第一篇：城鎮(zhèn)職工居民醫(yī)保病歷整改記錄

康寧精神病醫(yī)院醫(yī)保工作整改記錄

新年伊始，根據(jù)縣醫(yī)療保險管理中心醫(yī)文件精神，我院按照整改標準逐條逐項的進行了落實，對過去一年存在的具體問題進行了認真的查找和深刻的剖析，并進行了積極整改，完善了規(guī)章制度和保證措施。現(xiàn)將整改工作發(fā)現(xiàn)的問題記錄如下：

1、病歷存在的問題

個別病歷有缺失檢查單、治療單及護理記錄單現(xiàn)象；病歷沒有按順序排放；病歷書寫不規(guī)范，程記錄與護理記錄單描述不一致，病歷中存在錯別字；處方書寫不清晰、有遺失；醫(yī)生、護理人員簽字處缺少手簽等；檔案室內病歷沒有按順序存放。

2、醫(yī)囑與收費不符

輔助科室發(fā)報告不及時，存在多發(fā)報告或者少發(fā)報告的現(xiàn)象。有醫(yī)囑無報告、電腦上有計費或無醫(yī)囑、無報告，電腦上有計費但收費次數(shù)與醫(yī)囑不符，存在多收、少收或漏收的現(xiàn)象。

3、退費不及時

因特殊原因病人某些治療檢查等項目未做而需要退費時，由于計費人員工作較忙而遺忘或負責退費者未及時退費，造成病人誤解。

4、對職工、居民基本醫(yī)療保險有關規(guī)定學習掌握不夠

由于醫(yī)務人員對基本醫(yī)療保險有關規(guī)定學習不夠，對病人交代、解釋不到位，使用了某些能報銷一部分或不能報銷的藥品。

5、語言不規(guī)范、解釋不到位

清單發(fā)放不及時或發(fā)放清單后，有病人或家屬可能提出有關治療、藥物價格及收費標準等各項問題，個別醫(yī)務人員由于知識缺乏，不能給病人認真解釋或解釋不到位，讓人對清單費用產(chǎn)生疑惑。

解決辦法

一、加強醫(yī)院對醫(yī)保工作的領導，進一步明確了相關責任。一是院領導班子重新進行了分工，法人院長同志親自負責基本醫(yī)療保險工作。

二是完善了醫(yī)院醫(yī)保辦公室建設，配備了專兼職人員。財務科長兼任醫(yī)保辦主任。

三是完善了醫(yī)保辦公室的制度，明確了責任，認識到了院醫(yī)保辦要在縣醫(yī)保中心的領導和指導下，嚴格遵守有關醫(yī)保法律、法規(guī)，認真執(zhí)行醫(yī)保政策，按照有關要求，把我院醫(yī)療保險服務工作抓實做好。

二、加強了全院職工的培訓，使每個醫(yī)護人員都切實掌握政策

一是多次召開領導班子擴大會，反復查找醫(yī)保工作中存在的問題。對查出的問題進行了分類，落實了負責整改的具體人員，并制定相應的保證措施，是整改工作有條不紊的進行。

二是組織全院員工的培訓和學習。強化了醫(yī)護人員對醫(yī)保政策的理解與實施，使其在臨床工作中能嚴格掌握政策、認真執(zhí)行規(guī)定。

三是利用早會時間以科室為單位組織學習醫(yī)保有關政策、法規(guī)以及《基本醫(yī)療保險藥品目錄》等文件，使每位醫(yī)護人員更加熟悉各項醫(yī)保政策，自覺成為醫(yī)保政策的宣傳者、講解者、執(zhí)行者。

三、加強醫(yī)療護理等業(yè)務學習，全面提高醫(yī)療護理質量和服務水平

一是完善醫(yī)療質量管理體系，組織醫(yī)護人員認真學習《病歷書寫規(guī)范》，業(yè)務副院長每周一次到科室抽查住院病歷，每月月底檢查出院病歷并評分，重點督查病歷書寫及時性、治療計劃的合理性、病情告知的有效性、病程記錄的完整性等各方面問題，做到及時發(fā)現(xiàn)、及時反饋、及時更正。

二是嚴格執(zhí)行診療護理常規(guī)和技術操作規(guī)程以及醫(yī)療核心制度。

三是在強化核心制度落實的基礎上，注重醫(yī)療質量的提高和持續(xù)改進。健全和完善了醫(yī)療質量管理控制體系、考核評價體系及激勵約束機制，實行院、科、個人三級醫(yī)療質量管理責任制，把醫(yī)療質量管理目標層層分解，責任到人，將檢查、監(jiān)督關口前移。院長和院醫(yī)管辦管理人員要經(jīng)常深入到臨床一線，及時發(fā)現(xiàn)、解決醫(yī)療工作中存在的問題和隱患。

四、加強醫(yī)院全面質量管理，完善各項規(guī)章制度建設。

一是從規(guī)范管理入手。明確了醫(yī)?；颊叩脑\治和報銷流程，建立了相應的管理制度。對全院醫(yī)保工作提出了明確要求，如要

嚴格掌握醫(yī)?；颊咦≡簶藴?，嚴防小病大治、無病也治的現(xiàn)象發(fā)生。按要求收取住院押金，對參保職工就診住院時嚴格進行身份識別，保證卡、證、人一致，醫(yī)護人員不得以任何理由為患者保存醫(yī)?？?。堅決杜絕冒名就診和冒名住院現(xiàn)象，制止掛名住院、分解住院。嚴格掌握病人收治、出入院及監(jiān)護病房收治標準，貫徹因病施治原則，做到合理檢查、合理治療、合理用藥。院長和管理人員還要每周不定期下科室查房，動員臨床治愈可以出院的患者及時出院，嚴禁以各種理由掛床住院。

