第一篇：2010年“質(zhì)量萬(wàn)里行”活動(dòng)實(shí)施方案

樂(lè)都縣人民醫(yī)院

2010年“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”活動(dòng)實(shí)施方案

為加強(qiáng)我院的醫(yī)政管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，改善醫(yī)療服務(wù)，保障醫(yī)療安全，根據(jù)《青海省2010年“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”活動(dòng)方案》，結(jié)合我院實(shí)際，制定本方案。

一、指導(dǎo)思想

以病人為中心，以質(zhì)量為核心，保證醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全，保障患者合法權(quán)益，改善醫(yī)院服務(wù)，優(yōu)化服務(wù)流程，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，努力為人民群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)。

二、活動(dòng)主題

以“提高醫(yī)療質(zhì)量，改善醫(yī)療服務(wù)，保障醫(yī)療安全，切實(shí)維護(hù)群眾的健康權(quán)益”為活動(dòng)主題。

三、活動(dòng)范圍

全院各科室，重點(diǎn)是臨床、醫(yī)技輔助科室及后勤安保部門(mén)。

四、活動(dòng)原則

（一）將“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”與“護(hù)理示范醫(yī)院創(chuàng)建”、“平安醫(yī)院創(chuàng)建”等專(zhuān)項(xiàng)活動(dòng)相結(jié)合，全面促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改善和提高。

（二）全面梳理和重點(diǎn)整治相結(jié)合，切實(shí)保障醫(yī)療安全。堅(jiān)持“安全第一、預(yù)防為主、綜合治理”的方針，全面梳理和排查醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床科室、輔助科室、實(shí)驗(yàn)室和后勤安保等部門(mén)的質(zhì)量安全隱患，查找管理漏洞、薄弱環(huán)節(jié)，杜絕違法違規(guī)執(zhí)業(yè)行為。對(duì)重點(diǎn)部門(mén)、重點(diǎn)區(qū)域、重點(diǎn)

環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人員和重點(diǎn)時(shí)段要加大管理、檢查力度，消除安全隱患，防范醫(yī)療事故，杜絕重大醫(yī)療差錯(cuò)。

（三）自查自糾與督查整改相結(jié)合。按照本方案的要求，各科室、部門(mén)對(duì)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的薄弱環(huán)節(jié)和漏洞進(jìn)行自查，制定整改措施并認(rèn)真落實(shí)。職能科室對(duì)活動(dòng)開(kāi)展情況和各科室自查結(jié)果進(jìn)行督查，通過(guò)單項(xiàng)督查和綜合督查方式對(duì)各科室進(jìn)行全面檢查，促進(jìn)活動(dòng)取得實(shí)效。

（四）內(nèi)部動(dòng)員與社會(huì)宣傳相結(jié)合。通過(guò)各種形式充分動(dòng)員全院所有員工的積極性，使全體職工都參與到醫(yī)療質(zhì)量荊楚行活動(dòng)中來(lái)。同時(shí)，要充分發(fā)揮各科室和院內(nèi)宣傳園地的作用，營(yíng)造良好活動(dòng)氛圍。

（五）內(nèi)涵建設(shè)與長(zhǎng)效機(jī)制相結(jié)合。在強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量管理中，突出內(nèi)涵建設(shè)，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療安全教育和質(zhì)控管理人員培訓(xùn)，要將當(dāng)前任務(wù)與長(zhǎng)遠(yuǎn)建設(shè)相結(jié)合，在活動(dòng)的基礎(chǔ)上，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，逐步探索完善適合我院的醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全管理制度，建立醫(yī)療質(zhì)量、安全管理的長(zhǎng)效機(jī)制。

五、主要內(nèi)容

（一）持續(xù)提高醫(yī)療質(zhì)量

1、落實(shí)各項(xiàng)核心制度。尤其是首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、交接班制度、術(shù)前討論制度、手術(shù)分級(jí)管理制度、疑難病例會(huì)診制度、死亡病例討論制度、病歷管理、處方管理等核心制度。

2、加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)。重點(diǎn)是年輕醫(yī)師的培訓(xùn)與考核。

3、鞏固和完善醫(yī)療質(zhì)量控制體系，強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理，建立醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)機(jī)制。在醫(yī)院內(nèi)建立以專(zhuān)業(yè)為基礎(chǔ)的醫(yī)療質(zhì)量控制小組，形成健全的質(zhì)量控制體系和網(wǎng)絡(luò)，發(fā)揮專(zhuān)科質(zhì)量控制、培訓(xùn)指導(dǎo)、督導(dǎo)檢查的職能。

4、、貫徹實(shí)施《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》，堅(jiān)持醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入和管理制度，促進(jìn)醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展和醫(yī)療技術(shù)臨床合理應(yīng)用水平，提高醫(yī)療質(zhì)量。

5、貫徹實(shí)施《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《關(guān)于加強(qiáng)全國(guó)合理用藥監(jiān)測(cè)工作的通知》和《衛(wèi)生部辦公室關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知》，積極推進(jìn)臨床合理用藥。

6、推進(jìn)臨床路徑和單病種質(zhì)量管理，提升整體醫(yī)療質(zhì)量水平。

（二）保障病人醫(yī)療安全

1、貫徹落實(shí)《醫(yī)院感染管理辦法》和相關(guān)技術(shù)規(guī)范，加強(qiáng)重點(diǎn)部門(mén)、重點(diǎn)環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染控制工作，重點(diǎn)加強(qiáng)血液透析管理，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染。

2、完善重大醫(yī)療過(guò)失行為與醫(yī)療事故防范預(yù)案和處理程序，及時(shí)、主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件，認(rèn)真分析、處理重大醫(yī)療過(guò)失和醫(yī)療事故。完善醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通及醫(yī)患溝通制度。

3、繼續(xù)加強(qiáng)手術(shù)和麻醉醫(yī)療安全管理。實(shí)行患者病情評(píng)估制度，加強(qiáng)圍手術(shù)期質(zhì)量管理，嚴(yán)格執(zhí)行各種診療工作常規(guī)，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤。堅(jiān)持麻醉操作主治醫(yī)師負(fù)責(zé)制，規(guī)范麻醉工作程序。加強(qiáng)對(duì)麻醉術(shù)中和術(shù)后患者的監(jiān)護(hù)，實(shí)施規(guī)范的麻醉復(fù)蘇全程觀察，及時(shí)處理麻醉意外。

4、嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對(duì)”制度，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者身份識(shí)別的準(zhǔn)確性，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑，加強(qiáng)輸液規(guī)范化管理。

5、加強(qiáng)病歷管理，提高病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量。堅(jiān)持病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量督查。重點(diǎn)督查各種知情同意書(shū)的簽署、授權(quán)委托書(shū)的簽署、特殊檢查、特殊處置有無(wú)分析記錄、診療計(jì)劃是否規(guī)范、手術(shù)記錄是否及時(shí)、抗生素應(yīng)用是否合理等。醫(yī)院決定進(jìn)行全院性醫(yī)療、護(hù)理文書(shū)的巡展，獎(jiǎng)優(yōu)罰劣。

6、全面排查醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施、技術(shù)設(shè)備、作業(yè)環(huán)境、防控手段等方面存在的安全隱患，加強(qiáng)醫(yī)院后勤管理，完善各類(lèi)應(yīng)急預(yù)案，定期開(kāi)展應(yīng)急演練。

7、貫徹執(zhí)行《血站管理辦法》等規(guī)定，進(jìn)一步規(guī)范采供血活動(dòng)和臨床用血管理，保證臨床用血安全。

8、積極推進(jìn)醫(yī)療糾紛人民調(diào)解和醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)工作，保障醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，化解醫(yī)療糾紛，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。

（三）全面改善醫(yī)療服務(wù)

1、優(yōu)化門(mén)、急診流程，增加便民措施。優(yōu)化門(mén)診布局結(jié)構(gòu)，在醒目的位置張貼科室分布平面示意圖、引導(dǎo)標(biāo)識(shí)、就診流程及醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)流程圖。加強(qiáng)門(mén)診信息公開(kāi)和咨詢服務(wù)，幫助患者預(yù)約診療和準(zhǔn)確掛號(hào)。合理安排患者就診過(guò)程，提供方便快捷的檢查結(jié)果查詢服務(wù)，增加便民措施，減少就醫(yī)等待，改善患者就醫(yī)體檢。逐步推進(jìn)預(yù)約門(mén)診服務(wù)。

2、加強(qiáng)急診綠色通道管理，及時(shí)救治急危重癥患者。落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，與120建立聯(lián)動(dòng)協(xié)調(diào)制度，與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建立急診、急救轉(zhuǎn)介服務(wù)制度。改善急診“綠色通道”，建立創(chuàng)傷、急性心肌梗死、腦卒中等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與規(guī)范，密切科室間協(xié)作，確?；颊攉@得連續(xù)醫(yī)療服務(wù)。

3、改善住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程，提高服務(wù)水平。為患者辦理入院、出院手續(xù)提供個(gè)性化服務(wù)和幫助。做好入院、出院患者的指示、引導(dǎo)工作，入、出院事項(xiàng)實(shí)行門(mén)診交代或床邊交代。加強(qiáng)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者的交接，及時(shí)傳遞患者相關(guān)信息，為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務(wù)。對(duì)于轉(zhuǎn)科病員要做到內(nèi)部精細(xì)化管理。

4、改革醫(yī)療收費(fèi)服務(wù)管理與醫(yī)保結(jié)算服務(wù)管理。減少患者醫(yī)藥費(fèi)用預(yù)付，方便參保參合患者就醫(yī)。與醫(yī)保局協(xié)作配合，探索實(shí)施總額預(yù)付、單病種付費(fèi)（收費(fèi))。

5、規(guī)范臨床護(hù)理服務(wù)，實(shí)施整體護(hù)理模式。落實(shí)護(hù)理人員配置標(biāo)準(zhǔn)，健全護(hù)理管理規(guī)章制度，嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范。積極參與《優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程》活動(dòng)，提供與患者的病情和生活自理能力相適應(yīng)的護(hù)理服務(wù)，確保基礎(chǔ)護(hù)理與分級(jí)護(hù)理措施落實(shí)到位。開(kāi)展“星級(jí)護(hù)理”活動(dòng)，注重人文關(guān)懷，規(guī)范服務(wù)行為，提升服務(wù)質(zhì)量，為患者提供包括生理、心理、社會(huì)、文化及精神等多方面需求的人性化護(hù)理服務(wù)，減少并逐漸取消患者家屬陪護(hù)。為患者提供安全、優(yōu)質(zhì)、滿意的護(hù)理服務(wù)

6、加強(qiáng)精細(xì)化管理，提高服務(wù)績(jī)效。以縮短平均住院日為切入點(diǎn)，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程。加快醫(yī)院信息化建設(shè)，合理配置和利用醫(yī)療資源，逐一解決影響縮短平均住院日的各個(gè)瓶頸環(huán)節(jié)，減少患者預(yù)約檢查、院內(nèi)會(huì)診、檢查結(jié)果等方面的等候時(shí)間。

7、加強(qiáng)投訴管理，暢通溝通渠道。實(shí)行醫(yī)療工作“首訴負(fù)責(zé)制”，由醫(yī)糾辦統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時(shí)處理并答復(fù)投訴人。

六、實(shí)施步驟

（一）動(dòng)員部署階段（2010年8月）。

1、制定實(shí)施方案。由醫(yī)務(wù)科牽頭制定活動(dòng)實(shí)施方案，完善各項(xiàng)工作措施，深入開(kāi)展宣傳動(dòng)員，各科室要做好組織和動(dòng)員工作。

2、建立組織機(jī)構(gòu)。成立“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”活動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組，下設(shè)辦公室，辦公室設(shè)在醫(yī)務(wù)科。組成如下：

組長(zhǎng)：李世媛

副組長(zhǎng)：張得選李華

組員：李海業(yè)王卓魏玉蘭祝小慶王玉花 薛長(zhǎng)紅許保靈

（二）組織實(shí)施階段（2010年9月～12月)

1、開(kāi)展自查自糾。結(jié)合實(shí)際，有計(jì)劃、有步驟地進(jìn)行自查自糾。針對(duì)存在的問(wèn)題，認(rèn)真研究制定具有針對(duì)性、實(shí)效性和可操作性的整改方案和具體措施。

2、加強(qiáng)督導(dǎo)檢查。加強(qiáng)對(duì)各科室、各部門(mén)進(jìn)行檢查、指導(dǎo)和評(píng)價(jià)，按照單項(xiàng)督查和綜合督查的方式分階段進(jìn)行督查，確?；顒?dòng)效果。

3、確保整改落實(shí)。針對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，對(duì)各科室提出整改要求，明確整改目標(biāo)、規(guī)定完成時(shí)限、確定責(zé)任領(lǐng)導(dǎo)和責(zé)任人，切實(shí)督導(dǎo)各科室認(rèn)真實(shí)施整改。

（三)總結(jié)評(píng)估階段（2011年初）?？偨Y(jié)活動(dòng)經(jīng)驗(yàn)及成效，交流各科在加強(qiáng)醫(yī)院管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)，保障醫(yī)療安全方面的有效措施，表?yè)P(yáng)、宣傳管理好、服務(wù)好、社會(huì)反映好的先進(jìn)典型，表彰優(yōu)秀科室及優(yōu)秀個(gè)人。

3、構(gòu)建長(zhǎng)效機(jī)制。完善相關(guān)制度規(guī)定，逐步建立醫(yī)療質(zhì)量安全管理持續(xù)改進(jìn)的長(zhǎng)效機(jī)制。

