第一篇：羅田縣人民醫(yī)院處方點(diǎn)評工作制度

羅田縣人民醫(yī)院處方點(diǎn)評工作制度

為規(guī)范處方管理，提高處方質(zhì)量，促進(jìn)合理用藥，保障醫(yī)療安全，根據(jù)《處方管理辦法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》、《國家處方集》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《湖北省抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動》等部門規(guī)章和規(guī)范性文件，結(jié)合我院實(shí)際情況，特制定本工作制度。

1、處方點(diǎn)評內(nèi)容遵照醫(yī)院《處方分析評價(jià)制度》進(jìn)行點(diǎn)評。

2、每個(gè)月組織對25%的具有抗菌藥物處方權(quán)醫(yī)師開具的處方、醫(yī)囑進(jìn)行點(diǎn)評，每名醫(yī)師不少于50份處方、醫(yī)囑，重點(diǎn)抽查感染科、外科、呼吸科、重癥醫(yī)學(xué)科等臨床科室以及Ⅰ類切口手術(shù)和介入治療病例。

3、臨床藥學(xué)室每個(gè)月抽查一天門診處方，根據(jù)本辦法的評價(jià)內(nèi)容進(jìn)行針對性的處方評價(jià)，有問題的處方進(jìn)行處方分析和評價(jià)，評價(jià)結(jié)果在藥學(xué)期刊和網(wǎng)站上公示。

4、如果臨床對評價(jià)結(jié)果存在異議，由藥事管理與藥物冶療學(xué)委員會組織專家進(jìn)行復(fù)議，臨床藥學(xué)室上報(bào)藥事管理與藥物治療學(xué)委員會復(fù)議結(jié)果并公示。

5、每季度按衛(wèi)生部的要求隨機(jī)抽取100張門診處方，根據(jù)處方管理辦法的要求重點(diǎn)評價(jià)抗菌藥物的使用情況和通用名的開具情況。

6、每月1日以前，將上月評價(jià)結(jié)果由臨床藥學(xué)室上報(bào)藥事管理委員會、醫(yī)務(wù)處和醫(yī)院質(zhì)量辦公室，由質(zhì)量辦公室進(jìn)行處罰和獎(jiǎng)勵(lì)。

第二篇：處方點(diǎn)評工作制度

處方點(diǎn)評工作制度

處方點(diǎn)評是醫(yī)院持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)和藥品臨床應(yīng)用管理的重要組成部分，是提高臨床藥物治療學(xué)水平的重要手段，根據(jù)衛(wèi)生部《處方管理辦法》、《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范》，為進(jìn)一步提高我院處方質(zhì)量、促進(jìn)合理用藥，保障醫(yī)療安全，結(jié)合我院實(shí)際修訂處方點(diǎn)評工作制度。

一、醫(yī)院處方點(diǎn)評工作小組每月隨機(jī)抽取門診處方100張，住院醫(yī)囑30份，根據(jù)相關(guān)法規(guī)、技術(shù)規(guī)范、對處方書寫的規(guī)范性及藥物臨床使用的適宜性（用藥適應(yīng)癥、藥物選擇、給藥途徑、用法用量、藥物相互作用、配伍禁忌等）進(jìn)行評價(jià)，將抗菌藥物的合理使用作為重點(diǎn)進(jìn)行督查。

二、每季度進(jìn)行處方專項(xiàng)點(diǎn)評和分析（包括抗菌藥物、抗腫瘤藥物、糖皮質(zhì)激素、生物制品等）。

三、工作小組在處方點(diǎn)評工作過程中發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重不合理處方時(shí)，及時(shí)通知醫(yī)教部和藥學(xué)部處理。對處方點(diǎn)評結(jié)果及時(shí)在全院進(jìn)行公示和通報(bào)，必要時(shí)通知到醫(yī)師本人。

四、處方點(diǎn)評專家組定期對醫(yī)院處方點(diǎn)評情況進(jìn)行總結(jié)、分析，對存在的問題，提出改進(jìn)建議和措施。對復(fù)雜的、存在爭議的問題組織醫(yī)院相關(guān)專家進(jìn)行討論，提出參考意見和結(jié)論。

方用量未注明理由的；

13．開具麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品等特殊管理藥品處方未執(zhí)行國家有關(guān)規(guī)定的；

14．醫(yī)師未按照抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)定開具抗菌藥物處方的;15．中藥飲片處方藥物未按照“君、臣、佐、使”的順序排列，或未按要求標(biāo)注藥物調(diào)劑、煎煮等特殊要求的。

