第一篇：人流術前協(xié)議書

醫(yī)院婦科門診人流術前協(xié)議書

患者姓名__________ 性別______年齡______ 住址___________________

人工流產是孕早期人為終止妊娠的一種方法，屬宮腔操作，在實施過程中可能會出現(xiàn)下列并發(fā)癥，且與個體因素有關，其中宮頸宮腔粘連的發(fā)生率可達0.91%~1.87%，宮頸宮腔粘連的后果可引起閉經或月經量減少、周期性腹痛、子宮內膜異位癥、繼發(fā)性不孕與妊娠異常（如流產、早產、胎死宮內等）。

1、人工流產綜合癥：常在手術過程中發(fā)生，癥狀可輕可重，表現(xiàn)為惡心、嘔吐、頭昏、心慌、面色蒼白、出冷汗，重者發(fā)生休克。

2、宮腔組織殘留：如妊娠天數少，著床晚或位于宮角，引起漏吸。子宮位置、形態(tài)、性質發(fā)生改變或多次人流、藥流、疤痕子宮，使操作帶來一定困難，即可造成組織殘留，如組織殘留可影響子宮收縮致出血，感染等，須再次刮宮。

3、子宮吸孔：常發(fā)生子宮畸形、疤痕子宮、哺乳期受孕，多次宮腔操作史者，子宮位置特殊或其他原因也有可能發(fā)生。

4、大出血：子宮肌瘤合并妊娠，畸形子宮，宮腔組織殘留過多過大發(fā)生機化，過期流產，葡萄胎等在人流刮宮時均易引起大出血。

5、宮頸或宮腔粘連：人工流產為負壓吸引器操作，術中有可能損傷宮頸或宮腔內膜，有生殖器炎癥存在或術后感染，易發(fā)生。人流次數越多，發(fā)生率越高。

6、不孕癥：少數人流后出現(xiàn)月經紊亂或發(fā)生宮頸宮腔粘連，內膜損傷過度，以及術后感染致子宮內膜炎、盆腔輸卵管炎性阻塞等則會引起不孕。

7、建議術后將醫(yī)用幾丁糖2ml~3ml注入宮腔底部平臥半小時，能加速創(chuàng)面修復，有效降低手術后粘連的并發(fā)癥，提高受孕率。

8、因人流是侵入性治療，我院應用人流包是一人一包，每包都經過高壓達標滅菌，但不能確定受術者是否帶菌，故需HIV、HBsAg初篩。

9、醫(yī)囑：（1）注意休息，增加營養(yǎng)。

（2）避孕、禁房事一個月。

（3）禁盆浴、游泳一個月。

（4）口服抗生素預防感染。

（5）在術后宜常規(guī)復診。

________上述情況，_______手術，請病人或家屬簽字____________。

手術者簽名：___________

_________年___月___日

第二篇：人流術前的兩大要點

重慶鋼花醫(yī)院專家提醒：人流只能是避孕失敗后一種補救的辦法，不能替代常規(guī)避孕方法。只要是流產，包括藥流或無痛人流，即使是用最先進的方法、找最可信賴的醫(yī)/院和醫(yī)生，都會對女性身體造成損害。

人流前應注意其最佳時期及檢查

一般來說，早期的人工流產手術常見的有吸宮術（負壓吸引術）和鉗刮術兩種。前者適用于懷孕10周以內，后者適用于懷孕10-14周。懷孕10周以內時，孕囊比較小，胎兒和胎盤尚未形成，一般不需要擴張子宮頸，很容易將胚胎組織吸出，手術中反應輕，出血少，手術時間短，術后休息1小時就可以回家，恢復也很快，對身體影響小。

懷孕10-14周時，因胚胎逐漸長大，胎盤已經形成，子宮也隨著長大，這時做人工流產不宜用簡單的吸宮術，而需要采用鉗刮術。這就加大了手術難度，出血多，恢復也比較慢，手術并發(fā)癥和后遺癥也多，對身體影響比較大。

懷孕超過了14周就不能作以上兩種人工流產，而需要住院作引產手術，這樣更增加了受術者的痛苦和手術的危險性。

至于藥物流產，則只能在懷孕49天內做，超過49天就不能做藥流了。

對月經周期規(guī)律的婦女，臨床上一般以末次月經第1天算起，按停經的時間計算孕周。將妊娠6～12周稱早孕期。目前比較公認的終止妊娠的最佳時機是停經后6～8周，此時手術，無論從流產效果還是從操作和安全的角度看，都是終止妊娠的合適時機。

人流是終止意外懷孕的一種方法，手術操作都是從陰道進入子宮，那么陰道有否感染，情況怎么就必須做檢查，排除。但是這些繁瑣的婦科檢查讓很多女性感到難受，不懂。于是就有不少人想方設法地逃避檢查，這其實是錯誤的做法，不檢查是存在健康隱患的。因為女性在患有陰道炎的情況下做人流手術，很可能會導致產生更大范圍的炎癥，如內膜炎，附件炎等，進而引起宮腔粘連，輸卵管堵塞等，嚴重的是造成女性不孕。

