第一篇：關(guān)于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)管理的意見

【頒布單位】 勞動和社會保障部 發(fā)展改革委 財政部 衛(wèi)生部 食品藥品監(jiān)管局 中醫(yī)藥局

【頒布日期】 2007.10.10

【實施日期】 2007.10.10

【標(biāo)題】 關(guān)于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)管理的意見

【發(fā)文號】 勞社部發(fā)[2007]40號

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關(guān)于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)管理的意見

各省、自治區(qū)、直轄市勞動和社會保障廳(局)、發(fā)展改革委、財政廳(局)、衛(wèi)生廳(局)、食 品藥品監(jiān)督管理局、中醫(yī)藥管理局：

根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導(dǎo)意見》(國發(fā)〔2007〕20號)精 神，為做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點工作，現(xiàn)就城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)管理的有 關(guān)問題提出如下意見：

一、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)管理的基本要求

(一)建立以大病統(tǒng)籌為主的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，是落實以人為本的科學(xué)發(fā)展觀和構(gòu) 建社會主義和諧社會的重要舉措。加強和完善醫(yī)療服務(wù)管理，對保障參保居民合理的醫(yī)療權(quán) 益，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，控制醫(yī)療費用支出，提高醫(yī)療保險基金的使用效率，保證制度的平穩(wěn)運行，具有重要意義。各級各相關(guān)部門要密切配合，在城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點工作中，強化城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)管理，切實保障廣大參保居民的基本醫(yī)療需求。

(二)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)管理包括醫(yī)療服務(wù)的范圍管理、醫(yī)療服務(wù)的定點管 理和醫(yī)藥費用的結(jié)算管理。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險堅持從低水平起步。要根據(jù)城鎮(zhèn)居民基本 醫(yī)療保險籌資水平和基金保障能力，考慮城鎮(zhèn)居民的經(jīng)濟承受能力，按照重點保障住院和門 診大病、有條件的地區(qū)兼顧一般門診醫(yī)療費用的原則，合理確定城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金 支付的醫(yī)療服務(wù)范圍、水平，以及醫(yī)療費用的結(jié)算辦法及標(biāo)準(zhǔn)。

(三)參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)管理的有關(guān)規(guī)定，結(jié)合城鎮(zhèn)居民的特點，完善 基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)管理的相關(guān)政策。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險與新型農(nóng)村合作醫(yī)療實行一 體化管理的，也可以參照新型農(nóng)村合作醫(yī)療有關(guān)醫(yī)療服務(wù)管理的規(guī)定執(zhí)行。各地應(yīng)按照國家 有關(guān)規(guī)定和本意見精神，因地制宜，積極探索加強城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)管理的具1

體措施。

二、合理確定醫(yī)療服務(wù)范圍

(四)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)范圍包括用藥、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍。城 鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)范圍，由相關(guān)部門按照有關(guān)程序和權(quán)限，在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療 保險醫(yī)療服務(wù)范圍的基礎(chǔ)上進行適當(dāng)調(diào)整。具體范圍由勞動保障部門會同有關(guān)部門按照相關(guān) 規(guī)定，在認(rèn)真組織專家評審、充分聽取有關(guān)方面意見的基礎(chǔ)上研究確定。

(五)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險用藥范圍在國家和省(區(qū)、市)《基本醫(yī)療保險和工傷保險藥 品目錄》的基礎(chǔ)上，進行適當(dāng)調(diào)整、合理確定。要把國家《基本醫(yī)療保險和工傷保險藥品目 錄》甲類目錄藥品全部納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的支付范圍。國家根據(jù)兒童用藥的特 點，按照“臨床必需、安全有效、價格合理、使用方便、兼顧中西藥”的原則，適當(dāng)增加兒 童用藥的品種及劑型。

(六)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險診療項目范圍、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍，原則上執(zhí)行當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)職 工基本醫(yī)療保險的診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍。各地也可根據(jù)本地實際適當(dāng)增加孕產(chǎn)婦、嬰幼兒必需的診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施及中醫(yī)藥診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施。新增診療項目和 醫(yī)療服務(wù)設(shè)施暫由各省(區(qū)、市)負(fù)責(zé)制定。

