第一篇：二甲評(píng)審細(xì)則支撐材料目錄第六章7-11

7、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理

6.7.1執(zhí)行《關(guān)于建立醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德考評(píng)制度的指導(dǎo)意見(jiàn)（試行），尊重、關(guān)愛(ài)患者，主動(dòng)、》熱情、周到、文明為患者服務(wù)，嚴(yán)禁推諉、拒診患者。

6.7.1.1 醫(yī)院有負(fù)責(zé)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理的組織體系有明確的，職能部門(mén)負(fù)責(zé)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理與考核?！綜】

1.有醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理組織體系，有職能部門(mén)負(fù)責(zé)管理與考評(píng)。2.有職能部門(mén)與其他職能部門(mén)的協(xié)調(diào)機(jī)制。3.有醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考評(píng)方案和量化標(biāo)準(zhǔn)。4.定期對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行考評(píng)。支撐材料：

1、有醫(yī)院紀(jì)檢小組組建醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理組織并負(fù)責(zé)管理與考評(píng)（有醫(yī)院文件）

2、有職能部門(mén)與各科室協(xié)調(diào)機(jī)制

3、具體醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考評(píng)方案和量化標(biāo)準(zhǔn)。

4、定期對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行考評(píng)記錄材料 【B】符合“C”，并 有完整規(guī)范的醫(yī)德考評(píng)檔案。支撐材料;

1、完整規(guī)范的醫(yī)德考評(píng)檔案 【A】符合“B”，并

通過(guò)考評(píng)推動(dòng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，改善服務(wù)質(zhì)量。支撐材料;

1、通過(guò)考評(píng)推動(dòng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)（督查表），2、改善服務(wù)質(zhì)量。6.7.1.2 將醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的要求納入各級(jí)各類(lèi)醫(yī)務(wù)人員和窗口服務(wù)人員的崗位職責(zé)。【C】

1.各級(jí)各類(lèi)醫(yī)務(wù)人員和窗口服務(wù)人員的崗位職責(zé)中，有醫(yī)德醫(yī)風(fēng)要求。2.有崗位職責(zé)與行為規(guī)范的教育培訓(xùn)。3.相關(guān)人員知曉本部門(mén)、本崗位的履職要求。支撐材料;

1、各級(jí)各類(lèi)醫(yī)務(wù)人員和窗口服務(wù)人員的崗位職責(zé)中，由紀(jì)檢小組制定醫(yī)德醫(yī)風(fēng)要求。

2、有崗位職責(zé)與行為規(guī)范的教育培訓(xùn)記錄材料。

3、相關(guān)人員熟記本部門(mén)、本崗位的履職要求

【B】符合“C”，并

有各級(jí)各類(lèi)人員履職督查和考核。支撐材料;

1、有各級(jí)各類(lèi)人員履職督查和考核（原始材料）【A】符合“B”，并 根據(jù)監(jiān)督檢查結(jié)果，提出改進(jìn)措施并落實(shí)。支撐材料;

1、有根據(jù)監(jiān)督檢查結(jié)果，提出改進(jìn)措施并落實(shí)記錄材料 6.7.1.3 文明行醫(yī)，嚴(yán)禁推諉、拒診患者?！綜】

1.嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制、危重病人搶救制度和轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院等核心制度，文明行醫(yī)，嚴(yán)禁推諉、拒診病人。2.醫(yī)務(wù)人員熟悉相關(guān)核心制度與規(guī)范要求。支撐材料;

1、嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制、危重病人搶救制度和轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院等核心制度，文明行醫(yī)，嚴(yán)禁推諉、拒診病人。（有醫(yī)院下發(fā)文件）

2、醫(yī)務(wù)人員熟悉相關(guān)核心制度與規(guī)范要求知曉率達(dá)100%

【B】符合“C”，并

對(duì)上述工作督導(dǎo)檢查，其結(jié)果納入醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德考評(píng)。支撐材料;

1、由紀(jì)檢小組對(duì)上述工作督導(dǎo)檢查（有督查表）

2、其結(jié)果納入醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德考評(píng)（有評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)）【A】符合“B”，并

根據(jù)監(jiān)督檢查結(jié)果，提出改進(jìn)措施并落實(shí)。支撐材料;

1、根據(jù)監(jiān)督檢查結(jié)果，提出改進(jìn)措施并落實(shí)。有記錄

6.7.2有醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)的制度、獎(jiǎng)懲措施并認(rèn)真落實(shí)。6.7.2.1 建立醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)規(guī)章制度、獎(jiǎng)懲措施并認(rèn)真落實(shí)?！綜】

1.有醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)、考評(píng)和獎(jiǎng)懲等制度。2.醫(yī)德考評(píng)結(jié)果在本院內(nèi)公示，征求意見(jiàn)。

3.醫(yī)德考評(píng)結(jié)果與醫(yī)務(wù)人員的晉職晉級(jí)、崗位聘用、評(píng)先評(píng)優(yōu)、績(jī)效工資、定期考核等直接掛鉤。支撐材料;

1、由紀(jì)檢小組制定醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)、考評(píng)和獎(jiǎng)懲等制度。（有具體制度）

2、醫(yī)德考評(píng)結(jié)果在本院內(nèi)公示，征求意見(jiàn)

3、.醫(yī)德考評(píng)結(jié)果與醫(yī)務(wù)人員的晉職晉級(jí)、崗位聘用、評(píng)先評(píng)優(yōu)、績(jī)效工資、定期考核等直接掛鉤。

【B】符合“C”，并

有多部門(mén)共同參與的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考評(píng)及結(jié)果共享機(jī)制。支撐材料;

1、除紀(jì)檢組外醫(yī)院黨辦，醫(yī)務(wù)科，護(hù)理部，保衛(wèi)科共同參與的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考評(píng)及結(jié)果共享機(jī)制。

【A】符合“B”，并

落實(shí)獎(jiǎng)懲，醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)有成效，有優(yōu)秀科室及個(gè)人的宣傳、表彰、獎(jiǎng)勵(lì)措施并落實(shí)。支撐材料;

1、醫(yī)院制定的優(yōu)秀科室及個(gè)人的獎(jiǎng)勵(lì)措施。

2、優(yōu)秀科室及個(gè)人的宣傳、表彰材料，照片

6.7.3有制度與相關(guān)措施對(duì)醫(yī)院及其工作人員不得通過(guò)職務(wù)便利謀取不正當(dāng)利益的情況進(jìn)行監(jiān)控與約束。6.7.3.1 有制度與相關(guān)措施對(duì)醫(yī)院及其工作人員不得通過(guò)職務(wù)便利謀取不正當(dāng)利益的情況進(jìn)行監(jiān)控與約束?！綜】

1.有廉潔自律的工作規(guī)范和相關(guān)制度。

2.對(duì)全體員工，尤其重點(diǎn)部門(mén)、重點(diǎn)人員進(jìn)行廉潔自律及警示教育。3.有廉潔自律工作的自查和督查。4.有職能部門(mén)負(fù)責(zé)監(jiān)管 支撐材料;

1、醫(yī)院紀(jì)檢小組制定廉潔自律的工作規(guī)范和相關(guān)制度。

2、對(duì)全體員工，尤其重點(diǎn)部門(mén)、重點(diǎn)人員進(jìn)行廉潔自律及警示教育有記錄

3、有廉潔自律工作的自查和督查的記錄材料。

4、紀(jì)檢小組負(fù)責(zé)監(jiān)管 【B】符合“C”，并

1.有重點(diǎn)崗位、重點(diǎn)人員輪崗機(jī)制。

2.對(duì)存在問(wèn)題和隱患有分析及反饋，有改進(jìn)措施。支撐材料：

【A】符合“B”，并

監(jiān)督管理有成效，無(wú)違法違規(guī)違紀(jì)案例。支撐材料：

監(jiān)督管理有成效，醫(yī)院兩年內(nèi)無(wú)違法違規(guī)違紀(jì)案例。

6.7.4開(kāi)展醫(yī)院文化建設(shè)。逐步建立起以病人為中心導(dǎo)向的、根植于本院理念并不斷物化的特色價(jià)值趨向、行為標(biāo)準(zhǔn)。6.7.4.1 開(kāi)展醫(yī)院文化建設(shè)。【C】

1.開(kāi)展醫(yī)院文化調(diào)研活動(dòng)。2.有醫(yī)院文化建設(shè)方案或計(jì)劃。3.醫(yī)院文化建設(shè)納入醫(yī)院建設(shè)發(fā)展規(guī)劃。支撐材料：

1、兩年內(nèi)醫(yī)院開(kāi)展的各項(xiàng)醫(yī)院文化調(diào)研活動(dòng)記錄。

2、有醫(yī)院文化建設(shè)方案或計(jì)劃。

3、醫(yī)院文化建設(shè)納入醫(yī)院建設(shè)發(fā)展規(guī)劃。（醫(yī)院建設(shè)發(fā)展規(guī)劃報(bào)告中有記錄）

【B】符合“C”，并

有指定部門(mén)負(fù)責(zé)文化建設(shè)工作，有具體落實(shí)措施。支撐材料：

1、由醫(yī)院院辦安排人員負(fù)責(zé)文化建設(shè)工作（有醫(yī)院文件）

2、制定具體落實(shí)措施。【A】符合“B”，并

醫(yī)院文化建設(shè)有成效，促進(jìn)醫(yī)院發(fā)展。支撐材料;

1、兩年內(nèi)文化建設(shè)成效展示 6.7.4.2 建立以病人為中心導(dǎo)向、根植于本院服務(wù)理念，并不斷物化的特色價(jià)值趨向、行為標(biāo)準(zhǔn)?！綜】

1.文化建設(shè)能夠體現(xiàn)以病人為中心導(dǎo)向、根植于本院服務(wù)理念（如開(kāi)展“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)”、“志愿者活動(dòng)”等）。

2.有對(duì)員工醫(yī)院價(jià)值取向的培訓(xùn)和教育，員工知曉率達(dá)到90%。支撐材料：

1、醫(yī)院內(nèi)兒科、外科和婦產(chǎn)于201 年 月 開(kāi)展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)（有醫(yī)院文件）

2、開(kāi)展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的前期培訓(xùn)記錄，教育員工知曉率達(dá)到90%。

3、開(kāi)展志愿者活動(dòng)（時(shí)間、主題、參加人員及醫(yī)院文件）【B】符合“C”，并

1.醫(yī)院環(huán)境、員工行為規(guī)范體現(xiàn)醫(yī)院文化特色。2.醫(yī)院文化建設(shè)相關(guān)活動(dòng)獲得上級(jí)表彰。支撐材料;

1、醫(yī)院紀(jì)檢小組制定員工行為規(guī)范

1、醫(yī)院環(huán)境變化，員工行為規(guī)范體現(xiàn)醫(yī)院文化特色。

2、醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)活動(dòng)獲衛(wèi)生局肯定

3、志愿者活動(dòng)獲相關(guān)上級(jí)部門(mén)肯定

【A】符合“B”，并 1.醫(yī)院在該地區(qū)社會(huì)評(píng)價(jià)高。

2.醫(yī)院文化建設(shè)相關(guān)活動(dòng)獲得省級(jí)表彰。支撐材料;.醫(yī)院在該地區(qū)社會(huì)評(píng)價(jià)高，獲得各上級(jí)機(jī)關(guān)表彰的稱(chēng)號(hào)（如精神文明單位，物價(jià)誠(chéng)信、優(yōu)質(zhì)護(hù)理示范單位等）

6.8.5安全保衛(wèi)組織健全，制度完善，人員、設(shè)備、設(shè)施要求符合規(guī)范。6.8.5.1 安全保衛(wèi)組織健全，制度完善；保衛(wèi)科人員配備結(jié)構(gòu)合理,崗位職責(zé)明確。【C】

1.安全保衛(wèi)組織健全。支撐資料

1、江城縣公安、醫(yī)院安全保衛(wèi)文件資料。

2、醫(yī)院、保衛(wèi)科組織結(jié)構(gòu)及人員名單。2.有全院安全保衛(wèi)部署方案和管理制度。支撐資料

1、醫(yī)院安全保衛(wèi)部署方案和管理制度。3.保衛(wèi)人員配備結(jié)構(gòu)合理,崗位職責(zé)明確。支撐資料

1、保衛(wèi)科人員配備結(jié)構(gòu)圖及人員崗位職責(zé)。4.保衛(wèi)人員知曉相關(guān)制度和崗位職責(zé)。支撐資料

1、保衛(wèi)科人員知曉相關(guān)制度和崗位職責(zé)。

【B】符合“C”，并

安全保衛(wèi)人員經(jīng)過(guò)相應(yīng)的技能培訓(xùn)。支撐資料

1、保衛(wèi)科人員有技能培訓(xùn)證書(shū)?！続】符合“B”，并

有職能部門(mén)對(duì)安全保衛(wèi)工作進(jìn)行監(jiān)管，并有持續(xù)改進(jìn)成效。支撐資料

1、醫(yī)院對(duì)保衛(wèi)科、保衛(wèi)科對(duì)各科室有安全保衛(wèi)工作監(jiān)管的原始及圖片資料。經(jīng)過(guò)監(jiān)督有改進(jìn)成效。6.8.5.2 有應(yīng)急預(yù)案，定期組織演練?！綜】

1.有安全保衛(wèi)應(yīng)急預(yù)案。支撐資料

1、醫(yī)院、保衛(wèi)科建立安全保衛(wèi)應(yīng)急預(yù)案。

2.相關(guān)人員知曉安全保衛(wèi)應(yīng)急預(yù)案的相關(guān)內(nèi)容和要求。支撐資料

1、醫(yī)院、保衛(wèi)科及科室的安全保衛(wèi)人員知曉應(yīng)急預(yù)案的相關(guān)內(nèi)容和要求。

【B】符合“C”，并

定期（至少每年一次）組織演練。支撐資料

1、醫(yī)院保衛(wèi)科組織，醫(yī)院、科室層面的應(yīng)急預(yù)案演練（應(yīng)急預(yù)案演練方案、應(yīng)急預(yù)案演練過(guò)程及應(yīng)急預(yù)案演練后的總結(jié)文件和圖片資料）至少每年一次。【A】符合“B”，并

有根據(jù)演練評(píng)價(jià)提出的整改措施并得到落實(shí)。支撐資料

1、依據(jù)急預(yù)案演練后的總結(jié)，提出的整改措施并得到落實(shí)。6.8.6重點(diǎn)環(huán)境、重點(diǎn)部位安裝視頻監(jiān)控設(shè)施，監(jiān)控室符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。6.8.6.1 安全保衛(wèi)設(shè)備設(shè)施完好，重點(diǎn)環(huán)境、重點(diǎn)部位安裝視頻監(jiān)控設(shè)施，監(jiān)控室符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)?！綜】

1.各種安全保衛(wèi)設(shè)備設(shè)施配置完好，滿足管理要求。支撐資料

1、有各種安全保衛(wèi)設(shè)備設(shè)施分布配置圖，各種安全保衛(wèi)設(shè)備定期檢查的原始記錄，各種安全保衛(wèi)設(shè)備設(shè)施配置現(xiàn)場(chǎng)檢查合格。2.有完整的全院安全網(wǎng)絡(luò)信息庫(kù)和設(shè)備設(shè)施清單。支撐資料

1、建立全院安全網(wǎng)絡(luò)信息管理制度及人員崗位職責(zé)。

2、建立醫(yī)院安全網(wǎng)絡(luò)信息庫(kù)，保存原始資料備查。

3、設(shè)備設(shè)施清單表（有合格證書(shū)）。

2.有視頻監(jiān)控系統(tǒng)應(yīng)用解決方案，在重點(diǎn)環(huán)境、重點(diǎn)部位（如財(cái)務(wù)、倉(cāng)庫(kù)、檔案室、計(jì)算機(jī)中心、新生兒室等）安裝視頻監(jiān)控設(shè)施，有完善的防盜監(jiān)控系統(tǒng)。支撐資料

