第一篇：大連全國(guó)電子病歷應(yīng)用與臨床路徑電子化管理學(xué)習(xí)體會(huì)

“全國(guó)電子病歷應(yīng)用與臨床路徑電子化管理”

學(xué)習(xí)體會(huì)

7月14日，由中華醫(yī)學(xué)會(huì)組織的，在大連市召開(kāi)“全國(guó)電子病歷應(yīng)用與臨床路徑電子化管理交流研討會(huì)暨觀摩學(xué)習(xí)研修班”，我有幸參加這次非常有意義的會(huì)議和學(xué)習(xí)班。

參會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)及專家有：國(guó)家衛(wèi)生部醫(yī)政司醫(yī)療處處長(zhǎng)王斐；大

連市中心醫(yī)院院長(zhǎng)孫喜琢；中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)中心主任全宇；北京大學(xué)人民醫(yī)院信息科主任王秀民；大連中心醫(yī)院臨床路徑辦公室主任戴冰冰；解放軍總醫(yī)院信息研究所所長(zhǎng)劉海一以及解放軍總醫(yī)院信息部副主任、高級(jí)工程師薛萬(wàn)國(guó)。

在會(huì)上各位領(lǐng)導(dǎo)和專家圍繞國(guó)家“十二五”規(guī)劃中的醫(yī)療體制

改革（簡(jiǎn)稱‘四梁八柱’ “四梁”指的是公共衛(wèi)生體系、醫(yī)療服務(wù)體系、醫(yī)療保障體系、藥品供應(yīng)體系；“八柱”指的是醫(yī)療衛(wèi)生管理機(jī)制、醫(yī)療衛(wèi)生運(yùn)行機(jī)制、政府主導(dǎo)的多元投入機(jī)制、科學(xué)合理的醫(yī)藥價(jià)格形成機(jī)制、嚴(yán)格有效的醫(yī)藥衛(wèi)生監(jiān)管機(jī)制、可持續(xù)發(fā)展的醫(yī)藥衛(wèi)生科技創(chuàng)新機(jī)制、實(shí)用共享的醫(yī)藥衛(wèi)生信息系統(tǒng)、醫(yī)藥衛(wèi)生法律制度），深入探討了其中“實(shí)用共享的醫(yī)藥衛(wèi)生信息系統(tǒng)”作為一大支柱的重要意義。

如衛(wèi)生部醫(yī)政司醫(yī)療處王斐處長(zhǎng)在會(huì)上提出，作為“八柱”之一的衛(wèi)生信息系統(tǒng)，根據(jù)今年在178家試點(diǎn)醫(yī)院全面推行的情況，“電子病歷”的建設(shè)作為醫(yī)院信息化建設(shè)的“重點(diǎn)內(nèi)容”，是實(shí)現(xiàn)共享的醫(yī)藥衛(wèi)生信息系統(tǒng)的重中之重。闡述了現(xiàn)階段各級(jí)衛(wèi)生主管部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)

醫(yī)院都應(yīng)該圍繞“電子病歷”，“居民健康檔案”，“遠(yuǎn)程醫(yī)療”以及“臨床路徑”，“合理用藥”“醫(yī)療質(zhì)量管理”等主題進(jìn)行信息化推進(jìn)。加強(qiáng)信息化建設(shè)在醫(yī)院的實(shí)施，為與區(qū)域性平臺(tái)互聯(lián)打好堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)，實(shí)現(xiàn)區(qū)域化、數(shù)字化醫(yī)院的最終目標(biāo)。

如解放軍總醫(yī)院信息研究所劉海一所長(zhǎng)報(bào)告中談到的，電子病歷應(yīng)用與評(píng)分幾個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題。包括從美國(guó)HIMSS（美國(guó)電子病歷研究協(xié)會(huì)）相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)引用而來(lái)一直到2011年12月衛(wèi)生部正式頒發(fā)《電子病歷應(yīng)用水平分級(jí)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》，將電子病歷按照應(yīng)用水平國(guó)內(nèi)分為8個(gè)等級(jí)： –

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–0級(jí)：未形成電子病歷系統(tǒng) 1級(jí)：部門內(nèi)初步數(shù)據(jù)采集 2級(jí)：部門內(nèi)數(shù)據(jù)交換 3級(jí)：部門間數(shù)據(jù)交換，初級(jí)醫(yī)療決策支持 4級(jí)：全院信息共享，中級(jí)醫(yī)療決策支持 5級(jí)：統(tǒng)一數(shù)據(jù)管理，各部門系統(tǒng)數(shù)據(jù)集成 6級(jí)：全流程醫(yī)療數(shù)據(jù)閉環(huán)管理，高級(jí)醫(yī)療決策支持 7級(jí)：完整電子病歷系統(tǒng)，區(qū)域醫(yī)療信息共享

并且在建立和使用中是一個(gè)不斷學(xué)習(xí)不斷完善不斷更新的過(guò)程，我深深的感到“電子病歷全面應(yīng)用”這個(gè)項(xiàng)目并不是僅僅一個(gè)部門一個(gè)專業(yè)就能順利完成的，需要醫(yī)務(wù)、護(hù)理、臨床、信息等等部門共同配合且常期長(zhǎng)效的一項(xiàng)工作。

關(guān)于醫(yī)院信息化管理，大連市中心醫(yī)院院長(zhǎng)孫喜琢談到用先進(jìn)完

善、健全的管理體系，根據(jù)醫(yī)院的實(shí)際情況，結(jié)合信息化的管理手段，來(lái)規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量。孫院長(zhǎng)提出，一個(gè)醫(yī)院的信息化建設(shè)不是一天兩天就能做好，必須要有長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展的規(guī)劃。每個(gè)醫(yī)院的信息化建設(shè)必須是“一把手”工程，院長(zhǎng)必須親自帶隊(duì)，主管院長(zhǎng)負(fù)責(zé)，各個(gè)科室負(fù)責(zé)人相互配合的體制。只有這樣，醫(yī)院信息化建設(shè)才能如火如荼的進(jìn)行，醫(yī)院的信息化管理才能真正貫徹到醫(yī)院的每個(gè)角落。大連市中心醫(yī)院的信息系統(tǒng)是以合作自主研發(fā)為主，商業(yè)引進(jìn)為輔的形式，開(kāi)啟了臨床路徑管理系統(tǒng)、合理用藥管理系統(tǒng)、電子病歷系統(tǒng)、高值耗材管理系統(tǒng)、可消毒器具管理系統(tǒng)、社區(qū)轉(zhuǎn)診系統(tǒng)、文書管理系統(tǒng)、遠(yuǎn)程醫(yī)療管理系統(tǒng)；醫(yī)院管理系統(tǒng)（HIS）、辦公自動(dòng)化系統(tǒng)（OA）、醫(yī)學(xué)影像系統(tǒng)(PACS/RIS）、圖書館管理系統(tǒng)、實(shí)驗(yàn)室管理系統(tǒng)（LIS）、移動(dòng)護(hù)理系統(tǒng)、健康體檢檔案管理系統(tǒng)等居多管理系統(tǒng)。全面管理醫(yī)院醫(yī)療行為，提高了工作效率，提升了醫(yī)療質(zhì)量，優(yōu)化了醫(yī)療流程。

