第一篇：關(guān)于泰安市城區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)管理有關(guān)問題的通知

關(guān)于泰安市城區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)管理有關(guān)問題的通知

泰山區(qū)、市高新區(qū)、泰山景區(qū)勞動保障局（人事勞動局），城區(qū)各街道（鄉(xiāng)、鎮(zhèn)）、社區(qū)勞動保障服務(wù)機構(gòu)，城區(qū)各中小學(xué)、托幼機構(gòu)，城區(qū)各城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)：

為建立健全城區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)管理辦法，確保城區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度健康運行，保障參保人員基本醫(yī)療需求，根據(jù)《泰安市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實施辦法》（泰政發(fā)[2007]58號）和《泰安市城區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實施細(xì)則》（泰政辦發(fā)[2007]45號）等有關(guān)規(guī)定，現(xiàn)就有關(guān)問題做如下通知，請認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

一、住院管理

（一）參保人員住院，須持身份證、《泰安市城區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險卡》（以下簡稱《居民醫(yī)?？ā罚?，到本人選擇的首診定點醫(yī)院治療。經(jīng)治醫(yī)師要認(rèn)真核對人、證是否相符，其病種是否屬于醫(yī)療保險支付范圍，符合規(guī)定的，填寫《泰安市城區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險住院登記表》，到醫(yī)院醫(yī)療保險管理科（室）辦理醫(yī)保住院登記手續(xù)，醫(yī)院醫(yī)保科（室）要于患者住院次日上午10時前，將患者的住院登記信息傳輸?shù)结t(yī)療保險信息系統(tǒng)進(jìn)行網(wǎng)上備案。

（二）參?；颊呷朐寒?dāng)日，醫(yī)護(hù)人員要向其發(fā)放《泰安市城區(qū)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險參保人員住院須知》和《泰安市城區(qū)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險定點醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)情況反饋表》，便于參保人員了解有關(guān)規(guī)定，及時反映意見和要求。

（三）定點醫(yī)院每日應(yīng)將參保患者上日發(fā)生的醫(yī)療費用數(shù)據(jù)信息，傳輸?shù)结t(yī)療保險信息系統(tǒng)。同時向患者發(fā)放“一日清單”，由患者或其家屬簽字認(rèn)可。

（四）經(jīng)治醫(yī)師對參?；颊咭龅胶侠頇z查、用藥、治療，優(yōu)先提供醫(yī)療保險“三個目錄”內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)，確需使用醫(yī)療保險統(tǒng)籌外項目時，經(jīng)治醫(yī)師須填寫《泰安市城區(qū)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險統(tǒng)籌外項目使用審定表》，患者或其家屬簽字同意后方可使用。參保患者使用統(tǒng)籌外項目所發(fā)生的醫(yī)療費用，一個醫(yī)療年度內(nèi)，定點醫(yī)院要控制在參?；颊咦≡横t(yī)療總費用的10％以內(nèi)。

（五）參?；颊叱鲈簬帲迬ё≡簳r使用的口服劑型，按照急性病不超過5天量，慢性病不超過10天量，中草藥不超過6劑的數(shù)量開藥。

（六）參?；颊呖玑t(yī)療年度住院的，按入院時醫(yī)療年度的有關(guān)規(guī)定結(jié)算。

（七）定點醫(yī)院應(yīng)于參?；颊叱鲈?個工作日內(nèi)完成醫(yī)療費用結(jié)算工作。結(jié)算時參保患者只需繳納個人負(fù)擔(dān)的費用，醫(yī)院出具住院費用結(jié)算單；應(yīng)由統(tǒng)籌金支付的部分，由定點醫(yī)院于每月5－15日攜帶參保患者“一日清單”、報銷憑證、住院費用結(jié)算單及參?；颊咴疾v，與市醫(yī)療保險處進(jìn)行結(jié)算。

（八）市醫(yī)療保險處與定點醫(yī)院住院醫(yī)療費用結(jié)算實行“總量控制、彈性管理”，先實行定額結(jié)算、按單元付費等，以后逐步實行多種形式的結(jié)算辦法。

二、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院管理

（一）參保患者確因病情需要轉(zhuǎn)院的，首診醫(yī)院要及時提出轉(zhuǎn)診意見，填寫《泰安市城區(qū)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院備案表》（以下簡稱《轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院備案表》），報市醫(yī)療保險處備案同意后，轉(zhuǎn)城區(qū)內(nèi)上一級別定點醫(yī)院住院治療。確需轉(zhuǎn)往城區(qū)外醫(yī)院就醫(yī)的，須由城區(qū)內(nèi)三級定點醫(yī)院提出轉(zhuǎn)診意見，履行以上轉(zhuǎn)院手續(xù)后實施。

因緊急搶救需轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院時，可先行轉(zhuǎn)院，5日內(nèi)憑急診證明按上述規(guī)定補辦轉(zhuǎn)院手續(xù)。

轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院治療手續(xù)一次性有效，時間最長為兩個月；超過兩個月的，必須到首診定點醫(yī)院和市醫(yī)療保險處辦理延期手續(xù)。

（二）轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的醫(yī)療費用，由所在社區(qū)勞動保障服務(wù)站或?qū)W校在患者出院15日內(nèi)，持《轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院備案表》、住院病歷復(fù)印件（須有醫(yī)院病歷主管科室負(fù)責(zé)人簽字并加蓋醫(yī)院印章）、報銷憑證、醫(yī)療費用明細(xì)清單等材料，到本人首診定點醫(yī)院審核結(jié)算。

（三）參保人員發(fā)生急、危重病時，城區(qū)內(nèi)可就近到定點醫(yī)院，城區(qū)外可到當(dāng)?shù)剜l(xiāng)鎮(zhèn)以上公立醫(yī)院住院治療，5日內(nèi)由所在社區(qū)勞動保障服務(wù)站或?qū)W校到本人首診定點醫(yī)院及市醫(yī)療保險處辦理備案手續(xù)。其發(fā)生的醫(yī)療費用，按照轉(zhuǎn)院就醫(yī)的有關(guān)規(guī)定和時限要求到本人首診定點醫(yī)院進(jìn)行結(jié)算。

（四）結(jié)算轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、急診發(fā)生的醫(yī)療費用，首診定點醫(yī)院要及時對結(jié)算材料進(jìn)行認(rèn)真審核，將費用明細(xì)錄入醫(yī)療保險信息系統(tǒng)進(jìn)行網(wǎng)上結(jié)算，結(jié)算時統(tǒng)籌金支付范圍、收費標(biāo)準(zhǔn)、價格等均按我市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，并在收到合格材料后5個工作日內(nèi)完成結(jié)算工作，患者只負(fù)擔(dān)個人應(yīng)負(fù)擔(dān)費用，需統(tǒng)籌金支付部分由首診定點醫(yī)院于每月5－15日攜帶參保患者提供的材料及住院費用結(jié)算單與市醫(yī)療保險處結(jié)算。

（五）轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院或急診住院，未按規(guī)定辦理備案手續(xù)發(fā)生的醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金不予支付。

三、門診慢性大病管理

（一）參保人員患惡性腫瘤放化療、白血病放化療、尿毒癥腎透析、器官移植抗排異治療等4種門診大病的，須到本人選擇的首診住院定點醫(yī)院門診治療。因特殊治療需要另行選擇定點醫(yī)療機構(gòu)的，經(jīng)市醫(yī)療保險處批準(zhǔn)后實施。

（二）患門診大病的參保人員，由所在社區(qū)勞動保障服務(wù)站或?qū)W校攜帶《泰安市城區(qū)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險門診大病補助申報表》、近一年內(nèi)二級及以上定點醫(yī)院住院病歷復(fù)印件及相關(guān)檢查化驗報告單，報送市醫(yī)療保險處，經(jīng)專家鑒定合格后，發(fā)給《泰安市城區(qū)城鎮(zhèn)居民門診慢性大病醫(yī)療證》（以下簡稱《居民門診大病醫(yī)療證》）。

《門診大病醫(yī)療證》每年9月10日至20日報市醫(yī)療保險處年審一次，不按規(guī)定時間辦理年審的，不再享受門診大病補助。

（三）參?；颊唛T診大病就醫(yī)，經(jīng)治醫(yī)師要認(rèn)真審驗其《門診大病醫(yī)療證》，人、證相符的，合理開具處方，一次處方量一般控制在兩周內(nèi)，但最長不得超過四周量。參保居民每次就診的病情、檢查、診斷、治療等情況，經(jīng)治醫(yī)師要在《居民門診大病醫(yī)療證》上作詳細(xì)記載并由參保人員簽字認(rèn)可。對參保人員使用統(tǒng)籌外藥品、診療項目，要由本人在《居民門診大病醫(yī)療證》上簽字同意后方可使用。不在參保人員門診慢性大病補助范圍內(nèi)使用的藥品和診療項目要單獨開具處方和檢查報告單，單獨結(jié)算繳費。參保人員因病情需住院治療的，住院期間不得同時發(fā)生該病種的門診治療費用。

（五）承擔(dān)門診大病的定點醫(yī)院應(yīng)在與患者結(jié)算醫(yī)療費用時，即時將門診大病各項費用傳輸?shù)结t(yī)療保險信息系統(tǒng)，出具《門診大病費用結(jié)算單》，連同次費用清單、報銷憑證交患者，醫(yī)療費用暫由患者全額支付。每年3月、9月前5個工作日由所在社區(qū)勞動保障服務(wù)站或?qū)W校攜帶以上材料到市醫(yī)療保險處審核結(jié)算。

