第一篇：臨床科室質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)2016年版(征求意見(jiàn)稿)

臨床科室質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

2016年版

一、科室管理（50分）評(píng)價(jià)項(xiàng)目 評(píng)價(jià)要點(diǎn) 評(píng)價(jià)辦法 分值 考核結(jié)果 8分 1．嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療1.無(wú)非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活1.使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動(dòng)，季度評(píng)價(jià)零衛(wèi)生管理法律、動(dòng) 分 法規(guī)和規(guī)章 2.科室醫(yī)師、護(hù)士均已注冊(cè) 2.有一名執(zhí)業(yè)醫(yī)師或者護(hù)士未注冊(cè)，季度評(píng)價(jià)零分 3.科室醫(yī)師護(hù)士無(wú)超范圍執(zhí)業(yè) 3.發(fā)現(xiàn)一起執(zhí)業(yè)醫(yī)師或者護(hù)士超范圍執(zhí)業(yè)，季度評(píng) 4.無(wú)虛假違法醫(yī)療廣告 價(jià)零分 5.衛(wèi)生技術(shù)人員與床位比例符合4.發(fā)布虛假違法醫(yī)療廣告，季度評(píng)價(jià)零分

醫(yī)院規(guī)定的要求 5.不符合人力資源要求的酌情扣分 6.護(hù)士與床位比例符合醫(yī)院規(guī)定6.不符合護(hù)理部要求的酌情扣分 的要求 7.凡出現(xiàn)紅包與回扣的季度質(zhì)評(píng)零分 7.在一切醫(yī)療行為中無(wú)收受紅包 8.在一切醫(yī)療行為中無(wú)收受回扣 4分 1.科室制定有健全的規(guī)章制度和1.科室規(guī)章制度不健全、崗位職責(zé)不完善，酌情扣2.建立健全各項(xiàng)各級(jí)各類員工崗位職責(zé)。重點(diǎn)是醫(yī)分，核心制度缺少不得分，少一條扣一分 規(guī)章制度和崗位療質(zhì)量與醫(yī)療安全的核心制度：首2.每月隨機(jī)抽查醫(yī)護(hù)人員1-2名，不熟悉相關(guān)制度職責(zé) 診負(fù)責(zé)制，三級(jí)醫(yī)師查房制度，分者，酌情扣分。級(jí)護(hù)理制度，疑難病例討論制度，死亡病例討論制度，會(huì)診制度，危

重病人搶救制度，手術(shù)分級(jí)制度，術(shù)前討論制度，處方制度，查對(duì)制 度，病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與管理制 度，轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度，臨床用血審 核制度，臨床藥事管理制度，交接 班制度。新加：手術(shù)安全核查制度，危急值

管理制度，不良事件上報(bào)制度 2.本崗位的工作人員熟知其工作職責(zé)與相關(guān)規(guī)章制度，重點(diǎn)是：《中華人民共和國(guó)醫(yī)師法》、《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《醫(yī)院工作制度》、《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》、《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》、《中華人民共和國(guó)護(hù)士管理?xiàng)l例》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《處方管理辦法》、《醫(yī)師外出會(huì)診管理辦法》、《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》、《醫(yī)院感染管理辦法》 7 3.醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格醫(yī)務(wù)人員在臨床的診療活動(dòng)中能發(fā)現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員在診療過(guò)程中未能遵循與其執(zhí)業(yè)活遵守醫(yī)療衛(wèi)生管遵循與其執(zhí)業(yè)活動(dòng)相關(guān)的主要法動(dòng)相關(guān)的主要法律，法規(guī)，規(guī)章，診療護(hù)理規(guī)范和

理法律法規(guī)，規(guī)律，法規(guī)，規(guī)章，診療護(hù)理規(guī)范和常規(guī)章制度，診療護(hù)常規(guī) 理規(guī)范與常規(guī)

6分 4.制定科室突發(fā)1.制定有本科室突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)1.無(wú)預(yù)案不得分 事件應(yīng)急預(yù)案案和醫(yī)療救助預(yù)案 4分（醫(yī)療與非醫(yī)療2.有相關(guān)部門(mén)或上級(jí)主管部門(mén)的2.無(wú)聯(lián)系渠道酌情扣分 事件）及醫(yī)療救聯(lián)系渠道 援任務(wù) 3分 5.建立衛(wèi)生專業(yè)1.科室有專業(yè)技術(shù)人員梯隊(duì)建設(shè)1.無(wú)科室梯隊(duì)建設(shè)目標(biāo)，制度和實(shí)施措施的酌情扣

技術(shù)人員梯隊(duì)建目標(biāo)，制度和實(shí)施措施 分 4分 設(shè)制度、繼續(xù)教2.科室有專業(yè)技術(shù)人員繼續(xù)教育2.無(wú)科室繼續(xù)教育培訓(xùn)目標(biāo)和實(shí)施目標(biāo)的酌情扣

育制度并組織實(shí)的培訓(xùn)計(jì)劃和實(shí)施目標(biāo) 分 4分 施 3．每年對(duì)本科室專業(yè)技術(shù)人員的3.未進(jìn)行考評(píng)不得分 ?？萍夹g(shù)，科研，繼續(xù)教育進(jìn)行考 評(píng) 5分 6.學(xué)科帶頭人的1.學(xué)科帶頭人具備承擔(dān)省級(jí)以上未達(dá)到規(guī)定要求的酌情扣分 5分 專業(yè)技術(shù)水平領(lǐng)繼續(xù)教育項(xiàng)目的能力 未達(dá)到規(guī)定要求的酌情扣分 先 2.學(xué)科帶頭人在本專業(yè)省級(jí)以上 學(xué)術(shù)組織任委員以上職務(wù)

二、門(mén)診醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)(100分)分值 考核結(jié)果 評(píng)價(jià)項(xiàng)目 評(píng)價(jià)要點(diǎn) 評(píng)價(jià)辦法 5分 1.依據(jù)工作量幾1.科室嚴(yán)格執(zhí)行《門(mén)診醫(yī)療工作管1.未按照規(guī)定執(zhí)行不得分，不服從門(mén)診部安排視輕 需求，合理安排理規(guī)定》，服從門(mén)診部統(tǒng)一安排。重酌情扣分。8分 專業(yè)技術(shù)人員，2.門(mén)診醫(yī)師按時(shí)上班，堅(jiān)持專家門(mén)2.發(fā)現(xiàn)不按時(shí)出診，套排，頂替者不得分。提高門(mén)診確診能診，不套排，不隨意停診，不隨意 力，保證門(mén)診診頂替，更不允許實(shí)習(xí)生、進(jìn)修生上

療質(zhì)量 門(mén)診。5分 3.嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制度，門(mén)診會(huì)3.未嚴(yán)格執(zhí)行按照情節(jié)輕重酌情扣分。診制度。5分 4.對(duì)門(mén)診醫(yī)師“合理檢查，合理治4.無(wú)監(jiān)督措施不得分，監(jiān)督措施不到位酌情扣分。

療，合理用藥”有具體的監(jiān)督措施。10分 5.做好應(yīng)急搶救方案和急救措施5.無(wú)相關(guān)預(yù)案及措施不得分。（有突發(fā)意外緊急情況的出來(lái)預(yù) 案及完整搶救物品配備）3分 6.副高職稱以上職稱門(mén)診所占比6.未達(dá)比例者不得分。例≥60%。5分 7.在病人外出檢查未歸時(shí)，醫(yī)生不7.發(fā)現(xiàn)醫(yī)師擅自離崗不得分。得擅自離崗。5分 2.門(mén)診醫(yī)療文書(shū)1.門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范，符合要求。1.不符合書(shū)寫(xiě)要求酌情扣分。3分 2.不符合書(shū)寫(xiě)規(guī)范酌情扣分。書(shū)寫(xiě)規(guī)范 2.門(mén)診處方及申請(qǐng)單書(shū)寫(xiě)規(guī)范，符合要求。7分 1.未及時(shí)上報(bào)疫情不得分 1．執(zhí)行《中華人民共和國(guó)傳染病3.嚴(yán)格執(zhí)行傳染 防治法》，疫情報(bào)告及時(shí)準(zhǔn)確并登病預(yù)見(jiàn)分診和報(bào)

