第一篇：信息科二甲評審目錄

信息科二甲評審目錄 醫(yī)院管理6.2.1(1分)-----------成錦亮

1、中長期規(guī)劃

2、年度工作計劃

3、項目進展日志（落實情況）醫(yī)院管理6.2.2(2分)-----------成錦亮 岳婷

1、領導小組（紅頭文件）

2、信息化建設會議記錄

3、信息科室人員配置

4、信息科管理制度

5、協(xié)調(diào)機制管理

醫(yī)院管理6.2.3(2分)-----------石峰 王文浩

1、信息化系統(tǒng)建設標準

2、信息系統(tǒng)詳細介紹

3、完善計劃于措施

醫(yī)院管理6.2.4(2分)----------袁美寶郭凱明 馮權(quán)

1、等級保護工作領導小組（紅頭文件）

2、權(quán)限分級管理制度

3、應急預案

4、運維管理制度及落實情況。其他1.4.4 適宜技術（8分）

1.4.5遠程會診(5分)？

第二篇：二甲醫(yī)院評審醫(yī)務科準備材料目錄

醫(yī)院評審醫(yī)務科準備材料目錄

一、依法執(zhí)業(yè)管理：

（一）衛(wèi)生法律法規(guī)（見≤醫(yī)院管理手冊≥上冊，P105~152）

（二）臨床診療指南——XXX病學分冊，人衛(wèi)版，2009年

（三）臨床技術操作規(guī)范——XXX病學分冊，軍醫(yī)版，2008年

（四）XXX科臨床診療資料

1、XXX科前五位單病種診療常規(guī)

