第一篇：實施臨床路徑管理工作匯報材料

陽西縣人民醫(yī)院實施臨床路徑管理

工作匯報

我院開展臨床路徑管理工作的回顧

2009年6月份，我院組織有關(guān)職能部門和臨床醫(yī)技科室的負(fù)責(zé)人到省人民醫(yī)院醫(yī)院參觀學(xué)習(xí)，之后召開專題會議進(jìn)行論證，我院依據(jù)臨床診療指南，組織制定的23種病種的臨床路徑，2009年11月醫(yī)院下發(fā)文件開展臨床路徑管理工作，在我省首家醫(yī)院開展臨床路徑管理。醫(yī)院成立臨床路徑管理領(lǐng)導(dǎo)小組，由醫(yī)務(wù)科和質(zhì)控辦負(fù)責(zé)監(jiān)督實施，至今已實施了4年時間，全院共有23個病種實施臨床路徑管理，共完成1600余例，其中2009年全院完成了519例。

二.我院開展衛(wèi)生部臨床路徑管理試點工作的情況

2009年12月份，衛(wèi)生部開展臨床路徑管理試點工作，我院積極申報，現(xiàn)消化科已是衛(wèi)生部開展臨床路徑管理試點專業(yè)，2010年1月8日，魏云峰院長和醫(yī)務(wù)科長李建林到北京參加衛(wèi)生部開展臨床路徑管理試點工作會議，會后在院辦公會、院周會進(jìn)行傳達(dá)和研究此項工作。2010年1月19日全院科主任會議、2010年1月23日全院年度述職工作會議上進(jìn)行了專題部署。2010年2月25日我院下發(fā)臨床路徑管理試點工作文件，制定了開展臨床路徑管理試點工作方案，成立了臨床路徑管理委員會、技術(shù)實施小組等組織，魏云峰院長親自擔(dān)任管委會主任，常務(wù)副院長呂農(nóng)華任實施小組組長，2010年2月26日我院召開了臨床路徑管理試點工作動員大會，黨委書記劉天仁主持，常務(wù)副院長呂農(nóng)華宣讀試點工作方案，魏院長作大會總結(jié)，消化科主任朱萱作為科室代表發(fā)言。我院要求其他科室按照衛(wèi)生部發(fā)布的112個病種的臨床路徑，至少選擇1個病種的作為臨床路徑管理，并要求個科室結(jié)合我院實際情況，完善制定我院的臨床路徑管理模板。臨床路徑管理已列為今年全院科主任目標(biāo)管理的一項重要考核內(nèi)容，消化科專業(yè)3月1日正式啟動，其它科室4月1日全面實施。

三.開展臨床路徑管理的體會

在實施臨床路徑管理工作，我們體會到規(guī)范了臨床醫(yī)療行為，體現(xiàn)了合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費，縮短了住院天數(shù)，降低了醫(yī)療費用，同時醫(yī)療活動公開透明，密切了醫(yī)患關(guān)系。

1.帶動了全院住院病人的整體費用的更趨合理：自2006年實施臨床路徑管理以來，醫(yī)院依托臨床路徑管理手段，堅持合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費，全院門診平均人次費用和住院平均人次費用更趨合理。近年來，門診和住院平均費用均低于我省同級大型醫(yī)院的水平。2009年我院住院病人平均費用為10201元，也僅處于2006年全國省級三級醫(yī)院住院病人平均費用水平。為此，我院在2006-2007年度，2008-2009年度連續(xù)獲得第一、二屆由江西省物價局、省總工會、省消協(xié)、江西日報、江西電視臺等部門授予的“3A

級價格誠信單位”，其中2006-2007年度為獨家醫(yī)療單位獲此殊榮，2008-2009年度僅二家醫(yī)療單位獲此殊榮。

2.帶動了全院服務(wù)效率的提高，縮短了平均住院天數(shù)：我院依據(jù)“疾病診療指南”和“操作規(guī)范”制定臨床路徑模板，在保障醫(yī)療安全的前提下最大限度地縮短住院天數(shù)，要求各臨床、醫(yī)技科室和后勤保障部門全力配合臨床路徑的開展，從而帶動了全院服務(wù)效率的提高，縮短了平均住院天數(shù)。全院平均住院天數(shù)逐年下降，其中2005年為12.4天，2006年為12天，2007年為11.7天，2008年為11.3天，2009年為10.9天。我院平均住院天數(shù)已低于中國醫(yī)院協(xié)會縮短平均住院天數(shù)課題組公布的2008年度47家全國大型“三甲醫(yī)院”平均住院天數(shù)11.87天。