(七)各地要完善基本醫(yī)療保險用藥、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施管理，加強對高價藥品、新增診療項目、大型醫(yī)用設(shè)備檢查及高值醫(yī)用耗材的準(zhǔn)入和使用管理，控制醫(yī)療費用支出，提高城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的使用效率，減輕城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金和參保人員的 費用負(fù)擔(dān)。

三、加強定點管理

(八)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店管理。具體管理辦法按照 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店管理的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。要根據(jù)城鎮(zhèn)居民 的就醫(yī)特點和需要，進一步細化和完善定點醫(yī)療服務(wù)協(xié)議管理，充分發(fā)揮基本醫(yī)療保險對醫(yī) 療服務(wù)的約束作用。要根據(jù)各項醫(yī)療保障制度協(xié)調(diào)發(fā)展的需要，統(tǒng)籌確定各類醫(yī)療保障人群 醫(yī)療服務(wù)定點管理的辦法和措施。

(九)合理確定定點醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店的范圍和數(shù)量，具體由各地勞動保障部門商衛(wèi)生、中醫(yī)藥行政部門和食品藥品監(jiān)管部門確定。參保居民在定點醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店就醫(yī)購藥所 發(fā)生的費用，由醫(yī)療保險基金按規(guī)定予以支付。各地要根據(jù)參保居民的醫(yī)療需求，將符合條 件的婦產(chǎn)醫(yī)院、婦幼保健院、兒童醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)等納入定點范圍。

(十)要探索促進參保居民合理利用醫(yī)療服務(wù)資源的管理機制，引導(dǎo)參保居民充分利用社

區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)、基層醫(yī)療機構(gòu)提供的醫(yī)療服務(wù)及中醫(yī)藥服務(wù)，探索建立雙向轉(zhuǎn)診機制。對 納入基金支付的門診大病和實行醫(yī)療費用統(tǒng)籌的普通門診醫(yī)療服務(wù)項目，要制定有效利用社 區(qū)和基層醫(yī)療服務(wù)的就醫(yī)管理辦法和醫(yī)療費用結(jié)算辦法。對參保居民在定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機 構(gòu)和基層醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的費用，可適當(dāng)提高基金的支付比例。

四、完善費用結(jié)算管理

(十一)要根據(jù)醫(yī)療服務(wù)范圍和籌資水平，建立和完善基本醫(yī)療保險費用結(jié)算方式，合理 確定醫(yī)療費用結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)，并納入?yún)f(xié)議管理。對符合規(guī)定的醫(yī)療費用，要按協(xié)議及時結(jié)算并足 額支付，不符合規(guī)定的醫(yī)療費用不予支付。

(十二)積極探索由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)商確定醫(yī)療服務(wù)的付費方式及標(biāo) 準(zhǔn)。積極探索按病種付費、按總額預(yù)付等結(jié)算方式，調(diào)動定點醫(yī)療機構(gòu)主動參與管理、降低 醫(yī)療服務(wù)成本的積極性。

各級各相關(guān)部門要在當(dāng)?shù)卣慕y(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下，積極配合，共同做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保 險的醫(yī)療服務(wù)管理工作。要通過實踐探索，不斷總結(jié)管理經(jīng)驗，遇有重大問題及時上報。

二○○七年十月十日

第二篇：關(guān)于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)管理的意見

關(guān)于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)管

理的意見

勞動和社會保障部 財政部等

關(guān)于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)管理的意見

勞社部發(fā)〔2007〕40號

各省、自治區(qū)、直轄市勞動和社會保障廳(局)、發(fā)展改革委、財政廳（局）、衛(wèi)生廳（局）、食品藥品監(jiān)督管理局、中醫(yī)藥管理局：

