第一篇：出院病歷排序

出院病歷排序

一.住院病案首頁(yè) 二.住院證 三.入院記錄 四.病程記錄（順序排）

1.首次病程記錄、日常病程記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、疑難病例討論、交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)、搶救記錄、特殊診療記錄、特殊藥物治療記錄、有創(chuàng)操作記錄、術(shù)前討論記錄、術(shù)前小結(jié)術(shù)前首次病程記錄

2.產(chǎn)科的產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后記錄表（胎動(dòng)圖、催產(chǎn)素點(diǎn)滴記錄表、分娩記錄、產(chǎn)程圖、產(chǎn)后觀察記錄、陰道接生器械清點(diǎn)記錄單

3.手術(shù)同意書(shū)、麻醉同意書(shū)、麻醉術(shù)前訪視記錄、術(shù)前準(zhǔn)備單、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)器械敷料登記表、麻醉記錄、手術(shù)記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、術(shù)后病程記錄

4.特殊病情及治療記錄（碎石記錄、引產(chǎn)記錄表、血液透析（凈化）記錄表，血液凈化中心用藥核對(duì)單，、臨床路徑表、康復(fù)記錄）5.出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄 五 知情同意書(shū)和各類評(píng)估表 1.醫(yī)患溝通記錄單；

2.輸血治療同意書(shū)、輸血申請(qǐng)單； 3.有創(chuàng)診療操作知情同意書(shū)、4.特殊檢查（特殊治療）知情同意書(shū)、透析治療知情同意書(shū)、連續(xù)性血液凈化治療知情同意書(shū)，5.入住重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）知情同意書(shū)、保護(hù)性約束知情同意書(shū)、放棄治療同意書(shū)，6.使用自費(fèi)藥物協(xié)議書(shū)和醫(yī)用耗材告知同意書(shū)

7.各類評(píng)估表和記錄單、圍手術(shù)預(yù)防感染質(zhì)量控制評(píng)價(jià)表、剖宮產(chǎn)術(shù)質(zhì)量控制評(píng)價(jià)表、腦卒中質(zhì)量評(píng)定表、重癥醫(yī)學(xué)科APACHEⅡ評(píng)分，使用耗材記錄單 8.醫(yī)患雙方拒收“紅包”協(xié)議書(shū) 六 會(huì)診記錄

七 病危（重）通知書(shū)

八 輔助檢查報(bào)告單（順序排）1.病理報(bào)告單

2.化驗(yàn)單 細(xì)菌培養(yǎng)、特殊檢查、生化檢查、三大常規(guī)等，（按順序排列）3.常規(guī)心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖、動(dòng)態(tài)血壓

4.醫(yī)學(xué)影像檢查報(bào)告（超聲、X線攝片、CT、磁共振、內(nèi)鏡、造影）5.血糖監(jiān)測(cè)記錄單

九 體溫單（按日期順序排）十 長(zhǎng)期醫(yī)囑單（按順序排列）十一 臨時(shí)醫(yī)囑單（按順序排列）十二 臨床護(hù)理記錄單（按順序排列）1.手術(shù)記錄單

2.首次護(hù)理記錄單

3.護(hù)理記錄單（按順序排列）4.待產(chǎn)記錄

6.其他護(hù)理單（輸血安全護(hù)理單、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理單、壓瘡傷口護(hù)理單，跌倒護(hù)理單、血液透析深靜脈導(dǎo)管護(hù)理記錄單，危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)理單，老年人綜合癥護(hù)理單、疼痛護(hù)理單、約束護(hù)理單）7.院內(nèi)護(hù)理轉(zhuǎn)科交接記錄表、引流管評(píng)估表 8.護(hù)理宣教等記錄。

9.各種證明（外院有關(guān)病情摘錄資料、外單位來(lái)信、來(lái)函、死亡醫(yī)學(xué)證明）等

醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定（2013年版）

第一章 總則

第一條 為加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理，保障醫(yī)療質(zhì)量與安全，維護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，制定本規(guī)定。

