第一篇：醫(yī)保匯報材料
醫(yī)院醫(yī)保工作匯報材料
——北京****醫(yī)院
昌平區(qū)醫(yī)保中心各位領(lǐng)導(dǎo)，各位專家：
在北京市人力資源和社會保障局，區(qū)醫(yī)保中心各位領(lǐng)導(dǎo)關(guān)懷和指導(dǎo)下，院領(lǐng)導(dǎo)高度重視醫(yī)保工作，一年來，我院嚴格遵守醫(yī)保工作的有關(guān)規(guī)定，確保來院就診參保人員更好地享受基本醫(yī)療服務(wù)，在促進社會保障及衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展方面做了一些工作。現(xiàn)向各位領(lǐng)導(dǎo)，專家匯報如下：
1，醫(yī)院的基本情況：
**醫(yī)院2005年建院，是一所綜合性醫(yī)院，現(xiàn)有職工38人，住院開放床位20張，醫(yī)院業(yè)務(wù)用房1800平方米，所設(shè)科室有：內(nèi)科，外科，婦科，兒科，五官科，中醫(yī)科，口腔科；開展常見病，多發(fā)病的治療，幾年來經(jīng)上級衛(wèi)生部門及各方面專家的多次指導(dǎo)，現(xiàn)年均接待門診患者約23000人次，接待醫(yī)保，公費醫(yī)療患者約7000人次，醫(yī)?；颊呒s占30%左右，今年開始收治住院病人，止九月末共收治住院患者67人，醫(yī)保住院患者4人。自刷卡以來申報總金額：35888.71支付總金額：303382.15；拒付總金額：22809.11現(xiàn)醫(yī)?；颊咧饾u增加。
配備，更新，完善了與本地區(qū)基本醫(yī)療保險管理配套的計算機，軟件系統(tǒng)；數(shù)次培訓(xùn)了專業(yè)上崗操作人員;
經(jīng)過培訓(xùn)收費人員：持卡掛號，退號，持卡結(jié)算，退費，持卡數(shù)據(jù)和非持卡數(shù)據(jù)上傳，PSAM卡管理，PIN碼輸入設(shè)備的管理。
2，健全管理組織機構(gòu)，完善制度，加強規(guī)范化管理
2．1醫(yī)保管理不斷加強
院長親自兼任醫(yī)保辦主任，由醫(yī)院各部門主要負責(zé)人兩名專職人員構(gòu)成醫(yī)保領(lǐng)導(dǎo)集體。
2．2建立健全醫(yī)院的各項管理制度，使醫(yī)院的各項規(guī)章制度適應(yīng)本年度的工作需要，今年三月份開始進行實時刷卡結(jié)算的準備工作，根據(jù)實時結(jié)算的要求，重新修訂了醫(yī)保工作制度，各類人員崗位職責(zé)，工作考核標(biāo)準，制定應(yīng)急預(yù)案，制定培訓(xùn)計劃。
2．3加強人員培訓(xùn)
根據(jù)醫(yī)院的發(fā)展為規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的行為，為就醫(yī)患者提供了規(guī)范，有效的基本醫(yī)療保險服務(wù)。重點組織醫(yī)護人員學(xué)習(xí)中華人民共和國衛(wèi)生部頒發(fā)的《處方管理辦法》《病例書寫基本規(guī)范》《抗菌藥物指導(dǎo)原則》，并組織全體醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)本院制定的《醫(yī)保處方管理制度》如：雙處方，雙價，不跨科開藥，不開目錄外藥等，組織全員醫(yī)務(wù)人員集中學(xué)習(xí)《持卡實時結(jié)算應(yīng)急預(yù)案》，由公司醫(yī)保主任針對不同崗位講解：醫(yī)?；菊?，門診持卡實時結(jié)算注意事項，醫(yī)師注意事項，結(jié)算人員注意事項；導(dǎo)醫(yī)工作注意事項；醫(yī)保辦工作注意事項三次；全員醫(yī)護人員學(xué)習(xí)相關(guān)法律法規(guī)，規(guī)章制度，社保政策服務(wù)指南部分知識問答6次。對導(dǎo)醫(yī)臺多次進行持卡實時結(jié)算導(dǎo)醫(yī)流程，接待患者，指導(dǎo)，陪同掛號，到醫(yī)生診室，出示何種證件的培訓(xùn)，并對培訓(xùn)的內(nèi)容醫(yī)保進行測試。
公司為加強醫(yī)院管理人員，醫(yī)保辦管理人員醫(yī)保政策和管理能力培訓(xùn)，八，九月份又利用二個月的時間每周五集中對上述管理人員進行醫(yī)保相關(guān)政策的培訓(xùn)，以保證正確執(zhí)行黨和國家的惠民政策，使參保人員更多的受益。
2．4及時了解北京市醫(yī)療保險信息
及時觀察北京市醫(yī)療保險醫(yī)院端業(yè)務(wù)組件發(fā)布的小廣播，例：醫(yī)保中心關(guān)于審核問題匯總提出的問題：超《藥品目錄》限級用藥；物價方面的問題：靠收費；多收費；以及需強調(diào)的問題；不合理檢查，治療的問題：作為我院醫(yī)保工作的警示；并針對匯總提出的問題對我院的醫(yī)保工作進行了自查。做到有則改之，無則加勉。
3，加大政策宣傳力度 福利惠澤參保職工
3．1采用宣傳板面和宣傳單的形式，不定期的向來院就醫(yī)參保人員和就醫(yī)醫(yī)保人群宣傳醫(yī)保政策，推廣基本醫(yī)療服務(wù)，把醫(yī)療保險的主要政策和惠民政策向患者講深講透，收到了較好的效果。
3．2把北京市人力資源和社會保障局下發(fā)的有關(guān)持卡就醫(yī)，實時結(jié)算的宣傳手冊，擺放在醫(yī)院的醒目位置，便于就診患者隨時了解醫(yī)保政策和社保卡的使用。
