第一篇：2010年醫(yī)療質量與安全綜合情況匯報

阜陽市第五人民醫(yī)院

2010年醫(yī)療質量暨“醫(yī)療質量萬里行”活動工作匯報

為貫徹落實衛(wèi)生部關于自2009年-2011年在全國范圍內開展以“持續(xù)改善質量、保障醫(yī)療安全”為主題的“醫(yī)療質量萬里行”活動，我院根據衛(wèi)生部辦公廳關于印發(fā)《2009年“醫(yī)療質量萬里行”活動方案》的通知”精神，成立了阜陽市第五人民醫(yī)院醫(yī)療質量萬里行”活動領導小組，并結合實際，制定了活動方案，建立健全各項制度，采取一系列相應措施，進一步加強醫(yī)療機構醫(yī)療安全管理，保障醫(yī)療質量和醫(yī)療安全，收到了應有成效。

一、加強領導，提高認識

今年是全國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革全面啟動和整體推進的第二年，從為廣大人民群眾生命健康服務的宗旨出發(fā)，以開展“醫(yī)療質量萬里行”為契機，結合市級“文明單位”創(chuàng)建、迎接省級“文明城市”檢查、共產黨員“爭先創(chuàng)優(yōu)”等活動，提高思想認識，加強組織領導，規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)療質量管理水平，保障病人安全。我院成立“阜陽市第五人民醫(yī)院醫(yī)療質量萬里行”活動領導小組，院長為領導小組組長，下設辦公室（設在醫(yī)務科），負責制定本單位活動實施方案，并組織實施，確保活動各階段工作順利實施。切實加強組織-1-

領導，明確職責分工，落實工作責任，全力推進“醫(yī)療質量萬里行”活動。

二、細化方案，狠抓落實。

認真學習衛(wèi)生部《“醫(yī)療質量萬里行”活動方案》精神，深刻理解和把握各項活動內容的具體要求，進一步細化方案，狠抓各項工作任務落實。圍繞“堅持改進質量，保障醫(yī)療安全”的活動主題，堅持內涵建設與社會宣傳相結合、全面梳理與重點整改相結合、醫(yī)院自查與行政督導相結合、當前任務與長遠建設相結合的活動原則。制定詳細學習計劃，建立信息通報制度，結合本院實際做到年初有計劃、季度有小結、月月有簡報、年終有總結。按照活動方案內容要求，在全院職工中廣泛開展多層面的學習宣傳教育工作，強化醫(yī)務人員的醫(yī)療質量和醫(yī)療安全意識，引導群眾樹立正確的醫(yī)學科學觀，以貫徹實施《醫(yī)療技術臨床應用管理辦法》為重點，全面梳理醫(yī)療機構開展的醫(yī)療技術情況，嚴把醫(yī)療技術準入關。醫(yī)務科、院感辦、質控辦、輸血科、檢驗科、科教科、藥劑科狠抓醫(yī)療安全管理和醫(yī)療效率的持續(xù)改進，加強醫(yī)院感染控制、手術與麻醉醫(yī)療安全管理、采供血與臨床用血管理、藥品使用管理、實驗室安全管理等，全面排查醫(yī)療機構基礎設施、技術設備、作業(yè)環(huán)境等方面的安全隱患，完善制度、落實責任、加強督導。

三、完善工作制度，建立長效管理機制

積極探索建立醫(yī)療機構管理工作的長效機制，按照衛(wèi)生部《醫(yī)院工作制度》要求，加強對醫(yī)院的科學管理，建立正常的工作秩序，改善服務態(tài)度，提高醫(yī)療、護理質量，防止醫(yī)療差錯事故的發(fā)生。做到依法執(zhí)業(yè)、規(guī)范醫(yī)療服務行為，將醫(yī)院管理從階段性活動逐步轉入制度化、規(guī)范化的長效管理軌道。認真組織學習醫(yī)政管理法律法規(guī)，提高工作質量和效率，最大限度地開展效能建設；將“醫(yī)療質量萬里行”活動與“醫(yī)院管理年”活動和“平安醫(yī)院”創(chuàng)建活動等和各項重點工作有機結合，將重點工作與日常醫(yī)療工作相結合，統(tǒng)籌安排，全面提升醫(yī)療質量水平，突出醫(yī)院品牌建設。

