第一篇：城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險中心關于醫(yī)療保險調查報告

**縣城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險中心關于醫(yī)療保險調查報告

市醫(yī)療保險管理中心：

根據《重慶市勞動和社會保障局關于開展就業(yè)和社會保險專項調查的通知》（渝勞社辦發(fā)[2008]160號）文件要求，我中心組織相關人員對2003年以來醫(yī)療保險的情況進行了調查統計，現將情況報告如下：

一、基本情況：

我縣于2003年起開始施行

城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險。截止2008年6月，參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險人數16023人，其中在職職工11536人，退休職工4487人。2008年7月，我縣啟動了城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險，城鎮(zhèn)居民正在參保過程中，估計參保人數共計33萬人（其中城鎮(zhèn)居民4萬人，農村居民29萬人）。

二、存在的主要問題：

（一）基本醫(yī)療保險統籌基金收支平衡壓力很大（為便于分析，我們將基本醫(yī)療保險基金分為統籌基金和個人賬戶基金，因為個人賬戶基金實際上不能用于統籌支付，所以只分析可以統籌支付的基金，在本報告中稱為統籌基金）。

我縣基金收入的基本穩(wěn)定與基金支出的大幅度上升的矛盾十分尖銳。從2003年至2007年，基本醫(yī)療保險統籌基金收入的平均增長速度為6%，而基金支出的平均增長速度為33%。

我縣基本醫(yī)療保險統籌基金收支的突出矛盾從2005年開始表現出來，2005年全年統籌基金收入446.29萬元，支出423.93萬元，當年余額僅為22.36萬元，表示當年收支已經達到失衡的邊緣。2006年，統籌基金收入597萬元，支出667萬元，當期余額－70萬元。2007年，醫(yī)療保險統籌基金收入577萬元，支出465萬元，當年結余112萬元，結余數額很小。按此趨勢發(fā)展，預測我縣基本醫(yī)療保險統籌基金到2008年，收支平衡壓力將很大。從全國、全市、全縣的基本醫(yī)療保險運行情況看，我縣基本醫(yī)療保險統籌基金的這種趨勢發(fā)生逆轉的可能性甚微，除非進行政策的有效調整。

（二）存在問題的主要原因。通過對運行以來的各方面進行全面分析，出現這一突出問題的原因主要有以下幾個：

1、我縣特殊政策形成的特殊原因。以下是我縣與其他區(qū)縣相比較具有的特殊政策形成的風險，屬于個性原因。

（1）參保規(guī)模和征繳基數的影響，使基金收入總量小。

①參保規(guī)模小，形成我縣基本醫(yī)療保險的固有風險。我縣基本醫(yī)療保險的參保人數只有1.6萬人，比其他許多縣都少。保險這個特殊的行業(yè)遵循其固有的“大數法則”，即規(guī)模越大，風險越小，所以，我縣基本醫(yī)療保險的風險本身較大。

②基金征繳基數使我縣基本醫(yī)療保險的風險進一步擴大。我縣基本醫(yī)療保險實行的是單基數征繳，即基本醫(yī)療保險基金的征收基數為在職職工工資，退休職工工資不計入繳費基數；同時在職職工個人要繳納一定費用，退休職工個人不繳費（除大額醫(yī)療基金人月均繳2元外）。與其他一些區(qū)縣有所不同的是兩個方面：一是單基數與雙基數的問題，南川、梁平等縣實行雙基數繳費，就是退休職工個人雖不繳費，但所在單位要以退休職工的工資為基數繳費。如果按雙基數征收，以我縣目前6.5%的比例，每年應對退休職工征收基金約230萬元。二是工資基數的不高。我縣參保職工平均工資較低。

以上兩個原因，致使我縣基本醫(yī)療保險基金的收入總量不足以支撐支出的增長。

（2）報銷政策的影響，使基金支出增大。

我縣基本醫(yī)療保險的費用報銷政策較為優(yōu)惠。我縣2007年平均報銷率為醫(yī)療總費用的78.1%（包括醫(yī)療補助），在全市處于高位。據考察，其他區(qū)縣在65%左右，主要原因是其他區(qū)縣均未實行醫(yī)療補助政策。我縣優(yōu)惠的報銷政策對參保職工是有利的。但是，部分政策在實踐中被參保職工“過分合理化”運用，增加了基金平衡的難度。

①基本醫(yī)療補助政策影響。（按政策，只有公務員才實行醫(yī)療補助,但我縣的作法是將醫(yī)療補助政策擴大到所有參保人員，參保單位按工資基數的一定比例籌集醫(yī)療補助資金,目前按2%左右, 其中行政事業(yè)單位由財政解決；補助辦法是對報銷比例較低的情況進行補助，提高總體報銷水平）。我縣基本醫(yī)療補助政策在提高職工醫(yī)療保險待遇的同時，也減弱了基本醫(yī)療保險基本政策（暫行辦法）中對住院“門檻費”和轉外就醫(yī)的控制，使職工普遍小病住院，住院人次大幅度上升，轉外就醫(yī)成風?？梢哉f，對起付線和轉院自付部分的補助促進了小病住院和盲目轉院的發(fā)生。

a、小病住院使住院人次率陡增。我縣2003年住院人次率6.6%、2004年13.65%、2005年20.1%、2006年19.7%、2007年 17.8%。2004年小病住院（此處指一次住院醫(yī)療費用總額在800元以下的；此種情況在醫(yī)療補助政策實行前由于個人支付比重高，一般情況不住院治療）159人次，2005年小病住院478人次，比2004年增加319人次。2006年小病住院607人次，2007年687次。2007年小病住院占同期總住院人

