第一篇：城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)

城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)

系統(tǒng)概述

易聯(lián)眾城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)是用于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理和服務(wù)的計(jì)算機(jī)管理信息系統(tǒng)。系統(tǒng)包括宏觀決策和業(yè)務(wù)管理兩部分，服務(wù)對(duì)象包括參保單位和參保個(gè)人，同時(shí)為社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及各級(jí)政府機(jī)構(gòu)決策提供支持，為參保人員和社會(huì)公眾提供查詢服務(wù)?！袊到y(tǒng)集成在線論壇

系統(tǒng)功能

易聯(lián)眾城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)支持基本醫(yī)療、大病醫(yī)療、公務(wù)員補(bǔ)助醫(yī)療三個(gè)分險(xiǎn)種，支持個(gè)人、單位、財(cái)政三個(gè)繳費(fèi)來源。系統(tǒng)提供醫(yī)療保險(xiǎn)的完整解決方案，可根據(jù)各地實(shí)際情況靈活配置，并考慮到社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)的發(fā)展在基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上方便實(shí)現(xiàn)“五保合一”、“金保工程”。

系統(tǒng)通過建立計(jì)算機(jī)管理信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)業(yè)務(wù)處理計(jì)算機(jī)化；通過與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店以及銀行、稅務(wù)等相關(guān)部門建立網(wǎng)絡(luò)聯(lián)結(jié)，改善醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支出的監(jiān)控手段，為合理控制基本醫(yī)療費(fèi)用增長，減少醫(yī)療資源浪費(fèi)提供支持；在地級(jí)以上城市建立資源數(shù)據(jù)庫，通過資源數(shù)據(jù)庫對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收入和支出進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)控和分析預(yù)測(cè)，對(duì)政策執(zhí)行情況進(jìn)行評(píng)估，加快決策科學(xué)化進(jìn)程，支持醫(yī)療保險(xiǎn)基金長期安全運(yùn)行。

系統(tǒng)特點(diǎn)

1.基于金保工程建設(shè)原則、遵循核心平臺(tái)規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)；完整的醫(yī)療保險(xiǎn)解決方案、量身定做最佳解決方案；

2.基于互聯(lián)網(wǎng)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，寬帶聯(lián)網(wǎng)、防火墻保護(hù)，操作實(shí)時(shí)、安全有效；

3.強(qiáng)大的數(shù)據(jù)分析、統(tǒng)計(jì)報(bào)表能力；系統(tǒng)三層結(jié)構(gòu)化，業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)完全在基保中心管理，安全簡捷；

4.按需權(quán)限管理，完善的安全機(jī)制；

5.模塊化設(shè)計(jì)，系統(tǒng)功能任意組裝；參數(shù)設(shè)置靈活，可異地政策調(diào)整；

6.終端、網(wǎng)上綜合查詢；

7.WINDOWS客戶端界面；

8.查詢方式靈活多樣；系統(tǒng)功能擴(kuò)展方便；

9.數(shù)據(jù)通信快速準(zhǔn)確、安全可靠；

10.完備的日志管理，可再現(xiàn)歷史動(dòng)作；

11.系統(tǒng)穩(wěn)定，出錯(cuò)率低，可及時(shí)在線維護(hù)；

12.特有病歷審計(jì)，可有效防止醫(yī)保帳戶套現(xiàn)；

13.操作界面人性化、友好直觀。

第二篇：城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)

日照市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診報(bào)銷告知書

全市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員：

2011年12月14日，市政府印發(fā)了《日照市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌辦法》（日政發(fā)

{2011}43號(hào)），自2012年1月1日起，本市行政區(qū)域內(nèi)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民基本

醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員全部納入門診報(bào)銷范圍，這是我市實(shí)現(xiàn)人人享有普通門診醫(yī)療待遇，切

實(shí)減輕參保人員門診醫(yī)療負(fù)擔(dān)的重大舉措。

參保繳費(fèi)——個(gè)人不繳費(fèi)，所需基金從統(tǒng)籌基金劃轉(zhuǎn)

職工和成年居民每人每年80元,未成年居民每人每年50元，分別從職工和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)

療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金劃轉(zhuǎn)。以每年截止12月31日繳費(fèi)人數(shù)為準(zhǔn)，參保人員直接納入下門診

統(tǒng)籌。新增參保居民自繳費(fèi)次月起納入門診統(tǒng)籌；新增參保職工于下納入門診統(tǒng)籌。醫(yī)療待遇——一年內(nèi)職工和成年居民最高報(bào)銷295，未成年居民354元

在一個(gè)內(nèi)，參保人員發(fā)生符合門診統(tǒng)籌基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，600元以內(nèi)的，參保

人員每次就診個(gè)人先自付10元，剩余部分職工和成年居民個(gè)人負(fù)擔(dān)50%，門診統(tǒng)籌基金支

付50%，未成年居民個(gè)人負(fù)擔(dān)40%，門診統(tǒng)籌基金支付60%超過600元的醫(yī)療費(fèi)用，由個(gè)

人負(fù)擔(dān)。

報(bào)銷范圍——縮小基本醫(yī)療保險(xiǎn)“三個(gè)目錄”范圍

下列醫(yī)療費(fèi)用納入門診統(tǒng)籌基金支付范圍：

（一）一般診療費(fèi)；

(二)山東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄中甲類藥品和乙類中的基本藥物；

（三）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、生化、黑白B超、心電圖、胸透、洗胃、清創(chuàng)縫合、換藥、導(dǎo)尿以及其他符合國家規(guī)定的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)提供的診療項(xiàng)目費(fèi)用。

就醫(yī)結(jié)算方式——一定點(diǎn)醫(yī)療即時(shí)報(bào)銷

享受門診統(tǒng)籌待遇的參保人員，可在東港區(qū)秦樓街道城市花園衛(wèi)生服務(wù)站（金海小學(xué)對(duì)過）

進(jìn)行簽約，一年一定，期滿可續(xù)簽。在未簽約醫(yī)療結(jié)構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用不予報(bào)銷。參保

人員在醫(yī)療內(nèi)憑本人《社?？ā坊颉夺t(yī)療證》到城市花園衛(wèi)生服務(wù)站進(jìn)行簽約，也可以

在首次門診就醫(yī)時(shí)直接在城市花園衛(wèi)生服務(wù)站簽約，自簽約之日起享受門診統(tǒng)籌醫(yī)療待遇，就醫(yī)時(shí)只需結(jié)清個(gè)人負(fù)擔(dān)部分，報(bào)銷部分由衛(wèi)生服務(wù)站現(xiàn)場(chǎng)結(jié)算。

