第一篇：醫(yī)院如何落實(shí)核心制度

一、統(tǒng)一思想，提高認(rèn)識(shí)

將《江蘇省衛(wèi)生廳關(guān)于南京市兒童醫(yī)院醫(yī)療不良事件的通報(bào)》、《郭興華同志在全省加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量安全管理工作電視電話會(huì)議上的講話》公布于內(nèi)網(wǎng)，要求各科室組織認(rèn)真學(xué)習(xí)、傳達(dá)，務(wù)必使每一位在崗人員都知曉，并要求針對(duì)科室醫(yī)療質(zhì)量安全管理工作中的薄弱環(huán)節(jié)，進(jìn)一步完善相關(guān)制度，落實(shí)措施。

院領(lǐng)導(dǎo)與各科主任、護(hù)士長(zhǎng)及醫(yī)療組長(zhǎng)通過(guò)院周會(huì)和全院醫(yī)療安全專(zhuān)題會(huì)議學(xué)習(xí)了衛(wèi)生廳《關(guān)于南京市兒童醫(yī)院醫(yī)療不良事件的通報(bào)》，分析暴露出的醫(yī)療安全隱患，指出醫(yī)療安全方面目前存在的突出問(wèn)題，并就進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療安全質(zhì)量管理、確保醫(yī)療安全的相關(guān)工作進(jìn)行了分解與部署。

二、加強(qiáng)培訓(xùn)，確保醫(yī)療核心制度內(nèi)涵人人知曉

該院已編印了14項(xiàng)核心制度手冊(cè)，全院醫(yī)務(wù)人員人手一冊(cè)。最近通過(guò)院周會(huì)、科主任例會(huì)、科室學(xué)習(xí)日反復(fù)宣講醫(yī)療核心制度，加深醫(yī)務(wù)人員對(duì)制度內(nèi)涵的了解。

為提高臨床、醫(yī)技科室工作人員對(duì)南京兒童醫(yī)院、北大第一醫(yī)院事件存在問(wèn)題的認(rèn)識(shí)，該院召開(kāi)臨床、醫(yī)技全體人員醫(yī)療安全專(zhuān)題會(huì)

議，對(duì)全院臨床、醫(yī)技人員進(jìn)行了醫(yī)療核心工作制度內(nèi)涵的再培訓(xùn)，保證醫(yī)療核心制度執(zhí)行到位不走樣。

三、組織醫(yī)療安全專(zhuān)項(xiàng)檢查，狠抓核心制度的考核

由醫(yī)務(wù)處牽頭，紀(jì)委、人事處、臨床及醫(yī)技科室科主任組成檢查小組，連續(xù)多次對(duì)全院各個(gè)科室、各個(gè)環(huán)節(jié)、各個(gè)崗位進(jìn)行了全面檢查，特別是重點(diǎn)科室、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人員對(duì)醫(yī)療核心制度的貫徹落實(shí)情況、醫(yī)療質(zhì)量安全現(xiàn)狀、存在的安全隱患進(jìn)行檢查，全面梳理存在問(wèn)題，并及時(shí)反饋檢查結(jié)果，制定整改措施。

同時(shí)將醫(yī)、護(hù)人員對(duì)《南兒院》事件的認(rèn)識(shí)、核心制度執(zhí)行情況列入醫(yī)療總值班和護(hù)理總值班檢查的內(nèi)容，每晚對(duì)門(mén)、急診人員和病區(qū)值班人員進(jìn)行抽查，檢查結(jié)果在次日院部晨會(huì)上講評(píng)，納人科室和個(gè)人的量化考核。

四、針對(duì)重點(diǎn)隱患，采取相應(yīng)措施

對(duì)重點(diǎn)隱患實(shí)行“發(fā)現(xiàn)1+3”模式，即發(fā)現(xiàn)一個(gè)問(wèn)題，尋找一個(gè)問(wèn)題的根本原因，建立一套制度和流程，教育一群人以避免類(lèi)似的錯(cuò)誤發(fā)生。如針對(duì)值班問(wèn)題，院部與各科室科主任簽訂《強(qiáng)化值班制度執(zhí)行責(zé)任書(shū)》強(qiáng)調(diào)一旦發(fā)現(xiàn)科室有違反值班制度的情況，科主任負(fù)連

帶責(zé)任。針對(duì)醫(yī)院工作人員在診療服務(wù)期間接打移動(dòng)電話、非工作上網(wǎng)致使服務(wù)精力不集中等問(wèn)題，制定《關(guān)于醫(yī)院工作人員使用通訊工具和上網(wǎng)的規(guī)定》，門(mén)診部、信息中心還定期對(duì)通訊工具和計(jì)算機(jī)使用情況進(jìn)行檢查。

五、改進(jìn)護(hù)理服務(wù)、保證護(hù)理安全

制定“護(hù)士長(zhǎng)管理十項(xiàng)要求”。進(jìn)一步完善各病區(qū)的考核細(xì)則，制定分級(jí)護(hù)理制度、查對(duì)制度、值班交接班制度的考核內(nèi)容，護(hù)理部、護(hù)理總值班、護(hù)理質(zhì)量檢查加強(qiáng)對(duì)三項(xiàng)制度執(zhí)行情況的督查，及時(shí)分析存在的問(wèn)題并加以解決。加強(qiáng)三基培訓(xùn)與考核，科護(hù)士長(zhǎng)梳理一年來(lái)未完成護(hù)理技能考核的人員進(jìn)行補(bǔ)考，各科室護(hù)士長(zhǎng)根據(jù)專(zhuān)科護(hù)理、基礎(chǔ)護(hù)理技能考核計(jì)劃逐項(xiàng)考核，力求人人過(guò)關(guān)。

六、以醫(yī)療質(zhì)量安全專(zhuān)項(xiàng)治理為抓手，積極探索建立起醫(yī)療質(zhì)量安全管理長(zhǎng)效機(jī)制

在強(qiáng)化醫(yī)療安全管理的各項(xiàng)措施的基礎(chǔ)上，加大制度建設(shè)的力度，建立醫(yī)療質(zhì)量安全管理機(jī)制和制度體系。通過(guò)制定各個(gè)部門(mén)、各個(gè)環(huán)節(jié)、各個(gè)崗位的醫(yī)療質(zhì)量安全管理目標(biāo)，建立起醫(yī)療質(zhì)量安全評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，經(jīng)常性組織考核評(píng)價(jià)活動(dòng)，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，使醫(yī)療質(zhì)量安全管理工作進(jìn)入持久的良性循環(huán)。

第二篇：落實(shí)核心制度

開(kāi)封衛(wèi)校附屬醫(yī)院落實(shí)核心制度具體考核辦法

為進(jìn)一步落實(shí)醫(yī)療護(hù)理核心制度，督促醫(yī)護(hù)人員更好地履行職責(zé)，確保醫(yī)療護(hù)理核心制度落到實(shí)處，結(jié)合我院實(shí)際情況，特制定以下相關(guān)規(guī)定及考核辦法。

核心制度簡(jiǎn)要解釋?zhuān)?/p>

衛(wèi)生局下發(fā)《開(kāi)封市醫(yī)療護(hù)理核心制度》的醫(yī)療制度主要組成是：首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)查房制度、疑難病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、手術(shù)分級(jí)管理制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、分級(jí)護(hù)理制度、查對(duì)制度、病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、技術(shù)準(zhǔn)入制度、臨床用血審核制度等。根據(jù)我院實(shí)際情況對(duì)其中部分制度重點(diǎn)落實(shí)，制定考核辦法如下：

首診負(fù)責(zé)制度

我院主要以口腔科為主，首診醫(yī)師應(yīng)以對(duì)患者高度負(fù)責(zé)的精神，詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，精心進(jìn)行診治。如首診醫(yī)師經(jīng)診查判斷患者病情屬其它科疾患，應(yīng)給予認(rèn)真處理，耐心解釋?zhuān)榻B患者到他科就診。如遇到診療有困難或涉及多學(xué)科的患者，首診醫(yī)師應(yīng)先完成病歷記錄和體格檢查，及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師進(jìn)行指導(dǎo)，必要時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)科，請(qǐng)上級(jí)醫(yī)院會(huì)診。

急診患者經(jīng)掛號(hào)后到相關(guān)診室就診(危重或特殊患者,應(yīng)先入搶救室救治后掛號(hào))。護(hù)士應(yīng)對(duì)患者基本情況和生命體征進(jìn)行檢查，對(duì)

于危重患者應(yīng)在醫(yī)師到來(lái)之前給予基本搶救處理(如吸氧、開(kāi)放靜脈、吸痰、監(jiān)護(hù)等)，病人安全后再轉(zhuǎn)入相關(guān)科室或上級(jí)醫(yī)院。均應(yīng)以患者為中心，將患者生命安全放在第一位，以醫(yī)院整體利益為重，通力協(xié)作，嚴(yán)禁在患者及家屬面前爭(zhēng)執(zhí)、推諉。

三級(jí)查房制度

對(duì)疑難、危重等特殊患者，住院醫(yī)師應(yīng)隨時(shí)觀察病情變化并及時(shí)處理，必要時(shí)可請(qǐng)主治醫(yī)師、主任(副主任)醫(yī)師查看患者，協(xié)助處理。護(hù)理查房每周進(jìn)行1次，由護(hù)士長(zhǎng)組織護(hù)理人員檢查護(hù)理質(zhì)量，結(jié)合實(shí)際教學(xué)，研究解決疑難問(wèn)題。

查房?jī)?nèi)容：

主任(副主任醫(yī)師)要解決疑難病例、危重患者和審查新入院患者的診斷和治療計(jì)劃；決定重大手術(shù)和特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑，病歷和護(hù)理質(zhì)量；聽(tīng)取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)診療和護(hù)理的意見(jiàn)；對(duì)下級(jí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師和實(shí)習(xí)醫(yī)師進(jìn)行必要的教學(xué)和培訓(xùn)工作；定期做學(xué)術(shù)講座，介紹本學(xué)科專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域的新進(jìn)展和新成果。

主治醫(yī)師查房，要求對(duì)所管病人分組進(jìn)行系統(tǒng)查房，尤其對(duì)新入院、危重、診斷未明、治療效果不好的病員進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論；檢查病歷并糾正其中錯(cuò)誤記錄；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況和治療效果，提出進(jìn)一步處理意見(jiàn)；主治醫(yī)師對(duì)危重、疑難患者和遇到重大問(wèn)題時(shí)(如決定患者會(huì)診、轉(zhuǎn)院、出院等)及時(shí)向本組副主任醫(yī)師或科主任請(qǐng)示、匯報(bào)。主治醫(yī)師或主治醫(yī)師以上醫(yī)生參加交代病情及手術(shù)簽字;聽(tīng)取醫(yī)師和護(hù)士的反映；傾聽(tīng)病員的陳述；了解病員病情變化并征求對(duì)飲

食、服務(wù)的意見(jiàn)。

住院醫(yī)師查房：重點(diǎn)在新入院、危重、疑難、待診斷、手術(shù)后病人；巡視一般病員；驗(yàn)收、分析并粘貼各種化驗(yàn)和檢查單；提出進(jìn)一步檢查和治療意見(jiàn)；檢查并及時(shí)記錄各種引流導(dǎo)管情況和手術(shù)切口情況；檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況，檢查病人飲食情況，主動(dòng)征求病員對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、生活等方面意見(jiàn)；查房后及時(shí)作各種病歷記錄。

會(huì)診制度：

凡遇疑難病例，應(yīng)及時(shí)申請(qǐng)會(huì)診。因我院為專(zhuān)科醫(yī)院需院外會(huì)診的時(shí)間較多，需向被邀請(qǐng)醫(yī)院醫(yī)務(wù)部發(fā)出書(shū)面會(huì)診邀請(qǐng)函。內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括擬會(huì)診患者病歷摘要、擬邀請(qǐng)醫(yī)師或者邀請(qǐng)醫(yī)師的專(zhuān)業(yè)及技術(shù)職務(wù)任職資格、會(huì)診的目的、理由、時(shí)間和費(fèi)用等情況，并加蓋邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章。用電話或者電子郵件等方式提出會(huì)診邀請(qǐng)的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)補(bǔ)辦書(shū)面手續(xù)。醫(yī)務(wù)部加強(qiáng)對(duì)本單位醫(yī)師外出會(huì)診的管理，建立醫(yī)師外出會(huì)診管理檔案，外出會(huì)診有登記、并將醫(yī)師外出會(huì)診情況與其考核相結(jié)合。

術(shù)前病例討論制度

對(duì)重大、疑難、特殊及新開(kāi)展的手術(shù)，必須進(jìn)行術(shù)前討論，由科主任或主任醫(yī)師主持，醫(yī)務(wù)科、手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)理及有關(guān)人員參加，定出手術(shù)方案、術(shù)中、術(shù)后觀察事項(xiàng)、護(hù)理要求等。向醫(yī)務(wù)科遞交申請(qǐng)審核表審批，審批后經(jīng)分管院長(zhǎng)批準(zhǔn)。討論情況記入病歷。

技術(shù)準(zhǔn)入制度

凡是近年來(lái)在國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)領(lǐng)域具有發(fā)展趨勢(shì)的新項(xiàng)目(即通過(guò)新手段取得的成果)，在本院尚未開(kāi)展過(guò)的項(xiàng)目和尚未使用的臨床醫(yī)療、護(hù)理新手段稱(chēng)為新技術(shù)、新業(yè)務(wù)。對(duì)開(kāi)展的新項(xiàng)目實(shí)行分級(jí)管理，按項(xiàng)目的科學(xué)性、先進(jìn)性、實(shí)用性、安全性分為國(guó)家級(jí)、省級(jí)、院級(jí)。國(guó)家級(jí)：具有國(guó)際先進(jìn)水平的新成果，在國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域里尚未開(kāi)展的項(xiàng)目和尚未使用的醫(yī)療、護(hù)理新業(yè)務(wù)。省級(jí)：具有國(guó)內(nèi)先進(jìn)水平的新成果，在省內(nèi)尚末開(kāi)展的新項(xiàng)目和尚未使用的醫(yī)療、護(hù)理新業(yè)務(wù)。院級(jí)：具有省內(nèi)先進(jìn)水平，在本市及本院尚未開(kāi)展的新項(xiàng)目和尚未使用的醫(yī)療、護(hù)理新業(yè)務(wù)。

關(guān)于護(hù)理核心制度的落實(shí)及考核辦法，制定如下：

建立護(hù)理質(zhì)量控制小組

護(hù)理核心制度是護(hù)理管理的核心，是確保護(hù)理質(zhì)量的前提。建立質(zhì)量控制小組，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際制定并落實(shí)護(hù)理質(zhì)量控制與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和持續(xù)改進(jìn)方案，定期進(jìn)行質(zhì)量檢查評(píng)價(jià)、分析講評(píng)、提出整改措施。加強(qiáng)對(duì)核心制度落實(shí)情況的監(jiān)督。

隨時(shí)監(jiān)督檢查：不定期晨間提問(wèn)各級(jí)護(hù)理人員的核心制度掌握情況，觀察其具體內(nèi)容落實(shí)情況，尤其是對(duì)危重病人的護(hù)理措施是否到位，有無(wú)護(hù)理并發(fā)癥等，發(fā)現(xiàn)不足及時(shí)幫助指導(dǎo)并督促執(zhí)行。

定期考試、檢查：定期進(jìn)行《核心制度》考試，考查醫(yī)護(hù)人員對(duì)其掌握的牢固程度，將結(jié)果進(jìn)行匯總并及時(shí)反饋，護(hù)士長(zhǎng)對(duì)出現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行分析、總結(jié)，并提出整改措施；

專(zhuān)項(xiàng)監(jiān)督：根據(jù)科室特點(diǎn)，如病危病人的搶救、交接班、護(hù)理會(huì)診、消毒隔離、護(hù)理安全管理等。進(jìn)行專(zhuān)項(xiàng)質(zhì)量檢查，核查各項(xiàng)護(hù)理核心制度的落實(shí)情況。

加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)：組織專(zhuān)業(yè)技術(shù)操作培訓(xùn)，針對(duì)核心制度，組織相關(guān)護(hù)理專(zhuān)業(yè)的技術(shù)培訓(xùn)，通過(guò)培訓(xùn)提高護(hù)理技術(shù)操作水平，加強(qiáng)護(hù)理人員對(duì)核心制度的掌握程度。

做好相關(guān)問(wèn)題的整改，落實(shí)護(hù)理核心制度：科室把貫徹執(zhí)行核心制度納入個(gè)人年終考核。對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)的護(hù)理質(zhì)量等情況進(jìn)行檢查，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，完善措施，并及時(shí)向全科通報(bào)檢查情況。通過(guò)監(jiān)督檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，針對(duì)在各項(xiàng)檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，及時(shí)制定整改方案，明確整改重點(diǎn)，落實(shí)整改責(zé)任。確保各項(xiàng)護(hù)理核心制度的正確實(shí)施。

第三篇：醫(yī)院核心制度

醫(yī)院核心制度

1、首診負(fù)責(zé)制度

1.1首診負(fù)責(zé)是指第一位接診醫(yī)師(首診醫(yī)師)對(duì)所接診病人，特別是對(duì)急、危重病人的檢查、診斷、治療、轉(zhuǎn)科和轉(zhuǎn)院等工作負(fù)責(zé)到底。

1.2 首診醫(yī)師除按要求進(jìn)行病史、身體檢查、化驗(yàn)的詳細(xì)記錄外，對(duì)診斷已明確的病人應(yīng)積極治療或收住院治療；對(duì)診斷尚未明確的病人應(yīng)邊對(duì)癥治療，邊及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診或邀請(qǐng)有關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診，診斷明確后即轉(zhuǎn)有關(guān)科室治療。

1.3 診斷明確須住院治療的急、危、重病人，必須及時(shí)收入院，如因本院條件所限，確需轉(zhuǎn)院者，按轉(zhuǎn)院制度執(zhí)行。

1.4 如遇危重病人需搶救時(shí)，首診醫(yī)師首先搶救并及時(shí)通知上級(jí)醫(yī)師、科主任(急診科主任)主持搶救工作，不得以任何理由拖延和拒絕搶救。

1.5 對(duì)已接診的病人，需要會(huì)診及轉(zhuǎn)診的，首診醫(yī)師應(yīng)寫(xiě)好病歷、檢查后再轉(zhuǎn)到有關(guān)科室會(huì)診及治療。急診病人特別是危重病人首診醫(yī)生應(yīng)親自或指定護(hù)士護(hù)送并做好交接手續(xù)。1.6 醫(yī)務(wù)辦對(duì)全院首診負(fù)責(zé)制度實(shí)施情況實(shí)行全程監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)通報(bào)和處理。

1.7 急診病人由分診鑒別臺(tái)護(hù)士簽署就診科室，首診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)做好病程記錄，完善有關(guān)檢查并給予積極處理，若確屬他科情況及時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，直到會(huì)診科室簽署接受意見(jiàn)后方可轉(zhuǎn)科。

1.8 凡不認(rèn)真執(zhí)行本制度而造成醫(yī)療差錯(cuò)、醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，給醫(yī)院造成直接經(jīng)濟(jì)損失者，由當(dāng)事人承擔(dān)責(zé)任。

2、首問(wèn)負(fù)責(zé)制度

2.1 首問(wèn)負(fù)責(zé)是指第一位接受詢(xún)問(wèn)的醫(yī)務(wù)工作人員對(duì)所提出問(wèn)題，應(yīng)負(fù)責(zé)詳細(xì)耐心解答，或介紹到相關(guān)部門(mén)或指點(diǎn)到相關(guān)地點(diǎn)。