根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導(dǎo)意見》（國發(fā)〔2007〕20號）精神，為做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點工作，現(xiàn)就城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)管理的有關(guān)問題提出如下意見：

一、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)管理的基本要求

（一）建立以大病統(tǒng)籌為主的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，是落實以人為本的科學(xué)發(fā)展觀和構(gòu)建社會主義和諧社會的重要舉措。加強和完善醫(yī)療服務(wù)管理，對保障參保居民合理的醫(yī)療權(quán)益，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，控制醫(yī)療費用支出，提高醫(yī)療保險基金的使用效率，保證制度的平穩(wěn)運行，具有重要意義。各級各相關(guān)部門要密切配合，在城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點工作中，強化城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)管理，切實保障廣大參保居民的基本醫(yī)療需求。

（二）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)管理包括醫(yī)療服務(wù)的范圍管理、醫(yī)療服務(wù)的定點管理和醫(yī)藥費用的結(jié)算管理。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險堅持從低水平起步。要根據(jù)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險籌資水平和基金保障能力，考慮城鎮(zhèn)居民的經(jīng)濟承受能力，按照重點保障住院和門診大病、有條件的地區(qū)兼顧一般門診醫(yī)療費用的原則，合理確定城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金支付的醫(yī)療服務(wù)范圍、水平，以及醫(yī)療費用的結(jié)算辦法及標(biāo)準(zhǔn)。

（三）參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)管理的有關(guān)規(guī)定，結(jié)合城鎮(zhèn)居民的特點，完善基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)管理的相關(guān)政策。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險與新型農(nóng)村合作醫(yī)療實行一體化管理的，也可以參照新型農(nóng)村合作醫(yī)療有關(guān)醫(yī)療服務(wù)管理的規(guī)定執(zhí)行。各地應(yīng)按照國家有關(guān)規(guī)定和本意見精神，因地制宜，積極探索加強城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)管理的具體措施。

二、合理確定醫(yī)療服務(wù)范圍

（四）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)范圍包括用藥、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)范圍，由相關(guān)部門按照有關(guān)程序和權(quán)限，在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)范圍的基礎(chǔ)上進行適當(dāng)調(diào)整。具體范圍由勞動保障部門會同有關(guān)部門按照相關(guān)規(guī)定，在認(rèn)真組織專家評審、充分聽取有關(guān)方面意見的基礎(chǔ)上研究確定。

（五）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險用藥范圍在國家和?。▍^(qū)、市）《基本醫(yī)療保險和工傷保險藥品目錄》的基礎(chǔ)上，進行適當(dāng)調(diào)整、合理確定。要把國家《基本醫(yī)療保險和工傷保險藥品目錄》甲類目錄藥品全部納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的支付范圍。國家根據(jù)兒童用藥的特點，按照“臨床必需、安全有效、價格合理、使用方便、兼顧中西藥”的原則，適當(dāng)增加兒童用藥的品種及劑型。

（六）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險診療項目范圍、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍，原則上執(zhí)行當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)職工基本醫(yī)療保險的診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍。各地也可根據(jù)本地實際適當(dāng)增加孕產(chǎn)婦、嬰幼兒必需的診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施及中醫(yī)藥診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施。新增診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施暫由各?。▍^(qū)、市）負(fù)責(zé)制定。

（七）各地要完善基本醫(yī)療保險用藥、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施管理，加強對高價藥品、新增診療項目、大型醫(yī)用設(shè)備檢查及高值醫(yī)用耗材的準(zhǔn)入和使用管理，控制醫(yī)療費用支出，提高城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的使用效率，減輕城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金和參保人員的費用負(fù)擔(dān)。

三、加強定點管理

（八）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店管理。具體管理辦法按照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店管理的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。要根據(jù)城鎮(zhèn)居民的就醫(yī)特點和需要，進一步細化和完善定點醫(yī)療服務(wù)協(xié)議管理，充分發(fā)揮基本醫(yī)療保險對醫(yī)療服務(wù)的約束作用。要根據(jù)各項醫(yī)療保障制度協(xié)調(diào)發(fā)展的需要，統(tǒng)籌確定各類醫(yī)療保障人群醫(yī)療服務(wù)定點管理的辦法和措施。

