第一篇：放射科日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄2

放射科醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

檢查日期：

年

月

檢查人員 ： 主要檢查內(nèi)容：放射科疑難病例閱片落實(shí)。醫(yī)療質(zhì)量、存在問題：

個(gè)別醫(yī)技人員參加疑難病例分析讀片會(huì)，不積極、尤其是在專題涉其他臨床分析時(shí)，認(rèn)為不涉及本專業(yè)，不上心，沒有意識(shí)到放射醫(yī)學(xué)影像各個(gè)方面都是觸類旁通的。

預(yù)期目標(biāo)：疑難病例分析讀片是由主任組織、資深醫(yī)師參加知道的難得的學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)，希望各個(gè)醫(yī)師珍惜這些難得的學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)學(xué)為己用。

改進(jìn)措施：

1、每周由科主任組織，醫(yī)療質(zhì)量管理小組成員主持，進(jìn)行一次疑難病例、少見病例或典型病例集體讀片討論。

2、疑難病例讀片由接診醫(yī)師準(zhǔn)備病例資料、介紹病情、檢查經(jīng)過，參加人員不分資歷，各抒己見，主持人作總結(jié)分析，提出診斷意見。

3、疑難病例討論必要時(shí)應(yīng)邀請臨床放射科或其他醫(yī)技放射科人員參加，廣泛聽取各種意見，相互參考，以求作出更準(zhǔn)確的診斷。

4、遇有緊急情況，隨時(shí)組織讀片討論，以縮短搶救治療時(shí)間。

圖像質(zhì)量改進(jìn)措施： 規(guī)范臨床醫(yī)師CT、X光申請單填寫、增加操作準(zhǔn)確度: 1.一般資料，按“基本要求”填寫并注明病人的體重、職業(yè)及原影像號(hào)碼，門診患者應(yīng)填寫患者詳細(xì)地址、郵政編碼和聯(lián)系電話等。

2.CT禁忌癥應(yīng)填寫清楚，主要包括：心臟內(nèi)有無起搏器及身體內(nèi)有無其他電磁裝置，有無血管夾和金屬內(nèi)支架、有無大的金屬假體、如內(nèi)固定鋼板等。

3.主要的臨床癥狀和體征，應(yīng)盡量詳細(xì)填寫。4.術(shù)后復(fù)查的病人注明手術(shù)時(shí)間。

5.與此次CT、X光檢查部位相關(guān)的其他影像學(xué)資料：包括超聲、化驗(yàn)結(jié)果，應(yīng)簡要填寫。

6.寫清楚臨床初步診斷，以便CT、X光醫(yī)生檢查前心中有數(shù)，確定檢查方法及掃描序列。

7.檢查部位要清楚具體，如脊椎CT、X光檢查，應(yīng)標(biāo)明以第幾椎體為中心掃描。

備注：醫(yī)務(wù)處來我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運(yùn)轉(zhuǎn)、維修情況。

質(zhì)控員簽字：

科主任簽字：

第二篇：《放射科日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄》

放射科日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄

檢查日期

2016年10月

檢查人員

主要檢查內(nèi)容

放射科科務(wù)會(huì)制度落實(shí)

醫(yī)療質(zhì)量

存在問題

1、由于工作繁忙，科務(wù)會(huì)召開不及時(shí)。

2、科務(wù)會(huì)召開時(shí)間不確定，人員不齊全，缺乏相應(yīng)討論及決議記錄。

預(yù)期目標(biāo)

完善科務(wù)會(huì)制度，形成有效、機(jī)制的科務(wù)會(huì)管理

改進(jìn)措施

1、為傳達(dá)醫(yī)院有關(guān)決議，解決科內(nèi)存在某些問題，如計(jì)劃，人員輪換，違章處理等，必須建立科務(wù)會(huì)制度，共同討論科內(nèi)有關(guān)問題，促進(jìn)科內(nèi)工作開展。

2、科務(wù)會(huì)由科主任主持，副所有科室人員參加，遇到特殊事件，科主任可邀請其它有關(guān)人員臨時(shí)

參加，并作好記錄。

3、科務(wù)會(huì)一般一月一次，特殊情況可臨時(shí)召開。

4、科務(wù)會(huì)應(yīng)貫徹民主集中制原則，一旦形成決議，必須按決議執(zhí)行。

5、科務(wù)會(huì)在討論涉及全院某些方面問題時(shí)，必須上報(bào)醫(yī)院院長或有關(guān)部門同意后方可執(zhí)行。

圖像質(zhì)量改進(jìn)措施

規(guī)范臨床科醫(yī)師普放申請單填寫，增加X線投照準(zhǔn)確度：①按“基本要求”填寫并加填原X線號(hào)碼；②扼要填寫主要癥狀、病史（包括治療及手術(shù)史）、體征、相關(guān)檢查結(jié)果及初步診斷；③申請檢查部位、方法和目的；④需用碘劑的檢查，需注明碘過敏試驗(yàn)結(jié)果。

備注：

醫(yī)務(wù)處來我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運(yùn)轉(zhuǎn)、維修情況。

質(zhì)控員簽字

科主任簽字

放射科日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄

檢查日期

2016年11月

檢查人員

主要檢查內(nèi)容

放射科交接班制度落實(shí)

醫(yī)療質(zhì)量

存在問題

1、個(gè)別人員沒有等到接班人員接班，一到時(shí)間就“下班”，出現(xiàn)

漏崗現(xiàn)象。

預(yù)期目標(biāo)

落實(shí)交接班制度，不漏崗、不漏報(bào)告。

改進(jìn)措施

1、各檢查室人員下班前應(yīng)量完成本室工作，未完成的工作，需

與接班人員交班后下班。2、門診醫(yī)師中班負(fù)責(zé)透視，到寫片室

接班，并負(fù)責(zé)完成留下的診斷工作及中午急診工作，協(xié)助完成中

午理片，晚6時(shí)與接夜班醫(yī)師交班后下班。3、門診技術(shù)員中班負(fù)

責(zé)門診各機(jī)房、暗房及登記室接班，負(fù)責(zé)完成各室留下的工作及

中午急診登記、拍片、洗片工作，完成理片工作，下班前應(yīng)與夜

班技術(shù)員交班。4、CT

中班醫(yī)師和技術(shù)員，下班前應(yīng)完成當(dāng)班工

作，遺留問題到門診交班。5、門診夜班醫(yī)師與中班醫(yī)師接班后

完成當(dāng)晚急診，協(xié)助技術(shù)員理片及登記當(dāng)天差錯(cuò)廢片和交班日

志。6、門診技術(shù)員夜班與中班技術(shù)員接班后，應(yīng)完成遺留工作

及夜班急診，統(tǒng)計(jì)當(dāng)天工作量、差錯(cuò)及廢片，整理好交班日志，晚9－10時(shí)必須到科內(nèi)查房一次，并記錄查房情況。7、夜班過程

中，醫(yī)技明確分工，緊密協(xié)作，共同完成任務(wù)，接班前或交班不

清楚，中班負(fù)責(zé)堅(jiān)守崗位或處理遺留問題再下班。8、值班人員

需堅(jiān)守崗位，兼管安全保衛(wèi)，特殊問題隨時(shí)請示科主任處理。

圖像質(zhì)量改進(jìn)措施

規(guī)范臨床醫(yī)師

CT

申請單填寫、增加

CT

檢查操作準(zhǔn)確度：①按

“基本要求”填寫，包括

CT

號(hào)；②扼要填寫主要癥狀、病史（包

括治療及手術(shù)史）、體征、術(shù)后復(fù)查病人注明手術(shù)后時(shí)間、相關(guān)的X

線、超聲、化驗(yàn)檢查等檢查結(jié)果及初步診斷意見，需增強(qiáng)者

應(yīng)作碘過敏試驗(yàn)并注明碘過敏試驗(yàn)結(jié)果；③申請檢查部位、方法

和目的。

備注：

醫(yī)務(wù)處來我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運(yùn)轉(zhuǎn)、維修情況。

質(zhì)控員簽字

科主任簽字

放射科日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄

檢查日期

2016年12月

檢查人員

主要檢查內(nèi)容

放射科疑難病例閱片落實(shí)

醫(yī)療質(zhì)量

存在問題

個(gè)別醫(yī)技人員參加疑難病例分析讀片會(huì)，不積極，尤其是在專題涉及介入、放療的讀片分析時(shí)，認(rèn)為不涉及本專業(yè)，不上心，沒有意識(shí)到放射醫(yī)學(xué)影像各個(gè)方面都是觸類旁通的。

預(yù)期目標(biāo)

疑難病例分析讀片是由主任組織、資深醫(yī)師參加知道的難得的學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)，希望各個(gè)醫(yī)師珍惜這些難得的學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)，學(xué)為己用。

改進(jìn)措施

1、每周由科主任組織，醫(yī)療質(zhì)量管理小組成員主持，進(jìn)行一次

疑難病例、少見病例或典型病例集體讀片討論。

2、疑難病例讀片由接診醫(yī)師準(zhǔn)備病例資料、介紹病情、檢查經(jīng)

過；參加人員不分資歷，各抒己見，主持人作總結(jié)分析，提出診

斷意見。

3、疑難病例討論必要時(shí)應(yīng)邀請臨床放射科或其他醫(yī)技放射科人

員參加，廣泛聽取各種意見，相互參考，以求作出更準(zhǔn)確的診斷。

4、遇有緊急情況，隨時(shí)組織讀片討論，以縮短搶救治療時(shí)間。

圖像質(zhì)量改進(jìn)措施

規(guī)范臨床醫(yī)師

CT

申請單填寫、增加

MRI

操作準(zhǔn)確度：①一般

資料：按“基本要求”填寫并注明病人的體重、職業(yè)及原

MRI

號(hào)碼，門診患者應(yīng)填寫患者詳細(xì)地址、郵政編碼和聯(lián)系電話等；

②MRI

禁忌癥應(yīng)填寫清楚，主要包括：心臟內(nèi)有無起搏器及身體

內(nèi)有無其他電磁裝置；有無血管夾和金屬內(nèi)支架；有無大的金屬

假體，如內(nèi)固定鋼板等；③主要的臨床癥狀和體征，應(yīng)盡量詳細(xì)

