第一篇：關(guān)于醫(yī)保病歷檢查的情況說明范文

XX醫(yī)院

關(guān)于2014年病歷檢查有關(guān)費(fèi)用的情況說明

Dxq醫(yī)保局：

收到你局對我院病歷檢查的結(jié)果，我院十分重視，組織人員就相關(guān)問題進(jìn)行了調(diào)查分析和總結(jié)，現(xiàn)就有關(guān)情況說明如下。

1、我院是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，尚存在傳統(tǒng)和陳舊的用藥習(xí)慣，藥品說明書知識更新緩慢，用藥習(xí)慣存在差距，對于藥物使用中的適應(yīng)癥、指征存在把握不準(zhǔn)、要求不嚴(yán)等現(xiàn)象。

2、醫(yī)務(wù)人員在診療過程中理解《醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》不準(zhǔn)確，執(zhí)行《醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》的過程中存在誤讀、誤解（特別是對于口服、外用途徑中成藥不得超過2種的規(guī)定理解不透徹）；在上傳醫(yī)療費(fèi)用時由于操作人員失誤也確有重復(fù)上傳的現(xiàn)象。

3、我院將加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)保服務(wù)的培訓(xùn)教育，熟悉服務(wù)協(xié)議內(nèi)容，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)，嚴(yán)格身份核查，嚴(yán)格住院指征。對檢查出來的問題認(rèn)真組織梳理、整改，特別是加強(qiáng)臨床合理用藥的培訓(xùn)、學(xué)習(xí)、檢查、考核。

4、我們虛心接受醫(yī)保局對我院的監(jiān)督檢查，同時謝謝對我院醫(yī)保診療服務(wù)的指導(dǎo)和幫助，我們將以此來促進(jìn)我院各科室對醫(yī)保病員規(guī)范服務(wù)能力的提高。

5、醫(yī)學(xué)是一門發(fā)展中的科學(xué)，根據(jù)教科書、相關(guān)文獻(xiàn)、論文報告（中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)網(wǎng)等均可查證），我們認(rèn)為藥品的藥理作用對很多疾病都是適用的，藥品說明書列舉的藥理作用也不一定全面，與教科書等文獻(xiàn)有不符之處，而且列舉的適應(yīng)病癥也是有局限性和滯后性，臨床上是允許在遵循已經(jīng)明確的藥物藥理作用的前提下治療發(fā)病機(jī)理類似的其他疾病，否則，臨床上對于很多疾病將面臨無藥可治的尷尬局面。

6、臨床上認(rèn)為下列情況屬于合理用藥：（1）、按照藥品說明書適應(yīng)癥用藥；（2）、根據(jù)藥品說明書的藥理作用用藥；（3）、符合中、高等醫(yī)學(xué)教材用藥；（4）、符合衛(wèi)生部（衛(wèi)計(jì)委）、中華醫(yī)學(xué)會各種診療指南、臨床路徑、有關(guān)藥事管理和藥物治療學(xué)規(guī)定用藥；（5）、根據(jù)國際、國內(nèi)合法醫(yī)學(xué)期刊、文獻(xiàn)報道用藥；（6）、用于防治其他藥物毒副作用用藥；（7）、有關(guān)部門批準(zhǔn)的醫(yī)學(xué)科研、新技術(shù)用藥等。單就最新教科書（第八版）上就有很多普遍應(yīng)用的常規(guī)治療藥物，如：阿托伐他汀在冠心病和糖尿病的調(diào)脂治療（無論有無高血脂）、普萘洛爾和5-單硝酸異山梨酯合用治療肝硬化門脈高壓、普萘洛爾治療偏頭痛、尼莫地平治療阿爾茨海默?。êX萎縮）、厄貝沙坦治療心肌病、奧美拉唑用于急性胰腺炎抑制胃酸分泌、奧曲肽治療胰腺炎和消化道出血、甘草酸二胺治療轉(zhuǎn)氨酶正常的肝硬化從而保護(hù)肝細(xì)胞等等都是藥品說明書上沒有的適應(yīng)癥。因此藥品說明書中列舉的適應(yīng)癥和藥理作用不應(yīng)作為考核臨床醫(yī)師合理用藥的唯一依據(jù)。

7、尼莫地平注射液是一種鈣通道阻滯劑，具有擴(kuò)張血管、環(huán)境血管痙攣的作用，教科書、文獻(xiàn)、論文都記錄了該藥不僅僅治療蛛網(wǎng)膜下腔出血后血管痙攣，還可以治療缺血性腦血管病、梅尼埃氏病、老年性癡呆、腦萎縮、肢體血管病變等。

8、注射用血栓通（三七皂苷注射制劑）具有活血祛瘀、通脈活絡(luò)作用。用于淤血阻絡(luò)，中風(fēng)偏癱、胸痹心痛及視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞癥。無論血管本身疾病或者血管外病變導(dǎo)致的缺血性疾病應(yīng)該都屬于“淤血阻絡(luò)”的范疇，因此該藥用于心腦腎及其他血管疾病的治療是有適應(yīng)癥的。

9、還原型谷胱甘肽具有活化氧化還原系統(tǒng)，激活SH酶、解毒作用等重要生理活性。參與體內(nèi)三羧酸循環(huán)和糖代謝，促進(jìn)體內(nèi)產(chǎn)生高能量，起到輔酶作用，是甘油醛磷酸脫氫酶的輔基，又是乙二醛酶及丙糖脫氫酶的輔酶。能激活體內(nèi)的SH酶等，促進(jìn)碳水化合物、脂肪及蛋白質(zhì)的代謝，以調(diào)節(jié)細(xì)胞膜的代謝過程。本品參與多種外源性、內(nèi)源性有毒物質(zhì)結(jié)合生成減毒物質(zhì)。因此該藥作為抗氧化、抗自由基的藥物，臨床使用廣泛，教科書、文獻(xiàn)、論文已經(jīng)有證實(shí)該藥治療缺血性腦血管、肺部疾病、腎功能衰竭等等肝外疾病的報道和記載。