二是對一些重要制度、承諾和須知進行了上墻公示，方便醫(yī)?；颊呔歪t(yī)，為參?；颊咛峁┍憬?、優(yōu)質的醫(yī)療服務。

三是完善了財務管理制度，聘請會計師事務所的專家來我院理順了財務賬目管理，對財會人員進行了培訓，建立了標準的財會賬目。

四是加強了藥品管理，建立了藥品賬目。聘請了一名主管藥師擔任藥房主任。藥品和衛(wèi)材的購銷、使用、保管及破損銷毀都有嚴格的審批手續(xù)。并按時清點庫存不使用過期藥和無正規(guī)廠家生產(chǎn)的產(chǎn)品。

五是加強了醫(yī)療設備的使用管理，明確了具體崗位職責，保證了不做不必要和無癥狀以及重復檢查。

五、加大了獎懲力度，建立起完善的監(jiān)督制約機制

一是醫(yī)院在認真學習各項醫(yī)保政策和法規(guī)的基礎上，結合醫(yī)院具體情況，制定了醫(yī)保獎懲制度。一旦發(fā)現(xiàn)有違規(guī)違紀者，將

按照醫(yī)院管理制度進行處理。一般問題，扣罰當月獎金，對多次犯規(guī)行為者和屢教不改者要予以除名等處分。

二是加強住院患者的管理，做好醫(yī)?；颊咦≡旱怯洸?，對住院患者告知醫(yī)保有關要求，以便配合醫(yī)院管理和治療。

三是設立了醫(yī)保違紀投訴箱，自覺接受廣大患者和社會的監(jiān)督。

通過這次整改工作，我院無論在政策把握上還是醫(yī)院管理上都有了新的進步和提高。在今后的工作中，我們一定認真落實醫(yī)保的各項政策和要求強化服務意識和提高服務水平，嚴把政策關，從細節(jié)入手，加強管理，處理好內部運行機制與對外窗口服務的關系，把我院的醫(yī)保工作作好，為全縣醫(yī)保工作順利開展作出應有的貢獻！

淮陽康寧精神病醫(yī)院醫(yī)保辦

二○一四年元月二十日

第二篇：青海省城鎮(zhèn)職工醫(yī)保(整理版)

青海省省級職工基本醫(yī)療保險實施細則 青海省人民政府

第一章

總則

第一條

根據(jù)《青海省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改革實施方案》，制定本實施細則。

第二條

省級職工基本醫(yī)療保險的參保范圍為：省級機關、企事業(yè)單位、社會團體、中央駐省企事業(yè)單位所有職工和退休（退職）人員（不包括海西州）。

退職人員是指按照國發(fā)〔1978〕104號文件規(guī)定辦理了退職手續(xù)，由單位按月發(fā)放退職生活費的人員。

第三條

國家公務員在參加基本醫(yī)療保險的基礎上，享受醫(yī)療補助。具體辦法另行制定。

第四條

所有參加基本醫(yī)療保險的人員必須參加省級大病統(tǒng)籌醫(yī)療保險。具體辦法另行制定。

第五條

離休人員、老紅軍和二等乙級以上革命傷殘軍人原有醫(yī)療待遇不變，符合規(guī)定的醫(yī)療費用實報實銷。醫(yī)療費用按原資金渠道解決，支付確有困難的，由省級財政幫助解決。

第六條

計劃內的在校大中專院校學生仍按定額包干的管理辦法由學校包干管理，資金由原渠道解決。

第二章

管理機構及職責

第七條

省職工醫(yī)療保險管理局（簡稱“省醫(yī)保局”）經(jīng)辦省級統(tǒng)籌的基本醫(yī)療保險業(yè)務，對全省基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構進行業(yè)務指導。其主要職責是：

（一）負責基本醫(yī)療保險基金的籌集、管理和支付。

（二）編制基本醫(yī)療保險基金預決算，制定財務會計、內部審計和統(tǒng)計制度，制定有關基本醫(yī)療保險基金業(yè)務管理的具體規(guī)定。

（三）在勞動和社會保障行政主管部門確定的定點醫(yī)療機構、定點零售藥店范圍內選擇定點醫(yī)療機構和定點零售藥店，并簽訂協(xié)議。向社會公布省級統(tǒng)籌的定點醫(yī)療機構和定點零售藥店名稱。配合有關部門對定點醫(yī)療機構和定點零售藥店進行監(jiān)督、檢查。

（四）辦理基本醫(yī)療保險有關證件，辦理轉診、轉院、家庭病床、特殊檢查、治療及用藥等方面的審批及業(yè)務查詢。

第八條

定點醫(yī)療機構和定點零售藥店要建立基本醫(yī)療保險管理組織。其主要職責是：

（一）積極宣傳和認真執(zhí)行基本醫(yī)療保險的政策、規(guī)章和制度。

（二）制定并落實基本醫(yī)療保險的各項具體管理措施。

（三）監(jiān)督、檢查本單位對基本醫(yī)療保險政策和規(guī)章制度的執(zhí)行情況。

（四）向省醫(yī)保局按期報送基本醫(yī)療保險報表。

（五）辦理本單位基本醫(yī)療保險及其它事宜。

第九條

用人單位要建立醫(yī)療保險管理組織，配備專（兼）職醫(yī)療保險管理人員。其主要職責是：

（一）認真執(zhí)行基本醫(yī)療保險的政策和規(guī)章制度。

（二）負責本單位職工基本醫(yī)療保險相關政策的宣傳教育和業(yè)務咨詢工作。

（三）負責職工基本醫(yī)療保險費的繳納和醫(yī)療費的報銷。

（四）建立本單位職工個人帳戶臺帳，做好個人帳戶的結算工作。

（五）及時完成本單位人數(shù)、工資總額變動情況及有關報表的上報工作。

（六）辦理本單位其它基本醫(yī)療保險事宜。

第三章

醫(yī)療保險基金的籌集

第十條

基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工共同繳納。

（一）用人單位繳費率為在職職工上工資總額的6％，職工按本人上工資總額的2％繳費。退休人員個人不繳費。

（二）用人單位在參加基本醫(yī)療保險時按照退休人員的人數(shù)繳納一次性醫(yī)療保險費，繳費標準為全省社會平均工資的30％。以后每年按照新增加的退休人員數(shù)繳納一次性醫(yī)療保險費。

