第一篇：青島市市南區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)療安全情況匯總

青島市市南區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)療安全情況匯總

1、時(shí)間：自2013年1月1日起，截止到2013年10月31日。

2、醫(yī)療差錯(cuò)或事故：全院未發(fā)生一例醫(yī)療差錯(cuò)或事故。

3、醫(yī)療糾紛或群體性事件：全院未發(fā)生一例醫(yī)療糾紛或因醫(yī)療

糾紛所引起的群體性事件。

2013-11-8醫(yī)務(wù)科

第二篇：青島市市南區(qū)領(lǐng)結(jié)婚證 程序

青島市市南區(qū)結(jié)婚證領(lǐng)取攻略

（只要一方長(zhǎng)居地或戶口在市南區(qū)即可在市南區(qū)婚姻登記處辦理）

一、青島市市南區(qū)未婚新人領(lǐng)證所需證件：

1、雙方個(gè)人身份證：必須為新一代身份證（第一代已作廢），證

件上的地址允許和現(xiàn)戶口所在地地址不一

致

2、雙方個(gè)人戶口本：集體戶口需持集體戶口首頁(yè)（有公章的首

頁(yè)）的復(fù)印件和本人單頁(yè)的原件

二、領(lǐng)證地點(diǎn)：市南區(qū)延安三路民生大廈 東面最北側(cè)入口 三樓

三、工作時(shí)間：上午8:00-11:30下午1:30-5:00（冬季）

四、領(lǐng)證流程：進(jìn)入三樓大廳后先到排隊(duì)叫號(hào)機(jī)上領(lǐng)取排隊(duì)編號(hào)，叫

號(hào)后按照工作人員要求進(jìn)行填寫(xiě)（機(jī)關(guān)服務(wù)人員態(tài)度

良好，請(qǐng)注意保持個(gè)人態(tài)度，結(jié)婚好事最好不要自找

麻煩）。

填寫(xiě)后到北面大廳照相（事前最好在照相館自己照結(jié)

婚照，大二寸紅底或藍(lán)底二人上半身合影四張，可適

當(dāng)PS一下，照片框內(nèi)下方用紅色字跡分別打上對(duì)應(yīng)的身份號(hào)碼，現(xiàn)照貴是一方面，主要是當(dāng)場(chǎng)照的效果

很不能讓人滿意），并復(fù)印證件（個(gè)人戶口首頁(yè)、身

份證反正面、個(gè)人戶口單頁(yè)同印在一張A4紙上同一

面，另一面復(fù)印對(duì)方的，這個(gè)可以選擇當(dāng)場(chǎng)印），當(dāng)

場(chǎng)上交兩個(gè)結(jié)婚證件另加當(dāng)場(chǎng)照相、復(fù)印費(fèi)總計(jì)37

元。在照相復(fù)印室有物價(jià)單，可以自己另外加錢(qián)購(gòu)買(mǎi)

所列增值品。

填表、照相、復(fù)印畢，會(huì)有其他商業(yè)人員介紹你去對(duì)

面頒證宣誓結(jié)婚大廳進(jìn)行錄像、拍照和宣誓。非必要

流程，須另外加費(fèi)，可選可不選。

到1號(hào)工作室左邊計(jì)劃生育辦公室填寫(xiě)婚育登記表

（工作人員態(tài)度就不像領(lǐng)證人員那般良好了），填寫(xiě)

完畢后，恭喜你們注冊(cè)成功。

第三篇：人民醫(yī)院醫(yī)療安全管理制度（推薦）

人民醫(yī)院醫(yī)療安全管理制度

1．醫(yī)院建立健全醫(yī)療安全管理機(jī)構(gòu)，各科室行使相應(yīng)管理職權(quán)。

2．醫(yī)院醫(yī)療安全管理組織主要有：醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、病案管理委員會(huì)、藥事委員會(huì)、安全委員會(huì)等，醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、共同負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量的日常監(jiān)督管理，做好醫(yī)療安全管理工作。不定期的向醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)反饋醫(yī)院醫(yī)療安全的現(xiàn)狀，提供警示作用的醫(yī)療安全信息。

3.醫(yī)院檢驗(yàn)室必須定期檢查安全制度的執(zhí)行情況，并經(jīng)常進(jìn)行安全教育。

4.專人保管易燃、易爆和劇毒化學(xué)藥品，建立易燃、易爆、劇毒化學(xué)藥品的使用登記制度。

5.普通化學(xué)試劑庫(kù)設(shè)在檢驗(yàn)科內(nèi)，要專人負(fù)責(zé)，并建立試劑使用登記制度。

4.各種電器設(shè)備，如電爐、干燥箱、保溫箱等儀器，由專人保管，并建立儀器卡片。

6.上班時(shí)檢查科室有無(wú)異常，下班前關(guān)閉好門(mén)窗。有不安全現(xiàn)象應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)院負(fù)責(zé)人。

第四篇：赤壁市人民醫(yī)院醫(yī)療安全管理辦法

赤壁市人民醫(yī)院醫(yī)療安全管理辦法

為了深入貫徹執(zhí)行《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、相關(guān)行業(yè)法律法規(guī)及赤壁市衛(wèi)生局下發(fā)的赤衛(wèi)發(fā)【2009】7號(hào)文件《赤壁市醫(yī)療事故責(zé)任追究暫行辦法》精神，進(jìn)一步增強(qiáng)全院職工特別是醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療安全保障意識(shí)和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，強(qiáng)化醫(yī)療安全的監(jiān)控、處理機(jī)制，更有效地防止醫(yī)療缺陷及糾紛的發(fā)生，特制定本辦法。

一、總則

第一條 目的

增強(qiáng)全院職工特別是醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療安全保障意識(shí)和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，正確面對(duì)就醫(yī)患者、家屬及社會(huì)對(duì)疾病康復(fù)及全程優(yōu)質(zhì)服務(wù)期望值日益提高的壓力。

第二條 范圍

全院職工，尤其是醫(yī)務(wù)人員，在實(shí)施診斷、治療和其他服務(wù)的過(guò)程中，由于“作為不規(guī)范”或“不作為”而發(fā)生的任何有可能導(dǎo)致醫(yī)療糾紛、事故出現(xiàn)的醫(yī)療事件，無(wú)論患者與家屬有無(wú)投訴，都屬于醫(yī)療安全的管理范圍。

第三條 原則

醫(yī)療安全管理工作遵守“以患者為中心”的服務(wù)宗旨，以強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量管理為主要內(nèi)容，以醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門(mén)規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范為準(zhǔn)繩，以深挖細(xì)查質(zhì)量要素的各方面、醫(yī)療過(guò)程的各環(huán)節(jié)中存在的安全隱患為主要手段，以及時(shí)消除安全隱患并警示責(zé)任人從而確保醫(yī)療安全為目的。

第四條 要求

醫(yī)療安全管理工作分院、科二級(jí)進(jìn)行。醫(yī)院及各職能部門(mén)、各臨床科室，應(yīng)各司其職、各負(fù)其責(zé)，全面抓好落實(shí)。

第五條 內(nèi)容

本管理辦法由醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警管理制度，醫(yī)療安全警示制度，醫(yī)療糾紛責(zé)任追究制度三部分組成。

二、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警管理制度

醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警管理是一種新的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防管理模式，是指在整個(gè)診療過(guò)程中，對(duì)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)和危機(jī)，進(jìn)行事先預(yù)測(cè)和防范，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)采取有效的措施，并進(jìn)行醫(yī)患溝通。醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警管理自2008年在我院試行以來(lái)，由于對(duì)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行提前預(yù)測(cè)，提前干預(yù)，能有效防范醫(yī)療糾紛的發(fā)生，因此特完善本制度，盡可能減少醫(yī)療糾紛。