3.促進(jìn)了醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)：臨床路徑的制定是依據(jù)“疾病診療指南”和“操作規(guī)范”，體現(xiàn)診療行為的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化。歷年來我院重視基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)務(wù)人員的基本功培訓(xùn)，為加強(qiáng)基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量，落實醫(yī)療核心制度的執(zhí)行，積極配合臨床路徑的開展，我院從2006年起每年堅持開展“三基三嚴(yán)”大練兵活動，把“三基”培訓(xùn)和考核納入了醫(yī)務(wù)人員的年度考核體系，從而有力地促進(jìn)了醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)和提高。我院在2007年全省衛(wèi)生系統(tǒng)開展的相關(guān)專業(yè)三基技能比賽和2009年病歷書寫大比武均獲得第一名的好成績，周元波、黃焱秋二位同志在2006年、2007年全國腫瘤放射治療上崗考試分別獲全國第一名。

4.促進(jìn)了醫(yī)院信息化建設(shè)的加速：臨床路徑管理體現(xiàn)的是工作流程的標(biāo)準(zhǔn)化、表格化、醫(yī)囑信息的菜單化等，要實現(xiàn)診療、護(hù)理及質(zhì)量監(jiān)控的全面自動化就必須依托一個良好的信息平臺。為了配合臨床路徑的實施，我院從2005年開始，先后投入了1000余萬元用于醫(yī)院信息化建設(shè)，建立醫(yī)生工作站，推行了電子病歷，實行OA網(wǎng)絡(luò)辦公系統(tǒng)，現(xiàn)我院已全面實現(xiàn)了電子信息化。2007年《健康報》專題報道了我院推行電子病歷的大舉措，省內(nèi)外多家兄弟醫(yī)院來參觀學(xué)習(xí)。2010年醫(yī)院又投入700萬元建立PACS系統(tǒng)(影像數(shù)據(jù)圖像傳輸系統(tǒng))，現(xiàn)軟件已完成招標(biāo)，硬件標(biāo)書已提交江西省招標(biāo)辦，實施臨床路徑管理加速了醫(yī)院信息化的建設(shè)。

5.促使醫(yī)院管理走向精細(xì)化管理：實施臨床路徑管理工作以來，大家認(rèn)識到臨床路徑管理不僅僅是醫(yī)生的事情，推行臨床路徑是醫(yī)院管理工作的一項系統(tǒng)工程，需要護(hù)理、醫(yī)技、機(jī)關(guān)、后勤等各部門的參與和配合，同時要求醫(yī)務(wù)人員關(guān)注診療活動的每一個細(xì)節(jié)、抓住醫(yī)療質(zhì)量的每一個環(huán)節(jié)，才能有效地實施臨床路徑管理，促使醫(yī)院管理走向精細(xì)化管理。我院的管理已走向科學(xué)化、制度化、精細(xì)化、公開透明化，得到了上級領(lǐng)導(dǎo)和部門的肯定。2008年我院獲衛(wèi)生部授予的“院務(wù)公開示范單位”。

6.加強(qiáng)了醫(yī)患溝通，和諧了醫(yī)患關(guān)系：實施臨床路徑管理，所有的診療行為均公開、透明，每天的診療活動在入院時已告知患者和家屬，并且需要患者和家屬簽字認(rèn)可，同時需要患者參與和配合，醫(yī)

務(wù)人員、患者、家屬都清晰了解整個診療流程和安排，有利于醫(yī)務(wù)人員間的協(xié)調(diào)和醫(yī)患間的良好溝通，促進(jìn)了醫(yī)患和諧，得到了廣大群眾的認(rèn)可，門診病人和住院病人逐年大幅度地增加。2009年門診病人123余萬人次，住院病人6.39萬余人次，手術(shù)病人2.52萬余臺。近年來，在江西省衛(wèi)生廳開展的“群眾滿意醫(yī)院”和衛(wèi)生部開展的“醫(yī)院管理年”活動中，我院的病人滿意度和群眾滿意度均在90%以上，為此，2007年我院榮獲由江西日報等新聞媒體和社會公眾投票評出的首屆“江西省十家和諧醫(yī)院”，并且我院群眾得票數(shù)居第一名。2009年獲得中國醫(yī)院協(xié)會授予的“百姓放心醫(yī)院”。

四.下一步工作打算

1.要做好臨床路徑管理工作，醫(yī)務(wù)人員對臨床路徑的認(rèn)識是實施臨床路徑管理的第一關(guān)鍵，我院繼續(xù)加大對此項工作的宣傳教育，讓全院職工充分理解到臨床路徑管理的重大意義，使全院醫(yī)務(wù)人員統(tǒng)一認(rèn)識，主動參與、積極配合臨床路徑管理的試點工作。