2、XXX系統(tǒng)疾病診療及護理規(guī)范

3、XXX科臨床路徑（衛(wèi)生部2009年版）

（五）各級人員崗位職責（見≤醫(yī)院管理資料匯編≥，上冊，P52~98；中冊，P44~111）

（六）工作制度（見≤醫(yī)院管理資料匯編≥，中冊，P44~111）

（七）醫(yī)務人員檔案（證書）

（八）科室排班表

二、醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進管理：

（一）醫(yī)院醫(yī)療核心制度（見≤醫(yī)院管理資料匯編≥，中冊，P14~43）

（二）醫(yī)療安全、輸血、病案書寫（見≤醫(yī)院管理資料匯編≥，中冊，P14~108）

（三）醫(yī)務科醫(yī)療質(zhì)量管理文件匯總冊

（四）醫(yī)務科檢查結(jié)果及反饋資料

（五）醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄本

1、醫(yī)療質(zhì)量管理實施方案

2、主要醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計指標

3、單病種質(zhì)量及臨床路徑管理制度

4、XXX科抗菌藥物合理使用管理規(guī)定

（六）藥物不良反應登記本

三、醫(yī)療安全管理：

（一）醫(yī)療事故處理條例及法規(guī)（見《醫(yī)療法律法規(guī)手冊》）

（二）醫(yī)療安全應急預案及處理（見《醫(yī)院管理資料匯編》，中冊）

（三）XXX科醫(yī)療安全管理制度

1、危急值報告制度及危急值記錄本

2、XXX系統(tǒng)急危重癥應急預案及流程

3、XXX科醫(yī)療知情同意書

4、醫(yī)患溝通技巧手冊

（四）醫(yī)療投訴登記表

（五）醫(yī)療差錯、事故登記表

（六）醫(yī)療安全管理小組活動記錄本

（七）醫(yī)療安全教育記錄本

（八）科室消防安全制度及培訓記錄（見護理部分）

四、醫(yī)院感染管理：

（一）醫(yī)院感染管理規(guī)范（見≤醫(yī)院管理資料匯編≥，中冊，P112~203）

（二）院感管理文件及檢查結(jié)果匯總冊

（三）XXX科醫(yī)院感染管理文件

1、XXX科院感管理小組組成及分工職責

2、北京市XXX機清洗、消毒指南（試行）

3、醫(yī)院感染控制標準操作規(guī)程

（四）科室醫(yī)院感染管理手冊

1、科室院感管理知識培訓記錄

2、抗菌藥物使用情況調(diào)查登記表

3、院感管理質(zhì)量考核標準及整改措施

（五）傳染病登記本

（六）多重耐藥菌醫(yī)院感染控制登記本

（七）醫(yī)院感染病例登記本

（八）輸血及不良反應登記本

（九）院感考試試卷匯總冊（見科室培訓資料、課件盒）

（十）醫(yī)院感染控制手冊

五、科室醫(yī)療技術準入管理：

（一）新技術、新項目相關管理制度

（二）科室新技術項目目錄

（三）臨床新技術、新項目申報資料

（四）臨床新技術、新項目管理資料

（五）新技術、新項目工作記錄本

（六）新技術不良反應記錄本

六、各種病例討論記錄：

（一）危重病例搶救記錄本

（二）疑難病例討論記錄本

（三）會診記錄本

（四）死亡病例記錄本

七、科室培訓教學及科研：

（一）科室在職教育培訓（醫(yī)務人員學分登記表）

（二）科室業(yè)務學習記錄本

（三）臨床教學管理制度（見《醫(yī)院管理資料匯編——教學與科研》，第一篇）

（四）XXX科臨床實習教學文件

1、XXX科臨床實習大綱

2、臨床教學計劃、要求、考核

（五）醫(yī)療科研管理制度及科室項目資料

（六）實習生教學管理文件夾

八、科室管理：

（一）院、科兩級目標責任制

（二）科室管理文件匯編

1、XXX科十二五規(guī)劃

2、科室人員及變動情況表及XXX科組織機構(gòu)示意圖 3、2011年XXX科工作總結(jié)及2011年科室發(fā)展計劃

4、醫(yī)德醫(yī)風獎懲細則

5、臨床醫(yī)師醫(yī)德醫(yī)風考評制度實施方案

6、XXX科醫(yī)德醫(yī)風培訓講稿

7、行風建設目標責任書

8、公民道德建設實施綱要

9、科室物品、藥品、器械管理制度

（三）政治理論、黨風廉政、行風建設、精神文明記錄本

（四）院領導行政及教學查房記錄本（含科室對院、醫(yī)務科報告及回復）

（五）規(guī)范用語

（六）病人滿意度調(diào)查情況（見護理部分）

（七）工休座談會記錄本（見護理部分）

（八）科室大型設備檔案管理，含保養(yǎng)維修記錄（見支氣管鏡室、肺功能室工作制度）

九、醫(yī)院醫(yī)療相關文件：

（一）醫(yī)院醫(yī)療管理文件、通知

（二）醫(yī)務科醫(yī)療管理文件、通知

（三）醫(yī)院工作及創(chuàng)“三甲”簡報

（四）院刊

十、技術水平：

（一）技術項目完成情況匯總表

（二）一般?？萍夹g項目：病例登記表及病歷封面復印件

十一、臨床教學實習記錄：

（一）實習醫(yī)生病歷書寫考核記錄表

（二）胸部檢查考核記錄表

（三）胸膜腔穿刺術考核記錄表

（四）XXX科臨床實習小講座記錄表

（五）XXX科臨床實習小講座課件

十二、抗菌藥物管理：

（一）抗菌藥物臨床應用指導原則

（二）抗感染藥物臨床應用指南（王辰主編）

（三）抗菌藥物臨床應用管理規(guī)范

（四）抗菌藥物合理使用記錄本

1、XXX科抗菌藥物合理使用管理小組

2、抗菌藥物合理使用管理小組工作職責

3、XXX科抗菌藥物合理使用管理規(guī)定

4、醫(yī)院抗菌藥物分級管理制度 5、2011年抗菌藥物分級管理建議保留的50個品種（征求意見稿）

6、關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號）

7、關于加強克林霉素注射劑臨床使用管理的通知（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕107號）

