第一篇：人工氣道患者護(hù)理新進(jìn)展解讀

人工氣道患者護(hù)理新進(jìn)展

人工氣道是導(dǎo)管經(jīng)口或鼻插入或氣管切開所建立的氣體通道，有能夠保持呼吸道通暢，有利于清除呼吸道分泌物，避免誤吸，并能經(jīng)行輔助性和控制性機(jī)械通氣的特點(diǎn)，但是由于破壞了自然機(jī)械性防御機(jī)制，增加了肺部和呼吸道并發(fā)癥的發(fā)病率。常見的人工氣道為：經(jīng)口氣管插管、氣管切開?，F(xiàn)將一些國(guó)內(nèi)外的新進(jìn)展綜述如下 1.保持人工氣道的通暢

建立人工氣道后，上呼吸道的自主加溫、濕化、過(guò)濾和咳嗽功能減弱，防御能力減弱，造成氣道干燥，易形成痰痂或血痂，導(dǎo)致氣管堵塞、缺氧，甚至危及患者生命。對(duì)此類患者保證足夠通氣和氣體交換的關(guān)鍵措施是合理的氣道溫濕化和有效吸痰。1.1氣道的溫濕化。1.1.1氣道溫濕化的意義

氣道正常時(shí)鼻、咽腔、呼吸道對(duì)吸入氣體有加溫和濕化的作用，氣管插管或氣管切開建立人工氣道后，上呼吸道失去了對(duì)吸入氣體的加溫和濕化作用，造成下呼吸道失水、粘膜干燥、分泌物干燥、纖毛活動(dòng)減弱或消失，排痰不暢，易發(fā)生氣道阻塞、肺不張和繼發(fā)性感染等并發(fā)癥。加強(qiáng)氣道的溫化和濕化可預(yù)防或減少并發(fā)癥的發(fā)生。1.1.2氣道溫濕化的方法

（1）蒸汽加溫法：將水加溫后產(chǎn)生蒸汽，與吸入氣體混合可達(dá)到溫化和濕化的雙重作用。呼吸機(jī)上一般都有加溫濕化裝置，其濕化的效果受吸入氣量、水溫、氣體與水的接觸面積和接觸時(shí)間等因素的影響，氣流量越大、水溫越高，水的蒸發(fā)就越快，一般吸入氣體的溫度在32~37℃之間為宜。加溫加濕器內(nèi)的水不可太少或燒干，應(yīng)經(jīng)常添加無(wú)菌蒸餾水。加熱后的蒸汽進(jìn)入氣道以前遇到較低的室溫，部分會(huì)凝集在管路中造成管路積水，應(yīng)經(jīng)常將管道積水和集水瓶?jī)?nèi)的水排倒干凈。

（2）霧化器霧化：現(xiàn)代呼吸機(jī)一般在吸氣管路中接一霧化器，利用射液原理將藥液撞擊成微小的霧滴，懸浮在吸入氣流中，隨病人的呼吸進(jìn)入呼吸道起到濕化的作用。霧化器主要用于間斷的藥物霧化治療，用來(lái)稀釋痰液，臨床上常用的藥物有：α糜蛋白酶，沐舒坦、愛全樂、普米克令舒等。

（3）氣道內(nèi)直接滴注：可采用間斷或持續(xù)氣管內(nèi)滴注法進(jìn)行氣道濕化，常用溶液為0.9%生理鹽水、無(wú)菌注射用水或稀釋后的碳酸氫鈉溶液。間斷注入就是每次吸痰前根據(jù)上次吸痰的粘稠程度判斷是否進(jìn)行濕化以及所需濕化液的量，一般每次量2~3ml如痰液粘稠可注入4~6ml。也可采用微量泵持續(xù)氣管內(nèi)滴入，須嚴(yán)格無(wú)菌操作，濕化液所設(shè)置的量應(yīng)根據(jù)痰液的粘稠度隨時(shí)進(jìn)行調(diào)節(jié)。1.1.3 判斷人工氣道濕化的標(biāo)準(zhǔn)

（1）根據(jù)痰液的粘稠度調(diào)整氣道濕化,濕化滿意分泌物稀薄、能順利過(guò)吸引管，導(dǎo)管內(nèi)沒有結(jié)痂，病人安靜，呼吸通暢。

（2）濕化不足分泌物粘稠，吸引困難，可又忽然的呼吸困難、紫紺加重。（3）濕化過(guò)度分泌物過(guò)度稀薄，咳嗽頻繁，需要不斷吸引，聽診肺部及氣管內(nèi)痰鳴音多，病人煩躁不安紫紺加重。1.2 有效吸痰 1.2.1吸痰的指征

當(dāng)患者有明顯氣道分泌物潴留的表現(xiàn)時(shí)，才有抽吸指征：患者聽診聞及痰鳴音、對(duì)呼吸機(jī)有抵抗、呼吸道壓力升高報(bào)警、病人咳嗽、PaO2及血氧飽和度下降等。但抽吸痰液易造成病人不能耐受和對(duì)抗；同時(shí)因吸痰次數(shù)過(guò)多也帶來(lái)不必要的氣道粘膜損傷。聽診痰鳴音可及時(shí)發(fā)現(xiàn)氣道內(nèi)痰液蓄積，及時(shí)清理效果良好，可作為最佳吸痰指征。盡量避免無(wú)效吸痰、反復(fù)插管刺激。吸痰可導(dǎo)致反射性迷

走神經(jīng)亢進(jìn)，導(dǎo)致吸痰過(guò)程中易發(fā)生心跳驟停.1.2.2吸痰的注意事項(xiàng)

嚴(yán)格無(wú)菌操作，吸痰管一次性使用，分別用于氣管、口腔、鼻腔吸痰。操作者吸痰前后洗手或戴手套。一般使用1個(gè)側(cè)孔吸痰管，對(duì)痰多、稀薄、聽診痰鳴音多著，使用2-3個(gè)側(cè)孔。對(duì)痰干、結(jié)塊者，宜用剪斷頂部的直孔管。（2）吸痰管插入時(shí)勿帶負(fù)壓，使用中心吸引裝置時(shí)，應(yīng)避免阻塞吸痰管的側(cè)孔，無(wú)側(cè)孔的吸痰管則用左手折閉后右手輕緩插入；使用電動(dòng)吸引器吸引時(shí)，先不要踩腳踏。插入時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔，插入后利用負(fù)壓邊吸邊退出，適當(dāng)捻轉(zhuǎn)導(dǎo)管，吸及痰液時(shí)稍做停留以吸凈。吸力適宜，一般負(fù)壓15-20kpa，不可超過(guò)33.25kpa,以免負(fù)壓過(guò)大發(fā)生氣胸。插管長(zhǎng)度應(yīng)超過(guò)氣管套管長(zhǎng)度的1/3或更長(zhǎng)，成人可以達(dá)吸痰管的2/3長(zhǎng)度。

（3）每次吸痰插管不超過(guò)15s，吸痰前后加大氧流量，及吸痰前后各給5min純氧吸痰時(shí)胸外按壓輔助呼吸，吸痰管拔出后迅速接簡(jiǎn)易呼吸器輔助呼吸，或者呼吸機(jī)不停機(jī)。以防缺氧及肺泡萎陷,維持呼吸6-10次再吸痰1次，反復(fù)進(jìn)行，直至吸凈。

（4）氣管切開者有69%出現(xiàn)胃內(nèi)容物誤吸,因此，吸痰應(yīng)避免在患者飽食時(shí)進(jìn)行，待患者休息后再進(jìn)食或鼻飼，以減少患者惡心、嘔吐造成的食物反流。夜間睡前吸凈痰液，盡量保證患者睡眠。

（5）氣管套管每個(gè)患者備2套，及時(shí)更換消毒，內(nèi)管6-8h/次，外管7-10天/次?？梢圆捎弥蠓蟹?、高壓蒸汽滅菌法、高效化學(xué)消毒劑浸泡、雙氧水浸泡等方法消毒套管。消毒之前應(yīng)刷凈套管內(nèi)外壁的痰跡，用毛刷徹底清刷，痰液稀薄時(shí)可用棉球穿過(guò)內(nèi)腔擦出痰液，痰液干結(jié)時(shí)先用雙氧水浸泡、再用毛刷洗凈。只用流動(dòng)水沖洗的方法極易有痰跡存留在內(nèi)壁，不可取.（6）向患者及家屬解釋吸痰的目的和意義，以取得配合，應(yīng)鼓勵(lì)有咳嗽能力的患者自行咳嗽。密切觀察患者呼吸、面色、脈搏，有無(wú)缺氧征象，觀察吸出痰