3．3在醫(yī)院醒目位置制作宣傳標(biāo)牌，對參保職工住院流程，報銷流程進行宣傳，方便了參保人員的就醫(yī)。
3．4醫(yī)保辦在總結(jié)日常工作的基礎(chǔ)上，研究制作了方便醫(yī)保政策的溫馨提示牌，提示牌上“如醫(yī)保結(jié)算窗口，請出示社?？ā钡冉o參?；颊咭晕淖址矫娴奶崾?。
3．5設(shè)置全程導(dǎo)醫(yī) 方便就醫(yī)患者
安排導(dǎo)醫(yī)人員和聯(lián)系電話，為參保人員提供就醫(yī)導(dǎo)診，相關(guān)政策解釋等服務(wù)。導(dǎo)醫(yī)引導(dǎo)病人就醫(yī)，對病人實施全程服務(wù)，是我院為醫(yī)保病人提供的優(yōu)質(zhì)服務(wù)項目之一。
4，切實落實醫(yī)保各項制度
4．1醫(yī)保辦和醫(yī)務(wù)人員嚴格執(zhí)行醫(yī)保就診規(guī)定，對在我院門診就醫(yī)，住院的醫(yī)?；颊?，都認真地審查病人的醫(yī)?？?，做到了證與人，人與病，病與藥，藥與量，量與價的項項符合。
4．2杜絕了病人一本多用，一卡多用，冒名頂替，掛床住院現(xiàn)象，保證了醫(yī)保基金的正常使用。
自實時刷卡后我院對醫(yī)保的管理進行專項會議分析4次，上報分析報告3份，公司下發(fā)有關(guān)文件4份，把每次分析出的問題進行改進，隨時糾正工作中的不足，責(zé)任落實到人。
5、存在問題：
5．1門診均次費用偏高（次均門診費用為398.00元）：原因是：一是醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)保政策把握不準，理解不透徹，對收費標(biāo)準掌握不確切。在實際醫(yī)療服務(wù)過程中，導(dǎo)致出現(xiàn)應(yīng)住院治療的患者在門診治療的現(xiàn)象發(fā)生，例;頸腰椎疾病等疾病的治療，使病人均次費用增加；二是持卡實時結(jié)算，沒有執(zhí)行掛號操作，導(dǎo)致掛號缺失，造成均值偏高；三是存在個別過度檢查治療，導(dǎo)致均次費用增高；四是個別診療費用較高，例：前列腺微波治療，而使均次費用增加。經(jīng)過努力第三季度我院次均費用降至276,00元左右。已控制在醫(yī)保中心要求的291,00元以下。
5．2住院病歷存在的問題
由于業(yè)務(wù)人員流動性較大，業(yè)務(wù)人員素質(zhì)有待于進一步提高。
5．3在自查處方中發(fā)現(xiàn)個別廚房有靠收費、診斷與用藥不符。抗菌藥物不合理、用藥過度、書寫不規(guī)范的問題。
6、今后工作
今后我們要把醫(yī)保管理納入醫(yī)院管理的首位，更進一步加強醫(yī)療保險專業(yè)知識及醫(yī)保政策培訓(xùn)，加強醫(yī)保管理人員、醫(yī)務(wù)人員的自身建設(shè)，不斷提高業(yè)務(wù)素質(zhì)及政策水平；嚴格規(guī)范本院的醫(yī)療行為。
6．1制定量化指標(biāo)，把醫(yī)保工作做為考核醫(yī)生工作的一項內(nèi)容，運用行政和經(jīng)濟的手段規(guī)范醫(yī)療行為。
6．2我院使用醫(yī)生工作站的工作已準備就緒，可與醫(yī)保系統(tǒng)對接，使醫(yī)院的網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)和醫(yī)保系統(tǒng)同步，在網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)設(shè)置限制，可避免人為地錯誤發(fā)生，并可規(guī)范處方的書寫，使醫(yī)保工作達到規(guī)范化。
6．3加強醫(yī)保辦的工作，隨時向醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)及醫(yī)務(wù)人員反饋醫(yī)保中心的各種信息，密切監(jiān)控每一筆上傳費用信息；及時糾正不合理收費、靠收費現(xiàn)象。
我院是一個成長中的醫(yī)院，在政府的關(guān)懷和引導(dǎo)下，我們會更進一步加強管理的科學(xué)性’嚴謹性；加強醫(yī)務(wù)人員的自身建設(shè)，不斷提高業(yè)務(wù)素質(zhì)及政策水平，嚴格規(guī)范本院的醫(yī)
療行為，做到合理用藥、合理檢查、合理治療，合理收費，一定會為參保患者提供更優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，讓黨的惠民政策在我院得以充分體現(xiàn)！
2010年10月19日
第二篇：醫(yī)保匯報
張掖市甘州區(qū)***藥房
社會醫(yī)療保險工作報告
甘州區(qū)醫(yī)療保險管理局：
根據(jù)局里要求，我店結(jié)合《定點零售藥店服務(wù)協(xié)議》認真對照量化考核標(biāo)準，組織本店員工對定點以來，履行服務(wù)協(xié)議工作開展情況做了逐項的自檢自查，現(xiàn)將自檢自查情況匯報如下：
基本情況：我店經(jīng)營面積87平方米，藥店共有店員2人，其中，執(zhí)業(yè)藥師1人，藥學(xué)技術(shù)人員1人。目前經(jīng)營品種400多種，經(jīng)營醫(yī)療器材４種，保健品５種。自７月１日定點以來實現(xiàn)銷售任務(wù)３．６萬元，其中醫(yī)保刷卡０．７２萬元。
自檢自查中發(fā)現(xiàn)有做得好的一面，也有做得不足之處。優(yōu)點：
