第一篇：加強(qiáng)和規(guī)范小學(xué)生健康服務(wù)管理的自查報(bào)告

加強(qiáng)和規(guī)范小學(xué)生健康服務(wù)管理的自查報(bào)告

根據(jù)教體局通知精神，結(jié)合我們學(xué)校的實(shí)際情況，對(duì)照各個(gè)項(xiàng)目逐一進(jìn)行了自查，現(xiàn)匯報(bào)如下：

1、學(xué)校成立學(xué)生健康服務(wù)管理和食品安全管理領(lǐng)導(dǎo)小組，由校長(zhǎng)于向章任組長(zhǎng)，成員有教導(dǎo)主任、總務(wù)主任、班主任等。學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)小組及時(shí)召開會(huì)議，明確責(zé)任，加強(qiáng)管理，建立健全各項(xiàng)工作制度，制定《學(xué)校藥品安全突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案》及《食物中毒應(yīng)急處理預(yù)案》、《傳染病防控預(yù)案》。規(guī)范學(xué)生健康體檢、預(yù)防接種及常見病、傳染病等防控工作。體檢由縣級(jí)醫(yī)院進(jìn)行，預(yù)防接種根據(jù)上級(jí)文件，由鎮(zhèn)防疫站進(jìn)行，學(xué)生自愿，常見病、傳染病等宣傳就有工作由教導(dǎo)、總務(wù)二處進(jìn)行，班主任配合。

2、學(xué)校開展疾病群體性防治工作時(shí)，嚴(yán)格按照上級(jí)規(guī)定進(jìn)行防控，必須由縣級(jí)以上教育、衛(wèi)生行政部門同意并制定方案，必須經(jīng)學(xué)生、家長(zhǎng)同意，采取自愿的原則，任何單位和個(gè)人不得擅自或越權(quán)在學(xué)校開展預(yù)防性群體服藥工作。

3、學(xué)校醫(yī)務(wù)室無(wú)醫(yī)療機(jī)構(gòu)也無(wú)執(zhí)業(yè)許可證，更沒有向?qū)W生提供藥品服務(wù)（包括非處方藥）；也沒有家長(zhǎng)委托班主任給學(xué)生喂藥的情況。對(duì)于有學(xué)生在校發(fā)病現(xiàn)象的，我們都是及時(shí)聯(lián)系學(xué)生家長(zhǎng)去看病；嚴(yán)重的而家長(zhǎng)又未及時(shí)趕到的由學(xué)校出面領(lǐng)患病的學(xué)生去醫(yī)院看病，而后學(xué)校做好登記。

4、學(xué)校暫時(shí)還沒有設(shè)置專職保健教師，主要原因是沒有對(duì)口專業(yè)的教師來(lái)?yè)?dān)任；由兼職教師負(fù)責(zé)學(xué)校衛(wèi)生和學(xué)生健康服務(wù)管理工作，并定期進(jìn)行各種培訓(xùn)，提高業(yè)務(wù)水平和工作能力。

5、加強(qiáng)校園環(huán)境衛(wèi)生管理，教室、專用教室等公共場(chǎng)所、公共設(shè)施如廁所等要經(jīng)常消毒，經(jīng)常開窗通風(fēng)，保證空氣流通，防止各種傳染病的發(fā)生。此項(xiàng)工作由專人否則進(jìn)行，學(xué)校及時(shí)提供有關(guān)消毒用品，并及時(shí)進(jìn)行檢查與記錄。

6、做好衛(wèi)生知識(shí)、健康知識(shí)宣傳，根據(jù)學(xué)生的不同年齡，有針對(duì)性地開展健康教育，培養(yǎng)學(xué)生良好的衛(wèi)生習(xí)慣，增強(qiáng)防病意識(shí)和抗病能力。學(xué)校每學(xué)期召開一次有關(guān)衛(wèi)生方面的教育講座，每月堅(jiān)持出一期衛(wèi)生方面的宣傳板報(bào)，班級(jí)定期出板報(bào)及召開主題班會(huì)等。

7、對(duì)于學(xué)生健康服務(wù)管理工作和食品安全工作、傳染病預(yù)防工作學(xué)校及時(shí)進(jìn)行自查，沒有群體服用預(yù)防性藥物的，在食品安全方面也沒有發(fā)現(xiàn)存在隱患，總之，學(xué)校學(xué)生健康與食品安全工作是關(guān)系千家萬(wàn)戶的大事，絕不能有任何疏忽，要常抓不懈，防患于未然。

楊店鎮(zhèn)中心小學(xué)2014-4-9

第二篇：關(guān)于開展健康服務(wù)管理自查報(bào)告（范文模版）

關(guān)于開展健康服務(wù)管理自查報(bào)告

根據(jù)市教育局的<<關(guān)于開展全市幼兒園及中小學(xué)校開展健康服務(wù)管理排查工作的通知》，我校認(rèn)真學(xué)習(xí)及領(lǐng)會(huì)，成立專項(xiàng)工作領(lǐng)導(dǎo)小組并進(jìn)行自查，現(xiàn)將情況作一下總結(jié)：

學(xué)校衛(wèi)生工作在學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)的領(lǐng)導(dǎo)下有條不紊的進(jìn)行，接受上級(jí)衛(wèi)生防疫部門的業(yè)務(wù)監(jiān)督與指導(dǎo)，并積極參加上級(jí)部門及學(xué)校組織的各項(xiàng)學(xué)習(xí)，工作中發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)向領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告，按領(lǐng)導(dǎo)的指示改進(jìn)工作，目前各項(xiàng)衛(wèi)生工作均符合相關(guān)要求。