1、有視頻監(jiān)控系統(tǒng)分布配置圖，有定期檢查、維護(hù)制度，有定期檢查、維護(hù)的原始記錄。

2、定期檢查、維護(hù)人員的崗位職責(zé)。

3、醫(yī)院保衛(wèi)科對(duì)檢查、維護(hù)人員的定期考核記錄和整改效果評(píng)議記錄。

3.視頻監(jiān)控室符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，有嚴(yán)格管理制度。支撐資料

1、視頻監(jiān)控室符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，有公安局檢查合格書(shū)。

2、視頻監(jiān)控室管理制度。

3、監(jiān)控室人員的崗位職責(zé)。

5.視頻監(jiān)控系統(tǒng)的技術(shù)要求應(yīng)符合公安部《視頻安防監(jiān)控系統(tǒng)技術(shù)要求》GA/T367-2001?！綛】符合“C”，并

1.視頻監(jiān)控系統(tǒng)應(yīng)采用數(shù)字硬盤(pán)錄像機(jī)等作為圖像記錄設(shè)備。支撐資料

1、GA/T367-2001標(biāo)準(zhǔn)復(fù)印件。

2、數(shù)字硬盤(pán)錄像機(jī)的清單、使用書(shū)及合格證。

2.醫(yī)院有一定維護(hù)能力或外包服務(wù)，做到在出現(xiàn)故障時(shí)，能在1小時(shí)內(nèi)現(xiàn)場(chǎng)響應(yīng)，并保證故障現(xiàn)場(chǎng)解決時(shí)間降低到2小時(shí)。支撐資料

1、醫(yī)院維護(hù)人員名單、維護(hù)人員資格證書(shū)及崗位職責(zé)。

2、外包服務(wù)合同書(shū)。

3.有完整的監(jiān)管記錄和維護(hù)記錄。支撐資料

1、出現(xiàn)故障時(shí)原始記錄，故障檢修原始記錄?！続】符合“B”，并

監(jiān)控設(shè)備設(shè)施完好率100%，監(jiān)控安全有效。支撐資料

1、醫(yī)院保衛(wèi)科對(duì)監(jiān)控設(shè)備設(shè)施定期檢查的原始記錄。

2、公安部門(mén)定期檢查結(jié)果。6.8.6.2 合理使用視頻監(jiān)控資源?！綜】

1.有視頻監(jiān)控資源使用有制度與程序，有明確的隱私保護(hù)規(guī)定。支撐資料

1、視頻監(jiān)控室有視頻監(jiān)控資源使用有制度和程序。

2、有明確的隱私保護(hù)規(guī)定。

3、視頻監(jiān)控室人員對(duì)醫(yī)院簽定的保密協(xié)議書(shū)。2.進(jìn)行24小時(shí)圖像記錄，保存時(shí)間至少不少于30天。支撐資料

1、視頻監(jiān)控室圖像記錄24小時(shí)和不少于30天的原料保存的圖像（現(xiàn)場(chǎng)檢查用）。

2、原料保存圖像存放地點(diǎn)和保管人員。

3、圖像資料保管人員崗位職責(zé)。

3.系統(tǒng)應(yīng)具有時(shí)間、日期的顯示、記錄和調(diào)整功能，時(shí)間誤差應(yīng)在30秒以內(nèi)。支撐資料

1、現(xiàn)場(chǎng)檢查?！綛】符合“C”，并

1.嚴(yán)格執(zhí)行視頻監(jiān)控資源使用權(quán)限管理規(guī)定。支撐資料

1、醫(yī)院保衛(wèi)科對(duì)監(jiān)控室定期督查的原始記錄。

2、監(jiān)控室視頻監(jiān)控資源使用審批程序及登記記錄。2.保護(hù)隱私的具體措施能到位。支撐資料

1、醫(yī)院保衛(wèi)科對(duì)監(jiān)控室定期督查的原始記錄。

1、有嚴(yán)格的資源使用審批和完整的資源使用記錄。支撐資料

1、監(jiān)控室視頻監(jiān)控資源使用審批程序及登記原始記錄。

2、醫(yī)院保衛(wèi)科對(duì)監(jiān)控室定期督查的記錄。

【A】符合“B”，并

1.視頻監(jiān)控資源保存真實(shí)、完好、有效，在規(guī)定時(shí)限內(nèi)無(wú)信息丟失。支撐資料

1、監(jiān)控室視頻監(jiān)控資源保存完整、有效，現(xiàn)場(chǎng)檢查。

2.有監(jiān)管記錄及根據(jù)存在問(wèn)題采取相應(yīng)的管理措施并得到落實(shí)。支撐資料

1、醫(yī)院保衛(wèi)科對(duì)監(jiān)控室定期督查的記錄。

2、對(duì)存在問(wèn)題通過(guò)整改得到落實(shí)并有成效。

6.8.7醫(yī)院消防系統(tǒng)管理符合國(guó)家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，有定期演練；滅火器材、壓力容器、電梯等設(shè)備按期年檢。6.8.7.1 消防安全管理。（★）【C】

1.有消防安全管理制度、教育制度和應(yīng)急預(yù)案。支撐資料

1、國(guó)家消防法、公安部門(mén)消防安全管理制度及宣傳和學(xué)習(xí)文件。

2、醫(yī)院、保衛(wèi)科制定的消防安全管理制度、教育制度和應(yīng)急預(yù)案。

3、科室層面的制定的消防安全管理制度、學(xué)習(xí)制度和應(yīng)急預(yù)案。學(xué)習(xí)內(nèi)容有記錄、學(xué)習(xí)人員有簽名及圖片。

4、醫(yī)院與保衛(wèi)科、科室簽訂的消防安全責(zé)任書(shū)。

5、醫(yī)院建筑、設(shè)備安裝和重要部門(mén)有公安消防驗(yàn)證文件。

2.有消防安全管理部門(mén)，有消防安全管理措施和管理人員崗位職責(zé)。支撐資料

1、消防安全管理部門(mén)構(gòu)架圖和人員名單。

2、消防安全管理人員崗位職責(zé)。

3、各科室建立消防安全管理小組及小組名單。2.消防安全教育納入新員工培訓(xùn)考核內(nèi)容，定期（至少每年一次）進(jìn)行全院職工的消防安全教育。支撐資料

1、消防安全教育學(xué)習(xí)資料（圖片影像資料）。

2、新員工培訓(xùn)學(xué)習(xí)材料，考核內(nèi)容及考試分?jǐn)?shù)（培訓(xùn)現(xiàn)場(chǎng)圖片）。

3、定期進(jìn)行全院職工的消防安全教育的學(xué)習(xí)資料（學(xué)習(xí)現(xiàn)場(chǎng)圖片）及學(xué)習(xí)人員的簽名。

4.每月至少組織一次消防安全檢查，同時(shí)根據(jù)消防安全要求，開(kāi)展年度檢查、季節(jié)性檢查、專(zhuān)項(xiàng)檢查等，有完整的檢查記錄。支撐資料

1、保衛(wèi)科對(duì)各科室定期檢查消防安全，有完整的原始檢查記錄。

2、各科室的消防安全管理小組定期自查消防安全，有完整的原始檢查記錄。

5.消防通道通暢，防火器材（滅火器、消防栓）完好，防火區(qū)域隔離符合規(guī)范要求。支撐資料

1、保衛(wèi)科、科室定期對(duì)消防通道通暢，防火器材（滅火器、消防栓）檢查的原始記錄。

2、現(xiàn)場(chǎng)檢查。

6.加強(qiáng)消防安全重點(diǎn)部門(mén)、重要部位防范與監(jiān)管，有監(jiān)管記錄。支撐資料

1、消防安全重點(diǎn)部門(mén)、重要部位名稱(chēng)及分布圖。

2、消防安全重點(diǎn)部門(mén)、重要部位防范與監(jiān)管制度及流程。

3、有監(jiān)管原始記錄?！綛】符合“C”，并

1.定期（至少每年一次）進(jìn)行特殊部門(mén)的消防演練。支撐資料

1、特殊部門(mén)名稱(chēng)及分布圖。

2、消防演練方案、消防演練過(guò)程及消防演練后的總結(jié)文件和圖片資料）至少每年一次。

2.全院職工熟悉消防安全常識(shí)，掌握基本消防安全技能，知曉報(bào)警、初起火災(zāi)的撲救方法，會(huì)使用滅火器材，能自救、互救和逃生，按照預(yù)案疏散病人。支撐資料

1、火災(zāi)發(fā)生后應(yīng)上報(bào)流程。

2、醫(yī)院發(fā)生火警處理流程。

3、發(fā)生火災(zāi)時(shí)你應(yīng)注意的事項(xiàng)。

4、消防栓使用方法。

5、干粉滅火器的使用方法。

6、一旦發(fā)現(xiàn)火警，按《消防滅火疏散預(yù)案》的要求和分工對(duì)人員進(jìn)行安全疏散。

3.科室消防安全職責(zé)管理落實(shí)到人，每班人員有火災(zāi)時(shí)的應(yīng)急分工。支撐資料

1、科室消防安全職責(zé)管理小組名單。

2、科室制定的消防安全管理制度、應(yīng)急預(yù)案。

3、火災(zāi)時(shí)按照應(yīng)急預(yù)案分工行動(dòng)（值班醫(yī)生負(fù)責(zé)初期滅火，值班護(hù)士負(fù)責(zé)疏散人員）?！続】符合“B”，并

醫(yī)院所有部門(mén)和建筑均符合消防安全要求。支撐資料

1、醫(yī)院所有部門(mén)和建筑均有公安消防安全驗(yàn)收證書(shū)。

6.8.7.2 加強(qiáng)特種設(shè)備管理?！綜】

1.有管理制度和管理人員崗位職責(zé)。

2.有操作規(guī)程，專(zhuān)人負(fù)責(zé)，作業(yè)人員持證上崗，有相關(guān)操作記錄。3.有維護(hù)、維修、驗(yàn)收記錄。4.年檢合格，并公示年檢標(biāo)簽。支撐材料：

1、制定管理制度和操作人員崗位職責(zé)。

2、每臺(tái)設(shè)備具有操作規(guī)程和流程，操作人員要有資 質(zhì)（附：操作人員的上崗證書(shū)）。

3、各種設(shè)備每天有開(kāi)、關(guān)機(jī)及操作記錄，并有操作者的簽名。

4、有設(shè)備有維護(hù)、維修、原始記錄本并有維護(hù)、維修者的簽名。

5、驗(yàn)收設(shè)備要有完整手續(xù)、相關(guān)文件和設(shè)備的完整說(shuō)明書(shū)。

6、公示年檢合格證及標(biāo)簽（照片資料）?！綛】符合“C”，并

1.定期進(jìn)行培訓(xùn)教育，有三級(jí)安全教育卡。

2.主管職能部門(mén)有完整的特種設(shè)備清單和檔案資料，有監(jiān)管記錄。支撐材料：

1、醫(yī)院定期培訓(xùn)時(shí)填寫(xiě)的三級(jí)安全教育卡（網(wǎng)絡(luò)下載）。

2、定期培訓(xùn)時(shí)的教材、參加人員的簽名，考試分?jǐn)?shù)等（培訓(xùn)會(huì)的照片資料）。

3、設(shè)備科有完整的特種設(shè)備清單和檔案資料，定期檢查、監(jiān)管原始記錄。

【A】符合“B”，并特種設(shè)備完好100%。支撐材料：

1、保證設(shè)備完好正常使用，有設(shè)備使用記錄并有使用者的簽名。6.8.7.3 加強(qiáng)危險(xiǎn)品管理?！綜】

1.有危險(xiǎn)品安全管理部門(mén)、制度和人員崗位職責(zé)。

2.作業(yè)人員熟悉崗位職責(zé)和管理要求，經(jīng)過(guò)相應(yīng)培訓(xùn)，取得相應(yīng)資質(zhì)。

3.有完整的危險(xiǎn)品采購(gòu)、使用、消耗等登記資料，帳物相符。4.有相應(yīng)的危險(xiǎn)品安全事件處置預(yù)案，相關(guān)人員熟悉預(yù)案及處置程序。支撐材料：

1、醫(yī)院成立危險(xiǎn)品安全管理委員會(huì)，有危險(xiǎn)品安全管理部門(mén)，有組織構(gòu)架和人員名單。(附國(guó)家危險(xiǎn)品目錄及上級(jí)部門(mén)相關(guān)管理文件和法規(guī))

2、制定管理部門(mén)的制度和人員的崗位職責(zé)。

3、作業(yè)人員均要通過(guò)資質(zhì)考試（附證書(shū)）。

4、作業(yè)人員知曉部門(mén)的制度、流程和崗位職責(zé)。

5、危險(xiǎn)品采購(gòu)、使用、消耗等均登記清楚無(wú)誤（帳物相符備查）。

6、建立危險(xiǎn)品安全事件處置預(yù)案和流程，相關(guān)人員熟悉預(yù)案及處置程序。

7、建立危險(xiǎn)品安全事件上報(bào)制度和流程，相關(guān)人員熟悉上報(bào)制度和流程。

【B】符合“C”，并

1.加強(qiáng)危險(xiǎn)品監(jiān)管，重點(diǎn)為易燃、易爆和有毒有害物品和放射源等危險(xiǎn)品和危險(xiǎn)設(shè)施。

2.定期進(jìn)行巡查，專(zhuān)人負(fù)責(zé)，有相關(guān)記錄。支撐材料;

1、易燃、易爆和有毒有害物品和放射源等危險(xiǎn)品和危險(xiǎn)設(shè)施專(zhuān)人管理、專(zhuān)地點(diǎn)存放、專(zhuān)項(xiàng)標(biāo)志。存放地點(diǎn)分布圖。

2、管理部門(mén)有定期巡查、檢查的原始記錄和簽名（注意時(shí)間）?！続】符合“B”，并

職能部門(mén)有根據(jù)監(jiān)管情況進(jìn)行整改的措施并得到落實(shí) 支撐材料：

1、醫(yī)院對(duì)管理小組的工作進(jìn)行監(jiān)管整改及落實(shí)措施（用督查表）。

2、整改后可見(jiàn)的成效（上級(jí)部門(mén)檢查結(jié)果）。

八、后勤保障管理

6.8.1有后勤保障管理組織、規(guī)章制度與人員崗位職責(zé)。后勤保障服務(wù)能夠堅(jiān)持“以病人為中心,為醫(yī)院職工服務(wù)”的理念，滿足醫(yī)療服務(wù)流程需要。6.8.1.1 后勤保障管理組織機(jī)構(gòu)健全，規(guī)章制度完善，人員崗位職責(zé)明確。后勤保障服務(wù)堅(jiān)持“以病人為中心”，滿足醫(yī)療服務(wù)流程需要。【C】

1.后勤保障管理組織機(jī)構(gòu)健全，規(guī)章制度完善，崗位職責(zé)明確，體現(xiàn)“以病人為中心，為醫(yī)院職工服務(wù)”的理念”，滿足醫(yī)療服務(wù)流程需要。支撐資料

1、建立后勤管理科組織構(gòu)架、人員名單。

2、建立后勤管理科規(guī)章制度、人員崗位職責(zé)和服務(wù)流程。2.后勤人員知曉崗位職責(zé)和相關(guān)制度，有定期教育培訓(xùn)活動(dòng)。支撐資料

