第一篇：2018年度醫(yī)療質(zhì)量管理PDCA項目實施方案

海口市婦幼保健院

2018年度醫(yī)療質(zhì)量管理PDCA項目實施方

案

醫(yī)療質(zhì)量是衡量醫(yī)院人員素質(zhì)、設(shè)備條件、技術(shù)水平、管理水平和醫(yī)療保健服務(wù)效果的主要指標(biāo)。一切工作都必須從提高醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)質(zhì)量出發(fā)，故建立完善、協(xié)調(diào)的質(zhì)量管理體系，并確保其有效運行。而質(zhì)量管理體系有效運行的關(guān)鍵在于對質(zhì)量管理體系的有效控制、維護(hù)和持續(xù)改進(jìn)。但一直以來我院醫(yī)療質(zhì)量管理在持續(xù)改進(jìn)上存在嚴(yán)重不足，無法用科學(xué)的方法證明持續(xù)改進(jìn)的效果，更無法對持續(xù)改進(jìn)效果進(jìn)行追蹤及管理。為切實加強我院內(nèi)涵建設(shè)，提高醫(yī)院法制化、規(guī)范化、科學(xué)化管理的服務(wù)水平，確保醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全，故醫(yī)院決定在全院范圍內(nèi)開展PDCA項目活動。特制定本方案。

一、PDCA項目開展的目的和意義

1、為充分發(fā)揮醫(yī)院各級人員的潛能和智慧、充分調(diào)動各級人員的工作積極性、積極參于醫(yī)院質(zhì)量管理工作、為醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)獻(xiàn)謀獻(xiàn)策，提高員工的質(zhì)量意識，使醫(yī)院質(zhì)量文化的核心價值得到有效傳遞，從而提高我院醫(yī)療質(zhì)量水平及全員質(zhì)量意識，進(jìn)一步推進(jìn)我院創(chuàng)“三甲”工作穩(wěn)步進(jìn)行。

2、應(yīng)用PDCA循環(huán)方法進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量管理是《三級婦幼保健院評審標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則》中明確要求的。其是對存在問題進(jìn)行整改、追蹤及持續(xù)改進(jìn)的有效評估方法。細(xì)則中明確要求各科要提供具體案例。因此，開展PDCA項目已刻不容緩。

3、各參加科室均應(yīng)成立PDCA質(zhì)控小組，小組成員負(fù)責(zé)協(xié)助科主任開展科內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量管理工作，質(zhì)量管理是小組成員學(xué)習(xí)和實現(xiàn)自身價值的重要途徑,也是實現(xiàn)人人參與質(zhì)量管理，提高醫(yī)院競爭力的一個有效途徑，其最終目的是使醫(yī)院上下管理融為一體、質(zhì)管和諧，使質(zhì)量管理活動由點到面，提升全體員工解決問題的能力。

二、PDCA項目參加科室

各臨床科室、兒保、婦保及醫(yī)技科室（以下簡稱各科室）

三、PDCA小組架構(gòu)和工作職能

為使各科室PDCA項目持續(xù)有效的開展下去，讓質(zhì)量改進(jìn)成為醫(yī)院各級人員日常工作的常態(tài)，各科室均應(yīng)針對自身存在問題及本科醫(yī)療實際提出相應(yīng)項目，并修訂科內(nèi)PDCA小組的管理架構(gòu)，并規(guī)定其工作職能、制定管理辦法，使PDCA小組日常開展活動有專門的制度保障和激勵保障。

四、活動時間及步驟

2017年10月10日至2018年5月31日

（一）動員部署階段（2017年10月—2017年12月）

制定活動方案，印發(fā)相關(guān)文件，定時召開工作部署會議 對工作內(nèi)容進(jìn)行部署。各職能部門及各科室要各負(fù)其責(zé)，層層開展、層層部署、層層落實，制定各自PDCA課題，并提交醫(yī)務(wù)科備案。

（二）活動實施階段（2018年1月—2018年5月）嚴(yán)格按照各自的項目內(nèi)容調(diào)查摸底，廣泛征求意見，結(jié)合實際制定活動實施細(xì)則，保證活動有序開展。

（三）總結(jié)、評估階段（2018年5月—2018年6月）按照活動要求，認(rèn)真查找項目實施中存在的問題和不足，通過召開座談會等方式，暢通渠道，切實解決突出問題。醫(yī)務(wù)科將對項目實施成果進(jìn)行評價和驗收，對于活動中發(fā)現(xiàn)的問題，要逐項進(jìn)行重點整改，制訂切實可行的措施。年終對各科項目組織比賽及對優(yōu)秀項目進(jìn)行獎勵。

五、項目實施流程

1、各科選定將實施的PDCA課題題目并于2017年12月15日前提交醫(yī)務(wù)科備案；

2、醫(yī)務(wù)科于2017年12月30日前組織領(lǐng)導(dǎo)小組對各科項目可行性進(jìn)行審批，并提出修改建議；

3、各科成立各自的項目小組；

4、通過審批的項目應(yīng)按時進(jìn)入實施；

5、醫(yī)務(wù)科對項目進(jìn)行跟蹤、指導(dǎo)；

6、各科PDCA小組向院領(lǐng)導(dǎo)反饋意見；

7、各科于2018年5月31日前將已結(jié)題的課題資料提 交醫(yī)務(wù)科備審；

8、醫(yī)務(wù)科組織專家小組對項目實施成果進(jìn)行評價和驗收；

9、對各科項目組織比賽及對優(yōu)秀項目進(jìn)行獎勵。

六、活動要求

(一)、提高思想認(rèn)識，加強組織領(lǐng)導(dǎo)

各科室要高度重視、統(tǒng)一思想，切實加強對活動的組織領(lǐng)導(dǎo)，健全領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任制，要廣泛動員，積極參與，形成合力。各科室PDCA小組成員要緊密聯(lián)系，密切配合，進(jìn)一步明確責(zé)任，細(xì)化分工，狠抓落實。共同將課題保質(zhì)、保量地完成好，真正將PDCA活動融入到科室醫(yī)療質(zhì)控之中。

（二）、完善機制，強化考核

PDCA項目是一個涉及面很廣的系統(tǒng)工程，各科室要按照醫(yī)院方案的總體要求和統(tǒng)一部署，迅速組織力量，結(jié)合實際，認(rèn)真制定具體實施方案，做到目標(biāo)明確，措施有力，操作性強。各責(zé)任科室要組建一把手負(fù)總責(zé)的責(zé)任制，做好任務(wù)細(xì)化分解工作。成立督查小組，加強對工作的督促檢查，定期通報實事檢查進(jìn)展情況，確保計劃順利實施。

（三）、廣泛發(fā)動，營造氛圍

要把鼓勵大家參與作為進(jìn)一步加強PDCA項目落實的重要手段，積極采取多種宣傳舉措，努力營造良好的實施氛圍。及時總結(jié)先進(jìn)經(jīng)驗，報道先進(jìn)典型，廣泛動員全院各方面的 力量參與監(jiān)督的良好氛圍。

七、罰則

根據(jù)獎罰條例（2013修訂版）第九條、三、對上級的指示、工作部署以及院黨委、院班子聯(lián)席會議形成的決定、意見和安排，科主任執(zhí)行不力或不執(zhí)行者給予以下處罰：

（一）執(zhí)行不力者：

1、由于執(zhí)行不力導(dǎo)致不能按時按量完成任務(wù)者，給予警告；

2、經(jīng)警告仍未按時整改者，給予 300元罰款；

3、如再不按時整改或執(zhí)行者，則按不執(zhí)行者條例處理。

（二）拒不執(zhí)行者：

1、對工作造成影響或不良后果著，給予嚴(yán)重警告并處罰1000元；

2、經(jīng)處罰仍不按要求整改或執(zhí)行者，免去其科室主任的職務(wù)。

八、附則

1、本方案由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)解釋。

2、本預(yù)案自公布之日起施行。

2017年10月10日

第二篇：醫(yī)療質(zhì)量管理實施方案

鼎城區(qū)婦幼保健院

醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)工作方案

醫(yī)療質(zhì)量與安全是醫(yī)院發(fā)展之本，是醫(yī)院管理的核心，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會效益和經(jīng)濟(jì)效益。為不斷提高、完善醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、科學(xué)化管理服務(wù)水平，確保醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全，保證我院在醫(yī)療市場競爭中保持優(yōu)勢、不斷發(fā)展，特此制定醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)工作方案。

一、指導(dǎo)思想

（一）實行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制。建立從患者就醫(yī)到離院，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動的全程質(zhì)量控制流程和全程質(zhì)量管理體系。明確管控內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實施動態(tài)監(jiān)控并與科室目標(biāo)責(zé)任制結(jié)合，保證質(zhì)控措施的落實。

（二）以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，并不斷修訂完善。

（三）強化各種醫(yī)療技術(shù)把關(guān)制度，如三級醫(yī)師查房制度、會診制度和疑難病例討論制度等，將醫(yī)務(wù)人員個人醫(yī)療行為最大限度地引導(dǎo)到正確的診療方案中。

