第一篇：醫(yī)院感染管理自查結果報告

**醫(yī)院感染管理自查結果報告

我院于4月6日我院組織各科室負責人進行禽流感知識培訓，培訓內容人感染H7N9禽流感醫(yī)院感染預防與控制技術指南（2013年版）；人感染H7N9禽流感診療方案（2013年第1版）；醫(yī)務人員防護采取分級防護原則：并由院感科牽頭對我院醫(yī)院感染管理工作進行了自查，存在的問題及改進措施如下：

一、醫(yī)務人員院感知識掌握不全面：

各科室于4月7日組織全科人員進行了禽流感知識的培訓，《2012版消毒技術規(guī)范》的培訓。

二、內科護辦醫(yī)療廢物收集不符合要求，科室有制度，損傷性醫(yī)療廢物未嚴格執(zhí)行制度，當即提出批評，糾正其錯誤。

三、防?？漆t(yī)療垃圾與生活垃圾有混放現象，當即提出批評，糾正其錯誤。

四、外科處置室碘伏儲存罐不清潔，醫(yī)療垃圾與生活垃圾有混放現象，當即提出批評，糾正其錯誤。

五、醫(yī)療廢物收集人員記錄有誤，當即提出批評，加強責任心。

鑒于存在的問題，醫(yī)院院感科加強對醫(yī)務人員的培訓，加強監(jiān)督、檢查的力度，加強對日常工作中消毒隔離工作的指導，同時，各部門應對自己負責的工作加強管理，嚴格執(zhí)行醫(yī)院制定的醫(yī)院感染管理的各項制度，對存在的問題提出改進措施，并進行追蹤檢查。

**醫(yī)院

2013.4.8

第二篇：自查醫(yī)院感染管理情況總結

福貢縣人民醫(yī)院

2012年自查醫(yī)院感染管理情況總結

醫(yī)院感染管理委員會根據《云南省醫(yī)院評審標準與評價細則（二級醫(yī)院）》、我院第一次自查“二乙辦”發(fā)放的臨床科室評審標準，對我院臨床科室的醫(yī)院感染管理工作進行了檢查，現將檢查情況總結如下： 符合評審標準的方面：

1、各科均有醫(yī)院感染管理小組成員，包括科主任、護長和院感兼職醫(yī)生和護士，職責較為明確。

2、重點科室有獨立的醫(yī)院感染文件夾，存放科室的醫(yī)院感染管理制度、院感科下發(fā)的季度分析報告、通知等文件。手術室的資料較為齊全，手術室的文件夾還存放了醫(yī)院感染會議記錄本。

3、各科均有專人負責每月開展環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測，絕大多數科室未按時開展監(jiān)測。

4、各科均有醫(yī)院感染病例報告登記本，并登記較為完整。

5、沒有發(fā)現科室自行購進一次性物品和重復使用一次性物品的現象，各類廢棄物能根據有關規(guī)定進行分類丟棄。

需進一步改進的方面：

1、除手術室 外科 內科等重點科室外，其他科室沒有建立獨立的醫(yī)院感染管理文件夾；所有科室均沒有醫(yī)院感染管理工作計劃與總結；除手術室外，其他科室的文件夾內沒有本科室的醫(yī)院感染管理制度；絕大多數科室的資料沒有做好整理工作，資料不全且凌亂；絕大多數科室缺少分析問題、改進措施，體現持續(xù)質量改進的資料。

2、除手術室 外科外，其他科室的環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測資料項目填寫或多 福貢縣人民醫(yī)院

或少有不夠完整詳細的問題；少數科室的監(jiān)測資料整理工作做得不夠，顯得不夠整潔；康復科的部分監(jiān)測資料缺失

3、各受檢查科室的病例登記本的登記項目仍未按照“二乙辦”統(tǒng)一規(guī)定的項目進行登記，內科沒有獨立的院感病例報告登記本和傳染病報告登記本，合為一本進行登記。