關(guān)于醫(yī)院信息化建設(shè)，中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)

中心全宇主任詳細(xì)的介紹了盛京醫(yī)院?jiǎn)⒂玫淖苑答伿降碾娮硬v平臺(tái)助推醫(yī)院管理系統(tǒng)以及醫(yī)院信息化建設(shè)。盛京醫(yī)院是全國(guó)信息化試點(diǎn)第一批醫(yī)院，目前電子病歷國(guó)內(nèi)評(píng)級(jí)為6級(jí)的醫(yī)院，美國(guó)HIMSS評(píng)級(jí)也是6級(jí)。國(guó)內(nèi)評(píng)級(jí)為6級(jí)的醫(yī)院全國(guó)只有4家，HIMSS評(píng)級(jí)上6級(jí)的，美國(guó)也只有8家。整個(gè)醫(yī)院床位，4818張；門急診量：281萬(wàn)；總資產(chǎn)30億；信息化建設(shè)電腦：5000臺(tái)；PDA（移動(dòng)掌上電腦）： 1000臺(tái)；筆記本：300臺(tái)；AP（移動(dòng)接受信號(hào)點(diǎn)）：2000個(gè)；萬(wàn)兆骨干；醫(yī)療數(shù)據(jù)：150T；整個(gè)醫(yī)療流程和醫(yī)院管理中，全面無(wú)線

網(wǎng)絡(luò)化、無(wú)膠片化、無(wú)紙化，正真的實(shí)現(xiàn)了數(shù)字化醫(yī)院的目標(biāo)，尤其是盛京醫(yī)院的藥品管理，真正做到醫(yī)院零庫(kù)存管理模式，通過(guò)網(wǎng)絡(luò)與供銷商自動(dòng)配送庫(kù)存，為醫(yī)院節(jié)省大量成本。自反饋式管理系統(tǒng)是以電子病歷與相關(guān)聯(lián)信息形成底層數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，物聯(lián)網(wǎng)終端形成信息觸角，三網(wǎng)合一與短信平臺(tái)完成反饋鏈，不斷調(diào)整的機(jī)制形成螺旋式上升的發(fā)展軌跡，最終實(shí)現(xiàn)自反饋式管理系統(tǒng)。

大連市中心醫(yī)院臨床路徑辦公室主任戴冰冰和北京大學(xué)人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)部主任王秀民、解放軍總醫(yī)院高級(jí)工程師薛萬(wàn)國(guó)也就臨床路徑與IT技術(shù)的相互融合，以及臨床路徑規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量方面作了非常詳細(xì)的講解和闡述，使我深受啟發(fā)。

參加了此次大會(huì)給我的感觸很深，根據(jù)我院實(shí)際情況，體會(huì)歸納為以下幾點(diǎn)：

1、國(guó)家，衛(wèi)生部各級(jí)主管部門在十二五開(kāi)啟之年，對(duì)醫(yī)改工作十分的重視，將醫(yī)療衛(wèi)生體制改革保障體系中的信息系統(tǒng)工作作為重要基礎(chǔ)之一。各家醫(yī)院緊跟醫(yī)改政策方向，提升管理理念，加大信息化建設(shè)投入，加快了信息建設(shè)步伐。

2、此次參會(huì)的全國(guó)醫(yī)院將近300多家，三級(jí)以上的醫(yī)院超過(guò)80家，院長(zhǎng)親自參加的也有50多名。各家醫(yī)院的信息化水平在這幾年也有了顯著提升。幾乎每家做的好的醫(yī)院都不是一兩年短時(shí)期建好的信息系統(tǒng)，有的是經(jīng)過(guò)十多年不斷摸索和建設(shè)，才形成一套適合自己醫(yī)院的成熟信息化運(yùn)作發(fā)展模式。但，總體而言，醫(yī)院的信息建設(shè)是“一把手”工程，沒(méi)有院長(zhǎng)和各個(gè)部門負(fù)責(zé)人相互協(xié)調(diào)，信息建設(shè)推

進(jìn)將相當(dāng)困難。

３、目前我院信息系統(tǒng)（HIS）已經(jīng)無(wú)法滿足醫(yī)院業(yè)務(wù)快速發(fā)展的需求，HIS廠商的后續(xù)研發(fā)力量又十分薄弱。尤其是關(guān)口衛(wèi)生院與我院正式合作簽署后，我院信息化的建設(shè)其實(shí)又面臨了一個(gè)新的挑戰(zhàn)。兩地的醫(yī)院信息系統(tǒng)的一致性對(duì)整體醫(yī)院數(shù)據(jù)和信息融合，通過(guò)信息化手段進(jìn)行醫(yī)院管理，達(dá)到兩地的信息建設(shè)同步發(fā)展。因此，升級(jí)或者更換（HIS）也變得是非常必要了。

４、我院信息化建設(shè)按評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)級(jí)還處于信息化初級(jí)階段。尤其與縣級(jí)醫(yī)院相比，電子病歷應(yīng)用的空白，臨床應(yīng)用的蒼白是我們醫(yī)院信息化建設(shè)的瓶頸。因此，加大對(duì)我院信息化的建設(shè)，首當(dāng)其沖的就是投入電子病歷的應(yīng)用，讓醫(yī)生在書寫病歷，申請(qǐng)報(bào)告等繁鎖工作中徹底釋放出來(lái)，真正達(dá)到臨床醫(yī)療無(wú)紙化；其次是圍繞電子病歷為核心，建立醫(yī)院醫(yī)療應(yīng)用公共數(shù)據(jù)平臺(tái)，讓臨床醫(yī)療數(shù)據(jù)與醫(yī)院管理數(shù)據(jù)達(dá)到深入融合，讓電子病歷系統(tǒng)真正的智能化，減負(fù)醫(yī)生的工作流程，達(dá)到初級(jí)的醫(yī)療決策支持；接下來(lái)就是需要投入臨床路徑管理信息，讓醫(yī)生在合理用藥的機(jī)制上，針對(duì)每一個(gè)病種以及路徑處理都顯得非常輕松，規(guī)范醫(yī)療流程和醫(yī)療行為，提升醫(yī)療質(zhì)量，讓信息系統(tǒng)在醫(yī)院每個(gè)角落都發(fā)揮資源共享、優(yōu)化高質(zhì)、智能應(yīng)用的作用。