1、后勤管理科定期學(xué)習(xí)“以病人為中心，為醫(yī)院職工服務(wù)”的理念”（學(xué)習(xí)資料、人員簽名）。

2、后勤人員知曉崗位職責(zé)和相關(guān)制度。

3、有定期教育培訓(xùn)活動(dòng)（地點(diǎn)、時(shí)間、人員、培訓(xùn)內(nèi)容）?！綛】符合“C”，并

后勤保障部門(mén)有為患者、員工服務(wù)的具體措施并得到落實(shí)。支撐資料

1、后勤管理科定期檢查員工的服務(wù)流程，有考核原始記錄。

2、督查后的整改效果。

【A】符合“B”，并

患者、員工對(duì)服務(wù)工作滿意度高。支撐資料

1、患者對(duì)服務(wù)工作滿意度高調(diào)查記錄表。

2、員工對(duì)服務(wù)工作滿意度高調(diào)查記錄表。

6.8.2水、電、氣、物資供應(yīng)等后勤保障滿足醫(yī)院運(yùn)行需要。嚴(yán)格控制與降低能源消耗，有具體可行的措施與控制指標(biāo)。6.8.2.1 水、電、氣等后勤保障滿足醫(yī)院運(yùn)行需要。嚴(yán)格控制與降低能源消耗，有具體可行的措施與控制指標(biāo)。（★）【C】

1.有水、電、氣等后勤保障的操作規(guī)范，合理配備人員，職責(zé)明確，按規(guī)定持證上崗。支撐資料

1、水、電、氣等后勤保障崗位的操作規(guī)范和流程。

2、水、電、氣等后勤保障崗位的人員合理配備表。

3、水、電、氣等后勤保障崗位的人員的上崗證。

4、水、電、氣等后勤保障崗位的人員知曉崗位職責(zé)。

2.水、電、氣供應(yīng)的關(guān)鍵部位和機(jī)房有規(guī)范的警示標(biāo)識(shí)，張貼和懸掛相關(guān)操作規(guī)范和設(shè)備設(shè)施的原理圖，作業(yè)人員24小時(shí)值班制。支撐資料：

1、水、電、氣等機(jī)房外有規(guī)范的國(guó)家警示標(biāo)識(shí)。

2、水、電、氣等機(jī)房?jī)?nèi)張貼和懸掛相關(guān)操作規(guī)范和設(shè)備設(shè)施的原理圖。

3、作業(yè)人員24小時(shí)值班制度，24小時(shí)值班表。

4、值班人員的現(xiàn)場(chǎng)檢查。

3.有日常運(yùn)行檢查、定期定級(jí)維護(hù)保養(yǎng)，且臺(tái)賬清晰。支撐資料：

1、水、電、氣等設(shè)備日常運(yùn)行原始記錄（人員簽名）。

2、定期定級(jí)維護(hù)保養(yǎng)原始記錄、人員簽名和時(shí)間。

3、原始記錄完整、清晰并現(xiàn)場(chǎng)檢查。

4.有明確的故障報(bào)修、排查、處理流程，有夜間、節(jié)假日出現(xiàn)故障時(shí)的聯(lián)系維修方式和方法。支撐資料：

1、建立故障報(bào)修、排查、處理制度和流程。

2、夜間、節(jié)假日出現(xiàn)故障時(shí)的聯(lián)系維修方式和方法。

3、值班表（人員、電話）。

5.有水、電、氣等后勤保障應(yīng)急預(yù)案，并組織演練。支撐資料：

1、建立后勤保障應(yīng)急預(yù)案制度和流程。

2、后勤保障組織演練應(yīng)急預(yù)案（應(yīng)急預(yù)案方案、流程和總結(jié)）。

3、后勤保障組織演練應(yīng)急圖片資料等?！綛】符合“C”，并

有節(jié)能降耗、控制成本的計(jì)劃、措施與目標(biāo)并落實(shí)到相關(guān)科室與班組。支撐資料：

1、建立后勤節(jié)能降耗、控制成本的計(jì)劃。

2、有具體措施與指標(biāo)。

3、有相關(guān)科室與班組完成指標(biāo)的資料?！続】符合“B”，并

1.有根據(jù)演練效果評(píng)價(jià)和定期檢查情況的改進(jìn)措施并落實(shí)。支撐資料：

1、根據(jù)演練效果總結(jié)，提出整改措施意見(jiàn)。

2、整改措施落實(shí)記錄。

3、整改后的效果評(píng)價(jià)結(jié)論。

2.后勤保障安全、有序、到位，無(wú)安全事故。支撐資料：

1、后勤保障安全上級(jí)部門(mén)的檢查結(jié)果（安全無(wú)事故單位證明）。3.節(jié)能降耗工作有成效。支撐資料：

1、用數(shù)據(jù)資料證明節(jié)能降耗工作有成效。

2、上級(jí)部門(mén)檢查節(jié)能降耗工作的成效表彰書(shū)。6.8.2.2 有完善的物流供應(yīng)統(tǒng)，物資供應(yīng)滿足醫(yī)院要?！綜】

1.物流系統(tǒng)完善，有專(zhuān)職部門(mén)負(fù)責(zé)。支撐資料：

1、專(zhuān)職部門(mén)負(fù)責(zé)物流系統(tǒng)，有組織構(gòu)架和人員。

2、建立物流工作制度和流程。

2.有明確的物資申購(gòu)、采購(gòu)、驗(yàn)收、入庫(kù)、保管、出庫(kù)、供應(yīng)、使用等相關(guān)制度與流程，記錄完整。支撐資料：

1、建立物資申購(gòu)、采購(gòu)、驗(yàn)收、入庫(kù)、保管、出庫(kù)、供應(yīng)、使用等相關(guān)制度與流程。

2、物資申購(gòu)、采購(gòu)、驗(yàn)收、入庫(kù)、保管、出庫(kù)、供應(yīng)、使用等環(huán)節(jié)的完整原始記錄。

3、原始記錄現(xiàn)場(chǎng)檢查（備）。

3.有適宜的存量管理及應(yīng)急物資采購(gòu)預(yù)案。支撐資料：

1、適宜的物資存量表。

2、建立應(yīng)急物資采購(gòu)方案和流程?！綛】符合“C”，并

1.依據(jù)使用部門(mén)業(yè)務(wù)需求和意見(jiàn)，制定物資采購(gòu)計(jì)劃。支撐資料：

1、制定物資采購(gòu)計(jì)劃制度和流程。

2、有使用部門(mén)業(yè)務(wù)需求、意見(jiàn)和調(diào)查記錄。2.有物資下送科室相關(guān)制度并嚴(yán)格執(zhí)行。支撐資料：

1、制定物資下送科室的制度和流程。【A】符合“B”，并

定期征求各部門(mén)意見(jiàn)，開(kāi)展物流工作追蹤與評(píng)價(jià)，并持續(xù)改進(jìn)。支撐資料：

1、制定定期物資下送科室征求各部門(mén)意見(jiàn)制度和流程。

2、定期下科室征求各部門(mén)意見(jiàn)的記錄。

3、有整改措施并有整改后的成果表現(xiàn)。

6.8.3為員工提供餐飲服務(wù)，為患者提供營(yíng)養(yǎng)膳食指導(dǎo)，提供營(yíng)養(yǎng)配餐和治療飲食，滿足患者治療需要，保障飲食衛(wèi)生安全。6.8.3.1 有專(zhuān)職部門(mén)或?qū)Ｈ素?fù)責(zé)醫(yī)院膳食服務(wù)，并建立健全各項(xiàng)食品衛(wèi)生安全管理制度和崗位責(zé)任?！綜】

1.根據(jù)醫(yī)院規(guī)模，有專(zhuān)職部門(mén)和人員負(fù)責(zé)醫(yī)院膳食服務(wù)。支撐資料：

1、醫(yī)院成立膳食服務(wù)科，有組織架構(gòu)和人員名單。

2、醫(yī)院膳食服務(wù)科管理制度和流程。

3、膳食服務(wù)科的各種證書(shū)，服務(wù)人員的衛(wèi)生上崗證。2.有各項(xiàng)食品衛(wèi)生安全管理制度和崗位責(zé)任。支撐資料：

1、國(guó)家、上級(jí)相關(guān)部門(mén)各項(xiàng)食品衛(wèi)生安全管理文件。

2、膳食服務(wù)科制定的食品衛(wèi)生安全管理制度和人員崗位責(zé)任。

3、食品衛(wèi)生安全管理制度和人員崗位責(zé)任上墻。

3.若實(shí)施膳食“服務(wù)外包”的，醫(yī)院需確認(rèn)供應(yīng)商生產(chǎn)、運(yùn)輸及院內(nèi)分送場(chǎng)所的設(shè)施與衛(wèi)生條件符合國(guó)家食品衛(wèi)生法規(guī)要求，并具有政府監(jiān)管部門(mén)的證明文件。支撐資料：

1、符合國(guó)家食品衛(wèi)生法規(guī)要求的膳食“服務(wù)外包”合同。

2、具有政府監(jiān)管部門(mén)的證明文件。

3、滿足上述1.2.內(nèi)容。

4.醫(yī)院相關(guān)監(jiān)管人員應(yīng)知曉食品安全相關(guān)法律法規(guī)和食品衛(wèi)生知識(shí)。支撐資料：

1、醫(yī)院相關(guān)監(jiān)管人員有學(xué)習(xí)食品安全相關(guān)法律法規(guī)和食品衛(wèi)生知識(shí)的相關(guān)證明文件（如培訓(xùn)、考試、合格證書(shū)）。

2、相關(guān)監(jiān)管人員應(yīng)知曉食品安全相關(guān)法律法規(guī)和食品衛(wèi)生知識(shí)（現(xiàn)場(chǎng)備查）。

【B】符合“C”，并

1.建立以食品衛(wèi)生為核心的餐飲服務(wù)質(zhì)量監(jiān)管制度與程序，保障食品安全，滿足供應(yīng)，開(kāi)展監(jiān)管評(píng)價(jià)。支撐資料：

1、醫(yī)院相關(guān)科室建立以食品衛(wèi)生為核心的餐飲服務(wù)質(zhì)量監(jiān)管制度與流程。

2、建立食品安全管理制度和監(jiān)管流程。

3、開(kāi)展定期監(jiān)管，有評(píng)價(jià)原始記錄。2.有下送餐飲為醫(yī)療工作服務(wù)的措施并落實(shí)。支撐資料：

1、相關(guān)科室建立送餐飲為醫(yī)療工作服務(wù)的制度和流程。

2、有專(zhuān)人負(fù)責(zé)送餐飲服務(wù)?！続】符合“B”，并

定期征求就餐人員意見(jiàn)，開(kāi)展膳食服務(wù)追蹤與評(píng)價(jià)，并持續(xù)改進(jìn)。支撐資料：

1、膳食服務(wù)科有定期開(kāi)展膳食服務(wù)追蹤調(diào)查表。

2、根據(jù)調(diào)查表，膳食服務(wù)科定期開(kāi)展分析、評(píng)價(jià)會(huì)（參加會(huì)議人員簽名、會(huì)議結(jié)論）。

3、會(huì)議結(jié)論整改表，整改過(guò)程和整改效果。6.8.3.2 食品原料采購(gòu)、倉(cāng)儲(chǔ)和食品加工規(guī)范，符合衛(wèi)生管理要求。【C】

1.有食品原料采購(gòu)、倉(cāng)儲(chǔ)、加工的衛(wèi)生管理相關(guān)制度和規(guī)范，符合衛(wèi)生管理要求。支撐資料：

1、膳食服務(wù)科根據(jù)衛(wèi)生管理法，制定食品原料采購(gòu)、倉(cāng)儲(chǔ)、加工的衛(wèi)生管理相關(guān)制度和流程。2.有食品留樣相關(guān)制度。支撐資料：

1、膳食服務(wù)科根據(jù)衛(wèi)生管理法，制定食品留樣相關(guān)制度和流程。3.相關(guān)人員知曉本部門(mén)、本崗位的履職要求。支撐資料：

1、相關(guān)人員學(xué)習(xí)本部門(mén)、本崗位的履職要求的會(huì)議（參加人員簽名、考試分?jǐn)?shù)等）。

2、相關(guān)人員知曉本部門(mén)、本崗位的履職要求（現(xiàn)場(chǎng)回答）?！綛】符合“C”，并

1.有措施保障食品衛(wèi)生管理相關(guān)制度和規(guī)范的落實(shí)。支撐資料：

1、膳食服務(wù)科根據(jù)衛(wèi)生管理法，制定保障食品衛(wèi)生管理相關(guān)制度和規(guī)范的落實(shí)的監(jiān)管制度和流程。2.有監(jiān)管評(píng)價(jià)及相關(guān)記錄。支撐資料：

1、有定期監(jiān)管評(píng)價(jià)及相關(guān)原始記錄。【A】符合“B”，并

根據(jù)監(jiān)管情況改進(jìn)食品衛(wèi)生管理。支撐資料：

1、膳食服務(wù)科定期召開(kāi)對(duì)監(jiān)管評(píng)價(jià)及相關(guān)原始記錄的分析、評(píng)價(jià)會(huì)（時(shí)間、地點(diǎn)、參加人員簽名和會(huì)議結(jié)論）。

2、會(huì)議結(jié)論對(duì)食品衛(wèi)生管理工作的整改效果。6.8.3.3 有突發(fā)食品安全事件應(yīng)急預(yù)案?！綜】

1.有根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)制定的突發(fā)食品安全事件應(yīng)急預(yù)案。支撐資料：

1、醫(yī)院、膳食服務(wù)科制定的突發(fā)食品安全事件應(yīng)急預(yù)案和流程。

2、突發(fā)食品安全事件應(yīng)急小組架構(gòu)和人員名單。

3、制定應(yīng)急小組崗位職責(zé)。

2.相關(guān)人員知曉本部門(mén)、本崗位的應(yīng)急職責(zé)與應(yīng)急流程。支撐資料：

1、相關(guān)人員學(xué)習(xí)本部門(mén)、本崗位的應(yīng)急職責(zé)與應(yīng)急流程的會(huì)議記錄（學(xué)習(xí)教材、參加人員簽名、考試分?jǐn)?shù)）。

2、相關(guān)人員知曉本部門(mén)、本崗位的應(yīng)急職責(zé)與應(yīng)急流程（現(xiàn)場(chǎng)備查）。

【B】符合“C”，并 有根據(jù)預(yù)案開(kāi)展的應(yīng)急演練，有記錄、有總結(jié)和改進(jìn)措施。支撐資料：

1、定期開(kāi)展應(yīng)急演練（應(yīng)急演練計(jì)劃、過(guò)程和總結(jié)）。

【A】符合“B”，并 持續(xù)改進(jìn)措施得到落實(shí)。支撐資料：

1、根據(jù)應(yīng)急演練總結(jié)提出的問(wèn)題，進(jìn)行整改。

2、整改記錄和整改后的效果。

6.8.4有健全的醫(yī)療廢物管理制度。醫(yī)療廢物的收集、運(yùn)送、暫存、轉(zhuǎn)移、登記造冊(cè)和操作人員職業(yè)防護(hù)等符合規(guī)范。污水管理和處置符合規(guī)定。6.8.4.1 建立健全醫(yī)療廢物和污水處理管理規(guī)章制度和崗位職責(zé)?！綜】

1.有醫(yī)療廢物和污水處理管理規(guī)章制度和崗位職責(zé)。支撐資料：

1、有組成構(gòu)成和人員名單。

2、建立醫(yī)療廢物和污水處理管理規(guī)章制度和流程。

3、建立醫(yī)療廢物和污水處理管理人員崗位職責(zé)。2.污水處理系統(tǒng)符合相關(guān)法律法規(guī)的要求。支撐資料：

1、污水處理系統(tǒng)管理制度和流程。

2、污水處理系統(tǒng)管理人員的崗位責(zé)任。

3、上級(jí)相關(guān)部門(mén)定期檢查的記錄和達(dá)標(biāo)數(shù)據(jù)。

3.有專(zhuān)人負(fù)責(zé)醫(yī)療廢物和污水處理工作，上崗前經(jīng)過(guò)相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)合格。支撐資料：

