第一篇：2016年度臨床路徑管理工作報告

堅持穩(wěn)步推進臨床路徑

——安慶遠大男科醫(yī)院2016年度臨床管理工作總結

2016年，我們醫(yī)院收到臨床路徑管理指導中心第一季度臨床路徑檢查的“成績單”，雖然成績距離省衛(wèi)計委和指導中心的期望還有一定的差距，但指導中心在“成績單”上所作的“醫(yī)院領導非常重視臨床路徑工作，臨床路徑管理組織健全，臨床路徑獎勵措施明確”、“完成臨床路徑病例數(shù)不斷上升;耗占比控制較好;輔助用藥控制較好;病歷得分較前明顯增加”等積極點評，還是讓我們覺得心里“暖暖的”，一切的努力和付出都是值得的，自開年以來，為推進臨床路徑管理工作所建立的制度、采取的措施也一件件、一幕幕閃現(xiàn)在眼前。

“領會精神，提高認識，進而堅定信念，是我們貫徹好文件、開展好工作的根本和基礎?！?/p>

2016年6月18日下午醫(yī)院臨床路徑委員會委員會會議參會人員如此感悟到。會上，臨床路徑工作分管領導首先發(fā)表講話，他說2016年的臨床路徑工作迫在眉睫，每個季度省臨床路徑指導中心都要召開會議，對于執(zhí)行得好的單位的經(jīng)驗要進行推廣，對執(zhí)行得的不好的單位出現(xiàn)的問題要進行剖析，總結教訓。

2016年9月，重新組建的督查組正式開展工作。醫(yī)院要求督查組成員一定要花精力、花時間充分熟悉臨床路徑的知識，堅決抵制負面思想，積極貫徹執(zhí)行要求;督查組成員更要負起責任，帶頭學習，只有自己學明白了、學清楚了，才能更好地通過監(jiān)督檢查，促進臨床科室改進，該督查的內容，一定要督查到位!否則督查督導就失去了原本應有的意義!

督查人員一定要把好關，首先一點就是藥物的使用是否合理，必須從嚴掌握，2016年國發(fā)的抗菌藥物應用指導原則，每個科室都要學習好;二個就是控制不合理的輸液;第三個一類切口手術患者，預防性使用抗菌藥物不能超過30%，原則上不準聯(lián)合使用抗生素，如果要聯(lián)合使用，必須有依據(jù)作支撐。同時，還要加強輔助藥物應用的管理，杜絕輔助用藥濫用。

督查人員一定要多關注、多瀏覽臨床路徑指導中心的網(wǎng)站，掌握關于臨床路徑的基本知識和相關動態(tài)，全國其他省市關于臨床路徑的管理和做法大家可以參

第二篇：臨床路徑管理

臨床路徑管理

1.管理目標

提高醫(yī)療質量，保障醫(yī)療安全。2.概念定義

2.1.臨床路徑 clinical pathways 醫(yī)師、護士及其他專業(yè)人員針對某些病種或手術，以循證醫(yī)學依據(jù)為基礎，以提高醫(yī)療質量、控制醫(yī)療風險和提高醫(yī)療資源利用效率為目的，制定的有嚴格工作順序和準確時間要求的程序化、標準化的診療計劃，以達到規(guī)范醫(yī)療服務行為、減少資源浪費、使患者獲得適宜的醫(yī)療護理服務的目的。

2.2.臨床路徑變異 variation of clinical pathways 患者在進入臨床路徑接受診療服務的過程中，出現(xiàn)偏離臨床路徑程序或診療計劃的情況。2.3.循證醫(yī)學 evidence-based medicine EBM 循證醫(yī)學是一門遵循科學證據(jù)的醫(yī)學，通過慎重、準確和明智地應用當前所能獲得的最好循證依據(jù)，同時結合醫(yī)師的個人專業(yè)技能和臨床經(jīng)驗，考慮病人的病情需要，制定出病人的治療措施。其核心思想是“任何醫(yī)療衛(wèi)生方案、決策的確定都應遵循客觀的臨床科學研究產(chǎn)生的最佳證據(jù)”，從而制訂出科學的預防對策和措施，達到預防疾病、促進健康和提高生命質量的目的。

2.4.臨床路徑實施中患者退出

由于患者病情的變化或者診斷的改變，需要對原來的診斷或診療計劃進行大的調整時，退出原來的臨床路徑。3.臨床路徑的組織管理 3.1.組織構成

（1）醫(yī)療機構成立臨床路徑管理委員會和臨床路徑指導評價小組。醫(yī)療機構可根據(jù)其情況，指定本機構醫(yī)療質量管理委員會承擔指導評價小組的工作。（2）臨床科室成立臨床路徑實施小組。3.2.各組織職責

3.2.1.臨床路徑管理委員會

（1）由醫(yī)院院長和分管醫(yī)療和醫(yī)院信息工作的副院長分別擔任正、副主任，具體成員包括：醫(yī)院醫(yī)務管理、質量控制、護理管理、醫(yī)院感染、藥事管理、信息統(tǒng)計、病案管理、經(jīng)濟管理以及臨床和醫(yī)技科室等部門的負責人。（2）職責

制訂本醫(yī)療機構臨床路徑開發(fā)與實施的規(guī)劃和相關制度； ?