第三篇：2010城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定

醫(yī)療保險(xiǎn)（城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)）服務(wù)相關(guān)規(guī)定

繳費(fèi)基數(shù)和費(fèi)率

來源：電子政務(wù)中心

發(fā)布時(shí)間：2010-09-27 10:55:1單位按在職職工工資總額為基數(shù),按9.5%的比例繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，單位繳納7.5%（其中0.5%為救助基金），個(gè)人繳納2%，個(gè)人繳納部分由單位代扣代繳。

靈活就業(yè)人員按我市上年在崗職工平均工資為繳費(fèi)基數(shù)，按9%的比例繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，并按照每人每月6元的標(biāo)準(zhǔn)繳納醫(yī)療救助金。

待遇等待期

新參保的或續(xù)接醫(yī)療保險(xiǎn)的，連續(xù)繳費(fèi)滿6個(gè)月后方可享受統(tǒng)籌基金待遇。參保后，不得隨意中斷參保，若有中斷，從中斷次月起停止享受規(guī)定的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；以后續(xù)保時(shí)，除補(bǔ)繳中斷期間的醫(yī)療保險(xiǎn)金以外，重新續(xù)保繳費(fèi)之日起6個(gè)月后方可享受規(guī)定的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，且中斷期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用均由個(gè)人自付。

醫(yī)療待遇

（一）住院

1、設(shè)定起付段，起付段全部由參保人員個(gè)人自付，在職職工起付段標(biāo)準(zhǔn)為：一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)300元，二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)600元；退休人員起付段標(biāo)準(zhǔn)為：一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)200元，二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)500元；對(duì)一年內(nèi)市內(nèi)住院兩次以上（含兩次）的，每住院一次起付標(biāo)準(zhǔn)降低100元，但二級(jí)醫(yī)院最低不得少于400元；所有人員轉(zhuǎn)外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)為1000元。

2、在一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)，統(tǒng)籌基金先支付符合城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用，最高限額為4萬元。具體報(bào)銷方法如下：

起付段以上至最高支付限額以下的費(fèi)用，由統(tǒng)籌基金和個(gè)人分段按比例負(fù)擔(dān)。統(tǒng)籌基金分段報(bào)銷比例為：起付段以上至5000元，在職83%，退休（職）87%；5000元以上至20000元，在職86%，退休（職）91%；20000元以上至40000元，在職90%，退休（職）95%。

3、在一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)，符合城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的4萬元以上至25萬元以內(nèi)的住院醫(yī)療費(fèi)用，由醫(yī)療救助基金和個(gè)人分段按比例負(fù)擔(dān)。救助基金分段報(bào)銷比例為：4萬元以上至10萬元, 支付85％；10萬元以上至25萬元,支付90％。

4、惡性腫瘤放化療住院不設(shè)起付段，門診惡性腫瘤放化療、尿毒癥血透治療、器官移植抗排異治療不設(shè)起付段，比照住院報(bào)銷。

（二）普通門診

參保人員在我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)就診或購藥，費(fèi)用直接在定點(diǎn)機(jī)構(gòu)刷卡結(jié)算，由個(gè)人賬戶支付，賬戶余額不足的，由參保人員個(gè)人用現(xiàn)金支付。

（三）特殊慢性病門診

1、我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊慢性病種暫定為冠心病、中風(fēng)后遺癥、糖尿病、各種惡性腫瘤、肺心病、高血壓Ⅱ期以上（含Ⅱ期）、肝硬化失代償、慢性腎功能衰竭、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、系統(tǒng)性硬皮病、原發(fā)性血小板增多癥、精神分裂癥、情感性精神障礙、慢性再生障礙性貧血、帕金森氏綜合癥、子宮內(nèi)膜異位癥、慢性肝炎、慢性腎小球腎炎、（類）風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等19種。

2、患有上述慢性病的參保人員，由個(gè)人提出申請(qǐng)，填寫《儀征市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)慢性疾病鑒定表》（一式二份，并貼近期免冠一寸照片），附相關(guān)檢查報(bào)告及近兩年個(gè)人病史資料原件及復(fù)印件、身份證復(fù)印件，報(bào)送市醫(yī)保處，由市醫(yī)保處組織專家進(jìn)行鑒定、審批。

3、申報(bào)時(shí)間為每年的3月1日至3月15日；8月1日至8月15日。審批結(jié)果分別在5月勞動(dòng)節(jié)后及10月國慶節(jié)后發(fā)放，申報(bào)人憑醫(yī)保證或身份證到醫(yī)保處領(lǐng)取。

4、在一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)，符合城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的慢性病門診費(fèi)用結(jié)算時(shí),先由參保人員個(gè)人承擔(dān)1000元(含個(gè)人帳戶支付金額)后,由統(tǒng)籌基金予以補(bǔ)助。補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為：在職職工45周歲（含45周歲）以下，支付60％；在職職工45周歲以上，支付65％；退（職）休人員支付70％。實(shí)際補(bǔ)助限額在職控制在2500元，退休控制在3000元。

（四）門診特殊檢查治療

參保人員門診時(shí)因病情需要做CT、核磁共振等單項(xiàng)收費(fèi)在200元以上（含200元）的檢查及治療項(xiàng)目，由經(jīng)治醫(yī)生填寫《儀征市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊檢查、治療申請(qǐng)表》，到市醫(yī)保處審批后，享受檢查、治療項(xiàng)目費(fèi)用50%的統(tǒng)籌基金補(bǔ)助，直接在經(jīng)治醫(yī)院刷卡結(jié)算。

（五）靈活就業(yè)人員生育待遇

女性參保人員符合計(jì)劃生育規(guī)定生育時(shí)，醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金給予一次性定額補(bǔ)助，補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)：順產(chǎn)800元，剖宮產(chǎn)1200元。符合條件享受城鎮(zhèn)職工生育保險(xiǎn)待遇的，就高享受城鎮(zhèn)職工生育保險(xiǎn)待遇，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金不再予以補(bǔ)助。女性參保人員生育出院后，憑“證、卡”、生殖保健服務(wù)證（或批準(zhǔn)再生一孩生育證）、新生兒出生醫(yī)學(xué)證明（或出生嬰兒死亡醫(yī)學(xué)證明）、出院小結(jié)及相關(guān)票據(jù)等到市醫(yī)保處審核報(bào)銷。