1、負(fù)責(zé)醫(yī)療廢物和污水處理工作人員上崗培訓(xùn)合格書(shū)。【B】符合“C”，并

職能部門(mén)對(duì)制度與崗位職責(zé)落實(shí)情況有監(jiān)管評(píng)價(jià)和記錄。支撐資料：

1、上級(jí)相關(guān)部門(mén)、醫(yī)院職能部門(mén)對(duì)制度與崗位職責(zé)落實(shí)情況有定期監(jiān) 管、評(píng)價(jià)記錄（督查表）?！続】符合“B”，并

有根據(jù)監(jiān)管情況的改進(jìn)措施并得到落實(shí)。支撐資料：

1、根據(jù)督查表進(jìn)行整改的成效。6.8.4.2 工作人員的安全防護(hù)符合規(guī)定?！綜】

1.有安全防護(hù)規(guī)定。支撐資料：

1、制定相關(guān)工作崗位的安全防護(hù)制度。2.工作人員經(jīng)過(guò)相關(guān)培訓(xùn)合格。支撐資料：

1、工作人員經(jīng)過(guò)相關(guān)培訓(xùn)的合格書(shū)?！綛】符合“C”，并

有安全防護(hù)的監(jiān)管和完整的監(jiān)管資料。支撐資料：

1、建立安全防護(hù)的監(jiān)管制度和流程。

2、定期進(jìn)行安全防護(hù)的監(jiān)管并有完整的記錄資料（督查表）?！続】符合“B”，并

有根據(jù)監(jiān)管情況改進(jìn)安全防護(hù)的措施并得到落實(shí)。支撐資料：

1、根據(jù)督查表內(nèi)容進(jìn)行整改。

2、整改后的成果。6.8.4.3 醫(yī)療廢物處置和污水處理符合規(guī)定。（★）【C】

1.醫(yī)療廢物處置設(shè)施設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)正常，有運(yùn)行日志。支撐資料：

1、建立醫(yī)療廢物處置設(shè)施設(shè)備管理制度和流程。

2、有開(kāi)、關(guān)機(jī)和日常運(yùn)行的記錄（時(shí)間、人員簽名）。

2.污水處理系統(tǒng)設(shè)施設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)正常，有運(yùn)行日志與監(jiān)測(cè)的原始記錄。支撐資料：

1、建立污水處理系統(tǒng)設(shè)備管理制度和流程。

2、有開(kāi)、關(guān)機(jī)和日常運(yùn)行的記錄（時(shí)間、人員簽名）。3.醫(yī)療廢物處理符合環(huán)保要求，污水處理系統(tǒng)通過(guò)環(huán)保部門(mén)評(píng)價(jià)。支撐資料：

1、有定期環(huán)保部門(mén)對(duì)醫(yī)療廢物處理和污水處理系統(tǒng)的評(píng)價(jià)資料。

2、有環(huán)保部門(mén)合格證書(shū)?！綛】符合“C”，并

職能部門(mén)依據(jù)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范進(jìn)行監(jiān)管。支撐資料：

1、職能部門(mén)依據(jù)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范建立定期監(jiān)管制度和流程。

2、有定期監(jiān)管的督查表記錄。【A】符合“B”，并

1.有根據(jù)監(jiān)管情況改進(jìn)工作的具體措施并得到落實(shí)。支撐資料：

1、職能部門(mén)依據(jù)定期監(jiān)管的督查表內(nèi)容，進(jìn)行整改具體措施。

2、整改后成效。2.無(wú)環(huán)保安全事故。支撐資料：

1、環(huán)保部門(mén)合格證書(shū)。

6.8.8后勤相關(guān)技術(shù)人員持證上崗，按技術(shù)操作規(guī)程工作。6.8.8.1 遵守國(guó)家法律、法規(guī)要求，相關(guān)崗位操作人員應(yīng)具有上崗證、操作證，且操作人員應(yīng)掌握技術(shù)操作規(guī)程?！綜】 1.遵守國(guó)家法律、法規(guī)要求，相關(guān)崗位操作人員應(yīng)具有上崗證、操作證，法律、法規(guī)無(wú)特別要求的其他非專(zhuān)業(yè)特殊工種，經(jīng)相關(guān)省級(jí)行業(yè)協(xié)會(huì)的培訓(xùn)合格。支撐資料：

1、相關(guān)崗位操作人員名單。

2、相關(guān)崗位操作人員上崗證書(shū)、操作證書(shū)。2.操作人員均掌握技術(shù)操作規(guī)程。支撐資料：

1、相關(guān)崗位操作人員技術(shù)操作規(guī)程（SOP）。

【B】符合“C”，并

定期參加或舉辦相關(guān)教育培訓(xùn)活動(dòng)。支撐資料：

1、相關(guān)崗位操作人員定期參加相關(guān)教育培訓(xùn)（培訓(xùn)教材、時(shí)間、地點(diǎn)、人員簽名和考試分?jǐn)?shù)）。

【A】符合“B”，并有對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行監(jiān)管考核機(jī)制，有監(jiān)管和考核記錄。支撐資料：

1、相關(guān)崗位操作人員定期監(jiān)管考核制度。

2、相關(guān)崗位操作人員定期監(jiān)管、考核記錄。

3、相關(guān)崗位操作人員定期考核分?jǐn)?shù)和試卷。

九、醫(yī)學(xué)裝備管理

6.9.1醫(yī)學(xué)裝備管理符合國(guó)家法律、法規(guī)及衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)章、管理辦法、標(biāo)準(zhǔn)的要求，按照法律、法規(guī)，使用和管理醫(yī)用含源儀器（裝置）。6.9.1.1 建立醫(yī)學(xué)裝備管理部門(mén)。【C】

根據(jù)“統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、歸口管理、分級(jí)負(fù)責(zé)、責(zé)權(quán)一致”原則建立院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)學(xué)裝備管理部門(mén)和使用部門(mén)三級(jí)管理制度。支撐材料：

3、建立醫(yī)院醫(yī)學(xué)裝備管理委員會(huì)、建立設(shè)備科和科室設(shè)備管理使用小組；三級(jí)管理的組織架構(gòu)及人員名單。

4、醫(yī)學(xué)裝備管理三級(jí)管理部門(mén)，分別制定管理制度、流程。分別制定人員崗位職責(zé)。

3、國(guó)家、上級(jí)部門(mén)相關(guān)醫(yī)學(xué)裝備管理法律法規(guī)、部門(mén)規(guī)章和制度?！綛】符合“C”，并

職能管理部門(mén)和相關(guān)人員了解相關(guān)法律法規(guī)和部門(mén)規(guī)章，知曉、履行相關(guān)制度和崗位職責(zé)職責(zé)。支撐材料：

3、相關(guān)人員學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)裝備管理法律法規(guī)和部門(mén)規(guī)章的學(xué)習(xí)記錄，并有參加人員簽名和考分。

4、相關(guān)人員知曉、履行相關(guān)制度和崗位職責(zé)。

5、相關(guān)人員平時(shí)考評(píng)記錄。【A】符合“B”，并

有監(jiān)管和考核機(jī)制，有監(jiān)管和考核記錄。支撐材料：

1、上級(jí)部門(mén)、衛(wèi)生局對(duì)醫(yī)院監(jiān)管考核記錄。

2、醫(yī)院對(duì)設(shè)備科和使用科室監(jiān)管考核記錄。

3、監(jiān)管考核使用督查表，有整改措施。

4、整改后的成效。

6.9.2有醫(yī)學(xué)裝備管理部門(mén)，有人員崗位職責(zé)和工作制度，有設(shè)備論證、采購(gòu)、使用、保養(yǎng)、維修、更新和資產(chǎn)處置制度與措施?！綜】

1.醫(yī)學(xué)裝備專(zhuān)（兼）職技術(shù)人員負(fù)責(zé)管理與維護(hù)、維修，配置合理。2.大型醫(yī)用設(shè)備相關(guān)醫(yī)師、操作人員、工程技術(shù)人員須接受崗位培訓(xùn)，業(yè)務(wù)能力考評(píng)合格方可上崗操作。3.有適宜的裝備維修場(chǎng)地。支撐材料：

2、醫(yī)院設(shè)備論證、采購(gòu)制度和流程，設(shè)備使用、保養(yǎng)、維修制度和流程，設(shè)備更新和資產(chǎn)處置制度、流程和措施。

3、醫(yī)學(xué)裝備專(zhuān)（兼）職技術(shù)人員名單及資質(zhì)證書(shū)。

4、大型醫(yī)用設(shè)備相關(guān)醫(yī)師、操作人員、工程技術(shù)人有崗位培訓(xùn)的合格證，有上崗證書(shū)方能操作設(shè)備。

5、醫(yī)院、科室定期考核人員業(yè)務(wù)能力，有評(píng)分表，合格方可上崗操作。

6、設(shè)備科有維修場(chǎng)地?！綛】符合“C”，并

對(duì)醫(yī)學(xué)裝備使用人員進(jìn)行應(yīng)用培訓(xùn)和考核，合格后方可上崗操作。支撐材料：

4、裝備使用人員有崗前培訓(xùn)，有培訓(xùn)資料、參會(huì)簽名及考分等原始記錄。

2、裝備使用人員崗前考核合格后方可上崗操作。

【A】符合“B”，并

有醫(yī)學(xué)裝備使用人員崗位考核和再培訓(xùn)機(jī)制，有考核培訓(xùn)記錄。支撐材料;

1、建立裝備使用人員崗位考核和再培訓(xùn)制度。

2、有每次人員崗位考核和再培訓(xùn)記錄（考核和再培訓(xùn)的教材資料、參加人員的簽名、考分及會(huì)場(chǎng)照片資料）。6.9.2.2 制定相關(guān)工作制度、職責(zé)和工作流程?！綜】

2、有醫(yī)學(xué)裝備管理制度、人員崗位職責(zé)。支撐材料;

1、建立設(shè)備科管理制度和流程、建立人員崗位職責(zé)。2.有醫(yī)學(xué)裝備論證、決策、購(gòu)置、驗(yàn)收、使用、保養(yǎng)、維修、應(yīng)用分析和更新、處置等相關(guān)制度與工作流程。支撐材料;

1、醫(yī)院設(shè)備論證、采購(gòu)制度和流程，設(shè)備購(gòu)置、驗(yàn)收制度和流程，設(shè)備使用、保養(yǎng)、維修制度和流程，設(shè)備更新和資產(chǎn)處置制度、流程和措施。

2、醫(yī)院醫(yī)學(xué)裝備管理委員會(huì)，定期召開(kāi)設(shè)備應(yīng)用分析和更新、處置等會(huì)議。有參加人員簽名，會(huì)議記錄。

【B】符合“C”，并

有醫(yī)學(xué)裝備管理制度與崗位職責(zé)的監(jiān)管與考核機(jī)制。支撐材料;

1、醫(yī)學(xué)裝備管理委員會(huì)，建立對(duì)設(shè)備科管理制度與人員崗位職責(zé)的定期監(jiān)管與考核機(jī)制，主要以督查表形式。

2、備科人員知曉管理制度和崗位職責(zé)?！続】符合“B”，并

1.有根據(jù)監(jiān)管情況進(jìn)行改進(jìn)的措施并得到落實(shí)。2.有考核的相關(guān)資料。支撐材料;

1、督查表內(nèi)容的整改和落實(shí)情況。

2、考核的相關(guān)原始資料。

3、督查、整改后所見(jiàn)的成效 6.9.3按照《大型醫(yī)用設(shè)備配置與使用管理辦法》，加強(qiáng)大型醫(yī)用設(shè)備配置管理，優(yōu)先配置功能適用、技術(shù)適宜的醫(yī)療設(shè)備；相關(guān)大型設(shè)備的使用人員持證上崗，應(yīng)有社會(huì)效益、臨床使用效果、應(yīng)用質(zhì)量功能開(kāi)發(fā)程序等分析。6.9.3.1 制定常規(guī)與大型醫(yī)學(xué)裝備配置方案。【C】

1.有醫(yī)學(xué)裝備配置原則與配置標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)醫(yī)院功能定位和發(fā)展規(guī)劃，制訂醫(yī)學(xué)裝備發(fā)展規(guī)劃和配置方案。優(yōu)先配置功能適用、技術(shù)適宜、節(jié)能環(huán)保的裝備。注重資源共享，杜絕盲目配置。

2.有醫(yī)學(xué)裝備購(gòu)置論證相關(guān)制度與決策程序，單價(jià)在50萬(wàn)元及以上的醫(yī)學(xué)裝備有可行性論證。

3.購(gòu)置納入國(guó)家規(guī)定管理品目的大型設(shè)備持有配置許可證 支撐材料：

1、《大型醫(yī)用設(shè)備配置與使用管理辦法》及相關(guān)上級(jí)部門(mén)關(guān)于大型醫(yī)用設(shè)備配置與使用管理辦法的文件、規(guī)定。

2、根據(jù)《大型醫(yī)用設(shè)備配置與使用管理辦法》及相關(guān)文件，結(jié)合醫(yī)院功能定位和發(fā)展規(guī)劃，制訂本醫(yī)院醫(yī)學(xué)裝備發(fā)展規(guī)劃和配置方案。

3、建立醫(yī)學(xué)裝備購(gòu)置論證相關(guān)制度和決策流程。

4、醫(yī)院設(shè)備單價(jià)在50萬(wàn)元及以上的醫(yī)學(xué)裝備有可行性論證報(bào)告。

5、國(guó)家規(guī)定管理品目的大型設(shè)備持有配置許可證?！綛】符合“C”，并

1.有根據(jù)全國(guó)衛(wèi)生系統(tǒng)醫(yī)療器械儀器設(shè)備分類(lèi)與代碼，建立的醫(yī)學(xué)裝備分類(lèi)、分戶電子賬目，實(shí)行信息化管理。

2.有健全醫(yī)學(xué)裝備檔案管理制度與完整的檔案資料，單價(jià)在5萬(wàn)元及以上的醫(yī)學(xué)裝備按照集中統(tǒng)一管理的原則，作到檔案齊全、賬目明晰、帳物相符、完整準(zhǔn)確。支撐材料;

1、全國(guó)衛(wèi)生系統(tǒng)醫(yī)療器械儀器設(shè)備分類(lèi)與代碼。

2、醫(yī)學(xué)裝備的實(shí)行信息化管理檔案，建立的醫(yī)學(xué)裝備分類(lèi)、分戶電子賬目。單價(jià)在5萬(wàn)元及以上的醫(yī)學(xué)裝備按照集中統(tǒng)一管理的原則。

3、建立醫(yī)學(xué)裝備檔案管理制度和人員崗位職責(zé)，要求檔案齊全、賬目明晰、帳物相符、完整準(zhǔn)確（現(xiàn)場(chǎng)檢查）。

【A】符合“B”，并

有實(shí)施醫(yī)學(xué)裝備配置方案的全程監(jiān)管和審計(jì)以及完整的相關(guān)資料。支撐材料：

1、建立醫(yī)學(xué)裝備配置方案的全程中，監(jiān)管和審計(jì)管理制度和流程。

2、醫(yī)學(xué)裝備配置方案的全程中，有監(jiān)管和審計(jì)人員參與并有會(huì)議記錄，參會(huì)人員的簽名等相關(guān)原始資料。6.9.3.2 有大型醫(yī)用設(shè)備成本效益、臨床使用效果、質(zhì)量等分析。【C】 1.有醫(yī)學(xué)裝備使用評(píng)價(jià)相關(guān)制度。

2.有大型醫(yī)用設(shè)備使用、功能開(kāi)發(fā)、社會(huì)效益、成本效益等分析評(píng)價(jià)。支撐材料：

1、設(shè)備科制定醫(yī)學(xué)裝備使用評(píng)價(jià)制度。

2、有大型醫(yī)用設(shè)備使用、功能開(kāi)發(fā)、社會(huì)效益、成本效益等分析評(píng)價(jià)報(bào)告。

【B】符合“C”，并

分析評(píng)價(jià)報(bào)告提供給裝備委員會(huì)并反饋到有關(guān)科室。支撐材料;