記。告制度，符合醫(yī)5分 2.未嚴(yán)格遵照預(yù)檢，分診制度，酌情扣分。2.嚴(yán)格遵照預(yù)檢、分診制度，發(fā)現(xiàn)院感染控制要 傳染病或疑似傳染病者，到指定隔求。離室診治，并做好必要的隔離和消 毒。5分 3.未執(zhí)行消毒隔離措施，酌情扣分。3.在實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上根據(jù) 門(mén)診病人就診特點(diǎn)以及疾病不同

的傳播途徑采取相應(yīng)的消毒隔離 措施。5 4.所有人員在接診過(guò)程中都必須4.未做好無(wú)菌操作，酌情扣分。嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)程并作好自 我防護(hù)。4分 1.手術(shù)適應(yīng)證掌握不當(dāng)，酌情扣分。4.門(mén)診手術(shù)管理1.嚴(yán)格掌握門(mén)診手術(shù)適應(yīng)證、禁忌 規(guī)范 證。5分 2.未按規(guī)定執(zhí)行不得分。2.嚴(yán)格按照《醫(yī)院感染管理辦法》 認(rèn)真做好門(mén)診手術(shù)室醫(yī)院感染控 制工作。5分 3.抽查護(hù)士排班記錄，酌情扣分。3.門(mén)診手術(shù)室護(hù)士相對(duì)固定,單獨(dú) 排班。10分 4.無(wú)相應(yīng)預(yù)案及措施不得分。4.做好門(mén)診手術(shù)病人出現(xiàn)突發(fā)意 外事件緊急情況的處理預(yù)案及完 整搶救物品、藥品準(zhǔn)備。5分 5.不符合書(shū)寫(xiě)規(guī)范酌情扣分。5.門(mén)診手術(shù)記錄書(shū)寫(xiě)規(guī)范，符合相 關(guān)要求。

三、病區(qū)醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)（200分）分值 評(píng)價(jià)項(xiàng)目 評(píng)價(jià)要點(diǎn) 評(píng)價(jià)辦法 考核結(jié)果 10分 1.由具備執(zhí)業(yè)資1．病區(qū)執(zhí)行三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度。

1.未執(zhí)行三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度不得分。10分 質(zhì)的醫(yī)師護(hù)士，2．普通患者入院后由當(dāng)班醫(yī)師和2.未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)執(zhí)行的酌情扣分。

按照制度、程序護(hù)士接診，并根據(jù)病人病情確定初 10分 與病情評(píng)估結(jié)果步診療和護(hù)理計(jì)劃，并在兩小時(shí)內(nèi)3.未按規(guī)定及時(shí)進(jìn)行處置的視其情況酌情扣分。

為患者提供規(guī)范執(zhí)行。的服務(wù)。3．危急重病人入院后當(dāng)班醫(yī)師和護(hù)士立即進(jìn)行初步評(píng)估，立刻通知上級(jí)醫(yī)師到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)處置病人，確定初步診療方案，并立即執(zhí)行。

2．由上級(jí)醫(yī)師負(fù)1．普通病人應(yīng)在48小時(shí)內(nèi)有主治1.未按規(guī)定執(zhí)行的不得分。20分 責(zé)評(píng)價(jià)與核準(zhǔn)住醫(yī)生評(píng)估結(jié)果及診治方案，72小 院診療（藥物、時(shí)內(nèi)應(yīng)有副主任醫(yī)師評(píng)估結(jié)果及2.未成立搶救小組的不得分。未隨時(shí)對(duì)病情變化進(jìn)10分 手術(shù)/介入、康診治方案，并逐步實(shí)施。行記錄的酌情扣分。復(fù)）計(jì)劃/方案的20分 2．危重病人應(yīng)成立相應(yīng)搶救小組，3.科室未進(jìn)行疑難病例討論的不得分。適宜性，并記入并由副主任醫(yī)師及以上職稱者擔(dān)

病歷。10分 任組長(zhǎng)，隨時(shí)記錄病人病情變化，4.未按規(guī)定執(zhí)行的不得分。及時(shí)調(diào)整治療方案。3．在72小時(shí)內(nèi)不能確診的患者，科室應(yīng)進(jìn)行疑難病例討論，確定診治方案，并加以實(shí)施。4．急診手術(shù)必須請(qǐng)示二線醫(yī)師，查看病人確定治療方案，方能執(zhí)行。3．應(yīng)用臨床實(shí)1．根據(jù)病人臨床特征，輔助檢查1.無(wú)診療路徑的不得分，診療秩序混亂的不得分。10分 踐指南和臨床及初始診療效果，確定病人下一步2.未能落實(shí)相應(yīng)核心制度的，視其情況發(fā)現(xiàn)一條未 路徑指導(dǎo)臨床診療路徑，根據(jù)專業(yè)特點(diǎn)，盡力達(dá)3.執(zhí)行這該項(xiàng)不得分。對(duì)核心制度落實(shí)不到位的，30分 診療工作；應(yīng)到診療流程的標(biāo)準(zhǔn)化。視其情況酌情扣分。用臨床路徑使2．執(zhí)行臨床路徑的過(guò)程中必須遵

診療流程標(biāo)準(zhǔn)循相關(guān)醫(yī)療原則，特別是核心制度化。必須落實(shí)。1）交接班制度：實(shí)行晨交班制，每日應(yīng)有值班醫(yī)師與當(dāng)班醫(yī)師對(duì)病區(qū)患者進(jìn)行交接，并有記錄。危重病人及當(dāng)日手術(shù)后病人應(yīng)實(shí)行床旁交班。2）查房制度：入院2小時(shí)內(nèi)應(yīng)有住院醫(yī)師查房，48小時(shí)內(nèi)應(yīng)有主治醫(yī)師查房，72小時(shí)內(nèi)應(yīng)有副主任及以上職稱醫(yī)師查房；住院醫(yī)師隨時(shí)查看病人，主治醫(yī)師上下午各查看一次，危重病人隨時(shí)查看。副主任以上職稱醫(yī)師每周至少查房1次。住院總醫(yī)師執(zhí)行夜查房，周末應(yīng)有主治醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師查房，節(jié)假日應(yīng)有副主任醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師查房。3）疑難病例討論制度：對(duì)診斷不明的病例，應(yīng)進(jìn)行疑難病例討論，由副主任醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師主持。4）術(shù)前討論制度：擇期手術(shù)應(yīng)進(jìn)行術(shù)前討論；對(duì)于疑難、復(fù)雜等可邀請(qǐng)相關(guān)科室參與，應(yīng)在副主任醫(yī)師以上職稱醫(yī)師主持下進(jìn)行。5）手術(shù)分級(jí)制度：病房嚴(yán)格執(zhí)行各級(jí)醫(yī)師手術(shù)分級(jí)制度管理。6）會(huì)診制度：急診會(huì)診隨請(qǐng)隨到，應(yīng)在10分鐘內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，平診會(huì)診應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)完成；會(huì)診醫(yī)師資質(zhì)情況:夜間急會(huì)診由住院醫(yī)師完成，有疑問(wèn)需請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師，日常會(huì)診安排本科室主治醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師會(huì)診。7）轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度：需轉(zhuǎn)科患者，應(yīng)有轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出記錄；轉(zhuǎn)入科室應(yīng)按新入院患者標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行處置；精神類疾病或特定傳染病需轉(zhuǎn)外院治療患者，須經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意執(zhí)行。8）臨床用血制度：嚴(yán)格掌握輸血指征，成分輸血達(dá)到衛(wèi)生計(jì)生委要求；輸血前患者應(yīng)簽用血知情同意書(shū)，并進(jìn)行輸血全套檢查；血袋必須及時(shí)回收；輸血應(yīng)有記錄。9）死亡病例討論制度：對(duì)死亡病例，應(yīng)進(jìn)行死亡病例討論，由副主任醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師主持。

4．嚴(yán)格執(zhí)行《病1．嚴(yán)格執(zhí)行病歷的時(shí)效性。應(yīng)及1.未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成相應(yīng)記錄的，視其情節(jié)輕重20分 歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)時(shí)完成病歷書(shū)寫(xiě)，要求24小時(shí)內(nèi)酌情扣分。范》。完成入院記錄，8小時(shí)內(nèi)完成首次 病程記錄，6小時(shí)內(nèi)完成搶救記 錄，24小時(shí)內(nèi)完成死亡記錄，一 周內(nèi)完成死亡討論記錄。24小時(shí)1.一旦出現(xiàn)偽造病歷，提前書(shū)寫(xiě)病歷，電子病歷復(fù)20分 內(nèi)完成手術(shù)記錄，術(shù)后連續(xù)三天有制的均不得分。