8、醫(yī)院關于抗菌藥物合理應用的管理措施（院發(fā)〔2009〕31號）

（五）抗菌藥物合理使用培訓和考試試卷

十三、科室培訓資料及課件

（一）三基培訓課件

（二）三基培訓記錄本

（三）三基考核試卷匯總

（四）三基考核試題庫

（五）院感考核試卷匯總

第三篇：信息科二甲匯報材料

醫(yī)院信息化建設及運行監(jiān)測統(tǒng)計工作匯報

尊敬的各位專家、教授、領導：您們好！

我是XXX，感謝各位前來我院指導工作，并提出了不少寶貴意見，讓我們受益匪淺，現(xiàn)在我就信息科工作再向各位做個簡單的匯報：在各位專家、教授的關懷下，院領導的大力支持下，院內(nèi)各科室的積極配合支持下，信息中心全體工作人員的共同努力下，緊緊圍繞醫(yī)院工作部署，我們醫(yī)院信息化建設穩(wěn)步發(fā)展。

信息科全體工作人員按照醫(yī)院的工作計劃和信息科的工作安排這條主線，堅持科學發(fā)展觀，加強信息工作科學化、標準化管理，以“十二五”規(guī)劃為重點，開展了病案、中心檔案、信息統(tǒng)計、計算機網(wǎng)絡等各項管理工作。加強安全防患意識，具體落實防范措施，積極開展了“創(chuàng)先爭優(yōu)，三好、一滿意”等一系列活動，取得了一定的成效，并有了一定的突破。總的看，信息科的各項工作任務都取得了新的成績，實現(xiàn)了“十二五”時期良好開局，現(xiàn)總結(jié)如下：

一、加強人才培養(yǎng)，建設高素質(zhì)專業(yè)技術隊伍利用人才優(yōu)勢，增進學科之間交流與協(xié)作，加快科技成果的轉(zhuǎn)化和應用。我科積極參加院內(nèi)外業(yè)務學術活動，刻苦專研業(yè)務知識；多人參加了“好醫(yī)生”網(wǎng)絡學習；為了更好地服務于臨床、滿足醫(yī)院信息工作的需要，我科引進了成都信息工程學院計算機專業(yè)人員和重慶醫(yī)科大學病案統(tǒng)計專業(yè)人員。

二、積極開展各項業(yè)務工作

(一)、積極做好病案管理工作嚴格執(zhí)行病案管理制度，積極做好臨床病歷的收集、整理、登記、歸檔、保管和查閱等各項管理工作，目前，室藏病歷檔案130504份。為維護醫(yī)患雙方的利益，不斷改進管理辦法，建立建全各種病案管理登記制度，建立各種工作臺賬，便于管理。在病案歸檔及查詢方面實行大小流水排架方法，使用姓氏索引查閱個案病歷，疾病分類法（ICD—10）查閱成批病歷，計算機管理查閱病歷基本情況等三種以上的查閱方法，嚴格執(zhí)行病案回收制度，使病案回收率達到了100%；實現(xiàn)了病案管理專業(yè)化、科學化、系統(tǒng)化，保證了隨時抽查病歷都能快速提取。

（二）、認真做好信息統(tǒng)計工作牢記統(tǒng)計法律法規(guī)，嚴格按照國家部頒標準和衛(wèi)生統(tǒng)計報表制度及醫(yī)院統(tǒng)計工作細則執(zhí)行工作操守，保障了醫(yī)院統(tǒng)計信息資料的收集、整理、編目編碼、錄入、統(tǒng)計、分析、保管和利用等工作的順利運行。使用衛(wèi)生統(tǒng)計報表軟件完成醫(yī)院住院工作報表；加強了信息統(tǒng)計、病案質(zhì)量、中心檔案等信息分析工作，撰寫各種分析建議，為領導科學決策提供合理法建議。

（三）、積極做好計算機管理和維護工作按照醫(yī)院的要求，認真履行工作職責，嚴格執(zhí)行技術文檔軟件管理、數(shù)據(jù)備份與恢復管理、網(wǎng)絡設備管理、和計算機事故的防范應急措施等制度。加強了計算機維護工作，經(jīng)常定期或不定期對機房及院內(nèi)各計算機操作科室的運行情況進行調(diào)查、了解。制定了防病毒措施。網(wǎng)絡人員實行24小時聽班制，遇有故障能隨叫隨到，發(fā)現(xiàn)問題能及時解決，保證了我院網(wǎng)絡系統(tǒng)的正常運行。