四、普通門診管理

（一）對成年以上居民在一個醫(yī)療年度內(nèi)未發(fā)生住院和門診大病醫(yī)療費用的，下一年度可持其《居民醫(yī)?？ā罚奖救诉x擇的定點社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)，發(fā)生的費用，統(tǒng)籌基金按30％的比例支付，一個醫(yī)療年度內(nèi)的支付限額為50元。每次就診時，定點社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)須打印次費用清單及門診結(jié)算單，由參?；颊吆炞终J(rèn)可。統(tǒng)籌金支付部分，每月5－15日由定點社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)攜帶參?；颊唛T診次費用清單、門診費用結(jié)算單、報銷憑證等材料與市醫(yī)療保險處結(jié)算。

（二）在校學(xué)生發(fā)生的無責(zé)任人的意外傷害事故需門診治療的，應(yīng)到城區(qū)內(nèi)城鎮(zhèn)居民定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，學(xué)校要出具傷害經(jīng)過詳細(xì)情況說明，經(jīng)市醫(yī)療保險處調(diào)查取證后，屬于統(tǒng)籌金支付范圍的，其門、急診費用，15日內(nèi)由學(xué)校攜帶門診病歷、收費憑據(jù)等到市醫(yī)療保險處結(jié)算。

五、醫(yī)療服務(wù)監(jiān)督管理

（一）定點醫(yī)院要認(rèn)真執(zhí)行城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)管理各項規(guī)定，醫(yī)師要切實遵守基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)規(guī)范，嚴(yán)格控制入出院標(biāo)準(zhǔn)，不得將不該收住入院的納入住院范圍，不得以任何理由和方式推諉病人，保證參?；颊叩尼t(yī)療服務(wù)質(zhì)量；參?；颊呒膊〖安l(fā)癥未治愈，定點醫(yī)院不得誘導(dǎo)或強制患者出院或轉(zhuǎn)院；不得出現(xiàn)冒名住院、掛床住院、分解住院人次等現(xiàn)象。

（二）定點醫(yī)院有下列情形之一的，市勞動保障局可視不同情況，責(zé)令限期改正，追回經(jīng)濟損失，或取消定點資格；市醫(yī)療保險處不予支付相關(guān)醫(yī)療費用，同時按照協(xié)議約定扣除違規(guī)醫(yī)療費用。

1、不堅持住院標(biāo)準(zhǔn)，擅自放寬住院條件的；

2、違反因病施治原則，重復(fù)做大型設(shè)備檢查、開大處方、不按規(guī)定限量開藥的；

3、將非基本醫(yī)療保險基金支付的費用列入基本醫(yī)療保險基金支付范圍，擅自提高收費標(biāo)準(zhǔn)，增加收費項目，不執(zhí)行藥品價格規(guī)定，不按規(guī)定結(jié)算費用的；

4、出現(xiàn)冒名、掛床住院、分解住院以及串換病種、串換藥品和診療項目，套取醫(yī)療費用的；

5、參?；颊呒膊〖安l(fā)癥未治愈，誘導(dǎo)或強制患者出院或轉(zhuǎn)院，以及以各種理由和方式推諉病人的；

6、違反城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險管理規(guī)定的其他行為。

（三）參保人員應(yīng)自覺遵守城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險各項政策規(guī)定，不得將本人的《居民醫(yī)?？ā忿D(zhuǎn)借他人使用，或冒用他人的《居民醫(yī)?？ā诽兹♂t(yī)療費用。一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，勞動保障部門追回經(jīng)濟損失，并按有關(guān)規(guī)定予以處理；構(gòu)成犯罪的，依法追究其刑事責(zé)任。

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第二篇：關(guān)于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)管理的意見

【頒布單位】 勞動和社會保障部 發(fā)展改革委 財政部 衛(wèi)生部 食品藥品監(jiān)管局 中醫(yī)藥局

【頒布日期】 2007.10.10

【實施日期】 2007.10.10

【標(biāo)題】 關(guān)于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)管理的意見

【發(fā)文號】 勞社部發(fā)[2007]40號

上傳者知盟網(wǎng) http://

關(guān)于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)管理的意見

各省、自治區(qū)、直轄市勞動和社會保障廳(局)、發(fā)展改革委、財政廳(局)、衛(wèi)生廳(局)、食 品藥品監(jiān)督管理局、中醫(yī)藥管理局：

根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導(dǎo)意見》(國發(fā)〔2007〕20號)精 神，為做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點工作，現(xiàn)就城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)管理的有 關(guān)問題提出如下意見：

一、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)管理的基本要求

(一)建立以大病統(tǒng)籌為主的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，是落實以人為本的科學(xué)發(fā)展觀和構(gòu) 建社會主義和諧社會的重要舉措。加強和完善醫(yī)療服務(wù)管理，對保障參保居民合理的醫(yī)療權(quán) 益，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，控制醫(yī)療費用支出，提高醫(yī)療保險基金的使用效率，保證制度的平穩(wěn)運行，具有重要意義。各級各相關(guān)部門要密切配合，在城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點工作中，強化城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)管理，切實保障廣大參保居民的基本醫(yī)療需求。

