第一篇：醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)體系與考核標(biāo)準(zhǔn) 序
序
醫(yī)療衛(wèi)生工作與人民群眾身體健康、生命安全息息相關(guān)。如何提高醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全、持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)，是我院全體醫(yī)務(wù)人員的根本職責(zé)和永恒主題。長期以來，圍繞醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)，我院全體醫(yī)務(wù)人員作了不懈努力，特別是近年來衛(wèi)生部、衛(wèi)生廳在全國、全省開展“醫(yī)院管理年活動(dòng)”、“醫(yī)療質(zhì)量萬里行活動(dòng)”、“三優(yōu)一滿意活動(dòng)”、“十大指標(biāo)監(jiān)管”等一系列活動(dòng)中，在提高醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全、規(guī)范醫(yī)療行為、改善醫(yī)療服務(wù)方面發(fā)揮了強(qiáng)有力的推動(dòng)作用。為此，我院亦通過各項(xiàng)活動(dòng)使醫(yī)療各方面的管理取得了長足的進(jìn)步。先后取得了河南省衛(wèi)生廳、許昌市衛(wèi)生局醫(yī)院管理年活動(dòng)、質(zhì)量萬里行活動(dòng)、三優(yōu)一滿意活動(dòng)等先進(jìn)單位。今年衛(wèi)生部、衛(wèi)生廳又再次推動(dòng)“二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)”工作。此項(xiàng)工作的開展，無疑對(duì)我院的醫(yī)療質(zhì)量管理等諸多方面又是一次強(qiáng)有力的推動(dòng)。為此我院全體干部職工高度重視，全體動(dòng)員，精心組織，以此為契機(jī)，使我院醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療行為、醫(yī)療服務(wù)再上一個(gè)新臺(tái)階。
我院醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)體系與考核標(biāo)準(zhǔn)的制定：
（一）主要依據(jù)衛(wèi)生部、衛(wèi)生廳《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)細(xì)則》結(jié)合我國的有關(guān)法律、法規(guī)，我院的有關(guān)管理制度，針對(duì)不同專業(yè)的特點(diǎn)與要求、規(guī)范，疾病診斷與治療指南，制定出了各專業(yè)的質(zhì)量評(píng)價(jià)體系與考核標(biāo)準(zhǔn)。
（二）牢固樹立臨床以病人為中心，行政、后勤以臨床為中心，建立有序、協(xié)調(diào)的服務(wù)體系，提高工作效率，促進(jìn)專業(yè)發(fā)展，滿足患者需求，保障患者安全，全面提升管理質(zhì)量。
（三）涉及所有的臨床科室、醫(yī)技科室、行政職能科室、全體職工，涉及面廣，具有可操作性。(四)進(jìn)一步修訂和完善醫(yī)療質(zhì)量與安全管理體系，責(zé)任到人，目標(biāo)明確。
市人民醫(yī)院院長：
2012年7月
第二篇：口腔科醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)體系與考核標(biāo)準(zhǔn)
口腔科醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)體系與考核標(biāo)準(zhǔn)
(月份)
評(píng)價(jià)指標(biāo) | 評(píng)價(jià)要點(diǎn) | 評(píng)價(jià)方法 | 分值 | 評(píng)分 |
一、科室管理（50分） | ||||
1、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章。 | 1、無非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動(dòng)。 | 使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動(dòng)的，當(dāng)月質(zhì)控考評(píng)為零分。 | 一票否定或倒扣分（做到打√，做不到打×） | |
2、建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度和崗位職責(zé)。 | 1、科室制定有健全的規(guī)章制度和各級(jí)各類員工崗位職責(zé)。重點(diǎn)是醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度內(nèi)容包括：首診負(fù)責(zé)制，三級(jí)醫(yī)師查房制度，分級(jí)護(hù)理制度，疑難病例討論制度，死亡病例討論制度，會(huì)診制度，危重病人搶救制度，手術(shù)分級(jí)及分類管理制度，術(shù)前討論制度，手術(shù)安全核查制度，處方管理制度，查對(duì)制度，病歷書寫基本規(guī)范與管理制度，轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度，臨床用血審核制度，醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度，抗菌藥物臨床應(yīng)用管理制度，交接班制度，醫(yī)師告知與患者知情同意制度，醫(yī)療責(zé)任追究制度等。 | 科室規(guī)章制度崗位職責(zé)不完善，酌情扣分。核心制度缺失的不得分，少一條扣1分。 | ||
2、本崗位的工作人員熟知其工作職責(zé)與相關(guān)規(guī)章制度。重點(diǎn)是《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《中華人民共和國傳染病防治法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《醫(yī)院工作制度》、《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》、《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》、《護(hù)士條例》，以及《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《處方管理辦法》、《醫(yī)師外出會(huì)診管理辦法》、《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》、《醫(yī)院感染管理辦法》。 | 每月隨機(jī)抽查醫(yī)護(hù)人員一至兩名，不熟悉相關(guān)制度者，酌情扣分。 | |||
3、醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范和常規(guī)。 | 1、醫(yī)務(wù)人員在臨床的診療活動(dòng)中能遵循與其執(zhí)業(yè)活動(dòng)相關(guān)的主要法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范和常規(guī)。 | 發(fā)現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員在診療過程中未能遵循醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范和常規(guī)的，酌情扣分。 | ||
4、制定本科室突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案(醫(yī)療和非醫(yī)療事件)及醫(yī)療救援任務(wù)。 | 1、制定有本科室突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案和醫(yī)療救助預(yù)案。 | 無相應(yīng)預(yù)案不得分。 | ||
2、有與相關(guān)部門或上級(jí)主管部門的聯(lián)系渠道。 | 無聯(lián)系渠道酌情扣分。 | |||
5、建立衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員梯隊(duì)建設(shè)制度、繼續(xù)教育制度并組織實(shí)施。 | 1、科室有專業(yè)技術(shù)人員梯隊(duì)建設(shè)目標(biāo)、制度和實(shí)施措施。 | 無科室梯隊(duì)建設(shè)目標(biāo)、制度、和實(shí)施措施的酌情扣分。 | ||
2、科室有專業(yè)技術(shù)人員繼續(xù)教育的培訓(xùn)計(jì)劃和實(shí)施目標(biāo)。 | 無科室繼續(xù)教育培訓(xùn)目標(biāo)和實(shí)施目標(biāo)的酌情扣分。 | |||
3、每年對(duì)本科室專業(yè)技術(shù)人員的?？萍夹g(shù)、科研、繼續(xù)教育進(jìn)行考評(píng)。 | 未進(jìn)行考評(píng)的不得分。 | |||
6、科主任/學(xué)科帶頭人的專業(yè)技術(shù)水平領(lǐng)先。 | 1、科主任/學(xué)科帶頭人具備承擔(dān)區(qū)級(jí)以上（含區(qū)級(jí)）繼續(xù)教育項(xiàng)目或科研的能力。 | 未達(dá)到規(guī)定要求的酌情扣分。 | ||
2、科主任/學(xué)科帶頭人在本專業(yè)區(qū)級(jí)以上（含區(qū)級(jí)）學(xué)術(shù)組織任委員以上職務(wù)。 | 未達(dá)到規(guī)定要求的酌情扣分。 | |||
二、門診醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)（100分） | ||||
1、依據(jù)工作量及需求，合理安排專業(yè)技術(shù)人員，提高門診確診能力，保證門診診療質(zhì)量。 | 1、科室嚴(yán)格執(zhí)行門診醫(yī)療工作管理相關(guān)規(guī)定，服從門診部統(tǒng)一安排。 | 未按規(guī)定執(zhí)行者不得分，不服從門診部安排者視其情節(jié)輕重，酌情扣分。 | ||
2、門診醫(yī)師按時(shí)上班，堅(jiān)持專家/?？崎T診，不套排，不隨意停診，不隨意頂替，更不允許進(jìn)修生、培訓(xùn)生、實(shí)習(xí)生單獨(dú)上門診。 | 發(fā)現(xiàn)不按時(shí)出診，套排，頂替者不得分。 | |||
3、嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，門診會(huì)診制。 | 未嚴(yán)格執(zhí)行者視其情況酌情扣分。 | |||
4、對(duì)門診醫(yī)師“合理檢查，合理治療，合理用藥”有具體的監(jiān)督措施。 | 無監(jiān)督措施不得分，監(jiān)督措施不到位者視情況酌情扣分。 | |||
5、做好等待就診病人出現(xiàn)病情變化的搶救方案和急救措施（有突發(fā)意外緊急情況的處理預(yù)案及完整搶救物品配備）。 | 無相應(yīng)預(yù)案及措施不得分。 | |||
6、醫(yī)師以上職稱門診所占比例≥60%。 | 未達(dá)比例者不得分。 | |||
7、在病人外出檢查未歸時(shí)，醫(yī)生不能擅自離崗。 | 發(fā)現(xiàn)醫(yī)師擅自離崗者不得分。 | |||
2、門診醫(yī)療文書書寫規(guī)范。 | 1、門診病歷書寫規(guī)范，符合要求。 | 不符合書寫規(guī)范酌情扣分。 | ||
2、門診處方及檢查申請(qǐng)單書寫規(guī)范，符合要求。 | 不符合書寫規(guī)范酌情扣分。 | |||
3、嚴(yán)格執(zhí)行傳染病預(yù)檢分診和報(bào)告制度，符合醫(yī)院感染控制要求。 | 1、執(zhí)行《中華人民共和國傳染病防治法》，疫情報(bào)告及時(shí)準(zhǔn)確并有登記。 | 未及時(shí)上報(bào)疫情者不得分。 | ||
2、嚴(yán)格遵照預(yù)檢、分診制度，發(fā)現(xiàn)傳染病或疑似傳染病患者，到指定隔離室診治，并做好必要的隔離和消毒。 | 未嚴(yán)格遵照預(yù)檢、分診制度，酌情扣分。 | |||
3、在實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，根據(jù)門診病人就醫(yī)特點(diǎn)以及疾病不同的傳播途徑采取相應(yīng)的消毒隔離措施。 | 未執(zhí)行好消毒隔離措施，酌情扣分。 | |||
4、所有工作人員在接診過程中必須嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程并做好自我防護(hù)。 | 未做好無菌操作，酌情扣分。 | |||
4、口腔?？崎T診管理規(guī)范。 | 1、口腔門診標(biāo)識(shí)清楚，專業(yè)布局合理。 | 未按相關(guān)要求執(zhí)行不得分。 | ||
2、嚴(yán)格執(zhí)行口腔科疾病診治技術(shù)規(guī)范和操作規(guī)程。 | 未按相關(guān)規(guī)范和操作規(guī)程執(zhí)行不得分。 | |||
3、嚴(yán)格按照《醫(yī)院感染管理辦法》認(rèn)真做好口腔門診醫(yī)院感染控制工作。 | 未按《辦法》執(zhí)行不得分。 | |||
4、做好門診口腔病人出現(xiàn)突發(fā)意外事件緊急情況的處理預(yù)案及完整搶救藥品、藥品準(zhǔn)備。 | 無相應(yīng)預(yù)案及措施不得分。 | |||
5、口腔?？撇±龝鴮懸?guī)范，符合相關(guān)要求。 | 不符合書寫規(guī)范酌情扣分。 | |||
三、病區(qū)醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)(200分) | 200 | |||
1、由具備執(zhí)業(yè)資質(zhì)的醫(yī)師、護(hù)士，按照制度、程序與病情評(píng)估結(jié)果為患者提供規(guī)范的服務(wù)。 | 1、病區(qū)執(zhí)行三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度。 | 未執(zhí)行三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度不得分。 | ||
2、普通患者入院后由當(dāng)班醫(yī)師和護(hù)士接診，并根據(jù)病人病情確定初步診療和護(hù)理計(jì)劃，并在2小時(shí)內(nèi)執(zhí)行。 | 未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)執(zhí)行的酌情扣分。 | |||
3、危急重病人入院后當(dāng)班醫(yī)師和護(hù)士立即進(jìn)行初步評(píng)估，立刻通知上級(jí)醫(yī)師到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)處置病人，確定初步診療方案，并立即執(zhí)行。 | 未按規(guī)定及時(shí)進(jìn)行處置的視其情況酌情扣分。 | |||
2、由上級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)與核準(zhǔn)住院診療（藥物、手術(shù)、康復(fù)）計(jì)劃/方案的適宜性，并記入病歷。 | 1、普通病人應(yīng)在48小時(shí)內(nèi)有主治醫(yī)生評(píng)估結(jié)果及診治方案，72小時(shí)內(nèi)應(yīng)有副主任醫(yī)師評(píng)估結(jié)果及診治方案，并逐步實(shí)施。 | 未按規(guī)定執(zhí)行的不得分。 | ||
2、危重病人應(yīng)成立相應(yīng)搶救小組，并由副主任醫(yī)師及以上職稱者擔(dān)任組長，隨時(shí)記錄病人病情變化，及時(shí)調(diào)整治療方案。 | 未成立搶救小組的不得分。未隨時(shí)對(duì)病情變化進(jìn)行記錄的酌情扣分。 | |||
3、在72小時(shí)內(nèi)不能確診的患者，科室應(yīng)進(jìn)行疑難病例討論，確定診治方案，并加以實(shí)施。 | 科室未進(jìn)行疑難病例討論的不得分。 | |||
4、急診手術(shù)必須請(qǐng)示主治以上醫(yī)師，查看病人確定治療方案，方能執(zhí)行。 | 未按規(guī)定執(zhí)行的不得分。 | |||
3、應(yīng)用臨床實(shí)踐指南和臨床路徑指導(dǎo)臨床診療工作；應(yīng)用臨床路徑使診療流程標(biāo)準(zhǔn)化。 | 1、根據(jù)病人臨床特征，輔助檢查及初始診療效果，確定病人下一步診療路徑，根據(jù)專業(yè)特點(diǎn)，盡力達(dá)到診療流程的標(biāo)準(zhǔn)化。 | 無診療路徑的不得分，診療次序混亂的不得分。 | ||