（四）、認真落實《XX縣人民數(shù)字化醫(yī)院建設十二五規(guī)劃》為配合實施醫(yī)院“十二五”建設發(fā)展規(guī)劃，明確未來五年醫(yī)院數(shù)字化建設發(fā)展的方向、目標和重點，積極地、有計劃地穩(wěn)步推進醫(yī)院數(shù)字化建設，擬定出我院未來五年的發(fā)展規(guī)劃《XX縣人民數(shù)字化醫(yī)院建設十二五規(guī)劃》。

四、高度重視安全工作信息科把安全放在一切工作的首位納入了醫(yī)療信息自查整改體系：定期檢查網(wǎng)絡線路、各資料室的防火、防鼠、防蟲、防潮等情況。認真落實八防措施，定期堅持測量并記錄庫房溫濕度，添置防鼠、防蟲、防霉藥劑，定期進行安全檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。

信息科工作在醫(yī)院的領導下，在全科同志的共同努力下，按照信息科全年工作安排，較好的完成了工作任務，得到了有關領導的肯定和病員同志的認可，但還存在不足，工作還有待于提高。在以后的工作中，我們將進一步完善制度，加強建設，強化管理，來提高我院信息管理工作水平，更好地為醫(yī)療工作服務，為我院信息化建設做出更大貢獻。

我的匯報就到此，再次感謝各位專家、領導，希望你們能為XX的衛(wèi)生事業(yè)多提寶貴意見，我們也將加大醫(yī)院信息化建設步伐。

第四篇：二甲中醫(yī)院評審醫(yī)院信息科工作人員職責

醫(yī)院信息科工作人員職責

1.在院長領導下，負責醫(yī)院信息網(wǎng)絡系統(tǒng)管理、醫(yī)院內(nèi)外有關信息的收集、整理、反饋、上報有關上級部門的領導和管理工作。

2.擬定有關業(yè)務工作計劃，經(jīng)主管院長批準后，組織實施，經(jīng)常督促檢查，按時總結(jié)匯報。

3.負責組織檢查落實網(wǎng)絡正常運行，按時完成各種統(tǒng)計報表，回收、整理、保存、利用有關資料，及時傳遞資料信息。

4.組織全院信息網(wǎng)絡，及時收集、傳遞院內(nèi)外有關信息，綜合上報領導，為領導決策提供依據(jù)，為臨床、醫(yī)技科室提供醫(yī)療技術新進展情況。

5.領導所屬人員的政治學習，組織好業(yè)務學習。

6.制定科室工作計劃，做好工作總結(jié)，認真搞好每季綜合效益分析。

7.按照國家規(guī)定，做好某些信息方面的保密工作。

第五篇：醫(yī)院二甲評審(醫(yī)務科)

醫(yī)院二甲評審（醫(yī)務科）

醫(yī)院評審醫(yī)務處相關工作內(nèi)容概要 1、1．2．3．1將推進規(guī)范診療、臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制作為推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進的重點項目。有專門部門和人員對診療規(guī)范、臨床路徑和單病種管理的執(zhí)行情況定期檢查分析，及時反饋，改進。2、1．2．4．1提高工作效率，優(yōu)化醫(yī)療服務流程，縮短患者診療等候時間和住院天數(shù)。有調(diào)研、有具體實施措施。3、1．2．6．1控制公立醫(yī)院特需服務規(guī)模。4、2．4．1．1完善患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務管理工作制度和標準，改進服務流程，方便患者。有科室沒有空床或醫(yī)療設施有限時的處理制度與流程，并告知患者原因和處理方案。職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。5、2．4．3．1加強轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者的交接，及時傳遞患者病歷與相關信息，為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務。有病情和病歷等資料交接制度并落實，保障診療的連續(xù)性，職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。