（四）質(zhì)量控制部門有計劃、有針對性地進(jìn)行干預(yù)，對多因素影響或多項診療活動協(xié)同作用的質(zhì)量問題，進(jìn)行專門調(diào)研，并制定全面的干預(yù)措施。

二、工作方案

（一）相關(guān)組織及職責(zé)

院長為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)制定醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案，定期專題研究醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理相關(guān)工作，記錄質(zhì)量管理活動過程，為院長決策提供支持。全程醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)的人員組成可 分為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會、科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理控制小組和各級醫(yī)務(wù)人員自我管理三級管理體系。

1、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會及職責(zé)

醫(yī)療質(zhì)量管理委員會：

組長：楊春花 業(yè)務(wù)副院長 副組長：魯觀喜 醫(yī)務(wù)科主任 羅 華 護(hù)理部主任

成員：彭雁群 產(chǎn)科主任 覃輝娥 產(chǎn)科護(hù)士長

毛陵勇 兒科主任 顏林湘 兒科護(hù)士長

李望華 婦科主任 付中桂 婦科護(hù)士長

曾國軍 麻醉科主任 曾紅英 手術(shù)室護(hù)士長

陳尼亞 兒保門診主任 伍建芳 門診部主任

李靜 醫(yī)務(wù)科質(zhì)控辦組長 主要職責(zé)：

（1）在業(yè)務(wù)院長領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作。

（2）開展醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療知識教育培訓(xùn)工作，定期舉辦醫(yī)療質(zhì)量培訓(xùn)會，不斷強化職工質(zhì)量與安全意識，共同提高醫(yī)療質(zhì)量管理水平。

（3）負(fù)責(zé)制定醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)療質(zhì)量檢查操作程序，指導(dǎo)科室開展醫(yī)療質(zhì)量管理工作，促進(jìn)醫(yī)療安全。

（4）對醫(yī)療質(zhì)量管理的發(fā)展趨勢進(jìn)行了解，建立嚴(yán)謹(jǐn)、科學(xué)的醫(yī)療質(zhì)量評價方法。

（5）醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會根據(jù)實際情況每季度開一次會議，研 究需要解決的主要問題。

（6）認(rèn)真做好調(diào)查研究，做好質(zhì)量分析，給院領(lǐng)導(dǎo)提供決策依據(jù)。（7）負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量和安全管理知識的培訓(xùn)和宣傳教育工作。

2、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組及職責(zé)

科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任者。各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任或副主任、護(hù)士長和其他中級以上職稱相關(guān)人員3-5人組成，設(shè)科室質(zhì)量管理員一名，負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理聯(lián)系、協(xié)調(diào)、反饋、記錄等具體工作。

科室質(zhì)控小組職責(zé)如下：

1.建立健全科室各項規(guī)章制度和崗位職責(zé)，結(jié)合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實施，責(zé)任落實到個人，與績效工資掛鉤。

2.對本科室醫(yī)療核心制度的執(zhí)行落實情況進(jìn)行檢查，如首診負(fù)責(zé)制、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、危重病人討論制度、死亡病例討論制度、會診制度、病歷書寫基本規(guī)范、交接班制度等。

3.對各種醫(yī)療文書的書寫情況按規(guī)范進(jìn)行檢查（病歷、處方、申請單、報告單、護(hù)理等）。

4.對各項護(hù)理制度執(zhí)行情況進(jìn)行檢查。

5.根據(jù)醫(yī)院《醫(yī)療質(zhì)量管理》月通報內(nèi)容，以及質(zhì)控部門下發(fā)的各類整改通知單內(nèi)容進(jìn)行整改。

6.每月定期對本科室內(nèi)工作量完成情況、抗生素使用情況、病歷書寫質(zhì)量、危重病人、圍手術(shù)期管理、輸血管理、糾紛投訴情況進(jìn)行自查整改，并詳細(xì)記錄。7.每月按照醫(yī)務(wù)科要求認(rèn)真填寫《科控記錄本》。對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時報告科主任并提出改進(jìn)意見。

8.參加醫(yī)療質(zhì)控會議，反映問題，分析本科室各階段醫(yī)療質(zhì)量動態(tài)，總結(jié)歸納，并對需改進(jìn)的內(nèi)容提出整改意見報告科主任批準(zhǔn)，協(xié)助科主任督促落實。

9.定期向醫(yī)務(wù)科反饋本科室質(zhì)控工作進(jìn)行情況，對違犯醫(yī)療規(guī)章制度及操作規(guī)程的醫(yī)療不良事件，寫出書面材料及時上報。

10.定期組織各級人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)，強化質(zhì)量意識。

3、臨床一線醫(yī)務(wù)人員

在醫(yī)療活動過程中，臨床一線醫(yī)務(wù)人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點。在質(zhì)控過程中，特別要強調(diào)首診負(fù)責(zé)制、三級醫(yī)師查房制度、會診制度和疑難病例討論等核心制度，確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確實施。

（二）主要工作方法

按照PDCA循環(huán)：工作計劃、執(zhí)行檢查、反饋問題、督促整改進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，循環(huán)進(jìn)行持續(xù)提高醫(yī)療質(zhì)量。

1、每月不定期的業(yè)務(wù)查房：由業(yè)務(wù)院長帶隊組織醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控、藥劑、護(hù)理對臨床各科室的門診管理、環(huán)節(jié)質(zhì)控、護(hù)理及處方、住院醫(yī)囑進(jìn)行檢查；

2、每月醫(yī)務(wù)科組織各臨床科主任對醫(yī)療質(zhì)量管理進(jìn)行相互核查并對問題進(jìn)行通報整改。

3、每月組織醫(yī)院專家?guī)鞂＜覍γ课会t(yī)生的歸檔病歷進(jìn)行終末質(zhì)控評 比并進(jìn)行獎罰。

4、每月組織醫(yī)院專家?guī)鞂＜覍γ课会t(yī)生的門診處方進(jìn)行抽查，針對問題及時反饋并按照醫(yī)院績效管理方案進(jìn)行相應(yīng)的獎罰。

（三）、工作要求

1、基礎(chǔ)管理的要求

基礎(chǔ)管理是指醫(yī)院人力資源、財務(wù)管理、醫(yī)院的管理制度、醫(yī)院環(huán)境、設(shè)施、醫(yī)療設(shè)備、業(yè)務(wù)技術(shù)、藥品供應(yīng)、后勤保障、信息方面的管理，是醫(yī)療質(zhì)量管理中最基本的一環(huán)。辦公室、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院感科、門診辦、藥劑科、質(zhì)控科、總務(wù)科、設(shè)備科、信息科等科室要經(jīng)常性地深入到一線，服務(wù)到臨床一線；改善服務(wù)流程，為病人提高快捷安全服務(wù)。未檢查完或門診病人未看完，搶救病人未脫離危險不下班，設(shè)立院長信箱、意見箱，為病人導(dǎo)醫(yī)，診費公開，提供查詢，保持清潔安靜的舒適環(huán)境等。

2、環(huán)節(jié)管理的要求：

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)務(wù)人員利用醫(yī)療技術(shù)為患者提高診斷和治療過程中體現(xiàn)出來的，醫(yī)療服務(wù)的提供過程與實現(xiàn)同時進(jìn)行，很難對醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行檢查，即合格后校對，因此環(huán)節(jié)質(zhì)量直接影響到醫(yī)療質(zhì)量，且醫(yī)療服務(wù)對象是人，服務(wù)過程中出現(xiàn)不合格可能產(chǎn)生嚴(yán)重后果，且難以糾正，可見，環(huán)節(jié)質(zhì)量管理十分重要。

1、職工自覺履行好崗位職責(zé)。全院各崗位人員都有自己的崗位職責(zé)，必須嚴(yán)格自覺履行好，否則為崗位不作為或不能勝任崗位工作。每個崗位人員履行好職責(zé)是環(huán)節(jié)質(zhì)量管理重要一環(huán)，自覺履職，自覺接受院、科兩級檢查，院科要經(jīng)常開展履職教育。

2、抓好科室質(zhì)量管理：科室質(zhì)量管理是環(huán)節(jié)管理的中間環(huán)節(jié)、關(guān)鍵環(huán)節(jié)，能及時發(fā)現(xiàn)及糾正醫(yī)療過程中的質(zhì)量問題?？浦魅?、護(hù)士長是科室質(zhì)量管理負(fù)責(zé)人，要狠抓落實。

3、抓好環(huán)節(jié)中的重點環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)。

⑴抓好行政查房、會診、病例討論、手術(shù)審批、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、分科收治等制度的貫徹落實。

