第一篇：PBL30個問題

PBL小問題 馬建功

1.檢測二尖瓣，三尖瓣是否有反流現(xiàn)象是為了說明什么？ 答：二尖瓣、三尖瓣是人體心臟左心房、左心室間和右心房、右心室間兩道自動化的活瓣門，當(dāng)心臟舒張時，瓣膜活門開放，血液由心房流向心室。心室充盈后收縮，瓣膜活門緊緊關(guān)閉，心室強(qiáng)力泵出的血液即通過大血管進(jìn)入大、小循環(huán)(也稱體、肺循環(huán))。出現(xiàn)反流現(xiàn)象說明心功能不全，可能發(fā)生器質(zhì)與功能性的改變

2.第一心音強(qiáng)弱不等，A2>P2說明了什么問題？ 答：主動脈瓣關(guān)閉聲音比肺動脈瓣關(guān)閉的聲音大，說明患者存在高血壓疾病 3.A2>P2是什么意思？

答：主動脈關(guān)閉的聲音比肺動脈瓣關(guān)閉的聲音大 4.患者少量泡沫痰說明什么？ 答;支氣管炎

5.患者是竇性心律，為什么診斷結(jié)果還是心律失常？ 答：患者患有心衰，由心衰所引起的心律失常 6.如何診斷出患者是2型糖尿病的？

答：空腹血糖〈7.8mmol/L，但口服75%葡萄糖耐量試驗(yàn)二小時血糖≥11.1mmol/L，故診斷為2型糖尿病。7.患者雙肺呼吸音粗，未及公式音是什么意思？說明了什么？

答：即未聞及濕羅音，說明了肺部有感染 8.住院期間的給藥硝普納是什么作用？ 答：內(nèi)源性血管舒張物質(zhì)

9.當(dāng)有腎功能不全的時候，是不是就要給予利尿劑治療？ 答：不一定，利尿劑的使用是對心衰有一定的緩解作用，在此過程中可能會出現(xiàn)腎功能不全，但并不意味著所有的腎功能不全都給予利尿劑治療

10.阻塞性肺氣腫是根據(jù)什么現(xiàn)象診斷出來的? 答：肺功能檢查重度阻塞性通氣功能障礙，11年出現(xiàn)活動后胸悶氣促，夜間不能平臥，時有端坐呼吸等現(xiàn)象再加上綜合患者的其他癥狀，故診斷為阻塞性肺氣腫。11.卡維地洛在本病例中的作用是什么？

答：卡維地洛適用于原發(fā)性高血壓的治療，可單獨(dú)使用或與其它抗高血壓藥特別是噻嗪 類利尿劑聯(lián)合使用。治療有癥狀的充血性心力衰竭:卡維地洛用于治療有癥狀的充血性心力衰竭

12.正常人的空腹血糖值為3.9~6.1mmol/L，本例中患者的空腹血糖值明顯低于正常值，治療中給予阿卡波糖藥物，會不會導(dǎo)致該情況加重？

答:不會，由于患者本身患有糖尿病，給予阿卡波糖是降低血糖濃度的，對患者的空腹血糖值并不會有很大的影響。

13.氨氯地平的作用是什么？

答：鈣離子拮抗藥，可用于治療各種類型高血壓（單獨(dú)或與其他藥物合并使用）和心絞痛，氨氯地平的作用是通過松弛在動脈壁的平滑肌，降低總外周阻力從而降低血壓；在心絞痛時，氨氯地平增加血液流向心肌。本品對腎臟有一定的保護(hù)作用

14.患者出院后為什么利尿劑減量？

答：由于患者的血肌酐，尿素氮等各項(xiàng)指標(biāo)都不正常，而且腎臟有嚴(yán)重的功能不全，故暫停給予利尿劑的治療。15.福辛普利鈉片？

答：福辛普利鈉為強(qiáng)效、長效ACEI類降血壓藥物，較卡托普利強(qiáng)3倍。適用于各種類型的高血壓患者，對心腦腎有保護(hù)作用

16.患者的肌酐以及尿素氮值明顯高于正常值，說明什么問題？

答：說明患者存在腎功能不全 17.室性早搏是什么？

答：在竇房結(jié)沖動尚未抵達(dá)心室之前，由心室中的任何一個部位或室間隔的異位節(jié)律點(diǎn)提前發(fā)出電沖動引起心室的除極，稱為室性期前收縮，簡稱室早。臨床癥狀有很大的變異性，從無癥狀，輕微心悸不適，到早搏觸發(fā)惡性室性心律失常致暈厥或黑蒙，且其臨床癥狀與預(yù)后并無平行關(guān)系。18.螺內(nèi)酯？

答：人工合成的甾體化合物，一種低效利尿劑，其結(jié)構(gòu)與醛固酮相似，為醛固酮的競爭性抑制劑。作用于遠(yuǎn)曲小管和集合管，阻斷Na+-K+和Na+-H+交換，結(jié)果Na+、Cl－和水排泄增多，K+、Mg2+和H+排泄減少，對Ca2+和P3－的作用不定。由于本藥僅作用于遠(yuǎn)曲小管和集合管，對腎小管其他各段無作用，故利尿作用較弱。另外，本藥對腎小管以外的醛固酮靶器官也有作用。19.患者有糖尿病，利尿劑的使用會不會引起患者體內(nèi)大量失糖而引起營養(yǎng)不足？

答：利尿劑是使患者迅速排尿的，減少體內(nèi)水鈉潴留，大量使用會有蛋白的損失，從而引起營養(yǎng)不足。20.氯沙坦的作用是什么? 答：降壓，本品為一種選擇性的、可逆性的以及競爭性的血管緊張素 Ⅱ受體拮抗劑，減低心臟負(fù)荷，心力衰竭時本品擴(kuò)張動脈與靜脈，降低周圍血管阻力或后負(fù)荷，減低肺毛細(xì)血管嵌壓或前負(fù)荷，也降低肺血管阻力，從而改善心排血量，使運(yùn)動耐量和時間延長。21.LA,LVD,LVEF是指什么？正常值分別是多少？ 答：LA:左房內(nèi)徑，正常范圍一般為19~35mm LVD:左室內(nèi)徑，正常范圍35~50mm 室間隔厚度：正常范圍6~11mm LVEF:左室射血分?jǐn)?shù)，正常范圍 >50% 22.能否認(rèn)為患者的高鉀血癥是由于前期不斷地給補(bǔ)鉀藥引起的？

答：不能認(rèn)為患者的高鉀血癥是由于前期不斷的給補(bǔ)鉀引起的，前期給患者不斷地補(bǔ)鉀是鉀離子濃度升高的原因之一，患者本身患有糖尿病，胰島素的缺乏妨礙了鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)及高血糖形成的血漿高滲透壓使血鉀升高；另外由于患者的腎功能衰退使得鉀的排出量減少，也是引起高鉀血癥的原因。23.陣發(fā)性房顫？

答：陣發(fā)性心房顫動是由于多重折返小波引起間歇性快速而不規(guī)則的心房節(jié)律是起搏點(diǎn)在心房的異位性心動過速。發(fā)作時心房發(fā)生350～600次/min不規(guī)則的沖動，引起不協(xié)調(diào)的心房亂顫。房室傳導(dǎo)系統(tǒng)僅能接受部分心房興奮的傳導(dǎo)。陣發(fā)性房顫時心室搏動快而不規(guī)則，在120～180次/min之間。陣發(fā)性房顫是成人最常見的心律失常之一，遠(yuǎn)較房撲多見，兩者發(fā)病率之比為10～20∶1。陣發(fā)性的經(jīng)過反復(fù)發(fā)作可轉(zhuǎn)變?yōu)槌志眯缘摹?4.患者的治療過程中為什么要低鹽飲食？

答：因?yàn)榛颊弑救说男墓δ堍艏?，及心功能?yán)重不全而且體內(nèi)還有液體潴留，對于這類心衰患者應(yīng)該限制鈉鹽的攝入。

25.患者的頸靜脈顯露說明什么？

答：頸靜脈檢查是用于檢查頸血管靜脈是否正常的一項(xiàng)輔助檢查方法。正常人立位或坐位時頸外靜脈不顯露，平臥位時稍見充盈，但僅限于鎖骨上緣至下頜角距離的2/3處，若超過上述水平或半臥位45度時頸靜脈充盈、脹大、飽滿，則稱頸靜脈怒張，表明靜脈壓增高為不正常現(xiàn)象。頸靜脈是右心房的壓力計，它可以反映右心房壓力變化及容量變化，由于右側(cè)頸靜脈較左側(cè)頸靜脈為短，并且為上腔靜脈的直接延續(xù)，所以右側(cè)頸靜脈較左側(cè)更能反映右心房的壓力變化 26.該患者是否還有康復(fù)的可能？