（三）職工工資總額以國家統(tǒng)計部門規(guī)定的工資統(tǒng)計口徑計算。

第十一條

有關繳費規(guī)定：

（一）職工基本醫(yī)療保險基金繳費基數(shù)不得低于上本統(tǒng)籌地區(qū)職工平均工資的60％，低于60％的按60％繳費；超過上本統(tǒng)籌地區(qū)職工平均工資的300％的，按300％繳費。

（二）下崗職工的基本醫(yī)療保險費（包括單位和個人繳費）均由再就業(yè)服務中心按上本統(tǒng)籌地區(qū)職工平均工資的60％為基數(shù)繳納。

下崗職工必須是正式辦理下崗手續(xù)，并由再就業(yè)服務中心管理的人員。

（三）企業(yè)破產(chǎn)、分立、合并時，必須清償欠繳的基本醫(yī)療保險費。

破產(chǎn)企業(yè)離退休人員的醫(yī)療費繳費事宜另行下文。

第十二條

原參加省級行政事業(yè)單位基本醫(yī)療保險的用人單位繳費率不變，在職職工按本人年工資總額的2％繳費。醫(yī)療保險基金由省醫(yī)保局單獨列帳管理。

第十三條

離休人員、二等乙級以上革命傷殘軍人的醫(yī)療費參照上離休人員人均支出費用核定、繳納。

（一）行政單位上述人員醫(yī)療費由省財政廳按上述標準向省醫(yī)保局全額撥付。

（二）事業(yè)單位上述人員醫(yī)療費由省財政廳按確定的補助比例向省醫(yī)保局撥付，差額部分由單位繳納。

（三）企業(yè)單位上述人員醫(yī)療費由用人單位按上述標準向省醫(yī)保局全額繳納。

（四）用人單位確實無力繳納的，必須報請主管部門審定，并經(jīng)省人民政府批準，由省財政幫助解決。

第十四條

用人單位繳費來源及辦法：行政單位由省財政廳向省醫(yī)保局全額撥付；事業(yè)單位按省財政廳確定補助比例核撥，差額部分由用人單位繳納；企業(yè)由用人單位全額繳納。

醫(yī)療保險費暫由省醫(yī)保局收繳，待時機成熟后統(tǒng)一由稅務部門征收。

第十五條

醫(yī)療保險費的繳納辦法

（一）用人單位在每年元月份足額扣繳職工個人全年的醫(yī)療保險費。

（二）用人單位每季首月的十日前足額繳納單位負擔的醫(yī)療保險費，不得拖欠和拒繳。逾期不繳者，停止該單位醫(yī)療保險待遇。

第十六條

參加基本醫(yī)療保險的單位在省醫(yī)保局辦理以下手續(xù)：

（一）填報《青海省省級城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員花名冊》和《青海省省級城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險用人單位申報表》，提供工資總額、編制等有關資料。

（二）領取省醫(yī)保局核發(fā)的醫(yī)療保險證、卡。

第十七條

省醫(yī)保局在收到用人單位繳納的醫(yī)療保險費后，向交款單位出具繳款證明及收據(jù)，載明該單位參保人數(shù)、繳款金額、繳款日期等，作為用人單位繳款憑證。

用人單位應將繳款證明公開張貼接受職工監(jiān)督。

第十八條

用人單位職工人數(shù)、工資總額、銀行帳號發(fā)生變化時，醫(yī)療保險經(jīng)辦人員應到省醫(yī)保局辦理變更手續(xù)。用人單位接收職工時，應檢查其醫(yī)療保險費繳納情況，凡有欠繳、漏繳保險費的，由原用人單位繳清。否則，接收單位為其補繳。

在季度內調出本單位的職工，其上繳的保險費計算到本季度末。

第十九條

職工因工作調動、死亡以及同用人單位終止勞動關系，應由原單位繳清其醫(yī)療保險費，并于調動（死亡、終止）次日計算，10日內收回ＩＣ卡和《職工醫(yī)療保險病歷》交省醫(yī)保局辦理轉移、注銷手續(xù)。如不及時交回，所發(fā)生的醫(yī)療費用全部由原單位負責。

第四章

個人帳戶和社會統(tǒng)籌基金的建立與管理

第二十條

省醫(yī)保局為享受基本醫(yī)療保險的各類人員建立個人帳戶。參保職工個人繳納的醫(yī)療保險費全部計入本人個人醫(yī)療帳戶。

用人單位未按時足額繳納醫(yī)療保險費的個人醫(yī)療帳戶不予記載資金。

第二十一條

用人單位為職工繳納的醫(yī)療保險費以職工本人上工資總額（退休人員以退休費）為基數(shù)，按一定比例劃入個人帳戶。即按35歲以下0．8％，35歲（含）至45歲1．3％，45歲（含）以上2％，退休人員3％的比例劃入個人帳戶。用人單位繳納的醫(yī)療保險費

記入個人帳戶后的余額劃入社會統(tǒng)籌基金。

第二十二條

個人帳戶本金和利息為個人所有，結余基金可以結轉使用和繼承，職工工作調動，個人帳戶隨人轉移。無繼承人的，個人帳戶結余并入社會統(tǒng)籌基金。

（一）職工調離本省，憑調動證明辦理注銷、轉移手續(xù)，其結余的個人帳戶資金可結算到調離月份，隨同轉移或一次性支付。

（二）職工在省內調動，憑調動證明由接收單位辦理個人醫(yī)療帳戶轉移手續(xù)。

第二十三條

醫(yī)療保險基金

（一）職工基本醫(yī)療保險基金實行專戶儲存，專款專用。

（二）基本醫(yī)療保險基金計息辦法：當年籌集的部分，按活期存款利率計息；上年結轉的基金本息，按3個月期整存整取的銀行存款利率計息；存入社會保障財政專戶的沉淀資金，比照3年期零存整取儲蓄存款利率計息，并不低于該檔次利率水平。

