第一篇：護理教學查房記錄(中醫(yī)特色)

護理教學查房示例

查房前的準備：

1、病例準備：根據(jù)病情需要選擇有待解決的護理問題。

2、患者準備：進行查房前，向患者解釋說明查房目的，做好溝通，取得配合。

3、責任護士準備：熟悉患者的病情，做相關(guān)提問的準備。

4、物品準備：治療車、病歷、查體所需物品（如：血壓計、聽診器、體溫計、壓舌板、中醫(yī)操作盤等）。

病房

責任護士推治療車，進入病房。責任護士站于患者的患側(cè)，護士長、高年資護士、低年資護士依次站在患者健側(cè)。

責任護士：02床，王銀菊阿姨，您好！今天我們要在您的床邊進行一次護理查房，大概需要20分鐘左右，您現(xiàn)在需要去衛(wèi)生間嗎?在查房的過程，您如有什么需要或要求，請及時告訴我，好嗎？ １、七步洗手法，中醫(yī)四診

①望診：包括望神、面色、形態(tài)、情志、皮膚、呼吸、咳嗽、舌苔等。②聞診：包括聽聲音、嗅氣味等。

③問診：包括感知、睡眠、飲食、大小便等。④切診：包括切脈、脘腹等。

目前術(shù)后存在的護理問題：此處應(yīng)體現(xiàn)語言生活化，增加彼此的親切感，拉近護患距離。責任護士：阿姨，現(xiàn)在因為您剛做完手術(shù)，會感覺到一定程度疼痛，醫(yī)生給您開了一些口服的止痛藥，已經(jīng)發(fā)給您啦，有波舒達、邁之靈，您現(xiàn)在傷肢有些腫脹，給您口服的有咱們醫(yī)院的桃紅四物湯，這些藥記得都是每天的飯后吃，中藥要溫服，您是不是按照我交待您那樣吃的啊？（患者：……）晚會兒，醫(yī)生還讓給您做一個中醫(yī)耳穴埋豆（常取神門，交感，皮質(zhì)下，膝等穴），也可以緩解您的疼痛，效果還是不錯的。另外，您現(xiàn)在還需要臥床休息，所以要注意勤翻身，多按摩受壓的皮膚，這可以預防皮膚的損傷。阿姨，這幾天因為臥床，腸蠕動會減慢，您昨天有些便秘、腹脹的情況，醫(yī)生讓我給您做的穴位貼敷（選中脘、天樞穴位），今天感覺怎么樣？解出來大便沒有？（患者：……）另外，您也可以每天順時 針按摩腹部，每日2-3次，每次10分鐘，飲食清淡些，比如多吃點韭菜、芹菜這些新鮮蔬菜，可以刺激腸蠕動，利于解大便。發(fā)給您的氣球，還要繼續(xù)練習吹氣球，每天3-5次，每次吹20次，這樣可以鍛煉您的肺活量，有痰的時候，一定要及時咳出來?，F(xiàn)在有痰的話，可以咳出來嗎？（患者：……）您目前還有尿管，可要記得多喝一些水，您看您的水杯上的刻度是500ML，每天您要喝上3-4杯，這樣可以防止尿路感染。因為關(guān)節(jié)置換手術(shù)是一個外科比較大的手術(shù)，為了預防血栓的發(fā)生，現(xiàn)在您做的這個氣泵和肚子上面打的針，都是用來防止血栓的。今天您早上下床沒有?。浚ɑ颊撸合麓擦?，可以去衛(wèi)生間…….）每次下床的時候，記得按我交待您的方法，您先坐起來幾分鐘，如果沒啥事，咱再扶著助行器在床邊站站，然后再開始走，第一天盡量室內(nèi)走走就可以了，咱們慢慢地增加活動量和活動范圍。讓您孩子陪著，記得穿一個防滑的鞋子，可不敢摔著了。（此處責任護士與患者應(yīng)有互動，語言交流）

責任護士：下面我再給大家簡單介紹一下患者的治療經(jīng)過：患者于2016年10月12日入院，完善各項術(shù)前檢查，并于2016年10月14 日在腰硬聯(lián)合麻醉下行“左膝關(guān)節(jié)置換術(shù)”，術(shù)畢順利安返病房。術(shù)后給予心電監(jiān)測及氧氣吸入，遵醫(yī)囑給予抗炎、保護胃黏膜、營養(yǎng)心肌、活血化瘀等對癥支持治療，患者術(shù)后疼痛，給予運用中醫(yī)特色治療耳穴埋豆、便秘給予穴位貼敷；肢體腫脹口服桃紅四物湯，波舒達、邁之靈，應(yīng)用下肢靜脈循環(huán)泵預防血栓；下肢關(guān)節(jié)功能康復機（CPM）進行康復鍛煉。目前患者術(shù)后第3天，傷口敷料干燥無滲出，傷肢末梢血循環(huán)好，已扶助行器下床活動。

責任護士：阿姨，現(xiàn)在我給您做個“耳穴埋豆”。七步洗手法，演示中醫(yī)操作“耳穴埋豆”

護士長點評：責任護士提出的護理問題很全面，采取的護理措施比較到位，下一步需要注意指導患者的功能鍛煉，以便患者能夠較好的恢復膝關(guān)節(jié)功能，提高生活質(zhì)量。同時也十分感謝王銀菊阿姨，對我們工作的配合，祝愿您早日康復！謝謝！注意：

１、在進行查體的時候要體現(xiàn)人文關(guān)懷。并應(yīng)口述望聞問切的結(jié)果。

２、責任護士闡述護理問題，應(yīng)簡明扼要。根據(jù)患者實際情況和疾病的不同階段，提出相應(yīng)的護理問題。

3、床頭查房時間不宜過長，以免影響患者休息。

4、需要時演示相關(guān)的規(guī)范護理操作技術(shù)。

5、以上查房（病房）內(nèi)容不記錄在“護理查房記錄”中。

辦公室

護士長：各位專家、護理姐妹們大家下午好，歡迎各位來參加關(guān)節(jié)II科本月的護理查房。今天，我們選擇的是一位膝痹患者，希望通過這次的教學護理查房，我們可以共同提高有關(guān)膝痹的相關(guān)中醫(yī)知識，共同探討有關(guān)該疾病的證型及辨證施護，及治療護理該病的措施及方法，同時采取相應(yīng)治療以減輕病人的痛苦，希望大家踴躍發(fā)言，高年資的護士能夠更多地介紹該類型疾病的護理經(jīng)驗，以便于低年資護士業(yè)務(wù)水平的提高。下面先由責任護士匯報一下患者的簡要病史。

責任護士：做為患者的責任護士，我先來介紹一下患者的基本情況。一、病歷資料

1、基本資料：02床 患者王銀菊 女，61歲，二級護理，于2016年10月12日入院

2、中醫(yī)診斷：左膝膝痹

3、西醫(yī)診斷：左膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎

4、證型：肝腎虧虛

5、現(xiàn)病史：患者于10年前無明顯誘因出現(xiàn)雙膝關(guān)節(jié)疼痛，每受涼后加重，患者自行口服藥物、外用膏藥、靜脈輸液等保守治療，效果欠佳，2年前，在我院確診為“雙膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎”后行“右膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)”，術(shù)后效果良好，近2年左膝關(guān)節(jié)疼痛漸重，現(xiàn)行走距離約500米，現(xiàn)為進一步治療，遂再次到我院治療，門診經(jīng)檢查后以“左膝骨性關(guān)節(jié)炎，右膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)后”為診斷收入我科。發(fā)病以來，神志清楚，精神尚可，無惡寒發(fā)熱，飲食、二便正常，睡眠可，體重無明顯變化。