液的性質(zhì)、顏色、量，定期監(jiān)測(cè)血?dú)夥治觥⑻导?xì)菌培養(yǎng)，以指導(dǎo)治療。2．氣管插管的護(hù)理 2.1氣管插管的常見并發(fā)癥 2.1.1 誤入食管

誤入食管是插管過(guò)程中最常見的并發(fā)癥。部分患者因聲門暴露不清或遇到肺水腫、嚴(yán)重顱腦外傷、顱底骨折時(shí)，不斷從呼吸道涌出分泌物或遇到消化道頻繁溢出胃內(nèi)容物遮蓋咽喉部，使操作者看不清聲門，致氣管導(dǎo)管誤入食管。2.1.2聲音嘶啞

聲音嘶啞插管經(jīng)過(guò)聲門，可使聲門創(chuàng)傷及聲帶受壓。引起聲帶及杓間黏膜水腫，同時(shí)也對(duì)外展肌的神經(jīng)末梢有影響，使聲帶運(yùn)動(dòng)而發(fā)生聲音嘶啞。2.1.3誤入一側(cè)支氣管

誤入一側(cè)支氣管多為插入過(guò)深或插入后未及時(shí)固定移位所致。2.1.4潰瘍、肉芽腫

局部嚴(yán)重?fù)p傷多次插管，可反復(fù)損傷氣管內(nèi)黏膜，插管固定不妥當(dāng)，上下移動(dòng)，反復(fù)摩擦，損傷黏膜，使局部纖維組織增生，肉芽形成，瘢痕愈合，管腔變窄，造成局部黏膜形成潰瘍和肉芽腫，影響通氣。2.1.5聲門、聲門下及氣管狹窄

聲門、聲門下及氣管狹窄多發(fā)生在較長(zhǎng)時(shí)間的插管者。聲門下組織疏松，尤其是兒童，黏膜上皮脆弱，損傷后易引起水腫、出血、感染致聲門下狹窄。2.1.6氣管食管瘺

氣管食管瘺多發(fā)生在較長(zhǎng)時(shí)間的插管者及氣囊壓力過(guò)高。插管氣囊過(guò)于膨脹，壓力過(guò)大，使局部組織供血不足，形成缺血性壞死。如氣管黏膜淋巴管受壓的壓力超過(guò)30cmH2O，使氣管黏膜血流中斷，黏膜壞死脫落，甚至造成氣管穿孔、破裂等并發(fā)癥。

2.1.7心律失常多發(fā)于心動(dòng)過(guò)緩或心搏驟停。

主要由于鏡片頂端導(dǎo)管刺激會(huì)厭，反射性使迷走神經(jīng)或交叉神經(jīng)興奮所致。2.2常見并發(fā)癥預(yù)防和護(hù)理措施 2.2.1誤入食管預(yù)防及護(hù)理措施

在插管后可通過(guò)按壓胸壁、擠壓簡(jiǎn)易呼吸氣囊、聽肺部呼吸音等方法確定是否誤入食管，氣管導(dǎo)管誤插食管的第一征象是聽診呼吸音消失和“呼出氣”無(wú)CO2施行控制呼吸時(shí)胃區(qū)呈連續(xù)不斷的隆起;脈搏氧飽和度驟降;全身發(fā)紺;同時(shí)在正壓通氣時(shí),胃區(qū)可聽到氣泡咕嚕聲。如果誤入食管，需立即拔管，吸凈口內(nèi)分泌物后重新插管。重在預(yù)防和及時(shí)處理，嚴(yán)禁暴力，防止反復(fù)多次插管，并充分給氧保持呼吸道通暢，選擇合適導(dǎo)管等。2.2.2聲音嘶啞預(yù)防及護(hù)理措施

聲音嘶啞多為短暫性的，在拔管、聲帶休息、抗生素及激素治療，選擇敏感性強(qiáng)的抗生素進(jìn)行抗感染治療，控制感染，保護(hù)局部黏膜組織的正?；謴?fù)。同時(shí)給予口腔護(hù)理2次/d，防止感染。2.2.3誤入支氣管預(yù)防及護(hù)理措施

在插管前評(píng)估患者支氣管開口位置，選擇大小、粗細(xì)合適的導(dǎo)管，插入后要即時(shí)固定，記錄插管距門齒的距離，成年男子一般為22～25cm，成年女子為22～24cm，并固定牢固，防止固定不牢導(dǎo)致下移入一側(cè)支氣管造成一側(cè)的肺部感染。插管時(shí)，密切觀察呼吸活動(dòng)的頻率、幅度、方式，觀察皮膚黏膜的顏色等，嚴(yán)格交接班。

2.2.4潰瘍、肉芽腫預(yù)防及護(hù)理措施

熟練操作技術(shù)，嚴(yán)格操作規(guī)程，掌握要領(lǐng)、方法得當(dāng)、動(dòng)作輕柔。插管時(shí)，應(yīng)選擇生物相容性好，氣囊壁柔軟，囊壓較低的硅橡膠插管。并熟記各年齡組合適的插管型號(hào)和合適規(guī)格的喉鏡。在不影響通氣量的前提下，寧小勿大，以防損傷氣管黏膜。氣囊壓力應(yīng)該保持在15～25cmH2O，班班交接無(wú)漏氣。

2.2.5聲門聲門下及氣管狹窄預(yù)防及護(hù)理措施

對(duì)于插管時(shí)間過(guò)長(zhǎng)的患者可以拔除氣管插管，給予氣管切開;對(duì)于小兒聲門、聲門下及氣管狹窄的處理，尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)和特效的方法，根據(jù)病情區(qū)別對(duì)待，必要時(shí)選擇氣管切開或其他方法加以治療。2.2.6氣管食管瘺預(yù)防及護(hù)理措施

每天加強(qiáng)氣管的護(hù)理，定時(shí)檢查氣囊，避免氣囊壓力過(guò)大壓迫氣管使組織壞死;要定時(shí)放氣，在放氣囊前先吸凈口腔和咽部的分泌物，充氣套囊一般2～4h放氣1次，每次5～10min[6]?？删徑鈿饽覍?duì)氣管黏膜的壓迫。2.2.7心律失常預(yù)防及護(hù)理措施

插管時(shí)一旦出現(xiàn)心律失常，應(yīng)立即匯報(bào)病情遵醫(yī)囑給予抗心律失常藥物。發(fā)現(xiàn)心搏驟停后，要立即行心肺復(fù)蘇，同時(shí)要繼續(xù)完成氣管插管。在不需緊急插管時(shí)，插管前可向咽部噴入1%地卡因可減少或避免對(duì)會(huì)厭的刺激。3.氣管切開的護(hù)理 3.1氣管切開常見的并發(fā)癥 3.1.1出血

氣管切開術(shù)后,傷口及套管內(nèi)有少許血性物是正常的,一旦觀察傷口及氣管套管內(nèi)不斷地滲血,咯出鮮血,應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生 3.1.2皮下氣腫

皮下氣腫是氣管切開術(shù)后較常發(fā)生的并發(fā)癥,多是因手術(shù)的處理不當(dāng)或病人劇烈咳嗽所致.一般發(fā)生于頸部及胸部,嚴(yán)重的可蔓延致頭部、外陰和四肢。3.1.3傷口感染

傷口感染是氣管切開術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一,它可引起局部組織的破壞,也可引起大血管潰破出現(xiàn)大出血,甚至還可引起下呼吸道感染而造成病人死亡。3.1.4內(nèi)套管堵塞

氣管內(nèi)套管可被痰痂、血痂和其他異物阻塞，病人均出現(xiàn)呼吸困難和發(fā)紺，氣道阻力高，吸痰管下入受阻，檢查氣管內(nèi)套管均被痰痂堵塞。

