第一篇：醫(yī)療校驗申請書

附表14 批準文號： 字（）第 號

醫(yī)療機構(gòu)校驗申請書

申請單位（章）法定代表人（章）（主要負責人）登 記 號（醫(yī)療機構(gòu)代碼）□□□□□□□□□□□□□□□□□□

申請日期 年 月 日 中華人民共和國衛(wèi)生部制 1

附表14—1—1 填 表 說 明

1、此表為醫(yī)療機構(gòu)向校驗機關(guān)申請

《醫(yī)療機構(gòu)校驗》時專用。

2、醫(yī)療機構(gòu)代碼按照衛(wèi)統(tǒng)發(fā)（1991）第6號文件《衛(wèi)生單位名稱代碼及數(shù)據(jù)庫管理辦法（暫行）》和補充規(guī)定的有關(guān)規(guī)定填寫。

3、附表14-2隸屬關(guān)系：在后面的括號中填寫應(yīng)選項目的號碼，只能填一個。

4、附表14-2所有制形式：在后面的括號中填寫應(yīng)選項目的號碼，只能填一個。

5、附表14-2服務(wù)對象：填寫要求同4。

6、附表14-2法定代表人：醫(yī)療機構(gòu)為法人單位的；填寫其法定代表人的姓名；醫(yī)療機構(gòu)不屬于法人單位的，填寫主要負責人情況，只能填一個。

7、附表14-3在診療科目代碼前的口內(nèi)用劃“∨”方式填報。

8、附表14-3醫(yī)療機構(gòu)凡在某一級科目下設(shè)置二級學科（專業(yè)組）的，應(yīng)填報到所列二級科目；未劃分二級學科（專業(yè)組）的，只填報到一級診療科目。在某科目下只開展門診服務(wù)的，應(yīng)在備注欄注明“門診”字樣。

9、附表14-3只展?？撇≡\療的機構(gòu)，應(yīng)填報?？撇≡\療所屬的科目，并在備注欄注明?？撇∶Q，如頸椎病?？圃\療機構(gòu)填寫“骨科”并于備注欄注明“頸椎病?？啤?。

10、附表14-4在每項空格中填寫相應(yīng)項目的人數(shù)。

11、附表14-4-1職工總數(shù)：按支付工資的職工（固定工、合同工）統(tǒng)計。包括醫(yī)院等衛(wèi)生機構(gòu)中的幼兒園、托兒所、藥廠等附屬機構(gòu)的職工。不包括臨時工，計劃外用工，離、退休人員；也不包括獨立核算、自負盈虧的服務(wù)公司的職工?！奥毠た倲?shù)”應(yīng)為“衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)”，“其他技術(shù)人員數(shù)”和“行政后勤人員數(shù)”之和。

12、附表14-4-1人員分類：醫(yī)療機構(gòu)的人員按現(xiàn)任職務(wù)劃分（通過考核及晉升，技術(shù)職稱與職務(wù)應(yīng)一致，如有不一致的情況應(yīng)以職務(wù)為準），不按所學的專業(yè)劃分。醫(yī)療機構(gòu)的負責人和主要從事管理工作的衛(wèi)生技術(shù)人員計入“行政后勤人員”中。

13、附表14-4-1第一行衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)應(yīng)為“中醫(yī)醫(yī)生”，“西醫(yī)醫(yī)生”，“中藥人員”，“西藥人員”，“檢驗人員”，“護理人員”，“放射技術(shù)人員”，“口腔技術(shù)人員”及“其他衛(wèi)技人員”之和。附表14-4-1第一行“其他技術(shù)人員”與“行政后勤人員”之和應(yīng)大于等于附表14-4-2“管理人員”、“工程技術(shù)人員”、“財會人員”及“其他人員”之和。14.附表14-4-1 具有醫(yī)療、教學或科研多職稱的衛(wèi)生技術(shù)人員還應(yīng)填寫“研究人員”、“教學人員”中相應(yīng)項目?！捌渌嗅t(yī)”指尚未評定技術(shù)職稱的中醫(yī)?！捌渌跫壭l(wèi)生技術(shù)人員”包括防疫員、檢疫員、消毒員、牙科技術(shù)員、理療、放射線技術(shù)員、營養(yǎng)員、婦幼保健員、接生員等初級衛(wèi)生技術(shù)人員和中醫(yī)學徒。15.附表14-4-2 管理人員；醫(yī)療機構(gòu)的負責人和職能科室的各級管理人員按職稱分類計入“管理人員”的各項中，財會人員除外。16.附表14-4 其他人員；指原在大專院校，中專學過數(shù)學、物理、化學等非衛(wèi)生專業(yè)、現(xiàn)從事科研、教學、醫(yī)療器械修配、衛(wèi)生宣傳等技術(shù)工作人員，不包括原學這些專業(yè)，現(xiàn)從事管理工作的人員。2 附表14—1—

217.附表14-4 康復治療人員指從事運動治療、作業(yè)治療、言語治療、物理因子治療和傳統(tǒng)康復治療的人員。18.附表14-5 普通設(shè)備按醫(yī)療機構(gòu)基本標準中的醫(yī)療設(shè)備標準逐項填寫。19.附表14-6 出院人數(shù)；指所有住院后出院的人數(shù)。包括正常分娩及未產(chǎn)出院的產(chǎn)婦、住院經(jīng)檢查無病出院、未治出院及健康人進行人工流產(chǎn)或絕育手術(shù)后正常出院等非病人數(shù)。20.附表14-6平均開放病床數(shù)，以及實際開放總床日數(shù)“被本年日歷日數(shù)（365天或366天）除所得的商數(shù)。21.附表14-6 實際占用的總床日數(shù)；指各院各科每日夜晚12點鐘實際占用病床數(shù)（即每日夜晚12點鐘的住院人數(shù)）的總和。包括實際占用的臨時床在內(nèi)。病人入院后于當晚12點鐘以前死亡或因故出院的病人，亦應(yīng)作為“實際占用總床日數(shù)”一天進行統(tǒng)計，同時亦應(yīng)統(tǒng)計”出院者占用總床日數(shù)“一天，入院及出院人數(shù)各一人。22.附表14-6 實際開放總床日數(shù)；指本年內(nèi)各科每日夜晚12點鐘開放病床數(shù)總和，不論該床是否被病人占用，都應(yīng)計算在內(nèi)。包括因故（如消毒、小修理等）暫時停用的病房，不包括因醫(yī)院病房擴建、大修理或粉刷而停用的病床，以及臨時增設(shè)的病床。23.附表14-6 出院者占用總床日數(shù)；指出院者（包括正常分娩、未產(chǎn)出院，住院檢查無病出院、未治療出院及健康人進行人工流產(chǎn)或絕育手術(shù)后正常出院者）住院日數(shù)的總和。24.附表14-6 出院者平均住院日計算公式： 出院者占用總床日數(shù)

出院人數(shù) 25.附表14-6 床位周轉(zhuǎn)次數(shù)計算公式： 出院人數(shù)

平均開放病床數(shù) 26.附表14-6 床位使用率計算公式： 實際占用總床日數(shù)

實際開放總床日數(shù) 27.附表14-6平均每一門診診療人次醫(yī)療費（元）計算公式： 上一年全年門診醫(yī)療費用總數(shù)（元）

上一年全年門診診療人次總數(shù) 門診醫(yī)療費用包括：掛號費、藥費、檢查治療費等門診收入。28.附表14-6平均每一出院者住院醫(yī)療費（元）計算公式： 上一年全年出院者住院醫(yī)療費用總數(shù)（元）/ 上一年全年出院總?cè)藬?shù) 住院醫(yī)療費用包括：床位費、藥費、手術(shù)費、檢查費等費用。29.附表5-6 出院者平均每天住院醫(yī)療費（元）計算公式：平均每一出院者住院醫(yī)療費（元）/ 住院者平均住院日 3

醫(yī) 療 機 構(gòu) 簡 況 附表14-2 醫(yī)療機構(gòu)名稱 開業(yè)日期 年

月 □□□□□□□□□□□□□□□□□□登記號（醫(yī)療機構(gòu)代碼）所有制形式（1）全民（2）集體（3）私人（4）中外合資合作（5）其他

（）隸屬關(guān)系（1）中央屬（2）省、自治區(qū)、直轄市屬（3）直轄市區(qū)、省轄市、地區(qū)（盟）屬（4）省轄市區(qū)、地轄市區(qū)、地轄市屬（5）縣（旗）屬（6）街道辦事處屬（7）鄉(xiāng)鎮(zhèn)屬（8）村屬（9）其他（）主管單位名稱 服務(wù)對象（1）社會（2）內(nèi)部（3）境外人員（4）社會+境外人員（）醫(yī)療機構(gòu)地址 □□□□□□電話 傳真 郵政編碼 姓名 性別□男□女 姓名 性別□男□女 主法出生年月 專業(yè) 出生年月 專業(yè) 要定負代責表職務(wù) 職稱 職務(wù) 職稱 人 人 最高學歷 最高學歷 建筑 建筑面積中 占地 面積 m2 業(yè)務(wù)用房面積 m2 面積 m2 流動資金 萬元 資金總計 萬元 固定資金 萬元 服務(wù)方式

□門診 □急診 □住院 □家庭病床 □巡診 □其他 床位數(shù) 牙科診椅數(shù) 備注 4 醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療科目申報表 附表14-3-1 請在□前劃“√” 代碼 診療科目 備注 代碼 診療科目 備注 01 預防保健科 06 婦女保健科 06.01 青春期保健專業(yè)

02

全科醫(yī)療科

06.02

圍產(chǎn)期保健專業(yè) 06.03 更年期保健專業(yè) 03 內(nèi)科 06.04 婦女心理衛(wèi)生專業(yè) 03.01 呼吸內(nèi)科專業(yè) 06.05 婦女營養(yǎng)專業(yè)

03.02 消化內(nèi)科專業(yè) 03.03 神經(jīng)內(nèi)科專業(yè) 03.04 心血管內(nèi)科專業(yè) 07 兒科 03.05 血液內(nèi)科專業(yè) 07.01 新生兒專業(yè) 03.06 腎病學專業(yè) 07.02 小兒傳染病專業(yè) 03.07 內(nèi)分泌專業(yè) 07.03 小兒消化專業(yè) 03.08 免疫學專業(yè) 07.04 小兒呼吸專業(yè) 03.09 變態(tài)反應(yīng)專業(yè) 07.05 小兒心臟病專業(yè) 03.10 老年病專業(yè) 07.06 小兒腎病專業(yè)

03.12

重癥監(jiān)護(內(nèi)科)

