第一篇：病歷整改報告

篇一：2013上半年病歷質(zhì)量檢查存在問題持續(xù)整改措施 2013年上半年病歷質(zhì)量檢查存在問題 持續(xù)整改措施

2013年1-6月份住院病歷歸檔統(tǒng)計1366份，抽查300份，甲級率91.7%，醫(yī)院病歷管理小組，為提高病歷質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，對病歷書寫質(zhì)量情況進行了檢查，現(xiàn)將檢查結(jié)果通報如下： 存在問題: 病歷質(zhì)量較去年有所提高，沒有再發(fā)現(xiàn)缺大項和明顯涂改等現(xiàn)象，歸檔順序也較規(guī)范，病程記錄和上級醫(yī)師查房記錄的時限要求上扣分不多；但仍存在較多問題，尤其是外科病歷，具體情況如下：

1、病歷書寫字跡潦草普遍存在，不易辨認，個別病歷有涂改現(xiàn)象；

2、病歷首頁、眉欄有缺項，年齡未帶單位；

3、知情同意告知書簽字不規(guī)范；

4、病歷中現(xiàn)病史記錄內(nèi)容簡單，診斷依據(jù)不充分，及主訴與診斷、現(xiàn)病史不一致；

5、上級醫(yī)師查房內(nèi)容包括補充的病史和體征，診斷及依據(jù)、鑒別診斷分析、診療計劃等流于形式，過于簡單，或者過于煩瑣沒有重點，未體現(xiàn)上級醫(yī)師真實水平。

6、術(shù)前準備情況的記錄不完善；術(shù)后首次病程記錄缺小項；手術(shù)記錄無手術(shù)是否順利、術(shù)中出血、輸血、輸液、尿量、標本是否送病檢等情況的記錄；觀察項目記錄不夠細致。

2、各科要組織醫(yī)生認真學(xué)習(xí)并切實落實《醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫規(guī)范》。

3、各科要加強交流，相互學(xué)習(xí)。組織學(xué)習(xí)優(yōu)秀樣板病歷，要相互交流、學(xué)習(xí)、討論、虛心請教。

4、醫(yī)療文書書寫要按要求及時完成，進一步加強病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量督查工作。

5、病歷質(zhì)量與質(zhì)控獎懲掛鉤。對質(zhì)量較差的病歷醫(yī)院將予以通報批評，并責令對不合格病歷限期整改；對病歷書寫質(zhì)量好的病歷將予以表彰。篇二：2012年病歷問題反饋及整改措施 本季度共抽查801份病歷進行質(zhì)控，甲級病歷率達到95.2%，乙級病歷率4.8%，無丙級病歷。

一、存在問題：

1.存在上級醫(yī)師簽名不及時現(xiàn)象。2.部分疑難病例討論缺乏中醫(yī)內(nèi)容。

3.某些病例的病史采集不全面，有漏診現(xiàn)象。4.部分病歷存在拷貝后審查不嚴謹現(xiàn)象。

5.醫(yī)生采集病史不認真，如入院記錄“無藥物過敏史” 與病人實際情況不符合。

二、整改措施：

1.培養(yǎng)良好的習(xí)慣，注重細節(jié)，要有嚴謹?shù)墓ぷ鲬B(tài)度，加強作風(fēng)建設(shè)。

2.注重內(nèi)部控制，科主任要發(fā)揮應(yīng)有作用，及時對疑難病例進行中醫(yī)內(nèi)容的討論。3.對臨床醫(yī)師進行病歷書寫規(guī)范化培訓(xùn)并進行考核。強化醫(yī)護人員培訓(xùn)，堅持病歷質(zhì)量檢查，定期舉辦病案展評，各級醫(yī)師和護士應(yīng)對自身的病案進行自查，病案質(zhì)量控制與醫(yī)師的個人考評掛鉤。xx市中醫(yī)院 醫(yī)務(wù)科

2012年04月05日

本季度共抽查752份病歷進行質(zhì)控，甲級病歷率達到96.7%，乙級病歷率3.3%，無丙級病歷。

一、存在問題：

1.部分運行病歷打印不及時。

2.首頁：部分項目記錄不詳，如身份證、地址、出院診斷填寫不全等。

3.出院記錄：診療經(jīng)過內(nèi)容簡單；出院醫(yī)囑不詳；對于需要復(fù)診的病人未寫隨診期限。4.臨床路徑落實不到位。

5.病歷不按規(guī)定的內(nèi)容和格式書寫。

二、整改措施：

1.各臨床科室要引起高度重視，科主任要嚴格要求，質(zhì)控醫(yī)師和質(zhì)控護士要嚴格把關(guān)。2.各科室要加大對臨床路徑的管理，按照相關(guān)規(guī)定嚴格執(zhí)行。

3.實施對臨床醫(yī)師的嚴格要求、嚴格訓(xùn)練，接受和鍛煉醫(yī)學(xué)診斷的思維方法，規(guī)范其治療操作程序。

4.進行病歷書寫規(guī)范和相關(guān)法律法規(guī)的培訓(xùn)，提升管理水平。xx市中醫(yī)院 醫(yī)務(wù)科

2012年07月02日本季度抽查860份病歷進行質(zhì)控，甲級病歷率達到96.5%，乙級病歷率3.5%，無丙級病歷。

一、存在問題：

1.部分病歷入院記錄中患者對病史認可的簽字不及時。2.個別病歷中理、法、方、藥不能高度統(tǒng)一。3.部分醫(yī)師不能準確辨證使用中成藥物。

4.部分科室本科確定的優(yōu)勢病種未達到收治病種的前列。5.病歷中診療方案不能與優(yōu)勢病種診療方案保持高度統(tǒng)一。6.部分病歷四診不全。

二、整改措施：

1.各臨床科室要引起高度重視，科主任要嚴格要求，質(zhì)控醫(yī)師和質(zhì)控護士要嚴格把關(guān)。2.各科室要加大對中醫(yī)藥知識的培訓(xùn)力度，提高辨證施治能力。3.加強優(yōu)勢病種的管理。