答：患者的癥狀經(jīng)過治療可以緩解，但完全恢復(fù)的可能很小，因?yàn)樗男墓δ懿蝗澳I功能不全均已到達(dá)失代償階段，故康復(fù)的可能很小

27.血肌酐，尿素氮檢測的意義及正常值？

答：尿素氮和血肌酐同是腎功能的兩個最重要的指標(biāo)，尿素氮數(shù)值的高與低反映著腎臟功能的好與壞，正常成人空腹尿素氮為3.2-7.1mmol/L(9-20mg/dl)。各種腎實(shí)質(zhì)性病變，如腎小球腎炎、間質(zhì)性腎炎、急慢性腎功能衰竭、腎內(nèi)占位性和破壞性病變均可使血尿素氮增高；血肌酐正常值標(biāo)準(zhǔn)為：44-133umol/L，當(dāng)血肌酐超過133umol/L時意味著腎臟出現(xiàn)損傷，已經(jīng)腎功能不全、腎衰竭。（133umol/L以上為炎癥損傷期，186umol/L為腎功能損傷期，451umol/L為腎功能衰竭期，血肌酐值超過707umol/L表示已到晚期（尿毒癥）。28.為什么要對患者做抗凝血治療？

答：患者的心功能嚴(yán)重不全，給予抗凝血治療即用華法林的目的是防止患者出現(xiàn)血栓從而引發(fā)休克。29.肺源性心臟病的發(fā)病機(jī)制是什么？

答：肺源性心臟病簡稱肺心病。最常引起肺心病的是慢阻肺，其中又以慢性支氣管炎并發(fā)阻塞性肺氣腫最常見，本例中的患者的疾病診斷中患有阻塞性肺氣腫，即誘發(fā)肺心病的高危因素。機(jī)制：肺部的阻塞性通氣障礙使得肺泡的氣體交換減少，繼而使得肺泡氧分壓降低，二氧化碳分壓升高。而缺氧的發(fā)生又致使肺小動脈等血管的構(gòu)型發(fā)生改變，增大了肺循環(huán)的阻力而致使肺動脈壓升高，最終導(dǎo)致右心功能不全，即本例患者肺源性心臟病的發(fā)生機(jī)制！

30.治療心力衰竭時使用利尿劑和血管擴(kuò)張劑的目的是什么？ 答：心力衰竭時，心排血量減少和動脈充盈不足激活各種神經(jīng)內(nèi)分泌的調(diào)節(jié)機(jī)制，其中交感神經(jīng)和腎素一血管緊張素一醛固酮系統(tǒng)激活導(dǎo)致外周血管阻力增加，水鈉潴留和血容量增加，因此增加了心臟的前后負(fù)荷．利尿劑增加腎臟尿液的產(chǎn)生．從而減輕心臟負(fù)荷．以緩解心力衰竭的癥狀；同樣，血管擴(kuò)張劑的作用也是減輕心臟的前后負(fù)荷，故給予利尿劑和血管擴(kuò)張劑

第二篇：個稅系統(tǒng)問題匯總

個稅系統(tǒng)問題匯總

1、服務(wù)器證書不合法，已按問題解答操作告知納稅人，但仍有該提示。答：納稅人需要重新安裝CA驅(qū)動，如果安裝驅(qū)動后仍然提示該提示，需要重新下載自然人稅收管理系統(tǒng)，修復(fù)軟件。若前兩種解決辦法都嘗試仍提示該提示，可以將系統(tǒng)設(shè)置中的申報安全設(shè)置更改為申報密碼方式進(jìn)行申報。

2、修改人員非正常狀態(tài)后，申報提示工資薪金不能為0。答：非正常人員無需申報工資。

3、修改人員信息后點(diǎn)擊保存無反應(yīng)。

答：需要在人員信息采集中查看報送狀態(tài)，如果狀態(tài)是待報送，是無法修改的，重新點(diǎn)擊報送，報送成功后即可修改。

4、提交人員信息時，總提示未獲取到信息。

答：網(wǎng)絡(luò)問題導(dǎo)致，需要點(diǎn)擊系統(tǒng)設(shè)置－申報管理－辦稅信息更新中的“下載”重新獲取。

5、在申報個稅時提示“您的請求正在處理中”，“系統(tǒng)異常、加密失敗”，納稅人已更換電腦重新安裝驅(qū)動仍然無法申報，多次撥打4001007815系統(tǒng)服務(wù)電話一直被掛斷。

答：網(wǎng)絡(luò)問題導(dǎo)致，出現(xiàn)該問題建議納稅人稍后再試！

6、在個稅系統(tǒng)設(shè)置時將申報模式由介質(zhì)申報改為網(wǎng)絡(luò)申報時提示“更新核定信息失敗，企業(yè)序號為空”。

答：需要重新添加一戶，將當(dāng)前的這一戶企業(yè)刪除，然后重新再添加。

7、在個稅申報中，顯示的是未做三證合一之前的老稅號，已在稅務(wù)局做了變更，但是仍然無法顯示新稅號。已告知聯(lián)系管理員核實(shí)變更情況，納稅人表示已經(jīng)跟管理員聯(lián)系過了，CA鑰匙都更新，但現(xiàn)在系統(tǒng)上和CA鑰匙的稅號仍然不匹配。答：需要納稅人去稅局變更稅號信息，變更后通過系統(tǒng)設(shè)置－申報管理－辦稅信息更新中的“下載”重新獲取。

8、在個稅申報系統(tǒng)中一直無法申報，只能去大廳申報，已聯(lián)系稅務(wù)機(jī)關(guān)，原地稅人員告知這不是稅務(wù)機(jī)關(guān)問題。但納稅人在個稅申報系統(tǒng)中顯示沒有企業(yè)信息。答：需要提交后臺處理，數(shù)據(jù)未同步導(dǎo)致。

9、反映通過原IA無法申報個人所得稅。答：目前鑰匙在個稅系統(tǒng)中只支持原CA，不支持IA，可以將系統(tǒng)設(shè)置中的申報安全設(shè)置更改為申報密碼方式進(jìn)行申報。

10、納稅人反映同一臺電腦里面如果有安裝其他城市的客戶端，在本機(jī)電腦上就無法安裝成功自然人稅收管理系統(tǒng)。

答：目前無法兼容，需要重新更換電腦安裝。

11、新公司領(lǐng)了IA鑰匙，自然人稅收管理系統(tǒng)扣繳客戶端申報個稅時，提示“請插入CA”

答：目前系統(tǒng)不支持IA，需要更改為申報密碼方式申報。

12、無法檢測CA，重新安裝驅(qū)動更換多臺電腦都不能申報。

答：需要在ECCA安全組件中運(yùn)行環(huán)境檢測工具，檢測后，看證書名稱和稅號是否與自然人稅收管理系統(tǒng)中的名稱、稅號一致。若不一致，請撥打CA客服4006123668處理。

13、納稅人反映申報金額與繳款金額不一致。

答：納稅人有預(yù)繳稅款，請聯(lián)系稅務(wù)機(jī)關(guān)查詢是否有預(yù)繳稅款。

14、個人所得稅扣繳失敗，提示銀財14處理失敗FAPP00444。答：銀行問題，稍后再重新劃扣。

15、驗(yàn)證不通過，身份證號姓名和身份證原件一致。答：需附身份證信息報稅管員層層上報。

16、驗(yàn)證中，稅管員告知后臺接收到的信息與納稅人錄入的信息不一致，但是納稅人核對了身份證，姓名和身份證號都沒有問題。答：可以不做處理。

17、自然人稅收管理系統(tǒng)提示網(wǎng)絡(luò)異常，未獲取到反饋信息。

答：網(wǎng)絡(luò)問題，若同時電子稅務(wù)局也無法訪問，則通過百度搜索IP138，看IP是否被屏蔽。

18、人員信息采集后點(diǎn)擊報送提示驗(yàn)證不通過，點(diǎn)擊修改將人員信息修改非正常，保存按鈕是灰色，無法修改。

答：報送狀態(tài)是待報送時無法修改的，報送成功才能進(jìn)行修改。

19、人員信息采集中，點(diǎn)擊報送后，報送狀態(tài)提示“待反饋”，身份驗(yàn)證狀態(tài)提示“待驗(yàn)證”，獲取反饋后提示“系統(tǒng)未檢測到有待報送的人員需要提交”，重新安裝系統(tǒng)后還是無法正常獲取反饋。

答：將人員名字點(diǎn)擊下，進(jìn)去后點(diǎn)擊保存再重新點(diǎn)擊報送，再次獲取反饋。如果還提示未檢測到，需要卸載軟件連同數(shù)據(jù)庫一起卸載（卸載之前請備份數(shù)據(jù)）20、報表狀態(tài)為申報處理中，報表不允許申報！

