第一篇：25、臨床醫(yī)學(xué)新理論循證醫(yī)學(xué) 王明德

25、臨床醫(yī)學(xué)新理論循證醫(yī)學(xué)

湖南省腫瘤醫(yī)院（410006）王明德

循證醫(yī)學(xué)(Evidence-BasedMedicine，EBM)——一個十年前涌現(xiàn)出來的新名詞正在成為醫(yī)學(xué)界討論的熱點(diǎn)。是國際臨床領(lǐng)域迅速興起的新趨勢，是對經(jīng)驗醫(yī)學(xué)的一場革命。有人認(rèn)為隨著循證醫(yī)學(xué)理論體系的不斷發(fā)展、成熟，開辟了醫(yī)學(xué)上的新紀(jì)元，我們正進(jìn)入一個暫新的時代——循證醫(yī)學(xué)時代。隨著醫(yī)學(xué)模式由單純生物醫(yī)學(xué)模式向社會一心理一生物醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，臨床醫(yī)學(xué)行為也由過去的以理論知識加個人經(jīng)驗為指導(dǎo)向循證醫(yī)學(xué)為依據(jù)的模式轉(zhuǎn)變。

一、基本概念

循證醫(yī)學(xué)就是遵循證據(jù)的醫(yī)學(xué)，又稱有據(jù)醫(yī)學(xué)、求證醫(yī)學(xué)或?qū)嵶C醫(yī)學(xué)。循證醫(yī)學(xué)的創(chuàng)始人DavidSackett教授2000年再次定義循證醫(yī)學(xué)為：慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用所能獲得的最好研究依據(jù)來確定患者的治療措施。

循證醫(yī)學(xué)包括三個要素：

1、最佳的臨床證據(jù)指導(dǎo)臨床。這些研究按質(zhì)量分5個等級：1級，按照特定病種的特定療法收集所有質(zhì)量可靠的隨機(jī)對照試驗后所作的系統(tǒng)評價或Meta-分析(又稱匯總分析)；2級，單個樣本足夠大的隨機(jī)對照試驗結(jié)果；3級，設(shè)有對照組但未用隨機(jī)方法分組的研究；4級，無對照的系列病例觀察，其可靠性較上述級別降低：5級，專家意見。級別越高，質(zhì)量越差。循證醫(yī)學(xué)期望患者的醫(yī)療應(yīng)基于證據(jù)，而不僅是專家看法，使醫(yī)學(xué)在大量可運(yùn)用的證據(jù)基礎(chǔ)上由個人專斷走向民主，形成“有權(quán)威的醫(yī)學(xué)”。

2、醫(yī)生需具備充分的臨床專業(yè)知識及技能。運(yùn)用醫(yī)學(xué)知識及臨床經(jīng)驗迅速對患者的健康狀況作出綜合評價，提出可能診斷及擬采用治療方案，對患者無偏倚的觀察、準(zhǔn)確判斷是循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)和前提。

表1臨床證據(jù)水平與推薦級別

水平

Ⅰ

Ⅱ

Ⅲ

Ⅳ

Ⅴ 證據(jù)類型 證據(jù)來自良好設(shè)技的多中心對照研究的Meta分析，低假陽性和低假陰性的隨機(jī)試驗(高權(quán)重)證據(jù)最少來自一個設(shè)計良好的實驗研究，高假陽性率或(和)假陰性的隨機(jī)試驗(低權(quán)重)證據(jù)來自設(shè)計良好的準(zhǔn)實驗研究。如非隨機(jī)對照單組試驗。前后隊列研究、時序、病例配對研究試驗 證據(jù)來自設(shè)計良好的非實驗研究，如比較準(zhǔn)的、相關(guān)性描述、病例研究 證據(jù)來自個案報道和臨床案例 D 沒有系統(tǒng)證據(jù)C 證據(jù)II,Ⅲ或Ⅳ但結(jié)果不一致： B 分級 A 推薦級別 證據(jù)I，或Ⅱ,Ⅲ,Ⅳ多組研究的相同結(jié)果； 證據(jù)ⅡⅢ或IV且結(jié)果基本一致；

3、客觀評價病人的具體情況、結(jié)合病人的選擇與意愿，制定最佳的治療方案。即針對每個患者對就醫(yī)選擇、疾病擔(dān)心程度及對治療手段期望的不同，遵循客觀、真實、可靠的證據(jù)作出決策，采用相應(yīng)的治療措施，只有將上述二者有機(jī)地結(jié)合起來綜合考慮，才能達(dá)到最佳預(yù)后終點(diǎn)。

二、發(fā)展背景

循證醫(yī)學(xué)起源于19世紀(jì)中葉法國大革命失敗的拿破侖時代的巴黎，是唯結(jié)果論盛行的產(chǎn)物。出于人們對唯結(jié)果論有諸多非議，故對循證醫(yī)學(xué)的褒貶不一，加之基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的迅速發(fā)展，使得循證醫(yī)學(xué)長時間未能受到應(yīng)有的重視和發(fā)展。

面對基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)不斷取得重大突破而臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展相對滯后的狀況，一些有識之士開始挑

戰(zhàn)舊的臨床醫(yī)療方式。20世紀(jì)70年代，以Archiccochrane為代表的一批英國流行病學(xué)家經(jīng)過大量的調(diào)查工作，提出只有低于20％的臨床診療措施被證明有效而非有害，疾呼臨床實踐需要證據(jù)。1979年Archic cochrane在《療效與效益：治療保健中的隨機(jī)對照實驗》首次提出醫(yī)療保健如何做到既有療效，又有效益。他們的工作使得大規(guī)模的臨床隨機(jī)對照研究(Randomized controlled trial，RCT)在80年代蓬勃開展起來，進(jìn)而為90年代循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展及其地位的確立奠定了基礎(chǔ)。最典型的例子是1989年公布的心律失常抑制試驗(CAST)，結(jié)果表明長期應(yīng)用于AMI的臨床I類抗心律失常藥竟然增加病人的死亡率。

真正的循證醫(yī)學(xué)概念的提出還是歸咎于加拿大克瑪斯大學(xué)的Davidsackett教授，他在1992年正式提出了EBM。同年，英國牛津大學(xué)成立了以本國己故著名流行病學(xué)家、循證醫(yī)學(xué)奠基人Archiccochrane的名字命名的科克倫中心，由此宣告了循證醫(yī)學(xué)的正式問世。隨著EBM的提出，大量RCT研究的驚人結(jié)論使得廣大臨床醫(yī)生不得不接受循證醫(yī)學(xué)，現(xiàn)代流行病學(xué)和信息科學(xué)的發(fā)展也為循證醫(yī)學(xué)提供了方法與支持。近十年來，循證醫(yī)學(xué)的理論體系逐漸成熟。1992年《JAMA》發(fā)表了循證醫(yī)學(xué)工作組對循證醫(yī)學(xué)的全面闡述，1995年10月由美國醫(yī)學(xué)會和英國醫(yī)學(xué)雜志聯(lián)合創(chuàng)辦了《循證醫(yī)學(xué)雜志》，1993年世界科克倫中心協(xié)作網(wǎng)成立，并建立了科克倫協(xié)作網(wǎng)圖書館資料庫。通過http://www,cochrane,org可查閱其對世界各地醫(yī)師提供的最佳綜述資料。我國也于1997年經(jīng)衛(wèi)生部批準(zhǔn)在華西醫(yī)科大學(xué)設(shè)立中國循證醫(yī)學(xué)中心，并于1999年注冊成為國際cochrane協(xié)作網(wǎng)的成員國。通過該中心的網(wǎng)址http://或http://可鏈接到世界各地cochrane中心并獲取cochrane和循證醫(yī)學(xué)信息。

在英國、澳大利亞、美國等山方國家，EBM普遍應(yīng)用于臨床實踐，EBM與醫(yī)學(xué)各個領(lǐng)域相結(jié)合，產(chǎn)生了循證醫(yī)療(Evidence-basedhealthcare)、循證診斷(Evidence-baseddiagnosis)、循證決策(Evidence-baseddecisionmaking)、循證醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)購買(Evidence-basedpurchashing)等分支領(lǐng)域。EBM與臨床各專業(yè)結(jié)合，產(chǎn)生了循證外科、內(nèi)科、婦產(chǎn)科、兒科、麻醉科、護(hù)理等分支學(xué)科。

三、臨床應(yīng)用

循證醫(yī)學(xué)要求臨床工作者必須清楚各種診斷手段是否有證據(jù)，以及證據(jù)的力度如何，這是循證醫(yī)學(xué)的精髓所在。循證醫(yī)學(xué)的實施過程大體上有4個步驟，分析如下：

1、提出問題。在某種意義上講，提出問題比解決問題更難。20世紀(jì)50年代以來，各處慢性疾病、腫瘤已成為威脅人類健康的主要疾病，而這些疾病的共同特點(diǎn)是致病因素、發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展已從器官、組織水平深入到細(xì)胞、分子水平。需要解決的臨床問題越來越多，如病因?qū)W和危險因素研究、診斷方法評價、治療手段的有效性研究、預(yù)后的估計、病人費(fèi)用和效益分析等，具體到個體病人同樣也應(yīng)提出一些問題，用循證醫(yī)學(xué)的方法去解決。

2、搜集證據(jù)。就臨床醫(yī)生提出的具體問題，搜集文獻(xiàn)尋找最有用的相關(guān)資料作為證據(jù)。此證據(jù)必須具備5個先決條件，即可供使用性、可獲得性、可被接受性、可應(yīng)用性和可被審評性，方可開展循證醫(yī)學(xué)系統(tǒng)分析。