10、香丹注射液具有擴(kuò)張血管、抗自由基的作用，臨床用途廣，教科書、文獻(xiàn)、論文記載對心腦血管疾病、運(yùn)動系統(tǒng)病變、肝病、風(fēng)濕性疾病等都有良好效果，不僅僅限于冠心病的治療。

11、分院是我院經(jīng)衛(wèi)生主管部門批準(zhǔn)在xx社區(qū)設(shè)立的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在xx改制、社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)和維穩(wěn)中做出了積極貢獻(xiàn)。因此，懇請區(qū)醫(yī)保局扣罰醫(yī)保支付金的時侯本著教育為主，處罰為輔的原則，從輕處理。

此致

敬禮

第二篇：病歷檢查制度

醫(yī)院病歷檢查制度

一、病歷檢查是指按照規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)檢查各級醫(yī)師在日常醫(yī)療活動中所完成的病歷記錄，并根據(jù)檢查結(jié)果判定病歷書寫質(zhì)量等級，從而評估臨床醫(yī)療質(zhì)量和水平。

二、病歷檢查依據(jù)江蘇省衛(wèi)生廳《病歷書寫規(guī)范》第八章第三節(jié)的病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

三、醫(yī)院建立病歷質(zhì)量分級檢查制度：

1、一級病歷質(zhì)量檢查：病房病區(qū)主任或病區(qū)質(zhì)量控制員對本病區(qū)每份病歷實(shí)行檢查，檢查結(jié)果登記在住院病歷檢查評價表內(nèi)。

2、二級病歷檢查：各醫(yī)療科室主任或分管醫(yī)療主任每月完成病歷檢查，門診實(shí)行抽查，每月不少于1０份；住院病歷由醫(yī)院質(zhì)控小組對每份出院病歷進(jìn)行檢查。

3、三級病歷檢查：醫(yī)務(wù)科會同院病案管理委員會成員每月實(shí)施病歷全面質(zhì)量檢查。檢查對象涵蓋本院各級醫(yī)師。門、急診病歷實(shí)行抽查，每月抽查各科病歷各10份。住院病歷于每月5日抽查上月住院病歷10份，每季度不定期檢查現(xiàn)住院病人病歷10份，重點(diǎn)檢查病歷按時完成情況。檢查結(jié)果登記在院病歷檢查資料庫中。

四、病歷檢查獎懲規(guī)定：

醫(yī)務(wù)科在病歷檢查中對查及的丙級病歷按醫(yī)院病歷管理相關(guān)處罰規(guī)定由醫(yī)院進(jìn)行處罰?？剖也v檢查中查及的丙級病歷由科室自行處罰。

第三篇：醫(yī)保自查情況說明

醫(yī)保自查情況說明

近期，我院根據(jù)醫(yī)保分中心的工作部署，對我院的醫(yī)保工作進(jìn)行了一次自查工作，在這次自查中，發(fā)現(xiàn)了我院醫(yī)保工作不完善的地方，并且積極的進(jìn)行了改善與今后工作的安排?，F(xiàn)將此次自查的情況總結(jié)如下：

1、馬上制作標(biāo)準(zhǔn)的患者就醫(yī)流程圖，以方便廣大患者清楚便捷的進(jìn)行就醫(yī)。將制作的就醫(yī)流程圖擺放于醫(yī)院明顯的位置，使廣大患者明白自己的就醫(yī)流程。

2、提示患者出示本人的城鄉(xiāng)、城職醫(yī)療保險卡、證，認(rèn)真核對參?；颊叩纳矸荩_保做到無冒名頂替的現(xiàn)象發(fā)生。

3、制作醫(yī)保宣傳欄，及時宣傳醫(yī)保的政策法規(guī)，為廣大參?；颊咛峁┱咦稍兊裙ぷ?。

4、制定后期的醫(yī)保培訓(xùn)計(jì)劃，使全員醫(yī)務(wù)人員深入理解醫(yī)保政策，明確自己的醫(yī)療行為，根據(jù)規(guī)定為廣大患者提供服務(wù)。

5、明確以下嚴(yán)重的違規(guī)行為，如出現(xiàn)冒名頂替、以藥串藥、以物串藥、虛開票據(jù)等行為均可導(dǎo)致醫(yī)院取消醫(yī)保定點(diǎn)資格，如有上述情況的發(fā)生，將追究醫(yī)務(wù)人員的直接責(zé)任。根據(jù)此次自查來看，我院未發(fā)現(xiàn)違規(guī)操作行為，醫(yī)保政策的執(zhí)行情況總體表現(xiàn)良好，今后我院還會根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行不定期的自查工作，為今后的醫(yī)保工作開展打下基礎(chǔ)。

第四篇：運(yùn)行病歷檢查情況總結(jié)

現(xiàn)崗病歷質(zhì)量檢查總結(jié)

病歷質(zhì)量是醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的基礎(chǔ)，為加強(qiáng)病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量控制，2月份，質(zhì)控辦對臨床科室現(xiàn)崗病歷質(zhì)量進(jìn)行了次全面檢查，檢查結(jié)果總結(jié)如下：