4.提高醫(yī)護人員自身素質(zhì)和業(yè)務(wù)水平，定期組織醫(yī)護人員學(xué)習(xí)，鼓勵參加繼續(xù)教育，提高醫(yī)護人員專業(yè)理論知識。加大對臨床醫(yī)師的三基培訓(xùn)，并進行定期的考核，優(yōu)秀者給予獎勵。xx市中醫(yī)院 醫(yī)務(wù)科

2012年10月10日篇三：病歷質(zhì)量檢查整改報告 病歷質(zhì)量檢查整改報告

1李翠花，女65歲，14008021肝性腦病，檢查病歷發(fā)現(xiàn)病程記錄少兩次，立即要求管床醫(yī)師孫紅雨及宋曉菲立即書寫，當日已經(jīng)及時整改完成

2張家諾 男 1歲 14008282病毒性皮疹，檢查知情談話少孫紅雨醫(yī)師手簽名。當日立即要求孫紅雨醫(yī)師進行手簽名。及時整改到位。

3荷香 女 6歲14007632 病毒性皮疹 檢查發(fā)現(xiàn)病程記錄少兩次，立即要求孫紅雨醫(yī)師記錄完成，當日整改到位。

4熊海博 男 2歲 14008240 手足口病 檢查上級醫(yī)師查房無審簽，要求倪紹琴立即審簽。當日整改到位。

第二篇：病歷整改報告

病歷質(zhì)量檢查整改報告 1李翠花，女65歲，14008021肝性腦病，檢查病歷發(fā)現(xiàn)病程記錄少兩次，立即要求管床醫(yī)師孫紅雨及宋曉菲立即書寫，當日已經(jīng)及時整改完成 2張家諾 男 1歲 14008282病毒性皮疹，檢查知情談話少孫紅雨醫(yī)師手簽名。當日立即要求孫紅雨醫(yī)師進行手簽名。及時整改到位。3荷香 女 6歲14007632 病毒性皮疹 檢查發(fā)現(xiàn)病程記錄少兩次，立即要求孫紅雨醫(yī)師記錄完成，當日整改到位。

一月病歷質(zhì)控、醫(yī)囑存在的問題及整改措施

病歷檢查：本月共抽查32份病歷進行質(zhì)控，甲級病歷率達到90.6%，乙級病歷率9.4%，無丙級病歷。

一、存在問題：

1.輔助檢查不全、未及時進行分析。2.部分疑難病例討論缺乏內(nèi)容，醫(yī)療信息填寫不完整。3.闌尾炎手術(shù)病例禁食一天，應(yīng)用復(fù)方氨基酸2天，使用二聯(lián)（頭孢西丁加甲硝唑）抗生素至第7天，未復(fù)查血常規(guī)。

二、原因分析： 病歷書寫中存在空項、漏項，住院醫(yī)師書寫不認真、上級醫(yī)師要求不嚴格，檢查不仔細。輔助檢查開具了未及時追問結(jié)果，有些病人不配合檢查，未做及時詳細的解釋。書寫病歷及醫(yī)囑中慎重程度不夠，字跡潦草，易造成不必要的醫(yī)療糾紛、誤會。

三、整改措施：

1.培養(yǎng)良好的習(xí)慣，注重細節(jié)，要有嚴謹?shù)墓ぷ鲬B(tài)度。2.醫(yī)療質(zhì)量控制，科主任要發(fā)揮應(yīng)有作用，及時對疑難病例進行討論。3.加強對臨床醫(yī)師病歷書寫規(guī)范化培訓(xùn)。

二月病歷質(zhì)控、醫(yī)囑存在的問題及整改措施

本月共抽查33份病歷進行質(zhì)控，甲級病歷率達到90.9%，乙級病歷率9.1%，無丙級病歷。

一、存在問題：

1.病程記錄未按規(guī)定書寫，診療計劃過于簡單。2.輔助檢查不全，醫(yī)囑存在刮涂現(xiàn)象。3.出院記錄中診療經(jīng)過內(nèi)容簡單；出院醫(yī)囑不詳；對于需要復(fù)診的病人未寫隨診期限。4.個別醫(yī)生存在不合理用藥現(xiàn)象，如診斷為泌尿系感染，使用復(fù)合輔酶注，未分析用藥原因；診斷肌腱斷裂，預(yù)防感染使用二聯(lián)抗生素。

二、原因分析： 住院醫(yī)師書寫不認真、檢查不仔細。書寫病歷及醫(yī)囑中慎重程度不夠，有涂改現(xiàn)象，易造成不必要的醫(yī)療糾紛。診療過程中藥物使用未分析原因、存在濫用抗生素現(xiàn)象。

三、整改措施：

1.各臨床科室要引起高度重視，科主任要嚴格要求把關(guān)。2.各科室要加強抗生素使用培訓(xùn)，按照相關(guān)規(guī)定嚴格執(zhí)行。3.實施對臨床醫(yī)師的嚴格要求，接受和鍛煉醫(yī)學(xué)診斷的思維方法，規(guī)范其合理用藥治療。

三月病歷質(zhì)控、醫(yī)囑存在的問題及整改措施

本月抽查31份病歷進行質(zhì)控，甲級病歷率達到93.5%，乙級病歷率6.5%，無丙級病歷。

一、存在問題：

1.部分病歷入院記錄中體格檢查遺漏主要鑒別體征。2.個別病歷中治療方案依據(jù)不足。3.修改醫(yī)囑未記錄分析。

4.圍手術(shù)期抗菌素使用不合理。

二、整改措施： 1.骨科外傷手術(shù)，感染治病菌以g+菌為主，80%為金黃色葡萄球菌，宜首選青霉素類、一代頭孢唑啉或者對g-菌也有一定效果的二代頭孢如頭孢替安等。