（二）有下列情況之一的，應(yīng)當(dāng)判定為用藥不適宜處方： 1．適應(yīng)證不適宜的； 2．遴選的藥品不適宜的；

3．藥品劑型或給藥途徑不適宜的； 4．無正當(dāng)理由不首選國家基本藥物的； 5．用法、用量不適宜的； 6．聯(lián)合用藥不適宜的； 7．重復(fù)給藥的；

8．有配伍禁忌或者不良相互作用的； 9．其它用藥不適宜情況的。

（三）有下列情況之一的，應(yīng)當(dāng)判定為超常處方： 1．無適應(yīng)證用藥；

2．無正當(dāng)理由開具高價(jià)藥的； 3．無正當(dāng)理由超說明書用藥的；

4．無正當(dāng)理由為同一患者同時(shí)開具2種以上藥理作用相

第三篇：岳陽縣中醫(yī)院處方點(diǎn)評工作制度

岳陽縣中醫(yī)醫(yī)院處方點(diǎn)評工作制度

第一章 總 則

第一條 為規(guī)范醫(yī)院處方點(diǎn)評工作，提高處方質(zhì)量，促進(jìn)合理用藥，保障醫(yī)療安全，根據(jù)《藥品管理法》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《處方管理辦法》、《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范（試行）》等有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章，制定本細(xì)則。

第二條 處方點(diǎn)評是根據(jù)相關(guān)法規(guī)、技術(shù)規(guī)范，對處方書寫的規(guī)范性及藥物臨床使用的適宜性（用藥適應(yīng)證、藥物選擇、給藥途徑、用法用量、藥物相互作用、配伍禁忌等）進(jìn)行評價(jià)，發(fā)現(xiàn)存在或潛在的問題，制定并實(shí)施干預(yù)和改進(jìn)措施，促進(jìn)臨床藥物合理應(yīng)用的過程。

第三條 處方點(diǎn)評是醫(yī)院持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)和藥品臨床應(yīng)用管理的重要組成部分，是提高臨床藥物治療學(xué)水平的重要手段。本細(xì)則適應(yīng)于本醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)的處方點(diǎn)評工作。

第四條 醫(yī)院應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)處方質(zhì)量和藥物臨床應(yīng)用管理，規(guī)范醫(yī)師處方行為，落實(shí)處方審核、發(fā)藥、核對與用藥交待等相關(guān)規(guī)定；定期對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行合理用藥知識培訓(xùn)與教育；制定并落實(shí)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施。

第二章 組織管理

第五條 醫(yī)院處方點(diǎn)評工作在醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會共同領(lǐng)導(dǎo)下，由醫(yī)院醫(yī)務(wù)科和藥劑科共同組織實(shí)施。

第六條 醫(yī)院在藥事管理與藥物治療學(xué)委員會下成立處方點(diǎn)評專家組，為處方點(diǎn)評工作提供專業(yè)技術(shù)咨詢。

第七條 醫(yī)院藥學(xué)部門成立處方點(diǎn)評工作小組，負(fù)責(zé)處方點(diǎn)評的具體工作。

第三章 處方點(diǎn)評的實(shí)施

第八條 醫(yī)院藥劑科應(yīng)當(dāng)會同醫(yī)務(wù)科，根據(jù)醫(yī)院診療科目、科室設(shè)置、技術(shù)水平、診療量等實(shí)際情況，確定具體抽樣方法和抽樣率，其中門急診處方的抽樣率不應(yīng)少于總處方量的1‰，且每月點(diǎn)評處方絕對數(shù)不應(yīng)少于（100）張；病房（區(qū)）醫(yī)囑單的抽樣率（按出院病歷數(shù)計(jì)）不應(yīng)少于1%，且每月點(diǎn)評出院病歷絕對數(shù)不應(yīng)少于（30）份。

第九條 醫(yī)院處方點(diǎn)評小組應(yīng)當(dāng)按照確定的處方抽樣方法隨機(jī)抽取處方，并按照《處方點(diǎn)評工作表》（附件）對門急診處方進(jìn)行點(diǎn)評；病房（區(qū)）用藥醫(yī)囑的點(diǎn)評應(yīng)當(dāng)以患者住院病歷為依據(jù)，實(shí)施綜合點(diǎn)評，點(diǎn)評表格依據(jù)本院實(shí)際情況自行制定。

