第一篇：醫(yī)療質(zhì)量管理委員會（大全）

成都大意友好醫(yī)院文件

院發(fā)〔2010〕8號

關(guān)于成立醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的通知

各科室：

為了認真貫徹執(zhí)行《醫(yī)療事故處理條例》和醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)定，切實強化醫(yī)療質(zhì)量管理，提高醫(yī)療技術(shù)服務(wù)水平，保證醫(yī)療安全，經(jīng)院辦公會研究決定成立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會。

一、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會成員

主任：花強

副主任：劉建

成員：張夏、邱那、白楊

二、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會工作制度

1）醫(yī)療質(zhì)量管理委員會在分管院長和院長的領(lǐng)導下進行工作，負責完成醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理，對醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量進行綜合評估，對醫(yī)院的業(yè)務(wù)發(fā)展提出切實可行的規(guī)劃。

2）醫(yī)療質(zhì)量管理委員會每季度開會一次，討論和審定臨床、醫(yī)技中質(zhì)量管理存在的問題，達到持續(xù)改進的目的。

3）負責組織和實施醫(yī)療、護理、院感質(zhì)量的檢查、評價、考核、提出整改措施和反饋情況、檢查落實等工作。

4）組織疑難病例、重大或罕見疾?。ㄊ中g(shù)）、糾紛病案的討論。

5）組織醫(yī)療差錯和醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故的鑒定工作。

6）對新技術(shù)、新項目的開展進行嚴格審核并按規(guī)定上報。

7）參加各種醫(yī)療文書、技術(shù)操作、診療水平、“三基”考核、制度管理等方面的具體檢查，并進行評價。

8）醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的全體成員要自覺加強業(yè)務(wù)知識學習，提高醫(yī)療業(yè)務(wù)水平，要熟悉和了解各種質(zhì)量指標，以及具體的考核標準。

9）每年年終召開總結(jié)會議，總結(jié)當年工作，制定次年工作計劃。

10）醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的決議、決定提交院長辦公會討論決定后生效。

三、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會職責

1）負責全院醫(yī)療、醫(yī)技工作的質(zhì)量監(jiān)督和管理。

2）負責制定全院醫(yī)療、醫(yī)技工作質(zhì)量管理年度工作計劃。

3）負責制定和完善全院醫(yī)療質(zhì)量管理制度、持續(xù)改進方案，對各項醫(yī)療質(zhì)量標準、各種診斷治療技術(shù)操作規(guī)程和各種醫(yī)療文件的書寫進行規(guī)范。

4）審議醫(yī)務(wù)科制定的有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量管理具體實施措施。對全院醫(yī)療、醫(yī)技工作中的安全隱患提出指導性的改進要求。

5）制定醫(yī)院新技術(shù)、新方法準入管理制度和規(guī)定。

6）負責討論、決定全院醫(yī)療、醫(yī)技工作中的差錯、過失和事故等事件的院內(nèi)處理意見。

7）負責宣傳貫徹質(zhì)量方針、質(zhì)量目標、質(zhì)量管理的有關(guān)知識，開展對全院醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量意識教育和質(zhì)量安全意識教育工作。制定全院醫(yī)、技人員質(zhì)量教育、培訓的要求。并檢查其落實情況。

8）負責宣傳貫徹質(zhì)量方針、質(zhì)量目標、質(zhì)量管理的有關(guān)知識，開展對全院醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量意識教育和質(zhì)量安全意識教育工作。

9）定期組織相關(guān)人員對臨床、醫(yī)技部門的醫(yī)療質(zhì)量進行監(jiān)督、檢查、評價，并提出整改意見。按醫(yī)療質(zhì)量標準規(guī)范醫(yī)療環(huán)節(jié)，使質(zhì)量水平不斷提高。

2010年8月10日

主題詞：醫(yī)療管理制度職責通知

抄報：院長

抄送：各科室

成都大意友好醫(yī)院辦公室二0一0年八月十日發(fā)

第二篇：醫(yī)療質(zhì)量管理委員會

醫(yī)療質(zhì)量管理委員會

根據(jù)國家衛(wèi)生計生委《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》的要求及我院的醫(yī)療質(zhì)量與安全工作的實際需要，成立本中心的醫(yī)療質(zhì)量管理委員會。