二〇一〇年九月四日

第二篇：醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行實(shí)施方案2011

**醫(yī)院

“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”活動(dòng)實(shí)施方案2011

為進(jìn)一步加強(qiáng)我院醫(yī)療安全管理，按照上級(jí)統(tǒng)一部署，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，全面開(kāi)展“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”活動(dòng)，根據(jù)《2011年**市“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”活動(dòng)實(shí)施方案》，結(jié)合本院實(shí)際，制定本方案。

一、成立管理組織：院成立了“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”活動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組。

組長(zhǎng)：**院長(zhǎng)

副組長(zhǎng)：**副院長(zhǎng)、**副院長(zhǎng)、**副書(shū)記

成員：

辦公室設(shè)在醫(yī)務(wù)科，具體負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量安全情況的日常工作。

二、指導(dǎo)思想

根據(jù)上級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)相關(guān)文件精神和要求，結(jié)合“三好一滿意”，繼續(xù)以人民群眾滿意為目標(biāo)，著力提升醫(yī)療服務(wù)水平，提高醫(yī)療質(zhì)量，改善服務(wù)態(tài)度，優(yōu)化服務(wù)環(huán)境，規(guī)范服務(wù)行為，保障醫(yī)療安全，改進(jìn)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，努力為人民群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)。

三、活動(dòng)范圍及主題

全院臨床、醫(yī)技科室

活動(dòng)主題：“持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量，保障醫(yī)療安全”。

四、活動(dòng)內(nèi)容和重點(diǎn)要求

“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”活動(dòng)重在制度建設(shè)和宣傳教育，與“三好一滿意”、“平安醫(yī)院”創(chuàng)建工作、提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，改善醫(yī)療服務(wù)，優(yōu)化醫(yī)療環(huán)境，和諧醫(yī)患關(guān)系，努力做到“服務(wù)好、質(zhì)量好、醫(yī)德好、群眾滿意”。

（一）繼續(xù)開(kāi)展多層次多形式的宣傳教育，強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療安全意識(shí)。

1．繼續(xù)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全教育和相關(guān)培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)療安全責(zé)任意識(shí)，強(qiáng)化醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，更新質(zhì)量安全觀念，提高質(zhì)量管理水平。

2．本院以圍繞“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”活動(dòng)主題，市場(chǎng)信息部組織開(kāi)展形式多樣的宣傳報(bào)道活動(dòng)。突出管理、突出質(zhì)量、突出服務(wù)、突出安全。大力宣傳醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療安全管理的新思路、新舉措、新成績(jī)、好做法、好經(jīng)驗(yàn)，營(yíng)造有利于提高醫(yī)療質(zhì)量、促進(jìn)醫(yī)療安全、改善醫(yī)患關(guān)系的良好輿論氛圍。

（二）進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)管理，強(qiáng)化服務(wù)意識(shí)，改進(jìn)服務(wù)態(tài)度，優(yōu)化服務(wù)流程，加強(qiáng)醫(yī)患溝通，不斷提高醫(yī)療服務(wù)能力和服務(wù)水平，提高患者滿意度。

1．逐步完善管理制度和工作機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系和諧。

2．簡(jiǎn)化門(mén)診和入、出院服務(wù)流程、推行“先診療，后結(jié)算”模式、提供方便快捷的檢查結(jié)果查詢服務(wù)等，積極探索、創(chuàng)新，有計(jì)劃、有重點(diǎn)地推進(jìn)各項(xiàng)改善醫(yī)療服務(wù)的措施，做到安排合理、服務(wù)熱情、流程順暢，不斷促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)水平的提高。

（三）加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量控制管理，建立質(zhì)量安全信息上報(bào)制度。

1．進(jìn)一步完善本院各專(zhuān)業(yè)醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作。

2．檢驗(yàn)科按照相關(guān)規(guī)定報(bào)送質(zhì)控信息，接受衛(wèi)生行政部門(mén)和質(zhì)控中心的質(zhì)控檢查，并根據(jù)反饋信息組織整改，改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。

3．按照有關(guān)規(guī)定，開(kāi)展臨床路徑、單病種質(zhì)控、工作。

4．加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的管理與評(píng)估，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全持續(xù)改進(jìn)。

（四）強(qiáng)化“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練，嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療核心制度，規(guī)范臨床診療行為，推進(jìn)臨床合理檢查、合理診療；規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)科室建設(shè)，實(shí)施院務(wù)公開(kāi)。重點(diǎn)要求：

1.強(qiáng)化“三基”訓(xùn)練，繼續(xù)開(kāi)展醫(yī)務(wù)人員崗位基本技能訓(xùn)練，提高醫(yī)務(wù)人員素質(zhì)和水平。

2.嚴(yán)格落實(shí)首診負(fù)責(zé)、三級(jí)醫(yī)師查房、疑難病例討論、危重患者搶救、會(huì)診、術(shù)前討論、死亡病例討論、交接班等核心制度，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。

3.大力推行臨床路徑和單病種質(zhì)量控制，規(guī)范臨床診療行為，推進(jìn)合理檢查、合理診療，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量科學(xué)管理；繼續(xù)實(shí)行同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查結(jié)果互認(rèn)，控制費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，減輕群眾看病就醫(yī)負(fù)擔(dān)。

4.貫徹落實(shí)《河北省醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范細(xì)則》和《唐山市住院病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范細(xì)則2010》，定期開(kāi)展門(mén)診、住院病歷檢查、處方點(diǎn)評(píng)工作，規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)行為，加強(qiáng)病歷內(nèi)涵建設(shè)，提高病歷質(zhì)量。

（五）進(jìn)一步加強(qiáng)護(hù)理工作，規(guī)范護(hù)理行為，改善護(hù)理服務(wù)，提高護(hù)理質(zhì)量。

1、加強(qiáng)護(hù)士在職教育，提高護(hù)理人員的專(zhuān)業(yè)素質(zhì)

1）.強(qiáng)化相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí)掌握，定期組織護(hù)士授課，實(shí)行輪流主講，進(jìn)行規(guī)章制度及專(zhuān)業(yè)的培訓(xùn)。

2）.重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)護(hù)士的考核，強(qiáng)化學(xué)習(xí)意識(shí)，護(hù)理部計(jì)劃以強(qiáng)化“三基”護(hù)理知識(shí)及專(zhuān)科技能訓(xùn)練為主，由高年資的護(hù)士輪流出題，增加考核力度

3）.隨著護(hù)理水平與醫(yī)療技術(shù)發(fā)展不平衡的現(xiàn)狀，有計(jì)劃的選送部分護(hù)士外出學(xué)習(xí)，提高護(hù)理人員的素質(zhì)，優(yōu)化護(hù)理隊(duì)伍。不斷的更新護(hù)理知識(shí)。

2、護(hù)理安全是護(hù)理管理的重點(diǎn)，安全工作長(zhǎng)抓不懈

1).護(hù)理人員的環(huán)節(jié)監(jiān)控：對(duì)新調(diào)入護(hù)士以及有思想情緒的護(hù)士加強(qiáng)管理，做到重點(diǎn)交待、重點(diǎn)跟班。切實(shí)做好護(hù)理安全管理工作，減少醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故隱患，保障病人就醫(yī)安全。

2).病人的環(huán)節(jié)監(jiān)控：新入院、新轉(zhuǎn)入、急危重病人、有發(fā)生醫(yī)療糾紛潛在危險(xiǎn)的病人要重點(diǎn)督促檢查和監(jiān)控。

3).時(shí)間的環(huán)節(jié)監(jiān)控：節(jié)假日、雙休日、工作繁忙、易疲勞時(shí)間、交接班時(shí)均要加強(qiáng)監(jiān)督和管理。

4).護(hù)理操作的環(huán)節(jié)監(jiān)控：輸液、輸血、注射、各種過(guò)敏試驗(yàn)等。雖然是日常工作，但如果一旦發(fā)生問(wèn)題，都是人命關(guān)天的大事，作為護(hù)理管理中監(jiān)控的重點(diǎn)之重點(diǎn)。

3、轉(zhuǎn)變護(hù)理觀念，提高服務(wù)質(zhì)量

1).護(hù)理部繼續(xù)加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，增強(qiáng)工作責(zé)任心。

2).注重收集護(hù)理服務(wù)需求信息，護(hù)理部通過(guò)了解回訪意見(jiàn)、與門(mén)診和住院病人的交談，發(fā)放滿意度調(diào)查表等，獲取病人的需求及反饋信息，經(jīng)常聽(tīng)取醫(yī)生 的意見(jiàn)及時(shí)的提出改進(jìn)措施，3).嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，加強(qiáng)安全管理的責(zé)任，杜絕嚴(yán)重差錯(cuò)及事故的發(fā)生。

4、合理利用人力資源，避免人浮于事的局面

我院的醫(yī)護(hù)比例搭配不合理，護(hù)士的人員少。工作繁重，護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)根據(jù)科室病人情況和護(hù)理工作量合理分配人力資源，彈性排班，增加高峰期上班人數(shù)，全院護(hù)理人員做到工作需要時(shí)，隨叫隨到，以達(dá)到保質(zhì)保量為病人提供滿意的護(hù)理服務(wù)。

5、樹(shù)立法律意識(shí)，規(guī)范護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)

6、護(hù)理各項(xiàng)指標(biāo)完成目標(biāo)

1).基礎(chǔ)護(hù)理合格率100%。

2).急救物品完好率達(dá)100%。

3).護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)合格率≥90%

4).護(hù)理人員“三基考核合格率達(dá)100%。

5).一人一針一管一用滅菌合格率達(dá)100%。

6).常規(guī)器械消毒滅菌合格率100%。

7).一次性注射器、輸液（血）器用后毀形率達(dá)100%。

（六）建立醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入和管理制度，促進(jìn)醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展和醫(yī)療技術(shù)臨床合理應(yīng)用。

1．建立健全本院醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理的相關(guān)規(guī)章制度，建立醫(yī)療技術(shù)管理檔案。

2．醫(yī)務(wù)部建立手術(shù)分級(jí)管理制度，制定本院手術(shù)分級(jí)目錄。

（七）繼續(xù)加強(qiáng)臨床用藥管理，規(guī)范用藥行為。

貫徹實(shí)施《中華人民共和國(guó)藥品管理法》、《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》、《處方管理辦法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范性文件，積極推進(jìn)臨床合理用藥。

1．完善本院藥事管理組織，落實(shí)相關(guān)工作與管理制度并認(rèn)真落實(shí)。

2．貫徹落實(shí)《中國(guó)國(guó)家處方集》，制定本院處方目錄，促進(jìn)臨床合理用藥。

3．認(rèn)真落實(shí)處方點(diǎn)評(píng)制度，對(duì)處方實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)及超常預(yù)警，對(duì)不合理用藥及時(shí)予以干預(yù)。

4．按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》的規(guī)定，建立健全抗菌藥物分級(jí)管理制度，推進(jìn)抗菌藥物合理應(yīng)用工作。

5．以嚴(yán)格控制I類(lèi)切口手術(shù)預(yù)防用藥為重點(diǎn)，進(jìn)一步加強(qiáng)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的管理。

6.建立健全毒、麻、精、放等特殊藥品的安全管理制度并認(rèn)真落實(shí)。

（八）進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)重點(diǎn)環(huán)節(jié)的安全管理，保障醫(yī)療安全。

1．繼續(xù)推進(jìn)與落實(shí)“病人安全目標(biāo)”。

2．貫徹實(shí)施《手術(shù)安全核查制度》，認(rèn)真做好手術(shù)安全核查和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工作，確保手術(shù)安全。

3.貫徹落實(shí)《醫(yī)院工作制度》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》

和《醫(yī)院手術(shù)部（室）管理規(guī)范（試行）》等規(guī)范性文件，落實(shí)查對(duì)制度，認(rèn)真做好輸血、用藥、檢驗(yàn)等醫(yī)療服務(wù)重點(diǎn)環(huán)節(jié)的安全核查工作。

（九）貫徹落實(shí)《醫(yī)院感染管理辦法》和相關(guān)技術(shù)規(guī)范和指南，加強(qiáng)重點(diǎn)科室、重點(diǎn)部門(mén)、重點(diǎn)環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染控制工作。

1、加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，進(jìn)一步健全各項(xiàng)規(guī)章制度。

1)、進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院管理，強(qiáng)化院感控制意識(shí)，完善管理制度及措施，常規(guī)督促院感管理制度的落實(shí)。進(jìn)一步修改和完善院感管理各項(xiàng)規(guī)章制度，并督促貫徹執(zhí)行。

2)、每季度院感委員會(huì)召開(kāi)一次例會(huì)，分析院感情況，提出控制和預(yù)防措施、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、促進(jìn)院感質(zhì)控工作的開(kāi)展。科室院感控制小組定期活動(dòng)并作好記錄。

2、做好院內(nèi)感染監(jiān)測(cè)；

1)、控制感染率并減少漏報(bào)：對(duì)臨床科室強(qiáng)調(diào)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)的意義并對(duì)每一份病歷都進(jìn)行監(jiān)測(cè)。

2)、每月對(duì)全院的環(huán)境、空氣、物衣、醫(yī)務(wù)人員手、消毒液、無(wú)菌物品等進(jìn)行常規(guī)監(jiān)測(cè)；