⑵抓好查對工作。

⑶做好危重病人、圍手術(shù)期病人和特殊病人的管理。⑷抓好臨床輸血管理，確保用血安全。

⑸抓好急診急救工作，對急診科應(yīng)急反應(yīng)、人員、設(shè)備、急救藥品等情況隨時抽查。

⑹抓好值班制度，節(jié)假日值班技術(shù)力量要保證，做好交接班及報告書寫，經(jīng)常隨機抽查（特別是節(jié)假日夜班間抽查）在崗情況。

⑺做好病歷書寫和管理，及時客觀準(zhǔn)確書寫，上級醫(yī)師及時修改簽名，按時歸檔，妥善保存，歸檔病例不得修改、返回，原則上不借閱。

⑻做好溝通工作：一方面做好醫(yī)患溝通工作并做好談話記錄，另一方面做好院內(nèi)上下、科室之間、同事之間工作的溝通，確保質(zhì)量管理的決定及時執(zhí)行，工作上能互相協(xié)作，確保工作正常運轉(zhuǎn)。

⑼實施零缺陷管理，防止差錯事故發(fā)生。⑽持證上崗，嚴(yán)格執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入。

⑾抓好特色科室、重點科室質(zhì)量管理，提高診斷、治療質(zhì)量。⑿在醫(yī)療進(jìn)程中，下一個工作環(huán)節(jié)有責(zé)任監(jiān)督上一個工作環(huán)節(jié)，如發(fā)生劃價、發(fā)藥錯誤、處方差錯，只能由醫(yī)務(wù)人員核對后糾正，嚴(yán)禁由病人跑路。

⒀病人出院結(jié)帳時，帳目核對由科室內(nèi)部核對，禁止病人參與核對工作，杜絕病人往返跑路。

3、終末質(zhì)量管理的要求：

質(zhì)量指標(biāo)管理:醫(yī)療質(zhì)量總指標(biāo)年初分解下達(dá)各科室，年終總結(jié)時，醫(yī)院質(zhì)量指標(biāo)院科分別統(tǒng)計，實行月報、半年報、年報，主要是月報進(jìn)行管理，定期分析評價。

（四）實施細(xì)則見《鼎城區(qū)婦幼保健院醫(yī)療質(zhì)量管理獎罰細(xì)則》

鼎城區(qū)婦幼保健院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會

第三篇：醫(yī)療質(zhì)量管理實施方案.

XXX醫(yī)院2018年醫(yī)療質(zhì)量管理工作

實 施 方 案

醫(yī)院管理的核心是醫(yī)療質(zhì)量與安全，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會效益和經(jīng)濟(jì)效益。為了加強和完善我院的各項工作的管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，根據(jù)國家衛(wèi)計委《醫(yī)院管理評價指南》及上級主管部門相關(guān)的管理文件要求，特制定本方案。

一、指導(dǎo)思想

（一）實行從患者就醫(yī)到離院，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動的全程質(zhì)量控制的管理體系。明確管控內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實施動態(tài)監(jiān)控并與科室目標(biāo)責(zé)任制結(jié)合，保證質(zhì)控措施的落實。

（二）以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為。

（三）強化18項醫(yī)療核心制度的落實，改善醫(yī)療服務(wù)、提高醫(yī)療質(zhì)量、確保醫(yī)療安全。

（四）醫(yī)院有針對性地對醫(yī)療質(zhì)量問題制定干預(yù)措施。

（五）為提高我院的兩個效益（經(jīng)濟(jì)效益和社會效益），全院須改善服務(wù)態(tài)度、提高技術(shù)水平、拓展業(yè)務(wù)范圍、減少醫(yī)療糾紛、杜絕醫(yī)療事故、控制成本、增收節(jié)支。

二、控制指標(biāo)

1.病床使用率≥85％ 2.病床周轉(zhuǎn)次數(shù)≥20次/年 3.平均住院天數(shù)≤10天 4.入院病人三日確診率≥90% 5.擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日≤3天 6.入出院診斷符合率≥95％ 7.手術(shù)前后診斷符合率≥95％

8.臨床主要診斷、病理診斷符合率≥60％ 9.急危重癥搶救成功率≥85％ 10.疑難病癥好轉(zhuǎn)率≥90％

11.無菌手術(shù)切口甲級愈合率≥97％ 12.甲級病案率≥90％（無丙級病案）

17.無發(fā)生定性為完全或主要責(zé)任的一、二級醫(yī)療事故 18.三級、四級醫(yī)療事故發(fā)生率≤0.1‰

19.醫(yī)療補賠償（含減免），每年不超過業(yè)務(wù)收入的3‰； 20.重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告率100％ 21.院內(nèi)急會診到位時間≤10分鐘

22.單病種治療費用控制不高于當(dāng)?shù)刂委煹钠骄M用 23.單病種治愈好轉(zhuǎn)率高于同級醫(yī)院水平

24.手術(shù)、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100％ 25.法定傳染病報告率100％ 門（急）診

1.處方合格率≥95％ 2.門診病歷書寫合格率≥90％ 3.門診與出院診斷符合率≥90％

4.掛號、劃價、收費、取藥等服務(wù)窗口等候時間≤10分鐘 5.急救物品完好率100％ 6.器械、儀器完好率90% 護(hù) 理

1.靜脈輸液、吸氧、無菌技術(shù)、吸痰、引流管護(hù)理、背部護(hù)理、心肺復(fù)蘇等護(hù)理技術(shù)操作合格率≥90％；基礎(chǔ)護(hù)理合格率≥90％

2.危重患者（特護(hù)、一級護(hù)理）護(hù)理合格率≥90％ 3.病人對護(hù)理工作和服務(wù)態(tài)度滿意度≥90％ 4.健康教育覆蓋率達(dá)到100%；陪護(hù)率≤5% 5.護(hù)理表格書寫合格率≥95％ 6.一人一針一管執(zhí)行率應(yīng)達(dá)到100％ 7.醫(yī)療器械消毒滅菌合格率達(dá)到100％

8.無護(hù)理并發(fā)癥（燙傷、褥瘡、墜床）（難免褥瘡例外）9.年護(hù)理嚴(yán)重差錯發(fā)生次數(shù)≤0.5 10.年護(hù)理事故發(fā)生次數(shù)為零 11.新護(hù)士上崗前培訓(xùn)率100% 12.護(hù)士、護(hù)師規(guī)范化培訓(xùn)率70% 13.主管護(hù)師以上繼教覆蓋率≥80% 14.技術(shù)操作考核，護(hù)師以下職稱每年一次參與率≥95% 15.護(hù)理人員理論考試每年一次，參與率≥95% 16.病房床位與病房護(hù)士比例1：0.4 醫(yī)院感染

1.醫(yī)院感染率≤10％ 2.醫(yī)院感染漏報率≤10％ 3.無菌手術(shù)切口感染率≤0.5％ 4.醫(yī)療器械消毒滅菌合格率達(dá)到100％

5.一次性注射器、輸液（血）器用后毀形率達(dá)100％ 醫(yī) 技

總的質(zhì)量目標(biāo)：

1.醫(yī)技科室檢查報告準(zhǔn)確率≥95% 2.檢查報告誤診率≤3％ 3.報告及時性≥95% 4.大型設(shè)備檢查項目自開具檢查報告申請單到出具檢查結(jié)果時間≤24小時

5.檢驗、心電圖、影像常規(guī)等檢驗、檢查項目自檢查開始到出具結(jié)果時間，急診≤３０分鐘；平診≤2小時

6.B超、內(nèi)鏡查完即發(fā)報告 7.放射科平片出報告：急診＜30分鐘；平診＜2小時 8.萬元以上醫(yī)療設(shè)備、儀器完好率≥95％ 9.萬元以上醫(yī)療設(shè)備、儀器使用時間≥50小時/周 放射科：

1.Ｘ光攝片甲片率≥90％ 2.廢片率≤0.5% 3.X線診斷報告與手術(shù)病理對照符合率（診斷符合率）≥95％ 4.陽性率：普通片、CT、MRI檢查陽性率≥70％ 檢驗科：

1.臨床化學(xué)室間質(zhì)評全年平均及格（ＶＩＳ≤80）

2.臨床化學(xué)室內(nèi)質(zhì)控各項CV值，在允許誤差范圍內(nèi)達(dá)到規(guī)定標(biāo)準(zhǔn) 3.血液學(xué)室間質(zhì)評全年平均及格（改良偏離指數(shù)ＤＩ≤２）4.細(xì)菌室間質(zhì)評全年鑒定正確率≥80％

5.尿沉渣鏡檢率達(dá)100%，沉渣分析儀復(fù)檢率達(dá)60% 6.報告單審核率達(dá)100% 藥劑科：

1.處方復(fù)核率≥90％ 2.調(diào)配處方差錯率≤1/10000 3.中藥處方飲片誤差≤±5% 4.無假冒偽劣及霉?fàn)€變質(zhì)的藥品 5.藥品供應(yīng)滿足率≥95% 6.藥品收入占總收入比例≤40％