填寫；④術(shù)后復(fù)查的病人注明手術(shù)時(shí)間；⑤與此次

MRI

檢查部位

相關(guān)的其他影像學(xué)資料（包括超聲、CT、X

線、核醫(yī)學(xué)等）和化

驗(yàn)結(jié)果，應(yīng)簡要填寫；⑥寫清楚臨床初步診斷，以便

MRI

醫(yī)生檢

查前心中有數(shù)，確定檢查方法及掃描序列；⑦檢查部位要清楚具

體，如脊椎

MRI

檢查，應(yīng)標(biāo)明以第幾椎體為中心掃描。

備注：

醫(yī)務(wù)處來我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運(yùn)轉(zhuǎn)、維修情況。

質(zhì)控員簽字

科主任簽字

放射科日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄

檢查日期

2017年1月

檢查人員

主要檢查內(nèi)容

放射科無菌技術(shù)操作制度落實(shí)

醫(yī)療質(zhì)量

存在問題

放療室、普放室對于無菌技術(shù)操作落實(shí)不嚴(yán)密，紫外線消毒

制度沒有充分實(shí)現(xiàn)，有的沒有按周進(jìn)行紫外線消毒，有的消毒沒

有進(jìn)行記錄。

預(yù)期目標(biāo)

針對無菌技術(shù)掌握不嚴(yán)格的情況，開展無菌技術(shù)操作方面的培訓(xùn)。

改進(jìn)措施

1、進(jìn)行無菌技術(shù)操作前，操作者必須戴帽子、口罩、洗凈并擦

干雙手，同時(shí)注意空氣與環(huán)境清潔。

2、取用無菌物品時(shí)，必須用無菌鉗，凡未經(jīng)消毒的手或物品，不可觸及或超越無菌區(qū)，保持約20cm

距離，無菌物品取出后，不能再放回原處。

3、無菌物品與非無菌物品必須分別放臵。無菌物應(yīng)放在清潔干

燥的固定地方，并定期檢查無菌期，一般為一至二周，霉雨季節(jié)

不超過一周。

4、一切無菌物品不能在空氣中暴露過久，疑有污染時(shí)，即不可

使用，須重新無菌處理。

5、一份無菌物品，只能提供一個(gè)病人使用，以免發(fā)生交叉感染。

6、各室物品要專人保管，定期清潔及時(shí)補(bǔ)充，嚴(yán)格執(zhí)行交接班

制度。

7、各室內(nèi)每周用紫外線照射一小時(shí)。

8、傳染病人所接觸過的一切物品，必須嚴(yán)格消毒，方可使用。

圖像質(zhì)量改進(jìn)措施

明確

CT

掃描前，技師應(yīng)預(yù)先讓病人了解檢查過程，以取得病人的合作，向作胸、腹部

CT

掃描的病人耐心陳述屏氣的重要性，并訓(xùn)練

1～2

次，直到病人掌握要領(lǐng)為止。

備注：

醫(yī)務(wù)處來我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運(yùn)轉(zhuǎn)、維修情況。

質(zhì)控員簽字

科主任簽字

放射科日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄

檢查日期

2017年2月

檢查人員

主要檢查內(nèi)容

放射科

X

線診斷報(bào)告追蹤落實(shí)（CT、MRI、介入、放療）

容

醫(yī)療質(zhì)量

存在問題

1、CT、MRI的診斷報(bào)告追蹤記錄不夠詳細(xì)、存在敷衍、不認(rèn)

真的情況，不能起到積累經(jīng)驗(yàn)、學(xué)習(xí)資料之用。

2、介入、放療的記錄采用打印的方式，記錄比較準(zhǔn)確，且專人

負(fù)責(zé)，不失為一個(gè)詳細(xì)的醫(yī)學(xué)記錄和借鑒方式。

預(yù)期目標(biāo)

將診斷報(bào)告追蹤記錄當(dāng)做一個(gè)學(xué)習(xí)、強(qiáng)化的過程，而不是

敷衍了事。

改進(jìn)措施

1、凡經(jīng)Ｘ線診斷的住院病例，經(jīng)手術(shù)或組織學(xué)檢查證實(shí)者，均

列為診斷追蹤對象（門診病例不包括在追蹤之列）。

2、每月派專人追蹤一次，時(shí)間定為每月上旬7－8號(hào)。

3、追蹤內(nèi)容按病例追蹤登記簿逐項(xiàng)填寫，特殊情況應(yīng)在備注中

說明，以備復(fù)核。

4、目的：首要作為積累經(jīng)驗(yàn)，提高診斷水平，其次作為質(zhì)量考

核依據(jù)，供上級(jí)檢查參考。

5、每季度末將病例集中，由診斷組共同分析，借以找出經(jīng)驗(yàn)教

訓(xùn)，提高診斷質(zhì)量。

圖像質(zhì)量改進(jìn)措施

年終將追蹤的病例匯總，由專人保管，作醫(yī)學(xué)資料存檔。

普及投照時(shí)有效焦點(diǎn)大小的選擇：小焦點(diǎn)一般適用于體薄

和不易動(dòng)的部位，如四肢、頭部的局部片等；大焦點(diǎn)用于一些

體厚和易活動(dòng)的部位，如腹部、胸部、脊椎等；高

KV

攝影時(shí)也

可用小焦點(diǎn)。在條件許可的情況下，盡量選用小焦點(diǎn)，以提高

照片銳利度。

備注：

醫(yī)務(wù)處來我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運(yùn)轉(zhuǎn)、維修情況。

質(zhì)控員簽字

科主任簽字

放射科日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄

檢查日期

2017年3月

檢查人員

主要檢查內(nèi)容

放射科每日朝會(huì)制度落實(shí)

醫(yī)療質(zhì)量

存在問題

每日朝會(huì)制度是對前一天全科工作的總結(jié)和評(píng)價(jià)，包括注意一些

相關(guān)問題和對某些醫(yī)院內(nèi)容的傳達(dá)。但是一些同志對此不重視，經(jīng)常接口早上有病人，無故不參加，對此提出批評(píng)。

預(yù)期目標(biāo)

每日朝會(huì)制度是對前一天全科工作的總結(jié)和評(píng)價(jià)，包括注意一些

相關(guān)問題和對某些醫(yī)院內(nèi)容的傳達(dá)，一定要保證全科每個(gè)同志的參加。

改進(jìn)措施

1、每周1－5早晨8時(shí)30分為科內(nèi)朝會(huì)時(shí)間。

2、全科工作人員，實(shí)習(xí)進(jìn)修醫(yī)師均按時(shí)參加科內(nèi)朝會(huì)。

3、夜班值班醫(yī)師、技師于前日晚作好交班準(zhǔn)備工作（包括填寫

工作日志及值班情況）。

4、朝會(huì)時(shí)間全科人員應(yīng)嚴(yán)肅認(rèn)真參加，衣帽整潔，細(xì)心聽取交

班內(nèi)容。

5、交班人員應(yīng)向全科人員報(bào)告前日工作統(tǒng)計(jì)，機(jī)器使用，科內(nèi)

安全，照片是否齊全以及其他有關(guān)事宜或注意情況。

6、朝會(huì)期間，科主任或其它醫(yī)師、技師、登記員等均可在此時(shí)

提出有關(guān)問題，以利科內(nèi)工作正常進(jìn)行。

圖像質(zhì)量改進(jìn)措施

改進(jìn)關(guān)于焦片距和肢片距的選擇：

投照時(shí)病人應(yīng)盡量使肢體

貼近暗盒，并且與膠片平行。在肢體與膠片不能靠近時(shí)，應(yīng)盡量

增加焦片距，可同樣收到放大率小、銳利度高的效果。不能平行

時(shí)，應(yīng)根據(jù)幾何投影原理減少影像變形。

備注：

醫(yī)務(wù)處來我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運(yùn)轉(zhuǎn)、維修情況。

質(zhì)控員簽字

科主任簽字

放射科日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄

檢查日期

2017年4月

檢查人員

主要檢查內(nèi)容

放射科政治學(xué)習(xí)落實(shí)

醫(yī)療質(zhì)量

存在問題

放射科各黨小組長

預(yù)期目標(biāo)

作為一個(gè)部隊(duì)醫(yī)院，政治學(xué)習(xí)是不可或缺的內(nèi)容，是我軍在政治上、思想上與黨保持一致性的法寶和勝利保證。個(gè)別人員沒

有把政治學(xué)習(xí)的重要性提高到思想認(rèn)知的高度，參加政治學(xué)習(xí)不

及時(shí)，筆記記錄不完全。

把政治學(xué)習(xí)的重要性提高到思想認(rèn)知的高度，及時(shí)參加科內(nèi)

組織的政治學(xué)習(xí)，并記錄筆記。

改進(jìn)措施

1、科內(nèi)每周政治學(xué)習(xí)不少于１小時(shí)，學(xué)習(xí)時(shí)作好記錄（人員內(nèi)

容、討論情況）。

2、政治學(xué)習(xí)內(nèi)容為：傳達(dá)院周會(huì)內(nèi)容，學(xué)習(xí)醫(yī)院政治處布臵學(xué)習(xí)文件及醫(yī)德醫(yī)風(fēng)有關(guān)文章及報(bào)導(dǎo)等。