退休條件

（一）單位職工

單位職工參保后符合法定的退休條件，并同時(shí)具備以下條件者，享受退休人員醫(yī)療保險(xiǎn)待遇： 1、2001年12月31日前參加工作的職工，其參加醫(yī)療保險(xiǎn)前符合國家和省規(guī)定可以計(jì)算的工齡視同繳費(fèi)年限，但至退休時(shí)，視同繳費(fèi)年限和實(shí)際繳費(fèi)年限累計(jì)男不滿25年、女不滿20年的，須由用人單位按其退休時(shí)本市上年在崗職工平均工資為基數(shù)和當(dāng)年基本醫(yī)療保險(xiǎn)單位繳費(fèi)比例一次性補(bǔ)繳所差年限的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。2、2002年1月1日以后參加工作的職工，其醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限男不滿25年，女不滿20年的，由用人單位按其退休時(shí)本市上年在崗職工平均工資為基數(shù)和當(dāng)年基本醫(yī)療保險(xiǎn)單位繳費(fèi)比例一次性補(bǔ)繳所差年限的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

3、用人單位須一次性為其繳納10年的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，具體標(biāo)準(zhǔn)為：本市上年在崗職工平均工資×80％×當(dāng)年基本醫(yī)療保險(xiǎn)單位繳費(fèi)比例×10。

（二）靈活就業(yè)人員

靈活就業(yè)人員參保后符合法定退休條件，并同時(shí)具備以下條件者，享受退休人員醫(yī)療保險(xiǎn)待遇：

1、醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限（指2001年12月31日前的視同繳費(fèi)年限和2002年1月1日后的實(shí)際繳費(fèi)年限之和）達(dá)到男滿25年，女滿20年，不足的應(yīng)以本市上年在崗職工平均工資為繳費(fèi)基數(shù)，按當(dāng)年基本醫(yī)療保險(xiǎn)單位繳費(fèi)比例的70%一次性補(bǔ)繳不足年限的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

2、實(shí)際繳費(fèi)年限達(dá)到5年，不足的以本市上年在崗職工平均工資為基數(shù)，按當(dāng)年單位繳費(fèi)比例一次性補(bǔ)繳不足年限的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，所補(bǔ)年限不沖減醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限。

3、一次性繳納10年醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，具體標(biāo)準(zhǔn)為：本市上年在崗職工平均工資×80％×當(dāng)年基本醫(yī)療保險(xiǎn)單位繳費(fèi)比例×10；同時(shí)一次性繳納10年的醫(yī)療救助金。

個(gè)人賬戶及劃賬比例

個(gè)人帳戶主要用于參保人員門診就診時(shí)支付符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍的費(fèi)用，個(gè)人帳戶上的結(jié)余資金也可以用來支付參保人員住院起付段及住院醫(yī)療費(fèi)的自付部分。劃賬比例按年齡段具體如下：在職35周歲以下（含35周歲）：繳費(fèi)基數(shù)的2.6%；在職36至45周歲（含45周歲）：3%；在職46至55周歲（含55周歲）3.5%；在職55周歲： 4%；機(jī)關(guān)事業(yè)單位退休：退休金的4%；企業(yè)退休：6%。

六、就診

（一）市內(nèi)就診

參保人員在市內(nèi)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)就診購藥，必須持“證、卡”，在定點(diǎn)機(jī)構(gòu)刷卡結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)有：市人民醫(yī)院、南醫(yī)大三附院、市中醫(yī)院、中核揚(yáng)州華興醫(yī)院、市二院、市疾控中心、市婦保所、各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（定點(diǎn)衛(wèi)生服務(wù)站）、各定點(diǎn)診所（醫(yī)務(wù)室）、各定點(diǎn)零售藥店。

（二）轉(zhuǎn)外就診

需轉(zhuǎn)往市外就診的參?；颊?，由本市二級(jí)醫(yī)院經(jīng)治醫(yī)師提出建議并填寫《儀征市城鎮(zhèn)職工（居民）醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院登記表》，經(jīng)科主任同意，由醫(yī)務(wù)科簽署意見，到市醫(yī)保處審批后方可轉(zhuǎn)外就診。在鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院住院，需轉(zhuǎn)往市外就診者，經(jīng)本市二級(jí)醫(yī)院副主任以上醫(yī)師會(huì)診，到市醫(yī)保處審批后方可轉(zhuǎn)外就診。急危病人確需立即轉(zhuǎn)往市外醫(yī)院搶救，并在時(shí)間上不允許按程序報(bào)市醫(yī)保處審批的，應(yīng)由診治醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)或總值班簽署意見后辦理，但事后三日內(nèi)需由病人家屬到市醫(yī)保處補(bǔ)辦轉(zhuǎn)診手續(xù)。轉(zhuǎn)外就診原則上應(yīng)轉(zhuǎn)往下列特約醫(yī)院：江蘇省人民醫(yī)院、江蘇省腫瘤醫(yī)院、南京市鼓樓醫(yī)院、蘇北人民醫(yī)院、揚(yáng)州市第一人民醫(yī)院。轉(zhuǎn)外就診所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，先由個(gè)人墊付，待治療終結(jié)，攜相關(guān)材料到市醫(yī)保處按規(guī)定審核報(bào)銷。

申報(bào)繳費(fèi)

單位首月在市醫(yī)保處繳費(fèi)，從次月起直接到所屬地稅分局繳費(fèi)?；鹕陥?bào)結(jié)算為預(yù)結(jié)算，如有人員變化，參保單位應(yīng)在每月20日至25日到市醫(yī)保處申報(bào)下個(gè)月的人員變動(dòng)。

靈活就業(yè)人員首次繳費(fèi)須在醫(yī)保處以現(xiàn)金繳納，以后從參保人的簽約銀行帳戶按月代扣代繳，如需要發(fā)票者可在市醫(yī)保處繳費(fèi)開票。

參保登記

參保單位攜帶營業(yè)執(zhí)照原件及復(fù)印件、組織機(jī)構(gòu)代碼證原件及復(fù)印件、勞動(dòng)合同備案（鑒證）花名冊(cè)原件、最近一個(gè)月城鎮(zhèn)企業(yè)職工養(yǎng)老保險(xiǎn)申報(bào)表等材料到市醫(yī)保處辦理參保手續(xù)，填寫上報(bào)單位在職職工和退休人員花名冊(cè)。