2.2 首問(wèn)負(fù)責(zé)制度形式包括：面對(duì)面回答詢(xún)問(wèn)、回答電話咨詢(xún)、受理來(lái)信來(lái)訪。

2.3 總體要求：不管在任何場(chǎng)所，不管遇到任何形式的提問(wèn)，無(wú)論其事是否與自己有關(guān)，都應(yīng)耐心解答，或?qū)⑵浣榻B到相關(guān)部門(mén)或指點(diǎn)到相關(guān)地點(diǎn)。2.4 具體要求：

2.4.1 屬于本人職責(zé)范圍內(nèi)的問(wèn)題，要立即給予答復(fù)；

2.4.2 屬于本部門(mén)職責(zé)范圍內(nèi)的問(wèn)題而當(dāng)事人不能答復(fù)的，需立即請(qǐng)示本部門(mén)領(lǐng)導(dǎo)，按領(lǐng)導(dǎo)指示答復(fù)；

2.4.3 不屬于本部門(mén)、本人職責(zé)范圍內(nèi)的問(wèn)題，不得推委，要積極將提問(wèn)者指引到相關(guān)部門(mén)，直到有人接待；

2.4.4 對(duì)于來(lái)信來(lái)訪或其他不能馬上回答的問(wèn)題，一定要記錄首次接待時(shí)間，并按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定按時(shí)答復(fù)。3 三級(jí)醫(yī)師查房制度

3.1 科主任、教授(副教授)查房制度

3.1.1每周查房1—2次，應(yīng)有主治醫(yī)師、總住院醫(yī)師、住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)和有關(guān)人員參加；節(jié)假日必須有副教授以上職稱(chēng)醫(yī)生堅(jiān)持查房。

3.1.2 解決疑難病例、審查新入院及危重病人的診療計(jì)劃，決定重大手術(shù)及特殊檢查、新的治療方法及參加全科會(huì)診。

3.1.3 抽查醫(yī)囑、病歷及護(hù)理質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)缺陷，改正錯(cuò)誤，指導(dǎo)實(shí)踐，不斷提高醫(yī)療水平。3.1.4 利用典型、特殊病例進(jìn)行教學(xué)查房，以提高教學(xué)水平。

3.1.5 聽(tīng)取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)醫(yī)療、護(hù)理工作及管理方面的意見(jiàn)，提出解決問(wèn)題的辦法或建議，以提高管理水平。3.2 主治醫(yī)師查房制度

3.2.1 每日查房一次，應(yīng)有本病房總住院醫(yī)師、住院醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士參加。

3.2.2 對(duì)所主管病人分組進(jìn)行系統(tǒng)查房，確定診斷、治療方案以及手術(shù)方式和進(jìn)一步檢查措施，了解病情變化并進(jìn)行療效評(píng)定。

3.2.3 對(duì)危重病人應(yīng)隨時(shí)進(jìn)行巡視檢查和重點(diǎn)查房，如有總住院醫(yī)師、住院醫(yī)師邀請(qǐng)應(yīng)隨喊隨到，提出有效和切實(shí)可行的處理措施，必要時(shí)進(jìn)行晚查房。

3.2.4 對(duì)新入院病人必須進(jìn)行新病人討論，對(duì)診斷不明或治療效果不好的病例，進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論，查明原因。

3.2.5 疑難危急病例或特殊病例，應(yīng)及時(shí)向科主任匯報(bào)并安排教授查房。

3.2.6 對(duì)常見(jiàn)病、多發(fā)病和其他典型病例進(jìn)行每周一次的教學(xué)查房，結(jié)合實(shí)際，系統(tǒng)講解，不斷提高下級(jí)醫(yī)師的業(yè)務(wù)水平。

3.2.7 系統(tǒng)檢查病歷和各項(xiàng)醫(yī)療記錄，詳細(xì)了解診療進(jìn)度和醫(yī)囑執(zhí)行情況，嚴(yán)密觀察治療效果等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題和處理問(wèn)題。

3.2.8 檢查總住院醫(yī)師、住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師醫(yī)囑，避免和杜絕醫(yī)療差錯(cuò)事故的發(fā)生，簽發(fā)會(huì)診單、特殊檢查申請(qǐng)單、特殊藥品處方，檢查病歷首頁(yè)并簽字。3.2.9 決定病人的出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院等問(wèn)題。

3.2.10 注意傾聽(tīng)醫(yī)護(hù)人員和病人對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、生活飲食以及醫(yī)院管理等各方面的意見(jiàn)，協(xié)助護(hù)士長(zhǎng)搞好病房管理。3.3住院醫(yī)師查房制度

3.3.1 對(duì)所管的病人每日至少查房一次，一般要求上、下午下班前各巡視一次和晚查房一次，危重病人和新入院病人及手術(shù)病人重點(diǎn)查房并增加巡視次數(shù)，發(fā)現(xiàn)病情變化及時(shí)處理。3.3.2 對(duì)危急、疑難的新入院病例和特殊病例及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。

3.3.3 及時(shí)修改實(shí)習(xí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的病歷和各種醫(yī)療記錄，審查和簽發(fā)實(shí)習(xí)醫(yī)師處方和化驗(yàn)檢查單，及時(shí)落實(shí)會(huì)診意見(jiàn)并分析各項(xiàng)檢查結(jié)果的臨床意義。

3.3.4 向?qū)嵙?xí)醫(yī)師講授診斷要點(diǎn)、體檢方法、治療原則、手術(shù)步驟、療效判定及醫(yī)療操作要點(diǎn)。

3.3.5 檢查當(dāng)日醫(yī)囑執(zhí)行情況、病人飲食及生活情況，并主動(dòng)征求病人對(duì)醫(yī)療、護(hù)理和管理方面的意見(jiàn)。

3.3.6 做好上級(jí)醫(yī)師查房的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，介紹病情或報(bào)告病例。4 疑難病例討論制度

凡遇到疑難病例，由科主任或主治醫(yī)師主持疑難病例討論，通知有關(guān)人員參加，認(rèn)真進(jìn)行討論分析，爭(zhēng)取盡早明確診斷，并提出治療方案。

4.1 入院2周仍未能確定診斷或治療有難度的病人，由副主任醫(yī)師組織疑難病例討論，提出診療意見(jiàn)。

4.2 對(duì)診斷有爭(zhēng)議或治療確有難度的病人可提交醫(yī)務(wù)辦組織會(huì)診或全院病例討論，以確定診療措施。術(shù)前病例討論制度

對(duì)重大、疑難或新開(kāi)展的手術(shù)，必須嚴(yán)格進(jìn)行術(shù)前病例討論。由科主任或主治醫(yī)師主持，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)士及有關(guān)人員參加。訂出手術(shù)方案、術(shù)后觀察事項(xiàng)以及護(hù)理要求等。討論情況詳細(xì)記入病歷。一般手術(shù)，也要求進(jìn)行相應(yīng)術(shù)前病例討論。6 死亡病例討論制度

凡死亡病例，一般應(yīng)在病人死亡后一周內(nèi)組織病例討論，特殊病例應(yīng)及時(shí)組織討論。已進(jìn)行 2 尸檢病人的病例討論，待尸檢病理報(bào)告后進(jìn)行，但一般不超過(guò)二周。死亡病例討論由科主任主持，醫(yī)護(hù)和有關(guān)人員參加，必要時(shí)，醫(yī)務(wù)辦派人參加。死亡病例討論必須設(shè)專(zhuān)門(mén)記錄本記錄，并摘要記入病歷。

死亡病例討論必須明確以下問(wèn)題：(1)死亡原因。

(2)診斷是否正確。

(3)治療護(hù)理是否恰當(dāng)及時(shí)。(4)從中汲取哪些經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。(5)今后的努力方向。7 危重病人搶救制度

7.1 危重病人的搶救工作應(yīng)由總住院醫(yī)師或主治醫(yī)師和護(hù)士長(zhǎng)組織，重大搶救應(yīng)由科主任或院領(lǐng)導(dǎo)組織，所有參加搶救人員要聽(tīng)從指揮，嚴(yán)肅認(rèn)真，分工協(xié)作。

7.2 搶救工作中遇有診斷、治療、技術(shù)操作等方面的困難時(shí)，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師或醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)，迅速予以解決。一切搶救工作必須做好記錄，要求準(zhǔn)確、清晰、完整，并準(zhǔn)確記錄執(zhí)行時(shí)間。

7.3 醫(yī)護(hù)人員要密切合作，口頭醫(yī)囑護(hù)士復(fù)述一遍，確認(rèn)無(wú)誤后方可執(zhí)行。7.4 各種急救藥物的安瓿、輸液輸血空瓶等要集中放置，以便查對(duì)。7.5 搶救物品使用后及時(shí)歸還原處，及時(shí)清理補(bǔ)充，并保持整齊清潔。

7.6 新入院或病情突變的危重病人，應(yīng)及時(shí)電話通知醫(yī)務(wù)辦或總值班，并填寫(xiě)病危通知單一式三份，分別交病人家屬和醫(yī)務(wù)辦，另外一份貼在病歷上。7.7 危重病人搶救結(jié)果，應(yīng)電話報(bào)告醫(yī)務(wù)辦和科主任。8 會(huì)診制度

凡疑難病例，均應(yīng)及時(shí)申請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診。申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)做好必要的準(zhǔn)備，如化驗(yàn)、X光片??等相關(guān)資料，填好會(huì)診申請(qǐng)單。

8.1 科內(nèi)會(huì)診

對(duì)本科內(nèi)較疑難或?qū)蒲?、教學(xué)有意義的病例，由主治醫(yī)師提出，主任醫(yī)師或科主任召集本科有關(guān)醫(yī)務(wù)參加，進(jìn)行會(huì)診討論，進(jìn)一步明確診斷和統(tǒng)一診療意見(jiàn)。會(huì)診時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告病歷并分析診療情況，同時(shí)準(zhǔn)確、完整地做好會(huì)診記錄。

8.2 科間會(huì)診

8.2.1 門(mén)診會(huì)診

根據(jù)病情，若需要他科會(huì)診或轉(zhuǎn)專(zhuān)科門(mén)診者，須經(jīng)本科門(mén)診年資較高的醫(yī)師審簽，由病人持診療卡片和門(mén)診病歷，直接前往被邀科室會(huì)診。會(huì)診醫(yī)師應(yīng)將會(huì)診意見(jiàn)詳細(xì)記錄在診療卡或門(mén)診病歷上，并同時(shí)簽署全名；屬本科疾病由會(huì)診醫(yī)師處理，不屬本科診療范圍的病人應(yīng)轉(zhuǎn)科被邀請(qǐng)科室或再請(qǐng)其他有關(guān)科室會(huì)診。8.2.2 病房會(huì)診

院內(nèi)科間會(huì)診申請(qǐng)必須經(jīng)本科主治醫(yī)師以上醫(yī)師審批同意，并堅(jiān)持同級(jí)對(duì)同級(jí)的原則。會(huì)診醫(yī)師要求總住院以上醫(yī)師擔(dān)任，會(huì)診醫(yī)師接到會(huì)診通知單后應(yīng)簽收并注明時(shí)間，并于24小時(shí)內(nèi)前往會(huì)診。如有困難不能解決，應(yīng)請(qǐng)本科上級(jí)醫(yī)師協(xié)同處理。申請(qǐng)會(huì)診科室必須提供簡(jiǎn)要病史、體查、必要的輔助檢查結(jié)果以及初步診斷和會(huì)診目的及要求，并將上述情況認(rèn)真填寫(xiě)在會(huì)診單上，并由主治醫(yī)師簽字，送往會(huì)診科室。被邀請(qǐng)科室會(huì)診醫(yī)師會(huì)診時(shí)，會(huì)診病人的主管經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)全程陪同進(jìn)行，以便隨時(shí)介紹病情，聽(tīng)取會(huì)診意見(jiàn)，共同研究治療方案，同時(shí)表示對(duì)會(huì)診醫(yī)師的尊重。會(huì)診醫(yī)師應(yīng)以對(duì)病人完全負(fù)責(zé)的精神和實(shí)事求是的科學(xué)態(tài)度認(rèn)真會(huì)診，并將檢查結(jié)果、診斷及處理意見(jiàn)詳細(xì)記錄于病歷會(huì)診單上。如遇疑難問(wèn)題或病情復(fù)雜時(shí)，應(yīng)立即請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師協(xié)助會(huì)診，盡快作出診療方案 3 并提出具體意見(jiàn)。對(duì)待病人不得敷衍了事，更不允許推諉扯皮、延誤治療。申請(qǐng)會(huì)診盡可能不遲于下班前一小時(shí)（急癥例外）。8.2.3 急診會(huì)診

急診科值班醫(yī)師對(duì)于本科難以處理、急需其他科室協(xié)助診治的急、危、重癥病人，由經(jīng)治醫(yī)師提出緊急會(huì)診申請(qǐng)，并在申請(qǐng)單上注明“急”字。或者直接電話通知和邀請(qǐng)。會(huì)診醫(yī)師必須在10分鐘內(nèi)到達(dá)申請(qǐng)科室進(jìn)行會(huì)診。會(huì)診時(shí)，申請(qǐng)醫(yī)師必須全程陪同，配合會(huì)診及搶救工作。

8.2.4 院內(nèi)大會(huì)診

疑難病例需多個(gè)科室會(huì)診時(shí)，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)辦同意，邀請(qǐng)有關(guān)醫(yī)師參加。一般應(yīng)提前1－2天將病情摘要、會(huì)診目的及邀請(qǐng)會(huì)診人員報(bào)醫(yī)務(wù)辦。醫(yī)務(wù)辦確定會(huì)診時(shí)間，并通知有關(guān)科室及人員。

會(huì)診由申請(qǐng)科室的科主任主持，醫(yī)務(wù)辦參加，必要時(shí)主管醫(yī)療的醫(yī)療副院長(zhǎng)參加，由主治醫(yī)師報(bào)告病歷，經(jīng)治醫(yī)師作詳細(xì)會(huì)診記錄，并認(rèn)真執(zhí)行會(huì)診確定的診療方案。8.2.5 院外會(huì)診

本院不能解決的疑難病例，可邀請(qǐng)外院專(zhuān)家來(lái)院會(huì)診。由科主任提出申請(qǐng)，由主管病人的主治醫(yī)師填寫(xiě)書(shū)面申請(qǐng)，包括簡(jiǎn)要病史、體查、必要的輔助檢查結(jié)果以及初步診斷和會(huì)診目的及要求等情況，科主任簽字送醫(yī)務(wù)辦，經(jīng)醫(yī)務(wù)辦同意后報(bào)主管醫(yī)療的醫(yī)療副院長(zhǎng)批準(zhǔn)。經(jīng)醫(yī)務(wù)辦與有關(guān)醫(yī)院聯(lián)系，確定會(huì)診時(shí)間，并負(fù)責(zé)安排接待事宜。會(huì)診由科主任、醫(yī)務(wù)辦主任或醫(yī)療副院長(zhǎng)主持。主治醫(yī)師報(bào)告病情，經(jīng)治醫(yī)師作詳細(xì)會(huì)診記錄。

需轉(zhuǎn)外院會(huì)診者，經(jīng)本科室主任審簽，醫(yī)務(wù)辦批準(zhǔn)，持介紹信前往會(huì)診。外出會(huì)診要帶全有關(guān)醫(yī)療資料，并寫(xiě)明會(huì)診目的及要求。院外會(huì)診亦可采取電話會(huì)診或書(shū)面會(huì)診的形式，其程序同前。

8.2.6 外出會(huì)診

外院指定邀請(qǐng)我院醫(yī)師會(huì)診，必須提供單位(醫(yī)務(wù)辦)介紹信，經(jīng)我院醫(yī)務(wù)辦同意，辦理外出會(huì)診手續(xù)后方可外出會(huì)診，否則由此發(fā)生的醫(yī)療糾紛或交通事故，由外出應(yīng)診醫(yī)師本人承擔(dān)一切責(zé)任。

外院邀請(qǐng)本院會(huì)診時(shí)，同樣必須提供單位(醫(yī)務(wù)辦)介紹信，經(jīng)我院醫(yī)務(wù)辦同意，醫(yī)務(wù)辦根據(jù)申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)院的要求，將選派學(xué)有專(zhuān)長(zhǎng)、臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的專(zhuān)家前往會(huì)診，專(zhuān)家會(huì)診時(shí)要耐心聽(tīng)取病情匯報(bào)，認(rèn)真細(xì)致地檢查病人，科學(xué)地、實(shí)事求是地提出診療意見(jiàn)，圓滿完成會(huì)診任務(wù)并報(bào)醫(yī)務(wù)辦。如遇疑難問(wèn)題或病情復(fù)雜時(shí)，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)務(wù)辦并進(jìn)一步選派專(zhuān)家協(xié)助會(huì)診，以便盡快作出診療方案并提出具體意見(jiàn)。8.2.7 會(huì)診時(shí)應(yīng)注意的問(wèn)題。

8.2.7.1 申請(qǐng)會(huì)診科室應(yīng)嚴(yán)格掌握會(huì)診指征，必須由主治醫(yī)師以上醫(yī)師審核同意。

8.2.7.2切實(shí)提高會(huì)診質(zhì)量，做好會(huì)診前的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作。經(jīng)治醫(yī)師要詳細(xì)介紹病歷，會(huì)診人員要仔細(xì)檢查，認(rèn)真討論，充分發(fā)揚(yáng)學(xué)術(shù)民主。主持人要綜合分析會(huì)診意見(jiàn)，進(jìn)行小結(jié)，提出具體診療方案。

8.2.7.3 任何科室或個(gè)人不得以任何理由或借口拒絕按正常途徑邀請(qǐng)的各種會(huì)診要求。9 查對(duì)制度 9.1 臨床科室

9.1.1 開(kāi)醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)查對(duì)病人姓名、性別、床號(hào)、住院號(hào)（門(mén)診號(hào)）。9.1.2 執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要進(jìn)行“三查七對(duì)”：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射處置后查。對(duì)床號(hào)、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法。

9.1.3 清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號(hào)，如不符合要求，不得使用。

9.1.4 給藥前，注意詢(xún)問(wèn)有無(wú)過(guò)敏史；使用毒、麻、限劇藥時(shí)要經(jīng)過(guò)反復(fù)核對(duì)；靜脈給藥要注意有無(wú)變質(zhì)，瓶口有無(wú)松動(dòng)、裂縫；給多種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌。

9.1.5 輸血前，需經(jīng)兩人查對(duì)，無(wú)誤后，方可輸入；輸血時(shí)須注意觀察，保證安全。9.2手術(shù)室

9.2.1 接病人時(shí)，要查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱(chēng)、術(shù)前用藥。9.2.2 手術(shù)前，必須查對(duì)姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉用藥。

9.2.3 凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前清點(diǎn)所有敷料和器械數(shù)。9.3 藥房

9.3.1 配方時(shí)，查對(duì)處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。

9.3.2 發(fā)藥時(shí)，查對(duì)藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)藥品有無(wú)變質(zhì)，是否超過(guò)有效期；查對(duì)姓名、年齡，并交代用法及注意事項(xiàng)。9.4 輸血科

9.4.1 血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，兩人工作時(shí)要“雙查雙簽”，一人工作時(shí)要重做一次。9.4.2 發(fā)血時(shí)，要與取血人共同查對(duì)科別、病房、床號(hào)、姓名、血型、交叉配合試驗(yàn)結(jié)果、血瓶號(hào)、采血日期、血液質(zhì)量。9.5 檢驗(yàn)科

9.5.1 采取標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、檢驗(yàn)?zāi)康摹?/p>

9.5.2 收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本數(shù)和質(zhì)量。9.5.3 檢驗(yàn)時(shí)，查對(duì)試劑、項(xiàng)目，化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符。9.5.4 檢驗(yàn)后，查對(duì)目的、結(jié)果。9.5.5 發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。9.6 病理科