07.07

小兒血液病專業(yè) 07.08 小兒神經(jīng)病專業(yè) 04 外科 07.09 小兒內(nèi)分泌專業(yè) 04.01 普通外科專業(yè) 07.10 小兒遺傳病專業(yè) 04.02 神經(jīng)外科專業(yè) 07.11 小兒免疫專業(yè) 04.03 骨科專業(yè) 04.04 泌尿外科專業(yè) 04.05 胸外科專業(yè) 08 小兒外科 04.06 心臟大血管外科專業(yè) 08.01 小兒普通外科專業(yè) 04.07 燒傷科專業(yè) 08.02 小兒骨科專業(yè) 04.08 整形外科專業(yè) 08.03 小兒泌尿外科專業(yè) 04.10 重癥監(jiān)護(外科)08.04 小兒胸外科專業(yè) 08.05 小兒神經(jīng)外科專業(yè) 05 婦科 05.01 婦科專業(yè) 05.02 產(chǎn)科專業(yè) 09 兒童保健科 05.03 計劃生育專業(yè) 09.01 兒童生長發(fā)育專業(yè) 05.04 優(yōu)生學專業(yè) 09.02 兒童營養(yǎng)專業(yè) 05.05 生殖健康與不孕癥專業(yè) 09.03 兒童心理衛(wèi)生專業(yè) 09.04 兒童五官保健專業(yè) 5 醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療科目申報表 附表14-3-2 請在□前劃“√” 代碼 診療科目 備注 代碼 診療科目 備注 09.05 兒童康復專業(yè) 16 傳染病科 16.01 腸道傳染病專業(yè) 16.02 呼吸道傳染病專業(yè) 10 眼科 16.03 肝炎專業(yè) 16.04 蟲媒傳染病專業(yè) 11 耳鼻喉科 16.05 動物源性傳染病專業(yè) 11.01 耳科專業(yè) 16.06 蠕蟲病專業(yè) 11.02 鼻科專業(yè) 11.03 咽喉科專業(yè) 17 結(jié)核病科 12 口腔科 18 地方病科 12.01 口腔內(nèi)科專業(yè) 12.02 口腔額面外科專業(yè) 19 腫瘤科 12.03 正畸專業(yè) 12.04 口腔修復專業(yè) 20 急診醫(yī)學科 12.05 口腔預防保健專業(yè) 21 康復醫(yī)學科 13 皮膚科 13.01 皮膚病專業(yè) 22 運動醫(yī)學科 13.02 性傳播疾病專業(yè) 23 職業(yè)病科 14 醫(yī)療美容科 23.01 職業(yè)中毒專業(yè) 14.01 美容外科 23.02 塵肺專業(yè) 14.02 美容牙科 23.03 放射病專業(yè) 14.03 美容皮膚科 23.04 物理因素損傷專業(yè) 14.04 美容中醫(yī)科 23.05 職業(yè)健康監(jiān)護專業(yè) 15 精神科 15.01 精神病專業(yè) 15.02 精神衛(wèi)生專業(yè) 24 臨終關(guān)懷科 15.03 藥物依賴專業(yè) 15.04 精神康復專業(yè) 25 特種醫(yī)學與軍事醫(yī)學科 15.05 社區(qū)防治專業(yè) 15.06 臨床心理專業(yè) 26 麻醉科 15.07 司法精神專業(yè) 6

醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療科目申報表 附表14-3-3 請在□前劃“√” 代碼 診療科目 備注 代碼 診療科目 備注 30 醫(yī)學檢驗科 50.04 兒科專業(yè) 30.01 臨床體液、血液專業(yè) 50.05 皮膚科專業(yè) 30.02 臨床微生物學專業(yè) 50.06 眼科專業(yè) 30.03 臨床生化檢驗專業(yè) 50.07 耳鼻喉科專業(yè) 30.04 臨床免疫、血清學專業(yè) 50.08 口腔科專業(yè) 50.09 腫瘤科專業(yè) 50.10 骨傷科專業(yè) 31 病理科 50.11 肛腸科專業(yè) 50.12 老年病科專業(yè) 32 醫(yī)學影像科 50.13 針炙科專業(yè) 32.01 X 線診斷專業(yè) 50.14 推拿科專業(yè) 32.02 C T 診斷專業(yè) 50.15 康復醫(yī)學專業(yè) 32.03 磁共振成像診斷專業(yè) 50.16 急診科專業(yè) 32.04 核醫(yī)學專業(yè) 50.17 預防保健科專業(yè) 32.05 超聲診斷專業(yè) 32.06 心電診斷專業(yè) 32.07 腦電及腦血流圖診斷專業(yè)民族醫(yī)學科 51 32.08 神經(jīng)肌肉電圖專業(yè) 51.01 維吾爾醫(yī)學 32.09 介入放射學專業(yè)

51.02 藏醫(yī)學 32.10 放射治療專業(yè) 51.03 蒙醫(yī)學 51.04 彝醫(yī)學 51.05 傣醫(yī)學 50 中醫(yī)科 52 中西醫(yī)結(jié)合科 50.01 內(nèi)科專業(yè) 50.02 外科專業(yè) 61 重癥監(jiān)護室(綜合)50.03 婦產(chǎn)科專業(yè) 99 管理科室 99.01 感染(管理)科 7

人 員 情 況 附表14-4-1 職工總數(shù) 其中衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù) 其他

技術(shù)人員數(shù) 行政后勤人員數(shù) 中醫(yī) 主任中醫(yī)師 副主任中醫(yī)師 主治中醫(yī)師 住院中醫(yī)師 中醫(yī)士 醫(yī)生 西醫(yī) 主任西醫(yī)師 副主任西醫(yī)師 主治西醫(yī)師 住院西醫(yī)師 西醫(yī)士 醫(yī)生 中藥 主任中藥師 副主任中藥師 主管中藥師 中藥劑師 中藥劑士 人員 西藥 主任西藥師 副主任西藥師 主管西藥師 西藥劑師 西藥劑士 人員 檢驗 主任檢驗師 副主任檢驗師 主管檢驗師 檢 驗 師 檢驗士 人員 護理 主任護師 副主任護師 主管護師 護 師 護 士 護理員 人員 放射 主任技師 副主任技師 主管技師 技 師 技 士 技術(shù) 人員 口腔 主任技師 副主任技師 主管技師 技 師 技 士 技術(shù) 人員 中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)師 其他技師 其中：營養(yǎng)師 助產(chǎn)士 其他技士 其中： 其他 營養(yǎng)士 衛(wèi)技 人員 其他中醫(yī) 其他初級衛(wèi)技人員 其中： 一技之長 中醫(yī)學徒

研究 研 究 員 副研究員 助理研究員 實習研究員

人員 教學 教 授 副 教 授 講 師 助 教 人員

人 員 情 況 附表14-4-2 副主任中醫(yī)主任中醫(yī)師 主治中醫(yī)師

中醫(yī)師 中醫(yī)士 師 副主任西醫(yī)主任西醫(yī)師 主治西醫(yī)師 西醫(yī)師 西醫(yī)士 師 副主任中藥 主管中藥師 中藥士 主任中藥師 中藥師 師 管 副主任西藥主任西藥師 主管西藥師 西藥士 西藥師 師 理 主任護師 副主任護師 主管護師 護 士 護 師 人 主任技師 副主任技師 主管技師 技 士 技 師 員 其他技術(shù)人員 初級 中級 其中：高級 無職稱人員 工程高級工程師 工 程 師 助理工程師 技術(shù)員 技術(shù)人員 高級會計師 會 計 師 助理會計師 會計員 財會 人員 高級職稱： 中 級 職 稱： 其他人員 工 人： 康復治療人員： 鄉(xiāng)村醫(yī)生： 村衛(wèi)生員： 9

儀 器 設(shè) 備 情 況附表14-5 數(shù)量 名 稱 名 稱 數(shù)量（1）伽瑪?shù)叮?2）腹腔鏡（手術(shù)用）（2）核磁共振成像儀（MRI）（13）碎石機（3）全身CT（14）彩色多普勒成像儀 大（4）頭部CT（15）自動生化分析儀（10萬元以上）型（5）鈷-60治療機（16）血液透析機 儀（6）加速器（17）環(huán)氧乙烷消毒設(shè)備 器

（7）500mA X光機（18）PET 設(shè)

（8）800mA X光機（19）X到 備

（9）1000mA 以上X光機（20）超高速CT（UFCT）（10）r 照相機（21）眼科準分子激光治療儀（11）體外循環(huán)機 普 通 設(shè) 備 注：普通設(shè)備欄如不夠，請自行另附頁。10

上一年度業(yè)務(wù)工作概況 附表14—6

實際開門診治療 入 院 出 院平均開放 實際占用總床急診診療 放總床人 次 人 次 人 數(shù) 床位數(shù) 日數(shù) 人 次 日數(shù) 服 務(wù) 出院者占用床位周轉(zhuǎn) 出院者平家庭病床 床位使

出診人次 用率（%）量 總床日數(shù) 次

數(shù) 均住院日（張）國家撥款 業(yè)務(wù) 業(yè)務(wù) 專項 集 捐 貸 款 其它 收入

收入 補助 補助資款 經(jīng)常性撥款 ?？?來源（萬元）藥品費 檢查費 手術(shù)費 掛號費 診療費 其 他 門診 收入分類（萬元）藥品費 檢查費 手術(shù)費 床位費 診療費 其 他 住院 收入分類（萬元）人 員 開 支 消耗 大型 藥品 設(shè)備 維支 出 品 儀器 其他 離退休人購置 購置 修 基本工資 資金補貼 購置 折舊 員經(jīng)費（萬元）平均每一門診診療人次醫(yī)療費（元）平均每一出院者住院醫(yī)療費（元）出院者平均每天住院醫(yī)療費（元）□ 門診病人管理 □ 住院病人管理 □ 病案首頁管理 □ 醫(yī)療統(tǒng)計 計算機 □ 病房醫(yī)囑管理 □ 藥品管理 □ 營養(yǎng)膳食管理 □ 科研項目管理 應(yīng) 用 □ 后勤管理 □ 財務(wù)管理 □ 人事管理 □ 其他

提交文件、證件及上級主管部門意見、校驗人員 附表14—7 意見

1．《醫(yī)療機構(gòu)校驗申請書》

（）

2．《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》副本

（）申請校驗登記

提交的文件、證 件 3．醫(yī)療機構(gòu)評審合格證明（）

4．財務(wù)審計報告（驗資證明）（）醫(yī)療機構(gòu)申

請校驗意見 法定代表人 年 月 日

上級主管部 門簽署意見 年 月 日

審查（調(diào)查核

實）人員意見

簽字 年 月 日 12

校驗結(jié)論登記事項 附表14—8 年度校驗 校驗日期： 年 月 日 校驗結(jié)果（劃√）：合格（）暫緩（）暫緩至 年 月 日 暫緩原因： 1． 不符合《醫(yī)療機構(gòu)基本標準》 2． 評審不合格 3． 未參加評審 4． 為內(nèi)部職工服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)未經(jīng)批準擅自對社會開放 5． 發(fā)布非法醫(yī)療廣告 6． 使用未經(jīng)核準的名稱 7． 限期改正期間 8． 違反《條例》、《細則》

校驗機關(guān)（章）

經(jīng)辦人

（簽名）

主管領(lǐng)導意見 簽字： 年 月 日 局長核批 簽字： 年 月 日 備注：

醫(yī)療機構(gòu)校驗歸檔、公告情況 附表14—9 校驗文號 校驗日期 辦理人簽字： 日期： 受理人簽字： 日期： 登記文件、證件、資料 人員簽字 年 月 日 告 刊登情況 記 錄 記錄人簽字 日 備 注 14

歸檔情況 檔案管理醫(yī)療機構(gòu) 校驗公年 月

第二篇：機構(gòu)校驗申請書

醫(yī)療機構(gòu)校驗申請書

申請

醫(yī)

療

機

構(gòu)

名（章）

稱

法 定 代 表 人

（章）（主要負責人）□□□□□□□□-□□□□□□□□□□□□□□登 年 月 日 中華人民共和國衛(wèi)生部制

記 號(醫(yī)療機構(gòu)代碼)申請日期

填 表 說 明

1、此表為醫(yī)療機構(gòu)向登記機關(guān)申請醫(yī)療機構(gòu)校驗時專用。

2、表1 醫(yī)療機構(gòu)代碼 按照衛(wèi)生部衛(wèi)辦發(fā)[2002]117號《關(guān)于下發(fā)<衛(wèi)生機構(gòu)（組織）代碼分類代碼證>的通知》的有關(guān)規(guī)定填寫。

3、表1 隸屬關(guān)系 在后面的括號中填寫應(yīng)選項目的號碼，只能填一個。

4、表1 所有制形式 分類性質(zhì) 在后面的括號中填寫應(yīng)選項目的號碼，只能填一個。

5、表1 服務(wù)對象 填寫要求同4。

6、表1 法定代表人

醫(yī)療機構(gòu)為法人單位的，填寫其法定代表人姓名；不屬于法人單位的，填寫主要負責人姓名。

7、表2 在診療科目代碼前的口內(nèi)用劃“∨”方式填報。

8、表2 醫(yī)療機構(gòu)凡在某一級科目下設(shè)置二級學科（專業(yè)組）的，應(yīng)填報到所列二級科目；未劃分二級學科（專業(yè)組）的，只填報到一級診療科目。在某科目下只開展門診服務(wù)的，應(yīng)在備注欄注明“門診”字樣。

