第一篇：校驗(yàn)申請(qǐng)書[003]（推薦）

受理編號(hào)：魯衛(wèi)醫(yī)申字()第

號(hào)

受理日期： 年 月 日

醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)申請(qǐng)書 申請(qǐng)單位：（章）法定代表人 ：（章）（主要負(fù)責(zé)人）登記號(hào)（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）申請(qǐng)日期 年 月 日 中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部制

附表14-1-1 填 表 說 明

一、總體要求：

1、此表為醫(yī)療機(jī)構(gòu)向登記機(jī)關(guān)申請(qǐng)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》校驗(yàn)時(shí)專用。

2、使用A4規(guī)格紙張反正面打印（中文使用宋體4號(hào)字，英文使用12號(hào)字，標(biāo)題使用小2號(hào)黑體字），手寫無效，簽字需用黑色或藍(lán)黑色墨水。

3、使用中國(guó)法定計(jì)量單位和符號(hào)。

4、規(guī)范填寫，文字簡(jiǎn)練，不得涂改。

二、封面填寫要求：

5、申請(qǐng)單位：申請(qǐng)校驗(yàn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，填寫名稱需與印章一致。

6、法定代表人：填寫醫(yī)療機(jī)構(gòu)登記的法定代表人。

7、登記號(hào)（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）：填寫《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》登記號(hào)。

8、申請(qǐng)日期：指注冊(cè)書上交衛(wèi)生行政部門的日期。

三、附表14-2醫(yī)療機(jī)構(gòu)簡(jiǎn)況填寫要求：

10、醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：指衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)全稱。

11、所有制形式：在后面的括號(hào)中填寫應(yīng)選項(xiàng)目的號(hào)碼，只能填一個(gè)。

12、隸屬關(guān)系：在后面的括號(hào)中填寫應(yīng)選項(xiàng)目的號(hào)碼，只能填一個(gè)，所選項(xiàng)目需根據(jù)設(shè)置單位確定。

13、主管單位名稱：指設(shè)置單位或系統(tǒng)內(nèi)衛(wèi)生主管部門的名稱。

14、服務(wù)對(duì)象：填寫要求同11。

15、醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址：與設(shè)置批準(zhǔn)地址一致，行政區(qū)、路、牌、號(hào)應(yīng)填寫完整。

16、法定代表人：醫(yī)療機(jī)構(gòu)為獨(dú)立法人機(jī)構(gòu)，只填寫其法定代表人姓名；醫(yī)療機(jī)構(gòu)為非獨(dú)立法人機(jī)構(gòu)的，則填寫具有法人地位的主管單位的法定代表人姓名及本機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人情況。

17、占地面積：按土地使用證面積填寫，如無土地使用證，按實(shí)際占用數(shù)填寫。

18、建筑面積：按醫(yī)院總辦公建筑面積填寫，不包括宿舍建筑面積。

19、資金總計(jì)：固定資金加流動(dòng)資金，應(yīng)與月報(bào)表中的資金占用額一致。20、固定資金：月報(bào)表中的固定資產(chǎn)加待處理固定資產(chǎn)盤虧。

四、附表14-3診療科目填寫要求：

21、在診療科目代碼前的口內(nèi)用劃“√”方式填報(bào)。

22、醫(yī)療機(jī)構(gòu)凡在某一級(jí)科目下設(shè)置二級(jí)學(xué)科（專業(yè)組）的，應(yīng)填報(bào)到所列二級(jí)科目：未劃分二級(jí)學(xué)科的（專業(yè)組），只填報(bào)到一級(jí)診療科目。在某科目下只開展門診服務(wù)的，應(yīng)在備注欄注明“門診”字樣。

23、只開展?？撇≡\療的機(jī)構(gòu)，應(yīng)填報(bào)專科病診療所屬的科目，并在備注欄注明?？撇∶Q，如頸椎病?？圃\療機(jī)構(gòu)填寫“骨科”并于備注欄注明“頸椎病?？啤薄?/p>

24.診療科目注釋： ①預(yù)防保健科：含社區(qū)保健、兒童計(jì)劃免疫、健康教育等； ②全科醫(yī)療科：由醫(yī)務(wù)人員向病人提供綜合（不分科）診療服務(wù)和家庭醫(yī)療服務(wù)的均屬此科目，如社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、基層診所、衛(wèi)生所（室）等提供的服務(wù)； ③小兒外科：醫(yī)療機(jī)構(gòu)僅在外科提供部分兒童手術(shù)，未獨(dú)立設(shè)立本專業(yè)的，不填報(bào)本科目； ④職業(yè)病科：二級(jí)科目只供職業(yè)病防治機(jī)構(gòu)使用。綜合醫(yī)院經(jīng)批準(zhǔn)設(shè)職業(yè)病科的，不需再填二級(jí)科目； ⑤特種醫(yī)學(xué)與軍事醫(yī)學(xué)科：含航天醫(yī)學(xué)、航空醫(yī)學(xué)、航海醫(yī)學(xué)、潛水醫(yī)學(xué)、野戰(zhàn)外科學(xué)、軍隊(duì)各類預(yù)防和防護(hù)學(xué)科等； ⑥介入放射學(xué)：在各臨床科室開展介入放射學(xué)檢查和治療的，均應(yīng)申報(bào)本科目。

五、附表14-4人員情況填寫要求：

25、在每項(xiàng)空格中填寫相應(yīng)項(xiàng)目的人數(shù)。

26、職工總數(shù)：按支付工資的職工（固定工、合同工）統(tǒng)計(jì)。包括醫(yī)院等衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中的幼兒園、托兒所、藥廠等附屬機(jī)構(gòu)的職工。不包括臨時(shí)工、計(jì)劃外用工，離、退休人員；也不包括獨(dú)立核算、自負(fù)盈虧的服務(wù)公司的職工。醫(yī)學(xué)院校教育編制主要工作在附屬醫(yī)院的人員也統(tǒng)計(jì)在職工總數(shù)中?！奥毠た倲?shù)”應(yīng)為“衛(wèi) 生技術(shù)人員數(shù)”，“其他技術(shù)人員數(shù)”和“行政后勤人員數(shù)”之和。

27、人員分類：醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人員按現(xiàn)任職務(wù)劃分（通過考核及晉升，技術(shù)職稱與職務(wù)應(yīng)一致，如有不一致的情況應(yīng)以職務(wù)為準(zhǔn)），不按所學(xué)的專業(yè)劃分。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人和主要從事管理工作的衛(wèi)生技術(shù)人員計(jì)入“行政后勤人員”中。

28、“其中衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)”應(yīng)為“中醫(yī)醫(yī)生”、“西醫(yī)醫(yī)生”、“中藥人員”、“西藥人員”、“檢驗(yàn)人員”、“護(hù)理人員”、“放射技術(shù)人員”、“口腔技術(shù)人員”、及“其他衛(wèi)技人員”之和。

29、具有醫(yī)療、教學(xué)或科研多職稱的衛(wèi)生技術(shù)人員還應(yīng)填寫 “ 研究人員”、“ 教 學(xué)人員”中相應(yīng)項(xiàng)目?！捌渌嗅t(yī)” 指尚未評(píng)定技術(shù)職稱的中醫(yī)?！捌渌跫?jí)衛(wèi)生技術(shù)人員”包括防疫員、檢疫員、消毒員、牙科技術(shù)員、理療、放射線技術(shù)員、營(yíng)養(yǎng)員、婦幼保健員、接生員等初級(jí)衛(wèi)生技術(shù)人員和中醫(yī)學(xué)徒。30、管理人員；醫(yī)療機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人和職能科室的各級(jí)管理人員按職稱分類計(jì)入“管理人員”的各項(xiàng)中，財(cái)會(huì)人員除外。

31、其他人員；指原在大專院校，中專學(xué)過數(shù)學(xué)、物理、化學(xué)等非衛(wèi)生專業(yè)、現(xiàn)從事科研、教學(xué)、醫(yī)療器械修配、衛(wèi)生宣傳等技術(shù)工作人員、不包括原學(xué)這些專業(yè)，現(xiàn)從事管理工作的人員。

32、康復(fù)治療人員指從事運(yùn)動(dòng)治療、作業(yè)治療、言語治療、物理因子治療和傳統(tǒng)康復(fù)治療的人員。

六、附表 14-5儀器設(shè)備情況填寫要求：

33、普通設(shè)備按醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)中的醫(yī)療設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)逐項(xiàng)填寫。

七、附表 14-6上一年度業(yè)務(wù)工作概況填寫要求：

34、出院人數(shù)；指所有住院后出院的人數(shù)。包括正常分娩及未產(chǎn)出院的產(chǎn)婦、住院經(jīng)檢查無病出院、未治出院及健康人進(jìn)行人工流產(chǎn)或絕育手術(shù)后正常出院等非病人數(shù)。

35、平均開放病床數(shù)，以“實(shí)際開放總床日數(shù)”被本年日歷日數(shù)(365天或366天)除所得的商數(shù)。

36、實(shí)際占用的總床日數(shù)；指各院各科每日夜晚12點(diǎn)鐘實(shí)際占用病床數(shù)(即每日夜晚12點(diǎn)鐘的住院人數(shù))的總和。包括實(shí)際占用的臨時(shí)床在內(nèi)。病人入院后

于當(dāng)晚l2點(diǎn)鐘以前死亡或因故出院的病人，亦應(yīng)作為“實(shí)際占用總床日數(shù)”一天進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，同時(shí)亦應(yīng)統(tǒng)計(jì)“出院者占用總床日數(shù)”一天，入院及出院人數(shù)各一人。

37、實(shí)際開放總床日數(shù)；指本年內(nèi)各科每日夜晚12點(diǎn)鐘開放病床數(shù)總和，不論 該床是否被病人占用，都應(yīng)計(jì)算在內(nèi)。包括因故(如消毒、小修理等)暫時(shí)停用的病床，不包括因醫(yī)院病房擴(kuò)建、大修理或粉刷而停用的病床，以及臨時(shí)增設(shè)的病床。

38、出院者占用總床日數(shù)；指出院者住院日數(shù)的總和。

39、出院者平均住院日計(jì)算公式： 出院者占用總床日數(shù)

出 院 人 出院人數(shù)

平均開放病床數(shù)

41、實(shí)際占用總床日數(shù)

實(shí)際開放總床日數(shù)

42、平均每一門診診療人次醫(yī)療費(fèi)（元）計(jì)算公式： 上一年全年門診醫(yī)療費(fèi)用總數(shù)（元）

上一年全年門診診療人次總數(shù) 門診醫(yī)療費(fèi)用包括：掛號(hào)費(fèi)、藥費(fèi)、檢查治療費(fèi)等門診收入。

43、平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)（元）計(jì)算公式： 上一上一年全年出院總?cè)藬?shù) 住院醫(yī)療費(fèi)用包括：床位費(fèi)、藥費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、檢查費(fèi)等費(fèi)用。

44、出院者平均每天住院醫(yī)療費(fèi)（元）計(jì)算公式：平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)（元）

住院者平均住院日

八、附表14－7提交文件、證件和上級(jí)主管部門意見填寫要求：

數(shù)

40、床位周轉(zhuǎn)次數(shù)計(jì)算公式：

床位使用率（%）計(jì)算公式：

年全年出院者住院醫(yī)療費(fèi)用總數(shù)（元）

45、申請(qǐng)執(zhí)業(yè)登記提交文件、證件表內(nèi)只填寫目錄，具體內(nèi)容另附。

○○

46、按下列順序填寫：1《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》副本及復(fù)印件；2校驗(yàn)○期內(nèi)各年度工作總結(jié)；3診療科目、床位（牙椅）等執(zhí)業(yè)登記項(xiàng)目以及衛(wèi)生技術(shù)○人員、業(yè)務(wù)科室和大型醫(yī)用設(shè)備變更情況；4校驗(yàn)期內(nèi)接受衛(wèi)生行政部門檢查、○指導(dǎo)結(jié)果及整改情況；5校驗(yàn)期內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療民事賠償（補(bǔ)償）情況（包括醫(yī)療○事故）以及衛(wèi)生技術(shù)人員違法違規(guī)執(zhí)業(yè)及其處理情況；6特殊醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目開展○情況；7醫(yī)療機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)科室與診療科目、床位、執(zhí)業(yè)人員數(shù)（醫(yī)師、護(hù)士）關(guān)系○○對(duì)應(yīng)表（附件1）；8各科室衛(wèi)生技術(shù)人員名錄（附件2）；9新購(gòu)進(jìn)大型醫(yī)用設(shè)備的《大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證》和《大型醫(yī)用設(shè)備上崗人員技術(shù)合格證》復(fù)○印件；10相關(guān)專項(xiàng)技術(shù)、特殊醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目執(zhí)業(yè)許可證書或批準(zhǔn)文件，如《放射診療許可證》、《母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證》、人類輔助生殖技術(shù)批準(zhǔn)證書○等；11涉及診療科目或項(xiàng)目的相關(guān)執(zhí)業(yè)人員專項(xiàng)技術(shù)培訓(xùn)合格證書復(fù)印件，如醫(yī)○療美容主診醫(yī)師培訓(xùn)合格證書等；12政府辦非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)期內(nèi)財(cái)務(wù)和分配狀況年終決算，營(yíng)利性和其他非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)期內(nèi)財(cái)務(wù)和分配狀況年審○報(bào)告（驗(yàn)資報(bào)告、資產(chǎn)評(píng)估報(bào)告等）；13主管衛(wèi)生行政部門下達(dá)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)不良○執(zhí)業(yè)行為記分通知書或出具的校驗(yàn)期無不良執(zhí)業(yè)記分證明；14衛(wèi)生行政部門規(guī)定提交的其他材料。

47、醫(yī)療機(jī)構(gòu)為政府或企事業(yè)單位下設(shè)單位的，資信證明均由上級(jí)主管部門出具，其他由銀行或具有法定資格的驗(yàn)資機(jī)構(gòu)、審計(jì)機(jī)構(gòu)出具并附出具單位資質(zhì)證件復(fù)印件。