手術(shù)預(yù)防感染應(yīng)盡量在手術(shù)開始前2小時內(nèi)（最好在半小時內(nèi)）即開始應(yīng)用主要針對g+菌的抗生素，使在手術(shù)時達到最小抑菌濃度以上。2.各科室要加大病歷書寫規(guī)范力度。3.提高醫(yī)務(wù)人員自身素質(zhì)和業(yè)務(wù)水平，利用晨會交班時間組織本科醫(yī)護人員學(xué)習(xí)，提高醫(yī)護人員專業(yè)理論知識。篇三：2012年病歷問題反饋及整改措施 本季度共抽查801份病歷進行質(zhì)控，甲級病歷率達到95.2%，乙級病歷率4.8%，無丙級病歷。

一、存在問題：

1.存在上級醫(yī)師簽名不及時現(xiàn)象。2.部分疑難病例討論缺乏中醫(yī)內(nèi)容。3.某些病例的病史采集不全面，有漏診現(xiàn)象。4.部分病歷存在拷貝后審查不嚴謹現(xiàn)象。5.醫(yī)生采集病史不認真，如入院記錄“無藥物過敏史” 與病人實際情況不符合。

二、整改措施：

1.培養(yǎng)良好的習(xí)慣，注重細節(jié)，要有嚴謹?shù)墓ぷ鲬B(tài)度，加強作風(fēng)建設(shè)。2.注重內(nèi)部控制，科主任要發(fā)揮應(yīng)有作用，及時對疑難病例進行中醫(yī)內(nèi)容的討論。3.對臨床醫(yī)師進行病歷書寫規(guī)范化培訓(xùn)并進行考核。強化醫(yī)護人員培訓(xùn)，堅持病歷質(zhì)量檢查，定期舉辦病案展評，各級醫(yī)師和護士應(yīng)對自身的病案進行自查，病案質(zhì)量控制與醫(yī)師的個人考評掛鉤。xx市中醫(yī)院

醫(yī)務(wù)科

2012年04月05日

本季度共抽查752份病歷進行質(zhì)控，甲級病歷率達到96.7%，乙級病歷率3.3%，無丙級病歷。

一、存在問題：

1.部分運行病歷打印不及時。2.首頁：部分項目記錄不詳，如身份證、地址、出院診斷填寫不全等。3.出院記錄：診療經(jīng)過內(nèi)容簡單；出院醫(yī)囑不詳；對于需要復(fù)診的病人未寫隨診期限。4.臨床路徑落實不到位。

5.病歷不按規(guī)定的內(nèi)容和格式書寫。

二、整改措施：

1.各臨床科室要引起高度重視，科主任要嚴格要求，質(zhì)控醫(yī)師和質(zhì)控護士要嚴格把關(guān)。2.各科室要加大對臨床路徑的管理，按照相關(guān)規(guī)定嚴格執(zhí)行。3.實施對臨床醫(yī)師的嚴格要求、嚴格訓(xùn)練，接受和鍛煉醫(yī)學(xué)診斷的思維方法，規(guī)范其治療操作程序。

4.進行病歷書寫規(guī)范和相關(guān)法律法規(guī)的培訓(xùn)，提升管理水平。xx市中醫(yī)院

醫(yī)務(wù)科

2012年07月02日

本季度抽查860份病歷進行質(zhì)控，甲級病歷率達到96.5%，乙級病歷率3.5%，無丙級病歷。

一、存在問題：

1.部分病歷入院記錄中患者對病史認可的簽字不及時。2.個別病歷中理、法、方、藥不能高度統(tǒng)一。3.部分醫(yī)師不能準確辨證使用中成藥物。4.部分科室本科確定的優(yōu)勢病種未達到收治病種的前列。5.病歷中診療方案不能與優(yōu)勢病種診療方案保持高度統(tǒng)一。6.部分病歷四診不全。

二、整改措施：

1.各臨床科室要引起高度重視，科主任要嚴格要求，質(zhì)控醫(yī)師和質(zhì)控護士要嚴格把關(guān)。2.各科室要加大對中醫(yī)藥知識的培訓(xùn)力度，提高辨證施治能力。3.加強優(yōu)勢病種的管理。4.提高醫(yī)護人員自身素質(zhì)和業(yè)務(wù)水平，定期組織醫(yī)護人員學(xué)習(xí)，鼓勵參加繼續(xù)教育，提高醫(yī)護人員專業(yè)理論知識。加大對臨床醫(yī)師的三基培訓(xùn)，并進行定期的考核，優(yōu)秀者給予獎勵。xx市中醫(yī)院

醫(yī)務(wù)科

2012年10月10日篇四：2013年下半年病歷質(zhì)量檢查存在問題持續(xù)整改措施 2013年下半年病歷質(zhì)量檢查存在問題

持續(xù)整改措施 2013年截止12月份，住院病歷歸檔統(tǒng)計962份，抽查250份，甲級率91.96%，醫(yī)院病歷管理小組在12月10日對病歷書寫質(zhì)量情況進行了檢查，現(xiàn)將檢查結(jié)果通報如下：

存在問題: 病歷質(zhì)量較上半年有所提高，但仍存在不少問題，具體情況如下：

1、應(yīng)標識頁碼部分空項多；

2、字跡潦草現(xiàn)象普遍，簽名不易辨認；

3、主訴不規(guī)范，不精練；

4、皮試結(jié)果陽性未在體溫單上標示；

5、個別醫(yī)囑無上級醫(yī)師簽名或替代簽名現(xiàn)象。

6、醫(yī)患溝通不到位。醫(yī)患溝通情況在病歷中記錄過分簡單，只停留在交待診斷、治療上，對疾病的恢復(fù)情況、注意事項、后遺癥、并發(fā)癥、醫(yī)療風(fēng)險溝通不到位，不能做到及時、完整、系統(tǒng)、準確地記入病歷，并由患者或其家屬簽字確認。

整改措施：

1、要繼續(xù)組織學(xué)習(xí)有關(guān)法律法規(guī)和規(guī)范，加強醫(yī)患溝通告知。各科室要進一步組織醫(yī)護人員認真學(xué)習(xí)《侵權(quán)責任法》、《病歷書寫基本規(guī)范》等法律法規(guī)。進一步強化法律意識，要使廣大醫(yī)護人員熟練掌握有關(guān)法律法規(guī)的內(nèi)容和要求，嚴格執(zhí)行各種規(guī)定。要保持病歷的嚴肅

