第一篇：術(shù)前小結(jié)及討論

x-x-x 術(shù) 前 討 論 記 錄

患者ddd，女，ss歲，aa族，職工，已婚。

入院日期：a-a-a 術(shù)前討論日期：a-a-a 入院診斷： 術(shù)前診斷： 1.雙側(cè)髖臼發(fā)育不良 同入院 2.雙側(cè)股骨頭無菌性壞死(Ⅳ期)3.腰5椎體向前Ⅰ度滑脫

參加討論人員：xx主任醫(yī)師科主任 mm護(hù)士長(zhǎng) xx ss副主任醫(yī)師 xxx xx 主治醫(yī)師 aaa Fff dddd 住院醫(yī)師 jj責(zé)任護(hù)士 kk輪轉(zhuǎn)醫(yī)師（根據(jù)參加人員寫入，必須具體到個(gè)人和職稱，術(shù)前討論要求護(hù)士長(zhǎng)和責(zé)任護(hù)士參加）

入院病情介紹：

示例Xxx經(jīng)管醫(yī)師介紹病情患者以“雙側(cè)髖關(guān)節(jié)疼痛伴活動(dòng)受限4個(gè)月”為主訴入院。查體：體溫36.6℃，脈搏84次/分，呼吸20次/分，血壓120/80mmHg，神志清，精神可，心肺陰性跛入病區(qū), 脊柱生理彎曲正常，L5椎體棘上輕微壓痛，棘突間棘突旁無明顯壓痛，軀干直立時(shí)，雙下肢基本等長(zhǎng)，肌肉張力和肌力正常；雙側(cè)直腿抬高試驗(yàn)（—），加強(qiáng)試驗(yàn)（-）雙下肢皮膚感覺正常，雙側(cè)4字試驗(yàn)（+），髖關(guān)節(jié)叩痛陽性，雙側(cè)髖關(guān)節(jié)無內(nèi)外翻畸形，雙側(cè)髖關(guān)節(jié)屈伸及外展內(nèi)收均受限，以左側(cè)為主，浮髕試驗(yàn)（-）,內(nèi)外側(cè)副韌帶試驗(yàn)（－），抽屜實(shí)驗(yàn)（－），研磨試驗(yàn)（－），旋轉(zhuǎn)擠壓試驗(yàn)（－），雙側(cè)膝關(guān)節(jié)踝關(guān)節(jié)無腫脹、畸形，無擠壓痛，雙下肢皮膚感覺正常，末梢血循環(huán)可。余未見明顯異常。輔助檢查：我院骨盆平片及腰椎正側(cè)位X片提示：

1、雙側(cè)髖關(guān)節(jié)脫位，考慮雙側(cè)先髖

2、腰5椎體滑脫伴椎弓崩裂（X片測(cè)量左側(cè)股骨頭上移約7.6cm，右側(cè)上移約7.8cm，左側(cè)及右側(cè)股骨髓腔最小內(nèi)徑均1.3cm。患者各項(xiàng)術(shù)前常規(guī)化驗(yàn)（三大常規(guī)、大生化、輸血前檢查、血凝四項(xiàng)）無明顯異常，心電圖竇性心律，心臟彩超未見異常，胸片未見異常，本次入院要求性雙側(cè)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，已提高生活質(zhì)量，根據(jù)病情查體和輔助未見明顯手術(shù)禁忌癥，擬行雙側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換手，提請(qǐng)討論是否手術(shù) 手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及術(shù)中術(shù)后注意事項(xiàng) 麻醉方式及其他需要注意問題（記錄患者入院病情查體輔助檢查和治療方案及擬施手術(shù)名稱）

討論發(fā)言：（示例）由職稱低到高記錄手術(shù)病情評(píng)估 如是否耐受手術(shù)、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 手術(shù)方案 術(shù)中術(shù)后可能發(fā)生問題對(duì)策）

Xxx住院醫(yī)師：根據(jù)相關(guān)資料同意患者診斷和治療根據(jù)病情應(yīng)該行雙側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)，但因患者除外股骨頭壞死外合并髖關(guān)節(jié)發(fā)布不良，估計(jì)手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，手術(shù)出血無法估計(jì)，術(shù)前應(yīng)充分準(zhǔn)備，常規(guī)備血，并詳細(xì)向患者和家屬交代相關(guān)病情和手術(shù)并發(fā)癥，術(shù)后護(hù)理人員需注意患者髖關(guān)節(jié)體位及時(shí)向患者家屬溝通防止術(shù)后脫位。

Fff主治醫(yī)師：同意經(jīng)管醫(yī)師的診斷和治療方案，根據(jù)病情宜行手術(shù)治療，雖然患者較年輕既往無器質(zhì)性疾病病史，但雙側(cè)同期手術(shù)出血較多風(fēng)險(xiǎn)較大，加之手術(shù)本身如脂肪栓塞、肺栓塞等并發(fā)癥手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)非常大，術(shù)前應(yīng)充分溝通，DDD副主任醫(yī)生：同意上述人員發(fā)言，因考慮患者雙側(cè)髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良，目前股骨頭明顯變性壞死，處于磨損增生形成的假臼內(nèi)，故手術(shù)難度大，置換時(shí)需要找到真臼并對(duì)之處理，且可能因局部骨質(zhì)情況需要加骨質(zhì)上蓋，手術(shù)時(shí)間相對(duì)可能較長(zhǎng)，術(shù)前做好雙側(cè)髖關(guān)節(jié)置換分次手術(shù)準(zhǔn)備和告知，同時(shí)根據(jù)患者年齡和病情建議選擇進(jìn)口生物型假體置換