6、有出院患者健康教育相關制度并落實。2．有出院患者隨訪、預約管理相關制度并落實。職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。7、2．6．1．1患者或其近親屬、授權(quán)委托人對病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風險等具有知情選擇的權(quán)利。醫(yī)院有相關制度保證醫(yī)務人員履行告知義務。（★）職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。8、2．6．2．1向患者或其近親屬、授權(quán)委托人說明病情及治療方式、特殊治療及處置，并獲得其同意，說明內(nèi)容應有記錄。職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。9、2．6．3．1對醫(yī)務人員進行知情同意和告知方面的培訓，對實施手術、麻醉、高危診療操作、特殊診療（如化療）或輸血、使用血液制品、貴重藥品、耗材等時應履行書面知情同意手續(xù)。職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。10、2．6．5．1保護患者的隱私權(quán)，尊重民族習慣和宗教信仰。有監(jiān)管情況分析評價，有整改措施與持續(xù)改進。（精文辦）11、2．7．4．1對員工進行糾紛防范及的專門培訓，有記錄。有培訓效果評價。12、3．2．1．1按規(guī)定開具完整的醫(yī)囑或處方。對模糊不清、有疑問的醫(yī)囑，有明確的澄清流程。職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。13、3．2．3．1有危急值報告制度與處置流程。職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。信息系統(tǒng)能自動識別、提示危急值，檢查（驗）科室能通過網(wǎng)絡及時向臨床科室發(fā)出危急值報告，并有醒目的提示。14、3．3．1．1有手術患者術前準備的相關管理制度。職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。15、3．3．2．1有手術部位識別標示相關制度與流程。職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。16、3．3．3．1有手術安全核查與手術風險評估制度與流程。（★）職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。17、3.4執(zhí)行手衛(wèi)生。職能部門有對規(guī)范洗手進行督導、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。18、3.5.1執(zhí)行特殊藥品管理，職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。19、3．5．2．1處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時有嚴格的核對程序，職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。20、3．6．1．1根據(jù)醫(yī)院實際情況確定“危急值”項目，建立并更新“危急值”管理制度與工作流程。職能部門定期（每年至少一次）對“危急值”報告制度的有效性進行評估。21、3．6．2．1嚴格執(zhí)行“危急值”報告制度與流程。（★）22、3．9．1．1有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程。（★）并建立院內(nèi)網(wǎng)絡醫(yī)療安全（不良）事件直報系統(tǒng)及數(shù)據(jù)庫，有培訓，對醫(yī)療安全（不良）事件有分析，采取防范措施。23、3．9．2．1建立有醫(yī)務人員主動報告的激勵機制，激勵措施有效執(zhí)行。24、3．9．3．1定期分析醫(yī)療安全信息，利用信息資源改進醫(yī)療安全管理。對改進措施的執(zhí)行情況進行評估。25、3．10．1 針對患者疾病診療，患者主動參與醫(yī)療安全管理。尤其是患者在接受介入或手術等有創(chuàng)診療前、或使用藥物治療前、或輸液輸血前，有具體措施與流程。職能部門對患者參加醫(yī)療安全活動有監(jiān)管，有定期的檢查、總結(jié)、反饋，并提出整改措施，有持續(xù)改進。