第一篇：2013高危人群發(fā)現(xiàn)與干預(yù)工作計劃

川口社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

2013年高危人群發(fā)現(xiàn)與干預(yù)工作計劃

按照《區(qū)創(chuàng)建慢性病綜合防控示范區(qū)實施方案》《全國慢性病預(yù)防控制工作規(guī)范》的要求，為做好慢性病高危人群發(fā)現(xiàn)及干預(yù)工作，結(jié)合我中心實際，特制定本工作方案。

一、工作目標(biāo)

加強慢性病高危人群標(biāo)準(zhǔn)的宣傳，為慢性病高危人群建立健康檔案，掌握慢性病相關(guān)的高危人群情況，開展高危人群生活方式干預(yù)工作。

二、主要指標(biāo)

（一）各級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)35歲以上首診測血壓率達到90%以上。

（二）在我中心設(shè)立健康指標(biāo)自助檢測點，自助點可提供身高、體重、腰圍、血壓、血糖等至少5種檢測服務(wù)。

（三）每年開展一次主動篩查高危人群工作。

（四）與基線調(diào)查相比，高危人群標(biāo)準(zhǔn)知曉率逐年遞增30%。人群體重、腰圍、血壓知曉率分別達到70%以上。人群血糖知曉率達到30%以上。

三、工作內(nèi)容

1.依據(jù)已建立的居民健康檔案，我中心以35歲以上居民為重點，實行門診首診測血壓，并動態(tài)掌握慢性病高危人群的健康狀況，為高危人群建立電子檔案，并做好匯總登記

2.動態(tài)監(jiān)測與定期隨訪。①對具有一項慢性病高危人群危險因素特征者要就危險因素定期進行指標(biāo)監(jiān)測，正常高值血壓者半年測血壓一次，中心性肥胖者每季度測量體重及腰圍一次，空腹血糖異常者及總膽固醇水平異常者每年監(jiān)測血糖及總膽固醇水平一次，吸煙者每半年詢問一次吸煙情況，并填寫動態(tài)監(jiān)測表。②對具有三項及以上慢性病高危人群危險因素特征者每半年隨訪一次，隨訪基本體格檢查包括體重、血壓（血糖）、腰圍等，每次隨訪要提供膳食和身體活動等行為的指導(dǎo)，并填寫隨訪表。

3.開展危險因素控制、干預(yù)及效果評價。按照慢病高危人群標(biāo)準(zhǔn)，以體重和血壓為核心指標(biāo)，參考腰圍、血糖、血指、身體活動等綜合指標(biāo)，通過膳食指導(dǎo)、身體活動促進血壓管理等適宜措施的實施，采用有關(guān)指標(biāo)定期進行效果評價。

4.開展以控制慢病危險因素為核心內(nèi)容的健康生活方式行動宣傳，以合理膳食和適量運動為切入點，倡導(dǎo)和傳播健康生活方式理念，推廣適宜技術(shù)，以點帶面，全面推動全民健康生活方式行動。

三、總結(jié)與評估

我中心不定期組織有關(guān)人員對患者管理工作進展情況進行督導(dǎo)，及時發(fā)現(xiàn)問題，提出反饋意見。嚴(yán)格按照按照《國家慢性非傳染性疾病綜合防控示范區(qū)現(xiàn)場考評表》要求，對中心進行督導(dǎo)評估。

第二篇：高血壓高危人群發(fā)現(xiàn)與干預(yù)工作方案_2

高血壓高危人群低鹽膳食干預(yù)管理方案

為了切實做好我轄區(qū)高血壓患者高危人群的健康管理服務(wù)工作，提供低鹽膳食干預(yù)，指導(dǎo)培養(yǎng)良好健康的生活行為方式，結(jié)合我轄區(qū)實際情況，制定以下實施方案：

一、目標(biāo)任務(wù)

通過對高血壓患者高危人群低鹽膳食干預(yù)調(diào)查，進行低鹽膳食干預(yù)指導(dǎo)，培養(yǎng)良好健康的生活行為方式，加大對高血壓患者相關(guān)危險因素干預(yù)的力度，減少主要健康危險因素、有效預(yù)防控制高血壓的發(fā)生和發(fā)展。

二、高血壓高危人群確定標(biāo)準(zhǔn)

具有以下1項及以上的危險因素即可視為高危人群： 1.收縮壓120-139mmHg之間和/或舒張壓80-89mmHg之間。2．超重或肥胖（BMI≥24kg/㎡）。3．高血壓家族史（一、二級親屬）。

4．長期過量飲酒（每日飲白酒≥100ml,且每周飲酒在4次以上）。

5、長期膳食高鹽。

三、工作內(nèi)容

1.建立高血壓患者高危人群低鹽膳食干預(yù)調(diào)查表。依據(jù)已建立的居民健康檔案，各村衛(wèi)生室以35歲以上居民為重點，實行門診首診測血壓，并動態(tài)掌握高血壓患者高危人群的健康狀況，為高危人群建立檔案，并做好匯總登記

2.動態(tài)監(jiān)測與定期隨訪。①對具有一項高血壓高危人群危險因素特征者要就危險因素定期進行指標(biāo)監(jiān)測，正常高值血壓者半年測血壓一次，中

心性肥胖者每季度測量體重及腰圍一次，長期過量飲酒（每日飲白酒≥100ml,且每周飲酒在4次以上），長期膳食高鹽每半年詢問一次情況，并填寫動態(tài)監(jiān)測表。②對具有三項及以上慢性病高危人群危險因素特征者每半年隨訪一次，每次隨訪要提供膳食和身體活動等行為的指導(dǎo)，并填寫隨訪表

3.開展危險因素控制、干預(yù)及效果評價。按照高血壓患者高危人群標(biāo)準(zhǔn)，以體重和血壓為核心指標(biāo)，參考腰圍、血糖、血指、身體活動等綜合指標(biāo)，通過膳食指導(dǎo)、身體活動促進血壓管理等適宜措施的實施，采用有關(guān)指標(biāo)定期進行效果評價。

4.開展以控制高血壓高危人群危險因素為核心內(nèi)容的健康生活方式行動宣傳，以合理膳食和適量運動為切入點，倡導(dǎo)和傳播健康生活方式理念，推廣適宜技術(shù)，以點帶面，全面推動全民健康生活方式行動。

5.各衛(wèi)生所要在健康教育宣傳室或全科醫(yī)生診室，設(shè)立健康自助檢測點，同時提供相關(guān)宣傳資料，向社區(qū)居民宣傳健康的生活方式。配備體格測量簡易設(shè)備，用于測量居民身高、體重、腰圍、血壓、設(shè)備。由專人負(fù)責(zé)向病人介紹使用方法，登記檢測結(jié)果，并結(jié)合檢測結(jié)果對高危人群進行健康指導(dǎo)，四、保障措施

一、組織領(lǐng)導(dǎo)

成立高血壓與食鹽攝入量相關(guān)因素調(diào)查工作領(lǐng)導(dǎo)小組，由院長任組長，分管院長任副組長，公共衛(wèi)生科人員任成員，具體負(fù)責(zé)此項工作，確保調(diào)查的真實性可靠性。