9.6.1 收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)單位、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本、固定液。9.6.2 制度片時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類(lèi)、切片數(shù)量。

9.6.3 診斷時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類(lèi)、臨床診斷、病理診斷。9.6.4 發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)單位。9.7 放射科

9.7.1檢查時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、年齡、片號(hào)、部位、目的。

9.7.2 治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、條件、時(shí)間、角度、劑量。9.7.3 發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。9.8 各臨床及相關(guān)醫(yī)技科室

9.8.1 各科治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、種類(lèi)、劑量、時(shí)間、皮膚。9.8.2 低頻治療時(shí)，查對(duì)極性、電流量、次數(shù)。9.8.3 高頻治療時(shí)，檢查體表、體內(nèi)有無(wú)金屬異常。

9.8.4 針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時(shí)，檢查針數(shù)和有無(wú)斷針。9.9 供應(yīng)室

9.9.1 準(zhǔn)備器械包時(shí)，查對(duì)品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。9.9.2發(fā)器械包時(shí)，查對(duì)名稱(chēng)、消毒日期。

9.9.3收器械包時(shí)，查對(duì)數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。

9.10 特殊檢查室（心電圖、腦電圖、超聲波、基礎(chǔ)代謝等）9.10.1 檢查時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、檢查目的。9.10.2 診斷時(shí)，查對(duì)姓名、編號(hào)、臨床診斷、檢查結(jié)果。

9.10.3 發(fā)報(bào)告時(shí)查對(duì)科別、病房。10 病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范與管理制度

10.1 病歷記錄應(yīng)用鋼筆或簽字筆書(shū)寫(xiě)，力求通順、完整、簡(jiǎn)煉、準(zhǔn)確、字跡清楚、整潔，不得刪改、倒填、剪貼。醫(yī)師應(yīng)簽全名。

10.2 病歷一律用中文書(shū)寫(xiě)，無(wú)正式譯名的病名，以及藥名等可以例外。診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類(lèi)名稱(chēng)填寫(xiě)。

10.3 新入院病人必須書(shū)寫(xiě)一份完整病歷，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫，工作單位或住所、婚否、入院日期、主訴、現(xiàn)病史、既往史、過(guò)敏史、家族史、系統(tǒng)回顧，個(gè)人生活史，女病人月經(jīng)史、生育史、體格檢查、本科所見(jiàn)、化驗(yàn)檢查、特殊檢查、小結(jié)、初步診斷、治療處理意見(jiàn)??等，由醫(yī)師書(shū)寫(xiě)簽字。

10.4 書(shū)寫(xiě)時(shí)力求詳盡、準(zhǔn)確，要求入院后24小時(shí)內(nèi)完成，急診應(yīng)即刻檢查書(shū)寫(xiě)。

10.5 病歷由實(shí)習(xí)醫(yī)師負(fù)責(zé)書(shū)寫(xiě)，經(jīng)住院醫(yī)師審查簽字，并做必要的補(bǔ)充修改，住院醫(yī)師另寫(xiě)住院記錄和首次病程記錄。如無(wú)實(shí)習(xí)醫(yī)師時(shí)則由住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)病歷，總住院醫(yī)師或主治醫(yī)師應(yīng)審查修改并簽字。

10.6 再次入院者應(yīng)按要求書(shū)寫(xiě)再次入院病歷。

10.7 病人入院后，必須于24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行擬診分析，提出診療措施，并記入病程記錄內(nèi)。10.8 首次病程記錄包括病情變化、檢查所見(jiàn)、鑒別診斷、上級(jí)醫(yī)師對(duì)病情的分析及診療意見(jiàn)、治療過(guò)程和效果。凡施行特殊處理時(shí)要記明施行方法和時(shí)間。病程記錄一般應(yīng)每天記錄一次，(一般病人可2—3日寫(xiě)一次)，重危病人和病情驟然惡化的病人應(yīng)隨時(shí)記錄。病程記錄由住院醫(yī)師負(fù)責(zé)記載，總住院醫(yī)師、主治醫(yī)師應(yīng)有計(jì)劃地進(jìn)行檢查，提出同意或修改意見(jiàn)并簽字。

10.9 科內(nèi)或全院性會(huì)診及疑難病癥的討論，應(yīng)作詳細(xì)記錄。請(qǐng)他科醫(yī)師會(huì)診由會(huì)診醫(yī)師認(rèn)真填寫(xiě)記錄并簽字。

10.10 手術(shù)病人的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、術(shù)后總結(jié)，均應(yīng)詳細(xì)地填入病程記錄內(nèi)或另附手術(shù)記錄單。

10.11 凡移交病人均需由交班醫(yī)師作出交班小結(jié)填入病程記錄內(nèi)。階段小結(jié)由住院醫(yī)師負(fù)責(zé)寫(xiě)入病程記錄內(nèi)。

10.12 凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的病人，住院醫(yī)師必須書(shū)寫(xiě)較為詳細(xì)的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、或轉(zhuǎn)院記錄，主治醫(yī)師審查簽字。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字。

10.13 各種檢查結(jié)果回報(bào)單按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書(shū)應(yīng)附于病歷上。10.14 出院總結(jié)和死亡記錄應(yīng)在當(dāng)日完成。出院總結(jié)內(nèi)容包括病歷摘要及各項(xiàng)檢查要點(diǎn)、住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過(guò)程、效果、出院時(shí)情況、出院后處理方案和隨診計(jì)劃，應(yīng)由住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，總住院醫(yī)師或主治醫(yī)師審查簽字。死亡記錄除病歷摘要、治療經(jīng)過(guò)外，應(yīng)記載搶救措施、死亡時(shí)間、死亡原因，由住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，主治醫(yī)師審查簽字。凡做病理解剖的病例應(yīng)有詳細(xì)的病理解剖記錄及病理診斷。死亡病歷討論也應(yīng)有詳細(xì)記錄，并填寫(xiě)死亡病歷專(zhuān)頁(yè)。10.15 中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷包括中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診斷和治療內(nèi)容。11 交接班制度

11.1 各病室、急診科觀察室、急診科留觀病房均實(shí)行早班集體交接班，每晨由負(fù)責(zé)主治醫(yī)師(或總住院醫(yī)師)或護(hù)士長(zhǎng)召集全病室醫(yī)護(hù)人員開(kāi)晨會(huì)，由夜班護(hù)士報(bào)告晚夜班情況，醫(yī)師或護(hù)士長(zhǎng)報(bào)告病房工作重點(diǎn)和注意事項(xiàng)，經(jīng)管醫(yī)生提出新病人及重點(diǎn)病人之診療、手術(shù)及護(hù)理要點(diǎn)。交接班時(shí)必須衣帽整齊、注意力集中，交接班人在未完成交班前，不得離開(kāi)病房。每次晨會(huì)不得超過(guò)半小時(shí)。

11.2 各科室醫(yī)師在下班前應(yīng)將危、急、重病人病情和處理事項(xiàng)記入交班本，并做好口頭交班工作。值班醫(yī)師對(duì)危重病人應(yīng)作好病程記錄和醫(yī)療措施記錄，并扼要記入值班日志。11.3 交班具體要求 11.3.1 護(hù)士應(yīng)有書(shū)面交班本，詳細(xì)記錄危、重、新及手術(shù)前后病人情況和注意事項(xiàng)。護(hù)士交班本上還應(yīng)詳細(xì)記載病人流動(dòng)情況。

11.3.2 交班前應(yīng)全部完成本班工作，并盡可能為下班做好準(zhǔn)備，如因特殊情況未能完成，須說(shuō)明原因，交接班后繼續(xù)完成。

11.3.3 護(hù)士交班時(shí)應(yīng)共同巡視病人，進(jìn)行床頭交班。同時(shí)按規(guī)定項(xiàng)目及數(shù)字交清劇毒、麻醉藥品、醫(yī)療器械及病人特殊檢查、標(biāo)本收集等。

11.3.4 醫(yī)師交班時(shí)，應(yīng)寫(xiě)好必要的記錄，危重病人應(yīng)在床頭交接班。

11.3.5 交接班時(shí)要求認(rèn)真、仔細(xì)，交接班后發(fā)生的問(wèn)題，概由接班者負(fù)責(zé)，不得推諉。11.3.6 白班護(hù)士交班前應(yīng)準(zhǔn)備充足搶救物品及敷料、器械、被服等。其它醫(yī)、護(hù)、技部門(mén)的交接班按各部門(mén)制度細(xì)則執(zhí)行。12 醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度

12.1 為加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)管理，促進(jìn)衛(wèi)生科技進(jìn)步，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障人民身體健康，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》等國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合我院實(shí)際情況，制度定本醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度。

12.2 凡引進(jìn)本院尚未開(kāi)展的新技術(shù)、新項(xiàng)目，均應(yīng)嚴(yán)格遵守本準(zhǔn)入制度。12.3 新醫(yī)療技術(shù)分為以下三類(lèi)：

12.3.1 探索使用技術(shù)，指醫(yī)療機(jī)構(gòu)引進(jìn)或自主開(kāi)發(fā)的在國(guó)內(nèi)尚未使用的新技術(shù)。12.3.2 限制度使用技術(shù)（高難、高新技術(shù)），指需要在限定范圍和具備一定條件方可使用的技術(shù)難度大、技術(shù)要求高的醫(yī)療技術(shù)。12.3.3 一般診療技術(shù)，指除國(guó)家或省衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定限制度使用外的常用診療項(xiàng)目，具體是指在國(guó)內(nèi)已開(kāi)展且基本成熟或完全成熟的醫(yī)療技術(shù)。

12.4 醫(yī)院鼓勵(lì)研究、開(kāi)發(fā)和應(yīng)用新的醫(yī)療技術(shù)，鼓勵(lì)引進(jìn)國(guó)內(nèi)外先進(jìn)醫(yī)療技術(shù)；禁止使用已明顯落后或不再適用、需要淘汰或技術(shù)性、安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)性和社會(huì)倫理及法律等方面與保障公民健康不相適應(yīng)的技術(shù)。

12.5 醫(yī)院由醫(yī)務(wù)辦牽頭成立醫(yī)院新技術(shù)管理委員會(huì)（由醫(yī)院主要專(zhuān)家組成）及科室醫(yī)療新技術(shù)管理小組（由科室主任及專(zhuān)家3-5人組成），全面負(fù)責(zé)新技術(shù)項(xiàng)目的理論和技術(shù)論證，并提供權(quán)威性的評(píng)價(jià)。包括：提出醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入政策建議；提出限制度使用技術(shù)項(xiàng)目的建議及相關(guān)的技術(shù)規(guī)范和準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)；負(fù)責(zé)探索和限制度使用技木項(xiàng)目技術(shù)評(píng)估，并出具評(píng)估報(bào)告；對(duì)重大技術(shù)準(zhǔn)入項(xiàng)目實(shí)施效果和社會(huì)影響評(píng)估，以及其他與技術(shù)準(zhǔn)入有關(guān)的咨詢(xún)工作。12.6 嚴(yán)格規(guī)范醫(yī)療新技術(shù)的臨床準(zhǔn)入制度，凡引進(jìn)本院尚未開(kāi)展的新技術(shù)、新項(xiàng)目，首先須由所在科室進(jìn)行可行性研究，在確認(rèn)其安全性、有效性及包括倫理、道德方面評(píng)定的基礎(chǔ)上，本著實(shí)事求是的科學(xué)態(tài)度指導(dǎo)臨床實(shí)踐，同時(shí)要具備相應(yīng)的技術(shù)條件、人員和設(shè)施，經(jīng)科室集中討論和科主任同意后，填寫(xiě)“新技術(shù)、新項(xiàng)目申請(qǐng)表”交醫(yī)務(wù)辦審核和集體評(píng)估。12.6.1科室新開(kāi)展一般診療技術(shù)項(xiàng)目只需填寫(xiě)“申請(qǐng)表”向醫(yī)務(wù)辦申請(qǐng)，在本院《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》范圍內(nèi)的，由醫(yī)務(wù)辦組織審核和集體評(píng)估；新項(xiàng)目為本院《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》范圍外的，由醫(yī)務(wù)辦向省衛(wèi)生廳申報(bào)，由衛(wèi)生廳組織審核，醫(yī)務(wù)辦負(fù)責(zé)聯(lián)絡(luò)和催促執(zhí)業(yè)登記。

12.6.2 申請(qǐng)開(kāi)展探索使用、限制度使用技術(shù)必須提交以下有關(guān)材料：

12.6.2.1 醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本情況(包括床位數(shù)、科室設(shè)置、技術(shù)人員、設(shè)備和技術(shù)條件等)以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法性證明材料復(fù)印件；

12.6.2.2 擬開(kāi)展新技術(shù)項(xiàng)目相關(guān)的技術(shù)條件、設(shè)備條件、項(xiàng)目負(fù)責(zé)醫(yī)師資質(zhì)證明以及技術(shù)人員情況；

12.6.2.3 擬開(kāi)展新技術(shù)項(xiàng)目相關(guān)規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范和操作規(guī)程； 12.6.2.4 擬開(kāi)展探索使用技術(shù)項(xiàng)目的可行性報(bào)告； 12.6.2.5 衛(wèi)生行政部門(mén)或省醫(yī)學(xué)會(huì)規(guī)定提交的其他材料。12.6.3 探索使用技術(shù)、限制度使用技術(shù)項(xiàng)目評(píng)沽和申報(bào)： 12.6.3.1 受理申報(bào)后由醫(yī)務(wù)辦進(jìn)行形式審查；

12.6.3.2 首先由醫(yī)務(wù)辦依托科室醫(yī)療新技術(shù)管理小組依據(jù)相關(guān)技術(shù)規(guī)范和準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行初步技術(shù)評(píng)估；

12.6.3.3 各科室申報(bào)材料完善后15個(gè)工作日內(nèi)由醫(yī)務(wù)辦組織醫(yī)院新技術(shù)管理委員會(huì)專(zhuān)家評(píng)審，并出具技術(shù)評(píng)估報(bào)告；

12.6.3.4 由醫(yī)務(wù)辦向省衛(wèi)生廳申報(bào)，由衛(wèi)生廳和省醫(yī)學(xué)會(huì)組織審核，醫(yī)務(wù)辦負(fù)責(zé)聯(lián)絡(luò)和催促執(zhí)業(yè)登記。

12.7 醫(yī)院醫(yī)務(wù)辦職責(zé): 12.7.1 醫(yī)院醫(yī)務(wù)辦負(fù)責(zé)組織管理全院醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入工作，制度定有關(guān)醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入政策、規(guī)劃，協(xié)調(diào)并監(jiān)督本制度的實(shí)施。

12.7.2 按《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》等法規(guī)要求，組織審核新技術(shù)項(xiàng)目是否超范圍執(zhí)業(yè)，如屬于超范圍執(zhí)業(yè)，由醫(yī)務(wù)辦向省衛(wèi)生廳申報(bào)，由衛(wèi)生廳和省醫(yī)學(xué)會(huì)組織審核，醫(yī)務(wù)辦負(fù)責(zé)聯(lián)絡(luò)和催促執(zhí)業(yè)登記。

12.7.3 醫(yī)務(wù)辦組織科室醫(yī)療新技術(shù)管理小組和醫(yī)院經(jīng)改辦等職能部門(mén)，參照省內(nèi)或國(guó)內(nèi)同級(jí)醫(yī)院收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，填寫(xiě)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)申報(bào)表上報(bào)物價(jià)局。

12.7.4 醫(yī)院醫(yī)務(wù)辦負(fù)責(zé)實(shí)施全院醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入的日常監(jiān)督管理，包括對(duì)已申報(bào)和開(kāi)展的醫(yī)療新技術(shù)進(jìn)行跟蹤，了解其進(jìn)展、協(xié)助培訓(xùn)相關(guān)人員、邀請(qǐng)?jiān)和鈱?zhuān)家指導(dǎo)，解決進(jìn)展中的問(wèn)題和困難等。

12.8 各科室每年按規(guī)定時(shí)間將本計(jì)劃開(kāi)展的醫(yī)療新技術(shù)項(xiàng)目報(bào)醫(yī)務(wù)辦,并核準(zhǔn)和落實(shí)醫(yī)療新技術(shù)主要負(fù)責(zé)人和主要參加人員,填寫(xiě)相關(guān)申請(qǐng)材料。科室醫(yī)療新技術(shù)管理小組組織并督促醫(yī)療技術(shù)按計(jì)劃實(shí)施, 定期與主管部門(mén)聯(lián)系，確保醫(yī)療新技術(shù)順利開(kāi)展。醫(yī)療新技術(shù)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人要對(duì)已開(kāi)展的技術(shù)項(xiàng)目做到隨時(shí)注意國(guó)內(nèi)外、省內(nèi)外發(fā)展動(dòng)態(tài)，收集信息，組織各類(lèi)型的學(xué)術(shù)交流，及時(shí)總結(jié)和提高。

12.9 在實(shí)施新技術(shù)、新項(xiàng)目前必須征得病人或其委托代理人的同意并書(shū)面簽名備案。12.10 申報(bào)醫(yī)療新技術(shù)成果獎(jiǎng)：

12.10.1 申報(bào)科室于年底將所開(kāi)展的新技術(shù)、新項(xiàng)目進(jìn)行總結(jié)，填寫(xiě)新技術(shù)、新項(xiàng)目評(píng)選申請(qǐng)表，上報(bào)醫(yī)務(wù)辦參加醫(yī)院評(píng)比。申報(bào)材料要求完整、準(zhǔn)確和實(shí)事求是，包括技術(shù)完成情況及效果、完成病例數(shù)以及必要的病歷資料（臨床效果及必要的對(duì)照）、國(guó)內(nèi)外及省內(nèi)應(yīng)用現(xiàn)狀、論文發(fā)表情況和相關(guān)查新報(bào)告以及該領(lǐng)域全國(guó)知名專(zhuān)家的意見(jiàn)說(shuō)明等。

12.10.1 醫(yī)務(wù)辦每年底對(duì)已經(jīng)開(kāi)展并取得成果的醫(yī)療新技術(shù)，組織醫(yī)院新技術(shù)管理委員會(huì)專(zhuān)家采用高效、公正的程序進(jìn)行評(píng)審，對(duì)其中非常有價(jià)值的項(xiàng)目授予獎(jiǎng)勵(lì)并向上級(jí)部門(mén)推介。12.10.2 醫(yī)務(wù)辦每年底對(duì)以往已開(kāi)展或已評(píng)獎(jiǎng)的醫(yī)療新技術(shù)，組織醫(yī)院新技術(shù)管理委員會(huì)專(zhuān)家進(jìn)行回顧性總結(jié)和社會(huì)效益及經(jīng)濟(jì)效益的評(píng)估，對(duì)已失去實(shí)用價(jià)值或停止的醫(yī)療技術(shù)作出相應(yīng)結(jié)論。

12.11 違反本辦法規(guī)定，未經(jīng)準(zhǔn)入管理批準(zhǔn)而擅自開(kāi)展的醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目，按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》等相關(guān)法律法規(guī)進(jìn)行處罰，并承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。12.12 違反本辦法規(guī)是的醫(yī)師，按《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》等相關(guān)法律法規(guī)進(jìn)行處罰，并承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。

12.13 本制度如出現(xiàn)與國(guó)家行政管理部門(mén)相關(guān)醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度相沖突的情況，按國(guó)家行政管理部門(mén)相關(guān)醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度執(zhí)行。

12.14 國(guó)家行政管理部門(mén)另有規(guī)定的醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入項(xiàng)目或?qū)嶒?yàn)醫(yī)療項(xiàng)目，按國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