除了扎實穩(wěn)妥地做好常規(guī)工作以外，我們還著重開展了以下幾方面的工作：

1、定期召開病員座談會。

院黨辦、紀檢、醫(yī)保、農合、財務、總務、護理、設備、藥劑等科室負責人參加，聽取病員及其家屬意見建議。病員或其家屬對各科室科室醫(yī)護人員服務狀況直言不諱，既有贊揚也有批評，對個別不明了的情況，涉及治療、服務、探視、醫(yī)保、農合結算等方方面面提出疑問，相關負責人或當場逐條進行解答，給出解決辦法，或承諾會后解決并做到落實，努力提高服務質量和服務水平。

2、實行電話訪視出院病人制度，搞好延伸服務?？紤]到有些病人在住院時有所顧慮，醫(yī)院實行電話訪視制度，在病人出院后，進行電話訪視，讓出院病人說出心里話。今年以來已電話訪視出院病人七千多人次，征求到的意見和建議，對醫(yī)院提高醫(yī)療質量和醫(yī)療安全起到了積極的促進作用。

3、每季度進行溫馨病區(qū)評選。保證各病區(qū)、科室爭先進比成績，不斷創(chuàng)新服務理念，經常保持競爭優(yōu)勢，為病人提供優(yōu)雅、整潔、溫馨的醫(yī)療環(huán)境。通過溫馨病區(qū)評選，改善了醫(yī)院的就診環(huán)境，和諧了醫(yī)患關系。

4、每月對運行病歷進行評審，對評審結果在院例會上予以通報，在每月的考核中獎懲兌現。通過評審，提高了病例書寫水平和質量。

5、按照上級要求，在內三科和外三科開展優(yōu)質護理服務活動，在提升患者滿意度、和諧醫(yī)患關系、保障醫(yī)療安全等方面取得一定效果。

6、增設意見簿、意見箱并加強分檢、導診工作，方便病人提問，促進改進工作、服務。

四、加強檢查，務求實效

按照《“醫(yī)療質量萬里行”活動方案》要求，采取定期或不定期抽查、突擊檢查、目標考核等多種形式，對各科室開展“醫(yī)療質量萬里行”活動情況進行督查指導。對存在的隱患、薄弱環(huán)節(jié)提出切實可行的整改意見，限期整改，務求取得實效。

1、圍繞“醫(yī)療質量萬里行”活動主題，組織開展形式多樣的健康教育和科普宣傳，積極引導群眾正確認識醫(yī)學科學和醫(yī)療風險，努力營造良好的醫(yī)患環(huán)境。

2、加強“醫(yī)療質量萬里行”活動信息的收集上報工作，指定專人負責，及時總結加強醫(yī)療質量和安全管理的新舉措、新做法、新成效，以多種形式通報活動開展情況，同時上報上級 “醫(yī)療質量萬里行”活動領導辦公室。為保證“醫(yī)療質量萬里行”活動取得實效，適時組織，進行督查和抽查工作。同時要求各科室認真組織自查自糾，明確責任。對工作開展不盡人意的科室，限期整改。

3、深化“三必訪”。醫(yī)院把“質量萬里行活動”與共

產黨員爭先創(chuàng)優(yōu)活動結合起來，進一步加強院風和效能建設，不斷提高領導班子、黨員干部隊伍服務科室、服務群眾的能力和水平。結合“醫(yī)院管理年”活動等，把科室最需要、最關注、職工最關心、患者最需求的問題作為切入點，采取 “進科室、進診室、進病房”，發(fā)放《征求意見表》、深入科室、病房、診室，傾聽其意見和心聲，以切實改進醫(yī)德醫(yī)風，提高醫(yī)療水平，切實取得活動成效。

4、廣泛征求群眾意見 推進醫(yī)院科學發(fā)展

結合醫(yī)院實際，在廣泛開展學習討論的同時，為找準醫(yī)院存在的突出問題，深入進行調研走訪，活動領導小組制定了《“質量萬里行活動”征求意見表》發(fā)到全院各科室，深