協(xié)調臨床路徑開發(fā)與實施過程中遇到的問題； ?

確定實施臨床路徑的病種； ?

審核臨床路徑文本；

組織臨床路徑相關的培訓工作；

? 審核臨床路徑的評價結果與改進措施； ? 協(xié)調解決臨床路徑工作中出現(xiàn)的其他重要問題。

3.2.2.臨床路徑指導評價小組

（1）由分管醫(yī)療工作的副院長任組長，醫(yī)院質量管理和醫(yī)院感染管理部門負責人、醫(yī)院相關專業(yè)委員會的醫(yī)療、護理、藥學和醫(yī)院感染專家組成。（2）職責

對臨床路徑的開發(fā)、實施進行技術指導； ?

制訂臨床路徑的評價指標和評價程序； ?

對臨床路徑的實施過程和效果進行評價和分析； ?

根據(jù)評價分析結果提出臨床路徑管理的改進措施。3.2.3.臨床路徑實施小組

（1）由實施臨床路徑的臨床科室主任任組長，小組成員由醫(yī)療、護理的業(yè)務骨干組成。實施小組分別設醫(yī)療和護理個案管理員，并分別由主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師和主管護士擔任。（2）職責

負責臨床路徑相關資料的收集、記錄和整理，負責全科醫(yī)護人員的培訓； ?

負責提出科室臨床路徑病種選擇建議，會同護理、藥學、臨床檢驗、影像及財務等部門制訂臨床路徑文本； ?

結合臨床路徑實施情況，提出臨床路徑文本的修訂建議；

參與臨床路徑的實施過程和效果評價與分析，并根據(jù)臨床路徑實時的實際情況對科室醫(yī)療資源進行合理調整。3.2.4.個案管理員

（1）由臨床科室具有副高級以上技術職稱的醫(yī)師擔任。（2）職責

負責實施小組與管理委員會、指導評價小組的日常聯(lián)絡； ?

牽頭臨床路徑文本的起草工作；

指導每日臨床路徑診療項目的實施，指導經(jīng)治醫(yī)師分析、處理患者變異，加強與患者的溝通； ?

根據(jù)臨床路徑實施情況，定期匯總、分析本科室醫(yī)護人員對臨床路徑修訂的建議，并向實施小組報告。4.臨床路徑制定與實施的指導思想 4.1.標準化、規(guī)范化的原則

醫(yī)療服務管理的制度化、診療行為的規(guī)范化、決策的程序化、醫(yī)療服務的流程化。4.2.持續(xù)改進的原則

持續(xù)質量改進是醫(yī)療質量管理的永恒目標，也是制定臨床路徑標準最主要的理念。通過計劃、實施、檢查和總結的循環(huán)過程，不斷修改和改進臨床路徑實施中的技術和管理環(huán)節(jié)，使臨床路徑逐步完善，最終達到科學、合理和實用的目標。4.3.以數(shù)據(jù)分析為依據(jù)

病種選擇、文本制定、過程控制和結果評價均需要以臨床路徑管理的相關數(shù)據(jù)為基礎。4.4.基于循證醫(yī)學的理念

全面高效地檢索有關研究證據(jù)、嚴格評價檢索證據(jù)的質量，根據(jù)實踐經(jīng)驗、臨床證據(jù)和病人需要做出合理的臨床決策并對臨床實踐進行追蹤和后期效果評價。5.臨床路徑的開發(fā)與制訂 5.1.臨床路徑實施病種選擇原則（1）常見病、多發(fā)病；

（2）治療方案相對明確，技術相對成熟，診療費用相對穩(wěn)定，疾病診療過程中變異相對較少；

（3）結合醫(yī)療機構實際，優(yōu)先考慮衛(wèi)生行政部門已經(jīng)制定臨床路徑推薦參考文本的病種。5.2.臨床路徑項目和文本

5.2.1.臨床路徑診療項目包括醫(yī)囑類項目和非醫(yī)囑類項目

（1）醫(yī)囑類項目應當遵循循證醫(yī)學原則，同時參考衛(wèi)生部發(fā)布或相關專業(yè)學會（協(xié)會）和臨床標準組織制定的疾病診療常規(guī)和技術操作規(guī)范，包括飲食、護理、檢驗、檢查、處置、用藥、手術等。