3、定期或不定期參加醫(yī)院政治處的各種考試，將各種考試成績

在科內(nèi)存檔。

4、凡院有關(guān)政治學(xué)習(xí)的大會(huì)，每人必須按時(shí)參加，缺席者按缺

勤處理。

5、政治學(xué)習(xí)記錄作為科內(nèi)每人年終考評(píng)或晉升的參考資料之一。

圖像質(zhì)量改進(jìn)措施

改善中心線與斜射線的利用：

中心線垂直于被攝體和膠片為

最好的投影方式。

與膠片不平行而成角者中心線應(yīng)與肢體與膠片

夾角的分角面垂直，傾斜中心線與利用斜射線可得到相同效果。

備注：

醫(yī)務(wù)處來我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運(yùn)轉(zhuǎn)、維修情況。

質(zhì)控員簽字

科主任簽字

放射科日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄

檢查日期

2017年5月

檢查人員

主要檢查內(nèi)容

放射科業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)考核結(jié)果檢查

醫(yī)療質(zhì)量

存在問題

個(gè)別同志在業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)后的考核結(jié)果中成績僅為合格，凸顯了其對

于放射科的基本知識(shí)掌握不牢固，不重視。

預(yù)期目標(biāo)

加強(qiáng)全科同志的基本理論，基本知識(shí)，基本操作學(xué)習(xí)。

改進(jìn)措施

1、為培養(yǎng)人才，提高業(yè)務(wù)素質(zhì)，科內(nèi)必須建立業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及考核

制度。

2、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)以基本理論，基本知識(shí)，基本操作為主，另外舉辦

專題講座，以助知識(shí)更新。

3、為加強(qiáng)科內(nèi)新業(yè)務(wù)的開展，根據(jù)科內(nèi)設(shè)備添臵及新項(xiàng)目開展，特邀院外教授，專家來科講學(xué)，指導(dǎo)實(shí)際操作，但必須書寫申請

報(bào)告上報(bào)院醫(yī)務(wù)處，獲準(zhǔn)后方可進(jìn)行。

4、科內(nèi)進(jìn)行定期或不定期專業(yè)專題講課，建立業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄。

5、為促進(jìn)人才競爭，科內(nèi)將根據(jù)新入科人員、住院醫(yī)師、技士、技師、主治醫(yī)師及主管技師等不同類別人員進(jìn)行不同業(yè)務(wù)內(nèi)容考

核，并建立考核檔案，以助晉升參考。

圖像質(zhì)量改進(jìn)措施

改進(jìn)濾線設(shè)備的應(yīng)用：

一般在攝影千伏超過

70KV

以上均需使用

濾過板，濾去軟射線。體厚超過

㎝或

60KV

以上管電壓時(shí)需

用濾線柵，應(yīng)注意濾線設(shè)備的選擇和使用。

備注：

醫(yī)務(wù)處來我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運(yùn)轉(zhuǎn)、維修情況。

質(zhì)控員簽字

科主任簽字

放射科日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄

檢查日期

2017年6月

檢查人員

主要檢查內(nèi)容

X

線影片檔案管理制度

醫(yī)療質(zhì)量

存在問題

部分值班人員在借閱

X

線片時(shí)，存在借閱手續(xù)不全的情況。

預(yù)期目標(biāo)

嚴(yán)格落實(shí)各種

X

線片的借閱制度，實(shí)現(xiàn)各種片子的借閱根據(jù)記

錄能追蹤落實(shí)到人

改進(jìn)措施

1、Ｘ線片和錄盤系醫(yī)學(xué)資料之一，必須妥善保管，為加強(qiáng)檔案

管理工作，特別制定本條例。

2、凡來科檢查者的Ｘ線片，必須于次日上午交檔案室內(nèi)歸檔，歸卡。

3、當(dāng)時(shí)檢查的Ｘ線片未經(jīng)評(píng)片或／和未寫報(bào)告的影片均不辦理

借片手續(xù)。若遇有急診者，由急診值班醫(yī)師來科閱片。

4、院內(nèi)各臨床科醫(yī)師對所主管病人的Ｘ線片若要閱片，必須到

檔案室辦理借閱手續(xù)，非本院醫(yī)生不辦借閱Ｘ線片，若系進(jìn)修醫(yī)

師，必須由本院醫(yī)生簽字后方可辦理借閱手續(xù)，借期為二周。

5、凡住院病人的Ｘ線片，病人家屬及其它人員不得辦理借閱手

續(xù)。

6、非住院病人借閱Ｘ線片，需交押金辦理借片手續(xù)，借期二周，若有損壞者，必須按價(jià)賠償（或扣押金）。

7、科內(nèi)血管造影片和錄盤由檔案室專人保管，其錄盤必須編號(hào)，有序排放，且不辦院外借閱手續(xù)。

8、院內(nèi)各臨床放射科，若借片過多、長久（超過兩周）未還，或?qū)ⅲ鼐€片損害、丟失，本科將此種情況上報(bào)醫(yī)教處，停止借片

或賠償Ｘ線片費(fèi)。

9、非檔案工作人員不得入檔案室內(nèi)，更不能抽調(diào)Ｘ線片檔案或

／和辦借片手續(xù)。

圖像質(zhì)量改進(jìn)措施

規(guī)范

X

線攝影時(shí)

X

線管、肢體、膠片的固定：肢體安置不

僅要使患者舒適，便于配合，更重要的是要符合攝影要求。片盒

一般為平放或垂直放置攝影架上。中心線、被攝部位和膠片對準(zhǔn)

后，將

X

線管固定。

備注：

質(zhì)控員簽字

科主任簽字

放射科日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄

檢查日期

2017年7月

檢查人員

主要檢查內(nèi)容

放射科

X

線診斷報(bào)告簽閱制度

醫(yī)療質(zhì)量

存在問題

1、X

線診斷報(bào)告存在描寫與診斷不符合的情況。

2、高年資醫(yī)師修改報(bào)告后，低年資的醫(yī)師一定要再檢查一邊這

個(gè)過程是改正的過程也是學(xué)習(xí)的過程，很多醫(yī)師都忽略了。

預(yù)期目標(biāo)

報(bào)告診斷與臨床診斷符合率≥90%。

改進(jìn)措施

1、Ｘ線診斷報(bào)告必須逐項(xiàng)填寫，字跡清楚，用詞恰當(dāng)，語句通

順，標(biāo)點(diǎn)符號(hào)正確，描寫合理，診斷意見確切，板面整潔，簽名

正確無誤。

2、凡在科內(nèi)的住院醫(yī)師，實(shí)習(xí)醫(yī)師，進(jìn)修醫(yī)師等書寫之診斷報(bào)

告均經(jīng)本科高年或總住院醫(yī)師或／和主治醫(yī)師簽名后發(fā)出。

3、凡新來科的住院醫(yī)師除急診值班時(shí)的急診報(bào)告發(fā)出外，其余的書寫報(bào)告均須由上級(jí)醫(yī)師簽名。

4、每日的診斷報(bào)告均由主治醫(yī)師主持簽發(fā)，凡疑難病例診斷報(bào)

告，由值班醫(yī)師書寫后由科主任或／和上級(jí)醫(yī)師簽發(fā)。

5、科主任或／和上級(jí)醫(yī)師在簽寫下級(jí)醫(yī)師的報(bào)告時(shí)，必須認(rèn)真

修改，簽名恭正。

圖像質(zhì)量改進(jìn)措施

規(guī)范

X

線攝影時(shí)照射量的選擇：要根據(jù)攝影部位、體厚和

機(jī)器性能，選擇合適的管電壓、管電流和照射時(shí)間，對不能合作

者盡量用高

KV，高

mA,短

S。

備注：

質(zhì)控員簽字

科主任簽字

放射科日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄

檢查日期

2017年8月

檢查人員

主要檢查內(nèi)容

放射科突發(fā)急診病例處理

醫(yī)療質(zhì)量

存在問題

1、放射科作為輔診放射科遇到急診情況處置流程不清，什么病

人屬于急診情況應(yīng)該搶救也不清楚。

2、放療室缺乏必要的搶救設(shè)施。

預(yù)期目標(biāo)

制定相應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案及流程搞好緊急情況演練。

改進(jìn)措施

為保證臨床各放射科的需要，提高醫(yī)療質(zhì)量，搞好優(yōu)質(zhì)服務(wù)，減

少醫(yī)療差錯(cuò)，特制定以下急診條例：

1、急性腦外傷，四肢外傷及復(fù)合外傷者；

2、急性腦血管病，各種不明原因昏迷患者；

3、腦內(nèi)壓增高，疑顱內(nèi)占位性病變，有生命危險(xiǎn)者；

4、急癥小兒腸套疊，腸梗阻，腸穿孔等急腹癥；

5、各種失血患者和嚴(yán)重過敏性休克；

6、危重病人和搶救病人床邊拍片；

7、對以上急癥病人，如在本放射科檢查時(shí)出現(xiàn)病情變化，必須

就地對癥處理搶救，并迅速與臨床放射科醫(yī)生聯(lián)系。

8、本放射科應(yīng)備有氧氣瓶，氧氣枕，吸引器和各種急救藥品器

械，并由護(hù)理員負(fù)責(zé)隨時(shí)清理補(bǔ)充，以利應(yīng)急。

9、本科急救藥品一律不得外借。

圖像質(zhì)量改進(jìn)措施

明確攝片時(shí)如何測量體厚：

首先要目測體厚測量尺的橫桿與游標(biāo)

桿是否平行，使兩桿平行才能測得正確的數(shù)字，然后選擇適當(dāng)?shù)臏y量點(diǎn)，如胸片取第六胸椎處，并應(yīng)按曝光時(shí)狀態(tài)測量。

備注：

質(zhì)控員簽字

科主任簽字

放射科日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄

檢查日期

2017年9月

檢查人員

主要檢查內(nèi)容

放射科無菌技術(shù)操作制度落實(shí)

醫(yī)療質(zhì)量

存在問題

放療室、普放室對于無菌技術(shù)操作落實(shí)不嚴(yán)密，紫外線消毒

制度沒有充分實(shí)現(xiàn)，有的沒有按周進(jìn)行紫外線消毒，有的消毒沒

有進(jìn)行記錄。

預(yù)期目標(biāo)