答：先聯(lián)系稅務(wù)機(jī)關(guān)查詢是否有申報成功，未申報成功可以更改為介質(zhì)申報后去稅局申報。

21、點(diǎn)擊申報提示“沒有該交易唯一識別號對應(yīng)的交易狀態(tài)信息！” 答：需要點(diǎn)擊系統(tǒng)設(shè)置－申報管理－辦稅信息更新中的“下載”重新獲取。

22、系統(tǒng)能否補(bǔ)報以前月份的數(shù)據(jù)？

答：目前系統(tǒng)暫不支持補(bǔ)報以前月份的數(shù)據(jù)，網(wǎng)絡(luò)申報只能申報所屬期當(dāng)月或所屬期上月的數(shù)據(jù)，若要補(bǔ)報只能去稅局大廳補(bǔ)報。

第三篇：福利費(fèi)個稅問題

一、可以免征個人所得稅的福利費(fèi)項(xiàng)目。

《中華人民共和國個人所得稅法》規(guī)定，凡符合該法第四條第四項(xiàng)規(guī)定的福利費(fèi)，免征個人所得稅。

《中華人民共和國個人所得稅法實(shí)施條例》第十四條進(jìn)一步解釋道：稅法第四條第四項(xiàng)所說的福利費(fèi)，是指根據(jù)國家有關(guān)規(guī)定，從企業(yè)、事業(yè)單位、國家機(jī)關(guān)、社會團(tuán)體的福利費(fèi)或者工會經(jīng)費(fèi)中支付給個人的生活補(bǔ)助費(fèi)。國稅發(fā)(1998)155號文解釋說，生活補(bǔ)助費(fèi)是指由于某些特定事件或原因而給納稅人本人或其家庭的正常生活造成一定困難，其任職單位按國家規(guī)定從提留的福利費(fèi)或者工會經(jīng)費(fèi)中向其支付的臨時性生活困難補(bǔ)助。

如，按規(guī)定從企業(yè)福利費(fèi)中支付給職工的困難補(bǔ)助、救濟(jì)金、醫(yī)療補(bǔ)貼、職工療養(yǎng)費(fèi)、工傷補(bǔ)償費(fèi)、喪葬費(fèi)、撫恤金、獨(dú)生子女費(fèi)、職工異地安家費(fèi)等，均可免征個人所得稅。

二、不可以免征個人所得稅的福利費(fèi)項(xiàng)目。

《國家稅務(wù)總局關(guān)于生活補(bǔ)助費(fèi)范圍確定問題的通知》(國稅發(fā)[1998]155號文)規(guī)定下列收入不屬于免稅的福利費(fèi)范圍，應(yīng)當(dāng)并入納稅人的“工資、薪金”所得計征個人所得稅：(一)從超出國家規(guī)定的比例或基數(shù)計提的福利費(fèi)、工會經(jīng)費(fèi)中支付給個人的各種補(bǔ)貼、補(bǔ)助；(二)從福利費(fèi)和工會經(jīng)費(fèi)中支付給本單位職工的人人有份的補(bǔ)貼、補(bǔ)助；

(三)單位為個人購買汽車、住房、電子計算機(jī)等不屬于臨時性生活困難補(bǔ)助性質(zhì)的支出。如，企業(yè)從福利費(fèi)中按符合國家有關(guān)財務(wù)規(guī)定發(fā)放給職工的供暖費(fèi)補(bǔ)貼、防寒費(fèi)、防暑費(fèi)等，應(yīng)并入職工當(dāng)月的工資薪金一并計征個人所得稅；企業(yè)從福利費(fèi)中發(fā)放給職工的實(shí)物，如中秋節(jié)的月餅、端午節(jié)的粽子等非貨幣性集體福利應(yīng)該按市場價、購買價或者其他價格折合成等額的貨幣額，并入職工當(dāng)月的工資薪金一并計征個人所得稅；企業(yè)自辦食堂或固定在某個餐廳午餐，由企業(yè)與飲食店結(jié)算，應(yīng)當(dāng)把餐費(fèi)分解至每個職工名下并入職工當(dāng)月的工資薪金一并計征個人所得稅。

另外，企業(yè)給職工發(fā)放的節(jié)日補(bǔ)助、未統(tǒng)一供餐而按月發(fā)放的午餐費(fèi)、補(bǔ)貼，按月按標(biāo)準(zhǔn)發(fā)放或支付的已實(shí)現(xiàn)貨幣化的住房補(bǔ)貼、交通補(bǔ)貼、車改補(bǔ)貼、通訊補(bǔ)貼不再作為福利費(fèi)開支，應(yīng)納入工資總額管理，并計征個人所得稅。

三、企業(yè)職工福利費(fèi)包括什么

企業(yè)職工福利費(fèi)是指企業(yè)為職工提供的除職工工資、獎金、津貼、納入工資總額管理的補(bǔ)貼、職工教育經(jīng)費(fèi)、社會保險費(fèi)和補(bǔ)充養(yǎng)老保險費(fèi)(年金)、補(bǔ)充醫(yī)療保險費(fèi)及住房公積金以外的福利待遇支出，包括發(fā)放給職工或?yàn)槁毠ぶЦ兜母黜?xiàng)現(xiàn)金補(bǔ)貼和非貨幣性集體福利，具體如：(1)為職工衛(wèi)生保健、生活等發(fā)放或支付的各項(xiàng)現(xiàn)金補(bǔ)貼和非貨幣性福利，包括職工因公外地就醫(yī)費(fèi)用、暫未實(shí)行醫(yī)療統(tǒng)籌企業(yè)職工醫(yī)療費(fèi)用、職工供養(yǎng)直系親屬醫(yī)療補(bǔ)貼、職工療養(yǎng)費(fèi)用、自辦職工食堂經(jīng)費(fèi)補(bǔ)貼或未辦職工食堂統(tǒng)一供應(yīng)午餐支出、符合國家有關(guān)財務(wù)規(guī)定的供暖費(fèi)補(bǔ)貼、防暑降溫費(fèi)等；

(2)職工困難補(bǔ)助，或者企業(yè)統(tǒng)籌建立和管理的專門用于幫助、救濟(jì)困難職工的基金支出；(3)按規(guī)定發(fā)生的其他職工福利費(fèi)，包括喪葬補(bǔ)助費(fèi)、撫恤費(fèi)、職工異地安家費(fèi)、獨(dú)生子女費(fèi)、探親假路費(fèi)以及符合企業(yè)職工福利費(fèi)定義但沒有包括在本通知各條款項(xiàng)目中的其他支出。

第四篇：個稅申報問題

涂小華 11:12:36 恩，那個住房公積金是把個人繳交和公司繳交的合并填上去嗎 涂小華 11:13:05 書娟跟我說很多部分都是人事做的 涂小華 11:13:40

1、收入額是不是指總的工資收入，包括高溫補(bǔ)貼？

2、其他是指其他扣除項(xiàng)目還是其他收入？

3、免稅收入是指誤餐補(bǔ)貼嗎？是否已包括在收入額中？ 鄭詩雯 11:14:56 是總的收入 我們沒有高溫補(bǔ)貼

鄭詩雯 11:15:30 其他我不知道你指的是什么 你可以找書娟要填寫說明 當(dāng)時去培訓(xùn)的是財務(wù) 我沒有參培

涂小華 11:15:54 好的 鄭詩雯 11:16:00 免稅收入好像不用填 只要填到年金那邊

涂小華 11:16:40 就是把免稅收入填到年金那邊的意思？ 鄭詩雯 11:16:42 住房公積金應(yīng)該是填個人繳交部分

鄭詩雯 11:16:47 不是

鄭詩雯 11:17:33 我們應(yīng)該沒有免稅所得吧

涂小華 11:19:14 那誤餐補(bǔ)貼否包含在總收入里了？ 鄭詩雯 11:19:46 包含

鄭詩雯 11:20:25 填寫說明

一、收入額：填寫所取得的所有收入，無論該筆收入是否可以免征或減免，如是實(shí)物和有價證券等非現(xiàn)金形式的所得，需換算為等價的現(xiàn)金。

二、稅款負(fù)擔(dān)方式：根據(jù)實(shí)際情況選擇“自行負(fù)擔(dān)”或“雇主全額負(fù)擔(dān)”，對于業(yè)務(wù)量較小的“雇主比例負(fù)擔(dān)”或者“雇主定額負(fù)擔(dān)”需要自行反算為含稅收入額填入收入額中。

三、免稅所得：根據(jù)政策規(guī)定可以免征的收入部分填寫在免稅所得中。

四、基本養(yǎng)老保險：根據(jù)政策規(guī)定可以將收入中基本養(yǎng)老保險填寫在稅前扣除項(xiàng)目_基本養(yǎng)老保險中，已明確的政策規(guī)定如下：