3)、按照衛(wèi)生部的規(guī)定進(jìn)一步規(guī)范特殊部門(mén)的操作、消毒。

3、輸血管理：

1）、嚴(yán)格輸血申請(qǐng)審查制度。

2）、嚴(yán)格執(zhí)行臨床輸血指征，掌握輸血適應(yīng)癥。

3）、積極開(kāi)展成份輸血。

4）、嚴(yán)格執(zhí)行輸血同意書(shū)簽字制度。

4、加強(qiáng)醫(yī)療廢物的管理。

5、加大醫(yī)院感染管理知識(shí)的宣傳力度，提高職工對(duì)院感管理工作重要性的認(rèn)識(shí)。

1）、搞好在職職工院感管理知識(shí)的繼續(xù)教育，全年舉辦院感管理知識(shí)培訓(xùn)班1—2次（消毒隔離、合理使用抗生素等）。

2）、做好新分配來(lái)院大中專(zhuān)生及其他工作人員的上崗前院感管理知識(shí)教育。

3）、對(duì)新分配來(lái)院的大中專(zhuān)畢業(yè)生及其他新上崗人員組織一次院感管理知識(shí)考試。

（十）對(duì)本院檢驗(yàn)科生物安全、質(zhì)量控制和管理進(jìn)行全面檢查，重點(diǎn)檢查制度建設(shè)、硬件設(shè)施、人員管理、應(yīng)急處置、執(zhí)行落實(shí)等方面情況。

（十一）繼續(xù)加強(qiáng)臨床用血管理，保障臨床用血安全。

貫徹執(zhí)行《中華人民共和國(guó)獻(xiàn)血法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》和《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)血液管理工作的通知》等規(guī)范性文件，進(jìn)一步規(guī)范臨床用血管理，促進(jìn)臨床科學(xué)、合理用血，保障臨床用血安全。

1、遵守《中華人民共和國(guó)獻(xiàn)血法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》等相關(guān)規(guī)定，嚴(yán)禁非法采集血液，確保臨床用血來(lái)自衛(wèi)生行政部門(mén)指定的血站。

2、設(shè)立臨床輸血管理委員會(huì)，做好臨床用血的規(guī)范管理和技術(shù)指導(dǎo)工作，開(kāi)展臨床合理用血、科學(xué)用血。

3、加強(qiáng)臨床用血管理，嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，輸血適應(yīng)癥合格率≥90%，成分輸血率≥85%。

（十二）加強(qiáng)安全生產(chǎn)管理，做好后勤安全保障。

1．各科建立安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)，配備安全生產(chǎn)人員，規(guī)范安全生產(chǎn)管理程序和操作程序。

2．各科加強(qiáng)醫(yī)療器械、設(shè)備的日常管理和維護(hù)，確保安全正常運(yùn)行。

3．確保消防設(shè)施、設(shè)備配置齊全，使用有效，確保消防通道暢通，消防標(biāo)識(shí)醒目，確保消防預(yù)警系統(tǒng)功能正常運(yùn)行。加強(qiáng)在建工程和裝修改造工程的消防安全管理，嚴(yán)控違規(guī)使用不符合消防材料。

4．加強(qiáng)對(duì)放射源、危險(xiǎn)化學(xué)品、壓力容器、電力設(shè)施、電器設(shè)備的安全管理，加強(qiáng)全體員工安全意識(shí)的教育培訓(xùn)，加強(qiáng)應(yīng)急處置和逃生演練。

5．加強(qiáng)安全保衛(wèi)工作，配齊治安監(jiān)控設(shè)施，規(guī)范安保人員的履職行為，維護(hù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的正常醫(yī)療秩序，保障醫(yī)患雙方的合法權(quán)益。

（十三）加強(qiáng)依法執(zhí)業(yè)監(jiān)管，規(guī)范執(zhí)業(yè)行為。

嚴(yán)格進(jìn)行自查自糾，規(guī)范本單位醫(yī)務(wù)人員的執(zhí)業(yè)行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，保證人民群眾的就醫(yī)安全，并對(duì)存在的問(wèn)題及時(shí)上報(bào)。

（十四）貫徹落實(shí)《放射診療管理規(guī)定》、相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和技術(shù)規(guī)范，進(jìn)一步做好放射診療防護(hù)工作。

1.按照規(guī)定要求，到上級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)辦理《放射診療許可證》，嚴(yán)格規(guī)范行政許可程序。

2.建立完善放射診療防護(hù)組織機(jī)構(gòu)、規(guī)章制度、操作規(guī)程等，明確專(zhuān)（兼）職管理人員及其職責(zé)。

3.做好放射人員個(gè)人劑量監(jiān)測(cè)、職業(yè)健康監(jiān)護(hù)工作。

（十五）迎接全市病歷評(píng)比活動(dòng)，加強(qiáng)《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》學(xué)習(xí)培訓(xùn)。

（十六）開(kāi)展抗菌藥物專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)，活動(dòng)方案另行下發(fā)。

四、活動(dòng)步驟

（一）動(dòng)員部署階段（2011年6月）。結(jié)合2009年和2010年“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”活動(dòng)開(kāi)展情況，制定院內(nèi)實(shí)施方案，明確工作重點(diǎn)、組織分工、活動(dòng)安排，落實(shí)各項(xiàng)活動(dòng)內(nèi)容，對(duì)2011年“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”活動(dòng)進(jìn)行部署。

（二）組織實(shí)施階段（2011年6月～2011年10月）。

1．貫徹落實(shí)。各職能部門(mén)和各科室要按照醫(yī)院的統(tǒng)一部署，認(rèn)真開(kāi)展“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”活動(dòng)，進(jìn)一步完善質(zhì)量、安全管理體系。

2．自查自糾。各部門(mén)、科室要緊緊圍繞“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”活動(dòng)的內(nèi)容和要求，全面、客觀地分析醫(yī)院及本科室質(zhì)量與安全管理現(xiàn)狀，明確不足，查準(zhǔn)問(wèn)題，找出差距，認(rèn)真開(kāi)展自查自糾。

3．扎實(shí)整改。各部門(mén)、科室對(duì)自查中發(fā)現(xiàn)的突出問(wèn)題，認(rèn)真進(jìn)行整改，對(duì)嚴(yán)重違反有關(guān)規(guī)定，或造成醫(yī)療質(zhì)量、安全事件的人員要嚴(yán)肅處理。

4．整章建制。各部門(mén)要針對(duì)醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理中存在的薄弱環(huán)節(jié)，對(duì)現(xiàn)行的有關(guān)規(guī)章制度、診療規(guī)范、操作規(guī)程、工作流程等及時(shí)進(jìn)行補(bǔ)充修訂和完善。

5．檢查督導(dǎo)。活動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組要定期對(duì) “醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”活動(dòng)開(kāi)展情況進(jìn)行督導(dǎo)、檢查，及時(shí)解決實(shí)際問(wèn)題。職能部門(mén)每月結(jié)合質(zhì)量安全重點(diǎn)考核，及時(shí)總結(jié)推廣好的經(jīng)驗(yàn)和做法進(jìn)行通報(bào)。

（三）總結(jié)表彰階段（2011年11月-12月）。

院、科要對(duì)“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”活動(dòng)情況進(jìn)行“回頭看”，認(rèn)真系統(tǒng)的進(jìn)行總結(jié)，寫(xiě)出文字總結(jié)材料。評(píng)選出先進(jìn)個(gè)人和科室，結(jié)合評(píng)先進(jìn)行表彰。

五、工作要求

（一）切實(shí)加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)?！搬t(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”活動(dòng)，是學(xué)習(xí)實(shí)踐科學(xué)發(fā)展觀、持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全的重要舉措，各部門(mén)、各科室要高度重視，將其納入重要的工作日程，院科兩級(jí)領(lǐng)導(dǎo)、黨團(tuán)員要帶頭做好開(kāi)展質(zhì)量萬(wàn)里行的各項(xiàng)工作。

（二）突出活動(dòng)重點(diǎn)?？粗貎?nèi)涵建設(shè)，從人才、技術(shù)、管理等方面為抓手，培訓(xùn)、教育、檢查相結(jié)合，完善各項(xiàng)規(guī)章制度，建立健全內(nèi)部醫(yī)療質(zhì)量管理和控制體系，從階段性活動(dòng)逐步轉(zhuǎn)入制度化、規(guī)范化、法制化的常態(tài)管理軌道，逐步形成持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量、保障醫(yī)療安全的長(zhǎng)效工作機(jī)制。

（三）要加大對(duì)重點(diǎn)部門(mén)、重點(diǎn)科室、重點(diǎn)環(huán)節(jié)和重點(diǎn)人員的管理和檢查力度，對(duì)醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療技術(shù)、建筑、設(shè)備、設(shè)施及要害部門(mén)中的安全隱患進(jìn)行全面梳理排查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改，消除安全隱患，防范醫(yī)療事故，杜絕醫(yī)療差錯(cuò)。

（四）明確活動(dòng)目標(biāo)?！搬t(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”活動(dòng)的目標(biāo)是提高醫(yī)療質(zhì)量、保證醫(yī)療安全、和諧醫(yī)患關(guān)系，核心是“醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)”，切入點(diǎn)是“萬(wàn)里行”。各科室要圍繞活動(dòng)核心，積極行動(dòng)，主動(dòng)協(xié)調(diào)，動(dòng)員全院職工廣泛參與，分層次、分類(lèi)別、分項(xiàng)目地推動(dòng)活動(dòng)開(kāi)展。

（五）加強(qiáng)督導(dǎo)檢查。各職能部門(mén)要加大督導(dǎo)、檢查與指導(dǎo)力度，采取綜合檢查與專(zhuān)項(xiàng)檢查、全面檢查與重點(diǎn)檢查、定期檢查與隨時(shí)檢查等多種方式，進(jìn)行督導(dǎo)檢查，全面掌握真實(shí)情況，不斷改進(jìn)和推動(dòng)醫(yī)院工作，確?；顒?dòng)取得實(shí)效。

2011-6-23

第三篇：醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行實(shí)施方案（精選）

樂(lè)婦發(fā)[2009]16號(hào)

關(guān)于印發(fā)《2009年 “醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”活動(dòng)方案》的通知

各科室：

為貫徹落實(shí)國(guó)務(wù)院安全生產(chǎn)會(huì)議精神，進(jìn)一步提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，根據(jù)市衛(wèi)生局《2009年“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”活動(dòng)方案》的通知要求，在醫(yī)療安全百日專(zhuān)項(xiàng)檢查的基礎(chǔ)上，根據(jù)我院實(shí)際，結(jié)合醫(yī)院管理年活動(dòng)、創(chuàng)建“平安醫(yī)院”、醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作，制定《2009年樂(lè)平市婦幼保健院“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”活動(dòng)》（以下簡(jiǎn)稱“萬(wàn)里行”活動(dòng)）方案。

一、指導(dǎo)思想

深入貫徹落實(shí)黨的十七大、十七屆三中全會(huì)和中央經(jīng)濟(jì)工作會(huì)議精神，認(rèn)真學(xué)習(xí)實(shí)踐科學(xué)發(fā)展觀，堅(jiān)持以人為本，以病人為中心，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，保障患者合法權(quán)益，努力為人民群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)。

二、活動(dòng)主題

活動(dòng)主題：“持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量，保障醫(yī)療安全”。

三、活動(dòng)原則

（一）醫(yī)療安全防范與強(qiáng)化宣傳相結(jié)合。

各科室按照本活動(dòng)方案有關(guān)要求，強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量管理，突出內(nèi)涵建設(shè)，堅(jiān)持“安全第一、預(yù)防為主、綜合治理”的方針，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療安全教育和質(zhì)控管理人員培訓(xùn)。同時(shí)，切實(shí)履行社會(huì)職責(zé)，充分動(dòng)員媒體力量，廣泛開(kāi)展健康教育和科普宣傳，向人民群眾普及科學(xué)防病治病和正確擇醫(yī)、就醫(yī)等方面的知識(shí)。

（二）醫(yī)院自查與行政督導(dǎo)相結(jié)合。

各科室要繼續(xù)深入開(kāi)展醫(yī)院管理年活動(dòng)、創(chuàng)建“平安醫(yī)院”、醫(yī)療質(zhì)量安全百日專(zhuān)項(xiàng)檢查、臨床技能大比武等各項(xiàng)重點(diǎn)工作，要對(duì)本科室醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的薄弱環(huán)節(jié)和漏洞進(jìn)行全面梳理和排查，要加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)部門(mén)和環(huán)節(jié)的醫(yī)療質(zhì)量安全檢查，對(duì)存在問(wèn)題進(jìn)行重點(diǎn)整治，尤其是要制定整改措施并認(rèn)真落實(shí)。

（三）重點(diǎn)整治與長(zhǎng)效管理相結(jié)合。在“萬(wàn)里行”活動(dòng)的基礎(chǔ)上，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，建立醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用、醫(yī)療質(zhì)量專(zhuān)業(yè)控制及臨床合理用藥等管理的長(zhǎng)效機(jī)制。

四、組織管理

成立“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”工作領(lǐng)導(dǎo)小組 組

長(zhǎng)：彭金香

副組長(zhǎng)：徐志剛 蔡建明 朱小玲

成員：王朝甘 程玲華 石寶珠 葉春花 程麗華 楊良安 程秀萍 呂春蓮 程雙霖

五、活動(dòng)內(nèi)容

“萬(wàn)里行”活動(dòng)重在宣傳教育和制度建設(shè)，以查促建、糾建并舉，與醫(yī)院管理年活動(dòng)、創(chuàng)建“平安醫(yī)院”、醫(yī)院等級(jí)工作，以醫(yī)療安全教育、醫(yī)療安全檢查和輿論宣傳引導(dǎo)等多種形式，促進(jìn)醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量，改善醫(yī)療環(huán)境和醫(yī)患關(guān)系。

（一）廣泛開(kāi)展多層次多形式的宣傳教育，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員和群眾的醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全意識(shí)。

1．各科室要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療質(zhì)量、安全教育和相關(guān)技能培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、安全責(zé)任意識(shí)。