病程記錄。住院病程滿一月需進(jìn)行 階段小結(jié)。10分 1.出現(xiàn)泄密或相關(guān)病歷資料遺失的視其情節(jié)輕重 2．嚴(yán)格遵循病歷的真實(shí)性，如實(shí)酌情扣分。記錄病人的診療過(guò)程及病情變化。嚴(yán)禁出現(xiàn)電子病歷復(fù)制及提前書(shū)寫(xiě)病歷等不良事件，嚴(yán)禁偽造病歷。3．嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部病歷的相關(guān)規(guī)定，妥善保存病歷，不泄密，不遺失。5．加強(qiáng)醫(yī)患溝1．應(yīng)由主治醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師1.無(wú)相關(guān)記錄者不得分。10分 通，維護(hù)患者根據(jù)病情輕重緩急及時(shí)告知患者

權(quán)益。的診療方案及臨床路徑，并有記2.無(wú)相應(yīng)知情同意記錄的不得分，無(wú)患者或患者法10分 錄。定代理人簽字的不得分。2．特殊檢查、治療及用藥患者及家屬應(yīng)有知情權(quán)，并簽定知情同意書(shū)。

四、患者服務(wù)與持續(xù)改進(jìn)(50分)評(píng)價(jià)項(xiàng)目 評(píng)價(jià)要點(diǎn) 評(píng)價(jià)辦法 分值 考核結(jié)果 3分 1．醫(yī)療服務(wù)的可1．應(yīng)盡力使本專業(yè)患者從急診、1.服務(wù)流程秩序混亂不得分。及性與連貫性。門(mén)診到住院，出院及健康教育和隨3分

訪具連貫性。2.未按要求執(zhí)行不得分 2．各項(xiàng)醫(yī)療活動(dòng)均符合法律、法 4分 規(guī)、條例、部門(mén)規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的3.未按要求執(zhí)行不得分。要求。3．患者對(duì)入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院等具有知情權(quán)。5分 2．維護(hù)患者的合1．患者及其法定代理人對(duì)病情、1.不尊重患者或法定代理人知情權(quán)，違背患者或法

法權(quán)益。診療（手術(shù)）方案、風(fēng)險(xiǎn)與益處、定代理人意愿或選擇，不得分。費(fèi)用和臨床試驗(yàn)等真實(shí)情況具有 7分 知情的權(quán)利，患者在知情的情況下2.無(wú)相應(yīng)知情同意記錄的不得分，無(wú)患者或患者法

有選擇的權(quán)利。定代理人簽字的不得分。3分 2．科室具有告知患者及其法定代3.泄露患者隱私視其情節(jié)輕重酌情扣分。理人真實(shí)病情及診療方案的義務(wù)，特殊檢查，治療和用藥應(yīng)簽書(shū)面“知情同意”。3．保護(hù)患者的隱私權(quán)，尊重民族習(xí)慣、宗教信仰。5分 3．患者投訴與糾1.科室應(yīng)建立投訴渠道，并有專1.科室未建立投訴渠道，無(wú)相應(yīng)記錄及整改意見(jiàn)不得

紛處理。人負(fù)責(zé)處理投訴糾紛，并有記錄及分，記錄或整改意見(jiàn)不完善酌情扣分。整改意見(jiàn)。

3分 4．患者及其家屬1.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)尊重患者的價(jià)值觀1.不尊重患者價(jià)值觀或信仰，遭到患者或法定代理

教育與溝通。和信仰以及維護(hù)患者和家屬權(quán)利。人投訴，不得分。3分 2.科室應(yīng)向患者及其家屬提供相2.未向患者及家屬提供相應(yīng)教育或指導(dǎo)，不得分。關(guān)疾病防治知識(shí)教育和指導(dǎo)，支持 其參與診療活動(dòng)。3分 5．就診環(huán)境管1.科室應(yīng)盡力向患者提供清潔、1.環(huán)境臟亂，遭到病人投訴者不得分。3分 理。舒適、安全的就醫(yī)環(huán)境。2.泄露患者隱私視其情節(jié)輕重酌情扣分。

2.保護(hù)患者的隱私。4分 6．患者評(píng)估。1.科室負(fù)責(zé)對(duì)患者進(jìn)行病情評(píng)估1.無(wú)患者病情評(píng)估不得分。4分

管理 2.住院病歷中無(wú)記錄不得分，記錄不完善酌情扣 2.患者病情評(píng)估的結(jié)果應(yīng)在住院分。病歷中有記錄，用于指導(dǎo)對(duì)患者的診療活動(dòng)。

五、患者安全目標(biāo)與持續(xù)改進(jìn)

(50分)評(píng)價(jià)項(xiàng)目 評(píng)價(jià)要點(diǎn) 評(píng)價(jià)辦法 分值 考核結(jié)果 2分 1．嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)1．在各類診療活動(dòng)中，必須嚴(yán)格1.未執(zhí)行查對(duì)制度不得分，不足3種查對(duì)制度酌情 制度，準(zhǔn)確識(shí)別執(zhí)行查對(duì)制度，應(yīng)至少同時(shí)使用姓扣分。3分 患者的身份。名、出生年月日、床號(hào)3種方法確2.未簽署知情同意書(shū)不得分。認(rèn)患者身份。2分 2．實(shí)施任何介入或有創(chuàng)診療活動(dòng)3.手術(shù)患者無(wú)腕帶識(shí)別標(biāo)示不得分。

前，應(yīng)與患者或其家屬溝通，并簽 署知情同意書(shū)。3．建立使用“腕帶”作為識(shí)別標(biāo)示的制度，作為實(shí)施操作、用藥、輸血等診療活動(dòng)時(shí)辨識(shí)病人的有效手段，特別是手術(shù)患者。3分 2．嚴(yán)格防止手術(shù)1．擇期手術(shù)在手術(shù)醫(yī)囑下達(dá)之時(shí)，1.術(shù)前準(zhǔn)備工作不充分酌情扣分。

患者、手術(shù)部位表明該手術(shù)前的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作已 3分 及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)經(jīng)全部完成。2.無(wú)手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)志制度的不得分。3分 誤。2．建立手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)志制度。3.無(wú)相關(guān)手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的制度與

3．嚴(yán)格執(zhí)行多部門(mén)共同合作制定工作流程不得分。的手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與工作流程。3分 1.發(fā)生藥物不良反應(yīng)未上報(bào)不得分。3．提高用藥安1．病區(qū)應(yīng)建立藥物不良反應(yīng)的觀3分 2.出現(xiàn)藥物配伍禁忌造成不良后果不得分。全。察制度和程序，并上報(bào)。2．在開(kāi)具與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時(shí)要注意藥物配伍禁忌。3分 4．建立實(shí)驗(yàn)室1．必須執(zhí)行“危急值”報(bào)告制度。1.科室未建立報(bào)告制度不得分。3分 “危急值”報(bào)告2．科室對(duì)“危急值”報(bào)告應(yīng)有登2.無(wú)“危急值”報(bào)告登記不得分。3分 制度。記。3.未對(duì)陽(yáng)性報(bào)告結(jié)果及時(shí)采取措施造成不良后果 3．臨床對(duì)“危急值”報(bào)告結(jié)果不不得分。

確定時(shí)，應(yīng)立即重復(fù)檢查。

2分 5．防范與減少患1．病區(qū)應(yīng)有警示標(biāo)識(shí)和語(yǔ)言提示1.無(wú)相應(yīng)警示標(biāo)識(shí)不得分。者跌倒、墜床事等，防止患者跌倒、墜床事件的發(fā) 2分 件發(fā)生，防范與生。2.未建立相應(yīng)報(bào)告制度與措施不得分。2分 減少患者壓瘡發(fā)2．建立跌倒、墜床報(bào)告制度與措施，3.無(wú)相應(yīng)評(píng)估與報(bào)告制度不得分。2分 生。并有處理流程或預(yù)案。4.出現(xiàn)不良后果視其情況酌情扣分。