《財政部、國家稅務(wù)總局關(guān)于基本養(yǎng)老保險費(fèi)基本醫(yī)療保險費(fèi)失業(yè)保險費(fèi)住房公積金有關(guān)個人所得稅政策的通知》（財稅[2006]10號）第一條規(guī)定，企事業(yè)單位按照國家或省（自治區(qū)、直轄市）人民政府規(guī)定的繳費(fèi)比例或辦法實(shí)際繳付的基本養(yǎng)老保險費(fèi)、基本醫(yī)療保險費(fèi)和失業(yè)保險費(fèi)，免征個人所得稅；個人按照國家或?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）人民政府規(guī)定的繳費(fèi)比例或辦法實(shí)際繳付的基本養(yǎng)老保險費(fèi)、基本醫(yī)療保險費(fèi)和失業(yè)保險費(fèi)，允許在個人應(yīng)納稅所得額中扣除。

五、基本醫(yī)療保險：同基本養(yǎng)老保險。

六、失業(yè)保險費(fèi)：同基本養(yǎng)老保險。

七、住房公積金：根據(jù)政策規(guī)定可以將收入中基本養(yǎng)老保險填寫在稅前扣除項(xiàng)目_住房公積金中，已明確的政策規(guī)定如下：

（一）《財政部、國家稅務(wù)總局關(guān)于基本養(yǎng)老保險費(fèi)基本醫(yī)療保險費(fèi)失業(yè)保險費(fèi)住房公積金有關(guān)個人所得稅政策的通知》（財稅[2006]10號）第二條規(guī)定，單位和個人分別在不超過職工本人上一月平均工資12%的幅度內(nèi)，其實(shí)際繳存的住房公積金的月平均工資不得超過職工工作地所在設(shè)區(qū)城市上一職工月平均工資的3倍，具體標(biāo)準(zhǔn)按照各地有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

（二）《財政部、國家稅務(wù)總局關(guān)于基本養(yǎng)老保險費(fèi)基本醫(yī)療保險費(fèi)失業(yè)保險費(fèi)住房公積金有關(guān)個人所得稅政策的通知》（財稅[2006]10號）第三條規(guī)定，個人實(shí)際領(lǐng)（支）取原提存的基本養(yǎng)老保險金、基本醫(yī)療保險金、失業(yè)保險金和住房公積金時，免征個人所得稅年金（個人部分）。

八、減除費(fèi)用：0,3500或4800（3500+1300）.已明確的政策規(guī)定如下：

（一）2011年9月1日，第十一屆全國人民代表大會常務(wù)委員會第二十一次通過，決議對《中華人民共和國個人所得稅法》作如下修改第一條規(guī)定“《個人所得稅法》第三條第一項(xiàng)修改為：‘工資、薪金所得，以每月收入額減除費(fèi)用三千五百元后的余額，為應(yīng)納稅所得額?！?/p>

（二）中華人民共和國個人所得稅法實(shí)施條例(2011年)第二十八條規(guī)定，對于稅法第六條第三款所說的附加減除費(fèi)用適用的范圍，是指：

1．在中國境內(nèi)的外商投資企業(yè)和外國企業(yè)中工作的外籍人員；

2．應(yīng)聘在中國境內(nèi)的企業(yè)、事業(yè)單位、社會團(tuán)體、國家機(jī)關(guān)中工作的外籍專家； 3．在中國境內(nèi)有住所而在中國境外任職或者受雇取得工資、薪金所得的個人； 4．國務(wù)院財政、稅務(wù)主管部門確定的其他人員。

（三）中華人民共和國個人所得稅法實(shí)施條例(2011年)第二十九條規(guī)定，稅法第六條第三款所說的附加減除費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)為1300元。

（四）中華人民共和國個人所得稅法實(shí)施條例(2011年)第三十條規(guī)定，華僑和香港、澳門、臺灣同胞，參照本條例第二十七條、第二十八條、第二十九條的規(guī)定執(zhí)行。

（五）根據(jù)國稅發(fā)【1999】202號文《國家稅務(wù)總局關(guān)于遠(yuǎn)洋運(yùn)輸船員工資薪金所得個人所得稅費(fèi)用扣除問題的通知》第二條規(guī)定，考慮到遠(yuǎn)洋運(yùn)輸具有跨國流動的特性，因此，對遠(yuǎn)洋運(yùn)輸船員每月的工資、薪金收入在統(tǒng)一扣除減除費(fèi)用的基礎(chǔ)上，準(zhǔn)予再扣除稅法規(guī)定的附加減除費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)。

九、準(zhǔn)予扣除的捐贈額：已明確的政策規(guī)定如下：

（一）《國務(wù)院關(guān)于修改〈中華人民共和國個人所得稅法實(shí)施條例〉的決定》（中華人民共和國國務(wù)院令[2008]第519號）第二十四條規(guī)定，個人將其所得對教育事業(yè)和其他公益事業(yè)的捐贈，是指個人將其所得通過中國境內(nèi)的社會團(tuán)體、國家機(jī)關(guān)向教育和其他社會公益事業(yè)以及遭受嚴(yán)重自然災(zāi)害地區(qū)、貧困地區(qū)的捐贈（非政策規(guī)定的公益性社會團(tuán)體不得進(jìn)行捐贈的扣除）。捐贈額未超過納稅義務(wù)人申報的應(yīng)納稅所得額30%的部分，可以從其應(yīng)納稅所得額中扣除。

（二）《財政部 國家稅務(wù)總局關(guān)于向宋慶齡基金會等6家單位捐贈所得稅政策問題的通知》（財稅[2004]172號）規(guī)定，對企業(yè)、事業(yè)單位、社會團(tuán)體和個人等社會力量，通過宋慶齡基金會、中國福利會、中國殘疾人福利基金會、中國扶貧基金會、中國煤礦塵肺病治療基金會、中華環(huán)境保護(hù)基金會用于公益救濟(jì)性的捐贈，準(zhǔn)予在繳納企業(yè)所得稅和個人所得稅前全額扣除。

（三）財稅[2010]69號 關(guān)于公布2009第二批和2010第一批公益性捐贈稅前扣除資格的公益性社會團(tuán)體名單的通知。

（四）財稅[2011]30號 關(guān)于公布2010第二批獲得公益性捐贈稅前扣除資格的公益性社會團(tuán)體名單的通知。

十、減免稅額：填寫根據(jù)《個人所得稅法》第四條或第五條的規(guī)定可以減免的稅額。

（一）《個人所得稅法》第四條規(guī)定，下列以下個人所得稅免征個人所得稅： 1．省級人民政府、國務(wù)院部委和中國人民解放軍以上單位，以及外國組織、國際組織頒發(fā)的科學(xué)、教育、技術(shù)、文化、衛(wèi)生、體育、環(huán)境保護(hù)等方面的獎金； 2．國債和國家發(fā)行的金融債券利息； 3．按照國家統(tǒng)一規(guī)定發(fā)給的補(bǔ)貼、津貼； 4．福利費(fèi)、撫恤金、救濟(jì)金； 5．保險賠款；

6．軍人的轉(zhuǎn)業(yè)費(fèi)、復(fù)員費(fèi)；

7．按照國家統(tǒng)一規(guī)定發(fā)給干部、職工的安家費(fèi)、退職費(fèi)、退休工資、離休工資、離休生活補(bǔ)助費(fèi)；

8．依照我國有關(guān)法律規(guī)定應(yīng)予免稅的各國駐華使館、領(lǐng)事館的外交代表、領(lǐng)事官員和其他人員的所得；

9．中國政府參加的國際公約、簽訂的協(xié)議中規(guī)定免稅的所得； 10．經(jīng)國務(wù)院財政部門批準(zhǔn)免稅的所得。

（二）《個人所得稅法》第五條規(guī)定，有下列情形之一的，經(jīng)批準(zhǔn)可以減征個人所得稅： 1．殘疾、孤老人員和烈屬的所得； 2．因嚴(yán)重自然災(zāi)害造成重大損失的； 3．其他經(jīng)國務(wù)院財政部門批準(zhǔn)減稅的。

鄭詩雯 11:21:36 鄭詩雯 11:21:52 允許扣除的稅費(fèi)”：“允許扣除的稅費(fèi)”包含“允許扣除的年金”，如果沒有其他準(zhǔn)予扣除的稅費(fèi)，兩者填寫數(shù)值相等。

“允許扣除的年金”：填寫每月繳納的企業(yè)/職業(yè)年金中，不超過上限標(biāo)準(zhǔn)的個人繳納的部分。

允許扣除的年金，按月不超過本人繳費(fèi)工資計稅基數(shù)的4%部分，超過規(guī)定的比例和標(biāo)準(zhǔn)繳付的部分并入個人當(dāng)期的工資、薪金收入，計征個人所得稅。