第六條 預(yù)警對(duì)象（醫(yī)療糾紛易發(fā)人群）

與疾病有關(guān)的情形：

1、新入院的特別是病情不穩(wěn)定、診斷不明確的危重病人；

2、有嚴(yán)重合并癥或有嚴(yán)重復(fù)合傷需要多科室多專業(yè)協(xié)作的病人；

3、入院3日不能確診或估計(jì)在我院確診困難的病人；

4、病情可能突然變化的病人，如顱腦損傷、閉合性胸腹損傷、心腦血管病、動(dòng)脈瘤、病重的新生兒、小兒等；

5、妊娠合并其他疾病，如肺炎、心臟病、肝病、腎病、腦血管病、敗血癥等；

6、特殊體質(zhì)如惡液質(zhì)、過(guò)敏體質(zhì)或處超敏狀態(tài)（過(guò)敏性皮炎、休克）的病人；

7、療效可能不滿意的病人；久治不愈的病人；

與手術(shù)有關(guān)的情形：

8、需急診手術(shù)直接送入手術(shù)室而無(wú)法確定收治科室的病人；

9、術(shù)前診斷不明確的病人；

10、術(shù)中發(fā)現(xiàn)意外情況的病人；

11、術(shù)中死亡的病人；

12、病情危急又拒絕手術(shù)簽字者，或簽字后未能進(jìn)行手術(shù)的病人；

13、術(shù)后器械、敷料清點(diǎn)數(shù)量有誤的病人；

14、需要二次手術(shù)（“二進(jìn)宮”）的病人；

15、術(shù)后可能致殘或功能障礙的病人；

16、老年手術(shù)病人（易并發(fā)心、肺、腦血管等嚴(yán)重并發(fā)癥）；

與精神、經(jīng)濟(jì)有關(guān)的情形：

17、有自殺史、自殺傾向的病人；

18、有精神異常、心理變態(tài)需要特殊看護(hù)對(duì)待的病人；

19、有糾紛史的病人，揚(yáng)言要扯皮的病人；

20、病人或家屬不配合檢查、治療的；

21、經(jīng)濟(jì)困難及費(fèi)用過(guò)大的病人；

其他特殊情形：

22、院外治療效果不佳而轉(zhuǎn)入的病人；

23、需要大量備血、輸血者或需要稀有血型血液的病人；

24、發(fā)藥、配藥、注射藥物錯(cuò)誤的病人；

25、注射藥物時(shí)（后）發(fā)生輸液反應(yīng)、過(guò)敏性休克或其它異常反應(yīng)的病人；

26、發(fā)生墜床、墜車(chē)、墜樓、摔倒、觸電、燒傷等意外傷害事件的病人；

27、群體性中毒、外傷時(shí)；

28、其他特殊人群，包括棄嬰、無(wú)家屬者、家屬惡意離院者、既往與醫(yī)療人員有私人怨恨的病人、社會(huì)閑雜人員等；

29、醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為有必要報(bào)告的其他情形。

特別提醒注意：

30、醫(yī)務(wù)人員親屬；或親屬中有醫(yī)務(wù)、法律工作者的病人；

第七條 預(yù)警方法

原則：及早上報(bào)，逐級(jí)處理；積極會(huì)診，獎(jiǎng)優(yōu)罰劣。

1、醫(yī)護(hù)人員接診上述醫(yī)療糾紛易發(fā)人群時(shí)，要有高度的防范意識(shí)，做好必要的解釋、溝通工作，確保醫(yī)療文書(shū)記錄的完善和規(guī)范，及時(shí)、認(rèn)真填寫(xiě)《醫(yī)患談話記錄單》或《病危通知書(shū)》，并及時(shí)向上級(jí)醫(yī)生或護(hù)士長(zhǎng)（護(hù)理問(wèn)題）報(bào)告，如上級(jí)醫(yī)生或護(hù)士長(zhǎng)處理不了，應(yīng)及時(shí)向科室負(fù)責(zé)人報(bào)告。

2、科室負(fù)責(zé)人接到報(bào)告后應(yīng)深入了解情況，作好調(diào)查、分析、解釋、溝通、協(xié)調(diào)工作，及時(shí)處理、化解矛盾，防范事態(tài)擴(kuò)大及醫(yī)療糾紛發(fā)生，必要時(shí)作好應(yīng)對(duì)醫(yī)療糾紛的準(zhǔn)備。

3、如科室負(fù)責(zé)人認(rèn)為事態(tài)嚴(yán)重，則填寫(xiě)《特殊病人報(bào)告單》向醫(yī)務(wù)部報(bào)告，緊急情況電話報(bào)告后補(bǔ)送書(shū)面報(bào)告（非行政上班時(shí)間向醫(yī)院總值班報(bào)告）。醫(yī)務(wù)部接到科室負(fù)責(zé)人書(shū)面報(bào)告后立即備案并提出應(yīng)對(duì)意見(jiàn)，進(jìn)行適當(dāng)干預(yù)，必要時(shí)組織相關(guān)部門(mén)和人員作好調(diào)查處理、會(huì)診工作。

4、醫(yī)務(wù)部必要時(shí)向院領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告。

5、醫(yī)務(wù)人員和科室未及時(shí)報(bào)告并產(chǎn)生了嚴(yán)重后果的，在以后糾紛處理時(shí)將按職責(zé)履行不到位被加重處罰。

6、及時(shí)報(bào)告，同時(shí)科主任積極處理仍出現(xiàn)醫(yī)療糾紛的，由醫(yī)務(wù)部提請(qǐng)?jiān)恨k公會(huì)討論，酌情減輕或免除處罰。

7、對(duì)及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)患糾紛苗頭和安全隱患并積極處理，杜絕了重大糾紛事故的有功人員給予適當(dāng)?shù)募为?jiǎng)。

三、醫(yī)療安全警示制度

原則：落實(shí)細(xì)則，全程督導(dǎo)，警告教育，嚴(yán)肅處理。

為進(jìn)一步加強(qiáng)廣大醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療安全意識(shí)，減少醫(yī)療缺陷，提高醫(yī)療質(zhì)量，醫(yī)務(wù)部根據(jù)在工作或醫(yī)療活動(dòng)中責(zé)任人因失誤造成的醫(yī)療缺陷的性質(zhì)、程度及后果，將醫(yī)療缺陷分三級(jí)，分別采取不同方法對(duì)當(dāng)事人及所在科室進(jìn)行警告、教育、處罰。

第八條 一級(jí)醫(yī)療安全警示項(xiàng)目

一級(jí)醫(yī)療安全警示項(xiàng)目主要是指違反各項(xiàng)規(guī)范要求，但是尚未造成患者投訴等后果的行為。

1、醫(yī)療文書(shū)

（1）門(mén)、急診醫(yī)師未按時(shí)書(shū)寫(xiě)門(mén)診或急診病歷。

（2）未在門(mén)、急診病歷和住院病歷中記錄藥物過(guò)敏史，輸血患者未記錄輸血史。

（3）未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成住院志、首次病程記錄、日常病程記錄及其他記錄。

（4）凡決定轉(zhuǎn)出的患者，主治醫(yī)師未書(shū)寫(xiě)轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院記錄。

（5）意外死亡病例未當(dāng)日及時(shí)討論并上報(bào)醫(yī)務(wù)部或總值班。

（6）大、中型手術(shù)未進(jìn)行術(shù)前討論。

（7）未及時(shí)簽訂醫(yī)院規(guī)定的各種知情同意文書(shū)。

（8）造成病歷等資料損壞或者丟失。

2、紀(jì)律

（1）工作人員擅自離崗。

（2）對(duì)于疑難危重患者，會(huì)診醫(yī)師和輔助檢查科室醫(yī)（技）師在接到急會(huì)診（書(shū)面或電話）邀請(qǐng)后，未在10分鐘內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)診查患者。

（3）醫(yī)務(wù)人員在為患者查房、診治、發(fā)藥過(guò)程中聊天、打手機(jī)。

（4）門(mén)、急診醫(yī)師、護(hù)士未及時(shí)將門(mén)、急診危重患者轉(zhuǎn)送到急診科、病區(qū)。

（5）首次開(kāi)展的新手術(shù)、新療法、新技術(shù)，未按《新技術(shù)、新項(xiàng)目審批備案制度》相關(guān)規(guī)定執(zhí)行而擅自實(shí)施。（6）違反相關(guān)規(guī)定使用麻醉藥品、醫(yī)用毒性藥品、精神藥品及放射性藥品。

（7）將院內(nèi)討論的有關(guān)患者的情況擅自不負(fù)責(zé)任地向患者或其家屬透露。

（8）不負(fù)責(zé)任地解釋其他醫(yī)務(wù)人員的工作，造成患者或其家屬誤解。

（9）違反醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定。

（10）出現(xiàn)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)問(wèn)題。

3、診療規(guī)范

（1）門(mén)、急診醫(yī)師對(duì)于經(jīng)3次就診仍難以明確診斷的患者未請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師復(fù)診。

（2）危重患者到達(dá)急診科后，未在3分鐘內(nèi)開(kāi)始搶救。

（3）會(huì)診醫(yī)師未按規(guī)定書(shū)寫(xiě)會(huì)診記錄或未診查患者而進(jìn)行“電話會(huì)診”、“病歷會(huì)診”。

（4）門(mén)、急診醫(yī)務(wù)人員對(duì)危重患者未實(shí)施首診負(fù)責(zé)制。

（5）門(mén)、急診醫(yī)師未見(jiàn)患者即開(kāi)具“住院證”或病房醫(yī)師不看患者即開(kāi)醫(yī)囑。

（6）三級(jí)醫(yī)師查房不及時(shí)或記錄簽字不及時(shí)。

（7）病情突然惡化且初步處理效果不佳時(shí)，未及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師或科主任會(huì)診。

（8）對(duì)疑難病例未及時(shí)提請(qǐng)科內(nèi)、科間、院內(nèi)、院外會(huì)診。

（9）需馬上執(zhí)行的醫(yī)囑未向護(hù)士交待清楚，導(dǎo)致延緩執(zhí)行。

（10）對(duì)危重患者未做床旁交接班或未將危、重患者的病情、處理事項(xiàng)記入交班記錄。

（11）臨床醫(yī)師遲報(bào)、漏報(bào)傳染病或發(fā)現(xiàn)傳染病或疑似傳染病時(shí)，未就地隔離、按規(guī)定消毒或轉(zhuǎn)入傳染科、隔離病室。

（12）特殊患者擇期手術(shù)未在術(shù)前上報(bào)醫(yī)務(wù)部。

（13）麻醉師術(shù)前及術(shù)后患者返回病房24小時(shí)內(nèi)未診查患者。

（14）手術(shù)醫(yī)師在術(shù)后未及時(shí)診查手術(shù)患者，3日內(nèi)無(wú)上級(jí)醫(yī)師查房記錄。

（15）錯(cuò)發(fā)、漏發(fā)藥物，但未造成后果，并未引起患者投訴。

（16）醫(yī)務(wù)人員的原因?qū)е聯(lián)衿谑中g(shù)術(shù)前準(zhǔn)備不充分，延誤手術(shù)進(jìn)行。

（17）供應(yīng)過(guò)期滅菌器械或不合格材料。

第九條 二級(jí)醫(yī)療安全警示項(xiàng)目

（1）因發(fā)生一級(jí)醫(yī)療安全警示而引起患者投訴。

（2）半年內(nèi)被兩次一級(jí)醫(yī)療安全警示。

（3）由于責(zé)任人的過(guò)失造成非事故性醫(yī)療缺陷，經(jīng)協(xié)商或調(diào)解或判決，給醫(yī)院造成經(jīng)濟(jì)損失，金額低于1000元人民幣。

第十條 三級(jí)醫(yī)療安全警示項(xiàng)目

（1）一年內(nèi)被兩次二級(jí)醫(yī)療安全警示。

（2）由于責(zé)任人的過(guò)失造成非事故性醫(yī)療缺陷，經(jīng)協(xié)商或調(diào)解或判決，給醫(yī)院造成經(jīng)濟(jì)損失，金額超過(guò)2000元人民幣。

（3）各種醫(yī)療事件釀成醫(yī)療糾紛，雖尚未認(rèn)定為醫(yī)療事故，但責(zé)任人過(guò)失嚴(yán)重，影響惡劣，造成醫(yī)院聲譽(yù)的毀損。