入征求有關醫(yī)院改革發(fā)展、提高服務水平、改進醫(yī)德醫(yī)風、構建高素質醫(yī)務人員隊伍的意見和建議。形成推動質量管理的強大合力。

5、狠抓工作作風建設

結合 “醫(yī)院管理年”等活動，把醫(yī)院的各項工作推向

新的高度。要求每一位職工對活動的意義、目標、內容、措施能深刻理解，積極投身到“醫(yī)院管理年”活動中去，切實改善工作作風，提高工作效率，更好地保障人民健康。

在開展“醫(yī)療質量萬里行”活動中，我們雖然做了一些工作，取得了一些成績，但與人民群眾對醫(yī)療衛(wèi)生的需求還有一定差距，與兄弟單位的飛速發(fā)展還有一定差距，與政府的殷切期望還有一定差距，我們將繼續(xù)不懈努力，扎實工作，積極投身醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，為保障廣大人民群眾的健康作出應有的貢獻。

第二篇：醫(yī)療質量綜合管理總結匯報2018年版

醫(yī)療質量綜合管理總結匯報

在各級衛(wèi)生行政部門的領導下，醫(yī)院堅持“仁心博愛，厚徳濟世”的服務宗旨，始終把握服務民生，努力為人民群眾提供便捷、有效的醫(yī)療服務完善醫(yī)院管理。堅持以等級醫(yī)院評審公立醫(yī)院改革為主抓手，以“三好一滿意”活動為手段和路徑，積極開展“醫(yī)療質量萬里行”、“抗菌藥物臨床應用專項整治”、“陽光醫(yī)藥網上監(jiān)察系統(tǒng)建設”、“優(yōu)質護理服務”、“規(guī)范診療行為、控制醫(yī)療費用”等活動，著力提高醫(yī)院服務能力，在全院干職工共同努力下，2018年各項工作成績斐然。

今年所取得的成績有：

一、改善服務態(tài)度、優(yōu)化服務、不斷提升服務水平，堅持基礎設施建設是醫(yī)院發(fā)展的基礎，確保醫(yī)療服務好。

醫(yī)院今年投入近1500萬元添置了進口彩超，鈥激光碎石系統(tǒng)，電子胃鏡、腹腔鏡，由此很多患者在縣里就可享受到高質量的醫(yī)療服務。醫(yī)院相繼成立了急診科、ICU病房、中醫(yī)康復科、病理科、傳染科，從而完善了醫(yī)院的服務功能，基本能滿足本縣疾病譜的治療需求。

積極加強后勤管理，增加保潔員、保安人員，增裝了監(jiān)控、電話，保證醫(yī)院環(huán)境優(yōu)雅、衛(wèi)生、安全。增設專門掛號臺，開設預約診療臺和急診服務窗口，重新設計合理的提醒標志，開設了中醫(yī)、內、外科專家門診，完善組織框架，確

保醫(yī)院運行便捷、安全、高效，目前，醫(yī)院排隊明顯縮短，檢驗等候結果時間控制在45分鐘，分別在骨、兒、五官科、急診科開展優(yōu)質護理，充實護理人員，使醫(yī)院護理質量穩(wěn)步上升，醫(yī)院的護理理念、工作模式、護理內容得到改善和豐富，和諧了護患關系。在國慶節(jié)、重陽節(jié)組織青年醫(yī)務人員前往敬老院、老年公寓給老人免費體檢，確實讓群眾感受到改善醫(yī)療服務的實效。

醫(yī)院認真落實醫(yī)療投訴處理辦法，嚴格執(zhí)行首訴負責制、形成靈活地醫(yī)患糾紛調處辦法，及時捕捉糾紛苗頭，及時跟蹤處理矛盾。今年，沒有發(fā)生醫(yī)療差錯事故，全年沒有醫(yī)療賠償。并成功地把占據醫(yī)院病房達七年之久的患者勸離醫(yī)院。有效解決了三起縣長信箱的投訴件。

二、加強質量管理，規(guī)范診療行為；持續(xù)改進醫(yī)療質量，堅持人才隊伍建設是醫(yī)院持續(xù)發(fā)展之源，確保醫(yī)療質量好。

醫(yī)院加大人才引進，培訓的力度，2018年引進各類醫(yī)技人員60名，新建的人才樓免費為青年醫(yī)務人員提供住宿。選派20名青年骨干醫(yī)師至國內一線城市進行專業(yè)培訓，各類短期培訓達83人次，堅持每年一次“三基”考試來鞏固醫(yī)務人員的基礎知識，今年全院308名醫(yī)務人員參加了醫(yī)院的臨床技能大比武，參加了全市的比賽也取得了較好的成績。