涂小華 11:12:36 恩，那個住房公積金是把個人繳交和公司繳交的合并填上去嗎 涂小華 11:13:05 書娟跟我說很多部分都是人事做的 涂小華 11:13:40

1、收入額是不是指總的工資收入，包括高溫補(bǔ)貼？

2、其他是指其他扣除項(xiàng)目還是其他收入？

3、免稅收入是指誤餐補(bǔ)貼嗎？是否已包括在收入額中？ 鄭詩雯 11:14:56 是總的收入 我們沒有高溫補(bǔ)貼 鄭詩雯 11:15:30 其他我不知道你指的是什么 你可以找書娟要填寫說明 當(dāng)時去培訓(xùn)的是財務(wù) 我沒有參培

涂小華 11:15:54 好的

鄭詩雯 11:16:00 免稅收入好像不用填 只要填到年金那邊 涂小華 11:16:40 就是把免稅收入填到年金那邊的意思？ 鄭詩雯 11:16:42 住房公積金應(yīng)該是填個人繳交部分 鄭詩雯 11:16:47 不是

鄭詩雯 11:17:33 我們應(yīng)該沒有免稅所得吧 涂小華 11:19:14 那誤餐補(bǔ)貼否包含在總收入里了？ 鄭詩雯 11:19:46 包含

鄭詩雯 11:20:25 填寫說明

一、收入額：填寫所取得的所有收入，無論該筆收入是否可以免征或減免，如是實(shí)物和有價證券等非現(xiàn)金形式的所得，需換算為等價的現(xiàn)金。

二、稅款負(fù)擔(dān)方式：根據(jù)實(shí)際情況選擇“自行負(fù)擔(dān)”或“雇主全額負(fù)擔(dān)”，對于業(yè)務(wù)量較小的“雇主比例負(fù)擔(dān)”或者“雇主定額負(fù)擔(dān)”需要自行反算為含稅收入額填入收入額中。

三、免稅所得：根據(jù)政策規(guī)定可以免征的收入部分填寫在免稅所得中。

四、基本養(yǎng)老保險：根據(jù)政策規(guī)定可以將收入中基本養(yǎng)老保險填寫在稅前扣除項(xiàng)目_基本養(yǎng)老保險中，已明確的政策規(guī)定如下： 《財政部、國家稅務(wù)總局關(guān)于基本養(yǎng)老保險費(fèi)基本醫(yī)療保險費(fèi)失業(yè)保險費(fèi)住房公積金有關(guān)個人所得稅政策的通知》（財稅[2006]10號）第一條規(guī)定，企事業(yè)單位按照國家或?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）人民政府規(guī)定的繳費(fèi)比例或辦法實(shí)際繳付的基本養(yǎng)老保險費(fèi)、基本醫(yī)療保險費(fèi)和失業(yè)保險費(fèi)，免征個人所得稅；個人按照國家或?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）人民政府規(guī)定的繳費(fèi)比例或辦法實(shí)際繳付的基本養(yǎng)老保險費(fèi)、基本醫(yī)療保險費(fèi)和失業(yè)保險費(fèi)，允許在個人應(yīng)納稅所得額中扣除。

五、基本醫(yī)療保險：同基本養(yǎng)老保險。

六、失業(yè)保險費(fèi)：同基本養(yǎng)老保險。

七、住房公積金：根據(jù)政策規(guī)定可以將收入中基本養(yǎng)老保險填寫在稅前扣除項(xiàng)目_住房公積金中，已明確的政策規(guī)定如下：

（一）《財政部、國家稅務(wù)總局關(guān)于基本養(yǎng)老保險費(fèi)基本醫(yī)療保險費(fèi)失業(yè)保險費(fèi)住房公積金有關(guān)個人所得稅政策的通知》（財稅[2006]10號）第二條規(guī)定，單位和個人分別在不超過職工本人上一月平均工資12%的幅度內(nèi)，其實(shí)際繳存的住房公積金的月平均工資不得超過職工工作地所在設(shè)區(qū)城市上一職工月平均工資的3倍，具體標(biāo)準(zhǔn)按照各地有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

（二）《財政部、國家稅務(wù)總局關(guān)于基本養(yǎng)老保險費(fèi)基本醫(yī)療保險費(fèi)失業(yè)保險費(fèi)住房公積金有關(guān)個人所得稅政策的通知》（財稅[2006]10號）第三條規(guī)定，個人實(shí)際領(lǐng)（支）取原提存的基本養(yǎng)老保險金、基本醫(yī)療保險金、失業(yè)保險金和住房公積金時，免征個人所得稅年金（個人部分）。

八、減除費(fèi)用：0,3500或4800（3500+1300）.已明確的政策規(guī)定如下：

（一）2011年9月1日，第十一屆全國人民代表大會常務(wù)委員會第二十一次通過，決議對《中華人民共和國個人所得稅法》作如下修改第一條規(guī)定“《個人所得稅法》第三條第一項(xiàng)修改為：‘工資、薪金所得，以每月收入額減除費(fèi)用三千五百元后的余額，為應(yīng)納稅所得額。”

（二）中華人民共和國個人所得稅法實(shí)施條例(2011年)第二十八條規(guī)定，對于稅法第六條第三款所說的附加減除費(fèi)用適用的范圍，是指： 1．在中國境內(nèi)的外商投資企業(yè)和外國企業(yè)中工作的外籍人員； 2．應(yīng)聘在中國境內(nèi)的企業(yè)、事業(yè)單位、社會團(tuán)體、國家機(jī)關(guān)中工作的外籍專家； 3．在中國境內(nèi)有住所而在中國境外任職或者受雇取得工資、薪金所得的個人； 4．國務(wù)院財政、稅務(wù)主管部門確定的其他人員。

（三）中華人民共和國個人所得稅法實(shí)施條例(2011年)第二十九條規(guī)定，稅法第六條第三款所說的附加減除費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)為1300元。

（四）中華人民共和國個人所得稅法實(shí)施條例(2011年)第三十條規(guī)定，華僑和香港、澳門、臺灣同胞，參照本條例第二十七條、第二十八條、第二十九條的規(guī)定執(zhí)行。

（五）根據(jù)國稅發(fā)【1999】202號文《國家稅務(wù)總局關(guān)于遠(yuǎn)洋運(yùn)輸船員工資薪金所得個人所得稅費(fèi)用扣除問題的通知》第二條規(guī)定，考慮到遠(yuǎn)洋運(yùn)輸具有跨國流動的特性，因此，對遠(yuǎn)洋運(yùn)輸船員每月的工資、薪金收入在統(tǒng)一扣除減除費(fèi)用的基礎(chǔ)上，準(zhǔn)予再扣除稅法規(guī)定的附加減除費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)。

九、準(zhǔn)予扣除的捐贈額：已明確的政策規(guī)定如下：

（一）《國務(wù)院關(guān)于修改〈中華人民共和國個人所得稅法實(shí)施條例〉的決定》（中華人民共和國國務(wù)院令[2008]第519號）第二十四條規(guī)定，個人將其所得對教育事業(yè)和其他公益事業(yè)的捐贈，是指個人將其所得通過中國境內(nèi)的社會團(tuán)體、國家機(jī)關(guān)向教育和其他社會公益事業(yè)以及遭受嚴(yán)重自然災(zāi)害地區(qū)、貧困地區(qū)的捐贈（非政策規(guī)定的公益性社會團(tuán)體不得進(jìn)行捐贈的扣除）。捐贈額未超過納稅義務(wù)人申報的應(yīng)納稅所得額30%的部分，可以從其應(yīng)納稅所得額中扣除。

（二）《財政部 國家稅務(wù)總局關(guān)于向宋慶齡基金會等6家單位捐贈所得稅政策問題的通知》（財稅[2004]172號）規(guī)定，對企業(yè)、事業(yè)單位、社會團(tuán)體和個人等社會力量，通過宋慶齡基金會、中國福利會、中國殘疾人福利基金會、中國扶貧基金會、中國煤礦塵肺病治療基金會、中華環(huán)境保護(hù)基金會用于公益救濟(jì)性的捐贈，準(zhǔn)予在繳納企業(yè)所得稅和個人所得稅前全額扣除。

（三）財稅[2010]69號 關(guān)于公布2009第二批和2010第一批公益性捐贈稅前扣除資格的公益性社會團(tuán)體名單的通知。

（四）財稅[2011]30號 關(guān)于公布2010第二批獲得公益性捐贈稅前扣除資格的公益性社會團(tuán)體名單的通知。

十、減免稅額：填寫根據(jù)《個人所得稅法》第四條或第五條的規(guī)定可以減免的稅額。

（一）《個人所得稅法》第四條規(guī)定，下列以下個人所得稅免征個人所得稅： 1．省級人民政府、國務(wù)院部委和中國人民解放軍以上單位，以及外國組織、國際組織頒發(fā)的科學(xué)、教育、技術(shù)、文化、衛(wèi)生、體育、環(huán)境保護(hù)等方面的獎金； 2．國債和國家發(fā)行的金融債券利息； 3．按照國家統(tǒng)一規(guī)定發(fā)給的補(bǔ)貼、津貼； 4．福利費(fèi)、撫恤金、救濟(jì)金； 5．保險賠款；

