第一篇：工傷保險定點(diǎn)申請書

工傷保險定點(diǎn)申請書

夏縣醫(yī)保、工傷保險負(fù)責(zé)同志您好：

我院是一所非營利性綜合醫(yī)療結(jié)構(gòu)，是國家一級甲等醫(yī)院，是省級達(dá)標(biāo)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，是新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，位于夏縣廟前鎮(zhèn)廟前街，交通便利，環(huán)境優(yōu)美，人文和諧。全院占地面積3548平方米，建筑面積1380平方米，轄區(qū)27個衛(wèi)生室，醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)絡(luò)覆蓋全鎮(zhèn)鄉(xiāng)村。醫(yī)院現(xiàn)有職工32名，其中中級職稱10名，執(zhí)業(yè)醫(yī)師及助理8人，護(hù)士5人，內(nèi)設(shè)床位40張，可開展預(yù)防保健、內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、檢驗(yàn)科、中醫(yī)科、放射科、眼科、口腔科、急診科、功能科等診療科目，該院科室齊全、設(shè)備先進(jìn)、醫(yī)術(shù)精湛、服務(wù)一流，以內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科為支柱，積極開展“三好一滿意”活動，為廣大患者提供優(yōu)質(zhì)、高效、安全、便捷的醫(yī)療服務(wù)，取得了良好的社會效益和經(jīng)濟(jì)效益。

我院外科能開展闌尾炎、疝氣、混合痔、下肢靜脈曲張、鞘膜積液、四肢骨折內(nèi)固定術(shù)及手法復(fù)位等手術(shù)。

內(nèi)科能開展各種危重病人的搶救及各種中毒搶救等。

為貫徹落實(shí)國家公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，全面促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化重要內(nèi)容，做好衛(wèi)生應(yīng)急、工傷意外搶救等工作，我院特申請工傷保險定點(diǎn)醫(yī)院，望予以批準(zhǔn)。

請領(lǐng)導(dǎo)審批為盼！

夏縣廟前鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院

二零一二年七月五日

第二篇：工傷保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請書[最終版]

赤峰市工傷保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請書

單位名稱申請日期

赤峰市人力資源和社會保障局印制

填 寫 說 明

一、該表用鋼筆填寫，要求字跡工整清楚，內(nèi)容真實(shí)。

二、“醫(yī)院等級”一欄由醫(yī)院填寫，其他類別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)不填寫。

三、“工傷保險管理部門”一欄是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部設(shè)立或指定的負(fù)責(zé)工傷保險定點(diǎn)管理的部門。

四、“申請內(nèi)容”一欄由醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫申請定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格的意向。

五、旗縣區(qū)人力資源和社會保障行政部門負(fù)責(zé)申報(bào)材料的初審并簽署意見。

六、醫(yī)療機(jī)構(gòu)向勞動保障行政部門提交本申請書時，需附以下材料： 1．執(zhí)業(yè)許可證、營業(yè)執(zhí)照副本復(fù)印件； 2．大型醫(yī)療儀器設(shè)備清單；

3．上一業(yè)務(wù)收支情況和門診、住院診療服務(wù)量（包括門診診療人次、平均每一診療人次醫(yī)療費(fèi)、住院人數(shù)、出院者平均住院日、平均每一出院者醫(yī)療費(fèi)、出院者平均每天住院醫(yī)療費(fèi)等），以及可承擔(dān)醫(yī)療保險服務(wù)的能力。4．符合醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)評審標(biāo)準(zhǔn)的證明材料；

5．藥品監(jiān)督管理和物價部門監(jiān)督檢查合格的證明材料； 6．醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部設(shè)立工傷保險服務(wù)部門及專職管理人員情況； 7.人力資源和社會保障行政部門規(guī)定的其他材料。

七、申請書一式三份，勞動保障行政部門、工傷保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)各一份。

第三篇：工傷保險申請書 - 副本

工傷保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請書

郟縣人社局醫(yī)保中心：

郟縣第二人民醫(yī)院自工傷保險運(yùn)行以來，被確定為工傷保險定點(diǎn)醫(yī)院。2013年4月與郟縣人民醫(yī)院醫(yī)院合并，合并后稱郟縣人民醫(yī)院東病區(qū)，2018年6月郟縣人民醫(yī)院東病區(qū)從郟縣人民醫(yī)院分離出來從新啟用郟縣第二人民醫(yī)院名稱，我院屬二級綜合性醫(yī)院，醫(yī)院科室設(shè)置齊全，醫(yī)療服務(wù)好，群眾滿意度高，收費(fèi)合理，嚴(yán)格按照國家等級醫(yī)院收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)，對工傷保險政策積極宣傳并能嚴(yán)格按照政策規(guī)定執(zhí)行，醫(yī)院各種規(guī)章制度健全，業(yè)務(wù)管理規(guī)范。醫(yī)院鄭重承諾：自覺、嚴(yán)格、全面地遵守執(zhí)行上級工傷保險的管理政策，自覺接受并積極配合工傷保險管理機(jī)構(gòu)的工作。望上級部門批準(zhǔn)我院為工傷保險定點(diǎn)醫(yī)院為盼！