手術(shù)分級(jí)管理制度

13.1 手術(shù)分類(lèi)，根據(jù)國(guó) 家新版教材，參照國(guó)際、國(guó)內(nèi)專(zhuān)業(yè)會(huì)議建議，按照手術(shù)的難易程度、大小、是否已經(jīng)開(kāi)展情況將手術(shù)分為四類(lèi)： 13.1.1 一類(lèi)手術(shù)：簡(jiǎn)單小型手術(shù)；

13.1.2 二類(lèi)手術(shù)：小型手術(shù)及簡(jiǎn)單中型手術(shù)； 13.1.3 三類(lèi)手術(shù)：中型手術(shù)及一般大手術(shù)；

13.1.4四類(lèi)手術(shù)：疑難重癥大手術(shù)及科研手術(shù)、新開(kāi)展手術(shù)、多科聯(lián)合手術(shù)。

13.2 各級(jí)人員參加手術(shù)范圍，根據(jù)醫(yī)生專(zhuān)業(yè)技術(shù)水平、從事專(zhuān)業(yè)工作時(shí)間與職責(zé)限定： 13.2.1 住院醫(yī)師可擔(dān)當(dāng)一類(lèi)手術(shù)的術(shù)者，二、三類(lèi)手術(shù)的助手；高年資住院醫(yī)師可擔(dān)當(dāng)二類(lèi)手術(shù)的術(shù)者。

13.2.2 主治醫(yī)師可擔(dān)當(dāng)二類(lèi)手術(shù)的術(shù)者，或在副主任醫(yī)師的幫助下，擔(dān)當(dāng)三類(lèi)手術(shù)的術(shù)者，四類(lèi)手術(shù)的助手，高年資主治醫(yī)師可擔(dān)當(dāng)三類(lèi)手術(shù)的術(shù)者。

13.2.3 副主任醫(yī)師可擔(dān)當(dāng)三類(lèi)手術(shù)的術(shù)者，或在主任醫(yī)師的幫助下，擔(dān)當(dāng)四類(lèi)手術(shù)的術(shù)者。13.2.4 主任醫(yī)師可擔(dān)當(dāng)三、四類(lèi)手術(shù)的術(shù)者。

13.2.5 上級(jí)醫(yī)師均有義務(wù)和權(quán)力指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)，要求副主任醫(yī)師和主任醫(yī)師檢查監(jiān)督全科室手術(shù)情況，以確保手術(shù)質(zhì)量和安全。

12.3 手術(shù)批準(zhǔn)權(quán)限：包括決定手術(shù)時(shí)間、指征、術(shù)式、手術(shù)組成員的分工等。13.3.1 一類(lèi)手術(shù)由主治醫(yī)師或高年資醫(yī)師審批。

13.3.2 二類(lèi)手術(shù)由副主任醫(yī)師或高年資主治醫(yī)師審批。

13.3.3 三類(lèi)手術(shù)由主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師兼行政正副科主任審批。13.3.4 四類(lèi)手術(shù)中的疑難重癥大手術(shù)、多科聯(lián)合手術(shù)由主任醫(yī)師或科主任審批并報(bào)醫(yī)務(wù)辦備案；科研手術(shù)、新開(kāi)展手術(shù)由科主任報(bào)告醫(yī)務(wù)辦，由主管醫(yī)療副院長(zhǎng)審批后進(jìn)行。14 醫(yī)患溝通制度 14.1醫(yī)患溝通制度

醫(yī)患溝通制度主要是為了強(qiáng)化病人對(duì)疾病知情權(quán)及治療方案選擇權(quán)意識(shí)，為以利于建立良好的醫(yī)患關(guān)系，達(dá)到減少醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故的目的，并起到進(jìn)一步促進(jìn)醫(yī)師更好地服務(wù)于人類(lèi)健康的作用。

14．1.1 主管醫(yī)生對(duì)住院一周以上的病人在住院期間應(yīng)進(jìn)行不少于3次的溝通。

14.1.2第一次溝通為入院溝通，要求病人入院后24小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容為目前病情診斷情況，病人可選擇的治療方案及大約費(fèi)用，可能要做的進(jìn)一步檢查，疾病可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，愈后所用藥物的副作用，有關(guān)檢查的目的、危險(xiǎn)程度等。并詳細(xì)記錄《入院醫(yī)患溝通記錄》單。14．1.3 第二次溝通內(nèi)容為疾病診治的進(jìn)展情況及病情變化的情況，對(duì)危重病人病情變化要做到隨時(shí)交代。并詳細(xì)記錄于病志內(nèi)，必要時(shí)病人及家屬雙簽字。

14．1.4 第三次溝通內(nèi)容是出院后病人的注意事項(xiàng)以及復(fù)診和隨診時(shí)間等。14．2 術(shù)前溝通告知制度

14．2.1 所有的損傷性診斷、治療、麻醉、手術(shù)均應(yīng)向病人或其家屬交待病情轉(zhuǎn)歸的嚴(yán)重后果及可能發(fā)生的并發(fā)癥并簽字。

14．2.2 急診手術(shù)溝通簽字由總住院醫(yī)師負(fù)責(zé)。

14．2.3 擇期手術(shù)溝通簽字由主治醫(yī)師以上醫(yī)師負(fù)責(zé)。14．2.4 麻醉溝通簽字必須由本院醫(yī)師負(fù)責(zé)。

14．2.5 嚴(yán)禁擇期手術(shù)的麻醉術(shù)前溝通和手術(shù)術(shù)前溝通及簽字在手術(shù)當(dāng)日或在手術(shù)室門(mén)前進(jìn)行。

14．2.6 術(shù)中發(fā)現(xiàn)與術(shù)前估計(jì)不十分吻合，需要更改手術(shù)方案，而術(shù)前溝通又未涉及時(shí)，須通知病人家屬，征得其同意并重新簽字方可繼續(xù)手術(shù)。

14．2.7 擇期手術(shù)、危重病人手術(shù)前必須有符合要求的術(shù)前討論討論。

14．2.8 特殊醫(yī)療服務(wù)溝通簽字由主治醫(yī)師及以上醫(yī)師負(fù)責(zé)，病室負(fù)責(zé)人簽字并蓋章，嚴(yán)禁弄虛作假（更改入院、手術(shù)時(shí)間，被點(diǎn)名教授不上臺(tái)等）。14．2.9 違反者擬承擔(dān)相應(yīng)的糾紛責(zé)任和法律責(zé)任。15 臨床輸血管理制度

15.1《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》是臨床輸血管理的重要依據(jù)。

15.2 病人輸血前應(yīng)做血型、輸血四項(xiàng)(又稱(chēng)輸血前檢查)：ALT、HBsAg、HBsAb、HBeAg、HBeAb、HBcAb、anti-HCV、anti-HIV、RPR，下同)、血型血清學(xué)檢查。報(bào)告單貼在病歷上，作為重要的法律依據(jù)，以備日后信息反饋及資料備查。

15.3 病人輸血應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)輸血適應(yīng)癥制定用血計(jì)劃，報(bào)主治醫(yī)師審批后，逐項(xiàng)填寫(xiě)好《臨床輸血申請(qǐng)單》，由主治醫(yī)師核準(zhǔn)簽字后，連同受血者血樣于預(yù)定輸血日期前或每周一、三、五上午九點(diǎn)之前由相關(guān)人員交輸血科備血。每張申請(qǐng)單只能預(yù)約一天的用血量，電話及口頭申請(qǐng)預(yù)約不予受理。

15.4 預(yù)定計(jì)劃3天內(nèi)有效，如需改期需重新預(yù)定。15.5決定輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向病人或其家屬說(shuō)明輸同種異體血出現(xiàn)不良反應(yīng)和經(jīng)血傳播疾病的可能性，征得病人或家屬的同意，并在《輸血治療同意書(shū)》上簽字?！遁斞委熗鈺?shū)》入病歷。無(wú)家屬簽字的無(wú)自主意識(shí)的病人緊急輸血，應(yīng)報(bào)醫(yī)院職能部門(mén)或主管領(lǐng)導(dǎo)同意、備案，并記入病歷。

15.6 AB型血、血小板、RH(D)陰性等其他稀有血型的血制品，需慎重考慮用血量，輸血科不儲(chǔ)血。原則上預(yù)定多少，用多少。若輸血科按預(yù)約要求已備好上述血制品，申請(qǐng)者又取消用血計(jì)劃，在血制品的有效期內(nèi)未能調(diào)劑使用，造成血制品報(bào)廢，血費(fèi)從預(yù)訂科室收入中扣除。

15.7急診用血和沒(méi)有預(yù)約的用血，申請(qǐng)者須先與輸血科聯(lián)系是否有庫(kù)存血，若無(wú)庫(kù)存血，由醫(yī)師完成輸血前各項(xiàng)準(zhǔn)備工作(補(bǔ)充完善申請(qǐng)單、輸血四項(xiàng)化驗(yàn)單、血型化驗(yàn)單、合血單)。輸血科派專(zhuān)人去血液中心取血或由血液中心派人緊急送血，所需車(chē)費(fèi)由受血者負(fù)擔(dān)，主管醫(yī)師必須向受血者或其家屬、陪人作好解釋工作，確保有關(guān)費(fèi)用的及時(shí)收取、取血工作的順暢。若出現(xiàn)逃費(fèi)情況，從申請(qǐng)者勞務(wù)費(fèi)中扣除。

15.8 確定輸血后，醫(yī)護(hù)人員持輸血申請(qǐng)單和貼好標(biāo)簽的試管，當(dāng)面核對(duì)病人的姓名、性別、年齡、住院號(hào)、病室／門(mén)急診、床號(hào)、血型和診斷，采集血樣。輸血前由醫(yī)師填寫(xiě)合血單，連同病人的血標(biāo)本由醫(yī)護(hù)人員或?qū)ｉT(mén)人員將受血者血樣與輸血申請(qǐng)單送交輸血科，雙方進(jìn)行逐項(xiàng)核對(duì)。

15.9 輸血科要逐項(xiàng)核對(duì)輸血申請(qǐng)單、受血者和供血者血樣，復(fù)查受血者和供血者ABO血型(正、反定型)，并常規(guī)檢查病人的RH(D)血型，準(zhǔn)確無(wú)誤時(shí)可進(jìn)行交叉配血。15.10 每張合血單只能合一袋血。兩人值班時(shí)，交叉配血試驗(yàn)由兩人互相核對(duì)；一人值班時(shí)，操作完畢后自己復(fù)核，并填寫(xiě)配血試驗(yàn)結(jié)果。

15.11凡遇有下例情況必須按《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》有關(guān)規(guī)定作抗體篩選試驗(yàn)：1.交叉配血不合時(shí)；2.對(duì)有輸血史、妊娠史或短期內(nèi)需要接受多次輸血者。

15.12 配血合格后，由醫(yī)護(hù)人員到輸血科(血庫(kù))取血。取血與發(fā)血的雙方必須共同核對(duì)病人的姓名、性別、年齡、住院號(hào)、病室／門(mén)急診、床號(hào)、血型、血液有效期、配血試驗(yàn)結(jié)果以及保存血的外觀等，準(zhǔn)確無(wú)誤時(shí)，雙方共同簽字后方可發(fā)出。病人的陪人和家屬、實(shí)習(xí)生不能取血。

15.13 血液發(fā)出后，受血者和供血者的血樣保存于2—6℃冰箱，至少7天，以便對(duì)輸血不良反應(yīng)追查原因。

15.14 輸血前由兩名醫(yī)護(hù)人員核對(duì)交叉配血報(bào)告單及血袋標(biāo)簽各項(xiàng)內(nèi)容，檢查血袋有無(wú)破損 滲漏，血液顏色是否正常。準(zhǔn)確無(wú)誤方可輸血。

15.15 輸血時(shí)，由兩名醫(yī)護(hù)人員帶病歷共同到病人床旁核對(duì)病人姓名、性別、年齡、住院號(hào)、病室號(hào)、病室／門(mén)急診、床號(hào)、血型、血液有效期、配血試驗(yàn)結(jié)果以及保存血的外觀等，準(zhǔn)確無(wú)誤時(shí)，用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進(jìn)行輸血。

15.16 取回的血應(yīng)盡快輸用，不得自行儲(chǔ)血。輸血前將血袋內(nèi)的成分輕輕混勻，避免劇烈震蕩。血液內(nèi)不得加入其它藥物，如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水。輸血前后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道。連續(xù)輸用不同供血者的血液時(shí)，前一袋輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續(xù)輸注。輸血過(guò)程中應(yīng)先慢后快，再根據(jù)病情和年齡調(diào)整輸注速度，并嚴(yán)密觀察受血者有無(wú)輸血不良反應(yīng)，如出現(xiàn)異常情況應(yīng)及時(shí)處理： 15.16.1 減慢或停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路；

15.16.2 立即通知值班醫(yī)師和輸血科值班人員，及時(shí)檢查、治療和搶救，并查找原因，做好記錄。

15.17 輸血科接到有關(guān)輸血異常情況的通知時(shí)，輸血科醫(yī)技人員應(yīng)及時(shí)趕到現(xiàn)場(chǎng)，同醫(yī)護(hù)人員一起及時(shí)檢查，治療和搶救，并查找原因，做好記錄；保存好輸血反應(yīng)回報(bào)單，每月統(tǒng)計(jì)上報(bào)醫(yī)務(wù)辦。

15.18 輸血科室應(yīng)做好血袋回收工作，至少保存一天，集中處理。

附：

4.臨床住院醫(yī)師（士）職責(zé)

（1）在科主任領(lǐng)導(dǎo)和主治醫(yī)師指導(dǎo)下，根據(jù)工作能力、年限，負(fù)責(zé)一定數(shù)量病員的醫(yī)療工作。新畢業(yè)的醫(yī)師實(shí)行三年二十四小時(shí)住院醫(yī)師負(fù)責(zé)制。擔(dān)任住院、門(mén)診、急診的值班工作。（2）對(duì)病員進(jìn)行檢查、診斷、治療，開(kāi)寫(xiě)醫(yī)囑并檢查其執(zhí)行情況，同時(shí)還要做一些必要的檢驗(yàn)和放射線檢查工作。（3）書(shū)寫(xiě)病歷、新入院病員的病歷，一般應(yīng)于病員入院后24小時(shí)內(nèi)完成。檢查和改正實(shí)行醫(yī)師的病歷記錄，并負(fù)責(zé)病員住院期間的病程記錄，及時(shí)完成出院病員病案小結(jié)。（4）向主治醫(yī)師及時(shí)報(bào)告診斷治療上的困難以及病員病情變化，提出需要轉(zhuǎn)科或出院的意見(jiàn)。（5）住院醫(yī)師對(duì)所管病員應(yīng)全面負(fù)責(zé)，在下班以前，作好交班工作。對(duì)需要特殊觀察的重癥病員，用口頭方式向值班醫(yī)師交班。（6）參加科內(nèi)查房。對(duì)所管病員每天至少上、下午各巡診一次?？浦魅?、主治醫(yī)師查房（巡診）時(shí)，應(yīng)詳細(xì)匯報(bào)病員的病情和診療意見(jiàn)。請(qǐng)他科分診時(shí)，應(yīng)陪同診視。（7）認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作常規(guī)，親自操作或指導(dǎo)護(hù)士進(jìn)行者地各種重要檢查和治療，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。（8）認(rèn)真學(xué)習(xí)、運(yùn)用國(guó)內(nèi)外的先進(jìn)醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)，積極開(kāi)展新技術(shù)、新療法，參加科研工作，及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。（9）隨時(shí)了解病員的思想、生活情況，征求病員對(duì)醫(yī)療護(hù)理工作的意見(jiàn)，做好病員的思想工作。（10）在門(mén)診或急診室工作時(shí)，應(yīng)按門(mén)診、急診室工作制度進(jìn)行工作。

第四篇：最新醫(yī)院醫(yī)院核心制度2018

中煤礦建總醫(yī)院

醫(yī)院核心制度匯編

科 教 科

二O一八年二月二十七日

關(guān)于印發(fā)最新版《醫(yī)院醫(yī)療核心制度》培訓(xùn)教程的通知

各科室：

為規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的診療行為，進(jìn)一步提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，由科教科、醫(yī)部處、護(hù)理部等部門(mén)根據(jù)國(guó)家和安徽省衛(wèi)計(jì)委有關(guān)文件通知精神，整理了最新《醫(yī)院核心制度匯編》培訓(xùn)材料，以供各科室參照學(xué)習(xí)。

相對(duì)于我院科教科、醫(yī)務(wù)處等部門(mén)印發(fā)的“2015版的19項(xiàng)核心制度”，本次列入了共18項(xiàng)醫(yī)療護(hù)理核心制度，其中《信息安全管理制度》、《抗菌藥物分級(jí)管理制度》是最新增加的2項(xiàng)制度；《醫(yī)患溝通制度》、《轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科制度》、《特診特治告知制度》在本版本中未列入核心制度，但也是大家必須掌握的“相對(duì)核心制度”。

文中所涉及的內(nèi)容如有與當(dāng)前國(guó)家法律法規(guī)或衛(wèi)生部、省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)最新的規(guī)章制度相抵觸的，則依照國(guó)家法律法規(guī)和衛(wèi)生部、省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)最新的規(guī)章制度執(zhí)行，并請(qǐng)大家在學(xué)習(xí)的過(guò)程中及時(shí)提出寶貴意見(jiàn)，以便我們修訂。核心制度是相對(duì)的，并不意味其它規(guī)章制度不重要，全院醫(yī)務(wù)人員應(yīng)以學(xué)習(xí)核心制度為契機(jī)，深入開(kāi)展和本人專(zhuān)業(yè)相關(guān)的制度和職責(zé)的學(xué)習(xí)，并在臨床醫(yī)療工作中自覺(jué)遵守和運(yùn)用，才能提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全。其它方面的醫(yī)院規(guī)章制度和人員職責(zé)見(jiàn)《醫(yī)院工作制度和工作人員職責(zé)匯編》。

“醫(yī)院核心制度” 是全院醫(yī)務(wù)人員都應(yīng)該掌握的基本知識(shí)和技能，也是“三基三嚴(yán)”的培訓(xùn)和考核內(nèi)容之一，望各科室負(fù)責(zé)人認(rèn)真組織學(xué)習(xí)和貫徹執(zhí)行，確保醫(yī)療安全。該材料可在QQ群:礦建總醫(yī)院醫(yī)學(xué)信息群（176200456）-群空間-文件中下載。

第一部分：醫(yī)院核心制度（18項(xiàng)）

一、首診負(fù)責(zé)制 二、三級(jí)醫(yī)師查房制度

三、疑難病例討論制度

四、術(shù)前病例討論制度

五、死亡病例討論制度

六、急危重病人搶救制度

七、會(huì)診制度

八、查對(duì)制度

九、病歷書(shū)寫(xiě)與管理制度

十、值班與交接班制度

十一、分級(jí)護(hù)理制度

十二、手術(shù)分級(jí)管理制度

十三、新技術(shù)新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度

十四、臨床用血審核制度

十五、手術(shù)安全核查制度

十六、危急值報(bào)告制度

十七、抗菌藥物分級(jí)管理制度

十八、信息安全管理制度

一、首診負(fù)責(zé)制

1、首診負(fù)責(zé)制是指第一位接診醫(yī)師(首診醫(yī)師)對(duì)所接診病人，特別是對(duì)急、危重病人的檢查、診斷、治療、轉(zhuǎn)科和轉(zhuǎn)院等工作負(fù)責(zé)到底。