2．開(kāi)展公眾就醫(yī)知識(shí)宣傳教育。要采取現(xiàn)場(chǎng)講座、網(wǎng)絡(luò)視頻、展覽展示、專(zhuān)題報(bào)道等多種宣傳、培訓(xùn)形式，引導(dǎo)群眾正確認(rèn)識(shí)醫(yī)學(xué)科學(xué)和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，正確擇醫(yī)、就醫(yī)，提高群眾醫(yī)療安全意識(shí)和甄別假醫(yī)、假藥、虛假宣傳的能力，保障患者合法權(quán)益。

3.圍繞“萬(wàn)里行”活動(dòng)主題，組織開(kāi)展形式多樣的宣傳報(bào)道活動(dòng)。

（1）加強(qiáng)輿論引導(dǎo)，突出管理、突出質(zhì)量、突出安全。大力宣傳醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理的新思路、新舉措、新成績(jī)，宣傳開(kāi)展本次活動(dòng)的意義、要求和好做法、好經(jīng)驗(yàn)，宣傳管理規(guī)范、質(zhì)量可靠、群眾滿意的先進(jìn)典型，營(yíng)造有利于促進(jìn)醫(yī)療安全、提高醫(yī)療質(zhì)量、改善醫(yī)患關(guān)系的輿論氛圍。

（2）加大對(duì)非法行醫(yī)、虛假醫(yī)療宣傳的打擊力度，對(duì)非法行醫(yī)、虛假醫(yī)療宣傳等行為予以通報(bào)、曝光等。

（二）以貫徹實(shí)施《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》為重點(diǎn)，認(rèn)真做好醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理、促進(jìn)臨床合理用藥等項(xiàng)工作。

1．認(rèn)真貫徹實(shí)施《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》，建立醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入和管理制度，促進(jìn)醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展和醫(yī)療技術(shù)臨床合理應(yīng)用水平，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。重點(diǎn)要求：

（1）醫(yī)院主要負(fù)責(zé)人作為醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理的第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)建立健全本機(jī)構(gòu)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理的相關(guān)規(guī)章制度，建立醫(yī)療技術(shù)管理檔案。（2）醫(yī)院將對(duì)已經(jīng)開(kāi)展的醫(yī)療技術(shù)進(jìn)行全面梳理，重點(diǎn)清理以下3類(lèi)醫(yī)療技術(shù)的臨床應(yīng)用：一是尚不成熟或存在較多倫理問(wèn)題的；二是須由衛(wèi)生行政部門(mén)準(zhǔn)入方可臨床應(yīng)用的；三是未取得相關(guān)診療科目的。

（3）醫(yī)院建立手術(shù)分級(jí)管理制度，制定具體實(shí)施細(xì)則和管理辦法，對(duì)醫(yī)師的專(zhuān)業(yè)技術(shù)能力進(jìn)行審核并通過(guò)后，方可授予相應(yīng)的手術(shù)權(quán)限，并實(shí)施動(dòng)態(tài)管理。

2．貫徹實(shí)施《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《關(guān)于加強(qiáng)全國(guó)合理用藥監(jiān)測(cè)工作的通知》和《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知》，積極推進(jìn)臨床合理用藥。重點(diǎn)要求：

（1）認(rèn)真落實(shí)處方點(diǎn)評(píng)制度，對(duì)處方實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)及超常預(yù)警，對(duì)不合理用藥及時(shí)予以干預(yù)。

（2）按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》的規(guī)定，建立健全抗菌藥物分級(jí)管理制度，明確各級(jí)醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權(quán)限，切實(shí)采取措施推進(jìn)合理用藥工作。

（3）以嚴(yán)格控制I類(lèi)切口手術(shù)預(yù)防用藥為重點(diǎn)，進(jìn)一步加強(qiáng)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的管理。加強(qiáng)臨床微生物檢測(cè)、抗菌藥物臨床應(yīng)用和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)工作，建立抗菌藥物臨床應(yīng)用和細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制。（4）認(rèn)真做好合理用藥監(jiān)測(cè)工作，監(jiān)測(cè)醫(yī)院要按照監(jiān)測(cè)工作方案的要求，認(rèn)真、及時(shí)、準(zhǔn)確做好數(shù)據(jù)的收集和上報(bào)工作。

（5）建立健全毒、麻、精、放等特殊藥品的安全管理制度并認(rèn)真落實(shí)。

3．繼續(xù)推進(jìn)與落實(shí)“病人安全目標(biāo)”。

（三）根據(jù)《病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例》、對(duì)實(shí)驗(yàn)室生物安全、質(zhì)量控制和管理進(jìn)行全面檢查，重點(diǎn)檢查制度建設(shè)、硬件設(shè)施、人員管理、應(yīng)急處置、執(zhí)行落實(shí)等方面情況。

（四）全面排查安全生產(chǎn)基礎(chǔ)設(shè)施、技術(shù)裝備、作業(yè)環(huán)境、防控手段等方面存在的安全隱患，重點(diǎn)整治安全生產(chǎn)制度建設(shè)、安全管理組織體系、責(zé)任落實(shí)、勞動(dòng)紀(jì)律、現(xiàn)場(chǎng)管理、事故查處等方面存在的薄弱環(huán)節(jié)。重點(diǎn)要求：

1．建立完善的安全生產(chǎn)組織領(lǐng)導(dǎo)、管理機(jī)構(gòu)、規(guī)章制度、操作規(guī)程、標(biāo)準(zhǔn)等，明確人員配置要求，認(rèn)真組織落實(shí)。

2．加強(qiáng)對(duì)安全生產(chǎn)重要設(shè)施、裝備、關(guān)鍵設(shè)備和裝置的日常管理維護(hù)、保養(yǎng)并保障安全運(yùn)行，防止漏電、漏氣、漏水；完善勞動(dòng)保護(hù)用品的配備和使用。

3．確保消防通道暢通，無(wú)障礙物，消防設(shè)備齊全，標(biāo)志醒目，專(zhuān)人管理，設(shè)有消防預(yù)警系統(tǒng)。4．加強(qiáng)應(yīng)急管理，完善各類(lèi)應(yīng)急預(yù)案的制定、應(yīng)急救援物資的配備和維護(hù)，定期開(kāi)展應(yīng)急演練。

5．加強(qiáng)對(duì)放射科、危險(xiǎn)品倉(cāng)庫(kù)、配電室、壓力容器等重要部門(mén)的安全管理。

（五）貫徹執(zhí)行《臨床用血管理辦法》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》，進(jìn)一步規(guī)范采供血活動(dòng)和臨床用血管理，保證臨床用血安全。

（六）貫徹落實(shí)《醫(yī)院感染管理辦法》和相關(guān)技術(shù)規(guī)范，加強(qiáng)重點(diǎn)科室、重點(diǎn)環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染控制工作，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染。

（七）貫徹落實(shí)《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范（試行）》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》。

六、工作要求

（一）強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)，切實(shí)加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)。

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院的立院之本，是醫(yī)院管理的核心，關(guān)系群眾的身心健康和生命安全，關(guān)系醫(yī)院的聲譽(yù)和影響。開(kāi)展“萬(wàn)里行”活動(dòng)，是醫(yī)院堅(jiān)持以人為本、貫徹科學(xué)發(fā)展觀、改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量管理的一項(xiàng)重要舉措。

（二）重在質(zhì)量建設(shè)，消除安全隱患。

醫(yī)院要重視內(nèi)涵建設(shè)，從人才、技術(shù)、管理等方面入手，培訓(xùn)、教育、檢查相結(jié)合，完善各項(xiàng)規(guī)章制度，建立健全內(nèi)部醫(yī)療質(zhì)量管理和控制體系。同時(shí)要加大對(duì)重點(diǎn)部門(mén)、重點(diǎn)區(qū)域、重點(diǎn)環(huán)節(jié)和重點(diǎn)人員的管理、檢查力度，對(duì)醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)療服務(wù)、建筑、設(shè)備、設(shè)施、危險(xiǎn)物品及要害部門(mén)中的安全隱患進(jìn)行全面梳理排查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改，消除安全隱患，防范醫(yī)療事故，杜絕醫(yī)療差錯(cuò)。

樂(lè)平市婦幼保健院 二00九年八月十五日

主題詞：醫(yī)政 醫(yī)療質(zhì)量方案 通知 抄報(bào)：樂(lè)平市衛(wèi)生局 樂(lè)平市婦幼保健院辦公室 2009年8月15日

第四篇：質(zhì)量萬(wàn)里行活動(dòng)實(shí)施方案的通知

冀衛(wèi)醫(yī)?2011?74號(hào)

河北省衛(wèi)生廳

關(guān)于印發(fā)《2011年河北省“醫(yī)療質(zhì)量 萬(wàn)里行”活動(dòng)實(shí)施方案》的通知

各市衛(wèi)生局，華北石油管理局衛(wèi)生處，中國(guó)石油天然氣管道局衛(wèi)生處，省直各醫(yī)療單位：

為貫徹落實(shí)國(guó)務(wù)院辦公廳《醫(yī)藥衛(wèi)生體制重點(diǎn)改革2011主要工作安排》和省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革有關(guān)精神，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，保障醫(yī)療安全，根據(jù)衛(wèi)生部《2011年“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”活動(dòng)方案》，我廳制定了《2011年河北省“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”活動(dòng)實(shí)施方案》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真組織實(shí)施。實(shí)施過(guò)程中有關(guān)情況及時(shí)報(bào)我廳醫(yī)政處。

二〇一一年五月十六日（信息公開(kāi)形式：主動(dòng)公開(kāi)）

2011年河北省

“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”活動(dòng)實(shí)施方案

為深入貫徹落實(shí)國(guó)家和省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革精神，進(jìn)一步促進(jìn)醫(yī)院規(guī)范醫(yī)療行為，改善醫(yī)療服務(wù)，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，在總結(jié)2010年“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”活動(dòng)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，根據(jù)衛(wèi)生部《2011年“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”活動(dòng)方案》和全省醫(yī)政、公立醫(yī)院改革試點(diǎn)暨城鄉(xiāng)醫(yī)院對(duì)口支援工作會(huì)議有關(guān)要求及《2011年全省醫(yī)政工作要點(diǎn)》，制定本實(shí)施方案。

一、指導(dǎo)思想

深入貫徹落實(shí)國(guó)務(wù)院辦公廳《醫(yī)藥衛(wèi)生體制五項(xiàng)重點(diǎn)改革2011主要工作安排》要求，按照2011年全省醫(yī)政、公立醫(yī)院改革試點(diǎn)暨城鄉(xiāng)醫(yī)院對(duì)口支援工作會(huì)議精神，緊密結(jié)合“三好一滿意”、創(chuàng)先爭(zhēng)優(yōu)和抗菌藥物專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)，繼續(xù)以人民群眾滿意為目標(biāo)，著力提升醫(yī)療服務(wù)水平，提高醫(yī)療質(zhì)量，改善服務(wù)態(tài)度，優(yōu)化服務(wù)環(huán)境，規(guī)范服務(wù)行為，保障醫(yī)療安全，改進(jìn)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，努力為人民群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療服務(wù)，提高醫(yī)院管理水平。

二、活動(dòng)范圍及主題

全省各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、采供血機(jī)構(gòu)，重點(diǎn)是公立醫(yī)院?；顒?dòng)主題：“持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量，保障醫(yī)療安全”。

三、活動(dòng)內(nèi)容和重點(diǎn)要求

“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”活動(dòng)重在制度建設(shè)和宣傳教育，與“三好一滿意”、創(chuàng)先爭(zhēng)優(yōu)、醫(yī)院管理年和“醫(yī)療窗口亮起來(lái)”活動(dòng)以及“平安醫(yī)院”創(chuàng)建、醫(yī)院評(píng)審等工作相結(jié)合，以查促建、糾建并舉，持續(xù)改進(jìn)?；顒?dòng)的目標(biāo)是提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，改善醫(yī)療服務(wù)，優(yōu)化醫(yī)療環(huán)境，和諧醫(yī)患關(guān)系，努力做到“服務(wù)好、質(zhì)量好、醫(yī)德好、群眾滿意”。

（一）繼續(xù)開(kāi)展多層次多形式的宣傳教育，強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療安全意識(shí)。

1、加強(qiáng)全員醫(yī)療安全教育培訓(xùn)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要采取專(zhuān)題講座、質(zhì)量安全講評(píng)會(huì)等多種形式，繼續(xù)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全教育和相關(guān)培訓(xùn)，至少每年開(kāi)展2次全員質(zhì)量安全培訓(xùn)會(huì)議，更新質(zhì)量安全觀念，提高醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)和醫(yī)療安全責(zé)任意識(shí)，提高質(zhì)量管理水平。進(jìn)一步強(qiáng)化全員醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育和遵紀(jì)守法教育，受教育人數(shù)不低于90%。

2、加大公眾就醫(yī)知識(shí)宣傳教育力度。衛(wèi)生行政部門(mén)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)要充分利用相關(guān)科普讀物和宣教材料，以慢性非傳染性疾病的診斷和治療、常見(jiàn)藥物的合理使用以及第三類(lèi)和部分第二類(lèi)醫(yī)療技術(shù)為重點(diǎn)，采取現(xiàn)場(chǎng)講座、網(wǎng)絡(luò)視頻、展覽展示、專(zhuān)題報(bào)道等多種宣傳形式，引導(dǎo)群眾正確認(rèn)識(shí)醫(yī)學(xué)科學(xué)和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，正確擇醫(yī)、就醫(yī)，提高群眾醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)和甄別假醫(yī)、假藥、虛假宣傳的能力，保障患者合法權(quán)益。

3、圍繞“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”活動(dòng)主題，組織開(kāi)展形式多樣 3 的宣傳報(bào)道活動(dòng)。