循證醫(yī)學(xué)所采用的證據(jù)主要來自兩個方面：一是大規(guī)模的臨床RCT的結(jié)果；二是在不能或沒有RCT的情況下，非隨機(jī)對照試驗的觀察結(jié)果或描述研究，但可靠程序不及RCT。循證醫(yī)學(xué)信息主要來自兩類電子數(shù)據(jù)庫。一類是常用的文獻(xiàn)檢索數(shù)據(jù)，如MEDLINE、CBM等；另一類是Cochrane圖書館(The cochrane library)，是以光盤或軟盤形式發(fā)表的一種電子出版物，每年4期，是國際Cochrane協(xié)作網(wǎng)的產(chǎn)品，由英國牛津Updalate Softwaer公司出版，主要是系統(tǒng)評價臨床對照試驗的資料，包括Cochrane系統(tǒng)評價資料庫(The Cochrane Database Of Syscematic Reviews，CDSR)、療效評價資料庫(The database Ofabstracts Ofweviews Of effectiveness，DAWE)、Cochrane臨床對照試驗資料庫(The

cochrane controlled trial sreSistes，CCTR)及其他有關(guān)資料。

3、評估證據(jù)。評估證據(jù)是循證醫(yī)學(xué)實施過程中至關(guān)重要的一步，即嚴(yán)格評價資料的有效性和可用性，根據(jù)評估確定是否依據(jù)此篇文獻(xiàn)所獲得的結(jié)論作出臨床決策。然而，臨床試驗研究的對象有地域性，受試人群的種族、病因分布、所在國家的經(jīng)濟(jì)狀況和醫(yī)療技術(shù)水平、衛(wèi)生政策等都有所不同，因此對評估證據(jù)結(jié)果使用時應(yīng)注意兩點(diǎn)，一是有證據(jù)的治療手段對當(dāng)?shù)鼗颊卟灰欢ㄓ行Ш桶踩憾怯行Ш桶踩脑\療技術(shù)和手段對于特定的人群不一定能夠接受。

在評估證據(jù)的過程中，對于診療性文獻(xiàn)必須回答的、帶有普遍性的三個問題：結(jié)論是否正確?試驗結(jié)果如何?試驗結(jié)果是否有助于處理自己的病人?

4、實施證據(jù)。對這些文獻(xiàn)證據(jù)進(jìn)行鑒定性評估以后，臨床醫(yī)生可直接將其用于患者或作為醫(yī)院或科室的決策指南，在臨床實施這些有效的證據(jù)。

循證醫(yī)學(xué)的實施過程中是一個團(tuán)隊行為，需要有一個完善的臨床小組。最基本的條件包括能夠提供完善的文獻(xiàn)資料和高年資醫(yī)生的支持。

四、實用價值

循證醫(yī)學(xué)正在為越來越多的醫(yī)學(xué)界人士關(guān)注和接受，研究具有中國特色的循證醫(yī)學(xué)應(yīng)列入我國醫(yī)學(xué)發(fā)展的日程，循證醫(yī)學(xué)的基本原則和方法對于臨床醫(yī)學(xué)衛(wèi)生決策、醫(yī)療保險、醫(yī)學(xué)教育等將產(chǎn)生重大的影響。

1、循證醫(yī)學(xué)將變革臨床醫(yī)學(xué)的思維模式。眾所周知，傳統(tǒng)的臨床醫(yī)學(xué)是建立在經(jīng)驗醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)之上的，循證醫(yī)學(xué)出現(xiàn)使臨床研究、臨床實踐的概念發(fā)生了根本性轉(zhuǎn)變。在經(jīng)驗醫(yī)學(xué)階段，臨床診療多以經(jīng)驗和推理為基礎(chǔ)，主要以醫(yī)生個人經(jīng)驗為主，根據(jù)自己的實踐經(jīng)驗、上級高年資醫(yī)生指導(dǎo)、教科書與醫(yī)學(xué)刊物上零星的研究報告為依據(jù)來處理病人。由于經(jīng)驗醫(yī)學(xué)的研究觀察缺乏嚴(yán)格的科研方法保證，往往造成結(jié)論帶有一定的偏倚。大規(guī)模的RCT結(jié)果可以使我們對一些錯誤的結(jié)論給予糾正，例如硝苯地平用于治療高血壓，當(dāng)初認(rèn)為是安全有效的，20年后的今天人們才發(fā)現(xiàn)其安全性存在問題。

在循證醫(yī)學(xué)的實施中，有利于臨床診療原則的制定和實施，有利于基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的成果轉(zhuǎn)化并應(yīng)用到臨床實踐，有利于我國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的發(fā)展。利用循證醫(yī)學(xué)的基本原則，可以使許多疑難疾病的診療得以解決，臨床診療手段得以規(guī)范，基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的研究成果及時應(yīng)用到臨床。因此，臨床醫(yī)學(xué)將由經(jīng)驗醫(yī)學(xué)向循證醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變，循證醫(yī)學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展的必然，是新世紀(jì)的臨床醫(yī)學(xué)。

2、循證醫(yī)學(xué)為衛(wèi)生技術(shù)評估提供了方法。系統(tǒng)評價是循證醫(yī)學(xué)研究的基礎(chǔ)方法，其結(jié)果就是循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)。利用循證醫(yī)學(xué)的基本原則，對衛(wèi)生技術(shù)評估，從而為衛(wèi)生決策提供證據(jù)，指導(dǎo)衛(wèi)生工作。

衛(wèi)生技術(shù)評估的范圍應(yīng)該涵蓋所有的衛(wèi)生技術(shù)領(lǐng)域，包括診療技術(shù)、藥物療效、衛(wèi)生政策、醫(yī)療保險、疾病控制、衛(wèi)生保健、醫(yī)學(xué)教育、科研項目等。

衛(wèi)生技術(shù)評估不僅對個體的病人制定診療方案有重要的意義，而且對促進(jìn)整體衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展也有一定的促進(jìn)作用。

在衛(wèi)生評估中，一定要在全面搜集所有相關(guān)資料的基礎(chǔ)上，通過科學(xué)的方法篩選符合要求的研究報告，繼而對其進(jìn)行綜合分析和統(tǒng)計學(xué)處理，形成更為可靠的分析結(jié)果，用于指導(dǎo)決策過程。

3、循證醫(yī)學(xué)對當(dāng)前醫(yī)學(xué)科技進(jìn)步和衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的現(xiàn)實意義。醫(yī)學(xué)是科學(xué)，但在嚴(yán)格的科學(xué)證明上評估，即使在醫(yī)學(xué)高度發(fā)展的今天，醫(yī)學(xué)仍具有經(jīng)驗科學(xué)的性質(zhì)，然而，循證醫(yī)學(xué)對于促進(jìn)醫(yī)學(xué)的科學(xué)化，提高醫(yī)學(xué)理論和醫(yī)學(xué)實踐的科學(xué)性和有效性，有著重要的意義。循證醫(yī)學(xué)發(fā)端于臨床醫(yī)學(xué)，但其涉及的問題和領(lǐng)域包括醫(yī)學(xué)整體，循證醫(yī)學(xué)的意義不僅從醫(yī)學(xué)各分支學(xué)科(如臨床醫(yī)學(xué)、基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)等)發(fā)展的層面來認(rèn)識，而

應(yīng)當(dāng)從醫(yī)學(xué)整體進(jìn)步的層面上來評價。

當(dāng)前，醫(yī)學(xué)科技進(jìn)步和衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展需要循證醫(yī)學(xué)的介入。一是醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變需要從循證醫(yī)學(xué)的角度進(jìn)行分析；二是醫(yī)療衛(wèi)生體制改革需要循證醫(yī)學(xué)的證明；三是提高醫(yī)療管理水平和加快醫(yī)院管理科學(xué)化進(jìn)程同樣需要循證醫(yī)學(xué)。

另外，我要強(qiáng)調(diào)一點(diǎn)臨床醫(yī)生為什么要了解EMB。臨床醫(yī)生為什么需要了解循證醫(yī)學(xué)?多數(shù)醫(yī)生從離開培訓(xùn)教育體系那天起，其知識就開始停滯不前，技能也開始過時。Sacken教授基于他的人生經(jīng)歷認(rèn)為，每一個人都會意識到自己知識的過時，不這樣看的人只是自欺欺人而已。這種認(rèn)識促使他重新回到醫(yī)院做了兩年的內(nèi)科住院醫(yī)師，并盡力實踐自己所信奉的循證醫(yī)學(xué)：以病人為研究對象、追蹤證據(jù)、嚴(yán)格評價證據(jù)、綜合證據(jù)、將證據(jù)應(yīng)用于臨床實踐。他今天仍在接受繼續(xù)教育，追蹤當(dāng)前的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)。

臨床醫(yī)生不能僅僅閱讀醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)，還必須追蹤和鑒別醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)才能保持知識更新。因此，臨床醫(yī)生應(yīng)具備嚴(yán)格的評價技能才能鑒別有效和有用的研究。臨床醫(yī)生怎樣才知道一份研究報告對臨床實踐有用?醫(yī)生首先需要判斷一篇文章是否合格有效。一種治療方案是否利大于弊，僅有一種方法能確認(rèn)治療方案的利弊，即隨機(jī)對照試驗。臨床醫(yī)生鑒別—篇文章的簡單原則是：當(dāng)瀏覽一篇有關(guān)治療的文章時，若文章沒有涉及隨機(jī)對照試驗就不必浪費(fèi)時間去讀它。就診斷本身而言，應(yīng)根據(jù)診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”來檢查是否所有的病人己被測試，同時還應(yīng)檢查這種測試是否采取“雙盲”法。用這種方法嚴(yán)格地鑒別文獻(xiàn)，會得到非常有用的信息并學(xué)會怎樣實踐循證醫(yī)學(xué)。

實踐循證醫(yī)學(xué)將提高醫(yī)生的權(quán)威，可使醫(yī)生保持知識的更新，跟上時代的發(fā)展。約占三分之二的臨床醫(yī)生采取兩種方式來保持自己的知識更新：或是學(xué)習(xí)實踐循證醫(yī)學(xué)，或是從醫(yī)學(xué)雜志上篩選合格有效的證據(jù)。剩下的三分之一就是那些墨守成規(guī)者了，他們逃避進(jìn)取、抱怨不停、壓制新人。然而，他們的日子屈指可數(shù)，不僅年輕一輩比他們具備更多的知識信息，而且病人也很快能夠借助Cochrane協(xié)作網(wǎng)了解醫(yī)療決策的正確與否，企圖簡單地利用已有的地位來樹立自己權(quán)威的少數(shù)人，將很快陷入絕境之中。