總結(jié)xxx主任醫(yī)師科主任：根據(jù)患者病史和輔助檢查臨床診斷明確，根據(jù)病情宜行雙側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，根據(jù)患者年齡選擇生物型假體，但因術(shù)中出血及關(guān)節(jié)置換手術(shù)本身嚴(yán)重并發(fā)癥講患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大術(shù)前應(yīng)充分與家屬溝通，術(shù)前常規(guī)備血，并向家屬告知有雙髖分次手術(shù)可能，護(hù)理上注意患者術(shù)后四測(cè)變化及體位，觀察引流量及時(shí)向醫(yī)師匯報(bào)，抗生素選擇按抗生素使用相關(guān)規(guī)定無特殊。

手術(shù)指征和禁忌癥：

1、雙側(cè)股骨無菌性壞死并脫位（Ⅳ期）及雙側(cè)髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良”診斷明確，手術(shù)指針明確，考慮患者年齡和身體狀況結(jié)合討論結(jié)果擬行雙側(cè)人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)

2、各項(xiàng)入院檢查和化驗(yàn)結(jié)果無異常，無特殊手術(shù)禁忌癥，經(jīng)過科內(nèi)討論通過，認(rèn)為宜行手術(shù)，3、以向患者及家屬交代病情和術(shù)中術(shù)后的風(fēng)險(xiǎn)，患者及家屬表示理解并簽字為證。

術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：示例患者所行手術(shù)預(yù)計(jì)時(shí)間長(zhǎng)出血多，且可能會(huì)出現(xiàn)危及生命并發(fā)癥手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極大。（術(shù)前風(fēng)險(xiǎn) 根據(jù)病人病情 一般 大 極大 醫(yī)師根據(jù)實(shí)際情況記錄）

擬施手術(shù)名稱（術(shù)式）：雙側(cè)人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（生物型）擬施麻醉方式：麻醉科會(huì)診

抗生素選擇及使用時(shí)間：術(shù)前半小時(shí)第一次靜點(diǎn)-術(shù)后維持48小時(shí)

參加手術(shù)人員：xx主任醫(yī)師 vv副主任醫(yī)師 bbb主治醫(yī)師nnn住院醫(yī)師 手術(shù)審批者：xxxx 主任醫(yī)師 術(shù)中術(shù)后注意事項(xiàng)：（示例）

1、細(xì)心操作避免損傷周圍重要組織器官神經(jīng)血管

2、徹底止血，及時(shí)與麻醉師溝通及時(shí)要血防止出現(xiàn)失血性貧血。

3、術(shù)后抗炎抗凝、預(yù)防血栓、應(yīng)激性潰瘍等對(duì)癥治療

4、根據(jù)患者所行手術(shù)級(jí)別手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)術(shù)后報(bào)病重一級(jí)護(hù)理、心電監(jiān)測(cè)吸氧

隨時(shí)觀察患者病情變化。（以上內(nèi)容根據(jù)實(shí)際情況記錄）

醫(yī)師：

x-x-X 第一術(shù)者aaa副主任醫(yī)師術(shù)前查房記錄

今日查房，患者神志清，精神飲食佳，自訴癥狀同入院，術(shù)前各項(xiàng)化驗(yàn)及檢查結(jié)果回報(bào)無明顯手術(shù)禁忌癥，雙下肢已行局部皮膚牽引治療4天，今日第一術(shù)者aaa副主任醫(yī)師科主任查房后指示可安排患者后天手術(shù)行雙側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，因患者為雙側(cè)髖臼發(fā)育不良，單側(cè)髖關(guān)節(jié)置換本身出血較多，科引起失血性休克，故如手術(shù)一側(cè)肢體出血較多不能耐受另一側(cè)手術(shù)時(shí)，可暫停手術(shù)，待病情穩(wěn)定擇期在行另一側(cè)手術(shù)，將手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及可能的并發(fā)癥（詳細(xì)見手術(shù)知情同意書）告知患者及家屬，患者及家屬表示同意并簽字為證待術(shù)。（示例）

醫(yī)師：

x-x-x 術(shù) 前 小 結(jié)

患者 xxx 女 xxx 歲 xxxx族

入院日期：xx-x-xxx 術(shù)前討論日期：xx-xx-xx 入院診斷： 術(shù)前診斷： 1.雙側(cè)髖臼發(fā)育不良 同入院 2.雙側(cè)股骨頭無菌性壞死(Ⅳ期)3.腰5椎體向前Ⅰ度滑脫 入院病情介紹：以“雙側(cè)髖關(guān)節(jié)疼痛伴活動(dòng)受限4個(gè)月”為主訴入院。查體：體溫36.6℃，脈搏84次/分，呼吸20次/分，血壓120/80mmHg，神志清，精神可，心肺陰性跛入病區(qū), 脊柱生理彎曲正常，L5椎體棘上輕微壓痛，棘突間棘突旁無明顯壓痛，軀干直立時(shí)，雙下肢基本等長(zhǎng)，肌肉張力和肌力正常；雙側(cè)直腿抬高試驗(yàn)（—），加強(qiáng)試驗(yàn)（-）雙下肢皮膚感覺正常，雙側(cè)4字試驗(yàn)（+），髖關(guān)節(jié)叩痛陽性，雙側(cè)髖關(guān)節(jié)無內(nèi)外翻畸形，雙側(cè)髖關(guān)節(jié)屈伸及外展內(nèi)收均受限，以左側(cè)為主，浮髕試驗(yàn)（-）,內(nèi)外側(cè)副韌帶試驗(yàn)（－），抽屜實(shí)驗(yàn)（－），研磨試驗(yàn)（－），旋轉(zhuǎn)擠壓試驗(yàn)（－），雙側(cè)膝關(guān)節(jié)踝關(guān)節(jié)無腫脹、畸形，無擠壓痛，雙下肢皮膚感覺正常，末梢血循環(huán)可。余未見明顯異常。輔助檢查：我院骨盆平片及腰椎正側(cè)位X片提示：