以靈活就業(yè)身份參加或接續(xù)城鎮(zhèn)企業(yè)職工養(yǎng)老保險(xiǎn)的人員，憑養(yǎng)老保險(xiǎn)手冊(cè)、身份證、最近的養(yǎng)老保險(xiǎn)現(xiàn)金繳費(fèi)發(fā)票或銀行代扣款明細(xì)清單（由代扣款銀行打?。┑仁掷m(xù)到市醫(yī)保處辦理參?；蚶m(xù)保手續(xù)；新參保靈活就業(yè)人員還須提供一張一寸近期免冠照片。

第四篇：醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)-

論信息系統(tǒng)項(xiàng)目的整體管理

[摘要]

醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)涉及到醫(yī)保管理部門、各定點(diǎn)結(jié)算點(diǎn)（醫(yī)院、藥店）、開發(fā)商，加之政策多變、業(yè)務(wù)不成熟，需求變化頻繁，開發(fā)的難度和風(fēng)險(xiǎn)較大。在某市醫(yī)保管理信息系統(tǒng)開發(fā)過程中，我作為用戶方的項(xiàng)目負(fù)責(zé)人參與了項(xiàng)目的整體管理工作，我在項(xiàng)目整體管理中采取了針對(duì)性的措施，加強(qiáng)了參與各方的溝通，注重用戶需求和需求的變化，合理配置項(xiàng)目組成員，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行了及時(shí)的評(píng)估并順利地控制了風(fēng)險(xiǎn)。通過這些辦法，平衡了各方的利益，控制了項(xiàng)目的范圍和進(jìn)度，保證了項(xiàng)目的質(zhì)量，順利完成了這個(gè)項(xiàng)目。

[正文]

幾年前，某市為實(shí)施城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，開發(fā)了一套醫(yī)保管理信息系統(tǒng)，我作為用戶方項(xiàng)目負(fù)責(zé)人，參與了項(xiàng)目管理、系統(tǒng)分析和編程的部分工作。

這個(gè)系統(tǒng)的功能包含了基金征集和支付管理、參保單位（職工）管理、定點(diǎn)結(jié)算點(diǎn)管理、參保職工就診結(jié)算管理、IC卡管理等，目標(biāo)管理人數(shù)為30萬、定點(diǎn)結(jié)算點(diǎn)200個(gè)，計(jì)劃投資400萬元；采用C/S結(jié)構(gòu)，數(shù)據(jù)集中保存在市醫(yī)保中心，定點(diǎn)結(jié)算點(diǎn)與醫(yī)保中心之間數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)交換。

通過公開招標(biāo)，明確了項(xiàng)目的范圍、時(shí)間、成本和采購，因此，我把整體管理工作的重點(diǎn)放在了項(xiàng)目的質(zhì)量、人力資源、溝通和風(fēng)險(xiǎn)管理管理，目的是保證實(shí)現(xiàn)計(jì)劃的功能并按時(shí)投入運(yùn)行。在工作中，我根據(jù)實(shí)際情況，采用了靈活的工作方法，取得了較好的效果。該系統(tǒng)在04年一次上線運(yùn)行成功，目前運(yùn)行情況良好。

一、加強(qiáng)了溝通管理。

該項(xiàng)目涉及到醫(yī)保中心、參保單位、定點(diǎn)結(jié)算點(diǎn)、系統(tǒng)開發(fā)（集成）商等多個(gè)單位，從需求分析到系統(tǒng)設(shè)計(jì)、測(cè)試都要各方參與、協(xié)調(diào)配合，由于各方的地理位置十分分散，難以經(jīng)?；蜷L期集中，因此，各方及時(shí)有效的溝通是項(xiàng)目成功的必要條件。為解決好這個(gè)問題，我采取了三個(gè)辦法：

1、提高大家對(duì)溝通作用的認(rèn)識(shí)，特別是各方主要領(lǐng)導(dǎo)人對(duì)溝通的必要性和重要性的認(rèn)識(shí)，從而對(duì)溝通工作給予必需的人員、經(jīng)費(fèi)和時(shí)間支持，保證了溝通工作得以按計(jì)劃進(jìn)行。

2、對(duì)項(xiàng)目組外部的溝通，堅(jiān)持從實(shí)際出發(fā)，采用多種溝通的方式。一方面，把必要的、重要的溝通需要以聯(lián)席會(huì)議、工作計(jì)劃、總結(jié)報(bào)告的形式制度化。另一方面，在適用的前提下，采用靈活、經(jīng)濟(jì)的溝通方式，比如：對(duì)一般的小問題或者是簡單問題進(jìn)行電話交流，復(fù)雜一點(diǎn)的問題開碰頭會(huì)，需要后續(xù)解決的、比較重要的及涉及面較大的問題要形成書面的會(huì)議記要，有必要的情況下要由相關(guān)單位加蓋公章確認(rèn)。

3、對(duì)項(xiàng)目組內(nèi)部溝通，進(jìn)行適當(dāng)?shù)目刂疲苊庑问街髁x，在保證效果的前提下節(jié)省時(shí)間，提高工作效率。規(guī)定項(xiàng)目組成員在每天工作過程遇到問題，將其記錄下來，然后在以郵件方式發(fā)送給需要溝通或者詢問者。大家每天下班之前收取郵件，對(duì)于可以直接回答的問題則直接以郵件方式回復(fù)，對(duì)于無法直接答復(fù)而只需與提出問題者討論的問題，在第二天上班前進(jìn)行商議確定。而需要眾人一起討論的問題，則放到每周會(huì)議上討論，較緊急的問題召開臨時(shí)性會(huì)議。通過以上方法，基本上實(shí)現(xiàn)了有關(guān)各方及項(xiàng)目組內(nèi)部的有效溝通，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題、解決問題，避免了因各方立場(chǎng)不一致造成嚴(yán)重對(duì)立而影響項(xiàng)目進(jìn)度，避免了因交流不暢形成重大質(zhì)量問題。