（4）嚴(yán)重醫(yī)德醫(yī)風(fēng)事件，或被新聞媒體曝光，造成醫(yī)院聲譽(yù)的毀損。

第十一條 醫(yī)療安全警示程序

1、立案調(diào)查（1）科內(nèi)自查發(fā)現(xiàn)一級(jí)醫(yī)療安全警示項(xiàng)目，由科室進(jìn)行處理，并在考核記錄本上進(jìn)行記錄。科室自查發(fā)現(xiàn)二級(jí)或三級(jí)醫(yī)療安全警示項(xiàng)目要向相關(guān)職能部門(mén)匯報(bào)。

醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、臨床醫(yī)技科室及其他職能部門(mén)均有權(quán)利和義務(wù)在日常工作中檢查、發(fā)現(xiàn)醫(yī)療安全警示項(xiàng)目?jī)?nèi)容，并交由相關(guān)部門(mén)處理。

（2）院辦、黨辦、紀(jì)檢監(jiān)察部門(mén)、醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部等職能部門(mén)接到患者投訴以及科室上報(bào)的二級(jí)或三級(jí)醫(yī)療安全警示項(xiàng)目，經(jīng)核實(shí)，于接到投訴后24小時(shí)內(nèi)立案。

2、警示處理

（1）科室上報(bào)或職能部門(mén)檢查發(fā)現(xiàn)的二級(jí)或三級(jí)醫(yī)療安全警示項(xiàng)目，相關(guān)職能部門(mén)在24小時(shí)立案并立即下達(dá)《醫(yī)療安全警示通知單》（白、黃、紅三色）。

（2）接受投訴立案的，于接到投訴后進(jìn)行調(diào)查、核實(shí)，于立案后72小時(shí)內(nèi)下達(dá)《醫(yī)療安全警示通知單》。

（3）被二、三級(jí)醫(yī)療安全警示的責(zé)任人，必須在接到《醫(yī)療安全警示通知單》后的48小時(shí)內(nèi)到發(fā)出警示牌的部門(mén)接受談話，參考談話后本人的悔過(guò)表現(xiàn)，48小時(shí)后給予處罰。

（4）經(jīng)各級(jí)醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定為醫(yī)療事故者參照《醫(yī)療糾紛責(zé)任追究制度》進(jìn)行合并處理。

（5）經(jīng)醫(yī)院技術(shù)鑒定小組鑒定為醫(yī)療事故者參照《醫(yī)療糾紛責(zé)任追究制度》進(jìn)行合并處理。

3、監(jiān)督實(shí)施

職能部門(mén)應(yīng)檢查監(jiān)督責(zé)任部門(mén)（或人）對(duì)醫(yī)療缺陷的整改情況，對(duì)于完成情況予以驗(yàn)證并備案。如未按要求完成整改，則由原有警示級(jí)別升級(jí)加以處理，并加大督查力度，直至缺陷整改完畢。

第十二條 處罰

1、處罰原則

（1）根據(jù)警示等級(jí)，參考情節(jié)輕重、本人態(tài)度和一貫表現(xiàn)，確定處罰額度。

（2）區(qū)別直接責(zé)任人、間接責(zé)任人在復(fù)合原因造成的后果中應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任，并給予相應(yīng)處罰。

（3）對(duì)于受到醫(yī)療安全警示的個(gè)人、科室和部門(mén)，堅(jiān)持教育為主、處罰為輔的原則，對(duì)于及時(shí)發(fā)現(xiàn)安全隱患并積極設(shè)法補(bǔ)救者，給予一定的精神（全院通報(bào)表?yè)P(yáng)）和物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)。

2、處罰類別：見(jiàn)下表：

醫(yī)療安全警示制度處罰類別

處罰人員 一級(jí)警示 二級(jí)警示（黃牌）三級(jí)警示（紅牌）

直接責(zé)任人 職能部門(mén)檢查發(fā)現(xiàn)的一級(jí)警示扣除效益工資20-100元／處，相關(guān)職能部門(mén)進(jìn)行教育。全院通報(bào)并扣除效益工資100-300元，造成損失的另外：技術(shù)原因負(fù)擔(dān)5%賠償金；責(zé)任因素承擔(dān)10%賠償金。書(shū)面反省。全院通報(bào)并扣除效益工資500元，造成損失的另外：①技術(shù)原因負(fù)擔(dān)3%賠償金；責(zé)任因素承擔(dān)5%賠償金。②視具體情況處以記過(guò)、待崗、一年內(nèi)取消晉升資格等處罰。③屬醫(yī)療事故的按《醫(yī)療糾紛責(zé)任追究制度》進(jìn)行合并處理。

間接責(zé)任人（科主任）扣除效益工資30元 扣除效益工資100元 扣除效益工資200元

責(zé)任科室 科室進(jìn)行專題討論 損失作科室支出 經(jīng)濟(jì)損失作科室支出

四、醫(yī)療糾紛責(zé)任追究制度

原則：倡導(dǎo)預(yù)警，分級(jí)處理，落實(shí)責(zé)任，處罰到人。

為了深入貫徹執(zhí)行《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、相關(guān)行業(yè)法律法規(guī)及赤衛(wèi)發(fā)【2009】7號(hào)文件《赤壁室醫(yī)療事故責(zé)任追究暫行辦法》精神，教育責(zé)任人及責(zé)任科室，搞好醫(yī)院醫(yī)療糾紛處理工作，特制定本規(guī)定。

第十三條 處理程序

（1）患者或家屬投訴到醫(yī)務(wù)部后，接待人員應(yīng)如實(shí)記錄投訴內(nèi)容，建立醫(yī)療糾紛檔案，并及時(shí)向醫(yī)療安全管理領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)。

（2）一般糾紛交由科室自行解決處理，科室須將處理結(jié)果以書(shū)面形式上報(bào)醫(yī)務(wù)部備案，否則按二級(jí)警示項(xiàng)目處理。

（3）對(duì)科室不能解決的一般糾紛由醫(yī)務(wù)部和科主任共同接待?？剖翼殨?shū)面提供事情經(jīng)過(guò)、調(diào)查結(jié)果及處理建議。醫(yī)務(wù)部進(jìn)一步調(diào)查核實(shí)，了解糾紛的原因。待分清責(zé)任后，由醫(yī)務(wù)部與科主任拿出一致的處理意見(jiàn)，并通知患者及家屬。

（4）重大醫(yī)療糾紛應(yīng)及時(shí)向分管院長(zhǎng)匯報(bào)，所屬科室不方便接待的，由醫(yī)務(wù)部接待處理，科室無(wú)條件服從處理意見(jiàn)。重大醫(yī)療糾紛、事故的處理辦法必要時(shí)由院辦公會(huì)研究決定，組織處理。

（5）因醫(yī)德醫(yī)風(fēng)及服務(wù)態(tài)度所致糾紛，移交紀(jì)檢監(jiān)察部門(mén)處理。

（6）因護(hù)理、藥劑、掛號(hào)收費(fèi)、后勤等部門(mén)所發(fā)生的糾紛，由護(hù)理部、藥劑科、財(cái)務(wù)部、后勤保障部等接待處理，并將書(shū)面處理意見(jiàn)備案。

（7）如屬重大差錯(cuò)、事故引起的糾紛，對(duì)病案原件復(fù)印后，由醫(yī)務(wù)部和患者及家屬一起簽字封存。

第十四條 經(jīng)濟(jì)賠償?shù)囊?guī)定

1、支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償范圍

（1）經(jīng)醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定為醫(yī)療差錯(cuò)、事故的。

（2）經(jīng)國(guó)家衛(wèi)生行政部門(mén)或醫(yī)院技術(shù)鑒定小組鑒定為醫(yī)療差錯(cuò)、事故的。

（3）未經(jīng)鑒定但醫(yī)院治療過(guò)程中確有過(guò)錯(cuò)或無(wú)法舉證等其他情形的。

２、支付費(fèi)用的承擔(dān)

1、醫(yī)院所支付經(jīng)濟(jì)賠償費(fèi)用，原則上分段計(jì)入所在科室當(dāng)月成本：

10000元以下????.全額計(jì)入科室成本；

10001---20000元???80%計(jì)入科室成本；

20001---40000元???70%計(jì)入科室成本；

40001元以上????..50%計(jì)入科室成本。

2、因科室擅自違紀(jì)所致的經(jīng)濟(jì)賠償，全部由科室負(fù)擔(dān)。

3、科室處理的糾紛在支付經(jīng)濟(jì)賠償時(shí)，應(yīng)與患者及家屬達(dá)成書(shū)面協(xié)議。

第十五條 對(duì)責(zé)任科室及責(zé)任人的處理。

（一）一般處理：

（1）賠償金額在2000元以下，屬于醫(yī)療安全警示項(xiàng)目的，按照《醫(yī)療安全警示制度》執(zhí)行。

（2）內(nèi)科室投訴超過(guò)3次，科室不能評(píng)為本先進(jìn)科室。

（3）個(gè)人內(nèi)投訴超過(guò)兩次，年終不能評(píng)為先進(jìn)個(gè)人。

（二）經(jīng)濟(jì)處罰：

（4）未經(jīng)醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定的，醫(yī)院每半年（或不定期）進(jìn)行院內(nèi)技術(shù)鑒定：

A、屬于技術(shù)原因的：責(zé)任人承擔(dān)保險(xiǎn)理賠后不能報(bào)銷金額（下

同）的10%，間接責(zé)任人承擔(dān)2%。

B、屬于責(zé)任原因，職責(zé)履行不到位、不落實(shí)核心制度、法律法規(guī)、技術(shù)規(guī)范或服務(wù)態(tài)度惡劣的：責(zé)任人承擔(dān)保險(xiǎn)理賠后不能報(bào)銷金額（下同）的20%，間接責(zé)任人承擔(dān)3%。

（5）經(jīng)醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定為醫(yī)療過(guò)錯(cuò)或事故的：