（九）合理確定定點醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店的范圍和數(shù)量，具體由各地勞動保障部門商衛(wèi)生、中醫(yī)藥行政部門和食品藥品監(jiān)管部門確定。參保居民在定點醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店就醫(yī)購藥所發(fā)生的費用，由醫(yī)療保險基金按規(guī)定予以支付。各地要根據(jù)參保居民的醫(yī)療需求，將符合條件的婦產(chǎn)醫(yī)院、婦幼保健院、兒童醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)等納入定點范圍。

（十）要探索促進參保居民合理利用醫(yī)療服務(wù)資源的管理機制，引導(dǎo)參保居民充

分利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)、基層醫(yī)療機構(gòu)提供的醫(yī)療服務(wù)及中醫(yī)藥服務(wù)，探索建立雙向轉(zhuǎn)診機制。對納入基金支付的門診大病和實行醫(yī)療費用統(tǒng)籌的普通門診醫(yī)療服務(wù)項目，要制定有效利用社區(qū)和基層醫(yī)療服務(wù)的就醫(yī)管理辦法和醫(yī)療費用結(jié)算辦法。對參保居民在定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)和基層醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的費用，可適當(dāng)提高基金的支付比例。

四、完善費用結(jié)算管理

（十一）要根據(jù)醫(yī)療服務(wù)范圍和籌資水平，建立和完善基本醫(yī)療保險費用結(jié)算方式，合理確定醫(yī)療費用結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)，并納入?yún)f(xié)議管理。對符合規(guī)定的醫(yī)療費用，要按協(xié)議及時結(jié)算并足額支付，不符合規(guī)定的醫(yī)療費用不予支付。

（十二）積極探索由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)商確定醫(yī)療服務(wù)的付費方式及標(biāo)準(zhǔn)。積極探索按病種付費、按總額預(yù)付等結(jié)算方式，調(diào)動定點醫(yī)療機構(gòu)主動參與管理、降低醫(yī)療服務(wù)成本的積極性。

各級各相關(guān)部門要在當(dāng)?shù)卣慕y(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下，積極配合，共同做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的醫(yī)療服務(wù)管理工作。要通過實踐探索，不斷總結(jié)管理經(jīng)驗，遇有重大問題及時上報。

勞動和社會保障部

發(fā)展改革委

財政部

衛(wèi)生部

食品藥品監(jiān)管局

中醫(yī)藥局

二ＯＯ七年十月十日

第三篇：武漢市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)管理辦法

武漢市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)管理辦法

第一條為加強和規(guī)范城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(以下簡稱“居民醫(yī)保”)醫(yī)療服務(wù)管理，根據(jù)《武漢市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試行辦法》(武政[2007]84號)規(guī)定，制定本辦法。

第二條居民醫(yī)保實行定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)管理，參保居民應(yīng)在定點醫(yī)療機構(gòu)范圍內(nèi)選擇就醫(yī)。居民醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)與城鎮(zhèn)職工醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)范圍一致，實行統(tǒng)一管理，統(tǒng)稱“城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)”(以下簡稱“定點醫(yī)療機構(gòu)”)。

第三條市勞動保障部門對定點醫(yī)療機構(gòu)實行協(xié)議管理。市醫(yī)療保險中心制定并與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂《居民醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書》，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)，協(xié)議有效期為一年。

第四條定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)根據(jù)居民醫(yī)保工作需要設(shè)置相應(yīng)醫(yī)療服務(wù)平臺，配備居民醫(yī)保專職、兼職管理人員，負(fù)責(zé)宣傳居民醫(yī)保政策，協(xié)調(diào)居民醫(yī)保醫(yī)患關(guān)系，初審參保居民結(jié)算費用，配合社保經(jīng)辦機構(gòu)做好居民醫(yī)保工作。