1、雙側(cè)髖關(guān)節(jié)脫位，考慮雙側(cè)先髖

2、腰5椎體滑脫伴椎弓崩裂（X片測(cè)量左側(cè)股骨頭上移約7.6cm，右側(cè)上移約7.8cm，左側(cè)及右側(cè)股骨髓腔最小內(nèi)徑均1.3cm。患者各項(xiàng)術(shù)前常規(guī)化驗(yàn)（三大常規(guī)、大生化、輸血前檢查、血凝四項(xiàng)）無明顯異常，心電圖竇性心律，心臟彩超未見異常，胸片未見異常，根據(jù)病情查體和輔助未見明顯手術(shù)禁忌癥，擬行雙側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換手。

手術(shù)指征和禁忌癥：

1、雙側(cè)股骨無菌性壞死并脫位（Ⅳ期）及雙側(cè)髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良”診斷明確，手術(shù)指針明確，考慮患者年齡和身體狀況結(jié)合討論結(jié)果擬行雙側(cè)人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)

2、各項(xiàng)入院檢查和化驗(yàn)結(jié)果無異常，無特殊手術(shù)禁忌癥，經(jīng)過科內(nèi)討論通過，認(rèn)為宜行手術(shù)，3、以向患者及家屬交代病情和術(shù)中術(shù)后的風(fēng)險(xiǎn)，患者及家屬表示理解并簽字為證。

術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：示例患者所行手術(shù)預(yù)計(jì)時(shí)間長(zhǎng)出血多，且可能會(huì)出現(xiàn)危及生命并發(fā)癥手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極大。（術(shù)前風(fēng)險(xiǎn) 根據(jù)病人病情 一般 大 極大 醫(yī)師根據(jù)實(shí)際情況記錄）

擬施麻醉方式擬施手術(shù)名稱（術(shù)式）：雙側(cè)人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（生物型）擬施麻醉方式：麻醉科會(huì)診

參加手術(shù)人員：xx主任醫(yī)師 vv副主任醫(yī)師 bbb主治醫(yī)師nnn住院醫(yī)師 手術(shù)審批者：xxxx 主任醫(yī)師 術(shù)中術(shù)后注意事項(xiàng)：（示例）

3、細(xì)心操作避免損傷周圍重要組織器官神經(jīng)血管

4、徹底止血，及時(shí)與麻醉師溝通及時(shí)要血防止出現(xiàn)失血性貧血。

3、術(shù)后抗炎抗凝、預(yù)防血栓、應(yīng)激性潰瘍等對(duì)癥治療

4、根據(jù)患者所行手術(shù)級(jí)別手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)術(shù)后報(bào)病重一級(jí)護(hù)理、心電監(jiān)測(cè)吸氧

隨時(shí)觀察患者病情變化。（以上內(nèi)容根據(jù)實(shí)際情況記錄）

醫(yī)師：

xxx-xx-xx 術(shù) 后 記 錄

手術(shù)時(shí)間：qq-dd-dd

術(shù)后診斷：1.雙側(cè)髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良 2.雙側(cè)股骨頭無菌性壞死 手術(shù)名稱：左側(cè)人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（生物型）

手術(shù)經(jīng)過：連硬外麻醉滿意后，先行左側(cè)人工全髖關(guān)節(jié)置換，患者取右側(cè)臥位，常規(guī)用碘酊消毒術(shù)區(qū)，酒精脫碘，鋪巾置單，取左側(cè)髖關(guān)節(jié)后外側(cè)切口長(zhǎng)約10CM，切開皮膚、皮下，縱行切開闊筋膜，內(nèi)旋內(nèi)收左下肢，保護(hù)臀中肌，于大轉(zhuǎn)子附著處切開外旋肌群，顯露后外側(cè)關(guān)節(jié)囊，于小轉(zhuǎn)子上1.5cm截骨，取出股骨頭，見股骨頭壞死吸收變扁，髖臼周緣有明顯骨贅增生，關(guān)節(jié)囊軟組織增生纖維化，股骨頭位于髖臼外上方長(zhǎng)期磨損增生形成的假臼內(nèi)，符合術(shù)前診斷；切除增生的關(guān)節(jié)囊，結(jié)合C臂透視定位髖臼真臼位置，見真臼位于假臼下方約7cm，臼緣淺，用最小號(hào)髖臼銼以依腹傾角45度，前傾角10度處理髖臼并將其加深，髖臼銼依次加大，擴(kuò)大髖臼至48號(hào)，直至髖臼面廣泛滲血，因真臼區(qū)骨質(zhì)較薄，且患者真臼區(qū)后壁骨質(zhì)有缺損，打磨后臼底有破裂故取患者股骨頭尚未壞死組織制成骨泥后植骨填充），同時(shí)加大髖臼前傾角度，以防止因后壁骨質(zhì)缺損導(dǎo)致髖臼穩(wěn)定性欠佳，安裝48號(hào)試模壓配良好，在打入假體臼時(shí)阻力大，假體完全進(jìn)入髖臼，外上象限鉆孔擰入2枚20mm螺釘固定，放置聚乙烯襯；髖臼后上壁骨質(zhì)缺損區(qū)取股骨頭骨質(zhì)條件尚可的部分制成弧形骨塊在后上壁加蓋植骨并用一枚螺釘固定，已穩(wěn)定人工髖臼假體，下肢內(nèi)收外旋，顯露股骨端，保留骨距1CM截骨，用股骨髓腔挫保持前傾角10度開髓，擴(kuò)大髓腔，至6號(hào)髓腔挫最貼近皮質(zhì)，處理完股骨髓腔，安裝13mm×200mm號(hào)組合型股骨假體柄，安裝加28號(hào)股骨頭，行髂腰肌闊筋膜張肌部分延長(zhǎng)減輕復(fù)位張力，牽引復(fù)位髖關(guān)節(jié)，外旋內(nèi)旋外展內(nèi)收及屈伸活動(dòng)均穩(wěn)定，無脫位發(fā)生，C臂透視下假體位置可，沖洗切口，安置引流管一根，清點(diǎn)器械紗布對(duì)數(shù)，縫合外旋肌，縫合闊筋膜皮下及皮膚，包扎，術(shù)后左足穿丁字鞋維持患肢中立位，安返病房，術(shù)中出血3600ml，輸紅細(xì)胞懸浮液11.5u血漿1160ml因術(shù)中出血多，患者生命體征不平穩(wěn)，結(jié)合術(shù)前討論結(jié)果告知患者家屬后故決擇期在行另一側(cè)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)中使用假體由美國(guó)強(qiáng)生公司提供。