A、屬于技術(shù)原因的：責(zé)任人承擔(dān)保險(xiǎn)理賠后不能報(bào)銷金額（下同）的20%，間接責(zé)任人承擔(dān)3%。

B、屬于責(zé)任原因的：責(zé)任人承擔(dān)保險(xiǎn)理賠后不能報(bào)銷金額（下同）的25%，間接責(zé)任人承擔(dān)5%。

以上經(jīng)濟(jì)處罰個(gè)人承擔(dān)部分最高不超過(guò)5000元。

（三）行政處罰：

（6）對(duì)上述（4）、（5）兩種情形，在進(jìn)行經(jīng)濟(jì)處罰的同時(shí)，另外按照赤衛(wèi)發(fā)【2009】7號(hào)文件《赤壁市醫(yī)療事故責(zé)任追究暫行辦法》進(jìn)行相應(yīng)的行政處罰。

第十五條 醫(yī)療糾紛、事故責(zé)任科室及責(zé)任人處理免責(zé)條款：

以下情況，對(duì)醫(yī)療糾紛或事故的責(zé)任科室及責(zé)任人免除處罰，僅扣除科室相關(guān)收入。

1、因科室業(yè)務(wù)需要，開(kāi)展高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)或其它診療項(xiàng)目，事先報(bào)告醫(yī)務(wù)部，院科二級(jí)進(jìn)行了充分準(zhǔn)備仍出現(xiàn)不良后果導(dǎo)致糾紛事故的。

2、特殊病人，責(zé)任科室及責(zé)任人提前進(jìn)行了預(yù)警，由科主任報(bào)告醫(yī)務(wù)部進(jìn)行了會(huì)診討論、干預(yù)，在落實(shí)討論意見(jiàn)中也無(wú)任何過(guò)錯(cuò)（醫(yī)院技術(shù)鑒定小組鑒定），仍因病情復(fù)雜或體質(zhì)特殊出現(xiàn)醫(yī)療意外的。

第十六條 醫(yī)療事故在結(jié)案前，對(duì)責(zé)任人不予辦理調(diào)動(dòng)手續(xù)，但在結(jié)案時(shí)，責(zé)任人已經(jīng)離、退休的，一般可不追究責(zé)任。

第十七條 進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員發(fā)生醫(yī)療事故的，有帶教老師承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任，并通知進(jìn)修實(shí)習(xí)人員所在單位，由所在單位處理。

第十八條 醫(yī)院工作人員未經(jīng)批準(zhǔn)業(yè)余行醫(yī)，造成醫(yī)療事故的，按非法行醫(yī)論處，并承擔(dān)全部責(zé)任。

本方案的解釋權(quán)在醫(yī)務(wù)部并自發(fā)布之日起執(zhí)行。

赤壁市人民醫(yī)院

二OO九年六月十日

第五篇：人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全管理工作匯報(bào)

****市第****人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全管理工作匯報(bào)

各位領(lǐng)導(dǎo)、各位專家：

根據(jù)省衛(wèi)生廳開(kāi)展“學(xué)習(xí)貫徹十八大、爭(zhēng)創(chuàng)發(fā)展新業(yè)績(jī)”和 “三抓一促”活動(dòng)的有關(guān)要求，我院對(duì)照“三級(jí)醫(yī)院復(fù)評(píng)細(xì)則”，結(jié)合“三好一滿意” “平安醫(yī)療創(chuàng)建”“醫(yī)療質(zhì)量荊楚行” “優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程” “ ****市第****人民醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治工作方案”等活動(dòng)，深入開(kāi)展以“強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量意識(shí)，確保醫(yī)療服務(wù)安全”為主題的“醫(yī)療質(zhì)量安全量管理”活動(dòng)，不斷加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)療安全管理，排查醫(yī)療安全隱患，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，深化醫(yī)改惠民生，努力實(shí)現(xiàn)為人民群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

現(xiàn)將我院開(kāi)展醫(yī)療完全工作情況匯報(bào)如下：

一、醫(yī)院質(zhì)量管理體系不斷完善，組織框架結(jié)構(gòu)更加緊密，各委員會(huì)分工更明確，日常管理情況落實(shí)到位，嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心制度。

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院生存和發(fā)展的生命線，是醫(yī)院管理的核心。今年我院在完善診療制度，規(guī)范服務(wù)流程的同時(shí)，堅(jiān)持以科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo)，以提高醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全為核心，切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)院管理，加大醫(yī)療安全監(jiān)管力度，深化平安醫(yī)院創(chuàng)建活動(dòng)為抓手，突出抓好醫(yī)院質(zhì)量管理體系的建設(shè)，狠抓措施落實(shí)，嚴(yán)格規(guī)范醫(yī)療行為，落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心制度。

（一）成立了醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)

我院結(jié)合醫(yī)院管理年活動(dòng)、醫(yī)療安全專項(xiàng)檢查、醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行等活動(dòng)，狠抓醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療安全有了明顯提高。醫(yī)院制定并實(shí)施了《醫(yī)療質(zhì)量安全綜合考評(píng)細(xì)則》，對(duì)臨床、護(hù)理、院感、教學(xué)、科研、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等方面的工作進(jìn)行量化考核，成立了“院級(jí)質(zhì)控領(lǐng)導(dǎo)小組—質(zhì)控專家組—科室質(zhì)控小組”三級(jí)醫(yī)療質(zhì)控體系，以組織夜查房、抽查運(yùn)行病歷、監(jiān)控危重病例、參與科主任查房，追蹤查閱病程記錄，開(kāi)展病案質(zhì)量展評(píng)等多種形式，定期或不定期的組織專人對(duì)核心制度的落實(shí)，運(yùn)行病歷、圍手術(shù)期的管理等情況進(jìn)行檢查。完善了醫(yī)療管理制度，具有針對(duì)性、導(dǎo)向性、可操作性，落實(shí)崗位責(zé)任制，分工責(zé)任明確；醫(yī)院崗位責(zé)任制的落實(shí)，保證了各項(xiàng)醫(yī)療活動(dòng)的正常運(yùn)行。

（****）成立了臨床路徑管理工作委員會(huì)

為了貫徹落實(shí)國(guó)務(wù)院辦公廳《醫(yī)藥衛(wèi)生體制五項(xiàng)重點(diǎn)改革2009年工作安排》的精神，衛(wèi)生部組織制定了22個(gè)專業(yè)112個(gè)病種的臨床路徑，并下發(fā)了《臨床路徑管理試點(diǎn)工作方案》（以下簡(jiǎn)稱《工作方案》），按照《工作方案》要求，結(jié)合我院“創(chuàng)三”工作的實(shí)際成立了臨床路徑管理工作委員會(huì)，并制定我院臨床路徑開(kāi)發(fā)與實(shí)施的規(guī)劃及相關(guān)制度。

（三）成立了醫(yī)院病案管理委員會(huì)、進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)院病案管理工作 根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等文件精神按照衛(wèi)生部《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范（試行）》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》，進(jìn)一步規(guī)范了病歷管理。建立考核機(jī)制，每月對(duì)門(mén)診處方、住院病歷進(jìn)行一次抽查評(píng)議活動(dòng)，提高醫(yī)院病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，保證病歷書(shū)寫(xiě)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整，充分體現(xiàn)醫(yī)療病案在疾病診療、醫(yī)學(xué)教育、預(yù)防保健以及法律事務(wù)處理方面的作用。加強(qiáng)病歷書(shū)寫(xiě)考核，提高甲級(jí)病歷率，減少和杜絕丙級(jí)病歷。

（四）持續(xù)強(qiáng)化了醫(yī)院感染管理

一）規(guī)范和完善醫(yī)院感染管理各項(xiàng)規(guī)章制度和職責(zé)。

為使院感管理工作能夠更規(guī)范化、制度化、科學(xué)化，2013年院感辦根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》以及《三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》制定并修改了部分制度和工作流程，讓各級(jí)各類醫(yī)護(hù)人員在從事各項(xiàng)醫(yī)療活動(dòng)中有據(jù)可依、有章可循。****）加強(qiáng)院感知識(shí)培訓(xùn)和應(yīng)急預(yù)案演練，提高全院醫(yī)務(wù)人員院感意識(shí)。

1、醫(yī)院感染管理專職人員積極參加省內(nèi)外醫(yī)院感染控制與管理培訓(xùn)班，努力提高業(yè)務(wù)水平和自身素質(zhì)；并按照年初制定的培訓(xùn)計(jì)劃，逐一落實(shí)了對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員的院感知識(shí)培訓(xùn)，內(nèi)容包括《預(yù)防多重耐藥菌感染控制措施》、《醫(yī)院感染管理制度、職責(zé)》、《院感相關(guān)法律法規(guī)及日常工作》、《重要感染性疾病的臨床診治與預(yù)防》等，通過(guò)集中進(jìn)行院感知識(shí)培訓(xùn)，結(jié)合科室組織的業(yè)務(wù)知識(shí)學(xué)習(xí)，讓培訓(xùn)后的醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染預(yù)防與控制知識(shí)與技能達(dá)到崗位要求。

2、積極開(kāi)展應(yīng)急預(yù)案演練活動(dòng)。6月中旬由院感辦組織，主管領(lǐng)導(dǎo)方麗主席主持，分別在消化內(nèi)科、泌尿外科、普外科病區(qū)分批次開(kāi)展了全院醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露應(yīng)急預(yù)案處置流程的演練。本次演練參演科室及人員準(zhǔn)備充分，流程清楚，措施規(guī)范。其他觀摩人員認(rèn)真觀看，演練結(jié)束后積極參與討論，并就平時(shí)工作中遇到的問(wèn)題咨詢?cè)焊修k，院感辦一一作出解答和指導(dǎo)。整個(gè)演練整體組織較好，形象生動(dòng)達(dá)到了預(yù)期效果。在6月底院感辦對(duì)本次演練效果進(jìn)行了追蹤與成效評(píng)價(jià)，各科室醫(yī)護(hù)人員對(duì)職業(yè)防護(hù)和職業(yè)暴露處置知曉率均達(dá)到了100%。

三）按照《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范》認(rèn)真開(kāi)展各項(xiàng)監(jiān)測(cè)工作，采用監(jiān)控指標(biāo)管理，控制并降低醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)。