第五條居民醫(yī)?；鹬Ц兜尼t(yī)療費用范圍，參照我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。根據(jù)國家和省有關(guān)規(guī)定，增加兒童用藥和部分相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)項目(具體內(nèi)容另行公布)。

第六條定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)尊重參保居民或其親屬的知情權(quán)。在使用超出規(guī)定范圍的藥品、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施時，應(yīng)事先征得參保居民或其親屬同意；定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)按規(guī)定提供每日醫(yī)療費用明細清單，供參保居民或其親屬了解費用開支情況。

第七條參保居民在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)時，應(yīng)主動出示社會保障卡，定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)認(rèn)真進行審驗和核對，不得無卡消費，冒名就醫(yī)。定點醫(yī)療機構(gòu)對參保居民提出的不符合居民醫(yī)保規(guī)定的要求有權(quán)拒絕。

第八條患有《武漢市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試行辦法》規(guī)定的門診重癥疾病的參保居民，可持二級以上定點醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)診斷證明、病歷資料到轄區(qū)社保經(jīng)辦機構(gòu)辦理核準(zhǔn)手續(xù)；在征求參保居民意見后，由轄區(qū)社保經(jīng)辦機構(gòu)為其指定一所定點醫(yī)療機構(gòu)予以治療。

第九條參保居民在定點醫(yī)療機構(gòu)住院，因定點醫(yī)療機構(gòu)技術(shù)和設(shè)備所限不能診治的，可申請辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)。在定點醫(yī)療機構(gòu)之間轉(zhuǎn)院治療的，應(yīng)由轉(zhuǎn)出醫(yī)療機構(gòu)核準(zhǔn)；轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)診定點醫(yī)療機構(gòu)和市外醫(yī)療機構(gòu)的，須經(jīng)三級綜合醫(yī)療機構(gòu)或?qū)？贫c醫(yī)療機構(gòu)提出轉(zhuǎn)院意見，報市醫(yī)療保險中心核準(zhǔn)。

第十條參保居民在不同級別醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診住院，視同一次住院，并執(zhí)行高級別醫(yī)療機構(gòu)的居民醫(yī)?；鹌鸶稑?biāo)準(zhǔn)。

第十一條參保居民因緊急搶救在非定點醫(yī)療機構(gòu)住院的，本人或其親屬須在入院的7日內(nèi)到市醫(yī)療保險中心備案。未按規(guī)定登記備案的，有關(guān)醫(yī)療費用居民醫(yī)?；鸩挥柚Ц丁?/p>

第十二條參保居民就醫(yī)發(fā)生的符合規(guī)定的門診和住院醫(yī)療費用，屬個人負(fù)擔(dān)的部分，由個人直接支付。參保居民在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就醫(yī)時，可按規(guī)定享受“五免”優(yōu)惠政策。

參保居民經(jīng)批準(zhǔn)在轉(zhuǎn)診定點醫(yī)療機構(gòu)、市外醫(yī)療機構(gòu)和因緊急搶救在非定點醫(yī)療機構(gòu)住院發(fā)生的醫(yī)療費用，先由參保居民個人墊付。在治療結(jié)束30日內(nèi)，由本人或親屬攜相關(guān)資料到市醫(yī)療保險中心審核結(jié)算。

第十三條參保居民在一個保險內(nèi)，在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的普通門診、《武漢市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試行辦法》規(guī)定的門診治療重癥疾病和住院醫(yī)療費用，屬居民醫(yī)?；鹬Ц兜尼t(yī)療費用合并計算，執(zhí)行居民醫(yī)?；鹱罡咧Ц断揞~規(guī)定。超過居民醫(yī)?；鹱罡咧Ц断揞~的醫(yī)療費用，由參保居民個人負(fù)擔(dān)。

第十四條參保居民跨住院，以入院12月31日24時為界，分別按入院和出院結(jié)算相應(yīng)的醫(yī)療費用，只在入院支付一次醫(yī)?；鹌鸶稑?biāo)準(zhǔn)費用，居民醫(yī)?；鹱罡咧Ц断揞~按分別計算。

