第一篇：循證醫(yī)學(xué)-meta分析入門總結(jié)

一、選題和立題

（一）形成需要解決的臨床問題：

系統(tǒng)評(píng)價(jià)可以解決下列臨床問題:

1.病因?qū)W和危險(xiǎn)因素研究;

2.治療手段的有效性研究;

3.診斷方法評(píng)價(jià);

4.預(yù)后估計(jì);

5.病人費(fèi)用和效益分析等。

進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)的最初階段就應(yīng)對(duì)要解決的問題進(jìn)行精確描述,包括人群類型(疾病確切分型、分期)、治療手段或暴露因素的種類、預(yù)期結(jié)果等,合理選擇進(jìn)行評(píng)價(jià)的指標(biāo)。

（二）指標(biāo)的選擇直接影響文獻(xiàn)檢索的準(zhǔn)確性和敏感性，關(guān)系到制定檢索策略。

（三）制定納入排除標(biāo)準(zhǔn)。

二、文獻(xiàn)檢索

（一）檢索策略的制定

這是關(guān)鍵，要求查全和查準(zhǔn)。推薦Mesh聯(lián)合free word檢索。

（二）文獻(xiàn)檢索，獲取摘要和全文

國內(nèi)的有維普全文VIP，CNKI，萬方數(shù)據(jù)庫，外文的有medline ,SD，OVID等。

（三）文獻(xiàn)管理

強(qiáng)烈推薦使用endnote，procite，noteexpress等文獻(xiàn)管理軟件進(jìn)行檢索和管理文獻(xiàn)。

查找文獻(xiàn)全文的途徑：

在這里，講一下找文獻(xiàn)的過程，以請(qǐng)后來的戰(zhàn)友們參考（不包括網(wǎng)上有電子全文的）：

1.查找免費(fèi)全文：

（1）在pubmed center中看有無免費(fèi)全文。有的時(shí)候雖然沒有顯示free full text，但是點(diǎn)擊進(jìn)去看全文鏈接也有提供免費(fèi)全文的。我就碰到幾次。

（2）在google中搜一下。

少數(shù)情況下，NCBI沒有提供全文的，google有可能會(huì)找到，使用“學(xué)術(shù)搜索”。本人雖然沒能在google中找到一篇所需的文獻(xiàn)，但發(fā)現(xiàn)了一篇非常重要的綜述，里面包含了所有我需要的文獻(xiàn)（當(dāng)然不是數(shù)據(jù)），但起碼提供了一個(gè)信息，所需要的文獻(xiàn)也就這么多了，因?yàn)槔贤獾木C述也只包含了這么多的內(nèi)容。這樣，到底找多少文獻(xiàn)，找什么文獻(xiàn)，心里就更有底了。

（3）免費(fèi)醫(yī)學(xué)全文雜志網(wǎng)站。，進(jìn)入左側(cè)的“現(xiàn)刊聯(lián)目”，可以看到有“現(xiàn)刊聯(lián)目查詢”和“過刊聯(lián)目查詢”，當(dāng)然，查詢結(jié)果不可全信，里面有許多錯(cuò)誤。本人最難找的兩篇文章全部給出了錯(cuò)誤的信息（后來電話聯(lián)系證實(shí)的）。

(2)再給出兩個(gè)比較好的圖書館索要文獻(xiàn)的email地址（有償服務(wù)），但可以先提供文獻(xiàn)，后匯錢，當(dāng)然做為我們，一定要講信譽(yù)吆。一是解放軍醫(yī)學(xué)圖書館信息部：xxbmlpla@sina.com，電話：01066932429；

（3）二是復(fù)旦大學(xué)醫(yī)科圖書館（原上醫(yī)）：ill@shmu.edu.cn，聯(lián)系人，周月琴，王蔚之，鄭榮，電話，021-54237822，需下載文獻(xiàn)傳遞申請(qǐng)表（http://202.120.76.225/ill.doc）。其他的圖書館要么要求先交開戶費(fèi)，比如協(xié)和（500元），要么嫌麻煩，雖然網(wǎng)上講過可提供有償服務(wù)，在這里我就不一一列出了。

3.請(qǐng)DXY戰(zhàn)友幫忙，在館藏文獻(xiàn)互助站中發(fā)帖，注意格式正確，最好提供linkout的多個(gè)數(shù)據(jù)庫的全文鏈接，此時(shí)為幫助的人著想，就是幫助自己。自己也同時(shí)幫助別人查文獻(xiàn)，一來互相幫助，我為人人，人人為我。二則通過幫助別人可以積分，同時(shí)學(xué)會(huì)如何發(fā)帖和下載全文，我就感覺通過幫助別人收獲很大，自己積分越高，獲助的速度和機(jī)會(huì)也就相應(yīng)增加?，F(xiàn)在不少免費(fèi)的網(wǎng)絡(luò)空間（我常用愛存.cn），比發(fā)郵件簡便很多。所以如果你求助以后，要及時(shí)去“我的論壇”中查看帖子，有的很快就把下載鏈接發(fā)過來了，不要一味只看郵箱。

4.實(shí)在不行，給作者發(fā)email。這里給出一個(gè)查作者email的方法，先在NCBI中查出原文獻(xiàn)作者的所有文章，注意不要只限于第一作者，display，abstract, 并盡可能顯示多的篇數(shù)，100，200，500。然后在網(wǎng)頁內(nèi)查找“＠”，一

般在＠前的字母會(huì)與人名有些地方相似。再根據(jù)地址來確定是否是同一作者。

5.查找雜志的網(wǎng)址，給主編發(fā)信求取全文。這里我就不講查找的方法了，DXY中有許多帖子。我的一篇全文就是這樣得到的。

6.向國外大學(xué)里的朋友求助。國外大學(xué)的圖書館一般會(huì)通過館際互借來查找非館藏文獻(xiàn)，且獲得率非常高。我的三篇文獻(xiàn)是通過這一途徑得到的。

如果還是找不到，那就……我也沒轍了，還有朋友如有其他的方法，不妨來這里交流。難度不小吧，比起做實(shí)驗(yàn)來如何？

三、對(duì)文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)和數(shù)據(jù)收集

（一）研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)

對(duì)某一試驗(yàn)研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)主要是評(píng)價(jià)試驗(yàn)結(jié)果是否有效,結(jié)果是什么該結(jié)果是否適用于當(dāng)?shù)厝巳?。下面一系列問題可以幫助研究者進(jìn)行系統(tǒng)的質(zhì)量評(píng)價(jià):

①該研究的試驗(yàn)設(shè)計(jì)是否明確,包括研究人群、治療手段和結(jié)果判定方法;

②試驗(yàn)對(duì)象是否隨機(jī)分組;

③病人的隨訪率是否理想及每組病人是否經(jīng)過統(tǒng)計(jì)分析;

④受試對(duì)象、研究人員及其它研究參與者是否在研究過程中實(shí)行“盲法”;

⑤各組病人的年齡、性別、職業(yè)等是否相似;

⑥除進(jìn)行研究的治療手段不同外,其它的治療是否一致;

⑦治療作用大小;

⑧治療效果的評(píng)價(jià)是否準(zhǔn)確;

⑨試驗(yàn)結(jié)果是否適用于當(dāng)?shù)氐娜巳?種族差異是否影響試驗(yàn)結(jié)果;

⑩是否描述了所有重要的治療結(jié)果;

治療取得的效益是否超過了治療的危險(xiǎn)性和費(fèi)用。系統(tǒng)評(píng)價(jià)者應(yīng)根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判斷,不滿足標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)應(yīng)剔除或區(qū)別對(duì)待(數(shù)據(jù)合并方法不同),以保證系統(tǒng)評(píng)價(jià)的有效性。

(二)、數(shù)據(jù)收集

研究者應(yīng)設(shè)計(jì)一個(gè)適合本研究的數(shù)據(jù)收集表格。許多電子表格制作軟件如Excel、Access ,和數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)軟件如FoxPro 等,可以用于表格的制作。表格中應(yīng)包括分組情況、每組樣本數(shù)和研究效應(yīng)的測(cè)量指標(biāo)。根據(jù)研究目的不同，測(cè)量指標(biāo)可以是率差、比數(shù)(odds)、相對(duì)危險(xiǎn)度(relative risk ,包括RR 和OR)。各研究間作用測(cè)量指標(biāo)不一致,需轉(zhuǎn)化為統(tǒng)一指標(biāo)。常用的統(tǒng)一指標(biāo)是作用大小(Effect Size , ES),ES 是兩比較組間作用差值除以對(duì)照組或合并組的標(biāo)準(zhǔn)差。ES 無單位是其優(yōu)點(diǎn)。