3.1.5脫管

造成脫管的原因很多,如套管大小不合,皮下氣腫,護(hù)理人員操作不熟不慎,外套管系帶過(guò)松等等都會(huì)引起外套管脫落。外套管脫落直接引起喉梗阻,它將危及病人的生命。3.1.6縱隔氣腫和氣胸

縱隔氣腫、氣胸是氣管切開術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥,如果觀察處理不及時(shí)準(zhǔn)確,可在短時(shí)間斷送病人的生命。3.2常見并發(fā)癥預(yù)防及護(hù)理措施 3.2.1出血的預(yù)防及護(hù)理措施

經(jīng)常巡視,重點(diǎn)觀察病人傷口出血情況,氣管切開術(shù)后,傷口及套管內(nèi)有少許血性物是正常的,一旦觀察傷口及氣管套管內(nèi)不斷地滲血,咯出鮮血,應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。隨即將病人送手術(shù)室,按氣管切開術(shù)重新打開傷口,結(jié)扎出血部位,防止血液流入氣管引起窒。3.2.2皮下氣腫的預(yù)防及護(hù)理措施

輕度皮下氣腫一般24小時(shí)內(nèi)停止發(fā)展,35天可自動(dòng)吸收消退。臨床中注意仔細(xì)觀察,并做好記錄,皮下氣腫的范圍,有無(wú)發(fā)展趨勢(shì)等都要記錄清楚。嚴(yán)重皮下氣腫大約要2周左右才自行吸收。護(hù)土發(fā)現(xiàn)病人出現(xiàn)皮下氣種,應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生,協(xié)助病人做胸部透視,排除縱隔氣腫,氣胸的可能。還要注意隨時(shí)防止因皮下氣腫而發(fā)生脫管,當(dāng)皮下氣腫逐漸吸收時(shí),及時(shí)調(diào)整好管系帶,防止因脫管發(fā)生窒息.3.2.3傷口感染的預(yù)防及護(hù)理措施

術(shù)后加強(qiáng)抗感染治療,經(jīng)常保持傷口清潔,這是防止傷口感染的主要措施。臨床護(hù)理中要做好以下幾點(diǎn)：遵醫(yī)囑給強(qiáng)有力的抗生素靜脈輸入,預(yù)防和控制感染.手術(shù)切口消毒，換敷料，套管外口以單層生理鹽水紗布覆蓋，紗布層數(shù)不可超過(guò)2層，以免影響呼吸。氣管切開處敷料采用中間剪開Y型紗布加墊，每日換藥

2次，敷料有污染應(yīng)隨時(shí)更換，更換時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作,并仔細(xì)觀察傷口情況。保持氣管切開護(hù)理包的清潔干燥,無(wú)菌狀態(tài)。保持吸引無(wú)菌操作,及時(shí)更換吸引管,吸引用的無(wú)菌水定期更換,一般8小時(shí)更換一次。氣管切開護(hù)理包每日晨更換一次,一旦污染隨時(shí)更換。

3.2.4內(nèi)套管堵塞的預(yù)防及護(hù)理措施

行氣管切開術(shù)后,氣管造瘺口是病人呼吸的唯一通道,保持氣導(dǎo)管通暢是術(shù)后護(hù)理的關(guān)鍵環(huán)節(jié).注意觀察病人呼吸情況,經(jīng)常傾聽病人的呼吸音,發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。術(shù)后一周內(nèi)由于套管刺激,傷口疼痛、劇咳都會(huì)使氣管內(nèi)分泌物增多,護(hù)士在術(shù)后一周內(nèi)要經(jīng)常巡視病房,發(fā)現(xiàn)痰液及時(shí)抽吸,保持氣導(dǎo)管通暢。術(shù)后禁用嗎啡,可待因、阿托品等鎮(zhèn)咳劑或麻醉劑.因嗎啡、可待因可抑制病人的咳嗽反射,阿托品可使痰液變粘稠形成干結(jié)不易咳出,造成諸管。每日取出內(nèi)套管清潔煮沸消毒1-2次。分泌物粘稠時(shí),可從內(nèi)套管內(nèi)滴入生理鹽水或0.05%的a糜蛋白酶溶液,也可蒸氣吸入,每日2次。3.2.5脫管的預(yù)防及護(hù)理措施

臨床中務(wù)必要密切觀察脫管現(xiàn)象,及時(shí)采取救治措施,保證病人生命安全。(1)脫管現(xiàn)象:①吸痰時(shí)吸引管不能深入外套管遠(yuǎn)端.②原有急性喉梗阻病人又立即出現(xiàn)呼吸困難、煩操、出汗、紫組等危象。③置棉花絲于套管口不隨呼吸上下飄動(dòng).④外套管明顯向外移動(dòng)等等。(2)救治措施:護(hù)士發(fā)現(xiàn)病人脫管,應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生并協(xié)助處理。將病人超仰位,試行放入原氣套管,若不成功,迅速打開氣管切開包,拆去傷口縫線,用拉勾對(duì)稱拉開傷口,在照明及吸引器幫助下?lián)伍_原氣管切開處,放入合適套管。套管采用雙帶打手術(shù)結(jié)法固定，松緊以能容1指為宜，隨時(shí)調(diào)節(jié)呼吸機(jī)支架，防止?fàn)坷^(guò)度導(dǎo)致脫管，半脫管等并發(fā)癥，更換敷料時(shí)勿解開系帶，系帶污染及時(shí)更換，及時(shí)系好。3.2.6縱隔氣腫和氣胸的預(yù)防及護(hù)理措施

在臨床護(hù)理觀察中,如術(shù)后病人出現(xiàn)呼吸困難進(jìn)行性加重,經(jīng)檢查氣導(dǎo)管通暢,分泌物少易抽吸,病人又無(wú)腦水腫時(shí),應(yīng)考慮有縱隔氣腫或氣胸發(fā)生的可能,及時(shí)報(bào)告醫(yī)生,協(xié)助病人立即做胸透和攝胸片,盡早明確診斷,同時(shí)急請(qǐng)內(nèi)科、胸外科會(huì)診,爭(zhēng)分奪秒搶救病人.4.拔管護(hù)理 4.1拔管指征

導(dǎo)致氣管切開的原因解除；通氣功能足夠；有效的吞咽及咳嗽反射存在；能吞咽口腔分泌物而不流口水；有效的心理支持；已成功通過(guò)放氣實(shí)驗(yàn)。4.2拔管注意事項(xiàng)

拔管前1～2天用膠布制作小圓塞堵住氣管導(dǎo)管口，經(jīng)鼻呼吸；拔管前充分吸氧并吸除氣道、口腔內(nèi)分泌物；抽盡氣囊內(nèi)氣體后迅速拔管，拔管后即讓患者咳嗽，咳出氣道內(nèi)分泌物以確保通暢，以凡士林紗布覆蓋傷口，外覆無(wú)菌紗布。5.小結(jié)

護(hù)理工作關(guān)系著病人的健康，要求我們對(duì)自己的專業(yè)知識(shí)十分熟悉，專業(yè)技術(shù)十分熟練，人工氣道要嚴(yán)格科學(xué)的管理，確保人工氣道通暢，從而為治療和搶救提供有利的條件。規(guī)范護(hù)理流程，護(hù)士必須熟練掌握人工氣道的護(hù)理有高度的責(zé)任心和嚴(yán)格的無(wú)菌操作概念。密切觀察病情變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。通過(guò)有效的護(hù)理，減少并發(fā)癥，為早日拔管創(chuàng)造條件，提高搶救成功率。