2、執(zhí)行臨床路徑的過程中必須遵循相應(yīng)醫(yī)療原則，特別是核心制度必須落實(shí)。 1）交接班制度：實(shí)行晨交班制，每日應(yīng)有值班醫(yī)師與當(dāng)班醫(yī)師對(duì)病區(qū)患者進(jìn)行交接，并有記錄。危重病人及當(dāng)日手術(shù)后病人應(yīng)實(shí)行床旁交班。 2）查房制度：入院2小時(shí)內(nèi)應(yīng)有住院醫(yī)師查房，48小時(shí)內(nèi)應(yīng)有主治醫(yī)師查房，72小時(shí)內(nèi)應(yīng)有副主任及以上職稱醫(yī)師查房；住院醫(yī)師上、下午各查看一次，危重病人隨時(shí)查看。主治醫(yī)師每3天至少查房一次，副主任以上職稱醫(yī)師每周至少查房一次。 3）疑難病例討論制度：對(duì)診斷不明的病例，應(yīng)進(jìn)行疑難病例討論，由副主任醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師主持。 4）術(shù)前討論制度：擇期手術(shù)應(yīng)進(jìn)行術(shù)前討論；對(duì)于疑難、復(fù)雜等可邀請(qǐng)相關(guān)科室參與，應(yīng)在副主任醫(yī)師以上職稱醫(yī)師主持下進(jìn)行。 5）手術(shù)分級(jí)制度：病房嚴(yán)格執(zhí)行各級(jí)醫(yī)師手術(shù)分級(jí)制度管理。 6）會(huì)診制度：急診會(huì)診隨請(qǐng)隨到，應(yīng)在10分鐘內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，平診會(huì)診應(yīng)在48小時(shí)內(nèi)完成；會(huì)診科室應(yīng)安排主治以上職稱醫(yī)師會(huì)診。 7）轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度：需轉(zhuǎn)科患者，應(yīng)有轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出記錄；轉(zhuǎn)入科室應(yīng)按新入院患者標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行處置；精神類疾病或特定傳染病需轉(zhuǎn)外院治療患者，需經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意執(zhí)行。 8）臨床用血制度：嚴(yán)格掌握輸血指征，成分輸血達(dá)到衛(wèi)生部要求；輸血前患者應(yīng)簽署用血知情同意書，并進(jìn)行輸血前檢查；血袋必須及時(shí)回收；輸血應(yīng)有記錄。 9）死亡病例討論制度：對(duì)死亡病例，應(yīng)進(jìn)行死亡病例討論，由副主任醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師主持。 | 未能落實(shí)相應(yīng)核心制度的，視其情況發(fā)現(xiàn)一條未執(zhí)行該項(xiàng)不得分，對(duì)核心制度落實(shí)不到位的，視其情況酌情扣分。 | |||
4、嚴(yán)格執(zhí)行《病歷書寫基本規(guī)范》。 | 1、嚴(yán)格執(zhí)行病歷的時(shí)效性。應(yīng)及時(shí)完成病歷書寫，要求24小時(shí)內(nèi)完成入院記錄，8小時(shí)內(nèi)完成首次病程記錄，6小時(shí)內(nèi)完成搶救記錄，24小時(shí)內(nèi)完成死亡記錄，一周內(nèi)完成死亡討論記錄。24小時(shí)內(nèi)完成手術(shù)記錄，術(shù)后連續(xù)三天有病程記錄。住院病程滿一月需進(jìn)行階段小結(jié)。 | 未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成相應(yīng)記錄的，視其情節(jié)輕重酌情扣分。 | ||
2、嚴(yán)格遵循病歷的真實(shí)性，如實(shí)記錄患者的診療過程及病情變化。嚴(yán)禁出現(xiàn)電子病歷復(fù)制及提前書寫病歷等不良事件，嚴(yán)禁偽造病歷。 | 一旦出現(xiàn)偽造病歷，提前書寫病歷，電子病歷復(fù)制的均不得分。 | |||
3、嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部病歷的相關(guān)規(guī)定，妥善保存病歷，不泄密。 | 出現(xiàn)泄密或相關(guān)病歷資料遺失的視其情節(jié)輕重酌情扣分。 | |||
5、加強(qiáng)醫(yī)患溝通，維護(hù)患者權(quán)益。 | 1、應(yīng)由主治醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師根據(jù)病情輕重緩急及時(shí)告知患者家屬的診療方案及臨床路徑，并有記錄。 | 無相關(guān)記錄者不得分。 | ||
2、特殊檢查、治療及用藥患者及家屬應(yīng)有知情權(quán)，并簽知情同意書。 | 無相應(yīng)知情同意記錄的不得分，無患者或患者法定代理人簽字的不得分。 | |||
四、護(hù)理質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)（200分） | 200 | |||
1、加強(qiáng)病房管理工作，為病員提供清潔、整齊、安靜、安全及舒適的就醫(yī)環(huán)境。 | 1、病房環(huán)境整潔、安全、秩序良好。 | 病房環(huán)境部整潔、秩序不好扣1分；存在安全隱患扣1分。 | ||
2、護(hù)理人員行為規(guī)范，儀表整潔，監(jiān)護(hù)室護(hù)理人員職責(zé)分明，分床到位。 | 不符合要求各扣1分。 | |||
3、護(hù)士長管理到位，工作有計(jì)劃及總結(jié)，資料記錄規(guī)范。 | 無工作計(jì)劃及總結(jié)各扣2分；護(hù)士長資料記錄不規(guī)范或記錄不全各扣1分。 | |||
4、物品放置規(guī)范，標(biāo)識(shí)、標(biāo)牌醒目。 | 物品放置不規(guī)范扣1分，物品放置與標(biāo)識(shí)不符扣1分；標(biāo)識(shí)不清扣0.5分。 | |||
5、病房設(shè)施、設(shè)備性能良好，確保使用過程中的安全。 | 病房基礎(chǔ)設(shè)施、設(shè)備不全扣1分；設(shè)施、設(shè)備性能不好，不能確保使用過程中安全扣2分。 | |||
2、護(hù)理工作制度、護(hù)士的崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)、各類疾病的護(hù)理常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)程，患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出監(jiān)護(hù)病房有記錄。 | 1、護(hù)理部下發(fā)的護(hù)理工作制度、崗位職責(zé)、操作規(guī)范按要求組織學(xué)習(xí)，科室開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)建立護(hù)理常規(guī)及時(shí)，護(hù)理常規(guī)有補(bǔ)充、有修改，體現(xiàn)護(hù)理業(yè)務(wù)水平的提高和工作的持續(xù)改進(jìn)。 | 未按要求組織學(xué)習(xí)的每項(xiàng)扣0.5分，護(hù)理常規(guī)建立不及時(shí)扣0.5分，無補(bǔ)充、無定期修改的酌情扣0.5分。 | ||
2、護(hù)士知曉相關(guān)護(hù)理制度、崗位職責(zé)、護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程。 | 現(xiàn)場(chǎng)詢問3名護(hù)士，上述內(nèi)容掌握不全每人扣1分。 | |||
3、護(hù)士落實(shí)護(hù)理制度、崗位職責(zé)、護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程。 | 現(xiàn)場(chǎng)查看，落實(shí)有缺陷各扣1分。 | |||
4、護(hù)士有效落實(shí)查對(duì)制度、分級(jí)護(hù)理制度、交接班制度、病歷書寫規(guī)范與管理制度、護(hù)理會(huì)診制度、危重病人搶救制度等核心制度，監(jiān)護(hù)室有危重病人搶救工作流程。 | 現(xiàn)場(chǎng)查看落實(shí)各項(xiàng)核心制度的情況，未落實(shí)扣1分，落實(shí)有缺陷扣0.5分。 | |||
5、各級(jí)護(hù)理人員崗位職責(zé)明確，按工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)到位。 | 現(xiàn)場(chǎng)抽查3名護(hù)士，執(zhí)行有缺陷每人扣1分。 | |||
3、護(hù)理人員嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)，加強(qiáng)“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)，“基本理論、基本知識(shí)、基本技能”合格率達(dá)100%。 | 1、科室有護(hù)理人員“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)及考核計(jì)劃，措施有落實(shí)，有記錄。 | 科室無相關(guān)培訓(xùn)及考核計(jì)劃的每項(xiàng)扣1分；無培訓(xùn)、考核原始資料扣1分；記錄不規(guī)范扣0.5分。 | ||
2、“基本理論、基本知識(shí)、基本技能”合格率大于100%。 | 現(xiàn)場(chǎng)抽考護(hù)士“三基三嚴(yán)”情況，1人不合格扣1分。 | |||
4、臨床護(hù)理工作以病人為中心，為病人提供基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)和護(hù)理專業(yè)技術(shù)服務(wù)。根據(jù)病人的病情級(jí)別有效落實(shí)分級(jí)護(hù)理制度，確保病員的安全，提高護(hù)理工作質(zhì)量。 | 1、臨床護(hù)士實(shí)行分床護(hù)理，責(zé)任護(hù)士工作體現(xiàn)以病人為中心。 | 未實(shí)行分床護(hù)理的不得分，未體現(xiàn)以病人為中心或不充分的酌情扣0.5~1分。 | ||
2、臨床護(hù)理工作體現(xiàn)人性化服務(wù)，體現(xiàn)患者知情同意與隱私保護(hù)的責(zé)任，執(zhí)行操作前實(shí)行告知義務(wù)。 | 抽查3名患者，不知道責(zé)任護(hù)士的每人扣0.5分；未落實(shí)病人權(quán)利與義務(wù)告知工作制度的酌情扣05.~1分；對(duì)患者隱私保護(hù)落實(shí)不到位扣1分。 | |||
3、入院教育、住院教育、出院教育落實(shí)，記錄規(guī)范。 | 抽查3名患者，健康教育落實(shí)不到位每一例扣1分。 | |||
4、床單元整潔、平整、無渣屑，物品放置規(guī)范，不雜亂。 | 抽查3名患者，一項(xiàng)未達(dá)到要求扣1分。 | |||
5、病人衣著整潔，“三短六潔”落實(shí)到位。 | 抽查3名患者，一項(xiàng)未達(dá)到要求扣1分。 | |||
6、各種管理清潔、通暢，固定妥善，管道有標(biāo)識(shí)。 | 抽查3名患者，一項(xiàng)未達(dá)到要求扣1分。 管道護(hù)理未落實(shí)扣0.5分，未標(biāo)識(shí)扣0.5分，未達(dá)到有效引流扣0.5分，固定不妥善扣0.5分。 | |||
7、護(hù)理人員了解患者病情，主要治療、護(hù)理要點(diǎn)等情況，能正確指導(dǎo)或協(xié)助病人采取各種標(biāo)本。 | 抽查3名護(hù)士，未達(dá)到要求每人扣1分。 | |||
8、根據(jù)醫(yī)囑及病情開展分級(jí)護(hù)理服務(wù)，護(hù)理級(jí)別實(shí)施與醫(yī)囑護(hù)理級(jí)別相符，按照分級(jí)護(hù)理的標(biāo)準(zhǔn)和要求對(duì)病人實(shí)施護(hù)理服務(wù)。 | 抽查3名患者，護(hù)理級(jí)別與醫(yī)囑不符扣0.5分；未按照分級(jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者實(shí)施護(hù)理各扣1分。 | |||
9、提供適宜的康復(fù)和健康指導(dǎo)，檢查術(shù)前健康指導(dǎo)和術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練的情況。 | 抽查3名患者，未落實(shí)的各扣1分；落實(shí)不到位各扣0.5分。 | |||
10、各種特殊檢查護(hù)理措施到位。 | 未達(dá)到規(guī)定要求的每人扣1分。 | |||
11、每月科室有質(zhì)控自查記錄，對(duì)存在問題有分析、改進(jìn)措施和效果反饋，記錄完整。 | 無自查原始資料扣1分，對(duì)存在問題無分析、無改進(jìn)措施和效果評(píng)價(jià)扣2分，無記錄扣1分。 | |||
5、加強(qiáng)對(duì)急救藥品及器材的管理，搶救設(shè)備、設(shè)施齊備，完好，急救儀器處于備用狀態(tài)。 | 1、病區(qū)、門診的搶救藥品、器材齊備，搶救車中藥品器材、吸痰器、簡易呼吸器、氧氣枕是否處于備用狀態(tài)。 | 未達(dá)到規(guī)定要求的每一項(xiàng)扣1分。 | ||
2、搶救車實(shí)行專人管理，物品、藥品定位放置，數(shù)量固定，補(bǔ)充及時(shí)。 | 未達(dá)到規(guī)定要求的每一項(xiàng)扣1分。 | |||
3、急救藥品保存規(guī)范，無裸裝，無變質(zhì)及過期，基數(shù)固定，有交接、有記錄。 | 急救藥品過期、變質(zhì)不得分；未按要求固定基數(shù)、未做到班班交接及交接無記錄每 一項(xiàng)扣0.5分。 | |||
4、保證護(hù)理人員對(duì)急救儀器能正確操作。 | 抽查3名護(hù)士，未達(dá)到要求各扣1分。 | |||
6、加強(qiáng)護(hù)理缺陷管理，制定并實(shí)施不良事件報(bào)告和管理制度。 | 1、病區(qū)有重點(diǎn)護(hù)理環(huán)節(jié)的管理制度、應(yīng)急預(yù)案與處理程序，重點(diǎn)包括輸血反應(yīng)、用藥錯(cuò)誤、輸液反應(yīng)、藥物不良反應(yīng)等。 | 無管理制度、應(yīng)急預(yù)案與處理流程的不得分，不符合要求的各扣0.5分。 | ||
2、制定預(yù)防不良事件的防范措施，上報(bào)制度及流程，不良事件報(bào)告率100%。 | 無不良事件的防范措施、上報(bào)制度及流程的不得分；隱瞞不報(bào)者不得分。 | |||
3、護(hù)士嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)囑，有簽名、有登記。 | 抽查3名護(hù)士，查對(duì)制度執(zhí)行不到位，每人扣1分；醫(yī)囑漏執(zhí)行扣2分。 | |||
4、毒麻藥基數(shù)固定，專人、專柜、加鎖管理，交接班記錄及時(shí)，未用完的毒麻藥品有銷毀記錄，空安瓿回收。 | 未按規(guī)定要求管理不得分；交接記錄執(zhí)行不到位扣1分。 | |||
5、藥品分柜放置，標(biāo)識(shí)明確；藥敏標(biāo)識(shí)規(guī)范、醒目，高危藥品有紅色標(biāo)示。 | 藥品混裝、裸裝各扣1分；藥敏標(biāo)識(shí)不規(guī)范扣0.5分；高危藥品無紅色標(biāo)識(shí)扣1分。 | |||
6、保證對(duì)危重病人、搶救病人實(shí)施護(hù)理操作的安全性，危重病人有護(hù)理常規(guī)，措施要具體，檢查對(duì)危重病人實(shí)施護(hù)理操作是否正確、迅速、有效；對(duì)危重病人是否實(shí)行床旁交接；對(duì)有墜床危險(xiǎn)的病人是否采取防護(hù)措施及懸掛警示標(biāo)識(shí)。 | 對(duì)高?；颊呶催M(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估扣1分；無警示標(biāo)識(shí)扣1分；護(hù)理措施落實(shí)不到位，患者發(fā)生燙傷、墜床、非難免壓瘡不得分。 | |||
7、輸血前核查制度，輸血操作規(guī)范，輸血過程實(shí)施監(jiān)測(cè)并有記錄。 | 執(zhí)行有缺陷的每項(xiàng)扣0.5分。 | |||
7、按照醫(yī)囑要求觀察病情，根據(jù)衛(wèi)生廳《病歷書寫規(guī)范要求》進(jìn)行規(guī)范記錄。 | 1、護(hù)理計(jì)劃及時(shí)落實(shí)到位，措施有針對(duì)性。 | 1項(xiàng)不符合要求的每項(xiàng)扣1分。 | ||
2、體溫單填寫規(guī)范，記錄完整。 | 體溫單填寫不全每項(xiàng)扣0.5分。 | |||
3、醫(yī)囑處理及時(shí)，查對(duì)認(rèn)真，記錄規(guī)范。 | 醫(yī)囑處理不及時(shí)扣1分；未做到班班查對(duì)扣1分。 | |||
4、護(hù)理記錄客觀、真實(shí)、及時(shí)、完整，重點(diǎn)突出，能體現(xiàn)?？铺厣?，記錄要具有連續(xù)性，頻次符合規(guī)定要求。 | 一項(xiàng)不符合要求扣0.5分。 | |||