6、既往史：無高血壓病，糖尿病史，2年前住院檢查發(fā)現(xiàn)“冠心病”，無心絞痛癥狀，無肝炎等傳染病史，3年前體檢時發(fā)現(xiàn)“肺部陰影”，在鄭州市第六人民醫(yī)院反復痰培養(yǎng)檢查，“排除肺結(jié)核”，但遵醫(yī)囑給予預防性口服抗結(jié)核治療半年，17年前曾施“痔瘡切除術(shù)”，22余年前行“結(jié)扎手術(shù)”，無其他外傷、手術(shù)史，無輸血、獻血、中毒史，無過敏史，隨社會預防接種。

7、體格檢查：入院測T：36.8P：80次/分，R: 20次/分，BP:132/83mmHg神志清，精神尚可，面色微黃，營養(yǎng)良好，體型中等，舌紅苔薄黃，聞，語聲重濁，呼吸均勻，未聞及特殊氣味，切，脈弦緊。主要陽性體征：（1）生化指標示：血糖6.15↑、高密度脂蛋白1.03↓、低密度脂蛋白4.03↑、肌紅蛋白96.1↑（2）心臟彩超示：左室舒張功能減低，收縮功能正常。三尖瓣少量反流。

8、治則：補益肝腎，消腫止痛。

9、治療經(jīng)過：患者于2016.10.14 在腰硬聯(lián)合麻醉下行“左膝關(guān)節(jié)置換術(shù)”，術(shù)畢順利安返病房。術(shù)后給予心電監(jiān)測及氧氣吸入，遵醫(yī)囑給予抗炎、保護胃黏膜、營養(yǎng)心肌、活血化瘀等對癥支持治療，患者術(shù)后疼痛，給予運用中醫(yī)特色治療耳穴埋豆、便秘給予穴位貼敷； 肢體腫脹口服桃紅四物湯，波舒達、邁之靈，應(yīng)用下肢靜脈循環(huán)泵預防血栓；下肢關(guān)節(jié)功能康復機（CPM）進行康復鍛煉。目前患者術(shù)后第3天，傷口敷料干燥無滲出，傷肢末梢血循環(huán)好，已扶助行器下床活動。

二、中醫(yī)護理方案

護理診斷/問題及依據(jù)、護理措施

術(shù)前

１、焦慮：與疾病相關(guān)知識缺乏，擔心愈后有關(guān)（１）講解相關(guān)疾病知識。

（２）提供心理疏導。可介紹成功病例，增加病人之間的交流；多與患者溝通，了解其心理動態(tài)，消除緊張顧慮，亦可增加親情陪伴。樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。（３）保持病房的安靜、整潔。必要時，治療盡量集中操作。２、納呆：因病思慮傷脾，脾濕納呆（１）增加食物的色香味，增加病人的食欲（２）酌情指導病人少量多餐（３）向病人講解加強營養(yǎng)的重要性 ３、夜寐欠安：與環(huán)境改變有關(guān)（１）保持環(huán)境安全，安靜（２）合理安排治療護理時間（３）囑其睡前喝熱牛奶，溫水泡腳。術(shù)后

1、疼痛：與氣血虧虛，阻礙氣血運行、手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)（1）做好疼痛評估，給予情志護理。（2）根據(jù)病情協(xié)助患者取正確、舒適的體位。（3）囑其臥床休息、局部注意保暖。（4）遵醫(yī)囑給予藥物治療。（5）給予中醫(yī)耳穴埋豆，常取神門，交感，皮質(zhì)下，膝等穴。目前疼痛有明顯緩解，通過數(shù)字疼痛評分法，疼痛已有4分降為2分。

2、皮膚完整性受損：與氣血虧虛，運行不暢有關(guān)（1）協(xié)助病人勤翻身，定時按摩受壓部位皮膚。（2）保持床單元的整潔，干燥。移動患者時應(yīng)注意避免 牽拉，減少摩擦力和剪刀力，避免皮膚擦傷及局部不良刺激。

３、有便秘的可能：與臥床缺少活動，脾腎陽虛，陽弱氣微、傳導無力、大腸推動不足有關(guān)。（１）向病人及其家屬解釋便秘的原因，預防和處理便秘的必要措施和重要性。（２）調(diào)節(jié)飲食：飲食清淡，食用新鮮蔬菜，多吃富含粗纖維的食物（如韭菜、芹菜）每天可起床后飲一杯溫開水，以促進腸蠕動，利于通便。（３）亦可采用中醫(yī)技術(shù)，如穴位貼敷（選中脘、天樞穴位）也可每日按摩腹部，以刺激腸蠕動。目前便秘已得到緩解，今天早晨已排便。（４）應(yīng)為患者提供隱蔽環(huán)境，如果暫不方便上衛(wèi)生間的時候，可拉起隔簾，以增加隱蔽性，放松心情，協(xié)助患者舒適體位。

４、深靜脈血栓的可能：與臥床和手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)（1）下肢運動循環(huán)泵的使用。（2）皮下注射立邁青2500單位，每日一次。（3）每日活動后可給予下肢墊，以促進血液循環(huán)。５、有跌倒的可能：與患者膝痛，步態(tài)不穩(wěn)有關(guān)（1）做好防跌倒健康教育。（2）留陪護一人。（3）床頭懸掛防跌倒警示牌。（4）保證地面干燥，通道無障礙，穿防滑鞋。（5）指導患者做力所能及的事，必要時請護士協(xié)助。

６、墜積性肺炎 ：與臥床有關(guān)（1）指導患者進行有效咳嗽。（2）鼓勵病人盡早坐起，進行擴胸、深呼吸、咳嗽、咳痰等鍛煉肺功能。

７、泌尿系感染 ：與術(shù)后留置導尿有關(guān)（1）保持尿管通暢，避免受壓扭曲，給予妥善固定及定時開放（術(shù)后第二天拔除）。（2）每日給予會陰護理，膀胱沖洗，并鼓勵患者多飲溫開水。

８、有墜床的可能：與術(shù)后失血有關(guān)，神疲乏力、心悸眠差。（1）做好防墜床健康教育。（2）留陪護一人。（3）床頭懸掛防墜床警示牌。（4）及時糾正貧血癥狀。

三、討論

護士長：當今社會老齡化導致了膝痹的發(fā)病率大大增加，其臨床表現(xiàn)主要為關(guān)節(jié)腫脹、疼痛，不能正常行走，甚至關(guān)節(jié)嚴重變形，嚴重影響了人們的生活質(zhì)量，針對這些部分患者，我們科室不僅有保守治療，還開展了人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，可最大限度增加病人的活動及日常生活功能。近兩年我們培訓學習了相關(guān)的中醫(yī)理論知識，開展了辨證施護，哪位護士可以介紹一下膝痹以及中醫(yī)護理程序？

***護士：1、膝痹病：由于風、寒、濕、熱等外邪侵襲人體，閉阻經(jīng)絡(luò)，氣血運行不暢所導致的肌肉，筋骨，關(guān)節(jié)發(fā)生酸痛，麻木，屈伸不利，甚至關(guān)節(jié)腫大灼熱等主要臨床表現(xiàn)的病癥。、中醫(yī)護理程序：四診、辯證、施護、評價來進行中醫(yī)臨床護理工作。即通過四診的方法全面收集病因、病位、病性相關(guān)資料，利用八鋼、衛(wèi)氣營血、臟腑辯證進行綜合分析，確定護理診斷，制定針對性強的護理措施，并根據(jù)臨床效果隨時修訂、補充。

護士長：根據(jù)患者的癥狀、體征，結(jié)合中醫(yī)辯證，該患者病情屬于那種證型?如何做好辯證施護?