9、表2 只開展?？撇≡\療的機構(gòu)，應(yīng)填報?？撇≡\療所屬的科目，并在備注欄注明?？撇∶Q，如頸椎病專科診療機構(gòu)填寫“骨科”并于備注欄注明“頸椎病?？啤?。

10、表3 在每項空格中填寫相應(yīng)項目的人數(shù)。

11、.表3 管理人員；醫(yī)療機構(gòu)的負責人和職能科室的各級管理人員按職稱分類計入“管理人員”的各項中，財會人員除外。

12、表3 康復治療人員指從事運動治療、作業(yè)治療、言語治療、物理因子治療和傳統(tǒng)康復治療的人員。

13、表4 普通設(shè)備按醫(yī)療機構(gòu)基本標準中的醫(yī)療設(shè)備標準逐項填寫。.14、表5 出院者平均住院日計算公式： 出院者占用總床日數(shù) 出院人數(shù)

15、.表5 床位周轉(zhuǎn)次數(shù)計算公式： 出院人數(shù)

平均開放病床數(shù)

16、表5 床位使用率計算公式： 實際占用總床日數(shù) 實際開放總床日數(shù)

17、表5平均每一門診診療人次醫(yī)療費（元）計算公式： 上一年全年門診醫(yī)療費用總數(shù)（元）

上一年全年門診診療人次總數(shù) 門診醫(yī)療費用包括：掛號費、藥費、檢查治療費等門診收入。

18、.表5平均每一出院者住院醫(yī)療費（元）計算公式： 上一年全年出院者住院醫(yī)療費用總數(shù)（元）

上一年全年出院總?cè)藬?shù) 住院醫(yī)療費用包括：床位費、藥費、手術(shù)費、檢查費等費用。

19、表5 出院者平均每天住院醫(yī)療費（元）計算公式：平均每一出院者住院醫(yī)療費（元）

出院者平均住院日 2

表1 醫(yī) 療 機 構(gòu) 簡 況

開業(yè)日期 年 月 醫(yī)療機構(gòu)名稱 □□□□□□□□-□□□□□□□□□□□□□□登記號（醫(yī)療機構(gòu)代碼）

所有制形式（1）全民（2）集體（3）私人（4）中外合資合作（5）其他（）分類性質(zhì)（1）政府舉辦的非營利性（2）其他非營利性（3）營利性（4）其他（）隸屬關(guān)系（1）中央屬（2）省、自治區(qū)、直轄市屬

（3）直轄市區(qū)、省轄市、地區(qū)（盟）屬（4）省轄市區(qū)、地轄市屬（5）縣（旗）屬（6）街道辦事處屬（7）鄉(xiāng)鎮(zhèn)屬（8）村屬（9）其他

（）主管單位名稱 服務(wù)對象（1）社會（2）內(nèi)部（3）境外人員

（4）社會+境外人員

（）醫(yī)療機構(gòu)地址

□□□□□□電話 傳真 郵政編碼 姓名 性別□男□女 姓名

性別□男□女 法主出生年月 專業(yè) 出生年月 專業(yè) 定要代負表責職務(wù) 職稱 職務(wù) 職稱 人 人 最高學歷 最高學歷 建筑 建筑面積中 占地 面積平方米 業(yè)務(wù)用房面積

平方米 面積

平方米 固定資金

萬元 流動資金 萬元 資金總計 萬元 服務(wù)方式 □門診 □急診 □住院 □家庭病床 □巡診 □其他 編制床位數(shù) 實際開放床位數(shù) 牙科診椅數(shù) 備注

表2-1

醫(yī)療機構(gòu)診療科目申報表

（一）□□□√-保留原有科目在中劃“”；申請新增科目在中劃“＋”；申請減少科目在中劃“”。

代碼

診療科目 備注 代碼 診療科目 備注 □01 預防保健科 □07.05 小兒心臟病專業(yè) □02 全科醫(yī)療科 □07.06 小兒腎病專業(yè) □07.07 小兒血液病專業(yè) □03.內(nèi)科 □07.08 小兒神經(jīng)病學專業(yè) □03.01 呼吸內(nèi)科專業(yè) □07.09 小兒內(nèi)分泌專業(yè) □03.02 消化內(nèi)科專業(yè) □07.10 小兒遺傳病專業(yè) □03.03 神經(jīng)內(nèi)科專業(yè) □07.11 小兒免疫專業(yè) □03.04 心血管內(nèi)科專業(yè) □03.05 血液內(nèi)科專業(yè) □03.06 腎病學專業(yè) □08.小兒外科 □03.07 內(nèi)分泌專業(yè) □08.01 小兒普通外科專業(yè) □03.08 免疫學專業(yè) □08.02 小兒骨科專業(yè) □03.09 變態(tài)反應(yīng)專業(yè) □08.03 小兒泌尿外科專業(yè) □03.10 老年病專業(yè) □08.04 小兒胸心外科專業(yè) □08.05 小兒神經(jīng)外科專業(yè) □04.外科 □04.01 普通外科專業(yè) □09.兒童保健科 □04.01.01 肝臟移植項目 □09.01 兒童生長發(fā)育專業(yè) □04.01.02 胰腺移植項目 □09.02 兒童營養(yǎng)專業(yè) □04.01.03 小腸移植項目 □09.03 兒童心理衛(wèi)生專業(yè) □04.02 神經(jīng)外科專業(yè) □09.04 兒童五官保健專業(yè) □04.03 骨科專業(yè) □09.05 兒童康復專業(yè) □04.04 泌尿外科專業(yè) □04.04.01 腎臟移植項目 □04.05 胸外科專業(yè) □10.眼科 □04.05.01 肺臟移植項目 □04.06 心臟大血管外科專業(yè) □11.耳鼻咽喉科 □04.06.01 心臟移植項目 □11.01 耳科專業(yè) □04.07 燒傷科專業(yè) □11.02 鼻科專業(yè) □04.08 整形外科專業(yè) □11.03 咽喉科專業(yè) □05.婦產(chǎn)科

□12.口腔科 □05.01

婦科專業(yè)

□12.01 牙體牙髓病專業(yè) □05.02 產(chǎn)科專業(yè) □12.02 牙周病專業(yè) □05.03 計劃生育專業(yè) □12.10口腔頜面醫(yī)學影像專業(yè) □12.03 口腔粘膜病專業(yè) □05.04 優(yōu)生學專業(yè) □12.11口腔病理專業(yè) □12.04 兒童口腔專業(yè) □05.05

生殖健康與不孕癥專業(yè) □12.12預防口腔專業(yè) □12.05 口腔頜面外科專業(yè) □12.06 口腔修復專業(yè)

□12.07 口腔正畸專業(yè) □06.婦女保健科

□12.08 口腔種植專業(yè) □06.01 青春期保健專業(yè) □12.09 口腔麻醉專業(yè) □06.02 圍產(chǎn)期保健專業(yè) □13.皮膚科 □06.03 更年期保健專業(yè) □13.01 皮膚病專業(yè) □06.04 婦女心理衛(wèi)生專業(yè) □13.02 性傳播疾病專業(yè) □06.05 婦女營養(yǎng)專業(yè) □14.醫(yī)療美容科 □14.01 美容外科 □07.兒科 □14.02 美容牙科 □07.01 新生兒專業(yè) □14.03 美容皮膚科 □07.02 小兒傳染病專業(yè) □14.04 美容中醫(yī)科 □07.03 小兒消化專業(yè) □07.04 小兒呼吸專業(yè) 4

表2-2 醫(yī)療機構(gòu)診療科目申報表

（二）備注 代碼 診療科目 備注 代碼 診療科目

□15.精神科

□31.病理科 □15.01 精神病專業(yè) □15.02 精神衛(wèi)生專業(yè) □32.醫(yī)學影像科 □15.03 藥物依賴專業(yè) □32.01 X線診斷專業(yè) □15.04 精神康復專業(yè) □32.02 CT診斷專業(yè) □15.05 社區(qū)防治專業(yè) □32.03 磁共振成像診斷專業(yè) □15.06 臨床心理專業(yè) □32.04 核醫(yī)學專業(yè) □15.07 司法精神專業(yè) □32.05 超聲診斷專業(yè) □32.06 心電診斷專業(yè) □32.07 腦電及腦血流圖診斷專業(yè) □16.傳染科 □32.08 神經(jīng)肌肉電圖專業(yè) □16.01 腸道傳染病專業(yè) □32.09 介入放射學專業(yè) □16.02 呼吸道傳染病專業(yè) □32.10 放射治療專業(yè) □16.03 肝炎專業(yè) □16.04 蟲媒傳染病專業(yè) □16.05 動物源性傳染病專業(yè) □50.中醫(yī)科 □16.06 蠕蟲病專業(yè) □50.01 內(nèi)科專業(yè) □50.02 外科專業(yè) □50.03 婦產(chǎn)科專業(yè) □17.結(jié)核病科 □50.04 兒科專業(yè) □50.05 皮膚科專業(yè) □18.地方病科 □50.06 眼科專業(yè) □50.07 耳鼻咽喉科專業(yè) □19.腫瘤科 □50.08 口腔科專業(yè) □50.09 腫瘤科專業(yè) □20.急診醫(yī)學科 □50.10 骨傷科專業(yè) □50.11 肛腸科專業(yè) □21.康復醫(yī)學科 □50.12 老年病科專業(yè) □50.13 針灸科專業(yè) □22.運動醫(yī)學科 □50.14 推拿科專業(yè) □50.15 康復醫(yī)學專業(yè) □23.職業(yè)病科 □50.16 急診科專業(yè) □23.01 職業(yè)中毒專業(yè) □50.17 預防保健科專業(yè) □23.02 塵肺專業(yè) □23.03 放射病專業(yè) □23.04 物理因素損傷專業(yè) □51.民族醫(yī)學科 □23.05 職業(yè)健康監(jiān)護專業(yè) □51.01 維吾爾醫(yī)學 □51.02 藏醫(yī)學 □51.03 蒙醫(yī)學 □24.臨終關(guān)懷科

□51.04

彝醫(yī)學

□51.05

傣醫(yī)學

□25.特種醫(yī)學與軍事醫(yī)學科 □26.麻醉科 □52.中西醫(yī)結(jié)合科 □27.疼痛科 28． 重癥醫(yī)學科 □30.醫(yī)學檢驗科 □30.01 臨床體液、血液專業(yè) □30.02 臨床微生物學專業(yè) □30.03 臨床化學檢驗專業(yè) □30.04 臨床免疫、血清學專業(yè) □30.05 臨床細胞分子遺傳學專業(yè) 5

2.5.3 唇峰、薄唇增厚美2.9.1 負壓脂肪抽吸術(shù) 《醫(yī)療美容項目（試行）》 容術(shù) 2.9.2 超聲脂肪抽吸術(shù) 2.5.4 唇珠美容術(shù) 2.9.3 電子吸脂術(shù) 1美容心理診斷和輔導技

2.5.5 口角成形術(shù)

2.9.4 注射器法吸脂術(shù) 術(shù) 2.5.6 唇外翻矯治術(shù) 2.9.5 腹壁成形術(shù) 2.5.7 唇缺損修復術(shù) 2.10 會陰部美容外科技 2 美容外科 2.5.8 酒窩成形術(shù) 術(shù) 2.1 眉部美容外科技術(shù) 2.5.9 唇系帶延長成形術(shù) 2.10.1 處女膜修補術(shù)

2.1.1 眉提升術(shù)

2.6 頜面部美容外科技術(shù) 2.10.2 陰道松弛縮緊術(shù) 2.1.2 修眉手術(shù)

2.6.1 顳部填充技術(shù) 2.10.3 陰蒂肥大縮小術(shù) 2.2 眼部美容外科技術(shù) 2.6.2 顴部美容技術(shù) 2.10.4 小陰唇肥大縮小 2.2.1 重瞼術(shù)