49、上級(jí)主管部門簽署意見：由醫(yī)療機(jī)構(gòu)的設(shè)置單位或系統(tǒng)內(nèi)衛(wèi)生主管部門填寫。

九、附表14－

8、14－

9、14－10均由登記機(jī)關(guān)填寫。

醫(yī) 療 機(jī) 構(gòu) 簡(jiǎn) 況 附表14-2 開業(yè)日期 年

月 醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱 登記號(hào)（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）所有制形式（1）全民（2）集體（3）私人（4）中外合資合作（5）其他（6）股份制（7）股份合作制（）

隸屬關(guān)系

（1）中央屬（2）省、自治區(qū)、直轄市屬

（3）直轄市區(qū)、省轄市、地區(qū)（盟）屬（4）省轄市區(qū)、地轄市區(qū)、地轄市屬（5）縣（旗）屬（6）街道辦事處屬（7）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）屬（8）村屬（9）其他（）

主管單位名稱

服務(wù)對(duì)象（1）社會(huì)（2）內(nèi)部（3）境外人員（4）社會(huì)＋境外人員（）醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址 市 縣 號(hào)

組織機(jī)構(gòu)代碼 郵政編碼 聯(lián)系人 電

話 傳

真 姓名 性別 姓名 性別 法 主 出生年月 專業(yè) 出生年月 專業(yè) 定 要 代 負(fù) 職務(wù) 職稱 職務(wù) 職稱 表 責(zé) 最高學(xué)歷 最高學(xué)歷 人 人 身份證號(hào)碼 身份證號(hào)碼 占地 建筑 建筑面積中 門診建 平方米平方米平方米平方米面積 面積 業(yè)務(wù)用房面積 筑面積 資金總計(jì)

萬元 固定資金 萬元 流動(dòng)資金 萬元 服務(wù)方式 □門診 □急診 □住院 □家庭病床 □巡診 □其他

床位數(shù) 牙科診椅數(shù)

備注

醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目申報(bào)表附表

14-3-1 請(qǐng)?jiān)凇踔袆潯啊獭? 代碼 診療科目 備注 代碼 診療科目 備注 □01.預(yù)防保健科 □05.婦產(chǎn)科 □02.全科醫(yī)療科 □05.01 婦科專業(yè) □05.02 產(chǎn)科專業(yè) □03.內(nèi)科 □05.03 計(jì)劃生育專業(yè) □03.01 呼吸內(nèi)科專業(yè) □05.04 優(yōu)生學(xué)專業(yè) □03.02 消化內(nèi)科專業(yè) □05.05 生殖健康與不孕癥專業(yè) □03.03 神經(jīng)內(nèi)科專業(yè) □05.06 其他 □03.04 心血管內(nèi)科專業(yè) □03.05 血液內(nèi)科專業(yè) □06.婦女保健科 □03.06 腎病學(xué)專業(yè) □06.01

青春期保健專業(yè) □03.07

內(nèi)分泌專業(yè) □06.02 圍產(chǎn)期保健專業(yè) □03.08 免疫學(xué)專業(yè) □06.03 更年期保健專業(yè) □03.09 變態(tài)反應(yīng)專業(yè) □06.04 婦女心理衛(wèi)生專業(yè) □03.10 老年病專業(yè) □06.05 婦女營(yíng)養(yǎng)專業(yè) □03.11 其他 □06.06 其他 □04.外科 □07.兒科 □04.01 普通外科專業(yè) □07.01 新生兒專業(yè) □04.01.01 肝臟移植項(xiàng)目 □07.02 小兒傳染病專業(yè) □04.01.02 胰腺移植項(xiàng)目 □07.03 小兒消化專業(yè) □04.01.03

小腸移植項(xiàng)目 □07.04

小兒呼吸專業(yè) □04.02 神經(jīng)外科專業(yè) □07.05 小兒心臟病專業(yè) □04.03 骨科專業(yè) □07.06 小兒腎病專業(yè) □04.04 泌尿外科專業(yè) □07.07 小兒血液病專業(yè) □04.04.01 腎臟移植項(xiàng)目 □07.08 小兒神經(jīng)病學(xué)專業(yè) □04.05 胸外科專業(yè) □07.09 小兒內(nèi)分泌專業(yè) □04.05.01 肺臟移植項(xiàng)目 □07.10 小兒遺傳病專業(yè) □04.06 心臟大血管外科專業(yè) □07.11

小兒免疫專業(yè) □04.06.01

心臟移植項(xiàng)目 □07.12 其他 □04.07 燒傷科專業(yè) □04.08 整形外科專業(yè) □08.小兒外科 □04.09 其他 □08.01 小兒普通外科專業(yè)

□08.02 小兒骨科專業(yè) □08.05 小兒神經(jīng)外科專業(yè) □08.03 小兒泌尿外科專業(yè) □08.06 其他 □08.04 小兒胸心外科專業(yè)

醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目申報(bào)表 附表14-3-2 請(qǐng)?jiān)凇踔袆潯啊獭? 代碼 診療科目 備注 代碼 診療科目 備注 □09.兒童保健科 □13.02 性傳播疾病專業(yè) □09.01 兒童生長(zhǎng)發(fā)育專業(yè) □13.03

其他 □09.02

兒童營(yíng)養(yǎng)專業(yè)

□09.03 兒童心理衛(wèi)生專業(yè) □14.醫(yī)療美容科 □09.04 兒童五官保健專業(yè) □14.01

美容外科 □09.05

兒童康復(fù)專業(yè) □14.02

美容牙科 □09.06

其他 □14.03

美容皮膚科 □14.04 美容中醫(yī)科 □10.眼科 □15.精神科 □11.耳鼻咽喉科 □15.01 精神病專業(yè) □11.01 耳科專業(yè) □15.02 精神衛(wèi)生專業(yè) □11.02 鼻科專業(yè) □15.03 藥物依賴專業(yè) □11.03 咽喉科專業(yè) □15.04 精神康復(fù)專業(yè) □11.04 其他 □15.05 社區(qū)防治專業(yè) □15.06

臨床心理專業(yè) □12.口腔科 □15.07 司法精神專業(yè) □12.01

牙體牙髓病專業(yè) □15.08 其他 □12.02 牙周病專業(yè) □12.03 口腔粘膜病專業(yè) □16.傳染科 □12.04 兒童口腔專業(yè) □16.01 腸道傳染病專業(yè) □12.05 口腔頜面外科專業(yè) □16.02 呼吸道傳染病專業(yè) □12.06 口腔修復(fù)專業(yè) □16.03 肝炎專業(yè) □12.07 口腔正畸專業(yè) □16.04 蟲媒傳染病專業(yè) □12.08 口腔種植專業(yè) □16.05 動(dòng)物源性傳染病專業(yè) □12.09 口腔麻醉專業(yè) □16.06 蠕蟲病專業(yè) □12.10 口腔頜面醫(yī)學(xué)影像專業(yè) □16.07 其他 □12.11 口腔病理專業(yè) □12.12 預(yù)防口腔專業(yè) □17.結(jié)核病科 □12.13 其他 □18.地方病科 □19.腫瘤科 □13.皮膚科 □20.急診醫(yī)學(xué)科 □13.01 皮膚病專業(yè) □21.康復(fù)醫(yī)學(xué)科

□22.運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科 □23.01 職業(yè)中毒專業(yè) □23.02 塵肺專業(yè) □23.職業(yè)病科

醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目申報(bào)表附表14-3-3 請(qǐng)?jiān)凇踔袆潯啊獭? 代碼 診療科目 備注 代碼 診療科目 備注 □23.03 放射病專業(yè) □23.04 物理因素?fù)p傷專業(yè) □50.中醫(yī)科 □23.05 職業(yè)健康監(jiān)護(hù)專業(yè) □50.01 內(nèi)科專業(yè) □23.06 其他 □50.02 外科專業(yè)

□50.03 婦產(chǎn)科專業(yè) □24.臨終關(guān)懷科 □50.04 兒科專業(yè) □25.特種醫(yī)學(xué)與軍事醫(yī)學(xué)科 □50.05 皮膚科專業(yè) □26.麻醉科 □50.06 眼科專業(yè) □27.疼痛科 □50.07 耳鼻咽喉科專業(yè) □28.重癥醫(yī)學(xué)科 □50.08 口腔科專業(yè) □50.09 腫瘤科專業(yè) □30.醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科 □50.10 骨傷科專業(yè) □30.01 臨床體液，血液專業(yè) □50.11

肛腸科專業(yè) □30.02

臨床微生物學(xué)專業(yè) □50.12 老年病科專業(yè) □30.03 臨床化學(xué)檢驗(yàn)專業(yè) □50.13 針灸科專業(yè) □30.04

臨床免疫、血清學(xué)專業(yè) □50.14

推拿科專業(yè) □30.05

臨床細(xì)胞分子遺傳學(xué)專業(yè)□50.15

康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè) □30.06 其他 □50.16 急診科專業(yè) □50.17 預(yù)防保健科專業(yè) □31.病理科 □50.18 其他 □32.醫(yī)學(xué)影像科 □51.民族醫(yī)學(xué)科 □32.01 X線診斷科專業(yè) □51.01 維吾爾醫(yī)學(xué) □32.02 CT診斷專業(yè) □51.02 藏醫(yī)學(xué) □32.03 磁共振成像診斷專業(yè) □51.03 蒙醫(yī)學(xué) □32.04 核醫(yī)學(xué)專業(yè) □51.04 彝醫(yī)學(xué) □32.05 超聲診斷專業(yè) □51.05 傣醫(yī)學(xué) □32.06 心電診斷專業(yè) □51.0 其他 □32.07 腦電及腦血流圖診斷專業(yè) □32.08 神經(jīng)肌肉電圖專業(yè) □52.中西醫(yī)結(jié)合科 □32.09 介入放射學(xué)專業(yè) □32.10 放射治療專業(yè) 無編碼已核定，以及特殊醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目： □32.11 其他 1

人 員 情 況

（一）附表14-4-1 其中衛(wèi)生 其他技術(shù) 行政后勤 職工總數(shù)： 技術(shù)人員數(shù)： 人員數(shù)： 人員數(shù)： 主任中醫(yī)師 副主任中醫(yī)師 主治中醫(yī)師 住院中醫(yī)師 助理醫(yī)師 中醫(yī) 醫(yī)生 主任西醫(yī)師 副主任西醫(yī)師 主治西醫(yī)師 住院西醫(yī)師 助理醫(yī)師

西醫(yī) 醫(yī)生 主任中藥師 副主任中藥師 主管中藥師 中藥劑師 中藥劑士 中藥 人員 主任西藥師 副主任西藥師 主管西藥師

西藥劑師 西藥劑士

西藥 人員 主任檢驗(yàn)師 副主任檢驗(yàn)師 主管檢驗(yàn)師 檢驗(yàn)師 檢驗(yàn)士 檢驗(yàn) 人員 護(hù)理 主任護(hù)師 護(hù)士 護(hù)理員 副主任護(hù)師 主管護(hù)師 護(hù)師 人員 技士 副主任技師 主管技師

技師 放射技

主任技師

術(shù)人員 技士 副主任技師 主管技師 技師 口腔技 主任技師 術(shù)人員

其中： 其中：營(yíng)養(yǎng)其他技師 助產(chǎn)士 其他技士 中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)師 營(yíng)養(yǎng)士 師 其他衛(wèi)技人員 其他初級(jí) 其中： 一技之長(zhǎng) 其他中醫(yī) 衛(wèi)技人員 中醫(yī)學(xué)徒 實(shí)習(xí)研究員 副研究員 研究 研究員 助理研究員 人員 副教授 講師 助教 教學(xué) 教授 人員

人 員 情 況

（二）附表14-4-2 主任中醫(yī)師

副主任中醫(yī)師 主治中醫(yī)師 中醫(yī)師 助理醫(yī)師 西醫(yī)師 助理醫(yī)師

主任西醫(yī)師 副主任西醫(yī)師 主治西醫(yī)師 中藥師 中藥士 主任中藥師 副主任中藥師 主管中藥師 管 西藥師 西藥士 主任西藥師 副主任西藥師 主管西藥師 理 護(hù)師 護(hù) 士 主任護(hù)師 副主任護(hù)師 主管護(hù)師 人 技師 技 士 主任技師 副主任技師 主管技師 員 中級(jí) 初級(jí) 其中：高級(jí)

其他技術(shù)人員

無職稱人員 工程

高級(jí)工程師 工程師 技術(shù)員 助理工程師 技術(shù) 人員 財(cái)會(huì) 高級(jí)會(huì)計(jì)師 會(huì)計(jì)師 會(huì)計(jì)員 助理會(huì)計(jì)師 人員 中級(jí)職稱： 其他 高級(jí)職稱： 康復(fù)治療 人員 工人： 人 員： 鄉(xiāng)村醫(yī)生 村衛(wèi)生員：

儀 器 設(shè) 備 情 況 附表14-5 名 稱

數(shù)量 名 稱 數(shù)量(1)伽瑪?shù)叮?2）腹腔鏡(手術(shù)用)

（13）碎石機(jī)(2)核磁共振成像儀(MRI)大（14）彩色多普勒成像儀(3)全身CT 型（15）自動(dòng)生化分析儀(10(4)頭部CT

萬元以上)儀(5)鈷一60治療機(jī)（16）血液透析機(jī) 器(6)加速器（17）環(huán)氧乙烷消毒設(shè)備 設(shè)(7)500mA X光機(jī)（18）PET 備(8)800mA X光機(jī)（19）X刀(9)100mA以上X光機(jī)（20）超高速CT(UFCT)（21）眼科準(zhǔn)分子激光治療(10)r一照相機(jī) 儀(11)體外循環(huán)機(jī) 普 通 設(shè) 備 注：普通設(shè)備欄如不夠，請(qǐng)自行另附頁。