次的20%左右。據了解，其他區(qū)縣的住院人次率在10%——15%。出現這種情況的原因很多，醫(yī)療補助是重要因素之一。實行醫(yī)療補助政策后，住院費用報銷的起付點實際上大幅度下降（我縣暫行辦法中設置的起付線為一級醫(yī)院509元、二級醫(yī)院727.4元、三級醫(yī)院872.88元；實行補助后，實際支付的起付線僅有設置起付線的20%左右）。設置起付線的主要目的之一就是為了控制小病住院，進行補助后的起付線基本上失去了控制小病住院的作用。幾年來，住院一次的最低費用為141.29元，遠遠低于起付線，但由于有補助，職工仍去住院，這不僅浪費了醫(yī)療基金，同時這種經常性的小病住院，對職工個人身體狀況造成嚴重的不良后果。我縣住院人次增長快還有一個重要原因是報銷比例高，部分職工生病后首選住院。

b、轉往統籌區(qū)外的高級醫(yī)療機構就醫(yī)的人次增加、費用大增。由于交通方便，再加上醫(yī)療補助政策的實施，使轉外就醫(yī)的自付部分由10%降低為實際自付2%左右，根本起不到控制一般疾病轉往大醫(yī)院就醫(yī)的問題。2003年、2004年、2005年三年分別為轉外就醫(yī)分別為74人次、159人次、267人次，轉外就醫(yī)醫(yī)療費用總額分別為56.2萬元、147.1萬元、383.4萬元，兩項指標均逐年大幅上升。2006年、2007年轉外就醫(yī)人次占總住院人次分別達到20.7%和 22%?？h外醫(yī)療機構住院醫(yī)療費用發(fā)生額占總住院費用比重06年為55.8%，07年為57.5%。這在醫(yī)療補助政策出臺以前多數參保職工是不會選擇轉外就醫(yī)的，因為首先要自付10%的醫(yī)療費。從其他區(qū)縣的情況看，為控制盲目轉外，轉院自付的實際負擔比例均在10%左右，其中梁平縣高達15%。

②特殊疾病報銷政策的影響。2004、2005年、2006、2007年全縣特殊疾病人數分別達到為540人、675人、755人、909人。2007年特殊疾病辯證門診費用支出83.5萬元，為當年統籌基金支出的170%。通過與其他區(qū)縣政策的比較，我們認為主要問題出在我縣對特殊疾病門診費用沒有實行最高限額報賬。我縣特殊疾病一人最高己報至1.3萬元。同時，我縣醫(yī)療補助政策對特殊疾病取消了“門檻”費，這樣，特殊疾病的報銷平均比例很高，這是其他區(qū)縣無法望我之項背的。特殊疾病門診就醫(yī)管理比住院就醫(yī)管理更難，所以費用控制更加困難，一人持卡、全家吃藥的情況難免發(fā)生。特殊疾病門診費用的增長成了我縣醫(yī)療保險基金支出最凸出的增長點。

③個人賬戶政策的影響。按現行政策，我縣基本醫(yī)療保險個人賬戶占用了基金總額近一半。2003年1月至2007年，基本醫(yī)療保險基金累計收入3866.99萬元，累計劃入個入賬戶1867.76萬元，占總額的48.3%，主要原因是退休職工不繳費，但要按較高的比例為其劃入個人賬戶。南川、梁平等區(qū)縣由于實行了雙基數，退休職工個人賬戶的來源并不占用或者不完全占用在職職工的基金收入，個人賬戶（退休和在職工）占統籌基金的比例比我縣低。

④統籌基金最高支付限額政策的影響。我縣統籌基金的支付最高限額為2.8萬元，在全市比較居高。南川等縣的平均最高限額為2.5萬元，其中萬州為2.2萬元。由于我縣的最高限額偏高，在統籌基金中支付額度相對就較大。

（3）醫(yī)療管理需要加強。為了加強醫(yī)療保險管理，我縣出臺了《關于進一步加強醫(yī)療保險管理工作的通知》、《**縣基本醫(yī)療保險違規(guī)行為舉報獎勵暫行辦法》，修改了定點醫(yī)療機構考核辦法。今年以來更是加大力度，先后查處了多起違規(guī)事件，并嚴處了違規(guī)醫(yī)療機構，一定程度上遏了違規(guī)行為。但由于醫(yī)療保險管理是一項世界性難題，小病大養(yǎng)、弄虛作假等行為仍然是基金流失的重要原因。仍需要進一步切實加強管理。

2、共性原因。以下情況是全市乃至全國都存在的，屬于共性原因。

（1）藥品及診療項目的更新、濫用好藥等因素導致醫(yī)藥費的增長。這是每個縣都存在的問題，也是我縣基本醫(yī)療保險從縱向比較費用增長的重要原因。醫(yī)療保險施行以為，重慶市多次調整了藥品目錄和診療項目，擴大了可報銷藥品范圍和新增了先進的可報銷醫(yī)療項目，使醫(yī)療費用呈自然增長。同時，也有個別醫(yī)療機構蓄意推薦、部分參保職工盲目選擇費用昂貴的進口材料、先進診療技術。醫(yī)務人員隨意使用好藥貴藥也是費用增長的原因，例如，以前醫(yī)生治病總是用價格比較低廉的藥物，如抗生素一般用青霉素、氨芐青霉素、慶大霉素等價格較低廉的藥物，而現在，或是受效益的驅動或是為求速效，醫(yī)生治病普遍采用頭孢他定、左氧氟沙星等瓶價格昂貴的藥物。

（2）還有一個帶有根本性質的原因。我國基本醫(yī)療保險的基本政策是基于構建和諧社會和建立健全社會保障機制的目的出發(fā)的，因此對退休職工、大齡下崗職工等特殊群體的繳費問題作了特殊的優(yōu)惠的規(guī)定，對這部分人群參加醫(yī)療保險的風險，從政策出臺的時候起就已經暗示由政府來承擔。換句話說，基本醫(yī)療保險政策從一出臺就隱含著特殊人群不繳納或者少繳納費用給基金運行帶來的風險，這個風險由于是政府沒有從該部分人群就業(yè)之日起就建立醫(yī)療保險制度的歷史原因而形成的，所以其確定的但目前尚屬潛在的風險應該由政府承擔。這個風險表現在具體的運行過程中，就是基金的支出缺乏相應的收入來源。我縣大齡下崗出“中心”的參保職工120人，“軍轉干”參保職工42人，其醫(yī)療費用由財政兜底。

綜上，我縣基本醫(yī)療保險基金運行存在較為嚴重的問題，出現問題的原因是多方面的，既有國家大政策體系的原因，也有本縣政策上的原因，還有管理上的原因。是否可以得出如下結論：我縣基本醫(yī)療保險運行的報銷水平是建立在高于我縣經濟發(fā)展水平、財力水平和基金本身的承受能力之上的；基本醫(yī)療保險政策深得民心，但基金運行壓力很大。