二、合理配置人員。

對(duì)項(xiàng)目組人員進(jìn)行規(guī)劃配置，合理分工，明確責(zé)任，保證項(xiàng)目各階段、各方面的工作能夠按

計(jì)劃完成。我們?cè)陧?xiàng)目組長配置了以下人員：技術(shù)組長一名，負(fù)責(zé)技術(shù)難題攻關(guān)，組間溝通協(xié)調(diào)；需求人員5名，負(fù)責(zé)將用戶需求轉(zhuǎn)換成項(xiàng)目內(nèi)的功能需求和非功能需求，編制項(xiàng)目需求規(guī)格說明書，針對(duì)每個(gè)迭代集成版本與用戶交流獲取需求的細(xì)化；設(shè)計(jì)人員5名，負(fù)責(zé)對(duì)需求規(guī)格說明書，進(jìn)行系統(tǒng)設(shè)計(jì)；開發(fā)人員8名，實(shí)現(xiàn)設(shè)計(jì)，完成用戶功能；集成人員1名，負(fù)責(zé)整套系統(tǒng)的編譯集成，督促小組系統(tǒng)功能提交，及時(shí)發(fā)現(xiàn)各模塊集成問題，起到各小組之間的溝通的紐帶；測(cè)試人員2名，對(duì)于集成人員集成的版本進(jìn)行測(cè)試，盡可能的發(fā)現(xiàn)程序缺陷，以及未滿足需求的設(shè)計(jì)；文檔整理人員1名，負(fù)責(zé)對(duì)小組內(nèi)產(chǎn)生文檔的整合，統(tǒng)一；維護(hù)人員1名，系統(tǒng)驗(yàn)收后，維護(hù)人員，建議維護(hù)人員早期進(jìn)入項(xiàng)目參與項(xiàng)目測(cè)試以便順利承擔(dān)起項(xiàng)目維護(hù)職責(zé)。

在人員的管理方面，一方面要求項(xiàng)目組成員相對(duì)穩(wěn)定，以保證開發(fā)工作的連續(xù)性，另一方面，不搞終身制，不能夠勝任職工作的堅(jiān)決調(diào)換，保證項(xiàng)目整體工作不受影響。通過平常和階段性的工作考核、評(píng)審，對(duì)不合格人員進(jìn)行調(diào)換。有一名需求分析人員因?yàn)楣ぷ鲬B(tài)度不好，與客戶單位業(yè)務(wù)人員關(guān)系惡化，調(diào)查落實(shí)后，我們立即把他調(diào)出項(xiàng)目組。

三、進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，在進(jìn)度和質(zhì)量之間進(jìn)行權(quán)衡，爭取最佳平衡點(diǎn)。

由于項(xiàng)目資金已經(jīng)確定，我就在進(jìn)度和質(zhì)量之間找平衡點(diǎn)，力爭把風(fēng)險(xiǎn)降到最低。由于醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)本身比較復(fù)雜，加之當(dāng)時(shí)國家政策不穩(wěn)定，業(yè)務(wù)流程不是很規(guī)范，系統(tǒng)需求也在不斷調(diào)整、完善，給項(xiàng)目的進(jìn)度帶來一定影響。由于這個(gè)項(xiàng)目涉及到十余萬參保職工的醫(yī)療待遇，影響很大，通過與用戶方領(lǐng)導(dǎo)溝通，決定不搞“形象工程”，在質(zhì)量和進(jìn)度之間優(yōu)先考慮質(zhì)量。同時(shí)，考慮到這個(gè)項(xiàng)目的采用了增量開發(fā)模型和模塊化的設(shè)計(jì)方法，我把項(xiàng)目目標(biāo)進(jìn)行了分解，涉及到業(yè)務(wù)經(jīng)辦的部分優(yōu)先完成，保證系統(tǒng)在規(guī)定的時(shí)間上線運(yùn)行，其它不影響業(yè)務(wù)經(jīng)辦的、輔助性的功能適當(dāng)延期，包括醫(yī)療監(jiān)督、統(tǒng)計(jì)分析和部分報(bào)表。這樣雖然整體工期有所延長，但沒有影響系統(tǒng)及時(shí)上線。這種做法同時(shí)照顧到各方的利益，把整體風(fēng)險(xiǎn)降到了最低。

四、重視需求變化的客觀性，強(qiáng)化測(cè)試，保證軟件功能完整、正確、高效。

質(zhì)量是軟件的生命，軟件功能完整、正確、高效是軟件質(zhì)量的重要組成部分，也是用戶最關(guān)心的內(nèi)容。

我們采用了軟件工程方法，使用漸增式的增量模型，注重滿足用戶需求和需求的變化。由于國家沒有統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)辦規(guī)范流程，另外，為保證醫(yī)?；鸬氖罩胶?，各地都在根據(jù)醫(yī)?；鸬倪\(yùn)行情況進(jìn)行不斷的政策調(diào)整，造成醫(yī)保系統(tǒng)的需求變化頻繁。根據(jù)這個(gè)情況，為保證軟件滿足應(yīng)用需要，我們規(guī)定：在整個(gè)項(xiàng)目的開發(fā)過程中，凡是用戶提出的、經(jīng)調(diào)查情況屬實(shí)、經(jīng)技術(shù)可行性論證可行的，全部予以響應(yīng)。同時(shí)，采取措施避免需求的反復(fù)和無意義、不合理的變更。對(duì)較大的變更和比較關(guān)鍵的變更，要經(jīng)各方聯(lián)席會(huì)議論證通過，參與人員簽字負(fù)責(zé)，并由提出變更的單位加蓋公章確認(rèn)。由于不合理或技術(shù)上不可行而沒有通過的需求變更，要提出替代的解決辦法，并與用戶單位協(xié)商，達(dá)成一致意見后予以解決。測(cè)試是保證軟件質(zhì)量的重要手段，也是讓用戶直觀地了解軟件質(zhì)量和熟悉軟件操作的有效途徑。我有計(jì)劃地強(qiáng)化測(cè)試環(huán)節(jié)，讓用戶由始至終地參與測(cè)試工作。我們主要采取黑盒法進(jìn)行測(cè)試，把工作重點(diǎn)放在測(cè)試用例的準(zhǔn)備上，嚴(yán)格定義測(cè)試索引、測(cè)試環(huán)境、測(cè)試輸入、預(yù)期結(jié)果、評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，盡可能的把各種業(yè)務(wù)的不同情況都表現(xiàn)出來。同時(shí)，我們準(zhǔn)備了一家定點(diǎn)結(jié)算點(diǎn)進(jìn)行實(shí)際運(yùn)行測(cè)試，在該結(jié)算點(diǎn)手工記帳和計(jì)算機(jī)聯(lián)網(wǎng)記帳同時(shí)進(jìn)行，并有計(jì)劃地穿插一些測(cè)試用例。通過這些辦法，及時(shí)發(fā)現(xiàn)了和解決了許多問題。

經(jīng)過努力，該系統(tǒng)一次上線運(yùn)行成功，并在6個(gè)月后通過了驗(yàn)收?；仡欗?xiàng)目的整體管理工作過程中，雖然沒有大的事故發(fā)生，但仍然存在許多問題，主要有以下3點(diǎn)：