總之，我們不能期望循證醫(yī)學(xué)解決當(dāng)代醫(yī)學(xué)科技進(jìn)步和衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展所面臨的一切問題，但我們完全有理由有相信，它能解決它應(yīng)該解決的問題。

五、應(yīng)用方法

在具體的EBM實踐中，臨床醫(yī)生既是證據(jù)提供者，也是證據(jù)的使用者。EBM能幫助醫(yī)生提高使用醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)、解決臨床問題的能力，將醫(yī)學(xué)研究的結(jié)果用于臨床，為病人提供最佳醫(yī)療服務(wù)要求臨床醫(yī)生在開展臨床研究時，要按照EBM方法學(xué)的要求，力爭使自己的研究方法，能為臨床實踐提供貨真價實的證據(jù)。中國醫(yī)生要主動靠近EBM，這是不能回避的現(xiàn)實。在臨床工作中，EBM的思想為臨床科研選題開辟了廣闊天地，因臨床中有太多的問題需要我們進(jìn)一步明確或回答。要想利用證據(jù)，或生產(chǎn)證據(jù)，首先要學(xué)會最基本的方法學(xué)原則。EBM與臨床實踐的關(guān)系可以用下面的示意圖來表示。

循證醫(yī)學(xué)最終目的是解決臨床實際問題，包括認(rèn)識和預(yù)防疾病、提高診斷準(zhǔn)確性、應(yīng)用有效的措施改善預(yù)后并提高生存質(zhì)量、促進(jìn)衛(wèi)生管理決策科學(xué)化，故與臨床醫(yī)療實踐息息相關(guān)。許多國家都強(qiáng)調(diào)循證醫(yī)療和以問題為基礎(chǔ)的自我教育式的學(xué)習(xí)方式也稱“病例學(xué)習(xí)”(casestudy)方式，即：根據(jù)患者的病史、體征、體檢結(jié)果提出需要解決的問題(有關(guān)疾病診斷、治療、預(yù)后、預(yù)防)，根據(jù)提出的問題查尋現(xiàn)有最好臨床研究證據(jù)，評價研究證據(jù)真實性及重要性，結(jié)合患者的具體情況和臨床專業(yè)知識將現(xiàn)有的最好研究證據(jù)應(yīng)用于診斷治療決策中。接受流行病學(xué)和循證醫(yī)學(xué)的基本知識培訓(xùn)，掌握循證醫(yī)學(xué)的基本方法和技能、熟悉Cochrane圖書館，特別要注重隨機(jī)對照試驗(RCT)的設(shè)計和實施，學(xué)會對多個RCT結(jié)果進(jìn)行匯總分析。根據(jù)患者存在的問題和特定要求，提出需要解決的臨床問題，包括：臨床表現(xiàn)、病因、診斷試驗、預(yù)后等。根據(jù)上述問題有效地檢索、鑒別有關(guān)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)，獲得解決問題證

據(jù)。對所獲證據(jù)進(jìn)行質(zhì)量評價，看這些證據(jù)是否有利于改善健康、提高醫(yī)療水平，分析其真實性、可靠性，評價其臨床意義、統(tǒng)計學(xué)意義及證據(jù)的適用范圍，盡量選用RCT及匯總分析證據(jù)。結(jié)合自己的臨床經(jīng)驗和患者特點(diǎn)和特定需要，將評價的結(jié)果應(yīng)用于自己的臨床實踐。了解研究結(jié)果是什么?是否正確可靠?是否適用于處理自己的患者?對這一臨床決策的應(yīng)用效果進(jìn)行追蹤和再評價，修正失誤、發(fā)現(xiàn)更好方法，進(jìn)一步完善證據(jù)并由此提高自己臨床技能和水平。循證醫(yī)學(xué)不盲從經(jīng)驗但也不完全排除經(jīng)驗，在循證醫(yī)學(xué)的實施中，我們可以獲得更多的與臨床實際相結(jié)合的直接和間接經(jīng)驗，并在今后臨床實踐中根據(jù)具體情況加以應(yīng)用。

為保證去偽存真，必須使用統(tǒng)計學(xué)技術(shù)進(jìn)行處理，如匯總分析、臨床決策分析、成本、效益分析等。按照研究方法，隨機(jī)化分組、有對照的臨床實驗的質(zhì)量最好，觀察性研究其次(前瞻性優(yōu)于回顧性)，個人的臨床經(jīng)驗或病例報告的質(zhì)量較差。匯總分析是一種綜合性統(tǒng)計方法，目的是對具有相同研究目的的多個獨(dú)立研究結(jié)果進(jìn)行定量合并分析，揭示各個研究間的差異性，并綜合評價研究結(jié)果。從說法不一的研究中獲得較為可靠統(tǒng)一結(jié)論，其結(jié)果就是循證醫(yī)學(xué)重要證據(jù)。匯總分析的突出特點(diǎn)是：①提高統(tǒng)計功效；②評價各研究結(jié)果的不一致性或矛盾，定量綜合評價效應(yīng)的大??；⑧驗證假設(shè)，發(fā)現(xiàn)以往研究的不足；④具有處理大量文獻(xiàn)的能力而不受研究樣本量的限制。匯總分析的過程包括：①確定研究目的，并作簡單的陳述；②制定分析設(shè)計書；③查找相關(guān)文獻(xiàn)，全面收集資料；④文獻(xiàn)復(fù)習(xí)及資料提?。虎萜械目刂?；⑥Meta-分析統(tǒng)計學(xué)計算分析；⑦結(jié)論敏感度分析；⑧討論、總結(jié)成文及結(jié)果利用。

除了匯總分析，對預(yù)后終點(diǎn)的評價證據(jù)的獲得還可以通過前瞻性、多中心、大規(guī)模的隨機(jī)化對照臨床試驗途徑獲得，包括流行病學(xué)研究、病例對照研究、針對替代終點(diǎn)的研究等，對于所得證據(jù)我們應(yīng)該運(yùn)用統(tǒng)計學(xué)的方法進(jìn)行系統(tǒng)分析，作到去偽存真。

毫無疑問，循證醫(yī)學(xué)將是21世紀(jì)醫(yī)學(xué)發(fā)展的趨勢，而醫(yī)學(xué)要發(fā)展就要有創(chuàng)新。循證醫(yī)學(xué)與臨床創(chuàng)造性思維既有聯(lián)系又有區(qū)別。如能將其合理靈活應(yīng)用，許多懸而未解的臨床謎團(tuán)將被一一解開，許多臨床的分歧將趨統(tǒng)一，各項臨床醫(yī)學(xué)工作面貌將會煥然一新。需要一提的是：循證醫(yī)學(xué)是一項系統(tǒng)的工程，它還需要我們掌握一些相關(guān)的技能，如統(tǒng)計學(xué)、文獻(xiàn)檢索等，使所得證據(jù)更全面，更準(zhǔn)確。國際臨床流行病學(xué)及循證醫(yī)學(xué)創(chuàng)始人Dr.Sackeu對循證醫(yī)學(xué)實踐者的四項要求非常必要：(1)必須作踏實的臨床基本訓(xùn)練，正確地收集病史、查體和檢驗，掌握患者的真實情況，方能發(fā)掘臨床問題；(2)必須將循證醫(yī)學(xué)作為終身自我繼續(xù)教育，不斷豐富和更新知識：(3)保持謙虛謹(jǐn)慎，戒驕戒躁：(4)要有高度的熱情和進(jìn)取精神，否則就要成為醫(yī)學(xué)隊伍的落伍者。我堅信21世紀(jì)醫(yī)學(xué)將從傳統(tǒng)的經(jīng)驗醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)向新型的循證醫(yī)學(xué)模式，也衷心地希望循證醫(yī)學(xué)能得到更廣泛的普及。

第二篇：淺談循證醫(yī)學(xué)

淺談循證醫(yī)學(xué)

循證醫(yī)學(xué)是從20世紀(jì)九十年代以來在臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域內(nèi)迅速發(fā)展起來的一門新興學(xué)科，是一門遵循科學(xué)證據(jù)的醫(yī)學(xué)，其核心思想是“任何醫(yī)療衛(wèi)生方案、決策的確定都應(yīng)遵循客觀的臨床科學(xué)研究產(chǎn)生的最佳證據(jù)”，從而制訂出科學(xué)的預(yù)防對策和措施，達(dá)到預(yù)防疾病、促進(jìn)健康和提高生命質(zhì)量的目的。循證醫(yī)學(xué)的主要創(chuàng)始人、國際著名臨床流行病學(xué)家David Sackett教授將循證醫(yī)學(xué)定義為：“慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用所能獲得的最好研究證據(jù)來確定患者治療措施”。循證醫(yī)學(xué)是最好的研究證據(jù)與臨床醫(yī)生技能、經(jīng)驗和病人的期望、價值觀三者之間完美的結(jié)合。其核心思想是：醫(yī)療決策應(yīng)盡量又客觀研究結(jié)果為依據(jù)。顯然，現(xiàn)代循證醫(yī)學(xué)要求臨床醫(yī)師既要努力尋找和獲取最佳的研究證據(jù)，又要結(jié)合個人的專業(yè)知識包括疾病發(fā)生和演變的病理生理學(xué)理論以及個人的臨床工作經(jīng)驗，結(jié)合他人(包括專家)的意見和研究結(jié)果；既要遵循醫(yī)療實踐的規(guī)律和需要，又要根據(jù)“病人至上”的原則，尊重患者的個人意愿和實際可能性，爾后再作出診斷和治療上的決策。其原則為①證據(jù)必須分級又指導(dǎo)臨床決策②僅有證據(jù)不足以作出臨床決策。任何臨床醫(yī)療決策的制訂僅僅依靠臨床經(jīng)驗是不夠的，應(yīng)當(dāng)基于當(dāng)前最佳的科學(xué)研究成果，并充分考慮病人對治療的選擇、關(guān)注和期望，此即所謂的循證臨床決策。循證醫(yī)學(xué)具備以下特點(diǎn)：1“證據(jù)”及其質(zhì)量是實踐循證醫(yī)學(xué)的決策證據(jù)；2臨床醫(yī)生的專業(yè)技能與經(jīng)驗是實踐循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)；3充分考慮病人的期望或選擇是實踐循證醫(yī)學(xué)的獨(dú)特優(yōu)勢。