二、各衛(wèi)生所按照工作方案要求要35歲以上居民為重點，實行門診首診測血壓，并動態(tài)掌握高危人群的健康狀況，對具有一項高血壓高

危人群危險因素特征者要就危險因素定期進行指標(biāo)監(jiān)測，定期隨訪。

五、健康指導(dǎo)內(nèi)容

1、膳食指導(dǎo):重點三方面，一是要特別關(guān)注食鹽總量，包括烹調(diào)用鹽、醬油和加工食品等中總鹽量的攝入，以每人每日6克作為目標(biāo)，幫助和鼓勵患者逐步降低攝入量并達到目標(biāo);二要鼓勵患者堅持多吃蔬菜和水果;三是畜禽肉的攝入量要適當(dāng)，膳食脂肪供能比不超標(biāo)。

2、身體活動指導(dǎo):要結(jié)合患者血壓分層結(jié)果，確定身體活動的指導(dǎo)原則，特別是對運動的種類、活動時間和強度等的確定，要讓患者掌握運動禁忌，防止發(fā)生意外。

3、限酒指導(dǎo):對于高血壓患者，應(yīng)告誡飲酒的危害，幫助建立解救的決心并逐步采取行動。

4、戒煙指導(dǎo):對高血壓病情越嚴(yán)重者，越應(yīng)加強對吸煙者的勸阻和戒煙指導(dǎo)力度。

第三篇：高血壓糖尿病高危人群干預(yù)計劃

高血壓、糖尿病、高危人群干預(yù)計劃

糖尿病可以防治，前提是盡早確定糖尿病危險人群，早期進行管理、教育和治療，而且要醫(yī)患聯(lián)手。

為此，中心針對糖尿病特點實施了五項糖尿病干預(yù)計劃：

1、飲食干預(yù)：根據(jù)病人身高、體重、生活習(xí)慣、工作方式等為病人開出“飲食處方”；

2、運動干預(yù)：根據(jù)病人身體情況為病人開出“運動處方”；

3、藥物干預(yù)：向病人宣傳藥物作用、進食與服藥的關(guān)系等；

4、知識教育：定期邀請患者及家屬來院聽取知識講座，解答病人疑問；

5、跟蹤隨訪：對體重超重、高脂血癥、高血壓等高危人群進行篩查，為每位糖尿病病人建立健康檔案，對病人血糖、血脂、血壓、糖耐量等指標(biāo)進行動態(tài)觀察，以盡早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，給予積極治療。

干預(yù)措施的落實，主要是提高了患者對糖尿病知識的認(rèn)識和對治療的依從性，篩查出大量糖尿病前期病人，達到了早診斷、早治療的目的。

高血壓流行是一個群體現(xiàn)象，群體的疾病應(yīng)該用群體的方法來防治?？刂聘哐獕鹤钣行У姆椒ㄊ巧鐓^(qū)防治。社區(qū)防治應(yīng)采用“高危人群策略”（只對高血壓病人進行檢出、治療減少并發(fā)癥）和“全人群策略”（對全體人群進行預(yù)防，減少發(fā)病）相結(jié)合的方法。

社區(qū)高血壓防治計劃的根本目的是：在社區(qū)人群中實施以健康教育和健康促進為主導(dǎo)，以高血壓防治為重點的干預(yù)措施，提高整個人群的健康水平和生活質(zhì)量。其主要目標(biāo)是在一般人群中預(yù)防高血壓的發(fā)生；在高危人群中降低血壓水平，提高高血壓病人的管理率、服藥率和控制率，最后減少并發(fā)癥的發(fā)生。

一、健康教育

社區(qū)控制計劃成功的三個關(guān)鍵因素是：公眾教育、專業(yè)人員教育和高血壓病人教育。全社區(qū)和個人的參與是防治計劃成功的關(guān)鍵，主要方法是面對面的教育（常用于高危人群）和利用媒體（常用于全人群）進行教育。對高血壓病人進行面對面咨詢可提高他們的健康知識、技能、自信心和配合治療的順從性。可使用電話作為咨詢工具。優(yōu)良的健康教育材料是基礎(chǔ)，文字簡練，短小精悍，通俗易懂，深入淺出，主題突出，標(biāo)題醒目，形式多樣。廣播和電視等傳媒是開展健康教育的有力手段，應(yīng)充分利用。內(nèi)容要適合當(dāng)?shù)厍闆r和群眾接受能力，力求通俗，科學(xué)，形式多樣，寓教于樂。爭取收視率高的時間播放，同一信息可反復(fù)強化。健康教育的經(jīng)費主要由衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)，也可以取得藥品和食品生產(chǎn)廠商、社會團體、協(xié)會和私人的支持和幫助。宣教材料也可以成本銷售以補充防治計劃的經(jīng)費。

二、人員培訓(xùn)

專業(yè)人員的培訓(xùn)主要通過舉辦高血壓防治最新進展學(xué)習(xí)班和研討會，使專業(yè)人員能不斷更新知識，及時掌握最新的研究進展和治療方法。一項社區(qū)控制計劃的領(lǐng)導(dǎo)人（高級研究人員）還應(yīng)掌握更全面的防治技能，這包括：

1、對社區(qū)基本情況和人口、疾病以及危險因素的了解；

2、制定防治計劃，內(nèi)容包括背景、目標(biāo)、策略、干預(yù)活動、評估和經(jīng)費預(yù)算等；

3、宣教材料的設(shè)計和制作；

4、調(diào)查統(tǒng)計方法；

5、計劃效果評價。非專業(yè)人員要重點講述防治計劃的目的和意義及教給他們血壓測量的標(biāo)準(zhǔn)方法。高血壓病人的家屬應(yīng)該了解更多的關(guān)于高血壓病的知識。

三、改變不良環(huán)境

不良環(huán)境是指對人們健康有害的物理環(huán)境（如污染）和社會環(huán)境（主要是不良生活方式，如吸煙、過度飲酒、暴飲暴食、脂肪和鹽攝入過多、缺少運動和精神壓力過大等等）。改變環(huán)境要靠政府行為和個人行為兩方面結(jié)合起來。政府行為包括有關(guān)的政策、法規(guī)和制度，個人行為主要通過健康教育提高衛(wèi)生知識，改變不良個人生活習(xí)慣和行為以及培養(yǎng)良好的自我保健行為和方法。應(yīng)鼓勵食品工業(yè)開發(fā)低脂食品和實用的低鈉鹽，生產(chǎn)無酒精飲料以及推廣食品營養(yǎng)成分標(biāo)簽。取消煙草和香煙生產(chǎn)目前還為時過早，但也要采取措施逐步加以限制。