性，保證病歷的時效性，注重病歷的證據(jù)性。

2、經(jīng)治醫(yī)師要認真負責地寫好每份病歷，把好病歷質(zhì)量的自我控制 關(guān)。

3、認真落實三級醫(yī)師負責制，上級醫(yī)師要定期查閱下級醫(yī)師的病歷，及時修改審簽。

4、各科質(zhì)控組織在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，要認真對每份病歷（包括運行病歷和歸檔病歷）進行檢查和質(zhì)量評定，對缺陷病歷及時整改，確保無乙、丙級病歷出現(xiàn)。

5、要加強病歷質(zhì)量的考核和日常管理，進一步健全質(zhì)量管理組織，充分發(fā)揮質(zhì)量管理組織的作用，定期對住院病歷的質(zhì)量進行檢查考核，并采取一定的獎懲措施。篇五：病例質(zhì)量評比自查整改匯報 《醫(yī)療單位的病歷書寫與病歷質(zhì)量管理

工作檢查活動》自查整改匯報 *衛(wèi)生局： 為貫徹*衛(wèi)生局轉(zhuǎn)發(fā)*衛(wèi)生廳關(guān)于開展《2010年三級綜合醫(yī)院病歷質(zhì)量評比活動》的通知精神，落實黨的十七大、十七屆四中全會和《中共中央國務(wù)院關(guān)于醫(yī)療衛(wèi)生體制改革》的意見要求，堅持以人為本，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，深入查找醫(yī)療安全隱患和薄弱環(huán)節(jié)，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員病歷書寫行為，提高病歷質(zhì)量，加強病歷內(nèi)涵建設(shè)，保障患者合法權(quán)益，努力為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療服務(wù)，*二級醫(yī)療機構(gòu)對病歷書寫的進行了自檢自查?，F(xiàn)將有關(guān)情況匯報如下：

一是不及時完成病歷的情況。個別科室醫(yī)生由于接診病人太多，存在不能在24小時內(nèi)完成病歷的情況。在自查中，我們發(fā)現(xiàn)這種情況后，對醫(yī)生進行了處罰。

二是病歷內(nèi)涵質(zhì)量還需提高。⑴病歷首頁填寫不全，現(xiàn)病史中缺少記載與鑒別診斷有關(guān)的陰性或陽性資料。一般資料欄不應(yīng)只寫“工人”、“干部”，應(yīng)具體填寫到工種。如司機、電焊工、教師等。在個人史中有職業(yè)病接觸史的應(yīng)加以描述，比如粉塵作業(yè)工應(yīng)綴述接觸時間，相關(guān)癥狀及有關(guān)病變。⑵病歷小結(jié)中主訴、現(xiàn)病史、查體、輔助檢查都應(yīng)該詳細得當，字數(shù)不超過300字為宜。⑶輔助檢查一欄只寫見“門診資料”或“上述描述”而無具體綴述。⑷關(guān)于數(shù)字的寫法，新書上

沒有要求，繼續(xù)延續(xù)以前的寫法，十以內(nèi)寫一、二、三、四、五、六、七、八、九、十，十以上寫數(shù)字。⑸住院醫(yī)師查房記錄不全，內(nèi)容過于簡單。術(shù)前小結(jié)內(nèi)容簡單。⑹病情描述部分不可以寫“二便正常”，而應(yīng)寫大、小便正常。⑺病史敘述前后矛盾、醫(yī)囑與報告單不符，輸血后反應(yīng)情況不記錄等。

三是病例首程不完整。（1）病歷特點和診斷依據(jù)有的有主訴，沒有主要的現(xiàn)病史描述。（2）有的有現(xiàn)病史描述，體現(xiàn)不出主訴來。（3）診療計劃中沒有級別護理和飲食。

各單位對自查中發(fā)現(xiàn)的各類問題立即進行整改，具體規(guī)范整改內(nèi)容如下：

1、加強對2008版《*省歷書寫規(guī)范》、《處方管理辦法》和《抗生素使用規(guī)范》等醫(yī)療文件的學(xué)習(xí)，并以上述醫(yī)療文件為標準，嚴格病歷、處方書寫規(guī)范，合理用藥，提高醫(yī)療質(zhì)量。

2、帶領(lǐng)和督促臨床科室醫(yī)生學(xué)習(xí)和自學(xué)《*省病案書寫規(guī)范》，提高醫(yī)生病案書寫水平。

3、建立病歷月檢查通報制度，每月抽查在院病歷和出院病歷，檢查情況下發(fā)病案質(zhì)量檢查通報，及時發(fā)現(xiàn)和解決問題。

4、科主任、護士長要加強對本科室醫(yī)療文書書寫的督促和檢查，以便進一步提高書寫質(zhì)量

5、加強全體醫(yī)護人員醫(yī)療安全觀念，工作嚴肅、認真，加強與患者的溝通，溝通記錄書寫要求及時，認真負責任，科主任及責任主治醫(yī)全程監(jiān)督，并做好記錄。

6、醫(yī)院各相關(guān)科室的醫(yī)務(wù)人員要加強醫(yī)療質(zhì)量的提高意識，嚴格遵守醫(yī)療相關(guān)制度和操作常規(guī)，查找醫(yī)療隱患，杜絕醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

通過此次自查，各醫(yī)療機構(gòu)發(fā)現(xiàn)了醫(yī)療工作存在許多不足之處，今后將加強此方面專業(yè)人員的培訓(xùn)，更新專業(yè)知識、積累經(jīng)驗、提高應(yīng)急情況的應(yīng)對能力，不斷加強醫(yī)療管理水平，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量，提升醫(yī)療服務(wù)，排除醫(yī)療隱患、杜絕醫(yī)療糾紛，保證醫(yī)療安全。