針對無菌技術(shù)掌握不嚴(yán)格的情況，開展無菌技術(shù)操作方面的培訓(xùn)

改進(jìn)措施

1、進(jìn)行無菌技術(shù)操作前，操作者必須戴帽子、口罩、洗凈并擦

干雙手，同時(shí)注意空氣與環(huán)境清潔。

2、取用無菌物品時(shí)，必須用無菌鉗，凡未經(jīng)消毒的手或物品，不可觸及或超越無菌區(qū)，保持約20cm

距離，無菌物品取出后，不能再放回原處。

3、無菌物品與非無菌物品必須分別放臵。無菌物應(yīng)放在清潔干

燥的固定地方，并定期檢查無菌期，一般為一至二周，霉雨季節(jié)

不超過一周。

4、一切無菌物品不能在空氣中暴露過久，疑有污染時(shí)，即不可

使用，須重新無菌處理。

5、一份無菌物品，只能提供一個(gè)病人使用，以免發(fā)生交叉感染。

6、各室物品要專人保管，定期清潔及時(shí)補(bǔ)充，嚴(yán)格執(zhí)行交接班

制度。

7、各室內(nèi)每周用紫外線照射一小時(shí)。

8、傳染病人所接觸過的一切物品，必須嚴(yán)格消毒，方可使用。

圖像質(zhì)量改進(jìn)措施

明確

CT

掃描前，技師應(yīng)預(yù)先讓病人了解檢查過程，以取得病人的合作，向作胸、腹部

CT

掃描的病人耐心陳述屏氣的重要性，并訓(xùn)練

1～2

次，直到病人掌握要領(lǐng)為止。

備注：

質(zhì)控員簽字

科主任簽字

—

END

—

第三篇：醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

一、醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案及實(shí)施

1.醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案及相配套制度、考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法、質(zhì)量指標(biāo)、持續(xù)改進(jìn)措施。

（1）醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案及相關(guān)配套制度、考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法、質(zhì)量指標(biāo)。

（2）醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系和管理流程。（3）落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量考核。

（4）對方案執(zhí)行、制度落實(shí)、考核結(jié)果等內(nèi)容的分析、總結(jié)、反饋及改進(jìn)措施。

2.醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門管理標(biāo)準(zhǔn)與措施。（1）醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理標(biāo)準(zhǔn)與措施。（2）重點(diǎn)部門的管理標(biāo)準(zhǔn)與措施。（3）主管職能部門監(jiān)督。

（4）相關(guān)人員知曉本崗位相關(guān)質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)及措施，并落實(shí)。（5）職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，對各項(xiàng)管理標(biāo)準(zhǔn)與措施的落實(shí)情況有定期檢查、分析、反饋，有改進(jìn)措施。

二、建立與執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度，將操作規(guī)范、診療指南。

1.根據(jù)法律法規(guī)、規(guī)整規(guī)范以及相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本院實(shí)際，制定完善的覆蓋醫(yī)療全過程的質(zhì)量管理規(guī)章制度，并及時(shí)更新，切實(shí)保證醫(yī)療質(zhì)量。（1）醫(yī)院制度符合法律法規(guī)、規(guī)章規(guī)范及相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，且符合本院實(shí)際。

（2）有完善的質(zhì)量管理制度規(guī)章制度，并有明確的核心制度。（3）能夠覆蓋本院醫(yī)療全過程。

（4）對制度的管理規(guī)范，對制度、審核、批準(zhǔn)、發(fā)布、作廢等有統(tǒng)一流程。

（5）對制度能夠定期修訂和及時(shí)更新。2.執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度，重點(diǎn)是核心制度。(1)落實(shí)各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量管理制度，重點(diǎn)是核心制度。

(2)有醫(yī)院及科室的培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員掌握并遵循本崗位相關(guān)制度。(3)有主管職能部門監(jiān)督。

(4)院科兩級(jí)對制度的執(zhí)行情況有監(jiān)督檢查與整改措施。3.有臨床技術(shù)操作規(guī)范和臨床診療指南。(1)有各專業(yè)臨床技術(shù)操作規(guī)范和臨床診療指南。

(2)對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，使醫(yī)務(wù)人員掌握并嚴(yán)格遵循本專業(yè)崗位相關(guān)規(guī)范和指南開展醫(yī)療工作。

(3)對規(guī)范、指南的執(zhí)行情況有監(jiān)督檢查及整改措施。

三、堅(jiān)持“嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度”，強(qiáng)化“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”培訓(xùn)與考核；每二年一次組織衛(wèi)生技術(shù)人員考核。

1.堅(jiān)持“嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度”，強(qiáng)化“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”培訓(xùn)與考核。(1)各專業(yè)、各崗位“三基”培訓(xùn)及考核制度。

(2)根據(jù)不同層次及專業(yè)的衛(wèi)生技術(shù)人員的“三基”培訓(xùn)內(nèi)容、要求、重點(diǎn)和培訓(xùn)計(jì)劃。

(3)與培訓(xùn)相適應(yīng)的技能培訓(xùn)設(shè)施、設(shè)備及經(jīng)費(fèi)保障。(4)指定部門或?qū)Ｂ毴藛T負(fù)責(zé)實(shí)施。

(5)落實(shí)培訓(xùn)及考核計(jì)劃，在崗位人員參加“三基”培訓(xùn)覆蓋率≥95％(6)在崗人員參加“三基”考核合格率≥95％

四、建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范確?；颊甙踩捏w制，按規(guī)定報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷，不隱瞞和漏報(bào)。

1.醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理方案

（1）醫(yī)療管理方案包括醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、評(píng)估、分析、處理和監(jiān)控等內(nèi)容。

（2）針對主要風(fēng)險(xiǎn)制定相應(yīng)的制度、流程、預(yù)案或規(guī)范，嚴(yán)格落實(shí)，防范不良事件的發(fā)生。

（3）建立不以處罰為原則的主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度和工作流程。建立醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)報(bào)告的激勵(lì)機(jī)制。嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部≤醫(yī)療質(zhì)量安全事件報(bào)告暫行規(guī)定≥。（4）根據(jù)情況醫(yī)院對員工做醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)事件的預(yù)警通告。（5）對醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的防范流程執(zhí)行情況進(jìn)行檢查、反饋、改進(jìn)。2.落實(shí)患者安全目標(biāo)。

（1）醫(yī)院及科室將實(shí)施“患者安全目標(biāo)”作為推動(dòng)患者安全管理的基本任務(wù)。

（2）為實(shí)施“患者安全目標(biāo)“提供所需的人力與物力資源。（3）組織“患者安全目標(biāo)“相關(guān)制度的員工培訓(xùn)與考核。員工對患者安全目標(biāo)的知曉率≥90％。

（4）職能部門對患者安全目標(biāo)落實(shí)情況進(jìn)行檢查、分析、反饋，有改進(jìn)措施。

3.開展防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)確?；颊甙踩南嚓P(guān)知識(shí)、技能的教育與培訓(xùn)。（1）防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)教育與培訓(xùn)，其中包括患者安全典型案例的分析。

（2）針對共性及各科室專業(yè)特點(diǎn)制定相關(guān)教育與培訓(xùn)的課程內(nèi)容，對重點(diǎn)科室、重點(diǎn)崗位、重點(diǎn)人群的培訓(xùn)率大于70％（3）針對醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范的工作制度、流程、規(guī)范、預(yù)案等進(jìn)行培訓(xùn)的計(jì)劃并實(shí)施。

（4）對重點(diǎn)科室、重點(diǎn)崗位、重點(diǎn)人群的培訓(xùn)率大于85％

五、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子、職能部門、各臨床與醫(yī)技科室的質(zhì)量管理人員能夠應(yīng)用全面質(zhì)量管理的原理，通過適宜質(zhì)量管理改進(jìn)的方法及質(zhì)量管理技術(shù)工具開展持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)活動(dòng)，并做好質(zhì)量改進(jìn)效果評(píng)價(jià)。

1.醫(yī)院與職能部門領(lǐng)導(dǎo)接受全面質(zhì)量管理培訓(xùn)與教育，至少掌握1~2項(xiàng)質(zhì)量管理改進(jìn)方法及質(zhì)量管理常用技術(shù)工具，改進(jìn)質(zhì)量管理工作。

（1）醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)與職能部門管理人員接受全面質(zhì)量管理培訓(xùn)與教育。（2）醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)與職能部門管理人員掌握一種及以上管理常用技術(shù)工具。

2.各科室質(zhì)量與安全管理小組成員，具有相關(guān)質(zhì)量管理技能，開展質(zhì)量管理工作。

（1）各臨床、醫(yī)技科室質(zhì)量管理小組人員，接受質(zhì)量管理相關(guān)技能培訓(xùn)。

六、定期進(jìn)行全員醫(yī)療質(zhì)量和安全教育，牢固樹立醫(yī)療質(zhì)量和安全意識(shí)，提高全員醫(yī)療質(zhì)量管理與改進(jìn)的參與能力。

1.全員質(zhì)量與安全教育和培訓(xùn)。

（1）根據(jù)質(zhì)量與安全管理目標(biāo)，制定教育培訓(xùn)計(jì)劃。（2）開展院科兩級(jí)的質(zhì)量與安全教育和培訓(xùn)，有記錄。（3）定期開展形式多樣的全員質(zhì)量與安全教育和培訓(xùn)。

七、建立醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)庫，為制定質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)的目標(biāo)與評(píng)價(jià)改進(jìn)的效果提供依據(jù)。

1.建立醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)庫，為制定質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)的目標(biāo)與評(píng)價(jià)改進(jìn)的效果提供依據(jù)。

（1）有醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息，為質(zhì)量管理提供依據(jù)。（2）有指定的部門負(fù)責(zé)收集和管理相關(guān)信息，信息數(shù)據(jù)集中歸口管理，方便管理人員調(diào)閱使用。

