第一篇：醫(yī)保工作制度

醫(yī)保工作制度

一、醫(yī)保辦工作制度

1、醫(yī)保辦在主管院長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下，保證醫(yī)院在醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作中，準(zhǔn)確執(zhí)行區(qū)、市的各項(xiàng)政策規(guī)定。

2、根據(jù)市、區(qū)醫(yī)保相關(guān)部門的政策法規(guī)要求，制訂我院醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作的各項(xiàng)規(guī)章制度。按新政策要求，隨時(shí)調(diào)整相關(guān)規(guī)定。

3、負(fù)責(zé)對(duì)外接待（上級(jí)主管部門領(lǐng)導(dǎo)檢查、參觀）。對(duì)內(nèi)協(xié)調(diào)和相關(guān)科室的全面工作（病房、藥房、信息科、財(cái)務(wù)科、藥械科等）。

4、認(rèn)真貫徹執(zhí)行上級(jí)主管部門下發(fā)的各項(xiàng)政策和管理規(guī)定。有計(jì)劃、有針對(duì)性的組織好各層次人員的培訓(xùn)工作。

5、結(jié)合醫(yī)院醫(yī)?？傤~控制，指導(dǎo)臨床科室做好醫(yī)保病人醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)督審核管理。定期檢查相關(guān)政策的落實(shí)和執(zhí)行情況。

6、熱情服務(wù)，周到細(xì)致，耐心解答患者的問(wèn)題，禮貌待人。做好醫(yī)保政策的宣傳、咨詢、解釋工作。

7、熟悉本崗工作流程，對(duì)業(yè)務(wù)精益求精，增強(qiáng)為參?；颊叻?wù)能力。

8、做好醫(yī)保病人費(fèi)用結(jié)算、統(tǒng)計(jì)及上報(bào)工作。

二、醫(yī)保管理工作制度

根據(jù)市、區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)管理和醫(yī)療管理文件精神，結(jié)合我院實(shí)際，特制定醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)、工作的有關(guān)規(guī)定。

1、認(rèn)真核對(duì)病人身份。首先由首診醫(yī)生核實(shí)身份，在門診病歷上如實(shí)記錄病史。住院后醫(yī)保辦工作人員不定期對(duì)參保住院病人進(jìn)行稽查，再次核實(shí)病人身份或外傷性質(zhì)，嚴(yán)禁掛床住院，弄虛作假。遇就診患者與就醫(yī)記錄冊(cè)身份不符合時(shí)，首診醫(yī)生告知患者不能以醫(yī)?？ㄉ仙矸蓍_(kāi)藥、診療，嚴(yán)格把關(guān)，遏制冒用或借用醫(yī)保身份開(kāi)藥、診療等違規(guī)行為；其中自殺、斗毆、吸毒、酗酒、交通意外、工傷、生育及職業(yè)病等住院者，均不享受醫(yī)保刷卡結(jié)算。

2、嚴(yán)格執(zhí)行《上海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》，不能超醫(yī)療保險(xiǎn)限定支付范圍用藥、診療，對(duì)提供自費(fèi)的藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施須事先征得參保人員同意，并在自費(fèi)項(xiàng)目同意書(shū)上簽字確認(rèn)，否則，由此造成病人的投訴等，由相關(guān)責(zé)任人負(fù)責(zé)自行處理。

3、嚴(yán)格按照《處（急）方管理辦法》有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。每張?zhí)幏讲坏贸^(guò)5種藥品（西藥和中成藥可分別開(kāi)具處方），門診每次配藥量，一般疾病不超過(guò)七日量，慢性疾病不超過(guò)半月量。

4、病歷書(shū)寫(xiě)須規(guī)范、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)。完整記錄參保病人的門診及住院病歷，各種意外傷病人，在門、急診病歷和住院病程錄中必須如實(shí)的記錄意外傷害發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)和原因。

5、合理用藥、合理檢查，維護(hù)參保病人利益。醫(yī)院醫(yī)保目錄內(nèi)藥品備藥率西藥必須達(dá)到80%、中成藥必須達(dá)到60%。（控制自費(fèi)藥使用）。住院病人需要重復(fù)檢查的必須有原因分析記錄。

6、嚴(yán)格掌握醫(yī)療保險(xiǎn)病人的入、出院標(biāo)準(zhǔn)。按疾病目錄進(jìn)行

審批，不能報(bào)銷的疾病做好病人告知工作。嚴(yán)禁分解門診處方開(kāi)藥、人為分解住院人次；禁止掛床住院或把門診治療、檢查的病人作住院處理,住院病歷內(nèi)容必須規(guī)范完整，如發(fā)現(xiàn)住院醫(yī)囑中只有藥物醫(yī)囑或只有檢查、檢驗(yàn)醫(yī)囑的情況引起醫(yī)保的拒付款，全額由科室、診療組和相關(guān)責(zé)任醫(yī)生負(fù)責(zé)。

7、嚴(yán)格按照規(guī)定收費(fèi)、計(jì)費(fèi)，杜絕亂收費(fèi)、多收費(fèi)等現(xiàn)象。各科主任、護(hù)士長(zhǎng)高度重視，做到及時(shí)計(jì)費(fèi)，杜絕重復(fù)收費(fèi)和出院當(dāng)天補(bǔ)記材料費(fèi)（如導(dǎo)管、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管）或出院一次匯總計(jì)費(fèi)、累計(jì)計(jì)費(fèi)（如氧氣費(fèi)等），各種費(fèi)用記帳必須與病歷醫(yī)囑相符合。由于亂收費(fèi)、多收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)產(chǎn)生的醫(yī)保拒付款全額由科室、診療組和相關(guān)責(zé)任醫(yī)生、護(hù)士負(fù)責(zé)。

8、全體員工通過(guò)各種渠道充分了解醫(yī)療保險(xiǎn)的相關(guān)政策，醫(yī)院定期對(duì)醫(yī)保工作進(jìn)行檢查公示，對(duì)最新醫(yī)保政策、文件等及時(shí)進(jìn)行院內(nèi)組織學(xué)習(xí)。

9、信息科要妥善維護(hù)軟件；醫(yī)保新政策出臺(tái)，按要求及時(shí)下載和修改程序，及時(shí)上傳下載，確保醫(yī)保數(shù)據(jù)安全完整。

三、醫(yī)保處方管理制度

1.醫(yī)院電子處方的開(kāi)具，藥品的調(diào)劑、保管的相關(guān)人員必須嚴(yán)格執(zhí)行《處方管理辦法》相關(guān)內(nèi)容的規(guī)定。

2、處方使用電子處方，項(xiàng)目應(yīng)完整，正確。門診處方必須用鋼筆書(shū)寫(xiě)，項(xiàng)目填寫(xiě)完整，字跡清晰，分別標(biāo)明甲乙類及自費(fèi)藥物，并有醫(yī)師簽名。如需更改，醫(yī)師必須在更改處簽名。

3、不符合規(guī)定或有配伍禁忌處方，藥劑人員有權(quán)退回處方。

4、每張西藥處方限5個(gè)品種；中成藥處方限3個(gè)品種；急診用量限3天；西藥、中成藥用量限5天；中藥湯劑用量限7天；門診慢性病用量限2周。

5、毒、麻、限劇藥品處方實(shí)行電子手工雙處方，在完成電子處方后，應(yīng)再用鋼筆書(shū)寫(xiě)毒、麻、限劇藥品專用處方箋，用量不得超過(guò)規(guī)定的常用量。毒、麻、限劇藥品處方必須使用專用處方箋，其用量不得超過(guò)規(guī)定的常用量。

6、處方當(dāng)日有效，若超過(guò)期限或超過(guò)15日量須經(jīng)醫(yī)師重開(kāi)處方方可調(diào)配。

7、處方應(yīng)每天裝訂成冊(cè)并統(tǒng)計(jì)張數(shù)、金額等，按月裝箱保存。一般處方保存一年備查，麻醉藥品處方醫(yī)生在完成電子處方同時(shí)出具手工處方，麻醉處方保存三年備查，毒性及精神藥品處方保存二年備查。

四、醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)管理服務(wù)制度

為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)管理，規(guī)范收費(fèi)行為，強(qiáng)化醫(yī)院管理人員和計(jì)費(fèi)人員的責(zé)任意識(shí)，維護(hù)廣大人民群眾的合法權(quán)益，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，特制定本制度。

1、醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)公示

（1）嚴(yán)格執(zhí)行市物價(jià)政策規(guī)定及醫(yī)藥價(jià)格和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)公示制度。

（2）利用電子屏幕、電腦查詢系統(tǒng)、公示欄等多種形式公示常用醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目及常用藥品價(jià)格，主動(dòng)接受社會(huì)監(jiān)督。

（3）醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目及常用藥品公示時(shí)，必須公示項(xiàng)目名稱（藥品名稱、規(guī)格、劑型）、計(jì)價(jià)單位及價(jià)格。

（4）藥品、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格變動(dòng)時(shí)，應(yīng)及時(shí)調(diào)整相應(yīng)的公示項(xiàng)目?jī)r(jià)格，確保醫(yī)院藥品及醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格的準(zhǔn)確性。

2、醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)查詢

（1）設(shè)立門診、住院部?jī)r(jià)格信息查詢觸摸屏。

（2）在門診大廳通過(guò)電子屏幕、公示板等形式，公示常用醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目及藥品價(jià)格，以供患者查詢。