（三）解體企業(yè)職工醫(yī)療保險問題。一是目前醫(yī)療保險除靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險外，均以用人單位為參保單位，企業(yè)解體后，職工的醫(yī)療保險接續(xù)問題沒有很好解決。二是醫(yī)療保險運行前的破產企業(yè)職工的醫(yī)療保險問題。按以前的政策，我縣于1993年開始運行車有企業(yè)大病統籌。按相關文件，國有企業(yè)改制時，對達到退休年齡的職工進行了余命醫(yī)療費用清算，但未達到退休年齡的職工沒有解決好醫(yī)療保險的接續(xù)問題。

（四）醫(yī)療保險信息建設的全市化沒有解決。由于各地醫(yī)療保險政策不同，大多數以區(qū)縣為單位統籌的醫(yī)療保險進行了與縣內醫(yī)療機構進行了聯網，但與市級醫(yī)療機構沒有聯網，不利于醫(yī)療費用的監(jiān)管，也增大了縣外醫(yī)療費用報銷的工作量。

（五）醫(yī)療保險統籌區(qū)域過小，基金運行風險較大。

三、建議

（一）醫(yī)療保險報銷水平提高需要小步進行。

（二）建議通過調整政策，減少個人賬戶的比例。

（三）對解體企業(yè)和以前破產企業(yè)未達退休年齡的職工的醫(yī)療保險問題作出明確處理辦法。

（四）建議加快全市醫(yī)療保險信息平臺建設，解決區(qū)縣不能與重慶的醫(yī)療機構聯網的問題。

（五）建議加快醫(yī)療保險市面市級統籌步伐。

第二篇：城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險中心關于醫(yī)療保險調查報告

城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險中心關于醫(yī)療保險調查報告

根據《重慶市勞動和社會保障局關于開展就業(yè)和社會保險專項調查的通知》（渝勞社辦發(fā)[XX]160號）文件要求，我中心組織相關人員對XX年以來醫(yī)療保險的情況進行了調查統計，現將情況報告如下：

一、基本情況：

我縣于XX年起開始施行城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險。截止XX年6月，參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險人數16023人，其中在職職工11536人，退休職工4487人。XX年7月，我縣啟動了城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險，城鎮(zhèn)居民正在參保過程中，估計參保人數共計33萬人（其中城鎮(zhèn)居民4萬人，農村居民29萬人）。

二、存在的主要問題：

（一）基本醫(yī)療保險統籌基金收支平衡壓力很大（為便于分析，我們將基本醫(yī)療保險基金分為統籌基金和個人賬戶基金，因為個人賬戶基金實際上不能用于統籌支付，所以只分析可以統籌支付的基金，在本報告中稱為統籌基金）。

我縣基金收入的基本穩(wěn)定與基金支出的大幅度上升的矛盾十分尖銳。從XX年至XX年，基本醫(yī)療保險統籌基金收入的平均增長速度為6%，而基金支出的平均增長速度為33%。我縣基本醫(yī)療保險統籌基金收支的突出矛盾從XX年開始表現出來，XX年全年統籌基金收入446.29萬元，支出423.93萬元，當年余額僅為22.36萬元，表示當年收支已經達到失衡的邊緣。XX年，統籌基金收入597萬元，支出667萬元，當期余額－70萬元。XX年，醫(yī)療保險統籌基金收入577萬元，支出465萬元，當年結余112萬元，結余數額很小。按此趨勢發(fā)展，預測我縣基本醫(yī)療保險統籌基金到XX年，收支平衡壓力將很大。從全國、全市、全縣的基本醫(yī)療保險運行情況看，我縣基本醫(yī)療保險統籌基金的這種趨勢發(fā)生逆轉的可能性甚微，除非進行政策的有效調整。

（二）存在問題的主要原因。通過對運行以來的各方面進行全面分析，出現這一突出問題的原因主要有以下幾個：

1、我縣特殊政策形成的特殊原因。以下是我縣與其他區(qū)縣相比較具有的特殊政策形成的風險，屬于個性原因。

（1）參保規(guī)模和征繳基數的影響，使基金收入總量小。

①參保規(guī)模小，形成我縣基本醫(yī)療保險的固有風險。我縣基本醫(yī)療保險的參保人數只有1.6萬人，比其他許多縣都少。保險這個特殊的行業(yè)遵循其固有的“大數法則”，即規(guī)模越大，風險越小，所以，我縣基本醫(yī)療保險的風險本身較大。

②基金征繳基數使我縣基本醫(yī)療保險的風險進一步擴大。我縣基本醫(yī)療保險實行的是單基數征繳，即基本醫(yī)療保險基金的征收基數為在職職工工資，退休職工工資不計入繳費基數；同時在職職工個人要繳納一定費用，退休職工個人不繳費（除大額醫(yī)療基金人月均繳2元外）。與其他一些區(qū)縣有所不同的是兩個方面：一是單基數與雙基數的問題，南川、梁平等縣實行雙基數繳費，就是退休職工個人雖不繳費，但所在單位要以退休職工的工資為基數繳費。如果按雙基數征收，以我縣目前6.5%的比例，每年應對退休職工征收基金約230萬元。二是工資基數的不高。我縣參保職工平均工資較低。

以上兩個原因，致使我縣基本醫(yī)療保險基金的收入總量不足以支撐支出的增長。（2）報銷政策的影響，使基金支出增大。

我縣基本醫(yī)療保險的費用報銷政策較為優(yōu)惠。我縣XX年平均報銷率為醫(yī)療總費用的78.1%（包括醫(yī)療補助），在全市處于高位。據考察，其他區(qū)縣在65%左右，主要原因是其他區(qū)縣均未實行醫(yī)療補助政策。我縣優(yōu)惠的報銷政策對參保職工是有利的。但是，部分政策在實踐中被參保職工“過分合理化”運用，增加了基金平衡的難度。