1、設(shè)備科定期提供分析評(píng)價(jià)報(bào)告，給醫(yī)院裝備管理委員會(huì)和有關(guān)科室（簽收記錄）?！続】符合“B”，并

1.分析評(píng)價(jià)報(bào)告涉及的問(wèn)題得到改進(jìn)。

2.分析評(píng)價(jià)報(bào)告的結(jié)果用于調(diào)整相關(guān)裝備采購(gòu)參考。支撐材料：

1、分析評(píng)價(jià)報(bào)告涉及的問(wèn)題以督查表形式下達(dá)問(wèn)題部門(mén)。

2、問(wèn)題部門(mén)整改記錄和成效。

3、分析評(píng)價(jià)報(bào)告的結(jié)果用于調(diào)整相關(guān)裝備采購(gòu)的文件和會(huì)議記錄。6.9.4開(kāi)展醫(yī)療器械臨床使用安全控制與風(fēng)險(xiǎn)管理工作，建立醫(yī)療器械臨床使用安全事件監(jiān)測(cè)與報(bào)告制度，定期對(duì)醫(yī)療器械使用安全情況進(jìn)行考核和評(píng)估。6.9.4.1 加強(qiáng)醫(yī)學(xué)裝備安全有效管理，對(duì)醫(yī)療器械臨床使用安全控制與風(fēng)險(xiǎn)管理有明確的工作制度與流程。建立醫(yī)療器械臨床使用安全事件監(jiān)測(cè)與報(bào)告制度。【C】

1.有醫(yī)學(xué)裝備臨床使用安全控制與風(fēng)險(xiǎn)管理的相關(guān)工作制度與流程。支撐材料：

1、制定醫(yī)院、設(shè)備科和使用科室的安全控制與風(fēng)險(xiǎn)管理的相關(guān)工作制度與流程（備上級(jí)部門(mén)的相關(guān)管理文件資料）。

2.有醫(yī)學(xué)裝備質(zhì)量保障，醫(yī)學(xué)裝備須計(jì)（劑）量準(zhǔn)確、安全防護(hù)、性能指標(biāo)合格方可使用。支撐材料：

1、醫(yī)學(xué)設(shè)備的目錄表和醫(yī)學(xué)設(shè)備相關(guān)有效合格證明書(shū)。

2、醫(yī)學(xué)設(shè)備定期上級(jí)部門(mén)，計(jì)量測(cè)定、安全防護(hù)和性能等項(xiàng)檢測(cè)的合格證明（原始檢查資料備檢）。

3、有合格證的醫(yī)學(xué)設(shè)備方可使用。

3.有生命支持類(lèi)、急救類(lèi)、植入類(lèi)、輻射類(lèi)、滅菌類(lèi)和大型醫(yī)用設(shè)備等醫(yī)學(xué)裝備臨床使用安全監(jiān)測(cè)與報(bào)告制度。支撐材料：

1、有生命支持類(lèi)、急救類(lèi)、輻射類(lèi)、滅菌類(lèi)醫(yī)學(xué)裝備臨床使用安全定期監(jiān)測(cè)制度與報(bào)告流程。

2、定期監(jiān)測(cè)和報(bào)告的原始數(shù)據(jù)資料（備查）。4.有鼓勵(lì)醫(yī)學(xué)裝備臨床使用安全事件監(jiān)測(cè)與報(bào)告的措施。支撐材料：

1、醫(yī)院制定鼓勵(lì)安全事件監(jiān)測(cè)與報(bào)告的流程。

2、建立安全事件監(jiān)測(cè)上報(bào)的獎(jiǎng)勵(lì)、處罰制度（鼓勵(lì)多報(bào)）。

5.相關(guān)臨床、醫(yī)技使用部門(mén)與醫(yī)學(xué)裝備管理部門(mén)的人員均能知曉。支撐材料：

1、臨床、醫(yī)技使用部門(mén)與醫(yī)學(xué)裝備管理部門(mén)的人員均能知曉（檢查時(shí)回答檢查人員的提問(wèn)）?！綛】符合“C”，并

1.職能部門(mén)建立對(duì)醫(yī)療器械臨床使用安全監(jiān)測(cè)和安全事件報(bào)告分析、評(píng)估、反饋機(jī)制，根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)程度，發(fā)布風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警，暫?；蚪K止高風(fēng)險(xiǎn)器械的使用。支撐材料：

1、醫(yī)學(xué)裝備管理委員會(huì)，建立醫(yī)療器械臨床使用安全監(jiān)測(cè)和安全事件報(bào)告分析、評(píng)估、反饋制度和流程。

2、醫(yī)學(xué)裝備管理委員會(huì)定期召開(kāi)醫(yī)療器械臨床使用安全監(jiān)測(cè)和安全事件報(bào)告分析、評(píng)估會(huì)。參加人員簽名，會(huì)議記錄（備查）。

3、會(huì)議結(jié)論反饋到設(shè)備科和相關(guān)使用科室（簽收記錄）。

4、設(shè)備科和相關(guān)使用科室有整改記錄和成效（督查表回報(bào)）。2.及時(shí)向衛(wèi)生行政部門(mén)和有關(guān)部門(mén)報(bào)告醫(yī)療器械臨床使用安全事件，有完整的信息資料。支撐材料：

1、醫(yī)學(xué)裝備管理委員會(huì)定期及時(shí)向衛(wèi)生行政部門(mén)和有關(guān)部門(mén)報(bào)告醫(yī)療器械臨床使用安全事件，有完整的上報(bào)信息資料（備查）。

【A】符合“B”，并

1.有對(duì)科室醫(yī)療器械臨床使用安全管理的考核機(jī)制。支撐材料：

1、設(shè)備科有對(duì)科室醫(yī)療器械臨床使用安全管理的考核制度。

2、設(shè)備科有臨床使用安全定期檢查和考核的原始資料（備查）。2.有醫(yī)療器械臨床使用安全事件監(jiān)測(cè)與報(bào)告的追蹤分析資料。支撐材料：

1、設(shè)備科有監(jiān)測(cè)與報(bào)告的追蹤分析資料，使用科室的整改成效。6.9.4.2 放射與放療等裝備相關(guān)機(jī)房環(huán)境安全符合要求?！綜】

1.放射與放療等裝備的機(jī)房設(shè)計(jì)、建設(shè)、防護(hù)裝修和設(shè)施符合安全、環(huán)保等有關(guān)要求。支撐材料：

1、機(jī)房建筑已取得國(guó)家的合格證書(shū)。

2、單位建筑工程竣工檔案著錄表。

3、單位工程質(zhì)量綜合評(píng)定表。

4、單位工程竣工驗(yàn)收證明書(shū)。

5、工程質(zhì)量竣工核驗(yàn)證書(shū)。

6、建設(shè)項(xiàng)目竣工環(huán)境保護(hù)驗(yàn)收監(jiān)測(cè)表。

7、機(jī)器機(jī)械定期檢查校準(zhǔn)資料。

8、機(jī)器劑量定期檢查校準(zhǔn)資料。

9、年度機(jī)器檢驗(yàn)和檢測(cè)報(bào)告。

2.機(jī)房顯著位置有規(guī)范的警示標(biāo)識(shí)。支撐材料：

1、機(jī)房顯著位置有規(guī)范的警示標(biāo)識(shí)（實(shí)檢、圖片）。

3.醫(yī)學(xué)裝備管理部門(mén)與機(jī)房的工作人員知曉防護(hù)有關(guān)要求和措施。支撐材料：

1、設(shè)備科與機(jī)房的工作人員知曉防護(hù)有關(guān)要求和措施（檢查時(shí)回答）。

【B】符合“C”，并

醫(yī)學(xué)裝備管理部門(mén)對(duì)機(jī)房環(huán)境定期自查和監(jiān)測(cè)，有完整的自查和監(jiān)測(cè)資料。支撐材料：

1、設(shè)備科對(duì)機(jī)房環(huán)境定期自查和監(jiān)測(cè)，有完整的自查和監(jiān)測(cè)資料。

2、有定期自查和監(jiān)測(cè)資料（備查）。

3、上級(jí)相關(guān)部門(mén)的定期監(jiān)測(cè)資料報(bào)告，有完整資料?！続】符合“B”，并

有根據(jù)監(jiān)測(cè)情況改進(jìn)機(jī)房安全的措施并得到落實(shí)。支撐材料：

1、根據(jù)監(jiān)測(cè)情況有改進(jìn)機(jī)房安全的措施并取得效果（有文字記錄、圖片資料）。6.9.4.3 加強(qiáng)特殊裝備技術(shù)安全管理?！綜】

1.特殊裝備（如高壓容器、放射裝置等）具有生產(chǎn)、安裝合格證明以及根據(jù)規(guī)定必備的許可證明。支撐材料：

1、有衛(wèi)生行政部門(mén)核準(zhǔn)的“特殊裝備”診療科目。

2、“特殊裝備”有生產(chǎn)、安裝和驗(yàn)收合格證書(shū)。2.特殊裝備操作人員經(jīng)過(guò)培訓(xùn)，具有相應(yīng)的上崗資格。支撐材料：

1、特殊裝備操作人員名單。

2、特殊裝備操作人員培訓(xùn)證書(shū)。

3、特殊裝備操作人員上崗資格證書(shū)?！綛】符合“C”，并

裝備管理部門(mén)對(duì)特殊裝備定期自查和監(jiān)測(cè)，有完整的自查和監(jiān)測(cè)資料。支撐材料：

1、設(shè)備科對(duì)特殊裝備有定期自查和監(jiān)測(cè)。

2、有完整定期自查和監(jiān)測(cè)資料（備查）。

3、上級(jí)相關(guān)部門(mén)的定期監(jiān)測(cè)資料報(bào)告，有完整資料?！続】符合“B”，并

有根據(jù)自查和監(jiān)測(cè)情況改進(jìn)特殊裝備安全的措施并得到落實(shí)。支撐材料：

1、根據(jù)監(jiān)測(cè)情況有改進(jìn)特殊裝備安全的措施并取得效果（有文字記錄、圖片資料）。6.9.4.4 加強(qiáng)計(jì)量設(shè)備監(jiān)測(cè)管理?！綜】

1.有計(jì)量設(shè)備監(jiān)測(cè)管理的相關(guān)制度。支撐材料：

1、建立計(jì)量設(shè)備監(jiān)測(cè)管理的相關(guān)制度。

2.有計(jì)量設(shè)備清單、定期檢測(cè)記錄和維修記錄等相關(guān)資料。支撐材料：

1、建立計(jì)量設(shè)備清單。

2、計(jì)量設(shè)備維修原始記錄（維修時(shí)間、維修人員記錄和簽名）。

3、計(jì)量設(shè)備定期檢測(cè)記錄等相關(guān)資料。

3.經(jīng)檢測(cè)的計(jì)量器具有計(jì)量檢測(cè)合格標(biāo)志，標(biāo)志顯示檢測(cè)時(shí)間與登記記錄一致。支撐材料：

1、建立計(jì)量設(shè)備檢測(cè)、合格清單。

2、計(jì)量設(shè)備有合格標(biāo)志，標(biāo)志顯示檢測(cè)時(shí)間與登記記錄一致?！綛】符合“C”，并 為臨床提供準(zhǔn)確的計(jì)量設(shè)備，無(wú)因“計(jì)量錯(cuò)誤”的原因所致的醫(yī)療安全事件。支撐材料：

1、無(wú)因“計(jì)量錯(cuò)誤”的原因所致的醫(yī)療安全事件。

【A】符合“B”，并

醫(yī)院使用的計(jì)量器具100%有計(jì)量檢測(cè)合格標(biāo)志，100%在有效期內(nèi)。支撐材料：

1、使用的計(jì)量器具100%有計(jì)量檢測(cè)合格標(biāo)志，100%在有效期內(nèi)（實(shí)際檢查）。

2、計(jì)量器一覽表，具有計(jì)量檢測(cè)時(shí)間和合格標(biāo)志。

6.9.5有醫(yī)療儀器設(shè)備使用人員的操作培訓(xùn)，為醫(yī)療器械臨床合理使用提供技術(shù)支持與咨詢服務(wù)。6.9.5.1 建立醫(yī)療儀器設(shè)備使用人員操作培訓(xùn)和考核制度，職能部門(mén)加強(qiáng)監(jiān)管，提供咨詢服務(wù)與技術(shù)指導(dǎo)?！綜】

1.有醫(yī)療儀器設(shè)備使用人員操作培訓(xùn)和考核制度與程序。支撐材料：

1、建立醫(yī)療儀器設(shè)備使用人員操作培訓(xùn)和考核制度與流程。2.醫(yī)療設(shè)備操作人員經(jīng)過(guò)相應(yīng)設(shè)備操作培訓(xùn)。支撐材料：

1、設(shè)備使用人員操作培訓(xùn)和考核的原始記錄(培訓(xùn)會(huì)、培訓(xùn)教材、參加人員簽名和時(shí)間地點(diǎn))。

2、操作培訓(xùn)人員名單和培訓(xùn)合格證書(shū)。

3.醫(yī)療裝備部門(mén)為臨床合理使用醫(yī)療器械提供技術(shù)支持、業(yè)務(wù)指導(dǎo)、安全保障與咨詢服務(wù)。支撐材料：

1、建立設(shè)備科定期檢查醫(yī)療器械使用、安全制度和流程。

2、有定期檢查醫(yī)療器械使用、安全和提供技術(shù)支持、業(yè)務(wù)指導(dǎo)的原始記錄。

3、醫(yī)院與醫(yī)療器械售后服務(wù)的合同。【B】符合“C”，并

1.有醫(yī)療設(shè)備操作手冊(cè)并隨設(shè)備存放，供方便查閱。支撐材料：

1、建立設(shè)備科醫(yī)療設(shè)備操作手冊(cè)、存放的管理制度。

2、使用科室有兼職人員管理設(shè)備操作手冊(cè)并有存放地點(diǎn)，方便查閱。2.有設(shè)備操作人員的考核記錄。支撐材料：

1、設(shè)備科定期對(duì)設(shè)備操作人員考核并有考核記錄（備查）。3.裝備管理部門(mén)對(duì)設(shè)備使用情況定期監(jiān)管，提供技術(shù)服務(wù)和咨詢指導(dǎo)。支撐材料：

1、設(shè)備科定期對(duì)設(shè)備使用情況監(jiān)管，同時(shí)提供技術(shù)服務(wù)和咨詢指導(dǎo)

第二篇：二甲評(píng)審科室必備檔案盒目錄及內(nèi)容條細(xì)

二甲評(píng)審臨床科室必備檔案盒目錄及內(nèi)容條細(xì)

一、總體要求

1、科室需準(zhǔn)備文件盒，將目錄所要求完成的資料進(jìn)行歸納。

2、科室為了便于管理，自己可以在17個(gè)文件盒的基礎(chǔ)上增加文件盒。

3、文件盒側(cè)面需打印出以下17個(gè)管理?xiàng)l目，條目上方空3厘米統(tǒng)一貼院徽，文件盒內(nèi)第一頁(yè)要有大目錄，每組一卷封面要有標(biāo)題，根據(jù)需要標(biāo)明時(shí)間，每一卷要小目錄及頁(yè)碼。

4、對(duì)所有紙質(zhì)材料統(tǒng)一用A4紙，不同規(guī)格紙張用A4紙標(biāo)襯。

二、具體目錄

文件盒1：科室管理 1)科室業(yè)務(wù)簡(jiǎn)介

2)科室醫(yī)護(hù)人員構(gòu)成（附表：各科人員花名冊(cè)、人員構(gòu)架圖和崗位說(shuō)明書(shū)）3)科室業(yè)務(wù)發(fā)展規(guī)劃 4)院周會(huì)記錄本 5)科務(wù)會(huì)記錄本