（3）為滿足病人需求，方便患者查詢，收款處及臨床科室均提供醫(yī)療費(fèi)用查詢服務(wù)，耐心解答患者咨詢。

（4）醫(yī)院實(shí)行首問(wèn)負(fù)責(zé)制，導(dǎo)診護(hù)士有義務(wù)向患者提供藥品、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、查詢服務(wù)窗口及查詢電腦位置；患者入院時(shí)，責(zé)任護(hù)士須向患者告知醫(yī)療費(fèi)用查詢方式。

（5）為方便、快捷地做好醫(yī)療費(fèi)用查詢工作，財(cái)務(wù)科等有關(guān)科室將努力為患者提供方便。

4、醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)責(zé)任追究（1）適用的范圍：

為本院所提供的基本醫(yī)療服務(wù)、藥品、醫(yī)用材料等醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和行為。

（2）列入責(zé)任追究范圍的行為： 1）自立服務(wù)項(xiàng)目或自定價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)。2）擅自提高或降低醫(yī)療服務(wù)價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)。3）重復(fù)收費(fèi)、無(wú)醫(yī)囑記錄收費(fèi)。4）超醫(yī)囑內(nèi)容、范圍和時(shí)間收費(fèi)。5）同一服務(wù)項(xiàng)目分解為若干項(xiàng)目收費(fèi)。

6）超越湖北省價(jià)格規(guī)定“除外內(nèi)容”規(guī)定的范圍，擅自增加衛(wèi)生材料品種和服務(wù)內(nèi)容并收費(fèi)。7）藥品和醫(yī)用消耗材料不按規(guī)定加價(jià)。8）可重復(fù)使用的醫(yī)用材料按一次性材料收費(fèi)。

9）屬自主選擇的服務(wù)和相關(guān)醫(yī)療用品未征得患者或家屬同意收費(fèi)；或雖然征得患者或家屬同意，但相關(guān)收費(fèi)不納入醫(yī)院財(cái)務(wù)統(tǒng)一管理的行為。

10）擅自提前或推遲執(zhí)行有關(guān)醫(yī)療價(jià)格政策。

11）使用醫(yī)用高值耗材（≥5000元），未征得患者同意的收費(fèi)。（3）責(zé)任追究

醫(yī)院對(duì)相關(guān)科室的違規(guī)行為，按下列原則追究責(zé)任：

1）凡因科室收費(fèi)核對(duì)不準(zhǔn)確，造成多收、漏收、少收等現(xiàn)象，引發(fā)患者投訴的，科室應(yīng)立即予以糾正，全額退回多收費(fèi)用。2）凡因相關(guān)人員工作責(zé)任心、業(yè)務(wù)能力影響，以及科室自作主張而產(chǎn)生的串項(xiàng)收費(fèi)、分解收費(fèi)及降低標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)等醫(yī)療收費(fèi)違規(guī)行為，經(jīng)查實(shí)認(rèn)定后，應(yīng)立即糾正并全額退回多收金額，原則上由科室承擔(dān)相應(yīng)費(fèi)用，并追究當(dāng)事人的責(zé)任。

3）由于網(wǎng)絡(luò)信息系統(tǒng)的原因，造成誤收費(fèi)用，由網(wǎng)絡(luò)中心立即整改，并作為月考核依據(jù)，按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定，對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行處罰。

五、參保人住院使用自費(fèi)項(xiàng)目管理制度

根據(jù)《鄂州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法》、《鄂州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書(shū)》的各項(xiàng)規(guī)定，對(duì)參保病人使用自費(fèi)項(xiàng)目制訂以下制度：

1、在為參保人提供醫(yī)療服務(wù)的過(guò)程中，應(yīng)盡可能使用社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍內(nèi)的藥品和診療項(xiàng)目，切實(shí)減輕參保人的負(fù)擔(dān)。

2、在為參保病人提供社會(huì)保險(xiǎn)支付范圍外的醫(yī)療服務(wù)時(shí)，嚴(yán)格履行“告知”義務(wù)，應(yīng)明確具體自費(fèi)項(xiàng)目和費(fèi)用，征得病人或其家屬同意，并簽字確認(rèn)。

3、需要簽字確認(rèn)的自費(fèi)項(xiàng)目有：（1）提供超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)的借床費(fèi)

（2)未經(jīng)同意準(zhǔn)入的診療項(xiàng)目（包括大型醫(yī)療設(shè)備檢查治療項(xiàng)目及特殊材料等）

（3)使用《湖北省基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄》外藥品

六、門診刷卡工作人員職責(zé)

1、掛號(hào)窗口計(jì)算機(jī)操作員應(yīng)先培訓(xùn)后上崗，掛號(hào)、計(jì)費(fèi)應(yīng)直接用醫(yī)保卡讀卡操作，認(rèn)真核實(shí)醫(yī)保病人的IC卡，正確輸入病人基本信息。刷卡操作時(shí)要保證對(duì)卡操作成功后，才能把卡取出來(lái)，藥品輸入要慎重，不要輸錯(cuò)，不要隨便退藥。

2、嚴(yán)禁私自涂改醫(yī)保比例、藥品目錄、醫(yī)療項(xiàng)目、費(fèi)用金額等，對(duì)醫(yī)保病人的醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)在認(rèn)真仔細(xì)審核的基礎(chǔ)上嚴(yán)格按照醫(yī)保規(guī)定進(jìn)行錄入及結(jié)算。

3、負(fù)責(zé)核查醫(yī)保病人的真實(shí)性，發(fā)票上病人簽好全名。

4、遇刷卡障礙時(shí)操作人員應(yīng)做好解釋工作，并及時(shí)報(bào)告信息科，嚴(yán)禁擅自進(jìn)行非法操作，或推諉病人。

5、當(dāng)日工作完成后，應(yīng)及時(shí)粘貼好發(fā)票，匯總醫(yī)保與非醫(yī)保收費(fèi)金額，并將收費(fèi)及時(shí)存交銀行，醫(yī)保刷卡金額匯總單和發(fā)票核對(duì)一致月底交醫(yī)?？粕蠄?bào)。

七、離休干部就醫(yī)管理制度

1、離休干部應(yīng)嚴(yán)格遵守三個(gè)目錄的管理規(guī)定.確因病情需要,超出三個(gè)目錄規(guī)定范圍以及一次性收費(fèi)在200元以上的檢查費(fèi)用,患者個(gè)人一律自費(fèi)10%,市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷90%.2、離休干部到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī),必須持《鄂州市離休干部醫(yī)療證》和《專用處方》,接診醫(yī)生應(yīng)先驗(yàn)證.后處置,所發(fā)生各項(xiàng)費(fèi)用中需報(bào)銷部分均由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付,并填寫(xiě)費(fèi)用清單,由患者本人簽名,本人不能簽字的,由主治醫(yī)生和患者成年直系親屬共同代簽.凡未經(jīng)簽名的醫(yī)藥費(fèi)用,市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予支付.3、特殊病人必須到指定科室就診，只能使用與疾病相關(guān)的醫(yī)保范圍的藥物。一般病情處方量嚴(yán)格控制在7天以內(nèi)的藥物劑量。病情嚴(yán)重者, 處方量嚴(yán)格控制在15天以內(nèi)的藥物劑量。

4、離休干部實(shí)行定額包干.超過(guò)部分,定點(diǎn)醫(yī)院和市財(cái)政局各負(fù)擔(dān)50%.5、違反規(guī)定造成費(fèi)用糾紛者，追究當(dāng)事人責(zé)任。

八、參保職工重癥慢性病病人就醫(yī)管理制度

1.重癥慢病門診治療采取定點(diǎn)就診.定藥施治.定量供藥.定時(shí)治療和定額管理等措施.2.重癥慢病門診治療定額標(biāo)準(zhǔn)為:癌癥300元/月;高血壓III期150元/月;中風(fēng)后遺癥150元/月;冠心病150元/月；重癥糖尿病150元/月;慢性腎功能衰竭透析1200元/月;腎移植抗排1000元/月;重癥肝炎200元/月;若參保職工患 兩種以上重癥慢性病,其醫(yī)療費(fèi)定額標(biāo)準(zhǔn)取其中最高的一種慢性病醫(yī)療費(fèi).3.參保職工患以上重癥慢性病,門診醫(yī)療費(fèi)在定額標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)的，個(gè)人自付40%,統(tǒng)籌基金報(bào)銷60%(參保補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和大額醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)籌基金報(bào)銷比例分別各提高20%).當(dāng)月醫(yī)藥費(fèi)未達(dá)到定額標(biāo)準(zhǔn)的,其差額部分不結(jié)轉(zhuǎn)使用;超過(guò)定額標(biāo)準(zhǔn)的,由個(gè)人自付.4.重癥慢性病患者的門診醫(yī)療費(fèi)每季度由市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核報(bào)銷一次.5.重癥慢性病患者的門診醫(yī)療費(fèi)用不在個(gè)人帳戶中列支,但納入本人12個(gè)月內(nèi)統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費(fèi)累計(jì)額.6.重癥慢性病患者在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用從個(gè)人帳戶中支付,超支自理.九、醫(yī)療保障管理規(guī)章制度和相應(yīng)保障措施 充分發(fā)揮醫(yī)院醫(yī)保管理委員會(huì)的監(jiān)督指導(dǎo)作用，研討制定具體工作細(xì)則，提高醫(yī)保工作質(zhì)量及水平。制定醫(yī)保管理措施和具體的考核獎(jiǎng)懲辦法、醫(yī)?？朴忻鞔_的崗位職責(zé)，健全與醫(yī)療保險(xiǎn)管理相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度和相應(yīng)措施。建立醫(yī)保管理網(wǎng)絡(luò)，貫徹落實(shí)相關(guān)的醫(yī)保規(guī)章制度，確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確及時(shí)傳送和網(wǎng)絡(luò)的正常通暢運(yùn)行，負(fù)責(zé)定期對(duì)醫(yī)保業(yè)務(wù)和醫(yī)療行為進(jìn)行規(guī)范、協(xié)調(diào)、考核、監(jiān)督，對(duì)門診處方量、出院病歷、出入院標(biāo)準(zhǔn)掌握以及出院帶藥情況進(jìn)行定期抽