第十條 醫(yī)院根據(jù)藥事管理和藥物臨床應(yīng)用管理的現(xiàn)狀和存在的問題，確定點(diǎn)評的范圍和內(nèi)容，對特定的藥物或特定疾病的藥物（如國家基本藥物、血液制品、中藥注射劑、腸外營養(yǎng)制劑、抗菌藥物、輔助治療藥物、激素等臨床使用及超說明書用藥、腫瘤患者和圍手術(shù)期用藥等）使用情況進(jìn)行專項(xiàng)處方點(diǎn)評。

第十一條 處方點(diǎn)評工作應(yīng)堅(jiān)持科學(xué)、公正、務(wù)實(shí)的原則，有完整、準(zhǔn)確的書面記錄，并通報(bào)臨床科室和當(dāng)事人。

第十二條 處方點(diǎn)評小組在處方點(diǎn)評工作過程中發(fā)現(xiàn)不合理處方，應(yīng)當(dāng)及時(shí)通知醫(yī)務(wù)科和藥劑科。

第四章 處方點(diǎn)評的結(jié)果

第十三條 處方點(diǎn)評結(jié)果分為合理處方和不合理處方。

第十四條 不合理處方包括不規(guī)范處方、用藥不適宜處方及超常處方。

第十五條 有下列情況之一的，應(yīng)當(dāng)判定為不規(guī)范處方：

（一）處方的前記、正文、后記內(nèi)容缺項(xiàng)，書寫不規(guī)范或者字跡難以辨認(rèn)的；

（二）醫(yī)師簽名、簽章不規(guī)范或者與簽名、簽章的留樣不一致的；

（三）藥師未對處方進(jìn)行適宜性審核的（處方后記的審核、調(diào)配、核對、發(fā)藥欄目無審核調(diào)配藥師及核對發(fā)藥藥師簽名，或者單人值班調(diào)劑未執(zhí)行雙簽名規(guī)定）；

（四）新生兒、嬰幼兒處方未寫明日、月齡的；

（五）西藥、中成藥與中藥飲片未分別開具處方的；

（六）未使用藥品規(guī)范名稱開具處方的；

（七）藥品的劑量、規(guī)格、數(shù)量、單位等書寫不規(guī)范或不清楚的；

（八）用法、用量使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句的；

（九）處方修改未簽名并注明修改日期，或藥品超劑量使用未注明原因和再次簽名的；

（十）開具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全的；

（十一）單張門急診處方超過五種藥品的；

（十二）無特殊情況下，門診處方超過7日用量，急診處方超過3日用量，慢性病、老年病或特殊情況下需要適當(dāng)延長處方用量未注明理由的；

（十三）開具麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品等特殊管理藥品處方未執(zhí)行國家有關(guān)規(guī)定的；

（十四）醫(yī)師未按照抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)定開具抗菌藥物處方的;

（十五）中藥飲片處方藥物未按照“君、臣、佐、使”的順序排列，或未按要求標(biāo)注藥物調(diào)劑、煎煮等特殊要求的。

第十六條 有下列情況之一的，應(yīng)當(dāng)判定為用藥不適宜處方：

（一）適應(yīng)證不適宜的；

（二）遴選的藥品不適宜的；

（三）藥品劑型或給藥途徑不適宜的；

（四）無正當(dāng)理由不首選國家基本藥物的；

（五）用法、用量不適宜的；

（六）聯(lián)合用藥不適宜的；

（七）重復(fù)給藥的；

（八）有配伍禁忌或者不良相互作用的；

（九）其它用藥不適宜情況的。

第十七條 有下列情況之一的，應(yīng)當(dāng)判定為超常處方： 1．無適應(yīng)證用藥；

2．無正當(dāng)理由開具高價(jià)藥的； 3．無正當(dāng)理由超說明書用藥的；

4．無正當(dāng)理由為同一患者同時(shí)開具2種以上藥理作用相同藥物的。

第五章 點(diǎn)評結(jié)果的應(yīng)用與持續(xù)改進(jìn) 第十八條 醫(yī)院藥劑科應(yīng)當(dāng)會同醫(yī)務(wù)科對處方點(diǎn)評小組提交的點(diǎn)評結(jié)果進(jìn)行審核，定期公布處方點(diǎn)評結(jié)果，通報(bào)不合理處方；根據(jù)處方點(diǎn)評結(jié)果，對醫(yī)院在藥事管理、處方管理和臨床用藥方面存在的問題，進(jìn)行匯總和綜合分析評價(jià)，提出質(zhì)量改進(jìn)建議，并向醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會報(bào)告；發(fā)現(xiàn)可能造成患者損害的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)采取措施，防止損害發(fā)生。