（三）基本醫(yī)療保險基金及利息不繳納稅費。

第五章

醫(yī)療保險待遇

第二十四條

個人帳戶用于支付本人一般門診的醫(yī)療費用，超支自理。個人帳戶歷年結余資金（不包括當年資金）也可用于支付統(tǒng)籌基金報銷時個人自負部分的支出。

第二十五條

住院起付標準按醫(yī)療不同等級分別支付，本內再次住院起付標準依次遞減。對尚未評定醫(yī)院等級的定點醫(yī)療機構，由省衛(wèi)生廳和省醫(yī)保局協(xié)商確認后公布參照執(zhí)行的醫(yī)院等級。具體起付標準如下：

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ |

|三級醫(yī)院|二級醫(yī)院|一級及以下| |－－－－－－|－－－－|－－－－|－－－－－| | 第一次

|800元

|700元

|600元

| |－－－－－－|－－－－|－－－－|－－－－－| | 第二次

|550元

|440元

|380元

| |－－－－－－|－－－－|－－－－|－－－－－| |第三次及以后|450元|400元|320元

| －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

第二十六條

統(tǒng)籌基金主要用于支付住院費用，即起付標準以上，最高支付限額以下。個人要負擔一定比例的費用，并采取分段累加計算。具體比例見下表：

統(tǒng)籌基金報銷時個人負擔比例表 －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ |醫(yī)|

|在職

|

退休人員（％）

| |院|

醫(yī)療費用分段

|

|－－－－－－－－－－－－－－－－| |級|

|人員

|男55歲

|男55歲

|75歲

| |別|

|（％）|女50歲以下

|女50歲以上

|以上

| |－|－－－－－－－－－－－－－|－－－|－－－－－－|－－－－－－|－－－| |三| 0—5000元

|

| | | 12 | |級|－－－－－－－－－－－－－|－－－|－－－－－－|－－－－－－|－－－| |醫(yī)|5000元—10000元

| | | | 8

| |院|－－－－－－－－－－－－－|－－－|－－－－－－|－－－－－－|－－－| | |10000元—30000元

| |

|

| 4

| |－|－－－－－－－－－－－－－|－－－|－－－－－－|－－－－－－|－－－| |二| 0—5000元

| | | | 10 | |級|－－－－－－－－－－－－－|－－－|－－－－－－|－－－－－－|－－－| |醫(yī)|5000元—10000元

| | |

| 6

| |院|－－－－－－－－－－－－－|－－－|－－－－－－|－－－－－－|－－－| | |10000元—30000元

|

|

|

| 4

| |－|－－－－－－－－－－－－－|－－－|－－－－－－|－－－－－－|－－－| |一| 0—5000元

| 16

| | | 10 | |級|－－－－－－－－－－－－－|－－－|－－－－－－|－－－－－－|－－－| |醫(yī)|5000元—10000元

| 11

|

|

| 6

| |院|－－－－－－－－－－－－－|－－－|－－－－－－|－－－－－－|－－－| |及|

|

|

|

|

| |以|10000元—30000元

| |

|

| 3

| |下|

|

|

|

|

| －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

起付標準和個人負擔比例可根據(jù)經(jīng)濟發(fā)展水平適當調整。

第二十七條

住院治療一般不得超過三個月。超過三個月的按第二次住院計算。住院治療的跨醫(yī)療費用，按第二年首次住院核算。

第二十八條

基本醫(yī)療保險基金最高支付限額為起付標準以上醫(yī)療費用累計3萬元。

第二十九條

離休人員按每人每年1000元發(fā)給醫(yī)療周轉金。年內未用完的節(jié)約歸己。超過1000元的部分，按規(guī)定實報實銷。

第三十條

有下列情況之一的，符合規(guī)定的醫(yī)療費個人先自負15％，然后按規(guī)定的比例報銷。

（一）符合規(guī)定轉外地治療發(fā)生的醫(yī)療費；

（二）居住省外的參保人員因病情需要并由定點醫(yī)療機構出具轉院證明轉異地治療的，由此發(fā)生的住院醫(yī)療費用；

（三）前往異地出差、探親人員臨時發(fā)生的醫(yī)療費。

第三十一條

參保人員因患急癥不能赴定點醫(yī)院就診，可在就近醫(yī)院臨時就診，憑急診證明、發(fā)票、處方報銷一次性急診費用。非急癥疾病蓋急診章的費用，不予報銷。

第三十二條

某些特殊病種（如癌癥）的門診費用也可在統(tǒng)籌基金部分報銷，具體病種和報銷辦法另行下文制定。

特殊檢查、特殊治療參保職工要先自付一定比例的費用，具體比例另行下文制定。

第三十三條

基本醫(yī)療保險用藥按照我省頒布的《基本醫(yī)療保險藥品目錄》執(zhí)行。在搶救危重病人時，需使用用藥范圍之外的藥品，可先用藥，次日由醫(yī)院出具證明，報省醫(yī)保局批準后方可報銷。

第三十四條

有下列情況之一者，不得在基本醫(yī)療保險基金列支：

（一）參保職工因違法犯罪、酗酒、自殺、自殘、交通肇事和醫(yī)療事故等發(fā)生的醫(yī)療費用和不符合基本醫(yī)療范圍的醫(yī)療費用；

（二）工傷和生育發(fā)生的醫(yī)療費用；

（三）參保單位在參加基本醫(yī)療保險以前發(fā)生的醫(yī)療費用。

第六章

醫(yī)療管理

第三十五條

實行定點醫(yī)療機構和定點零售藥店管理制度。參保人員根據(jù)病情在省醫(yī)保局確定的定點醫(yī)療機構內選擇就醫(yī)。居住省外的參保人員根據(jù)實際需要，可在居住地選擇4家全民所有制醫(yī)院作為自己的定點醫(yī)療機構。

第三十六條

參保人員患病，必須持省醫(yī)保局統(tǒng)一核發(fā)的ＩＣ卡和《職工醫(yī)療保險病歷》到定點醫(yī)療機構就醫(yī)或到定點零售藥店購藥。職工醫(yī)療保險ＩＣ卡和病歷不得轉借或冒名使用。