6．軍人的轉(zhuǎn)業(yè)費(fèi)、復(fù)員費(fèi)；

7．按照國家統(tǒng)一規(guī)定發(fā)給干部、職工的安家費(fèi)、退職費(fèi)、退休工資、離休工資、離休生活補(bǔ)助費(fèi)；

8．依照我國有關(guān)法律規(guī)定應(yīng)予免稅的各國駐華使館、領(lǐng)事館的外交代表、領(lǐng)事官員和其他人員的所得；

9．中國政府參加的國際公約、簽訂的協(xié)議中規(guī)定免稅的所得； 10．經(jīng)國務(wù)院財政部門批準(zhǔn)免稅的所得。

（二）《個人所得稅法》第五條規(guī)定，有下列情形之一的，經(jīng)批準(zhǔn)可以減征個人所得稅：

1．殘疾、孤老人員和烈屬的所得； 2．因嚴(yán)重自然災(zāi)害造成重大損失的； 3．其他經(jīng)國務(wù)院財政部門批準(zhǔn)減稅的。

鄭詩雯 11:21:36

鄭詩雯 11:21:52 允許扣除的稅費(fèi)”：“允許扣除的稅費(fèi)”包含“允許扣除的年金”，如果沒有其他準(zhǔn)予扣除的稅費(fèi)，兩者填寫數(shù)值相等。

“允許扣除的年金”：填寫每月繳納的企業(yè)/職業(yè)年金中，不超過上限標(biāo)準(zhǔn)的個人繳納的部分。

允許扣除的年金，按月不超過本人繳費(fèi)工資計稅基數(shù)的4%部分，超過規(guī)定的比例和標(biāo)準(zhǔn)繳付的部分并入個人當(dāng)期的工資、薪金收入，計征個人所得稅。

鄭詩雯 11:22:09 這些都是書娟給我的一起學(xué)習(xí)吧涂小華 11:22:53 恩恩，謝謝詩雯~ 涂小華 11:23:06

鄭詩雯 11:23:13 沒事啊 我也是第一次做這個

鄭詩雯 11:23:20 有什么問題一起交流

涂小華 11:23:26 好的~ 鄭詩雯 11:23:42 你可以先找書娟要一下他們之前培訓(xùn)的材料啊視頻啊之類的

鄭詩雯 11:23:46 先看一下

涂小華 11:24:08 恩恩~好的~~ 涂小華 14:36:24 詩雯，不好意思，再問你一個，年金=收入額*4%嗎？還是年金=應(yīng)稅工資*4%？ 鄭詩雯 14:37:18 石材交易中心沒有年金吧

鄭詩雯 14:37:40 年金方案是公司內(nèi)部建立的

涂小華 14:38:23 這樣的啊，所以這一項(xiàng)和“允許扣除的費(fèi)用”這兩項(xiàng)石材的都不用填吧？ 鄭詩雯 14:38:48 恩恩如果沒有就不用填

涂小華 14:38:52 根據(jù)你發(fā)給我的說明允許扣除的費(fèi)用就等于年金 涂小華 14:38:58 好的 鄭詩雯 14:38:58 是的

涂小華 14:39:04 謝謝~~ 鄭詩雯 14:39:09 不客氣~

涂小華 14:48:32 詩雯，真的最后一個了~上午你跟我說的公積金填寫的是個人繳交的部分，但是我看石材那邊發(fā)給我的應(yīng)稅收入=出勤工資+高溫工資-養(yǎng)老保險-醫(yī)療保險-失業(yè)險-公積金公司所交-公積金個人所交。也就是說，如果我只填入個人繳交的公積金，系統(tǒng)就只能減去個人繳交的公積金，應(yīng)稅收入會比他們算出來的多很多~

涂小華 14:49:39 我想確定一下我們填寫的申報表里的公積金，確定只填個人繳交的部分嗎 鄭詩雯 14:51:04 我目前是這樣填的沒錯

鄭詩雯 14:51:32 但是超過公積金納稅線的只能填這個上限

鄭詩雯 14:51:40 就是社平*3*0.12

鄭詩雯 14:51:59 為啥應(yīng)稅收入要減去公積金啊

鄭詩雯 14:52:17 哦哦不好意思后面這個看錯了

鄭詩雯 14:53:09 還是不對啊 公司繳交部分的公積金不能扣去吧

涂小華 14:54:36 所以，石材之前給我的應(yīng)該是不太對的是吧，填入個人繳交的部分是沒有錯的 涂小華 14:54:55 另外社平是什么呀？ 鄭詩雯 14:55:07 就是廈門市上一的社會平均工資

涂小華 14:55:22 這個要在哪里查呢？ 鄭詩雯 14:55:37 你現(xiàn)在填的是6月的么 那就是用2014的 5061，鄭詩雯 14:55:53 從今年7月開始就要用2015的社平工資 5360

鄭詩雯 14:56:00 哎

涂小華 14:56:44 好的~ 涂小華 14:57:05 那公積金納稅線又是哪里查？ 涂小華 14:57:13 或者有一個標(biāo)準(zhǔn)？ 鄭詩雯 14:58:14 公積金納稅線就是社平*3*0.12

鄭詩雯 14:58:18 我現(xiàn)在要去開會

鄭詩雯 14:58:21 回頭說

涂小華 14:58:32 好的~ 涂小華 14:58:37 謝謝詩雯~~ 涂小華 15:47:53 詩雯，你回來沒鄭詩雯 16:03:07

你說

鄭詩雯 16:03:09 我回來了

涂小華 16:05:49 就是那一張表格，想跟你確定一下，住房公積金有一些領(lǐng)導(dǎo)是超過的，所以統(tǒng)一填納稅險也即1821.96是吧

涂小華 16:06:07 公積金納稅線 鄭詩雯 16:06:31 我是這樣填的

鄭詩雯 16:06:38 但是不知道為什么還是不對

涂小華 16:07:06 哪里不對呢？ 鄭詩雯 16:07:17 不清楚啊我也還沒對出來

鄭詩雯 16:07:39 我問有做過的人 他們說就是這樣填的

涂小華 16:08:03 嗯嗯，那應(yīng)該是沒錯的 涂小華 16:08:47 涂小華 16:09:01 這些紅框里的，石材這邊是沒有需要填的吧 涂小華 16:09:41 年金和允許扣除的稅費(fèi)是沒有的 鄭詩雯 16:10:33 這個我不清楚哦 石材不是我負(fù)責(zé)的 你要問做工資的人呢

涂小華 16:11:50 石材那邊做工資的人邱姐在聯(lián)系，那我問邱姐~ 涂小華 16:11:57 謝謝詩雯~~鄭詩雯 16:12:52

恩恩好

第五篇：PBL教案

亳州市人民醫(yī)院

2016年

PBL教案

案例名稱：都是沖動惹的禍 案例編寫：XXX 單

位：亳州市人民醫(yī)院 授課對象：全科醫(yī)師規(guī)培生 編寫時間：2016-8-30 學(xué)

時：8

亳州市人民醫(yī)院

2016年

教案摘要：

一名40歲因糾紛導(dǎo)致情緒沖動，自服有機(jī)磷農(nóng)藥（3911）約100ml一小時余入住我院的診療過程?；颊呦抵囟扔袡C(jī)磷中毒，病程中臨床表現(xiàn)有典型的膽堿能危象癥狀，并且出現(xiàn)了反跳、中間綜合征等并發(fā)癥，入住ICU治療，在藥物治療的同時進(jìn)行血液灌流、呼吸機(jī)支持呼吸，通過治療患者脫離呼吸機(jī)，病情好轉(zhuǎn)出院。此病例涉及知識點(diǎn)較多，有典型的教學(xué)意義。

關(guān)鍵詞：

有機(jī)磷中毒；膽堿能危象；阿托品化；反跳；中間綜合征；遲發(fā)性神經(jīng)病變。

學(xué)習(xí)目標(biāo)：

1、常見毒物中毒有哪些？

2、有機(jī)磷農(nóng)藥的性狀、毒理及分類。

3、有機(jī)磷中毒的臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查。

4、有機(jī)磷中毒的并發(fā)癥。

5、有機(jī)磷中毒的治療。

6、氣管插管及呼吸機(jī)的應(yīng)用及撤離指征。

7、血壓灌流的指征及注意事項(xiàng)。

亳州市人民醫(yī)院

2016年

教案時間分配（設(shè)計學(xué)時8學(xué)時?）第1學(xué)時

序幕1?