委員會的構(gòu)成：

主任

院長

副主任

副院長

成員

醫(yī)務(wù)管理部

院感

護理部

護士長

主治醫(yī)師

門診護士

院感專職護士

藥師

檢驗

醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的主要職責

一、在委員會主任（院長）領(lǐng)導下，按照國家醫(yī)療質(zhì)量管理的有關(guān)要求，組織制定本機構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量管理制度，編制醫(yī)療質(zhì)量與安全管理計劃，并組織督導管理制度的落實與管理計劃實施及執(zhí)行。

二、進行日常的醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作，組織開展本機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量檢查、評價、考核以及反饋工作，定期發(fā)布本機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理信息，并為醫(yī)院在醫(yī)療質(zhì)量與安全管理方面的決策提供依據(jù)。

三、針對日常檢查、評價、考核中發(fā)現(xiàn)的問題，制訂本機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進計劃、實施方案并組織實施。

四、掌控本機構(gòu)的診療科目及醫(yī)療技術(shù)目錄，制訂本機構(gòu)臨床新技術(shù)引進和醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理相關(guān)工作制度并組織實施。

五、組織疑難及危重癥病例、醫(yī)療護理康復差錯、糾紛病案的討論。

六、建立本機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范的培訓制度，制訂培訓計劃并監(jiān)督實施；

七、落實北京市朝陽區(qū)及以上衛(wèi)生計生行政部門關(guān)于醫(yī)療護理質(zhì)量管理與控制的相關(guān)規(guī)定。季度質(zhì)量與安全，八、每季度開例會一次，通報管理信息并研究管理工作。召開總結(jié)會議，總結(jié)當年工作并制定次年工作計劃。及工作計劃提交院長辦公會討論決定后生效。

每年年終

會議決議 醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組及職責

組長：樓層（科室）主要負責人 成員：各科室醫(yī)療護理醫(yī)技負責人 醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組主要職責：

一、貫徹執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理工作相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章、規(guī)范性文件和本科室醫(yī)療質(zhì)量管理制度。

二、制訂本科室質(zhì)量控制實施方案，組織開展科室醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作。

三、制訂本科室醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進計劃和具體落實措施。

四、定期對科室醫(yī)療質(zhì)量進行分析和評估，對醫(yī)療質(zhì)量薄弱環(huán)節(jié)提出整改措施并組織實施；

五、對本科室醫(yī)務(wù)人員進行醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范、標準、診療常規(guī)及指南的培訓和宣傳教育；

六、按照有關(guān)要求報送本科室醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)信息。

醫(yī)療質(zhì)量管理委員會 2017年工作計劃

一、目標

通過科學全面的質(zhì)量管理與控制，建立協(xié)調(diào)、促進與嚴謹?shù)墓ぷ髦刃蚺c體系，確保心臟康復及醫(yī)療護理的質(zhì)量與安全，杜絕醫(yī)療護理心臟康復過程中出現(xiàn)差錯及事故，促進本機構(gòu)心臟康復技術(shù)水平、醫(yī)療護理質(zhì)量、管理水平有效持續(xù)地提升。

二、健全醫(yī)療質(zhì)量管理及考核組織

1、成立院科兩級質(zhì)量管理組織

設(shè)立院級醫(yī)療質(zhì)量管理委員會，由院長負責，醫(yī)務(wù)、護理及主要臨床、醫(yī)技、藥劑科室骨干組成。負責制定醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的職責及督導落實，制定、修改全院的心臟康復、醫(yī)療護理、醫(yī)技、藥劑質(zhì)量管理目標及質(zhì)量考核標準，制定適合我院的醫(yī)療工作制度、心臟康復和診療護理技術(shù)操作規(guī)程，對心臟康復、醫(yī)療、護理、教學、科研、病案的質(zhì)量實行全面管理。

各樓層的臨床、護理、康復、醫(yī)技、藥劑科室設(shè)立質(zhì)控小組。由科室骨干組成。負責貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、醫(yī)療護理等規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)章。定期逐一檢查登記和考核上報。

2、健全兩級醫(yī)療康復護理質(zhì)量監(jiān)督考核體系 成立醫(yī)院醫(yī)療護理質(zhì)量檢查小組，由分管院長擔任組長，醫(yī)務(wù)、護理主任分別負責醫(yī)療組、護理組的監(jiān)督考核工作。各科室成立醫(yī)療質(zhì)控小組，對本科室的醫(yī)、護質(zhì)量隨時指導、考核。研究探索并建立適合本機構(gòu)的醫(yī)療護理心臟康復質(zhì)量管理組織、考核體系。