（1）嚴格遵守《中華人民共和國藥品管理法》及《張掖市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療和療保險暫行規(guī)定》；
（2）認真組織和學(xué)習(xí)醫(yī)保政策，正確給參保人員宣傳醫(yī)保政策，沒有出售任何其它不符合醫(yī)?；鹬Ц斗秶乃幤?；
（3）店員積極熱情為參保人員服務(wù)，沒有出售假劣藥品，至今無任何投訴發(fā)生；
（4）藥品擺放有序，清潔衛(wèi)生，嚴格執(zhí)行國家的藥品 1
價格政策，做到一價一簽，明碼標(biāo)價。
存在問題和薄弱環(huán)節(jié)：
（1）電腦技術(shù)使用掌握不夠熟練，特別是店內(nèi)近期新調(diào)入藥品品種目錄沒能及時準確無誤維護進電腦系統(tǒng)；
（2）在政策執(zhí)行方面，店員對相關(guān)配套政策領(lǐng)會不全面，理解不到位，學(xué)習(xí)不夠深入具體，致使實際工作沒有很好落實到位；
（3）服務(wù)質(zhì)量有待提高，尤其對剛進店不久的新特藥品，保健品性能功效了解和推廣宣傳力度不夠；
針對以上存在問題，我們店的整改措施是：
（1）加強學(xué)習(xí)醫(yī)保政策，經(jīng)常組織好店員學(xué)習(xí)相關(guān)的法律法規(guī)知識、知法、守法；
（2）提高服務(wù)質(zhì)量，熟悉藥品的性能，正確向顧客介紹醫(yī)保藥品的用法、用量及注意事項，更好地發(fā)揮參謀顧問作用；
（3）電腦操作員要加快掌握對電腦軟件的使用，達到熟練操作。
（4）及時并正確向參保人員宣傳醫(yī)保政策，全心全意為參保人員服務(wù)。
最后希望上級主管部門對我們藥店日常工作給予進行監(jiān)督和指導(dǎo)，多提寶貴意見和建議。謝謝！
張掖市甘州區(qū)***藥房 2011年１１月６日
第三篇：醫(yī)保匯報及總結(jié)報告專題
2012省醫(yī)保工作總結(jié)
2012年在我院領(lǐng)導(dǎo)高度重視下，按照省醫(yī)保安排的工作計劃，遵循著“把握精神，吃透政策，大力宣傳，穩(wěn)步推進，狠抓落實”的總體思路，認真開展各項工作，經(jīng)過全院醫(yī)務(wù)人員的共同努力，我院的醫(yī)保工作取得了一定的成效，現(xiàn)將我院醫(yī)?？乒ぷ骺偨Y(jié)如下：
一、領(lǐng)導(dǎo)重視，宣傳力度大
為規(guī)范診療行為，控制醫(yī)療費用的不合理增長，以低廉的價格，優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，保障醫(yī)療管理健康持續(xù)發(fā)展，我院領(lǐng)導(dǎo)班子高度重視，統(tǒng)一思想，明確目標(biāo)，加強了組織領(lǐng)導(dǎo)，成立了由“一把手”負總責(zé)的醫(yī)院醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組。由業(yè)務(wù)院長主抓醫(yī)保管理工作，各臨床科室相應(yīng)成立了以科主任為組長，科室骨干醫(yī)生為副組長的工作小組，重點負責(zé)本科室醫(yī)保制度的具體實施及獎懲制度的落實。
為使我院廣大干部職工對新的醫(yī)保政策及制度有較深的了解和全面的掌握，我們進行了廣泛的宣傳教育和學(xué)習(xí)活動，一是召開全院職工大會、中層干部會議，在會議上詳細講解新的醫(yī)保政策；二是舉辦醫(yī)保知識培訓(xùn)班、黑板報、發(fā)放宣傳資料、自辦《醫(yī)保資訊》專刊等以形式多樣的宣傳途徑增強職工對醫(yī)保日常工作的運作能力；三是加強醫(yī)院信息化管理，在醫(yī)院信息中心幫助下，通過醫(yī)保管理軟件，使得我院省醫(yī)保的管理更規(guī)范、更便捷，大大減少了人力和差錯的發(fā)生。
二、措施得力，規(guī)章制度嚴 為使省醫(yī)保病員 “清清楚楚就醫(yī)，明明白白消費”，我院一是在醫(yī)?？仆鈬鷫剂耸♂t(yī)保就診流程圖和醫(yī)保病人住院須知，使參保病人對出入院辦理流程一目了然，我院還在門診大廳內(nèi)安排專職導(dǎo)醫(yī)，主要負責(zé)給相關(guān)病人提供醫(yī)保政策咨詢；二是配置了電腦觸摸屏、電子顯示屏，將收費項目、收費標(biāo)準、藥品價格公布于眾，接受群眾監(jiān)督；三是全面推行住院病人費用“一日清單制”，對醫(yī)保帳目實行公開公示制度，要求每一位患者或患者家屬在清單上簽字，自覺接受監(jiān)督，使住院患者對住院期間的每一筆費用都明明白白，這一措施在省領(lǐng)導(dǎo)及市物價局領(lǐng)導(dǎo)來院檢查時，得到了充分的肯定；四是由醫(yī)院醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組針對我院醫(yī)保管理現(xiàn)存的問題專門制定了《醫(yī)保管理處罰條例》，每季度召開醫(yī)院醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組會，總結(jié)分析本季度工作中存在的問題，把各項政策措施落到實處，為進一步強化責(zé)任，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，從入院登記、住院治療、出院補償三個環(huán)節(jié)規(guī)范醫(yī)保服務(wù)行為，嚴格實行責(zé)任追究，從嚴處理有關(guān)責(zé)任人。五是醫(yī)院職工開展內(nèi)涵建設(shè)年活動，以文明禮貌,優(yōu)質(zhì)服務(wù)，過硬技術(shù)受到廣大患者好評。