4、檢查中發(fā)現口腔科治療室的銳器盒放置的廢棄物過多，已暴露于盒外而沒有及時更換。

5、部分科室的庫房物品存放不夠整理歸一，藥品靠墻堆放，藥品和棉被沒有隔開存放。

補充說明：

本次自查主要檢查各科室的醫(yī)院感染管理方面的資料情況，對于醫(yī)護人員的醫(yī)院感染管理相關知識、操作規(guī)范的考核等有待下一次檢查進行。

第三篇：醫(yī)院感染管理自查匯報材料

醫(yī)院感染管理自查匯報材料

（洛陽鎮(zhèn)衛(wèi)生院）

一、本院院感自查情況

1、本院有院領導負責的醫(yī)院感染管理組織，有一名兼職人員負責院感工作。每月定期召開院內感染會議。2、3、4、5、6、7、院內感染管理兼職人員每月進行院感督查、指導。醫(yī)院各項感染管理制度健全。

醫(yī)院每年兩次請疾控中心進行院內感染監(jiān)測。無菌物品符合規(guī)范要求，并邀請疾控進行生物監(jiān)測。各診室均有流動水洗手設施。

今年已于八月底邀請縣人民醫(yī)院院感科長來我院進行了醫(yī)院感染知識的培訓，全院醫(yī)務人員、清潔工、村衛(wèi)生室工作人員都認真參加了學習，并進行了相關考核，合格率＞80%。但也有個別醫(yī)務人員對院感知識掌握不全面。

8、所有科室都能認真、規(guī)范實行醫(yī)療廢物分類放置，并進行無害化處置。

9、化驗室抽血時壓脈帶未真正做到一人一帶一消毒。

二、村衛(wèi)生室院感檢查情況匯報1、2、3、4、治療室不夠清潔，物品放置不規(guī)范。一次性輸液器、針筒使用后毀形不徹底。壓脈帶未能真正做到一人一帶一消毒。

體溫表消毒浸泡不規(guī)范，有的衛(wèi)生室未進行橫置浸泡，有的未進行二次消毒浸泡。

5、個別衛(wèi)生室未使用一次性利器盒。

第四篇：第一次自查醫(yī)院感染管理情況總結(內科)

創(chuàng)“三甲”第一次自查醫(yī)院感染管理情況總結

——內科臨床科室

醫(yī)院感染管理科根據《廣東省醫(yī)院評審標準與評價細則（三級醫(yī)院）》、我院第一次自查“三甲辦”發(fā)放的臨床科室評審標準，對內科臨床科室的醫(yī)院感染管理工作進行了檢查，現將檢查情況總結如下： 符合評審標準的方面：

1、各科均有醫(yī)院感染管理小組成員，包括科主任、護長和院感兼職醫(yī)生和護士，職責較為明確。

2、重點科室有獨立的醫(yī)院感染文件夾，存放科室的醫(yī)院感染管理制度、院感科下發(fā)的季度監(jiān)測分析報告、通知等文件。ICU、血透室的資料較為齊全，ICU的文件夾還存放了醫(yī)院感染會議記錄本。

3、各科均有專人負責每月開展環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測，絕大多數科室按時開展監(jiān)測，監(jiān)測項目基本齊全，保存監(jiān)測資料較為完整。

4、各科均有醫(yī)院感染病例報告登記本，并登記較為完整。

5、沒有發(fā)現科室自行購進一次性物品和重復使用一次性物品的現象，各類廢棄物能根據有關規(guī)定進行分類丟棄。需進一步改進的方面：

1、除新生兒、ICU、血液透析、兒科、傳染科等重點科室外，其他科室沒有建立獨立的醫(yī)院感染管理文件夾；所有科室均沒有醫(yī)院感染管理工作計劃與總結；除ICU外，其他科室的文件夾內沒有本科室的醫(yī)院感染管理制度；絕大多數科室的資料沒有做好整理工作，資料不全且凌亂；絕大多數科室缺少分析問題、改進措施，體現持續(xù)質量改進的資料，沒有將院感科發(fā)放至《糾正和預防措施處理單》復印存底。

2、除ICU、新生兒外，其他科室的環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測資料項目填寫或多或少有不夠完整詳細的問題；少數科室的監(jiān)測資料整理工作做得不夠，顯得不夠整潔；康復科的部分監(jiān)測資料缺失。