2.6.3 頦成形技術(shù) 術(shù) 2.2.2下瞼袋矯正技術(shù)

2.6.4 下頜角肥大矯技術(shù) 2.10.5 包皮環(huán)切術(shù) 2.2.3上瞼下垂矯正技術(shù) 2.10.6 陰莖延長術(shù) 2.7 面部除皺技術(shù)

2.2.4 眼瞼其他美容技術(shù) 2.7.1 額部除皺術(shù) 2.3 鼻部美容外科技術(shù) 3 美容牙科 2.7.2 顳部除皺術(shù) 2.3.1 隆鼻術(shù) 3.1 牙齒美容修復技術(shù) 2.7.3 面頸部除皺術(shù) 2.3.2 駝峰鼻矯正術(shù) 3.1.1 潔治術(shù) 2.7.4 中面部除皺術(shù) 2.3.3 鷹鉤鼻矯正術(shù) 3.1.2 牙齒修形術(shù) 2.7.5 額顳部除皺術(shù) 2.3.4 鼻翼缺損修復術(shù) 3.1.3 牙齒漂白術(shù) 2.7.6 額顳面部除皺術(shù) 2.3.5 鼻尖美容術(shù) 3.1.4 復合樹脂黏結(jié)修復 2.7.7 顳面頸部除皺術(shù) 2.3.6 鼻小柱及鼻孔美容技術(shù) 2.7.8 全面頸部除皺術(shù) 術(shù) 3.1.5 瓷貼面修復技術(shù) 2.7.9 內(nèi)窺鏡除皺術(shù)

2.3.7 唇裂術(shù)后鼻畸形修

3.1.6 樁冠修復技術(shù) 2.7.10 面部懸吊除皺技復術(shù) 3.1.7 金屬烤瓷冠橋修復術(shù) 2.4 耳郭美容外科技術(shù) 技術(shù) 2.8 乳房美容外科技術(shù) 2.4.1 招風耳矯正術(shù) 3.1.8 全瓷冠技術(shù) 2.8.1 隆乳術(shù)

2.4.2 杯狀耳矯正術(shù)

3.1.9 自凝丙烯酸樹脂臨 2.8.2 乳房肥大縮小術(shù)

2.4.3 隱耳矯正術(shù) 時冠技術(shù) 2.8.3 乳頭內(nèi)陷矯正術(shù) 2.4.4 耳垂畸形修復術(shù) 3.1.10 可摘局部義齒美 2.8.4 乳頭肥大縮小術(shù) 2.4.5 耳郭再造技術(shù) 容修復技術(shù) 2.8.5乳房下垂矯正術(shù) 2.5 口唇部美容外科技術(shù) 3.1.11 全口義齒美容修 2.8.6 乳頭乳暈重建術(shù)

2.5.1 唇裂術(shù)后上唇畸形復技術(shù)

2.9 脂肪抽吸及腹壁成形修復術(shù) 3.1.12 即刻義齒美容修技術(shù) 2.5.2 重唇美容術(shù) 6

復技術(shù) 技術(shù) 5.1.1.4 皮內(nèi)針術(shù) 5.1.1.5 火針術(shù) 3.1.13 植牙美容修復技3.3.3 固定矯治技術(shù) 術(shù) 5.1.1.6 電針術(shù) 4 美容皮膚科

3.1.14 黏結(jié)鑄造固定橋5.1.1.7 水針（穴位注射）

4.1 美容皮膚內(nèi)科技術(shù) 美容修復技術(shù) 術(shù) 4.1.1 診斷技術(shù) 3.1.15 柔性義齦美容修5.1.2 灸術(shù) 4.1.1.1 真菌鏡檢技術(shù) 復技術(shù) 5.1.3 耳針術(shù) 4.1.1.2 斑貼試驗技術(shù)

3.1.16 隱形義齒美容修5.1.4 拔罐術(shù) 4.1.1.3 皮膚活檢術(shù) 復技術(shù) 5.2 中醫(yī)推拿美容技術(shù) 4.1.2 治療技術(shù)

3.1.17 套筒冠義齒美容5.3 中藥外治技術(shù) 4.1.2.1 糖皮質(zhì)激素皮損修復技術(shù) 5.4 其他中醫(yī)美容技術(shù) 內(nèi)注射 3.2 牙周美容技術(shù)操作 5.4.1 穴位埋線療法

4.1.2.2 藥物加壓治療

3.2.1 牙齦切除術(shù) 5.4.2 結(jié)扎法 4.1.2.3 外用藥物治療 3.2.2 牙齦成形術(shù) 6 美容醫(yī)療應(yīng)用技術(shù) 4.1.2.4 光化學療法 3.3.3 牙冠延長術(shù) 6.1物理美容治療技術(shù) 4.2 美容皮膚外科技術(shù) 3.2.4 牙周骨手術(shù) 4.2.1 皮膚磨削術(shù)（擦皮6.1.1 激光美容治療技術(shù) 3.3.3 根尖向復位瓣術(shù) 6.1.2 高頻電美容治療技術(shù)）3.2.6 側(cè)向轉(zhuǎn)位瓣術(shù) 術(shù) 4.2.1 酒渣鼻切割術(shù) 3.2.7 雙乳頭瓣移位術(shù) 6.1.3 冷凍美容治療技術(shù) 4.2.3 皮膚腫物切除術(shù) 3.2.8 冠向復位瓣術(shù) 6.1.4 其它物理美容技術(shù) 4.2.4 拔甲術(shù)

3.2.9 自體游離齦瓣移植 6.1.4.1 脫毛技術(shù) 4.2.5 刮除術(shù) 術(shù) 6.1.4.2 穿耳孔技術(shù) 4.2.6 自體表皮移植術(shù)

3.2.10 牙周引導組織再6.2注射美容技術(shù) 4.2.7 腋臭手術(shù) 生術(shù) 6.2.1A型肉毒毒素美容注4.2.8 足病修治術(shù) 3.2.11 牙槽骨修整術(shù) 射技術(shù) 4.2.9 毛發(fā)移植術(shù) 3.2.11.1 牙槽骨嵴修整6.2.2皮膚(軟組織)注射術(shù) 5美容中醫(yī)科(填充)美容技術(shù) 3.2.11.2 牙槽嵴增高術(shù) 5.1 針灸美容技術(shù) 6.3美容文飾技術(shù)

3.3 牙牙合畸形美容矯治

5.1.1 針刺技術(shù) 6.3.1文眉技術(shù) 技術(shù) 5.1.1.1 毫針術(shù) 6.3.2文眼線技術(shù) 3.3.1 機械性活動性矯治 5.1.1.2 三棱針術(shù) 6.3.3文唇技術(shù) 器矯治技術(shù) 5.1.1.3 皮膚針（梅花針）6.4不良文飾修復技術(shù) 3.3.2 功能性矯治器矯治術(shù) 7

表3-1 人 員 情 況

（一）職工總數(shù): 其中衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù): 其他技術(shù)人員數(shù): 行政后勤人員數(shù): 主任中醫(yī)師 副主任中醫(yī)師 主治中醫(yī)師 住院中醫(yī)師 中醫(yī)士 中醫(yī) 醫(yī)生 主任西醫(yī)師 副主任西醫(yī)師 主治西醫(yī)師 住院西醫(yī)師 西醫(yī)士 西醫(yī) 醫(yī)生 主任中藥師 副主任中藥師 主管中藥師 中藥劑師 中藥劑士 中藥 人員 主任西藥師 副主任西藥師 主管西藥師 西藥劑師 西藥劑士 西藥 人員 主任檢驗師 副主任檢驗師 主管檢驗師 檢 驗 師 檢驗士 檢驗 人員 主任護師 副主任護師 主管護師 護 師 護 士 護理員 護理 人員 放射 主任技師 副主任技師 主管技師 技 師 技 士 技術(shù) 人員 口腔 主任技師 副主任技師 主管技師 技 師 技 士 技術(shù) 人員 其中： 中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)師 其他技師 其中：營養(yǎng)師 助產(chǎn)士 其他技士 營養(yǎng)士 其他 衛(wèi)技 其中： 人員 其他中醫(yī) 其他初級衛(wèi)技人員 一技之長 中醫(yī)學徒 副研究員 助理研究員 實習研究員 研 究 員 研究 人員 副 教 授 講 師 助 教 教 授 教學 人員

表3-2 人 員 情 況

（二）主任中醫(yī)師 副主任中醫(yī)師 主治中醫(yī)師 中醫(yī)師 中醫(yī)士 主任西醫(yī)師 副主任西醫(yī)師 主治西醫(yī)師 西醫(yī)師 西醫(yī)士 主任中藥師 副主任中藥師 主管中藥師 中藥師 中藥士 主任西藥師 副主任西藥師 主管西藥師 西藥師 西藥士 管 理 主任護師 副主任護師 主管護師 護 師 護 士 人 主任技師 副主任技師 主管技師 技 師 技 士 員 其他技術(shù)人員 其中：高級 中級 初級 無職稱人員 工程高級工程師 工 程 師 助理工程師 技術(shù)員 技術(shù)人員 高級會計師 會 計 師 助理會計師 會計員 財會 人員 高級職稱： 中 級 職 稱： 其他人員 工 人： 康復治療人員： 鄉(xiāng)村醫(yī)生： 村衛(wèi)生員： 9

表4 儀 器 設(shè) 備 情 況 名 稱 數(shù)量 名 稱 數(shù)量（1）伽瑪?shù)叮?2）腹腔鏡（手術(shù)用）

（2）核磁共振成像儀（MRI）（13）碎石機（3）全身CT（14）彩色多普勒成像儀 大（4）頭部CT（15）自動生化分析儀（10萬元以上）

型（5）鈷-60治療機（16）血液透析機 儀（6）加速器（17）環(huán)氧乙烷消毒設(shè)備 器（7）500mA X光機（18）PET 設(shè)（8）800mA X光機（19）X刀 備（9）1000mA 以上X光機（20）超高速CT（UFCT）（10）r 照相機（21）眼科準分子激光治療儀（11）體外循環(huán)機 普 通 設(shè) 備 注：普通設(shè)備欄如不夠，請自行另附頁。10 表5 上一業(yè)務(wù)工作概況

門診治療 急診診療 入 院 出 院平均開放 實際占用總床實際開放總床日數(shù) 人 次 人 次 人 次 人 數(shù) 床位數(shù) 日數(shù) 服 務(wù) 出院者占用床位周轉(zhuǎn) 出院者平家庭病床 床位使 出診人次 用率（%）總床日數(shù) 次 數(shù) 均住院日（張）量 國家撥款 集 捐 業(yè)務(wù)收入貸 款 其它 收入 資款 經(jīng)常性撥款 ?？?來源（萬元）藥品費 檢查費 手術(shù)費 掛號費 診查費 其 他 門診 收入分類（萬元）藥品費 檢查費 手術(shù)費 床位費 診查費 其 他 住院 收入分類（萬元）人 員 開 支 藥品 設(shè)備 消耗品 固定資產(chǎn) 支 出 維修 其他 離退休人購置 購置 購置 折舊 基本工資 獎金補貼 員經(jīng)費（萬元）平均每一門診診療人次醫(yī)療費（元）平均每一出院者住院醫(yī)療費（元）出院者平均每天住院醫(yī)療費（元）□ 門診病人管理 □ 住院病人管理 □ 病案首頁管理 □ 醫(yī)療統(tǒng)計 計算機 □ 病房醫(yī)囑管理 □ 藥品管理 □ 營養(yǎng)膳食管理 □ 科研項目管理 應(yīng) 用 □ 后勤管理 □ 財務(wù)管理 □ 人事管理 □ 其他 11

表6 提交文件、證件及上級主管部門意見、校驗人員意見 申請校驗登記 提交文件、證件 醫(yī)療機構(gòu)申 請校驗意見 法定代表人簽字： 主要負責人簽字 ：(公章)年 月 日 上級主管部 門簽署意見 負責人簽字:(公章)年 月 日 設(shè)置地的縣（市、區(qū)）衛(wèi)生局意見