醫(yī)院加大醫(yī)療質量、醫(yī)療安全的核心制度的執(zhí)行力度，加強重點科室的監(jiān)測，認真貫徹落實《醫(yī)院感染管理辦法》，開展了全院“手衛(wèi)生、從我做起”為主題的培訓活動。建立以服務數量、工作質量、科室管理、病歷質量、醫(yī)療安全、合理檢查、合理用藥為考核內容的績效管理，堅持每月一考評，形成了常態(tài)化醫(yī)療質量檢查機制，合理的績效工資分配，適當拉開差距，充分調動了職工的積極性。

規(guī)范診療行為，積極開展單病種質量、臨床路徑管理，推進合理檢查、合理用藥、合理治療，加強“陽光醫(yī)藥”網上監(jiān)察系統(tǒng)建設，堅持藥品、耗材集中網上采購，按要求配置國家基藥；堅持處方點評，充分發(fā)揮藥事委員會的職責，加大抗生素使用的監(jiān)控力度，有效控制醫(yī)療費用不合理增長，目前，醫(yī)院抗菌藥物使用強度降至53.88%，全院藥占比為44.68%，人均住院費為4764元，門診次均費用為86元，平均住院日8.7天，基藥使用金額達34.11%。路徑管理病種達32種。

三、加強醫(yī)德醫(yī)風教育，大力弘揚高尚醫(yī)德，嚴肅行業(yè)紀律、堅持文化內涵建設為醫(yī)院發(fā)展之本，確保醫(yī)德醫(yī)風好。

醫(yī)院建得再好，設備再先進而沒有全心全意為人民服務的醫(yī)務人員，這樣的醫(yī)院始終是不能發(fā)展壯大的，因此，院班子始終把醫(yī)德醫(yī)風建設貫穿于全部的醫(yī)務活動，經常在人員定崗，職務、職稱晉升等座談會進行誠信、感恩、敬畏、奉獻教育，牢固樹立主人翁精神，把“仁心博愛，厚德濟世”

定為醫(yī)院的服務宗旨，組織黨員、團員看望敬老院、祭掃烈士陵園，利用開展 “假如病人是我親人”等活動加強思想道德品質教育，院支部緊抓糾風工作組織觀看學習警示教育材料、簽訂廉潔行醫(yī)責任狀，在全院積極開展黨政干部違反規(guī)定接受和贈送“紅包”問題專項治理活動，使醫(yī)院風氣正、醫(yī)德好，全院各科室接受錦旗達14面，社會整體形象好，評價高。醫(yī)療隊伍中存在要待遇要報酬的逐步轉變到講服務講奉獻上來。

四、深入開展行風評議、積極主動接受社會監(jiān)督，確實為患者提供讓患者得實惠，讓群眾滿意的醫(yī)療服務。

認真開展出院患者回訪活動，仔細征求意見和建議，有針對性地改進服務，聘請五位社會知名人士擔當本院行風監(jiān)督員，積極推進衛(wèi)生糾風工作是維護群眾利益的重要載體，積極組織、主動參與民主評議，行風活動、以評促糾，注重整改，堅持群眾第三方滿意度調查已達三年，院內不同崗位之間進行滿意度測評，有利推動建立更加客觀、公正地反映衛(wèi)生行風狀況的評價機制。很好地結合2016年、2017年全市醫(yī)療質量綜合檢查的反饋意見制定了整改措施。確實為提供讓患者滿意地醫(yī)療服務奠定了良好的社會基礎。

第三篇：安全質量綜合督查匯報材料

中鐵二十四局集團吉蓮高速公路A5標項目經理部

中鐵24局吉蓮高速公路A5合同段

工程質量安全生產匯報材料

各位領導，各位同仁大家好！

為全面落實吉蓮高速項目辦2011年工作目標任務，我標段全體參建人員在項目部制定的“抓進度、保質量，有序開展、重點突擊，文明施工、安全作業(yè)”方針指導下卯足干勁掀起了一次大干高潮，現將進場以來的工作情況向各位領導做以下匯報，不正之處請批評指正。

一、工程概況：

吉蓮高速A5合同段地跨吉安縣與永新縣，標段全長為6.375公里。起點位于吉安縣天河鎮(zhèn)窯棚村（K36+745）。終點位于永新縣高橋樓鎮(zhèn)龍江村（K43+120）。

本標段主要工程有大橋 4 座全長，其中上鹿禾水河大橋主跨100 m；通涵 9 座，其中圓管涵一道，蓋板涵3道，拱涵4道，暗橋1道；路基挖方133.05 萬m3；填方126.萬m3。