3、逐步建立和完善病案管理委員會、藥事委員會、醫(yī)院感染管理委員會、不良事件預(yù)防及投訴管理委員會，分別負責相關(guān)事務(wù)和管理工作。

三、建立并健全規(guī)章制度：

1、執(zhí)行以崗位責任制為中心內(nèi)容的各項規(guī)章制度，認真履行各級各類人員崗位職責，嚴格執(zhí)行各種診療護理以及心臟康復技術(shù)操作規(guī)程常規(guī)。

2、重點對十四項核心制度等關(guān)鍵性制度的執(zhí)行進行監(jiān)督檢查。

3、逐步建立心臟康復、藥劑與醫(yī)療護理聯(lián)合查房討論制度。

4、健全醫(yī)院感染管理制度和傳染病管理，對醫(yī)院感染的各環(huán)節(jié)實行嚴格消毒滅菌及預(yù)防監(jiān)測

四、加強醫(yī)療質(zhì)量質(zhì)量管理教育，增強法律意識及醫(yī)療護理康復質(zhì)量意識

1、實行執(zhí)業(yè)資格準入制度，嚴格按照醫(yī)師、護理、康復、醫(yī)技等執(zhí)業(yè)規(guī)定進行規(guī)范執(zhí)業(yè)。

2、新進人員崗前教育，必須進行醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、部門規(guī)章制度和診療護理規(guī)范、常規(guī)及醫(yī)療質(zhì)量管理等內(nèi)容的學習。

3、不定期舉行全員質(zhì)量管理教育，并納入專業(yè)技術(shù)人員考試內(nèi)容。

4、對違反醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)程的人員進行個別強化教育。

5、各科室醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)定期組織本科的人員學習衛(wèi)生法規(guī)，規(guī)章制度、操作規(guī)程及醫(yī)院有關(guān)規(guī)定。

6、醫(yī)療質(zhì)量管理組織定期對各類醫(yī)務(wù)人員進行專業(yè)知識和制度的強化培訓并考核，消滅不合格。全員掌握徒手心肺復蘇技術(shù)操作和常用急診急救設(shè)施、設(shè)備的使用方法。

五、建立完整的醫(yī)療護理心臟康復質(zhì)量管理監(jiān)測體系

1、分級管理及考核：

（1）、各級醫(yī)療質(zhì)量管理組織定期檢查考核，對醫(yī)療、護理、心臟康復、醫(yī)技、藥品、病案、醫(yī)院感染管理等的質(zhì)量進行定期監(jiān)督檢查、考核、評價，提出改進意見及措施。

（2）、院級部門要定期下科室進行質(zhì)量檢查，重點檢查醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)和規(guī)章制度、規(guī)范的執(zhí)行情況。（3）、分管院長應(yīng)組織相關(guān)負責人，進行日常檢查、節(jié)假日前檢查，突擊性檢查及夜查房，督促檢查管理工作的落實情況。

（4）、各樓層醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)每月對本科室醫(yī)療質(zhì)量工作進行自查、總結(jié)、上報。

2、院級部門及各醫(yī)療、護理、康復、醫(yī)技、藥劑科室質(zhì)控小組要制定切實可行的質(zhì)量管理措施及評價方法。建立健全各種醫(yī)療護理康復質(zhì)量記錄及登記。對各種質(zhì)量指標做好登記、收集、統(tǒng)計，定期分析評價。

3、建立質(zhì)量管理效果評價及雙向反饋機制。

（1）、科室醫(yī)療質(zhì)控小組每月自查自評，認真分析討論，確定應(yīng)改進的事項及重點，制定改進措施，并每月向院級部門上報業(yè)務(wù)工作月報表。

（2）、醫(yī)務(wù)、護理、院感辦等部門應(yīng)將檢查考核結(jié)果、醫(yī)療質(zhì)量指標等，分析后提出整改意見，及時向臨床、醫(yī)技等科室質(zhì)控小組反饋?？剖屹|(zhì)控小組應(yīng)根據(jù)整改建議制定整改措施，并上報相關(guān)部門。

（3）、醫(yī)療質(zhì)量管理組織應(yīng)定期召開全體會議，評價質(zhì)量管理措施及效果分析，討論存在的問題，交流質(zhì)量管理經(jīng)驗，討論、制定整改計劃及措施。