第三篇：9月歸檔病歷整改報告

9月歸檔病歷整改報告

通過我院病歷質(zhì)量檢查專家組從病案室抽查每個管床醫(yī)師的9月份的歸檔病歷，了解臨床科室各級醫(yī)師病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、三級醫(yī)師查房制度、會診制度術(shù)前討論制度等醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心制度的執(zhí)行情況。經(jīng)醫(yī)務(wù)科匯總后，發(fā)現(xiàn)我科仍存有如下問題，全科通過學(xué)習(xí)和總結(jié)，提出整改：

一、存在的問題：

1、病程記錄：1）.首次病程記錄病例特點照搬入院記錄現(xiàn)病史，未歸納提煉；2）.病情變化未及時記錄分析.尿常規(guī)提示酮體弱陽性未記錄及分析；3）.停病危未記錄及分析；4）.停特布他林未記錄及分析.生化提示高鉀血癥等異常結(jié)果未分析及處理；5).首次病程記錄鑒別診斷分析討論不夠；6).患者以發(fā)熱為主要癥狀，但病程中對發(fā)熱性質(zhì)描述欠詳；7).用藥欠合理，病程中使用溴己新，但患兒無咳嗽、無下呼吸道感染等。

2、入院記錄：1）.現(xiàn)病史中未記錄發(fā)病天數(shù)；2）.未描述以何種病收入科；3).既往史中未描述輸血及血液制品史,未描述輸血或血液制品史；4).現(xiàn)病史中重要陰性癥狀描述欠詳細。

3、上級醫(yī)師查房記錄：上級醫(yī)師查房記錄雷同，分析欠詳細。

4、出院（死亡）記錄：出院醫(yī)囑欠詳細，診療經(jīng)過描述欠詳。

5、輔助檢查：入院48小時無尿常規(guī)

6、醫(yī)囑及病歷書寫：1）.病歷排序顛倒；2）.醫(yī)學(xué)術(shù)語不規(guī)范。

7、出院（死亡）記錄：出院帶藥欠詳細。二，原因分析：

1、病歷書寫規(guī)范和要求的掌握、應(yīng)用不夠熟練：如：化驗結(jié)果異常應(yīng)有分析及處理記錄，用藥要有相應(yīng)的分析記錄，現(xiàn)病史和既往史中應(yīng)包含的要素等。

2、所管理病人不夠細致、耐心：病人主要或重點觀察的癥狀、體征及化驗結(jié)果未能及時記錄及分析。病歷出現(xiàn)復(fù)制、黏貼，且未能仔細聽或理解上級醫(yī)師查房。

3、疾病的基礎(chǔ)理論知識掌握還不夠扎實。

三、整改措施：

1、繼續(xù)《病歷書寫規(guī)范》的學(xué)習(xí)，若有實習(xí)同學(xué)書寫的病歷，帶教老師應(yīng)仔細檢查（目前出現(xiàn)管床醫(yī)師總是依賴上級醫(yī)生檢查）。

2、掌握各項核心制度的內(nèi)容及運用。

3、加強責任心，加強所管理疾病的理論知識的學(xué)習(xí)。兒科三病區(qū) 2017年1月20日

第四篇：病歷整改通知

XXXX醫(yī)院

關(guān)于病歷書寫復(fù)制粘貼問題整改意見的通知

各科室：

在醫(yī)務(wù)科常規(guī)病歷書寫檢查中，以及患者投訴和反饋信息發(fā)現(xiàn)，臨床醫(yī)生復(fù)制粘貼現(xiàn)像普遍，經(jīng)常發(fā)生患者基本信息沒有更改、診斷信息沒有更改、體格檢查沒有更改的情況，導(dǎo)致多起病歷書寫低級錯誤。為了規(guī)范醫(yī)療文書書寫，保障醫(yī)療安全，結(jié)合我院病歷書寫管理實際和臨床反饋意見，對臨床電子病歷復(fù)制提出如下整改意見：

一、病歷模板由信息科生成，各科室?？撇v模板和知情同意書模板提交信息科完善并進行系統(tǒng)統(tǒng)護。信息科負責全院病歷模板字體字號、行距等格式統(tǒng)一，排版統(tǒng)一。

二、因技術(shù)和版本原因，目前HIS系統(tǒng)只能限制系統(tǒng)內(nèi)的非本人病歷信息復(fù)制，對科室自制的病歷內(nèi)容模板無法限制，故要求，科室確需這樣的模板信息，要求如下：

1、字體字號行距等格式與HIS系統(tǒng)的格式必須完全一致；

2、具體內(nèi)容不得出現(xiàn)姓名、身份、性別、住址等一般信息；

3、由科主任統(tǒng)一審核；

三、終末病歷出現(xiàn)患者姓名錯誤、性別錯誤、年齡錯誤、家庭住址錯誤、聯(lián)系人錯誤、診斷錯誤、部位錯誤、專科檢查輔助檢查原則性錯誤（男性出現(xiàn)子宮、女性出院前列腺）等，一律按照違反核心制度處理。即：醫(yī)務(wù)科檢查發(fā)現(xiàn)，無不良后果，并及時整改的，罰款500元。如造成患者投訴的，罰款1000元。如有其他后果，另行計算。