四、高血壓病人的檢出、治療和隨訪

高血壓病人檢出的主要方法有三種：

1、醫(yī)療時病人登記；

2、醫(yī)院首診病人測血壓制度；

3、人群篩查。各地可根據(jù)條件采用。為預(yù)防高血壓對社區(qū)中的成年人（主要是40歲以上）進行血壓篩查效果肯定，如組織得當(dāng)花費有限。其優(yōu)點是通過它可以進行大范圍的健康教育，但不提倡單純?yōu)槿〉没疾÷识M行篩查。要使高血壓患者得到恰當(dāng)有效的治療并詳細(xì)做好隨訪記錄。原則上用藥物治療的高血壓病人應(yīng)長期服藥，但根據(jù)情況可調(diào)整用藥。

疾病及危險因素監(jiān)測：對防治區(qū)進行疾病（主要是心、腦、腎并發(fā)癥）監(jiān)測和危險因素水平監(jiān)測。

五、社區(qū)防治計劃的評估

一項社區(qū)防治計劃的評估就是對干預(yù)措施的效果進行評價，所需信息和評估指標(biāo)如下：

信息：主要有

1、基線資料，包括人口數(shù)和分布，干預(yù)前后危險因素水平，政策環(huán)境情況，干預(yù)實施的有利和不利因素；

2、進行各種活動的記錄，包括活動的名稱、時間、地點、參加人數(shù)和結(jié)果等；

3、疾病和行為監(jiān)測資料；

4、病人管理前后隨訪資料。常用評價指標(biāo)：主要有

1、政策環(huán)境改變實施情況的指標(biāo)；

2、干預(yù)執(zhí)行的次數(shù)、范圍和質(zhì)量；

3、干預(yù)活動參與率和覆蓋率；

4、人群對高血壓防治的知識、態(tài)度和行為改變率；

5、高血壓病人的隨訪管理率、治療率、服藥率和控制率；

6、疾病（重點是冠心病和腦卒中）發(fā)病和死亡監(jiān)測結(jié)果；

7、危險因素（主要是血脂、吸煙、體重和運動等）監(jiān)測結(jié)果；

8、病人醫(yī)療費用的增減。社區(qū)防治計劃的重點為生活的指導(dǎo)。

六、生活方式的指導(dǎo)

生活方式指導(dǎo)：許多資料表明：一些心血管疾病如冠心病、高血壓、腦卒中的發(fā)病除遺傳原因外更重要的與生活方式有關(guān)。這些與生活方式有關(guān)的一些危險因素，直接影響高血壓的發(fā)病和預(yù)后。目前在若干致高血壓的危險因素中除遺傳、年齡和種族等因子尚無法改變外，其它一些因素是可以通過改變生活方式而改變的，在生活指導(dǎo)的基礎(chǔ)上加上必要的藥物治療，不僅可以使高血壓的患者血壓控制、改善預(yù)后，同時可減緩人群平均血壓隨年齡而增長的速度，達到減少高血壓、腦卒中與冠心病發(fā)病的目的。綜合干預(yù)的結(jié)果可獲得人群高血壓控制率升高，血壓均值下降達到腦卒中、冠心病發(fā)病和死亡率降低的良好效果。

1．生活方式指導(dǎo)的策略

對人群生活方式的指導(dǎo)，既可用于已患高血壓或還伴有其它致心血管病危險因素的高危對象，同時也可用于廣大健康人群。通過采用健康的生活方式如減重、限鹽、限酒等不僅使部分高血壓患者不必采用或減少藥物劑量而血壓得到控制，更為重要的是如果廣大群眾普遍改變不良生活習(xí)慣，采用心血管病的一級預(yù)防，若干年后，心血管病發(fā)病和死亡率且定可降低，人民身體素質(zhì)必然會增強，其社會效益和經(jīng)濟效益則是非常巨大的。當(dāng)然對某些輕中度危險的及以上的高血壓患者，在生活指導(dǎo)的基礎(chǔ)上還是需要采用降壓藥物治療。評價生活方式的指導(dǎo)是否成功可依據(jù)：

1、人群對高血壓的知曉率、測壓率、服藥率、控制率是否升高，2、目標(biāo)人群中高血壓患者的血壓水平是否下降，3、高血壓患者是否減少藥物劑量或種類，4、致心血管病的其它危險因素的水平是否有下降，5、人群中與高血壓有關(guān)的心血管病如腦卒中、冠心病等的發(fā)病率和死亡率是否有降低

2．生活方式指導(dǎo)的具體內(nèi)容

生活方式的指導(dǎo)內(nèi)容應(yīng)包括（1）健康教育與衛(wèi)生促進。（2）改變不良生活方式，采用健康的生活習(xí)慣。（3）注意對高血壓患者的檢出。（4）加強隨訪與復(fù)查。

七、健康教育與衛(wèi)生促進

通過各種途徑的健康教育和宣傳以提高各級領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)療衛(wèi)生人員和廣大群眾對高血壓的認(rèn)識，包括：什么叫高血壓和測血壓的重要性；不論有無自覺癥狀，血壓增高對健康都有害，易引起腦卒中和心臟病，但經(jīng)過適當(dāng)治療常能得到控制；大多數(shù)患者需要長期堅持治療；高血壓在一定程度上可以得到預(yù)防。促使政府部門，機關(guān)團體等組織出臺一些制度和法規(guī)如公共場所不許吸煙，食品工業(yè)需標(biāo)明某些食物的鹽和脂肪的含量等。總之宣傳的目的要達到從中央到基層都認(rèn)識防治高血壓的重要性，在措施上體現(xiàn)“預(yù)防為主”是國策，教育醫(yī)務(wù)人員除重視臨床診治外，也要學(xué)會在社區(qū)人群防病治病的本領(lǐng)；廣大群眾了解高血壓、腦卒中和冠心病的發(fā)病因素、危害以及如何預(yù)防，宣傳方式可采取廣播、電視、小冊子、宣傳畫、傳單等多種傳播媒介，爭取專門宣傳機構(gòu)參與領(lǐng)導(dǎo)和策劃以達到減少制作費用并提高宣傳效果的目的。

八、改變不良環(huán)境 不良環(huán)境是指對人們健康有害的物理環(huán)境（如污染）和社會環(huán)境（主要是不良生活方式，如吸煙、過度飲酒、暴飲暴食、脂肪和鹽攝入過多、缺少運動和精神壓力過大等等）。改變環(huán)境要靠政府行為和個人行為兩方面結(jié)合起來。政府行為包括有關(guān)的政策、法規(guī)和制度，個人行為主要通過健康教育提高衛(wèi)生知識，改變不良個人生活習(xí)慣和行為以及培養(yǎng)良好的自我保健行為和方法。應(yīng)鼓勵食品工業(yè)開發(fā)低脂食品和實用的低鈉鹽，生產(chǎn)無酒精飲料以及推廣食品營養(yǎng)成分標(biāo)簽。取消煙草和香煙生產(chǎn)目前還為時過早，但也要采取措施逐步加以限制。

社區(qū)糖尿病及高血壓干預(yù)措施的落實，需多爭取與居委會及各上級部門的協(xié)助，由慢病管理專職人員，與各級部門取得業(yè)務(wù)聯(lián)系，以更好地完成社區(qū)糖尿病及高血壓的防治工作，達到有效的預(yù)防目的。