（1）加強(qiáng)輿論引導(dǎo)，突出管理、突出質(zhì)量、突出服務(wù)、突出安全。充分發(fā)揮報(bào)刊、網(wǎng)絡(luò)、廣播、電視等媒體的作用。繼續(xù)大力宣傳醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療安全管理的新思路、新舉措、新成績(jī)，宣傳開(kāi)展本次活動(dòng)的意義、要求和好做法、好經(jīng)驗(yàn)，宣傳管理規(guī)范、質(zhì)量可靠、群眾滿意的先進(jìn)典型，營(yíng)造有利于提高醫(yī)療質(zhì)量、促進(jìn)醫(yī)療安全、改善醫(yī)患關(guān)系的良好輿論氛圍。

省衛(wèi)生廳將利用河北衛(wèi)生信息網(wǎng)站、河北日?qǐng)?bào)、河北電視臺(tái)等對(duì)各地各單位“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”活動(dòng)的先進(jìn)做法和經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行宣傳。市級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)組織、協(xié)調(diào)地方媒體，做好本轄區(qū)“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”活動(dòng)的宣傳報(bào)道工作。

（2）加大對(duì)非法行醫(yī)、虛假醫(yī)療宣傳的打擊力度，對(duì)非法行醫(yī)、虛假醫(yī)療宣傳和“醫(yī)托”、“號(hào)販子”等行為予以通報(bào)、曝光等。

（二）繼續(xù)改進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)管理，提高患者滿意度。

1、繼續(xù)推動(dòng)志愿服務(wù)在醫(yī)院活動(dòng)。深入貫徹落實(shí)中央文明委《關(guān)于深入開(kāi)展志愿服務(wù)活動(dòng)的意見(jiàn)》、中央文明辦《<關(guān)于深入開(kāi)展志愿服務(wù)活動(dòng)的意見(jiàn)>的任務(wù)分工方案》和衛(wèi)生部《關(guān)于進(jìn)一步改善醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)管理工作的通知》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)?2010?12號(hào)）精神，衛(wèi)生行政部門(mén)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)要以醫(yī)院為平臺(tái)，積極推動(dòng)志愿者服務(wù)，逐步完善志愿者服務(wù)的管理制度和工作機(jī)制，認(rèn)真組織開(kāi)展志愿者醫(yī)院服務(wù)和醫(yī)務(wù)人員志愿服務(wù) 4 相關(guān)工作，促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系和諧。

2、繼續(xù)改善醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)管理工作。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要繼續(xù)將改善人民群眾看病就醫(yī)感受作為加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)工作的創(chuàng)新點(diǎn)和突破點(diǎn)，落實(shí)便民、利民措施，通過(guò)預(yù)約掛號(hào)、合理安排門(mén)急診服務(wù)、簡(jiǎn)化門(mén)急診和入、出院服務(wù)流程、推行“先診療，后結(jié)算”模式、提供方便快捷的檢查結(jié)果查詢服務(wù)等，積極探索、創(chuàng)新，有計(jì)劃、有重點(diǎn)地推進(jìn)各項(xiàng)改善醫(yī)療服務(wù)的措施，做到安排合理、服務(wù)熱情、流程順暢，不斷促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)水平的提高。

3、繼續(xù)推進(jìn)預(yù)約診療服務(wù)管理。進(jìn)一步貫徹落實(shí)《衛(wèi)生部關(guān)于在公立醫(yī)院施行預(yù)約診療服務(wù)工作的意見(jiàn)》和省衛(wèi)生廳《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)預(yù)約診療服務(wù)管理的通知》（冀衛(wèi)醫(yī)?2011?50號(hào)），優(yōu)化就診流程，改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)，開(kāi)展多種形式的預(yù)約診療服務(wù)，改善患者就醫(yī)體驗(yàn)和感受，方便群眾就醫(yī)。

4、全面推行醫(yī)院院務(wù)公開(kāi)制度，進(jìn)一步落實(shí)院務(wù)公開(kāi)各項(xiàng)要求以及《醫(yī)療機(jī)構(gòu)院務(wù)公開(kāi)監(jiān)督考核辦法（試行）》，增強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)院務(wù)公開(kāi)意識(shí)，探索實(shí)行單病種醫(yī)療費(fèi)用公開(kāi)，推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步優(yōu)化服務(wù)流程和內(nèi)部民主管理決策。

（三）加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量控制管理，建立質(zhì)量安全信息上報(bào)制度。

1、繼續(xù)貫徹落實(shí)衛(wèi)生部《醫(yī)療質(zhì)量控制中心管理辦法（試行）》。省衛(wèi)生廳將進(jìn)一步完善省級(jí)質(zhì)控中心設(shè)臵規(guī)劃，規(guī)范醫(yī)療質(zhì)量控制中心的建設(shè)和管理，積極促進(jìn)質(zhì)控中心的建設(shè)和發(fā) 5 展，逐步建立健全質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)。各市也要加強(qiáng)市級(jí)質(zhì)量控制中心建設(shè)，積極開(kāi)展各專(zhuān)業(yè)醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作。

2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步完善醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制體系，健全院、科兩級(jí)質(zhì)量管理與控制組織，設(shè)有專(zhuān)門(mén)部門(mén)和人員負(fù)責(zé)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作，并按照相關(guān)規(guī)定報(bào)送質(zhì)控信息。醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受衛(wèi)生行政部門(mén)和質(zhì)控中心的質(zhì)控檢查，并根據(jù)反饋信息組織整改，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。

3、醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照有關(guān)規(guī)定，開(kāi)展臨床路徑、單病種質(zhì)量控制、常見(jiàn)腫瘤性疾病、心血管介入診療技術(shù)和血液凈化技術(shù)病例信息登記工作。

4、衛(wèi)生行政部門(mén)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照《三級(jí)綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標(biāo)（2011年版）》，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的管理與評(píng)估，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全持續(xù)改進(jìn)。

5、落實(shí)衛(wèi)生部《醫(yī)療質(zhì)量安全事件報(bào)告暫行規(guī)定》，建立健全醫(yī)療質(zhì)量安全事件報(bào)告和預(yù)警制度。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要設(shè)立或指定部門(mén)負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量安全事件信息報(bào)告工作，按照逢疑必報(bào)的原則，開(kāi)展醫(yī)療質(zhì)量安全事件報(bào)告。衛(wèi)生行政部門(mén)要建立醫(yī)療質(zhì)量安全事件信息管理制度，健全醫(yī)療質(zhì)量安全事件處臵預(yù)案，督促轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及時(shí)、完整、準(zhǔn)確報(bào)告醫(yī)療質(zhì)量安全事件信息，及時(shí)掌握并妥善處理醫(yī)療質(zhì)量安全事件，推動(dòng)持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)，切實(shí)保障醫(yī)療安全。

（四）強(qiáng)化“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練，落實(shí)醫(yī)療核心制度，規(guī)范診療行為，推進(jìn)合理檢查、合理診療。

1、強(qiáng)化“三基”訓(xùn)練，繼續(xù)開(kāi)展醫(yī)務(wù)人員崗位基本技能訓(xùn)練，提高醫(yī)務(wù)人員素質(zhì)和水平。

2、嚴(yán)格落實(shí)首診負(fù)責(zé)、三級(jí)醫(yī)師查房、疑難病例討論、危重患者搶救、會(huì)診、術(shù)前討論、死亡病例討論、交接班等核心制度，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。

3、落實(shí)省衛(wèi)生廳《關(guān)于全面推行臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制工作的通知》（冀衛(wèi)醫(yī)?2011?70號(hào)），大力推行臨床路徑和單病種質(zhì)量控制，規(guī)范臨床診療行為，推進(jìn)合理檢查、合理診療，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量科學(xué)管理；繼續(xù)實(shí)行同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查結(jié)果互認(rèn)和單病種質(zhì)量費(fèi)用綜合管理，控制費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，減輕群眾看病就醫(yī)負(fù)擔(dān)。三級(jí)綜合醫(yī)院開(kāi)展臨床路徑病種數(shù)不少于10種，二級(jí)綜合醫(yī)院不少于5種，各病種符合入徑標(biāo)準(zhǔn)的患者入組率不低于50%，入組后完成率不低于70%。

4、貫徹落實(shí)衛(wèi)生部《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》和《河北省病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范細(xì)則》，定期開(kāi)展醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷點(diǎn)評(píng)活動(dòng)，規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)行為，加強(qiáng)病歷內(nèi)涵建設(shè)，提高病歷質(zhì)量。

5、貫徹落實(shí)《電子病歷基本規(guī)范》、《電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范（試行）》和省衛(wèi)生廳《電子病歷基本規(guī)范實(shí)施細(xì)則（試行）》，規(guī)范電子病歷系統(tǒng)建設(shè)和電子病歷的臨床應(yīng)用。

6、按照《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》、《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）》等文件要求，進(jìn)一步加強(qiáng)急診科、重癥醫(yī)學(xué)科、病理科、新生兒室等重點(diǎn)科室和重點(diǎn)部門(mén)的建設(shè)和管理，做到人員、設(shè)備、設(shè)施配備與其功能、任務(wù)相適應(yīng)，開(kāi) 7 展科學(xué)、合理、規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)。

7、按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)血液透析室基本標(biāo)準(zhǔn)》，做到血液透析室規(guī)章制度、設(shè)備、人員等符合基本標(biāo)準(zhǔn)。

8、根據(jù)《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于啟用“白內(nèi)障復(fù)明手術(shù)信息報(bào)告系統(tǒng)”的通知》按規(guī)定上報(bào)白內(nèi)障手術(shù)信息。

（五）進(jìn)一步加強(qiáng)護(hù)理工作，規(guī)范護(hù)理行為，改善護(hù)理服務(wù)，提高護(hù)理質(zhì)量。

1、進(jìn)一步貫徹落實(shí)《護(hù)士條例》。健全護(hù)理管理組織體系，完善護(hù)理工作規(guī)章制度、疾病護(hù)理常規(guī)和護(hù)理服務(wù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)，建立護(hù)士崗位責(zé)任制，規(guī)范護(hù)士的執(zhí)業(yè)行為；維護(hù)護(hù)士的合法權(quán)益，合同制護(hù)士與編制護(hù)士同工同酬。

2、貫徹落實(shí)《衛(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)院臨床護(hù)理工作的通知》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)?2010?7號(hào)）及相關(guān)規(guī)范性文件，改進(jìn)護(hù)理服務(wù)，加強(qiáng)護(hù)理管理。醫(yī)院要根據(jù)《綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則（試行）》和《住院患者基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目（試行）》等文件的要求，結(jié)合病房實(shí)際，細(xì)化分級(jí)護(hù)理的服務(wù)內(nèi)涵、服務(wù)項(xiàng)目，并納入院務(wù)公開(kāi)內(nèi)容，向患者和社會(huì)公布，并遵照落實(shí)。醫(yī)院要切實(shí)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，完善并落實(shí)加強(qiáng)臨床護(hù)理工作的各項(xiàng)規(guī)章制度，要調(diào)動(dòng)各方面力量，為該項(xiàng)工作的有效落實(shí)提供便利條件和有力保障，逐步扭轉(zhuǎn)由患者家屬或者家屬自聘護(hù)工承擔(dān)患者生活護(hù)理的局面。

3、嚴(yán)格按照《醫(yī)院實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作標(biāo)準(zhǔn)（試行）》，扎實(shí)開(kāi)展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。醫(yī)院深化“以病人為中心”的服務(wù)理 8 念，改革臨床護(hù)理工作模式，實(shí)施責(zé)任制整體護(hù)理，護(hù)士全面落實(shí)護(hù)理職責(zé)。醫(yī)院臨床一線護(hù)士占護(hù)士總數(shù)的比例不低于95%，依據(jù)各病房（病區(qū)）護(hù)理工作量和患者病情配臵護(hù)士，病房護(hù)士數(shù)與實(shí)際床位數(shù)的比例應(yīng)當(dāng)≥0.4:1。每名責(zé)任護(hù)士平均負(fù)責(zé)患者數(shù)量不超過(guò)8個(gè)。不依賴患者家屬或家屬自聘護(hù)工護(hù)理患者。實(shí)施護(hù)士崗位管理，建立護(hù)士績(jī)效考核制度，考核結(jié)果與護(hù)理服務(wù)的質(zhì)量、數(shù)量、技術(shù)難度和患者滿意度相結(jié)合，多勞多得、優(yōu)績(jī)優(yōu)酬。醫(yī)院加大經(jīng)費(fèi)投入，提高護(hù)士待遇，建立激勵(lì)機(jī)制，營(yíng)造良好執(zhí)業(yè)氛圍。

（六）繼續(xù)做好醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理。認(rèn)真貫徹實(shí)施《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》、《心血管介入診療技術(shù)管理規(guī)范》、《婦科內(nèi)鏡診療技術(shù)管理規(guī)范》等規(guī)范性文件，建立醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入和管理制度，促進(jìn)醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展和醫(yī)療技術(shù)臨床合理應(yīng)用。重點(diǎn)要求：

1.做好醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入和審核的組織實(shí)施工作。制定第二類(lèi)醫(yī)療技術(shù)管理規(guī)范和審核標(biāo)準(zhǔn)，指定機(jī)構(gòu)開(kāi)展技術(shù)能力審核評(píng)價(jià)。指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展第二類(lèi)、第三類(lèi)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用前申請(qǐng)工作。重點(diǎn)加強(qiáng)細(xì)胞治療技術(shù)管理，會(huì)同食品藥品監(jiān)督管理部門(mén)對(duì)細(xì)胞治療產(chǎn)品或技術(shù)相關(guān)情況進(jìn)行全面梳理，摸清底數(shù)，停止未經(jīng)批準(zhǔn)的細(xì)胞治療產(chǎn)品或技術(shù)的臨床研究和臨床應(yīng)用。