***護士：根據(jù)此病的癥狀、體征，中醫(yī)將該病分為風寒濕痹證、風濕熱痹證、淤血痹阻證、肝腎虧虛證四種證型。該病人屬于屬肝腎虧虛，筋脈失養(yǎng)，經(jīng)絡(luò)阻滯。

證候表現(xiàn)：筋骨攣縮，故出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)隱隱作痛，上下樓、半蹲疼加重，關(guān)節(jié)腫大，僵硬，無力，活動受限。行走困難或不能行走，可伴膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻及屈曲畸形明顯，嚴重不穩(wěn)。也可見腰膝酸軟，遇勞更甚。失眠多夢，舌質(zhì)淡少苔，脈沉細或弱。病因病機：肝腎虧虛，筋脈失養(yǎng)。護治法則：治宜滋補肝腎，補益氣血

⑴臥床休息，做好病情觀察及安全防護措施，防止病人跌倒損傷 ⑵病房保持安靜、舒適，避免噪音，保證病人得到充足的休息 ⑶關(guān)節(jié)酸痛按醫(yī)囑予中藥硬膏熱貼敷，緩解疼痛 ⑷宜食補益氣血，益肝腎，如山藥、枸杞等 ⑸中藥湯劑宜溫服。

護士長：本病其他常見的證型還有那些?如何對癥做好辯證施護? ***護士：除了上述的證型外，還多見一下三種證型。

1、風寒濕痹證：肢體關(guān)節(jié)酸楚疼痛、痛處固定、有如刀割或有明顯重著感或患處表現(xiàn)腫脹感，關(guān)節(jié)活動欠靈活，畏風寒，得熱則舒。舌質(zhì)淡，苔白膩。

病因病機: 風寒濕侵襲筋脈，筋脈失養(yǎng)，故出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)疼痛，屈伸不利 治則 : 宜食祛風除濕、溫經(jīng)通絡(luò) 護治法則：

⑴臥床休息，膝關(guān)節(jié)制動，軟枕抬高，做好生活護理； ⑵注意保暖，尤其陰雨天氣，戴護膝保護，病房溫濕度適宜； ⑶觀察膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛的變化；

⑷行膝關(guān)節(jié)穿刺抽液后，要加壓包扎，患肢減少活動； ⑸予祛風散寒的中藥外洗患處，加強熱療，熱敷；

⑹飲食宜祛風勝濕，溫經(jīng)通絡(luò)之品，如辣面條等，趁熱食用，以汗出為度；

⑺中藥湯劑宜溫服。

2、風濕熱痹證：起病較急，病變關(guān)節(jié)紅腫、灼熱、疼痛，甚至痛不可觸，得冷則舒；可伴有全身發(fā)熱，或皮膚紅斑、硬結(jié)。舌質(zhì)紅，苔黃。

病因病機: 多因感受火熱之邪，故出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)紅腫、灼熱、疼痛 治則 : 宜活血通絡(luò) 護治法則：

⑴臥床休息，軟枕抬高，做好生活護理；(2)觀察膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛的變化；(3)可給予冷療

(4)宜食清熱利濕的食品，如薏苡仁、冬瓜等。忌生冷、辛辣、滋膩、溫燥、傷陰的食品，如洋蔥、荔枝、狗肉、羊肉等。食療方：苡仁冬瓜湯。(5)中藥湯劑宜溫服。

3、瘀血閉阻證：肢體關(guān)節(jié)刺痛，痛處固定，局部有僵硬感，或麻木不仁。舌質(zhì)紫暗，苔白而干澀。

病因病機: 多因氣血瘀滯，不通則痛，故出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)刺痛，僵硬感 治則 : 宜活血化瘀，舒筋止痛 護治法則：

⑴臥床休息，做好生活護理；(2)觀察膝關(guān)節(jié)疼痛的變化；

(3)宜食活血通絡(luò)、溫經(jīng)壯陽的食品，如山楂、木耳、黑豆、核桃、烏雞湯等。忌辛熱燥辣、肥甘厚膩的食品，如肥肉、烤肉等。

(4)中藥湯劑宜溫服。

護士長：根據(jù)患者的陽性體征顯示，患者還有胸痹心痛病，對此如何進行辨證施護？ ***護士：患者兩年前發(fā)現(xiàn)有胸痹心痛病，其病機以寒凝為主，痰濁、瘀血，治療應(yīng)多以益氣溫陽、活血化瘀、宣痹通脈入手。飲食上應(yīng)多食動物脂肪和高膽固醇食物，少吃肉多吃魚、蔬菜，注意休息，可做輕微體育活動，打太極拳、散步等。

護士長：我們對患者采取的中醫(yī)特色治療有穴位貼敷、耳穴埋豆等，誰可以介紹一下中醫(yī)綜合治療措施及注意事項？

***護士：我科開展的中醫(yī)綜合操作項目有：中藥硬膏熱貼敷、艾灸、穴位貼敷、耳穴埋豆，作用原理及注意事項如下：

（一）中藥硬膏熱貼敷

主要作用：疏風散寒、調(diào)氣、活血、化瘀、化痰通絡(luò)、消腫止痛、散結(jié)通滯、強腎健骨，改善局部血液循環(huán)。緩解患者的關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、屈伸不利等癥狀。注意事項：

1、敷藥攤制厚薄要均勻，固定松緊適宜。

2、注意觀察皮膚情況，發(fā)生過敏應(yīng)立即停用。

（二）艾灸

主要作用：溫經(jīng)通絡(luò)、散寒、祛風濕、活血、行氣、化瘀，緩解患者的關(guān)節(jié)疼痛、僵硬等癥狀。注意事項：

1、妥善固定

2、防止燙傷皮膚。

（三）穴位貼敷

主要作用：既有穴位刺激作用，又通過皮膚組織對藥物有效成分的吸收，發(fā)揮明顯的藥理效應(yīng)，具有雙重治療作用，達到通經(jīng)活絡(luò)、活血化瘀，潤下通便、防治腹脹。注意事項：

1、藥物現(xiàn)配現(xiàn)用。

2、貼藥時間視病情而定，注意觀察皮膚情況，發(fā)生過敏應(yīng)立即停用。

（四）耳穴埋豆

主要作用：貼壓或刺激耳朵上的穴位或反應(yīng)點，通過經(jīng)絡(luò)傳導，達到疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)暢氣血，緩解關(guān)節(jié)疼痛。注意事項：

1、貼壓耳穴應(yīng)注意防水，以免脫落。

2、耳廓皮膚有炎癥或凍傷者不宜采用。

3、年老體弱者，按壓宜輕。

護士長：中醫(yī)認為利用食物的性味歸經(jīng)等特性，達到輔助治療疾病的目的。根據(jù)辯證分型分別給與行氣活血、補益肝腎，強筋健骨之品，可食用芝麻、核桃仁、枸杞子等，多食時令蔬菜、水果，多飲溫開水。根據(jù)證型，如何做好飲食指導? ***護士：飲食處方