2.近期組織醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、信息科、護(hù)理部和臨床、醫(yī)技科室負(fù)責(zé)人分批去省外開展臨床路徑管理經(jīng)驗好的醫(yī)院參觀學(xué)習(xí)；

3.醫(yī)院信息化建設(shè)對臨床路徑推廣起了關(guān)鍵性的作用。臨床路徑實施和質(zhì)量監(jiān)控須依托一個良好的信息平臺。我院加大信息化系統(tǒng)的投入力度，在今年盡早投入PACS系統(tǒng)，引進(jìn)臨床路徑管理軟件，配備專職的臨床路徑信息化管理人員。

4.醫(yī)技后勤系統(tǒng)的支持配合也是影響臨床路徑實施的重要因素，醫(yī)技檢查科室、手術(shù)室、麻醉科等部門取消非手術(shù)日制度，實行無假日制度，建立臨床路徑內(nèi)部績效運行機(jī)制，鼓勵臨床路徑管理的開展；作為衛(wèi)生部臨床路徑管理試點醫(yī)院，我們堅信在國家衛(wèi)生部和江西省衛(wèi)生廳的指導(dǎo)下，把這利國利民的新舉措落實好，堅持科學(xué)發(fā)展觀，重視內(nèi)涵建設(shè)，重視社會效益，在醫(yī)療質(zhì)量安全管理和醫(yī)療服務(wù)上要起表率作用，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，加強(qiáng)醫(yī)院科學(xué)化、精細(xì)化管理，爭創(chuàng)國家優(yōu)質(zhì)醫(yī)院，為緩解群眾看病就醫(yī)問題盡最大努力做好服務(wù)工作，讓政府放心、讓群眾滿意。

第二篇：臨床路徑實施管理委員會

孝昌縣第一人民醫(yī)院

關(guān)于成立公立醫(yī)院改革臨床路徑實施管理委員會的通知

各科室：

根據(jù)公立醫(yī)院改革文件精神，為了保證全院臨床路徑工作順利進(jìn)行，經(jīng)醫(yī)院研究成立臨床路徑管理委員會及管理工作專班

（一）成立公立醫(yī)院改革臨床路徑實施管理委員會 組

長：徐衛(wèi)華

副組長：王漢林

李志先

葉康銘

徐幼明

李義平

彭小雄

涂友明

黃彩虹

成員：鄭君安

熊漢昭

劉芳清

黃菊艷

歐陽惠玲

楊英武

楊海波

張志華

王

波

徐貴濤

陳志奎

楊合升

胡仕春

張宏偉

萬艮珍

呂宏明

龍愛云

周宏明

左海明

王

強(qiáng)

江耀明

吉宏程

黃升高

黃志明

魏桂蘭

何新榮

黃忠儒

安軍林

張翠英

曾玉蓮

袁志新

高勝東

鄧小兵

（二）成立公立醫(yī)院改革，臨床路徑實施工作專班 組

長：王漢林 副組長：李志先

涂友明

成員：熊漢昭

劉芳清

黃忠儒

張翠英

曾玉蓮

湯曉燕

丁惠玲

黃端紅

周釗

職

責(zé)：制定臨床路徑管理實施方案，組織協(xié)調(diào)各部門、各科室工作，確定臨床路徑病種與文本制作，制定臨床路徑定價，組織人員培訓(xùn)，開展督導(dǎo)檢查，定期召開會議行評估，研究實施中存在的問題，進(jìn)行整改與調(diào)整。

第三篇：臨床路徑實施重要意義

臨床路徑實施重要意義：

臨床路徑是指針對某一疾病建立一套標(biāo)準(zhǔn)化治療模式與治療程序，是一個有關(guān)臨床治療的綜合模式，該模式羅列了計劃提供的治療項目，相應(yīng)的治療結(jié)果，以及完成這些工作的進(jìn)度表。

臨床路徑是一種以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和指南為指導(dǎo)來促進(jìn)治療組織和疾病管理的方法，其范圍涉及調(diào)查報告、藥物治療、康復(fù)治療、護(hù)理措施和患者教育。

臨床路徑通過設(shè)立并制訂針對某個可預(yù)測治療結(jié)果病人群體或某項臨床癥狀的特殊的文件、教育方案、患者調(diào)查、焦點問題探討、獨立觀察、標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)范等，規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)療執(zhí)行效率，降低成本，提高質(zhì)量。