查，考核，監(jiān)測(cè)和分析。規(guī)范醫(yī)療行為，認(rèn)真貫徹執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng) 政策規(guī)定，按照醫(yī)保協(xié)議規(guī)定履行相應(yīng)權(quán)利和義務(wù)。嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生行政部門規(guī)定的各項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范，病案管理和相關(guān)業(yè)務(wù)政策規(guī)定，合理檢查、合理用藥、合理治療。采取切實(shí)措施，落實(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用控制標(biāo)準(zhǔn)，杜絕冒名住院，分解住院，掛床住院和其他不正當(dāng)醫(yī)療行為，確保醫(yī)療保險(xiǎn)藥品備用率達(dá)標(biāo)。做好醫(yī)療保險(xiǎn)收費(fèi)項(xiàng)目公示，公開(kāi)醫(yī)療價(jià)格收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。8 及時(shí)做好協(xié)調(diào)工作，加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)保信息、財(cái)務(wù)、物價(jià)部門與醫(yī)保相關(guān)部門的對(duì)口聯(lián)系和溝通。定期組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策和業(yè)務(wù)操作，正確理解，及時(shí)貫徹落實(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定，按照醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定和醫(yī)療規(guī)范指導(dǎo)檢查各部門醫(yī)療保險(xiǎn)執(zhí)行情況。

10加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)的宣傳，解釋，正確及時(shí)處理參保病人的投訴，努力化解矛盾，保證醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)工作正常開(kāi)展。

第二篇：醫(yī)保工作制度

醫(yī)療保險(xiǎn)科工作職責(zé)

1、在分管院長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下，全面負(fù)責(zé)本院醫(yī)保管理工作并制定相應(yīng)的管理制度、計(jì)劃并及時(shí)匯報(bào)和進(jìn)行總結(jié)；

2、檢查臨床各科醫(yī)保管理制度的執(zhí)行情況；對(duì)醫(yī)保病人的醫(yī)療收費(fèi)，嚴(yán)格按照目錄規(guī)定的醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行；

3、掌握和了解醫(yī)保病人的入院、出院標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)醫(yī)保病人的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院條件進(jìn)行審核；

4、負(fù)責(zé)醫(yī)保政策的宣傳和解釋；

5、負(fù)責(zé)和醫(yī)保中心進(jìn)行門診費(fèi)用核對(duì)；

6、負(fù)責(zé)將病人在醫(yī)院發(fā)生的費(fèi)用按相關(guān)規(guī)定草算或直算；

7、努力學(xué)習(xí)，刻苦鉆研業(yè)務(wù)，掌握核算辦法、核算比例及不予補(bǔ)償及自付項(xiàng)目的范圍，熟悉實(shí)施方案和各項(xiàng)制度；

8、對(duì)待門診病員做到禮貌、熱情服務(wù)。遵守規(guī)章制度和勞動(dòng)紀(jì)律；

9、完成院領(lǐng)導(dǎo)交辦的其他工作。

醫(yī) 保 獎(jiǎng) 懲 制 度

為了更好地貫徹執(zhí)行醫(yī)療政策，把醫(yī)院醫(yī)保工作做得更好，根據(jù)醫(yī)保工作情況，特制定如下考評(píng)獎(jiǎng)罰制度：

1、乙類藥品、自費(fèi)藥品未征求病人同意、未簽字者，每例罰款20元；

2、杜絕掛床住院和冒名頂替住院現(xiàn)象，違規(guī)者，每例罰款50元，如科室杜絕了冒名頂替住院情況，每例獎(jiǎng)勵(lì)50元；

3、抗生素使用合理：不合理合使用藥效相同的藥物者；同時(shí)使用兩種或兩種以上昂貴抗生素；每例罰款20元；

4、出院帶藥未上醫(yī)囑，超標(biāo)準(zhǔn)帶藥的，每例罰款20元；

5、未及時(shí)開(kāi)具診斷建議書(shū)，造成病人未經(jīng)醫(yī)保辦審核住院的每例罰款50元，并承擔(dān)相關(guān)責(zé)任；

6、住院病人滿意度調(diào)查<85%，罰款100元，>95%以上獎(jiǎng)勵(lì)100元。

7、將不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍疾病納入醫(yī)保，每例罰款50元。

醫(yī)保領(lǐng)款人簽字制度

1、對(duì)于直算患者補(bǔ)償款由本院出納發(fā)放。

2、醫(yī)保補(bǔ)償款原則上應(yīng)由患者本人持有效證件（醫(yī)保本、IC卡、身份證）及相關(guān)單據(jù)前往醫(yī)保辦公室進(jìn)行核算后領(lǐng)取；

3、工作人員核對(duì)其醫(yī)保本、IC卡和身份證無(wú)誤后，由本人簽字領(lǐng)取，并填寫(xiě)身份證號(hào)和聯(lián)系電話；

4、患者本人因故不能簽字，可在核對(duì)其相關(guān)證件后，以印鑒代替簽字，并填寫(xiě)身份證號(hào)和聯(lián)系電話；

5、患者本人因故不能親自辦理者，代領(lǐng)者需提供代領(lǐng)人身份證，并填寫(xiě)身份證號(hào)和聯(lián)系電話。

第三篇：醫(yī)保工作制度

醫(yī)保工作制度

1、認(rèn)真貫徹執(zhí)行《上海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法》和《海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理實(shí)施細(xì)則》，加強(qiáng)和完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議管理有關(guān)工作，不斷提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)水平，努力為廣大參?；颊咛峁└咝У姆?wù)。

2、根據(jù)市、區(qū)醫(yī)保相關(guān)部門的政策法規(guī)要求，遵照《上海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理實(shí)施細(xì)則》的文件精神，嚴(yán)格執(zhí)行協(xié)議中的各項(xiàng)條例、制度、要求、有序的開(kāi)展醫(yī)療保險(xiǎn)工作。

3、有計(jì)劃、有針對(duì)性的組織好各層次人員的醫(yī)保培訓(xùn)工作。

4、結(jié)合醫(yī)院醫(yī)?？傤~控制，指導(dǎo)臨床科室做好醫(yī)保病人醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)督審核管理。定期檢查相關(guān)政策的落實(shí)和執(zhí)行情況。做到“五合理”合理用藥、合理收費(fèi)、合理治療、合理住院、合理檢查。

5、做好醫(yī)保政策的宣傳、為參保人員提供咨詢服務(wù)、認(rèn)真聽(tīng)取參保人員的投訴，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理，做好解釋工作，熱情服務(wù)，周到細(xì)致，禮貌待人。

6、熟悉本崗工作流程，對(duì)業(yè)務(wù)精益求精，提高為參保人員服務(wù)能力。

7、做好醫(yī)保病人費(fèi)用結(jié)算、統(tǒng)計(jì)及上報(bào)工作。時(shí)實(shí)調(diào)整價(jià)格。對(duì)醫(yī)保病人的醫(yī)療收費(fèi)，嚴(yán)格按照目錄的醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

8、積極配合區(qū)醫(yī)保辦的審核、監(jiān)督檢查站工作，及時(shí)提供需要查閱醫(yī)療檔案和相關(guān)資料

醫(yī)保辦工作職責(zé)

認(rèn)真執(zhí)行《上海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法》和《上海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理實(shí)施細(xì)則》的文件精神要求，自覺(jué)遵守國(guó)家法律法規(guī)，認(rèn)真學(xué)習(xí)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》及上海市醫(yī)保政策規(guī)定，以參保人員的利益為重、全心全意為參保人員服務(wù)。

1、負(fù)責(zé)醫(yī)保政策、醫(yī)保規(guī)定的宣傳，定期組織全院參與醫(yī)保工作人員不能醫(yī)保相關(guān)知識(shí)和政策執(zhí)行的準(zhǔn)備率。

2、對(duì)數(shù)據(jù)庫(kù)的維護(hù)與運(yùn)作實(shí)施監(jiān)管和指導(dǎo)，對(duì)醫(yī)保執(zhí)行醫(yī)師申報(bào)標(biāo)識(shí)碼備案，按照?qǐng)?zhí)業(yè)限定權(quán)限、杜絕超專業(yè)執(zhí)業(yè)范圍的診療行為。

3、負(fù)責(zé)監(jiān)管門診、住院參保人員的用藥，及時(shí)督促科室醫(yī)生合理用藥、合理檢查、合理治療、合理收費(fèi)。

4、審核、住院醫(yī)保病人的身份證、醫(yī)?？?、病歷相符，住院符合收治標(biāo)準(zhǔn)要求，并有抽查記錄和反饋。

5、嚴(yán)禁掛床住院，弄虛作假。門診首診醫(yī)生要核查卡、冊(cè)、人相符合，就診開(kāi)藥，嚴(yán)格把關(guān)，遏制冒用或借用醫(yī)保身份開(kāi)藥、診療等違規(guī)行為；其中自殺、斗毆、吸毒、酗酒、交通意外、工傷、生育及職業(yè)病等住院者，均不享受醫(yī)保刷卡結(jié)算。