早期 主要證型為氣滯血瘀，治療上主要以活血化瘀止痛為主，飲食采用活血通絡(luò)之品，如：蘿卜、芹菜等新鮮蔬菜。

中、晚期 主要證型為肝腎虧虛，經(jīng)絡(luò)組織，飲食采用宜食補益氣血，益肝腎的食品，如山藥，枸杞等。忌發(fā)物、肥膩的食品，如魚、蝦、雞蛋等。食療法：木瓜薏仁粥：木瓜10克，薏苡仁30克。木瓜、薏苡仁洗凈后，倒入小鍋內(nèi)，加冷水一大碗，先浸泡片刻，再使用小火慢燉至薏苡仁酥爛，少燉即可。有利于祛風利濕，舒筋之痛。

護士長：患者屬于年齡偏大，脾胃虛弱，我們應(yīng)如何指導患者用藥，有什么需要注意的? ***護士：護理上嚴格遵醫(yī)囑用藥，給予辨證施護（服藥期間以清淡飲食，禁辛辣油膩之品，多飲溫開水，胃腸功能差者宜飯后服藥），給患者講解用藥劑量，不良反應(yīng)，處理措施等，讓患者及其家屬了解合理用藥知識。

１、桃紅四物湯：活血通絡(luò)、溫經(jīng)痛絡(luò)。用法用量；一日兩次，每次一袋，飯后半小時溫服。２、波舒達：各種急慢性關(guān)節(jié)炎及術(shù)后疼痛。飯后溫開水口服，一日兩次，一次一粒。不良反應(yīng)；偶見胃腸不適和皮膚過敏反應(yīng)。

３、邁之靈：主要利于消腫。飯后溫開水口服，一日兩次，一次二片。

以上主要為活血化瘀，消腫止痛的藥物，告知患者服藥期間多飲溫開水，脾胃功能差者可分次服用；同時注意觀察有無皮膚過敏和消化道潰瘍的發(fā)生，異常時及時報告醫(yī)生，采取措施。

護士長：根據(jù)筋為骨用的治病原則，我們應(yīng)告知患者功能鍛煉的重要性，同時出院后的日常生活中更應(yīng)該掌握保護膝關(guān)節(jié)的注意事項，我們具體的鍛煉方法有哪些？以及如何做好出院指導?

***護士：我首先說一下鍛煉方法：

1、屈伸踝關(guān)節(jié)：慢慢地將腳尖向上勾起，然后再向遠伸使腳面繃直。每隔1小時5-10次，每個動作持續(xù)3秒左右，手術(shù)后立即開始直到完全康復。

2、轉(zhuǎn)動踝關(guān)節(jié)：由內(nèi)向外轉(zhuǎn)動踝關(guān)節(jié)每天3-4次，每次重復5遍。

3、股四頭肌練習：繃緊大腿肌肉，盡量伸直膝關(guān)節(jié)，保持5～10秒鐘，以促進血液循環(huán)，減輕腫脹。練習可分組進行，每組5-10次，每天3-6組。

4、直腿抬高：在床上繃緊伸直膝關(guān)節(jié)，并稍稍抬起，使下肢離開床面10-15CM，保持5～10秒鐘后，將腿緩慢放下，并完全放松。練習可分組進行，每組5-10個，每天3-5組。

5、屈伸膝關(guān)節(jié)練習：保持腳在床上滑動盡量屈曲膝關(guān)節(jié),每天3組，每組15-20次，每次在最大屈曲位保持5-10秒鐘，然后伸直膝關(guān)節(jié)。

6、床邊彎腿練習：雙側(cè)小腿自然下垂于床邊：腿憑借重力垂下，即可達到90°，然后再以健側(cè)肢體放于手術(shù)腿足踝前方，健腿向下施壓以幫助膝關(guān)節(jié)彎曲，用力大小以能夠忍受為度，建議持續(xù)用力5分鐘左右。每組15-20個，每日2-3組。

出院指導如下：

1、告知患者避免以下動作：蹲馬步、跪姿、跳躍、爬山或提重物。

2、堅持功能鍛煉，循序漸進，注意安全

3、適當控制體重，減輕膝關(guān)節(jié)的負擔。

5、慎起居，避風寒，注意保暖。

6、避免引發(fā)人工關(guān)節(jié)感染，遵循“小病大治”的原則。

7、告知病人復查時間，1個月、3個月、6個月、1年。

四、總結(jié)

護士長：針對這次中醫(yī)護理查房，全科護理人員非常重視，大家一起共同學習中醫(yī)基礎(chǔ)理論，結(jié)合膝痹的臨床癥狀，進行討論，實施辯證施護。我們今天查房所討論的這位患者還需要注意以下問題：

1、患肢目前有腫脹，除了用下肢墊抬高患肢，以促進血液循環(huán)外。在術(shù)前我們應(yīng)注意測量腿的周徑，以便能夠確切知曉患者術(shù)后腫脹的程度。

2、患者血糖略有偏高，首先需加強健康宣教，糖尿病本身就是由于胰島素分泌的絕對或相對不足引起的糖、脂肪和蛋白質(zhì)代謝的紊亂?；颊叨嘞壬起?、煩渴多飲，陰虛為本、燥熱為標。應(yīng)告知患者控制飲食的重要性，食不過量，三餐要合理。

3、患者有貧血的傾向，在護理患者的時候，應(yīng)注意患者臨床所呈現(xiàn)的癥候，進行辯證施護。

4、患者高密度脂蛋白偏低，低密度脂蛋白、肌紅蛋白均偏高，應(yīng)告知患者注意合理飲食，戒除不良生活習慣，注意鍛煉身體，保證充足睡眠。望低年資護士能更好的加強自身的中醫(yī)理論知識學習，不斷提高業(yè)務(wù)水平及專業(yè)能力。并以此次查房為契機，加強中醫(yī)知識的學習，應(yīng)用于臨床護理工作中，為患者開展健康宣教和康復指導。謝謝！

第二篇：3月份中醫(yī)護理查房記錄修改版

3月份中醫(yī)護理查房記錄

科室：康復科

主持人：徐星

報告人：陸蓉蓉 2012年03月22日

參加人：張婧 王冬香 祁琦 刑榮 患者姓名：陳言華 性別： 女 年齡： 65歲 床號： 20床 住院號： 201200522 診斷：中風（肝腎虧虛證）查房記錄：

一、病情介紹：患者頭暈、言語不清伴右側(cè)肢體活動不利三月余，于2012年02月07日10時08分門診擬中風收入院。入院時癥見：神清，惡心嘔吐多次，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無發(fā)熱惡寒，言語不清，右側(cè)肢體活動不利，納眠可，二便調(diào)，舌質(zhì)淡、苔薄白，脈弦。入院時查T：36.4℃ P：72次/分 R：18次/分 BP：160/90mmhg。

中醫(yī)診斷：中風（肝腎虧虛證）西醫(yī)診斷：腦梗死后遺癥

中醫(yī)辨證：因患者飲食不節(jié)、勞逸失調(diào)、情志不暢而使肝失濡養(yǎng)、腎降失調(diào)所致。以頭暈、惡心、嘔吐、言語不清、肢體活動不利為主癥，本證為肝腎虧虛證。