吳為漢

2012年7月20日

第二篇：2017 關(guān)于印發(fā)電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范(試行)的通知

關(guān)于印發(fā)電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）的通知 國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2017〕8號(hào)

各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生計(jì)生委、中醫(yī)藥管理局，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)衛(wèi)生局：

為貫徹落實(shí)全國(guó)衛(wèi)生與健康大會(huì)精神及深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革有關(guān)要求，規(guī)范電子病歷臨床使用與管理，促進(jìn)電子病歷有效共享，推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化建設(shè)，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委、國(guó)家中醫(yī)藥管理局組織制定了《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）》。國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳 國(guó)家中醫(yī)藥管理局辦公室

2017年2月15日

電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）

第一章

總則

第一條

為規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷（含中醫(yī)電子病歷，下同）應(yīng)用管理，滿足臨床工作需要，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，保證醫(yī)患雙方合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《中華人民共和國(guó)電子簽名法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》等法律法規(guī)，制定本規(guī)范。

第二條

實(shí)施電子病歷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其電子病歷的建立、記錄、修改、使用、保存和管理等適用本規(guī)范。

第三條

電子病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中,使用信息系統(tǒng)生成的文字、符號(hào)、圖表、圖形、數(shù)字、影像等數(shù)字化信息,并能實(shí)現(xiàn)存儲(chǔ)、管理、傳輸和重現(xiàn)的醫(yī)療記錄,是病歷的一種記錄形式，包括門（急）診病歷和住院病歷。第四條

電子病歷系統(tǒng)是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部支持電子病歷信息的采集、存儲(chǔ)、訪問(wèn)和在線幫助，并圍繞提高醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全、提高醫(yī)療效率而提供信息處理和智能化服務(wù)功能的計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)。

第五條

國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委和國(guó)家中醫(yī)藥管理局負(fù)責(zé)指導(dǎo)全國(guó)電子病歷應(yīng)用管理工作。地方各級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門（含中醫(yī)藥管理部門）負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)的電子病歷應(yīng)用監(jiān)督管理工作。

第二章

電子病歷的基本要求

第六條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)用電子病歷應(yīng)當(dāng)具備以下條件：

（一）具有專門的技術(shù)支持部門和人員，負(fù)責(zé)電子病歷相關(guān)信息系統(tǒng)建設(shè)、運(yùn)行和維護(hù)等工作；具有專門的管理部門和人員，負(fù)責(zé)電子病歷的業(yè)務(wù)監(jiān)管等工作；

（二）建立、健全電子病歷使用的相關(guān)制度和規(guī)程；

（三）具備電子病歷的安全管理體系和安全保障機(jī)制；

（四）具備對(duì)電子病歷創(chuàng)建、修改、歸檔等操作的追溯能力；

（五）其他有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)范性文件及省級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門規(guī)定的條件。

第七條

《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定（2013年版》、《病歷書寫基本規(guī)范》、《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》適用于電子病歷管理。

第八條

電子病歷使用的術(shù)語(yǔ)、編碼、模板和數(shù)據(jù)應(yīng)當(dāng)符合相關(guān)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范的要求，在保障信息安全的前提下，促進(jìn)電子病歷信息有效共享。

第九條

電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)為操作人員提供專有的身份標(biāo)識(shí)和識(shí)別手段，并設(shè)置相應(yīng)權(quán)限。操作人員對(duì)本人身份標(biāo)識(shí)的使用負(fù)責(zé)。

第十條

有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷系統(tǒng)可以使用電子簽名進(jìn)行身份認(rèn)證，可靠的電子簽名與手寫簽名或蓋章具有同等的法律效力。

第十一條

電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)采用權(quán)威可靠時(shí)間源。

第三章 電子病歷的書寫與存儲(chǔ)

第十二條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用電子病歷系統(tǒng)進(jìn)行病歷書寫，應(yīng)當(dāng)遵循客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范的原則。

門（急）診病歷書寫內(nèi)容包括門（急）診病歷首頁(yè)、病歷記錄、化驗(yàn)報(bào)告、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。

住院病歷書寫內(nèi)容包括住院病案首頁(yè)、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知單、醫(yī)囑單、輔助檢查報(bào)告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查報(bào)告、病理報(bào)告單等。

第十三條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為患者電子病歷賦予唯一患者身份標(biāo)識(shí)，以確?；颊呋拘畔⒓捌溽t(yī)療記錄的真實(shí)性、一致性、連續(xù)性、完整性。

第十四條

電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)對(duì)操作人員進(jìn)行身份識(shí)別，并保存歷次操作印痕，標(biāo)記操作時(shí)間和操作人員信息，并保證歷次操作印痕、標(biāo)記操作時(shí)間和操作人員信息可查詢、可追溯。

第十五條

醫(yī)務(wù)人員采用身份標(biāo)識(shí)登錄電子病歷系統(tǒng)完成書寫、審閱、修改等操作并予以確認(rèn)后，系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)顯示醫(yī)務(wù)人員姓名及完成時(shí)間。

第十六條

電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)設(shè)置醫(yī)務(wù)人員書寫、審閱、修改的權(quán)限和時(shí)限。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員記錄的病歷，應(yīng)當(dāng)由具有本醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)資格的上級(jí)醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并予確認(rèn)。上級(jí)醫(yī)務(wù)人員審閱、修改、確認(rèn)電子病歷內(nèi)容時(shí)，電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)進(jìn)行身份識(shí)別、保存歷次操作痕跡、標(biāo)記準(zhǔn)確的操作時(shí)間和操作人信息。

第十七條

電子病歷應(yīng)當(dāng)設(shè)置歸檔狀態(tài)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照病歷管理相關(guān)規(guī)定，在患者門（急）診就診結(jié)束或出院后，適時(shí)將電子病歷轉(zhuǎn)為歸檔狀態(tài)。電子病歷歸檔后原則上不得修改，特殊情況下確需修改的，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)部門批準(zhǔn)后進(jìn)行修改并保留修改痕跡。

第十八條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)因存檔等需要可以將電子病歷打印后與非電子化的資料合并形成病案保存。具備條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以對(duì)知情同意書、植入材料條形碼等非電子化的資料進(jìn)行數(shù)字化采集后納入電子病歷系統(tǒng)管理，原件另行妥善保存。

第十九條

門（急）診電子病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管的，保存時(shí)間自患者最后一次就診之日起不少于15年；住院電子病歷保存時(shí)間自患者最后一次出院之日起不少于30年。