7.門診病人人均醫(yī)療費用中藥費所占比例≤50％ 8.出院病人人均醫(yī)療費用中藥費所占比例≤40％ 9.每100張?zhí)幏绞褂每咕幬锏谋壤?5％

三、具體要求及措施

（一）健全管理體系 醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會

委員會由院領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)職能部門主任及各科科主任組成，院長任主任，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院感辦、門診辦、藥劑科、質(zhì)控科等為醫(yī)院質(zhì)量管理職能部門，負(fù)責(zé)組織實施全面醫(yī)療質(zhì)量管理與醫(yī)療安全管理，承擔(dān)指導(dǎo)、檢查、考核和評價醫(yī)療質(zhì)量管理工作，嚴(yán)格記錄，定期分析，及時反饋，落實整改。

質(zhì)控科作為專門的質(zhì)量管理部門，負(fù)責(zé)對全院醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技質(zhì)量實行監(jiān)管，并建立多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機制。

醫(yī)療質(zhì)量管理委員會職責(zé)

（1）負(fù)責(zé)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作。

（2）開展醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療知識教育培訓(xùn)工作，定期舉辦醫(yī)療質(zhì)量培訓(xùn)會，不斷強化職工質(zhì)量與安全意識，共同提高醫(yī)療質(zhì)量管理水平。

（3）負(fù)責(zé)制定醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)療質(zhì)量檢查操作程序，指導(dǎo)科室開展醫(yī)療質(zhì)量管理工作，促進(jìn)醫(yī)療安全。

（4）對醫(yī)療質(zhì)量管理建立嚴(yán)謹(jǐn)、科學(xué)的醫(yī)療質(zhì)量評價方法。（5）根據(jù)實際情況每季度開一次會議，研究需要解決的主要問題。（6）認(rèn)真做好調(diào)查研究，做好質(zhì)量分析，給院領(lǐng)導(dǎo)提供決策依據(jù)。（7）負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量和安全管理知識的培訓(xùn)工作。質(zhì)控科工作職責(zé)

（1）負(fù)責(zé)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理工作，協(xié)助監(jiān)督、指導(dǎo)職能部門質(zhì)量管理工作。

（2）負(fù)責(zé)制訂并完善醫(yī)院質(zhì)量與安全管理方案，以及臨床、醫(yī)技科室、職能部門的質(zhì)量與安全管理標(biāo)準(zhǔn)，逐步完善醫(yī)院質(zhì)量與安全管理責(zé)任體系。

（3）建立醫(yī)院質(zhì)量與安全監(jiān)控指標(biāo)，負(fù)責(zé)指標(biāo)數(shù)據(jù)的收集和分析，收集相關(guān)信息資料，為醫(yī)院決策提供依據(jù)。

（4）負(fù)責(zé)醫(yī)院質(zhì)量管理方案實施情況監(jiān)督、考核等工作。（5）對醫(yī)院質(zhì)量改進(jìn)及患者安全工作進(jìn)行分析評價，及時反饋質(zhì)量信息。

（6）職能部門質(zhì)量考核結(jié)果，與績效考核結(jié)合。

（7）負(fù)責(zé)組織季度、半年、全年質(zhì)量檢查及抽查工作，定期召開醫(yī)院質(zhì)量與安全管理工作會議，研究解決質(zhì)量管理中發(fā)現(xiàn)的問題，促進(jìn)醫(yī)院質(zhì)量管理的持續(xù)改進(jìn)。

科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組職責(zé)

科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任者。各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任或副主任、護(hù)士長和其他相關(guān)人員組成，設(shè)科室質(zhì)量管理員一名，負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理的協(xié)調(diào)、反饋、記錄等具體工作。

科室質(zhì)控小組職責(zé)如下：

（1）建立健全科室各項規(guī)章制度和崗位職責(zé)，結(jié)合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實施，責(zé)任落實到人，與績效工資掛鉤。

（2）對本科室醫(yī)療核心制度的執(zhí)行落實情況進(jìn)行檢查。

（3）對各種醫(yī)療文書的書寫情況按規(guī)范進(jìn)行檢查（病歷、處方、申請單、報告單、護(hù)理等）。

（4）對各項護(hù)理制度執(zhí)行情況進(jìn)行檢查。

（5）根據(jù)醫(yī)院《醫(yī)療質(zhì)量管理》通報內(nèi)容，以及質(zhì)控部門下發(fā)的各類整改通知單內(nèi)容進(jìn)行整改。

（6）每月定期對本科室內(nèi)工作量完成情況、抗生素使用情況、病歷書寫質(zhì)量、危重病人、圍手術(shù)期管理、輸血管理、糾紛投訴情況進(jìn)行自查整改，并詳細(xì)記錄。

（7）參加醫(yī)療質(zhì)控會議，反映問題，分析本科室各階段醫(yī)療質(zhì)量動態(tài)，總結(jié)歸納，并對需改進(jìn)的內(nèi)容提出整改意見報告科主任批準(zhǔn)，協(xié)助科主任督促落實。

（8）定期向醫(yī)院質(zhì)控部門反饋本科室質(zhì)控工作進(jìn)行情況，對違犯醫(yī) 療規(guī)章制度及操作規(guī)程的醫(yī)療不良事件，寫出書面材料及時上報。（9）定期組織各級人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)，強化質(zhì)量意識。

醫(yī)務(wù)人員自我管理

在醫(yī)療活動過程中，醫(yī)務(wù)人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對醫(yī)療質(zhì)量影響較大。在質(zhì)控過程中，特別要強調(diào)對18項醫(yī)療核心制度的落實，確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確實施。為此，對各級醫(yī)務(wù)人員的要求分述如下：

門診醫(yī)師

（1）嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制。

（2）詢問病史詳細(xì)、物理檢查認(rèn)真，要有初步診斷。（3）門診病歷書寫完整、規(guī)范、準(zhǔn)確。（4）合理檢查，申請單書寫規(guī)范。（5）具體用藥在病歷中有記載。

（6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。（7）處方書寫合格。

（8）第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：a.建議?？凭驮\；b.請上級醫(yī)師診視；c.收住院。

（9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：a.收住院；b.患者拒絕住院需履行簽字手續(xù)。

（10）按?？剖罩尾∪?。

（11）按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護(hù)。病房住院醫(yī)師

（1）病人入院30分鐘內(nèi)進(jìn)行檢查并作出初步處理。

（2）急、危、重病人應(yīng)即刻處理并向上級醫(yī)師報告。

（3）按規(guī)定時間完成病歷書寫（普通病人24小時、危重病人6小時內(nèi)完成；首次病程記錄當(dāng)班完成，急診手術(shù)病人術(shù)前完成）。

（4）病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項。（5）24小時內(nèi)完成血、尿、便化驗，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、血電解質(zhì)、胸片和其它所需的?？茩z查。

（6）按?？圃\療常規(guī)制定初步診療方案。

（7）對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。

（8）按規(guī)定時間及要求完成病程記錄（會診、術(shù)前討論、術(shù)前小結(jié)、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小結(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動均應(yīng)有詳細(xì)的記錄）。

（9）對所管病人的病情變化應(yīng)及時向上級醫(yī)師匯報。

（10）診療過程應(yīng)遵守消毒隔離規(guī)定，嚴(yán)格無菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例，及時填表報告。

（11）病人出院時須經(jīng)科主任批準(zhǔn)，應(yīng)注明出院醫(yī)囑并交代注意事項。

病房主治醫(yī)師

（1）及時對下級醫(yī)師開出的醫(yī)囑進(jìn)行審核，對下級醫(yī)師的操作進(jìn)行必要的指導(dǎo)。

（2）新入院的普通病人要在48小時內(nèi)進(jìn)行首次查房。除對病史和查體的補充外，查房內(nèi)容要求有：①診斷及診斷依據(jù)；②必要的鑒別診斷；③治療原則；④診治中的注意事項。

（3）新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理，并向上級醫(yī)師匯報病情。

（4）及時檢查、修改下級醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān)，并在病歷首頁簽名。

（5）入院3天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時應(yīng)及時舉行科內(nèi)或科間會診。

（6）待診病人在入院1周內(nèi)仍診斷不明時，向主任請示病例討論或院內(nèi)會診。

（7）按科室規(guī)定正確分級使用抗生素和?？朴盟?。

（8）手術(shù)前親自檢查病人，做好術(shù)前準(zhǔn)備，包括術(shù)前手術(shù)部位標(biāo)識，按手術(shù)分級管理標(biāo)準(zhǔn)擬訂嚴(yán)密的手術(shù)方案并實施。術(shù)后即刻完成術(shù)后記錄，24小時完成手術(shù)記錄。

（9）術(shù)后嚴(yán)密觀察患者病情變化，并做好術(shù)后工作。（10）負(fù)責(zé)治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級醫(yī)師匯報。

病房主任（副主任）醫(yī)師

（1）組織制定本科質(zhì)量管理方案、各項規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。

（2）指導(dǎo)下級醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級醫(yī)師執(zhí)行各項制度和診療常規(guī)。

（3）對新入院普通病人要求72小時內(nèi)進(jìn)行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情變化應(yīng)隨時查房；每周組織全科查房1—2次。