26、4．1．1．2職能部門履行指導、檢查、考核、評價和監(jiān)督職能。根據(jù)醫(yī)院總體目標，制訂并實施相應的質(zhì)量與安全管理工作計劃與考核方案。對重點部門、關鍵環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)進行定期檢查與評估。定期分析醫(yī)療質(zhì)量評價工作的結(jié)果。有履行指導、檢查、考核的工作記錄。有多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機制。27、4．1．1．3科主任是科室質(zhì)量與安全管理第一責任人，負責組織落實質(zhì)量與安全管理及持續(xù)改進相關任務。28、4．1．2．2醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會及各質(zhì)量相關委員會會議記錄。29、4．2．1．1有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進實施方案及相配套制度、考核標準、考核辦法、質(zhì)量指標、持續(xù)改進措施。30、4．2．1．2有醫(yī)療質(zhì)量關鍵環(huán)節(jié)、重點部門管理標準與措施。主管部門履行監(jiān)管職責，對各項管理標準與措施的落實情況有定期檢查、分析、反饋，有改進措施。31、4．2．2．1根據(jù)法律法規(guī)、規(guī)章規(guī)范以及相關標準，結(jié)合本院實際，制定完善的覆蓋醫(yī)療全過程的質(zhì)量管理規(guī)章制度，并及時更新，切實保證醫(yī)療質(zhì)量。32、4．2．2．2執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度，重點是核心制度。有醫(yī)院及科室的培訓，有主管職能部門監(jiān)管。院科兩級對制度的執(zhí)行情況有督導檢查與整改措施。33、4．2．2．3有臨床技術操作規(guī)范和臨床診療指南。對規(guī)范、指南的執(zhí)行情況有督導檢查與整改措施。34、4．2．3．1有各專業(yè)、各崗位“三基”培訓及考核制度。有根據(jù)不同層次及專業(yè)的衛(wèi)生技術人員的“三基”培訓內(nèi)容、要求、重點和培訓計劃。35、4．2．4．1有醫(yī)療風險管理方案。針對主要風險制定相應的制度、流程、預案或規(guī)范，并嚴格落實，對醫(yī)療風險的防范流程執(zhí)行情況有檢查、反饋、改進措施。建立跨部門的協(xié)調(diào)與討論機制。36、4．2．4．2落實患者安全目標。醫(yī)院及科室將實施“患者安全目標”作為推動患者安全管理的基本任務，有培訓，有考核，主管部門對患者安全目標落實情況進行檢查、分析、反饋，有改進措施。37、4．2．4．3開展防范醫(yī)療風險確?；颊甙踩南嚓P知識、技能的教育與培訓，有針對醫(yī)療風險防范的工作制度、流程、規(guī)范、預案等進行培訓的計劃并實施。有對培訓效果進行追蹤與評價，有持續(xù)改進。38、4．2．5．2科室質(zhì)量與安全管理小組成員，具有相關質(zhì)量管理技能，開展質(zhì)量管理工作。39、4．2．6．1有全員質(zhì)量與安全教育和培訓。40、4．2．7．1建立醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)庫，合理使用抗生素和其他藥品、合理使用血液和血制品、圍手術期管理與手術分級管理、各類手術與介入操作及并發(fā)癥、麻醉操作、醫(yī)院感染、病歷質(zhì)量、急危重癥管理、醫(yī)療護理缺陷與糾紛、患者滿意度等，為制訂質(zhì)量管理持續(xù)改進的目標與評價改進的效果提供依據(jù)。41、4.3醫(yī)療技術管理。42、4.4臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進。43、4．5．1．1有對患者病情評估管理制度、操作規(guī)范與程序，至少包括：患者病情評估的重點范圍、評估人及資質(zhì)、評估標準與內(nèi)容、時限要求、記錄文件格式等，并有培訓。44、4．5．2．1有適用的臨床診療指南、疾病診療規(guī)范和藥物臨床應用指南等，用于指導醫(yī)師的診療活動，有培訓，主管部門履行監(jiān)督職責，評價重點病種參照本標準第七章所列的“住院重點疾病”。45、4．5．2．2根據(jù)病情，選擇適宜的臨床檢查。