讀書的好處

1、行萬(wàn)里路，讀萬(wàn)卷書。

2、書山有路勤為徑，學(xué)海無(wú)涯苦作舟。

3、讀書破萬(wàn)卷，下筆如有神。

4、我所學(xué)到的任何有價(jià)值的知識(shí)都是由自學(xué)中得來(lái)的。——達(dá)爾文

5、少壯不努力，老大徒悲傷。

6、黑發(fā)不知勤學(xué)早，白首方悔讀書遲?！佌媲?/p>

7、寶劍鋒從磨礪出，梅花香自苦寒來(lái)。

8、讀書要三到：心到、眼到、口到

9、玉不琢、不成器，人不學(xué)、不知義。

10、一日無(wú)書，百事荒廢。——陳壽

11、書是人類進(jìn)步的階梯。

12、一日不讀口生，一日不寫手生。

13、我撲在書上，就像饑餓的人撲在面包上?！郀柣?/p>

14、書到用時(shí)方恨少、事非經(jīng)過(guò)不知難。——陸游

15、讀一本好書，就如同和一個(gè)高尚的人在交談——歌德

16、讀一切好書，就是和許多高尚的人談話。——笛卡兒

17、學(xué)習(xí)永遠(yuǎn)不晚?！郀柣?/p>

18、少而好學(xué)，如日出之陽(yáng)；壯而好學(xué)，如日中之光；志而好學(xué)，如炳燭之光?！?jiǎng)⑾?/p>

19、學(xué)而不思則惘，思而不學(xué)則殆?！鬃?/p>

20、讀書給人以快樂、給人以光彩、給人以才干。——培根

第二篇：人工氣道管理制度

人工氣道的管理

在救治危重患者過(guò)程中，保持呼吸道通暢是救治取得成功的關(guān)鍵所在，而人工氣道的建立能有效維持呼吸道通暢，方便清除分泌物，保持足夠的通氣和充分的氣體交換，迅速改善患者缺氧狀態(tài)，是搶救的重要手段，所以，有效、細(xì)致的氣道維護(hù)保證了人工氣道建立后的安全性及有效性，也是疾病治療、預(yù)防并發(fā)癥的關(guān)鍵因素。

一、人工氣道的概念及種類

人工氣道是將導(dǎo)管經(jīng)口腔或鼻腔置入氣管或直接置入氣管所建立的氣體通道，是為保證氣道通暢而在生理氣道與空氣或其他氣源之間建立的有效連接，為氣道的有效引流、通暢、機(jī)械通氣、治療肺部疾病提供條件。

人工氣道的種類：㈠簡(jiǎn)易人工氣道：口咽、鼻咽通氣管；㈡喉罩；㈢經(jīng)鼻氣管內(nèi)插管；㈣經(jīng)口氣管內(nèi)插管；㈤氣管切開置管。目前

常用的人工氣道包括氣管插管及氣管切開。

二、建立人工氣道的主要目的㈠保證呼吸道的通暢；

㈡便于呼吸道分泌物的清除；

㈢保護(hù)氣道，預(yù)防誤吸；

㈣利于機(jī)械通氣或加壓給氧；

㈤增加肺泡有效通氣量，減少氣道阻力，提高呼吸道氣體交換效率；

㈥利于氣道霧化及氣道內(nèi)給藥等。

三、人工氣道的維護(hù)

㈠環(huán)境的管理

1、病房注意定時(shí)通風(fēng)、消毒，凈化空氣；

2、限制探視及陪護(hù)人數(shù)，減少病房流動(dòng)人員；

3、病房的溫度控制在22～24℃，濕度在55%～65%；

4、病室內(nèi)地面、桌椅、床頭（尾）、床欄每天至少一次用消毒液擦拭，護(hù)理人員操作前要進(jìn)行洗手消毒。

㈡氣管的有效固定

氣管插管：（詳見附件1“人工氣道有效固定操作指引”）

1、對(duì)于經(jīng)口插管者，完成插管后用濕紙巾擦凈面部的油漬、汗?jié)n，先用一條短膠布固定牙墊與氣管插管，然后用兩條長(zhǎng)膠布“x”型固定，膠布要保持干凈、粘貼結(jié)實(shí)，兩端覆蓋3㎝透明貼膜。因貼膜與皮膚粘膜嚴(yán)密，且能防止膠布因面部油漬、汗液、口腔分泌物而致潮濕松脫，具有良好的固定效果。經(jīng)鼻氣管插管的固定只用兩條長(zhǎng)膠布行“x”固定即可，余同經(jīng)口氣管插管的固定方法相同。

2、固定后注意聽診雙肺呼吸音動(dòng)度是否一致。每24小時(shí)更換牙墊，并將氣管導(dǎo)管位置從口腔的一側(cè)移至另一側(cè)。

氣管切開置管：

1、將兩根寸帶，一長(zhǎng)一短，分別系于套管兩側(cè)，將長(zhǎng)的一端繞

過(guò)頸后，在頸部左側(cè)或右側(cè)打一死結(jié)或打手術(shù)結(jié)，以防脫出；

2、松緊要適度，以一指的空隙為宜，在間隙處墊紗布。翻身時(shí)

最好有兩人合作，保持頭頸部與氣管導(dǎo)管活動(dòng)的一致性，且注意對(duì)氣管導(dǎo)管的壓力減小到最低。

㈢氣囊的管理

1、氣囊的作用：使氣管導(dǎo)管固定在相應(yīng)部位，使導(dǎo)管與氣管壁之間嚴(yán)密無(wú)隙，既防止嘔吐物、血液或分泌物流入肺內(nèi)，又避免機(jī)械通氣時(shí)漏氣。

2、氣囊的充氣：充盈程度以氣囊有彈性，如觸口唇，一般充氣8～10ml，氣囊壓力保持在25～30cmH2O,不需要?dú)饽叶ㄆ诜艢狻⒊錃?，可有效的防止通氣時(shí)泄氣和管壁受壓壞死。

3、氣囊漏氣判斷：將聽診器放在患者頸部氣管旁，聽診是否有漏氣聲音。若要進(jìn)行測(cè)壓、充氣或放氣，操作前都應(yīng)先吸引氣管及口鼻腔分泌物，清除氣囊上方的滯留物，以防吸入性肺炎或加重肺部感染。

㈣氣道的濕化維護(hù)

人工氣道建立后，呼吸道加溫加濕的功能喪失，纖毛運(yùn)動(dòng)功能減弱，造成分泌物排出不暢，做好氣道的濕化是至關(guān)重要的。

正常狀態(tài)下:鼻咽，呼吸道粘膜對(duì)吸入體內(nèi)的空氣有加溫和濕化的作用，吸入干冷的空氣到達(dá)肺泡后可變得溫暖濕潤(rùn)。

人工氣道形成:吸入的空氣繞開了具有溫暖和濕潤(rùn)功能的額竇和

上呼吸道，直接從下呼吸道本身吸收水分而導(dǎo)致呼吸道水分和熱量丟失增加，粘膜干燥，分泌物粘稠，纖毛運(yùn)動(dòng)能力下降，分泌物排出障礙，加上呼吸道阻塞，影響氣體交換，造成肺不張或肺部感染等并發(fā)癥。

因此,只有合理恰當(dāng)?shù)貙?duì)氣管切開患者氣道進(jìn)行濕化維護(hù)，才能保證呼吸道的正常生理功能，避免相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

1、判斷人工氣道濕化的標(biāo)準(zhǔn)

⑴?濕化滿意:分泌物稀薄、能順利通過(guò)吸引管，導(dǎo)管內(nèi)沒有結(jié)痂，病人安靜，呼吸通暢。

⑵?濕化不足:分泌物粘稠，吸引困難，可又忽然的呼吸困難、紫紺加重。

⑶?濕化過(guò)度:分泌物過(guò)度稀薄，咳嗽頻繁，需要不斷吸引，聽診肺部及氣管內(nèi)痰鳴音多，病人煩躁不安紫紺加重。

2、濕化的方式

濕化方法

機(jī)械通氣

濕化方法

非機(jī)械通氣

濕化方法

人工鼻

加熱型濕化幻器

濕紗布覆蓋法

氣管內(nèi)間斷滴注法

氣管內(nèi)持續(xù)滴注法

霧化吸入法

噴霧器加濕

空氣的濕化

輸液管持續(xù)滴注

微泵或輸液泵

持續(xù)注入

3、濕化液的選擇（詳見附件2“人工氣道濕化操作指引”）

㈤有效排痰

人工氣道建立后，有效排痰對(duì)保持氣道通暢，改善通氣和控制感染極為重要。

1、氧療：為防止造成缺氧和低氧血癥，吸痰前后各給予給2～3分鐘高濃度吸氧；

2、吸痰管的選擇：吸痰管長(zhǎng)度應(yīng)選擇比氣管套管長(zhǎng)