6、嚴(yán)格執(zhí)行《上海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》，不能超醫(yī)療保險(xiǎn)限定支付范圍用藥、診療，對(duì)提供自費(fèi)的藥

品、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施須事先征得參保人員同意，并在自費(fèi)項(xiàng)目同意書(shū)上簽字確認(rèn)。

7、嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療藥品目錄，診療項(xiàng)目目錄和醫(yī)療項(xiàng)目目錄，監(jiān)督各科室醫(yī)保病人的診查、用藥、處方、檢查、治療單等實(shí)行審核制。

8、病歷書(shū)寫(xiě)須規(guī)范、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)。完整記錄參保病人的體征、檢查、用藥、及住院病歷。對(duì)各種意外傷病人，在門、急診病歷和住院病程錄中必須如實(shí)的記錄意外傷害發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)和原因。

9、熱心為參保人員提供咨詢服務(wù)，認(rèn)真聽(tīng)取參保人員的投訴，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理并將處理結(jié)果記錄備案。使經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、參保人員、醫(yī)院三方滿意。

10、定期對(duì)醫(yī)保工作進(jìn)行檢查公示，對(duì)最新醫(yī)保政策、文件等及時(shí)進(jìn)行院內(nèi)宣傳、學(xué)習(xí)。

醫(yī)療保障管理規(guī)章制度和相應(yīng)保障措施

1、充分發(fā)揮醫(yī)院醫(yī)保管理委員會(huì)的監(jiān)督指導(dǎo)作用，健全與醫(yī)療保險(xiǎn)管理相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度和相應(yīng)措施、規(guī)范醫(yī)療行為，認(rèn)真貫徹執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng) 政策規(guī)定，按照醫(yī)保協(xié)議規(guī)定履行相應(yīng)權(quán)利和義務(wù)。

2、負(fù)責(zé)定期對(duì)醫(yī)保范圍的醫(yī)療行為進(jìn)行考核、監(jiān)督，對(duì)門診處方、出院病歷、出入院標(biāo)準(zhǔn)掌握以及出院帶藥情況進(jìn)行定期抽查，考核，監(jiān)測(cè)和分析。

3、嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生行政部門規(guī)定的各項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范，病案管理和相關(guān)業(yè)務(wù)政策規(guī)定，合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費(fèi)、合理住院。

4、采取切實(shí)措施，落實(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用控制標(biāo)準(zhǔn)，杜絕冒名住院，分解住院，掛床住院和其他不正當(dāng)醫(yī)療行為。做好醫(yī)療保險(xiǎn)收費(fèi)項(xiàng)目公示，公開(kāi)醫(yī)療價(jià)格收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

5、加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)的宣傳，解釋，正確及時(shí)處理參保病人的投訴，努力化解矛盾，保證醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)工作正常開(kāi)展。

第四篇：醫(yī)?？乒ぷ髦贫?/a>

醫(yī)?？乒ぷ髦贫?/p>

1、組織本院醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)并執(zhí)行各級(jí)政府關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)的各項(xiàng)政策規(guī)定，并結(jié)合本院實(shí)際情況制定具體配套管理措施。

2、監(jiān)督、檢查、落實(shí)本院各業(yè)務(wù)科室對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)政策的執(zhí)行情況，并協(xié)調(diào)財(cái)務(wù)、醫(yī)療等各部門醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)工作。

3、檢查就診人員的人、證、卡及專用病例是否相符，負(fù)責(zé)對(duì)門診大病患者處方的審核，并做好醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算、轉(zhuǎn)賬、統(tǒng)計(jì)工作，及時(shí)報(bào)送醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。

4、熱情接待每位參保患者，嚴(yán)格執(zhí)行對(duì)特殊病種的申報(bào)工作，對(duì)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院、異地就診及特病患者的審核，并提出意見(jiàn)上報(bào)各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)。

5、接待各級(jí)勞動(dòng)行政部門和各級(jí)醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)指導(dǎo)、監(jiān)督、檢查，積極宣傳醫(yī)療保險(xiǎn)制度及解釋有關(guān)政策，使廣大參保患者配合醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和我院共同搞好醫(yī)療保險(xiǎn)工作。

醫(yī)?？茖?duì)臨床科室考核制度

為了認(rèn)真貫徹落實(shí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策，加強(qiáng)對(duì)我院醫(yī)保工作的監(jiān)督管理，保證參保人員享受基本醫(yī)療服務(wù)。根據(jù)盤(pán)錦市各醫(yī)療保險(xiǎn)中心基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施方案以及其他配套政策的精神，制定本制度。

1、對(duì)各科室實(shí)行百分制考核，由醫(yī)保科全面負(fù)責(zé)組織考核。

2、基本管理方面，醫(yī)保工作機(jī)構(gòu)是否健全，是否有就醫(yī)、診療、藥品、費(fèi)用結(jié)算等方面管理制度。

3、各項(xiàng)管理制度是否有可操作性，發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題能夠得到及時(shí)處理。

4、醫(yī)保病歷、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院記錄是否完整真實(shí)，是否在顯著位置向患者公開(kāi)床位、檢查、治療項(xiàng)目、藥品等收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

5、就診管理方面，是否按醫(yī)保病種目錄收治住院，是否有冒名、掛床住院，同一種病二次入院是否符合有關(guān)規(guī)定，外傷病人住院治療，是否及時(shí)上報(bào)。入院手續(xù)是否齊全，“一日清單”制度是否落實(shí)。

6、人均住院天數(shù)是否≤18天，平均住院費(fèi)是否高于全院平均住院費(fèi)（不包括兒科、產(chǎn)科），大型儀器設(shè)備檢查陽(yáng)性率≥65%，進(jìn)行特殊檢查、治療需經(jīng)患者或家屬同意，是否簽字認(rèn)可。異地轉(zhuǎn)院率是否≤4%（市醫(yī)保），≤6%（縣醫(yī)保）。

7、藥品管理方面，甲乙類藥的備藥率是否達(dá)到50%，控制住院藥品費(fèi)用低于住院醫(yī)療總費(fèi)用的45%。

8、使用乙類、自費(fèi)藥品是否經(jīng)患者或家屬同意并簽字認(rèn)可，出院帶藥量，慢性疾病不得超過(guò)7天量，其他疾病不得超過(guò)3天量，是否為患者提供假藥、劣藥和使用過(guò)期藥品和存在搭車開(kāi)藥現(xiàn)象。

9、結(jié)算管理方面，是否嚴(yán)格執(zhí)行物價(jià)部門規(guī)定的各項(xiàng)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)算票據(jù)是否完整、準(zhǔn)確，患者醫(yī)療費(fèi)是否按規(guī)定的自付比例執(zhí)行，有無(wú)多收或少收現(xiàn)象。是否堅(jiān)持醫(yī)保病人上報(bào)制度。

10、信息方面，要保證信息的安全性、可靠性。上傳信息的準(zhǔn)確性，尤其出院時(shí)所錄入的出院診斷。

11、參保患者投訴方面，是否有推諉或限制重癥病人住院情況，治療期間是否存在因費(fèi)用問(wèn)題動(dòng)員患者出院現(xiàn)象。是否限制門診患者到定點(diǎn)藥店購(gòu)藥，是否有收受紅包現(xiàn)象。是否存在醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者服務(wù)態(tài)度粗暴惡劣現(xiàn)象，是否存在延誤治療造成嚴(yán)重后果的問(wèn)題。

12、對(duì)科室的考核，采用定期考核與不定期抽查相結(jié)合的方法；定期考核每月兩次，在科室自查的基礎(chǔ)上，采取匯報(bào)，座談，查看有關(guān)資料，調(diào)查了解有關(guān)情況；不定期抽查根據(jù)參保患者投訴和工作中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題隨時(shí)進(jìn)行，建立不定期抽查記錄，設(shè)立醫(yī)療保險(xiǎn)投訴信箱，公布投訴電話（6859136），受理參保人員的投訴，查實(shí)后作為全年考核扣分依據(jù)。年終根據(jù)定期考核與不定期抽查情況進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，列入先進(jìn)科室評(píng)比的考核依據(jù)。

13、年終考核結(jié)束后，對(duì)考核結(jié)果予以通報(bào)?？己藘?yōu)良者，予以表?yè)P(yáng)；對(duì)嚴(yán)重違反醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的，我院給予通報(bào)批評(píng)，并給予經(jīng)濟(jì)處罰。

14、各相關(guān)科室要積極支持配合醫(yī)保科考核工作，主動(dòng)提供有關(guān)資料，不得藏匿、轉(zhuǎn)移、偽造，不得以任何借口干擾、阻撓考核工作，如發(fā)生上述情況可適當(dāng)扣減考核分?jǐn)?shù)，并且扣罰科室或本人當(dāng)月績(jī)效工資，扣罰金額以所產(chǎn)生的統(tǒng)籌金額為準(zhǔn)。拒不接受考核的，移交院長(zhǎng)辦公會(huì)嚴(yán)肅處理。

醫(yī)保、新農(nóng)合轉(zhuǎn)院制度

為了進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)患者轉(zhuǎn)往外地就醫(yī)和結(jié)算管理，根據(jù)有關(guān)規(guī)定，制定本辦法。第一條 轉(zhuǎn)診應(yīng)根據(jù)病情需要，嚴(yán)格控制。原則上二級(jí)綜合醫(yī)院和?？漆t(yī)院轉(zhuǎn)診率控制在4%以內(nèi)（縣醫(yī)保6%以內(nèi)）