3．建立壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度，有壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范。4．認(rèn)真實(shí)施有效的預(yù)防壓瘡護(hù)理。3分 6．主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療1.醫(yī)護(hù)人員應(yīng)主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全1.未主動(dòng)上報(bào)安全（不良）事件造成不良后果視其 安全（不良）事（不良）事件。情節(jié)輕重酌情扣分。5分 件，鼓勵(lì)患者參 2.未對(duì)患者及家屬提供相應(yīng)的健康教育視其情況 與醫(yī)療安全。2．針對(duì)患者疾病診療，為患者及酌情扣分。3分 其家屬提供相關(guān)的健康知識(shí)教育，3.未進(jìn)行該項(xiàng)目時(shí)酌情扣分。協(xié)助患方對(duì)診療方案做出正確理解與選擇。3．主動(dòng)邀請(qǐng)患者參與醫(yī)療安全管理，尤其是患者在接受介入、手術(shù)等有創(chuàng)檢查和治療前及藥物治療時(shí)。

六、手術(shù)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（150分）評(píng)價(jià)項(xiàng)目 評(píng)價(jià)要點(diǎn) 評(píng)價(jià)辦法 分值 考核結(jié)果 7分 1．實(shí)行手術(shù)分級(jí)1．實(shí)行手術(shù)三級(jí)管理制度。1.未實(shí)行手術(shù)分級(jí)管理制度的不得分 15分 管理，確保手術(shù)2．建立科室手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授2.未建立分級(jí)授權(quán)管理制度與規(guī)范不得分，無(wú)定期8分 質(zhì)量。權(quán)管理制度與規(guī)范，責(zé)任到每一位3.評(píng)價(jià)機(jī)制不得分，發(fā)現(xiàn)有違規(guī)越級(jí)實(shí)施手術(shù)不得

醫(yī)師，有定期能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的分。機(jī)制。嚴(yán)禁未經(jīng)授權(quán)越級(jí)手術(shù)。4.未執(zhí)行審批制度不得分。3．特殊手術(shù)根據(jù)不同類型分別嚴(yán)格執(zhí)行科主任、醫(yī)務(wù)科、業(yè)務(wù)院長(zhǎng)三級(jí)審批制度。25分 2．實(shí)行圍手術(shù)期1．術(shù)前：應(yīng)對(duì)患者診斷、手術(shù)適1.未嚴(yán)格按照術(shù)前準(zhǔn)備進(jìn)行評(píng)估，未落實(shí)知情同

質(zhì)量控制，規(guī)避應(yīng)癥，術(shù)式選擇進(jìn)行充分評(píng)估，特意，未進(jìn)行各項(xiàng)查對(duì)，無(wú)術(shù)前談話內(nèi)容記錄的視其

手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。別注重患者其他系統(tǒng)合并癥和所情況酌情扣分。

涉交叉學(xué)科。各種知情同意落實(shí)到

25分 位，手術(shù)前各項(xiàng)查對(duì)無(wú)誤。擇期手2.未按規(guī)定操作，未及時(shí)與家屬或委托人進(jìn)行溝

術(shù)患者，手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師應(yīng)在通，告知的不得分。

25分 術(shù)前一天與患者或代理人交待手3.術(shù)后無(wú)手術(shù)醫(yī)師查看病人相關(guān)記錄不得分，無(wú)術(shù)

術(shù)和麻醉有關(guān)事項(xiàng)。后治療與護(hù)理計(jì)劃不得分。

2．術(shù)中：手術(shù)操作規(guī)范，輸血規(guī) 8分 范，意外處理措施果斷、合理，術(shù)4.手術(shù)過(guò)程記錄不及時(shí)，描述不清楚酌情扣分

式改變等及時(shí)告知家屬或委托人。

5分 3．術(shù)后：觀察及時(shí)、嚴(yán)密，早期5.無(wú)術(shù)后患者評(píng)估不得分，無(wú)送返病房交接記錄不

發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理。手術(shù)醫(yī)師得分。12分 應(yīng)在術(shù)后三天均查看病人，并有記6.無(wú)“非計(jì)劃再次手術(shù)”相關(guān)分析記錄不得分。錄。做好患者手術(shù)后治療與護(hù)理計(jì)劃工作,并記錄在病歷中。4．手術(shù)的全過(guò)程應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確地記錄在病歷中。認(rèn)真填報(bào)《手術(shù)安全核查表》與《手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表》，規(guī)避手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。5．大型手術(shù)或危重患者實(shí)行“危重程度評(píng)分”制度,麻醉復(fù)蘇后或手術(shù)病人回病房必須有交接記錄。

6．加強(qiáng)“二次手術(shù)”管理，建立“非計(jì)劃再次手術(shù)”的監(jiān)測(cè)、原因分析、反饋、整改和控制體系。20分 3．積極做好術(shù)后1．術(shù)后積極做好康復(fù)教育、功能1.無(wú)術(shù)后康復(fù)教育，功能鍛煉指導(dǎo)不得分，未建立

教育、功能鍛煉鍛煉指導(dǎo)，并建立隨訪。隨訪機(jī)制不得分。和隨訪，努力提高患者術(shù)后生活質(zhì)量。

七、專科醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)(80分)評(píng)價(jià)項(xiàng)目 評(píng)價(jià)要點(diǎn) 評(píng)價(jià)辦法 分值 考核結(jié)果 20分 1.科室重點(diǎn)監(jiān)測(cè)按月統(tǒng)計(jì)，季度匯總分析 未完成規(guī)定項(xiàng)目酌情扣分 指標(biāo) 20分 2.醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計(jì)按月統(tǒng)計(jì)，季度匯總分析 未完成規(guī)定項(xiàng)目酌情扣分 指標(biāo) 20分 3.醫(yī)療質(zhì)量控制按月統(tǒng)計(jì)，季度匯總分析 未完成規(guī)定項(xiàng)目酌情扣分 指標(biāo)

20分 4.臨床路徑及單按月統(tǒng)計(jì)，季度匯總分析 未完成規(guī)定項(xiàng)目酌情扣分

病種質(zhì)量控制 備注：內(nèi)科（含內(nèi)科、兒科）530分，外科系列（含婦科、產(chǎn)科、外科）680較內(nèi)科系列多150分。

第二篇：臨床?？谱o(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

臨床?？谱o(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

項(xiàng)目 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 標(biāo)準(zhǔn)分 扣分標(biāo)準(zhǔn) 入院護(hù)理20分 根據(jù)患者病情做好準(zhǔn)備工作妥善安置患者于病床并通知醫(yī)師 4 做不到扣4分 負(fù)責(zé)護(hù)士應(yīng)在30分鐘向患者/家屬介紹主管醫(yī)師、護(hù)士、病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)。介紹病區(qū)環(huán)境、呼叫器使用、作息時(shí)間、探視制度及有關(guān)管理規(guī)定等鼓勵(lì)患者/家屬表達(dá)自己的需要及顧慮 4 一項(xiàng)做不到扣1分 護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)在2h內(nèi)至患者床前向患者進(jìn)行自我介紹并了解需求 4 做不到不得分 測(cè)量患者生命體征、體重及身高危重患者直接入病房了解患者的主訴、癥狀、自理能力、心理狀況完善記錄 4 做不到扣4分 完成入院護(hù)理評(píng)估與清潔護(hù)理與醫(yī)師溝通確定護(hù)理級(jí)別遵醫(yī)囑實(shí)施相關(guān)治療及護(hù)理 4 做不到不得分 住院期間護(hù)理60分 責(zé)任護(hù)士分管病人做到“十知道”床號(hào)、姓名、診斷、職業(yè)、文化、家庭狀況、飲食、治療、護(hù)理、心理狀況 10 一項(xiàng)不符合要求扣2分 護(hù)理人員熟練掌握本?？瞥Ｒ?jiàn)疾病護(hù)理常規(guī) 10 做不到不得分 護(hù)理措施符合病情需要并落實(shí)到位 5 做不到不得分 幫助病人制定合理的休息與活動(dòng)計(jì)劃病人體位舒適與醫(yī)囑符合 10 做不到不得分 各種管道通暢標(biāo)識(shí)清楚妥善固定放置合理更換及時(shí) 5 一項(xiàng)不符合要求扣0.5分 嚴(yán)格按照醫(yī)囑用藥觀察藥物不良反應(yīng)發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)與醫(yī)生溝通。藥物過(guò)敏者有明顯標(biāo)識(shí) 10 一項(xiàng)不符合要求扣1分 危重患者及活動(dòng)不便患者外出檢查或轉(zhuǎn)科有專人陪護(hù)并備相關(guān)搶救 設(shè)備 5 一項(xiàng)不符合要求扣1分 病人對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)了解并能基本依從合理飲食、休息、用藥等相關(guān)干預(yù)措施 5 做不到不得分 應(yīng)急能力 10分 病區(qū)有?？萍膊〖本攘鞒?5 做不到不得分 每月有應(yīng)急能力培訓(xùn)與考核 5 做不到不得分 出院護(hù)理10分 出院指導(dǎo)有針對(duì)性包括辦理出院結(jié)賬手續(xù)方法、出院后注意事項(xiàng)、休息與活動(dòng)、服藥和治療、隨診與復(fù)診等 2.5 一項(xiàng)做不到扣0.5分 聽(tīng)取患者住院期間的意見(jiàn)和建議 2.5 一項(xiàng)做不到扣0.5分 做好出院登記完善出院護(hù)理記錄整理出院病歷 2.5 一項(xiàng)做不到扣0.5分 床單位終末消毒工作完善備用床干凈整潔 2.5 一項(xiàng)做不到扣0.5分