第十九條 醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會應(yīng)當(dāng)根據(jù)藥劑科會同醫(yī)務(wù)科提交的質(zhì)量改進(jìn)建議，研究制定有針對性的臨床用藥質(zhì)量管理和藥事管理改進(jìn)措施，并責(zé)成相關(guān)部門和科室落實(shí)質(zhì)量改進(jìn)措施，提高合理用藥水平，保證患者用藥安全。

第二十條 醫(yī)院將處方點(diǎn)評結(jié)果作為重要指標(biāo)納入科室醫(yī)療質(zhì)量考核指標(biāo)和醫(yī)師個(gè)人定期考核指標(biāo)體系，建立健全相關(guān)的獎(jiǎng)懲制度。

第六章 監(jiān)督管理

第二十一條 醫(yī)院應(yīng)當(dāng)對開具不合理處方的醫(yī)師，采取教育培訓(xùn)、批評等措施；對于開具超常處方的醫(yī)師按照《處方管理辦法》、醫(yī)院制訂的《關(guān)于加強(qiáng)合理用藥管理工作的實(shí)施意見》（中醫(yī)醫(yī)?2007?4號）的規(guī)定予以處理；一個(gè)考核周期內(nèi)5次以上開具不合理處方的醫(yī)師，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為醫(yī)師定期考核不合格，離崗參加培訓(xùn)；對患者造成嚴(yán)重?fù)p害的，按照相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章，由衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)給予相應(yīng)處罰。

第二十二條 藥師未按規(guī)定審核處方、調(diào)劑藥品、進(jìn)行用藥交待或未對不合理處方進(jìn)行有效干預(yù)的，醫(yī)院采取教育培訓(xùn)、批評等措施；對患者造成嚴(yán)重?fù)p害的，由衛(wèi)生行政部門依法給予相應(yīng)處罰。

第二十三條 醫(yī)院因不合理用藥對患者造成損害的，將由上級衛(wèi)生行政部門按照相關(guān)法律、法規(guī)處理。

第四篇：黃山人民醫(yī)院三級處方點(diǎn)評制度

黃山人民醫(yī)院三級處方點(diǎn)評制度

1．目的：加強(qiáng)處方管理，規(guī)范醫(yī)療行為，促進(jìn)合理用藥，建立適合本院發(fā)展的門診處方點(diǎn)評制度，完善工作流程和方法。

2．方法：在《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范(試行)》的具體指導(dǎo)下，建立三級處方點(diǎn)評制度。一級點(diǎn)評注重處方的審核和直接反饋；二級點(diǎn)評重在對一級點(diǎn)評的再評價(jià)；三級點(diǎn)評提出改進(jìn)措施，建立獎(jiǎng)懲機(jī)制。

3．宗旨：通過三級點(diǎn)評制度的實(shí)踐，提高藥房藥師的審方能力，保證處方點(diǎn)評的公正合理，確保點(diǎn)評制度的有效實(shí)施。以利于持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，提高臨床用藥的安全、合理、有效。

4．組織機(jī)構(gòu)：醫(yī)院按照《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范(試行)》要求，成立門診藥師處方點(diǎn)評小組、藥劑科處方點(diǎn)評工作小組和醫(yī)院處方點(diǎn)評專家組，實(shí)施三級處方點(diǎn)評工作制度，定期公布處方點(diǎn)評結(jié)果，及時(shí)通報(bào)不合理處方，并建立健全相關(guān)獎(jiǎng)懲措施，提出改進(jìn)意見和建議，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，不斷提高臨床藥物治療水平。

5．流程：門診處方點(diǎn)評實(shí)施三級干預(yù)，主要包括門診藥房藥師一級干預(yù)，重在對處方的審核，短時(shí)間內(nèi)對處方的合理性迅速作出判斷。對不合理處方采取干預(yù)措施，與醫(yī)師、患者以及護(hù)士做好溝通和解釋工作，必要時(shí)填寫異議處方聯(lián)系卡，確保發(fā)出藥品的安全、合理使用。同時(shí)為提高窗口藥師的審方能力，藥師有責(zé)任對處方實(shí)施事后點(diǎn)評，抽查處方按照科室分配到具體人員，建立門診處方工作表。處方的二級點(diǎn)評，由臨床藥學(xué)室負(fù)責(zé)，對抽查處方和門診藥房點(diǎn)評結(jié)果實(shí)施再評價(jià)，防止處方的誤評、漏評，對門診藥師點(diǎn)評工作實(shí)施培訓(xùn)和考核，提高他們處方審核能力和水平。完成季度抗菌藥物、輔助用藥等數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，建立門診用藥專項(xiàng)預(yù)警機(jī)制。三級點(diǎn)評為院級管理，醫(yī)院處方點(diǎn)評專家組實(shí)施季度點(diǎn)評和考核，依據(jù)藥劑科點(diǎn)評結(jié)果分析問題，提出改進(jìn)意見，適時(shí)對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行合理用藥知識培訓(xùn)與教育。醫(yī)務(wù)科協(xié)調(diào)督促職能科室落實(shí)點(diǎn)評制度，制定持續(xù)改進(jìn)措施，完善獎(jiǎng)懲機(jī)制。