第四章 電子病歷的使用

第二十條

電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)設(shè)置病歷查閱權(quán)限，并保證醫(yī)務(wù)人員查閱病歷的需要，能夠及時(shí)提供并完整呈現(xiàn)該患者的電子病歷資料。呈現(xiàn)的電子病歷應(yīng)當(dāng)顯示患者個(gè)人信息、診療記錄、記錄時(shí)間及記錄人員、上級(jí)審核人員的姓名等。

第二十一條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為申請(qǐng)人提供電子病歷的復(fù)制服務(wù)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以提供電子版或打印版病歷。復(fù)制的電子病歷文檔應(yīng)當(dāng)可供獨(dú)立讀取，打印的電子病歷紙質(zhì)版應(yīng)當(dāng)加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理專用章。第二十二條

有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以為患者提供醫(yī)學(xué)影像檢查圖像、手術(shù)錄像、介入操作錄像等電子資料復(fù)制服務(wù)。

第五章

電子病歷的封存

第二十三條

依法需要封存電子病歷時(shí)，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者其委托代理人、患者或者其代理人雙方共同在場(chǎng)的情況下，對(duì)電子病歷共同進(jìn)行確認(rèn)，并進(jìn)行復(fù)制后封存。封存的電子病歷復(fù)制件可以是電子版；也可以對(duì)打印的紙質(zhì)版進(jìn)行復(fù)印，并加蓋病案管理章后進(jìn)行封存。

第二十四條

封存的電子病歷復(fù)制件應(yīng)當(dāng)滿足以下技術(shù)條件及要求：

（一）儲(chǔ)存于獨(dú)立可靠的存儲(chǔ)介質(zhì)，并由醫(yī)患雙方或雙方代理人共同簽封；

（二）可在原系統(tǒng)內(nèi)讀取，但不可修改；

（三）操作痕跡、操作時(shí)間、操作人員信息可查詢、可追溯；

（四）其他有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)范性文件和省級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門規(guī)定的條件及要求。

第二十五條

封存后電子病歷的原件可以繼續(xù)使用。電子病歷尚未完成，需要封存時(shí)，可以對(duì)已完成的電子病歷先行封存，當(dāng)醫(yī)務(wù)人員按照規(guī)定完成后，再對(duì)新完成部分進(jìn)行封存。

第六章

附則

第二十六條

本規(guī)范所稱的電子簽名，是指《電子簽名法》第二條規(guī)定的數(shù)據(jù)電文中以電子形式所含、所附用于識(shí)別簽名人身份并表明簽名人認(rèn)可其中內(nèi)容的數(shù)據(jù)。“可靠的電子簽名”是指符合《電子簽名法》第十三條有關(guān)條件的電子簽名。第二十七條

本規(guī)范所稱電子病歷操作人員包括使用電子病歷系統(tǒng)的醫(yī)務(wù)人員，維護(hù)、管理電子病歷信息系統(tǒng)的技術(shù)人員和實(shí)施電子病歷質(zhì)量監(jiān)管的行政管理人員。

第二十八條

本規(guī)范所稱電子病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員使用電子病歷系統(tǒng)，對(duì)通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得的有關(guān)資料進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。

第二十九條

省級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門可根據(jù)本規(guī)范制定實(shí)施細(xì)則。

第三十條

《電子病歷基本規(guī)范（試行）》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕24號(hào)）、《中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范（試行）》（國(guó)中醫(yī)藥發(fā)〔2010〕18號(hào)）同時(shí)廢止。

第三十一條

本規(guī)范自2017年4月1日起施行。

第三篇：2013年單病種管理與臨床路徑測(cè)試題

姓名_____________

得分

科室________

2013年單病種管理與臨床路徑知識(shí)培訓(xùn)考試題

一、選擇題（每題2分，共30分）

1、臨床路徑管理實(shí)施意義



A、規(guī)范醫(yī)療服務(wù)

B、提高醫(yī)療質(zhì)量、保證醫(yī)療安全

C、控制醫(yī)療成本、減少資源浪費(fèi) D、獲得最佳服務(wù) E、以上都是

2、臨床路徑病種選擇遵循的原則 A、常見(jiàn)病、多發(fā)病

B、治療方案相對(duì)明確，技術(shù)相對(duì)成熟，診療費(fèi)用相對(duì)穩(wěn)定，疾病診療過(guò)程中變異相對(duì)較少

C、結(jié)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際，優(yōu)先考慮衛(wèi)生行政部門已經(jīng)制定臨床路徑推薦參考文本的病種。

D、A+B+C E、A+B

3、變異的處理步驟



A、記錄

B、提出解決方法C、優(yōu)化改進(jìn);D、A+B+C;E、A+B

4、變異的原因分析包括



A、病情變化或出現(xiàn)并發(fā)癥 B、遇周末調(diào)整日期

C、病人要求拒絕使用抗生素/做該項(xiàng)檢查/繼續(xù)補(bǔ)液/繼續(xù)住院/出院 

D、需要治療其他疾病 E、以上都是;

F、B+C+D

5、臨床路徑實(shí)施效果評(píng)估內(nèi)容包括



A、平均住院日數(shù)B、平均住院費(fèi)用C、治愈好轉(zhuǎn)率D、變異率

E、變異原因分析F、顧客滿意度G、以上都是;H、A+B+C+F

6、急性心肌梗死單病種質(zhì)量指標(biāo)正確的是



A、到達(dá)醫(yī)院后使用阿司匹林(有禁忌證者給予氯吡格雷)

B、實(shí)施左心室功能評(píng)價(jià)

C、對(duì)于ST段抬高型心肌梗死到院30分鐘內(nèi)實(shí)施溶栓治療

D、到院90分鐘內(nèi)實(shí)施PCI治療

E、到達(dá)醫(yī)院后使用即刻β受體阻滯劑無(wú)禁忌癥

F、以上說(shuō)法都對(duì);G、A+B+D

7、下列哪種情況屬乙級(jí)病歷  A、傳染病漏報(bào) B、院內(nèi)感染未填寫?yīng)?C、缺入院記錄 D、缺首次病程記錄 E、缺主治及以上以上簽名確認(rèn)的診療方案 F、A+D+E;G、A+B+D+E

8、關(guān)于肺炎單病種質(zhì)控管理以下說(shuō)法正確的是 

A、符合住院治療標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施病情嚴(yán)重程度評(píng)估 B、氧合評(píng)估 C、首次抗菌治療前采集血、痰培養(yǎng)D、入院4小時(shí)內(nèi)接受抗菌藥物治療 E、以上都對(duì)。

9、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后質(zhì)量控制指標(biāo)正確的是 

A、實(shí)施術(shù)前評(píng)估與術(shù)前準(zhǔn)備 B、預(yù)防性抗菌藥物選擇與應(yīng)用時(shí)機(jī) C、預(yù)防手術(shù)后深靜脈血栓形成 D、單側(cè)手術(shù)輸血量小于400ml E、內(nèi)科原有疾病治療 F、健康教育