（2）非醫(yī)囑類項目包括健康教育指導和心理支持等項目。

5.2.2.臨床路徑文本一般包括醫(yī)師版臨床路徑表和患者版臨床路徑告知單。

（1）醫(yī)師版臨床路徑表 以時間為橫軸、診療項目為縱軸的表單，將臨床路徑確定的診療項目依時間順序、以表格清單的形式羅列出來。

（2）患者版臨床路徑告知單 用于告知患者其需要接受的診療服務過程的表單。6.臨床路徑的實施 6.1.醫(yī)療機構的條件

（1）具備以病人為中心的服務標準；

（2）臨床路徑文本所列診療項目的可及性、連續(xù)性有保障；（3）相關科室有良好的流程管理文本和訓練；（4）關鍵環(huán)節(jié)具有質控保障；

（5）具備緊急情況處置和緊急情況警告值管理制度能力評估； 6.2.科室培訓內容

（1）臨床路徑基礎理論、管理方法和相關制度；（2）臨床路徑主要內容、實施方法和評價制度； 6.3.實施流程

圖1.臨床路徑實施流程圖

（1）經(jīng)治醫(yī)師完成患者的檢診工作，會同科室個案管理員對住院患者進行臨床路徑的準入評估；（2）符合準入標準的，按照臨床路徑確定的診療流程實施診療，根據(jù)醫(yī)師版臨床路徑表開具診療項目，向患者介紹住院期間為其提供診療服務的計劃，并將評估結果和實施方案通知相關護理組；

（3）相關護理組在為患者作入院介紹時，向其詳細介紹其住院期間的診療服務計劃（含術前注意事項）以及需要給予配合的內容；

（4）經(jīng)治醫(yī)師會同個案管理員根據(jù)當天診療項目完成情況及病情的變化，對當日的變異情況進行分析、處理，并做好記錄；

（5）醫(yī)師版臨床路徑表中的診療項目完成后，執(zhí)行（負責）人應當在相應的簽名欄簽名。6.4.臨床路徑入徑、退出路徑條件

（1）入徑條件：診斷明確，沒有嚴重的合并癥，能夠按臨床路徑設計流程和預計時間完成診療項目。

（2）退出臨床路徑條件

在實施臨床路徑的過程中，患者出現(xiàn)了嚴重的并發(fā)癥，需要改變原治療方案的； ?

在實施臨床路徑的過程中，患者要求出院、轉院或改變治療方式而需退出臨床路徑的； ? 發(fā)現(xiàn)患者因診斷有誤而進入臨床路徑的； ?

其他嚴重影響臨床路徑實施的情況。6.5.警告值及臨床路徑變異 6.5.1.警告值

警告值是指患者在臨床路徑實施過程中出現(xiàn)嚴重異常情況，處于危險邊緣的情況，應當迅速給予患者有效的干預措施和治療；

醫(yī)療機構應當設立緊急情況警告值管理制度。6.5.2.臨床路徑變異

（1）概念 變異是指患者在接受診療服務的過程中，出現(xiàn)偏離臨床路徑程序或在根據(jù)臨床路徑接受診療過程中，出現(xiàn)偏差的現(xiàn)象。（2）變異處理步驟

記錄 醫(yī)務人員應當及時將變異情況記錄在醫(yī)師版臨床路徑表中，記錄應當真實、準確、簡明； ?

分析 經(jīng)治醫(yī)師應當與個案管理員交換意見，共同分析變異原因并制訂處理措施； ?

報告 經(jīng)治醫(yī)師應當及時向實施小組報告變異原因和處理措施，并與科室相關人員交換意見，并提出解決或修正變異的方法。

討論 對于較普通的變異，可以組織科內討論，找出變異原因，提出處理意見；可以通過討論、查閱相關文獻資料探索解決或修正變異的方法。對于復雜而特殊的變異，應當組織相關的專家進行重點討論。7.臨床路徑評價和改進 7.1.工作過程

（1）實施小組每月常規(guī)統(tǒng)計病種評價相關指標的數(shù)據(jù)，并上報指導評價小組；（2）指導評價小組每季度對臨床路徑實施的過程和效果進行評價、分析并提出質量改進建議；

（3）實施小組根據(jù)質量改進建議制訂質量改進方案，并及時上報指導評價小組； 7.2.實施過程和效果評價（1）實施過程評價內容

相關制度的制訂； ?

臨床路徑文本的制訂； ?

臨床路徑實施的記錄； ?

臨床路徑表的填寫； ?

患者退出臨床路徑的記錄；（2）手術患者臨床路徑實施效果評價內容

預防性抗菌藥物應用的類型； ?

預防性抗菌藥物應用的天數(shù)； ?

非計劃重返手術室次數(shù)； ?

手術后并發(fā)癥； ?

住院天數(shù)； ?

手術前住院天數(shù)； ?

住院費用； ?

藥品費用； ?

醫(yī)療耗材費用； ?

患者轉歸情況； ?

健康教育知曉情況； ?

患者滿意度。

（3）非手術患者實施效果評價內容：

病情嚴重程度； ?

主要藥物選擇； ?

并發(fā)癥發(fā)生情況； ?

住院天數(shù)； ?

住院費用； ?

藥品費用； ?

醫(yī)療耗材費用； ?

患者轉歸情況； ?

健康教育知曉情況； ?