第三十七條

參保人員需住院的，憑定點醫(yī)院入院通知單到單位領取住院費用記帳結算表后，在定點醫(yī)院辦理住院手續(xù)。

第三十八條

參保人員因病情需要轉外地治療時，需經(jīng)省衛(wèi)生廳和省醫(yī)保局審批同意。未經(jīng)審批同意轉外治療發(fā)生的醫(yī)療費不予報銷。

第三十九條

定點醫(yī)療機構必須將所開藥品及所做的各項檢查、治療，用中文書寫在病人門診病歷及住院醫(yī)囑上。

第四十條

省醫(yī)保局應制定定點醫(yī)療機構和定點零售藥店監(jiān)督管理辦法，并定期或不定期進行監(jiān)督、檢查，檢查結果與年終考核掛鉤。在檢查過程中，定點醫(yī)療機構和定點零售藥店應積極配合，主動提供相關資料。

第七章

醫(yī)療保險費的結算和監(jiān)督

第四十一條

定點醫(yī)療機構、定點零售藥店與參保人員的結算：

（一）參保人員在定點醫(yī)療機構門診就診、定點零售藥店購藥的醫(yī)藥費，由定點醫(yī)療機構結算處在ＩＣ卡的“個人醫(yī)療帳戶”欄目中記載支出，核減總額。

每個人帳戶金額用完為止，超支部分由個人自負。

（二）參保人員在定點醫(yī)療機構住院發(fā)生的各項費用均應在ＩＣ卡上記載。其中個人自負部分（除用歷年結余記帳的）用現(xiàn)金支付，由醫(yī)院收取。

起付標準以下費用、自費和個人自負比例醫(yī)療費用的發(fā)票，分別加蓋“起付標準”、“自費”和“個人自負”章。

報銷、結算時要出具以上全部票據(jù)。

（三）離休人員在定點醫(yī)療機構就醫(yī)、定點零售藥店購藥，全額現(xiàn)金支付，由單位經(jīng)辦人在規(guī)定時間內統(tǒng)一到省醫(yī)保局報銷。

第四十二條

定點醫(yī)療機構、定點零售藥店與省醫(yī)保局的結算：每月5日前，定點醫(yī)療機構將上月職工個人帳戶支出和住院醫(yī)療費用填寫《職工醫(yī)療保險定點醫(yī)院結算月報表》（一式三份），連同《復式處方結算聯(lián)》、《職工醫(yī)療保險住院醫(yī)療費用記帳結算表》、《青海省職工醫(yī)療保

險醫(yī)療費用結算單》、《定點醫(yī)療單位特檢特治明細單》、《參保人員住院登記表》、《住院病人治療記錄單》，報送省醫(yī)保局審核后撥款。省醫(yī)保局撥款暫扣總額的10％，年末根據(jù)定點醫(yī)療機構和定點零售藥店醫(yī)療保險考核結果決定撥付。

第四十三條

設立由政府有關部門代表、用人單位代表、醫(yī)療機構代表、工會代表和有關專家參加的醫(yī)療保險基金監(jiān)督組織，加強對基本醫(yī)療保險基金的社會監(jiān)督。

第八章

責任

第四十四條

定點醫(yī)療機構、定點零售藥店及其工作人員有下列行為之一者，省醫(yī)保局向定點醫(yī)療機構、定點零售藥店追回不合理費用，并視情節(jié)輕重，給予通報批評或限期整改；拒不整改或整改無效的，省醫(yī)保局可根據(jù)協(xié)議約定，解除定點協(xié)議。

（一）診治、記帳不驗證或弄虛作假，將未參保人的醫(yī)療保險費用列入醫(yī)療保險基金支付范圍的；

（二）將不應由醫(yī)療保險基金支付的醫(yī)療費列入醫(yī)療保險基金范圍的；

（三）不按規(guī)定限量開藥（一般病3—5日量，慢性病7—10日量，長期服藥的如糖尿病、高血壓10—20日量），或同次門診開兩張以上相類似藥物處方，開過時或超前日期處方，分解處方增加門診人次和開給非治療性藥品的；

（四）擅自提高醫(yī)療服務價格，任意增加收費項目和不執(zhí)行規(guī)定的藥品零售價格的；

（五）采用病人掛名住院或將病人住進超標準病房，將超標準的醫(yī)療費列入基本醫(yī)療保險基金支付范圍的；

（六）對參保病人不視病情需要，隨意擴大檢查項目的；

（七）不按規(guī)定書寫病歷的；

（八）以醫(yī)謀私損害參保人員權益，增加基本醫(yī)療保險基金開支以及其它違反職工基本醫(yī)療保險有關規(guī)定的。

第四十五條

用人單位有下列行為之一者，省醫(yī)保局除追回不合理費用外，將視其情節(jié)輕重，給予通報批評，或停止其醫(yī)療保險待遇。

（一）將不屬于醫(yī)療保險的人員列入醫(yī)療保險范圍的；

（二）少報職工工資、退休費用總額而少繳醫(yī)療保險費的；

（三）虛報、重報醫(yī)療費的。

第四十六條

參保人員有下列行為之一者，省醫(yī)保局除向直接責任人追回發(fā)生的醫(yī)療費用外，對情節(jié)嚴重的，收回職工醫(yī)療保險ＩＣ卡和《職工醫(yī)療保險病歷》，停止其醫(yī)療保險待遇。

（一）將本人病歷轉借他人就診或冒名就診的；

（二）私自涂改處方、費用單據(jù)、虛報冒領的；

（三）無理取鬧，嚴重擾亂醫(yī)療保險正常工作秩序的。

第四十七條

省醫(yī)保局工作人員有下列行為之一的，將嚴肅處理，有違法行為的，依法追究法律責任。

（一）在征繳醫(yī)療保險基金及審核醫(yī)療費時徇私舞弊、損公肥私的；

（二）工作失職或違反財經(jīng)紀律造成醫(yī)療保險基金損失的；

（三）利用職權和工作之便索賄受賄、謀取私利的；

（四）違反規(guī)定的其它行為。

第四十八條

對工作中取得顯著成績的定點醫(yī)療機構、定點零售藥店和用人單位，省醫(yī)保局應進行表彰獎勵。

第九章

附則

第四十九條

本細則經(jīng)省人民政府批準后，從二○○一年元月一日起實施。原《青海省省級行政事業(yè)單位職工醫(yī)療保險實施細則》同時廢止。

第五十條

本細則由省勞動和社會保障廳負責解釋。

2000年12月28日

第三篇：城鎮(zhèn)職工醫(yī)保調整工作措施（最終版）

各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府、街道辦事處，縣政府各部門，各有關單位：

一、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險征繳政策的調整

（一）醫(yī)療保險基金繳費基數(shù)