請各科室負責人積極落實，配合做好此項工作。

第五篇：護理病歷報告

護理病歷報告

患者：xxxx 性別：女 年齡：64歲 入院時間：2014年10月12日

入院時診斷結(jié)腸癌伴慢性胃炎、高血壓、糖尿病、右股骨頭發(fā)育不良 主管醫(yī)生xxxxxx 患者于入院前3月感冒給與對癥治療后出現(xiàn)餐后劍突下及臍周疼痛、腹脹，無惡心、嘔吐、無腹痛、腹瀉、便秘、黑便、大便帶血等，伴頭暈、納差、乏力、消瘦，3月內(nèi)體重下降近10斤，曾口服中藥對癥治療后無明顯好轉(zhuǎn)。就診于我院門診。查結(jié)腸鏡顯示：“結(jié)腸癌”，血常規(guī)示：Hgb67g/L,為求進一步診治收入我科，既往高血壓20年，最高200/110mmHg，.間斷服“復(fù)方降壓片”降壓治療，糖尿病1年，14.8moll/l.，口服二甲雙胍，右股骨頭發(fā)育不良多年，間斷服用“節(jié)節(jié)樂”止痛治療5年，否認手術(shù)史，否認外傷史，否認藥物及食物過敏史，否認輸血史。護理查體：體溫：36.5°C 脈搏：58次/分 呼吸18次/分 血壓160/80mmHg，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，貧血貌，神智清楚，查體合作。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，皮膚、粘膜無黃染，未見皮下出血點及瘀斑。、雙側(cè)瞳孔等大等圓，雙側(cè)結(jié)膜蒼白，口唇無發(fā)紺。頸靜脈無怒張，氣管居中。胸廓外形正常，呼吸運動雙側(cè)對稱。雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心音有力，率齊，心率58次/分，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，未及包塊。移動性濁陽性，腸鳴音無亢進，5次/分，雙下肢無水腫?；颊咦园l(fā)病以來，精神睡眠尚可，大小便正常。協(xié)助患者完善相關(guān)輔助檢查，回報：Hgb:67g/L.Plt:350×10a/L，.GLU:15.8mmol/l,心電圖：ST段改變，腸鏡：xxxxxxxxxx病理：xxxxxxx

給予二級護理，指導(dǎo)進糖尿病流質(zhì)飲食（如xxxxxxxxxx）

遵醫(yī)囑給輸濃紅8U，腸道消炎藥物：砒哌酸、甲硝唑片、卡托普利25mgtid口服。銳和林12Uqn皮下注射，次日晨復(fù)查血常規(guī);9.8g/l，血壓穩(wěn)定于140/80mmhg。GLU:7..8mmol/l,術(shù)前準備完善，定于患者于2014年10月18日行剖腹探查術(shù)，術(shù)前給與皮膚準備，指導(dǎo)患者術(shù)前晚進食流質(zhì)飲食，術(shù)前晚給與洗腸以減少術(shù)后腹脹和并發(fā)癥的發(fā)生。向患者講解手術(shù)相關(guān)知識，告訴患者術(shù)后在復(fù)蘇室觀察，生命體征平穩(wěn)后返回病房，向患者講解各種引流管的重要性及意義，指導(dǎo)患者進行床上鍛煉排尿排便，指導(dǎo)患者術(shù)前晚口服無糖藕粉200mL，晚8點給與肥皂水洗腸后排軟便一次，患者表示理解并全面配合手術(shù)?；颊咭灰顾吡己?，術(shù)晨協(xié)助患者更衣?；颊哂?014年10月18日在全麻下行腹部探查術(shù)，發(fā)現(xiàn)腫物后行橫結(jié)腸癌根治，術(shù)后入復(fù)蘇室，清醒后進入病房，患者意識清楚，精神狀況尚可，自主呼吸平穩(wěn)，鼻導(dǎo)管吸氧3L/min，氧合滿意。聽診雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕啰音。腹部傷口敷料干燥無滲出，各引流管通暢，引出陳舊血性液體。腹軟不脹，未排氣。疼痛評分,7分，術(shù)后遵醫(yī)囑給與抗感染，止血，抑酸，補液、補血，止痛治療。手術(shù)日晨復(fù)查血常規(guī)示HB 10.7g/L，血生化無明顯異常。生命體征平穩(wěn)，靜脈入3500mL，尿1200mL，胃引150 mL，腹引50 mL，盆腔引流20mL.一般情況穩(wěn)定，疼痛評分5分。停血壓及血氧飽和度監(jiān)測，停吸氧。10-22肛門排氣停胃腸減壓管后進流質(zhì)飲食，停留置尿管后自行排尿，腹腔引流液0ml，盆腔引流管引出淡紅色血性液體3ml。10月25日患者進半流質(zhì)飲食，停腹腔引流管，盆腔引流管引出淡黃色液體2ml，停盆腔引流管?；颊咝g(shù)后三日有低熱（T37.2℃~37.9℃），現(xiàn)患者術(shù)后第8天，病情趨于穩(wěn)定，精神狀況良好，營養(yǎng)良好，飲食，睡眠、排便正常，未訴腹脹，血壓平穩(wěn)，血常規(guī)：WBC 8.74×109/L、HB 112g/L、PLT 366×109/L ,傷口愈合良好。

根據(jù)以上情況提出術(shù)前護理問題：

1.舒適的改變-----與腹痛、腹脹伴頭暈、納差、乏力、有關(guān) 護理措施

1）配置清淡可口、高維生素的流質(zhì)飲食

2）指導(dǎo)患者進流質(zhì)飲食，每次約50-60ml，進餐后臥床，減少活動，防止嘔吐；

3）保持口腔清潔，勤漱口；

4）提供的食物和飲水溫度適宜，避免過燙、過冷；

2.焦慮------與環(huán)境的改變，腹部的不適，疾病的預(yù)后 護理措施：

1)耐心熱情的接待病人 2)向病人介紹病室布置，病房的規(guī)章制度，介紹主管醫(yī)生及責任護士，使患者熟悉環(huán)境，消除陌生感

3)幫助患者消除對手術(shù)的恐懼及焦慮感，樹立患者戰(zhàn)勝疾病的決心，建立良好心態(tài)。

效果評價：患者焦慮減輕，心情轉(zhuǎn)好 3.知識缺乏: 與缺乏相應(yīng)的知識和治療的過程有關(guān) 護理措施：

1)向患者講解疾病有關(guān)知識以及手術(shù)知識 2)講述用藥的原因及功能作用.效果評價：對疾病及手術(shù)知識有了一定的了解，能夠理解并配合治療及護理

4.營養(yǎng)失調(diào)-低于機體需要量:（體重下降、貧血、糖尿?。?/p>

1)護理措施：指導(dǎo)患者進食高蛋白、高糖、低脂、高維生素飲食，改善患者的營養(yǎng)狀態(tài) 2)遵醫(yī)囑輸血、蛋白

3)及早補液，防止水及電解質(zhì)失衡 效果評價：患者營養(yǎng)得到改善

5.活動無耐力-----與體重下降、貧血、高血壓、股骨頭疼痛不適有關(guān)