為將醫(yī)保工作抓緊抓實，我科結(jié)合工作實際，一是制訂了醫(yī)療保險服務(wù)的管理規(guī)章制度，并定期考評醫(yī)療保險服務(wù)（服務(wù)態(tài)度、醫(yī)療質(zhì)量、費用控制等），根據(jù)考評結(jié)果制定改進措施；二是加強病房管理，每日派醫(yī)保專干下科室巡視病房，查有無掛床現(xiàn)象，查有無冒名頂替的現(xiàn)象，查住院病人有無二證一卡，對不符合住院要求的病人，醫(yī)保科一律不予審批；同時針對每日登記醫(yī)保入院的患者進行病員信息核對及病床邊政策宣傳，廣泛征求參?；颊咭庖姡⒓皶r解決存在問題，加強對科室收費及醫(yī)務(wù)人員的診療行為進行監(jiān)督管理，發(fā)現(xiàn)問題及時嚴肅處理，并予以通報批評并進行相應(yīng)處罰。今年我科未出現(xiàn)大的差錯事故，全院無大的違紀違規(guī)現(xiàn)象。
三、改善服務(wù)態(tài)度，提高醫(yī)療質(zhì)量
新的醫(yī)療保險制度給我院的發(fā)展帶來了前所未有的機遇和挑戰(zhàn)，正因為對于醫(yī)保工作有了一個正確的認識，全院干部職工都積極投身于此項工作中，任勞任怨，各司其職，各負其責(zé)，嚴格執(zhí)行診療護理常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)程；認真落實首診醫(yī)師負責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、交接班制度、疑難危重死亡病例討論制度、術(shù)前討論制度、病歷書寫制度、會診制度、手術(shù)分級管理制度、技術(shù)準入制度等醫(yī)療核心制度；強化核心制度的落實，注重醫(yī)療質(zhì)量的提高和持續(xù)改進?；就晟屏酸t(yī)療質(zhì)量管理控制體系、考核評價體系及激勵約束機制，實行院、科、組三級醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任制，把醫(yī)療質(zhì)量管理目標(biāo)層層分解，責(zé)任到人；重點對抗生素的合理使用設(shè)定指標(biāo)，嚴格管理，使醫(yī)院診療更加規(guī)范。
我科經(jīng)常派專干定期下病房參加晨會，及時傳達新政策和反饋醫(yī)保局審核過程中發(fā)現(xiàn)的有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量的問題，了解臨床醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)保制度的想法，及時溝通協(xié)調(diào)，并要求全體醫(yī)務(wù)人員熟練掌握醫(yī)保政策及業(yè)務(wù)，規(guī)范診療過程，做到合理檢查，合理用藥，合理治療；杜絕亂檢查，大處方，人情方等不規(guī)范行為發(fā)生，并將不合格的病歷及時交給責(zé)任醫(yī)生進行修改。通過狠抓醫(yī)療質(zhì)量管理、規(guī)范運作，凈化了醫(yī)療不合理的收費行為，提高了醫(yī)務(wù)人員主動參與醫(yī)保管理的意識，提高了醫(yī)療質(zhì)量，為參?；颊咛峁┝肆己玫木歪t(yī)環(huán)境。
在辦理省醫(yī)保手續(xù)的過程中，我窗口工作人員積極地向每一位參?；颊咝麄鳎v解醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定及政策，各項補助措施，認真解答提出的各種提問，努力做到不讓一位參?；颊呋蚣覍賻е粷M和疑惑離開，始終把“為參?；颊咛峁﹥?yōu)質(zhì)高效的服務(wù)”放在重中之重。醫(yī)保運行過程中，廣大參?；颊咦铌P(guān)心的是醫(yī)療費用補償問題。本著“便民、高效、廉潔、規(guī)范”的服務(wù)宗旨，我科工作人員嚴格把關(guān)，實行一站式服務(wù)，盡快兌現(xiàn)醫(yī)療補助費用，大大提高了參?；颊邼M意度。
四、自查及工作小結(jié)
通過我科工作人員及全院相關(guān)工作人員的共同努力，認真工作，誠心為患者服務(wù)，圓滿完成了年初既定各項任務(wù)。2012年收治省醫(yī)保住院病人 79人，門診特檢特治129人，CT、核磁、胃鏡陽性率均達標(biāo)；普通門診310人，費用38273元；住院人均費用 5711.98 元/人，藥占比 39 %，平均住院天數(shù)10.73 天。按照2012年我院人均定額4000元，我院2012年人均超定額1711.98元；與去年同期人均費用相比，人均住院費增長12.45%。（2012年住院人均費用5079.51元/人）；藥占比與去年同期比較（2011年藥占比33.8%）增長了5.2%。平均住院天數(shù)在增長了1.27天。（2011年平均住院日9.46天）。以上增幅原因主要與我院收治病人病情危重復(fù)雜有關(guān)。
按照陜醫(yī)保中心【2013】13號文件精神，對照省級醫(yī)療定點機構(gòu)考核評定標(biāo)準，對我院醫(yī)保管理工作從就醫(yī)管理、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理、目錄管理、醫(yī)療費用結(jié)算管理、信息系統(tǒng)管理、醫(yī)療保險基礎(chǔ)管理進行了自查，還存在一些問題，如