正常情況下，呈酸性的陰道分泌物可以較好地抑制陰道內細菌的生存、繁殖和散播，其中的各類細菌也都是互相共存，互相抑制的。陰道與這些細菌之間，及細菌與細菌之間形成了巧妙的生態(tài)平衡，一般不會引發(fā)陰道炎。

然而女性在懷孕時，陰道酸堿度會失衡，免疫力下降，病菌侵襲，原來的有益菌也會成為致病菌大肆繁殖，并發(fā)感染，造成炎癥。而孕育胎兒的子宮又通過宮頸管與陰道相通，如果人工流產手術前不進行必要的檢查治療，就可能把致病菌直接帶入宮腔，導致產生各種炎癥。比如子宮內膜炎等，病人可能出現(xiàn)高熱、腹痛，嚴重的也可能危及生命。

當然，也有些病人認為，只要術后用抗生素抗炎治療就沒有問題了。但人流手術后，全身和陰道局部免疫力都會下降，陰道環(huán)境更是被破壞了，如果病人再不能保證足夠的休息和調養(yǎng)，抗生素的抗菌效果會受到很大影響，何況沒有一種抗生素是萬能的，術后感染如附件炎、盆腔炎等炎癥的可能性還是很大。所以人流前如果患有陰道炎等其他疾病，一定要先消炎、殺菌，然后才能行人流手術。

第三篇：腹腔鏡手術術前協(xié)議書

貴州省職工醫(yī)院 腹腔鏡手術術前協(xié)議書

科 別： 床 號： 住院號： 姓 名： 性 別： 年 齡： 術前診斷：

診斷依據： 擬施手術： 麻醉方式：

腹腔鏡手術是一種微損傷手術。它通過在腹腔壁穿刺3-4個5-10CM小孔，將腹腔鏡及手術器械放入腹腔進行同開腹手術相同的手術過程。一般情況下，患者可以在手術后3天恢復較輕的工作，可以適度運動。

同所有的常規(guī)手術一樣，腹腔鏡手術也有發(fā)生并發(fā)癥的可能。這些可能包括：

1、麻醉意外導致呼吸、心跳驟停而危及生命；

2、二氧化碳氣體栓塞，皮下氣腫；

3、血管損傷，如腹膜后血管、腹壁、腸系膜血管等；

4、腹腔臟器損傷；

5、手術后感染；

6、術后喉嚨不適，偶爾會有手術后惡心、嘔吐；

7、術前患有心臟病或隱性心臟病、高血壓、可能在術中、術后突發(fā)。8.術后右上腹疼痛不能緩解。

同任何常規(guī)手術一樣，手術中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥嚴重時可導致臟器功能障礙，甚至死亡。當手術中因為嚴重并發(fā)癥，病變臟器粘連緊密難以完成鏡下手術或發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤時，存在立即中轉為經腹手術的可能，盡管這些情況極為罕見，但也有出現(xiàn)的可能。

以上并發(fā)癥均可能在術后、術中發(fā)生，重者危及生命。如發(fā)生以上情況，望病人及家屬理解，協(xié)助醫(yī)護人員做好搶救、治療及善后工作。如同意手術，請簽字，立字為據。

家屬意見： 與病人關系： 家屬簽字： 患者意見：

年 月 日

第四篇：牙齒美容修復術前協(xié)議書

牙 齒 美 容 修 復 術 前 協(xié) 議 書

一． 患者必須與醫(yī)生良好溝通，詳細描述希望達到的牙齒美容修復效果，主治醫(yī)生將根據

患者的實際牙齒狀況，為患者判斷能否達到期望效果。如果期望過高或偏離牙齒生理健康原則，主治醫(yī)生將與患者深入溝通，如果溝通不成功或難以達到效果，美容修復將不會開始。