①基本醫(yī)療補助政策影響。（按政策，只有公務員才實行醫(yī)療補助,但我縣的作法是將醫(yī)療補

助政策擴大到所有參保人員，參保單位按工資基數的一定比例籌集醫(yī)療補助資金,目前按2%左右,其中行政事業(yè)單位由財政解決；補助辦法是對報銷比例較低的情況進行補助，提高總體報銷水平）。我縣基本醫(yī)療補助政策在提高職工醫(yī)療保險待遇的同時，也減弱了基本醫(yī)療保險基本政策（暫行辦法）中對住院“門檻費”和轉外就醫(yī)的控制，使職工普遍小病住院，住院人次大幅度上升，轉外就醫(yī)成風。可以說，對起付線和轉院自付部分的補助促進了小病住院和盲目轉院的發(fā)生。

a、小病住院使住院人次率陡增。我縣XX年住院人次率6.6%、XX年13.65%、XX年20.1%、XX年19.7%、XX年17.8%。XX年小病住院（此處指一次住院醫(yī)療費用總額在800元以下的；此種情況在醫(yī)療補助政策實行前由于個人支付比重高，一般情況不住院治療）159人次，XX年小病住院478人次，比XX年增加319人次。XX年小病住院607人次，XX年687次。XX年小病住院占同期總住院人次的20%左右。據了解，其他區(qū)縣的住院人次率在10%——15%。出現這種情況的原因很多，醫(yī)療補助是重要因素之一。實行醫(yī)療補助政策后，住院費用報銷的起付點實際上大幅度下降（我縣暫行辦法中設置的起付線為一級醫(yī)院509元、二級醫(yī)院727.4元、三級醫(yī)院872.88元；實行補助后，實際支付的起付線僅有設置起付線的20%左右）。設置起付線的主要目的之一就是為了控制小病住院，進行補助后的起付線基本上失去了控制小病住院的作用。幾年來，住院一次的最低費用為14 1.29元，遠遠低于起付線，但由于有補助，職工仍去住院，這不僅浪費了醫(yī)療基金，同時這種經常性的小病住院，對職工個人身體狀況造成嚴重的不良后果。我縣住院人次增長快還有一個重要原因是報銷比例高，部分職工生病后首選住院。

b、轉往統籌區(qū)外的高級醫(yī)療機構就醫(yī)的人次增加、費用大增。由于交通方便，再加上醫(yī)療補助政策的實施，使轉外就醫(yī)的自付部分由10%降低為實際自付2%左右，根本起

不到控制一般疾病轉往大醫(yī)院就醫(yī)的問題。XX年、XX年、XX年三年分別為轉外就醫(yī)分別為74人次、159人次、267人次，轉外就醫(yī)醫(yī)療費用總額分別為56.2萬元、147.1萬元、383.4萬元，兩項指標均逐年大幅上升。XX年、XX年轉外就醫(yī)人次占總住院人次分別達到20.7%和22%?？h外醫(yī)療機構住院醫(yī)療費用發(fā)生額占總住院費用比重XX年為55.8%，XX年為57.5%。這在醫(yī)療補助政策出臺以前多數參保職工是不會選擇轉外就醫(yī)的，因為首先要自付10%的醫(yī)療費。從其他區(qū)縣的情況看，為控制盲目轉外，轉院自付的實際負擔比例均在10%左右，其中梁平縣高達15%。

②特殊疾病報銷政策的影響。XX、XX年、XX、XX年全縣特殊疾病人數分別達到為540人、675人、755人、909人。XX年特殊疾病辯證門診費用支出83.5萬元，為當年統籌基金支出的170%。通過與其他區(qū)縣政策的比較，我們認為主要問題出在我縣對特殊疾病門診費用沒有實行最高限額報賬。我縣特殊疾病一人最高己報至1.3萬元。同時，我縣醫(yī)療補助政策對特殊疾病取消了“門檻”費，這樣，特殊疾病的報銷平均比例很高，這是其他區(qū)縣無法望我之項背的。特殊疾病門診就醫(yī)管理比住院就醫(yī)管理更難，所以費用控制更加困難，一人持卡、全家吃藥的情況難免發(fā)生。特殊疾病門診費用的增長成了我縣醫(yī)療保險基金支出最凸出的增長點。

③個人賬戶政策的影響。按現行政策，我縣基本醫(yī)療保險個人賬戶占用了基金總額近一半。XX年1月至XX年，基本醫(yī)療保險基金累計收入3866.99萬元，累計劃入個入賬戶1867.76萬元，占總額的48.3%，主要原因是退休職工不繳費，但要按較高的比例為其劃入個人賬戶。南川、梁平等區(qū)縣由于實行了雙基數，退休職工個人賬戶的來源并不占用或者不完全占用在職職工的基金收入，個人賬戶（退休和在職工）占統籌基金的比例比我縣低。

b、④統籌基金最高支付限額政策的影響。我縣統籌基金的支付最高限額為2.8萬元，在全

市比較居高。南川等縣的平均最高限額為2.5萬元，其中萬州為2.2萬元。由于我縣的最高限額偏高，在統籌基金中支付額度相對就較大。

（3）醫(yī)療管理需要加強。為了加強醫(yī)療保險管理，我縣出臺了《關于進一步加強醫(yī)療保險管理工作的通知》、《**縣基本醫(yī)療保險違規(guī)行為舉報獎勵暫行辦法》，修改了定點醫(yī)療機構考核辦法。今年以來更是加大力度，先后查處了多起違規(guī)事件，并嚴處了違規(guī)醫(yī)療機構，一定程度上遏了違規(guī)行為。但由于醫(yī)療保險管理是一項世界性難題，小病大養(yǎng)、弄虛作假等行為仍然是基金流失的重要原因。仍需要進一步切實加強管理。

2、共性原因。以下情況是全市乃至全國都存在的，屬于共性原因。

（1）藥品及診療項目的更新、濫用好藥等因素導致醫(yī)藥費的增長。這是每個縣都存在的問題，也是我縣基本醫(yī)療保險從縱向比較費用增長的重要原因。醫(yī)療保險施行以為，重慶市多次調整了藥品目錄和診療項目，擴大了可報銷藥品范圍和新增了先進的可報銷醫(yī)療項目，使醫(yī)療費用呈自然增長。同時，也有個別醫(yī)療機構蓄意推薦、部分參保職工盲目選擇費用昂貴的進口材料、先進診療技術。醫(yī)務人員隨意使用好藥貴藥也是費用增長的原因，例如，以前醫(yī)生治病總是用價格比較低廉的藥物，如抗生素一般用青霉素、氨芐青霉素、慶大霉素等價格較低廉的藥物，而現在，或是受效益的驅動或是為求速效，醫(yī)生治病普遍采用頭孢他定、左氧氟沙星等瓶價格昂貴的藥物。