(三)、數(shù)據(jù)分析

系統(tǒng)評(píng)價(jià)過程中,對(duì)上述數(shù)據(jù)進(jìn)行定量統(tǒng)計(jì)合并的流行病學(xué)方法稱為Meta分析(Meta analysis)。Meta 意思是more comprehensive ,即更加全面綜合。

通過 Meta分析可以達(dá)到以下目的:

1.提高統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)效能;2.評(píng)價(jià)結(jié)果一致性,解決單個(gè)研究間的矛盾;3.改進(jìn)對(duì)作用效應(yīng)的估計(jì);4.解決以往單個(gè)研究未明確的新問題。

統(tǒng)計(jì)分析的指標(biāo)

（一）、異質(zhì)性檢驗(yàn)

1.檢驗(yàn)原理：

meta 分析的原理首先是假定各個(gè)不同研究都是來自非同一個(gè)總體(H0:各個(gè)不同樣本來自不同總體，存在異質(zhì)性,備擇假設(shè)H1，如果p>0.1，拒絕H0,接受H1,，即來自同一總體)這樣就要求不同研究間的統(tǒng)計(jì)量應(yīng)該接近總體參數(shù)真實(shí)值,所以各個(gè)不同文獻(xiàn)研究結(jié)果是比較接近,就是要符合同質(zhì)性,這時(shí)候?qū)⑺形墨I(xiàn)的效應(yīng)值合并可以采用固定效應(yīng)模型的有些算法,如倒方差法,mantel haenszel 法,peto法等.2.分類：

異質(zhì)性檢驗(yàn)，包括三個(gè)方面：臨床異質(zhì)性，統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性和方法學(xué)異質(zhì)性，作meta分析首先應(yīng)當(dāng)保證臨床同質(zhì)性，比如研究的設(shè)計(jì)類型、實(shí)驗(yàn)?zāi)康?、干預(yù)措施等相同，否則就要進(jìn)入亞組分析，或者取消合并，在滿足臨床同質(zhì)性的前提下（非常重要，不能一味追求統(tǒng)計(jì)學(xué)同質(zhì)性，首先考慮專業(yè)和臨床同質(zhì)性），我們進(jìn)一步觀測(cè)統(tǒng)計(jì)學(xué)同質(zhì)性。臨床異質(zhì)性較大時(shí)不能行meta分析,隨機(jī)效應(yīng)模型也不行.只能行描述性

系統(tǒng)綜述（systemic reviews,SR）或分成亞組消除臨床異質(zhì)性.解決臨床異質(zhì)后再考慮統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性的問題.如果各個(gè)文獻(xiàn)研究間結(jié)果不存在異質(zhì)性（p>0.1），選用固定效應(yīng)模型（fixed model），這時(shí)其實(shí)選用隨即效應(yīng)模型的結(jié)果與固定效應(yīng)模型相同；如果不符合同質(zhì)性要求,即異質(zhì)性檢驗(yàn)有顯著性意義(p<0.1),這時(shí)候固定效應(yīng)模型的算法來合并效應(yīng)值就是有偏倚,合并效應(yīng)值會(huì)偏離真實(shí)值.所以,異質(zhì)性存在時(shí)候要求采用隨機(jī)模型,主要是矯正合并效應(yīng)值的算法,使得結(jié)果更加接近無偏估計(jì),即結(jié)果更為準(zhǔn)確.此外,這里要說明的是,采用的模型不同,和合并效應(yīng)值的方法不同，都會(huì)導(dǎo)致異質(zhì)性檢驗(yàn)P值存在變動(dòng),這個(gè)可以從算法原理上證明,不過P值變動(dòng)不會(huì)很大,一般在小數(shù)點(diǎn)后第三位的改變.異質(zhì)性檢驗(yàn)的Q 值在固定模型中采用倒方差法和Mantel-haenszel法中也會(huì)不同。

隨機(jī)效應(yīng)模型是不需要假定各個(gè)研究來自同一個(gè)總體為前提，本來就是對(duì)總體參數(shù)的近似無偏估計(jì)，這個(gè)與固定模型不一樣（必須要同質(zhì)為基礎(chǔ)），所以隨機(jī)模型來作異質(zhì)性檢驗(yàn)簡直是“畫蛇添足”，無奈之舉！

因此，隨機(jī)模型異質(zhì)性檢驗(yàn)是否有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義都是可以用，而固定模型必須要求無異質(zhì)性?？梢宰C明和實(shí)踐，如果無異質(zhì)性存在的時(shí)候，隨機(jī)模型退化為固定，即固定模型的結(jié)果于隨機(jī)模型的合并效應(yīng)值是相等的目前,國內(nèi)外對(duì)meta分析存在異質(zhì)性,尤其是異質(zhì)性檢驗(yàn)P值很小的時(shí)候（具體范圍我不清楚，是0.05～0.1嗎？請(qǐng)版主補(bǔ)充）,學(xué)術(shù)界有著不同的爭論,很多人認(rèn)為這個(gè)時(shí)候做meta分析是沒有意義,相當(dāng)于合并了一些來自不同總體的統(tǒng)計(jì)結(jié)果,也有人認(rèn)為,這些異質(zhì)性的存在可能是由于文獻(xiàn)發(fā)表的時(shí)間,研究的分組,研究對(duì)象的特征等因素引起,只要采用亞組分析或meta回歸分析可以將異質(zhì)性進(jìn)行控制或解釋,還是可以進(jìn)行meta分析,至少運(yùn)用隨機(jī)效應(yīng)模型可以相對(duì)無偏的估計(jì)總體.這里要強(qiáng)調(diào)的是,異質(zhì)性檢驗(yàn)P值較小時(shí)候,最好能對(duì)異質(zhì)性來源進(jìn)行分析和說明。合理進(jìn)行解釋，同時(shí)進(jìn)行亞組分析，相當(dāng)于分層分析，消除混雜因素造成的偏倚（bias）。

3.衡量異質(zhì)性的指標(biāo)

一個(gè)有用的定量衡量異質(zhì)性的指標(biāo)是I2，I2 = [(Q – df)/Q] x 100%，此處的Q是卡方檢驗(yàn)的統(tǒng)計(jì)值，df 是其自由度（Higgins 2003, Higgins 2002)。這個(gè)I2值代表了由于異質(zhì)性而不是抽樣誤差（機(jī)會(huì)）導(dǎo)致的效應(yīng)占總效應(yīng)估計(jì)值的百分率。I2值大于50％時(shí)，可以認(rèn)為有明顯的異質(zhì)性。

（二）、敏感性分析：

1.敏感性分析的含義：

改變納入標(biāo)準(zhǔn)（特別是尚有爭議的研究）、排除低質(zhì)量的研究、采用不同統(tǒng)計(jì)方法/模型分析同一資料等，觀察合并指標(biāo)（如OR,RR）的變化，如果排除某篇文獻(xiàn)對(duì)合并RR有明顯影響，即認(rèn)為該文獻(xiàn)對(duì)合并RR敏感，反之則不敏感，如果文獻(xiàn)之間來自同一總體，即不存在異質(zhì)性，那么文獻(xiàn)的敏感性就低，因而敏感性是衡量文獻(xiàn)質(zhì)量（納入和排除文獻(xiàn)的證據(jù)）和異質(zhì)性的重要指標(biāo)。

敏感性分析主要針對(duì)研究特征或類型如方法學(xué)質(zhì)量，通過排除某些低質(zhì)量的研究、或非盲法研究探討對(duì)總效應(yīng)的影響。（王吉耀第二版P76中）

“排除某些低質(zhì)量的研究，再評(píng)價(jià)，然后前后對(duì)比，探討剔除的試驗(yàn)與該類研究特征或類型對(duì)總效應(yīng)的影響”。（王家良第一版八年制P66、154）