?建議：思考與分析? ?約10分鐘，提出問題并歸類? ?約10分鐘 序幕2?

?建議：思考與分析? ?約10分鐘，提出問題并歸類? ?約10分鐘 ?（?課外查閱資料、精讀與整理?）第2學(xué)時?

提問、應(yīng)答、討論? ?建議：50分鐘 第3學(xué)時

序幕3? ?建議：思考與分析? ?約10分鐘，提出問題并歸類? ?約10分鐘案情

序幕4? ?建議：思考與分析? ?約10分鐘，提出問題并歸類? ?約10分鐘 ?(?課外查閱資料、精讀與整理?）第4學(xué)時?

提問、應(yīng)答、討論? ?建議：50分鐘 第5學(xué)時 序幕5? ?思考分析建議15分鐘?

第6學(xué)時

提問、應(yīng)答、討論? ?建議：50分鐘 第7學(xué)時 提問應(yīng)答討論

第8學(xué)時?

教師回饋總結(jié)?；? 建議：50分鐘

亳州市人民醫(yī)院

2016年

第一幕：

夜幕降臨，街道上的喧囂逐漸褪去，醫(yī)院急診室里人頭攢動，依然忙碌著。突然電話鈴響起，電話里傳來120急救中心調(diào)度員聲音“約10分鐘后有一農(nóng)藥中毒患者會到達(dá)醫(yī)院，目前患者腹痛、嘔吐、呼吸困難、皮膚潮濕、雙側(cè)瞳孔針尖樣，生命體征暫時平穩(wěn)”。醫(yī)生護(hù)士提前做好搶救前的準(zhǔn)備。

一、本幕在病史中提供的信息包括：

1、送往醫(yī)院的患者為農(nóng)藥中毒患者。

2、患者有明顯的中毒癥狀，目前生命體征平穩(wěn)。

3、急診科醫(yī)師做好搶救前準(zhǔn)備。

二、提示問題：

1、常見農(nóng)藥中毒有哪些？

2、患者中毒癥狀典型嗎？初步考慮為什么農(nóng)藥中毒？

3、醫(yī)院應(yīng)做好哪些搶救準(zhǔn)備？

三、參考資料：

1、農(nóng)藥主要是指用以消滅和阻止農(nóng)作物病、蟲、鼠、草害的物質(zhì)或化合物及衛(wèi)生殺蟲劑等的總稱。目前，全世界約有農(nóng)藥1200余種，常用的約有250余種。根據(jù)目的不同農(nóng)藥有多種分類方法。如按照農(nóng)藥化學(xué)結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，可分為無機(jī)農(nóng)藥和有機(jī)農(nóng)藥，有機(jī)農(nóng)藥又可分為多種，如有機(jī)氯、有機(jī)砷、有機(jī)硫、有機(jī)磷等；按照農(nóng)藥的作用方式可分為內(nèi)吸劑、觸殺劑、胃毒劑、熏蒸劑等；按用途、原料和毒性主要分為殺蟲劑、殺菌劑、除草劑、熏蒸劑、殺鼠劑等。亳州市人民醫(yī)院

2016年

2、有機(jī)磷農(nóng)藥是目前應(yīng)用最廣泛的殺蟲劑。我國生產(chǎn)和使用的有機(jī)磷農(nóng)藥大多數(shù)屬于高毒性及中等毒性。有很多種，如對硫磷（1605）、甲拌磷（3911）、內(nèi)吸磷（1059）、敵敵畏、樂果、敵百蟲等。有機(jī)磷毒物進(jìn)入體內(nèi)后迅速與體內(nèi)的膽堿酯酶結(jié)合，生成磷?；憠A酯酶，使膽堿酯酶喪失了水解乙酰膽堿的功能，導(dǎo)致膽堿能神經(jīng)遞質(zhì)大量積聚，作用于膽堿受體，產(chǎn)生嚴(yán)重的神經(jīng)功能紊亂，特別是呼吸功能障礙，從而影響生命活動。由于副交感神經(jīng)興奮造成的M樣作用使患者呼吸道大量腺體分泌，造成嚴(yán)重的肺水腫，加重了缺氧，患者可因呼吸衰竭和缺氧死亡。

3、有機(jī)磷中毒臨床表現(xiàn)：毒蕈堿樣癥狀；惡心、嘔吐、腹痛腹瀉、多汗、流涎、視力模糊、瞳孔縮小、呼吸困難、支氣管分泌物增多嚴(yán)重者出現(xiàn)肺水腫。煙堿樣癥狀：如骨骼肌興奮出現(xiàn)肌纖維震顫。常由小肌群開始。如眼臉、顏面、舌肌等，逐漸發(fā)展肌肉跳動，牙關(guān)緊閉，頸項(xiàng)強(qiáng)直，全身抽搐等。中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 ：頭痛、頭昏、乏力、嗜睡、意識障礙、抽搐等。嚴(yán)重者出現(xiàn)腦水腫，或因呼吸衰竭而死亡。

第二幕：

急救車到達(dá)急診室門口，打開車門，能聞到一股濃烈的大蒜味，一名年輕女子被抬進(jìn)搶救室。女子此時仍尋死覓活，極不配合治療，但經(jīng)驗(yàn)豐富的急診科醫(yī)師通過詢問病史及患者癥狀體征，明確診斷，刻不容緩，迅速展開搶救，留置胃管洗胃，建立靜脈通路，應(yīng)用阿托品及解磷定，護(hù)士與醫(yī)生默契地配合著。引流出的洗胃液為乳白色液體，亳州市人民醫(yī)院

2016年

伴有大蒜味，慢慢地洗胃液變得清澈，味道減輕。此時突然原本煩躁的女子突然沒了反應(yīng)，口唇紫紺，醫(yī)生立即予以氣管插管接呼吸機(jī)應(yīng)用，并送檢重癥監(jiān)護(hù)室治療，此次送檢膽堿酯酶結(jié)果提示2*100U/L。

一、本幕信息：

患者有自殺傾向，有服毒史，胃液有濃烈的大蒜味，加之第一幕提及的癥狀，全血膽堿酯酶2*100U/L，考慮重度有機(jī)磷中毒。

二、提示問題：

1、有機(jī)磷中毒的初步處理原則及注意事項(xiàng)？

2、為何原本煩躁的患者沒了反應(yīng)？

3、氣管插管、呼吸機(jī)應(yīng)用的指征？

4、患者有血液灌流的必要嗎？

三、參考資料：

1、處理原則：

1、立即終止毒物接觸；

2、緊急復(fù)蘇和對癥支持治療；

3、清除體內(nèi)尚未吸收的毒素；

4、應(yīng)用解毒藥；

5、預(yù)防并發(fā)癥。

2、徹底洗胃是切斷毒物繼續(xù)吸收的最有效方法，口服中毒者用清水、2%碳酸氫鈉溶液（敵百蟲忌用）或1：5000高錳酸鉀溶液（對硫磷忌用）反復(fù)洗胃，直至洗清為止。由于毒物不易排凈，故應(yīng)保留胃管，定時反復(fù)洗胃。對服大量毒物在4～6h之內(nèi)者，因排毒效果 好且并發(fā)癥較少，故應(yīng)首選此種洗胃方法。有人主張即使服毒超過6h也要洗胃。

3、按病情可分輕、中、重三級。

輕度中毒：有頭暈、頭痛、乏力、惡心、嘔吐、流涎、多汗、視力模亳州市人民醫(yī)院

2016年

糊、瞳孔縮小。

中度中毒：除上述癥狀加重外，有肌束顫動，瞳孔明顯縮小，輕度呼吸困難，腹痛腹瀉，步態(tài)蹣跚，輕度意識障礙。

重度中毒：除上述癥狀外，瞳孔極度縮小，呼吸極度困難，昏迷 , 呼吸麻痹。

4、氣管插管適應(yīng)癥：（1）因嚴(yán)重低氧血癥和（或）高CO2血癥，或其他原因需要較長期機(jī)械通氣，而又不考慮進(jìn)行氣管切開的患者。（2）不能自行清除上呼吸道分泌物、胃內(nèi)反流物和出血，隨時有誤吸危險者。

（3）下呼吸道分泌物過多或出血需要反復(fù)吸引者。

（4）上呼吸道損傷、狹窄、阻塞、氣道食管漏等影響正常通氣者。（5）因診斷和治療需要，在短時間內(nèi)要反復(fù)插入支氣管鏡者，為了減少患者的痛苦和操作方便，也可以事先行氣管插管。