2013年院感辦制定了詳細(xì)的《質(zhì)控實(shí)施方案》、《監(jiān)測(cè)計(jì)劃》、《重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素管理與監(jiān)測(cè)計(jì)劃》等，嚴(yán)格按照《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范》開(kāi)展了全院綜合性監(jiān)測(cè)、手術(shù)部位感染監(jiān)測(cè)、ICU醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)、新生兒病房醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)、細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)等。并將醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)控制質(zhì)量納入了醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系與科室的績(jī)效掛鉤。通過(guò)建立有效的醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)與通報(bào)制度，及時(shí)診斷醫(yī)院感染病例感染的危險(xiǎn)因素，并采取針對(duì)性的預(yù)防與控制措施。近半年來(lái)無(wú)重大感染事件發(fā)生。

（五）加強(qiáng)臨床藥事管理，促進(jìn)了臨床合理用藥，積極開(kāi)展抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)

一是建立和完善醫(yī)院藥事管理委員會(huì)組織，職責(zé)明確、制度健全、記錄完整，提高臨床合理用藥水平，降低患者醫(yī)療費(fèi)用。****是定期對(duì)院內(nèi)臨床用藥情況進(jìn)行監(jiān)督、評(píng)價(jià)和公示。認(rèn)真落實(shí)處方點(diǎn)評(píng)制度，對(duì)處方實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)及超常預(yù)警，對(duì)不合理用藥及時(shí)予以干預(yù)。三是貫徹落實(shí)衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)規(guī)定，遵循《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，堅(jiān)持抗菌藥物分級(jí)使用，開(kāi)展合理用藥培訓(xùn)及教育，定期召開(kāi)抗菌藥物應(yīng)用專題分析會(huì)議，對(duì)過(guò)度使用抗菌藥物的醫(yī)生采取個(gè)人談話、通報(bào)批評(píng)、經(jīng)濟(jì)處罰等嚴(yán)厲措施。四是建立有效的藥品不良反應(yīng)事件處理程序，認(rèn)真、及時(shí)、準(zhǔn)確做好數(shù)據(jù)的收集和上報(bào)工作。五是加強(qiáng)了對(duì)麻醉藥品、精神藥品、毒性藥品和高危藥品等特殊種類藥物的規(guī)范使用和管理，建立健全上述藥品的購(gòu)置、安全保管和使用制度。深入貫徹落實(shí)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作要求，以科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo)，堅(jiān)持“標(biāo)本兼治、重在治本”的原則，按照“突出重點(diǎn)、集中治理、健全機(jī)制、持續(xù)改進(jìn)”的工作思路，將抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)作為“三好一滿意”活動(dòng)和“醫(yī)療質(zhì)量荊楚行”等活動(dòng)的重要內(nèi)容，統(tǒng)一部署、統(tǒng)一安排、統(tǒng)一組織、統(tǒng)一實(shí)施，圍繞抗菌藥物臨床應(yīng)用中的突出問(wèn)題和關(guān)鍵環(huán)節(jié)進(jìn)行集中治理。完善抗菌藥物臨床應(yīng)用管理長(zhǎng)效工作機(jī)制，提高抗菌藥物臨床合理應(yīng)用水平，保障患者合法權(quán)益和用藥安全，為人民群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

（六）進(jìn)一步規(guī)范了醫(yī)院臨床輸血管理

為了加強(qiáng)臨床輸血管理，促進(jìn)臨床科學(xué)合理用血，確保臨床輸血安全，醫(yī)院輸血管理委員會(huì)根據(jù)《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》、《湖北省醫(yī)療機(jī)構(gòu)輸血科建設(shè)管理規(guī)范》等有關(guān)規(guī)定，完善輸血管理；重視輸血科的硬件建設(shè)，完善各項(xiàng)規(guī)章制度和管理制度；并且加強(qiáng)質(zhì)量控制，為臨床用血提供了安全保證。

醫(yī)院成立有臨床輸血管理委員會(huì)，制定了各級(jí)專職人員的職責(zé)、《輸血管理手冊(cè)》、《輸血知識(shí)手冊(cè)》，由主管院長(zhǎng)直接負(fù)責(zé)的輸血管理委員會(huì)，負(fù)責(zé)對(duì)全院輸血工作進(jìn)行監(jiān)督和指導(dǎo)，定期召開(kāi)會(huì)議，每年有工作計(jì)劃和工作總結(jié)，每月進(jìn)行輸血病歷質(zhì)量檢查，分析臨床輸血中存在的問(wèn)題，討論制訂并實(shí)施醫(yī)院用血管理制度，對(duì)安全輸血起到了促進(jìn)作用；定期開(kāi)展臨床輸血知識(shí)培訓(xùn)，通過(guò)培訓(xùn)提高了我院的臨床輸血水平，同時(shí)也規(guī)范了我院的臨床輸血流程。醫(yī)院按照《湖北省醫(yī)療機(jī)構(gòu)輸血科建設(shè)管理規(guī)范》要求，為了規(guī)范我院的臨床輸血管理，在****地區(qū)率先成立了獨(dú)立建制的輸血科。

在院領(lǐng)導(dǎo)的高度重視下，輸血科的建設(shè)嚴(yán)格按照《湖北省醫(yī)療機(jī)構(gòu)輸血科建設(shè)管理規(guī)范》要求，現(xiàn)有科室面積200余平米，房間布局合理，功能劃分明確，科室業(yè)務(wù)日臻完善。輸血前的相容性檢測(cè)，采用了目前國(guó)內(nèi)比較先進(jìn)的微柱凝膠免疫檢測(cè)技術(shù)，血液檢測(cè)也逐步發(fā)展為包括肝功能、乙肝兩對(duì)半、丙型肝炎抗體、HIV病毒抗體、梅毒抗體等檢測(cè)項(xiàng)目，有效地遏制了經(jīng)血傳播疾病的發(fā)生，到目前為止未發(fā)生一起因在我院輸血而引起的醫(yī)療糾紛。輸血科血型血清學(xué)實(shí)驗(yàn)室從建科之初的手工鹽水介質(zhì)配血到今天的凝聚胺介質(zhì)配血解決了許多疑難輸血問(wèn)題，結(jié)合我院醫(yī)療工作特點(diǎn)開(kāi)展了ABO正、反定型、RH（D）血型鑒定、不規(guī)則抗體篩查、新生兒溶血病篩查等一系列科室特色檢驗(yàn)項(xiàng)目；還配合醫(yī)院麻醉科有效的開(kāi)展了自體輸血?？蒲泄ぷ鲝臒o(wú)到有已陸續(xù)在各類專業(yè)期刊發(fā)表科研論文近10余篇。參加了湖北省輸血前相容性檢測(cè)室間質(zhì)評(píng)，各項(xiàng)檢測(cè)結(jié)果均為100分，因此確保了我院臨床輸血檢測(cè)結(jié)果的準(zhǔn)確性。輸血科除負(fù)責(zé)日常具體工作外，還協(xié)助醫(yī)院輸血管理委員會(huì)對(duì)臨床用血進(jìn)行監(jiān)督管理，從而保證了輸血安全。

（八）為進(jìn)一步加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量管理工作，不斷提高護(hù)理服務(wù)水平，成立了“護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)”，優(yōu)化護(hù)理服務(wù)流程，強(qiáng)化服務(wù)意識(shí)，提高護(hù)理特色服務(wù)整體質(zhì)量

一）開(kāi)展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)以來(lái)，市****醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)高度重視，從人力、設(shè)備、后勤保障等各方面給予了大力支持。共新增護(hù)士266人，逐漸滿足了臨床需要；靜脈藥物配置中心為全院臨床科室集中配送靜脈用藥；物資庫(kù)房按科室上報(bào)領(lǐng)物申請(qǐng)單下送至病房。真情服務(wù)隊(duì)24小時(shí)免費(fèi)為患者陪檢，為科室送標(biāo)本、取藥等，努力為患者提供安全、優(yōu)質(zhì)、滿意的護(hù)理服務(wù)。

****）各臨床科室從細(xì)節(jié)入手，開(kāi)展具有專科特色護(hù)理服務(wù)。產(chǎn)科設(shè)計(jì)“愛(ài)心親情包”、“嬰兒呵護(hù)包”，為產(chǎn)前產(chǎn)后的媽媽們提供細(xì)心周到的服務(wù)；普外科設(shè)制“愛(ài)心書(shū)包”、“愛(ài)心胃管袋”，方便患者下床活動(dòng)，美觀實(shí)用； ICU為氣管切開(kāi)患者設(shè)計(jì)“背心式蓋被頭”，溫暖又保潔；兒科在“六一”兒童節(jié)為患兒發(fā)放小禮物。開(kāi)展多種形式的健康教育，如各病區(qū)制作各種疾病健康教育處方，神經(jīng)內(nèi)科開(kāi)展“卒中康復(fù)訓(xùn)練講堂”，產(chǎn)科開(kāi)設(shè)“準(zhǔn)媽媽學(xué)?！?，內(nèi)分泌科開(kāi)設(shè)“糖尿病患者健康樂(lè)園”，都深受患者的喜愛(ài)和好評(píng)。

三）著力建立有利于護(hù)理服務(wù)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)、護(hù)理事業(yè)持續(xù)發(fā)展的長(zhǎng)效機(jī)制。就必須激發(fā)廣大護(hù)士愛(ài)崗敬業(yè)、爭(zhēng)當(dāng)先進(jìn)的熱情，各科室每月評(píng)選一名“護(hù)理明星”，護(hù)理部每季度評(píng)選“溫馨護(hù)理站”，全院每年評(píng)選“十佳護(hù)士”、“優(yōu)秀護(hù)理管理者”“理論高手”、“操作能手”等并進(jìn)行表彰。為了發(fā)揮高年資護(hù)理人員的傳幫帶作用，營(yíng)造積極向上的工作氛圍，今年在全院范圍內(nèi)評(píng)選了12名護(hù)理中青年骨干。開(kāi)展多種形式的競(jìng)賽活動(dòng)，如優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)成果展示競(jìng)賽、護(hù)理安全知識(shí)競(jìng)賽、護(hù)士職業(yè)禮儀競(jìng)賽、護(hù)理理論知識(shí)競(jìng)賽、護(hù)理操作競(jìng)賽等，提高了護(hù)理人員的綜合素質(zhì)，充分調(diào)動(dòng)廣大護(hù)理工作者的積極性。