敏感性分析是從文獻(xiàn)的質(zhì)量上來歸類，亞組分析主要從文獻(xiàn)里分組病例特征分類。

敏感性分析是排除低質(zhì)量研究后的meta分析，或者納入排除研究后的meta分析。

亞組分析是根據(jù)納入研究的病人特點(diǎn)適當(dāng)?shù)倪M(jìn)行分層，過多的分層和過少的分層都是不好的。

例如在排除某個(gè)低質(zhì)量研究后，重新估計(jì)合并效應(yīng)量，并與未排除前的Meta分析結(jié)果進(jìn)行比較，探討該研究對(duì)合并效應(yīng)量影響程度及結(jié)果穩(wěn)健性。若排除后結(jié)果未發(fā)生大的變化，說明敏感性低，結(jié)果較為穩(wěn)健可信；相反，若排除后得到差別較大甚至截然相反結(jié)論，說明敏感性較高，結(jié)果的穩(wěn)健性較低，在解釋結(jié)果和下結(jié)論的時(shí)候應(yīng)非常慎重，提示存在與干預(yù)措施效果相關(guān)的、重要的、潛在的偏倚因素，需進(jìn)一步明確爭議的來源。

2.衡量方法和措施

其實(shí)常用的就是選擇不同的統(tǒng)計(jì)模型或進(jìn)行亞組分析，并探討可能的偏倚來源，慎重下結(jié)論。

亞組分析通常是指針對(duì)研究對(duì)象的某一特征如性別、年齡或疾病的亞型等進(jìn)行的分析，以探討這些因素對(duì)總效應(yīng)的影響及影響程度。

而敏感性分析主要針對(duì)研究特征或類型如方法學(xué)質(zhì)量，通過排除某些低質(zhì)量的研究、或非盲法的研究以探討對(duì)總效應(yīng)的影響。

建議可以看參考王吉耀主編，科學(xué)出版社出版的《循證醫(yī)學(xué)與臨床實(shí)踐》。

敏感性分析只有納入可能低質(zhì)量文獻(xiàn)時(shí)才作，請(qǐng)先保證納入文獻(xiàn)的質(zhì)量！納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)方法，如果是RCT，可選用JADAD評(píng)分。如果病因?qū)W研究，我認(rèn)為使用敏感性分析是評(píng)價(jià)文獻(xiàn)質(zhì)量（前提是符合納入標(biāo)準(zhǔn)）的較為可行的方法。

敏感性分析是分析異質(zhì)性的一種間接方法。

有些系統(tǒng)評(píng)價(jià)在進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)時(shí)發(fā)現(xiàn)沒有異質(zhì)性，這時(shí)還需不需要作敏感性分析？

我的看法是需要，因?yàn)槲矣X得異質(zhì)性也是可以互相抵消的，有時(shí)候作出來沒有異質(zhì)性，但經(jīng)過敏感性分析之后，結(jié)

果就會(huì)有變化。

（三）對(duì)入選文獻(xiàn)進(jìn)行偏倚估計(jì)

發(fā)表偏倚（publication bias)評(píng)估（包括作漏斗圖，和對(duì)漏斗圖的對(duì)稱性作檢驗(yàn)）?？梢杂胹tata軟件進(jìn)行egger檢驗(yàn)。

人是活的，軟件是死的，臨床是相對(duì)的，統(tǒng)計(jì)學(xué)是絕對(duì)的。

四、總結(jié)：

（一）結(jié)果的解釋

Meta-分析結(jié)果除要考慮是否有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義外，還應(yīng)結(jié)合專業(yè)知識(shí)判斷結(jié)果有無臨床意義。若結(jié)果僅有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但合并效應(yīng)量小于最小的有臨床意義的差值時(shí)，結(jié)果不可取；若合并效應(yīng)量有臨床意義，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義時(shí)，不能定論，需進(jìn)一步收集資料。不能推薦沒有Meta-分析證據(jù)支持的建議。在無肯定性結(jié)論時(shí)，應(yīng)注意區(qū)別兩種情況，是證據(jù)不充分而不能定論，還是有證據(jù)表明確實(shí)無效。

（二）結(jié)果的推論

Meta-分析的結(jié)果的外部真實(shí)性如何？在推廣應(yīng)用時(shí)，應(yīng)結(jié)合該Meta-分析的文獻(xiàn)納入/排除標(biāo)準(zhǔn)，考慮其樣本的代表性如何，特別應(yīng)注意研究對(duì)象特征及生物學(xué)或文化變異、研究場(chǎng)所、干預(yù)措施及研究對(duì)象的依從性、有無輔助治療等方面是否與自己的具體條件一致。理想的Meta-分析應(yīng)納入當(dāng)前所有相關(guān)的、高質(zhì)量的同質(zhì)研究，無發(fā)表性偏倚，并采用合適的模型和正確統(tǒng)計(jì)方法。

（三）系統(tǒng)評(píng)價(jià)的完善與應(yīng)用

系統(tǒng)評(píng)價(jià)完成后,還需要在實(shí)際工作中不斷完善,包括: ①接受臨床實(shí)踐的檢驗(yàn)和臨床醫(yī)師的評(píng)價(jià);②接受成本效益評(píng)價(jià);③關(guān)注新出現(xiàn)的臨床研究,要及時(shí)對(duì)系統(tǒng)評(píng)價(jià)進(jìn)行重新評(píng)價(jià)。臨床醫(yī)師只有掌握了系統(tǒng)評(píng)價(jià)的方法,才能為本專業(yè)的各種臨床問題提供證據(jù),循證醫(yī)學(xué)才能夠順利發(fā)展。病例-對(duì)照與橫斷面研究的區(qū)別：

1、按照提供證據(jù)的等級(jí)來分：病例-對(duì)照優(yōu)于橫斷面，主要原因是前者（病例-對(duì)照）一般選擇新發(fā)病例，而橫斷面是某一個(gè)時(shí)期的所有病例的“普查”了，既有新發(fā)、也有現(xiàn)患病例，所以橫斷面研究也叫橫斷面調(diào)查或患病率調(diào)查。試想那些得知自己得了膀胱癌的人是否會(huì)改變自己的一些暴露習(xí)慣呢(也就是因果倒置，是結(jié)局導(dǎo)致了暴露而不是暴露導(dǎo)致了結(jié)局)，那么你再去研究某個(gè)暴露因素與膀胱癌的關(guān)系時(shí)，是不是有點(diǎn)問題了，證據(jù)是否變得不可靠或者偏倚了？這個(gè)是橫斷面研究最大的缺點(diǎn)，所以它只能（在流行病學(xué)上）算是提示性研究，為下一步更深入的病例-對(duì)照、隊(duì)列和RCT研究做準(zhǔn)備。

2、研究設(shè)計(jì)不同：前者選擇病例（一般是新發(fā)病例），并為病例選擇“適宜”的對(duì)照(所謂的適宜即是病例-對(duì)照研究設(shè)計(jì)成功的關(guān)鍵，即對(duì)照要來自產(chǎn)生病例源人群的非病人，這樣才有可比性。具體可以做以人群為基礎(chǔ)的，此處質(zhì)量較好，證據(jù)級(jí)別較高，問題不大；但若做以醫(yī)院為基礎(chǔ)的，那么在選擇病例以及適宜的對(duì)照就有很多的講究，若選擇不當(dāng)，研究注定是失敗的，此處省略3萬字)，最后看暴露的比例在病例組組和對(duì)照組的比值（OR）以此來判斷暴露對(duì)疾病的影響。而后者是選擇一個(gè)特定人群，于某一時(shí)期在這個(gè)人群中就某個(gè)疾病做普查或者部分調(diào)查（如抽樣調(diào)查）并獲取一些因素的信息，最終得出得出一個(gè)患病率（一般是現(xiàn)患率而不是發(fā)病率），研究者可以更深入的做患病率比的分析（即暴露組和非暴露組的患病率比PRR），當(dāng)然可以調(diào)整其它的影響因素了（如多因素的Logistic回歸分析或），但PRR的可靠性不及OR，原因見1，更不及RR、HR等等。

所以一句話，橫斷面研究只是一個(gè)提示性研究（或者描述性研究，有些國外書是這么分類的），它的主要功能是做患病率調(diào)查，而不是一個(gè)分析性研究（關(guān)聯(lián)性分析只是一個(gè)附屬的功能），證據(jù)的質(zhì)量相對(duì)于case-control、cohort、RCT要差很多。橫斷面研究并不考慮暴露和結(jié)局的發(fā)生時(shí)間的先后，橫斷面研究也無法考究暴露和結(jié)局之間的因果聯(lián)系！橫斷面研究最適宜診斷性試驗(yàn)的研究設(shè)計(jì)；病例對(duì)照研究和隊(duì)列研究適宜病因研究、干預(yù)研究。橫斷面研究不能說明因果關(guān)系；病例對(duì)照研究能透露但不能證明因果關(guān)系，隊(duì)列研究可以證明因果關(guān)系。