（4）查房內(nèi)容除對病史和查體的補充外，普通病人應(yīng)有：①診斷及其診斷依據(jù)；②鑒別診斷；③治療原則；④有關(guān)方面的新進(jìn)展。未確診病人應(yīng)有：①鑒別診斷；②明確的診斷思路和方法；③擬定相應(yīng)的治療措施。危重病人應(yīng)有：①當(dāng)前的主要問題；②解決主要問題的方法。

（5）疑難病例及入院1周未確診病例，組織科內(nèi)討論或院內(nèi)會診，必要時向醫(yī)務(wù)科申請院外會診。

（6）指導(dǎo)和監(jiān)督下級醫(yī)師正確分級使用抗生素和專科用藥。

（7）組織術(shù)前和重要治療前病例討論，指導(dǎo)下級醫(yī)師做好術(shù)中、術(shù)后醫(yī)療工作。重大手術(shù)和重要治療要親自參加。

（8）審批未愈患者出院，并指導(dǎo)病人出院后的繼續(xù)治療。

（9）審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科、出院病歷。

（二）、醫(yī)療質(zhì)量管理內(nèi)容 基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理

基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理是指醫(yī)院人力資源、財務(wù)管理、醫(yī)院的管理制度、醫(yī)院環(huán)境、設(shè)施、醫(yī)療設(shè)備、業(yè)務(wù)技術(shù)、藥品供應(yīng)、后勤保障、信息方面的管理，是醫(yī)療質(zhì)量管理中最基本的一環(huán)。

1、制度建設(shè)：建立健全（1）工作制度、崗位職責(zé)；（2）診療規(guī)范、操作技術(shù)常規(guī)；（3）醫(yī)療流程；（4）醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)。

2、人力資源管理：按照我院規(guī)模，合理設(shè)置科室，合理安排人員，做到合理、高效、優(yōu)質(zhì)服務(wù)，充分調(diào)動人員的積極性。

3、服務(wù)臨床一線：辦公室、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院感科、門診部、藥劑科、質(zhì)控科、后勤科等科室要經(jīng)常性地深入到一線，服務(wù)到臨床一線，堅持下送下收。

4、改善服務(wù)流程，為病人提高快捷安全服務(wù)。未檢查完或門診病人未看完，搶救病人未脫離危險不下班，設(shè)立意見箱，為病人導(dǎo)醫(yī)，提供查詢，保持清潔安靜的舒適環(huán)境等。

環(huán)節(jié)質(zhì)量管理：

環(huán)節(jié)質(zhì)量是質(zhì)量管理重要環(huán)節(jié)之一。因此，必須按要求抓好：

1、全院職工都必須嚴(yán)格自覺履行好自己的崗位職責(zé)，是環(huán)節(jié)質(zhì)量管理重要一環(huán)，自覺履職，自覺接受院、科兩級檢查，經(jīng)常開展履職教育。

2、科室質(zhì)量管理是環(huán)節(jié)管理的中間環(huán)節(jié)、關(guān)鍵環(huán)節(jié)，能及時發(fā)現(xiàn)及糾正醫(yī)療過程中的質(zhì)量問題?？浦魅?、護(hù)士長是科室質(zhì)量管理負(fù)責(zé)人，要狠抓落實。

3、抓好環(huán)節(jié)中的重點環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)。

⑴抓好行政查房、會診、病例討論、手術(shù)審批、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、分科收治等制度的貫徹落實。

⑵抓好查對工作。

⑶做好危重病人、圍手術(shù)期病人和特殊病人的管理。⑷抓好臨床輸血管理，確保用血安全。

⑸抓好急診急救工作，對急診科應(yīng)急反應(yīng)、人員、設(shè)備、急救藥品等情況隨時抽查。

⑹抓好值班制度，節(jié)假日值班技術(shù)力量要保證，做好交接班及報告書寫，經(jīng)常隨機抽查在崗情況。

⑺做好病歷及時、客觀、準(zhǔn)確、規(guī)范的書寫，上級醫(yī)師及時修改簽 名，按時歸檔。歸檔病例不得修改、返回，原則上不借閱。

⑻做好醫(yī)患溝通工作及談話記錄，做好院內(nèi)、科間、同事之間的溝通，確保質(zhì)量管理的執(zhí)行及工作正常運轉(zhuǎn)。

⑼實施零缺陷管理，防止差錯事故發(fā)生。⑽持證上崗，嚴(yán)格執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入。

⑾抓好特色科室、重點科室質(zhì)量管理，提高診療質(zhì)量。

⑿在醫(yī)療工作中如發(fā)生劃價、發(fā)藥錯誤、處方差錯，只能由醫(yī)務(wù)人員核對后糾正，嚴(yán)禁由病人跑路。

⒀病人出院結(jié)帳時，帳目核對由科室內(nèi)部核對，禁止病人參與核對工作，杜絕病人往返跑路。

終末醫(yī)療質(zhì)量管理：

1、單病種管理：

確定單病種：能反映醫(yī)院、科室醫(yī)療工作重心，選常見多發(fā)病疾病順位排列前5種疾病作為單病種，以及醫(yī)療文件公布的單病種，并按相關(guān)規(guī)定進(jìn)行管理，2、質(zhì)量指標(biāo)管理: 醫(yī)療質(zhì)量總指標(biāo)年初分解下達(dá)各科室，年終總結(jié)時，醫(yī)院質(zhì)量指標(biāo)院科分別統(tǒng)計，進(jìn)行管理，定期分析評價。

四、科室質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)(1-7考核標(biāo)準(zhǔn)見附件)

五、考核方法和獎懲制度

（一）質(zhì)控科定期組織實施檢查，結(jié)合平時抽查及終未質(zhì)量考核作出分?jǐn)?shù)評定。

（二）每個科室定分100分，實行倒扣分制，扣完為止。

（三）科室考定分五個檔次，考核分：≥95分為優(yōu)秀，＜95、≥85分為良好，＜85、≥75分為一般，＜75、≥65分為差，＜65分為較差。

（四）科室考核分值與科室績效工資掛鉤。

（五）重大醫(yī)療質(zhì)量問題按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定視情節(jié)給予罰款，對責(zé)任 人按相關(guān)規(guī)定進(jìn)行經(jīng)濟(jì)處罰等處理。

第四篇：醫(yī)療質(zhì)量管理實施方案

醫(yī)療質(zhì)量管理實施方案

醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全是醫(yī)院永恒的主題，也是醫(yī)院醫(yī)務(wù)管理工作的核心，為全面推動醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療行為，不斷提高醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與水平，消除醫(yī)療安全隱患，減少醫(yī)療糾紛發(fā)生，維護(hù)廣大人民群眾的健康生命安全。

醫(yī)務(wù)部圍繞提高醫(yī)療質(zhì)量和確保醫(yī)療安全將對全院所有的臨床、醫(yī)技、門診科室進(jìn)行檢查。每月確立不同的醫(yī)療質(zhì)量檢查內(nèi)容和重點主題，加強醫(yī)療質(zhì)量重點科室、重點環(huán)節(jié)和重要崗位的管理，突出關(guān)鍵環(huán)節(jié)，狠抓薄弱環(huán)節(jié)，努力做到全院檢查同質(zhì)化?，F(xiàn)制定以下實施方案：

一、實施依據(jù)

醫(yī)療質(zhì)量質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)：《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則（2011年版）》。

病歷質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)：住院病歷質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)。

二、組織體系

醫(yī)療質(zhì)量質(zhì)控形式：醫(yī)務(wù)部統(tǒng)一組織和分工，抽查各醫(yī)療區(qū)臨床科室，剩余部分科室由各區(qū)負(fù)責(zé)完成檢查。

院科兩級質(zhì)控體系：醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會（醫(yī)務(wù)部、各區(qū)醫(yī)務(wù)辦、門診辦）、科室質(zhì)量管理小組(質(zhì)控員同質(zhì)管部)

三、工作要求

醫(yī)療質(zhì)量質(zhì)控周期：總部和各醫(yī)療區(qū)均每月質(zhì)控一次。醫(yī)療質(zhì)量質(zhì)控內(nèi)容：臨床科室重點督導(dǎo)醫(yī)療管理核心制度落實，同時兼顧其余的質(zhì)控主題（具體內(nèi)容見附件1）；麻醉（包括疼痛）、藥學(xué)、檢驗（包括輸血和病理）、醫(yī)學(xué)影像（包括放射、超聲、心電、腦電、肌電、核醫(yī)學(xué)、高壓氧）由各專業(yè)制定督導(dǎo)的內(nèi)容（參照附件1）；門診部制定門急診科室督導(dǎo)的內(nèi)容。

質(zhì)控人員組成和分工：由醫(yī)務(wù)部、門診部、各區(qū)醫(yī)務(wù)辦的專職人員和科室醫(yī)療質(zhì)量檢查兼職人員組成；麻醉、藥學(xué)、檢驗、影像部分由各專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量檢查兼職人員組成。具體人員和分組見附件2。