第十五條定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)將居民醫(yī)?；鹬Ц兜馁M用單獨建賬，按規(guī)定的時間報社會保險經(jīng)辦機構(gòu)進行審核結(jié)算。

第十六條定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行居民醫(yī)保政策規(guī)定，嚴(yán)格按照《病種、質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)》和診療操作常規(guī)，堅持因病施治、合理檢查、合理用藥和合理收費的原則，不得擅自以擴大服務(wù)范圍和偽造病歷資料、費用單據(jù)等不正當(dāng)手段套取居民醫(yī)?；?。對定點醫(yī)療機構(gòu)違規(guī)醫(yī)療服務(wù)行為，依照《關(guān)于進一步加強定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)管理規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為有關(guān)問題的具體意見》(武勞社[2006)75號)的相關(guān)規(guī)定進行處理。

第十七條各社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)按照各自工作職責(zé)，加強定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理，認(rèn)真審核參保居民在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用。定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)積極配合提供審核醫(yī)療費用所需的全部診治資料及賬目清單。對不符合居民醫(yī)保規(guī)定的醫(yī)療費用，居民醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。

第十八條市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)按居民醫(yī)保有關(guān)規(guī)定，按時足額與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算有關(guān)醫(yī)療費用。

第十九條市勞動和社會保障局會同市衛(wèi)生、財政、物價等部門，組織對定點醫(yī)療機構(gòu)進行考核。對嚴(yán)格執(zhí)行居民醫(yī)保各項政策規(guī)定的給予獎勵；對違反居民醫(yī)保有關(guān)規(guī)定的，視不同情況，責(zé)令限期改正或通報批評，并按規(guī)定予以處罰，直至解除協(xié)議，取消定點資格。

第二十條本辦法由勞動保障部門負(fù)責(zé)解釋。

第二十一條本辦法自2008年1月1日起施行。

第四篇：城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險意見

我市啟動城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作以來，各縣區(qū)總體運行良好，基本實現(xiàn)“小病及時治療，慢性病及時防治，大病及時救助”的目標(biāo)，得到了國家勞動保障部、省勞動保障廳的肯定，受到了廣大參保居民的歡迎。為了更加有效地推進這一工作，現(xiàn)對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政策調(diào)整如下：

1、普通門診每次就診50％的報銷比例，調(diào)整為在醫(yī)保范圍內(nèi)按實際可支付醫(yī)療費用的100％比例報銷，直至補助金額用完為止。

2、在門診報銷上，不再考慮個人先自付的費用，醫(yī)保內(nèi)的藥品和診療目錄按100％的比例報銷。

3、住院費用的報銷按照醫(yī)院的等級一、二、三級來劃分，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院和未評定等級的醫(yī)療服務(wù)中心按照一級醫(yī)療機構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

4、按照醫(yī)院等級（一、二、三級）的不同，住院起付標(biāo)準(zhǔn)劃分為：一級100元，二級200元，三級（含非定點醫(yī)療機構(gòu)）400元。

5、提高住院補助的報銷比例：一級醫(yī)療機構(gòu)報銷75％；二級醫(yī)療機構(gòu)報銷65％；三級醫(yī)療機構(gòu)報銷55％；非定點醫(yī)療機構(gòu)報銷35％；將最高住院支付限額增加到成年人2.5萬元，未成年人3.5萬元。

6、將符合國家計劃生育政策的參保女居民的一次性分娩費用及產(chǎn)后并發(fā)癥納入住院醫(yī)療補助范圍，并設(shè)立最高支付限額，具體標(biāo)準(zhǔn)為：順產(chǎn)500元，剖腹產(chǎn)800元。

7、取消特殊病種的起付線，提高門診特殊病種的支付比例，取消不同級別醫(yī)院的不同支付比例，設(shè)立統(tǒng)一的特殊病種支付比例，具體標(biāo)準(zhǔn)為50%。