診斷性試驗(yàn)的研究對(duì)象應(yīng)能代表試驗(yàn)組檢查對(duì)象的總體，應(yīng)選擇懷疑患有某種疾病的所有疑似患者。一部分是經(jīng)金標(biāo)準(zhǔn)確診'有病'的病例組，另一部分是經(jīng)金標(biāo)準(zhǔn)證實(shí)為'無病'的患者，稱為對(duì)照組。病例組應(yīng)包括各型病例：如典型和不典型病例，早，中，晚期病例，輕，中，重病例，有和無并發(fā)癥病例，治療過或者未治療過病例等，以便使診斷性試驗(yàn)的結(jié)果更具有臨床實(shí)用價(jià)值。而對(duì)照組，應(yīng)選擇有相似臨床表現(xiàn)而又被金標(biāo)準(zhǔn)證實(shí)沒有目標(biāo)疾病的其他病例，特別是與該病容易混淆的病例，這樣的對(duì)照組才具有臨床鑒別診斷價(jià)值。實(shí)質(zhì)上，診斷試驗(yàn)設(shè)計(jì)的時(shí)候有兩種方法

There are two basic types of test accuracy study: ?single-gate? which are similar to consecutive

series(and previously sometimes called diagnostic cohort studies)and ?two-gate? which are similar to case-control studies.The term ?two-gate? being used where two sets of inclusion criteria or

?gates? are applied, one for participants who have the target condition and one for those who do not.These designs differ in structure from other cohort and case-control studies in that both are generally cross-sectional in nature

1.e single-gate design includes participants in whom the disease status is unknown, and compares the results of the index test with those of the reference standard used to confirm diagnosis, i.e.it is broadly

representative of the scenario in which the test would be used in practice.2.e two-gate design compares the results of the index test in patients with an established diagnosis of the target condition with its results in healthy controls or controls with another diagnosis(known status, with respect to the target condition, is therefore treated as the reference standard);i.e.it is unrepresentative of practice and is unlikely to contain the full spectrum of health and disease over which the test would be used.所謂的納入正常人群，即two-gate design的一種。會(huì)出現(xiàn)很大的偏倚，是不主張推薦的。

There are inherent problems with the two-gate design that may lead to bias.The selective inclusion of cases with more advanced disease is likely to lead to over estimations of sensitivity and inclusion of general population has been associated with two-to three-fold increases in measures of test performance time-to-events derived from a diagnostic cohort design.診斷性系統(tǒng)評(píng)價(jià)步驟流程圖

1）事先設(shè)定診斷有關(guān)的問題(患者/疾病，診斷工具，診斷參考標(biāo)準(zhǔn)）

2）熟悉診斷系統(tǒng)評(píng)價(jià)的方法學(xué)及原始研究的操作步驟，然后開始擬定計(jì)劃書

3）合理的選擇含有潛在診斷研究的數(shù)據(jù)庫

4）每個(gè)數(shù)據(jù)庫逐一檢索（當(dāng)然還包括主要雜志，原始文獻(xiàn)引文等方面的手工檢索）

5）把檢索到的題目和摘要導(dǎo)入文獻(xiàn)管理工具，并記錄檢索策略及數(shù)目（此為初篩）

6）兩個(gè)檢索人員獨(dú)自檢索篩選，并就意見不一致的地方進(jìn)行討論解決，最后篩選出的文獻(xiàn)進(jìn)入第二個(gè)篩選環(huán)節(jié)

7）獲取全文進(jìn)行第二次的篩選

8）納入符合標(biāo)準(zhǔn)的原始研究，并將每篇研究標(biāo)記獨(dú)立的編號(hào)

9）由兩人分別提取數(shù)據(jù)，質(zhì)量評(píng)價(jià)，并記錄內(nèi)部真實(shí)性（通常以Kappa值表示）

10）把數(shù)據(jù)錄入相關(guān)統(tǒng)計(jì)軟件

11）輸入和分析數(shù)據(jù)：

以表格的形式描述每篇研究的一般特征

以森林圖表示敏感性和特異性

探尋真陽性和假陽性的關(guān)系，檢驗(yàn)閾值效應(yīng)，SROC分析；

探尋異質(zhì)性及原因；

如果可行，可考慮對(duì)Se,Sp,LR,DOR進(jìn)行合并;

進(jìn)行亞組和敏感性分析

探尋潛在的發(fā)表偏倚

12）解釋和討論結(jié)果

13）概述結(jié)果，指出本研究的局限，為臨床研究和公共策略提出建議

灰色文獻(xiàn)”具體指1）不公開、不刊登在報(bào)刊上的會(huì)議文獻(xiàn)；2）非公開出版的政府文獻(xiàn)；3）學(xué)位論文；4）不公開發(fā)行的科技報(bào)告；5）技術(shù)檔案；6）工作文件；7）不對(duì)外發(fā)行的產(chǎn)品資料；8）企業(yè)文件；9）內(nèi)部刊物，即內(nèi)部

征訂或部分贈(zèng)閱、交換的定期或不定期出版物；10）未刊稿，包括手稿、譯稿、以及學(xué)術(shù)往來函件；11）貿(mào)易文獻(xiàn)，包括產(chǎn)品說明書和市場(chǎng)信息機(jī)構(gòu)印發(fā)的動(dòng)態(tài)性資料。

第二篇：第十三章循證醫(yī)學(xué)和Meta分析

第十三章循證醫(yī)學(xué)和Meta分析

第一節(jié)循證醫(yī)學(xué)概述

一、循證醫(yī)學(xué)的定義

著名的臨床流行病學(xué)家David L.Sackett在2000年版《怎樣實(shí)踐和講授循證醫(yī)學(xué)》中，定義循證醫(yī)學(xué)為“慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最佳的研究依據(jù)，同時(shí)結(jié)合臨床醫(yī)生的個(gè)人專業(yè)技能和多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，考慮患者的權(quán)利、價(jià)值和期望，將三者完美地結(jié)合以制定出患者的治療措施。

二、循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)

1、素質(zhì)良好的臨床醫(yī)生實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的主體是臨床醫(yī)生，素質(zhì)良好的臨床醫(yī)生不僅要具備良好的專業(yè)水平和崇高的職業(yè)道德，而且還需要隨時(shí)更新和豐富自己的知識(shí)。

2、最佳的研究證據(jù)最佳的研究證據(jù)是指對(duì)當(dāng)前臨床研究的文獻(xiàn)，應(yīng)用臨床流行病學(xué)的原則和方法以及有關(guān)質(zhì)量評(píng)價(jià)的標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行認(rèn)真分析和嚴(yán)格評(píng)價(jià)獲得的新近最真實(shí)可靠且有實(shí)際臨床應(yīng)用價(jià)值的研究成果或證據(jù)。

3、臨床流行病學(xué)的基本方法和知識(shí)要想收集最佳證據(jù)，必然要分析其研究設(shè)計(jì)是否科學(xué)；要評(píng)價(jià)文獻(xiàn)的質(zhì)量，必須要掌握嚴(yán)格的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，分析所報(bào)道的研究結(jié)果的真實(shí)性、可靠性、偏倚的影響及其可被接受的程度；要評(píng)價(jià)文獻(xiàn)的重要臨床意義，必須分析研究終點(diǎn)指標(biāo)的合理性、準(zhǔn)確程度以及臨床價(jià)值等，而這些因素正是臨床流行病學(xué)研究的核心內(nèi)容。

4、患者的參與及合作醫(yī)生任何診治決策的實(shí)施，都必須通過患者的接受和合作，才會(huì)取得相應(yīng)的效果。

5、必要的醫(yī)療環(huán)境和條件創(chuàng)造和應(yīng)用臨床最佳的研究成果，都離不開相應(yīng)的硬件設(shè)施。

三、循證醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)

1、證據(jù)的來源EBM是個(gè)人經(jīng)驗(yàn)和外部最佳證據(jù)的結(jié)合，強(qiáng)調(diào)證據(jù)尤其是證據(jù)的可靠性。