8、貫徹落實(shí)《醫(yī)院感染管理辦法》和相關(guān)技術(shù)規(guī)范，加強(qiáng)重點(diǎn)環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染控制工作，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染。 | 1、護(hù)士正確掌握控制醫(yī)院感染的相關(guān)知識(shí)、基本措施、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、消毒隔離技術(shù)操作，并有效實(shí)施。 | 抽查3名護(hù)士，不熟悉上述內(nèi)容或執(zhí)行有缺陷每人每項(xiàng)扣1分。 | ||
2、護(hù)士嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，嚴(yán)格按照規(guī)程進(jìn)行護(hù)理活動(dòng)。 | 執(zhí)行有缺陷發(fā)現(xiàn)一次扣1分。 | |||
3、護(hù)士嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生制度，堅(jiān)持“七步” 洗手法，定期接受手衛(wèi)生監(jiān)測(cè)。 | 洗手不規(guī)范扣0.5分；手衛(wèi)生監(jiān)測(cè)不合格扣2分。 | |||
4、各種消毒監(jiān)測(cè)達(dá)標(biāo)，資料齊全，記錄完整。 | 監(jiān)測(cè)未達(dá)標(biāo)不得分；資料記錄不全扣1分。 | |||
5、無菌物品及無菌液體包裝完整，專柜放置，無過期及破損。 | 無菌物品及無菌液體過期不得分；放置不規(guī)范扣0.5分。 | |||
6、使用中的消毒液有監(jiān)測(cè)，有標(biāo)識(shí)，無過期。 | 消毒液過期不得分；監(jiān)測(cè)不合格不得分；標(biāo)識(shí)不清扣1分。 | |||
7、用后物品處理規(guī)范。 | 用后物品處理不規(guī)范扣1分。 | |||
8、垃圾分類存放，銳器有專門容器收集，處理及時(shí)。 | 垃圾存放不規(guī)范扣1分；處理不及時(shí)扣1分。 | |||
五、患者服務(wù)與持續(xù)改進(jìn)(50分) | ||||
1、醫(yī)療服務(wù)的可及性與連貫性。 | 1、應(yīng)盡力保證本專業(yè)患者從急診、門診到住院、出院及健康教育和隨訪具連貫性。 | 服務(wù)流程秩序混亂不得分。 | ||
2、各項(xiàng)醫(yī)療活動(dòng)均符合法律、法規(guī)、條例、部門規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求。 | 未按要求執(zhí)行不得分。 | |||
3、患者對(duì)入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院等具有知情權(quán)。 | 未按要求執(zhí)行不得分。 | |||
2、維護(hù)患者的合法權(quán)益。 | 1、患者及其法定代理人對(duì)病情、診療（手術(shù)）方案、風(fēng)險(xiǎn)與益處、費(fèi)用和臨床試驗(yàn)等真實(shí)情況具有知情的權(quán)利，患者及家屬在知情的情況下有選擇的權(quán)利。 | 不尊重患者或法定代理人知情權(quán)，違背患者或法定代理入意愿或選擇，不得分。 | ||
2、科室具有告知患者及其法定代理人真實(shí)病情及診療方案的義務(wù)，特殊檢查，治療和用藥應(yīng)簽書面“知情同意”。 | 無相應(yīng)知情同意記錄的不得分，無患者或患者法定代理人簽字的不得分。 | |||
3、保護(hù)患者的隱私權(quán)，尊重民族習(xí)慣、宗教信仰。 | 泄露患者隱私視其情節(jié)輕重酌情扣分。 | |||
3、患者投訴與糾紛處理。 | 1、科室應(yīng)建立投訴渠道，并有專人負(fù)責(zé)處理投訴糾紛，并有記錄及整改意見。 | 科室未建立投訴渠道，無相應(yīng)記錄及整改意見不得分，記錄或整改意見不完善酌情扣分。 | ||
4、患者及其家屬教育與溝通。 | 1、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)尊重患者的價(jià)值觀和信仰、維護(hù)患者和家屬權(quán)利。 | 不尊重患者價(jià)值觀或信仰，遭到患者或法定代理人投訴，不得分。 | ||
2、科室應(yīng)向患者及其家屬提供相關(guān)疾病防治知識(shí)教育和指導(dǎo)，支持其參與診療活動(dòng)。 | 未向患者及家屬提供相應(yīng)教育或指導(dǎo)，不得分。 | |||
5、就診環(huán)境管理。 | 1、科室應(yīng)盡力向患者提供清潔、舒適、安全的就醫(yī)環(huán)境。 | 環(huán)境臟亂，遭到患者投訴者不得分。 | ||
2、保護(hù)患者的隱私。 | 泄露患者隱私視其情節(jié)輕重酌情扣分。 | |||
6、患者評(píng)估。 | 1、科室負(fù)責(zé)對(duì)患者進(jìn)行病情評(píng)估管理。 | 無患者病情評(píng)估不得分。 | ||
2、患者評(píng)估的結(jié)果應(yīng)在住院病歷中有記錄，用于指導(dǎo)對(duì)患者的診療活動(dòng)。 | 住院病歷中無記錄不得分，記錄不完善酌情扣分。 | |||
3、住院時(shí)間超過30天的患者，進(jìn)行管理評(píng)價(jià)，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程。 | 填寫評(píng)價(jià)表一式兩份，一份存科室，一份交醫(yī)務(wù)科。 | |||
六、患者安全目標(biāo)與持續(xù)改進(jìn)（50分） | ||||
1、嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，準(zhǔn)確識(shí)別患者的身份。 | 1、在各類診療活動(dòng)中，必須嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，應(yīng)至少同時(shí)使用姓名、性別、床號(hào)3種方法確認(rèn)患者身份。 | 未執(zhí)行查對(duì)制度不得分，不足3種識(shí)別方法者酌情扣分。 | ||
2、實(shí)施任何介入或有創(chuàng)診療活動(dòng)前，應(yīng)與患者或其家屬溝通，并簽署知情同意書。 | 未簽署知情同意書不得分。 | |||
3、建立使用“腕帶”作為識(shí)別標(biāo)示的制度，作為實(shí)施操作、用藥、輸血等診療活動(dòng)時(shí)辨識(shí)病人的有效手段。 | 患者無腕帶識(shí)別標(biāo)示不得分。 | |||
2、嚴(yán)格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤。 | 1、擇期手術(shù)在手術(shù)醫(yī)囑下達(dá)之時(shí)，表明該手術(shù)前的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作已經(jīng)全部完成。 | 術(shù)前準(zhǔn)備工作部充分酌情扣分。 | ||
2、建立手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)志制度。 | 無手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)志制度的不得分。 | |||
3、嚴(yán)格執(zhí)行多部門共同合作制度的手術(shù)安全檢查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與工作流程。 | 無相關(guān)手術(shù)安全檢查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的制度與工作流程不得分。 | |||
3、提高用藥安全。 | 1、病區(qū)應(yīng)建立藥物不良反應(yīng)的觀察制度和程序，并上報(bào)。 | 發(fā)生藥物不良反應(yīng)未上報(bào)不得分。 | ||
2、在開具與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時(shí)要注意藥物配伍禁忌。 | 出現(xiàn)藥物配伍禁忌造成不良后果不得分。 | |||
4、建立實(shí)驗(yàn)室“危急值”報(bào)告制度。 | 1、必須執(zhí)行“危急值”報(bào)告制度。 | 科室未建立報(bào)告制度不得分。 | ||
2、科室對(duì)“危急值”報(bào)告應(yīng)有登記。 | 無“危急值”報(bào)告登記不得分。 | |||
3、科室對(duì)“危急值”報(bào)告結(jié)果不確定時(shí)，應(yīng)立即重復(fù)檢查。 | 未對(duì)陽性報(bào)告結(jié)果及時(shí)采取措施造成不良后果不得分。 | |||
5、防范與減少患者跌倒、墜床事件發(fā)生，防范與減少患者壓瘡發(fā)生。 | 1、病區(qū)應(yīng)有警示標(biāo)識(shí)和語言提示等，防止患者跌倒、墜床事件發(fā)生。 | 無相應(yīng)警示標(biāo)識(shí)不得分。 | ||
2、建立跌倒、墜床報(bào)告制度與措施，并有處理流程或預(yù)案。 | 未建立相應(yīng)報(bào)告制度與措施不得分。 | |||
3、建立壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度，有壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范。 | 無相應(yīng)評(píng)估與報(bào)告制度不得分。 | |||
4、認(rèn)真實(shí)施有效的預(yù)防壓瘡護(hù)理。 | 出現(xiàn)不良后果視其情況酌情扣分。 | |||
6、主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件，鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)。 | 1、醫(yī)護(hù)人員應(yīng)主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件。 | 未主動(dòng)上報(bào)安全（不良）事件造成不良后果視其情節(jié)輕重酌情扣分。 | ||
2、針對(duì)患者疾病診療，為患者及其家屬提供相關(guān)的健康知識(shí)教育，協(xié)助患方對(duì)診療方案做出正確理解與選擇。 | 未對(duì)患者及家屬提供相應(yīng)的健康教育視其情況酌情扣分。 | |||
3、主動(dòng)邀請(qǐng)患者參與醫(yī)療安全管理，尤其是患者在接受介入、手術(shù)等有創(chuàng)檢查和治療前及藥物治療時(shí)。 | 未進(jìn)行該項(xiàng)目時(shí)酌情扣分。 | |||
七、醫(yī)院感染防控與持續(xù)改進(jìn)(100分) | ||||
1、根據(jù)國家有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范、常規(guī)，制定并落實(shí)醫(yī)院感染管理各項(xiàng)規(guī)章制度。 | 1、按照《醫(yī)院感染管理辦法》要求，落實(shí)醫(yī)院感染管理規(guī)章制度和工作標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范和工作流程。 | 醫(yī)院感染管理規(guī)章制度落實(shí)不到位不得分。 | ||
2、合理使用抗菌藥物，開展耐藥菌株監(jiān)測(cè)。 | 1、嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物分級(jí)管理制度。掌握非限制類抗生素、限制類抗生素及特殊類抗生素使用指征。 | 未嚴(yán)格執(zhí)行分級(jí)管理制度視其情況酌情。 | ||
2、嚴(yán)格掌握抗生素預(yù)防性使用和治療性使用原則。 | 違反抗生素使用原則酌情扣分。 | |||
3、氟喹諾酮類抗生素必須符合衛(wèi)生部要求。除社區(qū)獲得性肺炎、社區(qū)性泌尿道感染和消化道感染可以使用氟喹諾酮類藥物外，其他感染需使用氟喹諾酮時(shí)必須要有病原微生物支持。 | 違反氟喹諾酮類抗生素使用要求的視其情況酌情扣分。 | |||
4、嚴(yán)格執(zhí)行“圍手術(shù)期抗生素使用標(biāo)準(zhǔn)”。術(shù)前30分鐘至2小時(shí)內(nèi)應(yīng)預(yù)防使用抗生素，術(shù)中手術(shù)時(shí)間大于3小時(shí)或失血量大于1500ml應(yīng)追加一次抗生素，術(shù)后按照手術(shù)切口使用抗生素，I類切口不使用或24小時(shí)內(nèi)停用抗生素，II類切口48小時(shí)內(nèi)停用抗生素，III類切口抗生素使用3至7天內(nèi)停藥。預(yù)防性抗菌藥物使用種類選擇參照衛(wèi)生部《常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表》執(zhí)行。 | 每月抽查30份圍手術(shù)期病歷，發(fā)現(xiàn)一份不合格的扣1分，扣完為止。 | |||
5、積極開展病原微生物的送檢及培養(yǎng)，特別是血、尿、便、痰或其他體液。 | 未開展送檢及培養(yǎng)的不得分。 | |||
6、積極配合醫(yī)院多重耐藥菌(MDRO)的檢測(cè)，服從醫(yī)院感染辦公室的工作要求。 | 不配合醫(yī)院耐藥菌監(jiān)測(cè)的不得分。 | |||
3、病區(qū)院感防控 | 1、醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消毒隔離技術(shù)、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、手衛(wèi)生規(guī)范。 | 未嚴(yán)格執(zhí)行相應(yīng)技術(shù)規(guī)范的視其情況酌情扣分。 | ||
2、可重復(fù)使用醫(yī)療器械的清洗、消毒、滅菌管理符合規(guī)范。一次性醫(yī)療用品、消毒藥械的管理符合規(guī)范。 | 未嚴(yán)格按照管理規(guī)范執(zhí)行的不得分。 | |||
3、常用無菌敷料缸應(yīng)每天更換并滅菌，置于無菌儲(chǔ)槽中的滅菌物品一經(jīng)打開，使用時(shí)間不得超過24小時(shí)。 | 未按要求執(zhí)行不得分。 | |||
4、各種治療、護(hù)理及換藥操作應(yīng)按清潔、感染傷口依次進(jìn)行。特殊感染傷口如炭疽等應(yīng)在診室或病室換藥，處置后進(jìn)行嚴(yán)格終末消毒，不得進(jìn)入換藥室。 | 未按操作要求的不得分。 | |||
5、特殊感染病人需進(jìn)行隔離。 | 未按規(guī)定執(zhí)行不得分。 | |||
6、嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)防、控制呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染、留置導(dǎo)管所致的各項(xiàng)措施。 | 未嚴(yán)格執(zhí)行相應(yīng)措施視其情況酌情扣分。 | |||
7、加強(qiáng)耐藥菌感染管理，對(duì)感染及其高危因素實(shí)行監(jiān)控。 | 未對(duì)耐藥菌感染實(shí)行監(jiān)控不得分。 | |||
8、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療廢物及污水分類管理，標(biāo)識(shí)清楚。 | 未嚴(yán)格執(zhí)行分級(jí)分類管理不得分。 | |||
4、門診手術(shù)院感防控 | 1、設(shè)置獨(dú)立的手術(shù)操作間，區(qū)域劃分符合要求，標(biāo)識(shí)清楚，環(huán)境衛(wèi)生符合《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》。手術(shù)操作間人員，設(shè)備實(shí)行專人專管專用。 | 未按規(guī)定執(zhí)行不得分。 | ||
2、醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程和消毒隔離制度。 | 未按規(guī)定執(zhí)行不得分。 | |||
3、可重復(fù)使用醫(yī)療器械的清洗、消毒、藥械的管理符合規(guī)范。 | 未按規(guī)定執(zhí)行不得分。 | |||
4、實(shí)施手術(shù)操作前必須進(jìn)行血源性感染疾病的實(shí)驗(yàn)室符合檢查。 | 未進(jìn)行相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查不得分。 | |||
5、手術(shù)器具及物品的清洗、消毒、滅菌應(yīng)符合《醫(yī)院感染管理規(guī)范》、《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》要求。 | 未按要求進(jìn)行清潔消毒滅菌不得分。 | |||
6、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療廢物及污水分類管理、標(biāo)識(shí)清楚。 | 未按規(guī)定執(zhí)行不得分。 | |||
5、口腔診療院感防控 | 1、嚴(yán)格按照《口腔診療器械消毒技術(shù)操作規(guī)范》執(zhí)行。 | 未按《規(guī)范》執(zhí)行不得分。 | ||
2、三區(qū)劃分清楚，標(biāo)志清晰、流程合理；進(jìn)出通道分離。 | 未按規(guī)定執(zhí)行不得分。 | |||