8、根據(jù)不同的病種設(shè)立不同的支付限額，單病種最高支付限額為800元，多個病種最高支付限額為2000元。

特殊病種參照《*市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險特殊病》規(guī)定執(zhí)行。特殊病種為：惡性腫瘤，腦梗塞、腦血栓、腦溢血，各種心臟病合并心功能不全Ⅱ級以上，高血壓Ⅱ期，糖尿?、蛐停夏晷源⑿灾夤苎?，慢性病毒性肝炎，肺結(jié)核，精神病，血友病，帕金森氏病重癥，腎病綜合癥。

9、將血透、腹透、尿毒癥和移植術(shù)后抗排斥藥治療等病種列入門診特殊病種范圍。

10、參保居民門診可以自由選擇本區(qū)、縣所轄范圍內(nèi)的定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)就診。

11、將《*市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試行辦法》中第二十二條“實行社區(qū)站—區(qū)級（中心）--市級—省級—省外的逐級轉(zhuǎn)診制┄┄”調(diào)整為：實行社區(qū)站—一、二、三級醫(yī)院轉(zhuǎn)診制，對本市因條件所限無法診斷或治療的，須經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審批后才能轉(zhuǎn)往省外上級醫(yī)療機構(gòu)。

12、建立繳費激勵機制，對連續(xù)繳費的參保居民，每年增加1％的住院報銷比例；最高增加幅度不超過5％，對中斷繳費的參保居民，再次繳費后重新計算繳費年限。

13、繳納醫(yī)保費用年限全市統(tǒng)一按照自然計算。

14、20*新參保或續(xù)保的居民，須足額繳納全年的參保費用，并設(shè)立3個月的等待期，等待期內(nèi)不享受醫(yī)保待遇。

2009年以前應(yīng)參保而未參保的居民，在2009年以后參保的，需補繳參保費用，補繳時間從20*年1月起算，補繳費用財政不再給予補助，享受待遇等待期為6個月。

15、逐步探索定點社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)藥品統(tǒng)一配送制度。

16、建立社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的醫(yī)療費用預(yù)撥制，可按照社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)上報醫(yī)療費用的50％預(yù)撥上月的醫(yī)療費用，并在當(dāng)月審核后再按實際可撥的費用補足。

17、城鎮(zhèn)居民參保工作經(jīng)費和專項經(jīng)費，按照符合政策參保的居民人數(shù)，結(jié)合測算的各項預(yù)支費用，確立每年的工作經(jīng)費和專項經(jīng)費，并由本級財政列入預(yù)算。

18、教育部門應(yīng)積極做好中小學(xué)生參保宣傳發(fā)動和組織實施工作。

19、建議積極創(chuàng)造條件，完善制度，適時建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌制度。

第五篇：城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政策宣傳欄

一、參保范圍

凡在東勝區(qū)居住的未參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險或新型農(nóng)村合作醫(yī)療的人員，不分戶籍，無年齡限制均可參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，其中，非東勝戶籍的人員需取得東勝區(qū)暫住證三個月以上；靈活就業(yè)人員可自由選擇參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險或城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險；東勝區(qū)農(nóng)村戶籍的人員可自由選擇參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險或新型農(nóng)村合作醫(yī)療。

二、籌資標(biāo)準(zhǔn)

1、成年參保人員每人每年繳納140元，政府補貼170元，為鼓勵城鎮(zhèn)居民連續(xù)參保，城鎮(zhèn)居民預(yù)繳費一年的，個人繳費可優(yōu)惠14元，預(yù)繳費二年（含）以上的優(yōu)惠21元；未成年參保人員每人每年繳納60元，政府補貼130元，學(xué)生兒童預(yù)繳費一年以上（含一年）的個人繳費可優(yōu)惠30元。

2、享受最低生活保障的人員、零就業(yè)家庭成員和喪失基本勞動能力的殘疾人員，以及區(qū)屬公立中小學(xué)幼兒園的在校園生和東勝區(qū)的少數(shù)民族參保人員應(yīng)由個人繳納的醫(yī)療保險費由政府全額承擔(dān)。