患者滿意度；

第三篇：臨床路徑管理整改

臨床路徑管理工作總結

自去年12月1日起，我院開始實施單病種臨床路徑管理試點工作，現(xiàn)對我院臨床路徑管理試點工作實施半年來的工作總結如下：

一、醫(yī)院領導高度重視，建立健全各種組織

醫(yī)院通過召開動員會、臨床路徑工作協(xié)調會、專題研究會，貫徹落實臨床路徑試點工作，營造試點工作氛圍。一是建立臨床路徑管理領導小組，由分管副院長任組長，醫(yī)務科長為副組長，醫(yī)、護、藥、信息、病案等職能部門負責人為成員，分工負責，責任到人，領導小組下設臨床路徑管理辦公室，常設于醫(yī)務處，具體負責全院臨床路徑的組織實施、檢查、評估等工作。二是試點科室成立實施小組，由科主任、護士長分別擔任組長、副組長。三是成立由分管院長、醫(yī)務處及試點科室負責人、醫(yī)技、藥學、護理等方面專家組成的專家組，負責實施過程中的臨床技術指導，定期對試點工作進行評估與分析。四是成立臨床路徑質控管理組與臨床路徑指導評價組。

二、制定工作制度 加強試點管理

為規(guī)范臨床路徑工作流程，醫(yī)院制定了臨床路徑管理試點工作實施方案、培訓制度、督查制度、評估制度，醫(yī)患溝通制度、質控管理制度以及試點工作協(xié)調機制等8個工作制度。

各管理組織堅持例會制，定期開會分析、總結評價臨床路徑試點工作的開展情況，對發(fā)現(xiàn)的問題及時進行協(xié)調解決，每個季度各管理組織要形成書面報告。并建立三級督查體系，一級為院工作領導小組；二級為質控管理與指導評價組；三級為科室實施小組。一級抓一級，確保試點工作不搞形式，不走過場，扎實開展，務求實效。

三、醫(yī)院臨床路徑管理試點工作存在問題

我院在試點工作開展前期做了大量工作，并取得了一定的成績，但是由于試點工作剛剛起步，對臨床路徑的實施還處于探索階段，認識還存在一定的局限性，不可避免的在試點過程中會出現(xiàn)一些問題，具體分析如下：

1、試點工作重視程度不夠

各科室對臨床路徑管理的重視及對試點工作的認識程度存在較大的差異，部分科室對臨床路徑文本甚至臨床路徑本身實施的目的和意義的認識存在一定的誤區(qū)，與衛(wèi)生部實施臨床路徑的初衷有較大差別，個別科室沒有按照醫(yī)務科的統(tǒng)一部署成立科主任為組長的相關組織，對開展臨床路徑管理試點工作的積極性不高，有的醫(yī)務人員認為臨床路徑管理的主要目的是為了降低醫(yī)療費用，會影響自身的收入，因此，對醫(yī)院臨床路徑管理試點工作的開展存在一定的抵觸情緒，致使對臨床科室、相關職能部門提出的試點工作中存在的系列問題沒有及時研究解決，某種程度上影響了試點工作的順利實施。

2、試點工作執(zhí)行力度存在缺陷

一部分科室因加床嚴重、醫(yī)務人員短缺、醫(yī)院要求進一步降低平均償付標準，導致醫(yī)院效益下降；臨床路徑的法律地位問題等客觀原因，使參加臨床路徑試點工作的動因不足，一定程度上影響了試點工作的執(zhí)行力度。同時，一些部門之間支持協(xié)調不到位，出現(xiàn)手術不能按期安排、藥品斷貨、醫(yī)護之間選擇試點的路徑病種不一致、路徑要求檢查的設備和技術缺乏等，阻礙了臨床路徑試點工作的順利實施。試點科室之間工作推進程度參差不齊，部分試點科室進入臨床路徑管理試點的病例數(shù)量不符合相關要求，工作滯后，工作執(zhí)行不到位。

3試點工作得不到病人及家屬的支持

有些病人及家屬認為臨床路徑中檢查項目太多，擔心會增加醫(yī)療費用，因而退出臨床路徑。

4試點工作再培訓不夠到位

個別科室主要負責人因故沒能參加醫(yī)院統(tǒng)一組織的培訓，導致對臨床路徑試點工作理解不到位，部分試點科室沒有開展臨床路徑管理試點再工作培訓，甚至存在一定的認識誤區(qū)。個別科室還存有實施臨床路徑管理會影響科室收入、降低醫(yī)務人員待遇的顧慮，不利于臨床路徑管理試點工作如期、順利進行。

5信息化程度滯后于臨床路徑管理

醫(yī)院信息系統(tǒng)支持不夠，信息化程度不高，統(tǒng)計工作還處于手工操作階段，導致數(shù)據(jù)整理、分析工作量大，相當多的項目數(shù)據(jù)還無法提供，國家無統(tǒng)一建設標準和要求。也不利于試點工作后期相關資料的收集、利用。