負責人簽字:

(公章)年 月 日 審查（調(diào)查核實）人員意見 簽字： 年 月 日 12

表7 校驗結(jié)論登記事項 年 — 校驗 校驗日期：

年 月 日 校驗結(jié)果（劃√）： 合格（）暫緩（）暫緩至 年 月 日 暫緩原因：

1、不符合《醫(yī)療機構(gòu)基本標準》

2、評審不合格

3、使用未經(jīng)核準的名稱

4、超范圍執(zhí)業(yè)

5、聘用非衛(wèi)生技術(shù)人員

6、限期改正期間

7、停業(yè)整頓期間

8、發(fā)布虛假違法醫(yī)療廣告

9、出租、承包科室

10、醫(yī)療機構(gòu)在依法執(zhí)業(yè)、規(guī)范管理、醫(yī)德醫(yī)風、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全等方面存在重大缺陷

11、校驗審查所涉及的有關(guān)文件、病案和材料存在弄虛作假情況

12、其他： 校驗機關(guān) ：鹽亭縣衛(wèi)生局（章）

受理人員 意 見： 簽字： 年 月 日

政務(wù)服務(wù)中心

衛(wèi)生窗口首席

代表意見：

簽字：

年 月 日 備注： 13

表8 醫(yī)療機構(gòu)校驗歸檔、公告情況 校驗文號 校驗日期 辦理人簽字： 日期： 受理人簽字 ： 日期：

登記文件 證件、資料 歸檔情況 檔案管理人員簽字：

年 月 日 醫(yī)療機構(gòu)

校驗公告

刊登情況

記 錄記錄人簽字： 年 月 日

備 注

第三篇：醫(yī)療機構(gòu)校驗申請書

附表14

批準文號：

字（）第 號 醫(yī)療機構(gòu)校驗申請書 申請單位（章）法定代表人（章）（主要負責人）登 記 號（醫(yī)療機構(gòu)代碼）申請日期 年 月 日 中華人民共和國衛(wèi)生部制

附表14—1—1 填 表 說 明

1、此表為醫(yī)療機構(gòu)向校驗機關(guān)申請《醫(yī)療機構(gòu)校驗》時專用。

2、醫(yī)療機構(gòu)代碼按照衛(wèi)統(tǒng)發(fā)（1991）第6號文件《衛(wèi)生單位名稱代碼及數(shù)據(jù)庫管理辦法（暫行）》和補充規(guī)定的有關(guān)規(guī)定填寫。

3、附表14-2隸屬關(guān)系：在后面的括號中填寫應(yīng)選項目的號碼，只能填一個。

4、附表14-2所有制形式：在后面的括號中填寫應(yīng)選項目的號碼，只能填一個。

5、附表14-2服務(wù)對象：填寫要求同4。

6、附表14-2法定代表人：醫(yī)療機構(gòu)為法人單位的；填寫其法定代表人的姓名；醫(yī)療機構(gòu)不屬于法人單位的，填寫主要負責人情況，只能填一個。

7、附表14-3在診療科目代碼前的口內(nèi)用劃“∨”方式填報。

8、附表14-3醫(yī)療機構(gòu)凡在某一級科目下設(shè)置二級學科（專業(yè)組）的，應(yīng)填報到所列二級科目；未劃分二級學科（專業(yè)組）的，只填報到一級診療科目。在某科目下只開展門診服務(wù)的，應(yīng)在備注欄注明“門診”字樣。

9、附表14-3只展?？撇≡\療的機構(gòu)，應(yīng)填報?？撇≡\療所屬的科目，并在備注欄注明專科病名稱，如頸椎病專科診療機構(gòu)填寫“骨科”并于備注欄注明“頸椎病?？啤薄?/p>

10、附表14-4在每項空格中填寫相應(yīng)項目的人數(shù)。

11、附表14-4-1職工總數(shù)：按支付工資的職工（固定工、合同工）統(tǒng)計。包括醫(yī)院等衛(wèi)生機構(gòu)中的幼兒園、托兒所、藥廠等附屬機構(gòu)的職工。不包括臨時工，計劃外用工，離、退休人員；也不包括獨立核算、自負盈虧的服務(wù)公司的職工?！奥毠た倲?shù)”應(yīng)為“衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)”，“其他技術(shù)人員數(shù)”和“行政后勤人員數(shù)”之和。

12、附表14-4-1人員分類：醫(yī)療機構(gòu)的人員按現(xiàn)任職務(wù)劃分（通過考核及晉升，技術(shù)職稱與職務(wù)應(yīng)一致，如有不一致的情況應(yīng)以職務(wù)為準），不按所學的專業(yè)劃分。醫(yī)療機構(gòu)的負責人和主要從事管理工作的衛(wèi)生技術(shù)人員計入“行政后勤人員”中。

13、附表14-4-1第一行衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)應(yīng)為“中醫(yī)醫(yī)生”，“西醫(yī)醫(yī)生”，“中藥人員”，“西藥人員”，“檢驗人員”，“護理人員”，“放射技術(shù)人員”，“口腔技術(shù)人員”及“其他衛(wèi)技人員”之和。附表14-4-1第一行“其他技術(shù)人員”與“行政后勤人員”之和應(yīng)大于等于附表14-4-2“管理人員”、“工程技術(shù)人員”、“財會人員”及“其他人員”之和。14.附表14-4-1 具有醫(yī)療、教學或科研多職稱的衛(wèi)生技術(shù)人員還應(yīng)填寫“研究人員”、“教學人員”中相應(yīng)項目?！捌渌嗅t(yī)”指尚未評定技術(shù)職稱的中醫(yī)?！捌渌跫壭l(wèi)生技術(shù)人員”包括防疫員、檢疫員、消毒員、牙科技術(shù)員、理療、放射線技術(shù)員、營養(yǎng)員、婦幼保健員、接生員等初級衛(wèi)生技術(shù)人員和中醫(yī)學徒。15.附表14-4-2 管理人員；醫(yī)療機構(gòu)的負責人和職能科室的各級管理人員按職稱分類計入“管理人員”的各項中，財會人員除外。16.附表14-4 其他人員；指原在大專院校，中專學過數(shù)學、物理、化學等非衛(wèi)生專業(yè)、現(xiàn)從事科研、教學、醫(yī)療器械修配、衛(wèi)生宣傳等技術(shù)工作人員，不包括原學這些專業(yè)，現(xiàn)從事管理工作的人員。

附表14—1—2 17.附表14-4 康復治療人員指從事運動治療、作業(yè)治療、言語治療、物理因子治療和傳統(tǒng)康復治療的人員。18.附表14-5 普通設(shè)備按醫(yī)療機構(gòu)基本標準中的醫(yī)療設(shè)備標準逐項填寫。19.附表14-6 出院人數(shù)；指所有住院后出院的人數(shù)。包括正常分娩及未產(chǎn)出院的產(chǎn)婦、住院經(jīng)檢查無病出院、未治出院及健康人進行人工流產(chǎn)或絕育手術(shù)后正常出院等非病人數(shù)。20.附表14-6平均開放病床數(shù)，以及實際開放總床日數(shù)“被本年日歷日數(shù)（365天或366天）除所得的商數(shù)。21.附表14-6 實際占用的總床日數(shù)；指各院各科每日夜晚12點鐘實際占用病床數(shù)（即每日夜晚12點鐘的住院人數(shù)）的總和。包括實際占用的臨時床在內(nèi)。病人入院后于當晚12點鐘以前死亡或因故出院的病人，亦應(yīng)作為“實際占用總床日數(shù)”一天進行統(tǒng)計，同時亦應(yīng)統(tǒng)計”出院者占用總床日數(shù)“一天，入院及出院人數(shù)各一人。22.附表14-6 實際開放總床日數(shù)；指本年內(nèi)各科每日夜晚12點鐘開放病床數(shù)總和，不論該床是否被病人占用，都應(yīng)計算在內(nèi)。包括因故（如消毒、小修理等）暫時停用的病房，不包括因醫(yī)院病房擴建、大修理或粉刷而停用的病床，以及臨時增設(shè)的病床。23.附表14-6 出院者占用總床日數(shù)；指出院者（包括正常分娩、未產(chǎn)出院，住院檢查無病出院、未治療出院及健康人進行人工流產(chǎn)或絕育手術(shù)后正常出院者）住院日數(shù)的總和。24.附表14-6 出院者平均住院日計算公式： 出院者占用總床日數(shù)

出院人數(shù) 25.附表14-6 床位周轉(zhuǎn)次數(shù)計算公式： 出院人數(shù) 平均開放病床數(shù) 26.附表14-6 床位使用率計算公式： 實際占用總床日數(shù) 實際開放總床日數(shù) 27.附表14-6平均每一門診診療人次醫(yī)療費（元）計算公式： 上一年全年門診醫(yī)療費用總數(shù)（元）

上一年全年門診診療人次總數(shù) 門診醫(yī)療費用包括：掛號費、藥費、檢查治療費等門診收入。28.附表14-6平均每一出院者住院醫(yī)療費（元）計算公式： 上一年全年出院者住院醫(yī)療費用總數(shù)（元）/ 上一年全年出院總?cè)藬?shù) 住院醫(yī)療費用包括：床位費、藥費、手術(shù)費、檢查費等費用。29.附表5-6 出院者平均每天住院醫(yī)療費（元）計算公式：平均每一出院者住院醫(yī)療費（元）/ 住院者平均住院日

醫(yī) 療 機 構(gòu) 簡 況 附表14-2 醫(yī)療機構(gòu)名稱 開業(yè)日期 年

月 □□□□□□□□□□□□□□□□□□登記號（醫(yī)療機構(gòu)代碼）所有制形式（1）全民（2）集體（3）私人（4）中外合資合作（5）其他

（）隸屬關(guān)系

（1）中央屬（2）省、自治區(qū)、直轄市屬

（3）直轄市區(qū)、省轄市、地區(qū)（盟）屬（4）省轄市區(qū)、地轄市區(qū)、地轄市屬（5）縣（旗）屬（6）街道辦事處屬（7）鄉(xiāng)鎮(zhèn)屬（8）村屬（9）其他（）主管單位名稱 服務(wù)對象（1）社會（2）內(nèi)部（3）境外人員（4）社會+境外人員（）醫(yī)療機構(gòu)地址 □□□□□□電話 傳真 郵政編碼 姓名 性別□男□女 姓名 性別□男□女 主法出生年月 專業(yè) 出生年月 專業(yè) 要定負代表責職務(wù) 職稱 職務(wù) 職稱 人 人 最高學歷 最高學歷 占地 建筑 建筑面積中 面積平方米 業(yè)務(wù)用房面積平方米 面積平方米 資金總計 萬元 流動資金 萬元 固定資金 萬元 服務(wù)方式 □門診 □急診 □住院 □家庭病床 □巡診 □其他 床位數(shù) 牙科診椅數(shù) 備注