第三篇：醫(yī)院臨床、醫(yī)技科室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)

醫(yī)院臨床、醫(yī)技科室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)

一、考核方法：

1．工作質(zhì)量考核由院部領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)療助理隨時(shí)巡查、定期檢查和月季大檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)扣分。

2．每1分的分值為100元，從每年年終獎(jiǎng)勵(lì)中扣除

二、考核內(nèi)容

【請(qǐng)示報(bào)告】

（1）開(kāi)展的新業(yè)務(wù)、新技術(shù)應(yīng)填寫(xiě)《新業(yè)務(wù)、新技術(shù)報(bào)告表》報(bào)醫(yī)務(wù)部醫(yī)療科備案。一次未做到扣2分。一年內(nèi)至少開(kāi)展2項(xiàng)新技術(shù)、新業(yè)務(wù)，否則扣１０分。

（2）院內(nèi)會(huì)診應(yīng)提前三小時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)部醫(yī)療科，并書(shū)寫(xiě)相關(guān)病情摘要，以便通知有關(guān)人員，因未提前報(bào)告或未書(shū)寫(xiě)病情摘要而影響會(huì)診治療者，扣10分。

（３）請(qǐng)求院外會(huì)診，須提前兩天報(bào)醫(yī)療科，并書(shū)寫(xiě)病情摘要，否則扣１０分。

（４）外出會(huì)診、手術(shù)應(yīng)由科主任安排，報(bào)院、部領(lǐng)導(dǎo)同意后方可出診，嚴(yán)禁個(gè)人擅自外出會(huì)診、手術(shù)。發(fā)現(xiàn)一次扣20分。

（５）門(mén)、急診醫(yī)師發(fā)現(xiàn)傳染病應(yīng)及時(shí)向醫(yī)務(wù)部值班室或醫(yī)療科報(bào)告，認(rèn)真填寫(xiě)門(mén)診病歷，否則扣３分。（６）發(fā)生一般差錯(cuò)應(yīng)在7天內(nèi)、醫(yī)療糾紛、嚴(yán)重差錯(cuò)應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)，將基本情況報(bào)告醫(yī)務(wù)部醫(yī)療科或醫(yī)務(wù)部值班室，否則扣5分。

（７）科室有重、危傷病員，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)療科或醫(yī)務(wù)部值班室，否則扣２分。

（8）設(shè)備出現(xiàn)故障應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)部和器材科并做好登記，及時(shí)維修，嚴(yán)禁私自拆裝設(shè)備，否則扣5分。

【值班、交班】

（1）科室24小時(shí)應(yīng)有值班醫(yī)師在位，值班醫(yī)師確需離開(kāi)崗位時(shí)，科領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)指定人員代班，發(fā)現(xiàn)一次值班醫(yī)師不在崗（會(huì)診除外）扣２分。

（2）抽查發(fā)現(xiàn)值班醫(yī)師未履行職責(zé)（值班制度第二條）扣５分。

（3）值班記錄不認(rèn)真、簽名不全、不寫(xiě)日期者、漏記值班記錄等一次扣1分。

【消毒、隔離制度】

無(wú)菌操作時(shí)應(yīng)戴口罩、工作帽，一次未做到扣2分；發(fā)現(xiàn)無(wú)菌操作不符合要求扣5分。

【檢診】

要求2小時(shí)內(nèi)完成：詢問(wèn)病史、下達(dá)醫(yī)囑和給予必要的處置、并書(shū)寫(xiě)“首次病程記錄”（時(shí)間不明確視為不符合要求）。未完成者扣3分。

【重危病人搶救】

積極接收重危病人的搶救任務(wù)，推諉或拒收（由醫(yī)務(wù)部或院首長(zhǎng)認(rèn)定）一次扣10分。

【三級(jí)查房】

抽查住院病案發(fā)現(xiàn)七天以上無(wú)主治醫(yī)師查房記錄扣２分，無(wú)主任查房記錄扣4分；十四天以上無(wú)主治醫(yī)師查房記錄扣8分，無(wú)主任查房記錄扣10分（因公外出不在此范圍），查房記錄簡(jiǎn)單，不能反映病情和上級(jí)查房醫(yī)師的水平扣3分。

【會(huì)診】

（1）普通會(huì)診應(yīng)邀科室應(yīng)在２４小時(shí)內(nèi)完成。會(huì)診不及時(shí)扣5分。

（2）急診會(huì)診時(shí)應(yīng)邀科室應(yīng)在電話通知后10分鐘內(nèi)安排醫(yī)師趕到，會(huì)診不及時(shí)扣10分。急會(huì)診電話聯(lián)系時(shí)應(yīng)互報(bào)姓名和核對(duì)時(shí)間，未做到而致糾紛各扣３分。

（3）會(huì)診科室應(yīng)安排具有與邀請(qǐng)醫(yī)師職稱相應(yīng)的醫(yī)師應(yīng)診，會(huì)診醫(yī)師不能處置時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告其上級(jí)醫(yī)師再次會(huì)診；病情不明確時(shí)應(yīng)主動(dòng)、及時(shí)隨訪，不得以“無(wú)我科情況”或“排出他科情況……”而推諉。違反上述條款時(shí)扣10分。

【急、門(mén)診】

（１）急診科對(duì)急診危重癥病人（生命體征不穩(wěn)定者）或外科復(fù)合傷病人可直接決定收入病房，任何科室

不得拒收，應(yīng)積極進(jìn)行診療處理，否則視為推諉，一次扣1５分。

（２）門(mén)、急診部主任對(duì)本部醫(yī)師上下班情況實(shí)行監(jiān)督，發(fā)現(xiàn)有遲到、早退者，扣當(dāng)事醫(yī)師和主任各２分。（３）門(mén)、急診醫(yī)師實(shí)行首診負(fù)責(zé)制，接診病人后應(yīng)具體詢問(wèn)病史、仔細(xì)體檢、實(shí)施必要的影像和實(shí)驗(yàn)檢查，作出診斷和處理，并認(rèn)真、簡(jiǎn)明書(shū)寫(xiě)門(mén)診病歷；否則扣３分。

（４）遇疑難、重?；蛉我陨祥T(mén)、急診的病人，應(yīng)及時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師，共同檢診或?qū)？茣?huì)診，否則扣5分。

（５）門(mén)、急診醫(yī)師為了單純追求“回扣“，僅處方珍貴藥品和大型檢查，一例次扣３分。

（６）工作不認(rèn)真、處理不及時(shí)、服務(wù)態(tài)度不好被投訴者，一經(jīng)查實(shí)扣５分。

【手術(shù)室】

（1）各臨床科室應(yīng)于手術(shù)前一日（急診例外）填寫(xiě)好手術(shù)通知單，送至手術(shù)室。手術(shù)通知單應(yīng)注明非凡用品和可能的感染危險(xiǎn)。違反此條例影響手術(shù)扣責(zé)任科室質(zhì)量治理分10分。