輔助檢查：顱腦CT片示：左側(cè)顱腦梗塞。治療原則：1.遵醫(yī)囑二級護理，低鹽低脂飲食?？祻湾憻捀纳浦w活動，針灸理療改善循環(huán)補益肝腎等治療。

2.予穴位注射雙足三里調(diào)節(jié)胃腸功能。

二、護理問題及相關(guān)因素：

1、疼痛——與壓迫神經(jīng)有關(guān)

2、知識缺乏：缺乏控制誘發(fā)因素及疾病相關(guān)的知識

3、有摔倒的可能——體虛乏力

4、憂慮——與疼痛影響活動有關(guān)

三、中醫(yī)護理措施：

1、疼痛：

（1）評估疼痛部位、性質(zhì)、程度

（2）安慰病人，告知轉(zhuǎn)移注意力以減輕疼痛的方法（3）予普通針刺、電針、紅外線治療

（4）飲食宜清淡、素爽、易消化、富含營養(yǎng),忌食辛辣 刺激及炙煿之品

2、知識缺乏：

（1）給患者及家屬講解腦梗死癥發(fā)作的誘發(fā)因素。（2）保持良好的情緒，切忌惱怒，發(fā)火。（3）預防起居勞累，生活要有規(guī)律。

（4）節(jié)制飲食，飲食不宜過量，戒煙限酒。

3、有摔倒的可能：

（1）起床、站立時動作宜慢

（2）穿平底軟質(zhì)防滑鞋，地面保持干燥清潔（3）飲食宜高蛋白、高維生素飲食，增強體質(zhì)（4）起床活動、康復理療時有人在身邊陪護

4、憂慮：（1）進行心理護理，緩解焦慮情緒（2）督促患者每日針灸理療（3）介紹同病患友與其交流，“看到”病愈希望（4）保持病室安靜、整潔，床單元平整、干潔（5）協(xié)助做好生活護理

四、健康宣教：

(1)暢情志

(2)注意休息，適當活動，避免勞累，(3)督促患者每日針灸理療及康復鍛煉改善肢體活動(4)合理膳食：多吃低鹽低脂、高蛋白、高維生素的食物

五、中醫(yī)傳統(tǒng)技術(shù)操作應(yīng)用： 穴位注射：通過刺激腧穴，激發(fā)經(jīng)絡(luò)之氣，調(diào)節(jié)臟腑功能，以疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)和陰陽，扶正祛邪。部位：雙足三里

六、護理評價：通過本次護理查房并到床旁進行護理措施的落實等方面的討論，患者對責任護士及各班護士反應(yīng)良好，對護理措施及健康教育宣教工作大部分能落實到位，但對?？浦R的宣教指導方面落實不夠，望在今后的護理工作中不斷學習相關(guān)知識和新知識，應(yīng)用于臨床，落實到位，把優(yōu)質(zhì)護理落到實處。

七、查房小結(jié)：本次查房結(jié)合病歷，針對腹痛患者的護理問題進行措施的擬定，并對責任護士工作給予評價。提出存在問題并督促改進。通過查房，對相應(yīng)工作有所促進。

第三篇：中醫(yī)護理查房

中醫(yī)護理查房記錄

組織部門：護理部 查房類型：業(yè)務(wù)查房 查房時間：2012年3月23日 查房目的：腰痛的護理

患者姓名：耿月英

性別：女

年齡：72歲

入院時間：2012年3月17日 診斷：中醫(yī)：腰痛(腎陽虧虛)

西醫(yī)：

1、腰椎間盤突出癥

2、高血壓 管床護士：田田 記錄人：許小麗

參加人：李曼 岳丹 郭倩倩 談芳芳 馬坤豪 周小元 牛麗紅 吳曉缺 丁曉醫(yī) 吳俊華 陳利明

許小麗 劉玲霞

一、管床護士田田匯報病情

（一）病情簡介: 現(xiàn)病史：患者，女，72歲，于2012年3月17日以“腰痛”為診斷入院，扶入病房。T：36.0℃，P:84次/分，R:21次/分，BP：130/88mmHg，神志清、精神差、形體適中，納食可，夜眠差，小便正常，大便干。舌質(zhì)暗淡，苔白，脈沉?，F(xiàn)癥見：腰痛，雙下肢后外側(cè)放射性疼痛、怕涼，以右側(cè)為重，直立、久坐久行后加重，行約100米跛行。

輔助檢查：腰椎正側(cè)位片示腰椎退行性變，腰3椎體陳舊壓縮性骨折；腰椎CT示腰椎退行性病變，L3-

4、L4-

5、L5-S1椎間盤突出；骨密度測定為嚴重骨質(zhì)疏松。

既往史：子宮切除術(shù)20年，冠心病10年，高血壓10年，重度骨質(zhì)疏松5年，腰胸椎多節(jié)段壓縮性骨折5年，右手腕骨折病史5年，雙膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎病史5年。

社會家庭：患者家庭關(guān)系和睦，丈夫已故，子女孝順，鄰里關(guān)系良好，無不良嗜好。

（二）辨證施治

患者老年女性，腎氣漸衰，氣血不足，經(jīng)絡(luò)瘀阻，不通則痛，故腰痛。肝腎虧虛，精血不能濡養(yǎng)筋骨經(jīng)脈，故下肢怕涼、疼痛。舌質(zhì)暗淡，苔白，脈沉，皆為腎陽虧虛有寒之像。故此患者辯證為腎陽虧虛型腰痛。

診療計劃：針灸推拿科二級護理，低鹽低脂飲食，臥硬板床休息，留陪護一人，活血化瘀、營養(yǎng)神經(jīng)、補鈣、壯腰健腎類藥物的應(yīng)用。中藥塌漬、針灸、推拿療法緩解腰腿痛麻癥狀。

（三）護理問題

1、焦慮：患者思慮較多，怕麻煩子女。

2、疼痛：腎氣虧虛、瘀阻不通。

3、知識缺乏：對疾病的轉(zhuǎn)歸不了解、缺乏預防性保健知識。

4、便秘：脾腎陽虛，陽弱氣微，傳導無力，大腸推動力不足。

（四）護理措施

1、焦慮

（1）經(jīng)常巡視病房，多與患者溝通，解除焦慮情緒；

（2）講解有關(guān)本病的知識、用藥知識、相關(guān)健康宣教知識，消除患者心理負擔使其配 合治療及護理。

（3）與患者子女溝通，閑暇時多陪伴患者。

2、疼痛

（1）遵醫(yī)囑中藥塌漬每日一次。（2）腰部保暖。（3）遵醫(yī)囑使用止痛劑。

3、知識缺乏

（1）向患者講解疾病相關(guān)知識，講解生活中不良姿勢與本病是關(guān)系。（2）根據(jù)病情指導患者進行腰背肌功能鍛煉。

4、便秘

（1）辨證施膳：易食溫補腎陽類食物，如枸杞、羊肉、當歸煲湯飲用。忌肥甘油膩之品。

（2）低脂低鹽飲食，多食含鈣豐富及粗纖維食物如芹菜、韭菜等，多飲水。

（五）效果評價

患者焦慮癥狀減輕，腰疼及雙下肢疼痛減輕，對疾病有一定的認識，能進行功能鍛煉，大便通暢。

二、討論

1、李曼：患者便秘，可指導患者每日順時針按摩腹部1-2次，每次5-10分鐘。還可多食香蕉等食物。

2、岳丹：患者對疾病的相關(guān)知識了解不深入，未樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，宣教知識應(yīng)簡潔易懂，讓患者明白發(fā)病原因及治療目的；應(yīng)囑患者走路時小心謹慎，避免桌角等碰傷，晚上上廁所及做治療時應(yīng)加強陪護。