第二條 病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖標(biāo)、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。病歷歸檔以后形成病案，第三條 本規(guī)定適用于各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)病歷的管理。

第四條 按照病歷記錄形式不同，可取分為紙質(zhì)病歷和電子病歷。電子病歷與紙質(zhì)病歷具有同等效力。

第五條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全病歷管理制度，設(shè)置病案管理部門或者配備專（兼）職人員，負(fù)責(zé)病歷和病案管理工作。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立病歷質(zhì)量定期檢查、評(píng)估與反饋制度。醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)部門負(fù)責(zé)病歷的質(zhì)量管理。

第六條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格保護(hù)患者隱私，禁止以非醫(yī)療、教學(xué)、研究目的泄露患者的病歷資料。

第二章 病歷的建立

第七條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立門（急）診病歷和住院病歷編號(hào)制度，為同一患者建立唯一的標(biāo)識(shí)號(hào)碼。已建立電子病歷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)當(dāng)將病歷標(biāo)識(shí)號(hào)碼與患者身份證明編號(hào)相關(guān)聯(lián)，使用標(biāo)識(shí)號(hào)碼和身份證明編號(hào)均能對(duì)病歷進(jìn)行檢索。

門（急）診病歷和住院病歷應(yīng)當(dāng)標(biāo)注頁(yè)碼或者電子頁(yè)碼。

第八條 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)按照《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》、《中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》、《電子病歷基本規(guī)范（試行）》和《中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范（試行）》要求書(shū)寫(xiě)病歷。

第九條 住院病歷應(yīng)當(dāng)按照以下順序:體溫單、醫(yī)囑單、入院記錄、病程記錄、術(shù)前討論記錄、手術(shù)同意書(shū)、麻醉同意書(shū)、麻醉術(shù)前訪視記錄、手術(shù)安全核記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、術(shù)后病程記錄、病重（病危）患者護(hù)理記錄、出院記錄、死亡記錄、輸血治療知情同意書(shū)、特殊檢查（特殊治療）同意書(shū)、會(huì)診記錄、病危（重）通知書(shū)、病理資料、輔助檢查報(bào)告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料。

病案應(yīng)當(dāng)按照以下順序裝訂保存:住院病案首頁(yè)、入院記錄、病程記錄、術(shù)前討論記錄、手術(shù)同意書(shū)、麻醉同意書(shū)、麻醉術(shù)前訪視記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、術(shù)后病程記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、輸血治療同意書(shū)、特殊檢查（特殊治療）同意書(shū)、會(huì)診記錄、病危（重）通知書(shū)、病理資料、輔助檢查報(bào)告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、體溫單、醫(yī)囑單、病重（病危）患者護(hù)理記錄。

第三章 病歷保管 第十條 門（急）診病歷原則上有患者負(fù)責(zé)保管。醫(yī)療機(jī)構(gòu)建有門（急）診病歷檔案室或者已建立門（急）診電子病歷的，經(jīng)患者或者其法定代理人同意，其門（急）診病歷可以由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保管。

第十一條 門（急）診病歷由患者保管的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將檢查結(jié)果及時(shí)交由患者保管。

第十二條 門（急）診病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在收到檢查結(jié)果后24小時(shí)內(nèi)，將檢查結(jié)果歸入或者錄入門（急）診病歷，并在每次診療活動(dòng)結(jié)束后首個(gè)工作日內(nèi)將門（急）診病歷歸檔。

第十三條 患者住院期間，住院病歷由所在病區(qū)統(tǒng)一保管。銀醫(yī)療活動(dòng)或者工作需要，須將住院病歷帶離病區(qū)時(shí)，應(yīng)當(dāng)由病區(qū)指定的專門人員負(fù)責(zé)攜帶和保管。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在收到住院患者檢查檢驗(yàn)結(jié)果和相關(guān)資料后24小時(shí)內(nèi)歸入或者錄入住院病歷。