2、首診醫(yī)師除按要求進(jìn)行病史、身體檢查、化驗(yàn)的詳細(xì)記錄外，對(duì)診斷已明確的病人應(yīng)積極治療或收住院治療；對(duì)診斷尚未明確的病人應(yīng)邊對(duì)癥治療，邊及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診或邀請(qǐng)有關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診，診斷明確后即轉(zhuǎn)有關(guān)科室治療。

3、診斷明確須住院治療的急、危、重病人，必須及時(shí)收入院，如因本院條件所限，確需轉(zhuǎn)院者，按轉(zhuǎn)院制度執(zhí)行。

4、如遇危重病人需搶救時(shí)，首診醫(yī)師首先搶救并及時(shí)通知上級(jí)醫(yī)師、科主任(急診科主任)主持搶救工 作，不得以任何理由拖延和拒絕搶救。

5、對(duì)已接診的病人，需要會(huì)診及轉(zhuǎn)診的，首診醫(yī)師應(yīng)寫(xiě)好病歷、檢查后再轉(zhuǎn)到有關(guān)科室會(huì)診及治療。急診病人特別是危重病人首診醫(yī)生應(yīng)親自或指定護(hù)士護(hù)送并做好交接手續(xù)。

6、醫(yī)務(wù)處對(duì)全院首診負(fù)責(zé)制度實(shí)施情況實(shí)行全程監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)通報(bào)和處理。

7、急診病人由分診鑒別臺(tái)護(hù)士簽署就診科室，首診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)做好病程記錄，完善有關(guān)檢查并給予積極處理，若確屬他科情況及時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，直到會(huì)診科室簽署接受意見(jiàn)后方可轉(zhuǎn)科。

8、凡不認(rèn)真執(zhí)行本制度而造成醫(yī)療差錯(cuò)、醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，給醫(yī)院造成直接經(jīng)濟(jì)損失者，由當(dāng)事人承擔(dān)責(zé)任。二、三級(jí)醫(yī)師查房制度

1、科主任、主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師查房每周兩次；主治醫(yī)師負(fù)責(zé)本組病員的具體診療工作應(yīng)每日查房一次；住院醫(yī)師查房每日至少兩次。主治醫(yī)師首次查房應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成，危重病員應(yīng)隨時(shí)診治，觀察病情變化、及時(shí)處理，隨時(shí)記錄病程記錄。

2、住院醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師在查房前應(yīng)了解病員的病情變化，在查房時(shí)首先向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)，并提出自己的分析和見(jiàn)解。三級(jí)查房的內(nèi)容應(yīng)在病程記錄中反映出來(lái)，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見(jiàn)等。上級(jí)醫(yī)師對(duì)記錄的內(nèi)容應(yīng)及時(shí)修改并簽名。主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師查房?jī)?nèi)容記錄由治療組主治醫(yī)師或副主治醫(yī)師記錄，每周至少1次；副主任醫(yī)師或主治醫(yī)師查房?jī)?nèi)容應(yīng)由治療組住院醫(yī)師記錄，每周至少2次。主治醫(yī)師、住院醫(yī)師記病程錄每周不少于2次。

3、查房前應(yīng)做好各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，如病歷，X線片及各項(xiàng)有關(guān)檢查材料，查房時(shí)要自下而上逐漸嚴(yán)格要求，認(rèn)真負(fù)責(zé)。實(shí)習(xí)醫(yī)師和經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告簡(jiǎn)要的病史、病情變化及需要解決的問(wèn)題，主任和主治醫(yī)師根據(jù)病史，進(jìn)行必要的體格檢查和病情分析，作出診斷和治療方案。

4、科主任、主任醫(yī)師教學(xué)總查房應(yīng)有治療組主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院總醫(yī)師、住院醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師和護(hù)士長(zhǎng)等人員參加。教學(xué)總查房，可由病區(qū)治療組提出申請(qǐng)，住院總醫(yī)師安排，由科主任，主任醫(yī)師輪流進(jìn)行，每周至少1次。

5、各級(jí)醫(yī)師查房的內(nèi)容：

（1）科主任，副主任以上醫(yī)師查房要解決疑難病例；審查對(duì)新入院及危重病員的診療計(jì)劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查、治療；檢查醫(yī)囑、病歷、護(hù)理質(zhì)量；聽(tīng)取醫(yī)護(hù)人員對(duì)診療的意見(jiàn)；了解病員及親屬的思想情況；進(jìn)行教學(xué)查房等。

（2）主治醫(yī)師查房，負(fù)責(zé)解決所管的病員的治療問(wèn)題；對(duì)新入院、重危、診斷不名、療效不佳的病員進(jìn)行重點(diǎn)查房；檢查病史、病程記錄并糾正其中的錯(cuò)誤記錄，了解病員病情變化并征求對(duì)治療、護(hù)理、飲食、生活的意見(jiàn)；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果，決定出、轉(zhuǎn)院?jiǎn)栴}。

（3）住院醫(yī)師查房，要求重點(diǎn)巡視重危、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的病員。同時(shí)巡視一般病員；檢查當(dāng)日化驗(yàn)報(bào)告單及其它檢查報(bào)告單，分析檢查結(jié)果，對(duì)結(jié)果有疑問(wèn)或危重病例，應(yīng)主動(dòng)與有關(guān)科室聯(lián)系，盡快取得檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查或治療意見(jiàn)；檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況；檢查病員飲食情況；主動(dòng)征求病員對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、生活及服務(wù)等方面的意見(jiàn)。

（4）午后查房由值班住院醫(yī)師進(jìn)行，對(duì)全病區(qū)的病人進(jìn)行一般巡視，對(duì)交班的病人及急危重癥病人進(jìn)行重點(diǎn)檢查。

（5）夜間查房由住院總醫(yī)師和值班醫(yī)師帶領(lǐng)實(shí)習(xí)醫(yī)師進(jìn)行，每晚巡視病房1次，每周至少教學(xué)查房2次，了解病人的病情變化并及時(shí)作出相應(yīng)地處理。在查房時(shí)或在診療過(guò)程中，遇到不能解決的問(wèn)題，應(yīng)逐級(jí)、及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)，請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)處理，上級(jí)醫(yī)師接到匯報(bào)后應(yīng)認(rèn)真處理。

三、疑難病例討論制度

1、臨床病例討論是解決臨床疑難、危重病人的診斷，治療難題和臨床教學(xué)為主要目的，采取定期和臨時(shí)兩種形式。定期病例討論由科室行政主任或副主任主持，每1—2周1次；臨時(shí)病例討論則根據(jù)病區(qū)的病人情況，危重病人可隨時(shí)進(jìn)行討論。

2、病例選擇：入院三天診斷不明者，治療組內(nèi)討論；一周內(nèi)未確診者全科討論；一周以上仍未確診或病變復(fù)雜，涉及多個(gè)學(xué)科，由醫(yī)務(wù)處組織全院相關(guān)科室討論；危重病人緊急搶救后療效不佳者。

3、討論方式和討論范圍：

（1）治療組內(nèi)討論：由經(jīng)治醫(yī)師提出，治療組副主任以上醫(yī)師主持，包括治療組的其他實(shí)習(xí)醫(yī)師和住院醫(yī)師，多采取臨時(shí)討論形式，由經(jīng)治醫(yī)師匯報(bào)病史、診治經(jīng)過(guò)和診治方面的困難，針對(duì)需要解決的問(wèn)題，集思廣益，解決診斷和治療中的問(wèn)題。

（２）全科病例討論：由治療組主治醫(yī)師提出，科室主任主持，全科人員參加。首先由經(jīng)治醫(yī)師詳細(xì)介紹病史及各種檢驗(yàn)結(jié)果，主治醫(yī)師結(jié)合文獻(xiàn)，以病例診斷、治療為重點(diǎn)，進(jìn)行較全面的分析和介紹，提出診療過(guò)程中的困難，提出值得吸取的教訓(xùn)，其他有關(guān)人員可就病例的某些方面，結(jié)合文獻(xiàn)作較深入的分析討論，會(huì)議主持者，以總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)為重點(diǎn)，對(duì)討論作出總結(jié)。

（３）多學(xué)科討論或邀請(qǐng)外院專(zhuān)家參加的病例討論會(huì)，則由經(jīng)治科室主任提出，醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)安排、組織，由分管院長(zhǎng)或醫(yī)務(wù)處主任主持，討論前應(yīng)作好較充分的資料準(zhǔn)備，有病理報(bào)告者可邀請(qǐng)病理科醫(yī)師參加，必要時(shí)可提前將病歷摘要印發(fā)到有關(guān)醫(yī)師手中。

４、各種臨床病例討論資料應(yīng)記入《疑難、危重病例討論記錄本》和病程錄中?！兑呻y、危重病例討論記錄本》應(yīng)詳細(xì)記錄，病程記錄內(nèi)容為討論的結(jié)論性?xún)?nèi)容。包括討論日期、主持人、參加人員姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論總結(jié)意見(jiàn)等，不得記入個(gè)人的不同觀點(diǎn)和意見(jiàn)。

四、術(shù)前病例討論制度

１、凡需進(jìn)行手術(shù)的病例，都應(yīng)進(jìn)行不同形式的術(shù)前討論。除門(mén)診或一類(lèi)小手術(shù)外，凡二類(lèi)及以上或住院手術(shù)病例均應(yīng)進(jìn)行術(shù)前討論。

２、一般中、小手術(shù)，可在查房巡視時(shí)，由醫(yī)師或主治醫(yī)師訊問(wèn)和檢查術(shù)前情況，指定手術(shù)者、交代手術(shù)要點(diǎn)，由經(jīng)治醫(yī)師記錄于病程錄中。

３、新開(kāi)展的手術(shù)、復(fù)雜、疑難的手術(shù)（三類(lèi)以上）、風(fēng)險(xiǎn)較大的手術(shù)，病區(qū)應(yīng)組織術(shù)前討論，討論由科主任或副主任醫(yī)師主持，全病區(qū)醫(yī)師參加。討論內(nèi)容：明確診斷、手術(shù)適應(yīng)征、術(shù)前準(zhǔn)備情況、制定手術(shù)方案、分析手術(shù)中可能出現(xiàn)的意外和防范措施、術(shù)后觀察、治療事宜、護(hù)理要求、人員組織和必要的藥品設(shè)備的準(zhǔn)備等等。參加討論者的姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論日期、記錄者的簽名及討論內(nèi)容詳細(xì)記入《疑難、危重病例討論記錄本》中，病程錄中記錄討論結(jié)果。

4、三、四類(lèi)手術(shù)、新開(kāi)展的手術(shù)、致殘手術(shù)、重大疑難手術(shù)及伴有嚴(yán)重心肺功能障礙或情況很差的高齡患者、風(fēng)險(xiǎn)較大的手術(shù)、經(jīng)以上討論后，寫(xiě)出術(shù)前小結(jié)，由住院醫(yī)師填寫(xiě)三、四類(lèi)及致殘手術(shù)請(qǐng)示報(bào)告單，向病人家屬和單位領(lǐng)導(dǎo)說(shuō)明診斷、手術(shù)適應(yīng)征以及術(shù)中、術(shù)后可能發(fā)生的意外等，在取得病人家屬和單位領(lǐng)導(dǎo)完全理解并簽字后，由科主任簽字，報(bào)請(qǐng)醫(yī)務(wù)處及院領(lǐng)導(dǎo)審批、備案。

５、急診手術(shù)在術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)，由住院醫(yī)師和科室主治醫(yī)師及有關(guān)人員進(jìn)行必要的商討，如為疑難手術(shù)須填寫(xiě)大手術(shù)請(qǐng)示報(bào)告，科主任參加討論、報(bào)醫(yī)務(wù)處及院領(lǐng)導(dǎo)審批。

６、擇期手術(shù)大手術(shù)請(qǐng)示報(bào)告及術(shù)前小結(jié)應(yīng)在術(shù)前一日完成，急診手術(shù)、即刻完成。擇期手術(shù)通知單應(yīng)在術(shù)前一日上午10時(shí)前，送手術(shù)室并請(qǐng)麻醉科會(huì)診，參加手術(shù)討論，特殊情況提前一至三天請(qǐng)麻醉科會(huì)診。擇期手術(shù)通知單應(yīng)經(jīng)科主任或副主任審閱簽名后，方可送手術(shù)室。手術(shù)結(jié)束后，及時(shí)完成術(shù)后病程記錄和手術(shù)記錄。

７、手術(shù)后病人如發(fā)生病情變化，出現(xiàn)較大的并發(fā)癥，病區(qū)應(yīng)及時(shí)組織討論，提出處理方案，采取必要的搶救措施并報(bào)告醫(yī)務(wù)處。

五、死亡病例討論制度

１、凡死亡病例，尤其是診斷和死亡原因不明、診療過(guò)程中存在醫(yī)療缺陷或系少見(jiàn)病癥者，一般應(yīng)在死亡后１周內(nèi)召開(kāi)死亡病例討論會(huì)。特殊情況下應(yīng)及時(shí)討論，手術(shù)后或尸檢病例，可待病理報(bào)告后可結(jié)合臨床診治情況組織討論。

２、討論由科室行政主任或副主任主持，全科醫(yī)師均應(yīng)參加，由經(jīng)治的住院醫(yī)師，主治醫(yī)師（或值班醫(yī)師）詳細(xì)介紹病史、體征、輔助檢查、住院診療經(jīng)過(guò)、搶救過(guò)程、初步分析死亡原因。與會(huì)者認(rèn)真分析討論，重點(diǎn)討論診療工作中存在的缺陷和應(yīng)吸取的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，在診斷、死亡原因等問(wèn)題上取得一致意見(jiàn)。最后由主持者歸納小結(jié)。

３、如存在較大醫(yī)療缺陷或發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)，可請(qǐng)醫(yī)務(wù)處派人參加討論，取得初步意見(jiàn)后交醫(yī)院科學(xué)技術(shù)委員會(huì)討論鑒定。４、死亡病例討論記錄一律用紅墨水鋼筆，同時(shí)記錄于病程記錄中和《死亡病例討論記錄本》中?！端劳霾±懻撚涗洷尽窇?yīng)詳細(xì)記錄，病程記錄內(nèi)容為結(jié)論性意見(jiàn)，包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)及討論小結(jié)，小結(jié)內(nèi)容包括最后診斷、治療、搶救經(jīng)過(guò)、死亡原因和經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，不得記入個(gè)人不同意見(jiàn)或看法。

六、急危重病人搶救制度

1、急診科負(fù)責(zé)門(mén)診急診病人的搶救工作。急診病人如病情危急應(yīng)先就地采取急救措施，需立即手術(shù)的應(yīng)及時(shí)送到手術(shù)室，需急送住院部搶救的，急診科應(yīng)首先和病房做好聯(lián)系，派專(zhuān)人護(hù)送。并及時(shí)完成急診病歷。

2、專(zhuān)科急診應(yīng)遵循首診負(fù)責(zé)制的有關(guān)規(guī)定，病情危重涉及多科室的臨界病員，相關(guān)科室應(yīng)遵守臨界病員處理規(guī)定，共同做好危重病員的搶救工作。

3、急診科及臨床各科室應(yīng)以高度的責(zé)任心和同情心，及時(shí)、嚴(yán)肅、敏捷地處理急診病員，密切觀察病情變化，做好各項(xiàng)搶救記錄。平時(shí)應(yīng)加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高技術(shù)水平?？剖覒?yīng)制定出急救工作程序和各種操作規(guī)程。搶救藥品及器材要準(zhǔn)備完善，定期檢查、更換，保證隨時(shí)可用，做到固定放置，專(zhuān)人保管，班班交接，及時(shí)補(bǔ)充、消毒和保養(yǎng)、維護(hù)。

4、遇重大搶救、成批急診、突發(fā)性、災(zāi)難性事件，特殊病員搶救須立即報(bào)告科主任、總值班和院領(lǐng)導(dǎo)親臨參加指揮。凡涉及法律問(wèn)題的病員搶救，在積極搶救的同時(shí)，要及時(shí)報(bào)告有關(guān)部門(mén)。

5、各科的搶救室、蘇醒室、重癥監(jiān)護(hù)室（含ICU、CCU）專(zhuān)為搶救急危重癥病員而設(shè)，其它任何情況不得占用。室內(nèi)各種搶救器械、急救藥品做到定時(shí)、定位、定額、定人保管，任何人不得挪用外借。無(wú)菌物品定期消毒、更換。藥品使用后及時(shí)補(bǔ)充、器械用后應(yīng)及時(shí)清洗消毒，每種搶救設(shè)備應(yīng)保持完好。室內(nèi)各種物品嚴(yán)格交接班，護(hù)士長(zhǎng)定期查對(duì)。

6、搶救病員時(shí)，工作人員應(yīng)按崗定位，遵循搶救程序，配合默契，熟練操作。各項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)及時(shí)準(zhǔn)確，執(zhí)行要迅速穩(wěn)妥。各種觀察記錄及醫(yī)囑，要真實(shí)完整。病情變化、討論意見(jiàn)、會(huì)診情況要隨時(shí)記入病程錄。每次搶救工作完畢，應(yīng)進(jìn)行評(píng)價(jià)和總結(jié)。病員觀察期間應(yīng)嚴(yán)格交接班，注意生命體征及病情變化，各科應(yīng)建立急診搶救工作登記本，如實(shí)記錄搶救經(jīng)過(guò)和結(jié)果。死亡病人要按規(guī)定進(jìn)行死亡討論，分析原因，總結(jié)搶救工作經(jīng)驗(yàn)，提高搶救水平。

七、會(huì)診制度 會(huì)診是一種解決疑難、復(fù)雜病歷問(wèn)題的重要診療方式。通過(guò)會(huì)診可以更好地發(fā)揮綜合醫(yī)院對(duì)學(xué)科的整體綜合功能，集思廣益解決診療難題。凡是在門(mén)急診或住院病人中遇到的疑難復(fù)雜病癥、懷疑病人的病情與其它科室的疾病有關(guān)或需要院外協(xié)助診斷治療等情況均應(yīng)及時(shí)申請(qǐng)會(huì)診。

1、院內(nèi)會(huì)診

（1）門(mén)診病人會(huì)診。應(yīng)遵循“首診負(fù)責(zé)制”原則，由經(jīng)治醫(yī)師完成病史詢(xún)問(wèn)、體格檢查，書(shū)寫(xiě)較詳細(xì)的門(mén)診病歷和初步診斷，先經(jīng)本科高年資醫(yī)師診治后再提出會(huì)診要求，應(yīng)邀科室的會(huì)診醫(yī)師，在復(fù)核申請(qǐng)科室的病史、檢查資料后，提出會(huì)診意見(jiàn)，完成對(duì)病員的診療和處理。會(huì)診病人到應(yīng)邀科室會(huì)診，一般不需重新掛號(hào)。

（2）遇有疑難、危重、復(fù)雜的住院病例，可根據(jù)病人病情申請(qǐng)科內(nèi)、科間、院內(nèi)大會(huì)診。

（3）科內(nèi)會(huì)診由床位醫(yī)師提出，科主任或診療組長(zhǎng)具體安排實(shí)施?？崎g會(huì)診由床位醫(yī)師或診療組長(zhǎng)提出，科主任同意，填寫(xiě)書(shū)面會(huì)診申請(qǐng)單，送達(dá)被邀科室。緊急會(huì)診應(yīng)在申請(qǐng)單右上角標(biāo)明“急”字樣或電話通知被邀科室。被邀科室在接到普通會(huì)診申請(qǐng)單后應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)完成會(huì)診，急會(huì)診應(yīng)以最快的速度（一般10分鐘之內(nèi)）趕到并及時(shí)會(huì)診。搶救病例可電話邀請(qǐng)，隨叫隨到，搶救結(jié)束后補(bǔ)辦手續(xù)。會(huì)診醫(yī)師暫不能決定的問(wèn)題應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示本科上級(jí)醫(yī)師或帶回本科室討論。