第四篇：艾滋病高危人群行為干預(yù) 宣傳材料

艾滋病高危人群行為干預(yù)

宣傳材料

艾滋病高危人群行為干預(yù)宣傳

VCT門診

VCT門診即艾滋病自愿咨詢檢測(HIV Voluntary Counseling & Testing，VCT)，是指人們在經(jīng)過咨詢后能夠使他們對于艾滋病檢測做出明智的選擇的過程。這一決定必須完全是求詢者自己的選擇，這一過程是完全保密的，檢測要求實名制;嚴(yán)格遵循自愿、保密、實名原則。

世界衛(wèi)生組織對艾滋病咨詢的定義是：艾滋病咨詢是求詢者和咨詢員之間在保密情況下的談話，目的是使求詢者能夠應(yīng)付HIV感染帶來的緊張壓力，能作出自己個人的決定。咨詢過程應(yīng)包括對個人感染危險的評價并幫助其實施預(yù)防行為。

VCT門診就是指各級疾病控制中心成立的艾滋病自愿咨詢檢測門診。

艾滋病自愿咨詢檢測（VCT）的目的是：預(yù)防艾滋病傳播、減少艾滋病對個人、家庭和社會的影響，最大限度地發(fā)現(xiàn)艾滋病病毒感染者和艾滋病病人，及時為艾滋病病毒感染者和艾滋病病人提供治療和關(guān)懷；是為那些打算進行HIV檢測的人們提供心理情感上的支持。這包括幫助他們做出是否進行檢測的決定，以及在檢測后提供支持和促使作出行為改變的決定。

艾滋病自愿咨詢檢測的作用是：許多HIV感染者在感染早期沒有得到他們應(yīng)該得到的治療與照料，使得他們較早地離開人世，增加了對他人、家庭、社會HIV傳播的危險性（如不能及時預(yù)防家庭內(nèi)、性伴間和母嬰傳播；不能采用抗病毒治療降低傳染性等），這對預(yù)防控制艾滋病十分不利。因此，開展HIV抗體檢測可使感染者爭取在早期就得到他們應(yīng)該得到的治療與照料，有利于個人（延緩發(fā)病，提高生活質(zhì)量）、有利于家庭和社會（降低傳染性及在社會上的傳播）。

開展艾滋病自愿咨詢檢測服務(wù)原則上建議選擇專門的場所，也就是說需要在專門的艾滋病自愿咨詢檢查診室（VCT診室）進行，同時參考求詢者的需求、人數(shù)、經(jīng)費及交通是否方便等因素確定是否必須到VCT診室接受免費咨詢服務(wù)。由于艾滋病咨詢常涉及個人的隱私及敏感問題，因此，應(yīng)選擇一個保密、安靜、無干擾的地方。如果求詢者要求單獨咨詢，場所的選擇應(yīng)保證求詢者的面部不被人看到，交談的內(nèi)容也不會被其他人聽到，那么則必須到醫(yī)院或者疾控中心的VCT診室來完成這項工作。如果需要提供檢測服務(wù)，需要有經(jīng)過按國家規(guī)定審批的艾滋病檢測實驗室的支持。

提供艾滋病自愿咨詢檢測服務(wù)的咨詢?nèi)藛T建議由專門的醫(yī)生擔(dān)任，主要是有感染疾病科的專門醫(yī)生來擔(dān)任；在社區(qū)或其它場所也需由經(jīng)過專門培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員來擔(dān)任擔(dān)任，而且這些人員應(yīng)具備有較強的責(zé)任心、尊重、接納對方，平等待人等素質(zhì)，并且還需要為咨詢?nèi)藛T保守秘密。

開展艾滋病自愿咨詢檢測應(yīng)提供的服務(wù)主要應(yīng)包括以下內(nèi)容：

（1）保密、方便和規(guī)范的HIV抗體檢測服務(wù)（基層主要是做HIV抗體初篩試驗）；（2）規(guī)范的咨詢服務(wù)（包括檢測前后咨詢、支持性咨詢、特殊需求咨詢等）；（3）有效、方便的衛(wèi)生保健、治療和預(yù)防服務(wù)；（4）有效、靈活的轉(zhuǎn)診服務(wù)；（5）持續(xù)的關(guān)懷、照料服務(wù)；

（6）有效的技術(shù)支持/援助服務(wù)（包括艾滋病咨詢、檢測、治療和預(yù)防方面的專業(yè)培訓(xùn)、專家指導(dǎo)等）。

艾滋病自愿咨詢檢測（VCT）專線：xxxx 艾滋病高危人群行為干預(yù)宣傳

艾滋病防治宣傳知識

一、什么是艾滋病？

艾滋病的全稱為獲得性免疫缺陷綜合癥(AIDS)，它是由于感染了人類免疫缺陷病毒（簡稱HIV）后引起的一種致死性傳染病。當(dāng)人體處于正常狀態(tài)時，體內(nèi)免疫系統(tǒng)可以有效抵抗各種病毒的襲擊。一旦艾滋病病毒侵入人體體內(nèi)，這種良好的防御體系便會土崩瓦解，各種病毒乘機通過血液、破損傷口長驅(qū)直入。此外，人體內(nèi)一些像癌細(xì)胞之類的不正常細(xì)胞，也會迅速生長、繁殖，最終發(fā)展成各類癌瘤。通俗地講，艾滋病病毒是通過破壞人的免疫系統(tǒng)和機體抵抗能力，而給人以致命的打擊。一個感染上艾滋病病毒的人，也許會在很長的一段時間內(nèi)看上去或是自我感覺起來很好，但是他們卻可以把病毒傳染給別人。

二、艾滋病的傳播途徑有哪些?

艾滋病主要通過血液、不潔性交、吸毒/靜脈注射、母嬰傳播。

三、為什么說艾滋病是能夠預(yù)防的？

首先艾滋病病毒的傳播途徑非常明確，通過血液傳播、性傳播和母嬰傳播；其次，艾滋病病毒在體外環(huán)境下很脆弱，很容易被殺死，因此艾滋病病毒不通過空氣、食物、水等一般性日常生活接觸傳播。另外，艾滋病病毒不能在蚊蟲體內(nèi)生存，不能通過蚊蟲叮咬傳播。因此，艾滋病的傳播主要與人類的社會行為有關(guān)，完全可以通過規(guī)范人們的社會行為而被阻斷，是能夠預(yù)防的。四、一旦感染艾滋病，對個人、家庭、社會造成哪些危害 ？

艾滋病是一個健康問題，同時也是一個社會問題，社會中的每一個成員都有可能成為艾滋病流行的直接或間接受害者。艾滋病對個人、家庭和社會都造成不可忽視的危害。

1.艾滋病對個人的危害

生理上講，艾滋病病毒感染者一旦發(fā)展成艾滋病人，健康狀況就會迅速惡化，患者身體上要承受巨大的痛苦，最后被奪去生命。

心理、社會上講，艾滋病病毒感染者一旦知道自己感染了艾滋病病毒，心理上會產(chǎn)生巨大的壓力。另外，艾滋病病毒感染者容易受到社會的歧視，很難得到親友的關(guān)心和照顧。