質(zhì)控單元：具體名單見附件3。

四、考核與獎懲

質(zhì)控結(jié)果：各專業(yè)檢查后由醫(yī)務(wù)部統(tǒng)一進(jìn)行匯總，每月匯編形成醫(yī)療質(zhì)量管理工作簡報和抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治簡報進(jìn)行公示和發(fā)放，檢查結(jié)果與科室醫(yī)療質(zhì)量分掛鉤。同時以書面形式及時反饋科室，督導(dǎo)科室限期整改。

質(zhì)控人員補助：給予個人一定數(shù)額補助（100/天）或給予科室一定數(shù)額質(zhì)量分補助（5-10分）或同時進(jìn)行。

附件1：醫(yī)療質(zhì)量檢查內(nèi)容

一、臨床科室管理

（一）醫(yī)療核心制度管理（運行病歷）

1、首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制度

2、三級醫(yī)師查房制度

3、疑難危重病例討論制度

4、死亡病例討論制度

5、術(shù)前討論制度

6、會診制度

7、危重患者搶救制度

8、分級護(hù)理制度

9、手術(shù)分級管理制度

10、查對制度

11、病歷書寫基本規(guī)范和管理制度

12、醫(yī)師交接班制度

13、技術(shù)準(zhǔn)入制度

14、臨床用血審核制度

15、患者知情同意告知制度

16、醫(yī)患溝通制度

（二）臨床藥物管理

1、抗菌藥物管理

2、激素類藥物管理

3、腫瘤化療藥物管理

4、自備藥物管理

5、超說明書用藥管理

（三）臨床輸血管理

1、科室醫(yī)師用血資質(zhì)管理

2、科室醫(yī)師合理用血情況評價管理

3、輸血相關(guān)文書管理

（四）臨床路徑和單病種管理

1、臨床路徑執(zhí)行情況

2、臨床路徑管理情況

3、知情同意管理

（五）圍手術(shù)期管理

1、手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估

2、擇期手術(shù)術(shù)前檢查、病情和風(fēng)險評估、知情手續(xù)和手術(shù)醫(yī)囑管理

3、手術(shù)部位標(biāo)示管理

4、術(shù)后離體組織的病理檢查的管理

5、術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險評估和預(yù)防的管理

6、急診手術(shù)的管理

（六）住院超30天管理、非計劃再手術(shù)管理和重大手術(shù)管理

1、重大手術(shù)的管理

2、非計劃再次手術(shù)管理

3、住院超30天患者管理

（七）醫(yī)療技術(shù)管理

1、高風(fēng)險技術(shù)操作授權(quán)

2、臨床技術(shù)操作規(guī)范和臨床診療指南的管理

3、一、二、三類醫(yī)療技術(shù)分級、準(zhǔn)入、實施和中止的管理

4、醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險和損害預(yù)案的管理

5、科室新技術(shù)、新項目管理

（八）醫(yī)師資質(zhì)管理

1、依法執(zhí)業(yè)和夜查房

2、醫(yī)囑和普通處方權(quán)限和麻醉精神藥品權(quán)限

3、手術(shù)分級、有創(chuàng)操作、腔鏡手術(shù)權(quán)限

4、輸血權(quán)限

5、超聲、心電、放射、病理報告資質(zhì)權(quán)限

6、抗菌藥物權(quán)限管理

（九）關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理、危急值管理、醫(yī)療安全不良事件管理

1、醫(yī)療不良安全事件上報

2、關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理

3、危急值報告制度和流程

（十）知情同意管理

1、患者及其近親屬或授權(quán)委托人知情選擇權(quán)利的管理

2、保護(hù)患者隱私、尊重民族習(xí)慣和宗教信仰的管理

（十一）其他管理

1、患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)的管理

2、口頭醫(yī)囑、醫(yī)囑及處方開具的管理

3、患者病情評估的管理

4、住院診療計劃制定和評價管理

5、患者輔助檢查適應(yīng)癥和診斷結(jié)果分析及記錄的管理

6、患者出院記錄書寫和服藥、營養(yǎng)和康復(fù)等指導(dǎo)的管理

（十二）醫(yī)療登記本管理

1、單病種質(zhì)量控制管理登記本

2、臨床路徑管理登記本

3、科室安全（不良）事件登記本

4、非計劃再次入院/再次手術(shù)登記本

5、新技術(shù)和新項目開展情況登記本

6、科研、論文、著作、專利登記本

7、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)與培訓(xùn)登記本

8、疑難危重、死亡病例及多學(xué)科會診登記本

9、住院超過30天患者管理登記本

10、出院病人隨訪登記存檔

11、抗菌藥物合理性評價存檔

12、危急值及處理措施登記本

13、POCT質(zhì)量控制記錄本

二、重癥醫(yī)學(xué)科室管理

1、重癥醫(yī)學(xué)科的布局、設(shè)備設(shè)施、人力資源配備管理

2、重癥醫(yī)學(xué)科轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出管理，患者危重程度評估