診療機構(gòu)診療科目申報表 附表14-3-1 請在□前劃“√” 代碼 診療科目 備注 代碼 診療科目 備注 01 預防保健科

06

婦女保健科 06.01 青春期保健專業(yè) 02 全科醫(yī)療科 06.02 圍產(chǎn)期保健專業(yè) 06.03 更年期保健專業(yè) 03 內(nèi)科 06.04 婦女心理衛(wèi)生專業(yè) 03.01 呼吸內(nèi)科專業(yè) 06.05 婦女營養(yǎng)專業(yè) 03.02 消化內(nèi)科專業(yè) 03.03 神經(jīng)內(nèi)科專業(yè) 03.04 心血管內(nèi)科專業(yè) 07 兒科 03.05 血液內(nèi)科專業(yè) 07.01 新生兒專業(yè) 03.06 腎病學專業(yè) 07.02 小兒傳染病專業(yè) 03.07 內(nèi)分泌專業(yè) 07.03 小兒消化專業(yè) 03.08 免疫學專業(yè) 07.04 小兒呼吸專業(yè) 03.09 變態(tài)反應(yīng)專業(yè) 07.05 小兒心臟病專業(yè) 03.10 老年病專業(yè) 07.06 小兒腎病專業(yè) 03.12 重癥監(jiān)護(內(nèi)科)07.07 小兒血液病專業(yè) 07.08 小兒神經(jīng)病專業(yè) 04 外科 07.09 小兒內(nèi)分泌專業(yè) 04.01 普通外科專業(yè) 07.10 小兒遺傳病專業(yè) 04.02 神經(jīng)外科專業(yè) 07.11 小兒免疫專業(yè) 04.03 骨科專業(yè) 04.04 泌尿外科專業(yè) 04.05 胸外科專業(yè) 08 小兒外科 04.06 心臟大血管外科專業(yè) 08.01 小兒普通外科專業(yè) 04.07 燒傷科專業(yè) 08.02 小兒骨科專業(yè) 04.08 整形外科專業(yè) 08.03 小兒泌尿外科專業(yè)

04.10 重癥監(jiān)護(外科)08.04 小兒胸外科專業(yè) 08.05 小兒神經(jīng)外科專業(yè) 05 婦科 05.01 婦科專業(yè) 05.02 產(chǎn)科專業(yè) 09 兒童保健科 05.03 計劃生育專業(yè)

09.01

兒童生長發(fā)育專業(yè)

05.04

優(yōu)生學專業(yè) 09.02

兒童營養(yǎng)專業(yè)

05.05

生殖健康與不孕癥專業(yè) 09.03 兒童心理衛(wèi)生專業(yè) 09.04 兒童五官保健專業(yè)

醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療科目申報表 附表14-3-2 請在□前劃“√” 代碼 診療科目 備注 代碼 診療科目 備注 09.05 兒童康復專業(yè)

傳染病科 16.01 腸道傳染病專業(yè) 16.02 呼吸道傳染病專業(yè) 10 眼科 16.03 肝炎專業(yè) 16.04 蟲媒傳染病專業(yè) 11 耳鼻喉科 16.05 動物源性傳染病專業(yè) 11.01 耳科專業(yè) 16.06 蠕蟲病專業(yè)

11.02

鼻科專業(yè)

11.03

咽喉科專業(yè) 17 結(jié)核病科 12 口腔科 18 地方病科 12.01 口腔內(nèi)科專業(yè) 12.02 口腔額面外科專業(yè) 19 腫瘤科 12.03 正畸專業(yè) 12.04 口腔修復專業(yè) 20 急診醫(yī)學科

12.05

口腔預防保健專業(yè)

康復醫(yī)學科

皮膚科

13.01

皮膚病專業(yè)

運動醫(yī)學科

13.02

性傳播疾病專業(yè) 23 職業(yè)病科 14 醫(yī)療美容科 23.01 職業(yè)中毒專業(yè) 14.01 美容外科 23.02 塵肺專業(yè) 14.02 美容牙科 23.03 放射病專業(yè) 14.03 美容皮膚科 23.04 物理因素損傷專業(yè) 14.04 美容中醫(yī)科 23.05 職業(yè)健康監(jiān)護專業(yè) 15 精神科 15.01 精神病專業(yè) 15.02 精神衛(wèi)生專業(yè) 24 臨終關(guān)懷科 15.03 藥物依賴專業(yè) 15.04 精神康復專業(yè) 25 特種醫(yī)學與軍事醫(yī)學科 15.05 社區(qū)防治專業(yè) 15.06 臨床心理專業(yè) 26 麻醉科 15.07 司法精神專業(yè)

醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療科目申報表 附表14-3-3 請在□前劃“√” 代碼 診療科目 備注 代碼 診療科目 備注 30 醫(yī)學檢驗科 50.04 兒科專業(yè) 30.01 臨床體液、血液專業(yè) 50.05 皮膚科專業(yè) 30.02 臨床微生物學專業(yè) 50.06 眼科專業(yè) 30.03 臨床生化檢驗專業(yè) 50.07 耳鼻喉科專業(yè) 30.04 臨床免疫、血清學專業(yè) 50.08 口腔科專業(yè) 50.09 腫瘤科專業(yè) 50.10 骨傷科專業(yè) 31 病理科 50.11 肛腸科專業(yè) 50.12 老年病科專業(yè) 32 醫(yī)學影像科 50.13 針炙科專業(yè) 32.01 X 線診斷專業(yè) 50.14 推拿科專業(yè) 32.02 C T 診斷專業(yè) 50.15

康復醫(yī)學專業(yè)

32.03

磁共振成像診斷專業(yè) 50.16 急診科專業(yè) 32.04 核醫(yī)學專業(yè) 50.17 預防保健科專業(yè) 32.05 超聲診斷專業(yè) 32.06 心電診斷專業(yè) 32.07 腦電及腦血流圖診斷專業(yè) 51 民族醫(yī)學科 32.08 神經(jīng)肌肉電圖專業(yè) 51.01 維吾爾醫(yī)學 32.09 介入放射學專業(yè) 51.02 藏醫(yī)學 32.10 放射治療專業(yè)

51.03

蒙醫(yī)學 51.04 彝醫(yī)學 51.05 傣醫(yī)學 50 中醫(yī)科 52 中西醫(yī)結(jié)合科 50.01 內(nèi)科專業(yè) 50.02 外科專業(yè) 61 重癥監(jiān)護室(綜合)50.03 婦產(chǎn)科專業(yè) 99 管理科室 99.01 感染(管理)科

人 員 情 況

（一）附表14-4-1 職工 其 中 衛(wèi) 生 其

他技術(shù) 行政后勤 ： ： ： ： 總數(shù) 技術(shù)人員數(shù) 人 員 數(shù) 人 員 數(shù) 中醫(yī) 主任中醫(yī)師 副主任中醫(yī)師 主治中醫(yī)師 住院中醫(yī)師 中醫(yī)士 醫(yī)生 西醫(yī) 主任西醫(yī)師 副主任西醫(yī)師 主治西醫(yī)師 住院西醫(yī)師 西醫(yī)士 醫(yī)生 中藥 主任中藥師 副主任中藥師 主管中藥師 中藥劑師 中藥劑士 人員 西藥 主任西藥師 副主任西藥師 主管西藥師 西藥劑師 西藥劑士 人員 檢驗 主任檢驗師 副主任檢驗師 主管檢驗師 檢 驗 師 檢驗士 人員 護理 主任護師 副主任護師 主管護師 護 師 護 士 護理員 人員 放射 主任技師 副主任技師 主管技師 技 師 技 士 技術(shù) 人員 口腔 主任技師 副主任技師 主管技師 技 師 技 士 技術(shù) 人員 中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)師 其他技師 其中：營養(yǎng)師 助產(chǎn)士 其他技士 其中： 其他 營養(yǎng)士 衛(wèi)技 人員 其他中醫(yī) 其他初級衛(wèi)技人員 其中： 一技之長 中醫(yī)學徒 研究 研 究 員 副研究員 助理研究員 實習研究員 人員 教學 教 授 副 教 授 講 師 助 教 人員

人 員 情 況

（二）附表14-4-2 主任中醫(yī)師 副主任中

醫(yī)師 主治中醫(yī)師 中醫(yī)師 中醫(yī)士 主任西醫(yī)師 副主任西醫(yī)師 主治西醫(yī)師 西醫(yī)師 西醫(yī)士 主任中藥師 副主任中藥師 主管中藥師 中藥師 中藥士 主任西藥師 副主任西藥師 主管西藥師 西藥師 西藥士 管 理 主任護師 副主任護師 主管護師 護 師 護 士 人 主任技師 副主任技師 主管技師 技 師 技 士 員 其他技術(shù)人員 其中：高級 中級 初級 無職稱人員 工程高級工程師 工 程 師 助理工程師 技術(shù)員 技術(shù)人員 高級會計師 會 計 師 助理會計師 會計員 財會 人員 高級職稱： 中 級 職 稱： 其他人員 工 人： 康復治療人員： 鄉(xiāng)村醫(yī)生： 村衛(wèi)生員：

儀 器 設(shè) 備 情 況附表14-5 數(shù)量 名 稱 名 稱 數(shù)量

（1）伽瑪?shù)叮?2）腹腔鏡（手術(shù)用）（13）碎石機（2）核磁共振成像儀（MRI）

（14）彩色多普勒成像儀（3）全身CT 大（4）頭部CT（15）自動生化分析儀（10萬元以上）型（5）鈷-60治療機（16）血液透析機 儀（6）加速器（17）環(huán)氧乙烷消毒設(shè)備

器（7）500mA X光機（18）PET 設(shè)（8）800mA X光機（19）X到 備

（20）超高速CT（UFCT）（9）1000mA 以上X光機

（10）r 照相機

（21）眼科準分子激光治療儀

（11）體外循環(huán)機

普 通 設(shè) 備 注：普通設(shè)備欄如不夠，請自行另附頁。

普通設(shè)備附頁

普通設(shè)備名稱 數(shù)量 普通設(shè)備名稱 數(shù)量

上一業(yè)務(wù)工作概況 附表14—6

門診治療 入 院 出 院平均開放 實際占用總床急診診療 實際開放總床日數(shù)

人 次 人 次 人 數(shù) 床位數(shù) 日數(shù) 人 次 服 務(wù) 出院者占用床位周轉(zhuǎn) 出院者平家庭病床 床位使 出診人次 用率（%）總床日數(shù) 次 數(shù) 均住院日（張）量 國家撥款 業(yè)務(wù) 業(yè)務(wù) 專項 集 捐 貸 款 其它 收入 經(jīng)常性撥款 專款 收入 補助 補助資款 來源（萬元）藥品費 檢查費 手術(shù)費 掛號費 診療費 其 他 門診 收入分類（萬元）藥品費 檢查費 手術(shù)費 床位費 診療費 其 他 住院 收入分類（萬元）人 員 開 支 消耗 大型 藥品 設(shè)備 維支 出 品 儀器 其他 離退休人購置 購置 修 基本工資 資金補貼 購置 折舊 員經(jīng)費（萬元）平均每一門診診療人次醫(yī)療費（元）平均每一出院者住院醫(yī)療費（元）出院者平均每天住院醫(yī)療費（元）□ 門診病人管理 □ 住院病人管理 □ 病案首頁管理 □ 醫(yī)療統(tǒng)計 計算機 □ 病房醫(yī)囑管理 □ 藥品管理 □ 營養(yǎng)膳食管理 □ 科研項目管理 應(yīng) 用 □ 后勤管理 □ 財務(wù)管理 □ 人事管理 □ 其他

提交文件、證件及上級主管部門意見、校驗人員意見附表14—7 1．《醫(yī)療機構(gòu)校驗申請書》（）2．《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》副本（）申請校驗登記

提交的文件、證 件 3．醫(yī)療機構(gòu)評審合格證明（）4．財務(wù)審計報告（驗資證明）

（）

醫(yī)療機構(gòu)申

請校驗意見

法定代表人

****年**月**日

上級主管部

門簽署意見

年 月 日 審查（調(diào)查核 實）人員意見

簽字 年 月 日 校驗結(jié)論登記事項 附表14—8

校驗 校驗日期： 年 月 日 校驗結(jié)果（劃√）：合格（）暫緩（）暫緩至 年 月 日 暫緩原因： 1． 不符合《醫(yī)療機構(gòu)基本標準》 2． 評審不合格 3． 未參加評審 4． 為內(nèi)部職工服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)未經(jīng)批準擅自對社會開放 5． 發(fā)布非法醫(yī)療廣告 6． 使用未經(jīng)核準的名稱 7． 限期改正期間 8． 違反《條例》、《細則》 校驗機關(guān)