認(rèn)真落實(shí)學(xué)生健康體格檢查工作。依據(jù)《浙江省中小學(xué)生健康體格管理實(shí)施辦法》和教育局《學(xué)生體格檢查工作通知》的要求，我校每年邀請(qǐng)**區(qū)第二人民醫(yī)院的醫(yī)生對(duì)全校學(xué)生進(jìn)行每年一次的學(xué)生健康體格檢查，學(xué)生體檢率100%。體檢結(jié)束后對(duì)每位學(xué)生的體檢結(jié)果及結(jié)核病篩檢結(jié)果進(jìn)行整理，建立健康檔案，建卡率100%。及時(shí)做好數(shù)據(jù)錄入、匯總統(tǒng)計(jì)、體檢情況分析及總結(jié)工作，掌握學(xué)生生長(zhǎng)發(fā)育和健康狀況，對(duì)每位學(xué)生的體質(zhì)與健康狀況做出綜合評(píng)價(jià)。將體檢中發(fā)現(xiàn)的健康問題告知班主任及體育老師，并以書面形式及時(shí)告知家長(zhǎng)，要求家長(zhǎng)帶子女前往醫(yī)院復(fù)查，并將復(fù)查結(jié)果反饋給醫(yī)務(wù)室，以便更好的做好學(xué)生的衛(wèi)生保健工作。

我校為高中部，此年齡階段目前無(wú)國(guó)家一類疫苗接種情況，針對(duì)季節(jié)性疾病疫苗接種，我校校內(nèi)不采取集體接種情況，一般是發(fā)放相關(guān)宣傳書于家長(zhǎng)，如有需要者自行去相關(guān)街道接種。

積極開展傳染病、常見病預(yù)防宣傳教育工作。根據(jù)學(xué)生年齡特點(diǎn)及疾病發(fā)生特點(diǎn)，有計(jì)劃地采取多種形式開展健康教育，培養(yǎng)學(xué)生良好的衛(wèi)生習(xí)慣，提高學(xué)生自我保健能力。尤其是每學(xué)年我們開展了人人普及心肺復(fù)蘇的生命教育，讓每個(gè)學(xué)生都能掌握院前急救的最基本的知識(shí)，以至于碰到緊急情況的時(shí)候不至于驚慌失措。我校心肺復(fù)蘇普及率為100%。

開展學(xué)生常見?。ㄈ缃曆?、齲齒、沙眼、營(yíng)養(yǎng)不良）的預(yù)防和矯治工作。本學(xué)年2011級(jí)學(xué)生視力不良檢出率90.91%，較上學(xué)期有所下降，患齲率58.28%，補(bǔ)牙率40.37%?；谝暳Σ涣几邫z出率，我們醫(yī)務(wù)室在眼保健操時(shí)間，采取不定時(shí)抽查的方法對(duì)學(xué)生做眼保健操的情況進(jìn)行檢查，以督促學(xué)生引起重視，提高自覺性，注意用眼衛(wèi)生。

高度重視傳染性疾病的預(yù)防和管理。

我們充分認(rèn)識(shí)到學(xué)校是傳染病的高發(fā)場(chǎng)所、集散場(chǎng)所，學(xué)校傳染病具有季節(jié)性和年齡特點(diǎn)，加上我校區(qū)實(shí)行寄宿制，相比較其他通校的學(xué)校而言更容易造成傳染性疾病的爆發(fā)和流行，所以我們根據(jù)學(xué)校傳染病的特點(diǎn)有針對(duì)性的對(duì)傳染病貫徹預(yù)防為主的方針，對(duì)學(xué)生加強(qiáng)健康教育，加強(qiáng)人群免疫，改善學(xué)校衛(wèi)生條件，制定和執(zhí)行合理的衛(wèi)生制度，加強(qiáng)傳染病監(jiān)測(cè)，盡可能防止傳染病在學(xué)校的發(fā)生和流行，每月開展健康宣傳主題一次。

學(xué)校流行的常見傳染病注要為有水痘，上學(xué)期水痘6例。高中年齡段的學(xué)生本不是水痘的高發(fā)人群，之所以會(huì)染上水痘可能和病毒變異、學(xué)習(xí)壓力大、自身免疫力下降有關(guān)。在水痘流行期間，我們醫(yī)務(wù)室嚴(yán)格按照《學(xué)校傳染病管理制度》，執(zhí)行早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早報(bào)告、早隔離、早治療的原則，發(fā)現(xiàn)傳染病人后，除及時(shí)將患者隔離治療外，還及時(shí)對(duì)患者居住的宿舍和學(xué)習(xí)活動(dòng)場(chǎng)所進(jìn)行終末消毒處理，消毒持續(xù)時(shí)間以一周左右，沒有發(fā)現(xiàn)新病患為標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)傳染病疑似患者或傳染病康復(fù)要求復(fù)學(xué)者，要讓其到正規(guī)醫(yī)院進(jìn)行確診并開具加蓋醫(yī)療單位公章的診斷書，明確注明不是傳染病或可以恢復(fù)正常學(xué)習(xí)生活方可返校，以控制疾病蔓延。

按照《食品安全法》要求，做好學(xué)校食堂、超市、飲用水的管理工作，各工作人員均持證上崗，學(xué)校成立食品管理小組，每月自查并將自查表上交**區(qū)食品藥品管理局，并接受區(qū)食藥局的監(jiān)督管理。學(xué)校飲用水為市教育局指定廠家三點(diǎn)飲用水，學(xué)校對(duì)飲用水進(jìn)出做好登記及監(jiān)督工作，目前索證齊全，區(qū)食藥局檢查均合格。

做好學(xué)生因病缺課、病因追問登記和學(xué)生晨檢工作，每月上報(bào)康橋衛(wèi)生服務(wù)中心備案。在傳染病的早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早報(bào)告、早隔離、早治療中發(fā)揮了很重要的作用，有效杜絕了傳染病疫情在我校的暴發(fā)和流行，目前我校每月傳染病暴發(fā)情況。

我校衛(wèi)生站目前有工作人員3名，均持證上崗，診療項(xiàng)目為預(yù)防保健，目前主要承擔(dān)校環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)督、建立師生健康檔案、健康宣教、食品管理、傳染病預(yù)防保健、校區(qū)控?zé)煛嬘盟芾?、學(xué)生健康疾病篩查及意外傷害處理工作，學(xué)校內(nèi)無(wú)服藥情況。