G、以上都對(duì) H、除D之外其余都對(duì)

10、關(guān)于病歷書寫質(zhì)量需立即完成的內(nèi)容包括 

A、麻醉記錄 B、搶救記錄特殊情況6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記 C、手術(shù)安全核查記錄 D、術(shù)后首次病程記錄 E、交班記錄 F、上級(jí)醫(yī)師查房記錄 G、除E之外都對(duì) H、除F之外都對(duì)

11、需在24小時(shí)內(nèi)完成的病歷書寫內(nèi)容包括  A、更改治療方案的記錄 B、手術(shù)記錄

C、診療操作記錄 D、普通病人的入院記錄

E、死亡記錄或出院記錄 F、以上都包括 G、除B之外的其它內(nèi)容都包括

12、可在1周內(nèi)完成的內(nèi)容  A、普通病人的會(huì)診記錄 B、轉(zhuǎn)入記錄

C、病例討論記錄 D、死亡討論記錄E、接班記錄

13、關(guān)于二級(jí)醫(yī)院綜合指標(biāo)正確的是 

A、門診處方合格率≥95% B、門診病歷書寫合格率≥90% C、甲級(jí)病案率≥90% D、無(wú)菌手術(shù)切口感染率≤0.5% E、大型X線機(jī)檢查陽(yáng)性率≥40%,?60%  F、以上均正確 G、除E外其余均正確

14、科室主任抓醫(yī)療質(zhì)量管理的方法包括  A、抓人才隊(duì)伍建設(shè)

B、建立科室質(zhì)控小組負(fù)責(zé)質(zhì)量指標(biāo)的達(dá)標(biāo)把好環(huán)節(jié)質(zhì)量關(guān) C、抓核心制度的落實(shí)D、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理操作規(guī)程 E、嚴(yán)格執(zhí)行《深圳市常見(jiàn)疾病診療指南》、《病歷書寫規(guī)范》 F、制定整改措施嚴(yán)明獎(jiǎng)懲 G、以上均包括

15、關(guān)于預(yù)防使用抗菌素錯(cuò)誤的是 

A、頸部外科含甲狀腺手術(shù)使用第一代頭孢菌素 B、Ⅰ類切口手術(shù)一般不預(yù)防使用抗菌藥物

C、闌尾手術(shù)使用第二代頭孢菌素 D、剖宮產(chǎn)使用第二代頭孢菌素 E、一般骨科手術(shù)使用第一代頭孢菌素  

二．填空題（共20分）

1、臨床路徑是針對(duì)特定疾病的診療流程，注重治療過(guò)程中的（）、注重治療的（）、注重（）。

2、臨床路徑指針對(duì)某一疾病建立一套()，是一個(gè)有關(guān)臨床治療的綜合模式，以()為指導(dǎo)來(lái)()的方法，最終規(guī)范醫(yī)療行為。

3、臨床路徑患者準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)是（）、（）、（）和（）。

三、簡(jiǎn)答題（共20分）

1、什么是臨床路徑？（5分）

2、什么是單病種質(zhì)量管理？（5分）

3、臨床路徑個(gè)案管理員的職責(zé)是什么？（三、問(wèn)答題（共30分，每題10分）

1、臨床路徑表單的具體項(xiàng)目有哪些？

10分）

2、·臨床路徑入徑標(biāo)準(zhǔn)是什么？

3.、臨床路徑患者退出標(biāo)準(zhǔn)是什么？

試題答案

一、選擇題(30分)

1、E

2、D

3、D

4、E

5、G

6、F

7、F

8、E

9、G

10、H

11、F

12、D

13、G

14、G

15、D

二、填空題（共20分）：

1、協(xié)同性；結(jié)果；時(shí)間性；

2、標(biāo)準(zhǔn)化治療模式與治療程序;循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和指南;組織治療和管理疾病;

3、符合診斷依據(jù)、診斷明確、能夠按路徑的流程和預(yù)計(jì)時(shí)間完成診療項(xiàng)目的患者；

二、簡(jiǎn)答題（共20分）：

1、臨床路徑是指由醫(yī)療、護(hù)理和相關(guān)專業(yè)的人員針對(duì)某個(gè)診斷明確的疾?。ɑ蚴中g(shù)）制定的具有科學(xué)性（或合理性）和時(shí)間順序性的患者照顧計(jì)劃。

2、單病種質(zhì)量管理是以病種為管理單元，是全過(guò)程的質(zhì)量管理，可以進(jìn)行縱向（醫(yī)院內(nèi)部）和橫向（醫(yī)院之間）比較，采用在診斷、治療、轉(zhuǎn)歸方面具有共性，某些醫(yī)療質(zhì)量指征是具有統(tǒng)計(jì)學(xué)特性的指標(biāo)，可用來(lái)進(jìn)行質(zhì)量管理評(píng)價(jià)。

3、負(fù)責(zé)實(shí)施小組與管理委員會(huì)、指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組的日常聯(lián)絡(luò)；牽頭臨床路徑文本的起草工作；指導(dǎo)每日臨床路徑診療項(xiàng)目的實(shí)施，指導(dǎo)經(jīng)治醫(yī)師分析、處理患者變異，加強(qiáng)與患者的溝通；根據(jù)臨床路徑實(shí)施情況，定期匯總、分析本科室醫(yī)護(hù)人員對(duì)臨床路徑修訂的建議，并向?qū)嵤┬〗M報(bào)告。

三、問(wèn)答題（共30分）：

1、臨床路徑表單的內(nèi)容主要包括以下幾個(gè)方面：（1）、路徑的主題及應(yīng)用對(duì)象，也就是所選取的疾病的名稱。（2）、住院日標(biāo)準(zhǔn)，是指該疾病預(yù)計(jì)的住院天數(shù)。

（3）、病例一般情況，包括患者姓名、年齡、住院號(hào)、入院、出院時(shí)間，實(shí)際住院天數(shù)等。

（4）、標(biāo)準(zhǔn)化診療計(jì)劃項(xiàng)目，可以分為醫(yī)囑類和非醫(yī)囑類兩種。

（5）、變異標(biāo)識(shí)及原因，在診療過(guò)程如出現(xiàn)了某些情況，不能繼續(xù)按臨床路徑預(yù)定的計(jì)劃進(jìn)行，要在變異欄中標(biāo)注并寫明退出的原因。

（6）、其他，包括主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、護(hù)理人員簽名以及使用說(shuō)明等。

2、第一診斷符合疾病編碼；有手術(shù)適應(yīng)證，無(wú)手術(shù)禁忌證；當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。