(二)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)管理包括醫(yī)療服務(wù)的范圍管理、醫(yī)療服務(wù)的定點管 理和醫(yī)藥費用的結(jié)算管理。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險堅持從低水平起步。要根據(jù)城鎮(zhèn)居民基本 醫(yī)療保險籌資水平和基金保障能力，考慮城鎮(zhèn)居民的經(jīng)濟承受能力，按照重點保障住院和門 診大病、有條件的地區(qū)兼顧一般門診醫(yī)療費用的原則，合理確定城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金 支付的醫(yī)療服務(wù)范圍、水平，以及醫(yī)療費用的結(jié)算辦法及標(biāo)準(zhǔn)。

(三)參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)管理的有關(guān)規(guī)定，結(jié)合城鎮(zhèn)居民的特點，完善 基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)管理的相關(guān)政策。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險與新型農(nóng)村合作醫(yī)療實行一 體化管理的，也可以參照新型農(nóng)村合作醫(yī)療有關(guān)醫(yī)療服務(wù)管理的規(guī)定執(zhí)行。各地應(yīng)按照國家 有關(guān)規(guī)定和本意見精神，因地制宜，積極探索加強城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)管理的具1

體措施。

二、合理確定醫(yī)療服務(wù)范圍

(四)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)范圍包括用藥、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍。城 鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)范圍，由相關(guān)部門按照有關(guān)程序和權(quán)限，在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療 保險醫(yī)療服務(wù)范圍的基礎(chǔ)上進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。具體范圍由勞動保障部門會同有關(guān)部門按照相關(guān) 規(guī)定，在認(rèn)真組織專家評審、充分聽取有關(guān)方面意見的基礎(chǔ)上研究確定。

(五)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險用藥范圍在國家和省(區(qū)、市)《基本醫(yī)療保險和工傷保險藥 品目錄》的基礎(chǔ)上，進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整、合理確定。要把國家《基本醫(yī)療保險和工傷保險藥品目 錄》甲類目錄藥品全部納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的支付范圍。國家根據(jù)兒童用藥的特 點，按照“臨床必需、安全有效、價格合理、使用方便、兼顧中西藥”的原則，適當(dāng)增加兒 童用藥的品種及劑型。

(六)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險診療項目范圍、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍，原則上執(zhí)行當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)職 工基本醫(yī)療保險的診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍。各地也可根據(jù)本地實際適當(dāng)增加孕產(chǎn)婦、嬰幼兒必需的診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施及中醫(yī)藥診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施。新增診療項目和 醫(yī)療服務(wù)設(shè)施暫由各省(區(qū)、市)負(fù)責(zé)制定。

(七)各地要完善基本醫(yī)療保險用藥、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施管理，加強對高價藥品、新增診療項目、大型醫(yī)用設(shè)備檢查及高值醫(yī)用耗材的準(zhǔn)入和使用管理，控制醫(yī)療費用支出，提高城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的使用效率，減輕城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金和參保人員的 費用負(fù)擔(dān)。

三、加強定點管理

(八)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店管理。具體管理辦法按照 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店管理的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。要根據(jù)城鎮(zhèn)居民 的就醫(yī)特點和需要，進(jìn)一步細(xì)化和完善定點醫(yī)療服務(wù)協(xié)議管理，充分發(fā)揮基本醫(yī)療保險對醫(yī) 療服務(wù)的約束作用。要根據(jù)各項醫(yī)療保障制度協(xié)調(diào)發(fā)展的需要，統(tǒng)籌確定各類醫(yī)療保障人群 醫(yī)療服務(wù)定點管理的辦法和措施。

(九)合理確定定點醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店的范圍和數(shù)量，具體由各地勞動保障部門商衛(wèi)生、中醫(yī)藥行政部門和食品藥品監(jiān)管部門確定。參保居民在定點醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店就醫(yī)購藥所 發(fā)生的費用，由醫(yī)療保險基金按規(guī)定予以支付。各地要根據(jù)參保居民的醫(yī)療需求，將符合條 件的婦產(chǎn)醫(yī)院、婦幼保健院、兒童醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)等納入定點范圍。

(十)要探索促進(jìn)參保居民合理利用醫(yī)療服務(wù)資源的管理機制，引導(dǎo)參保居民充分利用社

區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)、基層醫(yī)療機構(gòu)提供的醫(yī)療服務(wù)及中醫(yī)藥服務(wù)，探索建立雙向轉(zhuǎn)診機制。對 納入基金支付的門診大病和實行醫(yī)療費用統(tǒng)籌的普通門診醫(yī)療服務(wù)項目，要制定有效利用社 區(qū)和基層醫(yī)療服務(wù)的就醫(yī)管理辦法和醫(yī)療費用結(jié)算辦法。對參保居民在定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機 構(gòu)和基層醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的費用，可適當(dāng)提高基金的支付比例。