普通設(shè)備名稱 數(shù)量 普通設(shè)備名稱 數(shù)量

上一年度業(yè)務(wù)工作概況 附表14-6 門診診療 急診診療平均開放 實(shí)際占用 實(shí)際開放 入院人次 出院人數(shù) 人次 人次 床位數(shù) 總床日數(shù) 總床日數(shù) 服 務(wù) 出院者占用床位周轉(zhuǎn) 出院者平均床位使用率家庭病床出診人次 量 總床日數(shù) 次數(shù) 住院日（％）（張）國(guó)家撥款 業(yè)務(wù) 業(yè)務(wù) 專項(xiàng) 集資 捐款 貸款 其它 收入 補(bǔ)助 補(bǔ)助 收入 經(jīng)常性撥款 ?？?來源(萬元)掛號(hào)費(fèi) 門診收 藥品費(fèi) 檢查費(fèi) 手術(shù)費(fèi) 診療費(fèi) 其 他 入分類(萬元)床位費(fèi) 診療費(fèi) 其 他 藥品費(fèi) 檢查費(fèi) 手術(shù)費(fèi) 住院收 入分類（萬元）人員開支 藥 品 設(shè) 備 消耗品大型儀維修 其他 支出 獎(jiǎng)金 離退休人購(gòu) 置 購(gòu) 置 購(gòu)置 器折舊 基本工資 補(bǔ)貼 員經(jīng)費(fèi)(萬元)平均每一門診診療人次醫(yī)療費(fèi)(元)平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)(元)出院者平均每天住院醫(yī)療費(fèi)(元)計(jì)算機(jī) 口門診病人管理 口住院病人管理 口病案首頁管理 口醫(yī)療統(tǒng)計(jì) 口病房醫(yī)囑管理 口藥品管理 口營(yíng)養(yǎng)膳食管理 口科研項(xiàng)目管理 應(yīng)用 口后勤管理 口財(cái)務(wù)管理 口人事管理 口其他

提交材料及上級(jí)主管部門意見、校驗(yàn)人員意見

附表14-7

申請(qǐng)校驗(yàn)登記

提交材料

醫(yī)療機(jī)構(gòu)申

請(qǐng)校驗(yàn)意見 法定代表人（簽字）年 月 日 審查（調(diào)查核實(shí)）年 月 日 上級(jí)主管部 門簽署意見 人員意見 簽字： 年 月 日

校 驗(yàn) 結(jié) 論 登 記 事 項(xiàng) 附表14-8 醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱： 年度校驗(yàn) 校驗(yàn)日期： 年 月 日 校驗(yàn)結(jié)果（劃√）： 合格（）暫緩（）暫緩至 年 月 日 暫緩原因： 1.不符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》 2.評(píng)審不合格 3.未參加評(píng)審 4.為內(nèi)部職工服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)未經(jīng)批準(zhǔn)擅自對(duì)社會(huì)開放 5.發(fā)布非法醫(yī)療廣告 6.使用未經(jīng)核準(zhǔn)的名稱 7.限期改正期間 8.違反《條例》、《細(xì)則》和《衛(wèi)生部實(shí)施〈醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例〉辦（章）經(jīng)辦人（簽名）主管領(lǐng)導(dǎo)意見： 簽字： 年 月 日 局長(zhǎng)核批： 簽字： 年 月 日 備注：

法》

其他條款

校驗(yàn)機(jī)關(guān)

醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)歸檔、公告情況 附表14-9

檔案號(hào)

校驗(yàn)日期

醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱

辦理人簽字： 日期： 受理人簽字： 日期： 登記文件證件、資料 歸檔情況 檔案管理人員簽字： 年 月 日 醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)公告 刊登情況記錄 記錄人簽字： 年 月 日 備 注

附件1 醫(yī)療機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)科室與診療科目、床位、執(zhí)業(yè)人員數(shù) 關(guān)系對(duì)應(yīng)表 副主任其他衛(wèi)科室 床位 醫(yī)師以對(duì)應(yīng)診療科目 醫(yī)師數(shù) 護(hù)士數(shù) 生技術(shù)（病區(qū)）(牙椅)上職稱人員 人數(shù)

注：1.檢驗(yàn)科、藥劑科衛(wèi)生技術(shù)人員更改為檢驗(yàn)師、檢驗(yàn)士或藥師、藥士； 2.醫(yī)師、護(hù)士填報(bào)已取得執(zhí)業(yè)證書人員數(shù)；

附件2 各科室衛(wèi)生技術(shù)人員名錄 所在科室 姓名

職稱 職務(wù)

執(zhí)業(yè)證書編號(hào)

注冊(cè)地點(diǎn)

執(zhí)業(yè)范圍

注：技師、藥師、檢驗(yàn)師不填注冊(cè)情況。

第二篇：機(jī)構(gòu)校驗(yàn)申請(qǐng)書

醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)申請(qǐng)書

申請(qǐng)

醫(yī)

療

機(jī)

構(gòu)

名（章）

稱

法 定 代 表 人

（章）（主要負(fù)責(zé)人）□□□□□□□□-□□□□□□□□□□□□□□登 年 月 日 中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部制

記 號(hào)(醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼)申請(qǐng)日期

填 表 說 明

1、此表為醫(yī)療機(jī)構(gòu)向登記機(jī)關(guān)申請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)時(shí)專用。

2、表1 醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼 按照衛(wèi)生部衛(wèi)辦發(fā)[2002]117號(hào)《關(guān)于下發(fā)<衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（組織）代碼分類代碼證>的通知》的有關(guān)規(guī)定填寫。

3、表1 隸屬關(guān)系 在后面的括號(hào)中填寫應(yīng)選項(xiàng)目的號(hào)碼，只能填一個(gè)。

4、表1 所有制形式 分類性質(zhì) 在后面的括號(hào)中填寫應(yīng)選項(xiàng)目的號(hào)碼，只能填一個(gè)。

5、表1 服務(wù)對(duì)象 填寫要求同4。

6、表1 法定代表人

醫(yī)療機(jī)構(gòu)為法人單位的，填寫其法定代表人姓名；不屬于法人單位的，填寫主要負(fù)責(zé)人姓名。

7、表2 在診療科目代碼前的口內(nèi)用劃“∨”方式填報(bào)。

8、表2 醫(yī)療機(jī)構(gòu)凡在某一級(jí)科目下設(shè)置二級(jí)學(xué)科（專業(yè)組）的，應(yīng)填報(bào)到所列二級(jí)科目；未劃分二級(jí)學(xué)科（專業(yè)組）的，只填報(bào)到一級(jí)診療科目。在某科目下只開展門診服務(wù)的，應(yīng)在備注欄注明“門診”字樣。

9、表2 只開展?？撇≡\療的機(jī)構(gòu)，應(yīng)填報(bào)?？撇≡\療所屬的科目，并在備注欄注明專科病名稱，如頸椎病?？圃\療機(jī)構(gòu)填寫“骨科”并于備注欄注明“頸椎病?？啤?。

10、表3 在每項(xiàng)空格中填寫相應(yīng)項(xiàng)目的人數(shù)。

11、.表3 管理人員；醫(yī)療機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人和職能科室的各級(jí)管理人員按職稱分類計(jì)入“管理人員”的各項(xiàng)中，財(cái)會(huì)人員除外。

12、表3 康復(fù)治療人員指從事運(yùn)動(dòng)治療、作業(yè)治療、言語治療、物理因子治療和傳統(tǒng)康復(fù)治療的人員。

13、表4 普通設(shè)備按醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)中的醫(yī)療設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)逐項(xiàng)填寫。.14、表5 出院者平均住院日計(jì)算公式： 出院者占用總床日數(shù) 出院人數(shù)

15、.表5 床位周轉(zhuǎn)次數(shù)計(jì)算公式： 出院人數(shù)

平均開放病床數(shù)

16、表5 床位使用率計(jì)算公式： 實(shí)際占用總床日數(shù) 實(shí)際開放總床日數(shù)

17、表5平均每一門診診療人次醫(yī)療費(fèi)（元）計(jì)算公式： 上一年全年門診醫(yī)療費(fèi)用總數(shù)（元）

上一年全年門診診療人次總數(shù) 門診醫(yī)療費(fèi)用包括：掛號(hào)費(fèi)、藥費(fèi)、檢查治療費(fèi)等門診收入。

18、.表5平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)（元）計(jì)算公式： 上一年全年出院者住院醫(yī)療費(fèi)用總數(shù)（元）

上一年全年出院總?cè)藬?shù) 住院醫(yī)療費(fèi)用包括：床位費(fèi)、藥費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、檢查費(fèi)等費(fèi)用。

19、表5 出院者平均每天住院醫(yī)療費(fèi)（元）計(jì)算公式：平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)（元）

出院者平均住院日 2

表1 醫(yī) 療 機(jī) 構(gòu) 簡(jiǎn) 況

開業(yè)日期 年 月 醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱 □□□□□□□□-□□□□□□□□□□□□□□登記號(hào)（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）

所有制形式（1）全民（2）集體（3）私人（4）中外合資合作（5）其他（）分類性質(zhì)（1）政府舉辦的非營(yíng)利性（2）其他非營(yíng)利性（3）營(yíng)利性（4）其他（）隸屬關(guān)系（1）中央屬（2）省、自治區(qū)、直轄市屬

（3）直轄市區(qū)、省轄市、地區(qū)（盟）屬（4）省轄市區(qū)、地轄市屬（5）縣（旗）屬（6）街道辦事處屬（7）鄉(xiāng)鎮(zhèn)屬（8）村屬（9）其他

（）主管單位名稱 服務(wù)對(duì)象（1）社會(huì)（2）內(nèi)部（3）境外人員

（4）社會(huì)+境外人員

（）醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址

□□□□□□電話 傳真 郵政編碼 姓名 性別□男□女 姓名

性別□男□女 法主出生年月 專業(yè) 出生年月 專業(yè) 定要代負(fù)表責(zé)職務(wù) 職稱 職務(wù) 職稱 人 人 最高學(xué)歷 最高學(xué)歷 建筑 建筑面積中 占地 面積平方米 業(yè)務(wù)用房面積

平方米 面積

平方米 固定資金

萬元 流動(dòng)資金 萬元 資金總計(jì) 萬元 服務(wù)方式 □門診 □急診 □住院 □家庭病床 □巡診 □其他 編制床位數(shù) 實(shí)際開放床位數(shù) 牙科診椅數(shù) 備注

表2-1

醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目申報(bào)表

（一）□□□√-保留原有科目在中劃“”；申請(qǐng)新增科目在中劃“＋”；申請(qǐng)減少科目在中劃“”。

代碼

診療科目 備注 代碼 診療科目 備注 □01 預(yù)防保健科 □07.05 小兒心臟病專業(yè) □02 全科醫(yī)療科 □07.06 小兒腎病專業(yè) □07.07 小兒血液病專業(yè) □03.內(nèi)科 □07.08 小兒神經(jīng)病學(xué)專業(yè) □03.01 呼吸內(nèi)科專業(yè) □07.09 小兒內(nèi)分泌專業(yè) □03.02 消化內(nèi)科專業(yè) □07.10 小兒遺傳病專業(yè) □03.03 神經(jīng)內(nèi)科專業(yè) □07.11 小兒免疫專業(yè) □03.04 心血管內(nèi)科專業(yè) □03.05 血液內(nèi)科專業(yè) □03.06 腎病學(xué)專業(yè) □08.小兒外科 □03.07 內(nèi)分泌專業(yè) □08.01 小兒普通外科專業(yè) □03.08 免疫學(xué)專業(yè) □08.02 小兒骨科專業(yè) □03.09 變態(tài)反應(yīng)專業(yè) □08.03 小兒泌尿外科專業(yè) □03.10 老年病專業(yè) □08.04 小兒胸心外科專業(yè) □08.05 小兒神經(jīng)外科專業(yè) □04.外科 □04.01 普通外科專業(yè) □09.兒童保健科 □04.01.01 肝臟移植項(xiàng)目 □09.01 兒童生長(zhǎng)發(fā)育專業(yè) □04.01.02 胰腺移植項(xiàng)目 □09.02 兒童營(yíng)養(yǎng)專業(yè) □04.01.03 小腸移植項(xiàng)目 □09.03 兒童心理衛(wèi)生專業(yè) □04.02 神經(jīng)外科專業(yè) □09.04 兒童五官保健專業(yè) □04.03 骨科專業(yè) □09.05 兒童康復(fù)專業(yè) □04.04 泌尿外科專業(yè) □04.04.01 腎臟移植項(xiàng)目 □04.05 胸外科專業(yè) □10.眼科 □04.05.01 肺臟移植項(xiàng)目 □04.06 心臟大血管外科專業(yè) □11.耳鼻咽喉科 □04.06.01 心臟移植項(xiàng)目 □11.01 耳科專業(yè) □04.07 燒傷科專業(yè) □11.02 鼻科專業(yè) □04.08 整形外科專業(yè) □11.03 咽喉科專業(yè) □05.婦產(chǎn)科

□12.口腔科 □05.01

婦科專業(yè)

□12.01 牙體牙髓病專業(yè) □05.02 產(chǎn)科專業(yè) □12.02 牙周病專業(yè) □05.03 計(jì)劃生育專業(yè) □12.10口腔頜面醫(yī)學(xué)影像專業(yè) □12.03 口腔粘膜病專業(yè) □05.04 優(yōu)生學(xué)專業(yè) □12.11口腔病理專業(yè) □12.04 兒童口腔專業(yè) □05.05

生殖健康與不孕癥專業(yè) □12.12預(yù)防口腔專業(yè) □12.05 口腔頜面外科專業(yè) □12.06 口腔修復(fù)專業(yè)

□12.07 口腔正畸專業(yè) □06.婦女保健科

□12.08 口腔種植專業(yè) □06.01 青春期保健專業(yè) □12.09 口腔麻醉專業(yè) □06.02 圍產(chǎn)期保健專業(yè) □13.皮膚科 □06.03 更年期保健專業(yè) □13.01 皮膚病專業(yè) □06.04 婦女心理衛(wèi)生專業(yè) □13.02 性傳播疾病專業(yè) □06.05 婦女營(yíng)養(yǎng)專業(yè) □14.醫(yī)療美容科 □14.01 美容外科 □07.兒科 □14.02 美容牙科 □07.01 新生兒專業(yè) □14.03 美容皮膚科 □07.02 小兒傳染病專業(yè) □14.04 美容中醫(yī)科 □07.03 小兒消化專業(yè) □07.04 小兒呼吸專業(yè) 4