六、逐步建立醫(yī)療質(zhì)量管理激勵體系。醫(yī)療護理康復醫(yī)技的質(zhì)量檢查和考核結(jié)果與個人提升掛鉤，重大的醫(yī)療護理康復醫(yī)技質(zhì)量實行單項否決。

第三篇：醫(yī)療質(zhì)量管理委員會工作總結(jié)

……醫(yī)院2012年醫(yī)療質(zhì)量管理委員會工作總結(jié)

2012年醫(yī)院工作的重點是加強醫(yī)療質(zhì)量管理，強化服務(wù)意識，創(chuàng)造群眾滿意醫(yī)院。安照以上活動方案的要求，醫(yī)療質(zhì)量管理委員會對醫(yī)療質(zhì)量的管理實施全程質(zhì)量管理和持續(xù)改進，取得良好成效，先總結(jié)如下：

一、完善制度，規(guī)范管理

醫(yī)院在原有《……醫(yī)院規(guī)章制度匯編》和《核心制度》的基礎(chǔ)上，我們于今年5月份通過了《住院病歷質(zhì)控獎懲細則》，該《細則》源于《核心制度》，就醫(yī)務(wù)人員住院病歷的書寫作出了細致的要求，并增加了獎勵規(guī)定，激勵臨床醫(yī)師按照《廣東省病歷書寫規(guī)范》的要求書寫病歷，使之前一直難于糾正的問題迎刃而解，使我院的病歷質(zhì)量再次上升一個臺階。繼續(xù)完善應(yīng)急制度的建設(shè)，如《……醫(yī)院應(yīng)急響應(yīng)方案及救援流程》，明確了在突發(fā)事件中醫(yī)護人員的任務(wù)和職責，制定了一系列的匯報、處置流程；規(guī)范了全院職工特別是臨床一線醫(yī)護人員的診療行為，提高了對突發(fā)事件的處置能力，對突發(fā)事件的處置流程提供依據(jù)。同時，繼續(xù)對醫(yī)療質(zhì)量安全事件實施報告制度，針對不良事件實行誡勉談話，組織相關(guān)科室對事件進行討論，查找診療服務(wù)環(huán)節(jié)中存在的醫(yī)療隱患，加強整改，從而有效規(guī)避醫(yī)療風險，保障了醫(yī)療安全。一年以來無醫(yī)療事件發(fā)生。

面對今年婦幼專線的嚴峻形勢，我院組織了全院職工進行定時、不定時的專線培訓，并組織質(zhì)控人員進行專項檢查，由業(yè)務(wù)院長帶隊，對高危患者按照規(guī)定進行嚴密的監(jiān)控，必要時聯(lián)合鎮(zhèn)相關(guān)部門聯(lián)合勸導配合治療，有效避免了孕產(chǎn)婦死亡事件。

二、加強三基培訓、崗前培訓，提高基礎(chǔ)理論知識水平和診療技能

今年我們繼續(xù)對全院醫(yī)技人員進行急救技能培訓，重點培訓了心肺復蘇、脊柱搬運、氣管插管，并實行視頻錄像評分，對不合格的人員進行再次培訓。繼續(xù)加強醫(yī)務(wù)人員的基礎(chǔ)理論知識培訓，如四大穿刺技術(shù)、四項急救技術(shù)、體格檢查、病史詢問規(guī)范等，制定了業(yè)務(wù)培訓計劃。同時，對新畢業(yè)、新入職的醫(yī)護人員進行崗前培訓，注重法律法規(guī)及診療規(guī)范的教育，加強服務(wù)意識和處理醫(yī)患矛盾的思維訓練。有效提高了本院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量水平。

三、繼續(xù)加強法制教育，提高風險防范意識，保障醫(yī)療安全

對醫(yī)務(wù)人員在診療過程中風險意識薄弱，我們組織全院學習《廣東省病歷書寫規(guī)范與管理》、《侵權(quán)責任法》等，專門以PPT的形式培訓了《醫(yī)療文書與法律訴訟》，使醫(yī)務(wù)人員明確了在診療過程中應(yīng)盡的法律義務(wù)，病歷是醫(yī)療訴訟過程中的有力證據(jù)。要求各科醫(yī)務(wù)人員嚴格落實病情告知和知情同意制度、知情選擇制度。通過學習，全員醫(yī)務(wù)人員的風險意識有了很大提高，有效規(guī)避了醫(yī)療投訴、糾紛。