一、全院臨床醫(yī)生整體病歷書寫水平較高，病歷書寫較規(guī)范，均能嚴(yán)格按照《病歷書寫基本規(guī)范》的要求書寫。

二、病歷內(nèi)容能充分反映醫(yī)師的臨床醫(yī)療行為及治療思路，三級醫(yī)師查房較詳細(xì)，能體現(xiàn)上級醫(yī)師對下一級醫(yī)師的臨床指導(dǎo)。

三、內(nèi)科病歷普遍比外科病歷水平要高，全院醫(yī)師總體病歷水平能夠體現(xiàn)我院做為“三級醫(yī)院”、“百姓放心醫(yī)院”的應(yīng)有風(fēng)范。

四、雖然整體水平較高，但存在問題也不少。

（一）個別臨床醫(yī)師病歷書寫質(zhì)量較差，有以下原因：

1.病歷書寫水平較低，對《病歷書寫基本規(guī)范》掌握不全面。

2.責(zé)任心不強(qiáng)，馬虎出錯。

3.對下一級醫(yī)師書寫的病歷把關(guān)不嚴(yán)，容易出現(xiàn)錯誤。

（二）電子病歷復(fù)制粘貼現(xiàn)象較多，病歷中內(nèi)容相近的部分或同一診斷的病歷復(fù)制現(xiàn)象較嚴(yán)重。復(fù)制后不認(rèn)真修改，容易出錯。

（三）各級醫(yī)師普遍對病歷書寫時限概念意識不強(qiáng)，存在醫(yī)療質(zhì)量安全隱患。病程記錄不按時完成，或不及時提交。尤其是轉(zhuǎn)科病歷，患者轉(zhuǎn)科前的病歷還未完成，影響后續(xù)科室工作。個別醫(yī)師有“占空格”行為。

（四）個別病歷記錄簡單空洞無物，對疾病治療、用藥、檢查等無分析，或連續(xù)幾天病程記錄內(nèi)容基本一致，豪無臨床意義。

（五）合理治療方面存在問題較多，個別病歷有用藥過度現(xiàn)象。尤其是營養(yǎng)輔助性藥品使用較多，個別病歷中該類藥使用量、金額花費(fèi)非常高，但對患者疾病治療效果意義不大。而濟(jì)困病人用藥此現(xiàn)象也較多。1

（六）抗生素使用不規(guī)范，用藥指征不明確，預(yù)防性用藥較多。無相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室檢查如細(xì)菌培養(yǎng)。用藥級別較高，量大，療程長。個別病歷使用兩種以上抗生素同時使用。病程記錄中對抗生素的使用及更換記錄不詳細(xì)。

（七）合理檢查，本次檢查發(fā)現(xiàn)一份病歷，患者行“二尖瓣置換術(shù)”，但術(shù)前必須檢查項(xiàng)目如乙肝、丙肝、梅毒、艾滋抗體等未做。一份脊柱外科病歷，腫瘤患者無病理診斷就給予CAP化療，違反基本診療原則。兩份病歷均存在患者安全及醫(yī)療糾紛隱患。請全院臨床醫(yī)師予以重視并引以為戒。

本次共分次對全院病歷進(jìn)行了全面普查，對發(fā)現(xiàn)的優(yōu)點(diǎn)要進(jìn)一步加強(qiáng)，對出現(xiàn)的問題要集中整治。為進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)師醫(yī)療行為，完善醫(yī)療制度，下一步檢查重點(diǎn)是對一些個別科室以及存在問題較多的環(huán)節(jié)進(jìn)行專項(xiàng)檢查，并對檢查結(jié)果給予獎勵和處罰，請全院醫(yī)師予以重視并認(rèn)真對待。

醫(yī)務(wù)科

2009年

第五篇：住院病歷檢查評分標(biāo)準(zhǔn)

住院病歷檢查評分標(biāo)準(zhǔn)

一、住院病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)使用說明

（一）本標(biāo)準(zhǔn)適用于醫(yī)院的終末病歷和運(yùn)行病歷質(zhì)量評價。

（二）首先用單項(xiàng)否決法進(jìn)行篩選，對存在單項(xiàng)否決所列缺陷的病歷不再進(jìn)行病歷質(zhì)量評分。

（三）終末病歷評價總分100分，甲級病歷90分以上，乙級病歷90分及以下、75分以上，丙級病歷75分及以下。

（四）運(yùn)行病歷總分90分，評價后換算成100分再評病歷等級，等級標(biāo)準(zhǔn)同終末病歷。

（五）單項(xiàng)否決項(xiàng)共計(jì)39項(xiàng)。

（六）每一書寫項(xiàng)目內(nèi)扣分采取累加的計(jì)分辦法，扣分最多不超過本項(xiàng)目的標(biāo)準(zhǔn)分值（單項(xiàng)否決扣分不計(jì)入內(nèi)）。

（七）對病歷中嚴(yán)重不符合規(guī)范，而本表未能涉及的，可說明理由直接扣分。

附：住院病歷質(zhì)住院病歷質(zhì)量評價用表（總分100分）

科別：

評分：

復(fù)核得分：

病歷等級：

甲○、乙○、丙○

病案號：

上級醫(yī)師：主治○、副高○、正高○

住院醫(yī)師：

項(xiàng)目分值與檢查要求

扣分標(biāo)準(zhǔn)

扣分分值

扣分

理由

病案首頁5

各項(xiàng)目填寫完整、正確、規(guī)范

某項(xiàng)未填寫、填寫不規(guī)范、填寫錯誤

0.5/項(xiàng)

一般項(xiàng)目1

般項(xiàng)目填寫齊全、準(zhǔn)確

缺項(xiàng)或?qū)戝e或不規(guī)范

0.5/項(xiàng)