黨政機關、社會團體（含參公管理的事業(yè)單位）以職務工資加級別工資為繳費基數(shù)；事業(yè)單位以崗位工資加薪級工資為繳費基數(shù)；企業(yè)以企業(yè)職工工資總額為繳費基數(shù)。職工個人繳費基數(shù)超過上全市職工平均工資600%的，按600%計算；低于上全市職工平均工資40%的，按40%計算；機關事業(yè)單位人員參加基本醫(yī)療保險繳費基數(shù)低于全市職工月平均工資60%的，按60%計算。

（二）基本醫(yī)療保險基金繳費比例

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險單位繳費比例調整為繳費基數(shù)的8%（不含退休人員）；退休人員占在職職工比例超過70%的參保單位，由參保單位按本單位在職職工人均繳費基數(shù)的8%，按月為超過在職職工人數(shù)70%以上的退休人員繳納基本醫(yī)療保險費；在職職工個人繳納基本醫(yī)療保險費的繳費比例為繳費基數(shù)的2%。

（三）大額醫(yī)療互助基金繳費標準

大額醫(yī)療互助基金繳費標準調整為：個人每月繳費2元，用人單位按基本醫(yī)療保險繳費基數(shù)的1%繳納（其中：在職職工按基本醫(yī)療保險繳費基數(shù)的1%繳納，退休人員按參保單位基本醫(yī)療保險人均繳費基數(shù)的1%繳納）。

（四）醫(yī)療保險繳費方式

1.用人單位和職工每月10日前向縣地方稅務局繳納醫(yī)療保險費。職工個人應繳的醫(yī)療保險費，由用人單位在發(fā)放工資時代為扣繳。

2.大額醫(yī)療費互助基金由縣地方稅務局在征收醫(yī)療保險費時一并征收。職工個人繳納由用人單位在發(fā)放工資時代為扣繳。實行養(yǎng)老金社會化發(fā)放的退休人員個人繳費，由社保機構在發(fā)放基本養(yǎng)老金時代為扣繳；其他退休人員由所在單位發(fā)放養(yǎng)老金時代為扣繳。

3.用人單位未按規(guī)定繳納和代為扣繳基本醫(yī)療保險費的，按照《社會保險費征繳暫行條例》的規(guī)定處理。

二、醫(yī)療保險待遇的調整

（一）住院報銷比例

參保人員符合醫(yī)療保險支付規(guī)定的住院醫(yī)療費，在起付標準以上至支付限額以下的部分，由統(tǒng)籌基金按在職職工85%、退休人員95%的比例支付，其余部分自付；在支付限額以上的部分，由大額醫(yī)療費互助基金按規(guī)定支付。

（二）特殊疾病門診報銷比例

1.納入醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付門診醫(yī)療費用的特殊疾病，必須符合《 市基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌特殊疾病診斷準入標準》。

2.特殊疾病門診醫(yī)療費在起付標準以上、支付限額以下的，由統(tǒng)籌基金支付的比例是：癌癥病人晚期的化學治療、放射治療和鎮(zhèn)痛治療，腎功能衰竭病人的透析治療，器官移植后的排異藥物治療費用按90%支付；其他特殊疾病按80%支付。特殊疾病門診最高封頂線為53.2萬元，其中包含統(tǒng)籌基金封頂線3.2萬元和大額互助醫(yī)療保險基金封頂線50萬元。重度前列腺增生門診醫(yī)療費符合醫(yī)療保險支付規(guī)定部分按限額計算，每年統(tǒng)籌基金限額1000元，當年有效。

（三）住院起付線

凡按照城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌有關規(guī)定取得了《特殊疾病門診醫(yī)療證》的參保人員，進行住院治療的，每按就診醫(yī)院最高級別，只計付一次起付標準。

（四）個人賬戶劃撥比例和標準

職工個人按2%繳納的醫(yī)療保險費全額計入個人賬戶，用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費按以下比例劃入個人賬戶：不滿35周歲的職工，按本人基本醫(yī)療保險繳費基數(shù)的1.3%劃入；滿35周歲至不滿45周歲的職工，按本人基本醫(yī)療保險繳費基數(shù)的1.5%劃入；滿45周歲未達到法定退休的職工，按本人基本醫(yī)療保險繳費基數(shù)的1.7%劃入；達到法定退休年齡的職工按本單位在職職工人均繳費基數(shù)的4%劃入。

（五）特殊病種范疇

（六）每人每年最高支付限額

每人每年最高支付限額為53.2萬元。其中：醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額為每人每年3.2萬元，大額醫(yī)療費互助基金為每人每年50萬元。

三、繳費年限的調整

（三）不足上述繳費年限的退休人員，按本單位上在職職工人均繳費基數(shù)的8%為一個的繳費額，一次性補足不足年限的基本醫(yī)療保險費后，享受退休人員的基本醫(yī)療保險待遇；未補繳不足年限基本醫(yī)療保險的，不享受基本醫(yī)療保險待遇，同時解除基本醫(yī)療保險關系。

四、欠費補繳政策的調整

用人單位及其職工欠繳基本醫(yī)療保險費的，從欠費的次月起停止享受基本醫(yī)療保險待遇。用人單位及其職工在3個月內足額補繳應繳納的醫(yī)療保險費的，按規(guī)定支付有關醫(yī)療保險待遇；超過3個月足額補繳的，參保人員個人賬戶資金按規(guī)定補計，從欠費到補繳期間發(fā)生的醫(yī)療費用，醫(yī)療保險不予支付，對職工造成的損失，由用人單位承擔。