政府的需要、支持和宏觀指導(dǎo)是實踐循證醫(yī)學(xué)的前提；高質(zhì)量的證據(jù)、高素質(zhì)的醫(yī)生和病人的參與是實踐循證醫(yī)學(xué)的關(guān)鍵；必要的硬件設(shè)備；明確目的，準(zhǔn)確定位，學(xué)以致用，持之又恒是實踐循證醫(yī)學(xué)的原動力。實踐循證醫(yī)學(xué)主要有以下幾個步驟：1提出明確的臨床問題；2系統(tǒng)檢索相關(guān)文獻(xiàn)，全面收集證據(jù)；3嚴(yán)格評價，找出最佳證據(jù)；4應(yīng)用最佳證據(jù)，指導(dǎo)臨床實踐；5后效評價循證實踐和結(jié)果。

臨床醫(yī)生主要從兩個方面實踐循證醫(yī)學(xué)，即作為研究者為臨床實踐提供證據(jù)（進(jìn)行研究，盡可能提供高質(zhì)量證據(jù)）或作為應(yīng)用者在醫(yī)療實踐中應(yīng)用證據(jù)（將證據(jù)用于臨床實踐，并盡可能使用高質(zhì)量證據(jù)）。

總之，實踐循證醫(yī)學(xué)的關(guān)鍵就是不斷基于具體的臨床問題，將醫(yī)生的臨床經(jīng)驗，當(dāng)前最好的證據(jù)和病人需求相結(jié)合，尋求最佳解決方案和最佳解決效果的過程，需要醫(yī)生的不斷探索、實踐和學(xué)習(xí)。

第三篇：循證醫(yī)學(xué)__試題

一、名詞解釋

1．循證醫(yī)學(xué)：

2．系統(tǒng)評價：

3．Meta分析：

4．發(fā)表偏倚：

5．失效安全數(shù)：

6．敏感性分析：

二、單選題

1．循證醫(yī)學(xué)就是：A．系統(tǒng)評價B．Meta分析C．臨床流行病學(xué)D．查找證據(jù)的醫(yī)學(xué)E．最佳證據(jù)、臨床經(jīng)驗和病人價值的有機(jī)結(jié)合2．循證醫(yī)學(xué)實踐的核心是：A．素質(zhì)良好的臨床醫(yī)生B．最佳的研究證據(jù)C．臨床流行病學(xué)基本方法和知識D．患者的參與和合作 E．必要的醫(yī)療環(huán)境和條件

3．循證醫(yī)學(xué)所收集的證據(jù)中，質(zhì)量最佳者為：A．單個的大樣本隨機(jī)對照試驗B．隊列研究C．病例對照研究D．基于多個質(zhì)量可靠的大樣本隨機(jī)對照試驗所做的系統(tǒng)評價E．專家意見

4．Meta分析在合并各個獨(dú)立研究結(jié)果前應(yīng)進(jìn)行：A．相關(guān)性檢驗B．異質(zhì)性檢驗C．回歸分析D．圖示研究E．標(biāo)準(zhǔn)化

5．異質(zhì)性檢驗的目的是：A．評價研究結(jié)果的不一致性B．檢查各個獨(dú)立研究的結(jié)果是否具有一致性（可合并性）

C．評價一定假設(shè)條件下所獲效應(yīng)合并值的穩(wěn)定性D．增加統(tǒng)計學(xué)檢驗效能E．計算假如能使研究結(jié)論逆轉(zhuǎn)所需的陰性結(jié)果的報告數(shù)

6．發(fā)表偏倚是指：A．有“統(tǒng)計學(xué)意義”的研究結(jié)果較“無統(tǒng)計學(xué)意義”和無效的研究結(jié)果被報告和發(fā)表的可能性更大B．世界上幾個主要的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)檢索庫絕大部分來自發(fā)達(dá)國家，發(fā)展中國家比例很小C．研究者往往根據(jù)需要自定一個納入標(biāo)準(zhǔn)來決定某些研究的納入與否D．研究結(jié)果的篩選過程中篩選者主觀意愿的影響而引入的偏倚

E．只檢索了某種語言的文獻(xiàn)資料

7．失效安全數(shù)主要用來估計：A．文獻(xiàn)庫偏倚B．發(fā)表偏倚C．納入標(biāo)準(zhǔn)偏倚D．篩選者偏倚E．英語偏倚

8．失效安全數(shù)越大，說明：A．Meta分析的各個獨(dú)立研究的同質(zhì)性越好B．Meta分析的各個獨(dú)立研究的同質(zhì)性越差C．Meta分析的結(jié)果越穩(wěn)定，結(jié)論被推翻的可能性越小D．Meta分析的結(jié)果越不穩(wěn)定，結(jié)論被推翻的可能性越大E．Meta分析的結(jié)果可靠性越差

9．如果漏斗圖呈明顯的不對稱，說明：A．Meta分析統(tǒng)計學(xué)檢驗效能不夠B．Meta分析的各個獨(dú)立研究的同質(zhì)性差C．Meta分析的合并效應(yīng)值沒有統(tǒng)計學(xué)意義D．Meta分析可能存在偏倚E．Meta分析的結(jié)果更為可靠

10．Meta分析過程中，主要的統(tǒng)計內(nèi)容包括：A．對各獨(dú)立研究結(jié)果進(jìn)行異質(zhì)性檢驗，并根據(jù)檢驗結(jié)果選擇適當(dāng)?shù)哪Ｐ图訖?quán)合各研究的統(tǒng)計量B．對各獨(dú)立研究結(jié)果進(jìn)行異質(zhì)性檢驗和計算失效安全數(shù)C．計算各獨(dú)立研究的效應(yīng)大小后按Mental-Haenszel法進(jìn)行合并分析

D．計算各獨(dú)立研究的效應(yīng)大小和合并后的綜合效應(yīng)E．對各獨(dú)立研究結(jié)果進(jìn)行異質(zhì)性檢驗和Mental-Haenszel分層分析

11．Meta分析中敏感性分析主要用于：A．控制偏倚B．檢查偏倚C．評價偏倚的大小D．計算偏倚的大小E．校正偏倚

12．下列說法錯誤的是：A．循證醫(yī)學(xué)實踐得到的最佳證據(jù)在用于具體病人的時候具有特殊性，必須因人而異B．循證醫(yī)學(xué)實踐將為臨床決策提供依據(jù)，因此惟一強(qiáng)調(diào)的是證據(jù)C．循證醫(yī)學(xué)不等于Meta分析D．循證醫(yī)學(xué)實踐不一定會降低醫(yī)療費(fèi)用E．循證醫(yī)學(xué)實踐得到的證據(jù)并非一成不變

三、多選題

1．下列說法正確的是：A．循證醫(yī)學(xué)實踐的第一步是全面收集證據(jù)B．循證醫(yī)學(xué)的核心是醫(yī)師的良好技能C．循證醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)的是科學(xué)證據(jù)及其質(zhì)量，因此醫(yī)師的經(jīng)驗可以忽略D．循證醫(yī)學(xué)注重后效評價，止于至善E．循證醫(yī)學(xué)不能解決所有的臨床問題

2．下列說法錯誤的是：A．循證醫(yī)學(xué)不否定醫(yī)師個人經(jīng)驗，但絕不盲從經(jīng)驗B．循證醫(yī)學(xué)實踐可以解決所有的臨床問題C．只要掌握了系統(tǒng)評價過程，也就掌握了循證醫(yī)學(xué)實踐的全部D．實施循證醫(yī)學(xué)意味著醫(yī)生要結(jié)合當(dāng)前最好的研究證據(jù)、臨床經(jīng)驗和病人的意見E．當(dāng)高質(zhì)量的研究證據(jù)不存在時，前人或個人的實踐經(jīng)驗可能是目前最好的證據(jù)

3．循證醫(yī)學(xué)發(fā)展的背景包括：A．按傳統(tǒng)方法解決臨床問題有一定局限B．繁忙的臨床工作與知識的快速更新和擴(kuò)容形成的尖銳矛盾

C．日益尖銳的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)問題對平衡價格/效益的依據(jù)提出了更嚴(yán)格的要求D．臨床治療由單純的癥狀控制轉(zhuǎn)向?qū)χ委熮D(zhuǎn)歸與質(zhì)量的重視E．市場經(jīng)濟(jì)的沖擊，使一些醫(yī)生因追求商業(yè)利益而熱衷于可能沒有驗證也沒有結(jié)果的治療

4．Meta分析的目的是：A．增加檢驗效能B．定量估計研究效應(yīng)的平均水平C．評價研究結(jié)果的不一致性D．尋找新的假說和研究思路E．估計偏倚大小

5．進(jìn)行Meta分析時，如果納入和排除標(biāo)準(zhǔn)制定過嚴(yán)，那么：A．各獨(dú)立研究的同質(zhì)性很好B．符合要求的文獻(xiàn)很多C．可能會失去增加統(tǒng)計學(xué)功效、定量估計研究效應(yīng)平均水平的意義D．降低了Meta分析結(jié)果的可靠性和有效性E．沒有影響

6．下列說法錯誤的是：A．Meta分析是一種觀察性研究B．Meta分析能排除原始研究中的偏倚C．Meta分析的目的是比較和綜合多個同類研究的結(jié)果D．針對隨機(jī)對照試驗所做的Meta分析結(jié)論更為可靠E．Meta分析結(jié)果的真實性與各個獨(dú)立研究的質(zhì)量沒有關(guān)系

7．下列說法正確的是：A．Meta分析是一種觀察性研究B．Meta分析一般不對各獨(dú)立研究中的每個觀察對象的原始數(shù)據(jù)進(jìn)行分析C．報告Meta分析結(jié)果時，可不考慮研究背景和實際意義D．Meta分析的結(jié)論推廣時應(yīng)注意分析干預(yù)對象特征、干預(yù)場所、干預(yù)措施以及依從性等方面的差異E．Meta分析可能得不出明確的結(jié)論

四、簡答題：1．循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)是什么?2．循證醫(yī)學(xué)實踐的目的是什么?3．循證醫(yī)學(xué)實踐的基本步驟有哪些?4．證據(jù)的質(zhì)量如何分級?5．循證醫(yī)學(xué)如何評價證據(jù)是否最佳?6．Meta分析的目的是什么?7．進(jìn)行Meta分析的指征是什么?8．Meta分析的基本步驟是什么?