主訴2

1．簡明扼要，不超過20個字，能導(dǎo)出第一診斷

主訴超過20個字、未導(dǎo)出第一診斷

2．主要癥狀(體征)及持續(xù)時間，原則上不用診斷名稱代替

主訴不規(guī)范或用體征或用診斷代替，而在現(xiàn)病史中發(fā)現(xiàn)有癥狀的1

現(xiàn)病史8

1．起病時間與誘因

起病時間描述不準(zhǔn)確或未寫有無誘因

2．主要癥狀、體征的部位、時間、性質(zhì)、程度描述；伴隨病情，癥狀與體征描述

部位、時間、性質(zhì)、程度及伴隨病情描述不清楚

1/項(xiàng)

3．有鑒別診斷意義的陰性癥狀與體征

缺有鑒別診斷意義的重要陰性癥狀與體征

4．疾病發(fā)展情況，入院前診治經(jīng)過及效果(其中也包括就診前和目前正在應(yīng)用的處方藥物記錄完整)

疾病發(fā)展情況或人院前診治經(jīng)過未描述（也包括無處方藥物記錄）

1.5/項(xiàng)

5．一般情況(飲食、睡眠、二便等)

缺一般情況描述

0.5/項(xiàng)

6．經(jīng)本院“急診”入住，有急診診療重要內(nèi)容簡述

缺或描述不準(zhǔn)確

既往史3

1．既往一般健康狀況、心腦血管、肺、腎、內(nèi)分泌系統(tǒng)等重要的疾病史

缺重要臟器疾病史，尤其與鑒別診斷相關(guān)的1/項(xiàng)

2．手術(shù)、外傷史，重要傳染病史，輸血史

缺手術(shù)史、傳染病史、輸血史

1/項(xiàng)

3．藥物過敏史

缺藥物過敏史或與首頁不一致

個人史1

1．記錄與個人有關(guān)的生活習(xí)慣、嗜好和職業(yè)、地方病接觸史及夜游史

個人史描述有遺漏

0.5

2．婚育史：婚姻、月經(jīng)、生育史

婚姻、月經(jīng)、生育史缺項(xiàng)或不規(guī)范

0.5/項(xiàng)

家族史1

1．記錄與疾病有關(guān)的遺傳或具有遺傳傾向的病史及類似本病病史

如系遺傳疾病，病史詢問少于三代家庭成員

0.5

2．直系家族成員的健康、疾病及死亡情況

家族中有死亡者，死因未描述；或未記錄父母情況

0.5/項(xiàng)

患方簽字

*病史有患方簽字確認(rèn)

*無患方簽字確認(rèn)

單項(xiàng)否決

*簽字確認(rèn)者非病史陳述者或被授權(quán)委托者

單項(xiàng)否決

體格

檢查5體格

檢查5

1．項(xiàng)目齊全，填寫完整、正確

頭頸五官、胸、腹、四肢及神經(jīng)系統(tǒng)檢查缺任何一項(xiàng)；

1/項(xiàng)

2．與主訴現(xiàn)病史相關(guān)查體項(xiàng)目有重點(diǎn)描述，且與鑒別診斷有關(guān)的體檢項(xiàng)目充分

與本次住院疾病相關(guān)查體項(xiàng)目不充分；腫瘤或診斷需鑒別者未查相關(guān)區(qū)域淋巴結(jié)

2/項(xiàng)

3．?？茩z查情況全面、正確

?？茩z查不全面；應(yīng)有的鑒別診斷體征未記或記錄不全

2/項(xiàng)

輔助檢查1

記錄與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果，寫明檢查日期、外院檢查注明醫(yī)院名稱

有輔助檢查結(jié)果未記錄或記錄有缺陷

診斷3

1．初步診斷疾病名稱規(guī)范、主次排列有序

無初步診斷；僅以癥狀或體征待查代替診斷；初步診斷書寫

2．有醫(yī)師簽名

缺醫(yī)師簽名

3．*入院記錄(或再次入院記錄)由經(jīng)治醫(yī)師在患者入院后24小時內(nèi)完成*無人院記錄，或入院記錄未在患者入院后24小時內(nèi)完成，或非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫入院記錄

單項(xiàng)否決

首次病程記錄5

1．*首次病程記錄由經(jīng)治或值班醫(yī)師在患者入院后8小時內(nèi)完成*首次病程記錄未在患者人院后8小時內(nèi)完成或缺首次病程記錄

單項(xiàng)否決

2．將入院病史、體檢及輔助檢查歸納提煉，寫出病例特點(diǎn)，要求重點(diǎn)突出，邏輯性強(qiáng)

照搬入院病史、體檢及輔助檢查，未歸納提煉

3．?dāng)M診討論應(yīng)緊扣病例特點(diǎn)，寫出對診斷的分析思考過程，闡述診斷依據(jù)及鑒別診斷；必要時對治療中的難點(diǎn)進(jìn)行分析討論

無分析討論、無鑒別診斷、分析討論不夠

4．針對病情制訂具體明確的診治計(jì)劃，體現(xiàn)出對患者診治的整體思路，并體現(xiàn)所有醫(yī)囑藥物應(yīng)用的依據(jù)，及護(hù)理級別和飲食

診療計(jì)劃用套話、無針對性、不具體

上級醫(yī)師首次查房記錄5

1．*上級醫(yī)師首次查房記錄在患者入院后48小時內(nèi)完成(主治醫(yī)師應(yīng)在24小時內(nèi)查看患者并提出處理意見，主任醫(yī)師<副主任醫(yī)師>應(yīng)在48小時內(nèi)查看患者并對患者的診斷、治療、處理提出指導(dǎo)意見。)