第三篇：學(xué)生健康服務(wù)管理自查報(bào)告

學(xué)生健康服務(wù)管理自查報(bào)告

按照上級(jí)文件的要求，近日，我們對(duì)本校學(xué)生健康服務(wù)管理進(jìn)行了自查，在4月8日前完成了自查工作。

根據(jù)規(guī)定：“任何單位或個(gè)人不得擅自或越權(quán)組織幼兒及中小學(xué)生群體服藥。各縣市區(qū)教育、衛(wèi)生計(jì)生行政部門及幼兒園、中小學(xué)校必須按照有關(guān)文件規(guī)定，嚴(yán)格管理幼兒及學(xué)生健康服務(wù)工作。對(duì)幼兒及中小學(xué)生群體服藥時(shí)，做到‘五個(gè)’必須，即必須事先經(jīng)醫(yī)療衛(wèi)生專家論證，必須經(jīng)縣級(jí)以上衛(wèi)生計(jì)生行政部門和同級(jí)教育行政部門同意并制定詳細(xì)的防治方案，必須堅(jiān)持學(xué)生和家長(zhǎng)知情同意、自愿參加的原則，必須有衛(wèi)生技術(shù)人員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)，必須向證照俱全的正規(guī)醫(yī)藥生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)企業(yè)購(gòu)買藥品?！?/p>

截至目前，我校已對(duì)全校學(xué)生用藥情況進(jìn)行排查，尚未發(fā)現(xiàn)違規(guī)組織學(xué)生群體服藥行為。

陳店鎮(zhèn)浮草小學(xué)

2014年4月8日

第四篇：高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范

培訓(xùn)講稿

高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范

一、服務(wù)對(duì)象

轄區(qū)內(nèi)35歲及以上原發(fā)性高血壓患者。

二、服務(wù)內(nèi)容

（一）篩查

1、對(duì)轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民。每年在其第一次到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）就診時(shí)為其測(cè)量血壓。

2、對(duì)第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg的居民在去除可能引起血壓升高的因素后預(yù)約其復(fù)查。非同日3次血壓高于正常，可診斷為高血壓。如有必要，建議轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院確診。2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果，對(duì)已確診的原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患者健康管理。對(duì)可疑繼發(fā)性高血壓患者，及時(shí)轉(zhuǎn)診。

3、建議高危人群每半年至少測(cè)量1次血壓，并接受義務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)。

（二）隨訪評(píng)估

對(duì)原發(fā)性高血壓患者，每年要提供至少4次面對(duì)面的隨訪。（1）測(cè)量血壓并評(píng)估是否存在危急情況。如出現(xiàn)收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg：意識(shí)改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸、胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時(shí)血壓高于正常等危急情況之一，或存在不能處理的其他疾病時(shí)，需在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對(duì)于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社 × 20 = 400

區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)在2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。（2）若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。（3）測(cè)量體重、心率，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI）。

（4）詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、攝鹽情況等。（5）了解患者服藥情況。

（三）分類干預(yù)

（1）對(duì)血壓控（收縮壓＜140mmHg且舒張壓＜90mmHg）、無(wú)藥物不良反應(yīng)、無(wú)新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無(wú)加重的患者，預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪時(shí)間。

（2）對(duì)第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意，及收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，或出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從性，必須時(shí)增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物，2周內(nèi)隨訪。

（3）對(duì)連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。

（4）對(duì)所有的患者進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時(shí)評(píng)估進(jìn)展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立即就診。

（四）健康體檢

對(duì)原發(fā)性高血壓患者，每年進(jìn)行一次交全面的健康檢查，可與隨訪相 × 20 = 400

結(jié)合。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對(duì)口腔、視力、聽力和運(yùn)動(dòng)功能進(jìn)行粗側(cè)判斷。具體內(nèi)容參照《城鄉(xiāng)居民規(guī)范健康檔案管理服務(wù)》健康體檢表。

四、服務(wù)要求

（一）高血壓患者的健康管理由醫(yī)生負(fù)責(zé)，應(yīng)與門診服務(wù)相結(jié)合，對(duì)未能按照管理要求接受隨訪的患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)務(wù)人員應(yīng)主動(dòng)與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性。

（二）隨訪包括預(yù)約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。

（三）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）可通過本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生診斷和門診服務(wù)等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)高血壓患者。有條件的地區(qū)，對(duì)人員進(jìn)行規(guī)范培訓(xùn)后，可參考《中國(guó)高血壓防治指南》對(duì)高血壓患者進(jìn)行健康管理。

（四）發(fā)揮中醫(yī)藥在改善臨床癥狀、提高生活質(zhì)量、防治并發(fā)癥的特色和作用，積極應(yīng)用中康管理服務(wù)。

（五）加強(qiáng)宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多的患者和居民愿意接受服務(wù)。

（六）每次提供服務(wù)后及時(shí)將相關(guān)信息記入患者的健康檔案。

五、考核指標(biāo)

（一）高血壓患者健康管理率=年內(nèi)已管理高血壓人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)高血壓患者總?cè)苏f數(shù)×100%。

注：轄區(qū)內(nèi)高血壓患病總?cè)藬?shù)估算：轄區(qū)常住成年人口總數(shù)×成年人高血壓患病率（通過當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)調(diào)查、社區(qū)衛(wèi)生診斷獲得或是選用 × 20 = 400

本?。▍^(qū)、市）或全國(guó)近期高血壓患病率指標(biāo)）。

（二）高血壓患者規(guī)范管理率=按照規(guī)范要求進(jìn)行高血壓患者管理的人數(shù)/年內(nèi)管理高血壓患者人數(shù)×100%。

（三）管理人群血壓控制率=最近一次隨訪血壓達(dá)標(biāo)人數(shù)/已管理高血壓人數(shù)×100%。

六、附件

高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表

高血壓防治干預(yù)措施

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的迅速發(fā)展,人們生活方式及飲食結(jié)構(gòu)的改變,導(dǎo)致高血壓患病率明顯上升,且具逐漸年輕化的趨勢(shì);同時(shí),我國(guó)社區(qū)高血壓防治還處于較低水平,因多數(shù)患者對(duì)于高血壓的基本知識(shí)掌握太少,具有患病率高、致殘率高、病死率高,知曉率低、控制率低、治療率低,有病不愿服藥、不難受不服藥、不按病情服藥的特點(diǎn)。成為慢性非傳染性疾病的防治重點(diǎn)。