1、軟件測(cè)試不系統(tǒng)，用例準(zhǔn)備仍不夠充分，忽視了壓力測(cè)試。系統(tǒng)實(shí)際運(yùn)行后隨著參保職工和定點(diǎn)結(jié)算的增加，運(yùn)行速度下降很快，達(dá)不到設(shè)計(jì)要求。雖然通過升級(jí)硬件緩解了這個(gè)問題，但造成了資金的額外投入。

2、在需求分析過程中對(duì)各方目標(biāo)的權(quán)衡不夠充分，導(dǎo)致定點(diǎn)結(jié)算點(diǎn)使用的結(jié)算子系統(tǒng)功能較弱，提供的系統(tǒng)接囗又不夠強(qiáng)大，給定點(diǎn)結(jié)算點(diǎn)內(nèi)部管理帶來不便，一些必要的統(tǒng)計(jì)和查詢功能難以實(shí)現(xiàn)。

3、對(duì)開發(fā)人員與操作人員對(duì)系統(tǒng)的要求差異認(rèn)識(shí)不足，兩者的直接溝通不夠，造成一些對(duì)操作員而言很重要的問題在開發(fā)人員那里得不到重視，產(chǎn)生了一些矛盾，給項(xiàng)目帶來不利影響，特別是影響到用戶方及領(lǐng)導(dǎo)部門對(duì)項(xiàng)目的整體印象。

綜上所述，良好的項(xiàng)目溝通管理；合理的人力資源配置；用風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估在進(jìn)度和質(zhì)量之間進(jìn)行權(quán)衡；重視需求變化的客觀性，強(qiáng)化測(cè)試，保證軟件功能完整、正確、高效是我在某市醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)項(xiàng)目中的整體管理中的四個(gè)主要實(shí)踐，為項(xiàng)目的成功奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。在以后的項(xiàng)目整體管理工作中，我要加強(qiáng)測(cè)試的系統(tǒng)性和科學(xué)性，注重各方利益的權(quán)衡，繼續(xù)深化各方的溝通，協(xié)調(diào)好開發(fā)工作各個(gè)部分及各個(gè)方面的關(guān)系，更好地完成項(xiàng)目。

[老師評(píng)語]

此文基本達(dá)到了考試要求。寫作比較規(guī)范，行文流暢。文章結(jié)構(gòu)清晰，所述的一些情況確實(shí)是在項(xiàng)目開發(fā)過程中所經(jīng)常碰到的而又需要解決的問題,給人的感覺問題真實(shí),針對(duì)問題采用的措施亦較為有效。

第五篇：城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)中心關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)調(diào)查報(bào)告

城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)中心關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)調(diào)查報(bào)告

根據(jù)《重慶市勞動(dòng)和社會(huì)保障局關(guān)于開展就業(yè)和社會(huì)保險(xiǎn)專項(xiàng)調(diào)查的通知》（渝勞社辦發(fā)[XX]160號(hào)）文件要求，我中心組織相關(guān)人員對(duì)XX年以來醫(yī)療保險(xiǎn)的情況進(jìn)行了調(diào)查統(tǒng)計(jì)，現(xiàn)將情況報(bào)告如下：

一、基本情況：

我縣于XX年起開始施行城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)。截止XX年6月，參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)人數(shù)16023人，其中在職職工11536人，退休職工4487人。XX年7月，我縣啟動(dòng)了城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)，城鎮(zhèn)居民正在參保過程中，估計(jì)參保人數(shù)共計(jì)33萬人（其中城鎮(zhèn)居民4萬人，農(nóng)村居民29萬人）。

二、存在的主要問題：

（一）基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金收支平衡壓力很大（為便于分析，我們將基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金分為統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶基金，因?yàn)閭€(gè)人賬戶基金實(shí)際上不能用于統(tǒng)籌支付，所以只分析可以統(tǒng)籌支付的基金，在本報(bào)告中稱為統(tǒng)籌基金）。

我縣基金收入的基本穩(wěn)定與基金支出的大幅度上升的矛盾十分尖銳。從XX年至XX年，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金收入的平均增長速度為6%，而基金支出的平均增長速度為33%。我縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金收支的突出矛盾從XX年開始表現(xiàn)出來，XX年全年統(tǒng)籌基金收入446.29萬元，支出423.93萬元，當(dāng)年余額僅為22.36萬元，表示當(dāng)年收支已經(jīng)達(dá)到失衡的邊緣。XX年，統(tǒng)籌基金收入597萬元，支出667萬元，當(dāng)期余額－70萬元。XX年，醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金收入577萬元，支出465萬元，當(dāng)年結(jié)余112萬元，結(jié)余數(shù)額很小。按此趨勢(shì)發(fā)展，預(yù)測(cè)我縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金到XX年，收支平衡壓力將很大。從全國、全市、全縣的基本醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行情況看，我縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的這種趨勢(shì)發(fā)生逆轉(zhuǎn)的可能性甚微，除非進(jìn)行政策的有效調(diào)整。

（二）存在問題的主要原因。通過對(duì)運(yùn)行以來的各方面進(jìn)行全面分析，出現(xiàn)這一突出問題的原因主要有以下幾個(gè)：

1、我縣特殊政策形成的特殊原因。以下是我縣與其他區(qū)縣相比較具有的特殊政策形成的風(fēng)險(xiǎn)，屬于個(gè)性原因。

（1）參保規(guī)模和征繳基數(shù)的影響，使基金收入總量小。

①參保規(guī)模小，形成我縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)的固有風(fēng)險(xiǎn)。我縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人數(shù)只有1.6萬人，比其他許多縣都少。保險(xiǎn)這個(gè)特殊的行業(yè)遵循其固有的“大數(shù)法則”，即規(guī)模越大，風(fēng)險(xiǎn)越小，所以，我縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)本身較大。

②基金征繳基數(shù)使我縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步擴(kuò)大。我縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行的是單基數(shù)征繳，即基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的征收基數(shù)為在職職工工資，退休職工工資不計(jì)入繳費(fèi)基數(shù)；同時(shí)在職職工個(gè)人要繳納一定費(fèi)用，退休職工個(gè)人不繳費(fèi)（除大額醫(yī)療基金人月均繳2元外）。與其他一些區(qū)縣有所不同的是兩個(gè)方面：一是單基數(shù)與雙基數(shù)的問題，南川、梁平等縣實(shí)行雙基數(shù)繳費(fèi)，就是退休職工個(gè)人雖不繳費(fèi)，但所在單位要以退休職工的工資為基數(shù)繳費(fèi)。如果按雙基數(shù)征收，以我縣目前6.5%的比例，每年應(yīng)對(duì)退休職工征收基金約230萬元。二是工資基數(shù)的不高。我縣參保職工平均工資較低。