4—5

厘米，而以深入氣管導(dǎo)管下方

1—2

厘米為宜，吸痰管的粗細(xì)宜選擇氣管插管內(nèi)徑的1/2

粗度或略小于人工氣道內(nèi)徑的1/2，一般以能被順利插入的最大外徑為妥。

3、吸痰時(shí)機(jī)的選擇：⑴患者咳嗽有痰，聽診有痰鳴音；有氣道不通暢或通氣功能低下或障礙；⑵直接聽見痰鳴音，聽診呼吸音粗糙或肺部有濕啰音；⑶機(jī)械通氣患者采用容量控制模式氣道風(fēng)壓增加或采用壓力控制模式時(shí)潮氣量減少；⑷患者不能進(jìn)行完整有效的自主咳嗽；⑸氣道壓力增高或氣道內(nèi)可見痰液；⑹呼叫機(jī)流量或壓力曲線呈鋸齒狀震蕩，排除呼吸機(jī)管路積水；⑺懷疑誤吸；⑻明顯的呼吸費(fèi)力；⑼血氧飽和度降低；⑽需留痰標(biāo)本。

吸痰前必須正確評(píng)估吸痰指征，遵循最小吸痰頻次原則，做到按需吸痰，以盡量減少吸痰對(duì)患者造成的刺激和避免并發(fā)癥的發(fā)生。

4、吸痰的負(fù)壓：保證負(fù)壓吸引裝置各管道連接正確、緊密、通暢，保證有效的負(fù)壓，成人300-400mmHg(40-53.3kPa),小兒250-300

mmHg(33-40kPa)。

5、吸痰的方法：吸痰前，應(yīng)拍背松解痰液，吸痰時(shí)戴無(wú)菌手套，倒入沖洗液，嚴(yán)格無(wú)菌操作，關(guān)閉負(fù)壓將吸痰管插入氣管導(dǎo)管內(nèi)，若遇到阻力稍退1㎝后打開負(fù)壓，輕輕左右旋轉(zhuǎn)進(jìn)行抽吸，每次吸痰時(shí)間不宜超過(guò)10～15秒，吸痰操作要柔、準(zhǔn)、穩(wěn)、快，每次吸痰最多連續(xù)3次。

6、痰液的觀察與記錄：

Ⅰ度：痰如米湯，容易咳出；痰液如米湯或泡沫樣，吸痰后玻璃接頭內(nèi)壁上無(wú)痰液滯留。

Ⅱ度：痰液外觀黏稠，需用力咳出；痰的外觀較1度粘稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接頭內(nèi)壁滯留，但容易被水沖凈

Ⅲ度：痰的外觀明顯粘稠，呈黃色，附于氣管壁上，不易咳出，吸痰管常因負(fù)壓過(guò)大而塌陷，玻璃接頭內(nèi)壁上常滯留大量痰液且不易被水沖凈。吸痰后及時(shí)記錄在護(hù)理記錄單上。

表示:

痰粘稠度

區(qū)別

Ⅰ度（稀痰）

Ⅱ度（中度粘痰）

Ⅲ度（重度粘痰）

痰液性狀

稀痰

較Ⅰ度粘稠

明顯粘稠

痰液顏色

米湯或白色泡沫狀

白色或黃白色粘痰

黃色伴血絲痰、血痰

能否咳出

易咳出

用力咳

不易咳出

吸痰后玻璃頭內(nèi)壁痰液滯留情況

無(wú)

易被沖凈

大量滯留，不易沖凈

吸痰管常因負(fù)壓過(guò)大而塌陷

補(bǔ)加濕化液時(shí)間及量

2ml

/

h

3ml

/

1h

4－5ml

/

h

備注（濕化程度）

1.濕化不足：痰痂形成濕化過(guò)度：呼吸急促、痰液呈水樣、SpO2下降3%以上

7、注意事項(xiàng)：(1)吸痰應(yīng)遵循無(wú)菌技術(shù)操作原則，每次均須更換無(wú)菌吸痰管；⑵

吸痰時(shí)先吸引氣管插管或氣管切開導(dǎo)管內(nèi)分泌物，再吸引口、鼻腔內(nèi)分泌物；(3)

吸痰的同時(shí)要觀察心律、心率、血壓、血氧以及患者的神志。如有明顯的脈搏氧飽和度下降或顏面紫紺要立即停止操作；⑷吸痰后將吸痰管棄于醫(yī)用垃圾桶中，儲(chǔ)液瓶?jī)?nèi)吸出液要及時(shí)傾倒，不得超過(guò)1/2滿。（具體操作詳見附3

“有效吸痰操作指引”）

㈥氣管切開傷口皮膚護(hù)理

1、局部皮膚觀察：檢查局部有無(wú)滲血、紅腫、炎癥、感染、皮

下氣腫等。

2、清潔消毒：保持切開部位皮膚清潔，換敷料時(shí)先將氣管內(nèi)痰液吸凈，管口分泌物噴出時(shí)要隨時(shí)清除、擦凈。切口部位皮膚按無(wú)菌技術(shù)原則處理，每日用0.9%氯化鈉棉球清洗后，再用75%乙醇棉球消毒切開皮膚及套管翼，清潔傷口自內(nèi)向外消毒，感染的傷口自外向內(nèi)消毒，最后用無(wú)菌敷料覆蓋，使其保持干燥，避免與分泌物接觸。如局部敷料污染則隨時(shí)更換，如有切口感染，則增加換藥次數(shù)。（詳見附見4“氣管切開傷口皮膚換藥流程”）

3、氣管套管口僅需覆蓋一塊無(wú)菌干紗布，每2小時(shí)對(duì)準(zhǔn)套管口在紗布上緩慢均勻地滴注濕化液。不但可以增加吸入氣體的濕度，防止致病菌的侵入，也能保持局部皮膚清潔、干燥。

氣管切開患者機(jī)體抵抗力差，切口處皮膚如果長(zhǎng)時(shí)間處于污染、潮濕狀態(tài)，容易引起真菌感染、濕疹等，一旦發(fā)生會(huì)迅速蔓延，給患者帶來(lái)痛苦，甚至危及生命。因此護(hù)理人員加強(qiáng)皮膚護(hù)理，能顯著降低感染的發(fā)生，促進(jìn)患者順利恢復(fù)。

㈦常見并發(fā)癥的觀察

切開部位出血：切口滲血。

感染：切口處及敷料可見黃色或綠色分泌物，常伴體溫高。

氣胸：呼吸困難，胸痛，口唇及指端紫紺，聽診呼吸音減弱，心率增快，血壓下降。

皮下氣腫：切口周圍皮膚腫脹，可捫及皮下捻發(fā)音。

縱隔氣腫：頭暈頭痛，呼吸快且費(fèi)力，口唇及指端紫紺。胸片示肺葉萎縮，縱隔移位。

氣囊高壓：盲目給氣囊注氣，造成氣囊內(nèi)氣量不斷增加，若壓力大于35?cmH20，則形成高氣囊壓，可以引起明顯的氣管損傷，應(yīng)用專用的氣囊壓力表，每4～6小時(shí)測(cè)量一次氣囊壓力，調(diào)整氣囊壓力維持在20?cmH2O～30?cmH2O為宜。

㈧非計(jì)劃性拔管的處置

1、概念

是指管道意外脫落或未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員同意，患者將管道拔出，也包括醫(yī)護(hù)人員操作不當(dāng)所致拔管。

2、非計(jì)劃性拔管的處置

注意導(dǎo)管的有效固定，煩躁病人應(yīng)適當(dāng)約束，必要時(shí)使用鎮(zhèn)靜劑、肌松劑等藥物約束，一旦發(fā)生脫管，通知醫(yī)生的同時(shí)，應(yīng)立即給予吸痰、吸氧或簡(jiǎn)易人工呼吸氣囊面罩通氣，若是氣管套管脫出，可用凡士林紗塊和干紗塊覆蓋氣管切口,同時(shí)要注意觀察病人的面色、呼吸、心率、血壓及血氧飽和度。（詳見附件5“非計(jì)劃性拔管的護(hù)理流程”）