2.艾滋病對家庭的危害

社會上對艾滋病人及感染者的種種歧視態(tài)度會殃及其家庭，他們的家庭成員和他們一樣，也要背負(fù)其沉重的心理負(fù)擔(dān)。由此容易產(chǎn)生家庭不和，甚至導(dǎo)致家庭破裂。因為多數(shù)艾滋病病人及感染者處于養(yǎng)家糊口的年齡，往往是家庭經(jīng)濟的主要來源。當(dāng)他們本身不能再工作，又需要支付高額的醫(yī)藥費時，其家庭經(jīng)濟狀況就會很快惡化。有艾滋病病人的家庭，其結(jié)局一般都是留下孤兒無人撫養(yǎng)，或留下父母無人養(yǎng)老送終。

3.艾滋病對社會的危害

艾滋病主要侵害那些年富力強的20-45歲的成年人，而這些成年人是社會的生產(chǎn)者、家庭的撫養(yǎng)者、國家的保衛(wèi)者。艾滋病削弱了社會生產(chǎn)力，減緩了經(jīng)濟增長，人均出生期望壽命降低，民族素質(zhì)下降，國力減弱。社會的歧視和不公正待遇將許多艾滋病人及感染者推向社會，造成社會的不安定因素，使犯罪率升高，社會秩序和社會穩(wěn)定遭到破壞。

4.艾滋病對兒童的影響

艾滋病使千千萬萬的兒童淪為孤兒，使千萬無辜兒童被迫承受失去親人的痛苦，還要經(jīng)常忍受人們的歧視、失學(xué)、營養(yǎng)不良以及過重的勞動負(fù)擔(dān)。

艾滋病是我們?nèi)祟惞餐臄橙?，要消滅艾滋病需要全社會的共同努力，需要培養(yǎng)預(yù)防艾滋病的社會責(zé)任感，需要從“我”做起。

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相互關(guān)愛 共享生命

1、關(guān)心、幫助和不歧視艾滋病病人及艾滋病病毒感染者是預(yù)防與控制艾滋病的重要方面。

●艾滋病病人及感染者的參與和合作是艾滋病預(yù)防與控制工作的一個重要組成部分。

●對艾滋病病人及感染者的歧視不僅不利于預(yù)防和控制艾滋病，還會成為社會的不安定因素。

●艾滋病病毒感染者是疾病的受害者，應(yīng)該得到人道主義的同情和幫助。

●家庭和社區(qū)要為艾滋病病人及感染者營造一個友善、理解、健康的生活和工作環(huán)境，鼓勵他們采取積極的生活態(tài)度、改變高危行為、配合治療，有利于提高病人及感染者的生命質(zhì)量、延長生命，也有利于艾滋病的預(yù)防與控制工作和維護社會安定。

2、艾滋病威脅著每一個人和每一個家庭，預(yù)防艾滋病是全社會的責(zé)任。

●艾滋病在全世界，特別是在發(fā)展中國家迅速蔓延。我國艾滋病流行已進入快速增長期。

●如不能及時、有效地控制艾滋病的流行，將會對國家的社會、經(jīng)濟發(fā)展造成嚴(yán)重影響。

●建立政府領(lǐng)導(dǎo)、多部門合作和全社會共同參與的艾滋病預(yù)防與控制體系，形成有利于艾滋病防治的社會環(huán)境是控制艾滋病流行的重要成功經(jīng)驗。

●我國預(yù)防控制艾滋病的策略是預(yù)防為主、宣傳教育為主、動員全社會參與、實行綜合治理。

●宣傳教育和改變危險行為的艾滋病預(yù)防措施已被證明是有效的。

●每個人都有權(quán)且必須懂得預(yù)防艾滋病的基本知識，避免危險行為，加強自我保護。

●人人都應(yīng)該把懂得的艾滋病預(yù)防知識告訴其他人。

●向青少年宣傳預(yù)防艾滋病、性病的知識，開展學(xué)校性教育，保護青少年免受艾滋病、性病的危害，是每個家庭、每個學(xué)校、每個社區(qū)和全社會的共同責(zé)任。

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梅 毒

梅毒是感染梅毒螺旋體引起的，以陰部糜爛，外發(fā)皮疹，筋骨疼痛，皮膚起核而潰爛，神情癡呆為主要表現(xiàn)的傳染病。

一、傳染源及傳播途徑

1．傳染源: 梅毒是人類獨有的疾病,顯性和隱性梅毒患者是傳染源。感染后的頭2年最具傳染性,2 年后基本不通過性傳播。

2． 傳播途徑: 性接觸是梅毒的主要傳播途徑，約占其95%以上。如果是顯性梅毒,可發(fā)生性行為接觸的任何部位的硬下疳,如生殖器、肛周、直腸、乳頭、舌、咽、手指等部位的硬下疳。隨著病期的延長傳染性越來越小，一般認(rèn)為感染后2年以上性接觸就不再有傳染性。

二、預(yù)防

梅毒螺旋體也可以間接接觸傳染,如通過接吻、哺乳和被患者分泌物污染的衣褲、被褥等

同預(yù)防其他傳染病一樣，首先應(yīng)加強衛(wèi)生宣傳教育，反對不正當(dāng)?shù)男孕袨?，其次?yīng)采取以下預(yù)防措施。

(1)追蹤病人的性伴侶，包括病人自報及醫(yī)務(wù)人員訪問的，查找病人所有性接觸者，進行預(yù)防檢查，追蹤觀察并進行必要的治療，未治愈前配偶絕對禁止有性生活；

(2)對可疑病人均應(yīng)進行預(yù)防檢查，做梅毒血清試驗，以便早期發(fā)現(xiàn)新病人并及時治療；

(3)發(fā)現(xiàn)梅毒病人必須強迫進行隔離治療；

(4)對可疑患梅毒的孕婦，應(yīng)及時給予預(yù)防性治療，以防止將梅毒感染給胎兒；未婚男女病人，未經(jīng)治愈前不能結(jié)婚；

(5)對已接受治療的病人，應(yīng)給予定期追蹤治療。

（6）杜絕不正當(dāng)?shù)男孕袨?，提倡潔身自好。若萬一不慎，有了可疑梅毒接觸史，應(yīng)及時作梅毒血清試驗，以便及時發(fā)現(xiàn)，及時治療。

（7）對性伴侶，應(yīng)全面了解其性生活史和健康狀況，若有可疑癥狀，應(yīng)敦促其檢查治療。

（8）出門在外，應(yīng)注意用具的消毒，可隨身攜帶“膚陰潔”等進行清洗。

（9）正常性生活前，注意陰部清洗、消毒。

（10）發(fā)現(xiàn)患病后要隔離治療，治愈前嚴(yán)禁性生活。對患者的性伴侶要進行檢查或預(yù)防性治療。

（11）晚期梅毒患者應(yīng)注意勞逸結(jié)合，進行必要的功能鍛煉，保持良好的心態(tài)，以利康復(fù)。

(12)如需獻血，要去正規(guī)采血點，在獻血前需做全面的血液檢查，預(yù)防交叉感染；如需輸血，需要輸血單位出示所輸血液的檢查證明，放止不必要的麻煩發(fā)生。