四、單病種質量控制的主要措施

1、按照衛(wèi)生部制定的臨床路徑管理要求，嚴格執(zhí)行診療常規(guī)和技術規(guī)程。

2、健全落實診斷、治療、護理各項制度。

3、合理檢查，使用適宜技術，提高診療水平。

4、合理用藥、控制院內感染。

5、加強危重病人和圍手術期病人管理。

6、調整醫(yī)技科室服務流程，控制無效住院日。

五、建議

1進一步加強臨床路徑管理培訓工作。臨床路徑試點各專業(yè)均迫切要求衛(wèi)生行政部門盡快著手按專業(yè)分類開展單病種臨床路徑管理培訓。我們建議能盡快利用“中國臨床路徑網(wǎng)”搭建一個有助于臨床路徑制定者同具體實踐者開展交流的平臺，有助于理解衛(wèi)生部頒布的臨床路徑文本及相關政策信息，有助于臨床路徑的細化，有助于試點科室開發(fā)出更加符合當?shù)蒯t(yī)院管理流程和實際診療水平的臨床路徑。很多醫(yī)務人員對醫(yī)療質量監(jiān)測指標、疾病分類ICD-10和手術操作分類ICD-9-CM-3編碼、《住院病案首頁》相關數(shù)據(jù)分析，在使用中存有困惑，因此，有必要開展這些方面的專題培訓。

2加強臨床路徑管理試點工作的經(jīng)驗交流。目前，市內黃梅縣人民醫(yī)院已經(jīng)積累了一定的開展臨路路徑管理的成功經(jīng)驗，醫(yī)院管理層及科室負責人缺少到外地參觀學習的機會，他們迫切希望能有機會外出參觀考察，以增強對臨床路徑管理的感性認識，以便更好地把握臨床路徑試點過程中的關鍵點和重要環(huán)節(jié)。加快臨床路徑管理軟件的開發(fā)。臨床路徑管理試點工作的信息化程度，是影響試點工作如期、順利開展的一個重要因素。為此，醫(yī)院迫切要求提供試點工作的動態(tài)監(jiān)控、自動制表的相關軟件，并對臨床路徑試點醫(yī)院的相關數(shù)據(jù)及文檔的保存做出統(tǒng)一規(guī)定，以利于今后試點工作的評估，并為逐步擴大試點范圍以至全面推廣臨床路徑管理積累經(jīng)驗。

興安縣人民醫(yī)院 2016年1月6日

第四篇：臨床路徑管理實施方案

臨床路徑管理實施方案

為規(guī)范醫(yī)護人員執(zhí)業(yè)行為，加強醫(yī)療質量管理，保障醫(yī)療安全，提高衛(wèi)生資源利用效率，控制和降低臨床常見病醫(yī)藥費用，減輕患者負擔，根據(jù)安徽省衛(wèi)計委下發(fā)《關于做好縣級公立醫(yī)院臨床路徑管理推廣工作的通知》文件精神，結合我院實際，制訂臨床路徑管理實施方案。

一、實施意義

臨床路徑是一種診療標準化方法，以縮短平均住院日、合理支付醫(yī)療費用為特征，按病種設計最佳的醫(yī)療和護理方案，根據(jù)病情合理安排住院時間和費用。它不僅可以規(guī)范診療過程，減少一些不必要、不合理的診療行為，而且還可以規(guī)范診療行為的時間等，增強診療活動的計劃性。在提倡高效率、高品質、低費用的醫(yī)療服務改革下，臨床路徑提供了多專業(yè)協(xié)作的工作模式，保證醫(yī)療護理等措施在既定時間內實現(xiàn)，并達到預期的醫(yī)療效果，促使了醫(yī)療資源的有效利用。是醫(yī)院管理專業(yè)化、精細化重要過程，也是落實中醫(yī)治療和特色療法的可靠方法。

二、總體目標

通過臨床路徑管理實現(xiàn)醫(yī)療服務診療護理常規(guī)的標準化，提高工作效率和內涵質量。通過明確病種的診療護理操作規(guī)程，使醫(yī)護人員行為規(guī)范化、標準化，有效避免亂開藥、濫檢查等過度治療現(xiàn)象，同時增進醫(yī)患溝通，建立和諧醫(yī)患關系，合理使用醫(yī)療資源，控制非必要醫(yī)療支出。

三、組織管理

（一）成立醫(yī)院臨床路徑管理工作領導小組，院長**任領導小組組長，副組**，成員**。主要職責包括：

1、制定臨床路徑實施方案并組織實施。

2、明確各有關部門的職責并負責組織協(xié)調各部門工作。

3、確定實施臨床路徑管理病種與標準。

4、組織人員培訓。

5、督查工作進展情況，實施臨床路徑的效益評價。

6、定期召開專題會議，研究解決實施中存在的問題，改進工作方法，促進醫(yī)療質量的全面提高。

（二）成立醫(yī)院臨床路徑管理工作評價小組，組長**，副組長**，成員**。主要職責包括：

1、提供病種相關數(shù)據(jù)，對科室建立臨床路徑實施技術指導；

2、制定臨床路徑的評價指標和評價程序；

3、對開展的臨床路徑病例進行專項檢查；

4、對臨床路徑的實施過程和效果進行評價和分析；

5、根據(jù)評價分析結果，提出合理化的整改意見。

（三）各科室成立臨床路徑管理實施小組，由科室主任任組長，成員由護士長和臨床醫(yī)師、護士、輔助科室相關人員組成?？剖抑概膳R床路徑個案管理員，至少包括一名護士、一名醫(yī)師（主治醫(yī)師以上職稱）。實施小組主要職責有：