護理措施

1）向病人講解術(shù)后適當活動的必要性。

2）指導(dǎo)病人合理制定活動計劃，避免過度疲勞。3）鼓勵并指導(dǎo)病人攝入足夠營養(yǎng)素，提高活動耐力

6、有受傷的危險----與頭暈，乏力、高血壓有關(guān) 護理措施

1）定時測量血壓、血糖，出現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。

2）把病人放在離護士站較近的房間，同時要教會使用呼叫器。3）把日用品放在伸手可取的地方。4)頭暈乏力時，囑病人臥床。

7、合作性問題潛在的并發(fā)癥---腦血管意外、心力衰竭 護理措施

1）促進身心休息，避免重體力活動及腦力的過度興奮，保證足夠的睡眠。

2）按時用降壓藥物，觀察血壓的變化及時調(diào)整藥量。

3）告知患者出現(xiàn)頭暈眼花惡心眩暈時，應(yīng)立即平臥，以增加回心血量，改善腦部血液供應(yīng)。

8、合作性問題潛在的并發(fā)癥-----低血糖 護理措施：

1)護士應(yīng)了解降糖藥物的作用，劑量、用法、不良反應(yīng)和注意事項，正確指導(dǎo)患者服藥。（雙瓜類藥物副作用：腹部不適、口中金屬味、惡心、喂食、腹瀉偶有過敏反應(yīng)；阿卡波糖：有腹部脹氣的反應(yīng)，與飯同服。）

2)告知病人低血糖的反應(yīng)的知識.3)隨身攜帶糖果、餅干等食品，以便應(yīng)急。

9.合作性問題潛在的并發(fā)癥-----酮酸性中毒、高滲性昏迷 1）定時測血糖并記錄

2）注意患者有無水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，及時通知醫(yī)生調(diào)整方案。

術(shù)后護理問題

1.疼痛-------與術(shù)后切口（評分6分）護理措施：

1)密切觀察病人的意識，心率，血壓，體溫等生命體征

2)病人生病體征平穩(wěn)后改半臥位，以利于會陰部引流，同時腹腔臟器下墜，利于會陰部傷口的愈合。

3)指導(dǎo)患者家屬給患者聽一些患者喜歡聽的音樂，陪患者聊天，講些患者感興趣的事，分散患者注意力 4)必要時遵醫(yī)囑給與止痛藥物治療。效果：患者疼痛減輕，安全度過疼痛期。

2.低效性呼吸形態(tài)：與術(shù)中氣管插管、麻醉方式有關(guān) 護理措施：

1）密切觀察生命體征的變化，遵醫(yī)囑給予氧氣吸入，保持供氧通暢，必要時吸痰。

2）觀察氧流量及氧飽和度的變化。

3）觀察腹帶的松緊度，指導(dǎo)病人行腹式呼吸。

4）觀察詢問病人疼痛情況，指導(dǎo)病人放松，及時給予止痛

3.體液不足：與禁食 胃腸減壓 引流管液體、攝入不足等有關(guān)。護理措施：

1）觀察皮膚彈性及粘膜情況。

2）密切注意生命體征變化，測血壓、脈搏、呼吸，3）準確記錄出入水量，注意尿顏色、量及引流液的顏色、量、性質(zhì)。4）禁食期間，遵醫(yī)囑補充液體和電解質(zhì)或給予靜脈高營養(yǎng) 4.體溫升高；與術(shù)后機體吸收熱有關(guān) 護理措施： 1）密切觀察患者的體溫變化，超過38.5℃應(yīng)立即報告醫(yī)生，根據(jù)醫(yī)囑合理使用物理降溫、藥物降溫。

2）及時檫干汗液、更換衣服、床單、被單以免著涼，3）注意觀察降溫效果。

4）加強口腔護理、皮膚護理。

5.清理呼吸道低效；與術(shù)后切口疼痛不敢咳嗽有關(guān) 護理措施

1）觀察病人痰液的性質(zhì)、量是否易咳出，以及干濕羅音和痰鳴音的變化情況。

2）注意病人是否有呼吸困難、呼吸道阻塞的情況發(fā)生。3）囑患者每2-4小時做深呼吸，同時協(xié)助病人翻身叩背。4.教會病人行有效咳嗽的方法。

5.保持病房溫度在18-20c度、濕度在50-60% 6.對于咳嗽的病人，協(xié)助可用雙手或交給病人用枕頭捂住腹部切口。7.遵醫(yī)囑用祛痰藥。

5、自理能力缺陷；與術(shù)后疼痛、體質(zhì)虛弱、各種引流管的放置有關(guān) 護理措施：

1）經(jīng)常巡視病人，了解病人所需，及時滿足病人需要。2）腹部綁腹帶，注意松緊適宜

3）將病人日常用物放在易于拿取之處，如紙巾、梳子、雜志、水杯等

4)指導(dǎo)并協(xié)助病人適當活動，提供活動用具，注意保護病人安全。5)疼痛時，應(yīng)對癥處理，消除影響自理的因素 6)指導(dǎo)并協(xié)助病人逐步進行自理鍛煉。

6.活動無耐力：與手術(shù)創(chuàng)傷大。體質(zhì)虛弱。(活動后易疲乏呼吸、心率加快，甚至大汗)。護理措施：

1）向病人講解術(shù)后適當活動的必要性。

2）指導(dǎo)病人合理制定活動計劃，避免過度疲勞。

3）指導(dǎo)病人循序漸進進行活動：先活動四肢→半坐臥位→坐床沿→坐床凳→床邊活動→室內(nèi)活動→走廓活動→戶外活動。4鼓勵并指導(dǎo)病人攝入足夠營養(yǎng)素，提高活動耐力。