臨床路徑是相對于傳統(tǒng)路徑而實施的，傳統(tǒng)路徑也即是每位醫(yī)師的個人路徑，或是不同地區(qū)、不同醫(yī)院，不同的治療組采用的不同治療方案或不同的治療療程，傳統(tǒng)路徑使同一疾病在不同治療時間（發(fā)病時間）、不同的治療地點甚至同一地點不同的治療組間出現(xiàn)不同的治療結(jié)局，治療方案，具有很大的隨意性。其費用、預(yù)后具有的不可評估性。

依據(jù)循證醫(yī)學(xué)發(fā)展而來的疾病臨床路徑管理，是由組織內(nèi)成員根據(jù)某種疾病或某種手術(shù)方法制定的一種治療模式，讓患者由住院到出院都依此模式接受治療。路徑完成后，組織內(nèi)成員再根據(jù)臨床路徑的結(jié)果分析和評價每一例患者的差異，以避免下一例患者住院時發(fā)生同樣的差異或錯誤，依此方式來控制整個醫(yī)療成本并維持或改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。

第四篇：中醫(yī)院實施臨床路徑管理自查情況匯報材料

中醫(yī)院實施臨床路徑管理自查情況匯報材料

我院自xx年年四月在醫(yī)院部分科室開展臨床路徑管理試點工作，通過一年多的試行，對部分病種臨床路徑進(jìn)行了實踐，取得了一些成績和經(jīng)驗，現(xiàn)對我院xx年年開展臨床路徑管理試點工作進(jìn)行自查，自查情況匯報如下：

一、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)高度重視，建立健全各種組織

醫(yī)院通過院委會、貫徹落實臨床路徑試點工作，營造試點工作氛圍。一是建立臨床路徑管理領(lǐng)導(dǎo)小組，由院長任組長，分管院長為副組長，醫(yī)、護(hù)、病案等職能部門負(fù)責(zé)人為成員，分工負(fù)責(zé)，責(zé)任到人，領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)臨床路徑管理辦公室，設(shè)于醫(yī)務(wù)科，具體負(fù)責(zé)全院臨床路徑的上報，組織實施、檢查、評估等工作。二是試點科室有內(nèi)一科、內(nèi)二科、外科、兒科。三是成立由分管院長、醫(yī)務(wù)科及試點科室負(fù)責(zé)人、各科科主任組成的專家組，負(fù)責(zé)實施過程中的臨床技術(shù)指導(dǎo)，定期對試點工作進(jìn)行評估分析

二、制定工作制度

加強(qiáng)試點管理

為規(guī)范臨床路徑工作流程，醫(yī)院制定了臨床路徑管理試點工作實施方案、臨床路徑實施流程圖、臨床路徑工作制度、管理制度等.臨床路徑管理小組確定了4個試點專業(yè)，5個試點病種數(shù)。5個病種分別是慢性阻塞性肺病，支氣管肺炎，急性闌尾炎，病毒性心肌炎，消化性潰瘍。

三、開展臨床路徑工作的成果

我院自開展臨床路徑工作以來.醫(yī)務(wù)科每月及時向衛(wèi)生局上報數(shù)據(jù)。具體情況如下：

慢性阻塞性肺病進(jìn)入路徑70列、退出路徑3列、平均住院天數(shù)8.3天、平均住院費用3221.9元。

病毒性心肌炎進(jìn)入路徑1列、無退出路徑病列、平均住院天數(shù)10天、平均住院費用2655.74元。

支氣管肺炎進(jìn)入路徑28列、退出路徑1列、平均住院天數(shù)9.9天、平均住院費用2178.元。

急性闌尾炎進(jìn)入路徑31列、退出路徑5列、平均住院天數(shù)6.8天、平均住院費用3126.88元。

消化性潰瘍進(jìn)入路徑9列、無退出路徑病列、平均住院天數(shù)8.2天、平均住院費用2878.9元。

通過實施臨床路徑管理工作，我們體會到規(guī)范了臨床醫(yī)療行為，各臨床醫(yī)技科室全力配合臨床路徑的開展，縮短了平均住院天數(shù)、降低了患者住院費用，體現(xiàn)了合理收費，是患者得到實惠。臨床路徑的實施使所有的診療行為均公開、透明，每天的診療活動在入院時已告知患者和家屬，并且需要患者和家屬簽字認(rèn)可，同時需要患者參與和配合，醫(yī)務(wù)人員、患者、家屬都清晰了解整個診療流程和安排，有利于醫(yī)務(wù)人員間的協(xié)調(diào)和醫(yī)患間的良好溝通，促進(jìn)了醫(yī)患和諧，得到了廣大群眾的認(rèn)可。