第二條 外轉(zhuǎn)患者必須是在本市三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院經(jīng)診治仍病因不明或治療無(wú)效的疑難重癥患者。我院屬二級(jí)醫(yī)院，患者需要轉(zhuǎn)院的，首選我市三級(jí)醫(yī)院。

第三條 轉(zhuǎn)外治療原則上只能選擇省內(nèi)或省外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。外轉(zhuǎn)首診醫(yī)院治療無(wú)效確需二次轉(zhuǎn)院的，由經(jīng)辦人到市醫(yī)療保險(xiǎn)中心辦理二次轉(zhuǎn)院手續(xù)，我院不給予辦理二次轉(zhuǎn)院手續(xù)。

第四條 患者轉(zhuǎn)院治療，需按以下程序辦理：

1、首先建議患者到市內(nèi)三級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步檢查、診治。

2、臨床科室主任提出外轉(zhuǎn)治療意見(jiàn)，提供門診或住院病歷及相關(guān)資料，填寫(xiě)轉(zhuǎn)診申請(qǐng)表，科主任簽字，醫(yī)?？茖徍耍⒔?jīng)分管院長(zhǎng)核準(zhǔn)后，醫(yī)?？萍由w公章，經(jīng)辦人到市、縣醫(yī)保中心辦理轉(zhuǎn)院介紹信，經(jīng)市、縣醫(yī)療保險(xiǎn)中心審批同意方可轉(zhuǎn)院。未按本辦法規(guī)定程序辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不予報(bào)銷。

3、因病情危急，來(lái)不及按轉(zhuǎn)院規(guī)定辦理手續(xù)的，憑定點(diǎn)醫(yī)院相關(guān)病歷材料可先行轉(zhuǎn)診，但須在轉(zhuǎn)診之日起3日內(nèi)到市、縣醫(yī)療保險(xiǎn)中心補(bǔ)辦有關(guān)手續(xù)。

第五條 參保患者轉(zhuǎn)外就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由患者先行墊付，就醫(yī)終結(jié)后，再由市、縣醫(yī)保中心統(tǒng)籌支付。

第六條 轉(zhuǎn)外就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷所需資料包括：就診醫(yī)院轉(zhuǎn)院回執(zhí)、出院證明、病案復(fù)印件、報(bào)銷發(fā)票和費(fèi)用明細(xì)清單等，報(bào)銷時(shí)一并交市、縣醫(yī)療保險(xiǎn)中心予以審核。

第七條 科室主任要嚴(yán)格掌握轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)，轉(zhuǎn)診單的疾病要與患者轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院實(shí)際診治疾病相符，否則不予報(bào)銷并追究其責(zé)任，出現(xiàn)不合理轉(zhuǎn)診，按市、縣醫(yī)保中心年末目標(biāo)管理考核制度規(guī)定發(fā)生扣分情況，追究科室及經(jīng)辦人責(zé)任。

醫(yī)保、新農(nóng)合扣款管理方案

自我院取得醫(yī)保、新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)院資格以來(lái)，多數(shù)醫(yī)護(hù)工作者對(duì)相關(guān)政策的學(xué)習(xí)、宣傳、執(zhí)行、運(yùn)用等方面工作都能較好地完成，差錯(cuò)率逐年下降，贏得了周邊百姓的認(rèn)可，以更好地服務(wù)患者、提供優(yōu)質(zhì)、評(píng)價(jià)的醫(yī)療服務(wù)，明確政策運(yùn)用過(guò)程中扣款責(zé)任的劃分問(wèn)題，杜絕和減少院方的經(jīng)濟(jì)損失，切實(shí)體現(xiàn)院部逐級(jí)管理政策，特制定以下管理方案。

1、醫(yī)保、新農(nóng)合政策培訓(xùn)要求 醫(yī)護(hù)人員對(duì)醫(yī)保、新農(nóng)合政策的熟練掌握程度，是執(zhí)行相關(guān)政策規(guī)范化、合理化的前提，對(duì)政策執(zhí)行的落實(shí)、告知，是保證患者權(quán)益的必備職能和義務(wù)所在。（1）主管我院醫(yī)保、農(nóng)合工作的醫(yī)保、農(nóng)合辦，有責(zé)任將上級(jí)下發(fā)的文件精神第一時(shí)間以書(shū)面形式組織臨床醫(yī)生、科主任、護(hù)士長(zhǎng)、相關(guān)人員進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)，參加培訓(xùn)人員必須按時(shí)學(xué)習(xí)，不得以任何理由無(wú)故缺席，醫(yī)農(nóng)辦有義務(wù)對(duì)院部人員，患者進(jìn)行政策的宣傳解釋工作，有權(quán)利對(duì)臨床工作人員在日常執(zhí)行政策過(guò)程中不到位的現(xiàn)象進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)檢查指正，提出整改方案，違規(guī)人員應(yīng)及時(shí)改正。

（2）醫(yī)農(nóng)辦至少每季度對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行一次政策強(qiáng)化培訓(xùn)，科主任、護(hù)士長(zhǎng)有義務(wù)經(jīng)常對(duì)本科室成員進(jìn)行新舊政策培訓(xùn)，做好新進(jìn)同事政策帶教工作，做到有內(nèi)容、有記錄、有簽字、有反饋，以避免政策缺漏，造成扣款。

（3）新政策未及時(shí)對(duì)科主任、護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行培訓(xùn)，引發(fā)的扣款由醫(yī)農(nóng)辦負(fù)責(zé)，科主任、護(hù)士長(zhǎng)對(duì)新舊政策未及時(shí)向科室成員進(jìn)行銜接培訓(xùn)，引發(fā)的扣款由科主任、護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)。

（4）未按規(guī)定時(shí)間參加醫(yī)保，農(nóng)合政策培訓(xùn)，在執(zhí)行具體政策過(guò)程中，發(fā)生扣款的，由當(dāng)事人全額承擔(dān)經(jīng)濟(jì)責(zé)任。

2、醫(yī)保、農(nóng)合政策運(yùn)行管理

（1）由于政策突變?cè)斐煽劭?，由院?fù)責(zé)。

（2）醫(yī)農(nóng)辦在初審病歷過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的違規(guī)行為，要及時(shí)給予當(dāng)事人提出整改意見(jiàn)，當(dāng)事人應(yīng)積極配合糾正，凡拒不執(zhí)行整改造成扣款的，由當(dāng)事人全額承擔(dān)經(jīng)濟(jì)責(zé)任。

（3）經(jīng)市轉(zhuǎn)賬護(hù)士須在病人出院前檢查費(fèi)用帳目的完超性，合理性因轉(zhuǎn)賬問(wèn)題造成扣款的由轉(zhuǎn)賬護(hù)士負(fù)責(zé)。

（4）醫(yī)護(hù)人員有責(zé)任按照醫(yī)保、新農(nóng)合相關(guān)管理規(guī)定做好參保、參合人員身份查驗(yàn)，自費(fèi)告知等工作，向患者宣傳解釋相關(guān)政策，以保證我院醫(yī)保、新農(nóng)合工作的順利開(kāi)展。

（5）我院醫(yī)農(nóng)辦有權(quán)利對(duì)參保和參合患者住院情況隨時(shí)進(jìn)行管理，由于醫(yī)保辦把關(guān)不嚴(yán)，未及時(shí)進(jìn)行業(yè)務(wù)辦理，造成不能直補(bǔ)，由醫(yī)農(nóng)辦工作人員負(fù)責(zé)。

（6）嚴(yán)格執(zhí)行市物價(jià)局下發(fā)的藥品價(jià)格政策管理規(guī)定，未按規(guī)定執(zhí)行造成扣款的由相關(guān)人員承擔(dān)經(jīng)濟(jì)責(zé)任。

3、在執(zhí)行以下醫(yī)保、新農(nóng)合政策中違反相關(guān)政策，制度行為造成扣款的，由經(jīng)治醫(yī)師全額承擔(dān)經(jīng)濟(jì)責(zé)任。

（1）在辦理患者入院時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師主動(dòng)詢問(wèn)患者的參保類別，分類進(jìn)行在院管理，遵循合理檢查，合理用藥原則，告知住院患者醫(yī)保、新農(nóng)合政策。

（2）醫(yī)務(wù)人員要主動(dòng)向住院患者解釋、溝通，把關(guān)政策規(guī)定的“降低住院標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)”和“掛床住院認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)”的管理要求，不得違反政策規(guī)定私自收治入院。

（3）執(zhí)行醫(yī)農(nóng)辦下發(fā)的《醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民外傳檢查流程》、《職工醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院管理協(xié)議要求》等相關(guān)政策。

（4）違反職工、居民醫(yī)保單病種限價(jià)管理規(guī)定，超出單病種限價(jià)部分不能報(bào)銷的。（5）執(zhí)行院部發(fā)下的《病歷書(shū)寫(xiě)基本實(shí)施細(xì)則》，在病程記錄中，做到使用藥品有指證，檢查結(jié)果有分析。杜絕由以下原因造成扣款。

1）醫(yī)生口頭下醫(yī)囑，護(hù)士已執(zhí)行，但病歷無(wú)記載； 2）無(wú)適應(yīng)癥進(jìn)行大型檢查；

3）書(shū)寫(xiě)不規(guī)范，涂改長(zhǎng)期或臨時(shí)醫(yī)囑； 4）醫(yī)生下醫(yī)囑病歷中無(wú)檢查報(bào)告單；

