第一篇：出院記錄分析

為了解我院病案出院記錄各項(xiàng)目填寫質(zhì)量狀況,筆者于2005年4月對(duì)我院出院病歷進(jìn)行一次專項(xiàng)調(diào)查,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。對(duì)象和方法1。調(diào)查對(duì)象我院2005年3月1日至31日出院病案1563份,其中完整病案1490份,按20%抽樣共抽查298份病案。2。調(diào)查方法①抽樣方法。按科別分層隨機(jī)抽取病案,每位醫(yī)生抽查份數(shù)≥3份?？偡莅?0%抽取。②調(diào)查方法。按衛(wèi)生部、國(guó)家醫(yī)藥管理局《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》(下簡(jiǎn)稱《規(guī)范》)第26條和文獻(xiàn)[1]為標(biāo)準(zhǔn),設(shè)計(jì)調(diào)查表格,對(duì)每份被抽病案的出院記錄的各項(xiàng)書寫情況進(jìn)行核對(duì),記錄其漏寫項(xiàng)目。3。統(tǒng)計(jì)方法計(jì)數(shù)資料用構(gòu)成比進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果1。一般情況出院記錄一般情況包括項(xiàng)目為患者姓名、性別、年齡、入院科別、入院日期、出院日期和住院天數(shù)等8項(xiàng),調(diào)查結(jié)果見(jiàn)表1。漏填項(xiàng)目最高的是住院天數(shù),其次為入院科別,全無(wú)漏填的項(xiàng)目為患者姓名、性別和年齡3項(xiàng)?？偮┨盥蕿?。8%(114/2384)。表1 298份病案出院記錄一般情況書寫情況調(diào)查觀察指標(biāo)姓名性別年齡入院科別出院科別入院日期出院日期住院天數(shù)漏填份數(shù)0 0 0 28 22 10 15 42漏填率(%)0 0 0 8。4 7。4 3。

關(guān)鍵詞】出院病歷；醫(yī)囑單；記錄缺陷；對(duì)策

［摘要］目的為了提高病歷質(zhì)量，保證病歷書寫的科學(xué)性、完整性、真實(shí)性，提出控制措施，以防范醫(yī)患糾紛的發(fā)生。方法對(duì)2005年1月～2006年12月出院病歷隨機(jī)抽取1474份進(jìn)行審閱、分析、評(píng)比。結(jié)果我院出院病歷質(zhì)量穩(wěn)步提高，醫(yī)囑缺陷明顯減少。結(jié)論加強(qiáng)病歷內(nèi)涵質(zhì)量的整改，杜絕護(hù)理缺陷，以提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。

［關(guān)鍵詞］出院病歷；醫(yī)囑單；記錄缺陷；對(duì)策

病歷是以治療疾病為目的，對(duì)患者健康狀況及其所患疾病的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸過(guò)程、診療方法和治療效果所做的全面而真實(shí)的記錄。它包括體溫單、醫(yī)囑單、醫(yī)囑執(zhí)行單、手術(shù)護(hù)理記錄單、一般護(hù)理記錄單、危重護(hù)理記錄單等，其中醫(yī)囑是醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。為了提高病歷質(zhì)量和防范醫(yī)患糾紛，筆者隨機(jī)抽取我院出院病歷1474份，部分醫(yī)囑存在隱患?，F(xiàn)對(duì)問(wèn)題進(jìn)行分析，探討問(wèn)題存在的原因，杜絕護(hù)理缺陷，以提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，加強(qiáng)病歷內(nèi)涵質(zhì)量的整改。

1資料與方法

1474份病歷資料均取自息烽縣人民醫(yī)院病案室，均為2005年1月～2006年12月期間出院病歷。按照衛(wèi)生部下發(fā)的《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》和我院病歷書寫基本規(guī)范、病歷檢查評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)療質(zhì)量年的相關(guān)規(guī)定，護(hù)理部每月按各科住院患者人數(shù)的20%抽取出院病歷。重點(diǎn)從護(hù)理角度對(duì)病歷進(jìn)行審閱、分析，查看醫(yī)囑落實(shí)是否合理、及時(shí)、準(zhǔn)確，給藥是否合理規(guī)范，收取費(fèi)用是否合理等。發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑單缺陷31處，反映出醫(yī)護(hù)人員在下達(dá)醫(yī)囑和執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)存在一定隱患。