9．研究證據(jù)的來源有哪些?

五、論述題：1．從發(fā)展的觀點(diǎn)出發(fā)試說明循證醫(yī)學(xué)的局限性。2．試論述循證醫(yī)學(xué)、臨床流行病學(xué)和系統(tǒng)評價之間的聯(lián)系和區(qū)別。

3．試闡述循證醫(yī)學(xué)與傳統(tǒng)臨床醫(yī)學(xué)的區(qū)別。

參考答案

一、名詞解釋

1．循征醫(yī)學(xué)（EBM）慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最佳的研究依據(jù)。同時結(jié)合臨床醫(yī)生的個人專業(yè)技能和多年臨床經(jīng)驗、考慮患者的權(quán)利、價值和期望，將三者完美地結(jié)合以制定出患者的治療措施。

2．系統(tǒng)評價（SR）是一種綜合文獻(xiàn)的研究方法，即按照特定的問題，系統(tǒng)、全面地收集已有的相關(guān)和可靠的臨床研究結(jié)果，采用臨床流行病學(xué)嚴(yán)格評價文獻(xiàn)的原則和方法，篩選出符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)并進(jìn)行科學(xué)的定性或定量合并，最終得出綜合可靠的結(jié)論。

3．Meta分析對具有相同目的且相互獨(dú)立的多個研究結(jié)果進(jìn)行系統(tǒng)的綜合評價和定量分析的一種研究方法。即Meta分析不僅需要搜集目前盡可能多的研究結(jié)果和進(jìn)行全面、系統(tǒng)的質(zhì)量評價，而且還需要對符合選擇條件（納入標(biāo)準(zhǔn)）的研究進(jìn)行定量的合并。

4．發(fā)表偏倚指有“統(tǒng)計學(xué)意義”的研究結(jié)果較“無統(tǒng)計學(xué)意義’，和無效的研究結(jié)果被報告和發(fā)表的可能性更大。如果Meta分析只是基于已經(jīng)公開發(fā)表的研究結(jié)果，可能會因為有統(tǒng)計學(xué)意義的占多數(shù)，從而夸大效應(yīng)量或危險因素的關(guān)聯(lián)強(qiáng)度而致偏倚發(fā)生。

5．失效安全數(shù)通過計算假定能使結(jié)論逆轉(zhuǎn)而所需的陰性結(jié)果的報告數(shù)，即失效安全數(shù)來估計發(fā)表偏倚的大小。失效安全數(shù)越大，表明Meta分析的結(jié)果越穩(wěn)定，結(jié)論被推翻的可能性越小。

6．敏感性分析采用兩種或多種不同方法對相同類型的研究（試驗）進(jìn)行系統(tǒng)評價（含Meta分析），比較這兩個或多個結(jié)果是否相同的過程，稱為敏感性分析。其目的是了解系統(tǒng)評價結(jié)果是否穩(wěn)定和可靠。

二、單選題：1.E 2.B 3.D 4.B 5.B 6.A 7.B 8.C 9.D 10.A 11.B 12.B

三、多選題：1.DE 2.BC 3.ABCDE 4.ABCD 5.AC 6.BE 7.ABDE

四、簡答題

1．循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)是什么?

①素質(zhì)良好的醫(yī)生；②當(dāng)前最佳的研究證據(jù)；③臨床流行病學(xué)的基本方法和知識；④患者的參與及合作；⑤必要的醫(yī)療環(huán)境和條件。

2．循證醫(yī)學(xué)實踐的目的是什么?

①弄清疾病發(fā)病的危險因素，為疾病的防治提供依據(jù)；②提供可靠的診斷依據(jù)；③幫助醫(yī)生為患者選擇當(dāng)前最科學(xué)、合理的治療措施；④分析和應(yīng)用促進(jìn)患者康復(fù)的有利因素，改善患者預(yù)后和提高其生存質(zhì)量；⑤提供可用于衛(wèi)生管理的最佳研究證據(jù)，促進(jìn)管理決策科學(xué)化。

3．醫(yī)學(xué)實踐的基本步驟有:

①提出明確的問題；②系統(tǒng)檢索相關(guān)文獻(xiàn)，全面收集證據(jù)；③嚴(yán)格評價證據(jù)；④應(yīng)用證據(jù)指導(dǎo)決策；⑤后效評價，通過實踐進(jìn)一步提高。

4．證據(jù)的質(zhì)量的分級:

①第一級：按照特定病種的特定療法收集所有多個質(zhì)量可靠的隨機(jī)對照試驗后所作的系統(tǒng)評價；②第二級；單個的大樣本隨機(jī)對照試驗；③第三級：有對照但未用隨機(jī)方法分組的研究（如設(shè)計很好的隊列研究、病例—對照研究或無對照）；④第四級：無對照的系列病例觀察；⑤第五級：專家意見。

5．醫(yī)學(xué)如何評價證據(jù)是否最佳?

①首先是分析評價證據(jù)的真實性；②其次是評價其對于臨床醫(yī)療實踐是否具有重要價值；③最后是分析是否能適用于面臨的臨床問題。

6．Meta分析的目的是:

①增加統(tǒng)計學(xué)檢驗效能；②定量估計研究效應(yīng)的平均水平；③評價研究結(jié)果的不一致性；④尋找新的假說和研究思路。

7．Meta分析的指征是:

目前認(rèn)為Meta分析主要適用于隨機(jī)化對照試驗（RCT）結(jié)果的綜合，尤其存在以下指征：①需要做出一項緊急決定，而又缺乏時間進(jìn)行一項新的試驗；②目前沒有能力開展大規(guī)模的臨床試驗；③有關(guān)藥物和其他治療，特別是副作用評價方法的研究；④研究結(jié)果矛盾時。

8．Meta分析的基本步驟是:

①提出問題，制定研究計劃；②檢索資料；③選擇符合納入標(biāo)準(zhǔn)的研究；④納入研究的質(zhì)量評價；⑤提取納入文獻(xiàn)的數(shù)據(jù)信息；⑥資料的統(tǒng)計學(xué)處理；⑦敏感性分析；⑧形成結(jié)果報告。

9．考試要點(diǎn)研究證據(jù)的來源:

（1）原始資料來源包括專著、高質(zhì)量期刊上發(fā)表的論著、電子出版物等。例如醫(yī)學(xué)索引在線（Medline）、Embase數(shù)據(jù)庫（Embase Database）、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBM）、中國循證醫(yī)學(xué)/Cochrane中心數(shù)據(jù)庫（CEBM／CCD）和國立研究注冊（NRR）等等。

（2）經(jīng)系統(tǒng)評價的二次研究資料包括循證醫(yī)學(xué)教科書、與證據(jù)有關(guān)的數(shù)據(jù)庫、網(wǎng)站等。例如Cochrane圖書館（CL）、循證醫(yī)學(xué)評價（EBMR）、循證醫(yī)學(xué)雜志（EBM）、國立指南庫（NGC）、指南（Guidelines）等等。

五、論述題

1．從發(fā)展的觀點(diǎn)出發(fā)試說明循證醫(yī)學(xué)的局限性。

（1）雖然循證醫(yī)學(xué)將會大大提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量和效率，但它并不能解決所有與人類健康有關(guān)的問題，如社會、自然或環(huán)境問題；

（2）建立有效的產(chǎn)生、總結(jié)、傳播和利用醫(yī)療證據(jù)的體系，需要花費(fèi)一定的資源，雖然從長遠(yuǎn)看，循證醫(yī)學(xué)會降低醫(yī)療費(fèi)用，但其不能確保在每一個具體的階段性治療措施中一定更廉價；

（3）原始文獻(xiàn)研究背景和研究質(zhì)量不一，即使經(jīng)過嚴(yán)格的證據(jù)評價，循證醫(yī)學(xué)實踐得到的結(jié)論仍有可能存在各種偏倚；

（4）應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)實踐得出的結(jié)論指導(dǎo)醫(yī)療衛(wèi)生決策，為病人提供服務(wù)時可能會遇到各種各樣的障礙，如地理上的、組織方面的、傳統(tǒng)習(xí)慣性的、法律和行為方面的因素等，致使一項有效的防治措施可能根本無法推行，或根本不被病人接受。即使現(xiàn)在可以推行的措施，由于受診斷方法和水平，醫(yī)生的水平和積極性，病人的依從性等因素的影響，可能還是不能達(dá)到預(yù)期的效果；

（5）醫(yī)療衛(wèi)生決策并不是一個簡單的科學(xué)問題，在資源有限的狀況下，它又是一個經(jīng)濟(jì)和倫理問題。對于一個人來說，他不可能將他擁有的所有財產(chǎn)都用于醫(yī)治疾病和提高健康，還必須考慮生活的其他需要。如何分配資源是一個個人價值取向的問題。同理，一個國家和地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生資源也是有限的，一個病人使用了一項昂貴的檢查或治療，意味著很多其他病人可能失去了診治的機(jī)會。決策者必須兼顧個人和社會利益，在經(jīng)濟(jì)和倫理原則面前，往往科學(xué)證據(jù)也不得不做一定的讓步。