（3）數(shù)據(jù)庫內(nèi)容：一般常規(guī)數(shù)據(jù)、合理使用抗生素和其他藥品

第四篇：醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

記錄表

科室： ： 年

醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄表填寫要求

1、科室成立以科主任為組長的醫(yī)療質(zhì)量管理小組，并設(shè)有專職質(zhì)控員。

2、本醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄表由科主任負(fù)責(zé)，質(zhì)控員負(fù)責(zé)填寫。

3、每科室要制訂醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃及醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)。

4、科室根據(jù)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量控制重點(diǎn)內(nèi)容制訂每月醫(yī)療質(zhì)量控制重點(diǎn)內(nèi)容。

5、日?？剖裔t(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄表要求每月至少檢查一次，并做好記錄，根據(jù)存在問題制訂整改措施，并對整改措施進(jìn)行效果評(píng)價(jià)，由科主任審閱后簽字負(fù)責(zé)。

6、每月底對科室質(zhì)量控制情況進(jìn)行認(rèn)真總結(jié)，填寫每月醫(yī)療質(zhì)量控制總結(jié)，科主任簽字后交醫(yī)務(wù)科審查。

7、每年底對本科室醫(yī)療質(zhì)量控制情況進(jìn)行總結(jié)。

科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組成員及職責(zé)分工

科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組成員：

組長：XXX主任

成員；XXX護(hù)士長、XXX副主任醫(yī)師 質(zhì)控員：XXX主任（兼）

科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組職責(zé)：

科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理，制定科室醫(yī)療質(zhì)量管理措施和考核辦法，督促醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和診療規(guī)范，對科室的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查和考核?？剖抑魅问强剖屹|(zhì)量管理的第一責(zé)任人。

具體職責(zé)分工：

XXX主任：對科室的醫(yī)療質(zhì)量負(fù)總責(zé)，兼病歷質(zhì)控。XXX副主任醫(yī)師：負(fù)責(zé)對科室的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查和考核。

XXX護(hù)士長：負(fù)責(zé)對護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行檢查和考核。

第五篇：醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

1、完善手術(shù)、麻醉醫(yī)師資質(zhì)與批準(zhǔn)制度，完善麻醉、手術(shù)與護(hù)理文書書寫規(guī)范與質(zhì)量檢查制度；嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)分級(jí)管理制度，重大手術(shù)報(bào)告、審批制度，大中型手術(shù)術(shù)前討論制度。

2、加強(qiáng)圍手術(shù)期管理，抓好術(shù)前、術(shù)中與術(shù)后的醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量管理，組織專家督查——術(shù)前：有術(shù)前討論，診斷、手術(shù)適應(yīng)癥明確，術(shù)式選擇合理，麻醉前訪視，病人準(zhǔn)備充分，與病人簽署手術(shù)、麻醉、輸血同意書等；術(shù)中：執(zhí)行手術(shù)分級(jí)制與術(shù)者資質(zhì)準(zhǔn)入制度，確保手術(shù)質(zhì)量，意外處理措施果斷、合理，術(shù)中改變術(shù)式等及時(shí)告知病人家屬等；術(shù)后：手術(shù)記錄完整，術(shù)前診斷與病理診斷相符，并發(fā)癥預(yù)防措施科學(xué)合理，術(shù)后觀察及時(shí)、嚴(yán)密，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理，切口感染、二次手術(shù)率控制在標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)等。

3、完善麻醉工作程序規(guī)范，麻醉醫(yī)師術(shù)前查房及時(shí)制定麻醉方案，術(shù)前麻醉準(zhǔn)備充分，制定麻醉意外處理預(yù)案，做到麻醉意外處理及時(shí)、正確，麻醉復(fù)蘇實(shí)施全程觀察。

4、縮短候手術(shù)日，抓好第一臺(tái)手術(shù)按時(shí)開始和接臺(tái)手術(shù)間隔時(shí)間的管理，提高手術(shù)效率。

5、嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)室出入制度和程序，加強(qiáng)重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）和回病房的流程、制度的落實(shí)。

門診工作質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

1、完善和督導(dǎo)門診各項(xiàng)規(guī)章、制度、職責(zé)的健全和落實(shí)，落實(shí)門診首診負(fù)責(zé)制、門診疑難病會(huì)診制，提高門診確診率；完善門診傳染病報(bào)告制度，切實(shí)執(zhí)行，層層落實(shí)，做到疫情漏報(bào)率為零；完善門診就診路標(biāo)與指示牌，做到醒目、易懂、準(zhǔn)確、規(guī)范。

2、完善門診各項(xiàng)咨詢服務(wù)（就診咨詢、導(dǎo)診咨詢、預(yù)約咨詢、健康咨詢等），完善和公示醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)價(jià)目表、掛號(hào)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、化驗(yàn)結(jié)果領(lǐng)取須知、就診流程、就診注意事項(xiàng)。

3、完善和公示當(dāng)日門診醫(yī)師一覽表、知名專家門診一覽表，并在各?？圃\室前增設(shè)周內(nèi)醫(yī)師排班表、?？凭驮\流程圖，指導(dǎo)病人明明白白就醫(yī)。

4、確保副高以上醫(yī)生就診門診率，正（副）主任醫(yī)師占門診醫(yī)師率≥60%，正（副）主任醫(yī)師門診量占總門診量的≥70%，提高門診確診能力，保證門診診療質(zhì)量。

5、加強(qiáng)門診導(dǎo)診人員、分診人員的素質(zhì)培訓(xùn)和管理，做到儀表端莊，用語規(guī)范，導(dǎo)診專業(yè)，服務(wù)熱情；完善門診接待工作，對門診病人及其家屬的投訴和意見作到件件有落實(shí)。

6、完善門診突發(fā)意外緊急事件的處理預(yù)案，對門診所有醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行預(yù)案的培訓(xùn)和演練，做到人人知曉、人人會(huì)做。

7、所有門診掛號(hào)、劃價(jià)、收費(fèi)、取藥等服務(wù)窗口病人及其家屬等候時(shí)間≤10分鐘。

8、門診所有檢驗(yàn)、心電圖、超聲影像及放射影像等常規(guī)檢驗(yàn)檢

查項(xiàng)目自檢查開始到出具結(jié)果時(shí)間≤30分鐘。

急診醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

1、加強(qiáng)急診科能力建設(shè)，做到專業(yè)設(shè)置、人員配備合理，搶救設(shè)備、設(shè)施齊全完好。

2、急診科醫(yī)務(wù)人員相對固定，值班醫(yī)師勝任急診搶救工作，進(jìn)入急診科一線值班的醫(yī)務(wù)工作者必須具備兩證，臨床工作經(jīng)驗(yàn)三年以上，在急診科工作三個(gè)月為一單元；堅(jiān)持崗前培訓(xùn)制度，加強(qiáng)急診科三級(jí)查房制度的落實(shí)，加強(qiáng)急危重病人的知情告知制度的落實(shí)。

3、完善急診、入院、手術(shù)“綠色通道”，急診醫(yī)療服務(wù)做到及時(shí)、安全、便捷、有效，急診會(huì)診10分鐘到位，急診留觀時(shí)間平均不超過48小時(shí)。

4、切實(shí)加強(qiáng)急診各項(xiàng)制度的落實(shí)，特別是首診負(fù)責(zé)制、急診交接班及巡視制度的落實(shí)，任何科室不得拒絕和推諉病人，跨科病人由首診科室負(fù)責(zé)或協(xié)商解決；實(shí)行定期或不定期檢查制度。

5、急診搶救工作必須及時(shí)，急診搶救室及監(jiān)護(hù)病房每天必須保證三級(jí)醫(yī)師查房，對于新來的急危重病人，必須及時(shí)邀請上級(jí)醫(yī)師查房，指導(dǎo)診治，確保醫(yī)療急危重癥病人搶救成功率≥80%。

6、加強(qiáng)急診病歷書寫規(guī)范，首次病志由首診醫(yī)師完成，首次病志中必須記錄生命體征及重要陽性體征，急危重病人病情變化必須隨時(shí)記錄；急診科每月組織死亡病例討論。

7、急診檢驗(yàn)、放射、B超、藥房24小時(shí)開放，并在規(guī)定的時(shí)限內(nèi)完成，確保急診病人的臨床需要。

8、急診搶救設(shè)備每天必須專人檢查，發(fā)現(xiàn)問題、及時(shí)處理，完善設(shè)備運(yùn)行檔案，確保急診搶救設(shè)備齊全完好，滿足急救工作需要；急診醫(yī)務(wù)人員定期參加急診設(shè)備的使用培訓(xùn)，并進(jìn)行考核，確保急診醫(yī)務(wù)人員能夠熟練掌握、正確使用。

重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

1、加強(qiáng)重癥監(jiān)護(hù)病房能力建設(shè)，做到專業(yè)設(shè)置、人員配備合理，搶救和監(jiān)護(hù)設(shè)備、設(shè)施齊全完好，確保臨床工作需要。

2、完善重癥監(jiān)護(hù)病房的醫(yī)師、護(hù)士準(zhǔn)入制度（重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)師均通過高級(jí)心肺復(fù)蘇訓(xùn)練及考核，有二年以上住院醫(yī)師資格；護(hù)士均經(jīng)過重癥監(jiān)護(hù)專業(yè)培訓(xùn)，并擔(dān)任臨床護(hù)理工作二年以上）；ICU總住院應(yīng)具有主治醫(yī)師資格。

3、嚴(yán)格按照《廣東省醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》，加強(qiáng)重癥監(jiān)護(hù)病房各項(xiàng)規(guī)章制度的落實(shí)，特別是總住院24小時(shí)值班制，床旁交接班制，三級(jí)查房制，崗位責(zé)任制及病歷書寫規(guī)范；定期舉行疑難病案討論、死亡病案討論、專題講座；建立對外學(xué)術(shù)交流檔案；健全病情危重度評(píng)估系統(tǒng)，嚴(yán)格執(zhí)行病人入、出重癥監(jiān)護(hù)病房標(biāo)準(zhǔn)。