主要控制工程有：高坪禾水河大橋、上鹿禾水河大橋及高填深挖的路基土石方工點。施工難點是上鹿禾水河大橋，該橋上跨禾水河電站蓄水區(qū)，墩位處常水位水深達18米，深水樁基施工需

中鐵二十四局集團吉蓮高速公路A5標項目經理部

水上鉆機平臺輔助作業(yè)，主墩施工受河流汛期水位干擾大。上部結構主跨為57m+100m+57m連續(xù)剛構，采用掛籃懸灌施工。該橋是本線貫通的控制性工程。

二、人員機械到場情況;

為了更好、更快、更優(yōu)地完成建設任務，我項目部擬投入的施工、管理、技術人員共

人已全部到位，機械操作人員共

160人，其他施工人員已進場400余人，人員仍在陸續(xù)進場。

機械進場情況如下：

各種挖掘機

15臺，裝載機3 臺，運輸車輛 30 臺，平地機 2 臺，各種壓路機 7 臺（其中YZ32重型壓路機2臺，羊足碾1臺），推土機

4臺，拌合設備 2 套，混凝土運輸罐車 5 臺，鉆機

20臺，發(fā)電機

5臺，大型龍門吊 4 臺。

三、工程進度情況：

截止本月20日實際完成填挖方數量 126 萬m3，完成工程量占挖方總工程的 50.4 %.涵洞通道9道已全部完成。

擋墻澆筑完成205m。

橋梁樁基完成 101根，占總數的62%，地系梁完成 7 個，墩柱完成 18根，蓋梁完成 1個。

梁場建設業(yè)已完成，形成生產規(guī)模，現已完成40米t梁 15

中鐵二十四局集團吉蓮高速公路A5標項目經理部

片，工藝先進，質量優(yōu)良，多次受到項目辦的表揚，相鄰項目辦及其他兄弟標段多次組織到我主梁場參觀。

四、工程質量保證措施：

我們深刻明白“沒有進度的質量是零質量，沒有質量的進度是零進度”。首先合格的原材料是保證工程質量的關鍵，我項目部根據成立的以項目經理為工程質量 中鐵二十四局集團吉蓮高速公路A5標項目經理部

予以確認后，方可進行施工；

2、嚴格落實測量“雙檢制”、復核簽認制，鉆孔前未經檢查、復測不得進行施工；

3、嚴格執(zhí)行施工前的技術交底制度，鉆孔樁施工時，技術人員必須全過程旁站，做好技術指導工作，并認真填寫施工記錄和各種檢查資料；

4、鉆孔樁鋼筋籠要嚴格按照設計圖紙及施工規(guī)范加工，鋼筋籠接長后經現場技術人員自檢，自檢合格后，再報檢現場監(jiān)理工程師檢查，符合要求后方可下孔；

5、在混凝土澆注過程中現場要輪流值班，出現問題不能解決時要及時與有關人員聯系?，F場值班人員要隨時測量澆注混凝土的面至孔口的高度，以便掌握導管的埋置深度。現場試驗人員要經常檢查混凝土的坍落度，以保證混凝土灌注的順利進行

五、安全保證措施：

為了保證安全施工我項目部成立了以項目經理為首，以現場安全員、項目技術負責人及施工班組長為成員的項目安全領導小組，成立了安全生產專門機構，負責從開工到竣工全過程的安全生產工作。進場以來項目部建立了健全的安全管理制度，嚴格落實安全生產責任，建立了安全獎罰制度，同時在現場設立了警示標牌、安全標語的標示標志。

入場以來項目部對各施工隊開展了進場教育，對新工人進行

中鐵二十四局集團吉蓮高速公路A5標項目經理部

崗前安全教育，教育結合工程實際情況，杜絕“假、大、空”等條款式內容，做到實事求是。另外項目部要求安全員對施工人員進行班前教育。嚴格按照班前活動制度堅持班前教育。結合工程的實際進度，按照施工的不同階段（基礎施工、主體施工），結合當日施工內容、天氣等情況進行。由當日安全值班人員根據輪流值班制度監(jiān)督各班組長落實，并認真填寫班組活動記錄，保證天天講安全，時時刻刻有安全。