2．試論述循證醫(yī)學(xué)、臨床流行病學(xué)和系統(tǒng)評價之間的聯(lián)系和區(qū)別。

（1）聯(lián)系：循證醫(yī)學(xué)是在臨床流行病學(xué)的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的，可以說臨床流行病學(xué)是循證醫(yī)學(xué)的理論基礎(chǔ)之一，另一方面，臨床流行病學(xué)的發(fā)展需要吸收和運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)的思想，在循證醫(yī)學(xué)的思想指導(dǎo)下流行病學(xué)在臨床上的應(yīng)用將更為科學(xué)和系統(tǒng)。系統(tǒng)評價是在循證醫(yī)學(xué)和臨床流行病學(xué)指導(dǎo)下對文獻(xiàn)進(jìn)行的二次評價，是具體的實踐過程，如果沒有循證醫(yī)學(xué)作為指導(dǎo)，對文獻(xiàn)的利用只會是自發(fā)、零亂、單

一、孤立的，其結(jié)果相對不可靠，而質(zhì)量高的系統(tǒng)評價是循證醫(yī)學(xué)的要求和基礎(chǔ)。

（2）區(qū)別：循證醫(yī)學(xué)的核心是強(qiáng)調(diào)要建立自覺去尋找、研究和運(yùn)用最佳的證據(jù)，并與自身的經(jīng)驗和患者的意愿相結(jié)合來指導(dǎo)實踐的思想，其目的是解決臨床醫(yī)療實踐中的難題，從這個意義上講循證醫(yī)學(xué)首先是指導(dǎo)實踐的一種思想，是解決問題的科學(xué)的思維方式；而臨床流行病學(xué)是運(yùn)用流行病學(xué)的思想和方法，通過嚴(yán)謹(jǐn)?shù)脑O(shè)計、測量和評價，研究患病群體病人，其主要特征是一門指導(dǎo)臨床科研的方法學(xué)。而系統(tǒng)評價是對文獻(xiàn)的嚴(yán)格評價和系統(tǒng)綜合的一種方法，其應(yīng)用的領(lǐng)域不僅限于循證醫(yī)學(xué)，循證醫(yī)學(xué)所包含的內(nèi)容也遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過系統(tǒng)評價。

3．循證醫(yī)學(xué)和傳統(tǒng)臨床醫(yī)學(xué)的主要目的都是要解決臨床問題，但它們在很多方面都存在區(qū)別。

（1）傳統(tǒng)臨床醫(yī)學(xué)檢索文獻(xiàn)不夠系統(tǒng)和完全；而循證醫(yī)學(xué)檢索文獻(xiàn)系統(tǒng)、完全，為循證醫(yī)學(xué)實踐獲取最佳證據(jù)奠定堅實的基礎(chǔ)。

（2）傳統(tǒng)的臨床醫(yī)學(xué)缺乏評價標(biāo)準(zhǔn)，評價證據(jù)不嚴(yán)格，偏倚多；而循證醫(yī)學(xué)需要對一個研究證據(jù)的質(zhì)量做科學(xué)的鑒別，分析它的真實性程度，進(jìn)一步評價運(yùn)用于臨床醫(yī)療是否有重要價值，最后看這種證據(jù)是否能適用于具體的臨床實踐，使得經(jīng)過嚴(yán)格評價的證據(jù)真實、可靠、適用。

（3）傳統(tǒng)的臨床醫(yī)學(xué)認(rèn)為掌握疾病的發(fā)病機(jī)制和病理生理學(xué)原理，加上來自非系統(tǒng)觀察的臨床經(jīng)驗就可以判斷患者預(yù)后、療效及評價診療方法。這樣指導(dǎo)臨床決策的科學(xué)性有一定限制，實用性也不肯定；而循證醫(yī)學(xué)認(rèn)為這些不是指導(dǎo)臨床實踐的全部依據(jù)，強(qiáng)調(diào)來自經(jīng)系統(tǒng)研究得到的最佳證據(jù)，這樣指導(dǎo)臨床決策的科學(xué)性強(qiáng)。

（4）傳統(tǒng)的臨床醫(yī)學(xué)僅通過傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)培訓(xùn)方法評價新的診治方法，常常使得一些有效的療法長期得不到推廣，而一些無效或有害的療法卻廣泛使用，高額費(fèi)用購買的醫(yī)療服務(wù)卻沒有效果，提高醫(yī)療水平的能力不肯定。而循證醫(yī)學(xué)是基于研究證據(jù)的臨床實踐，可以縮小不同地區(qū)臨床實踐的差異；新藥研制采取更科學(xué)的臨床試驗方法，更易獲得療效確切、副作用少的新藥；通過對醫(yī)療措施進(jìn)行評價和規(guī)范，根據(jù)科學(xué)證據(jù)制定醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償政策，合理而高效地使用有限的衛(wèi)生資源；以證據(jù)為基礎(chǔ)選擇治療措施，滿足病人得到既有效又經(jīng)濟(jì)的醫(yī)療服務(wù)的要求；治病過程從以醫(yī)生為中心向以病人為中心轉(zhuǎn)變，對治療效果重新定義，從而不斷提高整體醫(yī)療水平。

相關(guān)鏈接

第四篇：循證醫(yī)學(xué)復(fù)習(xí)資料

1.循證醫(yī)學(xué)的概念：循證醫(yī)學(xué)即尊重證據(jù)的醫(yī)學(xué)，是遵循最佳科學(xué)證據(jù)的醫(yī)學(xué)實踐過程。其核心思想是臨床醫(yī)生對患者的診斷和治療應(yīng)基于當(dāng)前可得的最佳研究證據(jù)，結(jié)合自己的臨床實踐經(jīng)驗和專業(yè)知識技能，并尊重患者的選擇和意愿做出臨床診治決策，從而保證患者獲得當(dāng)前最后的治療效果。

2.循證醫(yī)學(xué)的實踐步驟：提出問題、檢索證據(jù)、評價證據(jù)、臨床應(yīng)用、后效評價，止于至善。

3.研究證據(jù)的分類：按研究方法分類原始臨床研究證據(jù)、二次臨床研究證據(jù)

按研究問題分類病因臨床研究證據(jù)、診斷臨床研究證據(jù)、預(yù)防臨床研究證據(jù)、治療臨床研究證據(jù)、預(yù)后臨床研究證據(jù)

4.系統(tǒng)評價：必須預(yù)先制定詳細(xì)周密的研究計劃書根據(jù)系統(tǒng)評價的目的嚴(yán)格納入采用不同設(shè)計類型的研究，文獻(xiàn)來源廣，有詳細(xì)的檢索策略嚴(yán)格評價納入研究質(zhì)量并根據(jù)質(zhì)量決定結(jié)論定量系統(tǒng)評價包含對多個研究資料重新計算并合并分析的Meta分析；定型系統(tǒng)評價不包含Meta分析

5.Meta分析：可有研究設(shè)計書納入研究可為各種設(shè)計類型不一定進(jìn)行質(zhì)量評價可對多個研究的結(jié)果進(jìn)行合并分析，也可以成為系統(tǒng)評價進(jìn)行定量分析的一部分

6.傳統(tǒng)綜述：不包括研究計劃書不規(guī)定納入研究類型，不規(guī)定文獻(xiàn)來源，無詳細(xì)的檢索策略不評價納入研究質(zhì)量對研究結(jié)果進(jìn)行描述性定性分析

Meta分析步驟： 立題、研究設(shè)計、文獻(xiàn)檢索、文獻(xiàn)篩選、文獻(xiàn)的質(zhì)量評價、提取文獻(xiàn)的數(shù)據(jù)、信息統(tǒng)計分析、敏感性分析（敏感性分析的目的是了解meta分析結(jié)論的穩(wěn)定性，一般從以下幾方面分析：1.選擇不同的分析模型時，效應(yīng)量合并值的差異 2.剔除質(zhì)量較差的文獻(xiàn)前后，結(jié)論的差異；3.文獻(xiàn)分層前后結(jié)論的差異；4.改變納入和剔除標(biāo)準(zhǔn)前后，結(jié)論的差異；5.比較大樣本研究的效應(yīng)量合并值與總效應(yīng)量合并值是否一致）。結(jié)果的分析與討論

7.評價研究結(jié)果的真實性：1研究對象是否隨機(jī)分配、2是否隱藏了隨機(jī)分配方案、3組間基線是否可比、4研究對象隨訪時間是否足夠長、是否所有的研究對象都納入了隨訪5是否根據(jù)隨機(jī)分組的情況對所有研究對象進(jìn)行結(jié)果分析6是否對研究對象、醫(yī)生、研究人員采用盲法7除試驗方法不同外，各組患者接受的其他治療方法是否相同。

8.證據(jù)分級金字塔：金字塔從下向上：1試管內(nèi)試驗2動物實驗3概念、社論、觀點(diǎn)4病例報告5病例樣本6病例控制研究78盲法9系統(tǒng)評價和Meta分析

9.證據(jù)檢索步驟：分析整理信息需求 選擇數(shù)據(jù)庫 確定檢索詞 制定檢索策略 評估檢索結(jié)果

10.偏倚來源：選擇性偏倚（產(chǎn)生于將觀察對象分配到各組時）實施偏倚（產(chǎn)生于提供干預(yù)的過程）減員偏倚（產(chǎn)生于隨訪過程中）測量性偏倚（產(chǎn)生于結(jié)果測量分析時）

11.循證醫(yī)學(xué)證據(jù)檢索與傳統(tǒng)文獻(xiàn)檢索

循證醫(yī)學(xué)證據(jù)檢索 傳統(tǒng)文獻(xiàn)檢索

信息來源 強(qiáng)調(diào)全面收集各種數(shù)據(jù)庫、檢索工具書、相關(guān)期刊及正在進(jìn)行和未發(fā)表的臨床研究文獻(xiàn) 少有檢索正在進(jìn)行的研究和未發(fā)表的文獻(xiàn)

檢索范圍 強(qiáng)調(diào)獲得當(dāng)前可得的全部相關(guān)文獻(xiàn)（多國別、多語種文獻(xiàn)）

對檢索范圍和檢全率沒有嚴(yán)格要求

檢索方式 以計算機(jī)檢索為主，輔以手工檢索，參考文獻(xiàn)追查，灰色文獻(xiàn)的搜集 缺乏對參考文獻(xiàn)追查和灰色文獻(xiàn)的搜集