四、完善費用結(jié)算管理

(十一)要根據(jù)醫(yī)療服務(wù)范圍和籌資水平，建立和完善基本醫(yī)療保險費用結(jié)算方式，合理 確定醫(yī)療費用結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)，并納入?yún)f(xié)議管理。對符合規(guī)定的醫(yī)療費用，要按協(xié)議及時結(jié)算并足 額支付，不符合規(guī)定的醫(yī)療費用不予支付。

(十二)積極探索由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)商確定醫(yī)療服務(wù)的付費方式及標(biāo) 準(zhǔn)。積極探索按病種付費、按總額預(yù)付等結(jié)算方式，調(diào)動定點醫(yī)療機構(gòu)主動參與管理、降低 醫(yī)療服務(wù)成本的積極性。

各級各相關(guān)部門要在當(dāng)?shù)卣慕y(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下，積極配合，共同做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保 險的醫(yī)療服務(wù)管理工作。要通過實踐探索，不斷總結(jié)管理經(jīng)驗，遇有重大問題及時上報。

二○○七年十月十日

第三篇：關(guān)于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)管理的意見

關(guān)于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)管

理的意見

勞動和社會保障部 財政部等

關(guān)于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)管理的意見

勞社部發(fā)〔2007〕40號

各省、自治區(qū)、直轄市勞動和社會保障廳(局)、發(fā)展改革委、財政廳（局）、衛(wèi)生廳（局）、食品藥品監(jiān)督管理局、中醫(yī)藥管理局：

根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導(dǎo)意見》（國發(fā)〔2007〕20號）精神，為做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點工作，現(xiàn)就城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)管理的有關(guān)問題提出如下意見：

一、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)管理的基本要求

（一）建立以大病統(tǒng)籌為主的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，是落實以人為本的科學(xué)發(fā)展觀和構(gòu)建社會主義和諧社會的重要舉措。加強和完善醫(yī)療服務(wù)管理，對保障參保居民合理的醫(yī)療權(quán)益，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，控制醫(yī)療費用支出，提高醫(yī)療保險基金的使用效率，保證制度的平穩(wěn)運行，具有重要意義。各級各相關(guān)部門要密切配合，在城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點工作中，強化城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)管理，切實保障廣大參保居民的基本醫(yī)療需求。

（二）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)管理包括醫(yī)療服務(wù)的范圍管理、醫(yī)療服務(wù)的定點管理和醫(yī)藥費用的結(jié)算管理。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險堅持從低水平起步。要根據(jù)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險籌資水平和基金保障能力，考慮城鎮(zhèn)居民的經(jīng)濟承受能力，按照重點保障住院和門診大病、有條件的地區(qū)兼顧一般門診醫(yī)療費用的原則，合理確定城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金支付的醫(yī)療服務(wù)范圍、水平，以及醫(yī)療費用的結(jié)算辦法及標(biāo)準(zhǔn)。

（三）參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)管理的有關(guān)規(guī)定，結(jié)合城鎮(zhèn)居民的特點，完善基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)管理的相關(guān)政策。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險與新型農(nóng)村合作醫(yī)療實行一體化管理的，也可以參照新型農(nóng)村合作醫(yī)療有關(guān)醫(yī)療服務(wù)管理的規(guī)定執(zhí)行。各地應(yīng)按照國家有關(guān)規(guī)定和本意見精神，因地制宜，積極探索加強城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)管理的具體措施。

二、合理確定醫(yī)療服務(wù)范圍

（四）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)范圍包括用藥、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)范圍，由相關(guān)部門按照有關(guān)程序和權(quán)限，在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)范圍的基礎(chǔ)上進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。具體范圍由勞動保障部門會同有關(guān)部門按照相關(guān)規(guī)定，在認(rèn)真組織專家評審、充分聽取有關(guān)方面意見的基礎(chǔ)上研究確定。

（五）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險用藥范圍在國家和?。▍^(qū)、市）《基本醫(yī)療保險和工傷保險藥品目錄》的基礎(chǔ)上，進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整、合理確定。要把國家《基本醫(yī)療保險和工傷保險藥品目錄》甲類目錄藥品全部納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的支付范圍。國家根據(jù)兒童用藥的特點，按照“臨床必需、安全有效、價格合理、使用方便、兼顧中西藥”的原則，適當(dāng)增加兒童用藥的品種及劑型。

（六）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險診療項目范圍、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍，原則上執(zhí)行當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)職工基本醫(yī)療保險的診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍。各地也可根據(jù)本地實際適當(dāng)增加孕產(chǎn)婦、嬰幼兒必需的診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施及中醫(yī)藥診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施。新增診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施暫由各?。▍^(qū)、市）負(fù)責(zé)制定。