1、負責搜集病種相關資料；

2、負責培訓本科工作人員臨床路徑相關知識，宣傳醫(yī)院實施臨床路徑管理的意義；

3、制定本科臨床路徑中與醫(yī)療護理相關診療措施；要體現(xiàn)中醫(yī)特色，提升中藥和特色療法，注意合理檢查用藥；

4、制定本科臨床路徑表格、標準化長期醫(yī)囑、臨床路徑變異表；

5、做好變異記錄，定期閱讀變異分析報告，提議需要改良服務的項目；

6、個案管理員負責查核項目執(zhí)行情況和臨床路徑的進度并與評價小組溝通；

7、參與臨床路徑的實施過程和效果評價與分析，并根據(jù)臨床路徑實施的實際情況對科室醫(yī)療資源進行合理調整。

四、實施準備

實施小組成員需在科主任的領導下，認真收集科室近1年來各病種的常規(guī)信息，共同商討，擬訂出具有科學性、合理性的臨床路徑。

（一）病案室和信息中心提供近1年來各病種相關病歷資料和各項醫(yī)療費用的明細。

（二）醫(yī)師收集此病種平均住院日、一般用藥、輔助檢查、化驗、治療、并發(fā)癥等常規(guī)，對于手術患者還需界定術前住院期限、手術方式、麻醉方式等。

（三）護士收集此病種每日護理的實施情況和各項處置操作（包括手術中的處置操作）。對這些資料歸類、討論和分析，明確診療環(huán)節(jié)上的處理改進目標，以時間為序對整個診療活動進行描述，設計合理的執(zhí)行實施計劃。包括接收患者的護理工作流程、治療與監(jiān)測的標準化醫(yī)囑、護士每日標準工作計劃、患者每日康復訓練、飲食營養(yǎng)要求、健康教育計劃以及預期目的。

五、臨床路徑的實施

（一）臨床路徑的病種選擇。醫(yī)務科將臨床路徑病種目錄及標準下發(fā)各相關科室，科室臨床路徑實施小組結合我院實際情況組織討論，選出切實符合我院工作實際的病種，報臨床路徑領導小組審議修訂后實施。

（二）臨床路徑標準的修訂。各科室臨床路徑實施小組根據(jù)國家衛(wèi)生主管部門制定的病種臨床路徑管理標準，結合臨床工作實際情況，對選擇的病種修訂臨床路徑標準及臨床路徑表，上報臨床路徑領導小組審議通過后實施。

（三）確定標準化醫(yī)囑。標準化醫(yī)囑，是指依據(jù)某一病種的病情發(fā)展

與變化，制定出該病種基本的、必要的、常規(guī)的醫(yī)囑，如治療、用藥、檢查等等。標準化的醫(yī)囑與臨床路徑的內容相對應，使之相對全面化、程序化、并相對固定，方便臨床路徑的順序進行。

（四）培訓。實施之前召開專題會議，對各專業(yè)人員進行系統(tǒng)培訓，使醫(yī)、護、藥、技及其他各科室人員明確各自職責。

（五）試行。通過臨床試行對臨床路徑進行檢測，發(fā)現(xiàn)存在的問題，加以改進，逐步完善。

（六）追蹤與評價。實施臨床路徑的宗旨是為患者提供最優(yōu)質的醫(yī)療服務，因此每一種疾病的臨床路徑實施后，每次都要對實施過程進行客觀分析與評價，并進行階段性總結，上報臨床路徑管理領導小組，定期對臨床路徑實施情況進行分析。

六、實施要點

（一）規(guī)范臨床抗菌藥物應用。嚴格遵照國家《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《抗生素分級使用》等規(guī)范要求執(zhí)行，促進臨床抗菌藥物的規(guī)范合理使用。

（二）按醫(yī)院感染控制方案要求，強化院內感染管理。

（三）加強危重病人和圍手術期病人管理，認真落實危重病人報告、重大手術術前討論、審批等醫(yī)療核心制度，規(guī)范醫(yī)療行為，確保醫(yī)療安全。

（四）合理檢查，合理治療、合理用藥。

七、保障措施

（一）各相關科室務必認真學習臨床路徑知識，按照病種臨床路徑管理標準和方法，實施病種的臨床路徑管理，由科室質控小組負責日常督查，以規(guī)范診療行為，確保醫(yī)療服務質量的穩(wěn)步提高。

（二）強化監(jiān)管。單病種臨床路徑管理實行“檢查、備案和督查”制度。院領導小組每季度組織相關人員對試點病種進行有計劃的綜合質量檢 — 4 —

查，了解病種的費用變動情況，定期考核入院人數(shù)、平均住院天數(shù)、平均藥品費用、檢查費用所占比例、治療有效率、手術切口甲級愈合率、病人滿意度、臨床工作人員滿意度等指標，進行路徑管理效果評價。定期對藥品進行篩選，降低藥品費用；定期對臨床路徑管理效果進行通報。