一、開展社區(qū)三級(jí)預(yù)防措施

（一）一級(jí)預(yù)防即消除高血壓病的病因或易患因素

有前瞻性對(duì)照研究證明：健康生活方式能使高血壓病發(fā)病率下降。健康生活方式獲得離不開健康教育，預(yù)防和控制高血壓病的基礎(chǔ)和前提是健康教育。因而健康教育的效果直接影響患者的健康生活模式，正確的健康生活模式，有利于病人提高服藥依從性。健康教育形式可以多樣，可以通過書面指導(dǎo)、個(gè)別咨詢、團(tuán)體授課、張貼科普宣傳畫、出黑板報(bào)等形式，使患者了解高血壓病的并發(fā)癥、危險(xiǎn)因素、預(yù)后和 × 20 = 400

隨訪的重要性，并建立正確的健康生活方式理念。

（二）二級(jí)預(yù)防即做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療

二級(jí)預(yù)防的措施多樣，大致有以下：要求對(duì)于35歲以上的人群建立健康檔案應(yīng)該首診測(cè)血壓，可以早期發(fā)現(xiàn)高血壓病患者；基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建立高血壓病慢病檔案，確定專人負(fù)責(zé)預(yù)防、隨訪跟蹤服務(wù)，對(duì)于早期發(fā)現(xiàn)的患者需要定期監(jiān)測(cè)血壓。這種在基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中固定專人和以患者為中心的良好醫(yī)患關(guān)系，能提高了病人治療的依從性。

（三）三級(jí)預(yù)防即減少病殘或死亡，促使其恢復(fù)自理能力

三級(jí)預(yù)防是以臨床治療為主，針對(duì)高血壓患者采取住院和門診相結(jié)合，以避免延誤治療?；鶎有l(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)生治療時(shí)要詳細(xì)告知病人所用藥物的作用和不良反應(yīng)，消除其對(duì)不良反應(yīng)的顧慮。只有醫(yī)患雙方共同努力，才能促使病情康復(fù)，降低并發(fā)癥和致死率。

二、指導(dǎo)生活方式的改變

（一）合理膳食限制食鹽攝入

WHO推薦一般成人一天攝入鹽5g～6g，因而要減少膳食的鹽的攝入。并且高脂血癥的患者過多攝入脂肪也是高血壓病的一個(gè)危險(xiǎn)因素。要嚴(yán)格控制飲食，選擇低膽固醇食物，多吃蔬菜、豆制品、雞肉、海蜇和魚類等，尤其應(yīng)多吃富含纖維素的蔬菜。要限制食用動(dòng)物脂肪、蛋類、內(nèi)臟等。膳食要合理，品種多樣，以谷類為主，增加新鮮蔬菜、牛奶、水果等?！?20 = 400 5

（二）限制體重

除了宣教教育肥胖的危害外，還應(yīng)指導(dǎo)病人如何減少腹部脂肪，安排適度增加有氧活動(dòng)量，肥胖者要多參與運(yùn)動(dòng)，逐步減輕體重，要注意應(yīng)保證補(bǔ)充足夠的蛋白質(zhì)。若飲食中缺乏蛋白質(zhì)，可引起營(yíng)養(yǎng)不良，抵抗力下降等。

（三）加強(qiáng)適度的體育鍛煉

建議患者每天堅(jiān)持從事一些戶外活動(dòng)，并持之以恒。適度運(yùn)動(dòng)能預(yù)防和治療高脂血癥，尤其是久坐的勞動(dòng)者每天早晚可以跑步或快走，逐步地增加運(yùn)動(dòng)量。

（四）避免過度緊張

患者生活要有安排，有規(guī)律，以保持正常的神經(jīng)活動(dòng)。過度興奮、過度緊張、劇烈的情緒波動(dòng)都不利于高血壓病的防治，會(huì)加重病情變

化。

（五）限制飲酒，提倡戒煙

生化研究顯示，長(zhǎng)期飲酒者其血液中低密度脂蛋白高，易引起高脂血癥，應(yīng)戒酒，偶爾飲少量的酒關(guān)系不大。但吸煙已肯定成為冠心病的誘發(fā)因素之一，應(yīng)當(dāng)戒煙。告知病人吸煙對(duì)心血管系統(tǒng)的毒害作用，對(duì)已吸煙者勸其戒煙。健康教育服務(wù)規(guī)范

一、服務(wù)對(duì)象

轄區(qū)內(nèi)居民。

二、服務(wù)內(nèi)容

（一）健康教育內(nèi)容 1.宣傳普及《中國(guó)公民健康素養(yǎng)——基本知識(shí)與技能（試行）》。× 20 = 400

配合有關(guān)部門開展公民健康素養(yǎng)促進(jìn)行動(dòng)。

2.對(duì)青少年、婦女、老年人、殘疾人、0～6歲兒童家長(zhǎng)、農(nóng)民工等人群進(jìn)行健康教育。

3.開展合理膳食、控制體重、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、心理平衡、改善睡眠、限鹽、控?zé)?、限酒、控制藥物依賴、戒毒等健康生活方式和可干預(yù)危險(xiǎn)因素的健康教育。

4.開展高血壓、糖尿病、冠心病、哮喘、乳腺癌和宮頸癌、結(jié)核病、肝炎、艾滋病、流感、手足口病和狂犬病、布病等重點(diǎn)疾病健康教育。

5.開展食品安全、職業(yè)衛(wèi)生、放射衛(wèi)生、環(huán)境衛(wèi)生、飲水衛(wèi)生、計(jì)劃生育、學(xué)校衛(wèi)生等公共衛(wèi)生問題健康教育。

6.開展應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處臵、防災(zāi)減災(zāi)、家庭急救等健康教育。

7.宣傳普及醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)及相關(guān)政策。

（二）服務(wù)形式及要求 1.提供健康教育資料（1）發(fā)放印刷資料

印刷資料包括健康教育折頁(yè)、健康教育處方和健康手冊(cè)等。放臵在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）的候診區(qū)、診室、咨詢臺(tái)等處。每個(gè)機(jī)構(gòu)每年提供不少于12種內(nèi)容的印刷資料，并及時(shí)更新補(bǔ)充，保障使用。