1、入重癥監(jiān)護室的指征個別科室把握不嚴；
2、進一步規(guī)范診療行為；
3、“三合理”制度要堅持嚴格執(zhí)行；
4、有效控制住院費用；
5、進一步升級醫(yī)院信息技術(shù)；
6、醫(yī)保資訊、宣傳應(yīng)多樣化；
7、醫(yī)療診治水平及優(yōu)質(zhì)服務(wù)還應(yīng)進一步提高。按標(biāo)準扣分36分。
五、2013年工作要點
1、加強就醫(yī)、補償?shù)雀黜椃?wù)的管理優(yōu)質(zhì)化
2、加強對醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)保政策宣傳，定期對醫(yī)務(wù)人員進行合理、簡便、易行的報銷工作程序宣傳，方便于民，取信于民
3、做好與省醫(yī)保中心的協(xié)調(diào)工作和醫(yī)保管理問題的反饋
4、積極配合醫(yī)院實行我院信息系統(tǒng)的更新?lián)Q代，實行電子病歷
5、醫(yī)院將繼續(xù)開展“內(nèi)涵建設(shè)年”及“六要六建”活動，不斷提升醫(yī)院的醫(yī)療和服務(wù)質(zhì)量
6、醫(yī)保管理將實行量化考核，加大醫(yī)保管理力度，有效控制醫(yī)療費用的不合理增長。
第四篇：2021醫(yī)保工作總結(jié)匯報
2021醫(yī)保工作總結(jié)匯報
X年，在市委市政府的正確領(lǐng)導(dǎo)下，在全體干部職工的共同努力下，我市醫(yī)療保障工作開啟了新的篇章，取得新的成績。
一、X年工作情況。
（一）參保和基金情況。醫(yī)保覆蓋面不斷擴大。X年我市基本醫(yī)療保險參保人數(shù)為X.X萬人，其中城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險參保X.X萬人，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險參保X.X萬人；參加生育保險參保達到X.X萬人，基本實現(xiàn)了基本醫(yī)療保險全覆蓋。全市醫(yī)保基金運行總體平穩(wěn)。X年全市城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；鹂偸杖隭萬元，總支出X萬元，歷年累計結(jié)余X萬元；城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹂偸杖隭萬元，總支出X萬元，歷年累計結(jié)余X萬元；生育保險基金總收入X萬元，總支出X萬元，歷年累計結(jié)余-X萬元。
我市群眾享受醫(yī)保受惠情況為：X月至X月份報銷支出X.X萬元。其中門診享受待遇約為X.X萬人次，報銷X.X萬元；X市內(nèi)住院享受待遇X.X萬人次，報銷X.X萬元；特殊病種門診享受待遇X.X萬人次，報銷X.X萬元；零星住院享受待遇X.X萬人次，報銷X.X萬元，異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算X.X萬人次，報銷X.X萬元；大病保險享受待遇X.X萬人次，報銷X.X萬元。
（二）醫(yī)療救助財政專戶收入及支出情況。
X年我市城鄉(xiāng)醫(yī)療救助財政專戶收入X萬元，全年支出共X.X萬元，故本年收支結(jié)余-X.X萬元，年末滾存余額X.X萬元。X年政府資助參保金額為X.X萬元，醫(yī)療救助共計X人次，醫(yī)療救助支出金額X.X萬元，其中巡視反饋整改X-X年應(yīng)救未救人次共X人次，涉及金額X.X萬元。（三）扎實推進醫(yī)保扶貧工作。
近年來，我市不斷完善基本醫(yī)療保險制度，大力推進醫(yī)保精準扶貧計劃，切實減輕貧困群眾醫(yī)療負擔(dān)，全面保障困難人群應(yīng)保盡保，應(yīng)救盡救。一是城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇、大病保險待遇適當(dāng)向困難人群傾斜。
X年X月，X市出臺了《關(guān)于印發(fā)X市城鄉(xiāng)居民大病保險實施辦法的通知》將普通參保人大病保險的支付比例統(tǒng)一提高到X%，待遇從X年X月X日起實施。辦法不僅下調(diào)了貧困人口的大病保險起付標(biāo)準，而且提高其報銷比例和最高支付限額，進一步緩解我市參保貧困人員的就醫(yī)負擔(dān)。二是開通綠色通道，允許貧困人員中途參保繳費。三是將享受零起付線待遇的人群由五保戶擴大至全部的特困供養(yǎng)人員。四是政府全額資助困難人員參保全面落實貧困人員納入基本醫(yī)療保險、大病保險和醫(yī)療救助保障范圍，截至X年X月，我市核定建檔立卡的貧困人員X人已經(jīng)X%納入政府資助參加基本醫(yī)療保險保障范圍，確保困難群體X%參保、X%精準標(biāo)識、X%享受醫(yī)保待遇。五是進一步完善城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度，根據(jù)X市醫(yī)療保障局《關(guān)于印發(fā)（四）推進醫(yī)療機構(gòu)藥品跨區(qū)域集中采購工作，合理管控藥品價格。