四、醫(yī)院臨床路徑管理試點工作存在的不足

1.各科室對臨床路徑、單病種管理工作的重視程度存在很大差距，部分科室對臨床路徑、單病種管理工作的目的認(rèn)識不清，醫(yī)療行為中對臨床路徑、單病種工作有抵觸情緒，導(dǎo)致進(jìn)入臨床路徑病例少。

2、能成功實施臨床路徑的病歷較少，分析原因主要是臨床上純粹的單病種患者較少，多數(shù)病人都合并其他疾病或有并發(fā)癥，無法按照路徑要求實施診治。

五、下一步工作:

1.深入宣傳和推廣臨床路徑工作。醫(yī)院要繼續(xù)加強(qiáng)臨床路徑工作的宣傳教育工作，使醫(yī)務(wù)人員掌握更多的臨床路徑管理知識，使更多患者知道、了解臨床路徑工作。同時，在穩(wěn)定開展好現(xiàn)有試點病種的基礎(chǔ)上，及時搞好分析、總結(jié)，為在全院全面推行臨床路徑工作打下堅實基礎(chǔ)。

第五篇：20110705湖南省實施臨床路徑管理暫行辦法

湖南省衛(wèi)生廳關(guān)于印發(fā)《湖南省實施臨床路徑管理暫行辦法》的通知

發(fā)表于2011年8月9日

湘衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2011〕71號

各市州衛(wèi)生局，省部直有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生單位：

為加快推進(jìn)公立醫(yī)院改革，進(jìn)一步規(guī)范臨床路徑管理工作，使臨床路徑管理真正起到規(guī)范醫(yī)療行為、提高醫(yī)療質(zhì)量、降低醫(yī)療風(fēng)險和醫(yī)療費用的作用，特制定《湖南省實施臨床路徑管理暫行辦法》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。執(zhí)行過程中相關(guān)意見和建議請及時反饋至省衛(wèi)生廳醫(yī)政處。

聯(lián)系人：李世忠 聯(lián)系電話：0731-84822205

二O一一年七月四日 湖南省實施臨床路徑管理暫行辦法

第一部分 總 則

第一條 為進(jìn)一步規(guī)范臨床診療行為，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量和效率，保障醫(yī)療安全，為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療服務(wù)，制定本辦法。

第二條 全省二級及以上醫(yī)院應(yīng)積極開展臨床路徑管理工作，按照衛(wèi)生部制定的《臨床路徑管理指導(dǎo)原則（試行）》和本辦法組織實施。

第二部分 組織管理

第三條 省衛(wèi)生廳負(fù)責(zé)全省臨床路徑管理的組織、指導(dǎo)、評估與監(jiān)督管理；各市州衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)本轄區(qū)臨床路徑管理的組織、監(jiān)督、指導(dǎo)與評估工作。省衛(wèi)生廳委托省醫(yī)學(xué)會成立臨床路徑學(xué)科專業(yè)技術(shù)審核專家工作組，負(fù)責(zé)全省二級及以上醫(yī)院本學(xué)科專業(yè)臨床路徑調(diào)整文本的審核，參與臨床路徑實施效果評估與分析，開展臨床路徑管理相關(guān)研究與培訓(xùn)工作，定期向省衛(wèi)生廳報告本專業(yè)臨床路徑管理工作開展情況及相關(guān)信息等。各市州衛(wèi)生行政部門也可委托學(xué)會協(xié)會承擔(dān)本轄區(qū)臨床路徑管理的相關(guān)工作。

第四條 全省二級及以上醫(yī)院根據(jù)醫(yī)院病種和學(xué)科專業(yè)的情況開展臨床路徑管理工作。醫(yī)院應(yīng)成立臨床路徑管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組和臨床路徑管理工作技術(shù)指導(dǎo)小組。具體實施臨床路徑管理工作的臨床科室應(yīng)當(dāng)成立臨床路徑管理工作實施小組。

第五條 醫(yī)院臨床路徑管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組應(yīng)由院長任組長，分管院長任副組長，由各專業(yè)二級科室和醫(yī)務(wù)、護(hù)理、臨床藥學(xué)、信息統(tǒng)計、病案管理、經(jīng)濟(jì)管理和后勤管理等部門負(fù)責(zé)人為成員。領(lǐng)導(dǎo)小組履行以下職責(zé)：