（三）嚴格考核。臨床路徑考核結果納入醫(yī)院科室和個人績效考核，同勞務績效分配直接掛鉤，嚴格獎懲兌現(xiàn)。

（四）積極探索、總結提高。臨床路徑管理工作是一項全新的工作任務，我們要在工作中認真學習、深入研究、加強交流、大膽探索、勇于創(chuàng)新、以飽滿的熱情投入到這項工作中去。不斷提高醫(yī)療質量和效率，保障醫(yī)療安全，為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療服務。

第五篇：臨床路徑管理工作制度

臨床路徑管理工作制度 第一章 制度總則

第一條 為提高醫(yī)療質量，保障醫(yī)療安全，指導我院開展臨床路徑管理工作，制定本原則。

第二條 各臨床科室、相關科室應當參照本指導原則實施臨床路徑管理工作。

第二章 臨床路徑的組織管理

第三條 我院成立臨床路徑管理委員會、臨床路徑指導評價小組（以下分別簡稱管理委員會和指導評價小組）

第四條 委員會由院長和有關領導分別擔任正、副主任，相關職能部門負責人和臨床專家任成員。委員會履行以下職責：

（一）制訂我院臨床路徑開發(fā)與實施的規(guī)劃和相關制度；

（二）協(xié)調臨床路徑開發(fā)與實施過程中遇到的問題；

（三）確定實施臨床路徑的病種；

（四）審核臨床路徑文本；

（五）組織臨床路徑相關的培訓工作；

（六）審核臨床路徑的評價結果與改進措施。

第五條 指導評價小組由原則或分管醫(yī)療工作的副院長任組長，相關職能部門負責人任成員。指導評價小組履行以下職責：

（一）對臨床路徑的開發(fā)、實施進行技術指導；

（二）制訂臨床路徑的評價指標和評價程序；

（三）對臨床路徑的實施過程和效果進行評價和分析；

（四）根據(jù)評價分析結果提出臨床路徑管理的改進措施。

第六條 各臨床科室實施小組由實施臨床路徑的臨床科室主任任組長，該臨床科室醫(yī)療、護理人員和相關科室人員任成員。臨床路徑實施小組履行以下職責：

（一）負責臨床路徑相關資料的收集、記錄和整理；

（二）負責提出科室臨床路徑病種選擇建議，會同藥學、臨床檢驗、影像及財務等部門制訂臨床路徑文本；

（三）結合臨床路徑實施情況，提出臨床路徑文本的修訂建議；

（四）參與臨床路徑的實施過程和效果評價與分析，并根據(jù)臨床路徑實施的實際情況對科室醫(yī)療資源進行合理調整。

第七條 實施小組設立個案管理員，由臨床科室具有副高級以上技術職稱的醫(yī)師擔任。個案管理員履行以下職責：

（一）負責實施小組與管理委員會、指導評價小組的日常聯(lián)絡；

（二）牽頭臨床路徑文本的起草工作；

（三）指導每日臨床路徑診療項目的實施，指導經(jīng)治醫(yī)師分析、處理患者變異，加強與患者的溝通；

（四）根據(jù)臨床路徑實施情況，定期匯總、分析本科室醫(yī)護人員對臨床路徑修訂的建議，并向實施小組報告。

第三章 臨床路徑的開發(fā)與制訂的管理制度

第八條 我院應按照以下原則選擇實施臨床路徑的病種：

（一）常見病、多發(fā)??；

（二）治療方案相對明確，技術相對成熟，診療費用相對穩(wěn)定，疾病診療過程中變異相對較少；

（三）結合我院實際，優(yōu)先考慮衛(wèi)生行政部門已經(jīng)制定臨床路徑推薦參考文本的病種。

第九條 臨床路徑診療項目包括醫(yī)囑類項目和非醫(yī)囑類項目。

醫(yī)囑類項目應當遵循循證醫(yī)學原則，同時參考衛(wèi)生部發(fā)布或相關專業(yè)學會（協(xié)會）和臨床標準組織制定的疾病診療常規(guī)和技術操作規(guī)范，包括飲食、護理、檢驗、檢查、處置、用藥、手術等。