3、進(jìn)入病人口腔內(nèi)的所有診療器械，必須達(dá)到“一人一用一消毒或者滅菌”的要求。 | 未按要求執(zhí)行不得分。 | |||
4、凡接觸病人傷口、血液、破損黏膜或者進(jìn)入人體無菌組織的各類口腔診療器械，使用前必須達(dá)到滅菌。接觸病人完整黏膜、皮膚的口腔診療器械，使用前必須達(dá)到消毒。凡接觸病人體液、血液的修復(fù)、正畸模型等物品，送技工室操作前必須消毒。 | 未按規(guī)定執(zhí)行不得分。 | |||
5、牙科綜合治療臺(tái)及其配套設(shè)施應(yīng)每日清潔、消毒，遇污染應(yīng)及時(shí)清潔、消毒。 | 未按規(guī)定執(zhí)行不得分。 | |||
6、口腔診療器械消毒與滅菌的效果進(jìn)行監(jiān)測(cè)，有記錄。滅菌設(shè)備常規(guī)使用條件下，至少每月進(jìn)行一次生物監(jiān)測(cè)。 | 未按規(guī)定進(jìn)行檢測(cè)不得分。 | |||
7、醫(yī)護(hù)人員應(yīng)做好個(gè)人職業(yè)防護(hù)工作。 | 未按要求執(zhí)行不得分。 | |||
6、教育與培訓(xùn)。 | 1、醫(yī)務(wù)人員必須接受醫(yī)院感染培訓(xùn)每年不少于4學(xué)時(shí)。 | 每年抽查醫(yī)護(hù)人員醫(yī)院感染培訓(xùn)記錄，未參加培訓(xùn)的不得分，培訓(xùn)次數(shù)不足的酌情扣分。 |
填報(bào)日期： 年 月 日
總分： 科室負(fù)責(zé)人：
第三篇：B超聲科醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)體系與考核標(biāo)準(zhǔn)
遵義市第一人民醫(yī)院 B超診斷室醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)體系與考核標(biāo)準(zhǔn)（月份）
填報(bào)日期： 年 月 日 評(píng)價(jià)指標(biāo) 評(píng)價(jià)要點(diǎn) 評(píng)價(jià)方法 分值
一、科室管理（50分）
1、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療
1、無非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動(dòng)。使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動(dòng)的，當(dāng)月質(zhì) 衛(wèi)生管理法律、法 控考評(píng)為零分。
規(guī)和規(guī)章。
2、所有在科室執(zhí)業(yè)的醫(yī)師、技師均已注冊(cè)。有一名執(zhí)業(yè)的醫(yī)師未注冊(cè)的，當(dāng)月質(zhì)控考評(píng)為 零分。
3、執(zhí)業(yè)醫(yī)師、技師無超范圍執(zhí)業(yè)。發(fā)現(xiàn)一起執(zhí)業(yè)醫(yī)師超范圍執(zhí)業(yè)的，當(dāng)月質(zhì)控考 評(píng)為零分。
4、無虛假、違法醫(yī)療廣告。發(fā)布虛假、違法醫(yī)療廣告的，當(dāng)月質(zhì)控考評(píng)為 零分。
2、建立健全各項(xiàng)
1、科室制定有健全的規(guī)章制度和各級(jí)各類員工崗科室規(guī)章制度崗位職責(zé)不完善，酌情扣分。核8分 規(guī)章制度和崗位位職責(zé)。重點(diǎn)是醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，心制度缺失的不得分，少一條扣1分。職責(zé)。內(nèi)容包括：首診負(fù)責(zé)制，三級(jí)醫(yī)師查房制度，分 級(jí)護(hù)理制度，疑難病例討論制度，死亡病例討論 制度，會(huì)診制度，危重患者搶救制度，手術(shù)分級(jí) 制度，術(shù)前討論制度，處方制度，查對(duì)制度，病 歷書寫基本規(guī)范與管理制度，轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度，臨床用血審核制度，臨床藥事管理制度，交接班 制度等。
2、本崗位的工作人員熟知其工作職責(zé)與相關(guān)規(guī)章每月隨機(jī)抽查醫(yī)護(hù)人員一至兩名，不熟悉相關(guān)4分 制度，重點(diǎn)是《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《中制度者，酌情扣分。華人民共和國傳染病防治法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l 例》、《醫(yī)院工作制度》、《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急 條例》、《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》、《護(hù)士條例》、以及 《抗菌藥物臨床應(yīng)用化指導(dǎo)原則》、《處方管理辦 法》、《醫(yī)師外出會(huì)診管理辦法》、《麻醉藥品和精 神藥品管理?xiàng)l例》、《醫(yī)院感染管理辦法》等。
3、醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格
1、醫(yī)務(wù)人員在臨床的診療活動(dòng)中能遵循與其發(fā)現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員在診療過程中未能遵循醫(yī)療衛(wèi)生管7分 遵守醫(yī)療衛(wèi)生管執(zhí)業(yè)活動(dòng)相關(guān)的主要法律、法規(guī)、規(guī)章、規(guī)范理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范和常規(guī)的，理法律、法規(guī)、規(guī)和常規(guī)。酌情扣分。章、診療護(hù)理規(guī)范 和常規(guī)。
4、制定本科室突
1、制定有本科室突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案。無相應(yīng)預(yù)案不得分。6分 發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案
2、有與相關(guān)部門或上級(jí)主管部門的聯(lián)系渠道。無聯(lián)系渠道酌情扣分。4分(醫(yī)療和非醫(yī)療事 件)及醫(yī)療救援任 務(wù)。
5、建立衛(wèi)生專業(yè)
1、科室有專業(yè)技術(shù)人員梯隊(duì)建設(shè)目標(biāo)、制度無科室梯隊(duì)建設(shè)目標(biāo)、制度、和實(shí)施措施的酌3分 技術(shù)人員梯隊(duì)建和實(shí)施措施。情扣分。設(shè)制度、繼續(xù)教育
2、科室有專業(yè)技術(shù)人員繼續(xù)教育的培訓(xùn)計(jì)劃無科室繼續(xù)教育培訓(xùn)目標(biāo)和實(shí)施目標(biāo)的酌情4分 制度并組織實(shí)施。和實(shí)施目標(biāo)?？鄯帧?/p>
3、每年對(duì)本科室專業(yè)技術(shù)人員的專科技術(shù)、未進(jìn)行考評(píng)的不得分。4分 科研、繼續(xù)教育進(jìn)行考評(píng)。5分
1、學(xué)科帶頭人具備承擔(dān)區(qū)級(jí)以上（含省級(jí)）未達(dá)到規(guī)定要求的酌情扣分。
6、學(xué)科帶頭人的 繼續(xù)教育項(xiàng)目的能力。專業(yè)技術(shù)水平領(lǐng)
2、學(xué)科帶頭人在本專業(yè)區(qū)級(jí)以上（含省級(jí)）未達(dá)到規(guī)定要求的酌情扣分。先。5分 學(xué)術(shù)組織任委員以上職務(wù)。1
二、患者服務(wù)與 患者安全（50 分）
1、醫(yī)療服務(wù)的可
1、應(yīng)盡力使患者從檢查前、診療過程、取報(bào)告服務(wù)流程秩序混亂不得分。4分 及性與連貫性。具有連貫性。
2、各項(xiàng)醫(yī)療活動(dòng)均符合法律、法規(guī)、條例、未按要求執(zhí)行不得分。4分
部門規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求。
2、患者投訴與糾
1、科室應(yīng)建立投訴渠道，并有專人負(fù)責(zé)處理科室未建立投訴渠道，無相應(yīng)記錄及整改意見8分 紛處理。投訴糾紛，并有記錄及整改意見。不得分，記錄或整改意見不完善酌情扣分。
3、就診環(huán)境管理。
1、科室應(yīng)盡力向患者提供清潔、舒適、安全環(huán)境臟亂，遭到患者投訴者不得分。3分 的就醫(yī)環(huán)境。
2、保護(hù)患者的隱私，尊重民族習(xí)慣、宗教信3分 泄露患者隱私視其情節(jié)輕重酌情扣分。仰。未執(zhí)行查對(duì)制度不得分，不足3種識(shí)別方法者
4、嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)
1、在各類診療活動(dòng)中，必須嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制8分 酌情扣分。制度，準(zhǔn)確識(shí)別患度，應(yīng)至少同時(shí)使用姓名、性別、床號(hào)3種方 者的身份。法確認(rèn)患者身份。
2、建立使用患者“腕帶”作為標(biāo)示，便于實(shí)施操6分 無識(shí)別標(biāo)示不得分。作及其他診療活動(dòng)時(shí)辨識(shí)病人及病人標(biāo)本的有效 手段。未主動(dòng)上報(bào)安全（不良）事件造成不良后果視
5、主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療
1、醫(yī)護(hù)人員應(yīng)主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事5分 其情節(jié)輕重酌情扣分。安全（不良）事件，件。鼓勵(lì)患者參與醫(yī) 療安全活動(dòng)。
2、針對(duì)患者疾病診療，為患者及其家屬提供 未對(duì)患者及家屬提供相應(yīng)的健康教育視其情相關(guān)的健康知識(shí)教育，協(xié)助患者對(duì)各種超聲影6分 況酌情扣分。像檢查前期準(zhǔn)備工作作出正確理解與選擇。
3、主動(dòng)邀請(qǐng)患者參與醫(yī)療安全管理，尤其是 未進(jìn)行該項(xiàng)目時(shí)酌情扣分?；颊咴诮邮芟嚓P(guān)檢查時(shí) 3分
三、急診超聲質(zhì) 量控制與持續(xù) 改進(jìn)（100分）
1.加強(qiáng)急診超聲質(zhì)
量管理，不斷提高
1、科室應(yīng)設(shè)置相對(duì)獨(dú)立的急診超聲場(chǎng)所，醫(yī)護(hù)人抽查醫(yī)護(hù)人員排班表，視其情況酌情扣分。12分 急診質(zhì)量。員相對(duì)固定，獨(dú)立排班。
2、急診超聲項(xiàng)目能24小時(shí)滿足臨床需要。急診未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)出具報(bào)告視其情況酌情扣分。20分 檢查報(bào)告及時(shí)，書面報(bào)告30分鐘內(nèi)完成。急診床
旁檢查30分鐘內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，及時(shí)完成超聲影像報(bào) 告。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。
3、不斷開展新的急診超聲項(xiàng)目，滿足臨床急診需 15分 要。未按規(guī)定執(zhí)行，無相應(yīng)審批、復(fù)檢、發(fā)放及登記
4、急診超聲應(yīng)具有相應(yīng)資質(zhì)人員對(duì)影像報(bào)告進(jìn)行 20分 記錄酌情扣分。審批、復(fù)檢、發(fā)放及登記。
未按規(guī)定執(zhí)行不得分。
5、急診超聲質(zhì)量控制符合臨床影像質(zhì)量控制要 20分 求。
6、急診超聲影像醫(yī)院感染防控符合臨床影像醫(yī)院13分 未執(zhí)行醫(yī)院感染防控相關(guān)要求酌情扣分。感染防控要求。2
四、臨床影像質(zhì)
量控制與持續(xù)
改進(jìn)（300分）
未按照相關(guān)要求執(zhí)行的視其情況酌情扣分。
1、實(shí)行影像全程質(zhì)
1、超聲診療前質(zhì)量控制：（1）科室應(yīng)制定各項(xiàng)“超60分 量管理，確保影像聲檢查項(xiàng)目患者準(zhǔn)備須知”，并在預(yù)約時(shí)告知患者 檢查質(zhì)量。及相應(yīng)臨床科室；（2）特殊檢查項(xiàng)目預(yù)約時(shí)間不 超過48小時(shí)；（3）科室對(duì)臨床醫(yī)師超聲檢查申請(qǐng)
單進(jìn)行審查；（4）做好超聲介入前的藥品、試劑 及藥物過敏試驗(yàn)準(zhǔn)備；（5）做好藥物、試劑過敏 等突發(fā)時(shí)間的搶救預(yù)案。
2、超聲治療期間質(zhì)量控制：（1）科室制定各專業(yè)60分 未按規(guī)定執(zhí)行的不得分，執(zhí)行不到位視其情況酌 超聲檢查操作流程及技術(shù)規(guī)范；（2）技術(shù)人員應(yīng) 情扣分。嚴(yán)格執(zhí)行超聲檢查標(biāo)準(zhǔn)流程和規(guī)范要求；（3）科 室負(fù)責(zé)對(duì)超聲診療程序進(jìn)行評(píng)審和確認(rèn)。
3、超聲診療后質(zhì)量控制：（1）超聲檢查結(jié)果的審 未按照相關(guān)要求執(zhí)行的視其情況酌情扣分。核、發(fā)布、評(píng)價(jià)和解釋由專人負(fù)責(zé)；（2）超聲檢60分 查后相關(guān)醫(yī)療廢棄物按照《醫(yī)院感染管理辦法》 要求進(jìn)行處理；（3）超聲診療完畢后設(shè)備應(yīng)回復(fù) 到起始功能狀態(tài)。未建立相應(yīng)事故登記不得分，記錄不完善視其情
4、建立差錯(cuò)及事故登記制度。對(duì)事故原因進(jìn)行分40分 況酌情扣分。析，有登記分析記錄。重視臨界事故，及時(shí)組織 討論，從中吸取教訓(xùn)，提高診療質(zhì)量。25分 抽查影像/造影報(bào)告單，未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)發(fā)放報(bào)告
2、及時(shí)發(fā)放超聲診
1、超聲報(bào)告發(fā)放及時(shí)，診斷準(zhǔn)確，書寫規(guī)范：
不得分。療報(bào)告，提高超聲（1）急診檢查結(jié)果及時(shí)進(jìn)行報(bào)告； 診斷質(zhì)量。（2）常規(guī)檢查結(jié)果報(bào)告時(shí)間≤30分鐘；
（3）特殊診療檢查報(bào)告時(shí)間≤48小時(shí)。抽查影像/造影報(bào)告單，未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)發(fā)放報(bào)告
2、對(duì)超聲診斷報(bào)告分級(jí)審核及簽字。8分 不得分。無更正報(bào)告及簽字制度不得分。
3、對(duì)錯(cuò)誤的診斷報(bào)告有上級(jí)醫(yī)師的更正重新報(bào)告8分 及簽字。無陽性率統(tǒng)計(jì)報(bào)告不得分，無相應(yīng)分析及改進(jìn)。
4、科室應(yīng)對(duì)超聲報(bào)告陽性率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，并有陽性10分 率分析報(bào)告及改進(jìn)措施。未進(jìn)行疑難病例討論與讀片不得分。
5、每周應(yīng)進(jìn)行疑難病例集體讀片及討論，必要時(shí)8分 請(qǐng)臨床科室共同參與。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。
6、定期開展臨床隨訪，科主任或?qū)I(yè)負(fù)責(zé)人至少3分 每半年向臨床主動(dòng)征求意見，提供改進(jìn)服務(wù)，滿 足臨床工作需求。無相應(yīng)校準(zhǔn)、保養(yǎng)記錄不得分。
3、認(rèn)真做好設(shè)備、1、建立科室儀器校準(zhǔn)、保養(yǎng)操作規(guī)程，并有完整3分 儀器的保養(yǎng)、校準(zhǔn)的校準(zhǔn)、保養(yǎng)記錄。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。和試劑的管理，加
2、科室應(yīng)有專人負(fù)責(zé)設(shè)備、儀器的保養(yǎng)及校準(zhǔn)。3分
強(qiáng)危險(xiǎn)品控制。
3、要求強(qiáng)檢的計(jì)算器具（超聲設(shè)備）應(yīng)定期強(qiáng)檢，6分 未按規(guī)定執(zhí)行不得分。及時(shí)申請(qǐng)?zhí)蕴?yàn)定不合格的設(shè)備。
4、對(duì)需要校準(zhǔn)的儀器和臨床檢查結(jié)果有影響的輔6分 未按規(guī)定執(zhí)行不得分。助設(shè)備定期進(jìn)行校準(zhǔn)。3
五、超聲介入診 療質(zhì)量控制與 持續(xù)改進(jìn)（200 分）