為了進一步推進醫(yī)保支付方式改革，統(tǒng)籌推動X三大醫(yī)藥采購平臺價格聯(lián)動，邀請廣州市藥品交易平臺和X市全藥網(wǎng)藥業(yè)有限公司于X月X日到我市舉辦醫(yī)療機構(gòu)藥品跨區(qū)域集中采購培訓(xùn)班，組織全市X家定點公立醫(yī)療機構(gòu)進行了培訓(xùn)學(xué)習(xí)，鼓勵醫(yī)療機構(gòu)自主選擇省、廣州、X三個交易平臺開展藥品集團采購，鼓勵開展跨區(qū)域聯(lián)合采購，促進三個平臺形成有序良性競爭，統(tǒng)籌推動三個平臺實時共享采購數(shù)據(jù)，實施價格聯(lián)動，合理管控藥品價格。X月，及時貫徹落實省、X市相關(guān)招采政策，參加全市公立醫(yī)院“X+X”擴圍工作培訓(xùn)會，正式落實帶量采購政策，目前全市“X+X”中標(biāo)品種供應(yīng)總體穩(wěn)定，配送企業(yè)藥品配送及時，醫(yī)療機構(gòu)藥品使用有序，群眾反響良好。X年底，公立醫(yī)院已全面取消藥品加成。
（五）嚴厲打擊欺詐騙保行為，確保醫(yī)?；鸢踩€(wěn)定。
醫(yī)療保障基金安全直接關(guān)系民生，直接關(guān)系群眾切身利益。X市定點醫(yī)藥機構(gòu)體量龐大，現(xiàn)有醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)X家，醫(yī)保定點藥店X間，共X家。我局對打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項治理工作高度重視，對侵害群眾利益的欺詐騙保行為堅決零容忍。今年，我局組織全市醫(yī)療保障系統(tǒng)，聯(lián)合衛(wèi)生健康、公安、市場監(jiān)督、社保等部門，深入開展打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項治理。截至目前，已對全市X間定點醫(yī)藥機構(gòu)進行全覆蓋檢查。其中處理定點醫(yī)療機構(gòu)X家，包括違反醫(yī)療服務(wù)協(xié)議扣罰金額的醫(yī)藥機構(gòu)有X家，約談X家，暫停醫(yī)療服務(wù)協(xié)議機構(gòu)X家。通過專項檢查，有效規(guī)范了定點醫(yī)藥機構(gòu)診療、收費的行為，受到廣大群眾的好評，樹立了醫(yī)保隊伍形象。
（六）加強黨建建設(shè)和隊伍建設(shè)。
緊扣全面從嚴治黨主線，落實全面從嚴治黨要求，將黨建和隊伍建設(shè)相結(jié)合，嚴格落實“一崗雙責(zé)”制度，做到黨建建設(shè)與機構(gòu)改革、業(yè)務(wù)開展同研究、同部署、同落實。強化對重要崗位、重點領(lǐng)域、關(guān)鍵環(huán)節(jié)的監(jiān)管和預(yù)防工作。局黨組帶頭，全面深入開展“X、X”主題教育。高度重視醫(yī)療保障領(lǐng)域不正之風(fēng)和侵害群眾利益問題，開展“欺詐騙保問題”專項整治，認真開展批評和剖析，進一步增強“四個意識”、堅定“四個自信”，真正把“兩個維護”成為自覺。
二、存在問題。
（一）在編人員業(yè)務(wù)不夠熟悉，執(zhí)法力量薄弱。職能劃轉(zhuǎn)后，目前只有X人是從人力資源和社會保障局隸轉(zhuǎn)過來的，其他均是從不同單位調(diào)過來的，業(yè)務(wù)不熟悉，缺乏一專多能的復(fù)合型人才，且人員大多沒有執(zhí)法證，執(zhí)法力量薄弱。（二）醫(yī)保部門干部隊伍力量配備不足。
醫(yī)保局現(xiàn)在職公務(wù)員才X名，合計借調(diào)人員共X名，承擔(dān)著全市X萬的參保任務(wù)、X家定點醫(yī)療機構(gòu)和X家定店零售藥店的管理、X個鎮(zhèn)（區(qū)、街道）醫(yī)療救助的業(yè)務(wù)審批等，工作量大，人員配備少的問題亟待解決。三、下階段工作計劃。
一是深化醫(yī)保支付方式改革，實現(xiàn)“雙控”目標(biāo)。全面實現(xiàn)三個全覆蓋：險種全覆蓋、醫(yī)藥機構(gòu)全覆蓋、支付方式全覆蓋，形成立體控費模式。二是加強兩定機構(gòu)監(jiān)管，打擊欺詐騙保行為。
加強部門聯(lián)動，規(guī)范“兩定”機構(gòu)經(jīng)營秩序，打擊各類醫(yī)療保險欺詐騙保行為，對一些疑點問題較多的“兩定”單位和群眾舉報事項重點關(guān)注，精準檢查。三是開展藥品集中帶量采購，實現(xiàn)降價控費。
推進醫(yī)療服務(wù)價格改革和藥品耗材集中采購改革，根據(jù)省市藥品集中采購結(jié)果，開展帶量采購，以量換價、量價掛鉤，使定點醫(yī)療機構(gòu)的藥品價格能降下來，給老百姓帶來真正的實惠；探索短缺藥品市內(nèi)醫(yī)共體共濟使用，減少平臺下采購的數(shù)量，降低藥品費用支出；規(guī)范診療行為，減少高值耗材和藥品浪費，提高體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價值的收費。四是加強隊伍建設(shè)，讓干部隊伍力量壯大起來。
加強醫(yī)保業(yè)務(wù)培訓(xùn)力度，提高業(yè)務(wù)能力。第五篇：原陽縣人民醫(yī)院醫(yī)保匯報材料
原陽縣人民醫(yī)院
基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)分級管理評價
工作自評報告