二． 牙齒美容修復的設計以患者的牙齒健康為前提，主治醫(yī)生會結合患者的真實狀況為之

設計至少兩套方案供患者選擇。對于牙齒排列不齊的患者，有必須告知患者可能正畸的義務。醫(yī)生應詳細向患者解釋鎖設計計劃的步驟、時間安排、費用、可能的維護手段。

三． 治療中，醫(yī)生會盡可能減少患者不適，患者也要注意在牙齒預備時絕不發(fā)生移動，以

免發(fā)生事故。為安全考慮，建議在術中最好關掉手機，或不接打電話。

四． 患者在術中如有輕微不適，如酸痛、水淋濕衣領、甚至張口時間較長導致疲勞，無需

忍耐，只需“哼”出，或舉手示意，醫(yī)生會采取相應措施消除不適。

五． 對于牙齒排列不齊的患者，為矯正牙齒排列不齊，可能個別異位牙齒需要做去除牙髓、根管治療后排齊牙齒的修復，需向患者講清。

六． 患者需嚴格遵循醫(yī)生的要求，在美容修復開始后，不能食用過冷、過熱、辛辣等過度

刺激食物，以免對牙髓造成過度刺激，導致牙髓炎癥。一般在戴牙后一周左右可以恢復正常。

七． 詳細向醫(yī)生說明您的身體狀況，如嚴重疾病、重大手術活過敏藥物等：

八． 因個體差異，少數患者可能對某些材料過敏，希望患者能如實告知醫(yī)生，以便醫(yī)生為

患者選擇更合適的材料。

九． 對于牙齒改形、牙齒排列不齊的患者，以及制作瓷貼面、硬質樹脂貼面的患者，醫(yī)生

會建議患者制作術前蠟牙，以模擬術后美容牙齒的形態(tài)、排列。患者與醫(yī)生詳細溝通對術后形態(tài)、排列的意見、想法。醫(yī)生須根據患者的意見對蠟牙進行簡單的調改，直至患者滿意。患者對蠟牙形態(tài)排列確認滿意后，牙齒美容修復計劃才能正式開始。醫(yī)生會與技工溝通，要求技工根據蠟牙形態(tài)、排列制作最終美容修復體。

十． 患者戴牙前有充足的權利審視美容修復體的顏色和形狀，但要以首診時醫(yī)患雙方商討

決定的方案為準。建議患者仔細研究修復體，確定滿意后，再請醫(yī)生粘接固定?；颊咄庹辰訛閷ΜF(xiàn)美容修復體效果的認可。一旦固定后，如有異議并需拆除重做，本診所將酌情收費50%。

十一.初戴修復體可能會有冷熱輕微敏感等一些癥狀，請及時與醫(yī)生聯(lián)系并詳細描述情況，視需要復診，一般幾天內可以迅速解決。

十二.牙齒美容修復體制作時間一般為7到10天，為更好的質量，希望患者能在時間方面加以支持，共同達到完美效果。

十三.對于在外院制作的修復體如拆除時，由于原修復體內部狀況復雜，可能導致牙冠折斷等，需額外樁核修復。修復體拆除后，可能由于牙周炎癥需要牙周治療并等待牙周炎癥恢復再開始修復，以達到最佳美容修復效果，希望患者理解。

十四.醫(yī)患雙方協(xié)商后，一致同意確定牙齒美容修復目的為：

_______________________________________________________________________________

十五、醫(yī)患雙方協(xié)商后，一致同意修復種類為：

_____________________________________________________________________

十六、醫(yī)患雙方協(xié)商后，一致同意確定修復范圍為：

上頜：__________________________________________________

下頜：__________________________________________________

十七、本次牙齒修復價格為：人民幣_____萬_____仟_____佰_____拾_____元整。本價格含___________________________________________________費用，不含__________________________________________________________費用。

十八、為修復設計、治療的連貫性，未經主治醫(yī)生同意，請勿讓其他醫(yī)療機構參與修復。否則，恕本診所不能確保最終美容修復的質量。

十九、患者應遵守醫(yī)囑，配合治療，定時修復。為您做好后期與長期維護是主治醫(yī)生的責任，希望能多與醫(yī)生聯(lián)系，經常通報情況。為了您的牙齒健康，本診所建議您每半年做一次全面的口腔檢查及專業(yè)的口腔清潔。并建議您長期使用牙線維護牙周健康。

二十、建議患者術后不要使用含有洗必太的漱口水或藥物，以免對瓷冠顏色造成影響。二

十一、建議患者術后不要使用含有酒精的漱口水，建議不要酗酒，以免酒精會影響樹脂粘接劑的效果，促使其老化。

二十二、本診所美容修復免費保修時間為___年，除外傷原因損壞需收取50%費用外，其他情況損壞一律免收費用（不含治療費、牙片費等修復以外的費用）

患者簽字：醫(yī)生簽字：

年月日年月日

第五篇：術前小結

咸寧市咸安區(qū)中醫(yī)院

術 前 小 結

姓名：孫庭

性別：男

年齡：35 歲

病室：3 床號：5

住院號：20152536 簡要病情：

1、患者因轉移性右下腹疼痛1天而入院。

2、入院時癥見：右下腹部疼痛，固定不移，伴發(fā)熱，惡心，納差，睡眠尚可。

3、查體：腹平坦，未見胃腸型及蠕動波，肝、脾及膽囊未觸及，Murphy征陰性，右下腹麥氏點壓痛（+），反跳痛（+），輕度腹肌緊張，無板狀腹，腸鳴音亢進。

4、查血常規(guī)：白細胞4.1×109/L，中性粒細胞41.0%。尿常規(guī)，出凝血時間，心電圖均未見異常.術前診斷：急性化膿闌尾炎。

手術指征：根據上述癥狀、體征以及輔助檢查有手術適應證、無手術禁忌征。

擬實施手術名稱和方式：闌尾切除術。

擬實施麻醉方式：硬膜外麻醉。

注意事項：向患者及家屬交待手術相關事宜，手術操作認真仔細。

住院醫(yī)師：王輝華

主治醫(yī)師：何曉東

日期：2015年9月22日