術(shù)后注意事項(xiàng)：

1.外科I級(jí)護(hù)理，暫禁食水、報(bào)病重 心電監(jiān)測(cè)、中性吸氧。

2.術(shù)后給予頭孢呋鋅鈉1.5g一日二次靜點(diǎn)抗炎預(yù)防切口感染，西米替丁0.4一日二次靜點(diǎn)預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，低分子肝素鈉0.4ml皮下注射預(yù)防靜脈血栓、706代血漿1000糾正血容量

3.切口定期換藥預(yù)防感染，維持患者中立位，觀察切口引流量。

醫(yī)師：

注：手術(shù)術(shù)前討論和術(shù)前小結(jié)模板見上，書寫順序如上，討論--第一術(shù)者術(shù)前查房----術(shù)前小結(jié)----術(shù)后記錄 所有手術(shù)患者術(shù)前一天必須有第一術(shù)者術(shù)前查房記錄（簡(jiǎn)單記錄患者術(shù)前化驗(yàn)和輔助檢查風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，手術(shù)方式和術(shù)中注意事項(xiàng)，一級(jí)二級(jí)手術(shù)無需術(shù)前討論 三級(jí)及三級(jí)以上手術(shù)需討論

目前我院所行手術(shù)一般為1級(jí)二級(jí)手術(shù)，注入闌尾炎 清創(chuàng)縫合包塊切除等

第二篇：術(shù)前小結(jié)

咸寧市咸安區(qū)中醫(yī)院

術(shù) 前 小 結(jié)

姓名：孫庭

性別：男

年齡：35 歲

病室：3 床號(hào)：5

住院號(hào)：20152536 簡(jiǎn)要病情：

1、患者因轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛1天而入院。

2、入院時(shí)癥見：右下腹部疼痛，固定不移，伴發(fā)熱，惡心，納差，睡眠尚可。

3、查體：腹平坦，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，肝、脾及膽囊未觸及，Murphy征陰性，右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛（+），反跳痛（+），輕度腹肌緊張，無板狀腹，腸鳴音亢進(jìn)。

4、查血常規(guī)：白細(xì)胞4.1×109/L，中性粒細(xì)胞41.0%。尿常規(guī)，出凝血時(shí)間，心電圖均未見異常.術(shù)前診斷：急性化膿闌尾炎。

手術(shù)指征：根據(jù)上述癥狀、體征以及輔助檢查有手術(shù)適應(yīng)證、無手術(shù)禁忌征。

擬實(shí)施手術(shù)名稱和方式：闌尾切除術(shù)。

擬實(shí)施麻醉方式：硬膜外麻醉。

注意事項(xiàng)：向患者及家屬交待手術(shù)相關(guān)事宜，手術(shù)操作認(rèn)真仔細(xì)。

住院醫(yī)師：王輝華

主治醫(yī)師：何曉東

日期：2015年9月22日

第三篇：術(shù)前討論制度

術(shù)前討論制度

1、凡重大、疑難、新開展、診斷未確定的探查手術(shù)及二級(jí)以上擇期手術(shù)，均需進(jìn)行術(shù)前討論。二級(jí)以上急診手術(shù)無條件進(jìn)行常規(guī)術(shù)前討論時(shí)，應(yīng)由主管醫(yī)師召集至少一名三年以上的主治醫(yī)師參加討論，由職稱最高者擔(dān)任主持人，討論結(jié)果向科主任匯報(bào)。

2、二級(jí)手術(shù)的術(shù)前討論在醫(yī)療組內(nèi)進(jìn)行，由醫(yī)療組長(zhǎng)主持，參加人員為醫(yī)療組成員，必要時(shí)通知護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士參加。

3、三級(jí)以上手術(shù)、新開展手術(shù)、重大手術(shù)、疑難手術(shù)、外請(qǐng)專家進(jìn)行的手術(shù)、診斷未確定的探查手術(shù)的術(shù)前討論由科主任主持，全科醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士參加。主持人根據(jù)需要確定其他應(yīng)參加討論的人員如麻醉醫(yī)師、相關(guān)專業(yè)人員、管理人員等。

4、討論前，主管醫(yī)師應(yīng)做好充分的準(zhǔn)備，包括病歷、影像學(xué)資料、各種輔助檢查報(bào)告及查房用具等，同時(shí)將病情提前通知參加討論的人員，疑難病例應(yīng)提前一天請(qǐng)相關(guān)專業(yè)會(huì)診。