數(shù)據(jù)庫選擇 檢索所有相關(guān)的臨床證據(jù)數(shù)據(jù)庫、臨床實踐指南數(shù)據(jù)庫和書目型數(shù)據(jù)庫 對數(shù)據(jù)庫的選用無嚴(yán)格要求

檢索策略的制定 嚴(yán)謹(jǐn)，科學(xué) 無嚴(yán)格要求

對檢索結(jié)果的關(guān)注 關(guān)注臨床證據(jù)級別、尤其重視系統(tǒng)評價和隨機(jī)對照試驗的研究結(jié)果，重視文獻(xiàn)真實性、方法學(xué)的評價

較多關(guān)注述評文獻(xiàn)或綜述文獻(xiàn)，不涉及文獻(xiàn)真實性和方法學(xué)的評價

名詞解釋

1．循征醫(yī)學(xué)(EBM)慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最佳的研究依據(jù)。同時結(jié)合臨床醫(yī)生的個人專業(yè)技能和多年臨床經(jīng)驗、考慮患者的權(quán)利、價值和期望，將三者完美地結(jié)合以制定出患者的治療措施。

2．系統(tǒng)評價(SR)是一種綜合文獻(xiàn)的研究方法，即按照特定的問題，系統(tǒng)、全面地收集已有的相關(guān)和可靠的臨床研究結(jié)果，采用臨床流行病學(xué)嚴(yán)格評價文獻(xiàn)的原則和方法，篩選出符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)并進(jìn)行科學(xué)的定性或定量合并，最終得出綜合可靠的結(jié)論。

3．Meta分析對具有相同目的且相互獨(dú)立的多個研究結(jié)果進(jìn)行系統(tǒng)的綜合評價和定量分析的一種研究方法。即Meta分析不僅需要搜集目前盡可能多的研究結(jié)果和進(jìn)行全面、系統(tǒng)的質(zhì)量評價，而且還需要對符合選擇條件(納入標(biāo)準(zhǔn))的研究進(jìn)行定量的合并。

4．發(fā)表偏倚指有“統(tǒng)計學(xué)意義”的研究結(jié)果較“無統(tǒng)計學(xué)意義’，和無效的研究結(jié)果被報告和發(fā)表的可能性更大。如果Meta分析只是基于已經(jīng)公開發(fā)表的研究結(jié)果，可能會因為有統(tǒng)計學(xué)意義的占多數(shù)，從而夸大效應(yīng)量或危險因素的關(guān)聯(lián)強(qiáng)度而致偏倚發(fā)生。

5．失效安全數(shù)通過計算假定能使結(jié)論逆轉(zhuǎn)而所需的陰性結(jié)果的報告數(shù)，即失效安全數(shù)來估計發(fā)表偏倚的大小。失效安全數(shù)越大，表明Meta分析的結(jié)果越穩(wěn)定，結(jié)論被推翻的可能性越小。

6．敏感性分析采用兩種或多種不同方法對相同類型的研究(試驗)進(jìn)行系統(tǒng)評價(含Meta分析)，比較這兩個或多個結(jié)果是否相同的過程，稱為敏感性分析。其目的是了解系統(tǒng)評價結(jié)果是否穩(wěn)定和可靠。

簡答題

1．循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)是什么?

①素質(zhì)良好的醫(yī)生；②當(dāng)前最佳的研究證據(jù)；③臨床流行病學(xué)的基本方法和知識；④患者的參與及合作；⑤必要的醫(yī)療環(huán)境和條件。

2．循證醫(yī)學(xué)實踐的目的是什么?

①弄清疾病發(fā)病的危險因素，為疾病的防治提供依據(jù)；②提供可靠的診斷依據(jù)；③幫助醫(yī)生為患者選擇當(dāng)前最科學(xué)、合理的治療措施；④分析和應(yīng)用促進(jìn)患者康復(fù)的有利因素，改善患者預(yù)后和提高其生存質(zhì)量；⑤提供可用于衛(wèi)生管理的最佳研究證據(jù)，促進(jìn)管理決策科學(xué)化。

3．醫(yī)學(xué)實踐的基本步驟有:

①提出明確的問題；②系統(tǒng)檢索相關(guān)文獻(xiàn)，全面收集證據(jù)；③嚴(yán)格評價證據(jù)；④應(yīng)用證據(jù)指導(dǎo)決策；⑤后效評價，通過實踐進(jìn)一步提高。

4．證據(jù)的質(zhì)量的分級:

①第一級：按照特定病種的特定療法收集所有多個質(zhì)量可靠的隨機(jī)對照試驗后所作的系統(tǒng)評價；②第二級；單個的大樣本隨機(jī)對照試驗；③第三級：有對照但未用隨機(jī)方法分組的研究(如設(shè)計很好的隊列研究、病例—對照研究或無對照)；④第四級：無對照的系列病例觀察；⑤第五級：專家意見。

5．循證醫(yī)學(xué)如何評價證據(jù)是否最佳?

①首先是分析評價證據(jù)的真實性；②其次是評價其對于臨床醫(yī)療實踐是否具有重要價值；③最后是分析是否能適用于面臨的臨床問題。

6．Meta分析的目的是:

①增加統(tǒng)計學(xué)檢驗效能；②定量估計研究效應(yīng)的平均水平；③評價研究結(jié)果的不一致性；④尋找新的假說和研究思路。

7．Meta分析的指征是:

目前認(rèn)為Meta分析主要適用于隨機(jī)化對照試驗(RCT)結(jié)果的綜合，尤其存在以下指征：①需要做出一項緊急決定，而又缺乏時間進(jìn)行一項新的試驗；②目前沒有能力開展大規(guī)模的臨床試驗；③有關(guān)藥物和其他治療，特別是副作用評價方法的研究；④研究結(jié)果矛盾時。

8．Meta分析的基本步驟是:

①提出問題，制定研究計劃；②檢索資料；③選擇符合納入標(biāo)準(zhǔn)的研究；④納入研究的質(zhì)量評價；⑤提取納入文獻(xiàn)的數(shù)據(jù)信息；⑥資料的統(tǒng)計學(xué)處理；⑦敏感性分析；⑧形成結(jié)果報告。

9．考試要點(diǎn)--研究證據(jù)的來源:

（1）原始資料來源包括專著、高質(zhì)量期刊上發(fā)表的論著、電子出版物等。例如醫(yī)學(xué)索引在線(Medline)、Embase數(shù)據(jù)庫(Embase Database)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM)、中國循證醫(yī)學(xué)/Cochrane中心數(shù)據(jù)庫(CEBM／CCD)和國立研究注冊(NRR)等等。

（2）經(jīng)系統(tǒng)評價的二次研究資料包括循證醫(yī)學(xué)教科書、與證據(jù)有關(guān)的數(shù)據(jù)庫、網(wǎng)站等。例如Cochrane圖書館(CL)、循證醫(yī)學(xué)評價(EBMR)、循證醫(yī)學(xué)雜志(EBM)、國立指南庫(NGC)、指南(Guidelines)等等。

論述題

1．從發(fā)展的觀點(diǎn)出發(fā)試說明循證醫(yī)學(xué)的局限性。

(1)雖然循證醫(yī)學(xué)將會大大提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量和效率，但它并不能解決所有與人類健康有關(guān)的問題，如社會、自然或環(huán)境問題；

(2)建立有效的產(chǎn)生、總結(jié)、傳播和利用醫(yī)療證據(jù)的體系，需要花費(fèi)一定的資源，雖然從長遠(yuǎn)看，循證醫(yī)學(xué)會降低醫(yī)療費(fèi)用，但其不能確保在每一個具體的階段性治療措施中一定更廉價；

(3)原始文獻(xiàn)研究背景和研究質(zhì)量不一，即使經(jīng)過嚴(yán)格的證據(jù)評價，循證醫(yī)學(xué)實踐得到的結(jié)論仍有可能存在各種偏倚；

(4)應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)實踐得出的結(jié)論指導(dǎo)醫(yī)療衛(wèi)生決策，為病人提供服務(wù)時可能會遇到各種各樣的障礙，如地理上的、組織方面的、傳統(tǒng)習(xí)慣性的、法律和行為方面的因素等，致使一項有效的防治措施可能根本無法推行，或根本不被病人接受。即使現(xiàn)在可以推行的措施，由于受診斷方法和水平，醫(yī)生的水平和積極性，病人的依從性等因素的影響，可能還是不能達(dá)到預(yù)期的效果；

(5)醫(yī)療衛(wèi)生決策并不是一個簡單的科學(xué)問題，在資源有限的狀況下，它又是一個經(jīng)濟(jì)和倫理問題。對于一個人來說，他不可能將他擁有的所有財產(chǎn)都用于醫(yī)治疾病和提高健康，還必須考慮生活的其他需要。如何分配資源是一個個人價值取向的問題。同理，一個國家和地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生資源也是有限的，一個病人使用了一項昂貴的檢查或治療，意味著很多其他病人可能失去了診治的機(jī)會。決策者必須兼顧個人和社會利益，在經(jīng)濟(jì)和倫理原則面前，往往科學(xué)證據(jù)也不得不做一定的讓步。

2．試論述循證醫(yī)學(xué)、臨床流行病學(xué)和系統(tǒng)評價之間的聯(lián)系和區(qū)別。

(1)聯(lián)系：循證醫(yī)學(xué)是在臨床流行病學(xué)的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的，可以說臨床流行病學(xué)是循證醫(yī)學(xué)的理論基礎(chǔ)之一，另一方面，臨床流行病學(xué)的發(fā)展需要吸收和運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)的思想，在循證醫(yī)學(xué)的思想指導(dǎo)下流行病學(xué)在臨床上的應(yīng)用將更為科學(xué)和系統(tǒng)。系統(tǒng)評價是在循證醫(yī)學(xué)和臨床流行病學(xué)指導(dǎo)下對文獻(xiàn)進(jìn)行的二次評價，是具體的實踐過程，如果沒有循證醫(yī)學(xué)作為指導(dǎo)，對文獻(xiàn)的利用只會是自發(fā)、零亂、單