7.有感染的危險：與術(shù)后抵抗力下降，留置多根引流管、糖尿病有關(guān) 護理措施： 1）保持切口敷料及切口部位的皮膚清潔干燥，妥善固定引流袋注意保持引流通暢。

2)觀察并記錄引流液的色、量，并定時更換引流袋，經(jīng)常擠壓，以防阻塞。

3)術(shù)后注意觀察病人的體溫、脈搏及腹部情況，如手術(shù)三日后體溫持續(xù)不降、白細胞升高、腹部脹痛，應(yīng)考慮有感染的可能 4)遵醫(yī)囑使用抗生素，嚴格無菌操作。

5)嚴密監(jiān)測血糖，口腔護理、消毒尿道口每日兩次 8.有出血的危險;與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān) 護理措施

1)術(shù)后嚴密觀察生命體征，特別是血壓和脈搏的變化，予以心電監(jiān)護，如病人出現(xiàn)面色蒼白，四肢濕冷，心率>120次/min，應(yīng)及時報告醫(yī)生。

2）保持腹腔引流管通暢，嚴密觀察記錄引流液的量、顏色、性質(zhì)。若引流液>100ml/h，顏色鮮紅，應(yīng)及時報告醫(yī)生 9.有壓瘡的危險：與術(shù)后需長期臥床有關(guān) 護理措施：

1)定時翻身，避免局部組織長期受壓

2)保持床單清潔、平整、無碎屑，使用便器時防止擦傷。3)根據(jù)病情提供足夠的營養(yǎng)。

10.潛在并發(fā)癥：血栓形成疼痛：與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān) 護理措施

1）協(xié)助病人翻身，每2小時一次。

2）遵醫(yī)囑定期復(fù)查血常規(guī)，了解血小板情況，如血小板大于500×109遵醫(yī)囑給予抗凝藥，防止血栓形成。

3）觀察有無腹痛，發(fā)熱，下肢腫痛。如有則提示深靜脈血栓形成。4）患者有無頭痛、視力下降、腹痛、腹脹、血便、黃疸、肢體麻木、腫脹等癥狀，根據(jù)血小板數(shù)量遵醫(yī)囑應(yīng)用抗凝藥物 5）每班加強交接班，觀察受壓處皮膚。

11.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與術(shù)前攝入營養(yǎng)不足、術(shù)后胃腸吸收障礙、食欲下降。護理措施

1）向病人解釋導(dǎo)致營養(yǎng)不良的原因。

2）詳細了解病人以往的進食習(xí)慣，如口味、食物量等。3）與病人及家屬一起制定飲食計劃，盡量選擇適合病人口味的食物。4）指導(dǎo)病人術(shù)后進食。12.知識缺乏（術(shù)后）；活動、方面的知識缺乏鍛煉 護理措施：

1)對病人及家屬術(shù)后可遇到的事項作床邊指導(dǎo)（如 引流管）

2）示范的方式指導(dǎo)患者進行術(shù)后功能鍛煉（如翻身、叩背、咳痰）13.合作性問題潛在的并發(fā)癥---腦血管意外、心力衰竭 護理措施

4）促進身心休息，避免重體力活動及腦力的過度興奮，保證足夠的睡眠。

5）按時用降壓藥物，觀察血壓的變化及時調(diào)整藥量。

6）告知患者出現(xiàn)頭暈眼花惡心眩暈時，應(yīng)立即平臥，以增加回心血量，改善腦部血液供應(yīng)。

14、合作性問題潛在的并發(fā)癥-----低血糖 護理措施：

1)護士應(yīng)了解降糖藥物的作用，劑量、用法、不良反應(yīng)和注意事項，正確指導(dǎo)患者服藥。（雙瓜類藥物副作用：腹部不適、口中金屬味、惡心、喂食、腹瀉偶有過敏反應(yīng)；阿卡波糖：有腹部脹氣的反應(yīng)，與飯同服。）

2)告知病人低血糖的反應(yīng)的知識.3)隨身攜帶糖果、餅干等食品，以便應(yīng)急。

15.合作性問題潛在的并發(fā)癥-----酮酸性中毒、高滲性昏迷 1）定時測血糖并記錄

2）注意患者有無水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，及時通知醫(yī)生調(diào)整方案。

16.合作性問題潛在的并發(fā)癥----吻合口瘺與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān) 護理措施

1）保持引流通暢，術(shù)后觀察引流管內(nèi)是血性液的重要依據(jù) 2）嚴密觀察有無發(fā)熱，腹痛的性質(zhì)

17.合作性問題潛在的并發(fā)癥------術(shù)后腸梗阻；與術(shù)后腸麻痹有關(guān) 護理措施： 1.給予心理指導(dǎo) 2.講解有關(guān)知識 3.遵醫(yī)囑用藥 4.觀察用藥后的反應(yīng)

患者意識清楚，精神狀況尚可，生命體征平穩(wěn)，自主呼吸平穩(wěn)，聽診雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕啰音。腹部傷口敷料干燥無滲出，各引流管通暢，引出陳舊血性液體。靜脈入3500mL，尿1200mL，胃引150 mL，腹引50 mL，盆腔引流20mL.一般情況穩(wěn)定，疼痛評分5分.腹軟不脹，未排氣。遵醫(yī)囑給與抗感染，止血，抑酸，補液、補血，止痛治療。11-7遵醫(yī)囑給拔出胃管，但患者未排氣，繼續(xù)禁飲食觀察有無腹脹，11-8給停尿管能自行排尿通暢，并復(fù)查血常規(guī)示HB 10.7g/L，血生化無明顯異常。11-9患者排氣，指導(dǎo)患者進流質(zhì)飲食（），11-10指導(dǎo)患者進半流質(zhì)飲食，但患者排氣仍未排便，訴有輕微的腹脹，囑患者少食多餐，協(xié)助患者多下床活動。盆腔引流管每日引流量約60ml，今日為術(shù)后的第3天病情趨于穩(wěn)定，精神狀況良好，營養(yǎng)稍差，飲食，睡眠、排尿正常，未排便，訴輕微腹脹