（七）各地要完善基本醫(yī)療保險用藥、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施管理，加強對高價藥品、新增診療項目、大型醫(yī)用設(shè)備檢查及高值醫(yī)用耗材的準(zhǔn)入和使用管理，控制醫(yī)療費用支出，提高城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的使用效率，減輕城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金和參保人員的費用負(fù)擔(dān)。

三、加強定點管理

（八）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店管理。具體管理辦法按照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店管理的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。要根據(jù)城鎮(zhèn)居民的就醫(yī)特點和需要，進(jìn)一步細(xì)化和完善定點醫(yī)療服務(wù)協(xié)議管理，充分發(fā)揮基本醫(yī)療保險對醫(yī)療服務(wù)的約束作用。要根據(jù)各項醫(yī)療保障制度協(xié)調(diào)發(fā)展的需要，統(tǒng)籌確定各類醫(yī)療保障人群醫(yī)療服務(wù)定點管理的辦法和措施。

（九）合理確定定點醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店的范圍和數(shù)量，具體由各地勞動保障部門商衛(wèi)生、中醫(yī)藥行政部門和食品藥品監(jiān)管部門確定。參保居民在定點醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店就醫(yī)購藥所發(fā)生的費用，由醫(yī)療保險基金按規(guī)定予以支付。各地要根據(jù)參保居民的醫(yī)療需求，將符合條件的婦產(chǎn)醫(yī)院、婦幼保健院、兒童醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)等納入定點范圍。

（十）要探索促進(jìn)參保居民合理利用醫(yī)療服務(wù)資源的管理機制，引導(dǎo)參保居民充

分利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)、基層醫(yī)療機構(gòu)提供的醫(yī)療服務(wù)及中醫(yī)藥服務(wù)，探索建立雙向轉(zhuǎn)診機制。對納入基金支付的門診大病和實行醫(yī)療費用統(tǒng)籌的普通門診醫(yī)療服務(wù)項目，要制定有效利用社區(qū)和基層醫(yī)療服務(wù)的就醫(yī)管理辦法和醫(yī)療費用結(jié)算辦法。對參保居民在定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)和基層醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的費用，可適當(dāng)提高基金的支付比例。

四、完善費用結(jié)算管理

（十一）要根據(jù)醫(yī)療服務(wù)范圍和籌資水平，建立和完善基本醫(yī)療保險費用結(jié)算方式，合理確定醫(yī)療費用結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)，并納入?yún)f(xié)議管理。對符合規(guī)定的醫(yī)療費用，要按協(xié)議及時結(jié)算并足額支付，不符合規(guī)定的醫(yī)療費用不予支付。

（十二）積極探索由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)商確定醫(yī)療服務(wù)的付費方式及標(biāo)準(zhǔn)。積極探索按病種付費、按總額預(yù)付等結(jié)算方式，調(diào)動定點醫(yī)療機構(gòu)主動參與管理、降低醫(yī)療服務(wù)成本的積極性。

各級各相關(guān)部門要在當(dāng)?shù)卣慕y(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下，積極配合，共同做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的醫(yī)療服務(wù)管理工作。要通過實踐探索，不斷總結(jié)管理經(jīng)驗，遇有重大問題及時上報。

勞動和社會保障部

發(fā)展改革委

財政部

衛(wèi)生部

食品藥品監(jiān)管局

中醫(yī)藥局

二ＯＯ七年十月十日

第四篇：武漢市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)管理辦法

武漢市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)管理辦法

第一條為加強和規(guī)范城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(以下簡稱“居民醫(yī)保”)醫(yī)療服務(wù)管理，根據(jù)《武漢市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試行辦法》(武政[2007]84號)規(guī)定，制定本辦法。

第二條居民醫(yī)保實行定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)管理，參保居民應(yīng)在定點醫(yī)療機構(gòu)范圍內(nèi)選擇就醫(yī)。居民醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)與城鎮(zhèn)職工醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)范圍一致，實行統(tǒng)一管理，統(tǒng)稱“城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)”(以下簡稱“定點醫(yī)療機構(gòu)”)。

第三條市勞動保障部門對定點醫(yī)療機構(gòu)實行協(xié)議管理。市醫(yī)療保險中心制定并與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂《居民醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書》，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)，協(xié)議有效期為一年。

第四條定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)根據(jù)居民醫(yī)保工作需要設(shè)置相應(yīng)醫(yī)療服務(wù)平臺，配備居民醫(yī)保專職、兼職管理人員，負(fù)責(zé)宣傳居民醫(yī)保政策，協(xié)調(diào)居民醫(yī)保醫(yī)患關(guān)系，初審參保居民結(jié)算費用，配合社保經(jīng)辦機構(gòu)做好居民醫(yī)保工作。

第五條居民醫(yī)?；鹬Ц兜尼t(yī)療費用范圍，參照我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。根據(jù)國家和省有關(guān)規(guī)定，增加兒童用藥和部分相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)項目(具體內(nèi)容另行公布)。