4、嚴(yán)格病室空氣及物品等的消毒；重癥監(jiān)護(hù)設(shè)備每天必須專人檢查，發(fā)現(xiàn)問題、及時(shí)處理，完善設(shè)備運(yùn)行檔案，確保重癥監(jiān)護(hù)設(shè)備

齊全完好，滿足工作需要，重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)務(wù)人員定期參加重癥監(jiān)護(hù)設(shè)備的使用培訓(xùn)，并進(jìn)行考核，確保重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)務(wù)人員能夠熟練掌握、正確使用。

傳染病管理與持續(xù)改進(jìn)

1、進(jìn)一步嚴(yán)格執(zhí)行傳染病防治的法律、法規(guī)、規(guī)章和操作規(guī)范，落實(shí)組織機(jī)構(gòu)和規(guī)章制度，有效防止傳染病的醫(yī)源性感染和醫(yī)院感染。

2、對承擔(dān)傳染病疫情報(bào)告的專門部門或人員要進(jìn)一步加強(qiáng)學(xué)習(xí)傳染病的有關(guān)知識(shí)和法規(guī)，并按照規(guī)定做好傳染病疫情的報(bào)告。

3、針對感染性疾病科布局欠合理情況，考慮重新設(shè)置在潭洲分院并按有關(guān)規(guī)定建設(shè)。

4、不定期對工作人員進(jìn)行傳染病防治知識(shí)和技能的考核，并舉辦學(xué)習(xí)班、講座加強(qiáng)全體員工的傳染病防治知識(shí)，切實(shí)做好傳染病管理有關(guān)工作。

臨床檢驗(yàn)醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

1、認(rèn)真學(xué)習(xí)《病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例》及《微生物和生物醫(yī)學(xué)生物安全通用準(zhǔn)則》等有關(guān)規(guī)定并貫徹落實(shí)，檢驗(yàn)人員

均須具備執(zhí)業(yè)許可證，加強(qiáng)檢驗(yàn)人員繼續(xù)教育和業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。

2、完善臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目的準(zhǔn)入制度及相關(guān)安全制度，完善實(shí)驗(yàn)室廢棄物及尖銳器具的處理規(guī)范，有效防范觸電、化學(xué)損傷及意外事故，并制定應(yīng)急預(yù)案和演練；落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，檢驗(yàn)報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，有完善的檢驗(yàn)報(bào)告簽發(fā)和復(fù)核制度；臨床檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室管理統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一質(zhì)控，保證質(zhì)量。

3、積極參加衛(wèi)生部或省臨床檢驗(yàn)中心組織的室間質(zhì)評(píng)，對發(fā)現(xiàn)的問題須有分析、有處理程序、有改進(jìn)措施及記錄，有室間質(zhì)評(píng)合格證明文件；完善實(shí)施規(guī)范化的室內(nèi)質(zhì)控，有目標(biāo)、有分析、有記錄；制訂實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目臨床應(yīng)用指南或手冊，每月召開科內(nèi)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)的工作會(huì)議，每季度召開一次與臨床科室的聯(lián)席工作會(huì)議，對提出的問題有記錄備案和相應(yīng)的整改措施。

4、臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目必須滿足臨床一線需要，提供24小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)，常規(guī)檢驗(yàn)項(xiàng)目按規(guī)定時(shí)間出結(jié)果，基本做到當(dāng)日檢查當(dāng)日出結(jié)果。

5、遵守檢驗(yàn)項(xiàng)目和檢測儀器操作規(guī)程，定期校準(zhǔn)檢測系統(tǒng)，并及時(shí)淘汰經(jīng)檢定不合格的設(shè)備與試劑；完善儀器使用、保養(yǎng)、維修及當(dāng)前性能評(píng)價(jià)檔案；檢驗(yàn)人員必須按照《實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量管理體系》有關(guān)文件熟練掌握檢驗(yàn)方法、儀器操作。

6、發(fā)現(xiàn)檢驗(yàn)結(jié)果與臨床觀察不相符，對有疑問結(jié)果反復(fù)檢測，與臨床科室的聯(lián)席工作會(huì)議，對提出的問題有記錄備案。

病理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

1、加強(qiáng)對科室員工各項(xiàng)規(guī)章制度、法律法規(guī)、業(yè)務(wù)知識(shí)的學(xué)習(xí)，并建立員工教育及培訓(xùn)檔案，員工持有上崗證。

2、建立病理解剖、手術(shù)標(biāo)本病理檢查的評(píng)價(jià)體系，完善病理診斷制度、病理診斷結(jié)果與標(biāo)本保存管理制度、病理報(bào)告簽發(fā)與復(fù)核制度（病理報(bào)告時(shí)間 ≥7天）、病理標(biāo)本核對制度等；病理科定期對病理質(zhì)量進(jìn)行自查自糾，每月召開質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作會(huì)議，每季度召開一次與臨床科室的聯(lián)席工作會(huì)議，對存在的問題及時(shí)整改并備案。

3、病理服務(wù)項(xiàng)目要滿足臨床需要，定期公布病理診斷服務(wù)項(xiàng)目；病理報(bào)告要及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，有審核。

4、熟練掌握病理儀器設(shè)備的操作規(guī)程，并定期保養(yǎng)、定期校準(zhǔn)、定期檢查，完善設(shè)備運(yùn)行檔案；及時(shí)淘汰經(jīng)檢定不合格的設(shè)備與試劑；廢棄標(biāo)本及物品的處理必須符合相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院規(guī)章制度。

醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

1、加強(qiáng)對科室員工各項(xiàng)規(guī)章制度、法律法規(guī)、業(yè)務(wù)知識(shí)的學(xué)習(xí)，并建立員工教育及培訓(xùn)檔案，所有醫(yī)務(wù)人員必須持證上崗。

2、完善各項(xiàng)操作規(guī)程及質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，完善病人防護(hù)措施及應(yīng)急措施，執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，開展臨床隨訪，堅(jiān)持集體讀片會(huì)制度，每月召開質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作會(huì)議，每季度召開一次與臨床科室 的聯(lián)席工作會(huì)議，對存在的問題及時(shí)整改并備案。

3、影像專業(yè)必須為急診提供24小時(shí)服務(wù)，滿足臨床急診需求；做到診斷報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，有審核制度；各項(xiàng)常規(guī)影像檢查自檢查開始到出具結(jié)果時(shí)間≤30分鐘，CT、等檢查必須做到當(dāng)日檢查當(dāng)日出結(jié)果。

4、放射介入診療的醫(yī)師護(hù)士須有執(zhí)業(yè)醫(yī)師與注冊護(hù)士資格，完善放射介入診療的技術(shù)操作規(guī)范，完善放射介入治療病人的防護(hù)措施及應(yīng)急措施，完善一次性導(dǎo)管等醫(yī)療用品的使用制度和規(guī)范，落實(shí)病人及其家屬知情告知。

5、設(shè)備保養(yǎng)、檢修制度與記錄，定期檢查專業(yè)設(shè)備、設(shè)施的運(yùn)行情況，加強(qiáng)放射安全防護(hù)，使環(huán)境保護(hù)與個(gè)人防護(hù)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)。

藥事質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

1、認(rèn)真組織學(xué)習(xí)《藥品管理法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《處方管理辦法（試行）》等有關(guān)法律法規(guī)并貫徹落實(shí)，健全藥品質(zhì)量保障及藥品供應(yīng)管理體系，為病人提供安全、及時(shí)、人性化的臨床藥學(xué)服務(wù)。

2、制訂各項(xiàng)規(guī)章制度，禁止非藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員從事藥學(xué)技術(shù)工作；藥品供應(yīng)以保證質(zhì)量、滿足臨床需要為目的；進(jìn)一步完善突發(fā)事件藥品供應(yīng)與藥事管理機(jī)制，完善藥品監(jiān)控體系，要制訂藥品使用的應(yīng)急措施（換藥，召回等）。

3、堅(jiān)持抗菌藥物分級(jí)使用，開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測，協(xié)助臨床做好細(xì)菌耐藥監(jiān)測；實(shí)施《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則實(shí)施細(xì)則》，做到醫(yī)師及相關(guān)人員人手一冊，加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理與培訓(xùn)（1-2次/年）。

4、逐步建立藥品用量動(dòng)態(tài)監(jiān)測及超常預(yù)警制度，控制藥品收入占醫(yī)院總收入的比例，每月對藥品銷售金額和藥品銷售金額的增長率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)排名，對排名前5名的藥品采取重點(diǎn)監(jiān)測、限制使用等措施。

5、藥劑科要建立“以病人為中心”的藥事管理工作模式，對病人服務(wù)熱情細(xì)致，認(rèn)真交待藥品的用法用量及使用注意事項(xiàng)；為病人提供合理用藥的咨詢服務(wù)；開展以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作，要制定、落實(shí)藥事質(zhì)量管理規(guī)范、考核辦法并持續(xù)改進(jìn)。

6、藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員負(fù)責(zé)合理用藥的監(jiān)督、指導(dǎo)、評(píng)價(jià)，開展藥物安全性監(jiān)測，特別是對用藥失誤、濫用藥物的監(jiān)測；充分發(fā)揮對監(jiān)床合理用藥和藥品不良反應(yīng)監(jiān)測的職能，指導(dǎo)、協(xié)助醫(yī)師開展藥物不良反應(yīng)監(jiān)測。

7、加強(qiáng)對藥品購進(jìn)的控制和管理，壓縮庫存，減少積壓，增加藥品流通，降低藥品使用成本。

8、要加強(qiáng)對特殊藥品的管理，包括毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品購置、使用與安全保管。