（4）院內(nèi)大會(huì)診由科主任提出，書(shū)面送達(dá)醫(yī)務(wù)處。由醫(yī)務(wù)處邀請(qǐng)相關(guān)科室和主持會(huì)診。

（5）會(huì)診醫(yī)師原則上應(yīng)具有主治醫(yī)師以上職稱(chēng)（值班期間的急會(huì)診除外）。會(huì)診后應(yīng)認(rèn)真填寫(xiě)各種會(huì)診記錄。

（6）科間會(huì)診費(fèi)由會(huì)診科室收取，錄入病人住院費(fèi)用內(nèi)，定期轉(zhuǎn)給被邀科室。院內(nèi)大會(huì)診費(fèi)用由醫(yī)務(wù)處決定收取數(shù)額，定期統(tǒng)一分配給各參加會(huì)診科室。

2、院外會(huì)診

（1）因病情復(fù)雜、疑難、危重、我院不能獨(dú)立開(kāi)展的手術(shù)或應(yīng)病人要求，需請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診的，在征得患者或其單位同意，并向患者（近親屬或監(jiān)護(hù)人）說(shuō)明會(huì)診意義、費(fèi)用后，由科室填寫(xiě)書(shū)面院外會(huì)診申請(qǐng)單，報(bào)醫(yī)務(wù)處批準(zhǔn)同意后，由科室或由醫(yī)務(wù)處協(xié)助聯(lián)系被邀請(qǐng)人員，向被邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供加蓋醫(yī)務(wù)處公章的書(shū)面會(huì)診邀請(qǐng)函。（2）被邀醫(yī)師應(yīng)具備相應(yīng)的資質(zhì)，執(zhí)業(yè)權(quán)限。本單位應(yīng)具備相應(yīng)的技術(shù)、設(shè)備、設(shè)施，能夠?yàn)闀?huì)診提供必要的醫(yī)療安全保障。

（3）院外會(huì)診由醫(yī)務(wù)處主持或派員參加，會(huì)診結(jié)束后，會(huì)診醫(yī)師或床位醫(yī)師應(yīng)將會(huì)診內(nèi)容記錄于病歷和科室會(huì)診記錄本內(nèi)。

（4）會(huì)診期間的各項(xiàng)費(fèi)用（含車(chē)旅費(fèi)、誤餐費(fèi)）由醫(yī)務(wù)處協(xié)助病人家屬按有關(guān)規(guī)定共同辦理，床位醫(yī)師或科室其它人員不得私自收取病人家屬的費(fèi)用。

（5）醫(yī)保病人的會(huì)診費(fèi)用由個(gè)人承擔(dān)。各協(xié)作單位的工傷患者或交通事故傷員的會(huì)診費(fèi)用在征得患者單位、工傷管理部門(mén)或交通事故責(zé)任人的同意后可記入住院費(fèi)用中，收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)以安徽省醫(yī)療服務(wù)價(jià)格為依據(jù)，特殊情況可與患者單位或交通事故責(zé)任人協(xié)商解決。

（6）醫(yī)務(wù)處應(yīng)建立外請(qǐng)會(huì)診檔案。定期進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。（7）院外會(huì)診還可以通過(guò)遠(yuǎn)程會(huì)診的方式實(shí)現(xiàn)。

3、外出會(huì)診

（1）對(duì)外院邀請(qǐng)我院醫(yī)師會(huì)診的，在接到邀請(qǐng)后，應(yīng)向醫(yī)務(wù)處匯報(bào)，辦理相關(guān)手續(xù)，審核會(huì)診內(nèi)容和邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資質(zhì)，在不影響本科室正常工作及醫(yī)療安全前提下，方可外出。

（2）會(huì)診內(nèi)容應(yīng)與本人執(zhí)業(yè)類(lèi)別相符，不得超范圍會(huì)診。

（3）醫(yī)師在會(huì)診過(guò)程中發(fā)現(xiàn)難以勝任會(huì)診工作，應(yīng)當(dāng)及時(shí)、如實(shí)告知邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并終止會(huì)診。如會(huì)診中發(fā)現(xiàn)邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的技術(shù)力量、設(shè)備、設(shè)施備件不適宜收治該患者，應(yīng)當(dāng)建議將該患者轉(zhuǎn)往我院或其它具備收治條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

（4）會(huì)診結(jié)束后，會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在返院2個(gè)工作日內(nèi)向醫(yī)務(wù)處匯報(bào)會(huì)診情況。（5）邀請(qǐng)單位所支付的會(huì)診費(fèi)80%歸被邀科室的會(huì)診醫(yī)生，20%交醫(yī)院。

（6）對(duì)違反本規(guī)定的，根據(jù)情況，予以一定數(shù)額的罰款或給予行政、紀(jì)律處分。對(duì)因未經(jīng)醫(yī)務(wù)處同意私自外出會(huì)診所造成的一切后果由個(gè)人負(fù)全責(zé)。

八、查對(duì)制度、臨床科室

（1）開(kāi)醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)查對(duì)病人姓名、性別、床號(hào)、住院號(hào)（門(mén)診號(hào)）。（2）執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要進(jìn)行“三査十對(duì)”.三査是:擺藥時(shí)查;服藥,注射,處置前查;服藥,注射,處置后查.十對(duì)是:對(duì)床號(hào),姓名,性別,年齡,藥名,劑量,濃度,時(shí)間,用法和有效期.（3）清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號(hào)，如不符合要求，不得使用。

（4）給藥前，注意詢(xún)問(wèn)有無(wú)過(guò)敏史；使用毒、麻、限劇藥時(shí)要經(jīng)過(guò)反復(fù)核對(duì)；靜脈給藥要注意有無(wú)變質(zhì)，瓶口有無(wú)松動(dòng)、裂縫；給多種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌。

（5）、輸血前，需經(jīng)兩人查對(duì)，無(wú)誤后，方可輸入；輸血時(shí)須注意觀察，保證安全。

2、手術(shù)室

（1）接病人時(shí)，要查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱(chēng)、術(shù)前用藥。

（2）手術(shù)前，必須查對(duì)姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉用藥。

（3）凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前清點(diǎn)所有敷料和器械數(shù)。3、藥房

（1）配方時(shí)，查對(duì)處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。

（2）發(fā)藥時(shí)，查對(duì)藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)藥品有無(wú)變質(zhì)，是否超過(guò)有效期；查對(duì)姓名、年齡，并交代用法及注意事項(xiàng)。

4、輸血科

（1）血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，兩人工作時(shí)要“雙查雙簽”，一人工作時(shí)要重做一次。

（2）發(fā)血時(shí)，要與取血人共同查對(duì)科別、病房、床號(hào)、姓名、血型、交叉配合試驗(yàn)結(jié)果、血瓶號(hào)、采血日期、血液質(zhì)量。

5、檢驗(yàn)科

（1）采取標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、檢驗(yàn)?zāi)康摹?/p>

（2）收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本數(shù)和質(zhì)量。

（3）檢驗(yàn)時(shí)，查對(duì)試劑、項(xiàng)目，化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符。

（4）檢驗(yàn)后，查對(duì)目的、結(jié)果。

（5）發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。

6、病理科（1）收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)單位、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本、固定液。

（2）制度片時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類(lèi)、切片數(shù)量。

（3）診斷時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類(lèi)、臨床診斷、病理診斷。

（4）發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)單位。

7、放射科

（1）檢查時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、年齡、片號(hào)、部位、目的。

（2）治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、條件、時(shí)間、角度、劑量。

（3）發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。

8、各臨床及相關(guān)醫(yī)技科室

（1）各科治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、種類(lèi)、劑量、時(shí)間、皮膚。

（2）低頻治療時(shí)，查對(duì)極性、電流量、次數(shù)。（3）高頻治療時(shí)，檢查體表、體內(nèi)有無(wú)金屬異常。

（4）針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時(shí)，檢查針數(shù)和有無(wú)斷針。

9、供應(yīng)室

（1）準(zhǔn)備器械包時(shí)，查對(duì)品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。

（2）發(fā)器械包時(shí)，查對(duì)名稱(chēng)、消毒日期。

（3）收器械包時(shí)，查對(duì)數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。

10、特殊檢查室：（心電圖、腦電圖、超聲波、基礎(chǔ)代謝等）（1）檢查時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、檢查目的。（2）診斷時(shí)，查對(duì)姓名、編號(hào)、臨床診斷、檢查結(jié)果。（3）發(fā)報(bào)告時(shí)查對(duì)科別、病房。

九、病歷書(shū)寫(xiě)與管理制度

病歷是對(duì)疾病發(fā)生、發(fā)展的客觀、全面、系統(tǒng)的科學(xué)記載，是醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行正確診斷、治療和護(hù)理的科學(xué)依據(jù)，是醫(yī)務(wù)人員將通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查等方式獲得的有關(guān)資料進(jìn)行歸納、分析、整理后形成的醫(yī)療活動(dòng)記錄。它體現(xiàn)著醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量、管理水平和醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)，為臨床、教學(xué)、科研、預(yù)防及法律訴訟工作提供客觀資料和重要依據(jù)，醫(yī)務(wù)人員必須以嚴(yán)肅認(rèn)真、實(shí)事求是的科學(xué)態(tài)度書(shū)寫(xiě)病歷。病歷包括門(mén)診病歷、急診病歷和住院病歷。安徽省最新版的《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》是2015年1月出版，由費(fèi)勤福主編，共13章。增加了第十一章“電子病歷基本規(guī)范要求”和第十二章“臨床路徑文本及實(shí)施記錄基本要求”等內(nèi)容。對(duì)打印病歷作了明確規(guī)定：

1、打印病歷內(nèi)容按新版《規(guī)范》內(nèi)容要求。要及時(shí)打印，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫(xiě)簽名。上級(jí)醫(yī)師應(yīng)在電子病歷書(shū)寫(xiě)人簽字之后簽名，并注明日期及時(shí)間。

2.符合病歷保存期限和復(fù)印要求。統(tǒng)一紙張、字體、字號(hào)與格式。頁(yè)內(nèi)不得空行。

3、醫(yī)囑醫(yī)師和執(zhí)行護(hù)士均要手寫(xiě)簽字并注明時(shí)間。

4、計(jì)算機(jī)打印入院錄完成后，為保證病史采集的真實(shí)性，防止日后出現(xiàn)醫(yī)患爭(zhēng)議，應(yīng)由患者或其親屬簽字予以確認(rèn)。新版《規(guī)范》有如下新規(guī)定：

1.病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范 2.門(mén)診病歷亦用藍(lán)黑墨水、碳素墨水書(shū)寫(xiě)

3.上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷的責(zé)任。4.一律用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。5.門(mén)(急)診搶救記錄按照住院病歷搶救記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求執(zhí)行。7.明確了會(huì)診時(shí)限，而且申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在病程中記錄會(huì)診意見(jiàn)執(zhí)行情況。8.術(shù)前小結(jié)還應(yīng)記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者的相關(guān)情況。9.手術(shù)同意書(shū)經(jīng)治醫(yī)師與術(shù)者都要簽名。

十、值班、交接班制度

1、各科室在非辦公時(shí)間及節(jié)假日均設(shè)值班醫(yī)師，急救室和各臨床科室應(yīng)安排一、二線值班。一線班由住院醫(yī)師及住院總醫(yī)師擔(dān)任，二線班由主治醫(yī)師擔(dān)任，科主任和副主任以上醫(yī)師須保持24小時(shí)手機(jī)開(kāi)機(jī)。值班醫(yī)師應(yīng)具備執(zhí)業(yè)資格，新分大學(xué)生及實(shí)習(xí)生、進(jìn)修生不得單獨(dú)值班。

２、值班醫(yī)師均實(shí)行24小時(shí)值班制。值班醫(yī)師應(yīng)準(zhǔn)時(shí)接班，接受各級(jí)醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作，值班時(shí)應(yīng)堅(jiān)守崗位、嚴(yán)禁脫崗、串崗，聯(lián)系工作、在院內(nèi)會(huì)診必須說(shuō)明去向。值班時(shí)不準(zhǔn)干私活和玩忽職守。

３、值班醫(yī)師應(yīng)完成本職日常工作，臨時(shí)負(fù)責(zé)處理全病區(qū)所有病人的診療問(wèn)題，完成急診病員入院病史、首次病程錄或入院錄的書(shū)寫(xiě)及必要的醫(yī)療處理，遇有疑難問(wèn)題及危重?fù)尵葧r(shí)應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師協(xié)助處理，必要時(shí)向院總值班或醫(yī)務(wù)處匯報(bào)。

４、值班醫(yī)師應(yīng)經(jīng)常巡視病房，及時(shí)了解病員的病情變化，夜間必須在值班室留宿休息。

５、臨床各科應(yīng)設(shè)專(zhuān)用交接班本，各班醫(yī)師應(yīng)有重點(diǎn)地將本組病員情況記錄于交接班本上，記錄時(shí)應(yīng)注明病人床號(hào)、姓名、診斷、病情和應(yīng)當(dāng)注意的問(wèn)題，重點(diǎn)病人應(yīng)床旁口頭交、接班。接班后的值班醫(yī)師在全面了解病員情況的基礎(chǔ)上，對(duì)前一班醫(yī)師交待的醫(yī)療任務(wù)逐項(xiàng)完成，并將病情變化和完成的診療操作記錄于病程錄中和交班本上。交班本的記錄，白班用藍(lán)黑墨水、夜班或死亡病人記錄用紅墨水鋼筆；也可由實(shí)習(xí)醫(yī)生完成記錄，上級(jí)值班醫(yī)生修改、簽名。夜班值班醫(yī)師在次日科室晨會(huì)上對(duì)觀察病人作重點(diǎn)交班，危重病人應(yīng)床前交接班。

６、值班醫(yī)師在值班期間如遇到重大搶救或成批病員住院時(shí)，應(yīng)及時(shí)向院總值班和醫(yī)務(wù)處匯報(bào)，必要時(shí)應(yīng)向業(yè)務(wù)院長(zhǎng)匯報(bào)，由院總值班和醫(yī)務(wù)處組織搶救和診治。

７、住院總醫(yī)師實(shí)行24小時(shí)值班制。夜間必須在值班室留宿休息。

８、二線值班醫(yī)師實(shí)行24小時(shí)手機(jī)開(kāi)機(jī)，當(dāng)遇到成批傷員或工作需要時(shí)應(yīng)隨時(shí)聽(tīng)候總值班和科室調(diào)譴。

９、醫(yī)技科室根據(jù)情況遵照本制度執(zhí)行。

十一、分級(jí)護(hù)理制度

分級(jí)護(hù)理是指患者在住院期間，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者病情和生活自理能力，確定并實(shí)施不同級(jí)別的護(hù)理。分級(jí)護(hù)理分為四個(gè)級(jí)別：特級(jí)護(hù)理、一級(jí)護(hù)理、二級(jí)護(hù)理和三級(jí)護(hù)理，護(hù)理人員要在病人床頭牌內(nèi)加放護(hù)理等級(jí)標(biāo)記?；颊叩淖o(hù)理級(jí)別，應(yīng)根據(jù)患者的情況變化及時(shí)進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。

十二、手術(shù)分級(jí)管理制度

1、醫(yī)師分級(jí)：（1）低年資住院醫(yī)師：大學(xué)本科畢業(yè)三年以?xún)?nèi)，大專(zhuān)畢業(yè)

四年以?xún)?nèi)，中專(zhuān)畢業(yè)取得醫(yī)師資格三年以?xún)?nèi)。（2）高年資住院醫(yī)師：大學(xué)本科畢業(yè)三年以上，大專(zhuān)畢業(yè)四年以上，中專(zhuān)畢業(yè)取得醫(yī)師資格三年以上。（3）主治醫(yī)師：取得主治醫(yī)師資格并被聘用者。（4）正副主任醫(yī)師：取得相應(yīng)任職資格并被聘用者。

2、手術(shù)分類(lèi) 根據(jù)國(guó)家新版教材，參照國(guó)際、國(guó)內(nèi)專(zhuān)業(yè)會(huì)議建議，按照手術(shù)的難易程度、大小、是否已經(jīng)開(kāi)展情況將手術(shù)分為四類(lèi)：

（1）一類(lèi)手術(shù)：簡(jiǎn)單小型手術(shù)；（2）二類(lèi)手術(shù)：小型手術(shù)及簡(jiǎn)單中型手術(shù)；

（3）三類(lèi)手術(shù)：中型手術(shù)及一般大手術(shù)；

（4）四類(lèi)手術(shù)：疑難重癥大手術(shù)及科研手術(shù)、新開(kāi)展手術(shù)、多科聯(lián)合手術(shù)。

3、各級(jí)人員參加手術(shù)范圍，根據(jù)醫(yī)生專(zhuān)業(yè)技術(shù)水平、從事專(zhuān)業(yè)工作時(shí)間與職責(zé)限定：

（1）住院醫(yī)師可擔(dān)當(dāng)一類(lèi)手術(shù)的術(shù)者，二、三類(lèi)手術(shù)的助手；高年資住院醫(yī)師可擔(dān)當(dāng)二類(lèi)手術(shù)的術(shù)者。

（2）主治醫(yī)師可擔(dān)當(dāng)二類(lèi)手術(shù)的術(shù)者，或在副主任醫(yī)師的幫助下，擔(dān)當(dāng)三類(lèi)手術(shù)的術(shù)者，四類(lèi)手術(shù)的助手，高年資主治醫(yī)師可擔(dān)當(dāng)三類(lèi)手術(shù)的術(shù)者。

（3）副主任醫(yī)師可擔(dān)當(dāng)三類(lèi)手術(shù)的術(shù)者，或在主任醫(yī)師的幫助下，擔(dān)當(dāng)四類(lèi)手術(shù)的術(shù)者。

（4）主任醫(yī)師可擔(dān)當(dāng)三、四類(lèi)手術(shù)的術(shù)者。

（5）上級(jí)醫(yī)師均有義務(wù)和權(quán)力指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)，要求副主任醫(yī)師和主任醫(yī)師檢查監(jiān)督全科室手術(shù)情況，以確保手術(shù)質(zhì)量和安全。

4、手術(shù)批準(zhǔn)權(quán)限： 包括決定手術(shù)時(shí)間、指征、術(shù)式、手術(shù)組成員的分工等。

（1）一類(lèi)手術(shù)由主治醫(yī)師或高年資醫(yī)師審批。

（2）二類(lèi)手術(shù)由副主任醫(yī)師或高年資主治醫(yī)師審批。

（3）三類(lèi)手術(shù)由主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師兼行政正副科主任審批。

（4）四類(lèi)及復(fù)雜三類(lèi)、重大、破壞性手術(shù)、新開(kāi)展手術(shù)必須嚴(yán)格履行審批手續(xù)，由經(jīng)治醫(yī)師填寫(xiě)手術(shù)審批單，科主任簽字后，報(bào)醫(yī)務(wù)處、分管業(yè)務(wù)院長(zhǎng)審批同意后方可施行。

5、除急診和搶救，任何人不得先手術(shù)后審批。否則將作嚴(yán)肅處理。

6、各分院、所不得獨(dú)立開(kāi)展三級(jí)及以上的手術(shù)。

十三、新技術(shù)新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度

本院尚未開(kāi)展的醫(yī)療技術(shù)稱(chēng)新技術(shù)，包括診斷性技術(shù)與治療性技術(shù)。

1、新技術(shù)分三類(lèi)：

第一類(lèi)： 指安全性、有效性確切，醫(yī)院通過(guò)常規(guī)管理能保證其安全性、有效性的技術(shù)。

第二類(lèi)：指安全性、有效性確切，涉及一定倫理問(wèn)題或者風(fēng)險(xiǎn)較高，衛(wèi)生行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)加以控制管理的技術(shù)。第三類(lèi)：指安全性、有效性尚需經(jīng)規(guī)范的臨床試驗(yàn)研究進(jìn)一步驗(yàn)證或者安全性、有效性確切，涉及重大倫理問(wèn)題或者高風(fēng)險(xiǎn)，或者需要使用稀缺資源，或者衛(wèi)生部規(guī)定的其它需要特殊管理的醫(yī)療技術(shù)，衛(wèi)生行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)加控制管理的技術(shù)。