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哪些人比較容易感染艾滋病？

人們經(jīng)過研究分析，已清楚地發(fā)現(xiàn)了哪些人易患艾滋病，并把易患艾滋病的這個人群統(tǒng)稱為艾滋病易感高危人群，又稱之為易感人群。艾滋病的易感人群主要是指男性同性戀者、靜脈吸毒成癮者、血友病患者，接受輸血及其它血制品者、與以上高危人群有性關(guān)系者等。

1．男性同性戀者 包括雙性戀者，由于肛交，所以是艾滋病的高危人群。但同性戀不等于艾滋病。

2．吸毒者 經(jīng)靜脈注射毒品成癮者約占全部艾滋病病例的15％～17％，主要是因為吸毒過程中反復(fù)使用了未經(jīng)消毒或消毒不徹底的注射器、針頭，其中被艾滋病毒污染的注射器具造成了艾滋病在吸毒者中的流行和傳播，使吸毒者成為第二個最大的艾滋病危險人群。

3.血友病患者 第三大易感人群為血友病患者，在所有艾滋病患者中，因血友病而感染病毒的占1％左右。因為血友病是一種因體內(nèi)缺乏凝血因子Ⅷ（Ⅸ）（還有其它因子缺乏者，主要且最多的發(fā)病者是因子凝血因子Ⅷ或Ⅸ）而得的疾病，如 果不輸入外源性凝血因子Ⅷ（Ⅸ），則病人可以在受輕微外傷后就流血不止。

4．接受輸血或血液制品者 除了抗血友病制劑外，其他血液與血液制品（濃縮血細(xì) 胞、血小板、冷凍新鮮血漿）的輸注也與艾滋病的傳播有關(guān)。首 次報告的與輸血相關(guān)的艾滋病患者是一名嬰兒，該嬰兒接受 了1名艾滋病病人提供的血液后發(fā)病。所以受血者受染與否與供血者是否艾滋 5.與高危人群有性關(guān)系者 與上述高危人群有性關(guān)系者是艾滋病的又一易感人群。與同性戀者、血友病患者、受血者、靜脈吸毒者等高 危人群發(fā)生性關(guān)系都可能染上艾滋病，因而成為艾滋病傳播 的易感人群。

6．艾滋病的其他高發(fā)人群 艾滋病從理論上說任何人群都可易感，但真正的艾滋病 易感人群主要為上面所提的五類人群。從年齡上，艾滋病雖可 發(fā)生于任何年齡階段，但事實說明90％以上發(fā)生于50歲以下的人群，而其中又主要發(fā)生在兩個年齡組，即20～40歲的 成人組和嬰幼兒組。由于患有艾滋病的母親也可通過胎盤、產(chǎn)道、乳汁傳播給出生前或出生后的嬰幼兒，因而由患有艾滋病的婦女所生的小孩，也是艾滋病的易感者。

艾滋病自愿咨詢檢測（VCT）專線：xxxx 病 人或是否屬艾滋病危險人群有關(guān)。

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哪些行為不會傳播艾滋病

艾滋病是一種病死率極高的傳染性疾病，但是HIV的傳播必須具備一定的條件，如果上節(jié)中所述的三個基本條件不能全部滿足時，HIV的傳播就不會發(fā)生。

二十多年來，世界各國的科研人員對艾滋病病毒和艾滋病進行了大量的研究，研究結(jié)果表明，除了性、血液及母嬰三種傳播途徑以外，至今沒有任何證據(jù)表明HIV能通過空氣、水、食物、土壤、人與人之間的日常生活接觸傳播。

因此，以下這些行為不會傳播艾滋?。?/p>

1.與感染艾滋病病毒的人共同就餐或共用餐具；

2.與感染艾滋病病毒的人共用水源；

3.與感染艾滋病病毒的人共用交通工具； 4.與感染艾滋病病毒的人共用房間；

5.與感染艾滋病病毒的人共用馬桶、洗臉池/盆或其他衛(wèi)生設(shè)備（不包括易造成出血的設(shè)備如牙刷、剃須刀等）；

6.與感染艾滋病病毒的人共用電話、電腦以及其他辦公設(shè)備； 7.與感染艾滋病病毒的人共同游泳或淋浴； 8.與感染艾滋病病毒的人握手、擁抱； 9.與感染艾滋病病毒的人禮節(jié)性接吻； 10.與感染艾滋病病毒的人近距離交談； 11.感染艾滋病病毒的人打噴嚏、咳嗽； 12.蚊蟲叮咬。

總之，只要掌握HIV傳播的三個途徑，與感染艾滋病病毒的人共同生活、工作、學(xué)習(xí)是安全的。

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遠離艾滋病給女性撐起保護傘

根據(jù)最新世界衛(wèi)生組織報道，目前艾滋病正在從高危人群中的性工作者、靜脈吸毒者和男男性行為者，轉(zhuǎn)向低危人群、流動人群，特別是女性流動人群是艾滋病高危人群。從艾滋病防治的角度來看，流動人口又是一個數(shù)量龐大的易感染群體，缺乏自我保護能力。

?女性預(yù)防艾滋病十大建議?

一、避免不安全性行為。

發(fā)生性行為時，一定要使用安全套，雖然通過性行為傳播HIV 的機會只有0.03%-0.05%；但發(fā)生在自己身上，就是百分之百的危險。

二、遠離毒品。

一次吸毒，終生難戒。由于毒品已經(jīng)蔓延全世界每個角落，吸食毒品可以改變?nèi)诵浴６景a發(fā)作時容易不顧一切尋找毒品，非常容易因共用注射器造成艾滋病病毒感染。

三、避免有多個性伴侶。

要潔身自好，對自己和伴侶保持忠誠。

四、避免不必要的血液暴露。

如美容、文身、扎耳朵眼、修腳、整形手術(shù)、牙科手術(shù)、靜脈輸液等操作行為。這些均有血液暴露，應(yīng)盡量避免這些操作。如果必須進行

上述操作行為，不要圖價格低廉的操作室或沒有衛(wèi)生合格證的機構(gòu)做這種高危操作行為。如果這些用具不進行嚴(yán)格消毒，很容易造成HIV病毒感染。

五、避免共用牙膏、牙刷、刀具等物品。

女性朋友，尤其是外來打工妹生活條件可能比較艱苦，為了節(jié)省費用，常常幾個或多個人一起居住同一個居室，難免相互之間共用物品，這就有可能會埋藏感染HIV的隱患。