五、超過繳費基數(shù)繳費，報賬比例政策的調整

六、個人身份參保政策的調整

（一）參保繳費標準

醫(yī)療保險繳費標準為兩檔，參保人自主選擇其中一檔參保：

一檔：醫(yī)療保險費按上全市經(jīng)濟單位職工平均工資的5%繳納（1%用于建立大額醫(yī)療費互助保險）。

二檔：醫(yī)療保險費按上全市經(jīng)濟單位職工平均工資的11%繳納（1%用于建立大額醫(yī)療費互助保險）。

（二）繳費年限

2.年12月31日前，男滿60周歲、女滿50周歲的參保人員，醫(yī)療保險實際繳費年限最高不超過15年。

3.繳滿本人繳費年限并達到法定退休年齡的，不再繳納醫(yī)療保險費（大額醫(yī)療保險費繼續(xù)繳納）；繳滿本人繳費年限未達到法定退休年齡的，繼續(xù)繳費至達到法定退休年齡。

4.參保人員按《 市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌暫行辦法》和《 市靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌暫行辦法》規(guī)定參加醫(yī)療保險，本人實際繳納醫(yī)療保險費的年限按二檔實際連續(xù)繳費年限計算。

（三）繳費方式

參保人員按年向參保所在地的地方稅務機關繳納醫(yī)療保險費，地方稅務機關出具社會保險專用繳款書。初次參保的或中斷繳費后再次繳費的，按當年實際剩余月份繳納醫(yī)療保險費。

參保人員達到法定退休年齡后，本人自愿的，可一次性繳納剩余年限的醫(yī)療保險費，繳費額度按一次性繳費當月的繳費標準計算。參保人員一次性繳納的醫(yī)療保險費永久性納入醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金統(tǒng)一管理、統(tǒng)籌使用。

（四）享受醫(yī)療保險待遇的條件

2.未按《 市以個人身份參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌辦法》規(guī)定連續(xù)繳納醫(yī)療保險費的，中斷繳費的次月停止享受醫(yī)療保險待遇；中斷繳費3個月內補齊欠費的，欠費期間的醫(yī)療保險待遇按《 市以個人身份參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌辦法》支付；中斷繳費超過3個月補齊欠費的，欠費期間的醫(yī)療費用不予支付（個人賬戶按規(guī)定補劃），原醫(yī)療保險實際繳費年限繼續(xù)計算，醫(yī)療費用從再次繳費之月的第13個月起按《 市以個人身份參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌辦法》支付，補繳欠費額度按再次繳費時的繳費標準計算；中斷繳費超過3個月不補繳欠費的，原醫(yī)療保險實際繳費年限不再計算。

3.參保人員繳滿本人繳費年限并達到法定退休年齡，且二檔實際繳費年限達10年的，享受二檔醫(yī)療保險待遇，二檔實際繳費年限不足10年的，須補齊不足年限的繳費，才可享受二檔待遇。補繳標準按補繳之月一檔與二檔的差額計算。

（五）統(tǒng)籌基金和個人賬戶

一檔參保人員繳納的醫(yī)療保險費，全部用于建立醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金，不建立個人賬戶；

二檔參保人員繳納的醫(yī)療保險費，部分用于建立醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金，建立個人賬戶，個人賬戶資金以上本市城鎮(zhèn)經(jīng)濟單位職工年平均工資為基數(shù)，按以下比例劃入：

不滿35周歲的人員，劃入比例為3.3%；滿35周歲至不滿45周歲的人員，劃入比例為3.5%；滿45周歲未達到法定退休年齡的人員，劃入比例為3.7%；達到法定退休年齡的人員，繳費期內劃入比例為4%，繳費期滿后劃入比例為上本市城鎮(zhèn)經(jīng)濟單位職工年平均工資的60%的4%。

（六）統(tǒng)籌基金的支付標準和不予支付的情況

1.對按一檔參保的人員，統(tǒng)籌基金按照《 市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌暫行辦法》規(guī)定的比例，支付參保人員住院及以下特殊疾病門診治療符合規(guī)定的醫(yī)療費用：惡性腫瘤放療、化療、鎮(zhèn)痛治療；腎功能衰竭病人的透析治療；腎移植后抗排異治療；血友病。

2.對按二檔參保的人員，統(tǒng)籌基金按照《 市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌暫行辦法》規(guī)定的比例和范圍，支付參保人員住院和特殊疾病門診治療符合規(guī)定的醫(yī)療費用。

3.醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的起付標準、最高支付限額和不予支付的情況，按照《 市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌暫行辦法》的規(guī)定執(zhí)行。

（七）參保補助政策

（八）無力繳費企業(yè)和單位的參保政策

七、其他有關政策

（一）農民工大病補充醫(yī)療保險按《 市人民政府辦公廳關于印發(fā) 市農民工大病醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌試行辦法的通知》（渝辦發(fā)〔 〕146號）政策規(guī)定執(zhí)行。

（二）國有企業(yè)大齡下崗職工達到法定退休年齡后的醫(yī)療保險按《 市人民政府辦公廳關于國有企業(yè)大齡職工達到法定退休年齡后參加基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌的實施意見》（渝辦發(fā)〔 〕151號）和《 市人民政府辦公廳關于調整國有企業(yè)大齡下崗職工達到法定退休年齡后參加基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌有關辦法的通知》（渝辦〔 〕68號）政策規(guī)定執(zhí)行。

八、本通知從2012年1月1日起執(zhí)行。

我縣城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險納入市級統(tǒng)籌后，以市級醫(yī)療保險統(tǒng)籌政策文件為準；《 縣人民政府關于印發(fā) 縣城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行辦法的通知》（府發(fā)〔 〕36號）等

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第四篇：醫(yī)保整改

醫(yī)保工作檢查整改方案

在上級醫(yī)療保險管理中心同志對我科醫(yī)保工作現(xiàn)場檢查中，通過檢查人員認真核對，仔細查詢，正確評估，真摯指導，如同給予了我們現(xiàn)場授課，使我們對國家的醫(yī)保工作得到了認知的提高，受益匪淺，如醍醐灌頂。深切認識到科室在工作中的不足，離上級管理部門的要求有很大的差距。