6．一級審查與點(diǎn)評制度：醫(yī)院本著規(guī)范和提高門診藥師調(diào)劑工作的目的，建立門診藥師處方點(diǎn)評小組。一級審查和點(diǎn)評由門診藥房初級藥師以上職稱擔(dān)任，藥師需要具備豐富的審方經(jīng)驗(yàn)、臨床用藥經(jīng)驗(yàn)和合理用藥知識，內(nèi)容包括不合理處方有效干預(yù)(處方書寫是否完整、符合要求，藥品的名稱、規(guī)格、劑量、用法是否正確，處方用藥與臨床診斷是否一致，有無臨床意義的相互作用和配伍禁忌等)和信息溝通(藥師對患者、藥師對醫(yī)師、藥師對護(hù)士、藥師對臨床藥師，實(shí)施電話、內(nèi)網(wǎng)信息平臺或者聯(lián)系卡溝通)及事后處方點(diǎn)評。咨詢窗口藥師適時(shí)進(jìn)行功能轉(zhuǎn)化，對復(fù)雜處方、復(fù)雜問題、有疑問的患者履行接待和處理。門急診處方點(diǎn)評的抽樣率不應(yīng)少于總處方量的5％，且每月點(diǎn)評處方絕對數(shù)不應(yīng)少于500張。采用每月隨機(jī)抽檢2d全檢的方式，按照科室將處方進(jìn)行分類，然后分配給資深藥師，根據(jù)處方點(diǎn)評工作表施行每月輪換點(diǎn)評。

7．二級復(fù)查與點(diǎn)評再評價(jià)制度： 由藥劑科主任牽頭，臨床藥師及資深藥師(均為主管藥師以上)組成的藥劑科處方點(diǎn)評工作小組，對抽檢處方進(jìn)行復(fù)查和再評價(jià)。二級復(fù)查和再評價(jià)重點(diǎn)是藥物使用評價(jià)，建立專項(xiàng)點(diǎn)評制度，根據(jù)藥事管理和藥物臨床應(yīng)用管理的現(xiàn)狀和存在的問題，確定點(diǎn)評的范圍和內(nèi)容，對特定的藥物或特定疾病的藥物(如國家基本藥物、血液制品、中藥注射劑、抗菌藥物、激素等臨床使用及超說明書用藥和圍術(shù)期用藥等)使用情況進(jìn)行處方點(diǎn)評。通報(bào)門診處方點(diǎn)評情況、季度抗菌藥物使用和門診用藥排名等。建立處方點(diǎn)評評價(jià)和反饋表，會同醫(yī)務(wù)科對點(diǎn)評結(jié)果進(jìn)行審核，定期公布處方點(diǎn)評結(jié)果和匯總各類不合格處方的頻次，通過院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)等方式進(jìn)行通報(bào)公示。如果臨床對評價(jià)結(jié)果存在異議，由處方點(diǎn)評專家組進(jìn)行復(fù)議，處方點(diǎn)評工作小組上報(bào)復(fù)議結(jié)果并公示。處方點(diǎn)評工作小組參考處方點(diǎn)評結(jié)果，對醫(yī)院在藥事管理、處方管理和臨床用藥方面存在的問題，進(jìn)行匯總和綜合分析評價(jià)，提出質(zhì)量改進(jìn)建議，并向醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會報(bào)告。