（九）加強(qiáng)了臨床檢驗(yàn)質(zhì)量控制工作

我院根據(jù)《病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例》、《科室臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》等有關(guān)規(guī)定，全面加強(qiáng)了實(shí)驗(yàn)室生物安全、質(zhì)量控制和管理工作；制定并嚴(yán)格執(zhí)行臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程和檢驗(yàn)儀器的標(biāo)準(zhǔn)操作、維護(hù)規(guī)程，并能有效保證檢測(cè)系統(tǒng)的完整性和有效性；提供24小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)，滿足了臨床需要；對(duì)開(kāi)展的臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目進(jìn)行了室內(nèi)質(zhì)量控制和室間質(zhì)量評(píng)價(jià)。

（十）加強(qiáng)醫(yī)療安全培訓(xùn)，強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)和安全意識(shí)

1、開(kāi)展全員醫(yī)療安全教育，提高了醫(yī)療安全意識(shí)。培訓(xùn)形式多樣化、內(nèi)容全面化。

①2013年我院為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)療安全管理，提高臨床醫(yī)師對(duì)危重癥患者的早期診斷及治療水平，醫(yī)務(wù)科對(duì)全院臨床醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行“危重癥患者的早期診斷及治療”的相關(guān)專題知識(shí)培訓(xùn)。并對(duì)參加培訓(xùn)的醫(yī)師進(jìn)修考核。考試形式為閉卷理論考試，應(yīng)考人數(shù)103人，實(shí)際參考102人，實(shí)考率99%。本次考試60分及格，最高分100分，最低分72分，合格率100%。

②開(kāi)展院內(nèi)繼續(xù)教育，以學(xué)習(xí)新理論、新知識(shí)、新技術(shù)、新方法為主的一種終生教育。繼續(xù)教育的目的是使衛(wèi)生技術(shù)人員在整個(gè)職業(yè)生涯中，保持高尚的職業(yè)道德，不斷提高專業(yè)工作能力和業(yè)務(wù)水平，提高服務(wù)質(zhì)量，以適應(yīng)醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)和衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展為進(jìn)一步提高員工素質(zhì)，激發(fā)員工潛能，提高工作績(jī)效，使員工能夠獲得醫(yī)院發(fā)展所需要的知識(shí)和技能，促進(jìn)員工與醫(yī)院共同發(fā)展，實(shí)現(xiàn)員工繼續(xù)教育培訓(xùn)工作的規(guī)范化、制度化、科學(xué)化。結(jié)合我院實(shí)際情況制定了《市****醫(yī)院內(nèi)繼續(xù)教育培訓(xùn)制度》并落實(shí)。

③醫(yī)務(wù)科將理論聯(lián)系實(shí)際，抓好基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量，規(guī)范醫(yī)療操作程序，以“三基三嚴(yán)”、“臨床專業(yè)技術(shù)”培訓(xùn)為中心內(nèi)容，結(jié)合我院的特點(diǎn)、薄弱環(huán)節(jié)、醫(yī)療新進(jìn)展情況以及疾病流行、上級(jí)要求等進(jìn)行培訓(xùn)。重點(diǎn)是核心制度、醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)、醫(yī)患溝通、心肺復(fù)蘇、疾病診斷、知情告知、安全醫(yī)療、等級(jí)醫(yī)院評(píng)審、傳染病、醫(yī)療衛(wèi)生相關(guān)法律法規(guī)等培訓(xùn)并考核。、④加強(qiáng)各科室內(nèi)教學(xué)培訓(xùn)，針對(duì)各?？铺攸c(diǎn)進(jìn)一步細(xì)化各科教學(xué)，同時(shí)對(duì)住院醫(yī)師予以確定指導(dǎo)老師，每人最多帶2人（需征得本人的同意）。指導(dǎo)老師必須是中級(jí)職稱以上有工作責(zé)任心業(yè)務(wù)能力強(qiáng)有一定教學(xué)能力者。

2、加強(qiáng)急救工作，開(kāi)展了臨床急救技能大比武，進(jìn)一步加強(qiáng)急救隊(duì)伍建設(shè)，建立了院前、院內(nèi)急救體系；優(yōu)化急救服務(wù)，加強(qiáng)院前、院內(nèi)急救醫(yī)療服務(wù)的協(xié)調(diào)配合，確保急救醫(yī)療服務(wù)無(wú)縫銜接。加強(qiáng)醫(yī)院急診科標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化建設(shè)，完善急診綠色通道。對(duì)急危重癥病人應(yīng)先搶救、后結(jié)算，確保及時(shí)施治。強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員急救基本技能訓(xùn)練，提高應(yīng)急救治能力和水平。建立“三基、三嚴(yán)”培訓(xùn)考核制度，醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用各種搶救設(shè)備，掌握各種急救技術(shù)。開(kāi)展了急救技能大比武，每半年一次，采用單項(xiàng)比武和綜合比武方式進(jìn)行，內(nèi)容包括為單人徒手心肺復(fù)蘇術(shù)，三人心肺復(fù)蘇技術(shù)等?？己伺R床科室醫(yī)護(hù)人員的急救操作技術(shù)。通過(guò)技能比賽，提高醫(yī)護(hù)人員的應(yīng)急反應(yīng)和處置能力、綜合救治能力、增強(qiáng)我院科室間協(xié)調(diào)能力，以適應(yīng)復(fù)雜情況下應(yīng)急搶救工作需要。

3、制定了重大醫(yī)療安全事件、醫(yī)療事故防范預(yù)案和處理程序。進(jìn)一步完善醫(yī)療質(zhì)量安全的組織領(lǐng)導(dǎo)、管理機(jī)構(gòu)、規(guī)章制度、操作規(guī)程及標(biāo)準(zhǔn)，明確人員配置要求，措施落實(shí)到位；對(duì)于重點(diǎn)部位、重點(diǎn)科室采取特殊管理和措施，保證全院的能夠安全運(yùn)轉(zhuǎn)。

4、制定了《市****醫(yī)2013年消防安全專項(xiàng)整治行動(dòng)方案》院消防通道暢通，無(wú)障礙物，標(biāo)志醒目，各類消防設(shè)備齊全，保衛(wèi)科統(tǒng)一管理，并在各科室設(shè)有專人管理。不定期的組織全院消防安全技能學(xué)習(xí)，對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行了消防知識(shí)和滅火器使用培訓(xùn)，進(jìn)一步提高了醫(yī)護(hù)人員的消防安全防范能力。

****、扎實(shí)開(kāi)展“三好一滿意”醫(yī)院創(chuàng)建活動(dòng)，努力實(shí)現(xiàn)“服務(wù)好、質(zhì)量好、醫(yī)德好、群眾滿意”確?；颊甙踩?。

今年我院把創(chuàng)建“三好一滿意”醫(yī)院活動(dòng)作為醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量安全管理工作的重點(diǎn)，并與醫(yī)藥購(gòu)銷和醫(yī)療服務(wù)中突出問(wèn)題專項(xiàng)治理工作結(jié)合起來(lái)，做到一起動(dòng)員部署，一起組織實(shí)施，一起整改落實(shí)。

（一）改善服務(wù)態(tài)度，優(yōu)化服務(wù)流程，不斷提升服務(wù)水平，努力做到“服務(wù)好”。

1、優(yōu)化醫(yī)院門(mén)診環(huán)境和流程。將改善人民群眾看病就醫(yī)感受作為加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)工作的創(chuàng)新點(diǎn)和突破點(diǎn)。實(shí)行窗口工作人員提前十分鐘掛牌上崗、取藥等情況一般不超過(guò)5分鐘。加強(qiáng)門(mén)診服務(wù)窗口和診室彈性排班；實(shí)行窗口、出院、電話、入戶等多種預(yù)約方式，方便患者檢查，力爭(zhēng)做到隨到隨查；全面推行檢驗(yàn)檢查報(bào)告及時(shí)發(fā)放制度，在確?；颊唠[私的前提下，合理安排節(jié)假日門(mén)急診和住院醫(yī)療服務(wù)，完善醫(yī)院標(biāo)識(shí)和就診流程引導(dǎo)系統(tǒng)；推進(jìn)醫(yī)院信息化建設(shè)，減少不必要的重復(fù)檢查。

2、優(yōu)化急救服務(wù)。完善院前急救，加強(qiáng)院前、院內(nèi)急救醫(yī)療服務(wù)的協(xié)調(diào)配合，確保急救醫(yī)療服務(wù)無(wú)縫銜接。加強(qiáng)醫(yī)院急診科標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化建設(shè)，完善急診綠色通道。對(duì)急危重癥病人應(yīng)先搶救、后結(jié)算，確保及時(shí)施治。

3、改進(jìn)住院服務(wù)。全面實(shí)施以合理配置護(hù)士人力、實(shí)行責(zé)任護(hù)士制度、規(guī)范提供分級(jí)護(hù)理和整體護(hù)理服務(wù)為核心的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程活動(dòng)。加強(qiáng)病區(qū)規(guī)范化建設(shè)，嚴(yán)格探視和陪護(hù)管理，為住院患者創(chuàng)造整潔、安寧的住院環(huán)境。認(rèn)真落實(shí)出院患者電話隨訪制度，出院患者一周內(nèi)電話隨訪率達(dá)到100%。

4、推行同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查、檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)。在加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量控制的基礎(chǔ)上，大力推進(jìn)同級(jí)醫(yī)療檢查、檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)工作，促進(jìn)合理檢查，降低患者就診費(fèi)用。

5、建立健全醫(yī)療糾紛調(diào)解機(jī)制和醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度，認(rèn)真落實(shí)醫(yī)療投訴處理辦法，嚴(yán)格執(zhí)行首訴負(fù)責(zé)制，深入開(kāi)展創(chuàng)建“平安醫(yī)院”活動(dòng)，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。