9、藥劑科主任須向醫(yī)院藥事管理委員會(huì)定期或不定期報(bào)告藥事管理工作，提出意見和整改措施；每月召開科內(nèi)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)的工作會(huì)議，每季度召開一次與臨床科室的聯(lián)席工作會(huì)議，研究藥事管

理整改措施。

輸血質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

1、認(rèn)真學(xué)習(xí)《獻(xiàn)血法》、《臨床用血管理辦法》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等法律法規(guī)并貫徹落實(shí)，加強(qiáng)員工繼續(xù)教育和業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。

2、建立和完善質(zhì)量監(jiān)測、考核和信息反饋制度，特別是輸血前檢驗(yàn)和核對制度，要建立完善的輸血前檢測檔案；健全輸血管理組織與工作制度；健全質(zhì)量考核指標(biāo)；完善血液入庫、核對、交叉配血與發(fā)血出庫等技術(shù)操作規(guī)程；落實(shí)臨床用血申請、登記制度，履行用血報(bào)批手續(xù)；完善輸血反應(yīng)與輸血感染疾病的登記、報(bào)告和調(diào)查處理制度；完善對輸血感染的監(jiān)測與管理制度；制訂急診用血輸血規(guī)章制度；嚴(yán)格執(zhí)行輸血知情同意；完善常規(guī)檢查和特殊服務(wù)記錄，完善抗HIV、梅毒血清學(xué)實(shí)驗(yàn)初篩確認(rèn)記錄；完善自身輸血、成分輸血記錄；完善開展臨床輸血治療的各項(xiàng)記錄。

3、熟練掌握輸血適應(yīng)癥，使成分輸血比例≥８５％，全血和成分輸血適應(yīng)證合格率≥９０％，保證為臨床提供24小時(shí)的供血服務(wù)。

4、掌握輸血適應(yīng)證，做到科學(xué)、合理用血，保證血液安全，杜絕非法自采自供血液。

5、健全設(shè)備保養(yǎng)、檢修制度，定期檢查血庫專用冰箱并建立消毒與細(xì)菌培養(yǎng)記錄；輸血前檢測有室間質(zhì)評(píng)和室內(nèi)質(zhì)評(píng)，按照《實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量管理體系》有關(guān)規(guī)范技術(shù)操作，規(guī)范檢驗(yàn)報(bào)告。

醫(yī)院感染質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

1、進(jìn)一步加強(qiáng)落實(shí)醫(yī)院感染管理組織各級(jí)人員的責(zé)任。

2、根據(jù)國家有關(guān)的法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)章制度和工作規(guī)程。

3、進(jìn)一步理順醫(yī)院感染的重點(diǎn)部門(包括：感染性疾病科、口腔科、手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室、新生兒病房、產(chǎn)房、內(nèi)鏡室、檢驗(yàn)科和供應(yīng)室等)布局、設(shè)施和工作流程符合醫(yī)院感染預(yù)防與控制的要求。

4、落實(shí)”三基三嚴(yán)”培訓(xùn)制度,醫(yī)務(wù)人員實(shí)施正確的無菌技術(shù)操作、消毒隔離工作制度、洗手衛(wèi)生規(guī)范。對按照規(guī)定可以重復(fù)使用的醫(yī)療器械進(jìn)行嚴(yán)格的消毒或者滅菌。

5、加強(qiáng)學(xué)習(xí)《抗菌藥物臨床使用原則》，提高醫(yī)療質(zhì)量，不定期抽查臨床抗菌藥物合理使用情況及耐藥菌株監(jiān)測和控制情況。對濫用抗生素的科室、個(gè)人按有關(guān)規(guī)定作出處罰。

6、切實(shí)做好醫(yī)院感染的檢測和報(bào)告制度。按有關(guān)的法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范，及時(shí)上報(bào)。對有漏報(bào)的科室、個(gè)人進(jìn)行通報(bào)批評(píng)和作出相應(yīng)處罰。

病案質(zhì)量醫(yī)療管理與持續(xù)改進(jìn)

1、認(rèn)真貫徹落實(shí)《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》和《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等有關(guān)規(guī)定，健全并落實(shí)病案 11

管理各項(xiàng)規(guī)章制度，完善病歷（住院、急診）在院內(nèi)流動(dòng)安全程序與病歷借閱制度，確保病歷資料的安全和及時(shí)使用；完善醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技等各種醫(yī)療文書書寫制度，醫(yī)務(wù)工作者要熟練掌握本專業(yè)醫(yī)療文書的書寫規(guī)范。

2、病案管理人員配置、服務(wù)設(shè)施與工作需求相稱，使用ICD-10進(jìn)行疾病與手術(shù)分類管理，完善快捷查詢系統(tǒng)；定期出版醫(yī)療統(tǒng)計(jì)及病歷質(zhì)量分析報(bào)表以滿足醫(yī)療、教學(xué)、科研的需要；每月召開病案質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)的工作會(huì)議，每季度召開一次醫(yī)院病案管理委員會(huì)工作會(huì)議，對提出的問題有相應(yīng)的整改措施。

3、相關(guān)科室定期檢查醫(yī)療文書質(zhì)量，各臨床科室有專人擔(dān)任醫(yī)療文書書寫質(zhì)量督查員，醫(yī)療文書做到書寫及時(shí)、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范，完善病歷全程質(zhì)量監(jiān)控、評(píng)價(jià)、反饋制度及病案管理制度，完善病歷終末質(zhì)量監(jiān)管制度，堅(jiān)決杜絕不合格病歷。

4、病案信息統(tǒng)計(jì)科要為醫(yī)療、教學(xué)、科研提供相關(guān)服務(wù)；按相關(guān)規(guī)定為病人或其代理人、衛(wèi)生行政部門、醫(yī)學(xué)會(huì)、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、公安、司法等部門提供病歷資料復(fù)印服務(wù)，并按規(guī)定保護(hù)病人隱私。

5、加強(qiáng)對各類病歷（住院病歷、門診病歷與急診留觀病歷等）的保管、流通管理，特別是加強(qiáng)對死亡、疑難危重、單病種病歷及其它特定病歷的管理。

護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

為加強(qiáng)護(hù)理管理的內(nèi)涵建設(shè)，各級(jí)護(hù)理管理人員要將工作重點(diǎn)定位于護(hù)理質(zhì)量的管理，注意提升可及性護(hù)理服務(wù)的品質(zhì)，保障護(hù)理工作的連續(xù)性、規(guī)范性、安全性和對醫(yī)療的直接支持作用，促進(jìn)護(hù)理專業(yè)質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，打造具有大崗醫(yī)院特色的護(hù)理品牌。

1、加強(qiáng)對全體護(hù)士法律法規(guī)的學(xué)習(xí)，認(rèn)真貫徹落實(shí)《查對制度》、《消毒隔離制度》、《手術(shù)室的管理制度》等有關(guān)規(guī)定，健全護(hù)理管理組織體系，實(shí)行目標(biāo)管理責(zé)任制，層級(jí)負(fù)責(zé)，職責(zé)明確，建立相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機(jī)制，健全護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)，并定期召開護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)的討論會(huì)，對提出的問題及時(shí)整改并備案。

2、進(jìn)一步健全護(hù)理工作制度、護(hù)士的崗位職責(zé)、護(hù)理常規(guī)（專科疾病護(hù)理常規(guī)和工作環(huán)節(jié)的常規(guī)流程）、護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程、工作規(guī)劃、工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)（包括基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和專科護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)）、考核標(biāo)準(zhǔn)；完善核心制度、查對制度、差錯(cuò)報(bào)告及處理制度、分級(jí)護(hù)理制度、搶救制度、交接班制度、消毒隔離制度、管理規(guī)范以及各項(xiàng)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，采取護(hù)理質(zhì)量講評(píng)、護(hù)士會(huì)、發(fā)放手冊等方式讓全體護(hù)士知曉護(hù)理服務(wù)理念、并定期考核落實(shí)情況;健全護(hù)理投訴管理制度，保障患者投訴反饋途徑流暢，處理及時(shí)，整改措施切實(shí)可行。

3、完善合理配置護(hù)理單元人力資源方案，并有緊急狀態(tài)下對護(hù)理人力資源調(diào)配預(yù)案，以確保等級(jí)護(hù)理的質(zhì)量要求與患者安全的需要，使病房護(hù)士與床位比至少達(dá)到0.4:1，重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)士與床位比達(dá)到2.5-3:1，醫(yī)院護(hù)士總數(shù)至少達(dá)到衛(wèi)生技術(shù)人員的50％。

4、進(jìn)一步完善護(hù)士在職培訓(xùn)方案，健全護(hù)理資質(zhì)認(rèn)定，嚴(yán)格護(hù)

士執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入（包含合同制護(hù)士），對尚未取得“護(hù)士注冊證”的試用期護(hù)士（畢業(yè)第一年）不得單獨(dú)從事護(hù)理技術(shù)工作，加強(qiáng)護(hù)士臨床工作能力的考核并建立個(gè)人檔案。

5、規(guī)范護(hù)理文書書寫，完善護(hù)理病歷考核制度，建全質(zhì)量可追溯機(jī)制，護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)在對護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行定期檢查的基礎(chǔ)上加大隨機(jī)檢查力度，護(hù)理部每季進(jìn)行一次各病室在架病歷抽查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改。

6、護(hù)理部及各護(hù)理單元要針對護(hù)理工作潛在不安全因素制定風(fēng)險(xiǎn)管理預(yù)案。如：輸液或輸血不良反映的應(yīng)急預(yù)案、停水、停電預(yù)案、住院患者發(fā)生墜床時(shí)的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)案等。