2存在問(wèn)題

（1）醫(yī)師、護(hù)士簽名不規(guī)范，部分人員簽名字跡潦草難以辨認(rèn)。（2）醫(yī)囑單和醫(yī)囑執(zhí)行單缺頁(yè)碼。（3）醫(yī)囑不規(guī)范，劑量不清楚。如“上氧”、“糖尿病飲食，按1/

5、2/

5、3/5分早、中、晚三餐進(jìn)食”。（4）對(duì)飲食、臥位、患肢抬高30°等長(zhǎng)期醫(yī)囑不重視，護(hù)理記錄

未見(jiàn)治療處置時(shí)間等。（5）“霧化吸入”、“尿道口護(hù)理”等未上長(zhǎng)期醫(yī)囑執(zhí)行單。（6）取消醫(yī)囑未寫日期、時(shí)間等。（7）臨時(shí)醫(yī)囑未簽字或代替執(zhí)行醫(yī)囑者簽字現(xiàn)象普遍。（8）處理見(jiàn)習(xí)期未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格又未經(jīng)上級(jí)醫(yī)師審閱簽字的醫(yī)囑。

3原因分析

（1）專業(yè)知識(shí)有限：我院護(hù)理隊(duì)伍以中專為主，由于歷史原因，至今仍有3名護(hù)士只經(jīng)過(guò)短期培訓(xùn)無(wú)學(xué)歷，她們年齡大，多為上主班處理醫(yī)囑等，專業(yè)知識(shí)所限已不能適應(yīng)醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展和患者的需求，尤其是新的診療技術(shù)的開展、醫(yī)囑的規(guī)范、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》以及醫(yī)療服務(wù)價(jià)格收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)施，對(duì)護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑提出更多的要求。既要準(zhǔn)確及時(shí)無(wú)誤執(zhí)行，又要合理合法，才能減少醫(yī)患糾紛的發(fā)生。（2）法律意識(shí)淡薄，自我保護(hù)意識(shí)較弱。見(jiàn)習(xí)期無(wú)執(zhí)業(yè)資格醫(yī)師開寫的醫(yī)囑未經(jīng)嚴(yán)格把關(guān)。（3）責(zé)任心不強(qiáng)，處理不及時(shí)。如臨時(shí)醫(yī)囑“速尿20 mg，靜脈推注”，開醫(yī)囑時(shí)間是10∶00 am，執(zhí)行時(shí)間是5∶40 pm，病歷中未見(jiàn)任何記錄說(shuō)明。

4對(duì)策

4.1加強(qiáng)專業(yè)知識(shí)學(xué)習(xí)，提高文化素質(zhì)護(hù)理部每月組織三基知識(shí)學(xué)習(xí)講座并進(jìn)行考試，科室每月組織護(hù)理業(yè)務(wù)查房1次，以提高基礎(chǔ)知識(shí)和專科知識(shí)，提高判斷處理問(wèn)題的能力，以便正確處理和執(zhí)行醫(yī)囑。

4.2加強(qiáng)法制教育，提高法律意識(shí)組織護(hù)理人員學(xué)習(xí)護(hù)理安全知識(shí)，學(xué)習(xí)相關(guān)的法律、法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，從法律的高度認(rèn)識(shí)職業(yè)的責(zé)任、自己的權(quán)利和義務(wù)。教育護(hù)士，醫(yī)生開寫的醫(yī)囑，并未對(duì)患者的生命造成損害，而執(zhí)行不合法有缺陷的醫(yī)囑，一旦造成了對(duì)患者的傷害，那就是直接責(zé)任人，護(hù)士就要面對(duì)患者的訴訟。因此，護(hù)士要知法、懂法，防范護(hù)患糾紛的發(fā)生。