（章）經(jīng)辦人

（簽名）

主管領(lǐng)導意見 簽字： 年 月 日 局長核批 簽字： 年 月 日備注：

醫(yī)療機構(gòu)校驗歸檔、公告情況

日期： 受理人簽字： 日期： 登記文件、證件、資料 歸檔情況 檔案管理人員簽字 年 月 日 醫(yī)療機構(gòu) 校驗公告 刊登情況 記 錄 記錄人簽字 年 月 日 備 注 附表14—9 校驗文號 校驗日期 辦理人簽字：

第四篇：電子稱校驗申請書

電子稱校驗申請書

茲有：

XX市XX區(qū)XX單位有以下電子稱申請校驗：

1、電子稱

一臺

型號：ACS/TCS系列 HY-602

毛重：6KG

凈重：5.5KG

體積：50*30*70cm

申請人：須蓋有申請單位公章

XX年XX月XX日

第五篇：醫(yī)療機構(gòu)校驗申請書

` 醫(yī) 療 機 構(gòu) 校 驗 申 請 書 申請單位

（章）法定代表人（章）主要負責人

（章）登記號（醫(yī)療機構(gòu)代碼）申 請 日 期 年 月 日 1

附表1醫(yī)療機構(gòu)簡況

醫(yī)療機構(gòu)名稱 登記號（醫(yī)療機構(gòu)代碼）所有制形式（）（1）全民（2）集體（3）私人（4）中外合資合作（5）股份合作制（6）聯(lián)營（7）有限責任公司（8）股份有限公司（9）其他內(nèi)資 隸屬關(guān)系（）（1）中央屬（2）省、自治區(qū)、直轄市屬（3）直轄市區(qū)、省轄市、地區(qū)（盟）屬（4）省轄市區(qū)、地轄市屬（5）縣（旗）屬（6）街道辦事處屬（7）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）屬（8）村屬（9）其他 主管單位名稱 服務(wù)對象（1）社會（2）內(nèi)部（3）境外人員（4）社會+境外人員 醫(yī)療機構(gòu)地址 郵政編碼 電話 傳真 法主姓名 姓名 定要職務(wù) 職務(wù) 代負表責身份證號 身份證號 人 人 2業(yè)務(wù)用房面積 m 是否開展靜脈用藥業(yè)務(wù) □是 □否 注冊資金 萬元 固定資金 萬元 流動資金 萬元 服務(wù)方式 門診□ 急診□ 住院□ 家庭病床□ 巡診□ 其他□ 床位數(shù) 牙椅數(shù) 醫(yī)療機構(gòu)類別（）（1）綜合醫(yī)院（2）中醫(yī)（綜合）醫(yī)院（3）中醫(yī)專科醫(yī)院（4）中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院（5）民族醫(yī)院（6）口腔醫(yī)院（7）眼科醫(yī)院（8）耳鼻喉科醫(yī)院（9）腫瘤醫(yī)院（10）心血管醫(yī)院（11）胸科醫(yī)院（12）血液病醫(yī)院（13）婦產(chǎn)（科）醫(yī)院（14）兒童醫(yī)院（15）精神病醫(yī)院（16）傳染病醫(yī)院（17）皮膚病醫(yī)院（18）結(jié)核病醫(yī)院（19）麻風病醫(yī)院（20）職業(yè)病醫(yī)院（21）骨科醫(yī)院（22）康復醫(yī)院（23）整形外科醫(yī)院（24）美容醫(yī)院（25）其他?？漆t(yī)院（26）療養(yǎng)院（27）護理院（28）護理站（29）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（30）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站（31）街道衛(wèi)生院（32）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(33)綜合門診部（34）中醫(yī)門診（35）中西醫(yī)門診（36）民族門診部（37）普通?？崎T診部（38）口腔門診部（39）眼科門診部（40）醫(yī)療美容門診部（41）精神衛(wèi)生診部（42）其他?？崎T診部（43）普通診所（44）中醫(yī)診所

（45）中西醫(yī)結(jié)合診所（46）民族醫(yī)診所（47）口腔診所（48）醫(yī)療美容診所（49）精神衛(wèi)生診所（50）其他診所（51）衛(wèi)生所（室）（52）醫(yī)務(wù)室（53）中小學衛(wèi)生保健所（54）村衛(wèi)生室（55）衛(wèi)生站（56）急救中心（57）急救站（58）婦幼保健院（59）婦幼保健所（60）婦幼保健站（61）職業(yè)病防治所(62)臨床檢驗中心（63）臨床檢驗所

醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)營性質(zhì)（）（1）政府辦非營利性（2）非政府辦非營利性（3）營利性 附表2醫(yī)療機構(gòu)診療科目申報表請在□內(nèi)劃“√” 代碼 診療科目 代碼 診療科目 □ 01． 預防保健科 □ 07． 兒科 □ 02． 全科醫(yī)學科 □ 07.01 新生兒專業(yè) □ 03． 內(nèi)科 □ 07.02 小兒傳染病專業(yè) □ 03.01 呼吸內(nèi)科專業(yè) □ 07.03 小兒消化專業(yè) □ 03.02 消化內(nèi)科專業(yè) □ 07.04 小兒呼吸專業(yè)

□ 03.03 神經(jīng)內(nèi)科專業(yè)

□ 07.05 小兒心臟病專業(yè)

□ 03.04 心血管內(nèi)科專業(yè)

□ 07.06 小兒腎病專業(yè)

□ 03.05 血液內(nèi)科專業(yè)

□ 07.07 小兒血液病專業(yè) □ 03.06 腎病學專業(yè) □ 07.08 小兒神經(jīng)病學專業(yè) □ 03.07 內(nèi)分泌專業(yè) □ 07.09 小兒內(nèi)分泌專業(yè) □ 03.08 免疫學專業(yè) □ 07.10 小兒遺傳病專業(yè) □ 03.09 變態(tài)反應(yīng)專業(yè) □ 07.11 小兒免疫專業(yè) □ 03.10 老年病專業(yè) □ 07.12 其他 □ 03.11 其他 □ 08.小兒外科 □ 04． 外科 □ 08.01 小兒普通外科專業(yè)

□ 04.01 普通外科專業(yè)

□ 08.02 小兒骨科專業(yè)

□ 04.01.01 肝臟移植項目 □ 08.03 小兒泌尿外科專業(yè) □ 04.01.02 胰腺移植項目 □ 08.04 小兒胸心外科專業(yè) □ 04.01.03 小腸移植項目 □ 08.05 小兒神經(jīng)外科專業(yè) □ 04.02 神經(jīng)外科專業(yè) □ 08.06 其他 □ 04.03 骨科專業(yè) □ 09.兒童保健科 □ 04.04 泌尿外科專業(yè) □ 09.01 兒童生長發(fā)育專業(yè) □ 04.04.01 腎臟移植項目 □ 09.02 兒童營養(yǎng)專業(yè) □ 04.05 胸外科專業(yè) □ 09.03 兒童心理衛(wèi)生專業(yè) □ 04.05.01 肺臟移植項目 □ 09.04 兒童五官保健專業(yè) □ 04.06 心臟大血管外科專業(yè)

□ 09.05 兒童康復專業(yè)

□ 04.06.01 心臟移植項目

□ 09.06 其他 □ 04.07 燒傷科專業(yè) □ 10.眼科 □ 04.08 整形外科專業(yè) □ 11.耳鼻咽喉科 □ 04.09 其他 □ 11.01 耳科專業(yè) □ 05． 婦產(chǎn)科 □ 11.02 鼻科專業(yè) □ 05.01 婦科專業(yè) □ 11.03 咽喉科專業(yè) □ 05.02 產(chǎn)科專業(yè) □ 11.04 其他 □ 05.03 計劃生育專業(yè) □ 12.口腔科 □ 05.04 優(yōu)生學專業(yè) □ 12.01 牙體牙髓病專業(yè)

□ 05.05 生殖健康與不孕癥專業(yè)

□ 12.02

牙周病專業(yè)

□ 05.06 其他 □ 12.03 口腔粘膜病專業(yè) □ 06． 婦女保健科 □ 12.04 兒童口腔專業(yè) □ 06.01 青春期保健專業(yè) □ 12.05 口腔頜面外科專業(yè) □ 06.02 圍產(chǎn)期保健專業(yè) □ 12.06 口腔修復專業(yè) □ 06.03 更年期保健專業(yè) □ 12.07 口腔正畸專業(yè) □ 06.04 婦女心理衛(wèi)生專業(yè) □ 12.08 口腔種植專業(yè) □ 06.05 婦女營養(yǎng)專業(yè) □ 12.09 口腔麻醉專業(yè) □ 06.06 其他 □ 12.10 口腔頜面醫(yī)學影像學專業(yè) 3

代碼 診療科目 代碼 診療科目 □ 12.11 口腔病理專業(yè) □ 30． 醫(yī)學檢驗科

□ 12.12 預防口腔專業(yè) □ 30.01 臨床體液、血液專業(yè) □ 12.13 其他 □ 30.02 臨床微生物學專業(yè) □ 13.皮膚科

□ 30.03 臨床化學檢驗專業(yè) □ 13.01 皮膚病專業(yè) □ 30.04 臨床免疫、血清學專業(yè) □ 13.02 性傳播疾病專業(yè) □ 30.05 臨床細胞分子遺傳學專業(yè) □ 13.03 其他 □ 30.06 其他 □ 14.醫(yī)療美容科

□ 31． 病理科

□ 14.01 美容外科專業(yè) □ 32． 醫(yī)學影像科

□ 14.02 美容牙科專業(yè) □ 32.01 X線診斷專業(yè) □ 14.03 美容皮膚科專業(yè) □ 32.02 CT診斷專業(yè) □ 14.04 美容中醫(yī)科專業(yè) □ 32.03 磁共振成像診斷專業(yè) □ 15.精神科

□ 32.04 核醫(yī)學專業(yè) □ 15.01 精神病專業(yè) □ 32.05 超聲診斷專業(yè) □ 15.02 精神衛(wèi)生專業(yè) □ 32.06 心電診斷專業(yè) □ 15.03 藥物依賴專業(yè) □ 32.07 腦電及腦血流圖診斷專業(yè) □ 15.04 精神康復專業(yè) □ 32.08 神經(jīng)肌肉電圖專業(yè) □ 15.05 社區(qū)防治專業(yè) □ 32.09 介入放射學專業(yè) □ 15.06 臨床心理專業(yè) □ 32.10 放射治療專業(yè) □ 15.07 司法精神專業(yè) □ 32.11 其他 □ 15.08 其他 □ 50． 中醫(yī)科

□ 16． 傳染科

□ 50.01 內(nèi)科專業(yè) □ 16.01 腸道傳染病專業(yè) □ 50.02 外科專業(yè) □ 16.02 呼吸道傳染病專業(yè) □ 50.03 婦產(chǎn)科專業(yè) □ 16.03 肝炎專業(yè) □ 50.04 兒科專業(yè) □ 16.04 蟲媒傳染病專業(yè) □ 50.05 皮膚科專業(yè) □ 16.05 動物源性傳染病專業(yè) □ 50.06 眼科專業(yè) □ 16.06 蠕蟲病專業(yè) □ 50.07 耳鼻咽喉科專業(yè) □ 16.07 其他

□ 50.08

口腔科專業(yè)

□ 17． 結(jié)核病科

□ 50.09

腫瘤科專業(yè)

□ 18． 地方病科

□ 50.10 骨傷科專業(yè) □ 19． 腫瘤科

□ 50.11 肛腸科專業(yè) □ 20． 急診醫(yī)學科

□ 50.12 老年病科專業(yè) □ 21． 康復醫(yī)學科

□ 50.13 針灸科專業(yè) □ 22． 運動醫(yī)學科

□ 50.14 推拿科專業(yè) □ 23． 職業(yè)病科

□ 50.15

康復醫(yī)學專業(yè)

□ 23.01

職業(yè)中毒專業(yè)

□ 50.16

急診科專業(yè)

□ 23.02 塵肺專業(yè) □ 50.17 預防保健科專業(yè) □ 23.03 放射病專業(yè) □ 50.18 其他 □ 23.04 物理因素損傷專業(yè) □ 51． 民族醫(yī)學科