7、護(hù)理工作要體現(xiàn)人性化服務(wù)，以病人的護(hù)理需求和醫(yī)囑為基礎(chǔ)，在提供護(hù)理服務(wù)前必須明確告知病人，以體現(xiàn)病人知情同意與隱私保護(hù)；落實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理與等級(jí)護(hù)理，強(qiáng)化危重病人護(hù)理措施的到位，要求臨床基礎(chǔ)護(hù)理合格率、危重病人護(hù)理合格率均≥90%；健全圍手術(shù)期護(hù)理病人的術(shù)前訪視和術(shù)后支持服務(wù)制度，使各種醫(yī)技檢查的護(hù)理到位；對住院病人的用藥、治療提供規(guī)范化服務(wù)；為臨床病人傳授基本護(hù)理常識(shí)和實(shí)施健康干預(yù)，提供適宜的用藥指導(dǎo)、營養(yǎng)指導(dǎo)和康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)；密切觀察病人病情變化，加強(qiáng)護(hù)理并發(fā)癥的預(yù)防和處理，加強(qiáng)專項(xiàng)防范措施。

8、完善各監(jiān)護(hù)室專科管理、探視、告知制度；規(guī)范生活護(hù)理、管道護(hù)理；保證監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)的有效使用和正常運(yùn)轉(zhuǎn)；確保搶救物品完好率達(dá)到100%；護(hù)理部對急診科、重癥監(jiān)護(hù)病房、手術(shù)室、進(jìn)

行重點(diǎn)管理，定期檢查、發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改。

9、進(jìn)一步加強(qiáng)手術(shù)室與中心供應(yīng)室的管理，使工作流程合理，區(qū)域分區(qū)規(guī)范，符合預(yù)防和控制醫(yī)院感染的要求；完善相關(guān)的工作制度、程序、操作常規(guī)和工作記錄；制定對意外事件（停電、停水、停氣等情況）的應(yīng)急預(yù)案，完善與臨床良好的溝通機(jī)制和征求意見制度，制定意見反饋表，定期測評(píng)；護(hù)理部定期召開手術(shù)室、中心供應(yīng)室?？瀑|(zhì)量和專項(xiàng)問題的工作會(huì)議，對提出的問題有相應(yīng)的整改措施并備案。

醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全責(zé)任制、責(zé)任追究制度

1、實(shí)行嚴(yán)格的院長、職能科室及科室負(fù)責(zé)人層級(jí)負(fù)責(zé)制和醫(yī)務(wù)人員崗位責(zé)任制，醫(yī)務(wù)人員與科室負(fù)責(zé)人、科室負(fù)責(zé)人與院長層層簽訂安全管理責(zé)任狀。

2、定期開展崗位職責(zé)的強(qiáng)化教育，組織醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)相關(guān)的法律法規(guī)，醫(yī)療技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和技術(shù)操作規(guī)程。不定期開展“三基”考核，以提高醫(yī)學(xué)理論水平和實(shí)際操作能力。

3、結(jié)合不同科室崗位要求把有關(guān)職責(zé)、制度、標(biāo)準(zhǔn)和操作規(guī)程的重要內(nèi)容納入“競聘上崗”考核內(nèi)容，對考核不合格的人員要下崗。經(jīng)培訓(xùn)后才能重新上崗。

4、建立保障醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全的管理機(jī)制，切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、質(zhì)控科、院感辦等管理職能科室的建設(shè)，明確其職責(zé)、權(quán)力和責(zé)任。

5、認(rèn)真落實(shí)首診負(fù)責(zé)制、三級(jí)查房、術(shù)前討論、床邊交接班、三查七對等制度，加強(qiáng)急重病人的觀察和治療，防止并發(fā)癥的發(fā)生，嚴(yán)守操作規(guī)程，杜絕違章操作，年嚴(yán)重差錯(cuò)、事故發(fā)生率控制為0。

6、加強(qiáng)消毒隔離，嚴(yán)格無菌操作，院內(nèi)感染，無菌切口感染率控制在0.5%。

7、嚴(yán)格勞動(dòng)紀(jì)律，堅(jiān)守工作崗位，凡因礦工、脫崗、私自換班等造成的差錯(cuò)事故一律由本人負(fù)責(zé)。

8、嚴(yán)格醫(yī)療程序，及時(shí)、準(zhǔn)備書寫病歷，凡因未及時(shí)書寫病歷或記錄不真實(shí)引發(fā)的醫(yī)療糾紛，一切后果由醫(yī)生本人承擔(dān)。

9、嚴(yán)格按《手術(shù)分級(jí)分類與批準(zhǔn)權(quán)限》規(guī)定進(jìn)行手術(shù)。越級(jí)手術(shù)引發(fā)的糾紛和醫(yī)療事故由本人或科室負(fù)責(zé)。

10、加強(qiáng)對進(jìn)修、實(shí)習(xí)生的管理，指定專人帶教，做到放手不放眼，凡進(jìn)修、實(shí)習(xí)生發(fā)生差錯(cuò)事故由帶教教老師負(fù)責(zé)。

11、積極開展整體醫(yī)療，加強(qiáng)健康教育，了解患者心理，密切觀察病情變化，杜絕墜床、窒息、自殺等情況發(fā)生，凡堵死一起大差錯(cuò)或事故者，獎(jiǎng)人民幣200元。

“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)制度

1、進(jìn)一步開展基礎(chǔ)知識(shí)、基本理論、基本技能的“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)，特別強(qiáng)調(diào)臨床基本技能的訓(xùn)練，要落實(shí)到每位醫(yī)護(hù)工作者；醫(yī)務(wù)科組織“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)。

2、各科室（病房）要結(jié)合科室實(shí)際情況，對每位年輕的醫(yī)務(wù)工作者（４５歲以下）進(jìn)行“三基三嚴(yán)”臨床技能訓(xùn)練，并組織全體醫(yī)務(wù)人員每月一次業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。

3、相關(guān)科室要定期督導(dǎo)和檢查各臨床科室（包括醫(yī)技和病房）的“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練的落實(shí)情況。

4、醫(yī)院將結(jié)合突發(fā)公共事件處理，制定突發(fā)公共事件處理預(yù)案，開展以“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練為中心的實(shí)地演習(xí)。

5、相關(guān)科室要督促落實(shí)全體進(jìn)修醫(yī)師、進(jìn)修護(hù)士、研究生的“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練。

6、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部要定期舉辦醫(yī)療新理論、新知識(shí)、新技術(shù)的講座。

非手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

1、臨床科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組要完善和落實(shí)各項(xiàng)醫(yī)療規(guī)章和制度，醫(yī)療診療規(guī)程，各級(jí)崗位職責(zé)，做到每項(xiàng)醫(yī)療行為有制度有規(guī)程，各級(jí)崗位職責(zé)有落實(shí)；要提高醫(yī)療水平，保證因病施治，合理檢查、合理用藥、合理收費(fèi)；要抓好醫(yī)務(wù)人員“三基”“三嚴(yán)”培訓(xùn)。

2、按照新的醫(yī)療質(zhì)量管理、考核和評(píng)價(jià)體系，提升全體醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識(shí)，提升各臨床科室自我改進(jìn)質(zhì)量管理的能力，促進(jìn)全程醫(yī)療質(zhì)量管理與環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量管理的結(jié)合與實(shí)施。

3、學(xué)習(xí)衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，按照《醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，促進(jìn)臨床科室合理用藥，提升臨床用藥水 17

平；完善執(zhí)業(yè)醫(yī)師處方制度及管理流程，完善用藥監(jiān)測及藥物過敏與不良反應(yīng)報(bào)告制度，規(guī)范藥物使用的合理性與安全性，完善用（發(fā)）藥差錯(cuò)登記、報(bào)告、處理制度。

4、完善醫(yī)療文書書寫規(guī)范，在加強(qiáng)在架病歷、終末病歷日常檢查的基礎(chǔ)上，重點(diǎn)加強(qiáng)對死亡病歷、疑難、危重病歷質(zhì)量的檢查、剖析及講評(píng)，促進(jìn)病歷質(zhì)量的提高。

5、抓好住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)和管理，建立住院醫(yī)師培訓(xùn)個(gè)人檔案，注重住院醫(yī)師素質(zhì)培養(yǎng)和臨床實(shí)際工作能力的培訓(xùn)。

6、加強(qiáng)總住院醫(yī)師的管理，要堅(jiān)持“嚴(yán)進(jìn)嚴(yán)出”的原則，條件不成熟者不能上崗；堅(jiān)決執(zhí)行總住院醫(yī)師24小時(shí)負(fù)責(zé)和留守病房制度；建立總住院醫(yī)師個(gè)人考核檔案，定期對總住院醫(yī)師的履行職責(zé)情況和業(yè)務(wù)水平進(jìn)行考評(píng)。

7、明確主治醫(yī)師的工作職責(zé)，發(fā)揮他們在醫(yī)療工作中“對下指導(dǎo)、對上匯報(bào)”的核心骨干作用；建立主治醫(yī)師個(gè)人考核檔案，定期對主治醫(yī)師的履行職責(zé)情況和業(yè)務(wù)水平進(jìn)行考評(píng)。

8、嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)醫(yī)師查房制度，努力提高查房水平，嚴(yán)禁擅自取消主任醫(yī)師查房；充分發(fā)揮三級(jí)查房督導(dǎo)團(tuán)的作用，將此項(xiàng)工作常規(guī)化、制度化，定期巡回督導(dǎo)檢查。

9、加強(qiáng)臨床一線值班工作，切實(shí)落實(shí)主治醫(yī)師、45歲以下副主任醫(yī)師、45歲以下護(hù)士晚夜班、急診班和節(jié)假日班的值班工作。

10、確保住院病人醫(yī)護(hù)診療計(jì)劃及時(shí)完成，有適宜的檢查計(jì)劃、治療計(jì)劃并在病志中加以分析判斷；完善病人或家屬知情告知制度，特殊檢查和治療要得到病人或家屬的認(rèn)可；完善病人出院康復(fù)及隨訪制度。

11、以每個(gè)病人為對象進(jìn)行個(gè)性化的營養(yǎng)管理與飲食指導(dǎo)。

12、重點(diǎn)考核衛(wèi)生行政部門規(guī)定的單病種和本科前５位住院病種。