六、月經(jīng)期要注意衛(wèi)生。

不要將用過的衛(wèi)生巾亂仍，造成血液污染。

七、遇到外傷情況注意保護自己。

在救護傷病員時，避免破損的皮膚接觸傷員的血液。

八、不讓別人給自己的孩子哺乳。

艾滋病病毒非常容易經(jīng)母乳傳播，有一些孩子就是在母親生產(chǎn)初期，沒有奶水，讓鄰居或好友哺乳，不知道鄰居和朋友有可能感染了艾滋病，結(jié)果孩子被傳染。

九、多學(xué)些健康保健知識。

目前還沒有艾滋病疫苗，因此健康教育是現(xiàn)階段預(yù)防艾滋病最好的疫苗。艾滋病并不可怕，可怕的是對艾滋病的無知與恐懼，因此普及艾滋病的知識和改變不良行為，是預(yù)防和控制艾滋病的重要措施。

十、生病要在正規(guī)醫(yī)院治療。

就醫(yī)時應(yīng)選擇正規(guī)的醫(yī)療機構(gòu)科學(xué)就醫(yī)，不要到非法診所，不然會貽誤病情并有可能造成醫(yī)源性感染而危害健康。

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你必須知道的十條防艾知識

1．目前艾滋病尚無有效疫苗和治愈藥物，但已有較好的治療方法，可以延長生命，改善生活質(zhì)量。

2．艾滋病通過性接觸、血液和母嬰三種途徑傳播，與艾滋病病毒感染者或病人的日常生活和工作接觸不會被感染。

3．潔身自愛、遵守性道德是預(yù)防經(jīng)性接觸感染艾滋病的根本措施。

4．正確使用質(zhì)量合格的安全套，及早治療并治愈性病可大大減少艾滋病感染和傳播的危險。

5．共用注射器靜脈吸毒是感染和傳播艾滋病的高危險行為，珍愛生命，遠離毒品。

6．避免不必要的注射、輸血和使用血液制品。

7．對感染艾滋病病毒的孕產(chǎn)婦及時采取抗病毒藥物干預(yù)、減少產(chǎn)時損傷性操作、避免母乳喂養(yǎng)等預(yù)防措施，可大大降低胎、嬰兒被感染的可能性。

8．艾滋病自愿咨詢檢測是及早發(fā)現(xiàn)感染者和病人的重要防治措施。

9．關(guān)心、幫助、不歧視艾滋病病毒感染者和病人，鼓勵他們參與艾滋病防治工作，是控制艾滋病傳播的重要措施。

10．艾滋病不僅是醫(yī)療衛(wèi)生問題，更是一個社會問題。它威脅著每一個人和每一個家庭，因此積極預(yù)防艾滋病是全社會的責(zé)任。

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第五篇：高血壓、糖尿病、高危人群干預(yù)計劃及實施辦法

2012年高血壓、糖尿病、高危人群

干預(yù)計劃及實施辦法

糖尿病可以防治，前提是盡早確定糖尿病危險人群，早期進行管理、教育和治療，而且要醫(yī)患聯(lián)手。

為此，中心針對糖尿病特點實施了五項糖尿病干預(yù)計劃：

一、飲食干預(yù)：根據(jù)病人身高、體重、生活習(xí)慣、工作方式等為病人開出“飲食處方”；

二、運動干預(yù)：根據(jù)病人身體情況為病人開出“運動處方”；

三、藥物干預(yù)：向病人宣傳藥物作用、進食與服藥的關(guān)系等；

四、知識教育：定期邀請患者及家屬來院聽取知識講座，解答病人疑問；

五、跟蹤隨訪：對體重超重、高脂血癥、高血壓等高危人群進行篩查，為每位糖尿病病人建立健康檔案，對病人血糖、血脂、血壓、糖耐量等指標(biāo)進行動態(tài)觀察，以盡早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，給予積極治療。

干預(yù)措施的落實，主要是提高了患者對糖尿病知識的認(rèn)識和對治療的依從性，篩查出大量糖尿病前期病人，達到了早診斷、早治療的目的。高血壓流行是一個群體現(xiàn)象，群體的疾病應(yīng)該用群體的方法來防治?？刂聘哐獕鹤钣行У姆椒ㄊ巧鐓^(qū)防治。社區(qū)防治應(yīng)采用“高危人群策略”（只對高血壓病人進行檢出、治療減少并發(fā)癥）和“全人群策略”（對全體人群進行預(yù)防，減少發(fā)?。┫嘟Y(jié)合的方法。

社區(qū)高血壓防治計劃的根本目的是：在社區(qū)人群中實施以健康教育和健康促進為主導(dǎo)，以高血壓防治為重點的干預(yù)措施，提高整個人群的健康水平和生活質(zhì)量。其主要目標(biāo)是在一般人群中預(yù)防高血壓的發(fā)生；在高危人群中降低血壓水平，提高高血壓病人的管理率、服藥率和控制率，最后減少并發(fā)癥的發(fā)生。

一、健康教育

社區(qū)控制計劃成功的三個關(guān)鍵因素是：公眾教育、專業(yè)人員教育和高血壓病人教育。全社區(qū)和個人的參與是防治計劃成功的關(guān)鍵，主要方法是面對面的教育（常用于高危人群）和利用媒體（常用于全人群）進行教育。對高血壓病人進行面對面咨詢可提高他們的健康知識、技能、自信心和配合治療的順從性。可使用電話作為咨詢工具。優(yōu)良的健康教育材料是基礎(chǔ)，文字簡練，短小精悍，通俗易懂，深入淺出，主題突出，標(biāo)題醒目，形式多樣。廣播和電視等傳媒是開展健康教育的有力手段，應(yīng)充分利用。內(nèi)容要適合當(dāng)?shù)厍闆r和群眾接受能力，力求通俗，科學(xué)，形式多樣，寓教于樂。爭取收視率高的時間播放，同一信息可反復(fù)強化。

二、人員培訓(xùn)

專業(yè)人員的培訓(xùn)主要通過舉辦高血壓防治最新進展學(xué)習(xí)班和研討會，使專業(yè)人員能不斷更新知識，及時掌握最新的研究進展和治療方法。一項社區(qū)控制計劃的領(lǐng)導(dǎo)人還應(yīng)掌握更全面的防治技能，這包括：

1、對社區(qū)基本情況和人口、疾病以及危險因素的了解；

2、制定防治計劃，內(nèi)容包括背景、目標(biāo)、策略、干預(yù)活動、評估和經(jīng)費預(yù)算等；

3、宣教材料的設(shè)計和制作；

4、調(diào)查統(tǒng)計方法；

5、計劃效果評價。

非專業(yè)人員要重點講述防治計劃的目的和意義及教給他們血壓測量的標(biāo)準(zhǔn)方法。高血壓病人的家屬應(yīng)該了解更多的關(guān)于高血壓病的知識。