一、孤立的，其結(jié)果相對不可靠，而質(zhì)量高的系統(tǒng)評價是循證醫(yī)學(xué)的要求和基礎(chǔ)。

(2)區(qū)別：循證醫(yī)學(xué)的核心是強(qiáng)調(diào)要建立自覺去尋找、研究和運(yùn)用最佳的證據(jù)，并與自身的經(jīng)驗和患者的意愿相結(jié)合來指導(dǎo)實踐的思想，其目的是解決臨床醫(yī)療實踐中的難題，從這個意義上講循證醫(yī)學(xué)首先是指導(dǎo)實踐的一種思想，是解決問題的科學(xué)的思維方式；而臨床流行病學(xué)是運(yùn)用流行病學(xué)的思想和方法，通過嚴(yán)謹(jǐn)?shù)脑O(shè)計、測量和評價，研究患病群體病人，其主要特征是一門指導(dǎo)臨床科研的方法學(xué)。而系統(tǒng)評價是對文獻(xiàn)的嚴(yán)格評價和系統(tǒng)綜合的一種方法，其應(yīng)用的領(lǐng)域不僅限于循證醫(yī)學(xué)，循證醫(yī)學(xué)所包含的內(nèi)容也遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過系統(tǒng)評價。

3．試闡述循證醫(yī)學(xué)與傳統(tǒng)臨床醫(yī)學(xué)的區(qū)別。

循證醫(yī)學(xué)和傳統(tǒng)臨床醫(yī)學(xué)的主要目的都是要解決臨床問題，但它們在很多方面都存在區(qū)別。

（1）傳統(tǒng)臨床醫(yī)學(xué)檢索文獻(xiàn)不夠系統(tǒng)和完全；而循證醫(yī)學(xué)檢索文獻(xiàn)系統(tǒng)、完全，為循證醫(yī)學(xué)實踐獲取最佳證據(jù)奠定堅實的基礎(chǔ)。

（2）傳統(tǒng)的臨床醫(yī)學(xué)缺乏評價標(biāo)準(zhǔn)，評價證據(jù)不嚴(yán)格，偏倚多；而循證醫(yī)學(xué)需要對一個研究證據(jù)的質(zhì)量做科學(xué)的鑒別，分析它的真實性程度，進(jìn)一步評價運(yùn)用于臨床醫(yī)療是否有重要價值，最后看這種證據(jù)是否能適用于具體的臨床實踐，使得經(jīng)過嚴(yán)格評價的證據(jù)真實、可靠、適用。

（3）傳統(tǒng)的臨床醫(yī)學(xué)認(rèn)為掌握疾病的發(fā)病機(jī)制和病理生理學(xué)原理，加上來自非系統(tǒng)觀察的臨床經(jīng)驗就可以判斷患者預(yù)后、療效及評價診療方法。這樣指導(dǎo)臨床決策的科學(xué)性有一定限制，實用性也不肯定；而循證醫(yī)學(xué)認(rèn)為這些不是指導(dǎo)臨床實踐的全部依據(jù)，強(qiáng)調(diào)來自經(jīng)系統(tǒng)研究得到的最佳證據(jù)，這樣指導(dǎo)臨床決策的科學(xué)性強(qiáng)。

(4)傳統(tǒng)的臨床醫(yī)學(xué)僅通過傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)培訓(xùn)方法評價新的診治方法，常常使得一些有效的療法長期得不到推廣，而一些無效或有害的療法卻廣泛使用，高額費(fèi)用購買的醫(yī)療服務(wù)卻沒有效果，提高醫(yī)療水平的能力不肯定。而循證醫(yī)學(xué)是基于研究證據(jù)的臨床實踐，可以縮小不同地區(qū)臨床實踐的差異；新藥研制采取更科學(xué)的臨床試驗方法，更易獲得療效確切、副作用少的新藥；通過對醫(yī)療措施進(jìn)行評價和規(guī)范，根據(jù)科學(xué)證據(jù)制定醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償政策，合理而高效地使用有限的衛(wèi)生資源；以證據(jù)為基礎(chǔ)選擇治療措施，滿足病人得到既有效又經(jīng)濟(jì)的醫(yī)療服務(wù)的要求；治病過程從以醫(yī)生為中心向以病人為中心轉(zhuǎn)變，對治療效果重新定義，從而不斷提高整體醫(yī)療水平。

第五篇：循證醫(yī)學(xué)心得體會

循證醫(yī)學(xué)心得體會

人皆苦炎熱，我愛夏日長。伴隨樹上蟬鳴聲，思緒一陣陣涌上心頭。不禁感慨時間如梭，光陰似箭。一學(xué)期的循證醫(yī)學(xué)課程即將結(jié)束，在這一學(xué)期的學(xué)習(xí)中我對循證醫(yī)學(xué)有了新的認(rèn)識和理解，留下了深深的印跡和無限的思考……

在未接觸這門課程之前，我對“循證醫(yī)學(xué)”這四個字透著朦朧的迷茫。只有最初的“高端，大氣，上檔次”。當(dāng)真正接觸它采了解它的含義：它是遵循科學(xué)證據(jù)的醫(yī)學(xué)，指的是臨床醫(yī)生在獲得患者準(zhǔn)確的臨床依據(jù)的前提下，根據(jù)自己的臨床經(jīng)驗和知識技能，分析并抓住患者的主要臨床問題,(診斷，治療，預(yù)后，康復(fù)等)，應(yīng)用最佳的和最新的科學(xué)依據(jù)，做出科學(xué)的診斷決策，聯(lián)系具體的醫(yī)療環(huán)境并取得患者的合作和接受，以實踐這種診療決策的具體醫(yī)療過程。經(jīng)過了解它的定義和進(jìn)一步的學(xué)習(xí)，我對它的含義有了更深一層的認(rèn)識。下面我從以下兩個方面來說一說我從中的收獲和心得。

如果說臨床流行病學(xué)是一門臨床研究方法學(xué)，那么循證醫(yī)學(xué)則是一門臨床實踐的方法學(xué)。作為一名好的醫(yī)生，不光要有新知識注入及更新，將自己有限的經(jīng)驗和外部最佳證據(jù)結(jié)合起來，以做臨床決策。同時它需要實踐循證醫(yī)學(xué)。一方面在學(xué)習(xí)循證醫(yī)學(xué)的過程中，它更讓我體會到收集資料與文獻(xiàn)評價的重要性。學(xué)習(xí)是枯燥的。要想在這疲乏的學(xué)習(xí)中找到樂趣，找到為之努力的動力，首先要確定自己學(xué)習(xí)的目標(biāo)，然后一點(diǎn)一滴積累，最后才有可能達(dá)到目的。為此在學(xué)習(xí)循證醫(yī)學(xué)及尋求資料的時候，涉及大量書籍和不同專業(yè)類別的資料，在這個過程中不但提高了自已對于專業(yè)知識的認(rèn)識以及提取信息精華及閱讀的能力，同時也拓展了自己的視野，迷茫的學(xué)習(xí)中開拓出一條光明的大道。前方的路更加清晰，目的也

更加明確，在這炎炎夏日里為我送來一絲沁人涼爽。

另一方面，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)要求真實，可靠，有證可尋。它包括醫(yī)學(xué)科研，臨床實踐活動中取得的證據(jù)及流行病學(xué)的各項統(tǒng)計數(shù)據(jù)，也包括最新的醫(yī)學(xué)研究成果。循證醫(yī)學(xué)的關(guān)鍵是如何快速準(zhǔn)確的獲取臨床證據(jù)。科學(xué)的證據(jù)為臨床疾病預(yù)后的判斷，改善預(yù)后，提高生活質(zhì)量方面都有其重要的意義。這又教會我做一切事情都要找到支持的證據(jù)，特別是在醫(yī)學(xué)這個嚴(yán)謹(jǐn)?shù)男袠I(yè)，你的每個決策對病人而言都是有關(guān)生死的決定，這要求我們要更加努力學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)知識，為自己以后從醫(yī)之路奠定基礎(chǔ)，也為我的人生提出新的的要求“淡定做人，嚴(yán)謹(jǐn)做事”。

循證醫(yī)學(xué)創(chuàng)始人之一Davidackett教授在2000年新版的 “怎樣實踐和講授循證醫(yī)學(xué)”中，再次定義循證醫(yī)學(xué)為“慎重，準(zhǔn)確和時智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最好的研究依據(jù)，同時結(jié)合醫(yī)生的個人專業(yè)技能和多年的臨床經(jīng)驗，考慮病人的價值和愿望，將三者完美地結(jié)合制定出病人是治療措施”。循證醫(yī)學(xué)在強(qiáng)調(diào)自身核心思想的的同時，更加重視現(xiàn)在以及未來的發(fā)展中與臨床的緊密結(jié)合。它來源于實踐，同時又作用于實踐。在未來的道路上，它除了在自己的領(lǐng)域發(fā)光，發(fā)熱外，更重要的是重視與臨床的緊密結(jié)合。它也不再是人們眼中的一紙文獻(xiàn)。任何事物的產(chǎn)生與存在都會有它存在的意義，它影響甚至牽系著另一事物的運(yùn)作。同樣循證醫(yī)學(xué)對臨床也有其不可替代的作用。那么多高質(zhì)量的循證醫(yī)學(xué)成果如果不能被臨床所應(yīng)用，吸取，那是一件多么讓人遺憾的事情。臨床醫(yī)生不能一味的走經(jīng)驗道路，如果他們能相互結(jié)合，必定能收到事半功倍的效果。我將期待早日走上臨床，為此貢獻(xiàn)自己的努力和一份力量。

學(xué)醫(yī)的過程是漫長，乏味的，但它無時無刻為我們提供進(jìn)步和升華的空間。作

為一名未來的醫(yī)療工作者，我將為之奮斗，在不懈的努力和堅持中，我相信我會成為一名為人類健康服務(wù)的工作者。為此我愿付出，為此舍去！