(****)加強(qiáng)質(zhì)量管理，規(guī)范診療行為，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，保障患者安全，努力做到“質(zhì)量好”。

1、健全醫(yī)療質(zhì)量管理與控制體系，提升醫(yī)療質(zhì)量。依法加強(qiáng)執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入和監(jiān)管，嚴(yán)格落實(shí)首診負(fù)責(zé)、三級(jí)醫(yī)師查房、疑難病例討論、危重患者搶救、會(huì)診、術(shù)前討論、死亡病例討論、交接班等核心制度，嚴(yán)格落實(shí)《病例書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》和《手術(shù)安全核對(duì)制度》，規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)和手術(shù)安全核對(duì)工作。強(qiáng)化醫(yī)療技術(shù)分類管理和手術(shù)分級(jí)管理，嚴(yán)格醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用能力、手術(shù)能力和權(quán)限審核，堅(jiān)決查處違法違規(guī)開(kāi)展醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用和越級(jí)手術(shù)現(xiàn)象。健全醫(yī)療質(zhì)量控制網(wǎng)絡(luò)，完善醫(yī)療質(zhì)量管理與控制組織體系、制度和機(jī)制，及時(shí)、完整、如實(shí)、準(zhǔn)確上報(bào)質(zhì)控信息。加強(qiáng)重點(diǎn)科室、部門(mén)建設(shè)與管理，做到人員配備到位、設(shè)施設(shè)備配套、技術(shù)水平過(guò)硬、管理科學(xué)規(guī)范。繼續(xù)強(qiáng)化臨床?？颇芰ㄔO(shè)和醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)，加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)區(qū)域、重點(diǎn)人員管理，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。

2、嚴(yán)格規(guī)范診療服務(wù)行為，推進(jìn)合理檢查、合理用藥、合理治療。認(rèn)真落實(shí)臨床路徑、《臨床技術(shù)操作規(guī)范》、《臨床治療指南》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》、《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等規(guī)章、規(guī)范。大力推行臨床路徑和單病種付費(fèi)，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量管理向科學(xué)化、規(guī)范化、專業(yè)化、精細(xì)化發(fā)展。

3、加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)和大型設(shè)備臨床應(yīng)用管理，保證醫(yī)療質(zhì)量安全和患者權(quán)益。切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理，按照《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》要求，建立嚴(yán)格的醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入和管理制度。

（三）加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，大力弘揚(yáng)高尚醫(yī)德，嚴(yán)肅行業(yè)紀(jì)律，努力做到“醫(yī)德好”。

1、繼續(xù)加大醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育力度。要堅(jiān)持以正面教育為主，繼續(xù)培養(yǎng)和樹(shù)立一批先進(jìn)典型，加大對(duì)醫(yī)德高尚、醫(yī)術(shù)精湛、敬業(yè)奉獻(xiàn)先進(jìn)典型的宣傳，結(jié)合衛(wèi)生行業(yè)特點(diǎn)，深入開(kāi)展宗旨意識(shí)、職業(yè)道德和紀(jì)律法制教育，引導(dǎo)廣大醫(yī)務(wù)人員樹(shù)立良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)。

2、貫徹落實(shí)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)制度規(guī)范。堅(jiān)持標(biāo)本兼治、綜合治理、懲防并舉、注重預(yù)防的方針，大力加強(qiáng)懲治和預(yù)防腐敗體系建設(shè)，促進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革順利進(jìn)行。建立醫(yī)患溝通責(zé)任人制度，住院患者主要由責(zé)任醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)溝通，手術(shù)患者術(shù)前、術(shù)后由主刀醫(yī)師溝通，門(mén)診患者有接診醫(yī)師負(fù)責(zé)溝通。加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，落實(shí)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考評(píng)、醫(yī)師定期考核和不良行為記錄等制度，加大醫(yī)院巡查和違法違紀(jì)行為懲處力度，嚴(yán)肅執(zhí)業(yè)紀(jì)律。

3、堅(jiān)決杜絕醫(yī)藥購(gòu)銷和醫(yī)療服務(wù)中的不正之風(fēng)，嚴(yán)肅行業(yè)紀(jì)律。堅(jiān)決杜絕吃、拿、卡、要、亂收費(fèi)、收受或索要“紅包”、收受回扣、商業(yè)賄賂等不良現(xiàn)象的發(fā)生。強(qiáng)化治理醫(yī)藥購(gòu)銷領(lǐng)域商業(yè)賄賂工作長(zhǎng)效機(jī)制建設(shè)。加強(qiáng)經(jīng)濟(jì)管理，健全內(nèi)控機(jī)制，嚴(yán)格統(tǒng)方權(quán)限和審批程序。

（四）深入推進(jìn)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全

為進(jìn)一步加強(qiáng)我院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，促進(jìn)抗菌藥物合理使用，有效控制細(xì)菌耐藥，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。根據(jù)《****市第****人民醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案》，我院將抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)作為“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”和“三好一滿意”活動(dòng)的重要內(nèi)容，統(tǒng)一部署、統(tǒng)一安排、統(tǒng)一組織、統(tǒng)一實(shí)施，并圍繞抗菌藥物臨床應(yīng)用中的突出問(wèn)題和關(guān)鍵環(huán)節(jié)進(jìn)行集中治理，完善了抗菌藥物臨床應(yīng)用管理長(zhǎng)效工作機(jī)制，提高了抗菌藥物臨床合理應(yīng)用水平，有效的保障了患者合法權(quán)益和用藥安全。

1）落實(shí)了抗菌藥物臨床應(yīng)用管理責(zé)任制。明確各臨床科室負(fù)責(zé)人是抗菌藥物臨床應(yīng)用管理第一責(zé)任人，將抗菌藥物臨床應(yīng)用管理作為醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院管理的重要內(nèi)容納入工作安排，建立、健全抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作制度和監(jiān)督管理機(jī)制。院長(zhǎng)與臨床科室負(fù)責(zé)人分別簽訂抗菌藥物合理應(yīng)用責(zé)任狀，并把抗菌藥物合理應(yīng)用情況作為科室主任綜合目標(biāo)考核以及晉升、評(píng)先評(píng)優(yōu)的重要指標(biāo)，并納入科室和個(gè)人績(jī)效考核。

2）開(kāi)展了抗菌藥物臨床應(yīng)用基本情況調(diào)查。醫(yī)院對(duì)院、科兩級(jí)抗菌藥物臨床應(yīng)用情況開(kāi)展調(diào)查：抗菌藥物品種、劑型、規(guī)格、使用量、金額，使用量排名前10位的抗菌藥物品種，住院患者抗菌藥物使用率、使用強(qiáng)度、I類切口手術(shù)和介入治療抗菌藥物預(yù)防使用率，門(mén)診抗菌藥物處方比例，根據(jù)調(diào)查情況，結(jié)合本單位實(shí)際，制定了相關(guān)管理措施，加強(qiáng)監(jiān)管。

3）嚴(yán)格落實(shí)抗菌藥物分級(jí)管理制度。醫(yī)師經(jīng)過(guò)抗菌藥物臨床應(yīng)用培訓(xùn)并考核合格后，授予相應(yīng)級(jí)別的抗菌藥物處方權(quán)；明確抗菌藥物分級(jí)目錄，對(duì)不同管理級(jí)別的抗菌藥物處方權(quán)進(jìn)行嚴(yán)格限定，明確各級(jí)醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權(quán)限；按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》規(guī)定，明確限制使用抗菌藥物和特殊使用抗菌藥物臨床應(yīng)用程序，并嚴(yán)格執(zhí)行。

4）加強(qiáng)了抗菌藥物購(gòu)用管理。認(rèn)真執(zhí)行網(wǎng)上藥品招標(biāo)采購(gòu)各項(xiàng)規(guī)定，統(tǒng)一由藥劑科采購(gòu)中標(biāo)藥品。建立了抗菌藥物遴選和定期評(píng)估制度，對(duì)抗菌藥物目錄進(jìn)行全面梳理，清退了存在安全隱患、療效不確定、耐藥嚴(yán)重、性價(jià)比差和違規(guī)促銷的抗菌藥物品種；嚴(yán)格控制抗菌藥物購(gòu)用品規(guī)數(shù)量，醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過(guò)35種，并建立抗菌藥物采購(gòu)目錄備案制度。

5）抗菌藥物使用率和使用強(qiáng)度控制在合理范圍內(nèi)。住院患者抗菌藥物使用率不超過(guò)60%，門(mén)診患者抗菌藥物處方比例不超過(guò)20%，I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過(guò)30%。6）定期開(kāi)展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)與評(píng)估。分析本院及臨床各專業(yè)科室抗菌藥物使用情況，評(píng)估抗菌藥物使用適宜性；對(duì)抗菌藥物使用趨勢(shì)進(jìn)行分析，出現(xiàn)使用量異常增長(zhǎng)、使用量排名半年以上居于前列且頻繁超適應(yīng)證超劑量使用、企業(yè)違規(guī)銷售以及頻繁發(fā)生藥物嚴(yán)重不良反應(yīng)等情況，及時(shí)采取有效干預(yù)措施。

7）加強(qiáng)了臨床微生物標(biāo)本檢測(cè)和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)。醫(yī)院根據(jù)臨床微生物標(biāo)本檢測(cè)結(jié)果合理選用抗菌藥物，接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不低于30%；開(kāi)展細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)工作，定期發(fā)布細(xì)菌耐藥信息，建立細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制，針對(duì)不同的細(xì)菌耐藥水平采取相應(yīng)應(yīng)對(duì)措施；按照要求向全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)報(bào)送抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)數(shù)據(jù)信息，向全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)報(bào)送耐藥菌分布和耐藥情況等相關(guān)信息。

8）嚴(yán)格醫(yī)師和藥師資質(zhì)管理。對(duì)執(zhí)業(yè)醫(yī)師和藥師進(jìn)行抗菌藥物相關(guān)專業(yè)知識(shí)和規(guī)范化管理培訓(xùn)，經(jīng)過(guò)培訓(xùn)并考核合格后，授予相應(yīng)的抗菌藥物處方權(quán)或調(diào)劑資格。