5）報(bào)告單無(wú)檢驗(yàn)（檢查）者親筆簽名未及時(shí)補(bǔ)充完整的。

（6）使用目錄外藥品，診療項(xiàng)目，執(zhí)行先填寫(xiě)自費(fèi)項(xiàng)目報(bào)告單，患者簽字后使用原則，以避免醫(yī)患糾紛。

（7）按醫(yī)保農(nóng)合政策規(guī)定時(shí)間完成參保，參合患者三級(jí)查驗(yàn)身份，確認(rèn)，在病人入院24小時(shí)內(nèi)填寫(xiě)。（意外傷情確認(rèn)單）上報(bào)上級(jí)部門審批。醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民外轉(zhuǎn)檢查操作流程

為明確外轉(zhuǎn)檢查審批報(bào)銷流程，避免醫(yī)患矛盾，凡我院收治的城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；颊?，居民醫(yī)?；颊撸≡浩陂g因限于本院設(shè)備條件需要外出檢查，經(jīng)治醫(yī)生、護(hù)士按以下工作流程操作：

經(jīng)治醫(yī)生下醫(yī)囑，填寫(xiě)特檢審批單

↓

主管院長(zhǎng)簽字，醫(yī)?？粕w章

↓ 外出檢查

護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑，經(jīng)辦醫(yī)生簽字、蓋章，特檢審批單交醫(yī)保辦登記備案

↓

患者本人及家屬，并告知患者憑記賬發(fā)票作為患者領(lǐng)款憑據(jù)，發(fā)票丟失，院部不予退款

↓

報(bào)銷款項(xiàng)到帳后，患者到財(cái)務(wù)科領(lǐng)款

注：

1、外轉(zhuǎn)檢查項(xiàng)目需記入患者在我院發(fā)生費(fèi)用帳內(nèi)，便于報(bào)銷。

2、凡各科室醫(yī)師因未下醫(yī)囑，漏記醫(yī)囑及經(jīng)辦人未按以上流程操作造成的醫(yī)患糾紛按責(zé)任劃分由相關(guān)人員承擔(dān)經(jīng)濟(jì)責(zé)任。

醫(yī)保患者門診就診管理制度

1、每名參保職工手中均有一個(gè)IC卡和醫(yī)療手冊(cè)，就診時(shí)憑醫(yī)療手冊(cè)和IC卡掛號(hào)就診。符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的診療和藥品費(fèi)用可直接從個(gè)人賬戶（IC卡）中核減，個(gè)人賬戶不夠核減的參保人員現(xiàn)金支付。

2、門診醫(yī)生接診病人時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，因病施治、合理用藥，要認(rèn)真核對(duì)其手冊(cè)和IC卡，并將簡(jiǎn)要病情、診斷、處置等書(shū)寫(xiě)在醫(yī)療手冊(cè)上，并按要求書(shū)寫(xiě)門診病志。醫(yī)保病人開(kāi)藥必須適應(yīng)醫(yī)保專用處方，眉欄內(nèi)明確標(biāo)識(shí)（醫(yī)保、農(nóng)合、慢性病、大?。?，以便區(qū)分處方管理，中、西藥局分類留存。

（1）病人拿處置檢查單憑IC卡在收款處交款或查詢，如卡內(nèi)金額不足時(shí)，可以用現(xiàn)金形式補(bǔ)交。

（2）門診醫(yī)生應(yīng)勸其家長(zhǎng)，嚴(yán)禁使用其家長(zhǎng)的IC卡或手冊(cè)就診、開(kāi)藥，如發(fā)現(xiàn)，后果自負(fù)。門診開(kāi)藥每次處方量必須控制在急診3日內(nèi)量。

（3）醫(yī)保門診慢性病、大病患者就診時(shí)，持IC卡和慢（大）病手冊(cè)到掛號(hào)室掛慢（大）病號(hào)，內(nèi)不收取一個(gè)掛號(hào)費(fèi)，統(tǒng)一到導(dǎo)醫(yī)臺(tái)退款。

（4）醫(yī)保門診慢性病、大病的患者將實(shí)行歸口規(guī)范管理：

1）門診慢病的患者掛慢性病號(hào)后，統(tǒng)一到醫(yī)保慢性病門診就診。2）門診大?。ò┌Y）的患者到病房統(tǒng)一就診。

3）接診醫(yī)生應(yīng)在慢病專用處方上為參保持證慢性病人開(kāi)具符合本病種的藥品、檢查、化驗(yàn)等項(xiàng)目一次處方量不得超過(guò)30天，非對(duì)癥藥品檢查、化驗(yàn)等項(xiàng)目不得使用慢性病專用處方，否則按實(shí)際發(fā)生額以應(yīng)付醫(yī)療費(fèi)中扣除。

“醫(yī)療保險(xiǎn)”“新農(nóng)合”對(duì)臨床醫(yī)護(hù)的考核制度

1、每年評(píng)出“優(yōu)秀醫(yī)?？剖摇?，“優(yōu)秀醫(yī)保醫(yī)生”并給予獎(jiǎng)勵(lì)。

2、醫(yī)護(hù)人員如發(fā)現(xiàn)冒名頂替、弄虛作假的患者，舉報(bào)1例給予100元獎(jiǎng)勵(lì)。

3、對(duì)幫助醫(yī)保、農(nóng)合病人冒名頂替、弄虛作假，套購(gòu)醫(yī)保、農(nóng)合基金者扣個(gè)人績(jī)效工資200元，并扣個(gè)人考核成績(jī)2分。

4、醫(yī)囑與用藥名稱不符、開(kāi)大方、超長(zhǎng)量的，一經(jīng)查實(shí)所發(fā)生金額100%扣當(dāng)事醫(yī)生，并扣個(gè)人考核成績(jī)1分。

5、診斷與用藥不符，所發(fā)生的費(fèi)用100%扣罰接診醫(yī)生，扣個(gè)人考核成績(jī)0.5分。所用藥已開(kāi)方但沒(méi)下醫(yī)囑的，所發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)100%扣罰接診醫(yī)生，并扣個(gè)人考核成績(jī)0.5分。

6、給病人變更藥品目錄、超范圍用藥，一經(jīng)查實(shí)所發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)100%扣罰當(dāng)事醫(yī)生，并扣個(gè)人績(jī)效工資200元，扣個(gè)人考核成績(jī)2分。

7、如果因?yàn)閷?duì)醫(yī)保、農(nóng)合政策不懂，導(dǎo)致服務(wù)態(tài)度不好，有病人投訴的一次扣罰接診醫(yī)護(hù)人員個(gè)人績(jī)效50元，并扣個(gè)人考核成績(jī)0.5分。

8、凡有涂改、偽造病歷、醫(yī)囑或不能提供有效原始收費(fèi)憑證，用藥與明細(xì)不符合，如果醫(yī)療保險(xiǎn)中心或農(nóng)合辦對(duì)所涉及的醫(yī)療費(fèi)拒付，因上訴原因所發(fā)生的一切費(fèi)用均由本人負(fù)責(zé)，并給予全院通報(bào)批評(píng)，一次扣個(gè)人績(jī)效200元，并扣個(gè)人考核成績(jī)2分。

9、醫(yī)護(hù)人員因服務(wù)態(tài)度不好或因克扣病人費(fèi)用而導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量降低，病人向本院醫(yī)保部門投訴，一次扣罰個(gè)人績(jī)效50元，扣個(gè)人考核成績(jī)0.5分；向醫(yī)保中心、合作醫(yī)療辦或衛(wèi)生局投訴的一次扣罰個(gè)人績(jī)效100元，并扣個(gè)人考核成績(jī)1分。

10、每月7日前將醫(yī)?；颊卟≈菊砗蒙辖徊“甘?，如有不按時(shí)上交病志的科室每例扣罰科室績(jī)效工資100元。

外傷界定、同一病種二次入院的制度

為了合理界定外傷、同一病種二次入院等問(wèn)題，進(jìn)一步規(guī)范我院醫(yī)?；颊呷?、出院手續(xù)的辦理，特制定本制度。

1、參保人員因外傷需住院治療的，在辦理入院手續(xù)時(shí)，接診醫(yī)生先通知醫(yī)?？?，醫(yī)保科準(zhǔn)許持卡入院方可辦理，在未經(jīng)醫(yī)?？仆馇跋劝醋再M(fèi)病人收住治療，經(jīng)審查合乎醫(yī)保入院標(biāo)準(zhǔn)，在3日內(nèi)可由醫(yī)?？仆ㄖ≡禾帉⒃摶颊咿D(zhuǎn)入醫(yī)保系統(tǒng)。

2、醫(yī)?？圃趯徍送鈧颊邥r(shí)可根據(jù)患者所在單位提供的患者發(fā)生外傷時(shí)間、地點(diǎn)和經(jīng)過(guò)等情況的書(shū)面證明，主治大夫和科室的診斷病程記錄等情況的書(shū)面證明，并進(jìn)行必要的實(shí)地調(diào)查，作出調(diào)查結(jié)論，調(diào)查結(jié)果由三方領(lǐng)導(dǎo)簽字認(rèn)可。

3、本制度所指的“外傷”是指排除以下幾種情況的“外傷”。

（1）不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍，因嚴(yán)重自然災(zāi)害和其他突發(fā)性因素造成的大范圍急、危、重病人發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)。

（2）職工因工（公）傷、職業(yè)病、女職工生育發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。（3）因交通事故以及醫(yī)療事故發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。