2.加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理，嚴(yán)格心血管介入、婦科內(nèi)鏡等診療技術(shù)準(zhǔn)入管理，規(guī)范執(zhí)業(yè)行為，保證醫(yī)療安全。指導(dǎo)、監(jiān)督醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用情況進(jìn)行規(guī)范化管理。

3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人作為本機(jī)構(gòu)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理的第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)建立健全本機(jī)構(gòu)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理的相關(guān)規(guī)章制度，建立醫(yī)療技術(shù)管理檔案。對(duì)開(kāi)展的第一類(lèi)醫(yī)療技術(shù)進(jìn)行技術(shù)審核，嚴(yán)格管理；同時(shí)做好第二類(lèi)和第三類(lèi)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用前第三方技術(shù)審核的申請(qǐng)工作，嚴(yán)格按照規(guī)定開(kāi)展相關(guān)醫(yī)療技術(shù)的臨床應(yīng)用。

4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立手術(shù)分級(jí)管理制度，制定具體實(shí)施細(xì)則和管理辦法，制定本機(jī)構(gòu)手術(shù)分級(jí)目錄，嚴(yán)格按照規(guī)定對(duì)醫(yī)師的專(zhuān)業(yè)技術(shù)能力進(jìn)行審核并通過(guò)后，方可授予相應(yīng)的手術(shù)權(quán)限，并實(shí)施動(dòng)態(tài)管理。

5.醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，制定和完善醫(yī)療技術(shù)損害處臵預(yù)案并組織實(shí)施。

（七）繼續(xù)加強(qiáng)臨床用藥管理，規(guī)范用藥行為。貫徹實(shí)施《中華人民共和國(guó)藥品管理法》、《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》、《處方管理辦法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《關(guān)于加強(qiáng)全國(guó)合理用藥監(jiān)測(cè)工作的通知》、《中國(guó)國(guó)家處方集》和《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)?2009?38號(hào)）等法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范性文件，積極推進(jìn)臨床合理用藥。重點(diǎn)要求：

1、落實(shí)《衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)二、三級(jí)綜合醫(yī)院藥學(xué)部門(mén)基本標(biāo)準(zhǔn)（試行）的通知》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)?2010?99號(hào)）要求，優(yōu)化分區(qū)布局、科學(xué)配臵醫(yī)院藥學(xué)部門(mén)人員、設(shè)備設(shè)施，保障醫(yī)院藥事管理和藥學(xué)專(zhuān)業(yè)服務(wù)工作需要。

2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)成立本單位藥事管理與藥物治療學(xué)組織，完善相關(guān)工作與管理制度并認(rèn)真落實(shí)。

3、貫徹落實(shí)《中國(guó)國(guó)家處方集》，制定本機(jī)構(gòu)處方集，并認(rèn)真組織培訓(xùn)、實(shí)施和評(píng)估工作，促進(jìn)臨床合理用藥。

4、認(rèn)真落實(shí)處方點(diǎn)評(píng)制度，按照衛(wèi)生部《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》，定期開(kāi)展處方點(diǎn)評(píng)工作，對(duì)處方實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)及超常預(yù)警，對(duì)不合理用藥及時(shí)予以干預(yù)。建立感染疾病科、外科、呼吸科、重癥醫(yī)學(xué)科等重點(diǎn)科室以及Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)和介入病例抗菌藥物處方（醫(yī)囑）專(zhuān)項(xiàng)點(diǎn)評(píng)制度，做到每月進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，對(duì)不合理使用抗菌藥物的醫(yī)師進(jìn)行通報(bào)，責(zé)令整改，整改不及時(shí)的，限制其處方權(quán)限。

5、按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》的規(guī)定，建立健全抗菌藥物分級(jí)管理制度，明確各級(jí)醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權(quán)限和限制使用、特殊使用抗菌藥物的臨床應(yīng)用程序，切實(shí)采取措施推進(jìn)抗菌藥物合理應(yīng)用工作。

6、以嚴(yán)格控制I類(lèi)切口手術(shù)預(yù)防用藥為重點(diǎn)，進(jìn)一步加強(qiáng)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的管理。加強(qiáng)臨床微生物檢測(cè)、抗菌藥物臨床應(yīng)用和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)工作，建立抗菌藥物臨床應(yīng)用和細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制，定期通報(bào)抗菌藥物臨床應(yīng)用和細(xì)菌耐藥情況，對(duì)存在的問(wèn)題，采取有效措施進(jìn)行干預(yù)。

7、認(rèn)真做好合理用藥監(jiān)測(cè)工作，按照監(jiān)測(cè)工作方案的要求，認(rèn)真、及時(shí)、準(zhǔn)確做好數(shù)據(jù)的收集和上報(bào)工作。

8、建立健全毒、麻、精、放等特殊藥品的安全管理制度并 11 認(rèn)真落實(shí)。

9、建立臨床藥師制，三級(jí)醫(yī)院配臵臨床藥師不少于5人，二級(jí)醫(yī)院不少于3人。有明確的臨床藥師崗位職責(zé)和相應(yīng)的臨床藥師工作與管理制度，明確其在醫(yī)療質(zhì)量管理體系中的責(zé)任和任務(wù)并認(rèn)真落實(shí)。

（八）進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)重點(diǎn)環(huán)節(jié)的安全管理，保障醫(yī)療安全。

1、繼續(xù)推進(jìn)與落實(shí)“病人安全目標(biāo)”。

2、貫徹實(shí)施《手術(shù)安全核查制度》，認(rèn)真做好手術(shù)安全核查和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工作，確保手術(shù)安全。

3、貫徹落實(shí)《醫(yī)院工作制度》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》和《醫(yī)院手術(shù)部（室）管理規(guī)范（試行）》等規(guī)范性文件，落實(shí)查對(duì)制度，認(rèn)真做好輸血、用藥、檢驗(yàn)等醫(yī)療服務(wù)重點(diǎn)環(huán)節(jié)的安全核查工作。

4、落實(shí)《醫(yī)療美容服務(wù)管理辦法》，保證醫(yī)療美容安全。

（九）貫徹落實(shí)《醫(yī)院感染管理辦法》和相關(guān)技術(shù)規(guī)范和指南，加強(qiáng)重點(diǎn)科室、重點(diǎn)部門(mén)、重點(diǎn)環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染控制工作。

1、建立和完善醫(yī)院感染管理組織，醫(yī)院感染管理部門(mén)職責(zé)明確，合理配備專(zhuān)兼職人員，制定并落實(shí)符合本院實(shí)際的相關(guān)規(guī)章制度。

2、積極開(kāi)展醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)、建立醫(yī)院感染信息報(bào)告制度，做到出現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及時(shí)處理，最大限度地降低醫(yī)院感染 12 對(duì)患者造成的危害。

3、貫徹落實(shí)《醫(yī)院手術(shù)部（室）管理規(guī)范（試行）》等相關(guān)規(guī)范性文件，加強(qiáng)手術(shù)室、血液透析室、重癥監(jiān)護(hù)室、新生兒病房、消毒供應(yīng)室等重點(diǎn)部門(mén)的醫(yī)院感染防控。醫(yī)療器械的清洗、消毒、滅菌等重點(diǎn)環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染防控符合規(guī)范。

4、貫徹落實(shí)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)血液透析室管理規(guī)范》，加強(qiáng)血液透析室管理。血液透析室的組織管理、質(zhì)量控制及醫(yī)院感染防控措施符合規(guī)范要求。

5、貫徹落實(shí)《外科手術(shù)部位感染預(yù)防和控制技術(shù)指南（試行）》、《導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》以及《導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》，加強(qiáng)外科手術(shù)部位感染、導(dǎo)管相關(guān)血流感染、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染等重點(diǎn)環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染預(yù)防與控制。手術(shù)及臵管前、中、后的各項(xiàng)操作技術(shù)應(yīng)當(dāng)符合醫(yī)院感染防控要求。

6、貫徹落實(shí)《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南》，加強(qiáng)多重耐藥菌醫(yī)院感染管理，落實(shí)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生、隔離、消毒滅菌、抗菌藥物合理使用等各項(xiàng)工作措施，認(rèn)真做好重點(diǎn)部門(mén)、重點(diǎn)人群的多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作。

7、開(kāi)展醫(yī)院感染管理專(zhuān)兼職人員和醫(yī)院感染重點(diǎn)部門(mén)、重點(diǎn)環(huán)節(jié)醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)院感染防控知識(shí)培訓(xùn)，強(qiáng)化醫(yī)院感染防控意識(shí)，提高醫(yī)院感染防控水平。

（十）強(qiáng)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量控制和生物安全管理。根據(jù)《病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例》、《人間傳染的高 13 致病性病原微生物實(shí)驗(yàn)室和實(shí)驗(yàn)活動(dòng)生物安全審批管理辦法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床基因擴(kuò)增管理辦法》等有關(guān)規(guī)定，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)實(shí)驗(yàn)室生物安全、質(zhì)量控制和管理進(jìn)行全面檢查，重點(diǎn)檢查制度建設(shè)、硬件設(shè)施、人員管理、應(yīng)急處臵、執(zhí)行落實(shí)等方面情況。

（十一）繼續(xù)加強(qiáng)臨床用血管理，保障臨床用血安全。貫徹執(zhí)行《中華人民共和國(guó)獻(xiàn)血法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》和《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)血液管理工作的通知》，進(jìn)一步規(guī)范臨床用血管理，促進(jìn)臨床科學(xué)、合理用血，保障臨床用血安全。重點(diǎn)要求：

1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)遵守《中華人民共和國(guó)獻(xiàn)血法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》等相關(guān)規(guī)定，嚴(yán)禁非法采集血液，確保臨床用血來(lái)自衛(wèi)生行政部門(mén)指定的血站。

2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)設(shè)立臨床輸血管理委員會(huì)，做好臨床用血的規(guī)范管理和技術(shù)指導(dǎo)工作，開(kāi)展臨床合理用血、科學(xué)用血的教育和培訓(xùn)工作。

3、醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床科室應(yīng)當(dāng)根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》和實(shí)際情況，科學(xué)合理使用血液，制訂年、月用血計(jì)劃，并對(duì)醫(yī)務(wù)人員用血情況進(jìn)行評(píng)估。加強(qiáng)臨床用血管理，嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，輸血適應(yīng)癥合格率≥90%，成分輸血率≥85%。

4、二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)設(shè)立輸血科（血庫(kù)）并合理配備技術(shù)人員、設(shè)備設(shè)施；輸血科應(yīng)當(dāng)建立質(zhì)量管理體系，制訂血 14 液儲(chǔ)備計(jì)劃，保證合理有效庫(kù)存，做好臨床用血的儲(chǔ)存、檢測(cè)和發(fā)放。

5、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立科學(xué)有效的輸血不良反應(yīng)和緊急用血應(yīng)對(duì)預(yù)案，并認(rèn)真落實(shí)。

（十二）加強(qiáng)安全生產(chǎn)管理，做好后勤安全保障。建立安全生產(chǎn)組織管理體系，明確單位領(lǐng)導(dǎo)安全生產(chǎn)的主體責(zé)任，建立安全生產(chǎn)相關(guān)部門(mén)領(lǐng)導(dǎo)安全生產(chǎn)“一崗雙責(zé)”制度，完善安全生產(chǎn)工作制度，安全生產(chǎn)定期排查、整改制度和責(zé)任追究制度，落實(shí)安全生產(chǎn)人防、物防、技防措施，形成安全生產(chǎn)長(zhǎng)效機(jī)制。確保安全生產(chǎn)資金落實(shí)到位。

1、建立安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)，配足安全生產(chǎn)人員，規(guī)范安全生產(chǎn)管理程序和操作程序。

2、加強(qiáng)安全生產(chǎn)重要設(shè)施、裝備、設(shè)備的日常管理和維護(hù)，確保安全正常運(yùn)行，完善勞動(dòng)保護(hù)用品的配臵和安全使用。

3、確保消防設(shè)施、設(shè)備配臵齊全，使用有效，確保消防通道暢通，消防標(biāo)識(shí)醒目，確保消防預(yù)警系統(tǒng)功能正常運(yùn)行。加強(qiáng)在建工程和裝修改造工程的消防安全管理，嚴(yán)控違規(guī)使用不符合消防要求建筑材料的行為，確保建筑工程依法安全有序完成。

4、加強(qiáng)對(duì)放射源、危險(xiǎn)化學(xué)品、壓力容器、電力設(shè)施、電器設(shè)備的安全管理，加強(qiáng)安全生產(chǎn)人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，全體員工安全意識(shí)的教育培訓(xùn)，加強(qiáng)應(yīng)急處臵和逃生演練。

5、加強(qiáng)安全保衛(wèi)工作，配齊治安監(jiān)控設(shè)施，規(guī)范安保人員 15 的履職行為，維護(hù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的正常醫(yī)療秩序，保障醫(yī)患雙方的合法權(quán)益。

（十三）繼續(xù)開(kāi)展全省采供血機(jī)構(gòu)血液安全專(zhuān)項(xiàng)督導(dǎo)檢查活動(dòng)，活動(dòng)方案另行下發(fā)。

（十四）開(kāi)展全省病歷評(píng)比活動(dòng)，加強(qiáng)《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》培訓(xùn)，活動(dòng)方案另行下發(fā)。

（十五）開(kāi)展全省醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)，活動(dòng)方案另行下發(fā)。

（十六）貫徹落實(shí)《放射診療管理規(guī)定》、相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和技術(shù)規(guī)范，進(jìn)一步做好放射診療防護(hù)工作。重點(diǎn)加強(qiáng)放射治療、核醫(yī)學(xué)、介入放射學(xué)的防護(hù)管理工作。