8．三級干預(yù)與改進(jìn)制度： 醫(yī)院處方點(diǎn)評專家組由藥劑科分管院長、醫(yī)務(wù)科、臨床專家及資深臨床藥師組成，主要提供指導(dǎo)、咨詢等技術(shù)支持，對某一案例用藥是否適宜存在爭議時(shí)作出裁定。按照《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范(試行)》和《處方管理辦法)，藥劑科質(zhì)量監(jiān)控室制定《門診處方質(zhì)量檢查方案》，落實(shí)處方點(diǎn)評制度和實(shí)施細(xì)則。醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會根據(jù)藥劑科會同醫(yī)務(wù)科提交的質(zhì)量改進(jìn)建議，研究制定有針對性的臨床用藥質(zhì)量管理和藥事管理改進(jìn)措施，并責(zé)成相關(guān)部門和科室落實(shí)質(zhì)量改進(jìn)措施，提高合理用藥水平，保證患者用藥安全。發(fā)現(xiàn)可能造成患者損害的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)采取措施，防止損害發(fā)生。處方點(diǎn)評專家組對不合理處方和不合理用藥進(jìn)行了深入地討論，會同醫(yī)務(wù)科對開具不合理處方的醫(yī)師，采取教育培訓(xùn)、批評等措施；對于開具超常處方的醫(yī)師按照《處方管理辦法》的規(guī)定予以處理；一個(gè)考核周期內(nèi)5次以上開具不合理處方的醫(yī)師，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為醫(yī)師定期考核不合格，離崗參加培訓(xùn)；對患者造成嚴(yán)重?fù)p害的，應(yīng)當(dāng)按照相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章給予相應(yīng)處罰。處方點(diǎn)評結(jié)果將納入相關(guān)科室及其工作人員績效考核和考核指標(biāo)，建立健全相關(guān)的獎(jiǎng)懲制度，制定不合理處方突出科室整改措施，合理用藥先進(jìn)科室推廣機(jī)制，由醫(yī)院質(zhì)控辦進(jìn)行處罰和獎(jiǎng)勵(lì)。

9．本制度自公布之日起執(zhí)行，不明事宜由醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會負(fù)責(zé)解釋。

第五篇：鎮(zhèn)沅縣人民醫(yī)院處方點(diǎn)評實(shí)施細(xì)則

xxx人民醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范實(shí)施細(xì)則

第一章 總 則

第一條 為規(guī)范我院處方點(diǎn)評工作，提高處方質(zhì)量，促進(jìn)合理用藥，保障醫(yī)療安全，根據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《處方管理辦法》、《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范（試行）》等相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，特制定本實(shí)施細(xì)則。

第二條 處方點(diǎn)評是根據(jù)相關(guān)法規(guī)、技術(shù)規(guī)范要求，對處方書寫的規(guī)范性及藥物臨床使用的適宜性（用藥適應(yīng)證、藥物選擇、給藥途徑、用法用量、藥物相互作用、配伍禁忌等）進(jìn)行評價(jià)，發(fā)現(xiàn)存在或潛在的問題，制定并實(shí)施干預(yù)和改進(jìn)，促進(jìn)臨床合理用藥。

第三條 實(shí)施處方點(diǎn)評是我院持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)和藥品臨床應(yīng)用管理的重要組成部分，是提高臨床藥物治療水平的重要手段。

第二章

處方點(diǎn)評管理組織結(jié)構(gòu)

第四條 處方點(diǎn)評工作在醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會領(lǐng)導(dǎo)下，由醫(yī)務(wù)科和藥劑科共同組織實(shí)施。

第五條 根據(jù)我院實(shí)際情況，在醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會下建立“臨床合理用藥督導(dǎo)組”和“臨床合理用藥管理專家組”（名單見附件），負(fù)責(zé)全院的合理用藥監(jiān)督管理工作。（注：《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范》是要求成立由醫(yī)院藥學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、臨床微生物學(xué)、醫(yī)療管理等多學(xué)科專家組成的“處方點(diǎn)評專家組”，為處方點(diǎn)評工作提供專業(yè)技術(shù)咨詢。本院是否需要成立？）

第六條 藥劑科成立處方點(diǎn)評工作小組，負(fù)責(zé)處方、醫(yī)囑抽查及初評、結(jié)果匯總上報(bào)等具體工作。

第三章

處方點(diǎn)評實(shí)施

第七條 處方點(diǎn)評依據(jù)

一、《中國藥典》

二、《處方管理辦法》（衛(wèi)生部令第53號）

三、《醫(yī)院處方點(diǎn)評規(guī)范（試行）》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2010〕28號）

四、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2004〕285號）

五、《國家基本藥物處方集》、《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》（2009版）

六、《臨床用藥須知》（中華人民共和國藥典委員會編）

七、《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通

知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號）

八、藥品說明書

九、《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》（衛(wèi)生部令第84號）

十、《北京市醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方專項(xiàng)點(diǎn)評指南》（衛(wèi)生部辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)辦醫(yī)管函〔2012〕1179號）