（2）播放音像資料

音像資料包括錄像帶、VCD、DVD等視聽傳播資料，機(jī)構(gòu)正常應(yīng)診的時(shí)間內(nèi)，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診候診區(qū)、觀察室、健教室等場(chǎng)所或宣傳活動(dòng)現(xiàn)場(chǎng)播放。每個(gè)機(jī)構(gòu)每年播放音像資料不少于6種。

2.設(shè)臵健康教育宣傳欄

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心宣傳欄不少于2個(gè)，村衛(wèi)生室和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站宣傳欄不少于1個(gè)，每個(gè)宣傳欄的面積不少于2平方米。宣傳欄一般設(shè)臵在機(jī)構(gòu)的戶外、健康教育室、候診室、輸液室或收費(fèi)大廳的明顯位臵，宣傳欄中心位臵距地面1.5～1.6米高。每個(gè)機(jī)構(gòu)每2個(gè)月最少更換1次健康教育宣傳欄內(nèi)容。

3.開展公眾健康咨詢活動(dòng)

利用各種健康主題日或針對(duì)轄區(qū)重點(diǎn)健康問題，開展健康咨詢活動(dòng)并發(fā)放宣傳資料。每個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心每年至少開展9次公眾健康咨詢活動(dòng)。

4.舉辦健康知識(shí)講座

定期舉辦健康知識(shí)講座，引導(dǎo)居民學(xué)習(xí)、掌握健康知識(shí)及必要的 × 20 = 400

健康技能，促進(jìn)轄區(qū)內(nèi)居民的身心健康。每個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心每月至少舉辦1次健康知識(shí)講座，村衛(wèi)生室和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站每?jī)蓚€(gè)月至少舉辦1次健康知識(shí)講座。

5.開展個(gè)體化健康教育

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）的醫(yī)務(wù)人員在提供門診醫(yī)療、上門訪視等醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)時(shí)，要開展有針對(duì)性的個(gè)體化健康知識(shí)和健康技能的教育。

預(yù)防接種服務(wù)規(guī)范

一、服務(wù)對(duì)象

轄區(qū)內(nèi)0～6歲兒童和其他重點(diǎn)人群。

二、服務(wù)內(nèi)容

（一）預(yù)防接種管理

1.及時(shí)為轄區(qū)內(nèi)所有居住滿3個(gè)月的0～6歲兒童建立預(yù)防接種證和預(yù)防接種卡等兒童預(yù)防接種檔案。

2.采取預(yù)約、通知單、電話、手機(jī)短信、網(wǎng)絡(luò)、廣播通知等適宜方式，通知兒童監(jiān)護(hù)人，告知接種疫苗的種類、時(shí)間、地點(diǎn)和相關(guān)要求。在邊遠(yuǎn)山區(qū)、海島、牧區(qū)等交通不便的地區(qū)，可采取入戶巡回的方式進(jìn)行預(yù)防接種。

3.每半年對(duì)責(zé)任區(qū)內(nèi)兒童的預(yù)防接種卡進(jìn)行1次核查和整理。

（二）預(yù)防接種

根據(jù)國(guó)家免疫規(guī)劃疫苗免疫程序，對(duì)適齡兒童進(jìn)行常規(guī)接種。在部分省份對(duì)重點(diǎn)人群接種出血熱疫苗。在重點(diǎn)地區(qū)對(duì)高危人群實(shí)施炭疽疫苗、鉤體疫苗應(yīng)急接種。根據(jù)傳染病控制需要，開展乙肝、麻疹、脊灰等疫苗強(qiáng)化免疫、群體性接種工作和應(yīng)急接種工作。

1.接種前的工作。接種工作人員在對(duì)兒童接種前應(yīng)查驗(yàn)兒童預(yù)防接種證（卡、?。┗螂娮訖n案，核對(duì)受種者姓名、性別、出生日期及接種記錄，確定本次受種對(duì)象、接種疫苗的品種。詢問受種者的健康狀況以及是否有接種禁忌等，告知受種者或者其監(jiān)護(hù)人所接種疫苗的品種、作用、禁忌、不良反應(yīng)以及注意事項(xiàng)，可采用書面或（和）口頭告知的形式，并如實(shí)記錄告知和詢問的情況。

2.接種時(shí)的工作。接種工作人員在接種操作時(shí)再次查驗(yàn)核對(duì)受種者姓名、預(yù)防接種證、接種憑證和本次接種的疫苗品種，核對(duì)無(wú)誤后嚴(yán)格按照《預(yù)防接種工作規(guī)范》規(guī)定的接種月（年）齡、接種部位、接種途徑、安全注射等要求予以接種。

3.接種后的工作。告知兒童監(jiān)護(hù)人，受種者在接種后應(yīng)在留觀室觀察30分鐘。接種后及時(shí)在預(yù)防接種證、卡（簿）上記錄，與兒童監(jiān)護(hù)人預(yù)約下次接種疫苗的種類、時(shí)間和地點(diǎn)。有條件的地區(qū)錄入計(jì) × 20 = 400

算機(jī)并進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)報(bào)告。

（三）疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)處理

如發(fā)現(xiàn)疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)，接種人員應(yīng)按照《全國(guó)疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)監(jiān)測(cè)方案》的要求進(jìn)行處理和報(bào)告。

0～6歲兒童健康管理服務(wù)規(guī)范

一、服務(wù)對(duì)象

轄區(qū)內(nèi)居住的0～6歲兒童。

二、服務(wù)內(nèi)容

（一）新生兒家庭訪視

新生兒出院后１周內(nèi)，醫(yī)務(wù)人員到新生兒家中進(jìn)行，同時(shí)進(jìn)行產(chǎn)后訪視。了解出生時(shí)情況、預(yù)防接種情況，在開展新生兒疾病篩查的地區(qū)了解新生兒疾病篩查情況等。觀察家居環(huán)境，重點(diǎn)詢問和觀察喂養(yǎng)、睡眠、大小便、黃疸、臍部情況、口腔發(fā)育等。為新生兒測(cè)量體溫、記錄出生時(shí)體重、身長(zhǎng)，進(jìn)行體格檢查，同時(shí)建立《0～6歲兒童保健手冊(cè)》。根據(jù)新生兒的具體情況，有針對(duì)性地對(duì)家長(zhǎng)進(jìn)行母乳喂養(yǎng)、護(hù)理和常見疾病預(yù)防指導(dǎo)。如果發(fā)現(xiàn)新生兒未接種卡介苗和第1劑乙肝疫苗，提醒家長(zhǎng)盡快補(bǔ)種。如果發(fā)現(xiàn)新生兒未接受新生兒疾病篩查，告知家長(zhǎng)到具備篩查條件的醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)補(bǔ)篩。對(duì)于低出生體重、早產(chǎn)、雙多胎或有出生缺陷的新生兒根據(jù)實(shí)際情況增加訪視次數(shù)。