患者出院后，住院病歷由病案管理部門或者專（兼）職人員統(tǒng)一保存、管理。

第十四條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格病歷管理，任何人不得隨意涂改病歷，嚴(yán)禁偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。

第四章 病歷的借閱與復(fù)制

第十五條

除為患者提供診療服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員，以及經(jīng)衛(wèi)生計(jì)生行政部門、中醫(yī)藥管理部門或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)授權(quán)的負(fù)責(zé)病案管理、醫(yī)療管理的部門或者人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱患者病歷。

第十六條

其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員因科研、教學(xué)需要查閱、借閱病歷的，應(yīng)當(dāng)向患者就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)，經(jīng)同意并辦理相應(yīng)手續(xù)后方可查閱、借閱。查閱后應(yīng)當(dāng)立即歸還，借閱病歷應(yīng)當(dāng)在3個(gè)工作日內(nèi)歸還。查閱的病歷資料不得帶離患者就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

第十七條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)受理下列人員和機(jī)構(gòu)復(fù)制或者查閱病歷資料的申請(qǐng)，并依規(guī)定提供病歷復(fù)制或者查閱服務(wù)。

（一）患者本人或者其委托代理人；

（二）死亡患者法定繼承人或者其代理人

第十八條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)指定部門或者專（兼）職人員負(fù)責(zé)受理復(fù)制病歷資料的申請(qǐng)。受理申請(qǐng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)要求申請(qǐng)人提供有關(guān)證明材料，并對(duì)申請(qǐng)材料的形式進(jìn)行審核。

（一）申請(qǐng)人為患者本人的，應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證明。

（二）申請(qǐng)人為患者代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的有效身份證明，以及代理人與患者代理關(guān)系的法定證明材料和授權(quán)委托書(shū)；

（三）申請(qǐng)人為死亡患者法定繼承人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關(guān)系的法定證明材料；

（四）申請(qǐng)人為死亡患者法定繼承人代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人及其代理人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關(guān)系的法定證明材料，代理人與法定繼承人代理關(guān)系的法定證明材料及授權(quán)委托書(shū)。

第十九條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以為申請(qǐng)人復(fù)制門（急）診病歷和住院病歷中的體溫單、醫(yī)囑單、住院志（入院記錄）、手術(shù)同意書(shū)、麻醉同意書(shū)、麻醉記錄、手術(shù)記錄、病重（病危）患者護(hù)理記錄、出院記錄、輸血治療知情同意書(shū)、特殊檢查（特殊治療）同意書(shū)、病理報(bào)告、檢驗(yàn)報(bào)告等輔助檢查報(bào)告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等病歷資料。

第二十條

公安、司法、人力資源社會(huì)保障、保險(xiǎn)以及負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的部門，因辦理案件、依法實(shí)施專業(yè)技術(shù)鑒定、醫(yī)療保險(xiǎn)審核或仲裁、商業(yè)保險(xiǎn)審核等需要，提出審核、查閱或者復(fù)制病歷資料要求的，經(jīng)辦人員提供以下證明材料后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以根據(jù)需要提供患者部分或全部病歷。

（一）該行政機(jī)關(guān)、司法機(jī)關(guān)、保險(xiǎn)或者負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定部門出具的調(diào)取病歷的法定證明。

（二）經(jīng)辦人本人有效工作證明；

（三）經(jīng)辦人本人有效工作證明（需與該行政機(jī)關(guān)、司法機(jī)關(guān)、保險(xiǎn)或者醫(yī)療事故技術(shù)鑒定部門一致）；

保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)因商業(yè)保險(xiǎn)審核等需要，提出審核、查閱或者復(fù)制病歷資料要求的，還應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件、患者本人或者其代理人同意的法定證明材料‘患者死亡的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件、死亡患者法定繼承人或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。