*上級醫(yī)師首次查房記錄未在患者入院后48小時內(nèi)完成(主治醫(yī)師未在24小時內(nèi)查看患者并提出處理意見，主任醫(yī)師<副主任醫(yī)師>未在48小時內(nèi)查看患者并對患者的診斷、治療、處理提出指導(dǎo)意見。)

單項(xiàng)否決

2．記錄上級醫(yī)師查房對病史有無補(bǔ)充、查體有無新發(fā)現(xiàn)

未記錄上級醫(yī)師查房對病史有無補(bǔ)充、查體有無新發(fā)現(xiàn)

3．記錄上級醫(yī)師對疾病的擬診討論(診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析)及診療計(jì)劃和具體醫(yī)囑

無分析討論、無鑒別診斷或分析討論不夠，或與首次病程記錄中的內(nèi)容相似

日常上級醫(yī)師查房記錄5

1．按規(guī)定書寫主治醫(yī)師查房記錄(病危至少每天一次，病重至少每兩天一次，病情穩(wěn)定每周至少二次)。

對一般患者未按規(guī)定時間記錄上級醫(yī)師查房記錄的2/次

危重患者未按規(guī)定時間記錄主治醫(yī)師查房記錄者

3/次

2．主治醫(yī)師日常查房記錄內(nèi)容應(yīng)包括對病情演變的分析，明確診療措施，評價診療效果

主治醫(yī)師日常查房無內(nèi)容、無分析及處理意見

2/次

3．按規(guī)定書寫科主任或副主任以上醫(yī)師查房記錄(每周至少一次)；副主任以上醫(yī)師查房記錄應(yīng)有對病情的進(jìn)一步分析以及對診療的意見

*疑難或危重病例一周無科主任或主(副主)任醫(yī)師查房記錄

單項(xiàng)否決

一般患者一周無科主任或副主任以上醫(yī)師查房記錄

2/次

副主任以上醫(yī)師查房無分析及指導(dǎo)診療的意見

3/次

日常病程記錄15

日常病程記錄15

1．記錄患者自覺癥狀、體征等病情變化情況，分析其原因，并記錄所采取的處理措施及效果

未及時記錄患者病情變化，對新的陽性發(fā)現(xiàn)無分析及處理措施等

2/次

2．按規(guī)定書寫病程記錄(病危隨時記至少每天一次，病重至少每兩一次，病情穩(wěn)定至少每三天一次)

對一般患者未按規(guī)定時間記錄病程記錄者

2/次

對危重患者未按規(guī)定時間記錄病程記錄者

3/次

3．記錄重要及異常的輔助檢查結(jié)果及臨床意義，有分析、處理意見及效果

未記錄重要及異常的檢查結(jié)果或無分析、判斷、處理的記錄

1/次

4．記錄所采取的重要診療措施與重要醫(yī)囑更改的理由及效果

未記錄所采取的重要診療措施；未對更改的藥物、治療方式進(jìn)行說明并分析原因

1/次

有明顯配伍禁忌、嚴(yán)重違反用藥原則及劑量規(guī)定

單項(xiàng)否決

5．ICU患者所有診療活動，均要有主治或以上人員主持

所有醫(yī)囑均要求有主治或以上人員主持進(jìn)行的記錄

1/次

6．記錄住院期間向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)及他們的意愿，特別是危重患者，必要時請患方簽名

對病情危重患者，病程中未記錄向患者近親屬告知的相關(guān)情況；病情發(fā)生變化又無相關(guān)知情同意書的無溝通記錄或不規(guī)范，病程記錄中無溝通記錄描述

2/次

7*普通會診意見應(yīng)在申請發(fā)出后24小時內(nèi)完成*無會診意見；未在發(fā)出申請后24小時內(nèi)完成；會診時間顛倒

單項(xiàng)否決

8．會診記錄單填寫應(yīng)完整并記錄會診申請理由及目的會診記錄單未陳述會診申請理由及目的1/次

9．病程中應(yīng)記錄會診醫(yī)師的姓名職稱、會診意見及執(zhí)行情況

未在病程中記錄會診醫(yī)師的姓名職稱、會診意見及執(zhí)行情況

1/次

10*有創(chuàng)檢查(治療)操作記錄應(yīng)由操作者在操作結(jié)束后24小時內(nèi)完成*無有創(chuàng)檢查(治療)操作記錄或未在操作結(jié)束后24小時內(nèi)完成單項(xiàng)否決

11．有創(chuàng)診療操作(介入、胸穿、骨穿等)記錄應(yīng)記錄操作過程，有無不良反應(yīng)、注意事項(xiàng)及操作者姓名

有創(chuàng)診療操作(介入、胸穿、骨穿等)記錄未記錄操作過程、有無不良反應(yīng)、注意事項(xiàng)及操作者姓名、職稱

2/次

*操作者無該操作的授權(quán)操作資質(zhì)

單項(xiàng)否決

12．已輸血病例中應(yīng)有輸血前9項(xiàng)檢查報告單或化驗(yàn)結(jié)果記錄

已輸血病例中無輸血前9項(xiàng)檢查報告單或化驗(yàn)結(jié)果記錄

2/次

13．輸血或使用血液制品當(dāng)天病程中應(yīng)有記錄，內(nèi)容包括輸血指征、輸血種類及量、有無輸血反應(yīng)，有處理及原因分析。

輸血或使用血液制品當(dāng)天病程無記錄或記錄有缺陷

1/次

14．*搶救記錄、搶救醫(yī)囑應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)完成*搶救記錄、搶救醫(yī)囑未在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)完成單項(xiàng)否決

15．*搶救記錄應(yīng)記錄時間、病情變化情況、搶救時間及措施，參加搶救醫(yī)務(wù)人員姓名及職稱。開具的搶救醫(yī)囑與搶救記錄內(nèi)容相一致