1、必須符合有關(guān)法律、法規(guī)、倫理道德．

2、必須與醫(yī)院的等級(jí)、功能、任務(wù)一致。

3、必須是相應(yīng)目錄中的技術(shù)項(xiàng)目。

4、不能開(kāi)展安全性、有效性未經(jīng)臨床證明的技術(shù)項(xiàng)目。

5、要與科室專(zhuān)業(yè)技術(shù)水平相當(dāng)。

6、不能開(kāi)展跨科室、跨專(zhuān)業(yè)技術(shù)項(xiàng)目。

7、審批程序：科室先論證，寫(xiě)出《新技術(shù)新項(xiàng)目可行性論證報(bào)告》，并填寫(xiě)《三新項(xiàng)目審批表》報(bào)科教科，由院學(xué)術(shù)委員會(huì)論證通過(guò)后方可實(shí)施。

十四、臨床用血審核制度

根據(jù)《中華人民共和國(guó)獻(xiàn)血法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》，制定本制度。

1、輸血管理

認(rèn)真貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部輸血工作“三統(tǒng)一”即：統(tǒng)一管理血源，統(tǒng)一采血，統(tǒng)一供血的管理原則。我院醫(yī)療用血只能接受安徽省衛(wèi)生廳或宿州市衛(wèi)生局指定的血站供血，各臨床科室不準(zhǔn)接受病人家屬?gòu)耐鈫挝毁?gòu)買(mǎi)的血液（包括血液制品）。轉(zhuǎn)院攜帶的血液經(jīng)過(guò)醫(yī)務(wù)處辦理申報(bào)審批有關(guān)手續(xù)，再憑我院輸血科輸血報(bào)告單才能輸注。

2、輸血申請(qǐng)

①申請(qǐng)輸血的病人首先應(yīng)做輸血前十項(xiàng)（ABO血型、Rh(D)血型、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積、血小板、ALT、HBsAg、Anit-HCV、Anit-HIV、梅毒檢查。

②決定輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)生應(yīng)當(dāng)向患或其家屬說(shuō)明輸血目的、可能發(fā)生的輸血反應(yīng)和經(jīng)血液途徑感染疾病的可能性。征得患者和家屬的同意，并在《輸血治療同意書(shū)》上簽字，《輸血治療同意書(shū)》入病歷存檔。本人不能簽字又無(wú)家屬陪護(hù)的患者的緊急輸血應(yīng)報(bào)備案記入病歷。

③由經(jīng)治醫(yī)生認(rèn)真完整填寫(xiě)《臨床輸血申請(qǐng)單》的各項(xiàng)內(nèi)容，根據(jù)病情合理申請(qǐng)所需的血液成分及用量，主治醫(yī)生審核后在審批者處簽字。

④臨床輸血一次用血、備血量超過(guò)2000毫升時(shí)要履行報(bào)批手續(xù)，需經(jīng)輸血科醫(yī)師會(huì)診，由科主任簽名后報(bào)醫(yī)務(wù)處批準(zhǔn)（急診用血除外），但事后要補(bǔ)辦手續(xù)。

⑤臨床確需輸注全血的由主治醫(yī)生申請(qǐng),醫(yī)務(wù)處審批同意。將《臨床輸血申請(qǐng)單》連同受血者血樣在預(yù)定輸血日期前一天上午10點(diǎn)前送輸血科備血。所有可能輸血的手術(shù)病人都必須作術(shù)前備血。

⑥術(shù)前自身貯血由輸血科負(fù)責(zé)采血和貯血，經(jīng)治醫(yī)生負(fù)責(zé)采血過(guò)程中的醫(yī)療監(jiān)護(hù)。手術(shù)室內(nèi)的自身輸血包括急性等容性血液稀釋、術(shù)野自身回輸及術(shù)中控制性低血壓等醫(yī)療技術(shù)由麻醉科醫(yī)生負(fù)責(zé)實(shí)施。

⑦患者親友、家屬獻(xiàn)血由經(jīng)治醫(yī)生填寫(xiě)《患者家屬獻(xiàn)血登記表》，到血站無(wú)償獻(xiàn)血。由血站進(jìn)行血液的初、復(fù)檢，并負(fù)責(zé)調(diào)配合格血液。

⑧對(duì)于Rh(D)陰性和其他稀有血型者，應(yīng)采用自身輸血，同型輸血或配合型輸血，稀有血型血液價(jià)格等有關(guān)規(guī)定，經(jīng)治醫(yī)生應(yīng)向患者或家屬解釋清楚，并記入病歷。

⑨申請(qǐng)輸注AB型血、血小板、冷沉淀等的臨床科室，申請(qǐng)后必須使用，不能以任何原因?qū)⒀褐破吠嘶剌斞啤?/p>

3、受血者血樣采集與送檢

①住院病人有可能輸血或者做血型檢查，由醫(yī)生填寫(xiě)輸血申請(qǐng)單，并及時(shí)將輸血前檢查結(jié)果貼入病歷存檔。

②確定輸血后醫(yī)護(hù)人員持輸血申請(qǐng)單和貼好標(biāo)簽的專(zhuān)用試管（試管標(biāo)簽應(yīng)包括病室、床號(hào)、住院號(hào)、病人姓名，試管標(biāo)簽不得有涂改），采集血樣3-4ml。由醫(yī)護(hù)人員或?qū)ｉT(mén)人員將受血者血樣與輸血申請(qǐng)單送交輸血科，雙方逐項(xiàng)核對(duì)。

4、血型檢查與交叉配血

①血型檢查包括ABO血型Rh(D)血型，兩人操作核對(duì)，正反血型相符，才能發(fā)出報(bào)告。②受血者交叉配血試驗(yàn)的血樣標(biāo)本，必須是輸血前3天之內(nèi)的血樣。

③輸血科要認(rèn)真核對(duì)輸血申請(qǐng)單，受血者和供血者血樣ABO、Rh血型，正確無(wú)誤時(shí)再進(jìn)行交叉配血。

④凡輸注全血、濃縮紅細(xì)胞、洗滌紅細(xì)胞、冰凍紅細(xì)胞、濃縮白細(xì)胞、濃縮血小板等患者，應(yīng)進(jìn)行交叉配血試驗(yàn)。

⑤輸血科嚴(yán)格按照實(shí)驗(yàn)操作規(guī)程，認(rèn)真做好交叉配血試驗(yàn)，并填寫(xiě)輸血報(bào)告單。

5、血液入庫(kù)、核對(duì)、貯存

①血液入庫(kù)前嚴(yán)格按照衛(wèi)生部有關(guān)規(guī)定，逐項(xiàng)核對(duì)驗(yàn)收，符合要求才能入庫(kù)。②輸血科認(rèn)真做好血液出入庫(kù)、核對(duì)、領(lǐng)發(fā)的登記。

③貯血冰箱內(nèi)嚴(yán)禁存放其它物品，每周消毒一次，每月進(jìn)行空氣培養(yǎng)一次，每天記錄冰箱溫度3次。

6、發(fā) 血

①配血合格后，由醫(yī)護(hù)人員到輸血科取血。

②取血與發(fā)血的雙方必須共同查對(duì)患者姓名、性別、住院號(hào)、科室、床號(hào)、血型、血量、血液成分、有效期以及血液外觀等，準(zhǔn)確無(wú)誤時(shí)，雙方共同簽字后方可發(fā)血。

③血液發(fā)出后不得退回。

7、輸 血

①輸血前由兩名醫(yī)護(hù)人員核對(duì)交叉配血報(bào)告單及血袋標(biāo)簽各項(xiàng)內(nèi)容，檢查血袋有無(wú)破損滲漏，血液顏色是否正常，準(zhǔn)確無(wú)誤方可輸血。

②輸血時(shí)由兩名醫(yī)護(hù)人員帶病歷共同到患者床旁核對(duì)患者姓名、年齡、住院號(hào)、病室、床號(hào)、血型等，確認(rèn)與輸血報(bào)告單相符，再次核對(duì)血液后，用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進(jìn)行輸血，并在輸血報(bào)告單上簽字。

③取回的血液盡快輸用，不得擅自貯血，更不能存入普通冰箱。輸用前將血袋內(nèi)的成分輕輕混勻，避免劇烈震蕩。血液內(nèi)不得加入其他藥物。如需稀釋只能用靜脈注射用生理鹽水。

④輸血前后用靜脈注射用生理鹽水沖洗輸血管道，連續(xù)輸用多袋血液時(shí)，輸完一袋用靜脈注射用生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續(xù)輸注。

⑤輸血過(guò)程中應(yīng)先慢后快，再根據(jù)年齡和病情調(diào)整輸血速度。并嚴(yán)格觀察輸血有無(wú)不良反應(yīng)。如出現(xiàn)異常情況應(yīng)及時(shí)處理，停止輸血，立即通知值班醫(yī)生和輸血科值班人員，及時(shí)檢查治療和搶救，并找原因做好記錄。

⑥輸血完畢，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)逐項(xiàng)填寫(xiě)輸血反饋卡，并返還輸血科，輸血科每月統(tǒng)計(jì)上報(bào)醫(yī)務(wù)科。醫(yī)護(hù)人員將輸血記錄單、輸血報(bào)告單貼在病歷中存檔。

十五、手術(shù)安全核查制度

1、手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方（以下簡(jiǎn)稱(chēng)三方），分別在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開(kāi)始前和患者離開(kāi)手術(shù)室前，共同對(duì)患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查的工作。

2、本制度適用于各級(jí)各類(lèi)手術(shù)，其他有創(chuàng)操作可參照?qǐng)?zhí)行。

3、手術(shù)患者均應(yīng)配戴標(biāo)示有患者身份識(shí)別信息的標(biāo)識(shí)以便核查。

4、手術(shù)安全核查由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)行并逐項(xiàng)填寫(xiě)《手術(shù)安全核查表》。

5、實(shí)施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程。

（1）麻醉實(shí)施前：三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對(duì)患者身份（姓名、性別、年齡、病案號(hào)）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過(guò)敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。

（2）手術(shù)開(kāi)始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告。

（3）患者離開(kāi)手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。

（4）三方確認(rèn)后分別在《手術(shù)安全核查表》上簽名。

6、手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進(jìn)行，每一步核查無(wú)誤后方可進(jìn)行下一步操作，不得提前填寫(xiě)表格。

7、術(shù)中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況需要下達(dá)醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室護(hù)士與麻醉醫(yī)師共同核查。

8、住院患者《手術(shù)安全核查表》應(yīng)歸入病歷中保管，非住院患者《手術(shù)安全核查表》由手術(shù)室負(fù)責(zé)保存一年。

9、手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室的負(fù)責(zé)人是本科室實(shí)施手術(shù)安全核查制度的第一責(zé)任人。

十六、臨床“危急值“報(bào)告制度

（一）危急值的定義

“危急值”是指檢驗(yàn)、檢查結(jié)果與正常預(yù)期偏離較大，當(dāng)出現(xiàn)這種檢驗(yàn)、檢查結(jié)果時(shí)，表明患者可能正處于危險(xiǎn)邊緣，臨床醫(yī)生如不及時(shí)處理，有可能危及患者安全甚至生命，這種可能危及患者安全或生命的檢查數(shù)值稱(chēng)為危急值，危急值也稱(chēng)為緊急值或警告值。

（二）各醫(yī)技科室（醫(yī)學(xué)影像科、B超、心電圖、內(nèi)窺鏡等）全體工作人員應(yīng)熟練掌握各種危急值項(xiàng)目的“危急值”范圍及其臨床意義，檢查出的結(jié)果為“危急值”，在確認(rèn)儀器設(shè)備正常，經(jīng)上級(jí)醫(yī)師或科主任復(fù)核后，立即電話報(bào)告臨床科室，不得瞞報(bào)、漏報(bào)或延遲報(bào)告，并在《危急值結(jié)果登記本》中詳細(xì)做好相關(guān)記錄。

（三）臨床科室接到“危急值”報(bào)告后，應(yīng)立即采取相應(yīng)措施，搶救病人生命，確保醫(yī)療安全。

（四）具體操作程序：

1、當(dāng)檢查結(jié)果出現(xiàn)“危急值”時(shí)，檢查者首先要確認(rèn)儀器和檢查過(guò)程是否正常，在確認(rèn)儀器及檢查過(guò)程各環(huán)節(jié)無(wú)異常的情況下，立即復(fù)查，復(fù)查結(jié)果與第一次結(jié)果吻合無(wú)誤后，檢查者立即電話通知患者所在臨床科室或門(mén)急診值班醫(yī)護(hù)人員，并在《檢查危急值結(jié)果登記本》上詳細(xì)記錄，記錄檢查日期、患者姓名、性別、年齡、科別、住院號(hào)、檢查項(xiàng)目、檢查結(jié)果、復(fù)查結(jié)果、臨床聯(lián)系人、聯(lián)系電話、聯(lián)系時(shí)間、報(bào)告人、備注等項(xiàng)目，并將檢查結(jié)果發(fā)出。檢驗(yàn)科對(duì)原標(biāo)本妥善處理后冷藏保存一天以上，以便復(fù)查。

2、臨床科室接到“危急值”報(bào)告后，須緊急通知主管醫(yī)師、值班醫(yī)師或科主任，臨床醫(yī)師需立即對(duì)患者采取相應(yīng)診治措施，并于6小時(shí)內(nèi)在病程記錄中記錄接收到的“危急值”檢查報(bào)告結(jié)果和采取的診治措施。

3、臨床醫(yī)師和護(hù)士在接到“危急值”報(bào)告后，如果認(rèn)為該結(jié)果與患者的臨床病情不相符或標(biāo)本的采集有問(wèn)題，應(yīng)重新留取標(biāo)本送檢進(jìn)行復(fù)查。如復(fù)查結(jié)果與上次一致或誤差在許可范圍內(nèi)，檢查科室應(yīng)重新向臨床科室報(bào)告“危急值”，并在報(bào)告單上注明“已復(fù)查”。報(bào)告與接收均遵循“誰(shuí)報(bào)告（接收），誰(shuí)記錄”的原則。

（五）“危急值”報(bào)告涉及所有門(mén)、急診及病區(qū)病人，重點(diǎn)對(duì)象是急診科、手術(shù)室、各類(lèi)重癥監(jiān)護(hù)病房等部門(mén)的急危重癥患者。

（六）“危急值”報(bào)告科室包括：檢驗(yàn)科、放射科、CT室、超聲科、心電圖室等醫(yī)技科室。

（七）為了確保該制度能夠得到嚴(yán)格執(zhí)行，相關(guān)職能部門(mén)定期對(duì)所有與危急值報(bào)告有關(guān)的科室工作人員，包括臨床醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，內(nèi)容包括危急值數(shù)值及報(bào)告、處理流程。

（八）“危急值”報(bào)告作為科室管理評(píng)價(jià)的一項(xiàng)重要考核內(nèi)容。醫(yī)務(wù)處、質(zhì)管科等職能部門(mén)應(yīng)對(duì)科室的危急值報(bào)告工作定期檢查并總結(jié)。重點(diǎn)追蹤了解患者病情的變化，或是否由于有了危急值的報(bào)告而有所改善，提出“危急值”報(bào)告的持續(xù)改進(jìn)措施。

十七、抗菌藥物分級(jí)管理制度

根據(jù)抗菌藥物特點(diǎn)、臨床療效、細(xì)菌耐藥、不良反應(yīng)、當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)狀況、藥品價(jià)格等因素，將抗菌藥物分為非限制使用、限制使用與特殊使用三類(lèi)進(jìn)行分級(jí)管理。

（一）分級(jí)原則

1．非限制使用：經(jīng)臨床長(zhǎng)期應(yīng)用證明安全、有效，對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較小，價(jià)格相對(duì)較低的抗菌藥物。

2．限制使用：與非限制使用抗菌藥物相比較，這類(lèi)藥物在療效、安全性、對(duì)細(xì)菌耐藥性影響、藥品價(jià)格等某方面存在局限性，不宜作為非限制藥物使用。

3．特殊使用：不良反應(yīng)明顯，不宜隨意使用或臨床需要倍加保護(hù)以免細(xì)菌過(guò)快產(chǎn)生耐藥而導(dǎo)致嚴(yán)重后果的抗菌藥物；新上市的抗菌藥物；其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物者；藥品價(jià)格昂貴。

抗菌藥物分級(jí)具體見(jiàn)附件二抗菌藥物分級(jí)表。

（二）分級(jí)管理

1．“限制使用”的抗菌藥物，須由主治醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師開(kāi)具處方（醫(yī)囑）。

2．“特殊使用”的抗菌藥物，須經(jīng)抗感染或醫(yī)院藥事管理委員會(huì)認(rèn)定的專(zhuān)家會(huì)診同意后，由具有高級(jí)專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱(chēng)的醫(yī)師開(kāi)具處方（醫(yī)囑）。

3．臨床選用抗菌藥物應(yīng)遵循《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，根據(jù)感染部位、嚴(yán)重程度、致病菌種類(lèi)以及細(xì)菌耐藥情況、患者病理生理特點(diǎn)、藥物價(jià)格等因素加以綜合分析考慮，參照“各類(lèi)細(xì)菌性感染的治療原則”，一般對(duì)輕度與局部感染患者應(yīng)首先選用非限制使用抗菌藥物進(jìn)行治療；嚴(yán)重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對(duì)限制使用抗菌藥物敏感時(shí)，可選用限制使用抗菌藥物治療；特殊使用抗菌藥物的選用應(yīng)從嚴(yán)控制。

4．緊急情況下臨床醫(yī)師可以越級(jí)使用高于權(quán)限的抗菌藥物，但僅限于1天用量，并做好相關(guān)病歷記錄。

十八、信息安全管理制度

為加強(qiáng)我院計(jì)算機(jī)和網(wǎng)絡(luò)的穩(wěn)定，充分發(fā)揮醫(yī)院計(jì)算機(jī)設(shè)備及網(wǎng)絡(luò)的工作效率，保障醫(yī)院計(jì)算機(jī)和網(wǎng)絡(luò)的安全運(yùn)行，特制定本管理規(guī)定。具體內(nèi)容如下：

（一）計(jì)算機(jī)安全管理

1、醫(yī)院計(jì)算機(jī)操作人員必須按照計(jì)算機(jī)正確的使用方法操作計(jì)算機(jī)系統(tǒng)。嚴(yán)禁暴力使用計(jì)算機(jī)或蓄意破壞計(jì)算機(jī)軟硬件。

2、未經(jīng)許可，不得擅自拆裝計(jì)算機(jī)硬件系統(tǒng)，若須拆裝，則通知網(wǎng)絡(luò)管理技術(shù)人員進(jìn)行。

3、計(jì)算機(jī)的軟件安裝和卸載工作必須由網(wǎng)絡(luò)管理員進(jìn)行。

4、計(jì)算機(jī)的使用必須由其合法授權(quán)者使用，未經(jīng)授權(quán)不得使用。

5、醫(yī)院計(jì)算機(jī)僅限于醫(yī)院內(nèi)部工作使用，原則上不許接入互聯(lián)網(wǎng)。因工作需要接入互聯(lián)網(wǎng)的，需書(shū)面向醫(yī)務(wù)科提出申請(qǐng)，經(jīng)簽字批準(zhǔn)后交網(wǎng)絡(luò)管理員負(fù)責(zé)接入。接入互聯(lián)網(wǎng)的計(jì)算機(jī)必須安裝正版的反病毒軟件。并保證反病毒軟件實(shí)時(shí)升級(jí)。