十一、國家或?qū)I(yè)協(xié)/學(xué)會發(fā)布的疾病治療指南、專家共識及相 關(guān)文獻(xiàn)。

第八條 處方點(diǎn)評方法

一、點(diǎn)評范圍：我院所有具有處方權(quán)的醫(yī)生。

二、點(diǎn)評處方、病歷的抽取：每月門急診處方的抽樣率不少于總處方量的1‰，且點(diǎn)評處方絕對數(shù)不少于100張；每月抽查病區(qū)醫(yī)囑，抽樣率（按出院病歷數(shù)計(jì)）不應(yīng)少于1%，且每月點(diǎn)評出院病歷絕對數(shù)不少于30份。

三、點(diǎn)評內(nèi)容：包括處方是否規(guī)范；是否存在無指征使用藥物、指征改善后應(yīng)該停藥而未及時(shí)停藥者、違反聯(lián)合用藥原則、針對性不強(qiáng)的用藥處方、超劑量使用藥物、給藥頻次不合理等用藥不適宜處方；特殊藥品未按照規(guī)定開具處方，包括醫(yī)師無麻醉處方權(quán)，麻醉藥品、一類、二類精神藥品處方書寫、處方藥品劑量、處方藥品數(shù)量等未按《處方管理辦法(試行)》規(guī)定開具；抗菌藥物應(yīng)用的病歷或處方的點(diǎn)評工作應(yīng)嚴(yán)格按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用管理制度》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》以及《抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用原則》等規(guī)定內(nèi)容進(jìn)行（具體內(nèi)容詳見有關(guān)制度）；

四、如果臨床對評價(jià)結(jié)果存在異議，由臨床合理用藥督導(dǎo)組組織專家進(jìn)行復(fù)議。

五、處方點(diǎn)評工作小組對抽查處方、醫(yī)囑進(jìn)行初步點(diǎn)評，并將存在的問題匯總上報(bào)，由臨床合理用藥管理督導(dǎo)組進(jìn)行討論評價(jià)，將結(jié) 果向科主任反饋并進(jìn)行整改，同時(shí)由臨床合理用藥管理督導(dǎo)組審議做出處罰決定，必要時(shí)問題處方由臨床合理用藥管理專家組負(fù)責(zé)與開具問題處方的醫(yī)師進(jìn)行用藥合理性的解釋。

第九條

處方點(diǎn)評結(jié)果

一、處方點(diǎn)評結(jié)果分為合理處方和不合理處方。不合理處方包括不規(guī)范處方、用藥不適宜處方及超常處方。

二、有下列情況之一的，應(yīng)當(dāng)判定為不規(guī)范處方：

1、處方的前記、正文、后記內(nèi)容缺項(xiàng)，書寫不規(guī)范或者字跡難以辨認(rèn)的；

2、醫(yī)師簽名、簽章不規(guī)范或者與簽名、簽章的留樣不一致的；

3、藥師未對處方進(jìn)行適宜性審核的（處方后記的審核、調(diào)配、核對、發(fā)藥欄目無審核調(diào)配藥師及核對發(fā)藥藥師簽名，或者單人值班調(diào)劑未執(zhí)行雙簽名規(guī)定）；

4、新生兒、嬰幼兒處方未寫明日、月齡的；

5、西藥、中成藥與中藥飲片未分別開具處方的；

6、未使用藥品規(guī)范名稱開具處方的；

7、藥品的劑量、規(guī)格、數(shù)量、單位等書寫不規(guī)范或不清楚的;

8、用法、用量使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句的；

9、處方修改未簽名并注明修改日期，或藥品超劑量使用未注明原因和再次簽名的；

10、開具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全的；

11、單張門（急）診處方超過五種藥品的；（注：據(jù)衛(wèi)生部轉(zhuǎn)發(fā)的《北京市醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方專項(xiàng)點(diǎn)評指南》的細(xì)則是輸液溶媒和藥品均應(yīng)分別計(jì)數(shù)，本院應(yīng)如何規(guī)定？）

12、無特殊情況下，門診處方超過7日用量，急診處方超過3日用量，慢性病、老年病或特殊情況下需要適當(dāng)延長處方用量未注明理由的；

13、開具麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品等特殊管理藥品處方未執(zhí)行國家有關(guān)規(guī)定的；

14、醫(yī)師未按照抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)定開具抗菌藥物處方的;