*無死亡搶救記錄(放棄搶救除外)

單項(xiàng)否決

搶救記錄有缺陷（例如搶救失敗患者死亡，未記錄家屬及代理人對尸檢的態(tài)度和意見；未記錄在現(xiàn)場的患者親屬姓名及關(guān)系及他們對搶救工作的意愿、態(tài)度和要求。）

1/項(xiàng)

開具的搶救醫(yī)囑與搶救記錄內(nèi)容不一致

2/項(xiàng)

16．對確診困難或療效不確切的病例及時組織討論并規(guī)范記錄

入院7天內(nèi)診斷不明或者療效較差的病例；住院期間相關(guān)檢查有重要發(fā)現(xiàn)可能導(dǎo)致診療方案的重大改變；病情復(fù)雜疑難或者本院、本地區(qū)首次發(fā)現(xiàn)的罕見疾??；病情危重或者需要多科協(xié)作搶救病例等未進(jìn)行病例討論。

5/次

17．病重病?；颊哂胁∥?、重患者討論及護(hù)理記錄

缺病危、重患者討論或護(hù)理記錄

單項(xiàng)否決

18．*交、接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)應(yīng)在規(guī)定時間內(nèi)完成*無交、接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)或未在規(guī)定時間內(nèi)完成單項(xiàng)否決

*交班與接班記錄，轉(zhuǎn)出與轉(zhuǎn)入記錄雷同

單項(xiàng)否決

19．出院前一天應(yīng)有上級醫(yī)師同意出院的病程記錄

缺上級醫(yī)師同意出院的記錄

20藥品不良反應(yīng)與藥害事件如實(shí)記錄于病歷中

藥品不良反應(yīng)與藥害事件于病歷中無記錄

1/項(xiàng)

21．超說明書用藥符合規(guī)定

病程記錄中病程記錄中有關(guān)于超說明書用藥的分析和患者知情同意的記錄

2/項(xiàng)

22．其他

病程書寫有其他欠缺、缺項(xiàng)、漏項(xiàng)

酌情扣分

圍手術(shù)期記錄10

圍手術(shù)期記錄10

1．術(shù)前小結(jié)是手術(shù)前對患者病情所作的總結(jié)。包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)等，并結(jié)合術(shù)前完成病史、體格檢查、影像與實(shí)驗(yàn)室資料等的匯總綜合分析，體現(xiàn)病情評估，并有對知情同意告知情況的記錄

無術(shù)前小結(jié)或有缺項(xiàng)、漏項(xiàng)等

2/項(xiàng)

2．*擇期三級及以上手術(shù)應(yīng)有手術(shù)者參加的術(shù)前討論記錄（急癥手術(shù)由手術(shù)組討論<包括電話討論>后術(shù)后補(bǔ)記）

*擇期三級及以上手術(shù)無術(shù)前討論記錄

單項(xiàng)否決

3．應(yīng)有手術(shù)者術(shù)前查看患者的記錄

無手術(shù)者術(shù)前查看患者的記錄

4．有手術(shù)前一天病程記錄

無手術(shù)前一天病程記錄

5．有麻醉師術(shù)前查看、術(shù)后訪視患者的記錄

無手術(shù)前、后麻醉醫(yī)師查看患者的病程記錄

6．對疑難及新開展的手術(shù)、三級及以上手術(shù)，須行術(shù)前討論。（重大手術(shù)、特殊患者手術(shù)、新開展的手術(shù)及疑難手術(shù)術(shù)前須由科主任主持討論制訂手術(shù)方案，討論中還應(yīng)由主持人確定主刀醫(yī)師）

手術(shù)討論缺失

單項(xiàng)否決

缺項(xiàng)（內(nèi)容應(yīng)包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、替代方案、可能發(fā)生的風(fēng)險及其防范措施、術(shù)后處理、護(hù)理具體要求等，未確定主刀。）

0.5分/項(xiàng)

7．重大手術(shù)需進(jìn)行報告審批

病歷中無報告審批表

8．應(yīng)有患者接入手術(shù)室后手術(shù)者、麻醉師對患者的核對記錄

缺手術(shù)者、麻醉師術(shù)前對患者的核對記錄

9．*手術(shù)中如確需更改原訂手術(shù)方案、術(shù)者或決定術(shù)前未確定的臟器切除，使用貴重耗材等情況時，要及時請示上級醫(yī)師，必要時向醫(yī)務(wù)科或主管院長報告；并須再次征得患者或家屬同意并簽字后實(shí)施。

*改變方案的手術(shù)記錄未體現(xiàn)三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制或應(yīng)向醫(yī)務(wù)科或主管院長報告的未報告

單項(xiàng)否決

*未再次征得患者或家屬同意并簽字

單項(xiàng)否決

10．手術(shù)記錄在術(shù)后24小時內(nèi)由手術(shù)者完成，內(nèi)容包括一般項(xiàng)目、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理，術(shù)中出血及輸血、標(biāo)本等情況

*無手術(shù)記錄或未在患者術(shù)后24小時內(nèi)完成單項(xiàng)否決

缺項(xiàng)或?qū)戝e或不規(guī)范

1/項(xiàng)

*無手術(shù)醫(yī)生簽字

單項(xiàng)否決

11．*麻醉記錄由麻醉醫(yī)師于術(shù)后即刻完成*無麻醉記錄或術(shù)前、術(shù)后麻醉訪視記錄

單項(xiàng)否決

12.嚴(yán)格落實(shí)手術(shù)三方核查

無三方核查記錄或缺少一方簽字

單項(xiàng)否決

13．術(shù)后病程記錄由參加手術(shù)者在術(shù)后即刻書寫完成，內(nèi)容包括手術(shù)時間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)等，缺術(shù)后病程記錄或記錄不規(guī)范