郟縣第二人民醫(yī)院 2018年6月20日

第四篇：西安市工傷保險定點(diǎn)醫(yī)療

西安市工傷保險定點(diǎn)醫(yī)療（康復(fù)）機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)輔助器具配置機(jī)構(gòu)名單

1、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

編號

名

稱

級別

地

址 001

第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院

三甲

東郊新寺路 002

陜西省人民醫(yī)院

三甲

友誼路256號 003

西安市中心醫(yī)院

三甲

新城西五路161號 004

西安市第一醫(yī)院

三甲

南大街粉巷30號 005

西安市紅十字會醫(yī)院

三甲

南門外南郭路76號 006

西電集團(tuán)醫(yī)院

三乙

豐登路97號 007

西安北方醫(yī)院

二甲

長樂中路170號 008

西安高新醫(yī)院

相當(dāng)三甲

高新區(qū)團(tuán)結(jié)南路 009

西安市灞橋區(qū)十里鋪骨科醫(yī)院

二級

灞橋區(qū)東十里鋪 010

閻良區(qū)人民醫(yī)院

二級

閻良勝利街康復(fù)巷 011

長安區(qū)醫(yī)院

相當(dāng)三甲

長安區(qū)文化路55號 012

高陵縣人民醫(yī)院

二級

高陵文衛(wèi)路55號 013

戶縣醫(yī)院

二甲

戶縣甘亭鎮(zhèn)古城路 014

藍(lán)田縣人民醫(yī)院

二級

藍(lán)田新城路36號 015

周至縣聯(lián)合醫(yī)院

相當(dāng)二甲

周至中心東街30號

-----------------------016

西安市第四醫(yī)院

三甲

解放路21號 017

西安市中醫(yī)醫(yī)院

三甲

東大街183號 018

武警陜西省總隊(duì)醫(yī)院

三甲

南二環(huán)東段88號 019

中國人民解放軍第451醫(yī)院

三甲

友誼西路269號 020

西安市精神衛(wèi)生中心

三甲

大雁塔東南

021

長安醫(yī)院

三甲

經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)文景路17號 022

陜西省中醫(yī)院

三甲

西華門2號 023

西安醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院

三乙

灃鎬西路48號

024

西安北車醫(yī)院

二甲

三橋鎮(zhèn)建章路南段8號 025

兵器工業(yè)521醫(yī)院

二甲

丈八東路1號

026

西安市華山中心醫(yī)院

二甲

韓森寨十七街坊8號 027

西安航天總醫(yī)院

二甲

南郊宇航街

028

西安航空發(fā)動機(jī)有限公司職工醫(yī)院

二甲

西安北郊徐家灣育新路 029

西安唐城醫(yī)院

二甲

太華北路

030

陜西省森林工業(yè)職工醫(yī)院

二甲

戶縣面展路9號 031

核工業(yè)四一七醫(yī)院

二甲

臨潼區(qū)康復(fù)路5號

032

長慶職工醫(yī)院西安涇河園分院

二甲

高陵縣涇河工業(yè)園長慶西路20號 033

中航工業(yè)西安醫(yī)院

二甲

大慶路 160號 034

西安鳳城醫(yī)院

二甲

鳳城三路 035

陜西省博愛醫(yī)院

二甲

電子二路

036

西安長安秦通醫(yī)院

二甲

長安區(qū)韋曲西街209號 037

西安一四一醫(yī)院

二甲

閻良區(qū)公園街29號 038

西安市閻良鐵路醫(yī)院

二甲

閻良區(qū)前進(jìn)路西段79號 039

藍(lán)田縣中醫(yī)醫(yī)院

二甲

藍(lán)田縣城西街2號 040

西安昆侖醫(yī)院

二乙

西安市萬壽北路8號 041

西安慶華醫(yī)院

二乙

灞橋區(qū)田洪正街1號 042

西安惠安醫(yī)院

二級

戶縣余下鎮(zhèn) 043

西安黃河醫(yī)院

二級

幸福北路10號 044

民航西安醫(yī)院

二級

灃鎬路2號 045

唐華四棉有限公司職工醫(yī)院

二級

紡四路191號

2、定點(diǎn)康復(fù)機(jī)構(gòu)

編號

名

稱

地

址

01

陜西省臨潼療養(yǎng)院

臨潼區(qū)康復(fù)路26號

3、定點(diǎn)輔助器具配置機(jī)構(gòu)