表2-2 醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目申報(bào)表

（二）備注 代碼 診療科目 備注 代碼 診療科目

□15.精神科

□31.病理科 □15.01 精神病專業(yè) □15.02 精神衛(wèi)生專業(yè) □32.醫(yī)學(xué)影像科 □15.03 藥物依賴專業(yè) □32.01 X線診斷專業(yè) □15.04 精神康復(fù)專業(yè) □32.02 CT診斷專業(yè) □15.05 社區(qū)防治專業(yè) □32.03 磁共振成像診斷專業(yè) □15.06 臨床心理專業(yè) □32.04 核醫(yī)學(xué)專業(yè) □15.07 司法精神專業(yè) □32.05 超聲診斷專業(yè) □32.06 心電診斷專業(yè) □32.07 腦電及腦血流圖診斷專業(yè) □16.傳染科 □32.08 神經(jīng)肌肉電圖專業(yè) □16.01 腸道傳染病專業(yè) □32.09 介入放射學(xué)專業(yè) □16.02 呼吸道傳染病專業(yè) □32.10 放射治療專業(yè) □16.03 肝炎專業(yè) □16.04 蟲媒傳染病專業(yè) □16.05 動(dòng)物源性傳染病專業(yè) □50.中醫(yī)科 □16.06 蠕蟲病專業(yè) □50.01 內(nèi)科專業(yè) □50.02 外科專業(yè) □50.03 婦產(chǎn)科專業(yè) □17.結(jié)核病科 □50.04 兒科專業(yè) □50.05 皮膚科專業(yè) □18.地方病科 □50.06 眼科專業(yè) □50.07 耳鼻咽喉科專業(yè) □19.腫瘤科 □50.08 口腔科專業(yè) □50.09 腫瘤科專業(yè) □20.急診醫(yī)學(xué)科 □50.10 骨傷科專業(yè) □50.11 肛腸科專業(yè) □21.康復(fù)醫(yī)學(xué)科 □50.12 老年病科專業(yè) □50.13 針灸科專業(yè) □22.運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科 □50.14 推拿科專業(yè) □50.15 康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè) □23.職業(yè)病科 □50.16 急診科專業(yè) □23.01 職業(yè)中毒專業(yè) □50.17 預(yù)防保健科專業(yè) □23.02 塵肺專業(yè) □23.03 放射病專業(yè) □23.04 物理因素?fù)p傷專業(yè) □51.民族醫(yī)學(xué)科 □23.05 職業(yè)健康監(jiān)護(hù)專業(yè) □51.01 維吾爾醫(yī)學(xué) □51.02 藏醫(yī)學(xué) □51.03 蒙醫(yī)學(xué) □24.臨終關(guān)懷科

□51.04

彝醫(yī)學(xué)

□51.05

傣醫(yī)學(xué)

□25.特種醫(yī)學(xué)與軍事醫(yī)學(xué)科 □26.麻醉科 □52.中西醫(yī)結(jié)合科 □27.疼痛科 28． 重癥醫(yī)學(xué)科 □30.醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科 □30.01 臨床體液、血液專業(yè) □30.02 臨床微生物學(xué)專業(yè) □30.03 臨床化學(xué)檢驗(yàn)專業(yè) □30.04 臨床免疫、血清學(xué)專業(yè) □30.05 臨床細(xì)胞分子遺傳學(xué)專業(yè) 5

2.5.3 唇峰、薄唇增厚美2.9.1 負(fù)壓脂肪抽吸術(shù) 《醫(yī)療美容項(xiàng)目（試行）》 容術(shù) 2.9.2 超聲脂肪抽吸術(shù) 2.5.4 唇珠美容術(shù) 2.9.3 電子吸脂術(shù) 1美容心理診斷和輔導(dǎo)技

2.5.5 口角成形術(shù)

2.9.4 注射器法吸脂術(shù) 術(shù) 2.5.6 唇外翻矯治術(shù) 2.9.5 腹壁成形術(shù) 2.5.7 唇缺損修復(fù)術(shù) 2.10 會(huì)陰部美容外科技 2 美容外科 2.5.8 酒窩成形術(shù) 術(shù) 2.1 眉部美容外科技術(shù) 2.5.9 唇系帶延長(zhǎng)成形術(shù) 2.10.1 處女膜修補(bǔ)術(shù)

2.1.1 眉提升術(shù)

2.6 頜面部美容外科技術(shù) 2.10.2 陰道松弛縮緊術(shù) 2.1.2 修眉手術(shù)

2.6.1 顳部填充技術(shù) 2.10.3 陰蒂肥大縮小術(shù) 2.2 眼部美容外科技術(shù) 2.6.2 顴部美容技術(shù) 2.10.4 小陰唇肥大縮小 2.2.1 重瞼術(shù)

2.6.3 頦成形技術(shù) 術(shù) 2.2.2下瞼袋矯正技術(shù)

2.6.4 下頜角肥大矯技術(shù) 2.10.5 包皮環(huán)切術(shù) 2.2.3上瞼下垂矯正技術(shù) 2.10.6 陰莖延長(zhǎng)術(shù) 2.7 面部除皺技術(shù)

2.2.4 眼瞼其他美容技術(shù) 2.7.1 額部除皺術(shù) 2.3 鼻部美容外科技術(shù) 3 美容牙科 2.7.2 顳部除皺術(shù) 2.3.1 隆鼻術(shù) 3.1 牙齒美容修復(fù)技術(shù) 2.7.3 面頸部除皺術(shù) 2.3.2 駝峰鼻矯正術(shù) 3.1.1 潔治術(shù) 2.7.4 中面部除皺術(shù) 2.3.3 鷹鉤鼻矯正術(shù) 3.1.2 牙齒修形術(shù) 2.7.5 額顳部除皺術(shù) 2.3.4 鼻翼缺損修復(fù)術(shù) 3.1.3 牙齒漂白術(shù) 2.7.6 額顳面部除皺術(shù) 2.3.5 鼻尖美容術(shù) 3.1.4 復(fù)合樹脂黏結(jié)修復(fù) 2.7.7 顳面頸部除皺術(shù) 2.3.6 鼻小柱及鼻孔美容技術(shù) 2.7.8 全面頸部除皺術(shù) 術(shù) 3.1.5 瓷貼面修復(fù)技術(shù) 2.7.9 內(nèi)窺鏡除皺術(shù)

2.3.7 唇裂術(shù)后鼻畸形修

3.1.6 樁冠修復(fù)技術(shù) 2.7.10 面部懸吊除皺技復(fù)術(shù) 3.1.7 金屬烤瓷冠橋修復(fù)術(shù) 2.4 耳郭美容外科技術(shù) 技術(shù) 2.8 乳房美容外科技術(shù) 2.4.1 招風(fēng)耳矯正術(shù) 3.1.8 全瓷冠技術(shù) 2.8.1 隆乳術(shù)

2.4.2 杯狀耳矯正術(shù)

3.1.9 自凝丙烯酸樹脂臨 2.8.2 乳房肥大縮小術(shù)

2.4.3 隱耳矯正術(shù) 時(shí)冠技術(shù) 2.8.3 乳頭內(nèi)陷矯正術(shù) 2.4.4 耳垂畸形修復(fù)術(shù) 3.1.10 可摘局部義齒美 2.8.4 乳頭肥大縮小術(shù) 2.4.5 耳郭再造技術(shù) 容修復(fù)技術(shù) 2.8.5乳房下垂矯正術(shù) 2.5 口唇部美容外科技術(shù) 3.1.11 全口義齒美容修 2.8.6 乳頭乳暈重建術(shù)

2.5.1 唇裂術(shù)后上唇畸形復(fù)技術(shù)

2.9 脂肪抽吸及腹壁成形修復(fù)術(shù) 3.1.12 即刻義齒美容修技術(shù) 2.5.2 重唇美容術(shù) 6

復(fù)技術(shù) 技術(shù) 5.1.1.4 皮內(nèi)針術(shù) 5.1.1.5 火針術(shù) 3.1.13 植牙美容修復(fù)技3.3.3 固定矯治技術(shù) 術(shù) 5.1.1.6 電針術(shù) 4 美容皮膚科

3.1.14 黏結(jié)鑄造固定橋5.1.1.7 水針（穴位注射）

4.1 美容皮膚內(nèi)科技術(shù) 美容修復(fù)技術(shù) 術(shù) 4.1.1 診斷技術(shù) 3.1.15 柔性義齦美容修5.1.2 灸術(shù) 4.1.1.1 真菌鏡檢技術(shù) 復(fù)技術(shù) 5.1.3 耳針術(shù) 4.1.1.2 斑貼試驗(yàn)技術(shù)

3.1.16 隱形義齒美容修5.1.4 拔罐術(shù) 4.1.1.3 皮膚活檢術(shù) 復(fù)技術(shù) 5.2 中醫(yī)推拿美容技術(shù) 4.1.2 治療技術(shù)

3.1.17 套筒冠義齒美容5.3 中藥外治技術(shù) 4.1.2.1 糖皮質(zhì)激素皮損修復(fù)技術(shù) 5.4 其他中醫(yī)美容技術(shù) 內(nèi)注射 3.2 牙周美容技術(shù)操作 5.4.1 穴位埋線療法

4.1.2.2 藥物加壓治療

3.2.1 牙齦切除術(shù) 5.4.2 結(jié)扎法 4.1.2.3 外用藥物治療 3.2.2 牙齦成形術(shù) 6 美容醫(yī)療應(yīng)用技術(shù) 4.1.2.4 光化學(xué)療法 3.3.3 牙冠延長(zhǎng)術(shù) 6.1物理美容治療技術(shù) 4.2 美容皮膚外科技術(shù) 3.2.4 牙周骨手術(shù) 4.2.1 皮膚磨削術(shù)（擦皮6.1.1 激光美容治療技術(shù) 3.3.3 根尖向復(fù)位瓣術(shù) 6.1.2 高頻電美容治療技術(shù)）3.2.6 側(cè)向轉(zhuǎn)位瓣術(shù) 術(shù) 4.2.1 酒渣鼻切割術(shù) 3.2.7 雙乳頭瓣移位術(shù) 6.1.3 冷凍美容治療技術(shù) 4.2.3 皮膚腫物切除術(shù) 3.2.8 冠向復(fù)位瓣術(shù) 6.1.4 其它物理美容技術(shù) 4.2.4 拔甲術(shù)

3.2.9 自體游離齦瓣移植 6.1.4.1 脫毛技術(shù) 4.2.5 刮除術(shù) 術(shù) 6.1.4.2 穿耳孔技術(shù) 4.2.6 自體表皮移植術(shù)

3.2.10 牙周引導(dǎo)組織再6.2注射美容技術(shù) 4.2.7 腋臭手術(shù) 生術(shù) 6.2.1A型肉毒毒素美容注4.2.8 足病修治術(shù) 3.2.11 牙槽骨修整術(shù) 射技術(shù) 4.2.9 毛發(fā)移植術(shù) 3.2.11.1 牙槽骨嵴修整6.2.2皮膚(軟組織)注射術(shù) 5美容中醫(yī)科(填充)美容技術(shù) 3.2.11.2 牙槽嵴增高術(shù) 5.1 針灸美容技術(shù) 6.3美容文飾技術(shù)

3.3 牙牙合畸形美容矯治

5.1.1 針刺技術(shù) 6.3.1文眉技術(shù) 技術(shù) 5.1.1.1 毫針術(shù) 6.3.2文眼線技術(shù) 3.3.1 機(jī)械性活動(dòng)性矯治 5.1.1.2 三棱針術(shù) 6.3.3文唇技術(shù) 器矯治技術(shù) 5.1.1.3 皮膚針（梅花針）6.4不良文飾修復(fù)技術(shù) 3.3.2 功能性矯治器矯治術(shù) 7

表3-1 人 員 情 況

（一）職工總數(shù): 其中衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù): 其他技術(shù)人員數(shù): 行政后勤人員數(shù): 主任中醫(yī)師 副主任中醫(yī)師 主治中醫(yī)師 住院中醫(yī)師 中醫(yī)士 中醫(yī) 醫(yī)生 主任西醫(yī)師 副主任西醫(yī)師 主治西醫(yī)師 住院西醫(yī)師 西醫(yī)士 西醫(yī) 醫(yī)生 主任中藥師 副主任中藥師 主管中藥師 中藥劑師 中藥劑士 中藥 人員 主任西藥師 副主任西藥師 主管西藥師 西藥劑師 西藥劑士 西藥 人員 主任檢驗(yàn)師 副主任檢驗(yàn)師 主管檢驗(yàn)師 檢 驗(yàn) 師 檢驗(yàn)士 檢驗(yàn) 人員 主任護(hù)師 副主任護(hù)師 主管護(hù)師 護(hù) 師 護(hù) 士 護(hù)理員 護(hù)理 人員 放射 主任技師 副主任技師 主管技師 技 師 技 士 技術(shù) 人員 口腔 主任技師 副主任技師 主管技師 技 師 技 士 技術(shù) 人員 其中： 中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)師 其他技師 其中：營(yíng)養(yǎng)師 助產(chǎn)士 其他技士 營(yíng)養(yǎng)士 其他 衛(wèi)技 其中： 人員 其他中醫(yī) 其他初級(jí)衛(wèi)技人員 一技之長(zhǎng) 中醫(yī)學(xué)徒 副研究員 助理研究員 實(shí)習(xí)研究員 研 究 員 研究 人員 副 教 授 講 師 助 教 教 授 教學(xué) 人員