文章來(lái)自：全刊雜志賞析網(wǎng)(qkzz.net) 原文地址：

來(lái)源：《中華現(xiàn)代護(hù)理學(xué)雜志》 作者：楊維鳳 2008-6-

5摘要: 【摘要】 目的 為了提高病歷質(zhì)量，保證病歷書寫的科學(xué)性、完整性、真實(shí)性，提出控制措施，以防范醫(yī)患糾紛的發(fā)生。方法 對(duì)2005年1月～2006年12月出院病歷隨機(jī)抽取1474份進(jìn)行審閱、分析、評(píng)比。結(jié)果 我院出院病歷質(zhì)量穩(wěn)步提高，醫(yī)囑缺陷明顯減少。結(jié)論 加強(qiáng)病歷內(nèi)涵質(zhì)量的整改，杜絕護(hù)理缺陷，以提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。...? 專題推薦：

4.3 加強(qiáng)醫(yī)囑查對(duì)的力度 處理醫(yī)囑后及時(shí)查對(duì)，檢查醫(yī)囑處置情況等，對(duì)模糊不清的醫(yī)囑一定要弄明白再處理。

4.4 護(hù)理部開展護(hù)士長(zhǎng)一日五查房活動(dòng) 護(hù)士長(zhǎng)一天分晨交班、10∶00 am、中午下班前、2∶00 pm、下午下班前5次檢查各班護(hù)理執(zhí)行情況，以防漏補(bǔ)缺。

4.5 采用機(jī)制，提高護(hù)士的信心和 護(hù)理部通過(guò)每月檢查出院病歷和架上病歷，通過(guò)講評(píng)、展評(píng)等評(píng)比活動(dòng)，為護(hù)士之間的相互學(xué)習(xí)創(chuàng)造機(jī)會(huì)，同時(shí)，對(duì)優(yōu)秀病歷書寫者進(jìn)行精神獎(jiǎng)勵(lì)和物質(zhì)鼓勵(lì)，對(duì)有缺陷的記錄扣分，分值與科室的護(hù)理質(zhì)量、人獎(jiǎng)金掛鉤，形成一級(jí)抓一級(jí)、逐級(jí)抓落實(shí)的質(zhì)檢體系，以保證病歷書寫的科學(xué)性、完整性、真實(shí)性。

4.6 其他 與醫(yī)務(wù)科協(xié)作，加強(qiáng)對(duì)新同志病歷書寫規(guī)范的崗前培訓(xùn)，學(xué)習(xí)開寫醫(yī)囑的要求、規(guī)范，考試合格方能上崗。

通過(guò)上述整改對(duì)策的實(shí)施，我院出院病歷質(zhì)量呈現(xiàn)穩(wěn)步提高的趨勢(shì)，醫(yī)囑缺陷逐漸減少。

第二篇：醫(yī)院出院記錄7

清河縣戈仙莊鎮(zhèn)衛(wèi)生院

姓名：性別:年齡：科別：床號(hào)：病案號(hào) 入院時(shí)間：

出院時(shí)間：入院情況：主因?qū)m內(nèi)孕足月待產(chǎn)于2014-04-27 16:00入院。查體：T36.8℃，P80次/分，BP100/75mmHg,神清，心肺聽診未聞及異常，肝脾未及，水腫（—），產(chǎn)科情況腹膨隆，宮高33㎝，腹圍102㎝，無(wú)宮縮，LOA位胎心139次/分，胎先露未入盆。PV:已婚經(jīng)產(chǎn)型外陰，陰道暢，宮頸未消失，質(zhì)中，宮口開大2㎝，胎膜未破，頭浮，骨盆測(cè)量未見(jiàn)異常。

入院診斷：宮內(nèi)孕足月第二胎LOA待產(chǎn) 臍帶繞頸 輕度貧血

診療經(jīng)過(guò)：依據(jù)①已婚經(jīng)產(chǎn)女性。2006年順產(chǎn)一活男嬰②平素月經(jīng)規(guī)律，6天/30天末次月經(jīng)不詳，四維B超示：預(yù)產(chǎn)期2014-04-23。③2017-04-25彩超示：?jiǎn)位钐ヮ^位。血常規(guī)示：HGB100g/L,RBC3.58*10-12/L。診斷：宮內(nèi)孕足月第二胎LOA待產(chǎn)臍帶繞頸輕度貧血。入院后完善相關(guān)檢查，監(jiān)測(cè)胎心。宮口開大3+cm,送入產(chǎn)房，觀察產(chǎn)程進(jìn)展，于2014-04-2716:23順利分娩一活男嬰，Apgar評(píng)分10-10-10分，體重4000g,子宮收縮好，胎盤胎膜娩出完整，出血不多，會(huì)陰干潔，無(wú)紅腫、滲出等。產(chǎn)婦及家屬要求出院。