（2）還有一個帶有根本性質的原因。我國基本醫(yī)療保險的基本政策是基于構建和諧社會和建立健全社會保障機制的目的出發(fā)的，因此對退休職工、大齡下崗職工等特殊群體的繳費問題作了特殊的優(yōu)惠的規(guī)定，對這部分人群參加醫(yī)療保險的風險，從政策出臺的時候起就已經暗示由政府來承擔。換句話說，基本醫(yī)療保險政策從一出臺就隱含著特殊人群不繳納或者少繳納費用給基金運行帶來的風險，這個風險由于是政府沒有從該部分人群就業(yè)之日起就建立醫(yī)療保險制度的歷史原因而形成的，所以其確定的但目前尚屬潛

在的風險應該由政府承擔。這個風險表現在具體的運行過程中，就是基金的支出缺乏相應的收入來源。我縣大齡下崗出“中心”的參保職工120人，“軍轉干”參保職工42人，其醫(yī)療費用由財政兜底。

綜上，我縣基本醫(yī)療保險基金運行存在較為嚴重的問題，出現問題的原因是多方面的，既有國家大政策體系的原因，也有本縣政策上的原因，還有管理上的原因。是否可以得出如下結論：我縣基本醫(yī)療保險運行的報銷水平是建立在高于我縣經濟發(fā)展水平、財力水平和基金本身的承受能力之上的；基本醫(yī)療保險政策深得民心，但基金運行壓力很大。

（三）解體企業(yè)職工醫(yī)療保險問題。一是目前醫(yī)療保險除靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險外，均以用人單位為參保單位，企業(yè)解體后，職工的醫(yī)療保險接續(xù)問題沒有很好解決。二是醫(yī)療保險運行前的破產企業(yè)職工的醫(yī)療保險問題。按以前的政策，我縣于1993年開始運行車有企業(yè)大病統籌。按相關文件，國有企業(yè)改制時，對達到退休年齡的職工進行了余命醫(yī)療費用清算，但未達到退休年齡的職工沒有解決好醫(yī)療保險的接續(xù)問題。

（四）醫(yī)療保險信息建設的全市化沒有解決。由于各地醫(yī)療保險政策不同，大多數以區(qū)縣為單位統籌的醫(yī)療保險進行了與縣內醫(yī)療機構進行了聯網，但與市級醫(yī)療機構沒有聯網，不利于醫(yī)療費用的監(jiān)管，也增大了縣外醫(yī)療費用報銷的工作量。

（五）醫(yī)療保險統籌區(qū)域過小，基金運行風險較大。

三、建議

（一）醫(yī)療保險報銷水平提高需要小步進行。

（二）建議通過調整政策，減少個人賬戶的比例。

（三）對解體企業(yè)和以前破產企業(yè)未達退休年齡的職工的醫(yī)療保險問題作出明確處理辦法。

（四）建議加快全市醫(yī)療保險信息平臺建設，解決區(qū)縣不能與重慶的醫(yī)療機構聯網的問

題。

（五）建議加快醫(yī)療保險市面市級統籌步伐。

第三篇：城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險中心關于醫(yī)療保險調查報告

根據《重慶市勞動和社會保障局關于開展就業(yè)和社會保險專項調查的通知》(渝勞社辦發(fā)[XX]160號)文件要求，我中心組織相關人員對XX年以來醫(yī)療保險的情況進行了調查統計，現將情況報告如下：

一、基本情況：

我縣于XX年起開始施行城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險。截止XX年6月，參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險人數16023人，其中在職職工11536人，退休職工4487人。XX年7月，我縣啟動了城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險，城鎮(zhèn)居民正在參保過程中，估計參保人數共計33萬人(其中城鎮(zhèn)居民4萬人，農村居民29萬人)。

二、存在的主要問題：

(一)基本醫(yī)療保險統籌基金收支平衡壓力很大(為便于分析，我們將基本醫(yī)療保險基金分為統籌基金和個人賬戶基金，因為個人賬戶基金實際上不能用于統籌支付，所以只分析可以統籌支付的基金，在本報告中稱為統籌基金)。

我縣基金收入的基本穩(wěn)定與基金支出的大幅度上升的矛盾十分尖銳。從XX年至XX年，基本醫(yī)療保險統籌基金收入的平均增長速度為6%，而基金支出的平均增長速度為33%。

我縣基本醫(yī)療保險統籌基金收支的突出矛盾從XX年開始表現出來，XX年全年統籌基金收入446.29萬元，支出423.93萬元，當年余額僅為22.36萬元，表示當年收支已經達到失衡的邊緣。XX年，統籌基金收入597萬元，支出667萬元，當期余額-70萬元。XX年，醫(yī)療保險統籌基金收入577萬元，支出465萬元，當年結余112萬元，結余數額很小。按此趨勢發(fā)展，預測我縣基本醫(yī)療保險統籌基金到XX年，收支平衡壓力將很大。從全國、全市、全縣的基本醫(yī)療保險運行情況看，我縣基本醫(yī)療保險統籌基金的這種趨勢發(fā)生逆轉的可能性甚微，除非進行政策的有效調整。

(二)存在問題的主要原因。通過對運行以來的各方面進行全面分析，出現這一突出問題的原因主要有以下幾個：

1、我縣特殊政策形成的特殊原因。以下是我縣與其他區(qū)縣相比較具有的特殊政策形成的風險，屬于個性原因。

(1)參保規(guī)模和征繳基數的影響，使基金收入總量小。

①參保規(guī)模小，形成我縣基本醫(yī)療保險的固有風險。我縣基本醫(yī)療保險的參保人數只有1.6萬人，比其他許多縣都少。保險這個特殊的行業(yè)遵循其固有的“大數法則”，即規(guī)模越大，風險越小，所以，我縣基本醫(yī)療保險的風險本身較大。