發(fā)生非計(jì)劃性拔管后，當(dāng)班護(hù)士或責(zé)任護(hù)士應(yīng)在8小時(shí)內(nèi)填寫好《護(hù)理不良事件報(bào)告表》逐級(jí)上報(bào)護(hù)士長(zhǎng)、科護(hù)士長(zhǎng)、科主任，后果嚴(yán)重需搶救的應(yīng)同時(shí)電話報(bào)告醫(yī)務(wù)科及護(hù)理部。護(hù)士長(zhǎng)要組織本科室護(hù)理人員或?qū)？谱o(hù)理小組對(duì)事件進(jìn)行根本原因分析，補(bǔ)充改進(jìn)并落實(shí)相關(guān)措施。

㈨拔管后護(hù)理

1、拔管后，床邊繼續(xù)備吸痰用物，按需吸痰；

2、鼓勵(lì)患者咳嗽和深呼吸，若是氣管切開患者，應(yīng)教會(huì)病人用手按壓氣管切開部位進(jìn)行進(jìn)行咳嗽，同時(shí)觀察患者的依從性，咳痰能力及效果；

3、鼓勵(lì)患者拔管后8小時(shí)內(nèi)少說(shuō)話，觀察有無(wú)聲帶損傷（表現(xiàn)為聲音嘶?。?；

4、氣管切開皮膚切口用凡士林紗塊和干紗塊加壓覆蓋，觀察敷料有無(wú)潮濕、滲血等，定時(shí)更換。

5、觀察患者的吞咽能力及說(shuō)話能力，監(jiān)測(cè)生命體征及血氧飽和度。

㈩心理護(hù)理

由于人工氣道的建立，患者精神狀態(tài)及情緒都受到一定的影響，主要表現(xiàn)有否認(rèn)、焦慮、煩躁、躁動(dòng)、溝通障礙等，因此，應(yīng)向病人及家屬說(shuō)明人工通氣的目的及需要其配合的意義，盡量滿足患者生活照顧需要，對(duì)清醒患者要注意有效溝通，耐心解釋，解除患者焦慮情緒，使患者達(dá)到最佳的配合效果。

附件：

1、人工氣道固定操作指引。

2、人工氣道濕化操作指引。

3、有效排痰操作流程。

4、氣管切開傷口皮膚換藥流程。

5、非計(jì)劃性拔管的護(hù)理流程。

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END

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第三篇：人工氣道的管理

2012年臨床ICU護(hù)理輔導(dǎo)資料：人工氣道的管理 人工氣道的管理：

1、新入科的有人工氣道的病人，準(zhǔn)確記錄插管位置妥善固定并記錄在特護(hù)單上。

2、每班評(píng)估氣管插管位置是否正確。

3、長(zhǎng)期插管的病人，每日8—4班口腔護(hù)理、檢查氣囊充氣情況（若需放氣者，放氣前必須認(rèn)真吸凈口咽部痰液）、更換固定的膠布及布條，膠布污染隨時(shí)更換，插管外口有分泌物及時(shí)行囊上吸引。

4、評(píng)估病人氣道痰液的粘稠度，合理滴入氣道濕化液，一般情況使用0.45%鹽水。對(duì)于痰液粘稠的患者選擇微量泵泵入，10ml/h開始，根據(jù)吸痰情況適當(dāng)增減；凡脫離呼吸機(jī)而未拔除人工氣道患者常規(guī)使用人工鼻；一般情況應(yīng)保證200～300ml/d（微泵5～12ml/h；滴速2～5滴/分）

5、認(rèn)真做好胸部物理治療。

6、嚴(yán)格按照電吸痰的正規(guī)操作做，非機(jī)械通氣的病人，吸痰后應(yīng)使用呼吸氣囊膨肺，防止肺不張。

7、發(fā)現(xiàn)有氣道不通暢的跡象，必須馬上報(bào)告小組長(zhǎng)和值班醫(yī)生，積極采取措施。

8、氣管插管的固定方法：膠布+布帶雙固定法（清醒或煩躁病人），膠布法（昏迷病人）。

9、插管病人必須制動(dòng)，防止自行拔管。

10、氣管切開病人，保持局部清潔（包括紗布、布繩、固定氧氣管的膠布），管腔內(nèi)有血跡，必須清理干凈（深部沖洗，管口處用消毒棉簽擦拭）。

第四篇：[氣管切開患者氣道護(hù)理的研究進(jìn)展]

氣管切開患者氣道護(hù)理的研究進(jìn)展

謝菲，呂玉明，陳之曄(復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院永和分院四病區(qū)，上海 200436)

中圖分類號(hào): R473． 6 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼: A doi:10． 3969/J． issn． 1672-6790． 2013． 01． 046

氣管切開是臨床搶救呼吸衰竭、心力衰竭、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者，保持呼吸道通暢的重要手段［1］。嚴(yán)格、有效、細(xì)致的氣道管理，是疾病搶救成功的關(guān)鍵。近年來(lái)國(guó)內(nèi)外護(hù)理同行對(duì)氣道管理進(jìn)行了大量研究，對(duì)氣道濕化、給氧、痰液抽吸、氣道感染預(yù)防和控制等方面進(jìn)行了改進(jìn)，提出了一些新的觀點(diǎn)見解，取得了一定的成果，現(xiàn)綜述如下。氣道濕化的管理

1． 1 人工氣道的缺陷 正常時(shí)鼻、咽、口腔、呼吸道黏膜表面積大，血管豐富，對(duì)吸入氣體有加溫和濕化作用［2］。但人工氣道的建立使上呼吸道喪失了對(duì)吸入氣體進(jìn)行加溫、濕化、過(guò)濾、清潔作用，且人工氣道患者呼吸道失水增加，黏膜干燥，分泌物干結(jié)，黏膜上的纖毛活動(dòng)減弱或消失，排痰不暢，導(dǎo)致痰液黏稠甚至痰痂形成，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)窒息、炎癥等并發(fā)癥的發(fā)生［3］?？梢?，氣管切開患者充分氣道濕化極其重要，是保持呼吸道通暢，防止呼吸道感染的關(guān)鍵。

1． 2 氣道濕化方法 微量注射泵持續(xù)氣道濕化是近年來(lái)氣管切開患者氣道濕化的一大進(jìn)步，它不僅優(yōu)于傳統(tǒng)間斷濕化法，也優(yōu)于靜脈輸液形式持續(xù)濕化法，能更有效地預(yù)防氣道出血和感染等并發(fā)癥的發(fā)生，為顱腦損傷昏迷期氣管切開患者提供了安全有效的護(hù)理措施［4］。持續(xù)濕化符合氣道持續(xù)丟失水分的濕化生理需要，使氣道始終處于一種濕化狀態(tài)，且近似生理濕化狀態(tài)使痰液黏稠度降低利于排出［5］。微量注射泵持續(xù)氣道濕化法可保證濕化液總量及推注速度，同時(shí)可以保證劑量準(zhǔn)確、恒定、微量、持續(xù)，并可根據(jù)痰液黏稠度與室內(nèi)相對(duì)濕度等因素隨時(shí)調(diào)整濕化速度，而且使用方便節(jié)省人力［6］。楊有娟等［7］對(duì)顱腦損傷氣管切開患者用人工氣道持續(xù)氧霧化法和持續(xù)滴注濕化法進(jìn)行比較，認(rèn)為持續(xù)氧霧化法優(yōu)于持續(xù)滴注濕化法。

1． 3 濕化液的用量及選擇 濕化液的用量應(yīng)視室溫、體溫、空氣濕度、通氣量大小、患者出入液量、痰液量和性質(zhì)適當(dāng)調(diào)整［8］。國(guó)內(nèi)濕化液常選擇蒸餾水、0． 9%氯化鈉注射溶液、0． 45% 氯化鈉或 1． 25%碳酸氫鈉等。黃燕萍等［9］認(rèn)為，采用無(wú)菌蒸餾水和0． 45% 鹽水效果優(yōu)于等滲鹽水。應(yīng)用 0． 45% 鹽水20 ml 加氨溴索 15 mg 用滴管形式輸入或用 0． 45%鹽水 30ml 加氨溴索 30 mg 霧化吸入，臨床觀察濕化效果滿意。國(guó)外研究證明 0． 9% 氯化鈉注射溶液不能和分泌物混合，滴入 0． 9% 氯化鈉注射溶液對(duì)稀釋或溶解分泌物是無(wú)效的，且易引起患者嗆咳，甚至進(jìn)入氣道的液體可使痰液向深部轉(zhuǎn)移至深部氣道［10］。