2、對(duì)研究方法的要求EBM要求提供證據(jù)的臨床研究一定要符合臨床科研方法學(xué)的原則，用科學(xué)的研究方法盡可能將多種偏倚控制在最小范圍內(nèi)，保證研究結(jié)果的可靠性和可信性。

3、對(duì)樣本量的要求EBM要求大樣本。

4、結(jié)果評(píng)價(jià)的指標(biāo)EBM以結(jié)局終點(diǎn)指標(biāo)(outcome end-point)為主要觀察指標(biāo)。彌補(bǔ)了傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)以適度療效指標(biāo)(surrogate end-point)，為主進(jìn)行評(píng)價(jià)的缺陷。

四、循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的目的1、弄清疾病發(fā)病的危險(xiǎn)因素，為疾病的防治提供依據(jù)；

2、提供可靠的診斷依據(jù)；

3、幫助醫(yī)生為患者選擇當(dāng)前最科學(xué)、合理的治療措施；

4、分析和應(yīng)用促進(jìn)患者康復(fù)的有利因素，改善患者預(yù)后和提高生存質(zhì)量；

5、提供可用于衛(wèi)生管理的最佳研究證據(jù)，促進(jìn)管理決策科學(xué)化。

五、循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的意義

1、促進(jìn)臨床決策科學(xué)化，避免資源浪費(fèi)；

2、發(fā)掘疑難問題，促進(jìn)臨床和臨床流行病學(xué)研究；

3、促進(jìn)臨床醫(yī)生業(yè)務(wù)素質(zhì)的提高，緊跟科學(xué)發(fā)展水平；

4、有利于國際間醫(yī)學(xué)資源的共享，促進(jìn)醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展；

5、有助于患者參與醫(yī)療過程，監(jiān)督醫(yī)療，保障自身的權(quán)益。

第二節(jié)循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的步驟

一、循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的步驟

1、提出問題

2、研究證據(jù)的來源與檢索

3、嚴(yán)格評(píng)價(jià)證據(jù)

4、應(yīng)用證據(jù)指導(dǎo)決策

5、通過實(shí)踐進(jìn)一步提高

二、循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐中常見的問題來源

1、病史和查體：怎樣準(zhǔn)確和快速地采集病史和查體，怎樣恰當(dāng)?shù)亟忉屵@些資料的發(fā)現(xiàn)

2、病因：怎樣準(zhǔn)確地識(shí)別疾病的原因

3、臨床表現(xiàn)：疾病臨床表現(xiàn)的頻率和時(shí)間，怎樣應(yīng)用這些知識(shí)對(duì)病人進(jìn)行分類

4、鑒別診斷：怎樣鑒別出那些可能的、嚴(yán)重的并對(duì)治療有反應(yīng)的原因

5、診斷性試驗(yàn)：怎樣基于精確度、準(zhǔn)確度、可行性、經(jīng)濟(jì)及安全等因素來選擇和解釋診斷性試驗(yàn)，以確定或排除某種診斷

6、預(yù)后：怎樣估計(jì)病人可能的病程和預(yù)測(cè)可能的并發(fā)癥

7、治療：怎樣為病人選擇利大于弊和有確定療效的治療方法

8、預(yù)防：怎樣通過識(shí)別和糾正危險(xiǎn)因素來減少疾病的發(fā)生，及通過篩查來早期診斷疾病

三、循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的證據(jù)來源

證據(jù)可以來源于原始研究資料(如專著、高質(zhì)量期刊上發(fā)表的論著、電子出版物等)，也可以來源于經(jīng)系統(tǒng)綜述的二次研究資料，包括循證教科書、與證據(jù)有關(guān)的數(shù)據(jù)庫、網(wǎng)站等。

四、循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的證據(jù)質(zhì)量

1、第一級(jí)按照特定病種的特定療法，收集所有多個(gè)質(zhì)量可靠的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(randomized controlled trail，RCT)后所作的系統(tǒng)評(píng)價(jià)(或Meta分析)。

2、第二級(jí)單個(gè)的大樣本RCT。

3、第三級(jí)雖未使用RCT，但設(shè)計(jì)很好的隊(duì)列研究、病例—對(duì)照研究或無對(duì)照的系列病例觀察。

4、第四級(jí)專家意見。

五、循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的證據(jù)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1、分析評(píng)價(jià)證據(jù)的真實(shí)性

2、評(píng)價(jià)其對(duì)于臨床醫(yī)療實(shí)踐是否具有重要價(jià)值

3、分析是否能適用于所面臨的臨床問題。

六、證據(jù)內(nèi)在真實(shí)性的評(píng)價(jià)應(yīng)考慮的因素

1、科研設(shè)計(jì)是否科學(xué)；

2、診斷標(biāo)準(zhǔn)及納入/除標(biāo)準(zhǔn)是否設(shè)置適當(dāng)；

3、研究結(jié)果的觀測(cè)方法和指標(biāo)是否正確，偏倚是否得到控制；

4、研究對(duì)象(患者)的依從性是否良好；

5、科研所采用的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法是否合理，等等。

七、系統(tǒng)評(píng)價(jià)的概念

系統(tǒng)評(píng)價(jià)(systematic review，SR)是一種綜合文獻(xiàn)的研究方法，即按照特定的問題，系統(tǒng)、全面地收集已有的相關(guān)和可靠的臨床研究結(jié)果，采用臨床流行病學(xué)嚴(yán)格評(píng)價(jià)文獻(xiàn)的原則和方法，篩選出符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)并進(jìn)行科學(xué)的定性或定量合成，最終得出綜合可靠的結(jié)論。

八、系統(tǒng)評(píng)價(jià)與傳統(tǒng)綜述的比較

二者均是對(duì)臨床研究文獻(xiàn)的分析和總結(jié)，其目的都是為某一領(lǐng)域和專業(yè)提供全面和最近的知識(shí)和信息，以便使讀者在短時(shí)間內(nèi)了解某一專題的研究概況和發(fā)展方向，獲得解決某一臨床問題的方法。

第三節(jié)Meta分析

一、Meta分析的定義

英國教育心理學(xué)家G．Glass于1976年將Meta分析定義為：Meta分析是對(duì)具有相同目的且相互獨(dú)立的多個(gè)研究結(jié)果進(jìn)行系統(tǒng)的綜合評(píng)價(jià)和定量分析的一種研究方法。即Meta分析不僅需要搜集目前盡可能多的研究結(jié)果，并進(jìn)行全面、系統(tǒng)的質(zhì)量評(píng)價(jià)，而且還需要對(duì)符合選擇條件(納入標(biāo)準(zhǔn))的研究進(jìn)行定量的合并。

二、Meta 分析的特點(diǎn)

1、Meta分析本質(zhì)上是一種觀察性研究

2、也遵循科學(xué)研究的基本原則，包括提出問題、搜索相關(guān)文獻(xiàn)、制定文獻(xiàn)的納入和剔除標(biāo)準(zhǔn)、提取資料信息、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理、報(bào)告結(jié)果等基本研究過程。

3、一般研究的不同點(diǎn)是利用已經(jīng)存在的(發(fā)表與未發(fā)表)各獨(dú)立研究結(jié)果資料，而不需要對(duì)各獨(dú)立研究中的每個(gè)觀察對(duì)象的原始數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。

三、Meta分析的目的1、增加統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)效能通過對(duì)同類課題中多個(gè)小樣本研究結(jié)果的綜合，能達(dá)到增大樣本量、改進(jìn)和提高檢驗(yàn)效能的目的。

2、定量估計(jì)研究效應(yīng)的平均水平當(dāng)多個(gè)同類研究的結(jié)果在程度和方向上不一致時(shí)，通過Meta分析可以得到研究效應(yīng)的平均水平，對(duì)有爭議甚至相互矛盾的研究結(jié)果得出一個(gè)較為明確的結(jié)論，而且使效應(yīng)估計(jì)的有效范圍更精確。

3、評(píng)價(jià)研究結(jié)果的不一致性由于研究水平、研究對(duì)象、試驗(yàn)條件、樣本含量等不同，多個(gè)同類研究的質(zhì)量可能有較大差異。通過Meta分析可以發(fā)現(xiàn)單個(gè)研究中存在的不確定性，考察研究間異質(zhì)性的來源，估計(jì)可能存在的各種偏倚。