5、術(shù)前討論內(nèi)容包括但不限于：術(shù)前病情評(píng)估的重點(diǎn)范圍、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、術(shù)前準(zhǔn)備情況、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)及擬施麻醉方案、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與利弊、手術(shù)中后可能發(fā)生的問題及對(duì)策、是否需分次完成手術(shù)、手術(shù)后觀察注意事項(xiàng)及護(hù)理要求、手術(shù)后治療措施、手術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥及防治措施、參加手術(shù)和麻醉的人員等。

6、主管醫(yī)師在術(shù)前討論會(huì)上，應(yīng)首先就上述內(nèi)容筒明扼要地提出初步意見，然后逐一討論研究。參加討論人員應(yīng)認(rèn)真檢查患者，詳細(xì)分析病情及輔診資料，提出各自意見。

7、主持人應(yīng)在最后就討論情況進(jìn)行總結(jié)，決定手術(shù)方式、麻醉方式、手術(shù)者和參加手術(shù)人員以及其他事項(xiàng)，指定相關(guān)人員積極做好術(shù)前準(zhǔn)備工作。如為重大手術(shù)，應(yīng)安排專人提前填寫《特殊手術(shù)報(bào)告審批表》報(bào)醫(yī)務(wù)科審查批準(zhǔn)。

8、術(shù)前討論結(jié)束后，主管醫(yī)師應(yīng)根據(jù)《手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度》認(rèn)真填寫“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表”。

9、非急診手術(shù)的術(shù)前討論應(yīng)在手術(shù)前三天內(nèi)完成。術(shù)前討論結(jié)束后天內(nèi)實(shí)施手術(shù)的，手術(shù)醫(yī)師應(yīng)在手術(shù)前一日對(duì)患者病情進(jìn)行重新評(píng)估，將評(píng)估結(jié)果報(bào)科主任，由科主任確定是否重新進(jìn)行術(shù)前討論。術(shù)前討論結(jié)束五天后仍未實(shí)施手術(shù)者，在實(shí)施手術(shù)前必須重新進(jìn)行術(shù)前討論。

10、二級(jí)手術(shù)的術(shù)前討論意見應(yīng)由主管醫(yī)師歸納記錄到術(shù)前小結(jié)中，手術(shù)者負(fù)責(zé)審簽。三級(jí)以上手術(shù)、新開展手術(shù)、重大手術(shù)、疑難手術(shù)、診斷未確定的探查手術(shù)的術(shù)前討論應(yīng)由專人記錄在病例討論記錄本中，討論結(jié)束時(shí)記錄人簽字、主持人審簽。主管醫(yī)師根據(jù)討論內(nèi)容填寫術(shù)前討論記錄，經(jīng)主持人審簽后列入病歷之中。新入院急診手術(shù)患者的術(shù)前討論意見應(yīng)由主管醫(yī)師歸納記錄到術(shù)前小結(jié)中。

11、術(shù)前討論程序

（一）患者主管醫(yī)師（實(shí)習(xí)醫(yī)師或住院醫(yī)師）匯報(bào)病歷內(nèi)容。

（二）患者主管住院醫(yī)師提出手術(shù)指征，匯報(bào)術(shù)前準(zhǔn)備情況。

（三）醫(yī)療組主治醫(yī)師或組長(zhǎng)報(bào)告醫(yī)療組意見，包括術(shù)式選擇、麻醉選擇，簡(jiǎn)要手術(shù)步驟、術(shù)中注意事項(xiàng)及術(shù)后處理。

（四）全科討論

（五）主持人總結(jié)。

（六）患者主管醫(yī)師根據(jù)討論內(nèi)容填寫術(shù)前討論記錄，由主持人審簽。

第四篇：術(shù)前病例討論

術(shù)前病例討論

基本信息

趙某某女

101歲

主因：摔傷致左膝疼痛伴活動(dòng)受限4小時(shí)入院。

既往史：93歲時(shí)因長(zhǎng)子去逝，逐漸出現(xiàn)思維混亂，近期遺忘狀態(tài)；家族史無特殊，無明確藥物過敏史。個(gè)人史：有60年吸煙史，其他無特殊。

入院情況

神志清、精神緊張，被動(dòng)體位。

血壓：200/90mmHg 心率：68次/分體溫：36.8℃

?？撇轶w：左.............，局部腫脹明顯，明顯皮下瘀斑及水泡；壓痛明顯，左下肢縱向叩擊痛明顯；左膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度因患者疼痛未詳查，左踝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限；左足背動(dòng)脈搏動(dòng)無明顯異常，肢端感覺無明顯異常。余肢體未見明顯異常。

左踝正側(cè)位片+跟骨軸位片

1．跟骨前突骨折

2.跟骨結(jié)節(jié)的垂直骨折

3.載距突骨折

4.跟骨壓縮性骨折

5.跟骨粉碎性骨折

胸部正位片

雙側(cè)肺紋理增重、紊亂，雙肺野可見散在鈣化點(diǎn)；主動(dòng)脈硬化、心臟增大，以左心室增大為主。（圖）

心電圖

1.竇性心律；2.頻發(fā)房早二聯(lián)律；3.左室高電壓；4.輕度st段改變。

血常規(guī)、生化

血?dú)?、凝?/p>

入院初步診斷

1.左脛骨平臺(tái)骨折（SchatzkerⅡ型）2.骨質(zhì)疏松癥

3.高血壓?。?級(jí)極高危）4.心律失常-頻發(fā)房早 5.老年癡呆癥 思考

以上檢查是否完善，如未完善還需要什么檢查？

入院處理及完善術(shù)前檢查 入院處理：心電監(jiān)護(hù) 低流量吸氧 監(jiān)測(cè)血壓

術(shù)前備異體血、術(shù)中備自體血回輸 完善術(shù)前檢查：

一、心臟彩超：1.心房、心室不擴(kuò)大；2.左室舒張功 能減低；3.二尖瓣、主動(dòng)脈瓣輕度返流。胸腔、腹部、雙下肢B超：未見明確異常 甲狀腺B超示：結(jié)節(jié)性甲狀腺腫 泌尿系B超示：左腎囊腫