臨床檢查適宜性有定期分析和評價，有持續(xù)改進。46、4．5．2．3規(guī)范使用與管理抗菌藥物。47、4．5．2．4（5、6）規(guī)范使用與管理腸道外營養(yǎng)療法、激素類藥物與血液制劑的使用指南或規(guī)范、腫瘤化學治療等特殊藥物的規(guī)范使用。48、4．5．2．7開展單病種過程質(zhì)量管理，主管部門能用單病種過程質(zhì)量等質(zhì)控指標，監(jiān)控臨床診療質(zhì)量。49、4．5．2．8對疑難危重患者、惡性腫瘤患者，實施多學科綜合診療，為患者制訂最佳的住院診療計劃/方案。科室醫(yī)師分級管理，職責明確，診療規(guī)范。50、4．5．3．2每一位住院患者均有適宜的診療計劃，由高級職稱醫(yī)師負責評價與核準。2．有院科兩級的質(zhì)量監(jiān)督管理制度，對存在問題及時反饋。51、4．5．4．1有院內(nèi)會診管理制度與流程。重癥與疑難患者實施多學科聯(lián)合會診。主管職能部門履行監(jiān)管職責。對會診相關科室間溝通、會診及時性和有效性定期評價，對問題與缺陷進行反饋，并提出整改建議。52、4．5．4．2有醫(yī)師外出會診管理制度與流程，主管部門對外派醫(yī)師會診制度落實情況監(jiān)督管理。53、4．5．5．1制定與更新醫(yī)院臨床診療工作的指南/規(guī)范。54、4．5．5．2用新制定與更新后的臨床診療工作指南/規(guī)范培訓相關人員，并在臨床診療工作遵照執(zhí)行。55、4．5．6．1醫(yī)院對患者的出院指導與隨訪有明確的制度與要求。主管部門對出院指導及隨訪工作落實情況有總結(jié)及評價，有改進措施。56、4．5．6．2對特定患者采用多種形式定期隨訪。57、4．5．6．3出院患者有出院小結(jié)，主要內(nèi)容記錄完整，與住院病歷記錄內(nèi)容保持一致。主管部門對上述工作落實情況有總結(jié)及評價，有改進措施。58、4．5．7．1由科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組負責本科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理，有質(zhì)量與安全管理小組工作職責、工作計劃和工作記錄，有適用的各項規(guī)章制度、崗位職責和相關技術規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī)范，進行質(zhì)量與安全管理培訓與教育。主管部門履行監(jiān)管職責，定期進行評價、分析和反饋。59、4．5．7．2醫(yī)院對科室有明確的質(zhì)量與安全指標，包括：住院重點疾病的總例數(shù)、死亡例數(shù)、兩周與一個月內(nèi)再住院、非預期手術例數(shù)等；患者安全類指標；單病種質(zhì)量監(jiān)測指標；合理用藥監(jiān)測指標；醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測指標。醫(yī)院與科室定期評價，有持續(xù)改進的效果。60、4．5．7．3根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》，對住院病歷質(zhì)量實施監(jiān)控與評價。病歷書寫為臨床醫(yī)師“三基”訓練主要內(nèi)容之一。61、4．5．7．4對各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求。（★）有解決影響縮短平均住院日的各個瓶頸環(huán)節(jié)等候時間的措施（如患者預約檢查、院內(nèi)會診、檢查結(jié)果、術前準備等）。有提升醫(yī)院信息化建設，合理配置和利用現(xiàn)有醫(yī)療資源的措施。應用“臨床路徑”縮短患者平均住院日。62、4．5．8對提供新生兒住院診療的醫(yī)院，應當按照《新生兒病室建設與管理指南（試行）》的要求，建立符合規(guī)范的新生兒病室。63、4．6．1．1有手術醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與規(guī)范性文件，主管部門履行監(jiān)管職責，根據(jù)監(jiān)管情況，對授權(quán)情況實施動態(tài)管理。64、4．6．1．2有定期手術醫(yī)師能力評價與再授權(quán)的機制。公開手術醫(yī)師權(quán)限，并及時更新。65、4．6．2．1有患者病情評估與術前討論制度，主管部門對制度落實情況定期檢查，并有分析、反饋和整改措施。