出院診斷：宮內(nèi)孕足月第二胎LOA分娩臍帶繞頸輕度貧血足月新生兒巨大兒出院情況：產(chǎn)婦精神可，飲食、睡眠佳，未訴不適。查體：T36.3℃P81次/分R18次/分BP120/78mmHg,心肺聽診未聞及異常，腹軟，肝脾肕下未觸及，子宮收縮好，惡露正常無(wú)異味。會(huì)陰干潔，無(wú)紅腫、滲出等。新生兒吸吮反射良好，隨母出院。

出院醫(yī)囑：(1)注意衛(wèi)生，1/5000高錳酸鉀溶液外陰沖洗3/日。（2）注意休息，增加營(yíng)養(yǎng)，按需哺乳。（3）6周內(nèi)禁性生活，6周后門診復(fù)查。（4）隨診。主治醫(yī)師簽字：住院醫(yī)師簽字：

日期：日期：

第三篇：康復(fù)腦癱出院記錄

XXXXX 醫(yī) 院

康 復(fù) 醫(yī) 學(xué) 科(腦 癱)入 院 記 錄(一)姓名：XXXXX

科室：康復(fù)醫(yī)學(xué)科

床號(hào)：023

住院號(hào)：00000000 姓名：XXX

性別：男

年齡：3歲

出院可別：康復(fù)醫(yī)學(xué)科

床號(hào)：023 住院號(hào)：00000000 病理號(hào)：---

影像檢查號(hào)：2016年1月20日 入院日期：2016-01-29 10:21

出院日期：2016-02-05 入院診斷：腦性癱瘓 出院診斷：腦性癱瘓 入院時(shí)主要癥狀及體征： 主要化驗(yàn)結(jié)果：

特殊檢查及重要會(huì)診(注明日期及檢查號(hào))：

住院治療簡(jiǎn)要過(guò)程及主要治療措施(注明手術(shù)名稱、日期、輸血量及搶救情況)： 出院時(shí)情況(癥狀、體征)：

出院醫(yī)囑(出院后治療計(jì)劃及具體帶藥)：

主治醫(yī)師：

住院醫(yī)師：

記錄日期：

第四篇：word 格式病例,出院記錄

***人民醫(yī)院
出 院 記 錄
姓名： 性別： 年齡 科室： 病室： 床位： 住院號(hào)： 住院 天 入院日期：2013 年 06 月 日 出院日期：2013 年 06 月 日

入院情況（簡(jiǎn)要病史、體格檢查及主要輔助檢查）：

患者,48 歲,女性,已婚。因“外傷致左手背部及右膝關(guān)節(jié)疼痛一天”入院?；颊哂谧蛉障挛缦掠陼r(shí)坐車回家路上不慎跌倒，致左手背部疼痛流血，右膝關(guān) 節(jié)疼痛難忍；立即于當(dāng)?shù)卦\所清創(chuàng)縫合止血包扎后，自行回家，今日感疼痛加重，前 來(lái)我院門診就診，并行左手 X 線檢查示：未見(jiàn)異常。自受傷至今左手腫脹明顯，無(wú)明 顯嘔吐，精神，飲食，睡眠欠佳，查體：T：37.0℃ P：80 次/分 R：20 次/分 Ｂ Ｐ：130／80mmHg。神志清楚，精神差，頭顱、五官端正，眼結(jié)膜無(wú)充血、水腫，鞏 膜無(wú)黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓；雙肺呼吸音能清晰，心前區(qū)無(wú)隆起，腹平坦，無(wú)壓痛，無(wú)反跳痛。?？魄闆r：換藥可見(jiàn)左手掌及掌背側(cè)腫脹明顯，兩處皮膚裂口以縫合共倆 針，局部無(wú)滲出，明顯觸壓痛，右膝關(guān)節(jié)下方脛骨平臺(tái)處皮膚挫裂傷，局部少許液性 分泌物。輔助檢查：左手 X 線檢查無(wú)異常。
入院診斷： 診療經(jīng)過(guò)（包括手術(shù)日期和手術(shù)名稱）： 患者入院后給予進(jìn)一步完善相關(guān)檢查，抗炎對(duì)癥支持治療，今日好轉(zhuǎn)，患者要求出 院出院。