6、醫(yī)院任何科室如發(fā)現(xiàn)或懷疑有計(jì)算機(jī)病毒侵入，應(yīng)立即斷開(kāi)網(wǎng)絡(luò)，同時(shí)通知網(wǎng)絡(luò)管理員負(fù)責(zé)處理。網(wǎng)絡(luò)管理員應(yīng)采取措施清除，并向主管院領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告?zhèn)浒浮?/p>

7、醫(yī)院計(jì)算機(jī)內(nèi)不得安裝游戲、即時(shí)通訊等與工作無(wú)關(guān)的軟件，盡量不在院內(nèi)計(jì)算機(jī)上使用來(lái)歷不明的移動(dòng)存儲(chǔ)工具。

8、未經(jīng)部門(mén)領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)，任何人不得改變網(wǎng)絡(luò)拓?fù)浣Y(jié)構(gòu)，網(wǎng)絡(luò)設(shè)備的布置和參數(shù)的配置。

（二）網(wǎng)絡(luò)使用人員行為規(guī)范：

1、不得在醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)中制作、復(fù)制、查閱和傳播國(guó)家法律、法規(guī)所禁止的信息。

2、不得在醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)中進(jìn)行國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)所禁止的活動(dòng)。

3、未經(jīng)允許，不得擅自修改計(jì)算機(jī)中與網(wǎng)絡(luò)有關(guān)的設(shè)置。

4、未經(jīng)允許，不得私自添加、刪除與醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)有關(guān)的軟件。

5、未經(jīng)允許，不得進(jìn)入醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)或者使用醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)資源。

6、未經(jīng)允許，不得對(duì)醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)功能進(jìn)行刪除、修改或者增加。

7、未經(jīng)允許，不得對(duì)醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)中存儲(chǔ)、處理或者傳輸?shù)臄?shù)據(jù)和應(yīng)用程序進(jìn)行刪除、修改或者增加。

8、不得故意制作、傳播計(jì)算機(jī)病毒等破壞性程序。

9、不得進(jìn)行其他危害醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)安全及正常運(yùn)行的活動(dòng)。

（三）網(wǎng)絡(luò)硬件的管理

網(wǎng)絡(luò)硬件包括服務(wù)器、路由器、交換機(jī)、通信線路、不間斷供電設(shè)備、機(jī)柜、配線架、信息點(diǎn)模塊等提供網(wǎng)絡(luò)服務(wù)的設(shè)施及設(shè)備。

1、各職能部門(mén)、各科室應(yīng)妥善保管安置在本部門(mén)的網(wǎng)絡(luò)設(shè)備、設(shè)施及通信。

2、不得破壞網(wǎng)絡(luò)設(shè)備、設(shè)施及通信線路。由于事故原因造成的網(wǎng)絡(luò)連接中斷的，應(yīng)根據(jù)其情節(jié)輕重予以處罰或賠償。

3、未經(jīng)允許，不得中斷網(wǎng)絡(luò)設(shè)備及設(shè)施的供電線路。因生產(chǎn)原因必須停電的，應(yīng)提前通知網(wǎng)絡(luò)管理人員。

4、不得擅自挪動(dòng)、轉(zhuǎn)移、增加、安裝、拆卸網(wǎng)絡(luò)設(shè)施及設(shè)備。特殊情況應(yīng)提前通知網(wǎng)絡(luò)管理員，在得到允許后方可實(shí)施。

5、各科主任指定本科室工作站的計(jì)算機(jī)由專(zhuān)人管理，并把管理人員的名字連同管理機(jī)的機(jī)器號(hào)報(bào)到信息中心，由計(jì)算機(jī)中心做統(tǒng)一登記。

6、各科室交換機(jī)、路由器設(shè)備由科主任、護(hù)士長(zhǎng)監(jiān)督管理，不得讓其它電腦任意接入院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)。

7、在各科工作站計(jì)算機(jī)上，除了醫(yī)院指定用系統(tǒng)外上不得安裝運(yùn)行任何程序及游戲，不得私自卸載任何軟件，不得私自存儲(chǔ)任何文件，不得任意外接任何設(shè)備（如U盤(pán)、移動(dòng)硬盤(pán)、移動(dòng)光驅(qū)、藍(lán)牙等），不得私自更換計(jì)算機(jī)及網(wǎng)絡(luò)設(shè)備，必須保證各工作站的單一工作姿態(tài)，計(jì)算機(jī)中心將不定期檢查，如果發(fā)現(xiàn)將追究管理計(jì)算機(jī)指定人員的責(zé)任并上報(bào)醫(yī)院給予行政和經(jīng)濟(jì)處罰或回收電腦使用權(quán)。

8、各科室計(jì)算機(jī)禁止無(wú)關(guān)人員在工作站上進(jìn)行系統(tǒng)操作，實(shí)習(xí)生須在代教醫(yī)生的指導(dǎo)下才可以使用計(jì)算機(jī)，代教醫(yī)生不得為自己方便私自讓實(shí)習(xí)生單獨(dú)為病人做開(kāi)醫(yī)囑等的系統(tǒng)操作，實(shí)習(xí)生不可單獨(dú)使用計(jì)算機(jī)。任何操作員離開(kāi)計(jì)算機(jī)后必須先退出系統(tǒng)，下班后必須關(guān)閉計(jì)算機(jī)，或做好交班工作。

9、計(jì)算機(jī)操作員（醫(yī)生、護(hù)士）不得將其本人系統(tǒng)操作密碼任意告訴其它人，包括實(shí)習(xí)生。

10、當(dāng)計(jì)算機(jī)出現(xiàn)故障時(shí)，操作員應(yīng)該積極主動(dòng)的配合維修人員，盡快的恢復(fù)工作狀態(tài)。

11、計(jì)算機(jī)出現(xiàn)故障后，當(dāng)維修人員檢查出是人為破壞或操作失誤等情況后，維修人員需把情況向計(jì)算機(jī)所屬部門(mén)的科主任匯報(bào)，并要求科主任提出處理意見(jiàn)。

12、各科室必須嚴(yán)格保證計(jì)算機(jī)周?chē)l(wèi)生、通風(fēng)情況，不得亂放雜物在計(jì)算機(jī)周?chē)?，?ài)護(hù)計(jì)算機(jī)，讓水、強(qiáng)磁性物品、零食等遠(yuǎn)離計(jì)算機(jī)。

13、電腦或網(wǎng)絡(luò)出現(xiàn)故障后應(yīng)及時(shí)報(bào)告網(wǎng)絡(luò)管理辦公室安排處理，不得擅自拆卸機(jī)箱和插拔網(wǎng)線。

14、各科室負(fù)責(zé)人要加強(qiáng)對(duì)本科室計(jì)算機(jī)的使用管理，如操作人員違反制度，造成不良后果的，除追究當(dāng)事人責(zé)任外，還要追究科室負(fù)責(zé)人的責(zé)任。

15、在接入電腦的電路上不得任意接入其它任何電器，以防止以外發(fā)生。

（四）軟件及信息安全

1、未經(jīng)部門(mén)領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)，任何人不得改變網(wǎng)絡(luò)拓?fù)浣Y(jié)構(gòu)，網(wǎng)絡(luò)設(shè)備的布置和參數(shù)的配置。

2、不得在醫(yī)院局域網(wǎng)上利用計(jì)算機(jī)技術(shù)侵占其它用戶(hù)的合法利益，不得制作、復(fù)制和傳播妨害醫(yī)院穩(wěn)定的有關(guān)信息。

3、禁止在醫(yī)院局域網(wǎng)上制造傳播計(jì)算機(jī)病毒木馬，不得故意引入計(jì)算機(jī)病毒木馬。

4、在工作時(shí)間內(nèi)，不得在計(jì)算機(jī)上打游戲、聽(tīng)歌、看電視、下載、偷菜、隨意安裝軟件

5、愛(ài)護(hù)計(jì)算機(jī)，下班請(qǐng)按時(shí)關(guān)閉電腦。

6、計(jì)算機(jī)等辦公設(shè)施均由專(zhuān)人使用負(fù)責(zé)，使用人應(yīng)加以愛(ài)護(hù)，如系人為損壞，則由使用人負(fù)責(zé)承擔(dān)維護(hù)費(fèi)用。

7、計(jì)算機(jī)及外設(shè)所配軟件及驅(qū)動(dòng)程序交網(wǎng)絡(luò)管理人員保管，以便統(tǒng)一維護(hù)和管理。

8、管理系統(tǒng)軟件由網(wǎng)絡(luò)管理員按使用范圍進(jìn)行安裝，其他任何人不得安裝、復(fù)制、傳播此類(lèi)軟件。

9、網(wǎng)絡(luò)資源及網(wǎng)絡(luò)信息的使用權(quán)限由網(wǎng)絡(luò)管理員按醫(yī)院的有關(guān)規(guī)定予以分配，任何人不得擅自超越權(quán)限使用網(wǎng)絡(luò)資源及網(wǎng)絡(luò)信息。

10、網(wǎng)絡(luò)的使用人員應(yīng)妥善保管各自的密碼及身份認(rèn)證文件，不得將密碼及身份認(rèn)證文件交與他人使用。

11、任何人不得將含有醫(yī)院信息的計(jì)算機(jī)或各種存儲(chǔ)介質(zhì)交與無(wú)關(guān)人員，更不得利用醫(yī)院數(shù)據(jù)信息獲取不正當(dāng)利益

第二部分：其它需掌握的重要制度

以下制度為“相對(duì)核心”的制度，也需要廣大醫(yī)護(hù)人員熟知：

一、特診特治告知制度

1、確定患者接受特殊檢查和特殊治療項(xiàng)目必須經(jīng)科主治醫(yī)師及以上醫(yī)師的同意，必要時(shí)應(yīng)經(jīng)過(guò)科室大查房和科室主任同意。

2、患者的主管醫(yī)師或其上級(jí)醫(yī)師應(yīng)主動(dòng)將進(jìn)行該項(xiàng)檢查或治療的有關(guān)問(wèn)題，特別是可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及意外情況向病人家屬或關(guān)系人講清楚，以得到他們的理解，并給予積極的配合。

3、必須征得患者同意，并應(yīng)當(dāng)取得其家屬或關(guān)系人同意并簽名，對(duì)神智清楚、精神狀態(tài)正常的患者簽名應(yīng)屬有效。如需實(shí)施保護(hù)性醫(yī)療或因故無(wú)法取得患者意見(jiàn)時(shí)，應(yīng)當(dāng)取得家屬或者關(guān)系人同意并簽名。應(yīng)緊急施行的手術(shù)、特殊檢查和特殊治療無(wú)法取得患者意見(jiàn)，又無(wú)家屬或者關(guān)系人在場(chǎng)，或者遇到其他特殊情況時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)提出醫(yī)療處置方案，經(jīng)本科室主任同意并報(bào)醫(yī)務(wù)科審批后方可施行。

4、對(duì)于那些必須進(jìn)行的手術(shù)和特殊檢查治療項(xiàng)目，經(jīng)反復(fù)說(shuō)明后仍不同意者，除上報(bào)醫(yī)務(wù)處外，還應(yīng)在病歷中記錄并請(qǐng)病人家屬及關(guān)系人簽名備案。

5、特殊病人的手術(shù)、檢查或治療申請(qǐng)應(yīng)逐級(jí)上報(bào)醫(yī)務(wù)處，必要時(shí)上報(bào)業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)批準(zhǔn)。

6、醫(yī)保病人的特殊檢查、治療（特別是自費(fèi)部分的診治項(xiàng)目）、轉(zhuǎn)診等均需履行病人簽名并逐級(jí)上報(bào)審批規(guī)定。

7、因特殊情況，按自動(dòng)出院處理的病人，主管醫(yī)師應(yīng)同患者及家屬交代各項(xiàng)有關(guān)事宜，并由其在出院小結(jié)上簽名備案，必要時(shí)由醫(yī)務(wù)處審批。

8、手術(shù)、麻醉等項(xiàng)目按規(guī)定在專(zhuān)用表格上簽名，其他的特殊治療項(xiàng)目在病程記錄上及各專(zhuān)用表格上簽名。

9、對(duì)違反上述各項(xiàng)規(guī)定者，應(yīng)給予批評(píng)教育；由此造成的醫(yī)療糾紛，當(dāng)事人及其科室應(yīng)承擔(dān)調(diào)解主要責(zé)任，如涉及法律問(wèn)題或造成經(jīng)濟(jì)損失，將按相關(guān)規(guī)定另行處罰。

二、醫(yī)患溝通制度

為提高患者對(duì)疾病診療全過(guò)程及其風(fēng)險(xiǎn)性的認(rèn)識(shí)，減少醫(yī)患之間因醫(yī)療信息不對(duì)稱(chēng)而產(chǎn)生的矛盾和糾紛，維護(hù)良好的醫(yī)療秩序及廣大醫(yī)護(hù)人員的切身利益，確保醫(yī)療安全，各級(jí)醫(yī)護(hù)人員均應(yīng)遵循醫(yī)患溝通制度，掌握醫(yī)患溝通的技巧和方式、方法。

1、醫(yī)患溝通的基本要求：及時(shí)、客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范；

2、醫(yī)患溝通的注意事項(xiàng)：

（1）以病人為中心，充分尊重患者知情權(quán)、選擇權(quán)；（2）保護(hù)性醫(yī)療措施；（3）保護(hù)患者隱私；

（4）溝通時(shí)要深入淺出、科學(xué)、準(zhǔn)確，充分傾聽(tīng)患者意見(jiàn)，耐心回答患者咨詢(xún)；

（5）有創(chuàng)檢查治療由施術(shù)者親自參與溝通；

（6）對(duì)病情、治療等出現(xiàn)爭(zhēng)議時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該盡量取得一致意見(jiàn)，統(tǒng)一由一個(gè)人與患者溝通，任何人不得將爭(zhēng)議泄露給患。

（7）重要溝通一定要簽署知情同意書(shū)，并于病程記錄中摘要記錄；（8）對(duì)患者的意見(jiàn)、建議要認(rèn)真考慮，及時(shí)處理，并將處理結(jié)果及時(shí)反饋給患者；

（9）若非患者本人簽字，必須先辦簽字授權(quán)委托書(shū)，而且要規(guī)范書(shū)寫(xiě)。

三、轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科制度

1、限于本院技術(shù)或設(shè)備條件，對(duì)不能及時(shí)診治或診治確有安全隱患的患者，由科內(nèi)討論或科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)處審核并報(bào)請(qǐng)業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)或院長(zhǎng)批準(zhǔn)，提前與轉(zhuǎn)入醫(yī)院聯(lián)系，征得同意后方可轉(zhuǎn)院。

2、不得跨專(zhuān)業(yè)轉(zhuǎn)出不屬于本科室（專(zhuān)業(yè)）范圍內(nèi)的患者；主治醫(yī)師以下的醫(yī)師不得開(kāi)具轉(zhuǎn)院申請(qǐng)；轉(zhuǎn)院申請(qǐng)須經(jīng)所屬專(zhuān)業(yè)的科室主任簽字同意后，報(bào)醫(yī)務(wù)處審核，并經(jīng)業(yè)務(wù)院長(zhǎng)或院長(zhǎng)簽字同意方辦理。

3、原則上未經(jīng)診斷明確的門(mén)診病員不予直接開(kāi)具轉(zhuǎn)院申請(qǐng)，如緊急情況下確需轉(zhuǎn)院的，應(yīng)由所屬專(zhuān)科的科主任提出意見(jiàn)，報(bào)醫(yī)務(wù)處審核，并經(jīng)業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)或院長(zhǎng)同意，急性傳染病、麻風(fēng)病、精神病不得轉(zhuǎn)外省治療。

4、限于本科室技術(shù)、設(shè)備或其它病情變化需要轉(zhuǎn)科的患者，可以轉(zhuǎn)科。病員轉(zhuǎn)科須經(jīng)轉(zhuǎn)入科室副主任醫(yī)師以上或科主任會(huì)診后同意轉(zhuǎn)科方可進(jìn)行，轉(zhuǎn)科前需經(jīng)治醫(yī)師開(kāi)轉(zhuǎn)科醫(yī)囑，經(jīng)主治醫(yī)師以上或科室主任批準(zhǔn)并寫(xiě)好轉(zhuǎn)科記錄，通知住院處登記，提前與轉(zhuǎn)入科室溝通，按預(yù)約時(shí)間轉(zhuǎn)科。轉(zhuǎn)出科應(yīng)派人陪送到轉(zhuǎn)入科，向值班醫(yī)師交待有關(guān)情況。轉(zhuǎn)入科寫(xiě)轉(zhuǎn)入記錄，并及時(shí)進(jìn)行檢查治療。

5、凡提出轉(zhuǎn)院的患者，如估計(jì)途中可能加重病情或死亡者，應(yīng)留院處理，待病情穩(wěn)定后或危險(xiǎn)過(guò)后再行轉(zhuǎn)院；或向家屬交代可能出現(xiàn)的所有情況后，家屬仍然堅(jiān)決要求轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科者可在簽字后辦理相關(guān)手續(xù)。較重病人轉(zhuǎn)院時(shí)應(yīng)派醫(yī)護(hù)人員護(hù)送。病員轉(zhuǎn)院時(shí)，應(yīng)將病歷摘要隨病員轉(zhuǎn)去；所有轉(zhuǎn)院均辦理出院手續(xù)。

第五篇：嚴(yán)格落實(shí)核心制度

嚴(yán)格落實(shí)核心制度，規(guī)范臨床診療行為，推進(jìn)合理檢查、合理診

療；加強(qiáng)科室建設(shè)，實(shí)施院務(wù)公開(kāi)

嚴(yán)格落實(shí)核心制度，規(guī)范臨床診療行為，推進(jìn)合理檢查、合理診療；加強(qiáng)科室建設(shè)，實(shí)施院務(wù)公開(kāi)。實(shí)事求是分析核心制度落實(shí)不到位、診療行為不規(guī)范問(wèn)題。

1、嚴(yán)格落實(shí)首診負(fù)責(zé)、三級(jí)醫(yī)師查房、疑難病例討論、危重患者搶救、會(huì)診、術(shù)前討論、死亡病例討論、交接班等核心制度的落實(shí)工作，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。

2、大力推行臨床路徑，規(guī)范診療行為促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量科學(xué)管理。

3、定期開(kāi)展病歷點(diǎn)評(píng)活動(dòng)，規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)行為，加強(qiáng)病歷內(nèi)涵建設(shè)，提高病歷質(zhì)量。

4、規(guī)范電子病歷系統(tǒng)建設(shè)和電子病歷的臨床應(yīng)用。

5、進(jìn)一步加強(qiáng)急診科、重癥醫(yī)學(xué)科、病理科、新生兒室等重點(diǎn)科室和重點(diǎn)部門(mén)的建設(shè)和管理，做到人員、設(shè)備、設(shè)施配備與其功能、任務(wù)相適應(yīng)，開(kāi)展科學(xué)、合理、規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)。做到透析室制度、設(shè)備、人員符合基本標(biāo)準(zhǔn)。

6、全面推行醫(yī)院院務(wù)公開(kāi)制度，進(jìn)一步落實(shí)院務(wù)公開(kāi)各項(xiàng)要求

7、根據(jù)《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于啟用“白內(nèi)障復(fù)明手術(shù)信息報(bào)告系統(tǒng)”的通知》按規(guī)定上報(bào)白內(nèi)障手術(shù)信息。