以上兩個(gè)原因，致使我縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收入總量不足以支撐支出的增長。（2）報(bào)銷政策的影響，使基金支出增大。

我縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)用報(bào)銷政策較為優(yōu)惠。我縣XX年平均報(bào)銷率為醫(yī)療總費(fèi)用的78.1%（包括醫(yī)療補(bǔ)助），在全市處于高位。據(jù)考察，其他區(qū)縣在65%左右，主要原因是其他區(qū)縣均未實(shí)行醫(yī)療補(bǔ)助政策。我縣優(yōu)惠的報(bào)銷政策對(duì)參保職工是有利的。但是，部分政策在實(shí)踐中被參保職工“過分合理化”運(yùn)用，增加了基金平衡的難度。

①基本醫(yī)療補(bǔ)助政策影響。（按政策，只有公務(wù)員才實(shí)行醫(yī)療補(bǔ)助,但我縣的作法是將醫(yī)療補(bǔ)

助政策擴(kuò)大到所有參保人員，參保單位按工資基數(shù)的一定比例籌集醫(yī)療補(bǔ)助資金,目前按2%左右,其中行政事業(yè)單位由財(cái)政解決；補(bǔ)助辦法是對(duì)報(bào)銷比例較低的情況進(jìn)行補(bǔ)助，提高總體報(bào)銷水平）。我縣基本醫(yī)療補(bǔ)助政策在提高職工醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的同時(shí)，也減弱了基本醫(yī)療保險(xiǎn)基本政策（暫行辦法）中對(duì)住院“門檻費(fèi)”和轉(zhuǎn)外就醫(yī)的控制，使職工普遍小病住院，住院人次大幅度上升，轉(zhuǎn)外就醫(yī)成風(fēng)?？梢哉f，對(duì)起付線和轉(zhuǎn)院自付部分的補(bǔ)助促進(jìn)了小病住院和盲目轉(zhuǎn)院的發(fā)生。

a、小病住院使住院人次率陡增。我縣XX年住院人次率6.6%、XX年13.65%、XX年20.1%、XX年19.7%、XX年17.8%。XX年小病住院（此處指一次住院醫(yī)療費(fèi)用總額在800元以下的；此種情況在醫(yī)療補(bǔ)助政策實(shí)行前由于個(gè)人支付比重高，一般情況不住院治療）159人次，XX年小病住院478人次，比XX年增加319人次。XX年小病住院607人次，XX年687次。XX年小病住院占同期總住院人次的20%左右。據(jù)了解，其他區(qū)縣的住院人次率在10%——15%。出現(xiàn)這種情況的原因很多，醫(yī)療補(bǔ)助是重要因素之一。實(shí)行醫(yī)療補(bǔ)助政策后，住院費(fèi)用報(bào)銷的起付點(diǎn)實(shí)際上大幅度下降（我縣暫行辦法中設(shè)置的起付線為一級(jí)醫(yī)院509元、二級(jí)醫(yī)院727.4元、三級(jí)醫(yī)院872.88元；實(shí)行補(bǔ)助后，實(shí)際支付的起付線僅有設(shè)置起付線的20%左右）。設(shè)置起付線的主要目的之一就是為了控制小病住院，進(jìn)行補(bǔ)助后的起付線基本上失去了控制小病住院的作用。幾年來，住院一次的最低費(fèi)用為14 1.29元，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于起付線，但由于有補(bǔ)助，職工仍去住院，這不僅浪費(fèi)了醫(yī)療基金，同時(shí)這種經(jīng)常性的小病住院，對(duì)職工個(gè)人身體狀況造成嚴(yán)重的不良后果。我縣住院人次增長快還有一個(gè)重要原因是報(bào)銷比例高，部分職工生病后首選住院。

b、轉(zhuǎn)往統(tǒng)籌區(qū)外的高級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的人次增加、費(fèi)用大增。由于交通方便，再加上醫(yī)療補(bǔ)助政策的實(shí)施，使轉(zhuǎn)外就醫(yī)的自付部分由10%降低為實(shí)際自付2%左右，根本起

不到控制一般疾病轉(zhuǎn)往大醫(yī)院就醫(yī)的問題。XX年、XX年、XX年三年分別為轉(zhuǎn)外就醫(yī)分別為74人次、159人次、267人次，轉(zhuǎn)外就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用總額分別為56.2萬元、147.1萬元、383.4萬元，兩項(xiàng)指標(biāo)均逐年大幅上升。XX年、XX年轉(zhuǎn)外就醫(yī)人次占總住院人次分別達(dá)到20.7%和22%?？h外醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生額占總住院費(fèi)用比重XX年為55.8%，XX年為57.5%。這在醫(yī)療補(bǔ)助政策出臺(tái)以前多數(shù)參保職工是不會(huì)選擇轉(zhuǎn)外就醫(yī)的，因?yàn)槭紫纫愿?0%的醫(yī)療費(fèi)。從其他區(qū)縣的情況看，為控制盲目轉(zhuǎn)外，轉(zhuǎn)院自付的實(shí)際負(fù)擔(dān)比例均在10%左右，其中梁平縣高達(dá)15%。

②特殊疾病報(bào)銷政策的影響。XX、XX年、XX、XX年全縣特殊疾病人數(shù)分別達(dá)到為540人、675人、755人、909人。XX年特殊疾病辯證門診費(fèi)用支出83.5萬元，為當(dāng)年統(tǒng)籌基金支出的170%。通過與其他區(qū)縣政策的比較，我們認(rèn)為主要問題出在我縣對(duì)特殊疾病門診費(fèi)用沒有實(shí)行最高限額報(bào)賬。我縣特殊疾病一人最高己報(bào)至1.3萬元。同時(shí)，我縣醫(yī)療補(bǔ)助政策對(duì)特殊疾病取消了“門檻”費(fèi)，這樣，特殊疾病的報(bào)銷平均比例很高，這是其他區(qū)縣無法望我之項(xiàng)背的。特殊疾病門診就醫(yī)管理比住院就醫(yī)管理更難，所以費(fèi)用控制更加困難，一人持卡、全家吃藥的情況難免發(fā)生。特殊疾病門診費(fèi)用的增長成了我縣醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出最凸出的增長點(diǎn)。