②基金征繳基數使我縣基本醫(yī)療保險的風險進一步擴大。我縣基本醫(yī)療保險實行的是單基數征繳，即基本醫(yī)療保險基金的征收基數為在職職工工資，退休職工工資不計入繳費基數;同時在職職工個人要繳納一定費用，退休職工個人不繳費(除大額醫(yī)療基金人月均繳2元外)。與其他一些區(qū)縣有所不同的是兩個方面：一是單基數與雙基數的問題，南川、梁平等縣實行雙基數繳費，就是退休職工個人雖不繳費，但所在單位要以退休職工的工資為基數繳費。如果按雙基數征收，以我縣目前6.5%的比例，每年應對退休職工征收基金約230萬元。二是工資基數的不高。我縣參保職工平均工資較低。

以上兩個原因，致使我縣基本醫(yī)療保險基金的收入總量不足以支撐支出的增長。

(2)報銷政策的影響，使基金支出增大。

我縣基本醫(yī)療保險的費用報銷政策較為優(yōu)惠。我縣XX年平均報銷率為醫(yī)療總費用的78.1%(包括醫(yī)療補助)，在全市處于高位。據考察，其他區(qū)縣在65%左右，主要原因是其他區(qū)縣均未實行醫(yī)療補助政策。我縣優(yōu)惠的報銷政策對參保職工是有利的。但是，部分政策在實踐中被參保職工“過分合理化”運用，增加了基金平衡的難度。

①基本醫(yī)療補助政策影響。(按政策，只有公務員才實行醫(yī)療補助,但我縣的作法是將醫(yī)療補助政策擴大到所有參保人員，參保單位按工資基數的一定比例籌集醫(yī)療補助資金,目前按2%左右,其中行政事業(yè)單位由財政解決;補助辦法是對報銷比例較低的情況進行補助，提高總體報銷水平)。我縣基本醫(yī)療補助政策在提高職工醫(yī)療保險待遇的同時，也減弱了基本醫(yī)療保險基本政策(暫行辦法)中對住院“門檻費”和轉外就醫(yī)的控制，使職工普遍小病住院，住院人次大幅度上升，轉外就醫(yī)成風。可以說，對起付線和轉院自付部分的補助促進了小病住院和盲目轉院的發(fā)生。

a、小病住院使住院人次率陡增。我縣XX年住院人次率6.6%、XX年13.65%、XX年20.1%、XX年19.7%、XX年17.8%。XX年小病住院(此處指一次住院醫(yī)療費用總額在800元以下的;此種情況在醫(yī)療補助政策實行前由于個人支付比重高，一般情況不住院治療)159人次，XX年小病住院478人次，比XX年增加319人次。XX年小病住院607人次，XX年687次。XX年小病住院占同期總住院人次的20%左右。據了解，其他區(qū)縣的住院人次率在10%——15%。出現這種情況的原因很多，醫(yī)療補助是重要因素之一。實行醫(yī)療補助政策后，住院費用報銷的起付點實際上大幅度下降(我縣暫行辦法中設置的起付線為一級醫(yī)院509元、二級醫(yī)院727.4元、三級醫(yī)院872.88元;實行補助后，實際支付的起付線僅有設置起付線的20%左右)。設置起付線的主要目的之一就是為了控制小病住院，進行補助后的起付線基本上失去了控制小病住院的作用。幾年來，住院一次的最低費用為1

41.29元，遠遠低于起付線，但由于有補助，職工仍去住院，這不僅浪費了醫(yī)療基金，同時這種經常性的小病住院，對職工個人身體狀況造成嚴重的不良后果。我縣住院人次增長快還有一個重要原因是報銷比例高，部分職工生病后首選住院。

b、轉往統籌區(qū)外的高級醫(yī)療機構就醫(yī)的人次增加、費用大增。由于交通方便，再加上醫(yī)療補助政策的實施，使轉外就醫(yī)的自付部分由10%降低為實際自付2%左右，根本起不到控制一般疾病轉往大醫(yī)院就醫(yī)的問題。XX年、XX年、XX年三年分別為轉外就醫(yī)分別為74人次、159人次、267人次，轉外就醫(yī)醫(yī)療費用總額分別為56.2萬元、147.1萬元、383.4萬元，兩項指標均逐年大幅上升。XX年、XX年轉外就醫(yī)人次占總住院人次分別達到20.7%和22%。縣外醫(yī)療機構住院醫(yī)療費用發(fā)生額占總住院費用比重XX年為55.8%，XX年為57.5%。這在醫(yī)療補助政策出臺以前多數參保職工是不會選擇轉外就醫(yī)的，因為首先要自付10%的醫(yī)療費。從其他區(qū)縣的情況看，為控制盲目轉外，轉院自付的實際負擔比例均在10%左右，其中梁平縣高達15%。

②特殊疾病報銷政策的影響。XX、XX年、XX、XX年全縣特殊疾病人數分別達到為540人、675人、755人、909人。XX年特殊疾病辯證門診費用支出83.5萬元，為當年統籌基金支出的170%。通過與其他區(qū)縣政策的比較，我們認為主要問題出在我縣對特殊疾病門診費用沒有實行最高限額報賬。我縣特殊疾病一人最高己報至1.3萬元。同時，我縣醫(yī)療補助政策對特殊疾病取消了“門檻”費，這樣，特殊疾病的報銷平均比例很高，這是其他區(qū)縣無法望我之項背的。特殊疾病門診就醫(yī)管理比住院就醫(yī)管理更難，所以費用控制更加困難，一人持卡、全家吃藥的情況難免發(fā)生。特殊疾病門診費用的增長成了我縣醫(yī)療保險基金支出最凸出的增長點。

③個人賬戶政策的影響。按現行政策，我縣基本醫(yī)療保險個人賬戶占用了基金總額近一半。XX年1月至XX年，基本醫(yī)療保險基金累計收入3866.99萬元，累計劃入個入賬戶1867.76萬元，占總額的48.3%，主要原因是退休職工不繳費，但要按較高的比例為其劃入個人賬戶。南川、梁平等區(qū)縣由于實行了雙基數，退休職工個人賬戶的來源并不占用或者不完全占用在職職工的基金收入，個人賬戶(退休和在職工)占統籌基金的比例比我縣低。