再次，根據季節(jié)的變化項目部組織施工人員進行換季教育。主要針對雨天、暑期施工的特點進行，并將教育內容記錄在教育登記卡上。此外，項目部根據目前情況制訂了以下措施以保證安全施工的順利進行：

1、要嚴格按照設計圖紙、施工規(guī)范和施工技術交底；

2、認真堅持執(zhí)行定期安全教育，安全檢查制度，設立安全監(jiān)督崗，支持和發(fā)揮群、專安全人員的作用，對發(fā)現的事故隱患和危及工程、人身安全的事項，要立即處理，作出記錄，限期改正，落實到人；

3、施工中臨時結構必須向員工進行安全技術交底,對大型臨時結構進行安全設計和鑒定,合格后方能使用；

4、露天使用的電氣設備要有可靠的防漏電措施，低壓電氣設備加裝觸電保安器，非專職電氣值班人員，不得操作電氣設備；

5、大風期間做好施工機具、施工用電、水等管線的加固工作，對未完工程的要及時進行覆蓋保護，避免或降低機具及工程

中鐵二十四局集團吉蓮高速公路A5標項目經理部

受損程度。

最后項目部要求專職安全員進行不定期巡查，建立檢查臺帳，發(fā)現隱患及時消除，始終貫徹“安全生產、預防為主”的安全方針，將安全隱患消滅在萌芽狀態(tài)。我們將一直嚴格按照建管處安全指導方針和總監(jiān)辦要求加大對下階段的安全隱患的排查力度，確保安全目標的實現。

六、標準化工地建設及文明施工情況：

1、標準化工地建設情況：

自進場以來，我項目部駐地建設嚴格按照業(yè)主標準化工地建設的相關規(guī)定進行，項目部占地面積3000m2，住宿辦公建筑面積達1600m2，各種管理制度、圖表，崗位職責、宣傳標語均已上墻；目前項目部日常生活環(huán)境整潔，干凈，全體工作人員已投入了緊張的工作中。

2、文明施工管理

嚴格按照省質檢站、項目辦要求和我公司有關文明施工的具體要求，制定項目部文明施工管理條例和計劃，全體進場員工認真遵守、嚴格執(zhí)行、做到文明施工。

*施工人員一律佩證上崗，戴安全帽，講文明用語、不得講臟話。

*構造物施工地點均設置標示牌，標示概況、質量要求、技術參數、施工工藝、施工地點樁號等有關內容。

*尊重民風民俗，加強與地方村民溝通，和村民和諧相處。

中鐵二十四局集團吉蓮高速公路A5標項目經理部

*原材料堆放整齊，場地必須硬化，夜間設警示燈，排水系統(tǒng)良好。

*灑水車定時灑水，施工現場避免揚塵。

第四篇：醫(yī)療質量安全自查自糾檢查匯報

淮南東方醫(yī)院集團眼科醫(yī)院

醫(yī)療質量安全自查自糾檢查匯報

尊敬的市衛(wèi)生計生委領導：

根據市衛(wèi)生計生委7.4召開的“醫(yī)療質量安全暨質控”會議精神和要求，院領導于7.7日下午帶領全院各質控小組開展了一次醫(yī)療質量及院感工作大檢查，現將自查情況報告如下：

一、我院醫(yī)療質量、安全管理基本情況

1、我院有健全的安全管理體系，職責明確，責任到人。2017年5月院領導為確保醫(yī)療質量安全，成立了質控科，質控科在院領導的領導下，建立醫(yī)療質量管理委員會：由院長負責，各科室主任為管理委員會成員，負責制定全院醫(yī)療質量控制目標、任務，并建立和不斷完善關于醫(yī)療質量控制，規(guī)章制度和醫(yī)療質量考核標準；組織、實施全院醫(yī)療質量檢查工作。

2、加強了醫(yī)療質量和醫(yī)療安全教育，醫(yī)務人員的安全意識不斷提高，定期進行醫(yī)療質量安全檢查，檢查結束后，院質控科將存在問題立即進行反饋，召開會議，認真研究分析檢查中發(fā)現的問題和糾紛隱患，找出核心問題和整改措施，然后召開科長、護士長、業(yè)務骨干會議進行質量講評，有效促進了醫(yī)療質量的提高。

3、護理管理方面

（1）護理管理組織；能夠嚴格按照《護士條例》規(guī)定實施護理管理工作，組織護士長及護理人員認真學習了《護士條例》，確保做到知法、守法、依法執(zhí)業(yè)。（2）護理人力資源管理；每年制定護士在職培訓計劃，包括三基學習、業(yè)務講座、護理查房等。按計劃認真執(zhí)行完成。