（一）制訂本醫(yī)院臨床路徑管理工作實施的規(guī)劃、方案和相關(guān)制度；

（二）協(xié)調(diào)臨床路徑管理工作實施過程中遇到的問題；

（三）確定醫(yī)院實施臨床路徑管理的科室與病種；

（四）審查臨床科室提出的病種臨床路徑調(diào)整文本；

（五）組織臨床路徑管理相關(guān)的培訓(xùn)工作；

（六）審核臨床路徑管理工作的評價結(jié)果與督促落實改進(jìn)措施。第六條 醫(yī)院臨床路徑管理工作技術(shù)指導(dǎo)小組應(yīng)由分管醫(yī)療工作的副院長任組長，護(hù)理部主任任副組長，醫(yī)務(wù)、護(hù)理、臨床藥學(xué)、財務(wù)、信息、病案等部

門負(fù)責(zé)人和院內(nèi)相關(guān)學(xué)科專家為成員，由醫(yī)務(wù)、護(hù)理部門組成聯(lián)合辦公室，承擔(dān)具體日常工作。指導(dǎo)小組履行以下職責(zé)：

（一）制訂醫(yī)院臨床路徑管理工作實施方案；

（二）制訂臨床路徑管理工作的評價指標(biāo)和評價程序；

（三）組織對臨床路徑管理的實施效果進(jìn)行評價和分析；

（四）定期總結(jié)臨床路徑管理工作并提出改進(jìn)措施；

（五）審查臨床科室提交的臨床路徑調(diào)整文本；

（六）提交臨床路徑管理的階段總結(jié)報告；

（七）指導(dǎo)臨床科室實施臨床路徑管理。

第七條 醫(yī)院臨床科室實施小組由科室主任任組長，護(hù)士長任副組長，醫(yī)療、護(hù)理、臨床藥學(xué)和相關(guān)科室人員為成員。實施小組履行以下職責(zé)：

（一）負(fù)責(zé)選擇擬實施臨床路徑管理的病種；

（二）負(fù)責(zé)提出實施臨床路徑管理病種進(jìn)入路徑的第一診斷標(biāo)準(zhǔn)；

（三）負(fù)責(zé)提出臨床路徑文本的調(diào)整建議；

（四）負(fù)責(zé)臨床路徑管理工作相關(guān)資料的收集、記錄和整理；

（五）參與臨床路徑管理工作的實施過程和效果評價與分析，并根據(jù)實施情況對科室醫(yī)療資源進(jìn)行合理調(diào)整。

第八條 實施臨床路徑管理的科室要設(shè)立個案管理員，由科室業(yè)務(wù)能力強(qiáng)、工作認(rèn)真負(fù)責(zé)、熱愛臨床路徑管理工作的高年資主治醫(yī)師及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)醫(yī)師擔(dān)任。個案管理員履行以下職責(zé)：

（一）負(fù)責(zé)指導(dǎo)科室臨床路徑管理診療項目的實施；

（二）負(fù)責(zé)指導(dǎo)下級醫(yī)師分析、處理患者變異、出徑，加強(qiáng)與患者的溝通；

（三）負(fù)責(zé)定期匯總、分析本科室實施臨床路徑管理的情況；

（四）負(fù)責(zé)收集對臨床路徑文本調(diào)整的建議；

（五）負(fù)責(zé)督促經(jīng)治醫(yī)師記錄變異、出徑的原因與理由。

第三部分 臨床路徑文本管理

第九條 正式采用的臨床路徑文本應(yīng)遵循以下原則：

（一）醫(yī)院在衛(wèi)生部已正式公布的專業(yè)病種范圍內(nèi)選擇適合本醫(yī)院臨床科室的病種開展臨床路徑管理工作；

（二）臨床科室以衛(wèi)生部發(fā)布的臨床路徑文本為基本框架，可根據(jù)《臨床診療指南》、《臨床技術(shù)操作規(guī)范》和國家基本藥物目錄等，結(jié)合本科室實際，對文本內(nèi)容提出調(diào)整建議。臨床路徑調(diào)整的內(nèi)容可以細(xì)化到每一個診療方法、診療項目、診療環(huán)節(jié)等，以及該病種的臨床護(hù)理路徑；

（三）醫(yī)院也可以按照衛(wèi)生部下發(fā)的正式文本實施臨床路徑管理；

（四）醫(yī)院實施的經(jīng)調(diào)整的臨床路徑文本，須經(jīng)過省衛(wèi)生廳醫(yī)政處確認(rèn)。第十條 臨床路徑文本調(diào)整的程序為：