第六條定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)尊重參保居民或其親屬的知情權(quán)。在使用超出規(guī)定范圍的藥品、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施時，應(yīng)事先征得參保居民或其親屬同意；定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)按規(guī)定提供每日醫(yī)療費用明細(xì)清單，供參保居民或其親屬了解費用開支情況。

第七條參保居民在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)時，應(yīng)主動出示社會保障卡，定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)認(rèn)真進(jìn)行審驗和核對，不得無卡消費，冒名就醫(yī)。定點醫(yī)療機構(gòu)對參保居民提出的不符合居民醫(yī)保規(guī)定的要求有權(quán)拒絕。

第八條患有《武漢市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試行辦法》規(guī)定的門診重癥疾病的參保居民，可持二級以上定點醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)診斷證明、病歷資料到轄區(qū)社保經(jīng)辦機構(gòu)辦理核準(zhǔn)手續(xù)；在征求參保居民意見后，由轄區(qū)社保經(jīng)辦機構(gòu)為其指定一所定點醫(yī)療機構(gòu)予以治療。

第九條參保居民在定點醫(yī)療機構(gòu)住院，因定點醫(yī)療機構(gòu)技術(shù)和設(shè)備所限不能診治的，可申請辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)。在定點醫(yī)療機構(gòu)之間轉(zhuǎn)院治療的，應(yīng)由轉(zhuǎn)出醫(yī)療機構(gòu)核準(zhǔn)；轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)診定點醫(yī)療機構(gòu)和市外醫(yī)療機構(gòu)的，須經(jīng)三級綜合醫(yī)療機構(gòu)或?qū)？贫c醫(yī)療機構(gòu)提出轉(zhuǎn)院意見，報市醫(yī)療保險中心核準(zhǔn)。

第十條參保居民在不同級別醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診住院，視同一次住院，并執(zhí)行高級別醫(yī)療機構(gòu)的居民醫(yī)保基金起付標(biāo)準(zhǔn)。

第十一條參保居民因緊急搶救在非定點醫(yī)療機構(gòu)住院的，本人或其親屬須在入院的7日內(nèi)到市醫(yī)療保險中心備案。未按規(guī)定登記備案的，有關(guān)醫(yī)療費用居民醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。

第十二條參保居民就醫(yī)發(fā)生的符合規(guī)定的門診和住院醫(yī)療費用，屬個人負(fù)擔(dān)的部分，由個人直接支付。參保居民在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就醫(yī)時，可按規(guī)定享受“五免”優(yōu)惠政策。

參保居民經(jīng)批準(zhǔn)在轉(zhuǎn)診定點醫(yī)療機構(gòu)、市外醫(yī)療機構(gòu)和因緊急搶救在非定點醫(yī)療機構(gòu)住院發(fā)生的醫(yī)療費用，先由參保居民個人墊付。在治療結(jié)束30日內(nèi)，由本人或親屬攜相關(guān)資料到市醫(yī)療保險中心審核結(jié)算。

第十三條參保居民在一個保險內(nèi)，在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的普通門診、《武漢市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試行辦法》規(guī)定的門診治療重癥疾病和住院醫(yī)療費用，屬居民醫(yī)?；鹬Ц兜尼t(yī)療費用合并計算，執(zhí)行居民醫(yī)保基金最高支付限額規(guī)定。超過居民醫(yī)?；鹱罡咧Ц断揞~的醫(yī)療費用，由參保居民個人負(fù)擔(dān)。

第十四條參保居民跨住院，以入院12月31日24時為界，分別按入院和出院結(jié)算相應(yīng)的醫(yī)療費用，只在入院支付一次醫(yī)?；鹌鸶稑?biāo)準(zhǔn)費用，居民醫(yī)保基金最高支付限額按分別計算。

第十五條定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)將居民醫(yī)?；鹬Ц兜馁M用單獨建賬，按規(guī)定的時間報社會保險經(jīng)辦機構(gòu)進(jìn)行審核結(jié)算。

第十六條定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行居民醫(yī)保政策規(guī)定，嚴(yán)格按照《病種、質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)》和診療操作常規(guī)，堅持因病施治、合理檢查、合理用藥和合理收費的原則，不得擅自以擴大服務(wù)范圍和偽造病歷資料、費用單據(jù)等不正當(dāng)手段套取居民醫(yī)?；?。對定點醫(yī)療機構(gòu)違規(guī)醫(yī)療服務(wù)行為，依照《關(guān)于進(jìn)一步加強定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)管理規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為有關(guān)問題的具體意見》(武勞社[2006)75號)的相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。

第十七條各社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)按照各自工作職責(zé)，加強定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理，認(rèn)真審核參保居民在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用。定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)積極配合提供審核醫(yī)療費用所需的全部診治資料及賬目清單。對不符合居民醫(yī)保規(guī)定的醫(yī)療費用，居民醫(yī)?；鸩挥柚Ц丁?/p>