3、郭倩倩：病室及衛(wèi)生間地板應(yīng)保持干燥，夜間保持燈光明亮，睡前要協(xié)助患者上廁所。

4、談芳芳：由于腎陽虧虛加之近日氣溫較低，食用水果前要注意加溫。

5、馬坤豪：患者年齡大且有心血管疾病，輸液時要注意滴速。

6、周小元：下床活動佩戴腰圍，勿彎腰負重。教患者坐、站及拿物品的正確姿勢。

7、牛麗紅：床上翻身或陪護不在身邊時，護士要加強巡視，加床檔防墜床。

8、吳曉缺護士長：患者年老體弱，塌漬治療時要注意保暖，夜間避免受風寒；老人怕

麻煩子女，應(yīng)多講一些兒女盡孝應(yīng)理所當然方面的知識，促使病人釋懷。

9、丁曉醫(yī)護士長：

（1）在膳食指導方面，患者腎陽虛，有冠心病病史，故寒涼類水果及動物肝臟不易多食，可食用桂圓等溫腎陽之物。

（2）患者年齡大，皮膚敏感度下降，塌漬時應(yīng)防止燙傷。

（3）指導患者功能鍛煉并注意循序漸進。要逐漸減少佩戴腰圍的時間，防止肌肉萎縮。

三、護理部主任劉玲霞總結(jié)：

在查房過程中，大家討論的很熱烈，說明大家在查房前都做了大量的準備工作，值得表揚。以下問題仍要注意：

1、通過查看病人，了解到其對疾病的發(fā)病原因及轉(zhuǎn)歸不清楚。因此入院時要用通俗易懂的語言向病人進行疾病介紹。

2、指導患者功能鍛煉時，要讓病人知道為什么要進行腰背肌功能鍛煉，這樣病人才能接受。

3、服中藥湯劑要在兩餐之間，溫服。

4、病人有冠心病病史，不宜多吃動物肝、腎等含膽固醇高的食物。

5、防跌倒措施：如保持病室地板干燥、燈光明亮，囑病人動作緩慢，穿防滑鞋等至關(guān)重要。

此次中醫(yī)護理查房不僅可以促進大家互相學習，共同提高，也使病人得到更細致的護理及照顧，形式很好。下一步要加強對腰椎間盤解剖生理、病理知識的溫故，尤其是新護士，對專科基本的解剖知識，要牢固掌握。責任護士要對查房過程中各位老師所提出的意見，認真歸納、總結(jié)，進一步優(yōu)化護理措施。

第四篇：護理教學查房記錄

護理教學查房記錄

一、查房時間：2011年10月18日

二、查房地點：護士辦公室

三、主持人：李亞軍 黎妍

四、參加人員：李亞軍 黎妍 謝敏 楊艷梅 郭欣 陳懿 陳林磊 李碧霞 林熾冬 賢廣蘭

陽玲

五、題目：先兆流產(chǎn)保胎病人的護理

六、查房的目的：通過這次查房，熟悉先兆流產(chǎn)的定義，掌握該病的病因，臨床表現(xiàn)，重點掌握護理要點及使用硫酸鎂的注意事項。

七、病人資料（黎妍匯報）：

51床，劉麗花，女，39歲。因孕15周，發(fā)現(xiàn)陰道流血1+小時，以“①G3P1孕15周宮內(nèi)單活胎先兆流產(chǎn)②胎盤底置狀態(tài)?！庇?011年-10-13收入我院產(chǎn)科。孕婦平素月經(jīng)規(guī)律，末次月經(jīng)2011-07-01，預產(chǎn)期2012-04-08.入院檢查：T36.9℃P:84次/分R：20次/分BP115/57mmHgWt:66.0kg。心肺聽診無異常，腹部局部膨隆，雙下肢無水腫。?？茩z查：宮底臍下一指，胎心率140次/分、率齊，無明顯宮縮，陰道有少許活動性流血，衛(wèi)生巾及內(nèi)褲均濕透，未內(nèi)診。孕婦平素身體良好，2000年足月順產(chǎn)1女嬰，無產(chǎn)后出血及產(chǎn)褥期感染史，2011孕2+月因“稽留流產(chǎn)”行清宮術(shù)一次。

入院后完善檢查，嚴密觀察陰道流血及胎心情況，予間苯三酚及滋腎育胎丸保胎治療。囑孕婦多臥床休息，合理飲食，加強營養(yǎng)。

八、床邊進行體格檢查。

九、簡要發(fā)言及提問記錄：

李亞軍：各位同學大家好，我們今天很榮幸有護理部的劉玲中老師參加我們的護理查房。今天查房的事51床劉麗花，先兆流產(chǎn)。今天我們主要學習先兆流產(chǎn)的定義、臨床表現(xiàn)、病因。重點掌握先兆流產(chǎn)的護理和硫酸鎂使用的注意事項。首先說說什么是先兆流產(chǎn)？

楊艷梅：先兆流產(chǎn)就是妊娠28周前，出現(xiàn)少量陰道流血常為暗紅色或血性白帶，無妊娠物排出，宮頸口未擴張。

李亞軍：嗯，很好。那先兆流產(chǎn)有什么臨床表現(xiàn)？ 謝敏：停經(jīng)后陰道流血和下腹疼痛。李亞軍：先兆流產(chǎn)有什么病因？

黎妍：有遺傳基因缺陷多見于染色體數(shù)目的異常，其次為染色體結(jié)構(gòu)的異常。另外還有母體方面的因素比如生殖器畸形、內(nèi)分泌失調(diào)。妊娠期腹部手術(shù)或創(chuàng)傷，還有一些心理因素。

郭欣：像環(huán)境因素也很有關(guān)系，比如孕婦接觸影響生殖器官疾病的有毒物質(zhì)。胎盤因素有前置胎盤。

李亞軍：兩個同學講的基本是對的。染色體書目異常、染色體結(jié)構(gòu)異常是引起流產(chǎn)的主要原因。心理創(chuàng)傷身體創(chuàng)傷都會造成流產(chǎn)。那這個病人該怎么護理？ 黎妍：教會病人數(shù)胎動，自行監(jiān)測胎兒在宮內(nèi)的情況。李亞軍：對，同學們知道怎樣教孕婦數(shù)胎動嗎？

黎妍：每日三次，每次一小時。每次胎動次數(shù)相加乘以4為12小時胎動不應(yīng)少于10次。李亞軍：很好！

謝敏：要絕對臥床休息，告之絕對臥床的重要性，并協(xié)助完成生活護理。建議合理飲食，加強營養(yǎng)，防止發(fā)生貧血。增強機體抵抗力。加強會陰護理每日兩次會陰擦洗預防感染。觀察陰道流血量及腹痛的情況若妊娠不能繼續(xù)，應(yīng)立即通知醫(yī)生。

李亞軍：要臥床休息，以左側(cè)臥位為宜，環(huán)境要安靜，濕度要適宜，避免聲光側(cè)刺激。說到合理的飲食，那針對這樣的病人陽玲你說我們應(yīng)該怎樣進行健康教育呢？