（二）新生兒滿月健康管理

新生兒滿28天后，結(jié)合接種乙肝疫苗第二針，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行隨訪。重點(diǎn)詢問和觀察新生兒的喂養(yǎng)、睡眠、大小便、黃疸等情況，對(duì)其進(jìn)行體重、身長(zhǎng)測(cè)量、體格檢查和發(fā)育評(píng)估。

（三）嬰幼兒健康管理

滿月后的隨訪服務(wù)均應(yīng)在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行，偏遠(yuǎn)地區(qū)可在村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站進(jìn)行，時(shí)間分別在3、6、8、12、18、24、30、36月齡時(shí)，共8次。有條件的地區(qū)，建議結(jié)合兒 × 20 = 400

童預(yù)防接種時(shí)間增加隨訪次數(shù)。服務(wù)內(nèi)容包括詢問上次隨訪到本次隨訪之間的嬰幼兒喂養(yǎng)、患病等情況，進(jìn)行體格檢查，做生長(zhǎng)發(fā)育和心理行為發(fā)育評(píng)估，進(jìn)行母乳喂養(yǎng)、輔食添加、心理行為發(fā)育、意外傷害預(yù)防、口腔保健、中醫(yī)保健、常見疾病防治等健康指導(dǎo)。在嬰幼兒6～8、18、30月齡時(shí)分別進(jìn)行1次血常規(guī)檢測(cè)。在6、12、24、36月齡時(shí)使用聽性行為觀察法分別進(jìn)行1次聽力篩查。在每次進(jìn)行預(yù)防接種前均要檢查有無(wú)禁忌癥，若無(wú)，體檢結(jié)束后接受疫苗接種。

（四）學(xué)齡前兒童健康管理

為4～6歲兒童每年提供一次健康管理服務(wù)。散居兒童的健康管理服務(wù)應(yīng)在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行，集體兒童可在托幼機(jī)構(gòu)進(jìn)行。服務(wù)內(nèi)容包括詢問上次隨訪到本次隨訪之間的膳食、患病等情況，進(jìn)行體格檢查，生長(zhǎng)發(fā)育和心理行為發(fā)育評(píng)估，血常規(guī)檢測(cè)和視力篩查，進(jìn)行合理膳食、心理行為發(fā)育、意外傷害預(yù)防、口腔保健、中醫(yī)保健、常見疾病防治等健康指導(dǎo)。在每次進(jìn)行預(yù)防接種前均要檢查有無(wú)禁忌癥，若無(wú)，體檢結(jié)束后接受疫苗接種。

（五）健康問題處理

對(duì)健康管理中發(fā)現(xiàn)的有營(yíng)養(yǎng)不良、貧血、單純性肥胖等情況的兒童應(yīng)當(dāng)分析其原因，給出指導(dǎo)或轉(zhuǎn)診的建議。對(duì)口腔發(fā)育異常（唇腭裂、高鄂弓、誕生牙）、齲齒、視力低?；蚵犃Ξ惓和瘧?yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)診。

2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范

一、服務(wù)對(duì)象

轄區(qū)內(nèi)35歲及以上2型糖尿病患者。

二、服務(wù)內(nèi)容

（一）篩查

對(duì)工作中發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病高危人群進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育，建議其每年至少測(cè)量1次空腹血糖，并接受醫(yī)務(wù)人員的健康指導(dǎo)。

（二）隨訪評(píng)估

對(duì)確診的2型糖尿病患者，每年提供4次免費(fèi)空腹血糖檢測(cè)，至少進(jìn)行4次面對(duì)面隨訪。

（1）測(cè)量空腹血糖和血壓，并評(píng)估是否存在危急情況，如出現(xiàn)血糖≥16.7mmol/L或血糖≤3.9mmol/L；收縮壓≥180mmHg和/或舒張壓≥110mmHg；有意識(shí)或行為改變、呼氣有爛蘋果樣丙酮味、心悸、出汗、食欲減退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅；持續(xù)性心動(dòng)過速（心率超過100次/分鐘）；體溫超過39攝氏度或有其他的突發(fā)異常情況，如視力突然驟降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常等危險(xiǎn)情況之一，或存在不能處理的其他疾病時(shí)，須在處 × 20 = 400 10

理后緊急轉(zhuǎn)診。對(duì)于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)在2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。

（2）若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。（3）測(cè)量體重，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI），檢查足背動(dòng)脈搏動(dòng)。（4）詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、主食攝入情況等。

（5）了解患者服藥情況。

（三）分類干預(yù)

（1）對(duì)血糖控制滿意（空腹血糖值<7.0mmol/L），無(wú)藥物不良反應(yīng)、無(wú)新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無(wú)加重的患者，預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪。

（2）對(duì)第一次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從情況進(jìn)行指導(dǎo)，必要時(shí)增加現(xiàn)有藥物劑量、更換或增加不同類的降糖藥物，2周內(nèi)隨訪。

（3）對(duì)連續(xù)兩次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。

（4）對(duì)所有的患者進(jìn)行針對(duì)性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時(shí)評(píng)估進(jìn)展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立即就診。

（四）健康體檢 對(duì)確診的2型糖尿病患者，每年進(jìn)行1次較全面的健康體檢，體檢可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對(duì)口腔、視力、聽力和運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行粗測(cè)判斷。具體內(nèi)容參照《城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》健康體檢表。