第十八條市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)按居民醫(yī)保有關(guān)規(guī)定，按時足額與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算有關(guān)醫(yī)療費用。

第十九條市勞動和社會保障局會同市衛(wèi)生、財政、物價等部門，組織對定點醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行考核。對嚴(yán)格執(zhí)行居民醫(yī)保各項政策規(guī)定的給予獎勵；對違反居民醫(yī)保有關(guān)規(guī)定的，視不同情況，責(zé)令限期改正或通報批評，并按規(guī)定予以處罰，直至解除協(xié)議，取消定點資格。

第二十條本辦法由勞動保障部門負(fù)責(zé)解釋。

第二十一條本辦法自2008年1月1日起施行。

第五篇：濰坊市城區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)院名單

濰坊市城區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)院名單（61）

來源：社會事業(yè)局 時間：2011-4-13

一、綜合醫(yī)院（52）

濰坊市人民醫(yī)院 三級 濰坊市中醫(yī)院 三級 濰坊醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 三級 中國人民解放軍第八十九醫(yī)院 三級 濰坊市婦幼保健院 三級 濰坊市婦幼保健院婦兒醫(yī)院 濰坊市腫瘤醫(yī)院 濰坊市腦科醫(yī)院 濰坊心臟病醫(yī)院 濰坊市市立醫(yī)院 濰坊市第二人民醫(yī)院 濰坊市坊子區(qū)人民醫(yī)院 濰坊市寒亭區(qū)人民醫(yī)院 山東濰坊濱海經(jīng)濟開發(fā)區(qū)人民醫(yī)院 濰坊市坊子區(qū)仁康醫(yī)院 濰坊市第四人民醫(yī)院大柳樹分院 濰城經(jīng)濟開發(fā)區(qū)人民醫(yī)院

山東濰坊經(jīng)濟開發(fā)區(qū)人民醫(yī)院 濰坊市第六人民醫(yī)院 濰坊市市直機關(guān)醫(yī)院 濰坊同心醫(yī)院 濰坊高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)人民醫(yī)院 帛方紡織有限公司職工醫(yī)院 山東紅旗機電有限公司職工醫(yī)院 濰坊學(xué)院醫(yī)院 濰坊醫(yī)學(xué)院校醫(yī)院 山東省濰北監(jiān)獄醫(yī)院 濰坊市寒亭區(qū)第二人民醫(yī)院 寒亭豐華醫(yī)院 濰坊市峽山生態(tài)經(jīng)濟發(fā)展區(qū)人民醫(yī)院濰坊恒聯(lián)銅版紙有限公司職工醫(yī)院 三級 三級 三級 三級 二級 二級 二級 二級 二級 二級 二級 二級

一級 一級 一級 一級 一級 一級 一級 一級 一級 一級 一級 一級 一級 一級

山東鑫葉經(jīng)貿(mào)有限公司職工醫(yī)院 一級 濰坊市寒亭區(qū)婦幼保健院 二級 濰坊市寒亭區(qū)高里醫(yī)院 一級 濰坊市寒亭區(qū)寒亭街道辦事處衛(wèi)生院 一級 濰坊市坊子區(qū)眉村中心醫(yī)院 一級 濰坊市坊子區(qū)中醫(yī)院 一級 濰坊市坊子區(qū)黃旗堡中心衛(wèi)生院 一級 坊子眾康醫(yī)院 一級 奎文區(qū)婦幼保健院 奎文區(qū)新華醫(yī)院 奎文區(qū)中心醫(yī)院 濰城區(qū)人民醫(yī)院 濰城區(qū)杏埠中心醫(yī)院 濰城區(qū)符山中心醫(yī)院 寒亭固堤街道中心醫(yī)衛(wèi)生院 寒亭區(qū)高里街道雙楊衛(wèi)生院 寒亭區(qū)高里街道南孫衛(wèi)生院 寒亭區(qū)朱里鎮(zhèn)河灘醫(yī)院 寒亭海龍醫(yī)院 濰坊山濰拖醫(yī)院 濰坊同齊醫(yī)院

二、?？漆t(yī)院（9）

濰坊市精神衛(wèi)生中心 濰坊市第三人民醫(yī)院市區(qū)分院 濰坊市復(fù)退軍人醫(yī)院 濰坊眼科醫(yī)院 濰坊仁德醫(yī)院 濰坊市皮膚病防治所 濰坊哮喘病醫(yī)院 濰坊肛腸外科醫(yī)院 濰坊市交通醫(yī)院 一級 一級

一級 一級 一級 一級 一級 一級 一級 一級 一級 一級 一級

三級 限定精神?？萍膊?三級 限定精神?？萍膊?二級 限定精神?？萍膊?二級 限定眼科專科疾病 二級 限定腎病?？萍膊?二級 限定皮膚病?？萍膊《?限定哮喘病專科疾病二級 限定肛腸?？萍膊?二級 限定耳鼻喉專科疾病