陽玲：告訴病人多食高蛋白、高纖維素、易消化的的食物。

李亞軍：嗯，高纖維飲食保持大便通暢，如果不得已要是用瀉藥的話，要在醫(yī)生的指導下使用。還有其他護理措施嗎？

陳林磊：要給予心理安慰。

李碧霞：矚病人按時吃藥，如有陰道流血要及時告訴我們，要控制情緒防止過度緊張。李亞軍：很好，心理護理很重要，孕婦在2000年順產(chǎn)一活女嬰，2011年又因稽留流產(chǎn)行清宮術(shù)，年齡39歲已屬于高齡產(chǎn)婦，所以我們要告知其家屬多給予病人安慰，多陪伴。讓病人保持好的心態(tài)，我們護理人員也要多多給予關(guān)心，讓病人在住院期間也能感受到家的溫暖。還有嗎？

賢廣蘭：使用硫酸鎂抑制宮縮，檢測體溫，定期檢查血常規(guī)。

李亞軍：講的很好啊，說到使用硫酸鎂，臨床上常用25%的硫酸鎂靜滴抑制宮縮。那么使用硫酸鎂的指針有那些呢？

楊艷梅：①膝反射是否存在；②呼吸每分鐘不小于16次；③尿量每24小時不少于600lml.林熾冬：在使用硫酸鎂過程中，由于該藥的治療量與中毒量相接近。故我們要多觀察、多巡視，要控制滴數(shù)，以每小時1～2g為宜必要時檢測血鎂濃度。

李亞軍：硫酸鎂使用之前首先要查膝反射是否存在，在硫酸鎂中毒時首先表現(xiàn)出來的就是膝反射消失。剛才艷梅所說的指針如果少于正常時，我們可以認為硫酸鎂中毒，發(fā)生中毒的話我們最常用什么藥來解毒？

陽玲、楊艷梅、李碧霞：10%的葡萄糖酸鈣。

李亞軍：是的。最常用的解救劑是10%葡萄糖酸鈣10ml加10%葡萄糖10ml緩慢靜推。大家回答的都很全面，很好。還有什么疑問沒有？

賢廣蘭：如果我們滴注硫酸鎂后孕婦的腹痛還未緩解那我們該怎么辦呢？

李亞軍：那就是有可能從先兆流產(chǎn)發(fā)展成難免流產(chǎn)了。我們必須馬上通知醫(yī)生，立即終止妊娠。

十、總結(jié)

李亞軍：通過查房，各位基本上掌握了關(guān)于先兆流產(chǎn)的的常規(guī)護理。本個案不僅涉及了先兆流產(chǎn)的觀察及護理，還有使用硫酸鎂是我們應(yīng)該注意的事項。在今后我們還是要不斷努力，加強業(yè)務(wù)學習，多參閱文獻報道，提高個人的專業(yè)能力。下面有護士長講話。

護士長：剛才大家都說的很好。但是有一點我還是要反復強調(diào)，有效的查對很重要。護理差錯中最常見的就是發(fā)錯藥，在發(fā)藥的期間有些人不管你喊誰的名字她都會應(yīng)你。所以在發(fā)藥的時候有效的查對是什么呢？現(xiàn)對床頭牌，然后再喊病人的名字比如3床張三，再給他之時在問他的姓名。平時你在查藥或者在做治療，有疑問一定要問清楚，再實施，我們就是來學習的，不懂就要問。我們的同學在每個可是都只是學習四個星期，四個星期不可能讓你一下子就掌握了全科的疾病，那我們應(yīng)該怎樣學呢？在你的班上遇到什么病例你就重點學那個病例，讓理論與實際相結(jié)合，在臨床所看的和書本上的相結(jié)合這樣學起來就更輕松，更便于記憶。我要說的就這么多。謝謝！

李亞軍：請劉老師在進行指導。劉老師：看了你們剛才的查房我還是發(fā)現(xiàn)了一些問題①同學匯報病情顯得生疏，在查房之前老師都會通知各個學生，所以同學們必須針對病例對病情有一定的了解，還要有一定的準備。②在床邊進行查體時接觸病人前后沒有洗手，大家知道通過護理人員的手很容易發(fā)生交叉感染，為了防止院內(nèi)感染,在接觸病人前后都必須洗手，一定要養(yǎng)成這個習慣，這可以說是保護病人也可以說是保護自己。③整個查房過程可以更活躍，有什么想法和疑問都可以提出來，這樣才能學的更多。

李亞軍：謝謝護士長和劉老師的指導，希望我們都能受益。本次查房到此結(jié)束。

記錄者：

護士長審閱： 記錄時間：審核時間：年 月年 月

日

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第五篇：護理教學查房記錄

護理教學查房記錄

時間 : 2011-09-21 主持人 : 曾彩虹

參加人員 ： 駱梅、賴寶娟、梁素婷、劉引、高亮、李雙雙、羅神換 患者姓名 ： 謝國祥 性別 ：男 年齡 ：56歲 主要診斷 ： 多發(fā)性腦梗塞，頸椎5-6骨折并脊椎損傷，氣管切開術(shù)，腦室鉆孔引流術(shù)，顱骨牽引術(shù) 一、查房目的 ：掌握脊椎損傷病人的護理要點

二、重點解決問題 : 針對實行顱骨牽引術(shù)后，制定切實可行的護理措施

三、查房內(nèi)容 ：

主持人 ：今天我們進行脊椎損傷的護理查房，討論一下脊椎損傷的有關(guān)知識及護理，首先請梁素婷簡要匯報一下病史。

（一）病情匯報

梁素婷 ：ICU-6床，謝國祥，男，56歲，因“高處跌落、傷后頸背疼痛兩天，于2011-08-29 收入我科?；颊哂?011-08-27不慎從高處跌落，頸背疼痛，雙上肢麻木，二便失禁，無惡心嘔吐。入院時：T :37°，R：16次/分鐘，BP: 125/75毫米汞柱，PR;90次/分鐘，呈昏迷狀態(tài)，左眼瞳孔為4.0毫米，右眼瞳孔為2.0毫米，對光放射遲鈍，GCS評分：5分；CT: 頸椎5-6脫位，C6脊椎骨折，雙側(cè)小腦枕葉腦梗，診斷為重型閉合性腦損傷。目前的治療有抗炎，護胃，能量支持等，生命體征平穩(wěn)。

（二）床邊查體

患者呈昏迷狀態(tài)，GCS評分為5分，呼吸為12次/分鐘，血壓為120/80毫米汞柱，SpO2為98%，PR;90次/分鐘，左眼瞳孔為4.0毫米，右眼瞳孔為2.0毫米，對光放射遲鈍，行氣管切開術(shù)和腦室鉆孔引流術(shù)。留置胃管，尿管，深靜脈置管均固定通暢。

（三）討論

主持人： 針對這個病人，我們來提下關(guān)于他的護理診斷及相應(yīng)的護理措施吧.梁素婷: 有皮膚完整性受損的危險 與活動障礙和長期臥床有關(guān)

措施: 軸式翻身,分別采用仰臥和左,右側(cè)臥位;側(cè)臥時,兩腿間墊軟枕,每兩小時翻身并檢查一次.保持床單位的整潔與干燥,保證足夠的營養(yǎng)攝入,提高機體免疫力.賴寶娟: 清理呼吸道無效 與患者行氣管切開術(shù),痰液增多,呼吸道出血有關(guān)