四、實行院科兩級監(jiān)控，實施全程醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進

醫(yī)療質(zhì)量管理委員會每季度一次組織檢查，針對科室管理、病歷書寫質(zhì)量、安全合理用藥、醫(yī)院感染管理、合理輸血等方面的常見缺陷進行分析并組織學習；根據(jù)各科職責任務(wù)要求，制定各科科室管理質(zhì)量檢評標準和醫(yī)療技術(shù)質(zhì)量檢評標準，要求科室每月一次進行質(zhì)量檢評，了解各科工作落實情況，對存在問題提出指導意見，在規(guī)范科室管理的同時，有效提高了各科醫(yī)療質(zhì)量。

五、落實國家抗菌素用藥制度，開展抗菌藥物專項整治

（一）繼續(xù)落實陽光用藥監(jiān)控，每季度一次進行用藥金額、數(shù)量前十位的統(tǒng)計排位，針對用藥量較多，金額大的藥品進行處方或住院病歷抽查點評，防止濫用藥物發(fā)生。

（二）我院在之前制定的抗菌藥物使用管理細則的基礎(chǔ)上，根據(jù)各科用藥特點制定科室抗菌藥物使用率控制標準，與各科負責人簽訂抗菌藥物專項整治責任書，每月一次對各科室、個人實行抗菌藥物使用率統(tǒng)計排名，對排名前十位個人進行處方抽查，點評合理用藥情況。同時，對手術(shù)一級切口使用抗菌藥物進行嚴格的監(jiān)控，督查臨床醫(yī)生用藥違規(guī)行為，保障本院抗菌藥物的合理使用。

……醫(yī)院醫(yī)

務(wù)

科

……醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會

2012年10月30日

第四篇：醫(yī)療質(zhì)量管理委員會工作計劃

醫(yī)療質(zhì)量管理委員會工作計劃

一、目標 通過科學的質(zhì)量管理，建立正常、嚴謹?shù)墓ぷ髦刃?，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平，管理水平，不斷發(fā)展。逐步推行全面質(zhì)量管理，建立任務(wù)明確職責權(quán)限相互制約，協(xié)調(diào)與促進的質(zhì)量保證體系，使醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理工作達到法制化、標準化，設(shè)施規(guī)范化，努力提高工作質(zhì)量及效率。

三、健全質(zhì)量管理及考核組織

1、成立院科兩級質(zhì)量管理組織;設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理組織，由分管院負責，辦公室、護理部主要臨床、醫(yī)技、藥劑科室主任組成。負責制定、修改全院的醫(yī)療護理、醫(yī)技、藥劑質(zhì)量管理目標及質(zhì)量考核標準，制定適合我院的醫(yī)療工作制度，診療護理技術(shù)操作規(guī)程，對醫(yī)療、護理、病案的質(zhì)量實行全面管理。負責制定與修改醫(yī)療事故防范與處理預(yù)案，對醫(yī)療缺陷、差錯與糾紛進行調(diào)查、處理。負責制定、修改醫(yī)技質(zhì)量管理獎懲辦法，落實獎懲制度。

各臨床、醫(yī)技、藥劑科室設(shè)立質(zhì)控小組。由科主任、護士長、護、技、藥師等人組成。負責貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、醫(yī)療護理等規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)章。定期逐一檢查登記和考核上報。

2、健全三級質(zhì)量監(jiān)督考核體系

成立醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查小組，由分管院長擔任組長，醫(yī)務(wù)科、護理部主任分別負責醫(yī)療組、護理組的監(jiān)督考核工作。各科室成立醫(yī)療質(zhì)控小組，對本科室的醫(yī)、護質(zhì)量隨時指導、考核。形成醫(yī)療質(zhì)量管理組織、醫(yī)療質(zhì)量檢查小組、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組三級質(zhì)量監(jiān)督、考核體系。

3、逐步建立和完善病案管理委員會、藥事委員會、醫(yī)院感染管理委員會、醫(yī)療事故預(yù)防及處理委員會。分別負責相關(guān)事務(wù)和管理工作。

四、健全規(guī)章制度：

1、執(zhí)行以崗位責任制為中心內(nèi)容的各項規(guī)章制度，認真履行各級各類人員崗位職責，嚴格執(zhí)行各種診療護理技術(shù)操作規(guī)程常規(guī)。