（6）患者自主呼吸突然停止，緊急建立人工氣道行機(jī)械通氣者。（7）外科手術(shù)和麻醉，如需要長時間麻醉的手術(shù)、低溫麻醉及控制性低血壓手術(shù)，部分口腔內(nèi)手術(shù)預(yù)防血性分泌物阻塞氣道、特殊手術(shù)的體位等。

5、呼吸機(jī)的適應(yīng)癥是：

(1)各種原因引起的急性呼吸衰竭，包括呼吸窘迫綜合征。

(2)慢性呼吸衰竭急性加劇。

(3)重度急性肺水腫和哮喘持續(xù)狀態(tài)。

(4)小兒心胸外科的術(shù)中術(shù)后通氣支持。亳州市人民醫(yī)院

2016年

(5)呼吸功能不全者纖維支氣管鏡檢查，頸部和氣管手術(shù)，通常采用高頻通氣支持。

6、血液灌流適應(yīng)癥：

1、嚴(yán)重臨床癥狀，如低血壓、低體溫、心衰、呼吸衰竭者；深度或中度昏迷；

2、藥物或毒物的濃度已達(dá)致死量者，或雖未達(dá)到，但估計毒物會被繼續(xù)吸收者；中毒后雖未出現(xiàn)嚴(yán)重癥狀，但該毒物后期才出現(xiàn)生命危險者；

3、患者原有肝病或腎病，估計有解毒功能障礙者；

4、出現(xiàn)急性腎衰者，此時宜并用血液透析治療；

5、攝取未知成分和數(shù)量的藥物和毒物，出現(xiàn)深度昏迷者。此外脂溶性高的毒物或藥物進(jìn)入人體后主要分布于脂肪組織，易引起二次中毒，應(yīng)密切觀察病情，必要時可連續(xù)灌流治療 2—3 次。

第三幕：

患者入住重癥監(jiān)護(hù)室，氣管插管呼吸機(jī)支持呼吸，解毒劑應(yīng)用及血液灌流等對癥治療，患者病情一度好轉(zhuǎn)，神志清楚，病程第五天，患者癥狀再次加重，瞳孔縮小，大汗，心率慢等癥狀出現(xiàn)，經(jīng)解毒劑加量后好轉(zhuǎn)，后再評估患者情況，觀察患者存在全身肌無力現(xiàn)象。

一、本幕信息：

1、患者病程第五天癥狀出現(xiàn)反復(fù)。

2、患者存在全身肌無力癥狀。

3、調(diào)整拮抗劑及復(fù)能劑劑量。

二、提示問題：

1、患者病程第五天及以后出現(xiàn)了什么問題？

2、治療期間解毒劑如何調(diào)整，有何標(biāo)準(zhǔn)？ 亳州市人民醫(yī)院

2016年

三、參考資料：

1、中毒“反跳”：是指出現(xiàn)急性有機(jī)磷中毒病情緩解后2—7天重新出現(xiàn)中毒癥狀，致使病情急劇惡化甚至死亡。反跳發(fā)生前多有先兆表現(xiàn)，如面色蒼白、皮膚濕冷、胸悶、氣短、輕咳、肺部濕哆音、血壓升高、瞳孔縮小、心率緩慢、流誕、肌柬震顫等。

2、中間綜合征：少數(shù)病例在急性中毒癥狀緩解后和遲發(fā)性神經(jīng)病變發(fā)生之前，一般在急性中毒后24—96小時出現(xiàn)呼吸肌麻痹而有不同程度的呼吸困難，嚴(yán)重者可致死，稱為“中間綜合扯”。病人不能抬頭、肩外展困難，并可行眼臉下垂、眼球活動受限、復(fù)視、面部表情肌運(yùn)動減少、聲音嘶啞、吞咽困難、咀嚼肌無力等。

3、（1）阿托品：原則是及時、足量、重復(fù)給藥，直至達(dá)到阿托品化。應(yīng)立即給予阿托品，靜脈注射，后根據(jù)病情每10～20分鐘給予。有條件最好采用微量泵持續(xù)靜注阿托品可避免間斷靜脈給藥血藥濃度的峰、谷現(xiàn)象。（2）阿托品化：瞳孔較前逐漸擴(kuò)大、不再縮小，但對光反應(yīng)存在，流涎、流涕停止或明顯減少，面頰潮紅，皮膚干燥，心率加快而有力，肺部啰音明顯減少或消失。達(dá)到阿托品化后，應(yīng)逐漸減少藥量或延長用藥間隔時間，防止阿托品中毒或病情反復(fù)。如患者出現(xiàn)瞳孔擴(kuò)大、神志模糊、狂躁不安、抽搐、昏迷和尿潴留等，提示阿托品中毒，應(yīng)停用阿托品。（3）解磷定 重度中毒患者肌內(nèi)注射，每4～6小時1次。（4）酸戊已奎醚注射液（長托寧）是新型安全、高效、低毒的長效抗膽堿藥物，其量按輕度中毒、中度中毒、重度中毒給予。30分鐘后以癥狀可再給首劑的半量應(yīng)用。中毒后期或膽堿亳州市人民醫(yī)院

2016年

酯酶老化后可用長托寧維持阿托品化，每次間隔8～12小時。長托寧治療有機(jī)磷農(nóng)藥中毒在許多方面優(yōu)于阿托品，是阿托品的理想取代劑，是救治重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒或合并阿托品中毒時的首選劑。

第四幕

預(yù)計患者病程較長，病程一周時行氣管切開。病程第二十天，患者神志逐漸清楚，四肢肌力恢復(fù)，膽堿酯酶逐漸升高至15*100U/L，予以鍛煉呼吸肌功能，并成功脫離呼吸機(jī)并拔除氣切套管，病情好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)入普通病房。

一、本幕信息：

1、患者病程較長，行氣管切開術(shù)。

2、經(jīng)治療，病情好轉(zhuǎn)，逐漸脫機(jī)拔管。

二、提示問題：

1、患者行氣管切開的指征？

2、撤除呼吸機(jī)的指征？

三、參考資料：

1、預(yù)防性：對可能出現(xiàn)呼吸道梗阻或下呼吸道分泌物阻塞的疾病，氣管切開做為輔助治療方法。①神經(jīng)系統(tǒng)病，由于病變侵及呼吸中樞，使呼吸反射障礙而出現(xiàn)呼吸困難。如傳染性多發(fā)性神經(jīng)炎、延髓型脊髓灰質(zhì)炎、重癥肌無力、腦血管疾病等。②各種原因的昏迷如顱腦外傷、顱內(nèi)腫瘤，氣管切開術(shù)可防止或解除因咳嗽機(jī)能及吞咽機(jī)能抑制及喉痙攣引起的呼吸道阻塞 醫(yī)學(xué)教 育網(wǎng)收集整理。③做頭部某些手術(shù)時，為保持術(shù)后呼吸道通暢，術(shù)前可施行氣管切開術(shù)。④胸部或腹亳州市人民醫(yī)院

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部大手術(shù)后，重病年老體弱病人，因咳嗽機(jī)制差，易致下呼吸道分泌物阻塞，早期氣管切開以預(yù)防肺部并發(fā)癥的發(fā)生。⑤不能經(jīng)口插管者，可經(jīng)氣管插管麻醉。(2)治療性：①喉梗阻。②下呼吸道分泌物阻塞者。③某些下呼吸道異物。

2、長期使用呼吸機(jī)患者撤機(jī)指征為：（1）原發(fā)病已基本愈或病情穩(wěn)定；

（2）營養(yǎng)狀況及肌力良好，斷開呼吸痊機(jī)后，呼吸平穩(wěn)，無輔助呼吸肌參與呼吸現(xiàn)象；

（3）呼吸頻率<30次/min，潮氣量>300ml;（4）神志清楚、反應(yīng)良好，有張口及咳嗽反射；

（5）神智清醒，肺部感染控制或基本控制，無痰或少痰；（6）氧和良好，吸入氧濃度（Fio2）<0.6時，動脈血氧分壓（Pao2）>60mmHg，能夠維持動脈血二氧化碳分壓（Paco2）在相對正常范圍內(nèi)。

課程評價及總結(jié)：

本案例是一名重度有機(jī)磷中毒患者的病情演變過程，包涵了急診處理、臨床癥狀的認(rèn)識、多種病情變化及并發(fā)癥、解毒藥調(diào)整等綜合治療措施，經(jīng)治療患者最終痊愈。急性有機(jī)磷中毒是急診常見病，通過本病案引導(dǎo)學(xué)生思維，學(xué)會急診病人的診療思路，通過學(xué)習(xí)相關(guān)知識，掌握如何急診處理?。+ 亳州市人民醫(yī)院

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參考文獻(xiàn)：

1、內(nèi)科學(xué).人民衛(wèi)生出版社.（第八版）

2、實(shí)用重癥醫(yī)學(xué).人民衛(wèi)生出版社.（第一版）