缺項(xiàng)或?qū)戝e或不規(guī)范（例如病程中未包括術(shù)中切除的病理標(biāo)向患者或家屬展示的記錄。）

1/項(xiàng)

14．應(yīng)有術(shù)后連續(xù)3天，每天至少一次的病程記錄；術(shù)后3天內(nèi)應(yīng)有手術(shù)者查看患者的記錄，三級或以上手術(shù)，應(yīng)有手術(shù)者在術(shù)后24小時內(nèi)查看患者的記錄，病程記錄中有患者術(shù)后的生命指標(biāo)監(jiān)測結(jié)果

缺術(shù)后每天一次、連續(xù)3天的病程記錄，或記錄不規(guī)范

1/次

術(shù)后3天內(nèi)無手術(shù)者或上級醫(yī)師查看患者的記錄

15．手術(shù)后至出院前應(yīng)有病程記錄依照術(shù)后再評估病情，擬定術(shù)后康復(fù)、或再手術(shù)或放化療等方案

無術(shù)后病情再評估或不規(guī)范

16.非計(jì)劃再次手術(shù)術(shù)后應(yīng)進(jìn)行討論總結(jié)，總結(jié)發(fā)生的原因及改進(jìn)措施。

無病例討論

單項(xiàng)否決

討論不規(guī)范

17．*使用人體植入物者病歷中應(yīng)有所使用產(chǎn)品的合格證（識別碼）

*無合格證識別碼

單項(xiàng)否決

出院(死亡)記錄10

1．于患者出院(死亡)24小時內(nèi)完成，出院記錄內(nèi)容包括：主訴、入院情況、人院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑。死亡記錄內(nèi)容同上述要求外，應(yīng)記錄病情演變、搶救經(jīng)過、死亡時間具體到分鐘

*缺出院(或死亡)記錄或未在患者出院(或死亡)后24小時內(nèi)完成單項(xiàng)否決

缺某一部分內(nèi)容或記錄有缺陷

2/項(xiàng)

出院記錄缺醫(yī)師簽名

死亡記錄無死亡原因和時間

2/項(xiàng)

2．死亡者有家屬簽署的是否同意尸檢的意見及簽字

缺家屬簽署的是否同意尸檢的意見及簽字

3．死亡病例討論記錄內(nèi)容符合規(guī)范，在患者死亡一周內(nèi)完成*缺死亡病例討論記錄

單項(xiàng)否決

死亡病例討論記錄不規(guī)范

4．產(chǎn)科有新生兒出院記錄或新生兒腳印

產(chǎn)科無新生兒出院記錄或新生兒腳印

知情同意書5

1．*手術(shù)、麻醉、輸血、鎮(zhèn)痛及有創(chuàng)操作病例應(yīng)有患者簽署意見并簽名的知情同意書

*手術(shù)、麻醉、輸血及有創(chuàng)操作病例無患者簽名的知情同意書或知情同意無替代醫(yī)療方案

單項(xiàng)否決

1．手術(shù)前談話由手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行，手術(shù)前應(yīng)向患者或近親屬充分說明手術(shù)指征、手術(shù)風(fēng)險與利弊、高值耗材及植入物的使用與選擇、可能的并發(fā)癥及替代醫(yī)療方案，并在手術(shù)前向患者或近親屬充分說明使用血與血制品的必要性，使用的風(fēng)險和利弊及替代醫(yī)療方案等。知情同意書簽署在術(shù)前48小時內(nèi)進(jìn)行。

手術(shù)前談話非手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行

*手術(shù)前未向患者或近親屬充分說明手術(shù)指征、手術(shù)風(fēng)險與利弊、高值耗材及植入物的使用與選擇、可能的并發(fā)癥及替代醫(yī)療方案及血與血制品的必要性，使用的風(fēng)險和利弊及替代醫(yī)療方案等

單項(xiàng)否決

知情同意書簽署非在術(shù)前48小時內(nèi)進(jìn)行。

2．手術(shù)、麻醉、輸血及有創(chuàng)操作知情同意記錄規(guī)范，內(nèi)容包括項(xiàng)目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、風(fēng)險、患者簽名、醫(yī)師簽名等

缺項(xiàng)或?qū)戝e或不規(guī)范

2/項(xiàng)

3．使用自費(fèi)項(xiàng)目應(yīng)有患者簽署意見并簽名的知情同意書

使用自費(fèi)項(xiàng)目無患者簽名的知情同意書

4．患者病危（重），應(yīng)將病情告知患者家屬并發(fā)“病危(重)通知書”

病危(重)通知書應(yīng)發(fā)未發(fā)

5．*選擇或放棄搶救措施應(yīng)有患者近親屬簽署意見并簽名的醫(yī)療文書

*放棄搶救無患者法定代理人簽署意見并簽名的醫(yī)療文書

單項(xiàng)否決

6．拒絕治療、自動出院、外出告知等需簽署相應(yīng)知情同意書

無相應(yīng)知情同意

單項(xiàng)否決

7．患者病情或診療有重大改變但無相關(guān)協(xié)議書時，應(yīng)簽署醫(yī)患溝通記錄

無醫(yī)患溝通記錄

填寫有缺項(xiàng)或溝通內(nèi)容不詳實(shí)

8非患者簽名的應(yīng)簽署授權(quán)委托書

非患者簽名無授權(quán)委托書

單項(xiàng)否決

非授權(quán)委托人簽署知情同意書

醫(yī)囑單及輔助檢查5

醫(yī)囑單及輔助檢查5

1．每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)有明確的開具或停止時間

醫(yī)囑開具或停止時間不明確

2．醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)清楚、完整、規(guī)范，禁止有非醫(yī)囑內(nèi)容