第二十一條 按照《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》和中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》要求，病歷尚未完成，申請(qǐng)人要求復(fù)制病歷時(shí)，可以對(duì)已完成病歷先行復(fù)制，在醫(yī)務(wù)人員按照規(guī)定完成病歷后，再對(duì)新完成部分進(jìn)行復(fù)制。

第二十二條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)受理復(fù)制病歷資料申請(qǐng)后，由指定部門或者專（兼）職人員通知病案室管理部門或?qū)＃妫┞毴藛T，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)將需要復(fù)制的病歷資料送至指定地點(diǎn)，并在申請(qǐng)人在場(chǎng)的情況下復(fù)制；復(fù)制的病歷資料經(jīng)申請(qǐng)人和醫(yī)療機(jī)構(gòu)雙方確認(rèn)無(wú)誤后，加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)證明印記。

第二十三條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)復(fù)制病歷資料，可以按照規(guī)定收取工本費(fèi)。

第五章 病歷的封存與啟封

第二十四條 依法需要封存病歷時(shí)，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者其委托代理人、患者或者其代理人在場(chǎng)的情況下，對(duì)兵力共同進(jìn)行確認(rèn)，簽封病歷復(fù)制件。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)封存病歷時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)告知患者或者其代理人共同實(shí)施病歷封存；但患者或者其代理人拒絕或者放棄實(shí)施病歷封存的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以在公證機(jī)構(gòu)公證的情況下，對(duì)病歷進(jìn)行確認(rèn)，由公證機(jī)構(gòu)簽封病歷復(fù)制件。

第二十五條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)封存病歷復(fù)制件的保管。第二十六條 封存后病歷的原件可以繼續(xù)記錄和使用。

按照《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》和《中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》要求，病歷尚未完成，需要封存病歷時(shí)，可以對(duì)已完成病歷先行封存，當(dāng)醫(yī)師按照規(guī)定完成病歷后，在對(duì)新完成部分進(jìn)行封存。

第二十七條 開(kāi)啟封存病歷應(yīng)當(dāng)在簽封各方在場(chǎng)的情況下實(shí)施。

第六章 病歷的保存

第二十八條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以采用符合檔案管理要求的縮微技術(shù)等對(duì)紙質(zhì)病歷進(jìn)。

行處理后保存

第二十九條

門（急）診病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管的，保存時(shí)間自患者最后一次就診

之日起不少于15年；住院病歷保存時(shí)間自患者最后一次住院出院之。

日起不少于30年 第三十條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)變更名稱時(shí)，所報(bào)管的病歷應(yīng)當(dāng)由變更后醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)保管。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)撤銷后，所保管的病歷可以由省級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門、中醫(yī)

藥管理部門或者省級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門、中醫(yī)藥管理部門指定的機(jī)構(gòu)。

按照規(guī)定妥善保管

第七章 附則

第三十一條

本規(guī)定由國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委負(fù)責(zé)解釋。

第三十二條

本規(guī)定自2014年1月1日起施行。原衛(wèi)生部和國(guó)家中醫(yī)藥管理局

于2002年公布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)【2002】193

號(hào)）同時(shí)廢止。

第二篇：出院病歷排序

出院病歷排序

1、住院病歷首頁(yè)

2、住院證

3、入院記錄

4、病程記錄（按日期先后順序排）

5、術(shù)前討論記錄

6、手術(shù)同意書(shū)

7、術(shù)前小結(jié)

8、麻醉同意書(shū)

9、麻醉術(shù)前訪視記錄

10、手術(shù)安全核查記錄

11、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表

12、手術(shù)清點(diǎn)記錄

13、麻醉記錄

14、手術(shù)記錄

15、分娩記錄單

16、麻醉術(shù)后訪視記錄

17、術(shù)后病程記錄（按日期先后順序排）

18、出院記錄或死亡記錄

19、疑難危重討論記錄、搶救記錄 20、死亡病歷討論記錄

21、輸血治療知情同意書(shū)

22、特殊檢查（特殊治療）同意書(shū)