3、在實(shí)施臨床路徑的過(guò)程中，患者出現(xiàn)了嚴(yán)重的并發(fā)癥，需要轉(zhuǎn)入其它科室實(shí)施治療；在實(shí)施臨床路徑的過(guò)程中，患者要出院、轉(zhuǎn)院或改變治療方式而不得不中止臨床路徑診療流程；由于入院前檢查檢驗(yàn)結(jié)果報(bào)告不準(zhǔn)確或其它原因，導(dǎo)致入院第一診斷有誤而進(jìn)入臨床路徑診療流程的患者。

第四篇：大連民族學(xué)院理學(xué)院數(shù)學(xué)與應(yīng)用數(shù)學(xué)專業(yè)應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)學(xué)習(xí)體會(huì)

大連民族學(xué)院理學(xué)院數(shù)學(xué)與應(yīng)用數(shù)學(xué)專業(yè)

應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)學(xué)習(xí)體會(huì)

隨著社會(huì)主義市場(chǎng)機(jī)制的建立與不斷完善，社會(huì)上對(duì)統(tǒng)計(jì)的重要性認(rèn)識(shí)越來(lái)越深入，統(tǒng)計(jì)的作用受到越來(lái)越廣泛的重視，對(duì)統(tǒng)計(jì)的需求和要求越來(lái)越高。通過(guò)本學(xué)期的學(xué)習(xí)，我們了解了更多應(yīng)用統(tǒng)計(jì)中的基本概念以及基本方法。為了使課堂所學(xué)更好的被落實(shí)到實(shí)際應(yīng)用中，我詳細(xì)查詢了有關(guān)應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)的起源與崛起、該學(xué)科現(xiàn)在的實(shí)際應(yīng)用以及應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)的發(fā)展趨向等問(wèn)題，加深了對(duì)應(yīng)用統(tǒng)計(jì)的認(rèn)識(shí)，現(xiàn)將所學(xué)與體會(huì)總結(jié)如下：

一、應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)的起源：與其他學(xué)科相似的是統(tǒng)計(jì)學(xué)也存在著不同的研究派系，主要包括實(shí)質(zhì)性科學(xué)派、方法論科學(xué)派、通用方法論派。統(tǒng)計(jì)學(xué)的研究范圍廣泛地存在于社會(huì)經(jīng)濟(jì)現(xiàn)象和自然技術(shù)現(xiàn)象等領(lǐng)域，不同學(xué)派在分類方法和分類結(jié)果的側(cè)重點(diǎn)曾經(jīng)一度成為統(tǒng)計(jì)學(xué)學(xué)科歸屬爭(zhēng)論的焦點(diǎn)。但從統(tǒng)計(jì)學(xué)的理論分類的價(jià)值趨向分析，這充分體現(xiàn)了統(tǒng)計(jì)學(xué)研究及其發(fā)展的基本規(guī)律。

作為理論統(tǒng)計(jì)一般原理與方法在具體領(lǐng)域中的應(yīng)用，應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)走向崛起與成熟的標(biāo)志主要包括兩個(gè)方面：一是應(yīng)用范圍在管理、經(jīng)濟(jì)、工業(yè)、農(nóng)業(yè)、教育、醫(yī)藥衛(wèi)生等領(lǐng)域確立了牢固的學(xué)科地位，形成了諸如政府統(tǒng)計(jì)學(xué)、人口統(tǒng)計(jì)與模型、經(jīng)濟(jì)計(jì)量學(xué)、統(tǒng)計(jì)質(zhì)量控制與可靠性分析、農(nóng)學(xué)與農(nóng)業(yè)統(tǒng)計(jì)學(xué)、教育統(tǒng)計(jì)學(xué)、醫(yī)學(xué)與衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)、經(jīng)營(yíng)管理統(tǒng)計(jì)、天文與氣象統(tǒng)計(jì)學(xué)等應(yīng)用型分支學(xué)科。二是應(yīng)用范圍向政治學(xué)、法學(xué)、社會(huì)學(xué)、金融管理以及其他新興技術(shù)學(xué)科。

統(tǒng)計(jì)學(xué)發(fā)展在趨于成熟并得到大量應(yīng)用后，一些回避不了的弱點(diǎn)開(kāi)始顯露并逐漸為人們所重視。傳統(tǒng)的統(tǒng)計(jì)方法不能充分利用過(guò)去經(jīng)驗(yàn)積累起來(lái)的知識(shí)，小樣本問(wèn)題里表現(xiàn)出來(lái)難以克服的局限性，這一點(diǎn)在可靠性統(tǒng)計(jì)問(wèn)題中特別突出。

統(tǒng)計(jì)的應(yīng)用范圍愈來(lái)愈廣泛，已滲透到許多科學(xué)領(lǐng)域，應(yīng)用到國(guó)民經(jīng)濟(jì)各個(gè)部門，成為科學(xué)研究不可缺少的工具。

二、應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)的應(yīng)用：

應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)在社會(huì)經(jīng)濟(jì)領(lǐng)域的應(yīng)用是通過(guò)運(yùn)用統(tǒng)計(jì)方法研究社會(huì)經(jīng)濟(jì)運(yùn)行狀況，并以此建立各種經(jīng)濟(jì)模型來(lái)實(shí)現(xiàn)的。已經(jīng)開(kāi)啟的空間包括企業(yè)生產(chǎn)模式、投資行為模式、居民消費(fèi)體系、社會(huì)分配方式、財(cái)稅與金融政策體系等內(nèi)容。以國(guó)民經(jīng)濟(jì)核算體系的建立為例，人口、社會(huì)、科技、經(jīng)濟(jì)、環(huán)境指標(biāo)體系的建立也涉及到社會(huì)經(jīng)濟(jì)領(lǐng)域。從近年來(lái)國(guó)外的研究看，已經(jīng)開(kāi)始運(yùn)用這些方法改進(jìn)本部門產(chǎn)品、服務(wù)質(zhì)量與生產(chǎn)的行業(yè)，包括銀行、商業(yè)企業(yè)、保險(xiǎn)公司、學(xué)校、科學(xué)試驗(yàn)等，這些在我國(guó)還是有待開(kāi)拓的新領(lǐng)域。未來(lái)需要拓展的領(lǐng)域涵蓋了政府或企業(yè)的管理決策體系、金融風(fēng)險(xiǎn)管理、司法活動(dòng)中的證據(jù)統(tǒng)計(jì)分析等方面。