未建立相應(yīng)規(guī)章制度，缺一項(xiàng)扣一分 15分 1．建立并完善超1．執(zhí)行各種介入手術(shù)／操作臨床路徑時(shí)必 聲介入室各項(xiàng)規(guī)須遵循相關(guān)醫(yī)療原則，重點(diǎn)是：介人手術(shù) 章制度。圍手術(shù)期制度（包括介入手術(shù)前訪視病
人、手術(shù)前對(duì)病人病情評(píng)估，介人手術(shù)前
與病人、病人家屬談話和簽字；對(duì)危重疑 難病例，有手術(shù)前討論或向上級(jí)醫(yī)師咨詢
等），診斷結(jié)論報(bào)告審核制度，介入器材管 理和登記制度，介入器材消毒滅菌制度、差錯(cuò)事故登記及分析制度，財(cái)產(chǎn)保管及經(jīng) 濟(jì)核算制度，術(shù)后隨訪制度，介入治療質(zhì)
量控制制度。
5分 未按規(guī)定執(zhí)行不得分。2．超聲介入診療1．設(shè)置獨(dú)立的介入診療室，三區(qū)劃分明 設(shè)備及器材要求。確，標(biāo)識(shí)清楚。
7分 未按規(guī)定執(zhí)行不得分。2．除配備介入相關(guān)設(shè)備外，應(yīng)配置心電監(jiān) 護(hù)儀、供氧設(shè)備、各種常用藥品及急救藥
品箱。
6分 未按規(guī)定執(zhí)行不得分。3．開展介入所用設(shè)備均應(yīng)為檢測(cè)合格產(chǎn) 品，且經(jīng)過檢測(cè)達(dá)到要求方可使用。7分 未按規(guī)定執(zhí)行不得分。4．建立介入診療器材登記制度，保證器材 來源可追溯不違規(guī)重復(fù)使用一次性介入
診療器材。
7分 未按規(guī)定執(zhí)行不得分。5．各種導(dǎo)管、導(dǎo)絲等要求一次性使用器材
不得重復(fù)使用，各種植入體內(nèi)材料如支 架、彈簧圈等應(yīng)為合格產(chǎn)品。
10分 未按規(guī)定執(zhí)行不得分。6．一次性使用器材使用后要求將植入體的條形碼（產(chǎn)品編號(hào)）貼在病歷里或者介人手術(shù)記 錄里以備查。術(shù)前術(shù)中應(yīng)嚴(yán)格消毒，防止醫(yī)源
性感染。
7分 未按規(guī)定執(zhí)行不得分。
7．介入設(shè)備及器材的維護(hù)、校準(zhǔn)、保養(yǎng)按照放射診療設(shè)備及器材維護(hù)、校準(zhǔn)、保養(yǎng)規(guī)定執(zhí)
行。
5分 未按規(guī)定執(zhí)行不得分。3.超聲介入診療人1．介入診療醫(yī)護(hù)人員應(yīng)具有相應(yīng)資質(zhì)，相對(duì)員要求。固定，獨(dú)立排班。
5分 未按規(guī)定執(zhí)行不得分。2．能充分滿足臨床診療需要。3分 無相應(yīng)負(fù)責(zé)人不得分。3．介入診療技術(shù)應(yīng)有具體的技術(shù)負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)介入診療的質(zhì)量控制。7分 技術(shù)人員培訓(xùn)記錄及相應(yīng)理論和操作技能。
4．技術(shù)人員需接受專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)，熟悉超聲介入專業(yè)知識(shí)，熟練掌握超聲顯像儀，工作站 的操作流程，了解機(jī)器的維護(hù)與保養(yǎng)。10分 抽查護(hù)理人員介入診療相應(yīng)的技能操 5．護(hù)理人員應(yīng)熟悉介入操作技術(shù)及流程，并作及理論知識(shí)。為介入操作做好器械，導(dǎo)管、附件、藥物及造
影劑等準(zhǔn)備工作，配合手術(shù)醫(yī)生作好突發(fā)意外 4
事件的搶救，做好術(shù)后手術(shù)器械、導(dǎo)管清洗、整理和消毒。
10分 未按規(guī)定執(zhí)行不得分。4．超聲介入診療1．介入診療應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，禁忌證。50分 管理。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。2．實(shí)行介入圍手術(shù)期質(zhì)量控制，規(guī)避手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。①術(shù)前：應(yīng)進(jìn)行患者訪視，術(shù)前討論，病 情評(píng)估，病人或病人家屬談話、簽署手術(shù)同意 書等工作流程。②術(shù)中：介入診療手術(shù)操作應(yīng) 嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，意外處理措施果斷、合理，介入方式改變等應(yīng)及時(shí)告知家屬或委托人。③ 術(shù)后：觀察及時(shí)、嚴(yán)密，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥 善處理。做好患者術(shù)后相關(guān)治療與護(hù)理計(jì)劃工
作，并記錄在病歷中。
10分 未按規(guī)定執(zhí)行不得分。3．介入報(bào)告需經(jīng)主治醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師審核并簽發(fā)。影像診斷陽性者實(shí)施手術(shù)、診斷，病理追蹤，提高介入手術(shù)、病理、診斷符合率。10分 未按規(guī)定執(zhí)行不得分。4．介入手術(shù)的全過程應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確地記錄 在病歷中。
10分 未按規(guī)定執(zhí)行不得分。5．科室實(shí)施差錯(cuò)事故登記，并對(duì)事故原因進(jìn)行分析，有登記分析記錄。重視臨界事故，及
時(shí)組織討論，從中吸取教訓(xùn)，提高介入治療質(zhì)
量。
4分 未按規(guī)定執(zhí)行不得分。5.介入診療術(shù)后隨1．建立完善的術(shù)后隨訪制度。6分 訪。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。2．普通病人應(yīng)在術(shù)后1～3天進(jìn)行隨訪，并作好隨訪記錄。6分 未按規(guī)定執(zhí)行不得分。3．已發(fā)生或可疑有并發(fā)癥者應(yīng)根據(jù)病情增加隨訪次數(shù)，并與術(shù)者或病室醫(yī)師保持聯(lián)系和溝 通。對(duì)發(fā)生明顯并發(fā)癥的患者應(yīng)及時(shí)實(shí)施干預(yù) 措施。
六、醫(yī)院感染防
控與持續(xù)改進(jìn)
（100分）
未按規(guī)定執(zhí)行不得分。8分 1.根據(jù)國家有1．按照《醫(yī)院感染管理辦法》要求，落實(shí)醫(yī) 關(guān)法律法規(guī)規(guī)嚴(yán)格執(zhí)行技院感染管理規(guī)章制度和工作標(biāo)準(zhǔn)，章和規(guī)范常規(guī)，術(shù)操作規(guī)范和工作流程。制定并落實(shí)醫(yī)
院感染管理各
項(xiàng)規(guī)章制度。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。8分 2．介入診療醫(yī)1．一次性使用導(dǎo)管、導(dǎo)絲不得重復(fù)使用。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。15分 院感染防控。2．各種植入體內(nèi)材料如支架、彈簧圈等應(yīng) 為檢測(cè)合格產(chǎn)品，一次性使用。使用后要 求將植入體條形碼（產(chǎn)品編號(hào)）貼在病歷
里或者手術(shù)記錄里以備查。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。8分 3．國家藥品監(jiān)督管理部門審批的產(chǎn)品，其 說明書上未界定為一次性使用的導(dǎo)管，應(yīng) 按去污染、清洗、滅菌的程序進(jìn)行處理。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。10分 4．使用過的各類導(dǎo)管必須經(jīng)含酶清洗液 浸泡、清洗，蒸餾水高壓沖洗，高壓氣槍干 燥后用紙塑袋密封，環(huán)氧乙烷滅菌，檢測(cè) 5
合格，注明滅菌日期以及失效期，失效期 最長不得超過3個(gè)月。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。10分
5．傳染病人使用過的導(dǎo)管不得使用。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。
15分 6．必須進(jìn)行靜脈導(dǎo)管所致血型感染的監(jiān) 測(cè)，并有專人負(fù)責(zé)。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。8分 7．醫(yī)護(hù)人員必須嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程 并做好我防護(hù)。
未按規(guī)定執(zhí)行不得分。8分 8.醫(yī)療廢物必須按規(guī)定進(jìn)行無害化處理。3.陰道/直未按規(guī)定執(zhí)行不得分。5分 1．嚴(yán)格按照《醫(yī)院感染管理辦法》要求，對(duì) 腸超聲檢查醫(yī)使用過的探頭進(jìn)行消毒滅菌。院感染防控。4.繼續(xù)教抽查醫(yī)護(hù)人員接受培訓(xùn)記錄視其情況酌5分 1.醫(yī)務(wù)人員必須接受醫(yī)院感染培訓(xùn)每年不少于育與培訓(xùn)。情扣分。4學(xué)時(shí)。
七、儀器設(shè)備的10分
1、設(shè)備在使用前，相關(guān)技術(shù)人員進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)，未按規(guī)定執(zhí)行不得分。管理與持續(xù)改 并取得上崗許可證。進(jìn)（150分）10
分
2、科室必須接受總務(wù)科維修人員的技術(shù)指導(dǎo)和管抽查培訓(xùn)記錄，查看上崗資格證，視其情況酌情 理要求?？鄯?。8分
1、加強(qiáng)儀器設(shè)備的3、科室應(yīng)將設(shè)備儀器操作規(guī)程制成操作手冊(cè)或上未按規(guī)定執(zhí)行不得分。日常維護(hù)保養(yǎng)工墻明示。16分 作，加強(qiáng)協(xié)作維修。
4、科室應(yīng)定期對(duì)設(shè)備儀器的功能狀態(tài)進(jìn)行檢查。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。12分
5、科室應(yīng)制定設(shè)備儀器違規(guī)操作的處罰規(guī)定。查看相關(guān)規(guī)定，無處罰規(guī)定不得分。16分
6、積極配合總務(wù)科建立設(shè)備儀器檔案。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。16分
7、擬定維修備品、備件的申購計(jì)劃。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。16分
8、對(duì)擬降檔使用或報(bào)廢的儀器設(shè)備，提出意見和未按規(guī)定執(zhí)行不得分。建議。
八、?？漆t(yī)療質(zhì)未按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行不得分。
25分 1.已開展的介入治療項(xiàng)目，能充分滿足臨床需量與持續(xù)改進(jìn) 要。(100分)未按規(guī)定執(zhí)行不得分。2
5分 2.積極增加介入診療項(xiàng)目，滿足臨床醫(yī)療技術(shù) 發(fā)展。1.介入診療技術(shù)。未達(dá)到技術(shù)指標(biāo)酌情扣分。50分 2.三級(jí)醫(yī)院評(píng)審技
1、科室必須完成三級(jí)醫(yī)院評(píng)審技術(shù)指標(biāo)。術(shù)指標(biāo)?？偡郑?科室負(fù)責(zé)人：
第四篇：4.5超聲科醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)體系與考核標(biāo)準(zhǔn)(對(duì))
超聲科醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)體系與考核標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)價(jià)指標(biāo) 評(píng)價(jià)要點(diǎn) 評(píng)價(jià)方法 分值 評(píng)分
一、科室管理（50分）50
1、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療
1、無非衛(wèi)生技術(shù)人員從事檢測(cè)活動(dòng)。使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事檢測(cè)活動(dòng)的，當(dāng)一票 衛(wèi)生管理法律、法月質(zhì)控考評(píng)為零分。否定規(guī)和規(guī)章?；虻?/p>
2、所有在科室執(zhí)業(yè)的醫(yī)師、技師均已注冊(cè)。有一名執(zhí)業(yè)的醫(yī)師未注冊(cè)的，當(dāng)月質(zhì)控考 扣分評(píng)為零分。（做
3、執(zhí)業(yè)醫(yī)師、技師無超范圍執(zhí)業(yè)。發(fā)現(xiàn)一起執(zhí)業(yè)醫(yī)師超范圍執(zhí)業(yè)的，當(dāng)月質(zhì) 到打控考評(píng)為零分?！?，做
4、無虛假、違法醫(yī)療廣告。發(fā)布虛假、違法醫(yī)療廣告的，當(dāng)月質(zhì)控考 不到評(píng)為零分。打×）
5、實(shí)驗(yàn)室工作客觀、公正、不受任何部門及發(fā)現(xiàn)此類情況，當(dāng)月質(zhì)控考評(píng)為零。
經(jīng)濟(jì)利益影響。
1、科室制定有健全的規(guī)章制度和各級(jí)各類員科室規(guī)章制度崗位職責(zé)不完善，酌情扣8
2、建立健全各項(xiàng)工的崗位職責(zé)。重點(diǎn)包括傳染病疫情報(bào)告，急分。核心制度缺失的不得分，少一條扣1規(guī)章制度和崗位診檢驗(yàn)，標(biāo)本接收與處理管理，防止院內(nèi)感染分。職責(zé)。制度，檢驗(yàn)質(zhì)量管理，儀器使用、校準(zhǔn)及維護(hù)保養(yǎng)制度,試劑管理,危險(xiǎn)品及廢棄物管理,差錯(cuò)事故等級(jí)管理,教育培訓(xùn)制度,信息反饋制度,實(shí)驗(yàn)室安全管理,生物安全防護(hù)管理制度,檢驗(yàn)報(bào)告審核與發(fā)放,檢驗(yàn)結(jié)果登記等。
2、本崗位的工作人員熟知其工作職責(zé)與相關(guān)每月隨機(jī)抽查醫(yī)護(hù)人員一至兩名，不熟悉4 規(guī)章制度。重點(diǎn)是《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師相關(guān)制度者，酌情扣分。法》、《中華人民共和國傳染病防治法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l件》、《醫(yī)療工作制度》、《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》、《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》，以及《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床試驗(yàn)室管理辦法》、《病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例》、《醫(yī)院感染管理辦法》。
1、醫(yī)務(wù)人員在臨床的檢驗(yàn)活動(dòng)中能遵循與其發(fā)現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員未能遵循醫(yī)療衛(wèi)生管理法
3、醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格7 執(zhí)業(yè)活動(dòng)相關(guān)的主要法律、法規(guī)、規(guī)章、規(guī)范律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范和常規(guī)的，遵守醫(yī)療衛(wèi)生管和常規(guī)。酌情扣分。理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范和常規(guī)。
4、制定本科室突
1、制定有本科室突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案。無相應(yīng)預(yù)案不得分。6 發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案
2、有與相關(guān)部門或上級(jí)主管部門的聯(lián)系渠道。無聯(lián)系渠道酌情扣分。4(醫(yī)療和非醫(yī)療事件)及醫(yī)療救援任務(wù)。
5、建立衛(wèi)生專業(yè)
1、科室有專業(yè)技術(shù)人員梯隊(duì)建設(shè)目標(biāo)、制度無科室梯隊(duì)建設(shè)目標(biāo)、制度、和實(shí)施措施3 技術(shù)人員梯隊(duì)建和實(shí)施措施。的酌情扣分。設(shè)制度、繼續(xù)教育