1、各級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)按照放射診療管理規(guī)定，做好本轄區(qū)內(nèi)放射診療行政許可工作，嚴(yán)格規(guī)范行政許可程序；

2、做好放射診療建設(shè)項(xiàng)目新建、改建、擴(kuò)建放射防護(hù)評(píng)價(jià)與審查工作；

3、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立完善放射診療防護(hù)組織機(jī)構(gòu)、規(guī)章制度、操作規(guī)程等，明確專(zhuān)（兼）職管理人員及其職責(zé)，并認(rèn)真組織落實(shí)；

4、醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好放射診療設(shè)備定期檢測(cè)工作；

5、醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好放射工作人員個(gè)人劑量監(jiān)測(cè)、職業(yè)健康監(jiān)護(hù)工作；

6、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)配備并合理使用放射防護(hù)用品、自主檢測(cè)設(shè)備。

四、活動(dòng)步驟

（一）動(dòng)員部署（2011年5月）。

1、省衛(wèi)生廳下發(fā)實(shí)施方案，對(duì)“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”活動(dòng)進(jìn)行安排部署。各市根據(jù)本方案，結(jié)合2009年和2010年“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”活動(dòng)開(kāi)展情況，制訂本市具體實(shí)施方案，明確工作重點(diǎn)、組織分工、活動(dòng)安排，落實(shí)各項(xiàng)活動(dòng)內(nèi)容，對(duì)2011年“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”活動(dòng)進(jìn)行部署。

2、各醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)合工作實(shí)際，制訂本機(jī)構(gòu)2011年“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”活動(dòng)方案。

（二）組織實(shí)施（2011年6月～10月）。

1、貫徹落實(shí)。各市和各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要按照統(tǒng)一部署，全面開(kāi)展2011年“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”活動(dòng)。繼續(xù)加強(qiáng)管理，進(jìn)一步完善質(zhì)量、安全管理體系，并組織媒體開(kāi)展宣傳報(bào)道活動(dòng)。

2、自查自糾。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要在2011年7月底前完成自查工作。對(duì)自查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題要立即組織整改，對(duì)嚴(yán)重違反有關(guān)規(guī)定，或造成醫(yī)療質(zhì)量、安全事件的人員要嚴(yán)肅處理。

3、市級(jí)指導(dǎo)檢查。2011年8月，各市組織對(duì)本市內(nèi)不少于10家各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”活動(dòng)開(kāi)展情況進(jìn)行指導(dǎo)、檢查，及時(shí)總結(jié)工作中存在的問(wèn)題和不足，推廣“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”活動(dòng)的好經(jīng)驗(yàn)、好做法和好典型，有序推進(jìn)，確保成效。

4、全省督導(dǎo)檢查。2011年9月，省衛(wèi)生廳統(tǒng)一組織對(duì)各市和醫(yī)療機(jī)構(gòu)“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”活動(dòng)開(kāi)展情況進(jìn)行督導(dǎo)檢查。17 原則上每個(gè)市檢查不少于5家醫(yī)療機(jī)構(gòu)。其中三級(jí)醫(yī)院不少于1家，二級(jí)醫(yī)院不少于3家，民營(yíng)醫(yī)院不少于1家。檢查結(jié)果在全省范圍內(nèi)進(jìn)行通報(bào)。

（三）總結(jié)交流（2011年11月-12月）。

2011年8月底前，各市和省直醫(yī)療單位要及時(shí)將本市、本單位2011年“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”活動(dòng)總結(jié)報(bào)省衛(wèi)生廳醫(yī)政處。省衛(wèi)生廳將結(jié)合對(duì)各市督導(dǎo)檢查情況，形成2011活動(dòng)總結(jié)報(bào)告。組織召開(kāi)活動(dòng)經(jīng)驗(yàn)交流會(huì)，宣傳、推廣好的做法和先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)。同時(shí)，研究進(jìn)一步建立健全醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全管理的長(zhǎng)效機(jī)制。

五、工作要求

（一）克服松懈情緒，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。連續(xù)三年開(kāi)展的“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”活動(dòng)，是繼“醫(yī)院管理年”活動(dòng)以來(lái)，衛(wèi)生系統(tǒng)進(jìn)一步堅(jiān)持以人為本、貫徹科學(xué)發(fā)展觀、改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量管理、促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展的重要舉措，是落實(shí)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作的具體體現(xiàn)，是衛(wèi)生系統(tǒng)全面開(kāi)展的“三好一滿意”活動(dòng)的重要組成部分。2011年是全面實(shí)施“十二五”規(guī)劃的開(kāi)局之年，是全面完成深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2009-2011年重點(diǎn)改革任務(wù)的關(guān)鍵一年。全面實(shí)現(xiàn)“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”活動(dòng)目標(biāo)，需要各級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)和各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的共同努力，切實(shí)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，克服松懈情緒，采取有效措施，認(rèn)真做好再宣傳、再發(fā)動(dòng)工作，進(jìn)一步加大宣傳、指導(dǎo)、培訓(xùn)和檢查力度，不斷強(qiáng)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量、安全意識(shí)，確?；?18 動(dòng)取得實(shí)效。

（二）動(dòng)員社會(huì)參與，營(yíng)造良好氛圍。各市和各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要繼續(xù)主動(dòng)協(xié)調(diào)、組織相關(guān)部門(mén)，動(dòng)員全社會(huì)廣泛參與，分層次、分類(lèi)別、分項(xiàng)目地推動(dòng)活動(dòng)開(kāi)展。要加強(qiáng)輿論宣傳引導(dǎo)，動(dòng)員新聞媒體支持和積極參與，宣傳推廣一批服務(wù)好、質(zhì)量好、醫(yī)德好、群眾滿意的先進(jìn)典型，采取多種方式推廣交流，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的改革和發(fā)展?fàn)I造良好社會(huì)氛圍，為在全省推廣先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)、建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理與控制體系奠定基礎(chǔ)。

（三）建立長(zhǎng)效機(jī)制，逐步轉(zhuǎn)向常態(tài)。各市要按照醫(yī)療衛(wèi)生管理各項(xiàng)法律、法規(guī)、規(guī)章以及工作部署，建立醫(yī)院管理和醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)制度、指標(biāo)體系和工作機(jī)制，不斷完善醫(yī)院管理和醫(yī)療質(zhì)量管理控制體系，將醫(yī)院管理和醫(yī)療質(zhì)量管理控制工作從階段性活動(dòng)逐步轉(zhuǎn)入制度化、規(guī)范化、法治化的常態(tài)管理軌道，逐步形成持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量、保障醫(yī)療安全的長(zhǎng)效工作機(jī)制，促進(jìn)“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”活動(dòng)向?qū)I(yè)化、精細(xì)化、系統(tǒng)化縱深發(fā)展，不斷提高醫(yī)療服務(wù)的水平和質(zhì)量。

主題詞：醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行

實(shí)施方案

通知 抄報(bào)：衛(wèi)生部醫(yī)政司。

抄送：省醫(yī)院協(xié)會(huì)、醫(yī)學(xué)會(huì)、醫(yī)師協(xié)會(huì)、護(hù)理學(xué)會(huì)、輸血

協(xié)會(huì)、臨檢中心，省各質(zhì)控中心。

河北省衛(wèi)生廳辦公室 2011年5月16日印

（共印60份）

第五篇：2010年醫(yī)院 “醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”活動(dòng)實(shí)施方案

2010年醫(yī)院 “醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”活動(dòng)實(shí)施方案

為加強(qiáng)我院的醫(yī)政管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，改善醫(yī)療服務(wù)，保障醫(yī)療安全，我院在學(xué)習(xí)省、市“2010年醫(yī)療質(zhì)量荊楚行”活動(dòng)方案及實(shí)施方案的基礎(chǔ)上制定本方案。

一、指導(dǎo)思想

深入貫徹落實(shí)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革總體部署和全國(guó)及全省衛(wèi)生工作會(huì)議精神，認(rèn)真實(shí)踐科學(xué)發(fā)展觀，堅(jiān)持以人為本，構(gòu)建和諧社會(huì)，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，保障患者合法權(quán)益，努力為人民群眾提供安全、有效、方便、廉價(jià)的醫(yī)療服務(wù)。

二、活動(dòng)主題

以“提高醫(yī)療質(zhì)量，改善醫(yī)療服務(wù)，保障醫(yī)療安全，切實(shí)維護(hù)群眾的健康權(quán)益”為活動(dòng)主題。

三、活動(dòng)目標(biāo)

利用2年左右的時(shí)間，通過(guò)開(kāi)展“醫(yī)療質(zhì)量荊楚行”活動(dòng)，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，逐步建立科學(xué)、規(guī)范的醫(yī)院管理長(zhǎng)效機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)不斷發(fā)展，不斷滿足人民群眾日益增長(zhǎng)的醫(yī)療服務(wù)需求，努力讓患者滿意、讓社會(huì)滿意、讓政府滿意。

四、活動(dòng)范圍

全院各科室，重點(diǎn)是臨床、醫(yī)技輔助科室及后勤安保部門(mén)。

五、活動(dòng)原則

（一）將“醫(yī)療質(zhì)量荊楚行”與“護(hù)理示范醫(yī)院創(chuàng)建”、“平安醫(yī)院創(chuàng)建”等專(zhuān)項(xiàng)活動(dòng)相結(jié)合，全面促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改善和提高。

（二）全面梳理和重點(diǎn)整治相結(jié)合，切實(shí)保障醫(yī)療安全。

堅(jiān)持“安全第一、預(yù)防為主、綜合治理”的方針，全面梳理和排查醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床科室、輔助科室、實(shí)驗(yàn)室和后勤安保等部門(mén)的質(zhì)量安全隱患，查找管理漏洞、薄弱環(huán)節(jié)，杜絕違法違規(guī)執(zhí)業(yè)行為和非法行醫(yī)，杜絕虛假?gòu)V告。對(duì)重點(diǎn)部門(mén)、重點(diǎn)區(qū)域、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人員和重點(diǎn)時(shí)段要加大管理、檢查力度，消除安全隱患，防范醫(yī)療事故，杜絕重大醫(yī)療差錯(cuò)。

（三）自查自糾與督查整改相結(jié)合，確保活動(dòng)取得實(shí)效

按照本方案的要求，各科室、部門(mén)對(duì)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的薄弱環(huán)節(jié)和漏洞進(jìn)行自查，制定整改措施并認(rèn)真落實(shí)。職能科室對(duì)活動(dòng)開(kāi)展情況和各科室自查結(jié)果進(jìn)行督查，結(jié)合省市活動(dòng)方案，通過(guò)單項(xiàng)督查和綜合督查方式對(duì)各科室進(jìn)行全面檢查，促進(jìn)活動(dòng)取得實(shí)效。

（四）內(nèi)部動(dòng)員與社會(huì)宣傳相結(jié)合，營(yíng)造良好的活動(dòng)氛圍

醫(yī)院通過(guò)全院動(dòng)員大會(huì)等形式充分動(dòng)員全院所有員工的積極性，使全體職工都參與到醫(yī)療質(zhì)量荊楚行活動(dòng)中來(lái)。同時(shí)，要充分發(fā)揮各科室和院內(nèi)宣傳園地的作用，營(yíng)造良好活動(dòng)氛圍；同時(shí)利用電視、廣播、報(bào)紙、網(wǎng)絡(luò)、等傳播媒體，宣傳“醫(yī)療質(zhì)量荊楚行”活動(dòng)在我院的開(kāi)展情況，宣傳我院的先進(jìn)典型，宣傳我院的服務(wù)宗旨，切實(shí)履行醫(yī)院院的社會(huì)職責(zé)；廣泛開(kāi)展健康教育和科普宣傳，向人民群眾普及科學(xué)防病治病和正確擇醫(yī)、就醫(yī)等方面的知識(shí)，吸引全社會(huì)的關(guān)注和討論，不斷掀起醫(yī)療質(zhì)量荊楚行活動(dòng)的宣傳高潮。

（五）內(nèi)涵建設(shè)與長(zhǎng)效機(jī)制相結(jié)合，促進(jìn)醫(yī)院管理可持續(xù)發(fā)展

醫(yī)院在強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量管理中，突出內(nèi)涵建設(shè)，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療安全教育和質(zhì)控管理人員培訓(xùn)，要將當(dāng)前任務(wù)與長(zhǎng)遠(yuǎn)建設(shè)相結(jié)合，在活動(dòng)的基礎(chǔ)上，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，逐步探索完善適合我院的醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全管理制度，建立醫(yī)療質(zhì)量、安全管理的長(zhǎng)效機(jī)制。

六、主要內(nèi)容

（一）持續(xù)提高醫(yī)療質(zhì)量

1、落實(shí)各項(xiàng)核心制度。尤其是首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、交接班制度、術(shù)前討論制度、手術(shù)分級(jí)管理制度、疑難病例會(huì)診制度、死亡病例討論制度、病歷管理、處方管理等核心制度。

2、加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)。重點(diǎn)是年輕醫(yī)師的培訓(xùn)與考核。

3、鞏固和完善醫(yī)療質(zhì)量控制體系，強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理，建立醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)機(jī)制。在醫(yī)院內(nèi)建立以專(zhuān)業(yè)為基礎(chǔ)的醫(yī)療質(zhì)量控制小組，形成健全的質(zhì)量控制體系和網(wǎng)絡(luò)，發(fā)揮專(zhuān)科質(zhì)量控制、培訓(xùn)指導(dǎo)、督導(dǎo)檢查的職能。