④統籌基金最高支付限額政策的影響。我縣統籌基金的支付最高限額為2.8萬元，在全市比較居高。南川等縣的平均最高限額為2.5萬元，其中萬州為2.2萬元。由于我縣的最高限額偏高，在統籌基金中支付額度相對就較大。

(3)醫(yī)療管理需要加強。為了加強醫(yī)療保險管理，我縣出臺了《關于進一步加強醫(yī)療保險管理工作的通知》、《**縣基本醫(yī)療保險違規(guī)行為舉報獎勵暫行辦法》，修改了定點醫(yī)療機構考核辦法。今年以來更是加大力度，先后查處了多起違規(guī)事件，并嚴處了違規(guī)醫(yī)療機構，一定程度上遏了違規(guī)行為。但由于醫(yī)療保險管理是一項世界性難題，小病大養(yǎng)、弄虛作假等行為仍然是基金流失的重要原因。仍需要進一步切實加強管理。

2、共性原因。以下情況是全市乃至全國都存在的，屬于共性原因。

(1)藥品及診療項目的更新、濫用好藥等因素導致醫(yī)藥費的增長。這是每個縣都存在的問題，也是我縣基本醫(yī)療保險從縱向比較費用增長的重要原因。醫(yī)療保險施行以為，重慶市多次調整了藥品目錄和診療項目，擴大了可報銷藥品范圍和新增了先進的可報銷醫(yī)療項目，使醫(yī)療費用呈自然增長。同時，也有個別醫(yī)療機構蓄意推薦、部分參保職工盲目選擇費用昂貴的進口材料、先進診療技術。醫(yī)務人員隨意使用好藥貴藥也是費用增長的原因，例如，以前醫(yī)生治病總是用價格比較低廉的藥物，如抗生素一般用青霉素、氨芐青霉素、慶大霉素等價格較低廉的藥物，而現在，或是受效益的驅動或是為求速效，醫(yī)生治病普遍采用頭孢他定、左氧氟沙星等瓶價格昂貴的藥物。

(2)還有一個帶有根本性質的原因。我國基本醫(yī)療保險的基本政策是基于構建和諧社會和建立健全社會保障機制的目的出發(fā)的，因此對退休職工、大齡下崗職工等特殊群體的繳費問題作了特殊的優(yōu)惠的規(guī)定，對這部分人群參加醫(yī)療保險的風險，從政策出臺的時候起就已經暗示由政府來承擔。換句話說，基本醫(yī)療保險政策從一出臺就隱含著特殊人群不繳納或者少繳納費用給基金運行帶來的風險，這個風險由于是政府沒有從該部分人群就業(yè)之日起就建立醫(yī)療保險制度的歷史原因而形成的，所以其確定的但目前尚屬潛在的風險應該由政府承擔。這個風險表現在具體的運行過程中，就是基金的支出缺乏相應的收入來源。我縣大齡下崗出“中心”的參保職工120人，“軍轉干”參保職工42人，其醫(yī)療費用由財政兜底。

綜上，我縣基本醫(yī)療保險基金運行存在較為嚴重的問題，出現問題的原因是多方面的，既有國家大政策體系的原因，也有本縣政策上的原因，還有管理上的原因。是否可以得出如下結論：我縣基本醫(yī)療保險運行的報銷水平是建立在高于我縣經濟發(fā)展水平、財力水平和基金本身的承受能力之上的;基本醫(yī)療保險政策深得民心，但基金運行壓力很大。

(三)解體企業(yè)職工醫(yī)療保險問題。一是目前醫(yī)療保險除靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險外，均以用人單位為參保單位，企業(yè)解體后，職工的醫(yī)療保險接續(xù)問題沒有很好解決。二是醫(yī)療保險運行前的破產企業(yè)職工的醫(yī)療保險問題。按以前的政策，我縣于1993年開始運行車有企業(yè)大病統籌。按相關文件，國有企業(yè)改制時，對達到退休年齡的職工進行了余命醫(yī)療費用清算，但未達到退休年齡的職工沒有解決好醫(yī)療保險的接續(xù)問題。

(四)醫(yī)療保險信息建設的全市化沒有解決。由于各地醫(yī)療保險政策不同，大多數以區(qū)縣為單位統籌的醫(yī)療保險進行了與縣內醫(yī)療機構進行了聯網，但與市級醫(yī)療機構沒有聯網，不利于醫(yī)療費用的監(jiān)管，也增大了縣外醫(yī)療費用報銷的工作量。

(五)醫(yī)療保險統籌區(qū)域過小，基金運行風險較大。

三、建議

(一)醫(yī)療保險報銷水平提高需要小步進行。

(二)建議通過調整政策，減少個人賬戶的比例。

(三)對解體企業(yè)和以前破產企業(yè)未達退休年齡的職工的醫(yī)療保險問題作出明確處理辦法。

(四)建議加快全市醫(yī)療保險信息平臺建設，解決區(qū)縣不能與重慶的醫(yī)療機構聯網的問題。

(五)建議加快醫(yī)療保險市面市級統籌步伐。

第四篇：城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險

日照市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險門診報銷告知書

全市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險參保人員：

2011年12月14日，市政府印發(fā)了《日照市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險門診統籌辦法》（日政發(fā)

{2011}43號），自2012年1月1日起，本市行政區(qū)域內職工基本醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)居民基本

醫(yī)療保險的參保人員全部納入門診報銷范圍，這是我市實現人人享有普通門診醫(yī)療待遇，切

實減輕參保人員門診醫(yī)療負擔的重大舉措。

參保繳費——個人不繳費，所需基金從統籌基金劃轉

職工和成年居民每人每年80元,未成年居民每人每年50元，分別從職工和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)