出院診斷： 出院情況：

患者訴無(wú)不適。精神差、飲食不佳、睡眠差，大小便正常。查體：T：36.6℃ 120/68 mmHg.神志清楚，雙肺呼吸音清，心音清，左側(cè)腰部壓痛，叩擊痛。

BP

出院醫(yī)囑：1、2、1、注意休息，按時(shí)服藥。

2、不適隨診。

上級(jí)醫(yī)師簽名： 2013 年 06 月 日

住院醫(yī)師簽名： 2013 年 06 月 日

第五篇：出院記錄1

昌江區(qū)紅十字會(huì)醫(yī)院

出 院 記 錄

姓名：朱木貴性別：男 年齡：78歲科別：內(nèi)科床號(hào)：55床住院號(hào)：0834入院日期： 2012年 4月23日出院日期： 2012年 5月8日住院16 天入院情況（建議病史、體格檢查及主要輔助檢查）：

患者因反復(fù)咳嗽、咳痰伴喘息10余年再發(fā)加重8天入院，有慢支病史10年余。查體：體溫 36.3℃脈搏65次/分呼吸 22次/分血壓170/85mmHg急性痛苦病容，雙肺活動(dòng)度減弱，語(yǔ)顫減弱，雙肺叩診呈過(guò)清音，雙肺呼吸音粗，兩肺可聞及廣泛的哮鳴音，心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)在左鎖骨中線第5肋間，心界濁音界縮小，心率60次/分，律齊，心臟各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，雙下肢輕度水腫。+.肺部CT：考慮右肺Ca并肺轉(zhuǎn)移；內(nèi)耳聽道CT：右側(cè)篩竇炎，蝶竇炎；腰椎CT：

1、腰3/4椎間盤退行性變并膨出

2、腰4/5椎間盤膨出，繼發(fā)性椎管狹窄

3、腰椎、椎小關(guān)節(jié)退行性變。

入院診斷：

1、喘息性慢性支氣管炎

2、高血壓?、驑O高危組

3、神經(jīng)性耳聾

診療經(jīng)過(guò)：

1、入院后完善相關(guān)檢查明確診斷（三大常規(guī)，生化，心電圖，胸片，CT、彩超等）。

2、予以低流量吸氧。

3、予以頭孢類及左氧抗感染、沐舒坦化痰、氨茶堿舒張支氣管平滑肌

等對(duì)癥支持治療。

出院診斷：

1、喘息性慢性支氣管炎

2、右側(cè)肺癌伴轉(zhuǎn)移？

3、高血壓?、驑O高危組

4、神經(jīng)性耳聾

5、右側(cè)篩竇炎

6、蝶竇炎

7、右腎結(jié)石

8、腰椎間盤突出 出院時(shí)情況：患者咳嗽、咳痰明顯好轉(zhuǎn)，無(wú)發(fā)熱，無(wú)呼吸困難，一般情況可，患者

查體：體溫 36.4℃脈搏70次/分呼吸 20次/分血壓110/70mmHg，雙肺

呼吸粗，未聞及干濕性啰音，心臟查體陰性，因患者胸部CT右肺具體

性質(zhì)不詳，勸其轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院繼續(xù)確診治療，故予以出院。

出院醫(yī)囑：

1、注意休息，無(wú)勞累。

2、避免重體力勞動(dòng)，避免受涼。

3、轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院繼續(xù)診斷治療。

4、如有不是，及時(shí)隨診。

上級(jí)醫(yī)生簽名:經(jīng)治醫(yī)生簽名:

2012年 3月21日2012年 3月21日