表3-2 人 員 情 況

（二）主任中醫(yī)師 副主任中醫(yī)師 主治中醫(yī)師 中醫(yī)師 中醫(yī)士 主任西醫(yī)師 副主任西醫(yī)師 主治西醫(yī)師 西醫(yī)師 西醫(yī)士 主任中藥師 副主任中藥師 主管中藥師 中藥師 中藥士 主任西藥師 副主任西藥師 主管西藥師 西藥師 西藥士 管 理 主任護(hù)師 副主任護(hù)師 主管護(hù)師 護(hù) 師 護(hù) 士 人 主任技師 副主任技師 主管技師 技 師 技 士 員 其他技術(shù)人員 其中：高級(jí) 中級(jí) 初級(jí) 無職稱人員 工程高級(jí)工程師 工 程 師 助理工程師 技術(shù)員 技術(shù)人員 高級(jí)會(huì)計(jì)師 會(huì) 計(jì) 師 助理會(huì)計(jì)師 會(huì)計(jì)員 財(cái)會(huì) 人員 高級(jí)職稱： 中 級(jí) 職 稱： 其他人員 工 人： 康復(fù)治療人員： 鄉(xiāng)村醫(yī)生： 村衛(wèi)生員： 9

表4 儀 器 設(shè) 備 情 況 名 稱 數(shù)量 名 稱 數(shù)量（1）伽瑪?shù)叮?2）腹腔鏡（手術(shù)用）

（2）核磁共振成像儀（MRI）（13）碎石機(jī)（3）全身CT（14）彩色多普勒成像儀 大（4）頭部CT（15）自動(dòng)生化分析儀（10萬元以上）

型（5）鈷-60治療機(jī)（16）血液透析機(jī) 儀（6）加速器（17）環(huán)氧乙烷消毒設(shè)備 器（7）500mA X光機(jī)（18）PET 設(shè)（8）800mA X光機(jī)（19）X刀 備（9）1000mA 以上X光機(jī)（20）超高速CT（UFCT）（10）r 照相機(jī)（21）眼科準(zhǔn)分子激光治療儀（11）體外循環(huán)機(jī) 普 通 設(shè) 備 注：普通設(shè)備欄如不夠，請(qǐng)自行另附頁。10 表5 上一業(yè)務(wù)工作概況

門診治療 急診診療 入 院 出 院平均開放 實(shí)際占用總床實(shí)際開放總床日數(shù) 人 次 人 次 人 次 人 數(shù) 床位數(shù) 日數(shù) 服 務(wù) 出院者占用床位周轉(zhuǎn) 出院者平家庭病床 床位使 出診人次 用率（%）總床日數(shù) 次 數(shù) 均住院日（張）量 國(guó)家撥款 集 捐 業(yè)務(wù)收入貸 款 其它 收入 資款 經(jīng)常性撥款 ?？?來源（萬元）藥品費(fèi) 檢查費(fèi) 手術(shù)費(fèi) 掛號(hào)費(fèi) 診查費(fèi) 其 他 門診 收入分類（萬元）藥品費(fèi) 檢查費(fèi) 手術(shù)費(fèi) 床位費(fèi) 診查費(fèi) 其 他 住院 收入分類（萬元）人 員 開 支 藥品 設(shè)備 消耗品 固定資產(chǎn) 支 出 維修 其他 離退休人購(gòu)置 購(gòu)置 購(gòu)置 折舊 基本工資 獎(jiǎng)金補(bǔ)貼 員經(jīng)費(fèi)（萬元）平均每一門診診療人次醫(yī)療費(fèi)（元）平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)（元）出院者平均每天住院醫(yī)療費(fèi)（元）□ 門診病人管理 □ 住院病人管理 □ 病案首頁管理 □ 醫(yī)療統(tǒng)計(jì) 計(jì)算機(jī) □ 病房醫(yī)囑管理 □ 藥品管理 □ 營(yíng)養(yǎng)膳食管理 □ 科研項(xiàng)目管理 應(yīng) 用 □ 后勤管理 □ 財(cái)務(wù)管理 □ 人事管理 □ 其他 11

表6 提交文件、證件及上級(jí)主管部門意見、校驗(yàn)人員意見 申請(qǐng)校驗(yàn)登記 提交文件、證件 醫(yī)療機(jī)構(gòu)申 請(qǐng)校驗(yàn)意見 法定代表人簽字： 主要負(fù)責(zé)人簽字 ：(公章)年 月 日 上級(jí)主管部 門簽署意見 負(fù)責(zé)人簽字:(公章)年 月 日 設(shè)置地的縣（市、區(qū)）衛(wèi)生局意見

負(fù)責(zé)人簽字:

(公章)年 月 日 審查（調(diào)查核實(shí)）人員意見 簽字： 年 月 日 12

表7 校驗(yàn)結(jié)論登記事項(xiàng) 年 — 校驗(yàn) 校驗(yàn)日期：

年 月 日 校驗(yàn)結(jié)果（劃√）： 合格（）暫緩（）暫緩至 年 月 日 暫緩原因：

1、不符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》

2、評(píng)審不合格

3、使用未經(jīng)核準(zhǔn)的名稱

4、超范圍執(zhí)業(yè)

5、聘用非衛(wèi)生技術(shù)人員

6、限期改正期間

7、停業(yè)整頓期間

8、發(fā)布虛假違法醫(yī)療廣告

9、出租、承包科室

10、醫(yī)療機(jī)構(gòu)在依法執(zhí)業(yè)、規(guī)范管理、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全等方面存在重大缺陷

11、校驗(yàn)審查所涉及的有關(guān)文件、病案和材料存在弄虛作假情況

12、其他： 校驗(yàn)機(jī)關(guān) ：鹽亭縣衛(wèi)生局（章）

受理人員 意 見： 簽字： 年 月 日

政務(wù)服務(wù)中心

衛(wèi)生窗口首席

代表意見：

簽字：

年 月 日 備注： 13

表8 醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)歸檔、公告情況 校驗(yàn)文號(hào) 校驗(yàn)日期 辦理人簽字： 日期： 受理人簽字 ： 日期：

登記文件 證件、資料 歸檔情況 檔案管理人員簽字：

年 月 日 醫(yī)療機(jī)構(gòu)

校驗(yàn)公告

刊登情況

記 錄記錄人簽字： 年 月 日

備 注

第三篇：醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)申請(qǐng)書

附表14

批準(zhǔn)文號(hào)：

字（）第 號(hào) 醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)申請(qǐng)書 申請(qǐng)單位（章）法定代表人（章）（主要負(fù)責(zé)人）登 記 號(hào)（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）申請(qǐng)日期 年 月 日 中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部制

附表14—1—1 填 表 說 明

1、此表為醫(yī)療機(jī)構(gòu)向校驗(yàn)機(jī)關(guān)申請(qǐng)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)》時(shí)專用。

2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼按照衛(wèi)統(tǒng)發(fā)（1991）第6號(hào)文件《衛(wèi)生單位名稱代碼及數(shù)據(jù)庫(kù)管理辦法（暫行）》和補(bǔ)充規(guī)定的有關(guān)規(guī)定填寫。

3、附表14-2隸屬關(guān)系：在后面的括號(hào)中填寫應(yīng)選項(xiàng)目的號(hào)碼，只能填一個(gè)。

4、附表14-2所有制形式：在后面的括號(hào)中填寫應(yīng)選項(xiàng)目的號(hào)碼，只能填一個(gè)。

5、附表14-2服務(wù)對(duì)象：填寫要求同4。

6、附表14-2法定代表人：醫(yī)療機(jī)構(gòu)為法人單位的；填寫其法定代表人的姓名；醫(yī)療機(jī)構(gòu)不屬于法人單位的，填寫主要負(fù)責(zé)人情況，只能填一個(gè)。

7、附表14-3在診療科目代碼前的口內(nèi)用劃“∨”方式填報(bào)。

8、附表14-3醫(yī)療機(jī)構(gòu)凡在某一級(jí)科目下設(shè)置二級(jí)學(xué)科（專業(yè)組）的，應(yīng)填報(bào)到所列二級(jí)科目；未劃分二級(jí)學(xué)科（專業(yè)組）的，只填報(bào)到一級(jí)診療科目。在某科目下只開展門診服務(wù)的，應(yīng)在備注欄注明“門診”字樣。

9、附表14-3只展?？撇≡\療的機(jī)構(gòu)，應(yīng)填報(bào)?？撇≡\療所屬的科目，并在備注欄注明?？撇∶Q，如頸椎病?？圃\療機(jī)構(gòu)填寫“骨科”并于備注欄注明“頸椎病?？啤?。

10、附表14-4在每項(xiàng)空格中填寫相應(yīng)項(xiàng)目的人數(shù)。

11、附表14-4-1職工總數(shù)：按支付工資的職工（固定工、合同工）統(tǒng)計(jì)。包括醫(yī)院等衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中的幼兒園、托兒所、藥廠等附屬機(jī)構(gòu)的職工。不包括臨時(shí)工，計(jì)劃外用工，離、退休人員；也不包括獨(dú)立核算、自負(fù)盈虧的服務(wù)公司的職工?！奥毠た倲?shù)”應(yīng)為“衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)”，“其他技術(shù)人員數(shù)”和“行政后勤人員數(shù)”之和。

12、附表14-4-1人員分類：醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人員按現(xiàn)任職務(wù)劃分（通過考核及晉升，技術(shù)職稱與職務(wù)應(yīng)一致，如有不一致的情況應(yīng)以職務(wù)為準(zhǔn)），不按所學(xué)的專業(yè)劃分。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人和主要從事管理工作的衛(wèi)生技術(shù)人員計(jì)入“行政后勤人員”中。

13、附表14-4-1第一行衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)應(yīng)為“中醫(yī)醫(yī)生”，“西醫(yī)醫(yī)生”，“中藥人員”，“西藥人員”，“檢驗(yàn)人員”，“護(hù)理人員”，“放射技術(shù)人員”，“口腔技術(shù)人員”及“其他衛(wèi)技人員”之和。附表14-4-1第一行“其他技術(shù)人員”與“行政后勤人員”之和應(yīng)大于等于附表14-4-2“管理人員”、“工程技術(shù)人員”、“財(cái)會(huì)人員”及“其他人員”之和。14.附表14-4-1 具有醫(yī)療、教學(xué)或科研多職稱的衛(wèi)生技術(shù)人員還應(yīng)填寫“研究人員”、“教學(xué)人員”中相應(yīng)項(xiàng)目?！捌渌嗅t(yī)”指尚未評(píng)定技術(shù)職稱的中醫(yī)?！捌渌跫?jí)衛(wèi)生技術(shù)人員”包括防疫員、檢疫員、消毒員、牙科技術(shù)員、理療、放射線技術(shù)員、營(yíng)養(yǎng)員、婦幼保健員、接生員等初級(jí)衛(wèi)生技術(shù)人員和中醫(yī)學(xué)徒。15.附表14-4-2 管理人員；醫(yī)療機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人和職能科室的各級(jí)管理人員按職稱分類計(jì)入“管理人員”的各項(xiàng)中，財(cái)會(huì)人員除外。16.附表14-4 其他人員；指原在大專院校，中專學(xué)過數(shù)學(xué)、物理、化學(xué)等非衛(wèi)生專業(yè)、現(xiàn)從事科研、教學(xué)、醫(yī)療器械修配、衛(wèi)生宣傳等技術(shù)工作人員，不包括原學(xué)這些專業(yè)，現(xiàn)從事管理工作的人員。

附表14—1—2 17.附表14-4 康復(fù)治療人員指從事運(yùn)動(dòng)治療、作業(yè)治療、言語治療、物理因子治療和傳統(tǒng)康復(fù)治療的人員。18.附表14-5 普通設(shè)備按醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)中的醫(yī)療設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)逐項(xiàng)填寫。19.附表14-6 出院人數(shù)；指所有住院后出院的人數(shù)。包括正常分娩及未產(chǎn)出院的產(chǎn)婦、住院經(jīng)檢查無病出院、未治出院及健康人進(jìn)行人工流產(chǎn)或絕育手術(shù)后正常出院等非病人數(shù)。20.附表14-6平均開放病床數(shù)，以及實(shí)際開放總床日數(shù)“被本年日歷日數(shù)（365天或366天）除所得的商數(shù)。21.附表14-6 實(shí)際占用的總床日數(shù)；指各院各科每日夜晚12點(diǎn)鐘實(shí)際占用病床數(shù)（即每日夜晚12點(diǎn)鐘的住院人數(shù)）的總和。包括實(shí)際占用的臨時(shí)床在內(nèi)。病人入院后于當(dāng)晚12點(diǎn)鐘以前死亡或因故出院的病人，亦應(yīng)作為“實(shí)際占用總床日數(shù)”一天進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，同時(shí)亦應(yīng)統(tǒng)計(jì)”出院者占用總床日數(shù)“一天，入院及出院人數(shù)各一人。22.附表14-6 實(shí)際開放總床日數(shù)；指本年內(nèi)各科每日夜晚12點(diǎn)鐘開放病床數(shù)總和，不論該床是否被病人占用，都應(yīng)計(jì)算在內(nèi)。包括因故（如消毒、小修理等）暫時(shí)停用的病房，不包括因醫(yī)院病房擴(kuò)建、大修理或粉刷而停用的病床，以及臨時(shí)增設(shè)的病床。23.附表14-6 出院者占用總床日數(shù)；指出院者（包括正常分娩、未產(chǎn)出院，住院檢查無病出院、未治療出院及健康人進(jìn)行人工流產(chǎn)或絕育手術(shù)后正常出院者）住院日數(shù)的總和。24.附表14-6 出院者平均住院日計(jì)算公式： 出院者占用總床日數(shù)

出院人數(shù) 25.附表14-6 床位周轉(zhuǎn)次數(shù)計(jì)算公式： 出院人數(shù) 平均開放病床數(shù) 26.附表14-6 床位使用率計(jì)算公式： 實(shí)際占用總床日數(shù) 實(shí)際開放總床日數(shù) 27.附表14-6平均每一門診診療人次醫(yī)療費(fèi)（元）計(jì)算公式： 上一年全年門診醫(yī)療費(fèi)用總數(shù)（元）