措施: 保持呼吸道通暢,勤翻身拍背,每兩小時一次，及時吸痰，動作輕柔。

劉 引 ： 潛在并發(fā)癥;足下垂，壓瘡，墜積性肺炎等。

措施: 膝蓋外側(cè)墊軟枕，防止壓迫腓總神經(jīng)，定時做距小腿關(guān)節(jié)活動，防止足下垂；勤翻身，骨隆突部位墊軟枕，防止壓瘡；定時翻身拍背和變換體位，防止墜積性肺炎的發(fā)生。

主持人 ：大家都提得很好。那有沒有哪位同學對行骨牽引術(shù)后的護理做補充呢？

高 亮 ：（1）凡新做牽引的病人，應(yīng)班班交接。

（2）加強生活護理，協(xié)助病人滿足正常的生理需要。

（3）保持有效牽引，交班時檢查牽引弓，并擰緊螺母，防止牽引脫落；牽引重量，不可隨意增減和移去，牽引繩不可隨意放松。抬高床頭，牽引方向和肢體長軸應(yīng)成直線，已達有效牽引。

（4）維持有效血液循環(huán)，密切觀察患者末梢血液循環(huán)情況。(5)預防感染，穿針處皮膚應(yīng)保持清潔，以無菌輔料覆蓋。每日用75%酒精消毒穿針處，以防感染。

主持人 : 劉引同學補充的很好，也讓我們了解了更多關(guān)于牽引術(shù)后的護理知識。那下面我們來學習一下脊椎骨折的相關(guān)知識。哪位同學來談?wù)劶棺倒钦鄣牟∫蚝团R床表現(xiàn)呢？

李雙雙 ：脊椎骨折的主要原因是暴力，多數(shù)由間接暴力引起，少數(shù)因直接暴力所致。高處墜落，戰(zhàn)傷，爆炸傷，直接撞傷等都是引起脊柱骨折的原因。

賴寶娟： 脊椎骨折的臨床表現(xiàn)有：癥狀有局部疼痛，腹脹，腹痛，腸蠕動減慢等，體征表現(xiàn)為局部壓痛和腫脹，活動受限和脊柱畸形。

主持人 ：那么對于脊柱骨折的病人，我們該如何搬運呢？ 梁素婷 ：病人入院時，由平車搬移至床上，必須保持脊柱過伸位，以防骨折位置不當而刺傷脊髓發(fā)生截癱?？刹扇　皾L轉(zhuǎn)法”或“搬運法”。“滾轉(zhuǎn)法”：平車與床平行，告知病人翻向?qū)?cè)一人托扶腰背部，動作一致進行。“搬運法”：兩人同站于病人的一側(cè)，一手托起病人的頸部，一手托扶腰部；另一人托臀部及兩下肢，兩人動作一致將病人移向床中央。、須臥硬板床，平臥時腰部墊一軟枕，每4h翻身一次，仰、俯臥位，盡量不側(cè)臥，不讓病人坐起或站起。

主持人 :大家都說得很好，下面請我們的駱梅老師對我們此次查房做下總結(jié)。

駱梅老師 ：今天大家都很積極的參與這次查房活動，并且踴躍的發(fā)言。相信通過此次的查房，我們可以更加深刻的了解并掌握脊柱骨折的相關(guān)知識及護理重點，希望同學們繼續(xù)努力。

中醫(yī)科護理教學查房記錄

科 室： 中醫(yī)科 日 期： 2012-3-2 主 持 人： 張秀君

參加人員： 李福荷 王曉玲 王育娟 樊妮君 賈改紅 張 媛

曹雪梅 覽美玲 趙 琳 汪 霞 馬曉燕 宋小芳

患者一般資料： 姓 名： 邊正蓮 性 別 ： 女

年 齡： 70歲 入院診斷:腦梗塞

簡要病史：

突發(fā)言語不清，左側(cè)肌體無力3天

患者于28日晨醒后出現(xiàn)口齒不清，左側(cè)肢體活動障礙，上肢不能活動，下肢能平移，下肢抽搐。有大小便失禁，無神志不清。

于1日擬“右顳葉腦梗塞”平車送入科室。神志嗜睡，兩側(cè)瞳孔對稱，光反應(yīng)靈敏，左上肢肌力0級，左下肢肌力Ⅲ級。帶入鼻飼管和留置導尿管，大便秘結(jié)，尾骶部皮膚完整。T：37.0℃、P：90次/分、R；22次/分、BP：165/105mmHg。

入院后醫(yī)囑予Ⅰ級護理，鼻飼流質(zhì)，3升/分鼻塞給氧，甘露醇脫水克林抗炎沐舒坦驅(qū)痰及營養(yǎng)腦神經(jīng)等對癥支持治理。

于1日12：00示氧分壓低加用50%面罩給氧，并于4號停止。生命體征穩(wěn)定于4日改內(nèi)護Ⅱ級。

健康感知——健康管理型態(tài)：無飲酒、吸煙病史。無吸毒史?，F(xiàn)神志嗜睡。營 養(yǎng)——代謝型態(tài)：平時食欲欠佳，以米食為主，住院來以鼻飼流質(zhì)，以至進食量少。

排泄型態(tài)：平時小便正常，大便兩天一次。住院后以留置導尿，大便秘結(jié)。4日神志轉(zhuǎn)清。

主要護理診斷：1調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓能力下降 2低效型呼吸型態(tài)

3營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量 4身體移動障礙 張秀君提問：.調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓能力下降時應(yīng)給予的護理？ 宋小芳答：

1)密切觀察生命體征及神志瞳孔的變化。2)安置舒適的體位，保持病房安靜舒適。

3)根據(jù)醫(yī)囑給予脫水劑的使用。并觀察藥物的療效和副作用。4)如果出現(xiàn)顱高壓征象示及時通知醫(yī)生，并做好各種準備工作。

5)有出現(xiàn)嘔吐時及時將頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，注意保持呼吸道通暢。2．合倂肺部感染出現(xiàn)低效呼吸型態(tài)示的護理？ 馬曉燕答：

1）保持病房空氣清新，溫度18-25度，濕度50-60%為宜。2）每兩小時翻身拍背一次，口腔護理每天兩次。3）有效氧氣吸入，并及時復查血氣分析。4）遵醫(yī)囑給予慶大霉素，糜蛋白酶，地塞米松霧化吸入，祛痰治療。

3．病人長期臥床出現(xiàn)便秘時的護理？ 宋小芳答：

1）鼓勵病人多食粗纖維食物。2）定時鼻飼溫開水。

3）指導開塞露塞肛，必要時遵醫(yī)囑使用緩瀉劑。4)鼓勵病人養(yǎng)成定時排便習慣。

4．腦血栓損傷神經(jīng)可引起偏癱，出現(xiàn)患軀體移動障礙，這種情況下我們該如何護理？ 馬曉燕答：

1）安置舒適的體位，患肢保持功能位。

2）向患者講解功能鍛煉和疾病恢復的關(guān)系，指導進行患肢被動功能鍛煉。

3）肢體被動運動方法是從小到大，循序漸進。4）醫(yī)師恢復后鼓勵進行主動運動。

補充一下：腦梗塞時神經(jīng)病變膀胱括約肌麻痹出現(xiàn)排尿異常，應(yīng)給予留置導尿。

張秀君護士長查房小結(jié)：

今天我們對一例腦梗塞進行查房護理，實習學生對該患者的護理診斷明確，護理措施得當。在查房中能充分體現(xiàn)師生間的互動并與患者進行有效的溝通。