根據(jù)《新鄉(xiāng)社會醫(yī)療保險管理局關(guān)于2013分級管理評價工作的函》要求，我院在接到文件之后，院領(lǐng)導(dǎo)高度重視，召開了專題會議，進一步部署醫(yī)保管理工作，調(diào)整充實了由院長為主任、各職能科室主任為委員的醫(yī)保管理委員會，按照《基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)分級評價標(biāo)準》的要求，對各項工作內(nèi)容進行細化分解，做到了分工明確、管理到位、責(zé)任到人。依照考核評價標(biāo)準，對醫(yī)院醫(yī)保分級管理工作進行了積極的準備和扎實的落實，對各項工作進行了自查，主動與醫(yī)保中心領(lǐng)導(dǎo)交流并征求他們的意見和建議，對自查出的問題進行了整改，使我院醫(yī)保工作在不斷改進中得到持續(xù)發(fā)展。
經(jīng)自查自評，我院總評價分值為936分，達到AAA級，現(xiàn)將我院的醫(yī)療保險管理工作及醫(yī)院綜合管理評價工作自評情況匯報如下：
一、醫(yī)院醫(yī)療保險管理方面
（一）醫(yī)療保險基礎(chǔ)管理
進一步完善了原陽縣人民醫(yī)院職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險管理規(guī)定等有關(guān)規(guī)章制度及管理措施。并按要求與縣醫(yī)保中心簽訂了協(xié)議，嚴格按協(xié)議從事管理和醫(yī)療工作。建立健全醫(yī)保工作定期總結(jié)分析制度和信息反饋制度。并由主管
醫(yī)生負責(zé)審核參?；颊哚t(yī)療保險卡，核實住院病人的參保身份，對不符合基本醫(yī)療保險支付范圍的患者不以醫(yī)保病人收治。
醫(yī)院對醫(yī)保管理工作非常重視，組成由副院長為主管的醫(yī)療保險管理工作小組，下設(shè)醫(yī)療保險管理辦公室，現(xiàn)有工作人員7名，負責(zé)醫(yī)院的醫(yī)保農(nóng)合管理工作，不定期深入病房對新入院參保病人進行身份核實。
為了方便醫(yī)保患者就醫(yī)，我院在門診樓、住院處、醫(yī)保農(nóng)合辦公室公示病人就醫(yī)須知和就醫(yī)流程，并設(shè)專人負責(zé)醫(yī)保政策的咨詢窗口，醫(yī)保農(nóng)合咨詢電話，專門為參保患者解疑答惑。定期組織醫(yī)保相關(guān)知識培訓(xùn)，取得了較好的效果。
（二）信息系統(tǒng)管理方面
我院信息中心配備專門的工作人員負責(zé)醫(yī)保農(nóng)合網(wǎng)絡(luò)的日常維護工作，保證了醫(yī)保系統(tǒng)正常運轉(zhuǎn)，確保數(shù)據(jù)信息的傳輸暢通、完整、準確、及時，并對相關(guān)的數(shù)據(jù)進行備份，建立健全了醫(yī)院信息管理組織體系和信息系統(tǒng)管理日志。
(三)目錄管理
1、藥品管理
嚴格執(zhí)行采購制度：做到招標(biāo)集中采購、陽光采購，根據(jù)科室需要，嚴格制定了各項管理制度。如：藥品耗材招標(biāo)采購制度、新藥（耗材）申請審批制度、供貨企業(yè)合法資質(zhì)審核管理制度、票據(jù)和憑證管理制度，與供貨商簽定藥械質(zhì)量購銷協(xié)議書，把質(zhì)量保證、反商業(yè)賄賂等相關(guān)內(nèi)容寫進了協(xié)議書中。藥品做到了全省集中招標(biāo)采購，耗材全縣集中招標(biāo)采購，真正
做到了公平、公正、陽光采購。根據(jù)基本藥物實施方案，藥械科將基本藥物品種上報到藥事管理與藥物治療學(xué)委員會及醫(yī)保管理委員會，把缺少的品種通過全省集中招標(biāo)采購平臺補齊，確保供應(yīng)，并將基本藥物目錄發(fā)放到各科室。藥械科、醫(yī)保辦出臺了優(yōu)先使用基本藥物管理規(guī)定，藥械科列出全院基本藥物目錄，發(fā)放到每一醫(yī)務(wù)人員。醫(yī)院藥事管理委員會按規(guī)定開展了各項活動，定期舉辦抗菌藥物合理使用培訓(xùn)班，考核和考試不合格的人員取消處方權(quán)限，嚴格“雙十”制度。醫(yī)院通過正規(guī)渠道組織貨源，目前，我院基本藥物備藥率達到91.2%、通過嚴格的管理制度與信息化手段的配合，目錄內(nèi)藥品使用率達93.2%，藥占比為30.2%。
2、服務(wù)設(shè)施項目管理
我院制定了“加強醫(yī)療保險管理的規(guī)定”，結(jié)合醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準，嚴格控制大型醫(yī)療設(shè)備及特殊檢查。MRI、CT等大型檢查主要診斷陽性率均在85%以上。目錄內(nèi)診療項目使用率達到了90%,檢查檢驗費用控制在總醫(yī)療費用的30%以內(nèi)。嚴格執(zhí)行新項目的審查規(guī)定，并開展了物價管理進醫(yī)院活動，在門診大廳電子屏幕上滾動公示收費價格，得到了廣大患者的信任和好評。
（四）醫(yī)療費用結(jié)算管理
我院安排專人負責(zé)對各種醫(yī)保資料的整理，能夠及時準確報送結(jié)算報表。嚴格控制參保參合患者的檢查、治療費用，使各種費用控制在范圍之內(nèi)。個人政策內(nèi)自付比例和政策內(nèi)自費
比率總體低于同級醫(yī)院水平。
（五）住院管理
配備專門人員負責(zé)參保人員身份核實，認真審核參保患者隨身攜帶的職工基本醫(yī)療保險手冊、卡，核實住院病人的參保身份，并在72小時內(nèi)辦理聯(lián)網(wǎng)接收。在保證數(shù)據(jù)資料真實完整的基礎(chǔ)上，每日實時上傳在院病人數(shù)據(jù)，及時為病人辦理統(tǒng)籌結(jié)算手續(xù)，主動為參保病人提供標(biāo)準格式的醫(yī)療費用清單、住院費用結(jié)算單等。