重性精神疾病患者管理服務(wù)規(guī)范

一、服務(wù)對(duì)象

轄區(qū)內(nèi)診斷明確、在家居住的重性精神疾病患者。重性精神疾病是指臨床表現(xiàn)有幻覺、妄想、嚴(yán)重思維障礙、行為紊亂等精神病性癥狀，且患者社會(huì)生活能力嚴(yán)重受損的一組精神疾病。主要包括精神分裂癥、分裂情感性障礙、偏執(zhí)性精神病、雙相障礙、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙。

二、服務(wù)內(nèi)容 × 20 = 400 11

（一）患者信息管理

在將重性精神疾病患者納入管理時(shí)，需由家屬提供或直接轉(zhuǎn)自原承擔(dān)治療任務(wù)的專業(yè)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的疾病診療相關(guān)信息，同時(shí)為患者進(jìn)行一次全面評(píng)估，為其建立一般居民健康檔案，并按照要求填寫重性精神疾病患者個(gè)人信息補(bǔ)充表。

（二）隨訪評(píng)估

對(duì)應(yīng)管理的重性精神疾病患者每年至少隨訪4次，每次隨訪應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行危險(xiǎn)性評(píng)估；檢查患者的精神狀況，包括感覺、知覺、思維、情感和意志行為、自知力等；詢問患者的軀體疾病、社會(huì)功能情況、服藥情況及各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等。其中，危險(xiǎn)性評(píng)估分為6級(jí)（0級(jí)：無(wú)符合以下1～5級(jí)中的任何行為；1級(jí)：口頭威脅，喊叫，但沒有打砸行為；2級(jí)：打砸行為，局限在家里，針對(duì)財(cái)物。能被勸說制止；3級(jí)：明顯打砸行為，不分場(chǎng)合，針對(duì)財(cái)物；不能接受勸說而停止；4級(jí)：持續(xù)的打砸行為，不分場(chǎng)合，針對(duì)財(cái)物或人，不能接受勸說而停止。包括自傷、自殺；5級(jí)：持管制性危險(xiǎn)武器的針對(duì)人的任何暴力行為，或者縱火、爆炸等行為，無(wú)論在家里還是公共場(chǎng)合）。

（三）分類干預(yù)

根據(jù)患者的危險(xiǎn)性分級(jí)、精神癥狀是否消失、自知力是否完全恢復(fù)，工作、社會(huì)功能是否恢復(fù)，以及患者是否存在藥物不良反應(yīng)或軀體疾病情況對(duì)患者進(jìn)行分類干預(yù)。

1.病情不穩(wěn)定患者。若危險(xiǎn)性為3～5級(jí)或精神病癥狀明顯、自知力缺乏、有急性藥物不良反應(yīng)或嚴(yán)重軀體疾病，對(duì)癥處理后立即轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院。必要時(shí)報(bào)告當(dāng)?shù)毓膊块T，協(xié)助送院治療。對(duì)于未住院的患者，在精神專科醫(yī)師、居委會(huì)人員、民警的共同協(xié)助下，2周內(nèi)隨訪。

2.病情基本穩(wěn)定患者。若危險(xiǎn)性為1～2級(jí)，或精神癥狀、自知力、社會(huì)功能狀況至少有一方面較差，首先應(yīng)判斷是病情波動(dòng)或藥物療效不佳，還是伴有藥物不良反應(yīng)或軀體癥狀惡化。分別采取在規(guī)定劑量范圍內(nèi)調(diào)整現(xiàn)用藥物劑量和查找原因?qū)ΠY治療的措施，必要時(shí)與患者原主管醫(yī)生取得聯(lián)系，或在精神?？漆t(yī)師指導(dǎo)下治療，經(jīng)初步處理后觀察2周，若情況趨于穩(wěn)定，可維持目前治療方案，3個(gè)月時(shí)隨訪;若初步處理無(wú)效，則建議轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診情況。

3.病情穩(wěn)定患者。若危險(xiǎn)性為0級(jí)，且精神癥狀基本消失，自知力基本恢復(fù)，社會(huì)功能處于一般或良好，無(wú)嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)，軀體疾病穩(wěn)定，無(wú)其他異常，繼續(xù)執(zhí)行上級(jí)醫(yī)院制定的治療方案，3個(gè)月時(shí)隨訪。

4.每次隨訪根據(jù)患者病情的控制情況，對(duì)患者及其家屬進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育和生活技能訓(xùn)練等方面的康復(fù)指導(dǎo)，對(duì)家屬提供心理 × 20 = 400 12

支持和幫助。

（四）健康體檢

在患者病情許可的情況下，征得監(jiān)護(hù)人與患者本人同意后，每年進(jìn)行1次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括一般體格檢查、血壓、含白細(xì)胞分類)、轉(zhuǎn)氨酶、血糖、心電圖。20 × 20 = 400 體重、血常規(guī)(

第五篇：慢性病患者健康管理服務(wù)規(guī)范

慢性病患者健康管理服務(wù)規(guī)范 慢性病患者健康管理服務(wù)規(guī)范

管理服務(wù)對(duì)象 病人的篩查 病人的管理 服務(wù)要求 考核指標(biāo)

慢性病患者健康管理服務(wù)規(guī)范

一、管理服務(wù)對(duì)象

轄區(qū)內(nèi)35歲及以上原發(fā)性高血壓、2型糖尿病患者。

二、慢性病病人的篩查

? 各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可通過本地區(qū)衛(wèi)生診斷和門診服務(wù)等途徑發(fā)現(xiàn)高血壓、2型糖尿病患者。

? 35歲以上人群首診測(cè)血壓制度：對(duì)轄區(qū)內(nèi)35歲以上常住居民，每年在第一次到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）就診時(shí)為其測(cè)量血壓。

二、慢性病病人的篩查

? 對(duì)第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓≥140 mmHg和（或）舒張壓≥90 mmHg的居民在去除可能引起血壓升高的因素后預(yù)約其復(fù)查，非同日3次血壓高于正常，可初步診斷為高血壓。

三、慢性病病人的管理

對(duì)于確診的原發(fā)性高血壓、2型糖尿病患者納入健康管理的范疇。

（一）建檔

對(duì)于納入健康管理的高血壓、2型糖尿病患者建立健康檔案。

健康檔案包括的內(nèi)容除了病人的基本信息之外，還應(yīng)包括疾病初次確診時(shí)間和確診機(jī)構(gòu)、既往主要癥狀、既往治療情況、最近治療情況和治療效果等內(nèi)容。

（二）隨訪

對(duì)原發(fā)性高血壓、2型糖尿病患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）每年要提供相應(yīng)的隨訪服務(wù)。? ? ? ? ?