3、醫(yī)護(hù)人員資格授權(quán)、再授權(quán)和理論和技能培訓(xùn)與考核管理

4、多學(xué)科協(xié)作、聯(lián)合查房和病例討論的管理

三、感染病科室管理

1、醫(yī)務(wù)人員的崗前培訓(xùn)和上報培訓(xùn)管理

2、傳染病網(wǎng)絡(luò)直報的管理

3、傳染病知識的防治和技能培訓(xùn)管理

四、康復(fù)科室管理

1、康復(fù)診療指南和規(guī)范制定的管理

2、患者康復(fù)功能評估與治療計劃的制定和落實，早期康復(fù)介入管理。

3、康復(fù)醫(yī)師參與臨床科室住院患者康復(fù)會診和治療的管理

4、患者康復(fù)治療的知情同意落實和康復(fù)治療記錄情況的管理

5、康復(fù)治療人員資質(zhì)和理論與技能培訓(xùn)管理

6、康復(fù)意外的緊急處置預(yù)案及培訓(xùn)管理

7、康復(fù)訓(xùn)練的過程記錄情況的管理

8、康復(fù)治療與效果的評定管理

五、中醫(yī)科室管理

1、制定中醫(yī)特色診療指南和規(guī)范，并開展培訓(xùn)的管理

2、開展中醫(yī)與西醫(yī)會診、轉(zhuǎn)診和中醫(yī)特色三級醫(yī)師查房的管理

3、中藥質(zhì)量管理的相關(guān)制度建立的管理

4、中藥各個環(huán)節(jié)的質(zhì)控和藥物不良事件上報管理

六、放療科室管理

1、科室診療科目核準(zhǔn)與校驗和放療設(shè)備證件管理

2、科室開展的放療基本技術(shù)項目和人員培訓(xùn)管理

3、科室專業(yè)技術(shù)人員配備和資質(zhì)管理

4、科室放療醫(yī)師資格分級授權(quán)和再授權(quán)管理

5、放療討論和知情同意管理，物理師參與放療計劃制定的管理

6、放射治療定位和計量的管理

7、放射治療患者隨訪管理

8、科室操作規(guī)范和流程的落實及培訓(xùn)管理

9、科室開展放療效果評價和毒副作用評價的落實，并能開展疑難危重病例討論管理

10、放療設(shè)備的維護(hù)、警示標(biāo)識、聯(lián)動裝置和知識培訓(xùn)的管理

11、科室工作人員放射防護(hù)培訓(xùn)和防護(hù)落實管理

12、科室放療應(yīng)急管理、培訓(xùn)、場所監(jiān)測和不良事件報告管理

13、科室急救技術(shù)的技能培訓(xùn)和考核管理

七、疼痛科室麻醉和疼痛科室管理（參考）

1、麻醉復(fù)蘇室管理

2、麻醉復(fù)蘇室轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出管理

3、麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理

4、麻醉醫(yī)師再授權(quán)管理

5、麻醉醫(yī)師理論與技能培訓(xùn)管理

6、麻醉前病情評估制度落實管理

7、麻醉前病情討論制度落實管理

8、麻醉計劃管理

9、麻醉知情同意管理

10、手術(shù)安全核查管理

11、麻醉意外和并發(fā)癥的管理

12、麻醉效果評定管理

13、建立術(shù)后、慢性疼痛、癌痛患者鎮(zhèn)痛管理

14、麻醉輸血和自體輸血管理

15、麻醉質(zhì)量評價管理

16、科室疼痛評估、療效評估和隨訪管理

17、科室疼痛知識宣教和知情同意管理

18、科室疼痛治療常見并發(fā)癥預(yù)防和風(fēng)險防范及培訓(xùn)管理

九、藥事管理（參考）

1、抗菌藥物處方點評管理

2、抗菌藥物的采購和使用管理

3、藥品不良事件和藥物損害的管理

4、突發(fā)事件藥事管理的應(yīng)急方案

5、藥事委員會日常管理

6、藥品遴選管理

7、藥事專業(yè)技術(shù)人員配備管理

8、藥品采購供應(yīng)管理

9、藥品質(zhì)控的管理

10、藥品儲存的管理

11、“特殊管理藥品”的管理

12、急救備用藥品管理

13、藥品調(diào)劑的管理

14、制劑配制的管理

15、靜脈用藥和腸外營養(yǎng)及危害藥物的調(diào)配管理

16、藥品召回的管理

17、藥品管理信息系統(tǒng)的運行管理

18、臨床超說明書用藥的監(jiān)控和記錄管理

19、臨床超常用藥監(jiān)控、預(yù)警和干預(yù)管理 20、醫(yī)師處方簽樣的備案管理

21、患者自備藥品的使用管理

22、科室對不規(guī)范處方的干預(yù)管理

23、調(diào)劑處方的四查十對管理

24、發(fā)出藥品的用法用量和注意事項管理

25、用藥指導(dǎo)、用藥咨詢和用藥交代的管理

26、處方點評和不合理處方干預(yù)的管理

27、臨床藥師資質(zhì)和配備管理

28、藥學(xué)查房、病例討論、用藥會診和危重患者救治的管理

29、開展臨床用藥培訓(xùn)和患者用藥指導(dǎo)的管理

十、檢驗科室管理（參考）

1、科室檢驗項目設(shè)置和24小時服務(wù)能力管理

2、急診檢驗項目設(shè)置和報告時限管理

3、科室危急值管理

4、科室檢驗儀器管理

5、科室新項目審批和實施管理

6、實驗室安全管理和安全記錄管理

7、實驗室分區(qū)、安全等級標(biāo)識和門禁設(shè)施管理

8、實驗室人員安全防護(hù)管理

9、實驗室菌株和毒株的管理

10、科室人員資質(zhì)和授權(quán)管理

11、科室檢驗報告準(zhǔn)確性質(zhì)控、簽發(fā)和時限管理

12、科室檢驗報告格式規(guī)范的管理

13、科室檢驗試劑和校準(zhǔn)品的管理

14、科室檢驗標(biāo)本采集、交接

15、科室室內(nèi)和室間質(zhì)控管理

十一、病理管理（參考）

1、科室人員資質(zhì)和診斷醫(yī)師資質(zhì)管理

2、科室技術(shù)人員分級授權(quán)管理

3、科室病理診斷管理

4、病理報告書寫規(guī)范和時限管理

5、病理診斷報告補充、更改和遲發(fā)管理

6、細(xì)胞學(xué)病理診斷的規(guī)范和時限管理

7、病理會診管理

8、臨床醫(yī)技溝通管理

9、病理申請單的填寫規(guī)范管理

10、病理標(biāo)本采集、送達(dá)、固定和交接流程的管理

11、病理標(biāo)本檢查、取材和質(zhì)控的管理

12、常規(guī)病理制片、質(zhì)控和記錄管理

13、術(shù)中快速冰凍診斷規(guī)范的管理

14、科室特殊染色操作管理

15、科室免疫組化染色規(guī)范的管理

16、科室室間質(zhì)控的管理

十二、輸血管理（參考）

1、科室輸血前核對管理

2、科室血液貯存質(zhì)量監(jiān)測與信息反饋的管理

3、臨床輸血質(zhì)量監(jiān)控和效果評價管理

4、控制輸血嚴(yán)重危害實施情況的管理

5、科室血液保障安全性評估管理和輸血不良反應(yīng)干預(yù)及改進(jìn)管理

6、輸血知識培訓(xùn)的管理

7、臨床用血申請分級管理

8、科室參與疑難輸血病例診斷、會診與治療

9、科室用血計劃、安全儲血量和特殊用血管理

10、醫(yī)師合理用血情況評價管理

11、醫(yī)院自體輸血的管理

12、醫(yī)務(wù)人員輸血管理

13、輸血申請審核登記和用血報批登記管理

14、科室血液庫存的管理

15、科室輸血相容性實驗室檢測管理

16、科室室內(nèi)和室間質(zhì)評管理

17、緊急搶救配合性輸血管理

十三、影像、超聲管理、核醫(yī)學(xué)、心電、肌電、腦電管理（參考）

1、診斷報告書寫規(guī)范和時限管理

2、科室應(yīng)急和急救措施管理

3、科室圖像質(zhì)量評價活動管理

4、科室重點病例和疑難病例管理

5、科室設(shè)備場所檢測、放射廢物、警示標(biāo)識和環(huán)評的管理

6、患者和工作人員防護(hù)管理

7、科室人員資質(zhì)、授權(quán)和崗前培訓(xùn)管理

8、實驗室放射性核素和藥物全程管理

9、科室放射性核素登記文件管理和給藥前的驗證管理

10、核醫(yī)學(xué)科室工作場所分區(qū)、防護(hù)，放射性物質(zhì)的儲存和操作防護(hù)，輻射監(jiān)測、放射性廢物處理、上級部門環(huán)評檢測管理

11、科室診療規(guī)范和操作常規(guī)管理

十四、高壓氧管理（參考）

1、科室制度、流程的培訓(xùn)和執(zhí)行落實的管理

2、科室氧艙安全管理、操作、醫(yī)護(hù)常規(guī)的管理

3、科室對進(jìn)艙人員的安全教育的管理

4、氧濃度控制管理

5、高壓氧治療的適應(yīng)癥、禁忌癥和醫(yī)囑執(zhí)行的管理

6、患者心理護(hù)理工作的管理

7、科室人員資質(zhì)管理和應(yīng)急管理

8、科室醫(yī)用氧艙校驗的管理

9、醫(yī)用氧艙緊急意外情況的管理

10、高壓氧治療質(zhì)量評價管理

十五、門急診管理（參考）

1、急診專業(yè)設(shè)置合理，人員相對固定。

2、建立急診、入院、手術(shù)“綠色通道”，急診服務(wù)及時、安全、便捷、有效。

3、急救設(shè)備齊備完好，滿足急救工作需要。

4、急診標(biāo)志醒目，各窗口標(biāo)志日夜明顯。

5、各種搶救設(shè)施定期檢查，保持運行狀態(tài)良好。

6、加強門診處方、門診病歷書寫、各類申請單書寫質(zhì)量管理。

7、提高門診醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理，門診病人滿意度≥90%。

8、門診環(huán)境布局和診療流程合理，服務(wù)設(shè)施齊全方便。

9、制定突發(fā)事件預(yù)警機制和處理預(yù)案。

10、加強急診留觀患者管理，急診留觀時間平均不超過72小時。

第五篇：醫(yī)療質(zhì)量管理實施方案

醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)工作方案

醫(yī)療質(zhì)量與安全是醫(yī)院發(fā)展之本，是醫(yī)院管理的核心，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會效益和經(jīng)濟(jì)效益。為不斷提高、完善醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、科學(xué)化管理服務(wù)水平，確保醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全，保證我院在醫(yī)療市場競爭中保持優(yōu)勢、不斷發(fā)展，特此制定醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)工作方案。

一、指導(dǎo)思想

（一）實行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制。建立從患者就醫(yī)到離院，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動的全程質(zhì)量控制流程和全程質(zhì)量管理體系。明確管控內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實施動態(tài)監(jiān)控并與科室目標(biāo)責(zé)任制結(jié)合，保證質(zhì)控措施的落實。

（二）以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，并不斷修訂完善。

（三）強化各種醫(yī)療技術(shù)把關(guān)制度，如三級醫(yī)師查房制度、會診制度和疑難病例討論制度等，將醫(yī)務(wù)人員個人醫(yī)療行為最大限度地引導(dǎo)到正確的診療方案中。

（四）質(zhì)量控制部門有計劃、有針對性地進(jìn)行干預(yù)，對多因素影響或多項診療活動協(xié)同作用的質(zhì)量問題，進(jìn)行專門調(diào)研，并制定全面的干預(yù)措施。

二、工作方案

（一）相關(guān)組織及職責(zé)

院長為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)制定醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案，定期專題研究醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理相關(guān)工作，記錄質(zhì)量管理活動過程，為院長決策提供支持。全程醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)的人員組成可分為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會、科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理控制小組和

各級醫(yī)務(wù)人員自我管理三級管理體系。

1、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會及職責(zé) 醫(yī)療質(zhì)量管理委員會：

組長：

副組長：

業(yè)務(wù)副院長

成員：

醫(yī)務(wù)科主任

護(hù)理部主任

感控辦主任

門診部主任

各臨床科室主任及護(hù)士長 主要職責(zé)：

（1）在院長領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作。

（2）開展醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療知識教育培訓(xùn)工作，定期舉辦醫(yī)療質(zhì)量培訓(xùn)會，不斷強化職工質(zhì)量與安全意識，共同提高醫(yī)療質(zhì)量管理水平。

（3）負(fù)責(zé)制定醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)療質(zhì)量檢查操作程序，指導(dǎo)科室開展醫(yī)療質(zhì)量管理工作，促進(jìn)醫(yī)療安全。