1． 4 吸入氣體加溫方法 濕化液的溫度應(yīng)該保持在32 ～35 ℃，才可以保障進(jìn)入呼吸道后逐漸升至體溫水平，可使相對(duì)濕度維持纖毛活動(dòng)的生理要求，若需要加強(qiáng)濕化，應(yīng)相應(yīng)提高吸入氣體溫度，但不應(yīng)＞ 40 ℃。否則，即使水蒸汽飽和，纖毛活動(dòng)也會(huì)消失，并有喉痙攣、發(fā)熱、出汗、呼吸功能增加等癥狀。嚴(yán)重者可發(fā)生氣道燒傷，高熱反應(yīng)［11］。適宜溫度的氣體可使氣管、支氣管擴(kuò)張，并有防止氣道痙攣的作用。近年來(lái)臨床使用的加熱導(dǎo)線型濕化器，可以調(diào)節(jié)吸入氣體的溫度，避免氣體在管道內(nèi)形成冷凝液，降低了呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)的發(fā)生率。楊梅玉等［12］認(rèn)為使用人工鼻時(shí)，呼出氣體時(shí)帶出的水分和溫度可部分保留在人工鼻內(nèi)，對(duì)吸入氣體有加熱、加濕作用。另外，增加室內(nèi)空氣溫濕度也是非常有效的。吸氧、排痰的護(hù)理管理

2． 1 吸氧 應(yīng)根據(jù)患者病情及血氧飽和度選擇氧流量，以達(dá)到理想的氧合狀態(tài)。常規(guī)選擇

低流量持續(xù)從氣切口進(jìn)行供氧，一般以小于 5 L/min 為宜，以免持續(xù)高速氣流損傷氣管，建議在吸痰前、中、后采用純氧吸入 3 min，以預(yù)防吸痰后氧分壓下降。

2． 2 吸痰 適時(shí)吸痰指征為: ①呼吸音減弱;②呼吸困難;③在氣管導(dǎo)管口內(nèi)可以看到分泌物;④痰鳴音或呼吸哮鳴音;⑤人工呼吸時(shí)氣道壓力增加;⑥不明原因的血氧飽和度下降?，F(xiàn)普遍主張必要時(shí)吸痰。采用軟質(zhì)、圓頭、外徑小于氣管套管內(nèi)徑 1/2 的一次性硅膠吸痰管，將吸痰管插入人工氣道下端1 ～ 2 cm，插入吸痰管有阻力時(shí)，向上提 0． 5 cm 開始吸引，由深到淺，不停轉(zhuǎn)動(dòng)，吸痰動(dòng)作輕、穩(wěn)、快，打開負(fù)壓，緩慢回抽并左右旋轉(zhuǎn)進(jìn)行吸痰，不可上下反復(fù)提插，每次吸痰時(shí)間不超過(guò) 15 s，插管不應(yīng)超過(guò) 3次，遵循“先氣道后口鼻”的吸引原則，吸痰前后給予純氧吸入3 min。過(guò)多的抽吸刺激呼吸道黏膜，使患者氣道痙攣、出血、呼吸急促等。在吸痰過(guò)程中，負(fù)壓限于 10． 64 ～ 15． 96 kPa，嬰兒負(fù)壓控制在7． 98 ～ 10． 64 kPa，較高的負(fù)壓會(huì)加重肺不張、低氧血癥和創(chuàng)傷的危險(xiǎn)［13］。3 氣道感染預(yù)防和控制人工氣道的建立使氣管直接向外界開放，失去了正常情況下呼吸道對(duì)病原體的過(guò)濾和非特異性免疫保護(hù)作用，可造成細(xì)菌隨空氣沿氣管-支氣管樹移行，氣囊上滯留物下流，加之吸痰等氣道管理操作污染、呼吸機(jī)管道污染等引起下呼吸道感染。因此，在護(hù)理工作中要嚴(yán)格無(wú)菌操作規(guī)程，降低醫(yī)源性氣道感染的機(jī)會(huì)［14］。

3． 1 病室環(huán)境要求 保持室內(nèi)空氣新鮮，定時(shí)通風(fēng)，保持室溫 20 ～22 ℃，濕度 60% ～70%。每日用紫外線在晨間護(hù)理后進(jìn)行全病室空氣消毒，因?yàn)楫?dāng)晨間護(hù)理時(shí)床被抖動(dòng)、工作人員走動(dòng)、地面清掃均易造成這些微生物及攜菌塵埃產(chǎn)生再生性懸浮而污染空氣，導(dǎo)致晨間護(hù)理時(shí)空氣中微生物含量最高［15］。必要時(shí)應(yīng)把患者置于萬(wàn)級(jí)以上的層流消毒病房，以利于空氣的消毒凈化。限制人員的過(guò)多流動(dòng)，進(jìn)入ICU 要更換隔離衣、換鞋、戴口罩、帽子，空氣消毒 2次/d，每月監(jiān)測(cè)空氣質(zhì)量［16］。

3． 2 預(yù)防、控制感染傳播(1)對(duì)有創(chuàng)性治療器械、材料，如氣管插管、深靜脈插管、注射器、胃管、尿管、吸痰管等選用一次性物品，避免交叉感染。(2)若使用金屬內(nèi)套管，則必須嚴(yán)格消毒滅菌，常規(guī) 4 ～6 h 煮沸消毒 1 次，也可采用 3% 過(guò)氧化氫液、戊二醛溶液等浸泡消毒滅菌。但金屬內(nèi)套管在國(guó)外已不再使用，因其有嚴(yán)重致命并發(fā)癥，在國(guó)內(nèi)也將會(huì)被逐步淘汰。(3)嚴(yán)格無(wú)菌操作，氣管切口護(hù)理、吸痰、更換氣管套管等操作必須嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作原則，避免細(xì)菌污染。吸痰時(shí)先吸凈氣管內(nèi)痰液再吸口鼻腔內(nèi)的痰液，吸痰用的無(wú)菌鹽水也要準(zhǔn)備 2 瓶，分別供吸氣管和口鼻腔使用，以防污染氣管造成感染。(4)切斷外源性傳播途徑，最直接有效的手段是洗手，醫(yī)務(wù)人員尤其是護(hù)士的手是傳播病原菌的重要途徑。因此，對(duì)患者治療、護(hù)理、檢查前后必須洗手。(5)加強(qiáng)口腔護(hù)理，口腔分泌物進(jìn)入下呼吸道是引起肺部感染的重要因素。必須加強(qiáng)口腔護(hù)理，每日3 ～ 4 次，根據(jù)口腔 pH 值選用口腔清洗液，減少口腔細(xì)菌的移位。常用 0． 9% 氯化鈉注射溶液、1% ～3% 過(guò)氧化氫溶液、2% 碳酸氫鈉、2% ～ 3% 硼酸溶液等。(6)控制胃內(nèi)容物的反流，人工氣道患者多數(shù)放置鼻飼管，當(dāng)患者處于平臥位、胃內(nèi)有大量?jī)?nèi)容物時(shí)，反流更易發(fā)生［17］。因此，病情允許時(shí)，應(yīng)抬高患者頭部 30 ～45°。至少在鼻飼后保持頭部抬高 1 h，在非緊急情況下應(yīng)選擇餐前 15 min 徹底吸痰，進(jìn)餐中、餐后 30 min 內(nèi)避免吸痰，防止胃內(nèi)容物反流。易嘔吐者可使用微量泵控制速度給予 24 小時(shí)持續(xù)鼻飼或分少量多次緩慢注入，必要時(shí)改成胃造瘺管飼，適當(dāng)可加用胃腸動(dòng)力藥物和止吐藥物。(7)常規(guī)定期進(jìn)行氣管內(nèi)痰液的細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏監(jiān)測(cè)，根據(jù)結(jié)果選擇敏感抗生素控制氣管感染［18］。(8)楊梅玉等［12］認(rèn)為使用人工鼻可以對(duì)吸入的氣體進(jìn)行有效的濕化，減少痰痂的形成，降低痰液粘稠度，預(yù)防肺部感染。雖然每天必須更換一次人工鼻，但卻能顯著地提高人工氣道的管理效能，應(yīng)用人工鼻后減少了支氣管吸痰，大大降低了感染的因素。