（2）各科應(yīng)在手術(shù)通知單通知的手術(shù)時(shí)間前15分鐘完成必要的術(shù)前預(yù)備工作。因術(shù)前預(yù)備延誤接病人屬該科室責(zé)任，一次扣質(zhì)量治理3分。因術(shù)前預(yù)備粗疏而在手術(shù)室再次預(yù)備，扣所屬科室質(zhì)量治理分5分。

（3）在病人進(jìn)入手術(shù)室后，手術(shù)醫(yī)師應(yīng)及時(shí)進(jìn)入手術(shù)室，協(xié)助麻醉并及時(shí)進(jìn)行消毒等工作。發(fā)現(xiàn)一次未做到扣質(zhì)量治理分3分；

（4）麻醉完成后等待手術(shù)醫(yī)師30分鐘內(nèi)者扣5分，30分鐘以上者扣10分。

（5）進(jìn)入手術(shù)室的人員應(yīng)按要求穿戴衣帽，并服從手術(shù)室人員的治理。發(fā)現(xiàn)一次不符合要求扣其所在科室質(zhì)量治理分2分，拒不服從治理一次扣其所在科室質(zhì)量治理分10分。

（6）術(shù)后手術(shù)醫(yī)師應(yīng)與麻醉師、手術(shù)護(hù)士共同護(hù)送病人返回病房，并進(jìn)行生命體征觀察，一例次未做到扣3分。

（7）院內(nèi)參觀必須事先通知，并經(jīng)麻醉科主任（負(fù)責(zé)人）同意；院外參觀應(yīng)經(jīng)醫(yī)務(wù)部同意，否則手術(shù)室有權(quán)拒絕參觀。非凡手術(shù)需增加參觀人員時(shí)，由科主任與手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)聯(lián)系，安排時(shí)間，確定進(jìn)入人數(shù)。不服從治理、擅自闖入扣當(dāng)事人科室質(zhì)量治理分10分。

（8）急診手術(shù)應(yīng)電話通知，并互報(bào)姓名和核對(duì)時(shí)間，及時(shí)送繳手術(shù)通知單，手術(shù)室應(yīng)在接到電話后盡快（15-30分鐘內(nèi)）接病人；醫(yī)師應(yīng)在病人接走后5分鐘內(nèi)到達(dá)手術(shù)室；發(fā)現(xiàn)一次未做到扣相關(guān)科室質(zhì)量治理分5分。

（9）每日下午18：20，應(yīng)由麻醉科指派專人將當(dāng)日手術(shù)情況錄入微機(jī)，利于醫(yī)療日?qǐng)?bào)上報(bào)。發(fā)現(xiàn)一次未做到者扣科室２分。連續(xù)2次未做到者扣科室質(zhì)量治理分5分。

【轉(zhuǎn)科】

（1）病人轉(zhuǎn)科須經(jīng)轉(zhuǎn)入科室會(huì)診同意，否則扣１分。

（2）轉(zhuǎn)科時(shí)，轉(zhuǎn)出科寫(xiě)“轉(zhuǎn)出記錄”，完善本科室的病歷，由醫(yī)師陪同病人，攜帶病歷資料，一并送達(dá)轉(zhuǎn)入科室。轉(zhuǎn)入科接收后進(jìn)行檢診，處置并寫(xiě)“轉(zhuǎn)入記錄”。不得重新辦理入院手續(xù)。違反上述條款扣當(dāng)事科室質(zhì)量治理分３分。

【病案】

（1）病案首頁(yè)科室填寫(xiě)部分由經(jīng)治醫(yī)師完成，要求認(rèn)真、準(zhǔn)確、符合有關(guān)規(guī)范，主治醫(yī)師審核并簽字，科主任審核并簽字。原則上要求在病案送達(dá)病案室前（每月10號(hào)前）完成，臨時(shí)出院經(jīng)治醫(yī)師不在班可延期三天完成，超一天扣1分。

（2）入院病歷或入院記錄最遲應(yīng)在入院后24小時(shí)內(nèi)完成，發(fā)現(xiàn)一次逾期未完成扣5分。

（3）復(fù)制病歷、病歷前后不符、病歷有錯(cuò)別字、未及時(shí)打印、打印后未及時(shí)簽名者，每發(fā)現(xiàn)1項(xiàng)扣2分。

（４）任何記錄均應(yīng)注明年、月、日，必要時(shí)應(yīng)記明時(shí)間，書(shū)寫(xiě)格式正確，否則扣１分。（５）首次病程記錄應(yīng)在病人入院后2小時(shí)內(nèi)完成。發(fā)現(xiàn)一份次未按時(shí)完成扣5分；格式不規(guī)范扣2分。

（６）病程記錄應(yīng)包括：當(dāng)前主訴、病情變化、體檢和檢查結(jié)果分析、非凡檢查及結(jié)果分析、診療處置、上級(jí)醫(yī)師查房、手術(shù)記錄、慢性病的階段小結(jié)、出院小結(jié)等，缺一點(diǎn)扣1分。（７）病情危多變時(shí)，應(yīng)隨時(shí)記錄；病重者，至于至少天天記錄一次；病情較穩(wěn)定者，每周不少于一次病情記錄。不按規(guī)定書(shū)寫(xiě)病情記錄者扣５分。

（８）病案評(píng)審專家檢查后，對(duì)不合格的病案應(yīng)由相關(guān)科室及時(shí)返修，發(fā)現(xiàn)一次未按專家意見(jiàn)返修或隨意修改扣5分；返修時(shí)間為7天，超一天扣1分。

（９）每月病歷評(píng)審結(jié)束后，對(duì)達(dá)不到要求的病歷，每差５個(gè)分值，扣質(zhì)量治理分１０分。

【申請(qǐng)、會(huì)診單】

各種申請(qǐng)單、會(huì)診單應(yīng)逐項(xiàng)填寫(xiě)不得有誤，病史及體檢應(yīng)簡(jiǎn)明扼要，書(shū)寫(xiě)工整，發(fā)現(xiàn)一項(xiàng)目不合格扣1分。

【醫(yī)囑】

（1）凡用于病人的藥品、檢查等項(xiàng)目均應(yīng)下達(dá)醫(yī)囑，發(fā)現(xiàn)一次未做到扣5分。

（2）“作廢”不規(guī)范或同一醫(yī)師近期常有（3次以上）“作廢”扣2分。

（3）不及時(shí)下達(dá)醫(yī)囑，影響檢查、治療者，發(fā)現(xiàn)一次扣３分。

（4）不按操作常規(guī)下達(dá)醫(yī)囑者發(fā)現(xiàn)一次扣５分。

【處方】

（1）藥房按處方書(shū)寫(xiě)標(biāo)準(zhǔn)檢出不合格處方，一張次不合格扣2分，（2）本院人員門(mén)診、住院用藥一次處方超過(guò)七日量，視為不合格處方，發(fā)現(xiàn)一張扣開(kāi)處方者及發(fā)藥者各2分。

（3）在門(mén)藥房發(fā)現(xiàn)一張拿了醫(yī)療補(bǔ)助的本院工作人員的門(mén)診處方，扣發(fā)藥人員和開(kāi)處方醫(yī)師各２分。

【治理】

（1）收容任務(wù)達(dá)不到者，差1人，扣１０分。

（2）自產(chǎn)藥品、檢查、治療項(xiàng)目等各種指標(biāo)未完成者，差1項(xiàng)次，扣１０分。

（3）非凡醫(yī)療項(xiàng)目指標(biāo)未完成者，差1份，扣5分。

（4）發(fā)現(xiàn)遲到、早退者，一人扣1分。

（5）院周會(huì)故不參加者，一次扣1分。

（6）私自免費(fèi)者，按所免金額的5罰款并扣科室10分。

（7）嚴(yán)禁索取、索要財(cái)物、請(qǐng)吃、收受紅包：一經(jīng)查實(shí)按所收紅包的5倍罰款，并扣科室10分。

（8）上級(jí)指示落實(shí)不果斷、制度落實(shí)不嚴(yán)，給醫(yī)院造成負(fù)面影響者，扣10分。

（9）因誤班，廣播通知一次，扣科室治理分2分。

（10）給病人發(fā)生糾紛，扣科室治理分2分。

（11）不掛號(hào)到科室就診看病，影響醫(yī)療秩序者，發(fā)現(xiàn)一人次扣執(zhí)行科室5分。

（12）由于操作不當(dāng)或錯(cuò)誤操作造成儀器損壞者，給予肇事者以維修費(fèi)用的2 倍罰款，并扣科室治理分10分。

（13）未經(jīng)器材科許可，私自拆修儀器，扣治理分5分。

（14）未經(jīng)醫(yī)院同意，私自將儀器外借，罰款科室治理分5分.（15）服務(wù)態(tài)度差，工作責(zé)任心差，病人或家屬向醫(yī)院反映，情況屬實(shí)者：每人次扣科室治理分5分。