6)科室獲得的榮譽(yù)和獎(jiǎng)勵(lì)

7)科室各類(lèi)規(guī)章制度（含黨支部）、各級(jí)崗位職責(zé)（含醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的要求和考核辦法）

8)臨床診療指南（醫(yī)院統(tǒng)一購(gòu)買(mǎi)并下發(fā)）

9).臨床技術(shù)操作規(guī)范（醫(yī)院統(tǒng)一購(gòu)買(mǎi)并下發(fā)）

文件盒2：依法執(zhí)業(yè)管理檔案 1）目錄

2）醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī) {醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)文件夾} 3）醫(yī)院下發(fā)的依法執(zhí)業(yè)的相關(guān)文件

4）執(zhí)業(yè)醫(yī)師檔案登記表、執(zhí)業(yè)護(hù)士檔案登記表{醫(yī)護(hù)人員執(zhí)業(yè)證書(shū)復(fù)印件、處方權(quán)授予表、各種手術(shù)權(quán)限{科室醫(yī)師具體的手術(shù)權(quán)限}、進(jìn)修結(jié)業(yè)復(fù)印件、省市學(xué)術(shù)會(huì)任職復(fù)印件等} 5）特殊上崗證大型設(shè)備上崗證、母嬰保健許可證等相關(guān)崗位資質(zhì)證）6）科室排班表存檔 {科室2017年1月1日至今的排班表；注：無(wú)執(zhí)業(yè)醫(yī)生資格不能單獨(dú)排班} 2

文件盒3：科室培訓(xùn)考核記錄檔案 {所有培訓(xùn)資料按照課件、成績(jī)匯總表、簽到人員，考試試卷、照片等內(nèi)容準(zhǔn)備} 1）目錄

2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件

3）法律法規(guī)培訓(xùn)記錄及考核（封面、課件、簽到、成績(jī)、試卷、效果分析）4）三基培訓(xùn)記錄及考核表（封面、課件、簽到、成績(jī)、試卷、效果分析）5）業(yè)務(wù)培訓(xùn)記錄與考核表（封面、課件、簽到、成績(jī)、試卷、效果分析）6）臨床診療指南及操作規(guī)范培訓(xùn)記錄與考核（封面、課件、簽到、成績(jī)、試卷、效果分析）

7）職能部門(mén)的監(jiān)管記錄 8）科室的持續(xù)改進(jìn)記錄

文件盒4：醫(yī)療質(zhì)量安全管理及持續(xù)改進(jìn)記錄檔案 1）目錄

2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件

3）醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組的組成人員及分工

4）科室質(zhì)控小組及醫(yī)護(hù)人員的工作制度、崗位職責(zé)，工作計(jì)劃和工作總結(jié)（包括月總結(jié)、季評(píng)價(jià)、半年總結(jié)）5）科主任質(zhì)控手冊(cè)

6）質(zhì)控小組的工作會(huì)議記錄、檢查與評(píng)價(jià)記錄 7）職能部門(mén)的監(jiān)管記錄 8）科室的持續(xù)改進(jìn)記錄

文件盒5：醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理 1）目錄

2）上級(jí)下發(fā)的相關(guān)文件

3）科室的一、二、三、四類(lèi)技術(shù)目錄 4）實(shí)施分級(jí)管理： ①科室各級(jí)手術(shù)目錄 ②科室醫(yī)師手術(shù)分級(jí) ③醫(yī)院手術(shù)分級(jí)授權(quán)文件

5）科室專(zhuān)業(yè)分組表及醫(yī)師分工架構(gòu)圖 6）職能部門(mén)的監(jiān)管記錄 7）科室的持續(xù)改進(jìn)記錄

文件盒6：醫(yī)療技術(shù)及風(fēng)險(xiǎn)管理 1）目錄

2）上級(jí)下發(fā)的相關(guān)文件 3）緊急情況下人員替代方案 3

4）科室高風(fēng)險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄與管理流程 5）醫(yī)療技術(shù)管理報(bào)表（月報(bào)與年報(bào)）6）科室的持續(xù)改進(jìn)記錄 7）職能部門(mén)的監(jiān)管記錄

文件盒7：各類(lèi)記錄本管理檔案{必須有2017年1月1日至今內(nèi)容} 1）目錄

2）危重病人搶救記錄本 3）疑難危重病例討論記錄本 4）醫(yī)療安全業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)本 5）死亡病例討論記錄本 6）科室醫(yī)師交接班記錄本 7）科室護(hù)士交班記錄本

8）危急值登記本{包括：科室“危急值”相關(guān)知識(shí)及處置流程的培訓(xùn)記錄；科室常見(jiàn)的“危急值”危急值表} 9）職能部門(mén)的監(jiān)管記錄 10）科室的持續(xù)改進(jìn)記錄 文件盒8：臨床教學(xué)管理 1)目錄

2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件

3)臨床教學(xué)管理制度、接收輪轉(zhuǎn)醫(yī)師、實(shí)習(xí)、進(jìn)修生登記表 4)科室臨床教學(xué)教學(xué)計(jì)劃、培訓(xùn)、要求、考核 5)進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)生講座 6)教學(xué)總結(jié)

文件盒9：藥品管理記錄檔案 1）目錄

2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件 3）抗生素的管理記錄

（1）科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理小組名單及職責(zé)

（2）科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理制度 4

（3）科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理培訓(xùn)記錄

（4）科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理小組活動(dòng)記錄

（5）科室抗菌藥物使用合理性分析記錄（2017年起）A、使用量排名前三位的抗菌藥物品種 B、每月住院患者抗菌藥物使用率 C、抗菌藥物使用強(qiáng)度

D、接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗(yàn)樣本送檢率 E、Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)和介入治療抗菌藥物預(yù)防使用率 F、門(mén)診使用抗菌藥物處方比例 G、每季度抗生素的耐藥品種排位

（6）處方和醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)制度執(zhí)行表

4）基藥的管理記錄：使用品種、使用率、存在問(wèn)題、改進(jìn)措施 5）毒、麻、精、放、危險(xiǎn)藥物的管理制度及使用情況

6）高危藥品、醫(yī)療用毒性藥品、易制毒藥品的管理制度及使用記錄 7）職能部門(mén)的監(jiān)管記錄 8）科室的持續(xù)改進(jìn)記錄

文件盒10：臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制記錄檔案 1)臨床路徑管理記錄

（1）目錄

（2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件（3）臨床路徑小組成員及分工表

（4）科室實(shí)施的臨床路徑病種及臨床路徑文本（5）進(jìn)入臨床路徑患者的知情同意相關(guān)制度與程序（6）變異和退出原因分析記錄（7）臨床路徑定期評(píng)估記錄

（8）臨床路徑患者的入組率和入組完成率（9）臨床路徑檢測(cè)指標(biāo)匯總表（10）職能部門(mén)的監(jiān)管記錄（11）科室的持續(xù)改進(jìn)記錄 5

2）單病種質(zhì)量控制管理記錄

（1）目錄

（2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件

（3）單病種質(zhì)量控制實(shí)施小組成員及分工表（4）單病種質(zhì)量控制的相關(guān)制度與工作流程（5）單病種質(zhì)量信息登記表（6）職能部門(mén)的監(jiān)管記錄（7）科室的持續(xù)改進(jìn)記錄

文件盒11：感染管理記錄檔案 1）目錄

2）醫(yī)院感染管理文件 3）醫(yī)院感染管理制度

4）感染預(yù)防與控制（各種記錄本）

5）院感知識(shí)培訓(xùn)記錄（封面、課件、簽到、成績(jī)、試卷、效果分析）6）手衛(wèi)生知識(shí)培訓(xùn)（封面、課件、簽到、成績(jī)、試卷、效果分析）7）醫(yī)院感染質(zhì)控手冊(cè) 8）職能部門(mén)檢查記錄 9）科室特色管理

E、文件盒12：醫(yī)療安全、不良事件記錄檔案 1）目錄

2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件

3）醫(yī)療安全（不良）事件匯總登記表 4）高風(fēng)險(xiǎn)患者分析：13項(xiàng)

（1）低收入階層的患者

（2）孤寡老人或有子女，但家庭不和睦者（3）在與醫(yī)務(wù)人員接觸中已有不滿情緒者（4）預(yù)計(jì)手術(shù)等治療效果不佳者（5）本人對(duì)治療期望值過(guò)高者 6

（6）對(duì)交代病情重表示難以理解者（7）有發(fā)生征兆或已發(fā)生院內(nèi)感染者

（8）病情復(fù)雜，各種信息表明可能產(chǎn)生糾紛者（9）有醫(yī)療糾紛傾向的患者（10）高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)患者

（11）需要使用貴重自費(fèi)藥品或材料者（12）由于交通事故有可能推諉責(zé)任者（13）特殊身份的患者

5）《醫(yī)療差錯(cuò)、糾紛、投訴、醫(yī)療事故記錄檔案》

（1）事件登記表：名稱(chēng)、損害程度、處理結(jié)果、報(bào)告人（2）事件記錄: A、事件經(jīng)過(guò) B、科室分析討論意見(jiàn) C、醫(yī)院組織的安全分析記錄 D、處理結(jié)果 改進(jìn)措施

6）《院內(nèi)感染事件、藥物不良反應(yīng)、醫(yī)療器械不良反應(yīng)記錄檔案》、（1）事件登記表：名稱(chēng)、損害程度、處理結(jié)果、報(bào)告人（2）事件記錄 A、事件經(jīng)過(guò) B、科室分析討論意見(jiàn) C、醫(yī)院組織的安全分析記錄 D、處理結(jié)果 E、改進(jìn)措施 7）職能部門(mén)的監(jiān)管記錄 8）科室的持續(xù)改進(jìn)記錄

文件盒13：出院病人管理記錄檔案 1）目錄

2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件（含出院患者隨訪制度）7

3）出院指導(dǎo)和隨訪登記本及資料

4）出院復(fù)診患者、慢性病患者中長(zhǎng)期預(yù)變異和退出原因分析記錄 5）出院便民服務(wù)措施流程 6）每月出院病人滿意度調(diào)查統(tǒng)計(jì)表 7）職能部門(mén)的監(jiān)管記錄 8）科室的持續(xù)改進(jìn)記錄

文件盒14：醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理（監(jiān)察室提供）

1）衛(wèi)生行政部門(mén)及醫(yī)院下發(fā)的規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為的文件（含九不準(zhǔn)等）2）科室優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目（含優(yōu)質(zhì)服務(wù)60條等）3）廉潔自律、員工行為規(guī)范等

文件盒15：住院超30天患者管理與評(píng)價(jià) 1）目錄

2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件

3）住院時(shí)間超過(guò)30天患者專(zhuān)項(xiàng)管理登記本{包括分析與評(píng)價(jià)} 4）職能部門(mén)的監(jiān)管記錄 5）科室的持續(xù)改進(jìn)記錄

醫(yī)學(xué)文件盒16：設(shè)備管理

1.上級(jí)下發(fā)的相關(guān)文件、設(shè)備目錄 2.設(shè)備說(shuō)明書(shū)

3.儀器設(shè)備操作規(guī)程，使用流程 4.科室設(shè)備使用記錄、維修記錄 5.計(jì)量強(qiáng)檢證書(shū)

6.設(shè)備操作者的操作證書(shū)

7.醫(yī)技科室設(shè)備的科室質(zhì)控記錄 8.職能部門(mén)的監(jiān)管記錄 9.科室的持續(xù)改進(jìn)記錄

文件盒17：其他文件

如各種搶救、防護(hù)、停電等處置預(yù)案｛根據(jù)各科室部門(mén)制定｝ 如：科室所獨(dú)有的檔案。

注：

1、ICU、麻醉科、血透科根據(jù)本科二甲評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)中﹝重癥醫(yī)學(xué)管理與持續(xù)改進(jìn)﹞﹝麻醉管理與持續(xù)改進(jìn)﹞﹝血液凈化管理與持續(xù)改進(jìn)﹞標(biāo)準(zhǔn)增設(shè)、完善檔案盒及檔案資料。8

2、骨科、婦產(chǎn)科重點(diǎn)專(zhuān)科管理相關(guān)資料。

2、急診科根據(jù)二甲評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)第二章、第三節(jié)急診管理標(biāo)準(zhǔn)增設(shè)、完善檔案盒及檔案資料。

3、檔案資料需按二甲標(biāo)準(zhǔn)制作，特別注重核心條款資料完備與工作落實(shí)。

第三篇：醫(yī)院評(píng)審支撐材料目錄

目錄

第一章

醫(yī)院功能服務(wù)

（一）醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求 1.1.3.1 相關(guān)材料

1、萊西市市立醫(yī)院執(zhí)業(yè)許可證正、副本及復(fù)印件。

2、萊西市市立醫(yī)院花名冊(cè)。

3、萊西市市立醫(yī)院一、二級(jí)診療科目一覽表。4、2013年手術(shù)和住院前10大病種目錄。

（二）科學(xué)規(guī)范的內(nèi)部管理機(jī)制 1.2.2.1 相關(guān)材料

1、住院醫(yī)師培訓(xùn)各項(xiàng)管理制度。

2、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)細(xì)則

3、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)計(jì)劃，考核及評(píng)估總結(jié)(詳見(jiàn)醫(yī)務(wù)科業(yè)務(wù)培訓(xùn)計(jì)劃本)。1.2.4 相關(guān)材料

1、醫(yī)療服務(wù)流程中存在問(wèn)題的調(diào)研。

2、影像醫(yī)院平均住院日的瓶頸問(wèn)題的系統(tǒng)調(diào)研。

3、縮短住院天數(shù)整改措施。1.2.5 相關(guān)材料

1、由醫(yī)務(wù)科及藥劑科對(duì)醫(yī)師處方是否優(yōu)先使用國(guó)家基本藥物進(jìn)行監(jiān)督。

2、《國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用指南》。

3、《國(guó)家基本藥物處方集》。

4、國(guó)家基本藥物優(yōu)先使用督查體系。

5、國(guó)家基本藥物優(yōu)先使用規(guī)定。

6、附檢查反饋表（統(tǒng)一裝訂）1.2.6相關(guān)材料

萊西市市立醫(yī)院特需服務(wù)規(guī)?？刂拼胧┘皠?dòng)態(tài)管理機(jī)制。

（三）承擔(dān)政府指令性任務(wù)

1.3.1 相關(guān)材料

1、對(duì)口支援工作由院長(zhǎng)牽頭負(fù)責(zé)，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)監(jiān)管實(shí)施。

2、《城鄉(xiāng)醫(yī)院對(duì)口支援工作管理辦法（試行）》, 衛(wèi)生部關(guān)于實(shí)施“萬(wàn)名醫(yī)師支援農(nóng)村衛(wèi)生工程”的通知（衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2005]165號(hào)）。衛(wèi)生部關(guān)于開(kāi)展衛(wèi)生下鄉(xiāng)支農(nóng)活動(dòng)的通知(衛(wèi)醫(yī)發(fā)[1997]第4號(hào))。

3、對(duì)口支援工作計(jì)劃。對(duì)口支援工作制度及實(shí)施方案。

4、選擇內(nèi)科，普外科為人才培養(yǎng)及幫扶重點(diǎn)。

5、對(duì)口支援納入各級(jí)人員晉升考評(píng)內(nèi)容。

（四）應(yīng)急管理

1.4.1 相關(guān)材料

1、《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》；《國(guó)家突發(fā)公共事件醫(yī)療衛(wèi)生救援應(yīng)急預(yù)案》。

2、萊西市市立醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案匯編（已經(jīng)編輯成冊(cè)）。

3、醫(yī)院由突發(fā)公共事件醫(yī)療救援小組承擔(dān)突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作、醫(yī)療救援，在整個(gè)過(guò)程中發(fā)揮功能（附：突發(fā)公共事件醫(yī)療救援小組名單）。