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(收稿日期: 2012-03-11)

第五篇：關(guān)于《危重患者護(hù)理新進(jìn)展》的體會(huì)（本站推薦）

關(guān)于《危重患者護(hù)理新進(jìn)展》的體會(huì)

危重患者救治水平的不斷提高是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)進(jìn)步的一個(gè)顯著標(biāo)志。危重病護(hù)理是隨著危重醫(yī)學(xué)的發(fā)展而逐步完善起來(lái)的。或許是從事ICU護(hù)理工作的緣故，我對(duì)于危重患者護(hù)理新進(jìn)展一課尤為感興趣。前不久因?yàn)殡S上海醫(yī)療隊(duì)奔赴四川災(zāi)區(qū)而拉下了一些課程，沒能聽到我們小組要求進(jìn)行討論的內(nèi)容，所以，我想就談?wù)勔恍╆P(guān)于危重癥患者護(hù)理方面的體會(huì)和心得。

危重病護(hù)理是研究危重患者對(duì)危急生命健康問(wèn)題的各種反應(yīng)，并用現(xiàn)代監(jiān)測(cè)、護(hù)理手段予以醫(yī)療輔助和護(hù)理，以解決危重患者護(hù)理問(wèn)題的臨床實(shí)踐科學(xué)。因此，在危重患者的搶救、監(jiān)護(hù)過(guò)程中，護(hù)理人員的作用十分重要，護(hù)理人員必須熟練掌握各種監(jiān)護(hù)設(shè)備的使用方法，準(zhǔn)確評(píng)估、處理病情變化，挽救患者生命，使患者早日康復(fù)。2000年上海市護(hù)理學(xué)會(huì)首次開設(shè)了ICU適任培訓(xùn)班，同時(shí)也對(duì)ICU護(hù)士提出了以下必須具備的基本素質(zhì)：①具有各?？苹A(chǔ)理論和綜合分析能力，并經(jīng)過(guò)2-3月的強(qiáng)化訓(xùn)練；②身體健康、思維敏捷、適應(yīng)性強(qiáng)；③勇于專研和創(chuàng)新，善于發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)；④處理問(wèn)題沉著、果斷、迅速；⑤善于人際溝通和交流⑥具有團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神，能主動(dòng)協(xié)調(diào)各種關(guān)系。

其實(shí)，一名好的ICU的護(hù)士不僅需要具備上述的基本素質(zhì)，同時(shí)還應(yīng)要求眼睛看的遠(yuǎn)，手伸的長(zhǎng)，只有這樣才能綜合、全面的來(lái)看待危重病人，才能在掌握病情進(jìn)行護(hù)理的時(shí)候有一定的預(yù)見性。

一、眼睛看的遠(yuǎn)：監(jiān)測(cè)和觀察的指標(biāo)比其它病人多，如：普通監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)只是血壓、末梢循環(huán)、尿量、中心靜脈壓，而ICU可能還要有肺動(dòng)脈嵌頓音、心輸出量、外周阻力、肺阻力等；對(duì)疾病的預(yù)見性要遠(yuǎn)：如內(nèi)科發(fā)現(xiàn)有肺炎，只需對(duì)癥用抗菌素和肺部引流，增加抵抗力即可；而ICU內(nèi)往往要從患者今天的情況如帶氣管插管的患者目前不能進(jìn)食，則可能會(huì)導(dǎo)致2～4天后出現(xiàn)胃腸道細(xì)菌和毒素移位，導(dǎo)致肺部的感染，所以在今天就要給它下胃管進(jìn)行人工胃腸進(jìn)食，防治發(fā)生隨后的不良事件。這是因?yàn)槠胀剖壹膊〈蠖酁閱蜗到y(tǒng)疾病，其它系統(tǒng)往往相對(duì)功能正常，治療相對(duì)比較簡(jiǎn)單，而ICU的危重患者往往是同時(shí)幾個(gè)系統(tǒng)均有功能不全，需要進(jìn)行更多的考慮。

二、手伸的長(zhǎng)：是指能夠支持的手段要多，如心血管外科術(shù)后發(fā)生了臟器

季瑾0506008

功能不全后，進(jìn)行腎功能支持、胃腸道內(nèi)外功能支持、呼吸功能支持、心臟功能支持的手段要多，而且有效，并且能夠迅速建立。在這個(gè)過(guò)程中，作為一名優(yōu)秀的ICU護(hù)士應(yīng)該注意重視整體平衡與小概率事件（蝴蝶效應(yīng)）。

所謂整體平衡觀念：指一旦患者進(jìn)入多個(gè)臟器功能不全階段，如 ：心、肺、腎、胃腸等。這個(gè)時(shí)候就沒有說(shuō)那一個(gè)臟器比另外一個(gè)臟器更需要支持，實(shí)際這時(shí)任何一個(gè)臟器都需要支持，臨床上能作的是在它們之間尋找一個(gè)平衡點(diǎn)，最終的結(jié)果是保證整體的治療護(hù)理效果，而不是一個(gè)臟器的治療護(hù)理效果。

而重視小概率事件（蝴蝶效應(yīng)）：是指極端的例子如：南美洲的一只蝴蝶煽動(dòng)一下翅膀?qū)?huì)影響美國(guó)一年的氣候。實(shí)際是指自然界一些小概率事件往往會(huì)影響一個(gè)大事件的發(fā)生。形象的比喻：因?yàn)闆]有釘好一個(gè)馬掌，因此一次戰(zhàn)斗中馬失前蹄，而損失了一位將軍；導(dǎo)致了一個(gè)戰(zhàn)斗的失??；戰(zhàn)斗失敗導(dǎo)致戰(zhàn)役的失敗，導(dǎo)致一個(gè)國(guó)家的滅亡；一個(gè)國(guó)家的滅亡導(dǎo)致世界的改變。

在危重患者的臨床監(jiān)護(hù)過(guò)程中，同樣的道理。即任何小概率事件都應(yīng)重視，所有小概率事件共同組合的結(jié)果，決定了最終的結(jié)果。在臨床危重病治療中，因?yàn)榛颊叩牟∏槲Ｖ?，如何小概率事件都可能?dǎo)致患者出現(xiàn)完全相反的治療效果。這些事件在一般的輕病人可能問(wèn)題不大。

臨床在危重患者因?yàn)樾「怕适录o(hù)理不當(dāng)，導(dǎo)致不良后果已是太多了。如在會(huì)咽反射不好時(shí)，一次喂飯導(dǎo)致患者誤吸，結(jié)果誤吸引起嚴(yán)重的肺炎，隨后致使患者死亡。由此可見在危重患者的護(hù)理中，任何一個(gè)很小的事情如果沒有很好的處理，都有可能釀成很嚴(yán)重的后果。在危重患者的臨床治療護(hù)理中，需認(rèn)認(rèn)真真從每一件小事作起。因?yàn)檫@些患者病情非常危重，一個(gè)很小的臨床護(hù)理失誤，將導(dǎo)致無(wú)法挽回的損失，因?yàn)榕R床留給你的機(jī)會(huì)非常少，容不得你犯任何錯(cuò)誤。這就如同在走鋼絲，普通患者的高度可能是1米，即使摔倒還可以重來(lái)；而作為危重病的患者的高度是100米，任何一次失誤均可導(dǎo)致患者徹底失敗，因?yàn)檫@種情況下不允許失敗，哪怕是非常小。

或許單純從理論角度而言，每一位護(hù)理人員都知道危重癥患者護(hù)理的重要性，但在臨床實(shí)踐中就未必能因?yàn)槠渲匾妥龅媒跬昝懒恕５珶o(wú)論如何，通過(guò)這門課程的學(xué)習(xí)，我想大家一定對(duì)危重患者護(hù)理有了更深刻的認(rèn)識(shí)，而我也一定會(huì)在今后的工作中爭(zhēng)取做得更好！為ICU護(hù)理發(fā)展的美好明天而努力！

季瑾0506008