66、4．6．2．2根據(jù)臨床診斷、病情評估的結(jié)果與術前討論，制訂手術治療計劃或方案。主管部門對制度落實情況定期檢查，并有分析、反饋和整改措施。67、4．6．3．1在患者手術前履行知情同意。有落實患者知情同意管理的相關制度與程序，包括手術方案利弊、使用耗材、用血、根據(jù)病理結(jié)果調(diào)整手術方案等，主管部門對制度落實情況定期檢查，并有分析、反饋和整改措施。68、4．6．4．1有重大手術（包括急診情況下）報告審批管理的制度與流程，相關人員培訓，主管部門履行監(jiān)管職責，必要時參加術前討論。69、4．6．4．2有急診手術管理的相關制度與流程，相關人員培訓，多部門協(xié)調(diào)機制有效，主管部門履行監(jiān)管職責，并有分析、反饋和整改措施。70、4．6．5．1有手術預防性抗菌藥物臨床應用的制度。對相關人員進行培訓。主管部門履行監(jiān)管職責，并有分析、反饋和整改措施。71、4．6．6 手術的全過程情況和術后注意事項及時、準確地記錄在病歷中；手術的離體組織必須做病理學檢查，明確術后診斷。72、4．6．6．2手術離體組織必須做病理學檢查，明確術后診斷，并記錄。對病理報告與術中快速冰凍切片檢查及術后診斷不一致時，有追蹤與討論的規(guī)定與程序，其結(jié)果有記錄。主管部門履行監(jiān)管職責，并有分析、反饋和整改措施。73、4．6．7．1制訂患者術后醫(yī)療、護理和其他服務計劃。有術后患者管理相關制度與流程。手術后醫(yī)囑必須由手術醫(yī)師或由手術者授權(quán)委托的醫(yī)師開具。每位患者手術后的生命指標監(jiān)測結(jié)果記錄在病歷中。在術后適當時間，依照患者術后病情再評估結(jié)果，擬定術后康復、或再手術或放化療等方案，主管部門履行監(jiān)管職責，并有分析、反饋和整改措施。74、4．6．7．2手術后并發(fā)癥的風險評估和預防措施到位。．對骨關節(jié)與脊柱等大型手術、高危手術患者有風險評估、有預防“深靜脈栓塞”、“肺栓塞”的常規(guī)與措施。有重大手術并發(fā)癥的案例分析報告，主管部門履行監(jiān)管職責，并有分析、反饋和整改措施。75、4．6．8 科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理團隊，能定期分析影響圍術期質(zhì)量與安全管理的因素，有“非計劃再次手術”與“手術并發(fā)癥”監(jiān)測、原因分析、反饋、改進、控制體系。76、4．6．8．2醫(yī)院對手術科室有明確的質(zhì)量與安全指標，醫(yī)院與科室能定期評價，有能夠顯示持續(xù)改進效果的記錄。（★）（1）住院重點手術總例數(shù)、死亡例數(shù)、術后非計劃重返再次手術例數(shù)。（2）手術后并發(fā)癥例數(shù)。（3）手術后感染例數(shù)（按“手術風險評估表”的要求分類）。（4）圍術期預防性抗菌藥的使用。（5）單病種過程（核心）質(zhì)量管理的病種。77、4．6．8．3有“非計劃再次手術”的監(jiān)測、原因分析、反饋、整改和控制體系。（★）78、4.7麻醉、重癥醫(yī)學科、感染性疾病、中醫(yī)、康復治療、疼痛治療、藥事和藥物使用、臨床檢驗、病理、醫(yī)學影像、輸血、介入診療、血液凈化、臨床營養(yǎng)、醫(yī)用氧艙、放射治療、其他特殊診療管理與持續(xù)改進。

79、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進。80、病歷（案）管理與持續(xù)改進。81、6．1．2．1 在國家醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護理規(guī)范的框架內(nèi)開展診療活動。（★）82、6．1．3．1 在醫(yī)院執(zhí)業(yè)的衛(wèi)生技術人員全部具有執(zhí)業(yè)資格，注冊執(zhí)業(yè)地點在本院或符合衛(wèi)生行政部門相關規(guī)定（如多點執(zhí)業(yè)、對口支援等），具有執(zhí)業(yè)資格的研究生、進修人員在上級醫(yī)師（含護理、醫(yī)技）指導下執(zhí)業(yè)。（★）83、6．2．5．1 建立醫(yī)院運行與醫(yī)療業(yè)務指標體系，定期進行分析、檢查、改進管理工作。84、6．4．2．2 外來短期工作人員的技術資質(zhì)管理。

6．4．5．1 建立與完善職業(yè)安全防護與傷害的措施、應急預案、處理與改進的制度，上崗前有職業(yè)安全防護教育。