二、血?dú)夥治觯篜O2：125mmHg（吸氧）PO2：

97mmHg（脫氧）

請(qǐng)心內(nèi)科、呼吸科會(huì)診完善術(shù)前評(píng)估。

呼吸科相關(guān)檢查

查體：雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。吸煙史60年

胸片：雙側(cè)肺紋理增重、紊亂，雙肺野可見散在鈣化點(diǎn)。血?dú)猓篜O2：125mmHg（吸氧）PO2：97mmHg（脫氧）

呼吸科會(huì)診意見

1.查肺功能（需急診手術(shù)，夜間肺功能無值班醫(yī)師，故未查）2.可考慮手術(shù)，但患者高齡，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，建議加強(qiáng)圍手術(shù)期管理。

心內(nèi)科相關(guān)檢查 入院血壓：200/90mmHg ——給予硝苯地平10mg舌下含化——術(shù)前血壓140/70mmHg左右

心率：68次/分

胸片：主動(dòng)脈硬化、心臟增大，以左心室增大為主。

心電圖：1.竇性心律；2.頻發(fā)房早二聯(lián)律；3.左室高電壓；4.輕度st段改變。

心臟彩超：1.心房、心室不擴(kuò)大；2.左室舒張功能減低；3.二尖瓣、主動(dòng)脈瓣輕度返流。肌鈣蛋白：0.01ng/ml

心內(nèi)科會(huì)診意見

1.術(shù)中及術(shù)后維持收縮壓在140-160mmHg之間； 2.監(jiān)測(cè)血常規(guī)、肝腎功、離子、血?dú)狻?.術(shù)后病情平穩(wěn)后盡量改口服藥物控制病情。

術(shù)前診斷

1.左脛骨平臺(tái)骨折（SchatzkerⅡ型）2.骨質(zhì)疏松癥

3.高血壓?。?級(jí)極高危）4.心律失常-頻發(fā)房早 5.老年癡呆癥 補(bǔ)充診斷： 6.結(jié)節(jié)性甲狀腺腫 7.左腎囊腫

思考

術(shù)前檢查及評(píng)估是否已經(jīng)完善？能否耐受手術(shù)？ 手術(shù)過程中可能出現(xiàn)的問題及處理方法？ 行手術(shù)治療可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及如何預(yù)防？

手術(shù)目的：

跟骨骨折的治療目標(biāo)是恢復(fù)整個(gè)關(guān)節(jié)的形態(tài)，尤其是跟骨的高度、長(zhǎng)度和跟骨的寬度。需要注意在跟骨結(jié)節(jié)與整個(gè)關(guān)節(jié)和內(nèi)、外側(cè)皮質(zhì)之間存在一定的扭轉(zhuǎn)。若未能恢復(fù)這一相對(duì)位置，即使在術(shù)中解剖復(fù)位距下關(guān)節(jié)，仍無法使其運(yùn)動(dòng)恢復(fù)正常。

手術(shù)原則：

在處理跟骨骨折時(shí)應(yīng)在全面評(píng)估骨折的類型、損傷程度以及軟組織情況。軟組織的保護(hù)和處理也是非常重要的一環(huán)。在選擇手術(shù)方式，手術(shù)入路和內(nèi)固定材料時(shí)，必須對(duì)此有所考慮，以盡可能低降低軟組織相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生，即便如此，在跟骨骨折病例中，皮膚損傷的風(fēng)險(xiǎn)仍將持續(xù)存在。

(附)老年人髖部手術(shù)相對(duì)區(qū)域安全標(biāo)準(zhǔn) 身體重要器官的相對(duì)安全區(qū)域標(biāo)準(zhǔn)如下： 一.心功能：

心肌梗死，病情穩(wěn)定至少超過3個(gè)月； 心功能衰竭者，病情穩(wěn)定至少超過6個(gè)月； 嚴(yán)重心律失常，心律失常小于6次/分；平時(shí)可步行上樓。二.肺功能：

無哮喘、氣促、咳嗽； 屏氣時(shí)間大于30秒；

動(dòng)脈血?dú)釶O2＞60mmHg，PCO2＜45mmHg，F(xiàn)VTi＜70%。三.肝功能：無黃疸，轉(zhuǎn)氨酶不超過正常值的一倍。

四.腎功能：尿量＞10ml/Kg/hr，BUN＜80ml/ml，Cr在正常范圍，尿蛋白＜++。

五.高血壓：血壓＜160/90mmHg，有高血壓時(shí)需要用藥物控制在此范圍內(nèi)。

六.糖尿?。嚎崭寡牵?0mol/L。

七.有腦缺血、腦梗塞時(shí)，病情穩(wěn)定至少超過6個(gè)月。

術(shù)前評(píng)估 軟組織損傷程度 骨折的類型 神經(jīng)感覺 足背動(dòng)脈搏動(dòng) 2 影像學(xué)檢查

X-ray

正側(cè)斜位和跟骨軸位片 CT平掃三維重建 以健側(cè)光片為模板擬訂手術(shù)計(jì)劃

治療方案

非手術(shù)治療：根據(jù)目前的經(jīng)驗(yàn)和研究結(jié)果，采用閉合復(fù)位等非手術(shù)治療策略，很難達(dá)到上述治療目的。但非手術(shù)可在緩解疼痛并保持距下關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)功能的同時(shí)，避免皮膚相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。采用非手術(shù)治療時(shí)，應(yīng)盡