2、重點對以下關(guān)鍵性制度的執(zhí)行進行監(jiān)督檢查： ⑴病歷書寫制度及規(guī)范 ⑵危急重癥搶救制度及首診責任制 ⑶三級醫(yī)師負責制及查房制度 ⑷醫(yī)囑制度 ⑸會診制度 ⑹值班及交班制度 ⑺危重、疑難病例及死亡病例討論制度 ⑻醫(yī)療糾紛、事故報告制度 ⑼傳染病登記及報告制度 ⑽首診負責負責制

3、醫(yī)技科室要建立標本簽收、查對、質(zhì)量隨訪、報告雙簽字及疑難典型病例討論制度。逐步建立影像、藥劑與臨床聯(lián)合討論制度。

4、健全醫(yī)院感染管理制度和傳染病管理，疫情登記報告制度，嚴格執(zhí)行消毒隔離制度和無菌操作規(guī)程。

五、加強全面質(zhì)量管理、教育，增強法律意識、質(zhì)量意識。

1、實行執(zhí)業(yè)資格準入制度，嚴格按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》規(guī)定的范圍執(zhí)業(yè)。

2、新進人員崗前教育，必須進行醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、部門規(guī)章制度和診療護理規(guī)范、常規(guī)及醫(yī)療質(zhì)量管理等內(nèi)容的學習。

3、不定期舉行全員質(zhì)量管理教育，并納入專業(yè)技術(shù)人員考試內(nèi)容。

4、對違反醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)程的人員進行個別強化教育。

5、各科室醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)定期組織本科的人員學習衛(wèi)生法規(guī)，規(guī)章制度、操作規(guī)程及醫(yī)院有關(guān)規(guī)定。

6、醫(yī)療質(zhì)量管理組織定期對各類醫(yī)務(wù)人員進行“三基”、“三嚴”強化培訓，達到人人參與，人人過關(guān)。要把“三基”、“三嚴”的作用貫徹到各項醫(yī)療業(yè)務(wù)活動和質(zhì)量管理的始終。醫(yī)護人員人人掌握徒手心、肺復蘇技術(shù)操作和常用急診急救設(shè)施、設(shè)備的使用方法。

六、建立完整的醫(yī)療質(zhì)量管理監(jiān)測體系。

1、分級管理及考核：（1）、各級醫(yī)療質(zhì)量管理組織定期檢查考核，對醫(yī)療、護理、醫(yī)技、藥品、病案、醫(yī)院感染管理等的質(zhì)量進行監(jiān)督檢查、考核、評價，提出改進意見及措施。

（2）、職能部門藥定期下科室進行質(zhì)量檢查，重點檢查醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)和規(guī)章制度執(zhí)行情況，上級醫(yī)師查房指導能力，住院醫(yī)師“三基”能力和“三嚴”作風。（3）、分管院長應(yīng)組織職能部門和相關(guān)科室負責人，進行節(jié)假日前檢查，突擊性檢查及夜查房，督促檢查質(zhì)量管理工作。

（4）、院醫(yī)療質(zhì)量檢查小組要定期和不定期組織科室交叉檢查、考核。（5）各科室醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)每月對本科室醫(yī)療質(zhì)量工作進行自查、總結(jié)、上報。

2、職能部門及各臨床、醫(yī)技、藥劑科室、質(zhì)控小組要制定切實可行的質(zhì)量管理措施及評價方法。要建立健全各種醫(yī)療質(zhì)量記錄及登記。對各種質(zhì)量指標做好登記、收集、統(tǒng)計，定期分析評價。

3、建立質(zhì)量管理效果評價及雙向反饋機制。

（1）、科室醫(yī)療質(zhì)控小組每月自查自評，認真分析討論，確定應(yīng)改進的事項及重點，制定改進措施，并每月有醫(yī)務(wù)科上報業(yè)務(wù)工作月報表。

（2）、辦公室、護理部、院感辦等職能部門應(yīng)將檢查考核結(jié)果、醫(yī)療質(zhì)量指標等，分析后提出整改意見，及時向臨床、醫(yī)技等科室質(zhì)控小組反饋?？剖屹|(zhì)控小組應(yīng)根據(jù)整改建議制定整改措施，并上報相關(guān)職能部門。（3）、醫(yī)療質(zhì)量管理組織應(yīng)定期召開全體會議，評價質(zhì)量管理措施及效果分析，討論存在的問題，交流質(zhì)量管理經(jīng)驗，討論、制定整改計劃及措施。