2、科室有專業(yè)技術(shù)人員繼續(xù)教育的培訓(xùn)計(jì)劃無科室繼續(xù)教育培訓(xùn)目標(biāo)和實(shí)施目標(biāo)的4 制度并組織實(shí)施。和實(shí)施目標(biāo)。酌情扣分。
3、每年對(duì)本科室專業(yè)技術(shù)人員的?？萍夹g(shù)、未進(jìn)行考評(píng)的不得分。4 科研、繼續(xù)教育進(jìn)行考評(píng)。
6、科主任/學(xué)科帶
1、科主任/學(xué)科帶頭人具備承擔(dān)區(qū)級(jí)以上（含未達(dá)到規(guī)定要求的酌情扣分。頭人的專業(yè)技術(shù)區(qū)級(jí)）繼續(xù)教育項(xiàng)目或科研的能力。5 水平領(lǐng)先。
2、科主任/學(xué)科帶頭人在本專業(yè)區(qū)級(jí)以上（含未達(dá)到規(guī)定要求的酌情扣分。區(qū)級(jí)）學(xué)術(shù)組織任委員以上職務(wù)。
二、患者服務(wù)與患者安全（50分）50
1、應(yīng)盡力使患者從檢查前、診療過程、取報(bào)告
1、醫(yī)療服務(wù)的可服務(wù)流程秩序混亂不得分。4 具有連貫性。及性與連貫性。
2、各項(xiàng)醫(yī)療活動(dòng)均符合法律、法規(guī)、條例、未按要求執(zhí)行不得分。4 部門規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求。
1、科室應(yīng)建立投訴渠道，并有專人負(fù)責(zé)處理科室未建立投訴渠道，無相應(yīng)記錄及整改8
2、患者投訴與糾投訴糾紛，并有記錄及整改意見。意見不得分，記錄或整改意見不完善酌情紛處理?？鄯?。環(huán)境臟亂，遭到患者投訴者不得分。
3、就診環(huán)境管理。
1、科室應(yīng)盡力向患者提供清潔、舒適、安全3 1
的就醫(yī)環(huán)境。
2、保護(hù)患者的隱私，尊重民族習(xí)慣、宗教信3 泄露患者隱私視其情節(jié)輕重酌情扣分。仰。
4、嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)
1、在各類診療活動(dòng)中，必須嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制未執(zhí)行查對(duì)制度不得分，不足3種識(shí)別方8 制度，準(zhǔn)確識(shí)別患度，應(yīng)至少同時(shí)使用姓名、性別、床號(hào)3種方法者酌情扣分。者的身份。法確認(rèn)患者身份。
2、建立使用患者“腕帶”作為標(biāo)示，便于實(shí)施操無識(shí)別標(biāo)示不得分。6 作及其他診療活動(dòng)時(shí)辨識(shí)病人及病人標(biāo)本的有效 手段。
5、主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療
1、醫(yī)護(hù)人員應(yīng)主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事未主動(dòng)上報(bào)安全（不良）事件造成不良后5 安全（不良）事件，件。果視其情節(jié)輕重酌情扣分。鼓勵(lì)患者參與醫(yī)
2、針對(duì)患者疾病診療，為患者及其家屬提供未對(duì)患者及家屬提供相應(yīng)的健康教育視6 療安全活動(dòng)。相關(guān)的健康知識(shí)教育，協(xié)助患者對(duì)各種超聲影其情況酌情扣分。像檢查前期準(zhǔn)備工作作出正確理解與選擇。
3、主動(dòng)邀請(qǐng)患者參與醫(yī)療安全管理，尤其是未進(jìn)行該項(xiàng)目時(shí)酌情扣分。3 患者在接受相關(guān)檢查時(shí)
三、急診檢驗(yàn)質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)（100分）100 加強(qiáng)急診檢驗(yàn)質(zhì)
1、科室應(yīng)設(shè)置相對(duì)獨(dú)立的急診超聲場(chǎng)所，醫(yī)護(hù)人抽查醫(yī)護(hù)人員排班表，視其情況酌情扣分。12 量管理，不斷提高員相對(duì)固定，獨(dú)立排班。急診檢驗(yàn)質(zhì)量。
2、急診超聲項(xiàng)目能24小時(shí)滿足臨床需要。急診未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)出具報(bào)告視其情況酌情20 檢查報(bào)告及時(shí)，書面報(bào)告30分鐘內(nèi)完成。急診床扣分。旁檢查30分鐘內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，及時(shí)完成超聲影像報(bào)告。
3、不斷開展新的急診超聲項(xiàng)目，滿足臨床急診需15 未按規(guī)定執(zhí)行不得分。要。
4、急診超聲應(yīng)具有相應(yīng)資質(zhì)人員對(duì)影像報(bào)告進(jìn)行未按規(guī)定執(zhí)行，無相應(yīng)審批、復(fù)檢、發(fā)放及20 審批、復(fù)檢、發(fā)放及登記。登記記錄酌情扣分。
5、急診超聲質(zhì)量控制符合臨床影像質(zhì)量控制要未按規(guī)定執(zhí)行不得分。20 求。13
6、急診超聲影像醫(yī)院感染防控符合臨床影像醫(yī)院未執(zhí)行醫(yī)院感染防控相關(guān)要求酌情扣分。感染防控要求。
四、臨床影像質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)（300分）300
1、實(shí)行影像全程質(zhì)
1、超聲診療前質(zhì)量控制：（1）科室應(yīng)制定各項(xiàng)“超60 未按照相關(guān)要求執(zhí)行的視其情況酌情扣分。量管理，確保影像聲檢查項(xiàng)目患者準(zhǔn)備須知”，并在預(yù)約時(shí)告知患者 檢查質(zhì)量。及相應(yīng)臨床科室；（2）特殊檢查項(xiàng)目預(yù)約時(shí)間不 超過48小時(shí)；（3）科室對(duì)臨床醫(yī)師超聲檢查申請(qǐng)單進(jìn)行審查；（4）做好超聲介入前的藥品、試劑及藥物過敏試驗(yàn)準(zhǔn)備；（5）做好藥物、試劑過敏等突發(fā)時(shí)間的搶救預(yù)案。
2、超聲治療期間質(zhì)量控制：（1）科室制定各專業(yè)未按規(guī)定執(zhí)行的不得分，執(zhí)行不到位視其情60 超聲檢查操作流程及技術(shù)規(guī)范；（2）技術(shù)人員應(yīng)況酌情扣分。嚴(yán)格執(zhí)行超聲檢查標(biāo)準(zhǔn)流程和規(guī)范要求；（3）科 室負(fù)責(zé)對(duì)超聲診療程序進(jìn)行評(píng)審和確認(rèn)。
3、超聲診療后質(zhì)量控制：（1）超聲檢查結(jié)果的審未按照相關(guān)要求執(zhí)行的視其情況酌情扣分。60 核、發(fā)布、評(píng)價(jià)和解釋由專人負(fù)責(zé)；（2）超聲檢 查后相關(guān)醫(yī)療廢棄物按照《醫(yī)院感染管理辦法》要求進(jìn)行處理；（3）超聲診療完畢后設(shè)備應(yīng)回復(fù)到起始功能狀態(tài)。
4、建立差錯(cuò)及事故登記制度。對(duì)事故原因進(jìn)行分未建立相應(yīng)事故登記不得分，記錄不完善視40 析，有登記分析記錄。重視臨界事故，及時(shí)組織其情況酌情扣分。討論，從中吸取教訓(xùn)，提高診療質(zhì)量。
1、超聲報(bào)告發(fā)放及時(shí)，診斷準(zhǔn)確，書寫規(guī)范：
2、及時(shí)發(fā)放超聲診抽查影像/造影報(bào)告單，未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)發(fā)放25（1）急診檢查結(jié)果及時(shí)進(jìn)行報(bào)告； 療報(bào)告，提高超聲報(bào)告不得分。（2）常規(guī)檢查結(jié)果報(bào)告時(shí)間≤30分鐘； 診斷質(zhì)量。（3）特殊診療檢查報(bào)告時(shí)間≤48小時(shí)。
2、對(duì)超聲診斷報(bào)告分級(jí)審核及簽字。抽查影像/造影報(bào)告單，未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)發(fā)放8 報(bào)告不得分。
3、對(duì)錯(cuò)誤的診斷報(bào)告有上級(jí)醫(yī)師的更正重新報(bào)告無更正報(bào)告及簽字制度不得分。8 及簽字。2
4、科室應(yīng)對(duì)超聲報(bào)告陽性率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，并有陽性無陽性率統(tǒng)計(jì)報(bào)告不得分，無相應(yīng)分析及改10 率分析報(bào)告及改進(jìn)措施。進(jìn)。
5、每周應(yīng)進(jìn)行疑難病例集體讀片及討論，必要時(shí)未進(jìn)行疑難病例討論與讀片不得分。8 請(qǐng)臨床科室共同參與。
6、定期開展臨床隨訪，科主任或?qū)I(yè)負(fù)責(zé)人至少未按規(guī)定執(zhí)行不得分。3 每半年向臨床主動(dòng)征求意見，提供改進(jìn)服務(wù)，滿 足臨床工作需求。
3、認(rèn)真做好設(shè)備、1、建立科室儀器校準(zhǔn)、保養(yǎng)操作規(guī)程，并有完整無相應(yīng)校準(zhǔn)、保養(yǎng)記錄不得分。3 儀器的保養(yǎng)、校準(zhǔn)的校準(zhǔn)、保養(yǎng)記錄。
和試劑的管理，加
2、科室應(yīng)有專人負(fù)責(zé)設(shè)備、儀器的保養(yǎng)及校準(zhǔn)。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。3 強(qiáng)危險(xiǎn)品控制。
3、要求強(qiáng)檢的計(jì)算器具（超聲設(shè)備）應(yīng)定期強(qiáng)檢，6 未按規(guī)定執(zhí)行不得分。及時(shí)申請(qǐng)?zhí)蕴?yàn)定不合格的設(shè)備。
4、對(duì)需要校準(zhǔn)的儀器和臨床檢查結(jié)果有影響的輔未按規(guī)定執(zhí)行不得分。6 助設(shè)備定期進(jìn)行校準(zhǔn)。
五、超聲介入診療質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)（200分）200 1．執(zhí)行各種介入手術(shù)／操作臨床路徑時(shí)必須遵循15 未建立相應(yīng)規(guī)章制度，缺一項(xiàng)扣一1．建立并完善超相關(guān)醫(yī)療原則，重點(diǎn)是：介人手術(shù)圍手術(shù)期制度分 聲介入室各項(xiàng)規(guī)（包括介入手術(shù)前訪視病人、手術(shù)前對(duì)病人病情 章制度。評(píng)估，介人手術(shù)前與病人、病人家屬談話和簽字；
對(duì)危重疑難病例，有手術(shù)前討論或向上級(jí)醫(yī)師咨詢等），診斷結(jié)論報(bào)告審核制度，介入器材管理和登記制度，介入器材消毒滅菌制度、差錯(cuò)事故登記及分析制度，財(cái)產(chǎn)保管及經(jīng)濟(jì)核算制度，術(shù)后隨訪制度，介入治療質(zhì)量控制制度。1．設(shè)置獨(dú)立的介入診療室，三區(qū)劃分明確，未按規(guī)定執(zhí)行不得分。5 2．超聲介入診療標(biāo)識(shí)清楚。設(shè)備及器材要求。2．除配備介入相關(guān)設(shè)備外，應(yīng)配置心電監(jiān)護(hù)未按規(guī)定執(zhí)行不得分。7
儀、供氧設(shè)備、各種常用藥品及急救藥品箱。
3．開展介入所用設(shè)備均應(yīng)為檢測(cè)合格產(chǎn)品，未按規(guī)定執(zhí)行不得分。6 且經(jīng)過檢測(cè)達(dá)到要求方可使用 4．建立介入診療器材登記制度，保證器材來未按規(guī)定執(zhí)行不得分。7 源可追溯不違規(guī)重復(fù)使用一次性介入診療器 材。
5．各種導(dǎo)管、導(dǎo)絲等要求一次性使用器材不未按規(guī)定執(zhí)行不得分。7 得重復(fù)使用，各種植入體內(nèi)材料如支架、彈簧 圈等應(yīng)為合格產(chǎn)品。
6．一次性使用器材使用后要求將植入體的條未按規(guī)定執(zhí)行不得分。10 形碼（產(chǎn)品編號(hào)）貼在病歷里或者介人手術(shù)記 錄里以備查。術(shù)前術(shù)中應(yīng)嚴(yán)格消毒，防止醫(yī)源性感染。7．介入設(shè)備及器材的維護(hù)、校準(zhǔn)、保養(yǎng)按照未按規(guī)定執(zhí)行不得分。7 放射診療設(shè)備及器材維護(hù)、校準(zhǔn)、保養(yǎng)規(guī)定執(zhí) 行。5 3.超聲介入診療人1．介入診療醫(yī)護(hù)人員應(yīng)具有相應(yīng)資質(zhì)，相對(duì)未按規(guī)定執(zhí)行不得分。員要求。固定，獨(dú)立排班。5 2．能充分滿足臨床診療需要。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。3．介入診療技術(shù)應(yīng)有具體的技術(shù)負(fù)責(zé)人，負(fù)3 無相應(yīng)負(fù)責(zé)人不得分。責(zé)介入診療的質(zhì)量控制。
4．技術(shù)人員需接受專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)，熟悉超聲7 技術(shù)人員培訓(xùn)記錄及相應(yīng)理論和操作技能。介入專業(yè)知識(shí)，熟練掌握超聲顯像儀，工作站的操作流程，了解機(jī)器的維護(hù)與保養(yǎng)。5．護(hù)理人員應(yīng)熟悉介入操作技術(shù)及流程，并10 抽查護(hù)理人員介入診療相應(yīng)的技能為介入操作做好器械，導(dǎo)管、附件、藥物及造操作及理論知識(shí)。影劑等準(zhǔn)備工作，配合手術(shù)醫(yī)生作好突發(fā)意外 事件的搶救，做好術(shù)后手術(shù)器械、導(dǎo)管清洗、整理和消毒。1．介入診療應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，禁忌證。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。4．超聲介入診療2．實(shí)行介入圍手術(shù)期質(zhì)量控制，規(guī)避手術(shù)風(fēng)50 管理。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。險(xiǎn)。①術(shù)前：應(yīng)進(jìn)行患者訪視，術(shù)前討論，病 3
情評(píng)估，病人或病人家屬談話、簽署手術(shù)同意書等工作流程。②術(shù)中：介入診療手術(shù)操作應(yīng)嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，意外處理措施果斷、合理，介入方式改變等應(yīng)及時(shí)告知家屬或委托人。③術(shù)后：觀察及時(shí)、嚴(yán)密，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理。做好患者術(shù)后相關(guān)治療與護(hù)理計(jì)劃工作，并記錄在病歷中。3．介入報(bào)告需經(jīng)主治醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師審10 未按規(guī)定執(zhí)行不得分。核并簽發(fā)。影像診斷陽性者實(shí)施手術(shù)、診斷，病理追蹤，提高介入手術(shù)、病理、診斷符合率。4．介入手術(shù)的全過程應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確地記錄 10 未按規(guī)定執(zhí)行不得分。在病歷中。5．科室實(shí)施差錯(cuò)事故登記，并對(duì)事故原因進(jìn)10 未按規(guī)定執(zhí)行不得分。行分析，有登記分析記錄。重視臨界事故，及
時(shí)組織討論，從中吸取教訓(xùn)，提高介入治療質(zhì)量。1．建立完善的術(shù)后隨訪制度。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。4 2．普通病人應(yīng)在術(shù)后1～3天進(jìn)行隨訪，并作未按規(guī)定執(zhí)行不得分。6 好隨訪記錄。
5.介入診療術(shù)后隨3．已發(fā)生或可疑有并發(fā)癥者應(yīng)根據(jù)病情增加未按規(guī)定執(zhí)行不得分。6 訪。隨訪次數(shù)，并與術(shù)者或病室醫(yī)師保持聯(lián)系和溝 通。對(duì)發(fā)生明顯并發(fā)癥的患者應(yīng)及時(shí)實(shí)施干預(yù)措施。100
六、醫(yī)院感染防控與持續(xù)改進(jìn)（100分）1.根據(jù)國家有未按規(guī)定執(zhí)行不得分。1．按照《醫(yī)院感染管理辦法》要求，落實(shí)醫(yī) 8 關(guān)法律法規(guī)規(guī)院感染管理規(guī)章制度和工作標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格執(zhí)行技 章和規(guī)范常規(guī)，術(shù)操作規(guī)范和工作流程。制定并落實(shí)醫(yī)