嚴格掌握出入院標(biāo)準，轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科制度。按規(guī)定辦理出入院手續(xù)，轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院審批手續(xù)。
對參保人員提供超出基本醫(yī)療保險支付范圍外的醫(yī)療服務(wù)項目，嚴格按照我院“加強醫(yī)療保險管理的規(guī)定”，填寫自費藥品和治療知情同意書，征得病人或其家屬簽字同意后，方能進行治療用藥。
嚴格執(zhí)行一日清單制。按規(guī)定為病人提供住院費用一日清單，及時、準確的為病人提供各種有關(guān)材料，讓病人明明白白消費。
建立了嚴格的處方、病歷管理規(guī)定。結(jié)合我院抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治方案，嚴格執(zhí)行處方點評制度，處方開具、書寫得到了進一步合理規(guī)范。病歷記錄規(guī)范、準時，根據(jù)醫(yī)院“病歷復(fù)印管理規(guī)定”，能夠及時為參保人員提供病歷復(fù)印件，檢查治療與疾病診斷、病程記錄相符，確保做到合理檢查、合理治療、合理用藥，杜絕過度醫(yī)療或服務(wù)不足行為，無分解處方、分解住院等違規(guī)現(xiàn)象。
二、醫(yī)院綜合管理方面
（一）依法執(zhí)業(yè)
嚴格按照國家及主管部門的規(guī)定依法執(zhí)業(yè)，對《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》正本及副本、有效期按時校驗，法人、床位數(shù)或診療科目等注冊事項發(fā)生變化時及時辦理變更注冊登記；醫(yī)院無出租、轉(zhuǎn)讓或承包科室、病房。
嚴格落實《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《護士管理辦法》、《醫(yī)療廣告管理辦法》等規(guī)定，醫(yī)院無違規(guī)廣告播出。嚴格執(zhí)行技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資格、技術(shù)準入管理制度，醫(yī)院制定各專業(yè)技術(shù)崗位各級人員任職資格條件，專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)具備相應(yīng)崗位任職資格，無超范圍執(zhí)業(yè)現(xiàn)象。
（二）組織結(jié)構(gòu)管理
醫(yī)院建立了院、科兩級質(zhì)量、安全管理目標(biāo)責(zé)任制。明確了職能科室、科主任管理目標(biāo)及獎懲制度。由醫(yī)教科專門對醫(yī)務(wù)人員進行繼續(xù)教育和培訓(xùn)。建立了醫(yī)療質(zhì)量管理、病案管理、藥事管理、醫(yī)院感染管理、設(shè)備與物資管理、安全管理、繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育等管理委員會，組織健全，責(zé)任明確。
（三）信息管理
我院網(wǎng)絡(luò)中心定期維護醫(yī)院信息系統(tǒng)，完善應(yīng)用程序，保證網(wǎng)絡(luò)正常運轉(zhuǎn)，能夠系統(tǒng)、及時、準確地收集、整理、分析和反饋有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量、安全、服務(wù)、費用和績效的信息。醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）符合《醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范》的規(guī)定，能夠?qū)崿F(xiàn)信息共享，信息系統(tǒng)運行安全穩(wěn)定。
建立病歷查閱制度及程序，確保信息資料的保密、安全和完整，符合《醫(yī)療事故處理條例》有關(guān)規(guī)定。醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)使用了標(biāo)準化的診斷編碼、操作編碼、符號和定義。
（六）規(guī)范收費
醫(yī)療服務(wù)收費規(guī)范、透明。實行醫(yī)療服務(wù)價格公示、醫(yī)藥費用查詢、出院結(jié)算清單制度。建立收費服務(wù)規(guī)范，公示服務(wù)價格，提供一日清單和醫(yī)藥費用實時查詢。
醫(yī)院設(shè)有專門的招標(biāo)辦公室，嚴格執(zhí)行國家招標(biāo)采購政策，按照合同采購，合理使用。
醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)分級管理及衛(wèi)生信用檔案的建立對規(guī)范我院醫(yī)療服務(wù)行為，控制醫(yī)療費用的不合理增長，合理使用基本醫(yī)療保險基金有著積極地作用。我院將繼續(xù)按照標(biāo)準要求，在工作中發(fā)揚長處，找出不足，把醫(yī)療保險工作做好做實，做到讓參保人員滿意，主管部門放心。
原陽縣人民醫(yī)院 二〇一四年六月十日
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