【醫(yī)、技、藥】

1、公共走廊、非臨床科室衛(wèi)生應(yīng)保持清潔，有紙屑、雜物、儀器上有較多灰塵，或被院首長(zhǎng)點(diǎn)名指出者，扣科室2分。

2、輔助科室收到標(biāo)本后應(yīng)及時(shí)檢查報(bào)告，因未及時(shí)檢查影響治療時(shí)，扣輔助科室20分。

3、輔診科室在執(zhí)行檢查后，病房報(bào)告應(yīng)在當(dāng)天發(fā)出，門(mén)診普通報(bào)告應(yīng)在2小時(shí)內(nèi)發(fā)出，急

診報(bào)告應(yīng)及時(shí)發(fā)出。否則扣２分。

4、各種檢查結(jié)果要真實(shí)可靠，否則，發(fā)現(xiàn)假報(bào)告一次扣20分。

5、因輔助科室不認(rèn)真檢查，發(fā)出錯(cuò)誤報(bào)告，造成誤診者，扣10分。

6、發(fā)現(xiàn)有私自買藥、賣藥者，一次２0分。

7、嚴(yán)禁不開(kāi)申請(qǐng)單私自免費(fèi)檢查，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)按所免金額的5倍給執(zhí)行科室罰款并扣科室治理分10分。

8、接到其它科室求助報(bào)告，應(yīng)及時(shí)處理并給予答復(fù)，舉報(bào)一次扣科室治理分3分。

【各種診醫(yī)療指標(biāo)】

門(mén)、急診診斷與出院診斷符合率、臨床初診與確診符合率等各種指標(biāo)均應(yīng)達(dá)到三等甲級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)，年終由網(wǎng)絡(luò)中心進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，每種指標(biāo)少一個(gè)百分點(diǎn)扣治理分2分。

醫(yī)療質(zhì)量治理常用統(tǒng)計(jì)指標(biāo)

1、入院斷與出院診斷符合率 ≥ 95%

2、手術(shù)前后診斷符合率≥90％

3、臨床診斷符合率 ≥90%

4、CT檢查陽(yáng)性率 ≥ 60%

5、大型X線機(jī)檢查陽(yáng)性率 ≥ 50%

6、磁共振檢查陽(yáng)性率 ≥ 70%

7、臨床化學(xué)室內(nèi)質(zhì)控各項(xiàng)CV值 在答應(yīng)誤差范圍內(nèi)

8、細(xì)菌質(zhì)控 達(dá)到規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)

9、危重病人急診搶救成功率 ≥ 80%

10、危重病人病房搶救成功率 ≥84%

11、無(wú)菌手術(shù)切口甲級(jí)愈合率 ≥97%

12、麻醉死亡率 ≤0.02%

13、門(mén)診、急診處方合格率 ≥ 95%

14、門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)合格率 ≥90%

15、甲級(jí)病案率（無(wú)丙級(jí)病案）≥ 95%

16、X線攝片甲片率 ≥ 40%

17、院內(nèi)感染率 ≤ 10%

18、無(wú)菌手術(shù)切口感染率 ≤0.5%

19、編制病床使用率 85%-93%

20、平均住院日 ≤18天

21、年病床周轉(zhuǎn)次數(shù) ≥17次

22、萬(wàn)元以上醫(yī)療設(shè)備、儀器完好率 ≥95%

23、萬(wàn)元以上醫(yī)療設(shè)備、儀器使用時(shí)間 ≥ 30小時(shí)/周]

24、醫(yī)務(wù)人員三基考核合格率 100%

25、調(diào)配處方出門(mén)差錯(cuò)率 ＜1/1000026、滅菌制劑合格率 ≥ 90%

27、普通制劑合格率 ≥95%

28、B超、彩超檢查陽(yáng)性率 ≥ 30%

29、完成指令性任務(wù) 100%

30、差錯(cuò)、事故發(fā)生率 0

第四篇：2012年10月臨床科室護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)分析

2012年10月臨床科室護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)分析

一、基礎(chǔ)護(hù)理

1、存在問(wèn)題

產(chǎn)科病房：17床患者出院，床頭卡未及時(shí)收回。

2、原因分析：護(hù)士工作不認(rèn)真，護(hù)士長(zhǎng)監(jiān)督管理不到位。

3、整改措施：護(hù)士長(zhǎng)加大工作職責(zé)的管理，落實(shí)到位。

4、跟蹤監(jiān)控：已即時(shí)整改到位。

二、病區(qū)管理

1、存在問(wèn)題

產(chǎn)科病房：治療室水池和墻面有污垢；護(hù)士站放一次性水杯。

綜合病房：18床患者病房窗臺(tái)上放雜物；11床患者床頭設(shè)備帶上放雜物。婦科病房: 21床床旁椅、床旁桌、病床不在一條直線上；治療室水池墻面臟、物品擺放亂；麻醉藥和高濃度藥品沒(méi)有放入指定柜子。

2、原因分析：護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)、院感意識(shí)淡漠，護(hù)士長(zhǎng)監(jiān)管力度不到位。

3、整改措施：護(hù)士長(zhǎng)加強(qiáng)監(jiān)督管理。

4、跟蹤監(jiān)控：已即時(shí)整改到位。

三、體溫單

1、存在問(wèn)題

產(chǎn)科病房：1床患者體溫?cái)?shù)值與底單上不符；25床患者底欄小便數(shù)值與底單上不符。

婦科病房：17床患者脈搏體溫與底單上不符；

2、原因分析：護(hù)士不細(xì)心，護(hù)士長(zhǎng)檢查不到位，病歷書(shū)寫(xiě)管理不嚴(yán)格。

3、整改措施：針對(duì)負(fù)責(zé)人及時(shí)指出不足，并督促及改正。

4、跟蹤監(jiān)控：已即時(shí)整改到位。

四、醫(yī)囑單

1、存在問(wèn)題

婦科病房：7床患者臨時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間不準(zhǔn)確。

2、原因分析：護(hù)理人員對(duì)護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)的重要性認(rèn)識(shí)不足，與護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)有關(guān)。

3、整改措施：強(qiáng)調(diào)護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)的重要性，護(hù)士長(zhǎng)加大工作職責(zé)的管理，加大管理力度，落實(shí)到位。

4、跟蹤監(jiān)控：已即時(shí)整改到位。

五、護(hù)理記錄單

1、存在問(wèn)題

產(chǎn)科病房：8-8床護(hù)理記錄單頁(yè)碼填寫(xiě)不準(zhǔn)確；帶教老師未簽字。9-31床患者已排氣，但是護(hù)理記錄單上未體現(xiàn)出來(lái)。9-33床護(hù)理記錄單填寫(xiě)不完整（性別、體重、阿氏評(píng)分1分與5分沒(méi)填寫(xiě)）。

綜合科病房：31床病情敘述語(yǔ)句不準(zhǔn)確。41床護(hù)理評(píng)估未體現(xiàn)患者下肢靜脈曲張團(tuán)塊；10月26日未體現(xiàn)患者晨起下肢疼痛。

婦科病房：3床患者病情變化沒(méi)有體現(xiàn)且10月22日日期沒(méi)有填寫(xiě)。12床患者入院評(píng)估里瘢痕皮膚沒(méi)有體現(xiàn)出來(lái)。

2、原因分析：護(hù)理人員對(duì)護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)的重要性認(rèn)識(shí)不足，與護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)、書(shū)寫(xiě)不認(rèn)真有關(guān)。