□ 23.05 職業(yè)健康監(jiān)護專業(yè) □ 51.01 維吾爾醫(yī)學 □ 23.06 其他 □ 51.02 藏醫(yī)學 □ 24． 臨終關(guān)懷科

□ 51.03 蒙醫(yī)學 □ 25． 特種醫(yī)學與軍事醫(yī)學科

□ 51.04 彝醫(yī)學

□ 26． 麻醉科

□ 51.05

傣醫(yī)學

□ 27． 疼痛科

□ 51.06

其他

□ 28． 重癥醫(yī)學科

□ 52． 中西醫(yī)結(jié)合科 4

附表3衛(wèi)生技術(shù)人員名錄 姓名 職稱 執(zhí)業(yè)證書編號 執(zhí)業(yè)地點 執(zhí)

業(yè)

范

圍

注：

1、請?zhí)顚懰性趰徯l(wèi)技人員信息，此頁不夠可復印。

2、檢驗、藥、技人員不用填注冊情況。5

附表4儀器設(shè)備情況表 名稱 數(shù)量 名稱 數(shù)量（1）伽瑪?shù)叮?0）У—照相機（2）核磁共振成像儀（MRI）（11）體外循環(huán)機（3）全身CT（12）腹腔鏡（手術(shù)用）（4）頭部CT（13）碎石機 大（5）鈷—60治療機（14）彩色多普勒成像儀 型（15）自動生化分析儀（10萬儀

（6）加速器 元以上）器 設(shè)（7）500mA X光機（16）血液透析機 備（8）800mA X光機（17）環(huán)氧乙烷消毒設(shè)備（9）1000mA 以上X光機 普 通 設(shè) 備 注：普通設(shè)備欄如不夠，請自行另附頁 6

附表5 醫(yī)療機構(gòu)申請 校驗意見 簽字： 年 月 日 本單位（本人）承諾對所提交資料的真實性負責。醫(yī)療機構(gòu)申請 校驗承諾書 承諾人： 年 月 日 上級主管部門 意見 評審日期： 年 月 日 評審結(jié)論： 合格（）不合格（）審查人員 意見 7

2011校驗結(jié)果（劃√）合格（）不合格（）暫緩（）暫緩至 年 月 日 暫緩原因：

1、不符合《醫(yī)療機構(gòu)基本標準》

2、評審不合格

3、未參加評審

4、為內(nèi)部職工服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)未經(jīng)批準擅自對社會開放

5、發(fā)布非法醫(yī)療廣告

6、使用未經(jīng)核準的名稱

7、限期改正期間違反《條例》、《細則》和《衛(wèi)生部實施〈醫(yī)療機構(gòu)管理條例〉辦法》其他條款 再次校驗日期 年 月 日 再次校驗結(jié)論 合格（）不合格（）校驗機關(guān)（章）經(jīng)辦人（簽名）處室意見 簽字 年

月

日

主管領(lǐng)導

意見 簽字 年

月

日

局長核批 簽字 年 月 日 8 附表6校驗 核準登記事項

執(zhí)業(yè)許可證登記號 醫(yī)療機構(gòu)類別 所有制形式 名稱 地址 法定代表人 主要負責人 注冊資金 郵政編碼 服務(wù)對象 經(jīng)營性質(zhì)分類 診療科目 床位數(shù) 牙椅數(shù) 有效期 靜脈用藥登記 同意□ 不同意□ 9

附表6醫(yī)療機構(gòu)診療科目核定表 代碼 診療科目 代碼 診療科目 □ 01． 預防保健科 □ 07． 兒科 □ 02． 全科醫(yī)學科 □ 07.01 新生兒專業(yè) □ 03． 內(nèi)科 □ 07.02 小兒傳染病專業(yè) □ 03.01 呼吸內(nèi)科專業(yè) □ 07.03 小兒消化專業(yè) □ 03.02 消化內(nèi)科專業(yè) □ 07.04 小兒呼吸專業(yè) □ 03.03 神經(jīng)內(nèi)科專業(yè) □ 07.05 小兒心臟病專業(yè) □ 03.04 心血管內(nèi)科專業(yè) □ 07.06 小兒腎病專業(yè) □ 03.05 血液內(nèi)科專業(yè) □ 07.07 小兒血液病專業(yè) □ 03.06 腎病學專業(yè) □ 07.08 小兒神經(jīng)病學專業(yè) □ 03.07 內(nèi)分泌專業(yè) □ 07.09 小兒內(nèi)分泌專業(yè) □ 03.08 免疫學專業(yè) □ 07.10 小兒遺傳病專業(yè) □ 03.09 變態(tài)反應(yīng)專業(yè) □ 07.11 小兒免疫專業(yè) □ 03.10 老年病專業(yè) □ 07.12 其他 □ 03.11 其他 □ 08.小兒外科 □ 04． 外科 □ 08.01 小兒普通外科專業(yè) □ 04.01 普通外科專業(yè) □ 08.02 小兒骨科專業(yè) □ 04.01.01 肝臟移植項目 □ 08.03 小兒泌尿外科專業(yè) □ 04.01.02 胰腺移植項目 □ 08.04 小兒胸心外科專業(yè) □ 04.01.03 小腸移植項目 □ 08.05 小兒神經(jīng)外科專業(yè) □ 04.02 神經(jīng)外科專業(yè) □ 08.06 其他 □ 04.03 骨科專業(yè) □ 09.兒童保健科 □ 04.04 泌尿外科專業(yè) □ 09.01 兒童生長發(fā)育專業(yè) □ 04.04.01 腎臟移植項目 □ 09.02 兒童營養(yǎng)專業(yè) □ 04.05 胸外科專業(yè) □ 09.03 兒童心理衛(wèi)生專業(yè) □ 04.05.01 肺臟移植項目 □ 09.04 兒童五官保健專業(yè) □ 04.06 心臟大血管外科專業(yè) □ 09.05 兒童康復專業(yè) □ 04.06.01 心臟移植項目 □ 09.06 其他 □ 04.07 燒傷科專業(yè) □ 10.眼科 □ 04.08 整形外科專業(yè) □ 11.耳鼻咽喉科 □ 04.09 其他 □ 11.01 耳科專業(yè) □ 05． 婦產(chǎn)科 □ 11.02 鼻科專業(yè) □ 05.01 婦科專業(yè) □ 11.03 咽喉科專業(yè) □ 05.02 產(chǎn)科專業(yè) □ 11.04 其他 □ 05.03 計劃生育專業(yè) □ 12.口腔科 □ 05.04 優(yōu)生學專業(yè) □ 12.01 牙體牙髓病專業(yè) □ 05.05 生殖健康與不孕癥專業(yè) □ 12.02 牙周病專業(yè) □ 05.06 其他 □ 12.03 口腔粘膜病專業(yè) □ 06． 婦女保健科 □ 12.04 兒童口腔專業(yè) □ 06.01 青春期保健專業(yè) □ 12.05 口腔頜面外科專業(yè) □ 06.02 圍產(chǎn)期保健專業(yè) □ 12.06 口腔修復專業(yè) □ 06.03 更年期保健專業(yè) □ 12.07 口腔正畸專業(yè) □ 06.04 婦女心理衛(wèi)生專業(yè) □ 12.08 口腔種植專業(yè) □ 06.05 婦女營養(yǎng)專業(yè) □ 12.09 口腔麻醉專業(yè) □ 06.06 其他 □ 12.10 口腔頜面醫(yī)學影像學專業(yè) 10

代碼 診療科目 代碼 診療科目 □ 12.11 口腔病理專業(yè) 30． 醫(yī)學檢驗科

□ □ 12.12 預防口腔專業(yè) 30.01 臨床體液、血液專業(yè) □ □ 12.13 其他 30.02 臨床微生物學專業(yè) □ □ 13.皮膚科

□ 30.03 臨床化學檢驗專業(yè) □ 13.01 皮膚病專業(yè) □ 30.04 臨床免疫、血清學專業(yè) □ 13.02 性傳播疾病專業(yè) □ 30.05 臨床細胞分子遺傳學專業(yè) □ 13.03 其他 □ 30.06 其他 □ 14.醫(yī)療美容科

□ 31． 病理科

□ 14.01 美容外科專業(yè) □ 32． 醫(yī)學影像科

□ 14.02 美容牙科專業(yè) □ 32.01 X線診斷專業(yè) □ 14.03 美容皮膚科專業(yè) □ 32.02 CT診斷專業(yè) □ 14.04 美容中醫(yī)科專業(yè) □ 32.03 磁共振成像診斷專業(yè) □ 15.精神科

□ 32.04 核醫(yī)學專業(yè) □ 15.01 精神病專業(yè) □ 32.05 超聲診斷專業(yè) □ 15.02 精神衛(wèi)生專業(yè) □ 32.06 心電診斷專業(yè) □ 15.03 藥物依賴專業(yè) □ 32.07 腦電及腦血流圖診斷專業(yè) □ 15.04 精神康復專業(yè) □ 32.08 神經(jīng)肌肉電圖專業(yè) □ 15.05 社區(qū)防治專業(yè) □ 32.09 介入放射學專業(yè) □ 15.06 臨床心理專業(yè) □ 32.10 放射治療專業(yè) □ 15.07 司法精神專業(yè) □ 32.11 其他 □ 15.08 其他 50． 中醫(yī)科

□ □ 16． 傳染科 50.01 內(nèi)科專業(yè) □ □ 16.01 腸道傳染病專業(yè) 50.02 外科專業(yè) □ □ 16.02 呼吸道傳染病專業(yè) □ 50.03 婦產(chǎn)科專業(yè) □ 16.03 肝炎專業(yè) □ 50.04 兒科專業(yè) □ 16.04 蟲媒傳染病專業(yè) □ 50.05 皮膚科專業(yè) □ 16.05 動物源性傳染病專業(yè) □ 50.06 眼科專業(yè) □ 16.06 蠕蟲病專業(yè) □ 50.07 耳鼻咽喉科專業(yè) □ 16.07 其他

□ 50.08

口腔科專業(yè)

□ 17． 結(jié)核病科

□ 50.09

腫瘤科專業(yè)

□ 18． 地方病科

□ 50.10 骨傷科專業(yè) □ 19． 腫瘤科

□ 50.11 肛腸科專業(yè) 20． 急診醫(yī)學科

□ 50.12 老年病科專業(yè) □ 21． 康復醫(yī)學科

□ 50.13 針灸科專業(yè) □ 22． 運動醫(yī)學科

□ 50.14 推拿科專業(yè) □ □ 23． 職業(yè)病科

□ 50.15

康復醫(yī)學專業(yè)

□ 23.01

職業(yè)中毒專業(yè)

□ 50.16

急診科專業(yè)

□ 23.02 塵肺專業(yè) □ 50.17 預防保健科專業(yè) □ 23.03 放射病專業(yè) □ 50.18 其他 □ 23.04 物理因素損傷專業(yè) □ 51． 民族醫(yī)學科

□ 23.05 職業(yè)健康監(jiān)護專業(yè) □ 51.01 維吾爾醫(yī)學 □ 23.06 其他 □ 51.02 藏醫(yī)學 □ 24． 臨終關(guān)懷科

□ 51.03 蒙醫(yī)學 □ 25． 特種醫(yī)學與軍事醫(yī)學科

□ 51.04 彝醫(yī)學

□ 26． 麻醉科

□ 51.05

傣醫(yī)學

□ 27． 疼痛科

□ 51.06

其他

□ 28． 重癥醫(yī)學科

□ 52． 中西醫(yī)結(jié)合科 11

醫(yī)療機構(gòu)校驗歸檔、公告情況

校驗文號 辦理人簽字 日 期 受理人簽字 日 期 領(lǐng)證人簽字 日 期 歸 檔 情 況 檔案管理人員簽字： 年 月 日 校驗公告

刊登情況

記

錄 記錄人簽字： 年 月 日 備 注 12