三、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險費的征收

自2010年起，每年從9月1日至次年的4月20日辦理次年的參保手續(xù)，在此期間繳費的，享受次年的全年醫(yī)療保

險待遇；其中，續(xù)保人員未辦理續(xù)保手續(xù)的，視為自動斷保，其發(fā)生的醫(yī)療費不予報銷，再次參保時，視為首次參保，以前的繳費年限不計入連續(xù)繳費年限。從每年4月21日至11月30日繳納當(dāng)年醫(yī)療保險費的，自繳費之日起一個月后享受住院醫(yī)療保險待遇，此前發(fā)生的醫(yī)療費不予不報銷。

四、支付范圍及待遇水平

1、在東勝區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)院或經(jīng)東勝區(qū)醫(yī)保局批準(zhǔn)轉(zhuǎn)往外地上級醫(yī)院（須是醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的定點醫(yī)院）發(fā)生的住院或緊急搶救的醫(yī)療費。其報銷辦法為：參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的住院醫(yī)療費用中，先由個人承擔(dān)300元。超過300元的部分，報銷比例為73%至80%；同時，城鎮(zhèn)居民從參保之日起，連續(xù)繳費年限每增加1年的，在原享受支付比例的基礎(chǔ)上提高1%，最高不超過5%。一年內(nèi)最高可報銷醫(yī)療費12萬元（包括住院和門診醫(yī)療費）。

2、參保的學(xué)生和兒童因意外傷害發(fā)生的醫(yī)療費，報銷時不設(shè)起付線和封頂線，報銷比例為80%；參保學(xué)生兒童遭受意外傷害死亡，支付死亡津貼15000元。參保學(xué)生兒童遭受意外傷害后，由學(xué)?；騾⒈W(xué)生兒童監(jiān)護人于24小時內(nèi)向東勝區(qū)醫(yī)保局和所在學(xué)?；蜞l(xiāng)鎮(zhèn)勞動保障事務(wù)所進行申報，并填寫《學(xué)生兒童意外傷害調(diào)查表》。學(xué)生兒童因意外傷害發(fā)生的醫(yī)療費用先由個人墊付，意外傷害診治結(jié)束后要

通過學(xué)校或鄉(xiāng)鎮(zhèn)勞動保障事務(wù)所向東勝區(qū)醫(yī)保局申請報銷，也可以直接向東勝區(qū)醫(yī)保局申請報銷；學(xué)生兒童因意外傷害死亡，家長領(lǐng)取死亡津貼，應(yīng)填寫《死亡津貼領(lǐng)取申報表》，并提供以下材料：事故者身份證明，居民死亡醫(yī)學(xué)證明書或法醫(yī)鑒定書，有關(guān)部門出具的意外事故證明，家長身份證明，家長與事故者關(guān)系證明。

3、為個人繳納醫(yī)療保險費的參保居民建立個人賬戶，成年參保居民每人每年50元，未成年參保居民每人每年30元；個人不繳費的參保居民不建立個人賬戶。

4、將參保居民因生育發(fā)生的住院醫(yī)療費納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金支付范疇，報銷標(biāo)準(zhǔn)和辦法與普通疾病相同。

五、證、卡結(jié)合管理制度

1、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險實行城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險證（以下簡稱證）和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險卡（以下簡稱卡）結(jié)合管理，患者憑證、卡在定點醫(yī)院辦理住院及報銷手續(xù)，參保人員的證和卡不得出讓、轉(zhuǎn)借。

2、參保人員的證、卡損壞或丟失，須憑本人身份證和戶口本到東勝區(qū)醫(yī)保局辦理掛失手續(xù)，并憑本人身份證和戶口本領(lǐng)取新證、卡。

六、申辦程序

在所屬社區(qū)辦理，同時提供居民戶口簿、身份證原件及復(fù)印件2份，1寸彩色照片1張。

天驕社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心