統(tǒng)計(jì)人口數(shù)量，統(tǒng)計(jì)在一定時(shí)間內(nèi)過(guò)往車輛的次數(shù)。統(tǒng)計(jì)出生人口，死亡人口等。政府統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的質(zhì)量在“九五”期間得到國(guó)人的普遍關(guān)注。然而這方面的研究還有待深入，不僅從制度上約束、控制數(shù)據(jù)的可靠性，從檢測(cè)、驗(yàn)證的方法上還需進(jìn)一步探討。有的重點(diǎn)課題已在檢驗(yàn)方法上有所突破，但如何具體與中國(guó)政府實(shí)際數(shù)據(jù)緊密結(jié)合，實(shí)施這些方法還須加大力度進(jìn)行研究和實(shí)踐。

三、應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)未來(lái)的發(fā)展趨勢(shì)：

縱觀統(tǒng)計(jì)學(xué)的發(fā)展?fàn)顩r，與整個(gè)科學(xué)的發(fā)展趨勢(shì)相似，統(tǒng)計(jì)學(xué)也在走與其他科學(xué)結(jié)合交融的發(fā)展道路。統(tǒng)計(jì)學(xué)是一門通用方法論的科學(xué)，是一種定量認(rèn)識(shí)問(wèn)題的工具。但作為一種工具，它必須有其用武之地。否則，統(tǒng)計(jì)方法就成為無(wú)源之水，無(wú)用之器。統(tǒng)計(jì)學(xué)與各門實(shí)質(zhì)性學(xué)科的緊密結(jié)合，不僅是歷史的傳統(tǒng)更是統(tǒng)計(jì)學(xué)發(fā)展的必然模式。實(shí)質(zhì)性學(xué)科為統(tǒng)計(jì)學(xué)的應(yīng)用提供了基地，為統(tǒng)計(jì)學(xué)的發(fā)展提供了契機(jī)。21世紀(jì)的統(tǒng)計(jì)學(xué)依然會(huì)采取這種發(fā)展模式，且更加注重應(yīng)用研究。

這個(gè)趨勢(shì)說(shuō)明：統(tǒng)計(jì)學(xué)越來(lái)越離不開(kāi)計(jì)算機(jī)技術(shù)，而計(jì)算機(jī)技術(shù)應(yīng)用的深入，也同樣離不開(kāi)統(tǒng)計(jì)方法的發(fā)展與完善。充分利用現(xiàn)代計(jì)算技術(shù)，通過(guò)計(jì)算機(jī)軟件將統(tǒng)計(jì)方法中復(fù)雜難懂的計(jì)算過(guò)程屏障起來(lái)，讓用戶直接看到統(tǒng)計(jì)輸出結(jié)果與有關(guān)解釋，從而使統(tǒng)計(jì)方法的普及變得非常容易。所以統(tǒng)計(jì)與實(shí)質(zhì)性學(xué)科相結(jié)合，與計(jì)算機(jī)、與信息相結(jié)合，這是應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)未來(lái)的發(fā)展趨勢(shì)。

第五篇：2016年抗菌藥物臨床應(yīng)用管理專項(xiàng)督導(dǎo)檢查病歷抽取方法

452 2016年抗菌藥物臨床應(yīng)用管理專項(xiàng)督查病歷處方抽取方法

一、抽取門診處方（110份）方法

1.醫(yī)院有信息系統(tǒng)。將2016年8月15日的門診處方生成EXECL文件，內(nèi)容有門診號(hào)、姓名、處方號(hào)。按門診號(hào)排序，利用EXECL功能隨機(jī)抽取110個(gè)門診號(hào)，按門診號(hào)找到相應(yīng)處方號(hào)，再按處方號(hào)打印處方。可能會(huì)出現(xiàn)1人多張?zhí)幏?，把多張?zhí)幏窖b訂一起，檢查時(shí)視為一張?zhí)幏?，只要任何一張?zhí)幏绞褂每咕幬?，即認(rèn)為使用。1人多張?zhí)幏轿春喜?，視為整體不達(dá)標(biāo)。

2.醫(yī)院沒(méi)有信息系統(tǒng)。用手工的方式抽取。首先，要查看是否有明顯的缺少處方現(xiàn)象，根據(jù)經(jīng)驗(yàn)，一般門診處方數(shù)為門診量的70-80%，門診量可以直接查看當(dāng)日醫(yī)院工作量報(bào)表。選取2016年8月15日，要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供當(dāng)日所有處方，從中連續(xù)抽取110份處方，相同門診號(hào)或1人多張?zhí)幏降?，?份處方。

（1）有些醫(yī)院預(yù)先對(duì)處方進(jìn)行分類的，如按醫(yī)保類型分、按科室分，先打亂再抽取。

（2）有些醫(yī)院預(yù)先按是否使用抗菌藥物對(duì)處方進(jìn)行分類的，向前追溯到未按是否使用抗菌藥物對(duì)處方進(jìn)行分類的某月的門診處方（最早可以追溯到2014年下半年的處方）。

二、抽取急診處方（110份）方法

1.醫(yī)院有信息系統(tǒng)。把2016年8月15日的急診處方生成EXECL文件，內(nèi)容有門診號(hào)、姓名、處方號(hào)。按急診號(hào)排序，利用EXECL功能隨機(jī)抽取110個(gè)急診號(hào)，按急診號(hào)找到相應(yīng)處方號(hào)，再按處方號(hào)打印處方?？赡軙?huì)出現(xiàn)1人多張?zhí)幏剑讯鄰執(zhí)幏窖b

訂一起，檢查時(shí)視為一張?zhí)幏?，只要任何一張?zhí)幏绞褂每咕幬?，即認(rèn)為使用。1人多張?zhí)幏轿春喜?，視為整體不達(dá)標(biāo)。如果一天不足110張?zhí)幏?，抽?天或多天。

2.醫(yī)院沒(méi)有信息系統(tǒng)。用手工的方式抽取，方法同門診處方抽取方法。

三、抽取歸檔病歷（60份）方法 1.綜合性醫(yī)院：

（1）從信息系統(tǒng)中按時(shí)間導(dǎo)出2016年5月住院天數(shù)在3-30天之內(nèi)的所有出院病人到EXECL，具體內(nèi)容包括：住院號(hào)、姓名、科室名稱、主診斷、手術(shù)名稱，按科室名稱排序。

（2）從中抽取40份病歷，其中應(yīng)包括感染、ICU、呼吸、血液、心外、神外、骨科7個(gè)專業(yè)，每個(gè)專業(yè)中各抽取4份病歷；普外、婦科、心內(nèi)、消化4個(gè)專業(yè)，每個(gè)專業(yè)中各抽取3份病歷（各專科病歷總數(shù)約占整體的67%）。如果某專業(yè)沒(méi)有開(kāi)展或病例數(shù)不足，按上述?？婆帕许樞?，抽取前一專業(yè)的病歷補(bǔ)足，未按順序抽取者視為不合格。如果前面專業(yè)沒(méi)開(kāi)展或病歷數(shù)不足，再依次往前。如某醫(yī)院心外專業(yè)病歷不足4份，則抽取血液專業(yè)病歷補(bǔ)足；如果血液專業(yè)病歷不能補(bǔ)足，則依次推至呼吸專業(yè)病歷補(bǔ)足，以此類推。