4、尋找新的假說和研究思路通過Meta分析可以探討單個(gè)研究中未闡明的某些問題，發(fā)現(xiàn)以往研究的不足之處，提出新的研究課題和研究方向。

四、Meta分析的指征

1、需要作出一項(xiàng)緊急決定，而又缺乏時(shí)間進(jìn)行一項(xiàng)新的試驗(yàn)；

2、目前沒有能力開展大規(guī)模的臨床試驗(yàn)；

3、有關(guān)藥物和其他治療，特別是副作用評(píng)價(jià)方法的研究；

4、研究結(jié)果矛盾時(shí)。

五、Meta分析的基本步驟

1、提出問題，制定研究計(jì)劃

2、檢索資料

3、選擇符合納入標(biāo)準(zhǔn)的研究

4、納入研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)

5、提取納入文獻(xiàn)的數(shù)據(jù)信息

6、資料的統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

六、Meta分析資料檢索策略

1、先進(jìn)行預(yù)檢索，大致確定檢索范圍，根據(jù)預(yù)檢索的結(jié)果修改檢索策略；

2、檢索時(shí)可進(jìn)行必要的限定，如研究對(duì)象、語種、出版年限、出版類型等；

3、保證較高的查全率最為重要，因?yàn)槁z了重要文獻(xiàn)可能直接影響Meta分析結(jié)論的可靠性和真實(shí)性；

4、計(jì)算機(jī)檢索與手工檢索相結(jié)合，并重視所得文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)；

5、要注意通過其他渠道收集如會(huì)議專題論文、未發(fā)表的學(xué)術(shù)論文、專著內(nèi)的章節(jié)等通過常規(guī)方法難以檢索到的文獻(xiàn)。

七、資料的統(tǒng)計(jì)學(xué)處理過程

1、制定統(tǒng)計(jì)分析方案。

2、選擇適當(dāng)?shù)男?yīng)指標(biāo)連續(xù)變量一般用均數(shù)差表示效應(yīng)的大小，二分變量用率差(rate difference，RD)、OR、RR等來表示效應(yīng)的大小。

3、納入研究的異質(zhì)性檢驗(yàn)

4、模型選擇及統(tǒng)計(jì)分析得到效應(yīng)合并值的點(diǎn)估計(jì)和區(qū)間估計(jì)。

5、效應(yīng)合并值的假設(shè)檢驗(yàn)與統(tǒng)計(jì)推斷。

6、采用圖表表示各個(gè)獨(dú)立研究及效應(yīng)合并值的點(diǎn)估計(jì)、區(qū)間估計(jì)

八、敏感性分析

1、按不同的研究特征，比如不同的統(tǒng)計(jì)方法、研究的方法學(xué)質(zhì)量高低、樣本量大小、是否包括未發(fā)表的研究等，對(duì)納入的文獻(xiàn)進(jìn)行分層Meta分析，比較合并效應(yīng)間有無顯著性差異。

2、采用不同模型計(jì)算效應(yīng)合并值的點(diǎn)估計(jì)和區(qū)間估計(jì)，比較合并效應(yīng)間有無顯著性差異。

3、從納入研究中剔除質(zhì)量相對(duì)較差的文獻(xiàn)后重新進(jìn)行Meta分析，比較前后合并效應(yīng)間有無顯著性差異。

4、改變研究的納入和剔除標(biāo)準(zhǔn)后，對(duì)納入的研究重新進(jìn)行Meta分析，比較合并效應(yīng)間有無顯著性差異。

九、形成結(jié)果報(bào)告主要內(nèi)容

1、課題研究的背景和對(duì)象；

2、資料檢索的方法；

3、統(tǒng)計(jì)分析的方法；

4、結(jié)果報(bào)告；

5、討論。

十、Meta分析的常用統(tǒng)計(jì)模型類型

1、固定效應(yīng)模型多用于實(shí)驗(yàn)性研究．其理論假設(shè)是所有的同類研究來源于同一個(gè)效應(yīng)為δ的總體，即療δ1＝δ2＝δ3＝??δk＝δ，同時(shí)各研究的方差齊性，其效應(yīng)大小綜合估計(jì)的方差成分只包括了各個(gè)獨(dú)立研究內(nèi)的方差。此時(shí)在估計(jì)總效應(yīng)時(shí)，用各個(gè)獨(dú)立研究的內(nèi)部方差來計(jì)算各研究的調(diào)整權(quán)重(ωi)。

2、隨機(jī)效應(yīng)模型其理論假設(shè)是所有的同類研究可能來源于不同的研究總體，即δ1≠δ2≠δ3≠??δk，各個(gè)獨(dú)立研究間具有異質(zhì)性，其效應(yīng)大小綜合估計(jì)的方差成分既包括了各個(gè)體研究內(nèi)的方差，也包括了各個(gè)研究之間的方差，所以在估計(jì)總效應(yīng)時(shí)將兩者綜合起來估算調(diào)整權(quán)重(ωi)。隨機(jī)效應(yīng)模型所得到的結(jié)果其賄％可信區(qū)間比較大。故結(jié)果也比較保守。

十一、異質(zhì)性檢驗(yàn)Q值統(tǒng)計(jì)量檢驗(yàn)法的步驟

1、建立檢驗(yàn)假設(shè)，確定檢驗(yàn)水準(zhǔn)

2、計(jì)算檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量Q值

3、確定P值，做出推斷結(jié)論Q服從于自由度為是k－1的??分布，若Q≥?????????P≤a，則拒絕H0，接受H1，可以認(rèn)為各研究的效應(yīng)指標(biāo)不相同．即各研究之間存在異質(zhì)性；若Qa，則不拒絕H0,尚不能認(rèn)為各研究的效應(yīng)指標(biāo)不相同。即可以認(rèn)為各研究之間是同質(zhì)的。

十二、模型選擇原則

1、經(jīng)異質(zhì)性檢驗(yàn)，如果各個(gè)獨(dú)立研究的結(jié)果是同質(zhì)的，可以采用固定效應(yīng)模型計(jì)算合并后的綜合效應(yīng)；

2、如果各研究的結(jié)果不同質(zhì)，但有必要計(jì)算合并后的統(tǒng)計(jì)量，則可采用隨機(jī)效應(yīng)模型；

3、如果異質(zhì)性檢驗(yàn)的統(tǒng)計(jì)量在界值附近，最好同時(shí)采用上述兩種模型分別進(jìn)行計(jì)算后做出分析判斷。

十三、常用的統(tǒng)計(jì)方法

固定效應(yīng)模型在實(shí)際應(yīng)用中最為廣泛，對(duì)于計(jì)數(shù)資料，效應(yīng)指標(biāo)的表達(dá)常使用OR值，具體估計(jì)方法有Peto法、Mantel—Haenszel法、方差倒數(shù)權(quán)重法；對(duì)于計(jì)量資料，效應(yīng)指標(biāo)一般使用標(biāo)準(zhǔn)化差值。

十四、Meta分析的偏倚的種類

1、發(fā)表偏倚(publication bias)是指有“統(tǒng)計(jì)學(xué)意義”的研究結(jié)果較“無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義”和無效的研究結(jié)果被報(bào)告和發(fā)表的可能性更大。如果Meta分析只是基于已經(jīng)公開發(fā)表的研究結(jié)果，可能會(huì)因?yàn)橛薪y(tǒng)計(jì)學(xué)意義的占多數(shù)，從而夸大效應(yīng)量或危險(xiǎn)因素的關(guān)聯(lián)強(qiáng)度而致偏倚的發(fā)生。

2、文獻(xiàn)庫偏倚(database bias)世界上幾個(gè)主要的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)檢索庫如Medline、Embase、Science Citation lndex(SCl)雖然收集的雜志種類多，但絕大部分來自發(fā)達(dá)國家，發(fā)展中國家所占比例很小，而且發(fā)展中國家具有陽性結(jié)果的研究可能更容易發(fā)表在這些文獻(xiàn)檢索庫中，所以僅通過這些文獻(xiàn)庫收集研究報(bào)告可能引入偏倚。

3、納入標(biāo)準(zhǔn)偏倚(inclusion criteria bias)目前尚無公認(rèn)的研究納入的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。在這種情況下，研究者往往根據(jù)需要自定一個(gè)納入標(biāo)準(zhǔn)，據(jù)此決定某些研究的納入與否，從而引入偏倚。