三、改變不良環(huán)境

不良環(huán)境是指對人們健康有害的物理環(huán)境（如污染）和社會環(huán)境（主要是不良生活方式，如吸煙、過度飲酒、暴飲暴食、脂肪和鹽攝入過多、缺少運動和精神壓力過大等等）。改變環(huán)境要靠政府行為和個人行為兩方面結(jié)合起來。政府行為包括有關(guān)的政策、法規(guī)和制度，個人行為主要通過健康教育提高衛(wèi)生知識，改變不良個人生活習(xí)慣和行為以及培養(yǎng)良好的自我保健行為和方法。應(yīng)鼓勵食品工業(yè)開發(fā)低脂食品和實用的低鈉鹽，生產(chǎn)無酒精飲料以及推廣食品營養(yǎng)成分標(biāo)簽。取消煙草和香煙生產(chǎn)目前還為時過早，但也要采取措施逐步加以限制。

四、高血壓病人的檢出、治療和隨訪

高血壓病人檢出的主要方法有三種：

1、醫(yī)療時病人登記；

2、醫(yī)院首診病人測血壓制度；

3、人群篩查。為預(yù)防高血壓對社區(qū)中的成年人（主要是35歲以上）進行血壓篩查效果肯定，其優(yōu)點是通過它可以進行大范圍的健康教育，但不提倡單純?yōu)槿〉没疾÷识M行篩查。要使高血壓患者得到恰當(dāng)有效的治療并詳細(xì)做好隨訪記錄。原則上用藥物治療的高血壓病人應(yīng)長期服藥，但根據(jù)情況可調(diào)整用藥。

疾病及危險因素監(jiān)測：對防治區(qū)進行疾?。ㄖ饕切摹⒛X、腎并發(fā)癥）監(jiān)測和危險因素水平監(jiān)測。

五、社區(qū)防治計劃的評估

一項社區(qū)防治計劃的評估就是對干預(yù)措施的效果進行評價，所需信息和評估指標(biāo)如下：

信息主要有：

1、基線資料，包括人口數(shù)和分布，干預(yù)前后危險因素水平，政策環(huán)境情況，干預(yù)實施的有利和不利因素；

2、進行各種活動的記錄，包括活動的名稱、時間、地點、參加人數(shù)和結(jié)果等；

3、疾病和行為監(jiān)測資料；

4、病人管理前后隨訪資料。

常用評價指標(biāo)主要有：

1、政策環(huán)境改變實施情況的指標(biāo)；

2、干預(yù)執(zhí)行的次數(shù)、范圍和質(zhì)量；

3、干預(yù)活動參與率和覆蓋率；

4、人群對高血壓防治的知識、態(tài)度和行為改變率；

5、高血壓病人的隨訪管理率、治療率、服藥率和控制率；

6、疾?。ㄖ攸c是冠心病和腦卒中）發(fā)病和死亡監(jiān)測結(jié)果；

7、危險因素（主要是血脂、吸煙、體重和運動等）監(jiān)測結(jié)果；

8、病人醫(yī)療費用的增減。社區(qū)防治計劃的重點為生活的指導(dǎo)。

六、生活方式的指導(dǎo)

生活方式指導(dǎo)：許多資料表明：一些心血管疾病如冠心病、高血壓、腦卒中的發(fā)病除遺傳原因外更重要的與生活方式有關(guān)。這些與生活方式有關(guān)的一些危險因素，直接影響高血壓的發(fā)病和預(yù)后。目前在若干致高血壓的危險因素中除遺傳、年齡和種族等因子尚無法改變外，其它一些因素是可以通過改變生活方式而改變的，在生活指導(dǎo)的基礎(chǔ)上加上必要的藥物治療，不僅可以使高血壓的患者血壓控制、改善預(yù)后，同時可減緩人群平均血壓隨年齡而增長的速度，達到減少高血壓、腦卒中與冠心病發(fā)病的目的。綜合干預(yù)的結(jié)果 可獲得人群高血壓控制率升高，血壓均值下降達到腦卒中、冠心病發(fā)病和死亡率降低的良好效果。1．生活方式指導(dǎo)的策略

對人群生活方式的指導(dǎo)，既可用于已患高血壓或還伴有其它致心血管病危險因素的高危對象，同時也可用于廣大健康人群。通過采用健康的生活方式如減重、限鹽、限酒等不僅使部分高血壓患者不必采用或減少藥物劑量而血壓得到控制，更為重要的是如果廣大群眾普遍改變不良生活習(xí)慣，采用心血管病的一級預(yù)防，若干年后，心血管病發(fā)病和死亡率且定可降低，人民身體素質(zhì)必然會增強，其社會效益和經(jīng)濟效益則是非常巨大的。當(dāng)然對某些輕中度危險的及以上的高血壓患者，在生活指導(dǎo)的基礎(chǔ)上還是需要采用降壓藥物治療。

評價生活方式的指導(dǎo)是否成功可依據(jù)：①人群對高血壓的知曉率、測壓率、服藥率、控制率是否升高，②目標(biāo)人群中高血壓患者的血壓水平是否下降，③高血壓患者是否減少藥物劑量或種類，④致心血管病的其它危險因素的水平是否有下降，⑤人群中與高血壓有關(guān)的心血管病如腦卒中、冠心病等的發(fā)病率和死亡率是否有降低。2．生活方式指導(dǎo)的具體內(nèi)容

生活方式的指導(dǎo)內(nèi)容應(yīng)包括（1）健康教育與衛(wèi)生促進。（2）改變不良生活方式，采用健康的生活習(xí)慣。（3）注意對高血壓患者的檢出。（4）加強隨訪與復(fù)查。

七、健康教育與衛(wèi)生促進

通過各種途徑的健康教育和宣傳以提高各級領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)療衛(wèi)生人員和廣大群眾對高血壓的認(rèn)識，包括：什么叫高血壓和測血壓的重要性；不論有無自覺癥狀，血壓增高對健康都有害，易引起腦卒中和心臟病，但經(jīng)過適當(dāng)治療常能得到控制；大多數(shù)患者需要長期堅持治療；高血壓在一定程度上可以得到預(yù)防。促使政府部門，機關(guān)團體等組織出臺一些制度和法規(guī)如公共場所不許吸煙，食品工業(yè)需標(biāo)明某些食物的鹽和脂肪的含量等?？傊麄鞯哪康囊_到從中央到基層都認(rèn)識防治高血壓的重要性，在措施上體現(xiàn)“預(yù)防為主”是國策，教育醫(yī)務(wù)人員除重視臨床診治外，也要學(xué)會在社區(qū)人群防病治病的本領(lǐng)；廣大群眾了解高血壓、腦卒中和冠心病的發(fā)病因素、危害以及如何預(yù)防，宣傳方式可采取廣播、電視、小冊子、宣傳畫、傳單等多種傳播媒介，爭取專門宣傳機構(gòu)參與領(lǐng)導(dǎo)和策劃以達到減少制作費用并提高宣傳效果的目的。

社區(qū)糖尿病及高血壓干預(yù)措施的落實，需多爭取與居委會及各上級部門的協(xié)助，由慢病管理專職人員，與各級部門取得業(yè)務(wù)聯(lián)系，以更好地完成社區(qū)糖尿病及高血壓的防治工作，達到有效的預(yù)防目的。

昌樂縣疾病預(yù)防控制中心