醫(yī)囑內(nèi)容不規(guī)范或有非醫(yī)囑內(nèi)容

3．每項(xiàng)醫(yī)囑開具或停止均應(yīng)有醫(yī)師的親筆簽名

醫(yī)囑無醫(yī)師簽名

4．術(shù)前檢查醫(yī)囑及報告時間應(yīng)在手術(shù)醫(yī)囑時間之前

術(shù)前檢查醫(yī)囑及報告時間在手術(shù)醫(yī)囑時間之后

5．手術(shù)后醫(yī)囑必須手術(shù)醫(yī)師或由手術(shù)者授權(quán)的醫(yī)師開具

手術(shù)后醫(yī)囑非手術(shù)醫(yī)師或由手術(shù)者授權(quán)的醫(yī)師（病程記錄）開具

6．手術(shù)離體標(biāo)本有病理醫(yī)囑及報告單（提前出院的病程記錄中有記錄）

手術(shù)離體標(biāo)本無病理醫(yī)囑或報告單（提前出院的病程記錄中無記錄）

7．住院48小時以上要有血尿常規(guī)化驗(yàn)結(jié)果

住院48小時以上無血尿常規(guī)化驗(yàn)結(jié)果；也未轉(zhuǎn)抄門診化驗(yàn)結(jié)果

8．已輸血病例中應(yīng)有輸血前9項(xiàng)檢查報告單或化驗(yàn)結(jié)果記錄

已輸血病例中無輸血前9項(xiàng)檢查報告單或化驗(yàn)結(jié)果記錄

9．手術(shù)病例術(shù)前完成常規(guī)檢查(肝功、腎功、出凝血時間、HBsAG、血常規(guī)、尿常規(guī)、血型、心電圖、胸片等)

未完成術(shù)前常規(guī)檢查

0.5/項(xiàng)

10．所開具的輔助檢查醫(yī)囑應(yīng)與檢查報告單回報相一致

檢查醫(yī)囑與報告單不一致

11．輔助檢查報告單粘貼整齊規(guī)范，結(jié)果有標(biāo)記

檢查報告單粘貼不規(guī)范，異常結(jié)果無標(biāo)記

12．輔助檢查報告單放置準(zhǔn)確無誤

輔助檢查報告單粘貼或放置錯誤

單項(xiàng)否決

13．檢驗(yàn)單提供中文或中英文對照的檢測項(xiàng)目名稱，采用國際單位或權(quán)威學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)推薦單位，并提供參考范圍；檢驗(yàn)報告單包含充分的患者信息，標(biāo)本類型、樣本采集時間、結(jié)果報告時間，有雙簽字。

缺項(xiàng)或不規(guī)范

0.5

14．病理診斷報告內(nèi)容與格式規(guī)定：（1）病理號、送檢標(biāo)本的科室、患者姓名、性別、年齡、標(biāo)本取材部位、門診號和（或）住院號；（2）標(biāo)本的大體描述、鏡下描述和病理診斷；（3）其他需要報告或建議的內(nèi)容；（4）報告醫(yī)師簽名（蓋章），報告時間；（5）病理診斷報告內(nèi)容的表述和書寫應(yīng)準(zhǔn)確和完整，用中文或者國際通用的規(guī)范術(shù)語。

缺項(xiàng)或不規(guī)范

0.5

15．影像診斷報告要求一般項(xiàng)目齊全；完整描述，使用專業(yè)術(shù)語；影像學(xué)診斷，診斷與描述相符；報告雙簽名（超聲、急診報告除外）

缺項(xiàng)或不規(guī)范

0.5

16．*住院期間檢查報告單完整無遺漏

*缺對診斷、治療有重要價值的輔助檢查報告單

單項(xiàng)否決

書寫基本原則5

書寫基本原則5

1．*嚴(yán)禁涂改、偽造病歷記錄

*有涂改或偽造行為

單項(xiàng)否決

2．*已完成錄入打印的病歷不得修改

*打印完成的病歷修改

單項(xiàng)否決

3．各種記錄應(yīng)當(dāng)有書寫醫(yī)生的親筆簽名并字跡清楚，不得模仿或代替他人簽名

記錄缺醫(yī)生的親筆簽名或非本人簽名

4．病歷中各種記錄單眉欄填寫齊全(姓名、病案號等)，患者一般信息記錄準(zhǔn)確無誤

記錄單一般項(xiàng)目(如姓名、病案號等)填寫不完整或信息記錄有誤

5．*醫(yī)療記錄與護(hù)理記錄內(nèi)容相一致

*醫(yī)療記錄與護(hù)理記錄內(nèi)容不一致

單項(xiàng)否決

6．醫(yī)囑所開具的診療措施應(yīng)與病程記錄內(nèi)容相一致

診療醫(yī)囑與病程記錄不一致

7．病歷中轉(zhuǎn)抄的輔助檢查結(jié)果應(yīng)與原報告單內(nèi)容相一致

病程中轉(zhuǎn)抄的輔助檢查結(jié)果與原報告單內(nèi)容不一致

8．*病歷內(nèi)容應(yīng)客觀準(zhǔn)確不得互相矛盾

*病歷中記錄內(nèi)容互相矛盾

單項(xiàng)否決

護(hù)理文書5

項(xiàng)目齊全、記錄完整、規(guī)范，無缺頁

一處不符合要求

缺頁

單項(xiàng)否決

評價結(jié)果說明

簽名與日期

僅供參考