七、逐步建立醫(yī)療質(zhì)量管理獎勵基金。制訂醫(yī)療質(zhì)量管理獎懲辦法，獎優(yōu)罰劣。醫(yī)療質(zhì)量的檢查考核的結(jié)果與科室、個人的效益工資、職稱晉升、考核、勞動聘用等掛鉤，與干部選拔及任用結(jié)合，實行醫(yī)療質(zhì)量單項否決。

第五篇：醫(yī)療質(zhì)量管理委員會職責

慶醫(yī)發(fā)〔2017〕26號

慶城縣岐伯中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會

工作制度

一、領(lǐng)導小組

組 長： 韓 瓊 慶城縣岐伯中醫(yī)醫(yī)院院長 副組長： 宋繼紅 慶城縣岐伯中醫(yī)醫(yī)院副院長 張永平慶城縣岐伯中醫(yī)醫(yī)院副院長 蔡劍雄 慶城縣岐伯中醫(yī)醫(yī)院副院長

二、工作制度

1、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會在分管院長和院長的領(lǐng)導下進行工作，負責完成醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理，對醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量進行綜合評估，對醫(yī)院的業(yè)務(wù)發(fā)展提出切實可行的規(guī)劃。

2、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會每季度開會一次，討論和審定臨床、醫(yī)技中質(zhì)量管理存在的問題，達到持續(xù)改進的目的。

3、負責組織和實施醫(yī)療、護理、院感質(zhì)量的檢查、評價、考核、提出整改措施和反饋情況、檢查落實等工作。

4、組織疑難病例、重大或罕見疾?。ㄊ中g(shù)）、糾紛病案的討論。

5、組織醫(yī)療差錯和醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故的鑒定工作。

6、對新技術(shù)、新項目的開展進行嚴格審核并按規(guī)定上報。

7、參加各種醫(yī)療文書、技術(shù)操作、診療水平、“三基”考核、制度管理等方面的具體檢查，并進行評價。

8、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的全體成員要自覺加強業(yè)務(wù)知識學習，提高醫(yī)療業(yè)務(wù)水平，要熟悉和了解各種質(zhì)量指標，以及具體的考核標準。

9、每年年終召開總結(jié)會議，總結(jié)當年工作，制定次年工作計劃。

10、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的決議、決定提交院長辦公會討論決定后生效。

三、委員會職責

1、負責全院醫(yī)療、醫(yī)技工作的質(zhì)量監(jiān)督和管理。

2、負責制定全院醫(yī)療、醫(yī)技工作質(zhì)量管理工作計劃。

3、負責制定和完善全院醫(yī)療質(zhì)量管理制度、持續(xù)改進方案，對各項醫(yī)療質(zhì)量標準、各種診斷治療技術(shù)操作規(guī)程和各種醫(yī)療文件的書寫進行規(guī)范。

4、審議醫(yī)務(wù)科制定的有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量管理具體實施措施。對全院醫(yī)療、醫(yī)技工作中的安全隱患提出指導性的改進要求。

5、制定醫(yī)院新技術(shù)、新方法準入管理制度和規(guī)定。

6、負責討論、決定全院醫(yī)療、醫(yī)技工作中的差錯、過失和事故等事件的院內(nèi)處理意見。

7、負責宣傳貫徹質(zhì)量方針、質(zhì)量目標、質(zhì)量管理的有關(guān)知識，開展對全院醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量意識教育和質(zhì)量安全意識教育工作。制定全院醫(yī)、技人員質(zhì)量教育、培訓的要求。并檢查其落實情況。

8、負責宣傳貫徹質(zhì)量方針、質(zhì)量目標、質(zhì)量管理的有關(guān)知識，開展對全院醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量意識教育和質(zhì)量安全意識教育工作。

9、定期組織相關(guān)人員對臨床、醫(yī)技部門的醫(yī)療質(zhì)量進行監(jiān)督、檢查、評價，并提出整改意見。按醫(yī)療質(zhì)量標準規(guī)范醫(yī)療環(huán)節(jié)，使質(zhì)量水平不斷提高。

慶城縣岐伯中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)務(wù)科

2017年3月19日