院感染管理各項(xiàng)規(guī)章制度。
未按規(guī)定執(zhí)行不得分。1．一次性使用導(dǎo)管、導(dǎo)絲不得重復(fù)使用。2．介入診療醫(yī)未按規(guī)定執(zhí)行不得分。2．各種植入體內(nèi)材料如支架、彈簧圈等應(yīng)為 15 院感染防控。檢測(cè)合格產(chǎn)品，一次性使用。使用后要求將植入體條形碼（產(chǎn)品編號(hào)）貼在病歷里或者手術(shù)記錄里以備查。
未按規(guī)定執(zhí)行不得分。3．國家藥品監(jiān)督管理部門審批的產(chǎn)品，其說8 明書上未界定為一次性使用的導(dǎo)管，應(yīng)按去污 染、清洗、滅菌的程序進(jìn)行處理。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。4．使用過的各類導(dǎo)管必須經(jīng)含酶清洗液浸泡、10 清洗，蒸餾水高壓沖洗，高壓氣槍干燥后用紙 塑袋密封，環(huán)氧乙烷滅菌，檢測(cè)合格，注明滅菌日期以及失效期，失效期最長不得超過3個(gè)月。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。5．傳染病人使用過的導(dǎo)管不得使用。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。6．必須進(jìn)行靜脈導(dǎo)管所致血型感染的監(jiān)測(cè)，15 并有專人負(fù)責(zé)。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。7．醫(yī)護(hù)人員必須嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程并做 8 好我防護(hù)。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。8.醫(yī)療廢物必須按規(guī)定進(jìn)行無害化處理。3.陰道/直腸超未按規(guī)定執(zhí)行不得分。1．嚴(yán)格按照《醫(yī)院感染管理辦法》要求，對(duì) 5 聲檢查醫(yī)院感使用過的探頭進(jìn)行消毒滅菌。
染防控。4.繼續(xù)教育與抽查醫(yī)護(hù)人員接受培訓(xùn)記錄視其情1.醫(yī)務(wù)人員必須接受醫(yī)院感染培訓(xùn)每年不少于5 培訓(xùn)。況酌情扣分。4學(xué)時(shí)。
七、儀器設(shè)備的管理與持續(xù)改進(jìn)（100分）100 10
1、設(shè)備在使用前，相關(guān)技術(shù)人員進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)，1、加強(qiáng)儀器設(shè)備的未按規(guī)定執(zhí)行不得分。并取得上崗許可證。日常維護(hù)保養(yǎng)工 10 科室必須接受總務(wù)科維修人員的技術(shù)指導(dǎo)和管抽查培訓(xùn)記錄，查看上崗資格證，視其情況
2、作，加強(qiáng)協(xié)作維修。理要求。酌情扣分。4
3、科室應(yīng)將設(shè)備儀器操作規(guī)程制成操作手冊(cè)或上未按規(guī)定執(zhí)行不得分。8 墻明示。
4、科室應(yīng)定期對(duì)設(shè)備儀器的功能狀態(tài)進(jìn)行檢查。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。16
5、科室應(yīng)制定設(shè)備儀器違規(guī)操作的處罰規(guī)定。查看相關(guān)規(guī)定，無處罰規(guī)定不得分。12
6、積極配合總務(wù)科建立設(shè)備儀器檔案。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。12
7、擬定維修備品、備件的申購計(jì)劃。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。16
8、對(duì)擬降檔使用或報(bào)廢的儀器設(shè)備，提出意見和未按規(guī)定執(zhí)行不得分。16 建議。
八、專科醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)(100分)100 25 1.已開展的介入治療項(xiàng)目，能充分滿足臨床需未按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行不得分。1.介入診療技術(shù)。要。25 2.積極增加介入診療項(xiàng)目，滿足臨床醫(yī)療技術(shù)未按規(guī)定執(zhí)行不得分。發(fā)展。50
1、科室必須完成三級(jí)醫(yī)院評(píng)審技術(shù)指標(biāo)。未達(dá)到技術(shù)指標(biāo)酌情扣分。2.三級(jí)醫(yī)院評(píng)審技 術(shù)指標(biāo)。5
第五篇：4.4放射科醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)體系與考核標(biāo)準(zhǔn)(對(duì))
放射科醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)體系與考核標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)價(jià)指標(biāo) 評(píng)價(jià)要點(diǎn) 評(píng)價(jià)方法 分值 評(píng)分
一、科室管理（50分）50
1、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療
1、無非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動(dòng)。使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動(dòng)的，當(dāng)一票 衛(wèi)生管理法律、法月質(zhì)控考評(píng)為零分。否定規(guī)和規(guī)章。或倒
2、所有在科室執(zhí)業(yè)的醫(yī)師、技師、護(hù)士均已有一名執(zhí)業(yè)的醫(yī)師、技師、護(hù)士未注冊(cè)的，扣分注冊(cè)。當(dāng)月質(zhì)控考評(píng)為零分。（做
3、執(zhí)業(yè)醫(yī)師、技師、護(hù)士無超范圍執(zhí)業(yè)。發(fā)現(xiàn)一起執(zhí)業(yè)醫(yī)師、技師、護(hù)士超范圍執(zhí) 到打業(yè)的，當(dāng)月質(zhì)控考評(píng)為零分?！?，做
4、無虛假、違法醫(yī)療廣告。發(fā)布虛假、違法醫(yī)療廣告的，當(dāng)月質(zhì)控考 不到評(píng)為零分。打×）科室規(guī)章制度崗位職責(zé)不完善，酌情扣8
2、建立健全各項(xiàng)
1、科室制定有健全的規(guī)章制度和各級(jí)各類員 分。核心制度缺失的不得分，少一條扣1規(guī)章制度和崗位工崗位職責(zé)。重點(diǎn)包括診斷報(bào)告書寫制度；X分。職責(zé)。線及操作機(jī)保養(yǎng)制度；差錯(cuò)事故登記及分析制度；財(cái)產(chǎn)保管及經(jīng)濟(jì)核算制度；交接班制度；儀器使用、校準(zhǔn)及維護(hù)保養(yǎng)制度，試劑管理，危險(xiǎn)品及廢棄物管理，教育培訓(xùn)制度，信息反饋制度，安全防護(hù)管理制度，報(bào)告審核與登記制度以及疑難病例討論制度，集體讀片制度，會(huì)診制度等。
2、本崗位的工作人員熟知其工作職責(zé)與相關(guān)每月隨機(jī)抽查醫(yī)護(hù)人員一至兩名，不熟悉4 規(guī)章制度。重點(diǎn)是《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師相關(guān)制度者，酌情扣分。法》、《中華人民共和國傳染病防治法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《醫(yī)院工作制度》、《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》、《醫(yī)療廢棄管理?xiàng)l例》、《醫(yī)院傳染管理辦法》以及《放射診療管理規(guī)定》。
3、醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格
1、醫(yī)務(wù)人員在臨床的診療活動(dòng)中能遵循與其發(fā)現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員未能遵循醫(yī)療衛(wèi)生管理法7 遵守醫(yī)療衛(wèi)生管執(zhí)業(yè)活動(dòng)相關(guān)的主要法律、法規(guī)、規(guī)章、規(guī)范律、法規(guī)、規(guī)章，酌情扣分。理法律、法規(guī)、規(guī)和常規(guī)。章、診療護(hù)理規(guī)范和常規(guī)。
4、制定本科室突
1、制定有本科室突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案和醫(yī)療救無相應(yīng)預(yù)案不得分。6 發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案助預(yù)案。(醫(yī)療和非醫(yī)療事
2、有與相關(guān)部門或上級(jí)主管部門的聯(lián)系渠道。無聯(lián)系渠道酌情扣分。4 件)及醫(yī)療救援任務(wù)。
5、建立衛(wèi)生專業(yè)
1、科室有專業(yè)技術(shù)人員梯隊(duì)建設(shè)目標(biāo)、制度無科室梯隊(duì)建設(shè)目標(biāo)、制度、和實(shí)施措施3 技術(shù)人員梯隊(duì)建和實(shí)施措施。的酌情扣分。設(shè)制度、繼續(xù)教育
2、科室有專業(yè)技術(shù)人員繼續(xù)教育的培訓(xùn)計(jì)劃無科室繼續(xù)教育培訓(xùn)目標(biāo)和實(shí)施目標(biāo)的4 制度并組織實(shí)施。和實(shí)施目標(biāo)。酌情扣分。
3、每年對(duì)本科室專業(yè)技術(shù)人員的?？萍夹g(shù)、未進(jìn)行考評(píng)的不得分。4 科研、繼續(xù)教育進(jìn)行考評(píng)。
6、科主任/學(xué)科帶
1、科主任/學(xué)科帶頭人具備承擔(dān)區(qū)級(jí)以上（含未達(dá)到規(guī)定要求的酌情扣分。頭人的專業(yè)技術(shù)區(qū)級(jí)）繼續(xù)教育項(xiàng)目或科研的能力。5 水平領(lǐng)先。
2、科主任/學(xué)科帶頭人在本專業(yè)區(qū)級(jí)以上（含未達(dá)到規(guī)定要求的酌情扣分。區(qū)級(jí)）學(xué)術(shù)組織任委員以上職務(wù)。
二、患者服務(wù)與患者安全（50分）50
1、應(yīng)盡力使患者從放射前、診療過程、取報(bào)
1、醫(yī)療服務(wù)的可服務(wù)流程秩序混亂不得分。4 告具有連貫性。及性與連貫性。
2、各項(xiàng)醫(yī)療活動(dòng)均符合法律、法規(guī)、條例、未按要求執(zhí)行不得分。4 部門規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求。
1、科室應(yīng)建立投訴渠道，并有專人負(fù)責(zé)處理科室未建立投訴渠道，無相應(yīng)記錄及整改8
2、患者投訴與糾投訴糾紛，并有記錄及整改意見。意見不得分，記錄或整改意見不完善酌情紛處理。扣分。環(huán)境臟亂，遭到患者投訴者不得分。
3、就診環(huán)境管理。
1、科室應(yīng)盡力向患者提供清潔、舒適、安全3 的就醫(yī)環(huán)境。1
2、保護(hù)患者的隱私，尊重民族習(xí)慣、宗教信3 泄露患者隱私視其情節(jié)輕重酌情扣分。仰。
4、嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)
1、在各類診療活動(dòng)中，必須嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制未執(zhí)行查對(duì)制度不得分，不足3種識(shí)別方8 制度，準(zhǔn)確識(shí)別患度，應(yīng)至少同時(shí)使用姓名、性別、床號(hào)3種方法者酌情扣分。者的身份。法確認(rèn)患者身份。
2、建立使用患者“腕帶”作為標(biāo)示，便于實(shí)無識(shí)別標(biāo)示不得分。6 施操作及其他診療活動(dòng)時(shí)辨識(shí)病人及病人標(biāo)本的有效手段。
5、主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療
1、醫(yī)護(hù)人員應(yīng)主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事未主動(dòng)上報(bào)安全（不良）事件造成不良后5 安全（不良）事件，件。果視其情節(jié)輕重酌情扣分。重視臨界事件，保
2、針對(duì)患者疾病診療，為患者及其家屬提供未對(duì)患者及家屬提供相應(yīng)的健康教育視6 證醫(yī)療質(zhì)量。相關(guān)的健康知識(shí)教育，協(xié)助患方對(duì)各種影像/其情況酌情扣分。造影照射前期準(zhǔn)備工作作出正確理解與選擇。
3、主動(dòng)邀請(qǐng)患者參與醫(yī)療安全管理，尤其是未進(jìn)行該項(xiàng)目時(shí)酌情扣分。3 患者在接受相關(guān)檢查時(shí)。
三、急診放射質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)（100分）100 加強(qiáng)急診放射質(zhì)
1、科室應(yīng)設(shè)置相對(duì)獨(dú)立的急診放射場(chǎng)所，醫(yī)未按規(guī)定執(zhí)行不得分，抽查排班表，不符12 量管理，不斷提高護(hù)人員相對(duì)固定，獨(dú)立排班。合規(guī)定的酌情扣分。急診放射質(zhì)量。
2、急診放射項(xiàng)目能24小時(shí)滿足臨床需要。急20 未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)出具報(bào)告視其情況酌情診影像檢查結(jié)果報(bào)告時(shí)間≤30分鐘。急診床旁扣分。影像30分鐘內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，及時(shí)完成影像檢查。
3、不斷開展新的急診放射項(xiàng)目，滿足臨床急15 未按規(guī)定執(zhí)行不得分。診需要。
4、急診放射應(yīng)具有相應(yīng)資質(zhì)人員對(duì)影像報(bào)告未按規(guī)定執(zhí)行，無相應(yīng)審批、復(fù)檢、發(fā)放20 進(jìn)行審批、復(fù)檢、發(fā)放及登記。及登記記錄酌情扣分。
5、急診放射質(zhì)量控制符合臨床影像質(zhì)量控制未按規(guī)定執(zhí)行不得分。20 要求。
6、急診放射的安全防護(hù)和醫(yī)院感染防控符合未執(zhí)行安全防護(hù)和醫(yī)院感染防控相關(guān)要13 臨床影像安全防護(hù)和醫(yī)院感染防控要求。求酌情扣分。
四、臨床影像/造影質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)（250分）
250
1、影像/造影照射錢質(zhì)量控制： ①科室應(yīng)制未按相應(yīng)要求執(zhí)行視其情況酌情扣分。
1、實(shí)行影像/造影50 定各項(xiàng)“影像/造影檢查項(xiàng)目患者準(zhǔn)備須知”，全程質(zhì)量管理，確并在預(yù)約時(shí)告知患者及相應(yīng)臨床科室；②特殊保影像/造影檢查檢查項(xiàng)目預(yù)約時(shí)間不超過48小時(shí)；③科室對(duì)質(zhì)量。臨床醫(yī)師影像/造影檢查申請(qǐng)單進(jìn)行審查；④做好影像/造影的藥物、試劑過敏等突發(fā)事件的搶救預(yù)案。
2、影像/造影照射期間質(zhì)量控制：①科室制定未按相應(yīng)要求執(zhí)行視其情況酌情扣分。50 各專業(yè)影像/造影操作流程；②影像技術(shù)人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行影像/造影標(biāo)準(zhǔn)流程；③科室負(fù)責(zé)對(duì)影像/造影程序進(jìn)行評(píng)審和確認(rèn)。
3、影像/造影照射后質(zhì)量控制：①影像照射結(jié)未按相應(yīng)要求執(zhí)行視其情況酌情扣分。50 果的審核、發(fā)布、評(píng)價(jià)和解釋由專人負(fù)責(zé)；②影像照射后相關(guān)放射藥品或其他醫(yī)療廢棄物按照《醫(yī)院感染管理辦法》和國家生物安全要求進(jìn)行處理；③影像/造影完畢后設(shè)備應(yīng)回復(fù)起始功能狀態(tài)。
4、建立差錯(cuò)及事故登記制度。對(duì)事故原因進(jìn)未建立相應(yīng)事故登記不得分，記錄不完善30 行分析，有登記分析記錄。重視臨界事故，技視其情況酌情扣分。師組織討論，從中吸取教訓(xùn)，提高診療質(zhì)量。