9）落實(shí)抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)制度。組織感染、藥學(xué)等相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員對(duì)抗菌藥物處方、醫(yī)囑實(shí)施專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)。每個(gè)月組織對(duì)25%的具有抗菌藥物處方權(quán)醫(yī)師所開(kāi)具的處方、醫(yī)囑進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，每名醫(yī)師不少于50份處方、醫(yī)囑，重點(diǎn)抽查感染科、外科、呼吸科、重癥醫(yī)學(xué)科等臨床科室以及I類切口手術(shù)和介入治療病例。根據(jù)點(diǎn)評(píng)結(jié)果，對(duì)合理使用抗菌藥物前10名的醫(yī)師，向全院公示；對(duì)不合理使用抗菌藥物前10名的醫(yī)師，在全院范圍內(nèi)進(jìn)行通報(bào)。點(diǎn)評(píng)結(jié)果作為科室和醫(yī)務(wù)人員績(jī)效考核重要依據(jù)。對(duì)出現(xiàn)抗菌藥物超常處方3次以上且無(wú)正當(dāng)理由的醫(yī)師提出警告，限制其特殊使用級(jí)和限制使用級(jí)抗菌藥物處方權(quán)；限制處方權(quán)后，仍連續(xù)出現(xiàn)2次以上超常處方且無(wú)正當(dāng)理由的，取消其抗菌藥物處方權(quán)。

（五）深入開(kāi)展行風(fēng)評(píng)議，積極主動(dòng)接受社會(huì)監(jiān)督，努力做到“群眾滿意”。

1、認(rèn)真開(kāi)展患者滿意度調(diào)查和出院患者回訪活動(dòng)，征求意見(jiàn)和建議，有針對(duì)性地改進(jìn)服務(wù)。

2、開(kāi)展民主評(píng)議行風(fēng)活動(dòng)，充分發(fā)揮行風(fēng)督促員的作用，認(rèn)真傾聽(tīng)群眾呼聲，及時(shí)解決群眾反映的突出問(wèn)題，努力讓社會(huì)滿意。

3、全面推行醫(yī)院院務(wù)公開(kāi)制度，進(jìn)一步落實(shí)院務(wù)公開(kāi)各項(xiàng)要求，進(jìn)一步優(yōu)化服務(wù)流程和推動(dòng)內(nèi)部民主管理決策。

三、院科兩級(jí)醫(yī)療質(zhì)量安全管理和改進(jìn)項(xiàng)目實(shí)施過(guò)程。

1.首先健全院科醫(yī)療管理組織，實(shí)行院科****級(jí)負(fù)責(zé)制。院長(zhǎng)、科主任為院、科質(zhì)量安全管理第一責(zé)任人，領(lǐng)導(dǎo)班子要定期專題研究醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全工作。健全醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理體系和質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)，強(qiáng)化職能處室及醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管部負(fù)責(zé)人的管理責(zé)任，加大質(zhì)量控制監(jiān)管力度，擴(kuò)大院質(zhì)量控制辦公室職能，設(shè)立了醫(yī)院管理評(píng)價(jià)辦公室及專家督導(dǎo)檢查組，科室設(shè)質(zhì)控員。

2.醫(yī)療質(zhì)量管理職能部門(mén)組織實(shí)施醫(yī)療質(zhì)量與安全管理，負(fù)責(zé)指導(dǎo)、監(jiān)督、考核、分析、評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量及安全工作，定期進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)的檢查分析并督導(dǎo)落實(shí)。監(jiān)管檢查須有計(jì)劃、有記錄、有分析、有反饋、有整改措施、有實(shí)際效果。建立執(zhí)行部門(mén)與監(jiān)管部門(mén)交叉協(xié)調(diào)管理機(jī)制。

3.健全醫(yī)療質(zhì)量管理組織：醫(yī)療質(zhì)量管理、倫理、藥事管理、醫(yī)院感染、病案管理、輸血管理、和護(hù)理管理委員會(huì)等，定期研究醫(yī)療質(zhì)量安全管理問(wèn)題，有活動(dòng)記錄，重視工作實(shí)效。

4.加強(qiáng)全員醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全教育。牢固樹(shù)立質(zhì)量安全意識(shí)，營(yíng)造質(zhì)量安全氛圍，提高全員質(zhì)量安全參與能力，質(zhì)量安全培訓(xùn)納入全員培訓(xùn)計(jì)劃，定期進(jìn)行，確保培訓(xùn)效果。

5.強(qiáng)化“三基”訓(xùn)練，開(kāi)展崗位練兵。職能部門(mén)制定并組織實(shí)施醫(yī)、護(hù)、藥、技等全員培訓(xùn)計(jì)劃，分類開(kāi)展臨床醫(yī)療、護(hù)理、病理、影像、檢驗(yàn)、藥劑、輸血、醫(yī)院感染等崗位專業(yè)人員的練兵活動(dòng)。抓好抓實(shí)急癥處理、重患搶救、復(fù)蘇技術(shù)、物理診斷、外科操作、臨床技能、病歷書(shū)寫(xiě)等基本功訓(xùn)練，強(qiáng)化依法執(zhí)業(yè)能力、臨床思辨能力和醫(yī)患溝通能力。

6.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理與持續(xù)改進(jìn)的核心制度，完善并實(shí)施各項(xiàng)規(guī)章、技術(shù)操作規(guī)程及各類人員崗位職責(zé)。建立健全醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)防范、控制及追溯機(jī)制，完善重大醫(yī)療安全事件、醫(yī)療事故防范預(yù)案和處理程序，完善非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件的防范措施。按規(guī)定報(bào)告處理醫(yī)療事故、糾紛等不良事件。

7.加強(qiáng)重點(diǎn)部門(mén)及重點(diǎn)崗位的管理。各質(zhì)量安全執(zhí)行及監(jiān)管部門(mén)高度重視急診科、ICU病房、新生兒病房、血液凈化室、手術(shù)科室和麻醉科、手術(shù)室、中心供應(yīng)室、護(hù)理管理、病理科、醫(yī)院感染控制十項(xiàng)工作重點(diǎn)，以及其他重點(diǎn)部門(mén)科室（門(mén)診、輸血科、感染疾病科、臨檢、藥事、病案管理等）的管理，制定可行的質(zhì)控、監(jiān)管計(jì)劃和措施，重點(diǎn)查找醫(yī)療安全隱患和薄弱環(huán)節(jié)，加強(qiáng)整改，每月有檢查、有監(jiān)控記錄。

8.依法加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)管理，遵守高危、敏感技術(shù)準(zhǔn)入規(guī)定，嚴(yán)格醫(yī)療技術(shù)和人員資質(zhì)準(zhǔn)入、分級(jí)管理和監(jiān)督評(píng)價(jià)管理。建立醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，完善并實(shí)施醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，對(duì)新開(kāi)展醫(yī)療技術(shù)進(jìn)行安全、質(zhì)量、療效等全程追蹤管理與評(píng)價(jià)。

9.充分學(xué)習(xí)、應(yīng)用臨床路徑、單病種質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)、循證醫(yī)學(xué)等現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論、科學(xué)管理手段，指導(dǎo)制定患者的醫(yī)療護(hù)理診療方案，規(guī)范臨床醫(yī)療工作和醫(yī)療行為，合理利用衛(wèi)生資源，保證并持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。

10堅(jiān)持以病人為中心，強(qiáng)化以人為本的服務(wù)理念，增強(qiáng)病患服務(wù)意識(shí)，不斷改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)，優(yōu)化就醫(yī)環(huán)境，簡(jiǎn)化服務(wù)流程，提高工作效率，加強(qiáng)溝通隨訪，改善醫(yī)患關(guān)系，維護(hù)患者利益，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)規(guī)范化、人性化。

11.切實(shí)加強(qiáng)臨床一線科室的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，確保安全性和有效性。各科室依據(jù)醫(yī)院《三級(jí)醫(yī)院復(fù)評(píng)細(xì)則》，結(jié)合本科室工作實(shí)際，制定了切實(shí)可行的《醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃》，并在實(shí)施過(guò)程中不斷完善。

12.主要專業(yè)部門(mén)醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)

（一）非手術(shù)科室

（****）手術(shù)科室

（三）門(mén)診

（四）急癥

（五）重癥監(jiān)護(hù)病房

（六）感染性疾病科

（七）臨床檢驗(yàn)

（八）病理

（九）醫(yī)學(xué)影像

（十）藥事

（十一）輸血

（十****）醫(yī)院感染

（十三）質(zhì)管辦（病案）

（十四）介入診療

（十五）血液凈化

（十六）新生兒病室

（十七）護(hù)理

13.定期召開(kāi)質(zhì)管小組會(huì)議，及時(shí)反饋，總結(jié)。每次檢查后及時(shí)反饋科主任，病歷檢查及時(shí)反饋書(shū)寫(xiě)醫(yī)師，每月檢查的存在問(wèn)題以季度書(shū)面總結(jié)報(bào)院長(zhǎng)，并在每季召開(kāi)質(zhì)量管理委員會(huì)會(huì)議反饋，在會(huì)上要求各位把科室存在問(wèn)題提出大家討論，提出整改方案，以持續(xù)改進(jìn)，并形成文字報(bào)告在院網(wǎng)上發(fā)布。

我院雖然在醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)與管理方面做了大量的工作，也取得了一定成效，但距上級(jí)的要求還有一定的差距。今后，在上級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)的正確領(lǐng)導(dǎo)下，我們將進(jìn)一步更新觀念，提高認(rèn)識(shí)，多措并舉，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，確保醫(yī)療安全，推動(dòng)衛(wèi)生事業(yè)穩(wěn)步前進(jìn)，為****的經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會(huì)穩(wěn)定，做出新的更大的貢獻(xiàn)！

匯報(bào)完畢，不當(dāng)之處，請(qǐng)各位領(lǐng)導(dǎo)、專家指正。謝謝！