③個(gè)人賬戶政策的影響。按現(xiàn)行政策，我縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶占用了基金總額近一半。XX年1月至XX年，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金累計(jì)收入3866.99萬元，累計(jì)劃入個(gè)入賬戶1867.76萬元，占總額的48.3%，主要原因是退休職工不繳費(fèi)，但要按較高的比例為其劃入個(gè)人賬戶。南川、梁平等區(qū)縣由于實(shí)行了雙基數(shù)，退休職工個(gè)人賬戶的來源并不占用或者不完全占用在職職工的基金收入，個(gè)人賬戶（退休和在職工）占統(tǒng)籌基金的比例比我縣低。

b、④統(tǒng)籌基金最高支付限額政策的影響。我縣統(tǒng)籌基金的支付最高限額為2.8萬元，在全

市比較居高。南川等縣的平均最高限額為2.5萬元，其中萬州為2.2萬元。由于我縣的最高限額偏高，在統(tǒng)籌基金中支付額度相對(duì)就較大。

（3）醫(yī)療管理需要加強(qiáng)。為了加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)管理，我縣出臺(tái)了《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作的通知》、《**縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)違規(guī)行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)暫行辦法》，修改了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核辦法。今年以來更是加大力度，先后查處了多起違規(guī)事件，并嚴(yán)處了違規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，一定程度上遏了違規(guī)行為。但由于醫(yī)療保險(xiǎn)管理是一項(xiàng)世界性難題，小病大養(yǎng)、弄虛作假等行為仍然是基金流失的重要原因。仍需要進(jìn)一步切實(shí)加強(qiáng)管理。

2、共性原因。以下情況是全市乃至全國都存在的，屬于共性原因。

（1）藥品及診療項(xiàng)目的更新、濫用好藥等因素導(dǎo)致醫(yī)藥費(fèi)的增長。這是每個(gè)縣都存在的問題，也是我縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)從縱向比較費(fèi)用增長的重要原因。醫(yī)療保險(xiǎn)施行以為，重慶市多次調(diào)整了藥品目錄和診療項(xiàng)目，擴(kuò)大了可報(bào)銷藥品范圍和新增了先進(jìn)的可報(bào)銷醫(yī)療項(xiàng)目，使醫(yī)療費(fèi)用呈自然增長。同時(shí)，也有個(gè)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)蓄意推薦、部分參保職工盲目選擇費(fèi)用昂貴的進(jìn)口材料、先進(jìn)診療技術(shù)。醫(yī)務(wù)人員隨意使用好藥貴藥也是費(fèi)用增長的原因，例如，以前醫(yī)生治病總是用價(jià)格比較低廉的藥物，如抗生素一般用青霉素、氨芐青霉素、慶大霉素等價(jià)格較低廉的藥物，而現(xiàn)在，或是受效益的驅(qū)動(dòng)或是為求速效，醫(yī)生治病普遍采用頭孢他定、左氧氟沙星等瓶價(jià)格昂貴的藥物。

（2）還有一個(gè)帶有根本性質(zhì)的原因。我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基本政策是基于構(gòu)建和諧社會(huì)和建立健全社會(huì)保障機(jī)制的目的出發(fā)的，因此對(duì)退休職工、大齡下崗職工等特殊群體的繳費(fèi)問題作了特殊的優(yōu)惠的規(guī)定，對(duì)這部分人群參加醫(yī)療保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)，從政策出臺(tái)的時(shí)候起就已經(jīng)暗示由政府來承擔(dān)。換句話說，基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策從一出臺(tái)就隱含著特殊人群不繳納或者少繳納費(fèi)用給基金運(yùn)行帶來的風(fēng)險(xiǎn)，這個(gè)風(fēng)險(xiǎn)由于是政府沒有從該部分人群就業(yè)之日起就建立醫(yī)療保險(xiǎn)制度的歷史原因而形成的，所以其確定的但目前尚屬潛

在的風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)該由政府承擔(dān)。這個(gè)風(fēng)險(xiǎn)表現(xiàn)在具體的運(yùn)行過程中，就是基金的支出缺乏相應(yīng)的收入來源。我縣大齡下崗出“中心”的參保職工120人，“軍轉(zhuǎn)干”參保職工42人，其醫(yī)療費(fèi)用由財(cái)政兜底。

綜上，我縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行存在較為嚴(yán)重的問題，出現(xiàn)問題的原因是多方面的，既有國家大政策體系的原因，也有本縣政策上的原因，還有管理上的原因。是否可以得出如下結(jié)論：我縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行的報(bào)銷水平是建立在高于我縣經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、財(cái)力水平和基金本身的承受能力之上的；基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策深得民心，但基金運(yùn)行壓力很大。

（三）解體企業(yè)職工醫(yī)療保險(xiǎn)問題。一是目前醫(yī)療保險(xiǎn)除靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險(xiǎn)外，均以用人單位為參保單位，企業(yè)解體后，職工的醫(yī)療保險(xiǎn)接續(xù)問題沒有很好解決。二是醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行前的破產(chǎn)企業(yè)職工的醫(yī)療保險(xiǎn)問題。按以前的政策，我縣于1993年開始運(yùn)行車有企業(yè)大病統(tǒng)籌。按相關(guān)文件，國有企業(yè)改制時(shí)，對(duì)達(dá)到退休年齡的職工進(jìn)行了余命醫(yī)療費(fèi)用清算，但未達(dá)到退休年齡的職工沒有解決好醫(yī)療保險(xiǎn)的接續(xù)問題。

（四）醫(yī)療保險(xiǎn)信息建設(shè)的全市化沒有解決。由于各地醫(yī)療保險(xiǎn)政策不同，大多數(shù)以區(qū)縣為單位統(tǒng)籌的醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行了與縣內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行了聯(lián)網(wǎng)，但與市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒有聯(lián)網(wǎng)，不利于醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)管，也增大了縣外醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷的工作量。

（五）醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌區(qū)域過小，基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)較大。

三、建議

（一）醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷水平提高需要小步進(jìn)行。

（二）建議通過調(diào)整政策，減少個(gè)人賬戶的比例。

（三）對(duì)解體企業(yè)和以前破產(chǎn)企業(yè)未達(dá)退休年齡的職工的醫(yī)療保險(xiǎn)問題作出明確處理辦法。

（四）建議加快全市醫(yī)療保險(xiǎn)信息平臺(tái)建設(shè)，解決區(qū)縣不能與重慶的醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)的問

題。

（五）建議加快醫(yī)療保險(xiǎn)市面市級(jí)統(tǒng)籌步伐。