編號

名

稱

地

址 01

陜西省假肢中心

長樂西路46號 02

陜西福音假肢有限責(zé)任公司

西關(guān)正街175號 03

陜西省殘疾人用品服務(wù)指導(dǎo)中心

電子二路52號

04

西安博奧假肢醫(yī)療用品開發(fā)有限公司

南二環(huán)西段17號市殘聯(lián)四樓 05

德林義肢康復(fù)器材（成都）有限公司西安分公司

灞橋區(qū)浐河開發(fā)區(qū)工業(yè)區(qū)F區(qū)8號 06

優(yōu)邦假肢矯形器（上海）有限公司西安分公司

東元西路甲字42號 07

西安海虹假肢矯形器有限公司

未央?yún)^(qū)車流工業(yè)園2號

備注：

1）工傷職工治療工傷所需費(fèi)用符合工傷保險診療項(xiàng)目目錄、藥品目錄、住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)（簡稱“三個目錄”）的，從工傷保險基金支付。

2）參保職工發(fā)生事故傷害后，應(yīng)當(dāng)在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，就醫(yī)前須到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工傷保險辦公室進(jìn)行登記，以便工傷保險辦公室協(xié)助科室醫(yī)生按照“三個目錄”診治。情況緊急需就近到非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)搶救的，用人單位須在24小時內(nèi)向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申告登記，工傷職工傷情穩(wěn)定后，應(yīng)及時轉(zhuǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療。

3）編號016以后的30家醫(yī)院為西安市第二批工傷保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，自2010年7月15日起工傷參保職工可前往登記就診。

4）工傷職工需要康復(fù)治療的，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出康復(fù)建議，經(jīng)市勞動能力鑒定委員會確認(rèn)，市工傷保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批后，到定點(diǎn)康復(fù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行康復(fù)治療，其費(fèi)用由市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)康復(fù)機(jī)構(gòu)按照規(guī)定的項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)直接結(jié)算。

5）工傷職工需要配置輔助器具的，由定點(diǎn)醫(yī)療配置機(jī)構(gòu)提出建議，經(jīng)市勞動能力鑒定委員會確認(rèn)，市工傷保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批后，到定點(diǎn)輔助器具配置機(jī)構(gòu)配置，其費(fèi)用由市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)輔助器具配置機(jī)構(gòu)按照政策規(guī)定的配置項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)限額直接結(jié)算。

6）經(jīng)行政部門認(rèn)定為工傷（含職業(yè)?。┑穆毠ば枥^續(xù)治療的，由參保單位填寫《西安市工傷保險醫(yī)療（康復(fù)）費(fèi)用掛帳通知單》，報(bào)市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批后，到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)康復(fù)機(jī)構(gòu)實(shí)行掛帳治療。

四、其它事項(xiàng)

1、身份證必須為二代身份證；

2、老工傷就醫(yī)現(xiàn)可以在西安市工傷定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)，建議條件允許的情況下，在西安就醫(yī)；（在西安定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)只交少許自負(fù)部分）

3、各用人單位在收費(fèi)用發(fā)票時檢查票據(jù)，如缺少醫(yī)院公章的，直接退回本人，不予上報(bào)。

第五篇：加入工傷保險申請書

申請書

惠州市惠陽區(qū)新圩鎮(zhèn)社會勞動保險局：

我公司——惠州市惠陽區(qū)聯(lián)榮五金制品廠，是位于貴局轄區(qū)內(nèi)新圩鎮(zhèn)紅田村潤昌工業(yè)園內(nèi)的一家從事五金制品沖壓加工的民營企業(yè)。我公司共有沖壓作業(yè)員工30多人，均是來自全國各省地的農(nóng)村打工者，文化素質(zhì)參差不齊，有的打幾天工就辭工走人了，工作不十分穩(wěn)定，人員流動性大。加上有些人在家鄉(xiāng)所在地購買了醫(yī)療保險、補(bǔ)充醫(yī)療保險和個人養(yǎng)老保險等情況不一致。但他們目前在我廠打工又從事沖壓作業(yè)這一危險工種，隨時都有致殘乃至生命危險。為保護(hù)廣大勞動者的合法權(quán)利。根據(jù)2010年12月20日決定新修訂的《工傷保險條例》：保障勞動者遭受意外傷害或患職業(yè)病導(dǎo)致暫時或者永久喪失勞動能力時，從國家和社會獲得一些物質(zhì)幫助，以減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。簽于我廠的特殊情況，在廣泛征求所有員工意見基礎(chǔ)上，一致認(rèn)識到“工傷保險”這一險種適合我廠廠情。對我廠沖壓員工能提供最有力的保護(hù)。特申請加入工傷保險。望貴局領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)為盼！

此致。敬禮！

申請人：惠陽區(qū)聯(lián)榮五金廠

2014年8月11日