4、、貫徹實(shí)施《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》，堅(jiān)持醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入和管理制度，促進(jìn)醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展和醫(yī)療技術(shù)臨床合理應(yīng)用水平，提高醫(yī)療質(zhì)量。

5、貫徹實(shí)施《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《關(guān)于加強(qiáng)全國(guó)合理用藥監(jiān)測(cè)工作的通知》和《衛(wèi)生部辦公室關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知》，積極推進(jìn)臨床合理用藥。

6、推進(jìn)臨床路徑和單病種質(zhì)量管理，提升整體醫(yī)療質(zhì)量水平。

（二）保障病人醫(yī)療安全

1、貫徹落實(shí)《醫(yī)院感染管理辦法》和相關(guān)技術(shù)規(guī)范，加強(qiáng)重點(diǎn)部門(mén)、重點(diǎn)環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染控制工作，重點(diǎn)加強(qiáng)血液透析管理，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染。

2、完善重大醫(yī)療過(guò)失行為與醫(yī)療事故防范預(yù)案和處理程序，及時(shí)、主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件，認(rèn)真分析、處理重大醫(yī)療過(guò)失和醫(yī)療事故。完善醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通及醫(yī)患溝通制度。

3、繼續(xù)加強(qiáng)手術(shù)和麻醉醫(yī)療安全管理。實(shí)行患者病情評(píng)估制度，加強(qiáng)圍手術(shù)期質(zhì)量管理，嚴(yán)格執(zhí)行各種診療工作常規(guī)，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤。堅(jiān)持麻醉操作主治醫(yī)師負(fù)責(zé)制，規(guī)范麻醉工作程序。加強(qiáng)對(duì)麻醉術(shù)中和術(shù)后患者的監(jiān)護(hù)，實(shí)施規(guī)范的麻醉復(fù)蘇全程觀察，及時(shí)處理麻醉意外。

4、嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對(duì)”制度，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者身份識(shí)別的準(zhǔn)確性，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑，加強(qiáng)輸液規(guī)范化管理。

5、加強(qiáng)病歷管理，提高病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量。堅(jiān)持病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量督查。重點(diǎn)督查各種知情同意書(shū)的簽署、授權(quán)委托書(shū)的簽署、特殊檢查、特殊處置有無(wú)分析記錄、診療計(jì)劃是否規(guī)范、手術(shù)記錄是否及時(shí)、抗生素應(yīng)用是否合理等。醫(yī)院決定進(jìn)行全院性醫(yī)療、護(hù)理文書(shū)的巡展，獎(jiǎng)優(yōu)罰劣。

6、全面排查醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施、技術(shù)設(shè)備、作業(yè)環(huán)境、防控手段等方面存在的安全隱患，加強(qiáng)醫(yī)院后勤管理，完善各類(lèi)應(yīng)急預(yù)案，定期開(kāi)展應(yīng)急演練。

7、貫徹執(zhí)行《血站管理辦法》等規(guī)定，進(jìn)一步規(guī)范采供血活動(dòng)和臨床用血管理，保證臨床用血安全。

8、積極推進(jìn)醫(yī)療糾紛人民調(diào)解和醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)工作，保障醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，化解醫(yī)療糾紛，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。

（三）全面改善醫(yī)療服務(wù)

1、優(yōu)化門(mén)、急診流程，增加便民措施。優(yōu)化門(mén)診布局結(jié)構(gòu)，在醒目的位置張貼科室分布平面示意圖、引導(dǎo)標(biāo)識(shí)、就診流程及醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)流程圖。加強(qiáng)門(mén)診信息公開(kāi)和咨詢服務(wù)，幫助患者預(yù)約診療和準(zhǔn)確掛號(hào)。合理安排患者就診過(guò)程，提供方便快捷的檢查結(jié)果查詢服務(wù)，增加便民措施，減少就醫(yī)等待，改善患者就醫(yī)體檢。逐步推進(jìn)預(yù)約門(mén)診服務(wù)。

2、加強(qiáng)急診綠色通道管理，及時(shí)救治急危重癥患者。落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，與120建立聯(lián)動(dòng)協(xié)調(diào)制度，與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建立急診、急救轉(zhuǎn)介服務(wù)制度。改善急診“綠色通道”，建立創(chuàng)傷、急性心肌梗死、腦卒中等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與規(guī)范，密切科室間協(xié)作，確保患者獲得連續(xù)醫(yī)療服務(wù)。

3、改善住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程，提高服務(wù)水平。為患者辦理入院、出院手續(xù)提供個(gè)性化服務(wù)和幫助。做好入院、出院患者的指示、引導(dǎo)工作，入、出院事項(xiàng)實(shí)行門(mén)診交代或床邊交代。加強(qiáng)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者的交接，及時(shí)傳遞患者相關(guān)信息，為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務(wù)。對(duì)于轉(zhuǎn)科病員要做到內(nèi)部精細(xì)化管理。

4、改革醫(yī)療收費(fèi)服務(wù)管理與醫(yī)保結(jié)算服務(wù)管理。減少患者醫(yī)藥費(fèi)用預(yù)付，方便參保參合患者就醫(yī)。與醫(yī)保局協(xié)作配合，探索實(shí)施總額預(yù)付、單病種付費(fèi)（收費(fèi))。

5、規(guī)范臨床護(hù)理服務(wù)，實(shí)施整體護(hù)理模式。落實(shí)護(hù)理人員配置標(biāo)準(zhǔn)，健全護(hù)理管理規(guī)章制度，嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范。積極參與《優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程》活動(dòng)，提供與患者的病情和生活自理能力相適應(yīng)的護(hù)理服務(wù)，確?；A(chǔ)護(hù)理與分級(jí)護(hù)理措施落實(shí)到位。開(kāi)展

“星級(jí)護(hù)理”活動(dòng)，注重人文關(guān)懷，規(guī)范服務(wù)行為，提升服務(wù)質(zhì)量，為患者提供包括生理、心理、社會(huì)、文化及精神等多方面需求的人性化護(hù)理服務(wù)，減少并逐漸取消患者家屬陪護(hù)。為患者提供安全、優(yōu)質(zhì)、滿意的護(hù)理服務(wù)

6、加強(qiáng)精細(xì)化管理，提高服務(wù)績(jī)效。以縮短平均住院日為切入點(diǎn)，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程。加快醫(yī)院信息化建設(shè)，合理配置和利用醫(yī)療資源，逐一解決影響縮短平均住院日的各個(gè)瓶頸環(huán)節(jié)，減少患者預(yù)約檢查、院內(nèi)會(huì)診、檢查結(jié)果等方面的等候時(shí)間。

7、加強(qiáng)投訴管理，暢通溝通渠道。實(shí)行醫(yī)療工作“首訴負(fù)責(zé)制”，由醫(yī)糾辦統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時(shí)處理并答復(fù)投訴人。

七、實(shí)施步驟

（一）動(dòng)員部署階段（2011年4月）

1、制定活動(dòng)方案

由醫(yī)教科牽頭制定活動(dòng)實(shí)施方案，經(jīng)院長(zhǎng)辦公會(huì)討論批準(zhǔn)后下發(fā)。完善各項(xiàng)工作措施，為活動(dòng)的深入開(kāi)展奠定良好的基礎(chǔ)。

2、深入開(kāi)展宣傳發(fā)動(dòng)

6月中旬召開(kāi)全院?jiǎn)T工會(huì)議進(jìn)行動(dòng)員部署，各科室要做好組織和動(dòng)員工作，全院開(kāi)展各種形式的宣傳，廣泛動(dòng)員，統(tǒng)一思想，營(yíng)造良好活動(dòng)氛圍。

3、建立組織機(jī)構(gòu)

成立沈河區(qū)第二中醫(yī)院醫(yī)院 “醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”活動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組，下設(shè)辦公室，辦公室設(shè)在醫(yī)務(wù)科。

二）組織實(shí)施階段（2011年5月～2011年10月)

1、開(kāi)展自查自糾

按照2010年鄂州市“醫(yī)療質(zhì)量荊楚行”活動(dòng)工作目標(biāo)和要求，制定實(shí)施方案，結(jié)合實(shí)際，有計(jì)劃、有步驟地進(jìn)行自查自糾。針對(duì)醫(yī)院管理中存在的問(wèn)題，認(rèn)真研究制定具有針對(duì)性、實(shí)效性和可操作性的整改方案和具體措施。

2、加強(qiáng)督導(dǎo)檢查

加強(qiáng)對(duì)各科室、各部門(mén)進(jìn)行檢查、指導(dǎo)和評(píng)價(jià)，按照單項(xiàng)督查和綜合督查的方式分階段進(jìn)行督查，確?；顒?dòng)效果。各分管院長(zhǎng)負(fù)責(zé)分管部門(mén)的督導(dǎo)檢查，對(duì)檢查情況進(jìn)行通報(bào)。

3、確保整改落實(shí)

針對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，對(duì)各科室提出整改要求，明確整改目標(biāo)、規(guī)定完成時(shí)限、確定責(zé)任領(lǐng)導(dǎo)和責(zé)任人，切實(shí)督導(dǎo)各科室認(rèn)真實(shí)施整改。

（三)總結(jié)評(píng)估階段（2011年11-12月）

1、總結(jié)活動(dòng)經(jīng)驗(yàn)

認(rèn)真總結(jié)各科室開(kāi)展“醫(yī)療質(zhì)量荊楚行”活動(dòng)的經(jīng)驗(yàn)及成效，交流各科在加強(qiáng)醫(yī)院管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)，保障醫(yī)療安全方面的有效措施。

2、表彰先進(jìn)典型

表?yè)P(yáng)、宣傳管理好、服務(wù)好、社會(huì)反映好的先進(jìn)典型，表彰優(yōu)秀科室及優(yōu)秀個(gè)人。

3、構(gòu)建長(zhǎng)效機(jī)制

進(jìn)一步研究部署2011年“醫(yī)療質(zhì)量荊楚行”活動(dòng)具體方案，完善相關(guān)制度規(guī)定，逐步建立醫(yī)療質(zhì)量安全管理持續(xù)改進(jìn)的長(zhǎng)效機(jī)制。

八、工作要求

（一）強(qiáng)化質(zhì)量安全意識(shí)，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)

醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全是醫(yī)院的立院之本，是醫(yī)院管理的核心，關(guān)系群眾的身心健康和生命安全，關(guān)系我院的聲譽(yù)和影響，關(guān)系我院的公眾形象。開(kāi)展“醫(yī)療質(zhì)量荊楚行”活動(dòng)，是我院堅(jiān)持以人為本、貫徹科學(xué)發(fā)展觀、改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量管理，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展的一項(xiàng)重要舉措。全院應(yīng)統(tǒng)一思想，充分認(rèn)識(shí)加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全、改善醫(yī)療服務(wù)工作的重要性和緊迫性，切實(shí)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，克服工作中的困難，堅(jiān)定信心，做好宣傳發(fā)動(dòng)工作，確?；顒?dòng)取得實(shí)效。

（二）認(rèn)真貫徹落實(shí)，扎實(shí)穩(wěn)步推進(jìn)

各科室要認(rèn)真貫徹落實(shí)有關(guān)文件精神，明確職責(zé)、周密部署，鼓勵(lì)各科室結(jié)合自身實(shí)際，創(chuàng)見(jiàn)性地開(kāi)展工作，探索建立長(zhǎng)效機(jī)制，發(fā)揚(yáng)求真務(wù)實(shí)的工作作風(fēng)，真抓實(shí)干。同時(shí)，認(rèn)真、全面的開(kāi)展自查自建，推動(dòng)各項(xiàng)工作扎實(shí)穩(wěn)步開(kāi)展，全面提升醫(yī)院管理工作質(zhì)量。醫(yī)院要重視內(nèi)涵建設(shè)，從人才、技術(shù)、管理等方面入手，培訓(xùn)、教育、檢查相結(jié)合，完善各項(xiàng)規(guī)章制度，建立健全內(nèi)部醫(yī)療質(zhì)量管理和控制體系，加大對(duì)重點(diǎn)部門(mén)、重點(diǎn)區(qū)域、重點(diǎn)環(huán)節(jié)和重點(diǎn)人員的管理、檢查力度，改善服務(wù)流程，方便群眾就醫(yī)，切實(shí)將活動(dòng)的各項(xiàng)要求落實(shí)到位。

（三）加強(qiáng)指導(dǎo)檢查，確保取得實(shí)效

醫(yī)院要按照相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章及活動(dòng)部署，加大檢查、指導(dǎo)力度，加強(qiáng)對(duì)各科室的監(jiān)督管理。檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，要責(zé)令整改，并進(jìn)行跟蹤督導(dǎo)，落實(shí)整改。

(四)積極發(fā)動(dòng)宣傳，動(dòng)員全員參與

“醫(yī)療質(zhì)量荊楚行”活動(dòng)的目標(biāo)是提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，逐步建立科學(xué)、規(guī)范的醫(yī)院管理長(zhǎng)效制度，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)不斷發(fā)展，不斷滿足人民群眾日益增長(zhǎng)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求，達(dá)到讓患者滿意、讓社會(huì)滿意、讓政府滿意，核心是“質(zhì)量、服務(wù)、安全”。各科室要圍繞活動(dòng)核心積極行動(dòng)，主動(dòng)協(xié)調(diào)、組織相關(guān)部門(mén)，動(dòng)員員工廣泛參與。醫(yī)院要加強(qiáng)輿論宣傳引導(dǎo)，爭(zhēng)取新聞媒體支持和積極參與，宣傳推廣我院管理規(guī)范、質(zhì)量可靠、群眾滿意的先進(jìn)典型，為深化醫(yī)院的改革和發(fā)展?fàn)I造良好氛圍。