上一年全年門診診療人次總數(shù) 門診醫(yī)療費(fèi)用包括：掛號(hào)費(fèi)、藥費(fèi)、檢查治療費(fèi)等門診收入。28.附表14-6平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)（元）計(jì)算公式： 上一年全年出院者住院醫(yī)療費(fèi)用總數(shù)（元）/ 上一年全年出院總?cè)藬?shù) 住院醫(yī)療費(fèi)用包括：床位費(fèi)、藥費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、檢查費(fèi)等費(fèi)用。29.附表5-6 出院者平均每天住院醫(yī)療費(fèi)（元）計(jì)算公式：平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)（元）/ 住院者平均住院日

醫(yī) 療 機(jī) 構(gòu) 簡(jiǎn) 況 附表14-2 醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱 開業(yè)日期 年

月 □□□□□□□□□□□□□□□□□□登記號(hào)（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）所有制形式（1）全民（2）集體（3）私人（4）中外合資合作（5）其他

（）隸屬關(guān)系

（1）中央屬（2）省、自治區(qū)、直轄市屬

（3）直轄市區(qū)、省轄市、地區(qū)（盟）屬（4）省轄市區(qū)、地轄市區(qū)、地轄市屬（5）縣（旗）屬（6）街道辦事處屬（7）鄉(xiāng)鎮(zhèn)屬（8）村屬（9）其他（）主管單位名稱 服務(wù)對(duì)象（1）社會(huì)（2）內(nèi)部（3）境外人員（4）社會(huì)+境外人員（）醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址 □□□□□□電話 傳真 郵政編碼 姓名 性別□男□女 姓名 性別□男□女 主法出生年月 專業(yè) 出生年月 專業(yè) 要定負(fù)代表責(zé)職務(wù) 職稱 職務(wù) 職稱 人 人 最高學(xué)歷 最高學(xué)歷 占地 建筑 建筑面積中 面積平方米 業(yè)務(wù)用房面積平方米 面積平方米 資金總計(jì) 萬元 流動(dòng)資金 萬元 固定資金 萬元 服務(wù)方式 □門診 □急診 □住院 □家庭病床 □巡診 □其他 床位數(shù) 牙科診椅數(shù) 備注

診療機(jī)構(gòu)診療科目申報(bào)表 附表14-3-1 請(qǐng)?jiān)凇跚皠潯啊獭? 代碼 診療科目 備注 代碼 診療科目 備注 01 預(yù)防保健科

06

婦女保健科 06.01 青春期保健專業(yè) 02 全科醫(yī)療科 06.02 圍產(chǎn)期保健專業(yè) 06.03 更年期保健專業(yè) 03 內(nèi)科 06.04 婦女心理衛(wèi)生專業(yè) 03.01 呼吸內(nèi)科專業(yè) 06.05 婦女營(yíng)養(yǎng)專業(yè) 03.02 消化內(nèi)科專業(yè) 03.03 神經(jīng)內(nèi)科專業(yè) 03.04 心血管內(nèi)科專業(yè) 07 兒科 03.05 血液內(nèi)科專業(yè) 07.01 新生兒專業(yè) 03.06 腎病學(xué)專業(yè) 07.02 小兒傳染病專業(yè) 03.07 內(nèi)分泌專業(yè) 07.03 小兒消化專業(yè) 03.08 免疫學(xué)專業(yè) 07.04 小兒呼吸專業(yè) 03.09 變態(tài)反應(yīng)專業(yè) 07.05 小兒心臟病專業(yè) 03.10 老年病專業(yè) 07.06 小兒腎病專業(yè) 03.12 重癥監(jiān)護(hù)(內(nèi)科)07.07 小兒血液病專業(yè) 07.08 小兒神經(jīng)病專業(yè) 04 外科 07.09 小兒內(nèi)分泌專業(yè) 04.01 普通外科專業(yè) 07.10 小兒遺傳病專業(yè) 04.02 神經(jīng)外科專業(yè) 07.11 小兒免疫專業(yè) 04.03 骨科專業(yè) 04.04 泌尿外科專業(yè) 04.05 胸外科專業(yè) 08 小兒外科 04.06 心臟大血管外科專業(yè) 08.01 小兒普通外科專業(yè) 04.07 燒傷科專業(yè) 08.02 小兒骨科專業(yè) 04.08 整形外科專業(yè) 08.03 小兒泌尿外科專業(yè)

04.10 重癥監(jiān)護(hù)(外科)08.04 小兒胸外科專業(yè) 08.05 小兒神經(jīng)外科專業(yè) 05 婦科 05.01 婦科專業(yè) 05.02 產(chǎn)科專業(yè) 09 兒童保健科 05.03 計(jì)劃生育專業(yè)

09.01

兒童生長(zhǎng)發(fā)育專業(yè)

05.04

優(yōu)生學(xué)專業(yè) 09.02

兒童營(yíng)養(yǎng)專業(yè)

05.05

生殖健康與不孕癥專業(yè) 09.03 兒童心理衛(wèi)生專業(yè) 09.04 兒童五官保健專業(yè)

醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療科目申報(bào)表 附表14-3-2 請(qǐng)?jiān)凇跚皠潯啊獭?代碼 診療科目 備注 代碼 診療科目 備注 09.05 兒童康復(fù)專業(yè)

傳染病科 16.01 腸道傳染病專業(yè) 16.02 呼吸道傳染病專業(yè) 10 眼科 16.03 肝炎專業(yè) 16.04 蟲媒傳染病專業(yè) 11 耳鼻喉科 16.05 動(dòng)物源性傳染病專業(yè) 11.01 耳科專業(yè) 16.06 蠕蟲病專業(yè)

11.02

鼻科專業(yè)

11.03

咽喉科專業(yè) 17 結(jié)核病科 12 口腔科 18 地方病科 12.01 口腔內(nèi)科專業(yè) 12.02 口腔額面外科專業(yè) 19 腫瘤科 12.03 正畸專業(yè) 12.04 口腔修復(fù)專業(yè) 20 急診醫(yī)學(xué)科

12.05

口腔預(yù)防保健專業(yè)

康復(fù)醫(yī)學(xué)科

皮膚科

13.01

皮膚病專業(yè)

運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科

13.02

性傳播疾病專業(yè) 23 職業(yè)病科 14 醫(yī)療美容科 23.01 職業(yè)中毒專業(yè) 14.01 美容外科 23.02 塵肺專業(yè) 14.02 美容牙科 23.03 放射病專業(yè) 14.03 美容皮膚科 23.04 物理因素?fù)p傷專業(yè) 14.04 美容中醫(yī)科 23.05 職業(yè)健康監(jiān)護(hù)專業(yè) 15 精神科 15.01 精神病專業(yè) 15.02 精神衛(wèi)生專業(yè) 24 臨終關(guān)懷科 15.03 藥物依賴專業(yè) 15.04 精神康復(fù)專業(yè) 25 特種醫(yī)學(xué)與軍事醫(yī)學(xué)科 15.05 社區(qū)防治專業(yè) 15.06 臨床心理專業(yè) 26 麻醉科 15.07 司法精神專業(yè)

醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療科目申報(bào)表 附表14-3-3 請(qǐng)?jiān)凇跚皠潯啊獭?代碼 診療科目 備注 代碼 診療科目 備注 30 醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科 50.04 兒科專業(yè) 30.01 臨床體液、血液專業(yè) 50.05 皮膚科專業(yè) 30.02 臨床微生物學(xué)專業(yè) 50.06 眼科專業(yè) 30.03 臨床生化檢驗(yàn)專業(yè) 50.07 耳鼻喉科專業(yè) 30.04 臨床免疫、血清學(xué)專業(yè) 50.08 口腔科專業(yè) 50.09 腫瘤科專業(yè) 50.10 骨傷科專業(yè) 31 病理科 50.11 肛腸科專業(yè) 50.12 老年病科專業(yè) 32 醫(yī)學(xué)影像科 50.13 針炙科專業(yè) 32.01 X 線診斷專業(yè) 50.14 推拿科專業(yè) 32.02 C T 診斷專業(yè) 50.15

康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè)

32.03

磁共振成像診斷專業(yè) 50.16 急診科專業(yè) 32.04 核醫(yī)學(xué)專業(yè) 50.17 預(yù)防保健科專業(yè) 32.05 超聲診斷專業(yè) 32.06 心電診斷專業(yè) 32.07 腦電及腦血流圖診斷專業(yè) 51 民族醫(yī)學(xué)科 32.08 神經(jīng)肌肉電圖專業(yè) 51.01 維吾爾醫(yī)學(xué) 32.09 介入放射學(xué)專業(yè) 51.02 藏醫(yī)學(xué) 32.10 放射治療專業(yè)

51.03

蒙醫(yī)學(xué) 51.04 彝醫(yī)學(xué) 51.05 傣醫(yī)學(xué) 50 中醫(yī)科 52 中西醫(yī)結(jié)合科 50.01 內(nèi)科專業(yè) 50.02 外科專業(yè) 61 重癥監(jiān)護(hù)室(綜合)50.03 婦產(chǎn)科專業(yè) 99 管理科室 99.01 感染(管理)科

人 員 情 況

（一）附表14-4-1 職工 其 中 衛(wèi) 生 其

他技術(shù) 行政后勤 ： ： ： ： 總數(shù) 技術(shù)人員數(shù) 人 員 數(shù) 人 員 數(shù) 中醫(yī) 主任中醫(yī)師 副主任中醫(yī)師 主治中醫(yī)師 住院中醫(yī)師 中醫(yī)士 醫(yī)生 西醫(yī) 主任西醫(yī)師 副主任西醫(yī)師 主治西醫(yī)師 住院西醫(yī)師 西醫(yī)士 醫(yī)生 中藥 主任中藥師 副主任中藥師 主管中藥師 中藥劑師 中藥劑士 人員 西藥 主任西藥師 副主任西藥師 主管西藥師 西藥劑師 西藥劑士 人員 檢驗(yàn) 主任檢驗(yàn)師 副主任檢驗(yàn)師 主管檢驗(yàn)師 檢 驗(yàn) 師 檢驗(yàn)士 人員 護(hù)理 主任護(hù)師 副主任護(hù)師 主管護(hù)師 護(hù) 師 護(hù) 士 護(hù)理員 人員 放射 主任技師 副主任技師 主管技師 技 師 技 士 技術(shù) 人員 口腔 主任技師 副主任技師 主管技師 技 師 技 士 技術(shù) 人員 中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)師 其他技師 其中：營(yíng)養(yǎng)師 助產(chǎn)士 其他技士 其中： 其他 營(yíng)養(yǎng)士 衛(wèi)技 人員 其他中醫(yī) 其他初級(jí)衛(wèi)技人員 其中： 一技之長(zhǎng) 中醫(yī)學(xué)徒 研究 研 究 員 副研究員 助理研究員 實(shí)習(xí)研究員 人員 教學(xué) 教 授 副 教 授 講 師 助 教 人員

人 員 情 況

（二）附表14-4-2 主任中醫(yī)師 副主任中

醫(yī)師 主治中醫(yī)師 中醫(yī)師 中醫(yī)士 主任西醫(yī)師 副主任西醫(yī)師 主治西醫(yī)師 西醫(yī)師 西醫(yī)士 主任中藥師 副主任中藥師 主管中藥師 中藥師 中藥士 主任西藥師 副主任西藥師 主管西藥師 西藥師 西藥士 管 理 主任護(hù)師 副主任護(hù)師 主管護(hù)師 護(hù) 師 護(hù) 士 人 主任技師 副主任技師 主管技師 技 師 技 士 員 其他技術(shù)人員 其中：高級(jí) 中級(jí) 初級(jí) 無職稱人員 工程高級(jí)工程師 工 程 師 助理工程師 技術(shù)員 技術(shù)人員 高級(jí)會(huì)計(jì)師 會(huì) 計(jì) 師 助理會(huì)計(jì)師 會(huì)計(jì)員 財(cái)會(huì) 人員 高級(jí)職稱： 中 級(jí) 職 稱： 其他人員 工 人： 康復(fù)治療人員： 鄉(xiāng)村醫(yī)生： 村衛(wèi)生員：

儀 器 設(shè) 備 情 況附表14-5 數(shù)量 名 稱 名 稱 數(shù)量

（1）伽瑪?shù)叮?2）腹腔鏡（手術(shù)用）（13）碎石機(jī)（2）核磁共振成像儀（MRI）

（14）彩色多普勒成像儀（3）全身CT 大（4）頭部CT（15）自動(dòng)生化分析儀（10萬元以上）型（5）鈷-60治療機(jī)（16）血液透析機(jī) 儀（6）加速器（17）環(huán)氧乙烷消毒設(shè)備

器（7）500mA X光機(jī)（18）PET 設(shè)（8）800mA X光機(jī)（19）X到 備

（20）超高速CT（UFCT）（9）1000mA 以上X光機(jī)

（10）r 照相機(jī)

（21）眼科準(zhǔn)分子激光治療儀

（11）體外循環(huán)機(jī)

普 通 設(shè) 備 注：普通設(shè)備欄如不夠，請(qǐng)自行另附頁。

普通設(shè)備附頁

普通設(shè)備名稱 數(shù)量 普通設(shè)備名稱 數(shù)量

上一業(yè)務(wù)工作概況 附表14—6

門診治療 入 院 出 院平均開放 實(shí)際占用總床急診診療 實(shí)際開放總床日數(shù)