（一）實施臨床路徑的科室按照選擇的病種，會同護(hù)理、臨床藥學(xué)、臨床檢驗、影像、財務(wù)等部門提出臨床路徑文本調(diào)整建議；

（二）醫(yī)院臨床路徑管理工作技術(shù)指導(dǎo)小組收集臨床科室的文本調(diào)整建議，并召集有關(guān)科室和本院專家進(jìn)行充分討論，必要時征求院外專家意見，確定調(diào)整的文本樣稿；

（三）醫(yī)院臨床路徑管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組對提交的文本調(diào)整樣稿討論后，以醫(yī)院的名義報送省醫(yī)學(xué)會；

（四）省醫(yī)學(xué)會在3個工作日內(nèi)將醫(yī)院上報的文本調(diào)整樣稿交設(shè)在各學(xué)科專業(yè)委員會的臨床路徑學(xué)科專業(yè)技術(shù)審核專家工作組；

（五）臨床路徑學(xué)科專業(yè)技術(shù)審核專家工作組在15個工作日內(nèi)審核后，提出審核意見交省醫(yī)學(xué)會；

（六）省醫(yī)學(xué)會在接到審核意見后，按技術(shù)審核專家工作組的意見對文本進(jìn)行調(diào)整定稿，在3個工作日內(nèi)報省衛(wèi)生廳醫(yī)政處審查后，由省衛(wèi)生廳醫(yī)政處確認(rèn)。

第四部分 重點環(huán)節(jié)管理

第十一條 醫(yī)院應(yīng)按照臨床路徑入徑標(biāo)準(zhǔn)，準(zhǔn)確、嚴(yán)格把握入徑管理病例。

（一）對入院第一診斷符合確定病種的所有病例，都應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師會同科室個案管理員進(jìn)行臨床路徑的準(zhǔn)入評估；

（二）對經(jīng)評估可以進(jìn)入路徑的病例，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)按照臨床路徑確定的診療流程實施診療；

（三）對進(jìn)入臨床路徑管理的病例，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)口頭向患者介紹住院期間為其提供診療服務(wù)的計劃，并將評估結(jié)果和實施方案通知相關(guān)護(hù)理組。

第十二條醫(yī)院應(yīng)嚴(yán)格按照退出標(biāo)準(zhǔn)，準(zhǔn)確、客觀地做好出徑管理。

（一）進(jìn)入臨床路徑管理的患者出現(xiàn)以下情況之一時，可以退出該臨床路徑：

1、在實施臨床路徑管理的過程中，患者出現(xiàn)了嚴(yán)重的并發(fā)癥，需要改變原治療方案的；

2、在實施臨床路徑管理的過程中，患者要求出院、轉(zhuǎn)院或改變治療方式而需退出臨床路徑的；

3、在實施臨床路徑管理的過程中，因患者合并癥或檢查發(fā)現(xiàn)其他疾病，需轉(zhuǎn)科治療、增加檢查治療內(nèi)容而需要退出臨床路徑的；

4、發(fā)現(xiàn)患者因診斷有誤而進(jìn)入臨床路徑管理的；

5、患者因經(jīng)費、藥物使用等方面的原因主動要求退出臨床路徑的；

6、其他嚴(yán)重影響臨床路徑管理實施的情況。

（二）醫(yī)院對進(jìn)入臨床路徑管理的病種應(yīng)當(dāng)設(shè)立緊急情況警告值管理制度。當(dāng)患者在臨床路徑實施過程中出現(xiàn)嚴(yán)重異常情況，處于危險邊緣的情況，應(yīng)當(dāng)迅速給予患者有效的干預(yù)措施和治療，并作出徑處理；

（三）經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)會同個案管理員對出徑病例進(jìn)行分析、處理，并做好記錄，在3日內(nèi)將出徑病例情況報告醫(yī)院臨床路徑管理工作技術(shù)指導(dǎo)小組；

第十三條醫(yī)院應(yīng)按照變異管理原則與處理標(biāo)準(zhǔn)，及時發(fā)現(xiàn)處理好變異情形。臨床路徑的變異是指患者在接受診療服務(wù)的過程中，出現(xiàn)偏離臨床路徑程序或在根據(jù)臨床路徑接受診療過程中出現(xiàn)偏差的現(xiàn)象。變異的處理應(yīng)當(dāng)遵循以下步驟：

（一）及時發(fā)現(xiàn)臨床路徑實施過程中出現(xiàn)的變異，并將出現(xiàn)的變異報告給科主任，經(jīng)確認(rèn)為變異情形后，科主任應(yīng)組織相關(guān)人員及時分析原因并加以處理；