23、其他醫(yī)療談話記錄（化療、早產(chǎn)兒用氧、分娩鎮(zhèn)痛、風(fēng)險(xiǎn)告知、授權(quán)委托、醫(yī)保、非醫(yī)保收費(fèi)）

24、會(huì)診記錄

25、病危（重）通知書(shū)

26、病理資料

27、輔助檢查報(bào)告單

28、醫(yī)學(xué)影像檢查資料

29、體溫單（按日期先后順序排）30、長(zhǎng)期醫(yī)囑（按日期先后順序排）

31、臨時(shí)醫(yī)囑（按日期先后順序排）

32、護(hù)理記錄單或病重（病危）患者護(hù)理記錄（順序）

33、評(píng)分表

第三篇：出院病歷排序

出院病歷排序 病案首頁(yè)、入院通知單、入院記錄 病程記錄（順序排列）

1.首次病程錄、日常病程記錄、上級(jí)醫(yī)師查房錄、疑難病例討論、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)、搶救記錄、有創(chuàng)操作記錄、會(huì)診記錄、術(shù)前討論記錄、術(shù)前小結(jié) 2.手術(shù)同意書(shū)、植入性材料選擇知情同意書(shū)、貴重藥品、材料選擇知情同意書(shū)、麻醉知情同意書(shū)、麻醉術(shù)前訪視記錄、手術(shù)安全核查表、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表、手術(shù)清點(diǎn)單、手術(shù)護(hù)理記錄單、麻醉記錄單、手術(shù)記錄單、植入醫(yī)療器械登記表、麻醉術(shù)后訪視記錄、術(shù)后病程記錄

3.出院小結(jié)、死亡小結(jié)、死亡病例討論

入院告知及委托書(shū)(附上患者及委托人的身份證復(fù)印件）、病情評(píng)估及知情談話記錄；輸血治療同意書(shū)、輸血記錄單、病員輸血過(guò)程監(jiān)測(cè)表；特殊檢查（治療）同意書(shū)

會(huì)診單、病危（重）通知單

檢查報(bào)告單：1.化驗(yàn)單；2.病理報(bào)告單；3.常規(guī)心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖、動(dòng)態(tài)血壓等；4.醫(yī)學(xué)影像報(bào)告單

十二、體溫單（順序排列）

十三、長(zhǎng)期醫(yī)囑單（順序排列）

十四、臨時(shí)醫(yī)囑單（順序排列）

十五、病重患者護(hù)理記錄單

十六、護(hù)理評(píng)估單

注：由于內(nèi)科患者無(wú)手術(shù)，故病程記錄只需要按順序排列，不必參照2-14；

住院病歷排序

1、體溫單

2、醫(yī)囑單

3、入院記錄（24小時(shí)內(nèi)完成）

4、病程記錄（按時(shí)間先后排序）

5、術(shù)前討論、小結(jié)

6、手術(shù)同意書(shū)（植入性材料選擇知情同意書(shū)）

7、麻醉同意書(shū)

8、麻醉術(shù)前訪視記錄

9、手術(shù)安全核查記錄

10、手術(shù)清點(diǎn)記錄、手術(shù)護(hù)理記錄單

11、麻醉記錄

12、手術(shù)記錄

13、植入醫(yī)療器械登記表

14、麻醉術(shù)后訪視記錄

15、術(shù)后病程記錄

16、病重（病危）患者護(hù)理記錄

17、出院小結(jié)或死亡小結(jié)、死亡討論記錄

18、入院告知及委托書(shū)

19、輸血治療知情同意書(shū)

20、特殊檢查（特殊治療）同意書(shū)

21、會(huì)診記錄

22、病危（重）通知書(shū)

23、病理資料

24、輔助檢查報(bào)告單

25、醫(yī)學(xué)影像檢查資料

26、護(hù)理評(píng)估單

死亡證明單：粘貼于死亡小結(jié)之后。

病危/重通知書(shū)（三聯(lián)單中綠色的一聯(lián)）：粘貼于告病危長(zhǎng)期醫(yī)囑的背面。

備注：以上規(guī)定自2016年4月21日起施行，請(qǐng)醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格執(zhí)行。