人 次 人 次 人 數(shù) 床位數(shù) 日數(shù) 人 次 服 務(wù) 出院者占用床位周轉(zhuǎn) 出院者平家庭病床 床位使 出診人次 用率（%）總床日數(shù) 次 數(shù) 均住院日（張）量 國(guó)家撥款 業(yè)務(wù) 業(yè)務(wù) 專項(xiàng) 集 捐 貸 款 其它 收入 經(jīng)常性撥款 ?？?收入 補(bǔ)助 補(bǔ)助資款 來源（萬元）藥品費(fèi) 檢查費(fèi) 手術(shù)費(fèi) 掛號(hào)費(fèi) 診療費(fèi) 其 他 門診 收入分類（萬元）藥品費(fèi) 檢查費(fèi) 手術(shù)費(fèi) 床位費(fèi) 診療費(fèi) 其 他 住院 收入分類（萬元）人 員 開 支 消耗 大型 藥品 設(shè)備 維支 出 品 儀器 其他 離退休人購(gòu)置 購(gòu)置 修 基本工資 資金補(bǔ)貼 購(gòu)置 折舊 員經(jīng)費(fèi)（萬元）平均每一門診診療人次醫(yī)療費(fèi)（元）平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)（元）出院者平均每天住院醫(yī)療費(fèi)（元）□ 門診病人管理 □ 住院病人管理 □ 病案首頁管理 □ 醫(yī)療統(tǒng)計(jì) 計(jì)算機(jī) □ 病房醫(yī)囑管理 □ 藥品管理 □ 營(yíng)養(yǎng)膳食管理 □ 科研項(xiàng)目管理 應(yīng) 用 □ 后勤管理 □ 財(cái)務(wù)管理 □ 人事管理 □ 其他

提交文件、證件及上級(jí)主管部門意見、校驗(yàn)人員意見附表14—7 1．《醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)申請(qǐng)書》（）2．《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》副本（）申請(qǐng)校驗(yàn)登記

提交的文件、證 件 3．醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審合格證明（）4．財(cái)務(wù)審計(jì)報(bào)告（驗(yàn)資證明）

（）

醫(yī)療機(jī)構(gòu)申

請(qǐng)校驗(yàn)意見

法定代表人

****年**月**日

上級(jí)主管部

門簽署意見

年 月 日 審查（調(diào)查核 實(shí)）人員意見

簽字 年 月 日 校驗(yàn)結(jié)論登記事項(xiàng) 附表14—8

校驗(yàn) 校驗(yàn)日期： 年 月 日 校驗(yàn)結(jié)果（劃√）：合格（）暫緩（）暫緩至 年 月 日 暫緩原因： 1． 不符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》 2． 評(píng)審不合格 3． 未參加評(píng)審 4． 為內(nèi)部職工服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)未經(jīng)批準(zhǔn)擅自對(duì)社會(huì)開放 5． 發(fā)布非法醫(yī)療廣告 6． 使用未經(jīng)核準(zhǔn)的名稱 7． 限期改正期間 8． 違反《條例》、《細(xì)則》 校驗(yàn)機(jī)關(guān)

（章）經(jīng)辦人

（簽名）

主管領(lǐng)導(dǎo)意見 簽字： 年 月 日 局長(zhǎng)核批 簽字： 年 月 日備注：

醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)歸檔、公告情況

日期： 受理人簽字： 日期： 登記文件、證件、資料 歸檔情況 檔案管理人員簽字 年 月 日 醫(yī)療機(jī)構(gòu) 校驗(yàn)公告 刊登情況 記 錄 記錄人簽字 年 月 日 備 注 附表14—9 校驗(yàn)文號(hào) 校驗(yàn)日期 辦理人簽字：

第四篇：電子稱校驗(yàn)申請(qǐng)書

電子稱校驗(yàn)申請(qǐng)書

茲有：

XX市XX區(qū)XX單位有以下電子稱申請(qǐng)校驗(yàn)：

1、電子稱

一臺(tái)

型號(hào)：ACS/TCS系列 HY-602

毛重：6KG

凈重：5.5KG

體積：50*30*70cm

申請(qǐng)人：須蓋有申請(qǐng)單位公章

XX年XX月XX日

第五篇：醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)申請(qǐng)書

` 醫(yī) 療 機(jī) 構(gòu) 校 驗(yàn) 申 請(qǐng) 書 申請(qǐng)單位

（章）法定代表人（章）主要負(fù)責(zé)人

（章）登記號(hào)（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）申 請(qǐng) 日 期 年 月 日 1

附表1醫(yī)療機(jī)構(gòu)簡(jiǎn)況

醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱 登記號(hào)（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）所有制形式（）（1）全民（2）集體（3）私人（4）中外合資合作（5）股份合作制（6）聯(lián)營(yíng)（7）有限責(zé)任公司（8）股份有限公司（9）其他內(nèi)資 隸屬關(guān)系（）（1）中央屬（2）省、自治區(qū)、直轄市屬（3）直轄市區(qū)、省轄市、地區(qū)（盟）屬（4）省轄市區(qū)、地轄市屬（5）縣（旗）屬（6）街道辦事處屬（7）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）屬（8）村屬（9）其他 主管單位名稱 服務(wù)對(duì)象（1）社會(huì)（2）內(nèi)部（3）境外人員（4）社會(huì)+境外人員 醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址 郵政編碼 電話 傳真 法主姓名 姓名 定要職務(wù) 職務(wù) 代負(fù)表責(zé)身份證號(hào) 身份證號(hào) 人 人 2業(yè)務(wù)用房面積 m 是否開展靜脈用藥業(yè)務(wù) □是 □否 注冊(cè)資金 萬元 固定資金 萬元 流動(dòng)資金 萬元 服務(wù)方式 門診□ 急診□ 住院□ 家庭病床□ 巡診□ 其他□ 床位數(shù) 牙椅數(shù) 醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別（）（1）綜合醫(yī)院（2）中醫(yī)（綜合）醫(yī)院（3）中醫(yī)?？漆t(yī)院（4）中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院（5）民族醫(yī)院（6）口腔醫(yī)院（7）眼科醫(yī)院（8）耳鼻喉科醫(yī)院（9）腫瘤醫(yī)院（10）心血管醫(yī)院（11）胸科醫(yī)院（12）血液病醫(yī)院（13）婦產(chǎn)（科）醫(yī)院（14）兒童醫(yī)院（15）精神病醫(yī)院（16）傳染病醫(yī)院（17）皮膚病醫(yī)院（18）結(jié)核病醫(yī)院（19）麻風(fēng)病醫(yī)院（20）職業(yè)病醫(yī)院（21）骨科醫(yī)院（22）康復(fù)醫(yī)院（23）整形外科醫(yī)院（24）美容醫(yī)院（25）其他專科醫(yī)院（26）療養(yǎng)院（27）護(hù)理院（28）護(hù)理站（29）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（30）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站（31）街道衛(wèi)生院（32）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(33)綜合門診部（34）中醫(yī)門診（35）中西醫(yī)門診（36）民族門診部（37）普通?？崎T診部（38）口腔門診部（39）眼科門診部（40）醫(yī)療美容門診部（41）精神衛(wèi)生診部（42）其他?？崎T診部（43）普通診所（44）中醫(yī)診所

（45）中西醫(yī)結(jié)合診所（46）民族醫(yī)診所（47）口腔診所（48）醫(yī)療美容診所（49）精神衛(wèi)生診所（50）其他診所（51）衛(wèi)生所（室）（52）醫(yī)務(wù)室（53）中小學(xué)衛(wèi)生保健所（54）村衛(wèi)生室（55）衛(wèi)生站（56）急救中心（57）急救站（58）婦幼保健院（59）婦幼保健所（60）婦幼保健站（61）職業(yè)病防治所(62)臨床檢驗(yàn)中心（63）臨床檢驗(yàn)所

醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)營(yíng)性質(zhì)（）（1）政府辦非營(yíng)利性（2）非政府辦非營(yíng)利性（3）營(yíng)利性 附表2醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目申報(bào)表請(qǐng)?jiān)凇鮾?nèi)劃“√” 代碼 診療科目 代碼 診療科目 □ 01． 預(yù)防保健科 □ 07． 兒科 □ 02． 全科醫(yī)學(xué)科 □ 07.01 新生兒專業(yè) □ 03． 內(nèi)科 □ 07.02 小兒傳染病專業(yè) □ 03.01 呼吸內(nèi)科專業(yè) □ 07.03 小兒消化專業(yè) □ 03.02 消化內(nèi)科專業(yè) □ 07.04 小兒呼吸專業(yè)

□ 03.03 神經(jīng)內(nèi)科專業(yè)

□ 07.05 小兒心臟病專業(yè)

□ 03.04 心血管內(nèi)科專業(yè)

□ 07.06 小兒腎病專業(yè)

□ 03.05 血液內(nèi)科專業(yè)

□ 07.07 小兒血液病專業(yè) □ 03.06 腎病學(xué)專業(yè) □ 07.08 小兒神經(jīng)病學(xué)專業(yè) □ 03.07 內(nèi)分泌專業(yè) □ 07.09 小兒內(nèi)分泌專業(yè) □ 03.08 免疫學(xué)專業(yè) □ 07.10 小兒遺傳病專業(yè) □ 03.09 變態(tài)反應(yīng)專業(yè) □ 07.11 小兒免疫專業(yè) □ 03.10 老年病專業(yè) □ 07.12 其他 □ 03.11 其他 □ 08.小兒外科 □ 04． 外科 □ 08.01 小兒普通外科專業(yè)

□ 04.01 普通外科專業(yè)

□ 08.02 小兒骨科專業(yè)

□ 04.01.01 肝臟移植項(xiàng)目 □ 08.03 小兒泌尿外科專業(yè) □ 04.01.02 胰腺移植項(xiàng)目 □ 08.04 小兒胸心外科專業(yè) □ 04.01.03 小腸移植項(xiàng)目 □ 08.05 小兒神經(jīng)外科專業(yè) □ 04.02 神經(jīng)外科專業(yè) □ 08.06 其他 □ 04.03 骨科專業(yè) □ 09.兒童保健科 □ 04.04 泌尿外科專業(yè) □ 09.01 兒童生長(zhǎng)發(fā)育專業(yè) □ 04.04.01 腎臟移植項(xiàng)目 □ 09.02 兒童營(yíng)養(yǎng)專業(yè) □ 04.05 胸外科專業(yè) □ 09.03 兒童心理衛(wèi)生專業(yè) □ 04.05.01 肺臟移植項(xiàng)目 □ 09.04 兒童五官保健專業(yè) □ 04.06 心臟大血管外科專業(yè)

□ 09.05 兒童康復(fù)專業(yè)

□ 04.06.01 心臟移植項(xiàng)目

□ 09.06 其他 □ 04.07 燒傷科專業(yè) □ 10.眼科 □ 04.08 整形外科專業(yè) □ 11.耳鼻咽喉科 □ 04.09 其他 □ 11.01 耳科專業(yè) □ 05． 婦產(chǎn)科 □ 11.02 鼻科專業(yè) □ 05.01 婦科專業(yè) □ 11.03 咽喉科專業(yè) □ 05.02 產(chǎn)科專業(yè) □ 11.04 其他 □ 05.03 計(jì)劃生育專業(yè) □ 12.口腔科 □ 05.04 優(yōu)生學(xué)專業(yè) □ 12.01 牙體牙髓病專業(yè)

□ 05.05 生殖健康與不孕癥專業(yè)

□ 12.02

牙周病專業(yè)

□ 05.06 其他 □ 12.03 口腔粘膜病專業(yè) □ 06． 婦女保健科 □ 12.04 兒童口腔專業(yè) □ 06.01 青春期保健專業(yè) □ 12.05 口腔頜面外科專業(yè) □ 06.02 圍產(chǎn)期保健專業(yè) □ 12.06 口腔修復(fù)專業(yè) □ 06.03 更年期保健專業(yè) □ 12.07 口腔正畸專業(yè) □ 06.04 婦女心理衛(wèi)生專業(yè) □ 12.08 口腔種植專業(yè) □ 06.05 婦女營(yíng)養(yǎng)專業(yè) □ 12.09 口腔麻醉專業(yè) □ 06.06 其他 □ 12.10 口腔頜面醫(yī)學(xué)影像學(xué)專業(yè) 3

代碼 診療科目 代碼 診療科目 □ 12.11 口腔病理專業(yè) □ 30． 醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科

□ 12.12 預(yù)防口腔專業(yè) □ 30.01 臨床體液、血液專業(yè) □ 12.13 其他 □ 30.02 臨床微生物學(xué)專業(yè) □ 13.皮膚科

□ 30.03 臨床化學(xué)檢驗(yàn)專業(yè) □ 13.01 皮膚病專業(yè) □ 30.04 臨床免疫、血清學(xué)專業(yè) □ 13.02 性傳播疾病專業(yè) □ 30.05 臨床細(xì)胞分子遺傳學(xué)專業(yè) □ 13.03 其他 □ 30.06 其他 □ 14.醫(yī)療美容科

□ 31． 病理科

□ 14.01 美容外科專業(yè) □ 32． 醫(yī)學(xué)影像科

□ 14.02 美容牙科專業(yè) □ 32.01 X線診斷專業(yè) □ 14.03 美容皮膚科專業(yè) □ 32.02 CT診斷專業(yè) □ 14.04 美容中醫(yī)科專業(yè) □ 32.03 磁共振成像診斷專業(yè) □ 15.精神科

□ 32.04 核醫(yī)學(xué)專業(yè) □ 15.01 精神病專業(yè) □ 32.05 超聲診斷專業(yè) □ 15.02 精神衛(wèi)生專業(yè) □ 32.06 心電診斷專業(yè) □ 15.03 藥物依賴專業(yè) □ 32.07 腦電及腦血流圖診斷專業(yè) □ 15.04 精神康復(fù)專業(yè) □ 32.08 神經(jīng)肌肉電圖專業(yè) □ 15.05 社區(qū)防治專業(yè) □ 32.09 介入放射學(xué)專業(yè) □ 15.06 臨床心理專業(yè) □ 32.10 放射治療專業(yè) □ 15.07 司法精神專業(yè) □ 32.11 其他 □ 15.08 其他 □ 50． 中醫(yī)科