（4）因違法犯罪、吸毒、酗酒、斗毆、自殺、自殘等發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。

4、各科室醫(yī)護(hù)人員徇私舞弊、弄虛作假、虛報(bào)、瞞報(bào)外傷原由，一經(jīng)查實(shí)給予所發(fā)生額度的5倍處罰，并全院通報(bào)批評(píng)。

5、二次入院是指參保人員一個(gè)內(nèi)同一病種，在我院再次住院治療的，間隔時(shí)間少于15天，視為二次入院。所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用由科室承擔(dān)（急診除外）。

關(guān)于醫(yī)保、新農(nóng)合患者住院管理規(guī)定

為保障參保人員的合法權(quán)益，規(guī)范醫(yī)療行為，構(gòu)建和諧醫(yī)、保、患的關(guān)系，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》、《盤(pán)錦市城鎮(zhèn)職工（居民）基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則》，《新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作指導(dǎo)意見(jiàn)》等法律法規(guī)和相關(guān)政策，結(jié)合本院《2012年目標(biāo)管理考核方案》對(duì)臨床科室下發(fā)關(guān)于醫(yī)保、新農(nóng)合患者住院管理規(guī)定，望各科室認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

1、住院處在接住院病人時(shí)，要詢問(wèn)是否醫(yī)保、新農(nóng)合患者，如是醫(yī)保、新農(nóng)合患者，應(yīng)索要查看醫(yī)療保險(xiǎn)手冊(cè)和IC卡，核實(shí)患者，并把IC卡留下，由現(xiàn)金人員保管，出院時(shí)將出院收據(jù)、剩余的現(xiàn)金、IC卡一起返還患者。

2、各病房住院醫(yī)師在接診醫(yī)保患者應(yīng)提醒患者如有IC卡需刷卡住院，并對(duì)其進(jìn)行身份和證件識(shí)別：查對(duì)其醫(yī)保手冊(cè)與其病人是否相符，如發(fā)現(xiàn)冒名頂替現(xiàn)象，應(yīng)及時(shí)舉報(bào)并予以糾正。如查出冒名頂替者，一切后果由科室和當(dāng)事人承擔(dān)。

3、各病房在診療過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，因病施治、合理檢查、合理治療、合理用藥。醫(yī)保、新農(nóng)合患者住院期間，用藥、檢查一定要與醫(yī)囑相符，杜絕住院期間多開(kāi)藥、出院多帶藥，如發(fā)現(xiàn)人為違規(guī)現(xiàn)象，醫(yī)院所造成的損失由科室（個(gè)人）承擔(dān)。

4、患者病情危重，因急診、搶救需用血、白蛋白等，須經(jīng)治醫(yī)生提出申請(qǐng)，由科主任簽字、醫(yī)?？茖徍松w章批準(zhǔn)后可使用。（血液費(fèi)用在院期間錄入住院信息）急診、急救需三日內(nèi)補(bǔ)辦手續(xù)，以免發(fā)生糾紛，按基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定支付。如果是異地醫(yī)保、新農(nóng)合的患者則不需要以上程序，直接在住院費(fèi)中轉(zhuǎn)賬即可。

5、因急診、搶救必須使用《藥品目錄》之外的藥品，需由經(jīng)治醫(yī)師提出用藥意見(jiàn)，科主任簽字，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)?？茖徍撕螅瑘?bào)醫(yī)保中心農(nóng)合辦審核。因急診搶救等原因來(lái)不及辦理審批手續(xù)的，三個(gè)工作日內(nèi)向醫(yī)保中心農(nóng)合辦補(bǔ)辦審批手續(xù)。經(jīng)醫(yī)保新農(nóng)合同意用藥的，其藥費(fèi)先由個(gè)人支付30%，其余部分按基本醫(yī)保，新農(nóng)合保險(xiǎn)的規(guī)定支付。

6、對(duì)醫(yī)保新農(nóng)合患者要嚴(yán)格掌握住院標(biāo)準(zhǔn)，病志記載真實(shí)，有第二、第三診斷的，一定寫(xiě)明。醫(yī)囑和明細(xì)賬相符，不得有掛床現(xiàn)象發(fā)生。

7、患者出院后15天內(nèi)不許因同一種診斷第二次入院（急診、搶救除外）。

8、患者對(duì)所用藥品和檢查項(xiàng)目有知情權(quán)，如需目錄外藥品、檢查項(xiàng)目必須經(jīng)本人或家屬簽字。

9、在診治過(guò)程中，藥量使用要從嚴(yán)控制，出院帶藥繼續(xù)治療的（僅限口服藥），一般病7日量；慢性病15日量，肝炎、結(jié)核病不超過(guò)30日量。

10、住院處在與醫(yī)保、新農(nóng)合患者結(jié)賬時(shí)，微機(jī)數(shù)字要輸入準(zhǔn)確、詳細(xì)（此系統(tǒng)和市、縣醫(yī)保中心聯(lián)網(wǎng)），出院時(shí)打印出明細(xì)賬單，收留患者自費(fèi)部分款項(xiàng)，墊付患者的統(tǒng)籌基金。每月由醫(yī)保科與市、縣醫(yī)保中心即新農(nóng)合辦結(jié)算。

11、藥劑科必須經(jīng)常查對(duì)庫(kù)房藥品和微機(jī)輸入的藥品，新購(gòu)入的藥品隨時(shí)輸入微機(jī)，保證藥品對(duì)照無(wú)誤。盡量保證醫(yī)保目錄內(nèi)藥品備藥率達(dá)30%以上，并控制臨床藥品使用率（二甲級(jí)醫(yī)院住院藥品費(fèi)用占住院醫(yī)療總費(fèi)用的比低于45%）。

12、二甲級(jí)醫(yī)院門診抗菌素使用率<15%，住院患者抗菌素使用率<50%，清潔手術(shù)預(yù)防使用抗菌素<30%，外科手術(shù)預(yù)防使用抗菌素應(yīng)在術(shù)前30分鐘至兩小時(shí)內(nèi)給藥，清潔手術(shù)用藥時(shí)間不超過(guò)24小時(shí)。

13、特殊檢查如CT、彩超及乙類藥品的部分，在使用前要主動(dòng)向患者說(shuō)明，征得同意后方可使用。使用藥品目錄外藥品時(shí)，一定要與患者家屬交代清楚并在病志上簽字。病房醫(yī)師在開(kāi)大型檢查申請(qǐng)時(shí)，要嚴(yán)格把握適應(yīng)癥，保證彩超陽(yáng)性率達(dá)65%、CT陽(yáng)性率達(dá)70%以上。

14、醫(yī)保新農(nóng)合患者住院費(fèi)用，市、縣醫(yī)保中心、新農(nóng)合將每月和我院結(jié)算。結(jié)算的形式有兩種，一是單病種住院費(fèi)用結(jié)算；二是住院綜合治療人均定額費(fèi)用結(jié)算。因此，各科室要盡量降低病人住院費(fèi)用，做到合理檢查、合理用藥、如超出費(fèi)用，將由科室承擔(dān)。

15、醫(yī)保、新農(nóng)合患者住院期間，檢查、材料費(fèi)等要按物價(jià)規(guī)定收費(fèi)項(xiàng)目明確收費(fèi)，嚴(yán)格把高間費(fèi)收劃為材料費(fèi)或監(jiān)護(hù)費(fèi)，否則，費(fèi)用由科室承擔(dān)。

16、參保患者必須持卡住院，人為因素造成患者在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不持卡住院的，醫(yī)保中心、新農(nóng)合結(jié)算后，超過(guò)醫(yī)保規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)部分在月結(jié)算時(shí)扣款的，追究科室及當(dāng)事人責(zé)任。

17、臨床科室出現(xiàn)達(dá)不到住院標(biāo)準(zhǔn)住院、分解住院、掛床、疊床等套取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的行為，嚴(yán)格按協(xié)議約定扣款。對(duì)套取醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)數(shù)額較大的，情節(jié)嚴(yán)重的取消醫(yī)保、新農(nóng)合和醫(yī)生處方權(quán)，并提請(qǐng)司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。

下列醫(yī)療費(fèi)用基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金不予支付：（非醫(yī)保范圍，不允許刷卡住院）（1）打架、斗毆、酗酒、自殺、交通肇事的一切費(fèi)用；

（2）用于教學(xué)、科研、臨床試驗(yàn)的各類檢查、治療及藥品的一切費(fèi)用；（3）各種會(huì)議提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)藥費(fèi)；（4）因醫(yī)療事故發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

（5）出國(guó)以及到港、澳、臺(tái)地區(qū)探親、參加會(huì)議、洽談、考察、進(jìn)修、講學(xué)期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

（6）國(guó)家、省、市規(guī)定基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付的醫(yī)療費(fèi)用。

病歷審核制度

1、病人出院，醫(yī)保工作人員進(jìn)行草算或直算時(shí)要同時(shí)審核住院病歷。

2、審核病歷登記的常規(guī)性項(xiàng)目的準(zhǔn)確性。如、姓名、年齡、性別、入院時(shí)間等，查看登記項(xiàng)目、病程、單據(jù)、醫(yī)囑簽名、護(hù)理記錄時(shí)間全不全等。

3、審核病程記錄的延續(xù)性。疾病診斷前后要一致，診治要符合疾病轉(zhuǎn)歸變化特點(diǎn)，有無(wú)亂用藥、不合理用藥、有無(wú)濫檢查、重復(fù)檢查、有無(wú)不合理收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)等。