1、影像/造影報(bào)告發(fā)放及時(shí)，診斷準(zhǔn)確，書寫抽查影像/造影報(bào)告單，未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)
2、及時(shí)發(fā)放影像/10 規(guī)范。發(fā)放報(bào)告不得分。造影報(bào)告，提高影（1）急診影像檢查結(jié)果報(bào)告時(shí)間≤30分鐘； 像/造影診斷質(zhì)（2）常規(guī)影像檢查結(jié)果報(bào)告時(shí)間≤2小時(shí)； 量。（3）大型影像設(shè)備（CT、MRI、DSA）、各種造影檢查報(bào)告時(shí)間≤48小時(shí)。
2、對(duì)影像/造影診斷報(bào)告分級(jí)審核及簽字。抽查影像/造影報(bào)告單，無分級(jí)審核及簽8 字不得分。
3、對(duì)錯(cuò)誤的診斷報(bào)告有上級(jí)醫(yī)師的更正重新8 無更正報(bào)告及簽字制度不得分。報(bào)告及簽字。2
4、科室應(yīng)對(duì)影像/造影報(bào)告陽性率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，無陽性率統(tǒng)計(jì)報(bào)告不得分，無相應(yīng)分析及10 并有陽性率分析報(bào)告及高進(jìn)措施。改進(jìn)措施不得分。
5、每周應(yīng)進(jìn)行疑難病例集體讀片及討論，必?zé)o疑難病例讀片及討論不得分。14 要時(shí)邀請(qǐng)臨床科室共同參與。
6、影像資料的保存、使用與借閱按相關(guān)規(guī)定未按規(guī)定執(zhí)行不得分。3 執(zhí)行。
7、定期開展臨床隨訪，科主任或?qū)I(yè)負(fù)責(zé)人未按規(guī)定執(zhí)行不得分。5 至少每半年向臨床主動(dòng)征求意見，提供改進(jìn)服務(wù)，滿足臨床工作需要。
3、認(rèn)真做好設(shè)備、1、建立科室儀器校準(zhǔn)、保養(yǎng)操作規(guī)程，并有無相應(yīng)校準(zhǔn)、保養(yǎng)記錄不得分。3 儀器的保養(yǎng)、校準(zhǔn)完整的校準(zhǔn)、保養(yǎng)記錄。和試劑的管理、加
2、科室應(yīng)有專人負(fù)責(zé)大型設(shè)備、儀器的保養(yǎng)未按規(guī)定執(zhí)行不得分。3 強(qiáng)危險(xiǎn)品控制。及校準(zhǔn)。
3、要求強(qiáng)檢的計(jì)量器具應(yīng)定期強(qiáng)檢，技師淘未按規(guī)定執(zhí)行不得分。3 汰驗(yàn)定不合格的設(shè)備。
4、對(duì)需要校準(zhǔn)的儀器和對(duì)臨床檢查結(jié)果又影未按規(guī)定執(zhí)行不得分。3 響的輔助設(shè)備定期進(jìn)行校準(zhǔn)。
五、放射介入診療質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)（200分）1.執(zhí)行各種介入手術(shù)臨床路徑時(shí)必須遵循未建立相應(yīng)規(guī)章制度，缺一項(xiàng)扣1分。15 1.建立并完善放相關(guān)醫(yī)療原則，重點(diǎn)是：介入手術(shù)圍手術(shù)
射介入室各項(xiàng)規(guī)期制度（包括介入手術(shù)前訪視病人，手術(shù)
章制度。前對(duì)病人病區(qū)評(píng)估，介入手術(shù)前與病人、病人家屬談話和簽字；對(duì)危害疑難病例，有手術(shù)前討論或向上級(jí)醫(yī)師咨詢等），診
斷結(jié)論報(bào)告審核制度，介入器材管理和登 記制度，介入器材消毒滅菌制度、DSA操 作及保養(yǎng)制度，差錯(cuò)事故登記及分析制 度，財(cái)產(chǎn)保管及經(jīng)濟(jì)核算制度，術(shù)后隨訪 制度，介入治療質(zhì)量科控制制度。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。1.設(shè)置獨(dú)立的介入診療室，三區(qū)劃分明確，5 2.放射介入診療 標(biāo)識(shí)清楚。設(shè)備及器材要未按規(guī)定執(zhí)行不得分 2.除配備介入相關(guān)設(shè)備外，應(yīng)配置高壓注射7 求。
器、心電監(jiān)護(hù)儀、供氧設(shè)備、各種常用藥 品及急救藥品箱。
未按規(guī)定執(zhí)行不得分 3.開展介入所用放射設(shè)備均應(yīng)為檢測(cè)合格6 產(chǎn)品，且經(jīng)過檢測(cè)達(dá)到防護(hù)要求方可使 用，要有《大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證》及《射線裝置工作許可證》。4.建立介入診療器材登記制度，保證器材來未按規(guī)定執(zhí)行不得分 7 源可追溯、不違規(guī)重復(fù)使用一次性介入診 療器材。5.各種導(dǎo)管、導(dǎo)絲等要求一次性使用器材不未按規(guī)定執(zhí)行不得分 7 得重復(fù)使用，各種植入體內(nèi)材料如支架、彈簧圈等應(yīng)為合格產(chǎn)品。6.一次性使用器材使用后要求將植入體的未按規(guī)定執(zhí)行不得分 10 條形碼（產(chǎn)品編號(hào)）貼在病歷里或者介入手術(shù)記錄里以備查。術(shù)前、術(shù)中應(yīng)嚴(yán)格消毒，防止醫(yī)源性感染。7.介入設(shè)備及器材的維護(hù)、校準(zhǔn)、保養(yǎng)按照未按規(guī)定執(zhí)行不得分 7 放射診療設(shè)備及器材維護(hù)、校準(zhǔn)、保養(yǎng)規(guī)定執(zhí)行。1.介入診療醫(yī)護(hù)人員應(yīng)相對(duì)固定，獨(dú)立排未按規(guī)定執(zhí)行不得分 5 3.放射介入診療班。人員要求
不能提供相應(yīng)服務(wù)不得分 5
能提供臨床24小時(shí)介入治療服務(wù)。2.介入診療技術(shù)應(yīng)有具體的技術(shù)負(fù)責(zé)人，負(fù)未按規(guī)定執(zhí)行不得分 3 責(zé)介入診療的質(zhì)量控制。3
3.技術(shù)人員需接受DSA的專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)，熟未按規(guī)定執(zhí)行不得分 7 悉造影專業(yè)知識(shí)，熟練掌握X線機(jī)、電視 錄像機(jī)的操作，熟練掌握工作站的操作流
程、膠片的沖洗技術(shù)及高壓注射技術(shù)，了 解機(jī)器的維護(hù)與保養(yǎng)。4.護(hù)理人員應(yīng)熟悉介入手術(shù)操作技術(shù)及流 抽查護(hù)士技能操作及介入相應(yīng)理論知識(shí) 10 程，并為介入手術(shù)做好器械、導(dǎo)管、附件、藥物及造影劑等準(zhǔn)備工作，配合手術(shù)醫(yī)生
做好突發(fā)意外事件的搶救，做好術(shù)后手術(shù) 器械、導(dǎo)管清洗、整理和消毒。1.介入診療應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，禁忌癥。未按規(guī)定執(zhí)行不得分 10 4.放射介入診療2.實(shí)行介入圍手術(shù)期質(zhì)量控制，規(guī)避手術(shù)風(fēng)未按規(guī)定執(zhí)行不得分 50 管理 險(xiǎn)。①術(shù)前：應(yīng)進(jìn)行患者訪視，術(shù)前討論，病 情評(píng)估，病人或病人家屬談話、簽署手術(shù)同意
書等工作流程。②術(shù)中：介入診療手術(shù)操作應(yīng) 嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，意外處理措施果斷、合理，介入方式改變等應(yīng)及時(shí)告知家屬或委托人。③ 術(shù)后：觀察及時(shí)、嚴(yán)密，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥 善處理。做好患者術(shù)后先關(guān)治療與護(hù)理計(jì)劃工 作，并記錄在病歷中。3.介入報(bào)告需經(jīng)主治醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師審未按規(guī)定執(zhí)行不得分。10 核并簽發(fā)。影像診斷陽性者實(shí)施手術(shù)、診斷，病理追蹤，提高介入手術(shù)、病理，診斷符合率。
4.介入手術(shù)的全過程應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確地記錄在病未按規(guī)定執(zhí)行不得分。10
歷中。10 5.科室實(shí)施差錯(cuò)事故登記，并對(duì)事故原因進(jìn)行未按規(guī)定執(zhí)行不得分。
分析，有登記分析記錄。重視臨界事故，及時(shí)
組織討論，從中吸取教訓(xùn)，提高介入治療質(zhì)量。
1.建立完善的術(shù)后隨訪制度。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。4 5.介入診療術(shù)后2.普通病人應(yīng)在術(shù)后1~3天進(jìn)行隨訪，并作好未按規(guī)定執(zhí)行不得分。6 隨訪。隨訪記錄。3.已發(fā)生或可疑有并發(fā)癥者應(yīng)根據(jù)病情增加未按規(guī)定執(zhí)行不得分。6 隨訪次數(shù)，并與術(shù)者或病室醫(yī)師保持聯(lián)系和溝通，對(duì)發(fā)生明顯并發(fā)癥的患者應(yīng)及時(shí)實(shí)施干預(yù) 措施。
六、安全防護(hù)與持續(xù)改進(jìn)（100分）100
1、環(huán)境防護(hù)與個(gè)
1、科室配備專（兼）職的管理人員，負(fù)責(zé)放8 未按規(guī)定執(zhí)行不得分。人防護(hù)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)。射診療的安全防護(hù)工作。
2、科室定期對(duì)放射診療工作場(chǎng)所、放射源等未按規(guī)定執(zhí)行不得分。15 儲(chǔ)存場(chǎng)所和防護(hù)設(shè)施進(jìn)行放射防護(hù)檢測(cè)，保證輻射水平符合有關(guān)規(guī)定或者標(biāo)準(zhǔn)。放射源儲(chǔ)存場(chǎng)所應(yīng)當(dāng)有專人負(fù)責(zé)，有完善的存入、領(lǐng)取、歸還登記和檢查的制度，做到交接嚴(yán)格，檢查及時(shí)，賬目清楚。賬物相符，記錄資料完整。
3、放射診療工作人員應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)規(guī)定佩戴未按規(guī)定執(zhí)行不得分。15 個(gè)人劑量計(jì)。
4、科室按相關(guān)規(guī)定和標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)放射診療工作未按規(guī)定執(zhí)行不得分。13 人員進(jìn)行上崗前、在崗期間和離崗時(shí)的健康檢查，定期進(jìn)行專業(yè)及防護(hù)知識(shí)培訓(xùn)，并分別建立個(gè)人劑量、執(zhí)業(yè)健康管理和教育培訓(xùn)檔案。
5、放射診療工作人員對(duì)患者和受檢者進(jìn)行醫(yī)未按規(guī)定執(zhí)行不得分。15 療照射時(shí)，應(yīng)當(dāng)遵守醫(yī)療照射正當(dāng)化和放射防護(hù)最優(yōu)化的原則，有明確的醫(yī)療目的，嚴(yán)格控制受照劑量；對(duì)鄰近照射野德敏感器官和組織進(jìn)行屏蔽防護(hù)，并事先告知患者或受檢者輻射對(duì)健康的影響。
6、實(shí)施放射診斷檢查前應(yīng)當(dāng)對(duì)不同檢查方法未按規(guī)定執(zhí)行不得分。12 4
進(jìn)行利弊分析，在保證診斷效果的前提下，優(yōu)先采用對(duì)人體健康影響較小的診斷技術(shù)。
7、科室制定防范和處置放射事件的應(yīng)急預(yù)案；未按規(guī)定執(zhí)行不得分。12 發(fā)生放射事件后應(yīng)當(dāng)立即采取有效應(yīng)急求援和控制措施，防止事件的擴(kuò)大和蔓延。
8、發(fā)生放射事件時(shí)，科室應(yīng)及時(shí)進(jìn)行調(diào)查處未按規(guī)定執(zhí)行不得分。10 理，如實(shí)記錄，并按照有關(guān)規(guī)定及時(shí)報(bào)告衛(wèi)生行政部門和有關(guān)部門。
七、醫(yī)院感染防控與持續(xù)改進(jìn)（100分）
1、根據(jù)國家有關(guān)
1、按照《醫(yī)院感染管理辦法》要求，落實(shí)醫(yī)未按規(guī)定執(zhí)行不得分。8 法律、法規(guī)、規(guī)章院感染管理規(guī)章制度和工作標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格執(zhí)行技和規(guī)范、常規(guī)，制術(shù)操作規(guī)范和工作流程。定并落實(shí)醫(yī)院感染管理各項(xiàng)規(guī)章制度。
2、介入診療醫(yī)院1.一次性使用導(dǎo)管、導(dǎo)絲，不得重復(fù)使用。未按規(guī)定執(zhí)行不得分 8 感染防控 2.各種植入體內(nèi)材料如支架、彈簧圈等應(yīng)為檢未按規(guī)定執(zhí)行不得分 15 測(cè)合格產(chǎn)品，一次性使用。使用后要求將植入 體條形碼（產(chǎn)品編號(hào)）貼在病歷里或者手術(shù)記 錄里以備查。3.國家藥品監(jiān)督管理部門審批的產(chǎn)品，其說明未按規(guī)定執(zhí)行不得分 8 書上為界定為一次性使用的導(dǎo)管，應(yīng)按去污 染、清洗、滅菌的程序進(jìn)行處理。4.使用過的各類導(dǎo)管必須經(jīng)含酶清洗液浸泡、未按規(guī)定執(zhí)行不得分 15
清洗，蒸餾水高壓沖洗，高壓氣槍干燥后用紙 塑袋密封，環(huán)氧已烷滅菌，監(jiān)測(cè)合格，注明滅 菌日期以及失效期，失效期最長不得超過3月。5.傳染病人使用過的導(dǎo)管不得使用。未按規(guī)定執(zhí)行不得分 10 6.必須進(jìn)行靜脈導(dǎo)管所致血行感染的監(jiān)測(cè)，必未按規(guī)定執(zhí)行不得分 15 有專人負(fù)責(zé)。7.醫(yī)護(hù)人員必須嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程并做未按規(guī)定執(zhí)行不得分 8 好自我防護(hù)。8.醫(yī)療廢物必須按規(guī)定進(jìn)行無害化處理。未按規(guī)定執(zhí)行不得分 8
2、繼續(xù)教育與培
1、醫(yī)務(wù)人員必須接受醫(yī)院感染培訓(xùn)每年不少抽查醫(yī)護(hù)人員接受培訓(xùn)記錄視其情況酌5 訓(xùn)。于4學(xué)時(shí)。情扣分。
八、大型儀器、設(shè)備的管理與持續(xù)改進(jìn)（50分）50
1、加強(qiáng)儀器設(shè)備
1、大型設(shè)備在使用前，相關(guān)技術(shù)人員應(yīng)進(jìn)行未按規(guī)定執(zhí)行不得分。5 的日常維護(hù)保養(yǎng)專業(yè)培訓(xùn)，并取得上崗許可證。工作，加強(qiáng)協(xié)作維
2、科室必須接受總務(wù)科維修人員的技術(shù)指導(dǎo)抽查培訓(xùn)記錄，查看上崗資格證，視其情5 修。和管理要求。況酌情扣分。
3、科室應(yīng)將大型設(shè)備操作規(guī)程制成操作手冊(cè)4 未按規(guī)定執(zhí)行不得分?；蛏蠅γ魇?。
4、科室應(yīng)定期對(duì)大型設(shè)備的功能狀態(tài)進(jìn)行檢8 未按規(guī)定執(zhí)行不得分。查。
5、科室應(yīng)制定大型設(shè)備違規(guī)操作的處罰規(guī)定。查看相關(guān)規(guī)定，無處罰規(guī)定不得分。6
6、積極配合總務(wù)科建立大型設(shè)備檔案。6 未按規(guī)定執(zhí)行不得分。
7、擬定維修備品、備件的申購計(jì)劃。8 未按規(guī)定執(zhí)行不得分。
8、對(duì)擬降檔使用或報(bào)廢的儀器設(shè)備，提出意8 未按規(guī)定執(zhí)行不得分。見和建議。
九、?？漆t(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)(100分)100
1、介入診療技術(shù)。
1、已開展的介入診療項(xiàng)目，能充分滿足臨床未按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行不得分。25 需要。
2、積極增加介入診療項(xiàng)目，滿足臨床醫(yī)療技未按規(guī)定執(zhí)行不得分。25 術(shù)發(fā)展。
2、三級(jí)醫(yī)院評(píng)審
1、科室必須完成三級(jí)醫(yī)院評(píng)審技術(shù)指標(biāo)。為達(dá)到技術(shù)指標(biāo)酌情扣分。50 技術(shù)指標(biāo)。5
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