早開始物理治療，以促進(jìn)所有小關(guān)節(jié)的全范圍活動(dòng)。骨折術(shù)后8-12周，若X線檢查證實(shí)骨折愈合，則可以開始逐步增加負(fù)重功能訓(xùn)練。閉合復(fù)位的效果取決于跟骨骨折的類型，部分病例可能無法達(dá)到關(guān)節(jié)的解剖復(fù)位，通過非手術(shù)治療往往也可使患者在穿鞋時(shí)覺得較為舒適。但是，老年、吸煙、重度糖尿病、重度血管疾病、酗酒、和治療依從性差的患者并不適合接受非手術(shù)治療。手術(shù)治療適應(yīng)證：1）后關(guān)節(jié)面移位骨折，一般認(rèn)為Sanders分類中的2部分及3部分移位骨折，總之移位超過3mm者。2）跟距角<10?；蛲耆?）跟骨嚴(yán)重畸形者。4）嚴(yán)重粉碎骨折。

評(píng)估匯總

手術(shù)方式包括閉合或小切口輔助復(fù)位外固定、有或無關(guān)節(jié)鏡輔助復(fù)位微創(chuàng)內(nèi)固定和經(jīng)典的切開復(fù)位內(nèi)固定三種術(shù)式，術(shù)中應(yīng)行透視以確認(rèn)骨折復(fù)位和固定的效果。微創(chuàng)技術(shù)應(yīng)用于跟骨骨折，旨在避免傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)中所出現(xiàn)的傷口或軟組織相關(guān)并發(fā)癥，但其在關(guān)節(jié)面復(fù)位準(zhǔn)確度方面弱于切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)仍是跟骨骨折治療的金標(biāo)準(zhǔn)，適用于無法通過微創(chuàng)術(shù)式復(fù)位的、伴有復(fù)雜移位的關(guān)節(jié)內(nèi)跟骨骨折病例。切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)是最好的恢復(fù)跟骨小關(guān)節(jié)正常解剖和形態(tài)的術(shù)式，有內(nèi)側(cè)、外側(cè)和內(nèi)外側(cè)聯(lián)合等三種入路。

上述為跟骨骨折治療的一般原則，治療方法不易統(tǒng)一，跟骨解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，骨折類型較多，目前尚無法對(duì)每種類型骨折確定一種特殊有效的治療方法。

術(shù)前準(zhǔn)備——流程

入院-查體及初步評(píng)估-完善檢查并請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診-完善術(shù)前評(píng)估-確定手術(shù)方案-待手術(shù)

可能出現(xiàn)的問題及術(shù)中對(duì)策

1.麻醉意外。對(duì)策：麻醉狀態(tài)下注意監(jiān)護(hù)，及時(shí)護(hù)理。2.術(shù)后切口感染或深部感染。對(duì)策：手術(shù)注意無菌操作，術(shù)后給予抗生素預(yù)防感染。

3.損傷手術(shù)區(qū)的重要血管、神經(jīng)，致術(shù)后肢體功能障礙。對(duì)策：手術(shù)仔細(xì)操作。

4.術(shù)后內(nèi)固定物松動(dòng)、斷裂、再次骨折。對(duì)策：術(shù)中仔細(xì)操作，堅(jiān)強(qiáng)固定，術(shù)后避免早負(fù)重。5.骨不愈合對(duì)策：骨折，骨質(zhì)缺損較大，手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定時(shí)，骨折關(guān)節(jié)面存在壓縮，復(fù)位后存在明顯的骨缺損，必須植骨，這樣可以有利于恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整、增加骨折的穩(wěn)定性，促進(jìn)骨折愈合。

6.術(shù)后出現(xiàn)認(rèn)知障礙。對(duì)策：糾正術(shù)前電解質(zhì)紊亂；避免術(shù)中及術(shù)后血壓波動(dòng)過大；必要時(shí)術(shù)后應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物。

術(shù)后預(yù)防并發(fā)癥——流程 手術(shù)并發(fā)癥及預(yù)防措施

肺部感染-抗生素預(yù)防感染，震動(dòng)排痰

深靜脈栓塞-應(yīng)用抗凝藥物，加強(qiáng)主被動(dòng)功能鍛煉 電解質(zhì)紊亂-定期檢測(cè)、及時(shí)糾正，盡快恢復(fù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 營(yíng)養(yǎng)不良-定期檢測(cè)、及時(shí)糾正，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、必要時(shí)給予靜脈營(yíng)養(yǎng)

壓瘡-治療全身疾病、糾正營(yíng)養(yǎng)不良，主被動(dòng)變換體位，氣墊床

術(shù)前準(zhǔn)備

麻醉方式：硬膜外麻醉

手術(shù)方式：切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定+植骨 術(shù)前血壓：140/70mmHg

心率：70次/分

備自體血回收+異體懸浮紅細(xì)胞800ml+冰凍血漿800ml。備術(shù)中抗生素。

通過仔細(xì)檢查患者和閱讀X線片，術(shù)者應(yīng)制定出詳細(xì)的手術(shù)方案：手術(shù)入路、詳細(xì)的切開復(fù)位和內(nèi)固定步驟——有賴于牽引下的X線片和CT片——包括每個(gè)螺釘?shù)臏?zhǔn)確位置及其作用；每一塊鋼板的長(zhǎng)度及其位置；做好術(shù)中透視和植骨的準(zhǔn)備。

手術(shù)

2009-02-26 23：55在硬膜外麻醉下行左脛骨平臺(tái)切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定+植骨。