我科自醫(yī)保工作開展以來，雖沒有違抗醫(yī)保法規(guī)，但因科室新近成立，對醫(yī)保政策水準掌握不夠，操作理解不透，理解重視不夠。對醫(yī)保的管理還處置于一個初期階段，以至存在不少問題，為醫(yī)院的整體醫(yī)保工作拖了后腿，這些都是因為管理不善，認識不足，學習不足。對此我科作出深刻的反省與檢討。這些問題有待進一步盡快完善。對此院領導高度重視，責成醫(yī)務科專項抓好這件事，組織全科醫(yī)務人員進行了自查自糾，從內心深處去整頓并進行了積極整改。先后組織了醫(yī)保政策學習會，問題討論會，整改措施的工作商議會，對科室進行了嚴厲的處罰，并落實了整改方案：

一、存在的具體問題

1、住院病歷沒有在24小時內及時完成，沒有執(zhí)行病歷書寫制度，病歷書寫不規(guī)范。

2、由于住院病人附近的較多，出現(xiàn)輸完液回家現(xiàn)象，加上科室監(jiān)管不嚴導致病人在院率不高。

3、醫(yī)生在治療中存在用藥不規(guī)范現(xiàn)象，理療登記有漏登現(xiàn)象。

二、整改措施：

以進行處罰責任到人，學習政策，分析問題，部署方案，落實整改七個步驟實施：

1、首先全科室扣罰績效工資三個月，先后組織全科室學習醫(yī)保相關知識，并每個人寫出學習心得。

2、加強醫(yī)、護病歷書寫要求，按病歷書寫標準進行考核，加強在架病歷的督查，不斷提高書寫質量發(fā)現(xiàn)問題后院辦立即召開工作會議，要求加強醫(yī)、護病歷書寫規(guī)范，按病歷書寫標準進行考核，加強在架病歷的督查，不斷提高書寫質量。在今后工作中加大處罰力度，每星期由醫(yī)務處牽頭檢查一次，發(fā)現(xiàn)問題后立即責令改正、通報批評，扣罰獎金，給予警告。

3、組織醫(yī)務人員與醫(yī)保人員，以《河南省基本醫(yī)療保險政策》系統(tǒng)學習各類工作標準，落實到具體科室學習，提交各類人員對醫(yī)保工作標準的認知。

4、按這次檢查提出的各類問題，按三個科室外

一、外

二、康復科（醫(yī)療、護理、醫(yī)保）逐一歸類，問題分解到科室，由科室條條落實，整改到位。

5、逐層落實組織會議，如：醫(yī)療書寫討論會，護理工作落實會，醫(yī)保工作函接會，每組會議解決主要存在的問題，如病歷書寫，床位安放，病房管理，政策掌握與操作，等等?層層落實，不斷提高。

6、做到醫(yī)保工作日?；?，規(guī)范化，標準化，永恒化，院領導組織定期與不定期的抽查制度，醫(yī)保工作標準要求，督促檢查，檢查結果，納入科室與個人考核計分，責任落實到人，使我科醫(yī)保工作得到“倆個滿意”答卷，病人服務的滿意，上級領導對工作認可的滿意。

在今后的工作中，我們科室一定以醫(yī)保的各項政策為準繩，加強科室內部管理，嚴明獎罰制度，從細節(jié)入手，處理好內部運行管理機制與對外窗口服務的關系，把我科的醫(yī)療保險工作做好，為全院醫(yī)療保險工作樹立良好形象做出應有的貢獻。

第五篇：醫(yī)保整改

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX店

關于XX市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險刷卡問題的整改報告 XX市醫(yī)療保險處:近日，市醫(yī)保中心對我藥店進行日常檢查，在檢查過程中發(fā)現(xiàn)有刷卡銷售非醫(yī)保藥品和未提供外配處方刷卡銷售處方藥品的行為，針對我店所存在的問題我店內部做出以下整改和要求：

一、關于刷卡銷售非醫(yī)保藥品的行為，我地區(qū)領導第一時間給予當事人員嚴肅批評，并處以現(xiàn)金處罰，同時通過駐店藥師培訓讓每位員工重新學習《XX市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點零售藥店服務協(xié)議》和《XX市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點零售藥店服務質量考核細則》的各項規(guī)定，將醫(yī)保藥品與非藥品再次分柜銷售，并貼有明顯的分類標識，設立“非醫(yī)保刷卡”的警示標志，對不同崗位的人員采取相對應的培訓措施責任到人，按責任大小對責任人進行相應的經(jīng)濟處罰，購非藥品類商品以后堅決不給予刷醫(yī)?？ǎ绻俪霈F(xiàn)類似情況，刷卡人員將解除勞動合同。

二、嚴格遵照國家處方藥和非處方藥管理的有關條例，明確規(guī)定必須憑醫(yī)生處方才能銷售的藥品，一律憑處方銷售，設立明顯的區(qū)域標識，同時駐店藥師做好日常監(jiān)督，堅決杜絕類似事件的發(fā)生。在為參保人員提高服務時嚴格按照醫(yī)保制度的規(guī)定，讓參保人員享受到參加醫(yī)保的優(yōu)勢和在藥店購藥的便利快捷。

三、目前員工對醫(yī)保制度的相關規(guī)定掌握的還不夠準確到位，結合醫(yī)保處關于規(guī)范刷卡操作的相關規(guī)定及知識，門店制定《關于醫(yī)保刷卡責任制度》，責任到人，把醫(yī)保政策的學習和培訓放到日常工作中，堅決杜絕出現(xiàn)與醫(yī)保相關政策相違背的行為。

作為XX市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點藥店，我們會積極配合醫(yī)療保險處的工作，做好有關醫(yī)療保險醫(yī)療服務工作，健全并完善醫(yī)、藥服務保障制度。請領導對我們監(jiān)督指導使我的工作更加完善。

XXXXX店

XXXX年XX月XX日