上海藍(lán)十字腦科醫(yī)院醫(yī)務(wù)科 2016年4月21日

第四篇：出院(歸檔)病歷排序

出院（歸檔）病歷排序

（一）住院病案首頁(yè)

（二）出院記錄（死亡記錄、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄）

（三）入院記錄（再入或多次入院記錄）

（四）病程記錄（順序排）

1.首次病程記錄、日常病程記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、疑難病例討論記錄、交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)、搶救記錄、有創(chuàng)診療操作記錄、術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論記錄、術(shù)后首次病程記錄。

2.手術(shù)記錄。

3.麻醉術(shù)前訪視記錄、麻醉記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄。

4.會(huì)診記錄。

5.死亡病歷討論記錄。

（五）知情同意書(shū)

1.手術(shù)同意書(shū)。

2.麻醉同意書(shū)。

3.輸血治療知情同意書(shū)。

4.特殊檢查（治療）同意書(shū)。

5.病危（重）通知書(shū)。

6.其他知情同意書(shū)。

（六）輔助檢驗(yàn)報(bào)告單（順序排）

1.病理報(bào)告單。

2.醫(yī)學(xué)影像檢查報(bào)告（包括超聲、X線、CT、磁共振、內(nèi)鏡、核素、造影等檢查報(bào)告單）。

3.化驗(yàn)報(bào)告單。

（七）醫(yī)囑單（順序排）

1.長(zhǎng)期醫(yī)囑單。

2.臨時(shí)醫(yī)囑單。

（八）體溫單（順序排）

（九）病重（病危）患者護(hù)理記錄（順序排）

（十）行政文件（外單位來(lái)信、來(lái)函）等

單 項(xiàng) 否 決 項(xiàng) 目

1.病案首頁(yè)醫(yī)療信息未填寫(xiě)(空白首頁(yè))

2.傳染病漏報(bào)

3.血型、HBSAg、HCV-Ab、HIV-Ab書(shū)寫(xiě)錯(cuò)誤

4.入院記錄未在24小時(shí)內(nèi)完成5.首次病程記錄未在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成6.首次病程記錄中無(wú)病例特點(diǎn)、診斷依據(jù)、鑒別診斷和診療計(jì)劃之一者

7.患者入院48小時(shí)內(nèi)無(wú)主治醫(yī)師首次查房記錄、72小時(shí)內(nèi)無(wú)副主任以上職稱醫(yī)師查房記錄

8.醫(yī)師在交、接班后24小時(shí)內(nèi)未完成交、接班記錄或無(wú)交、接班記錄.24小時(shí)內(nèi)未完成轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入記錄或無(wú)轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入記錄

10.對(duì)危重癥者不按規(guī)定時(shí)間記錄病程

11.疑難或危重病例無(wú)科主任或主(副主)任醫(yī)師查房記錄

12.搶救記錄中無(wú)參加者的姓名及上級(jí)醫(yī)師意見(jiàn)

13.無(wú)特殊檢查、特殊治療、輸血及有創(chuàng)檢查、操作知情同意書(shū)或無(wú)患者/家屬、醫(yī)師簽字

14.中等以上手術(shù)無(wú)術(shù)前討論記錄

15.新開(kāi)展的手術(shù)及大型手術(shù)無(wú)由科主任或授權(quán)的上級(jí)醫(yī)師 簽名確認(rèn)

16.無(wú)主治及以上的上級(jí)醫(yī)師簽名確認(rèn)診療方案、手術(shù)方案

17.無(wú)麻醉記錄

18.手術(shù)記錄未在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成(缺手術(shù)者簽名視為24小時(shí)內(nèi)未完成)