術(shù)中避免暴力復(fù)位、保護(hù)軟組織，避免長(zhǎng)時(shí)間牽引，盡量縮短手術(shù)、麻醉時(shí)間

術(shù)中自體血回收291ml，輸血后無不良反應(yīng) 手術(shù)時(shí)間：2小時(shí)35分鐘

術(shù)中出血：450ml

補(bǔ)液：1900ml 術(shù)后急查：RBC：1.95*1012/L HGB：67g/L ——給予懸浮紅細(xì)胞800ml+冰凍血漿400ml靜滴（st）ALB：13.4g/L ——給予白蛋白10g靜滴（st）術(shù)后第（一）天 術(shù)后治療：

1.抗感染;100mlNS+2g凱斯

2.改善循環(huán)：500mlNS+桂派奇特3.2g 3.抗血栓：低分子肝素鈉4000u 4.促進(jìn)骨愈合：500mlNS+骨肽50mg 5.預(yù)防消化道出血：雷尼替丁50mg 5.蔗糖鐵250ml

術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥 肺：深靜脈栓塞與肺栓塞，脂肪栓塞，2 心臟心肌梗塞 3 泌尿系泌尿系感染 胃腸道電解質(zhì)紊亂，營(yíng)養(yǎng)不良 5 皮膚壓瘡

討論

手術(shù)禁忌癥判斷的不足之處。治療過程中的不足之處。

ARDS,墜積性肺炎 針對(duì)可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，我們還應(yīng)該采取什么措施預(yù)防？

第五篇：術(shù)前討論培訓(xùn)[推薦]

術(shù)前討論培訓(xùn)試題

一、填空題。每空6分，共60分。

1.對(duì)于普通或中、小手術(shù)患者，須經(jīng)專業(yè)組長(zhǎng)組織主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師以及護(hù)士長(zhǎng)等進(jìn)行術(shù)前查房討論，確定治療方案、手術(shù)時(shí)間以及人員安排。討論時(shí)間由專業(yè)組長(zhǎng)根據(jù)病房工作情況，自行安排。治療安排確定后，由主管醫(yī)師通知患者，并安排術(shù)前談話、簽字。

2.對(duì)于中等以上手術(shù)以及疑難病例的外科診治問題，提前報(bào)告科主任，由科主任確定時(shí)間、地點(diǎn)，進(jìn)行全科討論。除有特殊工作安排的醫(yī)師外，其他醫(yī)師務(wù)必參加此討論。

3.對(duì)于特殊疑難手術(shù)病例或風(fēng)險(xiǎn)極大病例，經(jīng)全科討論形成治療方案后，以書面形式報(bào)醫(yī)務(wù)科備案。

4.對(duì)于外科手術(shù)前病例，術(shù)前討論后，其主管醫(yī)師應(yīng)及時(shí)擬寫術(shù)前小結(jié)并由上級(jí)醫(yī)師審查、簽。

二、簡(jiǎn)答題。每題10分，共20分。

（1）對(duì)于普通中小型手術(shù)的術(shù)前討論是什么？

對(duì)于普通或中、小手術(shù)患者，須經(jīng)專業(yè)組長(zhǎng)組織主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師以及護(hù)士長(zhǎng)等進(jìn)行術(shù)前查房討論，確定治療方案、手術(shù)時(shí)間以及人員安排。討論時(shí)間由專業(yè)組長(zhǎng)根據(jù)病房工作情況，自行安排。治療安排確定后，由主管醫(yī)師通知患者，并安排術(shù)前談話、簽字。

（2）對(duì)于中等以上的手術(shù)，術(shù)前討論是什么？

對(duì)于中等以上手術(shù)以及疑難病例的外科診治問題，提前報(bào)告科主任，由科主任確定時(shí)間、地點(diǎn)，進(jìn)行全科討論。除有特殊工作安排的醫(yī)師外，其他醫(yī)師務(wù)必參加此討論。

三、論述題。共20分。

術(shù)前討論制度？

一、凡重大、疑難、新開展及二級(jí)以上手術(shù)，均需進(jìn)行術(shù)前討論，一級(jí)急診手術(shù)也要在術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)，由手術(shù)負(fù)責(zé)醫(yī)師召集有關(guān)人員進(jìn)行必要的討論。

二、二級(jí)以上手術(shù)討論應(yīng)由科主住任主持，參加會(huì)議人員由主持者決定，科內(nèi)所有醫(yī)生均應(yīng)參加，手術(shù)者、護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士必須參加。

三、大手術(shù)討論由科主任主持，手術(shù)者須由科主任確定，由科副主任或副主任以上醫(yī)師擔(dān)任術(shù)者。

四、凡風(fēng)險(xiǎn)性較大的手術(shù)、新開展手術(shù)、診斷未確定的探查手術(shù)或病情危重又必須手術(shù)時(shí)，討論須由科主任主持，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)及有關(guān)人員參加，由科副主任或副主任醫(yī)師以上醫(yī)師擔(dān)任術(shù)者。

五、討論前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備，準(zhǔn)備好病歷、醫(yī)療影像、各輔助檢查報(bào)告及查房用具等，同時(shí)將病情事先通知參加討論的人員，疑難病例應(yīng)提前一天請(qǐng)相關(guān)會(huì)診科室會(huì)診，使大家有所準(zhǔn)備。

六、術(shù)前討論內(nèi)容包括診斷、手術(shù)適應(yīng)癥、術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)方案、術(shù)中及術(shù)后可能發(fā)生的問題及對(duì)策、必要的藥品器械和設(shè)備的準(zhǔn)備、傷病員家屬及單位工作、知情同意等，制定出合適的手術(shù)方案、麻醉方案、并發(fā)癥的觀察與處理、抗菌藥物應(yīng)用方案、術(shù)后觀察注意事項(xiàng)及護(hù)理要求等，確定手術(shù)者和助手。