4、審核病程、醫(yī)囑、清單的一致性。不能出現(xiàn)用藥無(wú)醫(yī)囑，檢查無(wú)記錄等現(xiàn)象。

5、要審核病歷的合理性。病歷的合理性主要是診斷、用藥、收費(fèi)的合理性。

醫(yī)保獎(jiǎng)懲制度

為了更好地貫徹執(zhí)行醫(yī)療政策，把醫(yī)院醫(yī)保工作做的更好，根據(jù)醫(yī)保工作情況，特制定如下考評(píng)獎(jiǎng)懲制度：

1、乙類藥品、自費(fèi)藥品未征求病人同意、未簽字者、每例罰款20元。

2、杜絕掛床住院冒名頂替現(xiàn)象，違規(guī)者，每例罰款50元，如科室杜絕了冒名頂替住院情況，每例獎(jiǎng)勵(lì)50元。

3、抗生素使用合理；不合理使用藥效相同的藥物者；同時(shí)使用兩種或兩種以上昂貴抗生素；每例罰款20元。

4、出院未上醫(yī)囑，超標(biāo)準(zhǔn)帶藥的，罰款20元。

5、未及時(shí)開(kāi)具診斷建議書(shū)，造成病人未經(jīng)醫(yī)保辦審核住院的每例罰款50元，并承擔(dān)相關(guān)責(zé)任。

6、住院病人滿意度調(diào)查小于85%，罰款100元，大于95%以上獎(jiǎng)勵(lì)100元。

7、將不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍疾病納入醫(yī)保，每例罰款50元。

醫(yī)療保險(xiǎn)處方管理制度

1、醫(yī)保處方權(quán)限規(guī)定

（1）在本院工作具有處方權(quán)的醫(yī)師（含編外、回聘及專家室醫(yī)務(wù)人員）均有醫(yī)保處方權(quán)。

（2）新分配醫(yī)師臨床工作1年以上，經(jīng)考試合格后可授予處方權(quán)；進(jìn)修醫(yī)師處方權(quán)按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定執(zhí)行?；仄溉藛T解聘后，專家室成員休息后不再享有處方權(quán)。

（3）無(wú)處方權(quán)的醫(yī)師、進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)師必須在帶教老師指導(dǎo)下開(kāi)具處方，其處方由帶教醫(yī)師審簽后生效。

2、醫(yī)保處方劑量規(guī)定

（1）普通醫(yī)保病人：急性疾病3天量，慢性疾病7天量，最長(zhǎng)不超過(guò)4周以及中藥煎劑不超過(guò)7劑。

（2）省、市企事業(yè)離休干部統(tǒng)籌醫(yī)療病人：急性病3天量，慢性病最多不超過(guò)2周。

3、醫(yī)保藥品選擇

（1）醫(yī)師在診療過(guò)程中應(yīng)盡量使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)藥品。（2）門診慢性病與門診特定項(xiàng)目處方應(yīng)按病種適應(yīng)癥開(kāi)藥。

（3）醫(yī)師因病人病情需要，提供超出基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍藥品，應(yīng)征得門診病人同意后方可開(kāi)具處方。如病人為住院病人，醫(yī)師應(yīng)逐項(xiàng)列出藥品名稱、數(shù)量及金額清單，征得病人或其家屬同意，并在醫(yī)療文書(shū)上簽字

（4）藥品名稱后標(biāo)記為[甲]表示該藥為南京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)甲類藥品；藥品名稱后標(biāo)記為[乙]表示該藥為基本醫(yī)療保險(xiǎn)乙類藥品。

4、醫(yī)保處方獲取及使用

門診醫(yī)保掛號(hào)窗口為醫(yī)保病人提供醫(yī)保專用處方。醫(yī)保病人憑醫(yī)保專用處方至相應(yīng)診室就診開(kāi)藥，門診醫(yī)保收費(fèi)窗口不受理非醫(yī)保處方。

關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)保、農(nóng)合管理的相關(guān)懲罰規(guī)定

為了保障醫(yī)保、農(nóng)合基金的合理使用，確保醫(yī)保、參合患者合法權(quán)益，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療行為，根據(jù)醫(yī)?！夺t(yī)療服務(wù)協(xié)議書(shū)》及農(nóng)合《醫(yī)療工作指導(dǎo)意見(jiàn)》、《關(guān)于加強(qiáng)新農(nóng)合基金監(jiān)管的意見(jiàn)》的相關(guān)規(guī)定，本院特制定以下獎(jiǎng)懲制度。

1、病志書(shū)寫(xiě)方面

（1）病歷書(shū)寫(xiě)不規(guī)范。

（2）各種告知書(shū)、單據(jù)未及時(shí)簽字，粘貼的。

（3）出院病歷7個(gè)工作日內(nèi)整理并上交病案室歸檔。

以上扣罰按照醫(yī)務(wù)科下發(fā)的《關(guān)于終末病歷處理的相關(guān)規(guī)定》執(zhí)行。

2、處方

（1）門診處方，眉欄填寫(xiě)項(xiàng)目要詳細(xì)，不允許超量、超范圍用藥，違規(guī)責(zé)任人處罰50元/張。

病房處方：因病施治，合理用藥，不允許出院超量，帶藥，違規(guī)用藥，違規(guī)責(zé)任人50元/張。

用藥不合理： 1）無(wú)醫(yī)囑用藥。2）超醫(yī)囑用藥。3）重復(fù)用藥。

4）用藥診療與費(fèi)用明細(xì)不符。

5）超標(biāo)準(zhǔn)帶藥（急性病7天，慢病標(biāo)準(zhǔn)15天量，肝炎、結(jié)核30日量?jī)H限口服藥）。以上每項(xiàng)處罰責(zé)任人50元。

3、收費(fèi)不合理

（1）超過(guò)物價(jià)標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)。（2）變項(xiàng)收費(fèi)。（3）分解收費(fèi)。

（4）門診收費(fèi)項(xiàng)目，或丙類收費(fèi)項(xiàng)目納入可報(bào)銷補(bǔ)償項(xiàng)目。按發(fā)生額30%扣罰科室。

4、檢查不合理（1）無(wú)醫(yī)囑檢查。

（2）與本病不相關(guān)的檢查。（3）重復(fù)檢查（無(wú)病程記錄記載）。（4）CT、超聲、MRI檢查陽(yáng)性率超標(biāo)。以上每項(xiàng)處罰責(zé)任人50元。

5、身份識(shí)別

3天內(nèi)對(duì)門診就診和住院患者進(jìn)行身份識(shí)別，發(fā)現(xiàn)一例，冒名頂替掛床疊床者，處罰責(zé)任人500元，如及時(shí)發(fā)現(xiàn)上報(bào)醫(yī)?？平?jīng)核實(shí)獎(jiǎng)500元

6、乙類自費(fèi)藥品未征求病人同意，未簽字，每例罰款200元，住院病人滿意度調(diào)查小于85%，罰款100元，大于95%，獎(jiǎng)勵(lì)100元。

7、出據(jù)虛假醫(yī)療證明（1）假診斷書(shū)。（2）假病志。（3）假收據(jù)。

以上每項(xiàng)處罰責(zé)任人發(fā)生金額的2倍罰款。

以上處罰規(guī)定，望各科室認(rèn)真貫徹執(zhí)行。杜絕各類違規(guī)行為發(fā)生，如因工作責(zé)任心不強(qiáng)或工作失職，造成不良影響，乃至騙取基金行為，視情節(jié)嚴(yán)重程度實(shí)行責(zé)任追究。

此規(guī)定從下發(fā)日起開(kāi)始執(zhí)行。

第五篇：城鄉(xiāng)醫(yī)保工作制度

城鄉(xiāng)醫(yī)保工作制度

一、認(rèn)真履行職責(zé)，執(zhí)行城鄉(xiāng)醫(yī)保的各項(xiàng)方針政策，努力學(xué)習(xí)業(yè)務(wù)知識(shí)。

二、愛(ài)崗敬業(yè)，工作踏實(shí)、認(rèn)真、嚴(yán)謹(jǐn)，按時(shí)按質(zhì)完成本職工作，做到忠于職守、通曉業(yè)務(wù)、秉公辦事、熱情服務(wù)。

三、嚴(yán)禁以職謀私，優(yōu)親厚友。

四、認(rèn)真遵守作息時(shí)間和考勤制度，堅(jiān)守工作崗位，提高辦事效率，工作人員的請(qǐng)銷假制度與醫(yī)院相一致。

五、對(duì)工作認(rèn)真負(fù)責(zé)，嚴(yán)格按照規(guī)定時(shí)限完成各項(xiàng)工作，接待群眾熱情禮貌，杜絕“門難進(jìn)、臉難看、事難辦”現(xiàn)象的發(fā)生。

六、工作時(shí)間嚴(yán)禁干私活、打牌、玩游戲等娛樂(lè)活動(dòng)。

七、加強(qiáng)網(wǎng)絡(luò)管理，不準(zhǔn)私自更改程序，凡人為或過(guò)失造成系統(tǒng)癱瘓者，追究當(dāng)事人的責(zé)任。

八、關(guān)心集體，愛(ài)護(hù)公共財(cái)物，例行節(jié)約，反對(duì)浪費(fèi)，凡破換公共財(cái)物者，必須照價(jià)賠償。維護(hù)團(tuán)結(jié)和睦的人際關(guān)系，同事之間要互相尊重、互相愛(ài)護(hù)、互相幫助。

九、工作中因不負(fù)責(zé)任或故意違反上述規(guī)定，造成責(zé)任事故的，視情節(jié)輕重，給予相應(yīng)處分。