19.無(wú)手術(shù)記錄

20.植入體內(nèi)的人工材料的條形碼未粘貼在病歷中

21.無(wú)死亡搶救記錄

22.搶救記錄未在搶救后6小時(shí)內(nèi)完成23.缺死亡家屬同意尸檢的意見(jiàn)及簽字記錄

24.缺出院(死亡)記錄或未按時(shí)完成出院(死亡)記錄

25.無(wú)死亡討論記錄

26.產(chǎn)科無(wú)新生兒出院記錄，無(wú)新生兒腳印及性別前后不符

27.缺住院期間對(duì)診斷、治療有重要價(jià)值的輔助檢查報(bào)告

28.病歷中摹仿或代替他人簽名

29.缺少護(hù)理記錄或整頁(yè)病歷記錄，造成病案不完整

30.涂改病歷偽造病歷拷貝病歷造成原則錯(cuò)誤,計(jì)算機(jī)打印的病歷無(wú)書(shū)寫(xiě)者的手工簽名

31.無(wú)入院記錄(實(shí)習(xí)醫(yī)師、未經(jīng)醫(yī)務(wù)科審批書(shū)寫(xiě)病歷的進(jìn)修醫(yī)師代寫(xiě)視為無(wú)入院記錄）

第五篇：江蘇省2015年病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范出院病歷排序

江蘇省2015年病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范出院病歷排序

一、病歷內(nèi)容目錄表

二、住院病案首頁(yè)及住院證

三、住院病歷或入院記錄

四、病程記錄（按頁(yè)數(shù)次序順排）

1、術(shù)前小結(jié)

2、術(shù)前討論記錄

3、手術(shù)審批書(shū)（手術(shù)報(bào)審記錄）

4、手術(shù)知情同意書(shū)、授權(quán)委托書(shū)、委托雙方有效身份證明復(fù)印件

5、麻醉知情同意書(shū)

6、麻醉術(shù)前訪視記錄

7、手術(shù)安全核查記錄

8、手術(shù)清點(diǎn)記錄

9、麻醉記錄（或待產(chǎn)記錄）

10、手術(shù)記錄（或產(chǎn)時(shí)記錄）

11、麻醉術(shù)后訪視記錄

12、術(shù)后病程記錄（或產(chǎn)后記錄）

五、出院記錄或24小時(shí)內(nèi)入出院記錄

六、死亡記錄或24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄

七、疑難病例討論記錄

八、死亡病例討論記錄

九、輸血治療知情同意書(shū)（按頁(yè)數(shù)次序順排）

十、特殊檢查知情同意書(shū)（按頁(yè)數(shù)次序順排）

十一、特殊治療知情同意書(shū)（按頁(yè)數(shù)次序順排）

十二、、會(huì)診記錄（按頁(yè)數(shù)次序順排）

十三、病危（重）通知書(shū)

十四、患者知情同意、溝通記錄、授權(quán)委托書(shū)

十五、輔助檢查報(bào)告單

1、病理資料（按日期先后順序排）

2、血、尿、糞常規(guī)檢驗(yàn)報(bào)告單（按日期先后順排，自上而下貼于專用紙左邊線上）

3、臨床化學(xué)、免疫、微生物及其他檢驗(yàn)報(bào)告單（按日期先后順排，自上而下貼于專用紙左邊線上）

4、醫(yī)學(xué)影像檢查資料（按分類及日期先后順排）

5、其他檢查資料

十六、、體溫單（按頁(yè)數(shù)次序倒排）

十七、長(zhǎng)期醫(yī)囑單（按頁(yè)數(shù)次序倒排）

十八、臨時(shí)醫(yī)囑單（按頁(yè)數(shù)次序倒排）

十九、病危（病重）患者護(hù)理記錄（按頁(yè)數(shù)次序倒排）

二十、ICU記錄單、各類監(jiān)測(cè)記錄單（按頁(yè)數(shù)次序倒排）二

十一、特殊治療記錄單（按頁(yè)數(shù)次序倒排）二

十二、死亡患者的門診病歷