（3）如果以此類推到感染專業(yè)，病歷仍不足，再抽取2016年4月（3月）相應(yīng)?？撇v，直至全部獲取40份病歷。

（4）其余20份病歷在以上11個(gè)專業(yè)之外的專業(yè)隨機(jī)獲取。方法是以上EXECL表中剔除11個(gè)專業(yè)病歷，在剩余的病歷中隨機(jī)抽取20份病歷（占整體的33%）。

（5）以上兩部分病歷合并，共60份病歷，形成單獨(dú)EXECL表格并打印，再到病案室調(diào)取病歷。

2.?？漆t(yī)院：

從信息系統(tǒng)中按時(shí)間導(dǎo)出2016年5月住院天數(shù)在3-30天之內(nèi)的所有出院病人到EXECL，具體內(nèi)容包括：住院號(hào)、姓名、科室名稱、主診斷、手術(shù)名稱，按科室名稱排序。從中隨機(jī)抽取60份病歷形成EXECL表格并打印，再到病案室調(diào)取病歷。

3.如果沒(méi)有信息系統(tǒng)，根據(jù)病案室登記表按?？齐S機(jī)抽取，專科分布同有信息化的醫(yī)院。

四、抽?、耦惽锌谑中g(shù)病歷（60份）方法

從醫(yī)院信息系統(tǒng)中導(dǎo)出2016年5月所有Ⅰ類切口手術(shù)患者到EXECL。內(nèi)容有：住院號(hào)、姓名、主診斷、手術(shù)名稱、科室，按科室排序。有條件的醫(yī)院，可以根據(jù)ICD編碼抽取病歷。不能根據(jù)ICD碼抽取病歷的醫(yī)院，可通過(guò)以下按被查醫(yī)院類別或手術(shù)部位分類的手術(shù)名稱抽取病歷。沒(méi)有信息系統(tǒng)的醫(yī)院可以根據(jù)手術(shù)登記本隨機(jī)抽取。

1.綜合性醫(yī)院：60份

分兩組，甲狀腺、乳腺、腹股溝疝、關(guān)節(jié)鏡檢查、頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫、顱骨腫物切除和白內(nèi)障手術(shù)為第一組，各5例，共抽取35例；心臟、顱腦、膝、髖關(guān)節(jié)置換、腎臟手術(shù)為第二組，共抽取25例。由于醫(yī)院專長(zhǎng)等問(wèn)題，會(huì)出現(xiàn)某類或幾類手術(shù)沒(méi)有或不足，抽取時(shí)盡量兼顧到每種手術(shù)，且分布均勻。如果某一類手術(shù)病例不夠，由同組內(nèi)的其他專業(yè)手術(shù)補(bǔ)足；仍然不足的，繼續(xù)往前追溯。

2.腫瘤醫(yī)院：60份

甲狀腺、乳腺、顱骨腫物、體表腫瘤切除手術(shù)為第一組，共抽取30例；顱內(nèi)腫瘤，骨、關(guān)節(jié)腫瘤，腎臟、腎上腺腫瘤，神經(jīng)源性腫瘤，子宮、附件、宮頸等婦科腫瘤等切除術(shù)為第二組，共抽取30例。不足往前追溯。

3.兒童醫(yī)院：60份

甲狀腺切除、乳腺切除、疝修補(bǔ)術(shù)、鞘膜積液切除術(shù)、睪丸固定術(shù)、贅生指切除手術(shù)、肌性斜頸治療手術(shù)、淋巴管瘤切除手術(shù)為第一組，共抽取35例；心臟、顱腦、膝、髖關(guān)節(jié)置換、腎臟手術(shù)為第二組，共抽取25例。不足的往前追溯。

4.婦幼保健院：60份

輸卵管切除術(shù)、輸卵管妊娠切開(kāi)取胚術(shù)、附件切除術(shù)、卵巢畸胎瘤剝出術(shù)、卵巢囊腫剝出術(shù)、子宮肌瘤剝出術(shù)（除外截石位手術(shù)和經(jīng)陰道手術(shù)）、乳腺手術(shù)。不足的往前追溯。

5.口腔醫(yī)院：60份

面頸部脂肪瘤切除術(shù)（未涉及口鼻腔和唾液腺）、腮腺良性腫物切除術(shù)、鰓裂囊腫摘除術(shù)、頸部神經(jīng)鞘瘤摘除術(shù)、頸動(dòng)脈體瘤摘除術(shù)、下頜下腺良性腫物切除術(shù)。不足的往前追溯。

病歷剔除標(biāo)準(zhǔn)：下列情況須剔除： 1.不屬于Ⅰ類切口手術(shù)的病歷； 2.不在以上檢查范圍內(nèi)手術(shù)的病歷；

3.屬于Ⅰ類切口的手術(shù)但術(shù)前即存在明顯感染。

五、抽取冠脈造影等血管介入診斷病歷（30份）方法 僅綜合性醫(yī)院且獲得開(kāi)展心血管介入等相關(guān)血管介入診療技術(shù)資質(zhì)的醫(yī)院抽取病歷。

從信息系統(tǒng)中導(dǎo)出2016年5月接受冠狀動(dòng)脈造影、主動(dòng)脈造影、頸動(dòng)脈造影、腎動(dòng)脈造影等血管造影（包括血管形成術(shù)、支架植入術(shù)及導(dǎo)管內(nèi)溶栓術(shù)，不含主動(dòng)脈支架植入術(shù)）的出院患者到EXECL，內(nèi)容有住院號(hào)、姓名、主診斷、手術(shù)名稱、科室，按科室排序，從中隨機(jī)抽出30份病歷。不足的往前追溯。

判定血管造影患者的方法：

1)按手術(shù)科室查：心內(nèi)科、心外科、血管外科、神經(jīng)外科、介入放射科等臨床科室的手術(shù)，再找造影手術(shù)名稱。

2)按收費(fèi)項(xiàng)目查：所有血管造影手術(shù)費(fèi)用的患者。沒(méi)有信息化的醫(yī)院直接按照手術(shù)登記本隨機(jī)抽取。

六、隨機(jī)抽取方法

1.醫(yī)院有信息系統(tǒng)：采用等距抽取的方法抽取病歷或處方，即根據(jù)樣本總量推算出抽取間隔。

抽取間隔公式：樣本總量/抽樣量

2.醫(yī)院無(wú)信息系統(tǒng)：采用手工連續(xù)抽取方法抽取病歷及處方。