4、篩選者偏倚(selector bias)盡管制定有嚴(yán)格的研究納入標(biāo)準(zhǔn)，但由于納入標(biāo)準(zhǔn)不一定對(duì)每一項(xiàng)研究的選人與否都非常特異，在篩選過程中就可能會(huì)受篩選者主觀意愿的影響而引入偏倚。

十五、Meta分析的偏倚的控制

1、系統(tǒng)、全面、無偏地檢索出所有與課題相關(guān)的文獻(xiàn)，是減少發(fā)表偏倚最重要的方法。

2、在Meta分析之前，應(yīng)測(cè)量發(fā)表偏倚和評(píng)估其影響程度，如果發(fā)表偏倚較大，則需進(jìn)一步收集相關(guān)資料信息，如與原文作者或者研究組聯(lián)系，查閱有無陰性結(jié)果的研究，如果有，則盡量從中獲得相關(guān)的資料。如果不能將發(fā)表偏倚減少到一定的低水平，則只能放棄Meta分析。

3、制定客觀嚴(yán)密的納入標(biāo)準(zhǔn)，采用多渠道、多種數(shù)據(jù)庫資源交叉檢索等措施，可以有效地減少納入標(biāo)準(zhǔn)偏倚和文獻(xiàn)庫偏倚。

4、制定客觀嚴(yán)密的納入標(biāo)準(zhǔn)，也是控制篩選者偏倚最重要的方法。除此之外，盲法篩選也常用于控制篩選者偏倚。即讓篩選者事先不了解各項(xiàng)研究的結(jié)果，從而避免依據(jù)研究結(jié)果而決定取舍的干擾。此外，制定嚴(yán)格的納入標(biāo)準(zhǔn)也是有效減少此類偏倚的有效措施。

十六、應(yīng)用Meta分析結(jié)果時(shí)的注意事項(xiàng)

1、Meta分析是一種觀察性研究，用于分析流行病學(xué)的觀察性研究結(jié)果時(shí)，一些似是而非或相互矛盾的流行病學(xué)上的關(guān)聯(lián)，很多時(shí)候是因?yàn)榛祀s和偏倚所引起的，因此報(bào)告Meta分析結(jié)果時(shí)，應(yīng)結(jié)合研究背景和實(shí)際意義進(jìn)行討論，必要時(shí)也可以比較大樣本的單獨(dú)研究和Meta分析結(jié)果的一致性。

2、由于實(shí)際遇到的臨床問題在干預(yù)對(duì)象特征、干預(yù)場(chǎng)所、干預(yù)措施以及依從性等方面可能與Meta分析納入的研究有所差異，所以將此Meta分析的結(jié)論進(jìn)行推廣時(shí)應(yīng)注意分析這些差異。

3、Meta分析的結(jié)果僅是現(xiàn)有研究的綜合，隨著同類研究的進(jìn)一步深入和發(fā)展，其結(jié)果可能會(huì)發(fā)生改變，因此，要求研究者必須不斷收集新的研究資料，及時(shí)對(duì)結(jié)論加以更新。

第三篇：循證醫(yī)學(xué)重點(diǎn)總結(jié)

Chapter 1

1.循證醫(yī)學(xué)的概念：慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用目前可獲取的最佳研究證據(jù)，同時(shí)結(jié)合臨床醫(yī)師個(gè)人的專業(yè)技能和長期臨床經(jīng)驗(yàn)，考慮患者的價(jià)值觀和意愿，完美地將三者結(jié)合在一起，制定出具體的治療方案

2.循證醫(yī)學(xué)的實(shí)踐方法：找準(zhǔn)患者存在的且就解決的臨床重要問題?！饳z索有關(guān)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)?！饑?yán)格評(píng)價(jià)文獻(xiàn)。○應(yīng)用最佳證據(jù)指導(dǎo)臨床決策。○總結(jié)經(jīng)驗(yàn)與評(píng)價(jià)能力.○

Chaper 2

1.構(gòu)建臨床循證問題的模式：PICO P指特定的患病人群population；I指干預(yù)intervention;C指對(duì)照組或另一種可用于比較的干預(yù)措施comparator；O指結(jié)局outcome.。

Chapter 3

1證據(jù)資源分類：4S模型：即原始研究、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、證據(jù)摘要和證據(jù)整合系統(tǒng)?！?S模型：即原始研究、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、證據(jù)摘要、證據(jù)整合系統(tǒng)和系統(tǒng)總結(jié)summaries○

2.證據(jù)資源的標(biāo)準(zhǔn)：

1循證座談會(huì)的嚴(yán)謹(jǐn)性?！?/p>

2內(nèi)容的全面性和特異性?！?/p>

3易用性?！?/p>

4可及性?！?/p>

Chapter 4

1證據(jù)的分類與分級(jí)：

1分類：⑴按研究設(shè)計(jì)方案分類：原始研究證據(jù)和二次研究證據(jù)。⑵按研究問題分類：可分為診斷、治療、預(yù)后等?！?2分級(jí)：○

第一級(jí)：按照特定病種的特定療法收集所有多個(gè)質(zhì)量可靠的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)后所作的系統(tǒng)評(píng)價(jià)；

第二級(jí)；單個(gè)的大樣本隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；

第三級(jí)：有對(duì)照但未用隨機(jī)方法分組的研究（如設(shè)計(jì)很好的隊(duì)列研究、病例—對(duì)照研究或無對(duì)照）；

第四級(jí)：無對(duì)照的系列病例觀察；

第五級(jí)：專家意見。

1研究目的；○2研究設(shè)計(jì)；○3研究對(duì)象；○4觀察或測(cè)量；○5結(jié)果分析；○6質(zhì)量控制；○7結(jié)果3.證據(jù)評(píng)價(jià)的基本內(nèi)容：○

8衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)；○9研究結(jié)論。表達(dá)；○

chapter 5

1.多個(gè)研究證據(jù)的質(zhì)量評(píng)價(jià)：

第四篇：循證醫(yī)學(xué)心得體會(huì)

循證醫(yī)學(xué)心得體會(huì)

人皆苦炎熱，我愛夏日長。伴隨樹上蟬鳴聲，思緒一陣陣涌上心頭。不禁感慨時(shí)間如梭，光陰似箭。一學(xué)期的循證醫(yī)學(xué)課程即將結(jié)束，在這一學(xué)期的學(xué)習(xí)中我對(duì)循證醫(yī)學(xué)有了新的認(rèn)識(shí)和理解，留下了深深的印跡和無限的思考……

在未接觸這門課程之前，我對(duì)“循證醫(yī)學(xué)”這四個(gè)字透著朦朧的迷茫。只有最初的“高端，大氣，上檔次”。當(dāng)真正接觸它采了解它的含義：它是遵循科學(xué)證據(jù)的醫(yī)學(xué)，指的是臨床醫(yī)生在獲得患者準(zhǔn)確的臨床依據(jù)的前提下，根據(jù)自己的臨床經(jīng)驗(yàn)和知識(shí)技能，分析并抓住患者的主要臨床問題,(診斷，治療，預(yù)后，康復(fù)等)，應(yīng)用最佳的和最新的科學(xué)依據(jù)，做出科學(xué)的診斷決策，聯(lián)系具體的醫(yī)療環(huán)境并取得患者的合作和接受，以實(shí)踐這種診療決策的具體醫(yī)療過程。經(jīng)過了解它的定義和進(jìn)一步的學(xué)習(xí)，我對(duì)它的含義有了更深一層的認(rèn)識(shí)。下面我從以下兩個(gè)方面來說一說我從中的收獲和心得。

如果說臨床流行病學(xué)是一門臨床研究方法學(xué)，那么循證醫(yī)學(xué)則是一門臨床實(shí)踐的方法學(xué)。作為一名好的醫(yī)生，不光要有新知識(shí)注入及更新，將自己有限的經(jīng)驗(yàn)和外部最佳證據(jù)結(jié)合起來，以做臨床決策。同時(shí)它需要實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)。一方面在學(xué)習(xí)循證醫(yī)學(xué)的過程中，它更讓我體會(huì)到收集資料與文獻(xiàn)評(píng)價(jià)的重要性。學(xué)習(xí)是枯燥的。要想在這疲乏的學(xué)習(xí)中找到樂趣，找到為之努力的動(dòng)力，首先要確定自己學(xué)習(xí)的目標(biāo)，然后一點(diǎn)一滴積累，最后才有可能達(dá)到目的。為此在學(xué)習(xí)循證醫(yī)學(xué)及尋求資料的時(shí)候，涉及大量書籍和不同專業(yè)類別的資料，在這個(gè)過程中不但提高了自已對(duì)于專業(yè)知識(shí)的認(rèn)識(shí)以及提取信息精華及閱讀的能力，同時(shí)也拓展了自己的視野，迷茫的學(xué)習(xí)中開拓出一條光明的大道。前方的路更加清晰，目的也