15、中藥飲片處方藥物未按照“君、臣、佐、使”的順序排列，或未按要求標(biāo)注藥物調(diào)劑、煎煮等特殊要求的。

三、有下列情況之一的，應(yīng)當(dāng)判定為用藥不適宜處方：

1、適應(yīng)證不適宜的；

2、遴選的藥品不適宜的；

3、藥品劑型或給藥途徑不適宜的；

4、無正當(dāng)理由不首選國家基本藥物的；

5、用法、用量不適宜的；

6、聯(lián)合用藥不適宜的；

7、重復(fù)給藥的；

8、有配伍禁忌或者不良相互作用的；

9、其它用藥不適宜情況的。

四、有下列情況之一的，應(yīng)當(dāng)判定為超常處方：

1、無適應(yīng)證用藥；

2、無正當(dāng)理由開具高價(jià)藥的；

3、無正當(dāng)理由超說明書用藥的；

4、無正當(dāng)理由為同一患者同時(shí)開具2種以上藥理作用相同藥物的；

5、醫(yī)師超權(quán)限用藥且無正當(dāng)理由的。

第四章 處方點(diǎn)評結(jié)果公示與獎(jiǎng)懲

第十條

處方點(diǎn)評結(jié)果實(shí)行公示制，公示內(nèi)容為

一、門診和病房中使用量居前10位的抗菌素品種等。

二、使用公示前10個(gè)品種的抗菌素使用量居前10位的醫(yī)師。

三、處方點(diǎn)評結(jié)果。

第十一條

獎(jiǎng)懲辦法

(注：以下獎(jiǎng)懲辦法借鑒了其他醫(yī)院辦法，本院是否規(guī)定詳細(xì)具體的獎(jiǎng)懲辦法由藥事管理與藥物治療學(xué)委員會審議決定）

一、經(jīng)處方點(diǎn)評專家組（或臨床合理用藥管理專家組）查實(shí)的用藥不規(guī)范處方、用藥不適宜處方及超常處方，由醫(yī)務(wù)科根據(jù)具體情況進(jìn)行績效工資扣罰并在院網(wǎng)公布。（注：部分醫(yī)院采用的是一般缺陷處方和嚴(yán)重缺陷處方每張扣罰一定金額的方式）二、一內(nèi)經(jīng)查實(shí)的超常處方且無正當(dāng)理由3次以上的醫(yī)師，除按前款規(guī)定扣罰績效工資外，并給予警告、誡勉談話和院內(nèi)通報(bào)批 評，如仍連續(xù)出現(xiàn)2次以上超常處方且無正當(dāng)理由的，取消其處方權(quán)（1-3個(gè)月），待醫(yī)務(wù)科重新考核合格后恢復(fù)處方權(quán)。三、一內(nèi)經(jīng)查實(shí)的5次以上開具不合理處方的醫(yī)師，認(rèn)定為醫(yī)師定期考核不合格，離崗參加培訓(xùn)，記入個(gè)人及科室年終考核，與個(gè)人職稱評定掛鉤。對患者造成嚴(yán)重?fù)p害的，按照相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章給予相應(yīng)處罰。

四、凡被患者投訴經(jīng)查實(shí)的不合理處方，應(yīng)免除患方該處方不合理部分費(fèi)用，該費(fèi)用由當(dāng)事醫(yī)師承擔(dān)。五、一年內(nèi)連續(xù)三次被抽查用藥合理的醫(yī)師將給予全院通報(bào)表揚(yáng)和獎(jiǎng)勵(lì)。

六、以上抽查結(jié)果將列入個(gè)人及科室考核內(nèi)容。

第五章

持續(xù)改進(jìn)

第十二條 處方點(diǎn)評小組、專家組每年召開1—2次管理事務(wù)會議，針對處方點(diǎn)評的管理工作中存在的突出問題提出整改方案。

第十三條

處方點(diǎn)評小組根據(jù)處方點(diǎn)評結(jié)果，及對醫(yī)院在藥事管理、處方管理和臨床藥物治療方面存在的問題，進(jìn)行匯總和綜合分析評價(jià)，提出質(zhì)量改進(jìn)建議，并向醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會報(bào)告；醫(yī)院藥事管理與治療學(xué)委員會和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會根據(jù)提交的質(zhì)量改進(jìn)建議，研究制定有針對性的臨床用藥質(zhì)量管理和藥事管理改進(jìn)措施，并責(zé)成相關(guān)部門和科室落實(shí)質(zhì)量改進(jìn)措施。