4、公共事件防控工作記錄本。

5、萊西市市立醫(yī)院應(yīng)急響應(yīng)機(jī)制。

第二章

醫(yī)院服務(wù)

（四）住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理

2.4.1 相關(guān)材料

1、患者留觀、入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院服務(wù)管理制度及流程。

2、由醫(yī)務(wù)科、門(mén)診部、急診科相互協(xié)調(diào)，并由以上各部門(mén)負(fù)責(zé)人具體負(fù)責(zé)。

3、萊西市市立醫(yī)院便民措施。

4、科室沒(méi)有空床或醫(yī)療設(shè)施有限時(shí)的處理制度與流程。

5、轉(zhuǎn)科時(shí)，醫(yī)師在病程記錄中記錄轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入記錄，護(hù)士填寫(xiě)轉(zhuǎn)科交接單。2.4.2 相關(guān)材料

1、急診患者便捷入院制度與流程。

2、急、危重病人優(yōu)先搶救入院制度及流程。

3、便捷的入院、出院、轉(zhuǎn)院手續(xù) 2.4.3-2.4.4相關(guān)材料

1、醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診制度與流程。

2、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程

3、患者病情評(píng)估管理制度

4、知情同意告知制度

5、醫(yī)患溝通制度

6、轉(zhuǎn)科及轉(zhuǎn)院病情病歷資料交接制度 2.4.5 相關(guān)材料

1、出院患者健康教育制度

2、出院患者隨訪和預(yù)約管理制度

3、出院記錄隨訪本(科室)

（六）保護(hù)患者合法權(quán)益

2.6.1相關(guān)材料

1、保護(hù)患者合法權(quán)益的制度

2、患者知情同意告知制度

3、保護(hù)患者隱私權(quán)、身體健康權(quán)等制度 2.6.2相關(guān)材料

1、患者知情同意告知制度見(jiàn)2.6.1.1。手術(shù)知情同意制度

2、萊西市市立醫(yī)院知情同意書(shū)匯編

3、患者知情同意檢查總結(jié)反饋及持續(xù)改進(jìn)表（見(jiàn)醫(yī)療質(zhì)量檢查反饋表）2.6.4相關(guān)材料

1、保護(hù)患者隱私權(quán)的制度及措施見(jiàn)2.6.1.1

2、尊重患者民族風(fēng)俗習(xí)慣和宗教信仰的制度

3、保護(hù)患者合法權(quán)益的協(xié)調(diào)機(jī)制

4、醫(yī)療質(zhì)量檢查反饋表 2.6.5相關(guān)材料

1、維護(hù)保護(hù)患者合法權(quán)益、知情同意以及告知方面培訓(xùn)、考核（詳見(jiàn)醫(yī)務(wù)科培訓(xùn)計(jì)劃本）。

2、醫(yī)患溝通制度、醫(yī)患溝通與交流的基本技巧

3、萊西市市立醫(yī)院知情同意匯編

（七）投訴管理

2.7.1相關(guān)材料

1、院長(zhǎng)接待日制度，院長(zhǎng)接待日情況登記表。投訴電話66898782.2、醫(yī)務(wù)科統(tǒng)一受理、處理醫(yī)療糾紛投訴，投訴登記記錄本。

3、醫(yī)療糾紛案例分析、醫(yī)療安全教育培訓(xùn)及相關(guān)法律法規(guī)培訓(xùn)、考核（見(jiàn)醫(yī)務(wù)科培訓(xùn)計(jì)劃本）。

4、醫(yī)院投訴管理制度與流程，首訴負(fù)責(zé)制，《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《信訪條例》。2.7.1.2相關(guān)材料

1、醫(yī)院醫(yī)療糾紛處理制度與操作流程，醫(yī)療糾紛范圍界定。

2、法律顧問(wèn)、律師的聘用合同。法律顧問(wèn)、律師參與實(shí)際糾紛處理和法律支持的記錄。2.7.2-2.7.4 相關(guān)材料

1、醫(yī)務(wù)科為醫(yī)療糾紛投訴管理部門(mén)。

2、投訴登記表，投訴處理檔案。

3、投訴處理程序與機(jī)制。

4、萊西市立醫(yī)院投訴渠道。

5、醫(yī)療投訴處理結(jié)果與分析記錄本。

6、醫(yī)療糾紛防范及處理培訓(xùn)計(jì)劃、課件

第三章

患者安全

（二）確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟

3.2.1-3.2.2相關(guān)材料

1、醫(yī)囑制度，處方管理制度

2、疑問(wèn)醫(yī)囑的澄清流程

3、緊急情況下口頭醫(yī)囑制度

4、醫(yī)療質(zhì)量檢查反饋表（統(tǒng)一裝訂）3.2.3 相關(guān)材料

1、危急值報(bào)告管理制度及流程及檢查。檢驗(yàn)結(jié)果報(bào)告范圍

2、危急值報(bào)告登記本

（三）確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤

3.3.1 相關(guān)材料

1、手術(shù)患者術(shù)前準(zhǔn)備管理制度，2、圍手術(shù)期管理制度

3、擇期手術(shù)管理制度 3.3.3相關(guān)材料

1、手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與流程

2、手術(shù)安全核查表與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表

3、醫(yī)療質(zhì)量檢查反饋表（統(tǒng)一裝訂）

（六）臨床“危急值”報(bào)告制度

3.6相關(guān)材料

1、危急值報(bào)告管理制度及流程及檢查。檢驗(yàn)結(jié)果報(bào)告范圍

2、危急值報(bào)告登記本(3.2.3)

（九）妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件

3.9相關(guān)材料

1、醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告制度與流程

2、醫(yī)療安全（不良）事件培訓(xùn)與考核（詳見(jiàn)醫(yī)務(wù)科培訓(xùn)計(jì)劃）

3、醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)報(bào)告不良事件的獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制

4、《醫(yī)療質(zhì)量安全事件報(bào)告暫行規(guī)定》

5、醫(yī)療安全（不良）事件原因分析及防范對(duì)策

6、醫(yī)療安全（不良）事件的原因分析登記本

（十）患者參與醫(yī)療安全

3.10相關(guān)材料

1、患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)責(zé)任與義務(wù)的規(guī)定

2、醫(yī)務(wù)人員履行患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)責(zé)任的規(guī)定

3、鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)的規(guī)定

4、邀請(qǐng)患者主動(dòng)參與醫(yī)療安全管理的具體措施與流程 第四章

醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)

（一）醫(yī)療質(zhì)量管理組織

4.1.1.1相關(guān)材料

1、萊西市市立醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)，院長(zhǎng)是第一責(zé)任人

2、醫(yī)院質(zhì)量管理架構(gòu)圖

3、《醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案》,醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)職責(zé)

4、院長(zhǎng)辦公會(huì)議記錄，各委員會(huì)工作記錄、會(huì)議材料及會(huì)議紀(jì)要和簽到表

4.1.2.2-4.1.3 相關(guān)材料

1、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)會(huì)議記錄

2、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃

3、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作總結(jié)

4、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)計(jì)劃、課件

5、醫(yī)療質(zhì)量檢查反饋表

6、醫(yī)療質(zhì)量重要部門(mén)及重要崗位管理辦法

7、醫(yī)療質(zhì)量重要部及重要崗位檢查記錄

（二）醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

4.2.1.1相關(guān)材料

1、《醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案》(見(jiàn)4.1.1.1)

2、醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)考核標(biāo)準(zhǔn)及質(zhì)量指標(biāo)。

3、醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系和管理流程

4、醫(yī)療質(zhì)量檢查反饋表 4.2.1.2相關(guān)材料

1、醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理標(biāo)準(zhǔn)與措施

2、醫(yī)療質(zhì)量重點(diǎn)部門(mén)的管理標(biāo)準(zhǔn)與措施。

3、醫(yī)務(wù)科為主管職能部門(mén)

4、醫(yī)療質(zhì)量檢查反饋表 4.2.2 相關(guān)材料

1、醫(yī)院制度匯編

2、醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)監(jiān)管醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理。

3、萊西市立醫(yī)院醫(yī)務(wù)科培訓(xùn)計(jì)劃表

4、臨床技術(shù)操作規(guī)范和臨床診療指南 4.2.3相關(guān)材料

1、萊西市立醫(yī)院“三基”培訓(xùn)及考核制度

2、“三基”培訓(xùn)計(jì)劃，課件及考題，簽到表訓(xùn)計(jì)劃）。

3、醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)三基三嚴(yán)的檢查培訓(xùn)及考核 4.2.4.1相關(guān)材料

1、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理方案

2、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范及應(yīng)急處理預(yù)案

3、醫(yī)療安全不良事件原因分析及防范對(duì)策

4、醫(yī)療安全不良事件主動(dòng)報(bào)告激勵(lì)機(jī)制

5、醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制

詳見(jiàn)醫(yī)務(wù)科培（6、醫(yī)療質(zhì)量檢查反饋表 4.2.4.2相關(guān)材料

1、患者安全目標(biāo)制度

2、患者安全目標(biāo)、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警、醫(yī)療糾紛防范和處理培訓(xùn)課件（見(jiàn)醫(yī)務(wù)科培訓(xùn)計(jì)劃本）

3、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范與應(yīng)急處理預(yù)案(見(jiàn)4.2.4.1)4.2.5.-4.2.6

相關(guān)材料

1、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)計(jì)劃、課件(見(jiàn)醫(yī)務(wù)科培訓(xùn)計(jì)劃本)

2、醫(yī)療質(zhì)量與安全教育培訓(xùn)計(jì)劃

3、附：2014年醫(yī)務(wù)科業(yè)務(wù)培訓(xùn)計(jì)劃計(jì)劃表

（三）醫(yī)療技術(shù)管理

4.3.1.相關(guān)材料

1、醫(yī)院執(zhí)業(yè)許可證正副本復(fù)印件見(jiàn)1.1.3.1

2、禁用未經(jīng)批準(zhǔn)或已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù)制度與程序

3、醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)

4、醫(yī)學(xué)倫理審核的回避程序 4.3.2-4.3.3 相關(guān)材料

1、醫(yī)療技術(shù)管理制度

2、醫(yī)療技術(shù)預(yù)警機(jī)制與醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案

3、中止實(shí)施診療技術(shù)（項(xiàng)目）的規(guī)定

4、新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入管理制度

5、保障患者安全措施和風(fēng)險(xiǎn)處置預(yù)案 4.3.5相關(guān)材料

1、手術(shù)醫(yī)師分級(jí)管理授權(quán)制度

2、實(shí)施麻醉、介入、腔鏡診療高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)操作授權(quán)管理制度與審批程序

3、高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)目錄

4、診療技術(shù)資格許可授權(quán)考評(píng)領(lǐng)導(dǎo)小組、職責(zé)與管理辦法

5、資格許可授權(quán)診療項(xiàng)目考評(píng)與復(fù)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)

6、復(fù)評(píng)和取消、降低操作權(quán)利的相關(guān)規(guī)定

（四）臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

4.4.1相關(guān)材料

1、臨床路徑管理委員會(huì)及職責(zé)

2、臨床路徑指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組及職責(zé)

3、科室臨床路徑實(shí)施小組及職責(zé)

4、臨床路徑與單病種管理實(shí)施方案及流程

5、醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)臨床路徑及單病種質(zhì)量管理

4.4.2（1）有萊西市市立醫(yī)院臨床路徑實(shí)施目錄。

（2）有對(duì)入徑患者履行知情同意制度與流程。

（3）有臨床路徑及單病種質(zhì)量管理培訓(xùn)。

相關(guān)材料

1、萊西市市立醫(yī)院臨床路徑實(shí)施目錄

2、對(duì)入徑患者履行知情同意制度與流程

3、臨床路徑及單病種質(zhì)量管理培訓(xùn)計(jì)劃、課件、考題、簽到（詳見(jiàn)業(yè)務(wù)培訓(xùn)計(jì)劃本）4.4.4-4.4.5相關(guān)材料

1、對(duì)執(zhí)行“臨床路徑”病例有關(guān)指標(biāo)列入檢測(cè)范圍的規(guī)定與程序

2、實(shí)施臨床路徑住院患者滿意度調(diào)查表

3、實(shí)施臨床路徑醫(yī)務(wù)人員滿意度調(diào)查表

4、臨床路徑管理滿意度調(diào)查結(jié)果分析及總結(jié)

（六）手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)

4.6.1 相關(guān)材料

1、手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與程序

2、萊西市市立醫(yī)院手術(shù)醫(yī)師分級(jí)授權(quán)檔案

3、萊西市市立醫(yī)院二、三級(jí)手術(shù)目錄

4、萊西市市立醫(yī)院手術(shù)醫(yī)師能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)制度 4.6.2 相關(guān)材料

1、患者病情評(píng)估制度

2、術(shù)前討論制度

3、患者病情評(píng)估及術(shù)前討論制度的培訓(xùn)（詳見(jiàn)醫(yī)務(wù)科培訓(xùn)計(jì)劃本）

4、萊西市市立醫(yī)院患者手術(shù)治療計(jì)劃相關(guān)規(guī)定 4.6.3-4.6.4 相關(guān)材料

1、患者知情同意告知制度

2、患者知情同意告知制度培訓(xùn)（詳見(jiàn)2.6.5）

3、患重大手術(shù)報(bào)告審批制度與流程

4、萊西市市立醫(yī)院需要報(bào)告審批的手術(shù)目錄

5、重大手術(shù)報(bào)告審批管理與急診手術(shù)管理培訓(xùn)（詳見(jiàn)醫(yī)務(wù)科培訓(xùn)計(jì)劃本）

6、急診手術(shù)管理制度與流程 4.6.5 相關(guān)材料

1、《外科手術(shù)部位感染預(yù)防與控制技術(shù)指南》

2、外科手術(shù)部位感染預(yù)防與控制措施

3、手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物臨床應(yīng)用管理制度

4、外科手術(shù)部位感染預(yù)防與控制及抗菌藥物臨床應(yīng)用培訓(xùn)。（詳見(jiàn)醫(yī)務(wù)科培訓(xùn)計(jì)劃本）4.6.6相關(guān)材料

1、手術(shù)記錄及術(shù)后首次病程記錄書(shū)寫(xiě)要求詳見(jiàn)《病歷書(shū)寫(xiě)疾病規(guī)范》。

2、《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》

3、手術(shù)病理標(biāo)本檢查管理制度與流程

4、手術(shù)室標(biāo)本管理制度與送檢流程 4.6.7 相關(guān)材料

1、術(shù)后患者管理制度與處理流程

2、術(shù)后并發(fā)癥管理制度

3、骨關(guān)節(jié)與脊柱等大型手術(shù)、高危手術(shù)患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、預(yù)防深靜脈血栓和肺栓塞的常規(guī)與措施 4.6.8.3相關(guān)材料

1、“非計(jì)劃再次手術(shù)”管理制度與流程

2、“非計(jì)劃再次手術(shù)”管理制度培訓(xùn)見(jiàn)（詳見(jiàn)醫(yī)務(wù)科培訓(xùn)計(jì)劃本）

（七）麻醉管理與持續(xù)改進(jìn)