療保險統籌基金劃轉。以每年截止12月31日繳費人數為準，參保人員直接納入下門診

統籌。新增參保居民自繳費次月起納入門診統籌；新增參保職工于下納入門診統籌。醫(yī)療待遇——一年內職工和成年居民最高報銷295，未成年居民354元

在一個內，參保人員發(fā)生符合門診統籌基金支付范圍的醫(yī)療費用，600元以內的，參保

人員每次就診個人先自付10元，剩余部分職工和成年居民個人負擔50%，門診統籌基金支

付50%，未成年居民個人負擔40%，門診統籌基金支付60%超過600元的醫(yī)療費用，由個

人負擔。

報銷范圍——縮小基本醫(yī)療保險“三個目錄”范圍

下列醫(yī)療費用納入門診統籌基金支付范圍：

（一）一般診療費；

(二)山東省基本醫(yī)療保險藥品目錄中甲類藥品和乙類中的基本藥物；

（三）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、生化、黑白B超、心電圖、胸透、洗胃、清創(chuàng)縫合、換藥、導尿以及其他符合國家規(guī)定的社區(qū)衛(wèi)生服務中心應提供的診療項目費用。

就醫(yī)結算方式——一定點醫(yī)療即時報銷

享受門診統籌待遇的參保人員，可在東港區(qū)秦樓街道城市花園衛(wèi)生服務站（金海小學對過）

進行簽約，一年一定，期滿可續(xù)簽。在未簽約醫(yī)療結構發(fā)生的門診醫(yī)療費用不予報銷。參保

人員在醫(yī)療內憑本人《社?？ā坊颉夺t(yī)療證》到城市花園衛(wèi)生服務站進行簽約，也可以

在首次門診就醫(yī)時直接在城市花園衛(wèi)生服務站簽約，自簽約之日起享受門診統籌醫(yī)療待遇，就醫(yī)時只需結清個人負擔部分，報銷部分由衛(wèi)生服務站現場結算。

第五篇：中心衛(wèi)生院城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險工作總結（精選）

中心衛(wèi)生院城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險工作總結

一年來，在醫(yī)保局領導的關懷及醫(yī)院全體職工的共同努力下，嚴格按照《**市職工醫(yī)療保險定點機構服務協議書》的要求，繼續(xù)為醫(yī)保工作的持續(xù)、健康和穩(wěn)定發(fā)展健全完善了我院的市保運行機制，在醫(yī)療衛(wèi)生改革不斷深化和醫(yī)療市場競爭十分激烈的形式下，我院本著“以人為本”、“以患者為中心”的服務理念，完成了2007年**地區(qū)及周圍企事業(yè)單位和機關團體市級參保人員的醫(yī)療服務工作，并得到參保人員的好評?，F將2007的工作總結如下：

一、加強職工培訓，積極做好醫(yī)保政策宣傳工作。首先，為使醫(yī)保工作順利進行，使醫(yī)務人員自覺執(zhí)行各項醫(yī)改政策，我院利用周會時間，組織全院職工開展了醫(yī)保有關政策法規(guī)、規(guī)章制度及相關知識技能的培訓。同時組織有關人員到省、市先進醫(yī)院參觀學習，并以開座談會的形式征求醫(yī)務人員和參保職工的意見，以使我院的醫(yī)保工作更完善、更具體。其次，通過在醫(yī)院宣傳欄張貼醫(yī)保局有關政策法規(guī)及相關文件規(guī)定等，使患者了解醫(yī)保政策的相關規(guī)定如起付標準、報銷范圍等，在向參保職工宣傳醫(yī)保政策的同時有效地減少了醫(yī)患之間的矛盾，保證了我院醫(yī)保工作在相互支持、相互協作的和諧氛圍中健康順利發(fā)展。

二、狠抓內部管理，規(guī)范醫(yī)療服務行為。我院嚴格按照

《**市職工醫(yī)療保險定點機構服務協議書》的要求，建立健全內部管理制度，把醫(yī)保工作規(guī)范化、制度化。從操作→結算→審核，明確責任、分工協作，努力營造規(guī)范的工作秩序，做到門診患者及時刷卡、出院患者及時結算，如有患者對醫(yī)保局的有關政策規(guī)定不明白前來咨詢時，及時給予耐心、細致的解答，充分體現人性化的服務理念，為參保職工提供了優(yōu)質、方便、快捷的醫(yī)療服務。

三、嚴肅紀律，建立有效地內部考核制度。為規(guī)范醫(yī)療保險制度，從參保人員來就醫(yī)到結算，層層把關，做到合理用藥、合理檢查，對可疑病種如：骨折、外傷等，采取對病人多詢問、出具相關證明材料等辦法，有效地杜絕了工傷、交通肇事、打架斗毆等病種進入醫(yī)療保險范圍。并采取信息反饋制度，對醫(yī)保局《審核通知單》上出現的問題及時與主管醫(yī)生和相關人員聯系溝通，使醫(yī)務人員知道問題出現在什么地方，以及時改正，避免相同問題再次出現。同時本著宣傳教育與經濟處罰相結合的約束機制，讓相關責任人寫出自查報告，使廣大醫(yī)務人員能自覺遵守醫(yī)保政策的規(guī)定，并將相關知識運用到實際工作當中。

四、加強管理，提高醫(yī)療服務質量，進行醫(yī)療費用控制。在醫(yī)療成本不斷增長，醫(yī)療費用逐年增高的形式下，我院對人均費用的控制提出了較高的要求，根據《協議》協定，我院為一級醫(yī)療機構，住院人均統籌費用在2000元以內，為

了有效控制醫(yī)療費用，我院要求各科室根據病情做到合理用藥，合理檢查，合理治療，并充分利用外院實驗室的檢查、診斷資料，避免重復檢查，造成資源浪費，給患者增加費用負擔，并對一些常用藥品及診療項目采取降價、優(yōu)惠等措施，有效的控制了醫(yī)療費用，為患者減輕了負擔。截止2007年12月26日，我院門診人次為2086人次，人均門診費用為66.29元；住院人次為247人次,人均統籌支付費用為：1977.46元，各項指標均未超出《協議》規(guī)定的標準要求。

在過去的一年里，雖然取得了一定的成績，但也存在諸多的問題，如記帳歸類不明確，個別醫(yī)務人員對有些醫(yī)保政策理解掌握不夠等，還需加強業(yè)務、政策學習。在今后的工作當中，我院將認真總結工作中的不足，加大力度，強化管理，為醫(yī)保政策的持續(xù)、健康和穩(wěn)定發(fā)展承擔應有的責任，并本著“以患者為中心”的服務理念，繼續(xù)為廣大參保職工提供優(yōu)質、方便、快捷的醫(yī)療服務。