□ 16． 傳染科

□ 50.01 內(nèi)科專業(yè) □ 16.01 腸道傳染病專業(yè) □ 50.02 外科專業(yè) □ 16.02 呼吸道傳染病專業(yè) □ 50.03 婦產(chǎn)科專業(yè) □ 16.03 肝炎專業(yè) □ 50.04 兒科專業(yè) □ 16.04 蟲媒傳染病專業(yè) □ 50.05 皮膚科專業(yè) □ 16.05 動(dòng)物源性傳染病專業(yè) □ 50.06 眼科專業(yè) □ 16.06 蠕蟲病專業(yè) □ 50.07 耳鼻咽喉科專業(yè) □ 16.07 其他

□ 50.08

口腔科專業(yè)

□ 17． 結(jié)核病科

□ 50.09

腫瘤科專業(yè)

□ 18． 地方病科

□ 50.10 骨傷科專業(yè) □ 19． 腫瘤科

□ 50.11 肛腸科專業(yè) □ 20． 急診醫(yī)學(xué)科

□ 50.12 老年病科專業(yè) □ 21． 康復(fù)醫(yī)學(xué)科

□ 50.13 針灸科專業(yè) □ 22． 運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科

□ 50.14 推拿科專業(yè) □ 23． 職業(yè)病科

□ 50.15

康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè)

□ 23.01

職業(yè)中毒專業(yè)

□ 50.16

急診科專業(yè)

□ 23.02 塵肺專業(yè) □ 50.17 預(yù)防保健科專業(yè) □ 23.03 放射病專業(yè) □ 50.18 其他 □ 23.04 物理因素?fù)p傷專業(yè) □ 51． 民族醫(yī)學(xué)科

□ 23.05 職業(yè)健康監(jiān)護(hù)專業(yè) □ 51.01 維吾爾醫(yī)學(xué) □ 23.06 其他 □ 51.02 藏醫(yī)學(xué) □ 24． 臨終關(guān)懷科

□ 51.03 蒙醫(yī)學(xué) □ 25． 特種醫(yī)學(xué)與軍事醫(yī)學(xué)科

□ 51.04 彝醫(yī)學(xué)

□ 26． 麻醉科

□ 51.05

傣醫(yī)學(xué)

□ 27． 疼痛科

□ 51.06

其他

□ 28． 重癥醫(yī)學(xué)科

□ 52． 中西醫(yī)結(jié)合科 4

附表3衛(wèi)生技術(shù)人員名錄 姓名 職稱 執(zhí)業(yè)證書編號(hào) 執(zhí)業(yè)地點(diǎn) 執(zhí)

業(yè)

范

圍

注：

1、請(qǐng)?zhí)顚懰性趰徯l(wèi)技人員信息，此頁不夠可復(fù)印。

2、檢驗(yàn)、藥、技人員不用填注冊(cè)情況。5

附表4儀器設(shè)備情況表 名稱 數(shù)量 名稱 數(shù)量（1）伽瑪?shù)叮?0）У—照相機(jī)（2）核磁共振成像儀（MRI）（11）體外循環(huán)機(jī)（3）全身CT（12）腹腔鏡（手術(shù)用）（4）頭部CT（13）碎石機(jī) 大（5）鈷—60治療機(jī)（14）彩色多普勒成像儀 型（15）自動(dòng)生化分析儀（10萬儀

（6）加速器 元以上）器 設(shè)（7）500mA X光機(jī)（16）血液透析機(jī) 備（8）800mA X光機(jī)（17）環(huán)氧乙烷消毒設(shè)備（9）1000mA 以上X光機(jī) 普 通 設(shè) 備 注：普通設(shè)備欄如不夠，請(qǐng)自行另附頁 6

附表5 醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng) 校驗(yàn)意見 簽字： 年 月 日 本單位（本人）承諾對(duì)所提交資料的真實(shí)性負(fù)責(zé)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng) 校驗(yàn)承諾書 承諾人： 年 月 日 上級(jí)主管部門 意見 評(píng)審日期： 年 月 日 評(píng)審結(jié)論： 合格（）不合格（）審查人員 意見 7

2011校驗(yàn)結(jié)果（劃√）合格（）不合格（）暫緩（）暫緩至 年 月 日 暫緩原因：

1、不符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》

2、評(píng)審不合格

3、未參加評(píng)審

4、為內(nèi)部職工服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)未經(jīng)批準(zhǔn)擅自對(duì)社會(huì)開放

5、發(fā)布非法醫(yī)療廣告

6、使用未經(jīng)核準(zhǔn)的名稱

7、限期改正期間違反《條例》、《細(xì)則》和《衛(wèi)生部實(shí)施〈醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例〉辦法》其他條款 再次校驗(yàn)日期 年 月 日 再次校驗(yàn)結(jié)論 合格（）不合格（）校驗(yàn)機(jī)關(guān)（章）經(jīng)辦人（簽名）處室意見 簽字 年

月

日

主管領(lǐng)導(dǎo)

意見 簽字 年

月

日

局長(zhǎng)核批 簽字 年 月 日 8 附表6校驗(yàn) 核準(zhǔn)登記事項(xiàng)

執(zhí)業(yè)許可證登記號(hào) 醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別 所有制形式 名稱 地址 法定代表人 主要負(fù)責(zé)人 注冊(cè)資金 郵政編碼 服務(wù)對(duì)象 經(jīng)營(yíng)性質(zhì)分類 診療科目 床位數(shù) 牙椅數(shù) 有效期 靜脈用藥登記 同意□ 不同意□ 9

附表6醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目核定表 代碼 診療科目 代碼 診療科目 □ 01． 預(yù)防保健科 □ 07． 兒科 □ 02． 全科醫(yī)學(xué)科 □ 07.01 新生兒專業(yè) □ 03． 內(nèi)科 □ 07.02 小兒傳染病專業(yè) □ 03.01 呼吸內(nèi)科專業(yè) □ 07.03 小兒消化專業(yè) □ 03.02 消化內(nèi)科專業(yè) □ 07.04 小兒呼吸專業(yè) □ 03.03 神經(jīng)內(nèi)科專業(yè) □ 07.05 小兒心臟病專業(yè) □ 03.04 心血管內(nèi)科專業(yè) □ 07.06 小兒腎病專業(yè) □ 03.05 血液內(nèi)科專業(yè) □ 07.07 小兒血液病專業(yè) □ 03.06 腎病學(xué)專業(yè) □ 07.08 小兒神經(jīng)病學(xué)專業(yè) □ 03.07 內(nèi)分泌專業(yè) □ 07.09 小兒內(nèi)分泌專業(yè) □ 03.08 免疫學(xué)專業(yè) □ 07.10 小兒遺傳病專業(yè) □ 03.09 變態(tài)反應(yīng)專業(yè) □ 07.11 小兒免疫專業(yè) □ 03.10 老年病專業(yè) □ 07.12 其他 □ 03.11 其他 □ 08.小兒外科 □ 04． 外科 □ 08.01 小兒普通外科專業(yè) □ 04.01 普通外科專業(yè) □ 08.02 小兒骨科專業(yè) □ 04.01.01 肝臟移植項(xiàng)目 □ 08.03 小兒泌尿外科專業(yè) □ 04.01.02 胰腺移植項(xiàng)目 □ 08.04 小兒胸心外科專業(yè) □ 04.01.03 小腸移植項(xiàng)目 □ 08.05 小兒神經(jīng)外科專業(yè) □ 04.02 神經(jīng)外科專業(yè) □ 08.06 其他 □ 04.03 骨科專業(yè) □ 09.兒童保健科 □ 04.04 泌尿外科專業(yè) □ 09.01 兒童生長(zhǎng)發(fā)育專業(yè) □ 04.04.01 腎臟移植項(xiàng)目 □ 09.02 兒童營(yíng)養(yǎng)專業(yè) □ 04.05 胸外科專業(yè) □ 09.03 兒童心理衛(wèi)生專業(yè) □ 04.05.01 肺臟移植項(xiàng)目 □ 09.04 兒童五官保健專業(yè) □ 04.06 心臟大血管外科專業(yè) □ 09.05 兒童康復(fù)專業(yè) □ 04.06.01 心臟移植項(xiàng)目 □ 09.06 其他 □ 04.07 燒傷科專業(yè) □ 10.眼科 □ 04.08 整形外科專業(yè) □ 11.耳鼻咽喉科 □ 04.09 其他 □ 11.01 耳科專業(yè) □ 05． 婦產(chǎn)科 □ 11.02 鼻科專業(yè) □ 05.01 婦科專業(yè) □ 11.03 咽喉科專業(yè) □ 05.02 產(chǎn)科專業(yè) □ 11.04 其他 □ 05.03 計(jì)劃生育專業(yè) □ 12.口腔科 □ 05.04 優(yōu)生學(xué)專業(yè) □ 12.01 牙體牙髓病專業(yè) □ 05.05 生殖健康與不孕癥專業(yè) □ 12.02 牙周病專業(yè) □ 05.06 其他 □ 12.03 口腔粘膜病專業(yè) □ 06． 婦女保健科 □ 12.04 兒童口腔專業(yè) □ 06.01 青春期保健專業(yè) □ 12.05 口腔頜面外科專業(yè) □ 06.02 圍產(chǎn)期保健專業(yè) □ 12.06 口腔修復(fù)專業(yè) □ 06.03 更年期保健專業(yè) □ 12.07 口腔正畸專業(yè) □ 06.04 婦女心理衛(wèi)生專業(yè) □ 12.08 口腔種植專業(yè) □ 06.05 婦女營(yíng)養(yǎng)專業(yè) □ 12.09 口腔麻醉專業(yè) □ 06.06 其他 □ 12.10 口腔頜面醫(yī)學(xué)影像學(xué)專業(yè) 10

代碼 診療科目 代碼 診療科目 □ 12.11 口腔病理專業(yè) 30． 醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科

□ □ 12.12 預(yù)防口腔專業(yè) 30.01 臨床體液、血液專業(yè) □ □ 12.13 其他 30.02 臨床微生物學(xué)專業(yè) □ □ 13.皮膚科

□ 30.03 臨床化學(xué)檢驗(yàn)專業(yè) □ 13.01 皮膚病專業(yè) □ 30.04 臨床免疫、血清學(xué)專業(yè) □ 13.02 性傳播疾病專業(yè) □ 30.05 臨床細(xì)胞分子遺傳學(xué)專業(yè) □ 13.03 其他 □ 30.06 其他 □ 14.醫(yī)療美容科

□ 31． 病理科

□ 14.01 美容外科專業(yè) □ 32． 醫(yī)學(xué)影像科

□ 14.02 美容牙科專業(yè) □ 32.01 X線診斷專業(yè) □ 14.03 美容皮膚科專業(yè) □ 32.02 CT診斷專業(yè) □ 14.04 美容中醫(yī)科專業(yè) □ 32.03 磁共振成像診斷專業(yè) □ 15.精神科

□ 32.04 核醫(yī)學(xué)專業(yè) □ 15.01 精神病專業(yè) □ 32.05 超聲診斷專業(yè) □ 15.02 精神衛(wèi)生專業(yè) □ 32.06 心電診斷專業(yè) □ 15.03 藥物依賴專業(yè) □ 32.07 腦電及腦血流圖診斷專業(yè) □ 15.04 精神康復(fù)專業(yè) □ 32.08 神經(jīng)肌肉電圖專業(yè) □ 15.05 社區(qū)防治專業(yè) □ 32.09 介入放射學(xué)專業(yè) □ 15.06 臨床心理專業(yè) □ 32.10 放射治療專業(yè) □ 15.07 司法精神專業(yè) □ 32.11 其他 □ 15.08 其他 50． 中醫(yī)科

□ □ 16． 傳染科 50.01 內(nèi)科專業(yè) □ □ 16.01 腸道傳染病專業(yè) 50.02 外科專業(yè) □ □ 16.02 呼吸道傳染病專業(yè) □ 50.03 婦產(chǎn)科專業(yè) □ 16.03 肝炎專業(yè) □ 50.04 兒科專業(yè) □ 16.04 蟲媒傳染病專業(yè) □ 50.05 皮膚科專業(yè) □ 16.05 動(dòng)物源性傳染病專業(yè) □ 50.06 眼科專業(yè) □ 16.06 蠕蟲病專業(yè) □ 50.07 耳鼻咽喉科專業(yè) □ 16.07 其他

□ 50.08

口腔科專業(yè)

□ 17． 結(jié)核病科

□ 50.09

腫瘤科專業(yè)

□ 18． 地方病科

□ 50.10 骨傷科專業(yè) □ 19． 腫瘤科

□ 50.11 肛腸科專業(yè) 20． 急診醫(yī)學(xué)科

□ 50.12 老年病科專業(yè) □ 21． 康復(fù)醫(yī)學(xué)科

□ 50.13 針灸科專業(yè) □ 22． 運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科

□ 50.14 推拿科專業(yè) □ □ 23． 職業(yè)病科

□ 50.15

康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè)

□ 23.01

職業(yè)中毒專業(yè)

□ 50.16

急診科專業(yè)

□ 23.02 塵肺專業(yè) □ 50.17 預(yù)防保健科專業(yè) □ 23.03 放射病專業(yè) □ 50.18 其他 □ 23.04 物理因素?fù)p傷專業(yè) □ 51． 民族醫(yī)學(xué)科

□ 23.05 職業(yè)健康監(jiān)護(hù)專業(yè) □ 51.01 維吾爾醫(yī)學(xué) □ 23.06 其他 □ 51.02 藏醫(yī)學(xué) □ 24． 臨終關(guān)懷科

□ 51.03 蒙醫(yī)學(xué) □ 25． 特種醫(yī)學(xué)與軍事醫(yī)學(xué)科

□ 51.04 彝醫(yī)學(xué)

□ 26． 麻醉科

□ 51.05

傣醫(yī)學(xué)

□ 27． 疼痛科

□ 51.06

其他

□ 28． 重癥醫(yī)學(xué)科

□ 52． 中西醫(yī)結(jié)合科 11

醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)歸檔、公告情況

校驗(yàn)文號(hào) 辦理人簽字 日 期 受理人簽字 日 期 領(lǐng)證人簽字 日 期 歸 檔 情 況 檔案管理人員簽字： 年 月 日 校驗(yàn)公告

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記

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