（3）臨床護理管理；樹立人性化服務優(yōu)質服務理念，確保將患者知情同意落到實處。各科室高度重視健康教育工作，制定了健康教育內容。

4、醫(yī)院感染管理

（1）建立健全了醫(yī)院感染管理組織

根據國家《醫(yī)院感染管理辦法》，我院建立和完善了醫(yī)院感染控制科。院長擔任醫(yī)院感染管理委員會主任。

（2）醫(yī)院感染控制管理組織的工作職責得到了落實

我院根據實際情況和任務要求，每年制定醫(yī)院感染管理工作計劃，做到組織落實、責任到人。每年召開醫(yī)院感染管理會議，總結近期醫(yī)院感染管理工作情況，解決日常工作中發(fā)現的帶有普遍性的問題，布置下一時期的工作重點。（3）加強了醫(yī)院感染管理知識的培訓，不斷提高醫(yī)護人員的醫(yī)院感染控制和消毒隔離意識。

（4）認真開展了醫(yī)院感染控制與消毒隔離監(jiān)測工作，降低了醫(yī)院感染率，從未發(fā)生醫(yī)院感染爆發(fā)流行現象。加強了一次性使用用品的管理。各科室嚴格執(zhí)行“一次性使用無菌醫(yī)療用品管理辦法”，各科室按需領取，做到先領先用，有效期內使用。一次性使用用品用后，由專人集中回收，禁止重復使用和回流市場。認真做好各項專項監(jiān)測如手衛(wèi)生、醫(yī)療垃圾處理等。

二、存在問題

1.某些醫(yī)療管理制度還有落實不夠的地方，科室醫(yī)療質量管理制度不夠健全，質量與安全管理小組工作記錄不全面，個別科室無工作記錄，部分工作人員對醫(yī)療核心制度掌握不全，科室質控小組沒有開展實質性工作，持續(xù)改進相關資料不完善。

2.醫(yī)療質量與安全方面

如歸檔病歷醫(yī)患溝通無患方簽名，無病史確認。知情同意書談話不完善，無重點，.診斷不規(guī)范，如指數3尺、各項記錄單有楣欄空項現象。下醫(yī)囑不提示，交接班記錄書寫不認真，交班內容簡單記錄不全，交班報告本楣欄、簽名有空項，內容過于簡單。

3.門診醫(yī)療質量：

門診日志登記不全，門診病歷書寫不全，；門診處方性別、年齡空項，門診醫(yī)師坐診到崗不及時。4.院感：

這方面各科都很重視，做到了常抓不懈，但仍有小問題出現，如垃圾混放，手衛(wèi)生依從性偏低，個別醫(yī)護人員進行操作前沒有按要求進行洗手。5.護理：

消毒隔離：新進護士換藥操作不規(guī)范，無菌觀念需提高，二病區(qū)一包棉簽無啟用日期。護理安全：一病區(qū)急救車電筒沒電?；A護理：：病房不整潔，個別床單元物品多亂，欠整潔，掃床小毛巾不夠，床頭下有衛(wèi)生死角。護理文書：個別病歷外出告知無家屬簽名，藥物過敏體溫單第二頁沒有翻錄。

三、整改措施：

1.進一步加強質量安全教育，提高醫(yī)務人員的安全、質量意識，把科室醫(yī)療質量管理制度質控工作落到實處。2.加大監(jiān)督檢查力度，保證核心制度的落實。醫(yī)務科要進一步加強質量查房和運行病歷檢查工作，這項工作對于提高醫(yī)療質量是很好的措施，但是要注重實效，不能流于形式，對查到的問題除了當面講解以外，對屢犯的一定要通過經濟處罰，給予懲戒。

3、加強病案質量的管理。要進一步健全相關制度及病歷檢查標準，要制定獎懲辦法，保證住院病歷的及時歸檔和安全流轉。

4、進一步加強醫(yī)院感染的監(jiān)控。嚴格執(zhí)行各項醫(yī)院感染管理制度，要將工作做細，不能應付。要進一步加大醫(yī)院感染知識及手衛(wèi)知識的培訓和宣傳力度，讓每個醫(yī)務人員都要認識到醫(yī)院感染控制的重要性，自覺遵守無菌操作技術，提高手衛(wèi)生依從性，做好個人控制環(huán)節(jié)。發(fā)揮科室醫(yī)院感染控制小組的職責，配合院感辦積極開展工作，杜絕醫(yī)院感染事件的漏報。