3、整改措施:強(qiáng)調(diào)護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)、細(xì)心、耐心的重要性，增強(qiáng)責(zé)任感，護(hù)士長(zhǎng)加大工作職責(zé)的管理，加大管理力度，落實(shí)到位。

4、跟蹤監(jiān)控：已即時(shí)整改到位。

第五篇：醫(yī)技科室質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)

醫(yī)技質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)

得分 考核評(píng)分項(xiàng)目 分值

考核內(nèi)容 考核檢查方法 科內(nèi)有主任、質(zhì)控員組成的質(zhì)控小組（不少于3人），提問(wèn)質(zhì)控小組成員2人：介紹質(zhì)量自查情況；醫(yī)療質(zhì)量組 每月1次醫(yī)療質(zhì)量自查（醫(yī)療規(guī)章、工作質(zhì)量、醫(yī)查質(zhì)控記錄：無(wú)組織扣3分，未開(kāi)展工作扣3 15 療安全）；自查結(jié)果有記錄、對(duì)存在問(wèn)題有改進(jìn)措織與管理 分，無(wú)記錄扣2分，記錄不齊全扣1分/項(xiàng)。施和意見(jiàn)。無(wú)書(shū)面檢查操作規(guī)程、常規(guī),每項(xiàng)扣2分，抽查有完善的各項(xiàng)技術(shù)操作規(guī)程、常規(guī)，并嚴(yán)格執(zhí)行。10 技術(shù)操作規(guī)范 4項(xiàng)操作，每違規(guī)操作一項(xiàng)扣2分。查記錄，無(wú)記錄不得分，記錄不全每次扣1分，按要求做好儀器使用、維護(hù)和保養(yǎng)，并有記錄。儀器處于臨用狀態(tài)，有一臺(tái)儀器不處于臨用狀 10 儀器使用、保養(yǎng)工作

態(tài)扣2分?，F(xiàn)場(chǎng)模擬呼叫，或根據(jù)投訴意見(jiàn)，不及時(shí)到位急會(huì)診10分鐘內(nèi)到位，普通會(huì)診根據(jù)要求按時(shí)到一人一次扣2分，因會(huì)診不及時(shí)影響病人診治 5 會(huì)診制度 位，并做好相關(guān)記錄。不得分。值班人員堅(jiān)守崗位，不得擅離職守，完成班內(nèi)所有現(xiàn)場(chǎng)抽查，脫崗一人一次扣2分，未履行職責(zé)醫(yī) 5 值班制度

工作，若設(shè)備發(fā)生故障及時(shí)匯報(bào)并做好相關(guān)記錄。

一人一次扣 2分。療 規(guī) 章 嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度和醫(yī)療工作請(qǐng)示報(bào)告制度，發(fā)現(xiàn)制 查差錯(cuò)登記本，如差錯(cuò)未登記或未上報(bào)一起扣差錯(cuò)及時(shí)登記，小差錯(cuò)報(bào)告科主任；大差錯(cuò)及時(shí)上度 2分，有小糾紛或糾紛苗頭處理不及時(shí)扣4分，報(bào)醫(yī)務(wù)科，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療糾紛苗頭力爭(zhēng)在科內(nèi)及時(shí)處 10 醫(yī)療安全制度

不配合醫(yī)教部處理醫(yī)療糾紛一起扣4分。大差理；上報(bào)醫(yī)院的糾紛科主任和當(dāng)事人要配合醫(yī)務(wù)科錯(cuò)、醫(yī)療事故扣10分。處理，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生。每月主動(dòng)與臨床科室溝通至少兩次，收集反饋意查記錄資料和到臨床科室核實(shí)，無(wú)資料不得分, 5 醫(yī)療溝通工作

見(jiàn)，積極解決問(wèn)題，并提出改進(jìn)措施。工作不到位扣1分/次。

得分 考核評(píng)分項(xiàng)目 分值 考核內(nèi)容 考核檢查方法 各種檢驗(yàn)檢查均有登記，資料（申請(qǐng)單、報(bào)告單、查登記本，無(wú)登記不得分，登記不全扣1分，10 資料管理

圖片等）保管（存）完好，便于查詢。資料丟失每份扣1分。大型設(shè)備檢查項(xiàng)目自開(kāi)具檢查申請(qǐng)單至出具檢查結(jié)果時(shí)間≤48小時(shí)；一般常規(guī)檢驗(yàn)、心電圖、超聲現(xiàn)場(chǎng)抽查CT、X光等大型檢查者5例，檢驗(yàn)、影像常規(guī)檢查項(xiàng)目自檢查開(kāi)始至出具結(jié)果≤2小心電圖、B超常規(guī)檢查者各2例，以上檢查項(xiàng) 10 報(bào)告及時(shí)性 時(shí)；急診檢查自檢查開(kāi)始至出具結(jié)果≤30分鐘。急目，發(fā)現(xiàn)一例超時(shí)報(bào)告結(jié)果的扣1分。診生化≤60分鐘，其余項(xiàng)目按規(guī)定時(shí)間發(fā)出。報(bào)告單須由具有報(bào)告權(quán)的醫(yī)師（檢驗(yàn)師）簽發(fā)，報(bào)抽查報(bào)告單，凡發(fā)現(xiàn)由無(wú)報(bào)告權(quán)醫(yī)師（檢驗(yàn)師）5 報(bào)告審核簽發(fā) 告單須有手寫(xiě)簽名，簽名清晰易辨認(rèn)。簽發(fā)報(bào)告不得分，不符合要求扣2分/份。報(bào) 告 檢驗(yàn)科考核：檢驗(yàn)結(jié)果要準(zhǔn)確可靠，誤差在實(shí)驗(yàn)允根據(jù)臨床和病人投訴，超過(guò)允許范圍扣1分/許范圍內(nèi)，對(duì)可疑或異常結(jié)果要主動(dòng)與臨床聯(lián)系并單 份；異常結(jié)果與臨床明顯不符或未經(jīng)臨床處置進(jìn)行復(fù)查后才可發(fā)報(bào)告，避免前后結(jié)果誤差較大； 質(zhì) 相近兩次結(jié)果差異較大，扣1分/份；危急值未落實(shí)“危急值報(bào)告”制度并登記簽名；結(jié)果在實(shí)驗(yàn) 5 報(bào)告準(zhǔn)確率 及時(shí)報(bào)告并登記扣2分/份。量 允許范圍內(nèi)與標(biāo)本符合率≥95%。除檢驗(yàn)科外的其他醫(yī)技科室考核：檢查報(bào)告書(shū)寫(xiě)規(guī)抽查報(bào)告單，不符合要求扣1分/張，誤診、漏 范，清晰，診斷明確，無(wú)漏診、誤診。診不得分。科室每月組織1次業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，醫(yī)院組織三基三嚴(yán)考查看原始資料，業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)缺1次扣2分，三基核，考核率100%，合格率100％（≥80分合格）；三嚴(yán)未考核扣3分，無(wú)組織扣3分，無(wú)記錄扣 5 培 訓(xùn) 科室成立由科主任擔(dān)任組長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)小組，制定培訓(xùn)2分，無(wú)培訓(xùn)計(jì)劃及登記表扣3分。計(jì)劃，建立平時(shí)培訓(xùn)考核登記本。參學(xué)率80％ 每降低1個(gè)百分點(diǎn)扣0.5分 5 繼續(xù)教育 科別： 總分：

檢查人員： 檢查日期： 注：

1、根據(jù)考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，每月進(jìn)行一次全院醫(yī)技科室大檢查，其評(píng)分結(jié)果納入當(dāng)月的質(zhì)量考核，與績(jī)效掛鉤，并作為年終科室各項(xiàng)先進(jìn)工作評(píng)比的主要依據(jù)，對(duì)存在的問(wèn)題在周會(huì)或科主任會(huì)議上通報(bào)。

2、如有重大差錯(cuò)或醫(yī)療事故評(píng)先一票否決。

3、“醫(yī)療安全制度”項(xiàng)目可以扣至負(fù)分，其余項(xiàng)目扣完為止。

4、如考核評(píng)分項(xiàng)目?jī)?nèi)容缺項(xiàng)的，按應(yīng)檢項(xiàng)目分?jǐn)?shù)折算：考評(píng)得分/實(shí)際開(kāi)展項(xiàng)目得分×100＝最終實(shí)際得分。