3、各受檢查科室的病例登記本的登記項目仍未按照“三甲辦”統(tǒng)一規(guī)定的項目進行登記，內

一、內三病區(qū)沒有獨立的院感病例報告登記本和傳染病報告登記本，合為一本進行登記。

4、檢查中發(fā)現內三病區(qū)治療室的銳器盒放置的廢棄物過多，已暴露于盒外而沒有及時更換。

5、部分科室的庫房物品存放不夠整理歸一，藥品靠墻堆放，藥品和棉被沒有隔開存放。

補充說明：

本次自查主要檢查各科室的醫(yī)院感染管理方面的資料情況，對于醫(yī)護人員的醫(yī)院感染管理相關知識、操作規(guī)范的考核等有待下一次檢查進行。

第五篇：醫(yī)院感染管理專項檢查自查工作匯報

醫(yī)院感染管理專項檢查自查工作匯報

為進一步加強醫(yī)院感染管理，保障醫(yī)療質量安全和患者安全，根據《衛(wèi)生部辦公廳關于開展醫(yī)院感染管理專項檢查的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政函?2011?871號）、《2011年“醫(yī)療質量萬里行”活動方案》以及全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)“三好一滿意”活動要求，10月10日-10月21日期間我院就醫(yī)院感染工作進行了認真細致的自查工作，現自查結果匯報如下：

一、醫(yī)院感染管理機構

1、院領導分工專門有一位副院長負責醫(yī)院感染管理工作，領導 掛帥，全院也形成了醫(yī)院感染三級網：醫(yī)院感染管理委員會-醫(yī)院感染管理科-各科室醫(yī)院感染管理負責人(醫(yī)師)和環(huán)境消毒監(jiān)測護士，制定和執(zhí)行醫(yī)院感染管理各項規(guī)章制度如：醫(yī)院感染控制制度、醫(yī)院感染管理科工作制度、消毒藥械的管理制度、消毒隔離制度、醫(yī)院感染病例登記報告制度等。領導重視、機構建全、職責明確、分工負責，定期召開會議，定期和不定期下科室進行檢查督促醫(yī)院感染工作，由于領導重視，各級職責明確，運轉良好。

2、加強對重點部門、重點科室的管理，手術室、產房、供應中心、血透室、重癥監(jiān)護室、新生兒、內鏡室等都嚴格按照衛(wèi)生部相應的法律法規(guī)及我院的規(guī)章制度區(qū)分清潔區(qū)、半清潔區(qū)、污染區(qū)，并有相應的配套設施，并按照管理要求進

行管理如：層流科室定期監(jiān)測空氣質量、透析機器不重復利用、供應室清洗、消毒、滅菌實行高科技自動化處理等。同時醫(yī)院感染管理科通過定期監(jiān)測與不定期抽查相結合方式對重點部門、重點科室進行檢查監(jiān)督。目前，我院的重點部門、重點科室的管理已經正規(guī)化、標準化。

3、加強對醫(yī)院感染重點環(huán)節(jié)的管理方面根據醫(yī)院感染監(jiān)測的要求在新生兒科、重癥監(jiān)護室開展了醫(yī)院感染目標性監(jiān)測，在呼吸科、神經外科、重癥監(jiān)護室、手術室呼吸機相關肺炎、導管相關性血流感染、留置尿管所致尿路感染、外科手術部位感染監(jiān)測。

4、醫(yī)院感染方面每季、每半年有資料報表及小分析上半年醫(yī)院感染率為0.5％，傳染病漏報率為“O”。同時我科經常性到科室和病案室查看患者和病歷，檢查督促醫(yī)院感染病例的填報工作。

5、抓好宣傳教育、培訓工作，今年我科已對新上崗醫(yī)護人員、全院醫(yī)務人員進行了院內感染、手衛(wèi)生、傳染病知識培訓及考核，成績達優(yōu)秀以上。

6、醫(yī)院感染監(jiān)測得到有效落實：我院有完善的監(jiān)測制度，各科室每月自我監(jiān)測空氣、物體表面一次，使用中的消毒劑、工作人員手每三月一次，我科室每月對空氣、物體表

面、消毒劑、工作人員手等實行重點部門重點科室必檢查普通科室隨機抽查的方式，保障醫(yī)院環(huán)境質量。

7、醫(yī)療廢物管理方面：醫(yī)療垃圾包裝有標簽、交接簽字用后統(tǒng)一回收有專門的醫(yī)療垃圾回收機構進行無害化處理。

五、存在問題：

1、醫(yī)務人員手衛(wèi)生依存性差。

2、消毒、滅菌觀念有待加強。

3、對傳染病卡的填報工作欠缺認真(有漏項現象)。