更加明確，在這炎炎夏日里為我送來一絲沁人涼爽。

另一方面，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)要求真實(shí)，可靠，有證可尋。它包括醫(yī)學(xué)科研，臨床實(shí)踐活動(dòng)中取得的證據(jù)及流行病學(xué)的各項(xiàng)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，也包括最新的醫(yī)學(xué)研究成果。循證醫(yī)學(xué)的關(guān)鍵是如何快速準(zhǔn)確的獲取臨床證據(jù)?？茖W(xué)的證據(jù)為臨床疾病預(yù)后的判斷，改善預(yù)后，提高生活質(zhì)量方面都有其重要的意義。這又教會(huì)我做一切事情都要找到支持的證據(jù)，特別是在醫(yī)學(xué)這個(gè)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)男袠I(yè)，你的每個(gè)決策對(duì)病人而言都是有關(guān)生死的決定，這要求我們要更加努力學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)知識(shí)，為自己以后從醫(yī)之路奠定基礎(chǔ)，也為我的人生提出新的的要求“淡定做人，嚴(yán)謹(jǐn)做事”。

循證醫(yī)學(xué)創(chuàng)始人之一Davidackett教授在2000年新版的 “怎樣實(shí)踐和講授循證醫(yī)學(xué)”中，再次定義循證醫(yī)學(xué)為“慎重，準(zhǔn)確和時(shí)智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最好的研究依據(jù)，同時(shí)結(jié)合醫(yī)生的個(gè)人專業(yè)技能和多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，考慮病人的價(jià)值和愿望，將三者完美地結(jié)合制定出病人是治療措施”。循證醫(yī)學(xué)在強(qiáng)調(diào)自身核心思想的的同時(shí)，更加重視現(xiàn)在以及未來的發(fā)展中與臨床的緊密結(jié)合。它來源于實(shí)踐，同時(shí)又作用于實(shí)踐。在未來的道路上，它除了在自己的領(lǐng)域發(fā)光，發(fā)熱外，更重要的是重視與臨床的緊密結(jié)合。它也不再是人們眼中的一紙文獻(xiàn)。任何事物的產(chǎn)生與存在都會(huì)有它存在的意義，它影響甚至牽系著另一事物的運(yùn)作。同樣循證醫(yī)學(xué)對(duì)臨床也有其不可替代的作用。那么多高質(zhì)量的循證醫(yī)學(xué)成果如果不能被臨床所應(yīng)用，吸取，那是一件多么讓人遺憾的事情。臨床醫(yī)生不能一味的走經(jīng)驗(yàn)道路，如果他們能相互結(jié)合，必定能收到事半功倍的效果。我將期待早日走上臨床，為此貢獻(xiàn)自己的努力和一份力量。

學(xué)醫(yī)的過程是漫長，乏味的，但它無時(shí)無刻為我們提供進(jìn)步和升華的空間。作

為一名未來的醫(yī)療工作者，我將為之奮斗，在不懈的努力和堅(jiān)持中，我相信我會(huì)成為一名為人類健康服務(wù)的工作者。為此我愿付出，為此舍去！

第五篇：循證醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)體會(huì)

循證醫(yī)學(xué)，這門學(xué)科對(duì)于我來說是一門全新的、陌生的學(xué)科。在大學(xué)五年的學(xué)習(xí)過程中由于偏重于基礎(chǔ)理論的學(xué)習(xí)，未能抓住機(jī)會(huì)參與到一些科研實(shí)踐及臨床研究中，間接錯(cuò)過了可以學(xué)習(xí)、了解、運(yùn)用這一學(xué)科的機(jī)會(huì)。研究生學(xué)習(xí)伊始，在導(dǎo)師的建議下我選擇了學(xué)習(xí)這門課程。

循證醫(yī)學(xué)，顧名思義：遵循證據(jù)的臨床醫(yī)學(xué)。循證醫(yī)學(xué)不是一門獨(dú)立的學(xué)科，是融合臨床流行病學(xué)、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)、信息技術(shù)、醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)、科學(xué)實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)等多門學(xué)科于一體的綜合性學(xué)科。對(duì)于僅僅粗淺接觸過統(tǒng)計(jì)學(xué)和信息檢索課程的我而言，這門匯百家之長而成的學(xué)科無疑是一個(gè)難題，謎題。

幾次課程下來，課堂上老師授課時(shí)，自我感覺都能聽懂理解，但課后再回想總有種云山霧繞，不知所云之感。似乎理解了，又似乎是沒理解，理論沒通，實(shí)踐難達(dá)，一頭霧水。

雖然能理解循證醫(yī)學(xué)是一門基于臨床實(shí)驗(yàn)基礎(chǔ)之上指導(dǎo)臨床實(shí)踐的學(xué)科，就如同理論來源于實(shí)踐，并將指導(dǎo)實(shí)踐。但從所學(xué)上升到理論，到靈活運(yùn)用理論知識(shí)指導(dǎo)臨床是一條漫長的重復(fù)的道路。同樣對(duì)于我而言不是可以一蹴而就的。就系統(tǒng)評(píng)價(jià)而言，學(xué)習(xí)過程中不停地聽到老師提到和強(qiáng)調(diào)其的重要及運(yùn)用。但現(xiàn)在如果讓我去獨(dú)立完成一篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)，我將如手捧一烏龜，想吃卻無從下口。

循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的基本步驟“五步驟”分別為：提出問題、收集證據(jù)、評(píng)價(jià)證據(jù)、應(yīng)用證據(jù)、實(shí)踐總結(jié)。提出問題即根據(jù)臨床醫(yī)療所見疾病及診治方法結(jié)合個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)一步確定臨床實(shí)踐中需要回答的問題；檢索相關(guān)的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)尋找證據(jù)，通過信息檢索課所學(xué)，充分運(yùn)用期刊數(shù)據(jù)庫、學(xué)?，F(xiàn)有文獻(xiàn)、各種網(wǎng)絡(luò)資源找到自己所需的相關(guān)研究資料；嚴(yán)格評(píng)價(jià)相關(guān)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)，運(yùn)用相關(guān)證據(jù)評(píng)價(jià)方法系統(tǒng)對(duì)自己所找到的文獻(xiàn)進(jìn)行篩選，去其糟粕取其精華，選出最佳證據(jù)；應(yīng)用最佳證據(jù)，在臨床中實(shí)施;對(duì)最終所納入的最佳證據(jù)進(jìn)行學(xué)習(xí)研究、歸納總結(jié)，將最終得出的實(shí)踐方法運(yùn)用于臨床實(shí)踐中；通過實(shí)踐，提高臨床學(xué)術(shù)水平：通過對(duì)證據(jù)的運(yùn)用，相關(guān)臨床療效的觀察，進(jìn)一步總結(jié)，重復(fù)“實(shí)踐—理論—實(shí)踐”的過程，從實(shí)踐中得出理論，用理論指導(dǎo)實(shí)踐，并進(jìn)一步再次從實(shí)踐中使理論升華。

循證醫(yī)學(xué)是立足于前人及自己的臨床實(shí)驗(yàn)研究，經(jīng)驗(yàn)累積之上?，F(xiàn)在的我既不精前事，又無豐富的經(jīng)驗(yàn)累積，只能就現(xiàn)在所知知識(shí)，依樣畫葫蘆般的進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)的實(shí)踐。在自我實(shí)踐的過程中，再一次將理論結(jié)合實(shí)踐進(jìn)一步更為深入的學(xué)習(xí)、了解循證醫(yī)學(xué)的相關(guān)知識(shí)，以期能充分掌握并靈活運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)所得指導(dǎo)自己今后的科研，臨床工作。這就如練字一般，先描紅進(jìn)而漸漸掌握每筆起捺鉤轉(zhuǎn)的精髓，最終化歸為自己所有，形成自我獨(dú)特的書寫風(fēng)格，或有可能成為一名著名的書法家。