（二）醫(yī)院應(yīng)建立臨床路徑變異記錄單,內(nèi)容包括:病例標(biāo)識,變異的時間、內(nèi)容、原因,變異對臨床路徑實施的影響，分析意見，處理結(jié)果等；

（三）經(jīng)治醫(yī)生與責(zé)任護(hù)士應(yīng)在臨床路徑變異記錄單上如實記錄有關(guān)變異情形和分析意見、處理結(jié)果。并在5個工作日內(nèi)將變異記錄單報醫(yī)院臨床路徑管理工作技術(shù)指導(dǎo)小組；

（四）醫(yī)院臨床路徑管理工作技術(shù)指導(dǎo)小組應(yīng)及時討論引起變異的原因，并分析同一變異的發(fā)生率、變異處理是否得當(dāng)，并分析該變異是否會影響該病種臨床路徑管理的實施，以決定是否要調(diào)整臨床路徑。并將每月的變異統(tǒng)計、分析結(jié)果報醫(yī)院臨床路徑管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組；

（五）正變異情形的病例原則上不作出徑處理；

（六）如變異情形是由于醫(yī)院的各個部門之間溝通協(xié)調(diào)發(fā)生障礙，或與醫(yī)務(wù)人員的工作態(tài)度、技術(shù)水平、醫(yī)務(wù)人員和病人交流的技巧相關(guān)，醫(yī)院須在10日內(nèi)提出整改意見，并明確落實整改的責(zé)任人與時限。

第五部分 評價考核

第十四條 各級衛(wèi)生行政部門定期對轄區(qū)內(nèi)實施臨床路徑管理的醫(yī)院進(jìn)行檢查、督導(dǎo)、分析、評估，定期召開工作會議，就工作開展情況進(jìn)行研討，交流經(jīng)驗。

第十五條 醫(yī)院臨床路徑管理工作實施小組須每月統(tǒng)計病種評價相關(guān)指標(biāo)的數(shù)據(jù)，并上報醫(yī)院技術(shù)指導(dǎo)評價小組。技術(shù)指導(dǎo)評價小組每季度對病種臨床路徑實施的過程和效果進(jìn)行評價、分析并提出分析報告與工作建議，每季度要將醫(yī)院實施臨床路徑管理的專業(yè)、病種、病例數(shù)、出徑率、變異率報省衛(wèi)生廳醫(yī)政處。

第十六條各醫(yī)院應(yīng)建立獎懲制度。根據(jù)實施臨床路徑管理工作科室、實施小組、個案管理員的工作開展情況給予相應(yīng)獎懲。

第十七條各級衛(wèi)生行政部門應(yīng)將臨床路徑管理工作納入到對醫(yī)院工作業(yè)績考核中，并作為醫(yī)院評先評優(yōu)的基本指標(biāo)，對臨床路徑管理工作推動不力、工作不落實的醫(yī)院要給予通報指評，醫(yī)院主要負(fù)責(zé)人年終不得評先評優(yōu)。

第十八條 各級衛(wèi)生行政部門將臨床路徑管理工作納入到對醫(yī)療質(zhì)量的評價指標(biāo)中，在醫(yī)療質(zhì)量檢查中，要將其作為必查項目，抽查開展臨床路徑病種的病例，對應(yīng)進(jìn)入臨床路徑管理而沒有進(jìn)入，或出徑、變異退出不嚴(yán)格、不規(guī)范的病例，病歷質(zhì)量評價應(yīng)視為有重大質(zhì)量缺陷。

第十九條省衛(wèi)生廳將臨床路徑管理納入到醫(yī)院評審評價的內(nèi)容，并作為醫(yī)院申報重點專科、推薦優(yōu)質(zhì)醫(yī)院的基本標(biāo)準(zhǔn)，對臨床路徑管理工作開展得好的醫(yī)院與科室將予以優(yōu)先。各級衛(wèi)生行政部門對違反臨床路徑管理規(guī)定造成嚴(yán)重后果的有關(guān)責(zé)任人，要依據(jù)有關(guān)規(guī)定給予處分。

第六部分 附 則

第二十條 各市州衛(wèi)生行政部門可根據(jù)本暫行辦法，結(jié)合當(dāng)?shù)貙嶋H制訂實施細(xì)則。

第二十一條 中醫(yī)醫(yī)院（含中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)院）實施臨床路徑管理工作按照省中醫(yī)藥管理局的相關(guān)規(guī)定與部署執(zhí)行。

第二十二條 本暫行辦法由省衛(wèi)生廳負(fù)責(zé)解釋。第二十三條 本暫行辦法自發(fā)布之日起施行。