非醫(yī)囑類項目包括健康教育指導和心理支持等項目。

第十條 臨床路徑文本一般應當包括醫(yī)師版臨床路徑表和患者版臨床路徑告知單、護士版臨床路徑單。

（一）醫(yī)師版臨床路徑表。

醫(yī)師版臨床路徑表是以時間為橫軸、診療項目為縱軸的表單，將臨床路徑確定的診療項目依時間順序以表格清單的形式羅列出來。

（二）患者版臨床路徑告知單。

患者版臨床路徑告知單是用于告知患者其需要接受的診療服務過程的表單。

（三）護士版臨床路徑單

護士版臨床路徑單是用于向患者告知其需要接受的護理服務過程的表單。

第四章 臨床路徑的實施

第十一條 實施臨床路徑應當具備以下條件：

（一）具備以病人為中心的服務標準；

（二）臨床路徑文本所列診療項目的可及性、連續(xù)性有保障；

（三）相關科室有良好的流程管理文本和訓練；

（四）關鍵環(huán)節(jié)具有質控保障；

（五）具備緊急情況處置和緊急情況警告值管理制度能力評估。第十二條 臨床路徑實施前應當對有關業(yè)務科室醫(yī)務人員進行相關培訓，培訓內容應當包括：

（一）臨床路徑基礎理論、管理方法和相關制度；

（二）臨床路徑主要內容、實施方法和評價制度。第十三條 臨床路徑一般應當按照以下流程實施：

（一）經(jīng)治醫(yī)師完成患者的檢診工作，會同科室個案管理員對住院患者進行臨床路徑的準入評估；

（二）符合準入標準的，按照臨床路徑確定的診療流程實施診療，根據(jù)醫(yī)師版臨床路徑表開具診療項目，向患者介紹住院期間為其提供診療服務的計劃，并將評估結果和實施方案通知相關護理組；

（三）相關護理組在為患者作入院介紹時，向其詳細介紹其住院期間的診療服務計劃（含術前注意事項）以及需要給予配合的內容；

（四）經(jīng)治醫(yī)師會同個案管理員根據(jù)當天診療項目完成情況及病情的變化，對當日的變異情況進行分析、處理，并做好記錄；

第十五條 出現(xiàn)以下情況之一時，應當退出臨床路徑：

（一）在實施臨床路徑的過程中，患者出現(xiàn)了嚴重的并發(fā)癥，需要改變原治療方案的；

（二）在實施臨床路徑的過程中，患者要求出院、轉院或改變治療方式而需退出臨床路徑的；

（三）發(fā)現(xiàn)患者因診斷有誤而進入臨床路徑的；

（四）其他嚴重影響臨床路徑實施的情況。

第十六條 設立緊急情況警告值管理制度。警告值是指患者在臨床路徑實施過程中出現(xiàn)嚴重異常情況，處于危險邊緣的情況，應當迅速給予患者有效的干預措施和治療。

第十七條 臨床路徑的變異是指患者在接受診療服務的過程中，出現(xiàn)偏離臨床路徑程序或在根據(jù)臨床路徑接受診療過程中出現(xiàn)偏差的現(xiàn)象。變異的處理應當遵循以下步驟：

（一）記錄。

醫(yī)務人員應當及時將變異情況記錄在醫(yī)師版臨床路徑表中，記錄應當真實、準確、簡明。

（二）分析。

經(jīng)治醫(yī)師應當與個案管理員交換意見，共同分析變異原因并制訂處理措施。

（三）報告。

經(jīng)治醫(yī)師應當及時向實施小組報告變異原因和處理措施，并與科室相關人員交換意見，并提出解決或修正變異的方法。

（四）討論。

對于較普通的變異，可以組織科內討論，找出變異的原因，提出處理意見；也可以通過討論、查閱相關文獻資料探索解決或修正變異的方法。對于臨床路徑中出現(xiàn)的復雜而特殊的變異，應當組織相關的專家進行重點討論。

第五章 臨床路徑評價與改進

第十八條 實施小組每月常規(guī)統(tǒng)計病種評價相關指標的數(shù)據(jù)，并上報指導評價小組。指導評價小組每季度對臨床路徑實施的過程和效果進行評價、分析并提出質量改進建議。臨床路徑實施小組根據(jù)質量改進建議制訂質量改進方案，并及時上報指導評價小組。

第十九條 開展臨床路徑實施的過程評價。評價內容包括相關制度的制定、臨床路徑文本的制定、臨床路徑實施的記錄、變異和處理記錄、臨床路勁表的填寫、病人退出臨床路徑的記錄等。委員會對臨床路勁實施效果進行評估。

（一）手術病人的評價應包括以下內容：

預防性抗菌藥物應用的類型、預防性抗菌藥物應用的天數(shù)、非計劃重返手術室次數(shù)、手術后并發(fā)癥、住院天數(shù)、手術前住院天數(shù)、住院費用、藥品費用、醫(yī)療耗材費用、病人轉歸情況、健康教育知曉情況評價、患者滿意度等。

（二）非手術病人評價應包括以下內容：

實施病情嚴重程度評估、主要藥物選擇、并發(fā)癥發(fā)生情況、住院天數(shù)、住院費用、藥品費用、醫(yī)療耗材費用、病人轉歸情況、健康教育知曉情況評價、患者滿意度等。

第二十條 實施臨床路徑管理的科室，要建立相應的《臨床路徑管理記錄本》，詳細記錄患者未入徑原因、變異原因、退出原因、實際路勁天數(shù)、治療效果、是否再次手術、有無并發(fā)癥、是否30天內在住院等相關信息

第二十一條 臨床路徑管理病人出院時應填寫《泰安中心醫(yī)院住院患者臨床路徑管理滿意度調查表》，科內留檔（存放《臨床路徑管理記錄本》中）。醫(yī)務人員滿意度調查表也要存放《臨床路徑管理記錄本》中。