4.7.1.相關(guān)材料

1、麻醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度

2、萊西市市立醫(yī)院麻醉醫(yī)師分級(jí)授權(quán)檔案

3、麻醉醫(yī)生對(duì)立開(kāi)展麻醉疾病匯總表

4、麻醉醫(yī)師執(zhí)業(yè)能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的制度

5、麻醉專(zhuān)業(yè)理論與技能培訓(xùn)與考核（詳見(jiàn)醫(yī)務(wù)科培訓(xùn)計(jì)劃本）

6、麻醉人員崗位職責(zé) 4.7.2.相關(guān)材料

1、麻醉前病情評(píng)估制度

2、麻醉前討論制度

3、麻醉術(shù)前訪視記錄及麻醉計(jì)劃（病歷中體現(xiàn)）4.7.3.相關(guān)材料

1、麻醉知情同意制度

2、麻醉知情同意書(shū)（病歷中體現(xiàn)）4.7.4.相關(guān)材料

1、手術(shù)安全核查制度

2、手術(shù)患者身份及手術(shù)部位識(shí)別工作制度

3、麻醉單（病歷中體現(xiàn)）

4、麻醉過(guò)程中的意外及并發(fā)癥處理規(guī)范與流程。

5、麻醉效果評(píng)定的規(guī)范與流程 4.7.5-4.7.6.相關(guān)材料

1、全麻患者復(fù)蘇管理措施及流程

2、全身麻醉患者Steward評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

3、術(shù)后鎮(zhèn)痛管理規(guī)范與程序

4、疼痛評(píng)估與治療的培訓(xùn)與考核（詳見(jiàn)醫(yī)務(wù)科培訓(xùn)計(jì)劃本）。4.7.7.相關(guān)材料

1、手術(shù)中輸血制度與流程

2、麻醉科與輸血科溝通流程

3、自體輸血管理制度

4、手術(shù)用血前評(píng)估和用血療效評(píng)估。

（十）中醫(yī)管理與持續(xù)改進(jìn)

4.10.2.相關(guān)材料

1、中醫(yī)科工作制度、崗位職責(zé)

2、中醫(yī)診療規(guī)范

3、中醫(yī)與西醫(yī)臨床科室的會(huì)診、轉(zhuǎn)診制度

4、中醫(yī)科分級(jí)查房制度。

（十八）輸血管理與持續(xù)改進(jìn)

4.18.相關(guān)材料

1、臨床輸血相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)課件 2、2014年臨床輸血相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)計(jì)劃、考題（以上詳見(jiàn)醫(yī)務(wù)科培訓(xùn)計(jì)劃本）

3、臨床輸血標(biāo)準(zhǔn)

4、輸血知情同意書(shū)

5、緊急、特殊用血預(yù)案與批準(zhǔn)流程

（二十三）病歷（案）管理與持續(xù)改進(jìn)

4.23.4 相關(guān)材料

1、山東省病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范

2、病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范的培訓(xùn)（詳見(jiàn)醫(yī)務(wù)科培訓(xùn)計(jì)劃）

3、病案管理委員會(huì)、病案管理委員會(huì)職責(zé)

4、病歷質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)

5、病歷質(zhì)量檢查、反饋表

6、醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定(2013版)

7、電子病歷系統(tǒng)建設(shè)方案與計(jì)劃

第四篇：創(chuàng)二甲醫(yī)院支撐材料內(nèi)容目錄

材料目錄文本格式

1.全文行距為“22磅”

2.評(píng)價(jià)指標(biāo)內(nèi)容字體為黑體不加粗，字號(hào)為“小三”

3.支撐材料內(nèi)容字體為仿宋不加粗，字號(hào)為“三號(hào)”

4.例文如下：

1.2.1醫(yī)院工作計(jì)劃能夠體現(xiàn)醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略和中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃的指導(dǎo)思想，有發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)和提高中醫(yī)臨床療效的具體措施。

①院領(lǐng)導(dǎo)花名冊(cè)；

②院領(lǐng)導(dǎo)職稱(chēng)證復(fù)印件；

③院領(lǐng)導(dǎo)畢業(yè)證復(fù)印件；

第五篇：二甲評(píng)審科室必備檔案盒目錄及內(nèi)容條細(xì)（寫(xiě)寫(xiě)幫推薦）

二甲評(píng)審臨床科室必備

檔案盒目錄及內(nèi)容條細(xì)

按二甲復(fù)審要求，現(xiàn)將各臨床科室必備的15個(gè)資料盒目錄整理于下：請(qǐng)各科室按要求認(rèn)真及時(shí)做好檔案資料的完備工作。（時(shí)限規(guī)定：2017年9月30日內(nèi)完成檔案盒置備，10月15日內(nèi)初步完成檔案資料，10月25日內(nèi)全部完善檔案工作，10月26—30日進(jìn)行全面檢查。時(shí)間緊、任務(wù)重，辛苦大家抓緊落實(shí)。

一、總體要求

1、科室需準(zhǔn)備文件盒，將目錄所要求完成的資料進(jìn)行歸納。

2、科室為了便于管理，自己可以在15個(gè)文件盒的基礎(chǔ)上增加文件盒。

3、文件盒側(cè)面需打印出以下15個(gè)管理?xiàng)l目，文件盒內(nèi)第一頁(yè)要有大目錄，每組一卷封面要有標(biāo)題，根據(jù)需要標(biāo)明時(shí)間，每一卷要小目錄及頁(yè)碼。

4、對(duì)所有紙質(zhì)材料統(tǒng)一用A4紙，不同規(guī)格紙張用A4紙標(biāo)襯。

二、具體目錄

文件盒1：依法執(zhí)業(yè)管理檔案

1）目錄

2）醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī) {醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)文件夾} 3）醫(yī)院下發(fā)的依法執(zhí)業(yè)的相關(guān)文件

4）執(zhí)業(yè)醫(yī)師檔案登記表、執(zhí)業(yè)護(hù)士檔案登記表{醫(yī)護(hù)人員執(zhí)業(yè)證書(shū)復(fù)印件、處方權(quán)授予表、各種手術(shù)權(quán)限{科室醫(yī)師具體的手術(shù)權(quán)限}、進(jìn)修結(jié)業(yè)復(fù)印件、省市學(xué)術(shù)會(huì)任職復(fù)印件等} 5）特殊上崗證大型設(shè)備上崗證、母嬰保健許可證等相關(guān)崗位資質(zhì)證）6）科室排班表存檔 {科室2017年1月1日至今的排班表；注：無(wú)執(zhí)業(yè)醫(yī)生資格不能單獨(dú)排班} 文件盒2：科室培訓(xùn)考核記錄檔案 {所有培訓(xùn)資料按照課件、成績(jī)匯總表、簽到人員，考試試卷、照片等內(nèi)容準(zhǔn)備} 1）目錄

2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件 2

3）法律法規(guī)培訓(xùn)記錄及考核

4）三基培訓(xùn)記錄及考核表課件/試卷，簽到/成績(jī)）5）業(yè)務(wù)培訓(xùn)記錄與考核表 6）職能部門(mén)的監(jiān)管記錄 7）科室的持續(xù)改進(jìn)記錄

文件盒3：醫(yī)療質(zhì)量安全管理及持續(xù)改進(jìn)記錄檔案

1）目錄

2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件

3）醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組的組成人員及分工

4）科室、質(zhì)控小組及醫(yī)護(hù)人員的工作制度、崗位職責(zé)，工作計(jì)劃和工作總結(jié) 5）科主任質(zhì)控手冊(cè)

6）質(zhì)控小組的工作會(huì)議記錄、檢查與評(píng)價(jià)記錄 7）職能部門(mén)的監(jiān)管記錄 8）科室的持續(xù)改進(jìn)記錄

文件盒4：醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理記錄

1）目錄

2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件

3）二類(lèi)以上技術(shù)準(zhǔn)入申請(qǐng)書(shū)及批準(zhǔn)文件 4）科室的一、二、三類(lèi)技術(shù)目錄 5）科室新技術(shù)、新項(xiàng)目管理資料。6）職能部門(mén)的監(jiān)管記錄 7）科室的持續(xù)改進(jìn)記錄

文件盒5：各類(lèi)記錄本管理檔案{必須有2016年1月1日年至今內(nèi)容} 1）目錄

2）危重病人搶救記錄本 3）疑難危重病例討論記錄本 4）醫(yī)療安全業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)本 5）死亡病例討論記錄本 3

6）科室醫(yī)師交接班記錄本 7）科室護(hù)士交班記錄本

8）危急值登記本{包括：科室“危急值”相關(guān)知識(shí)及處置流程的培訓(xùn)記錄；科室常見(jiàn)的“危急值”危急值表} 9）職能部門(mén)的監(jiān)管記錄 10）科室的持續(xù)改進(jìn)記錄

文件盒6：臨床教學(xué)管理

1)目錄

2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件

3)臨床教學(xué)管理制度、接收輪轉(zhuǎn)醫(yī)師、實(shí)習(xí)、進(jìn)修生登記表 4)科室臨床教學(xué)教學(xué)計(jì)劃、培訓(xùn)、要求、考核 5)實(shí)習(xí)生講座 6)教學(xué)總結(jié)

文件盒7：藥品管理記錄檔案

1）目錄

2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件 3）抗生素的管理記錄

（1）科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理小組名單及職責(zé)

（2）科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理制度

（3）科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理培訓(xùn)記錄

（4）科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理小組活動(dòng)記錄

（5）科室抗菌藥物使用合理性分析記錄（2016年起）A、使用量排名前三位的抗菌藥物品種 B、每月住院患者抗菌藥物使用率 C、抗菌藥物使用強(qiáng)度

D、接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗(yàn)樣本送檢率 E、Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)和介入治療抗菌藥物預(yù)防使用率 F、門(mén)診使用抗菌藥物處方比例 G、每季度抗生素的耐藥品種排位 4

（6）處方和醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)制度執(zhí)行表

4）基藥的管理記錄：使用品種、使用率、存在問(wèn)題、改進(jìn)措施 5）毒、麻、精、放、危險(xiǎn)藥物的管理制度及使用情況

6）高危藥品、醫(yī)療用毒性藥品、易制毒藥品的管理制度及使用記錄 7）職能部門(mén)的監(jiān)管記錄 8）科室的持續(xù)改進(jìn)記錄

文件盒8：?jiǎn)尾》N質(zhì)量控制和臨床路徑管理記錄檔案

1）單病種質(zhì)量控制管理記錄

（1）目錄

（2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件

（3）單病種質(zhì)量控制實(shí)施小組成員及分工表（4）單病種質(zhì)量控制的相關(guān)制度與工作流程（5）單病種質(zhì)量信息登記表（6）職能部門(mén)的監(jiān)管記錄（7）科室的持續(xù)改進(jìn)記錄 2）臨床路徑管理記錄

（1）目錄

（2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件（3）臨床路徑小組成員及分工表

（4）科室實(shí)施的臨床路徑病種及臨床路徑文本（5）進(jìn)入臨床路徑患者的知情同意相關(guān)制度與程序（6）變異和退出原因分析記錄（7）臨床路徑定期評(píng)估記錄

（8）臨床路徑患者的入組率和入組完成率（9）臨床路徑檢測(cè)指標(biāo)匯總表（10）職能部門(mén)的監(jiān)管記錄（11）科室的持續(xù)改進(jìn)記錄

文件盒9：感染及傳染病管理記錄檔案

1）目錄 5

2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件 3）醫(yī)院院內(nèi)感染的培訓(xùn)考核記錄 4）消毒劑使用登記本

5）消毒物品及紫外線燈使用登記本 6）醫(yī)院常規(guī)消毒登記本 7）醫(yī)院醫(yī)療廢物管理登記本 8）多重耐藥菌管理資料 9）手衛(wèi)生項(xiàng)目推進(jìn)管理資料

10）圍術(shù)期預(yù)防用藥管理資料（手術(shù)科室）11）手術(shù)部位感染預(yù)防控制資料（手術(shù)科室）

12）三個(gè)重點(diǎn)部位（導(dǎo)管血液感染、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、導(dǎo)尿管相關(guān)感染）預(yù)防控制管理資料

13）科室特色管理資料 14）職能部門(mén)的監(jiān)管記錄 15）科室的持續(xù)改進(jìn)記錄 16）傳染病記錄本，無(wú)漏報(bào)

E、文件盒10：醫(yī)療安全、不良事件記錄檔案 1）目錄

2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件 3）科室投訴管理

4）高風(fēng)險(xiǎn)患者分析：13項(xiàng)

（1）低收入階層的患者

（2）孤寡老人或有子女，但家庭不和睦者（3）在與醫(yī)務(wù)人員接觸中已有不滿情緒者（4）預(yù)計(jì)手術(shù)等治療效果不佳者（5）本人對(duì)治療期望值過(guò)高者（6）對(duì)交代病情重表示難以理解者（7）有發(fā)生征兆或已發(fā)生院內(nèi)感染者

（8）病情復(fù)雜，各種信息表明可能產(chǎn)生糾紛者 6

（9）有醫(yī)療糾紛傾向的患者（10）高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)患者

（11）需要使用貴重自費(fèi)藥品或材料者（12）由于交通事故有可能推諉責(zé)任者（13）特殊身份的患者

5）《醫(yī)療差錯(cuò)、糾紛、投訴、醫(yī)療事故記錄檔案》

（1）事件登記表：名稱(chēng)、損害程度、處理結(jié)果、報(bào)告人（2）事件記錄: A、事件經(jīng)過(guò) B、科室分析討論意見(jiàn) C、醫(yī)院組織的安全分析記錄 D、處理結(jié)果 改進(jìn)措施

6）《院內(nèi)感染事件、藥物不良反應(yīng)、醫(yī)療器械不良反應(yīng)記錄檔案》、（1）事件登記表：名稱(chēng)、損害程度、處理結(jié)果、報(bào)告人（2）事件記錄 A、事件經(jīng)過(guò) B、科室分析討論意見(jiàn) C、醫(yī)院組織的安全分析記錄 D、處理結(jié)果 E、改進(jìn)措施 7）職能部門(mén)的監(jiān)管記錄 8）科室的持續(xù)改進(jìn)記錄

文件盒11：科室計(jì)劃、總結(jié)、二甲目標(biāo)管理

1）目錄

2）科室工作計(jì)劃、總結(jié)資料（對(duì)二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)完成或未完成的總結(jié)）3）科室報(bào)告 {科室向醫(yī)院或部門(mén)的報(bào)告及回復(fù)} 4）科務(wù)會(huì)記錄本

文件盒12：出院病人管理記錄檔案 7

1）目錄

2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件 3）出院指導(dǎo)和隨訪登記本及資料

4）出院復(fù)診患者、慢性病患者中長(zhǎng)期預(yù)約登記本 5）出院便民服務(wù)措施流程 6）每月出院病人滿意度調(diào)查統(tǒng)計(jì)表 7）職能部門(mén)的監(jiān)管記錄 8）科室的持續(xù)改進(jìn)記錄

文件盒13：醫(yī)療服務(wù)行為、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)

1）衛(wèi)生行政部門(mén)及醫(yī)院下發(fā)的規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為的文件 2）科室優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目

文件盒14：住院超30天患者管理與評(píng)價(jià)

1）目錄

2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件

3）住院時(shí)間超過(guò)30天患者專(zhuān)項(xiàng)管理登記本{包括分析與評(píng)價(jià)} 4）職能部門(mén)的監(jiān)管記錄 5）科室的持續(xù)改進(jìn)記錄

文件盒15：其他文件

如各種搶救、防護(hù)、停電等處置預(yù)案｛根據(jù)各科室部門(mén)制定｝ 如：科室所獨(dú)有的檔案。

注：

1、ICU、麻醉科、康復(fù)科、血透科、感染科根據(jù)本科二甲評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)中﹝重癥醫(yī)學(xué)與持續(xù)改進(jìn)﹞﹝麻醉管理與持續(xù)改進(jìn)﹞﹝康復(fù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)﹞﹝血液凈化管理與持續(xù)改進(jìn)﹞﹝醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)﹞標(biāo)準(zhǔn)增設(shè)、完善檔案盒及檔案資料。

2、急診科根據(jù)二甲評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)第二章、第三節(jié)急診管理標(biāo)準(zhǔn)增設(shè)、完善檔案盒及檔案資料。

3、檔案資料需按二甲標(biāo)準(zhǔn)制作，特別注重核心條款資料完備與工作落實(shí)。

新晃縣人民醫(yī)院二甲辦

2017年9月29日