5.進一步提高護理質量。加強對新進護士各項規(guī)章制度的培訓，包括業(yè)務知識，消毒隔離、手衛(wèi)生、無菌觀念等方面，組織學習護理文書書寫規(guī)范，7月底進行考試。加強基礎護理，真正樹立起“以病人為中心”的理念，為患者提供優(yōu)質服務。

淮南東方集團眼科醫(yī)院 2017.7.10

第五篇：醫(yī)療質量與安全管理制度

濟寧市第一人民醫(yī)院

科室醫(yī)療質量與安全管理制度

1.醫(yī)療質量是醫(yī)院管理的核心內容和永恒的主題，醫(yī)院必須把醫(yī)療質量放在首位，把質量管理作為不斷完善、持續(xù)改進的過程納入醫(yī)院的各項工作。

2.醫(yī)院建立健全醫(yī)療質量保證體系，即建立院、科二級質量管理組織，職責明確，配備專（兼）職人員，負責質量管理工作。（1）醫(yī)院設置的質量管理與改進組織（如醫(yī)療質量管理委員會、病案管理委員會、藥事管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、輸血管理委員會等）要與醫(yī)院功能任務相適應，人員組成合理，職責與權限范圍清晰，能定期召開工作會議，為醫(yī)院質量管理提供決策依據。（2）院長作為醫(yī)院醫(yī)療質量管理第一責任人，應認真履行質量管理與改進的領導與決策職能；其它院領導應切實參與制定、監(jiān)控質量管理與改進過程；

（3）醫(yī)療、護理、醫(yī)技職能管理部門行使指導、檢查、考核、評價和監(jiān)督職能。

（4）臨床、醫(yī)技等科室部門成立質量與安全管理小組，科主任任組長并全面負責本科室醫(yī)療質量管理工作。

（5）各級責任人職權和崗位職責明確，具備相應的質量管理與分析技能。

濟寧市第一人民醫(yī)院

3.院、科二級質量管理組織根據上級有關要求和自身醫(yī)療工作的實際，建立切實可行的質量管理方案。

（1）醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進方案是監(jiān)督醫(yī)療、護理、醫(yī)技科室日常質量管理與質量的全面、系統(tǒng)的危機管理的書面計劃。（2）質量管理方案的主要內容包括：建立質量管理目標、指標、計劃、措施、效果評價及信息反饋等，加強醫(yī)療質量關鍵環(huán)節(jié)、重點部門和重要崗位的管理。

4.健全醫(yī)院規(guī)章制度和人員崗位責任制度，嚴格落實醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的核心制度。

（1）核心制度包括首診醫(yī)師負責制度、三級醫(yī)師查房制度、分級護理制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、值班交接班制度、醫(yī)療技術管理制度及新技術新業(yè)務準入管理制度、手術分級管理辦法、臨床輸血管理制度及臨床用血分級審批制度等。

（2）對病歷質量管理要重點加強運行病歷的實時監(jiān)控與管理 5.加強全員質量和安全教育，牢固樹立質量和安全意識，提高全員質量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術操作規(guī)范和常規(guī)；醫(yī)務人員“基礎理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。

濟寧市第一人民醫(yī)院

6.質量管理工作應有文字記錄，并由質量管理組織形成《醫(yī)療質量簡報》等報告，定期、逐級上報。通過檢查、分析、評價、反饋等措施，持續(xù)改進醫(yī)療質量，將質量與安全的評價結果納入對醫(yī)院、科室、員工的績效評價評估。

7.建立、完善醫(yī)療質量管理責任追究的制度與質量危機預警管理運行機制。

8.加強基礎質量、環(huán)節(jié)質量和終末質量管理，要用《診療常規(guī)》和《標準住院流程》指導對患者診療工作，逐步用《臨床路徑》規(guī)范對患者診療行為。

9.建立完整的不良事件上報及處理程序，及時發(fā)現缺陷，糾正錯誤，實現醫(yī)療質量的持續(xù)改進。

10.建立與完善目前質量管理常用的結果性指標體系，逐步形成結果性指標、結構性指標、過程性指標的監(jiān)控與評價體系。