（4）對醫(yī)療質(zhì)量管理的發(fā)展趨勢進(jìn)行了解，建立嚴(yán)謹(jǐn)、科學(xué)的醫(yī)療質(zhì)量評價方法。

（5）醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會根據(jù)實際情況每半年開一次會議，研究需要解決的主要問題。

（6）認(rèn)真做好調(diào)查研究，做好質(zhì)量分析，給院領(lǐng)導(dǎo)提供決策依據(jù)。

（7）負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量和安全管理知識的培訓(xùn)和宣傳教育工作。

2、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組及職責(zé) 科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任者。各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任或副主任、護(hù)士長和其他中級

以上職稱相關(guān)人員 3-5 人組成，設(shè)科室質(zhì)量管理員一名，負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理聯(lián)系、協(xié)調(diào)、反饋、記錄等具體工作。

科室質(zhì)控小組職責(zé)如下：

1.建立健全科室各項規(guī)章制度和崗位職責(zé)，結(jié)合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實施，責(zé)任落實到個人，與績效工資掛鉤。

2.對本科室醫(yī)療核心制度的執(zhí)行落實情況進(jìn)行檢查，如首診負(fù)責(zé)制、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、危重病人討論制度、死亡病例討論制度、會診制度、病歷書寫基本規(guī)范、交接班制度等。

3.對各種醫(yī)療文書的書寫情況按規(guī)范進(jìn)行檢查（病歷、處方、申請單、報告單、護(hù)理等）。

4.對各項護(hù)理制度執(zhí)行情況進(jìn)行檢查。

5.根據(jù)醫(yī)院《醫(yī)療質(zhì)量管理》月通報內(nèi)容，以及質(zhì)控部門下發(fā)的各類整改通知單內(nèi)容進(jìn)行整改。

6.每月定期對本科室內(nèi)工作量完成情況、抗生素使用情況、病歷書寫質(zhì)量、危重病人、圍手術(shù)期管理、輸血管理、糾紛投訴情況進(jìn)行自查整改，并詳細(xì)記錄。

7.每月按照醫(yī)務(wù)科要求認(rèn)真填寫《科控記錄本》。對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時報告科主任并提出改進(jìn)意見。

8.參加醫(yī)療質(zhì)控會議，反映問題，分析本科室各階段醫(yī)療質(zhì)量動態(tài)，總結(jié)歸納，并對需改進(jìn)的內(nèi)容提出整改意見報告科主任批準(zhǔn)，協(xié)助科主任督促落實。

9.定期向醫(yī)務(wù)科反饋本科室質(zhì)控工作進(jìn)行情況，對違犯醫(yī)療規(guī)章制度及

操作規(guī)程的醫(yī)療不良事件，寫出書面材料及時上報。

10.定期組織各級人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)，強化質(zhì)量意識。

3、臨床一線醫(yī)務(wù)人員 在醫(yī)療活動過程中，臨床一線醫(yī)務(wù)人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點。在質(zhì)控過程中，特別要強調(diào)首診負(fù)責(zé)制、三級醫(yī)師查房制度、會診制度和疑難病例討論等核心制度，確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確實施。

（二）主要工作方法

按照 PDCA 循環(huán)：工作計劃、執(zhí)行檢查、反饋問題、督促整改進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，循環(huán)進(jìn)行持續(xù)提高醫(yī)療質(zhì)量。

1、每月不定期的業(yè)務(wù)查房：由業(yè)務(wù)院長帶隊組織醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、感控辦、藥劑科對臨床各科室的門診管理、環(huán)節(jié)質(zhì)控、護(hù)理及處方、住院醫(yī)囑進(jìn)行檢查； 2、每月醫(yī)務(wù)科組織各臨床科主任對醫(yī)療質(zhì)量管理進(jìn)行相互核查并對問題進(jìn)行通報整改。

3、每月組織醫(yī)院專家?guī)鞂＜覍γ课会t(yī)生的歸檔病歷進(jìn)行終末質(zhì)控評比并進(jìn)行獎罰。

4、每月組織醫(yī)院專家?guī)鞂＜覍γ课会t(yī)生的門診處方進(jìn)行抽查，針對問題及時反饋并按照醫(yī)院績效管理方案進(jìn)行相應(yīng)的獎罰。

（三）、工作要求

1、基礎(chǔ)管理的要求 基礎(chǔ)管理是指醫(yī)院人力資源、財務(wù)管理、醫(yī)院的管理制度、醫(yī)院環(huán)境、設(shè)施、醫(yī)療設(shè)備、業(yè)務(wù)技術(shù)、藥品供應(yīng)、后勤保障、信息方面的管理，是醫(yī)療質(zhì)量管理中最基本的一環(huán)。辦公室、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、感控辦、門診部、藥劑科、總務(wù)科、設(shè)備科、信息科等科室要經(jīng)常性地深入到一線，服務(wù)到臨床一線；改善服務(wù)流程，為病人提高快捷安全服務(wù)。未檢查完或門診病人未看完，搶救病人未脫離危險不下班，設(shè)立院長信箱、意見箱，為病人導(dǎo)醫(yī)，診費公開，提供查詢，保持清潔安靜的舒適環(huán)境等。

2、環(huán)節(jié)管理的要求：

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)務(wù)人員利用醫(yī)療技術(shù)為患者提高診斷和治療過程中體現(xiàn)出來的，醫(yī)療服務(wù)的提供過程與實現(xiàn)同時進(jìn)行，很難對醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行檢查，即合格后校對，因此環(huán)節(jié)質(zhì)量直接影響到醫(yī)療質(zhì)量，且醫(yī)療服務(wù)對象是人，服務(wù)過程中出現(xiàn)不合格可能產(chǎn)生嚴(yán)重后果，且難以糾正，可見，環(huán)節(jié)質(zhì)量管理十分重要。

1、職工自覺履行好崗位職責(zé)。全院各崗位人員都有自己的崗位職責(zé)，必須嚴(yán)格自覺履行好，否則為崗位不作為或不能勝任崗位工作。每個崗位人員履行好職責(zé)是環(huán)節(jié)質(zhì)量管理重要一環(huán)，自覺履職，自覺接受院、科兩級檢查，院科要經(jīng)常開展履職教育。

2、抓好科室質(zhì)量管理：科室質(zhì)量管理是環(huán)節(jié)管理的中間環(huán)節(jié)、關(guān)鍵環(huán)節(jié)，能及時發(fā)現(xiàn)及糾正醫(yī)療過程中的質(zhì)量問題。科主任、護(hù)士長是科室質(zhì)量管理負(fù)責(zé)人，要狠抓落實。

3、抓好環(huán)節(jié)中的重點環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)。

⑴抓好行政查房、會診、病例討論、手術(shù)審批、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、分科收治等制度的貫徹落實。

⑵抓好查對工作。

⑶做好危重病人、圍手術(shù)期病人和特殊病人的管理。

⑷抓好臨床輸血管理，確保用血安全。

⑸抓好急診急救工作，對急診科應(yīng)急反應(yīng)、人員、設(shè)備、急救藥品等情況隨時抽查。

⑹抓好值班制度，節(jié)假日值班技術(shù)力量要保證，做好交接班及報告書寫，經(jīng)常隨機抽查（特別是節(jié)假日夜班間抽查）在崗情況。

⑺做好病歷書寫和管理，及時客觀準(zhǔn)確書寫，上級醫(yī)師及時修改簽名，按時歸檔，妥善保存，歸檔病例不得修改、返回，原則上不借閱。

⑻做好溝通工作：一方面做好醫(yī)患溝通工作并做好談話記錄，另一方面做好院內(nèi)上下、科室之間、同事之間工作的溝通，確保質(zhì)量管理的決定及時執(zhí)行，工作上能互相協(xié)作，確保工作正常運轉(zhuǎn)。

⑼實施零缺陷管理，防止差錯事故發(fā)生。

⑽持證上崗，嚴(yán)格執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入。

⑾抓好特色科室、重點科室質(zhì)量管理，提高診斷、治療質(zhì)量。

⑿在醫(yī)療進(jìn)程中，下一個工作環(huán)節(jié)有責(zé)任監(jiān)督上一個工作環(huán)節(jié)，如發(fā)生劃價、發(fā)藥錯誤、處方差錯，只能由醫(yī)務(wù)人員核對后糾正，嚴(yán)禁由病人跑路。

⒀病人出院結(jié)帳時，帳目核對由科室內(nèi)部核對，禁止病人參與核對工作，杜絕病人往返跑路。

3、終末質(zhì)量管理的要求：

質(zhì)量指標(biāo)管理:醫(yī)療質(zhì)量總指標(biāo)年初分解下達(dá)各科室，年終總結(jié)時，醫(yī)院質(zhì)量指標(biāo)院科分別統(tǒng)計，實行月報、半年報、年報，主要是月報進(jìn)行管理，定期分析評價。

（四）實施細(xì)則見《 醫(yī)療質(zhì)量管理獎罰細(xì)則》