見高血壓患者隨訪流程圖 見2型糖尿病患者隨訪流程圖

1.形式：隨訪包括預(yù)約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等形式。

2.頻次：每年至少提供4次面對(duì)面的隨訪。.隨訪內(nèi)容

? 測(cè)量核心指標(biāo)并評(píng)價(jià)是否存在危急癥狀

? 測(cè)量體重、心率，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI：體重kg/身高 m2）

? 詢問患者癥狀和生活方式，包括心腦血管疾病、吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、攝鹽情況、糖尿病、主食攝入情況等 ? 了解患者的服藥情況 ? 健康教育 ? 分類干預(yù)

高血壓患者的危急癥狀

原發(fā)性高血壓患者如出現(xiàn)收縮壓≥180 mmHg 和（或）舒張壓≥110 mmHg；意識(shí)改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時(shí)血壓高于正常等危險(xiǎn)情況之一，或存在不能處理的其他疾病時(shí)，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對(duì)于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)在2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。2型糖尿病患者的危急癥狀

2型糖尿病患者如出現(xiàn)血糖>16.7 mmol/L或血糖<3.9 mmol/L；收縮壓≥180mmHg和/或舒張壓≥110mmHg；有意識(shí)改變、呼氣有爛蘋果樣丙酮味、心悸、出汗、食欲減退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅；持續(xù)性心動(dòng)過速（每分鐘心率超過100次/分鐘）；體溫超過39度或有其他的突發(fā)異常情況，如視力突然驟降、妊娠期及哺乳期同時(shí)血糖高于正常等危險(xiǎn)情況之一，或存在不能處理的其他疾病時(shí)，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對(duì)于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)在2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。

? 慢性病患者的健康教育

對(duì)所有的慢性病患者進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時(shí)評(píng)估進(jìn)展，告訴患者進(jìn)行哪些癥狀時(shí)應(yīng)立即就診。

?

分類干預(yù)

根據(jù)患者核心指標(biāo)的控制情況和癥狀體征，對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估和分類干預(yù)。高血壓患者的分類干預(yù)

（1）對(duì)血壓控制滿意、無(wú)藥物不良反應(yīng)、無(wú)新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無(wú)加重的患者，預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪時(shí)間。

（2）對(duì)第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意，即收縮壓≥140和（或）舒張壓≥90 mmHg，或藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從性，必要時(shí)增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物，2周時(shí)隨訪。

（3）對(duì)連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。

2型糖尿病患者的分類干預(yù)

（1）對(duì)血糖控制滿意（空腹血糖值<7.0 mmol/L），無(wú)藥物不良反應(yīng)、無(wú)新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無(wú)加重的患者，預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪。

（2）對(duì)第一次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意（空腹血糖值≥7.0 mmol/L）或藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從性，必要時(shí)增加現(xiàn)有藥物劑量、更換或增加不同類的降糖藥物，2周時(shí)隨訪。

（3）對(duì)連續(xù)兩次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。

三、慢性病病人的管理

（二）隨訪

每次對(duì)慢性病病人隨訪結(jié)束，應(yīng)該如實(shí)、及時(shí)地填寫高血壓、2型糖尿病患者隨訪記錄表。

慢性病患者健康管理服務(wù)規(guī)范

（三）健康檢查

對(duì)納入管理的慢性病患者每年應(yīng)至少進(jìn)行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結(jié)合，具體內(nèi)容參照《城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》健康體檢表。

體檢內(nèi)容：

? 高血壓患者

體檢內(nèi)容包括：血壓、體重、空腹血糖，一般體格檢查和視力、聽力、活動(dòng)能力的一般檢查，有條件的地區(qū)建議增加血鉀濃度、血鈉濃度、血常規(guī)、尿常規(guī)（或尿微量白蛋白）、大便潛血、血脂、心電圖、B超等檢查，老年患者建議進(jìn)行認(rèn)知功能和情感狀態(tài)初篩檢查。

（三）健康檢查

? 2型糖尿病患者

體檢內(nèi)容包括血壓、體重、空腹血糖，一般體格檢查和視力、聽力、活動(dòng)能力、足背動(dòng)脈搏動(dòng)檢查，有條件的地區(qū)建議增加糖化血紅蛋白、尿常規(guī)（或尿微量白蛋白）、血脂、眼底、心電圖、胸部X線片，B超等檢查，老年患者建議進(jìn)行認(rèn)知功能和情感狀態(tài)初篩檢查。

三、慢性病病人的管理

（一）建檔

（二）隨訪

（三）健康檢查

實(shí)踐證明，采用一人一檔化的管理模式是比較合理的管理方式。

四、服務(wù)要求

? 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）要通過本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生診斷和門診服務(wù)等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)慢性病患者，掌握轄區(qū)內(nèi)居民慢性病的患病情況。

? 慢性病患者的健康管理由醫(yī)生負(fù)責(zé)，應(yīng)與門診服務(wù)相結(jié)合，對(duì)未能按照管理要求接受隨訪的患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）醫(yī)務(wù)人員應(yīng)主動(dòng)與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性。

四、服務(wù)要求

? 積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法開展慢性病患者健康管理服務(wù)。

? 加強(qiáng)宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多的患者和居民愿意接受服務(wù)。? 每次提供服務(wù)后及時(shí)、如實(shí)地將相關(guān)信息記入患者的隨訪記錄表。高血壓高危人群確定標(biāo)準(zhǔn)

具有以下1項(xiàng)及以上的危險(xiǎn)因素，即可視為高危人群：

1.收縮壓介于120~139mmHg之間和/或舒張壓介于80~89mmHg之間（對(duì)于血壓值為130~139 mmHg/85~89mmHg的正常高值人群，建議每半年測(cè)量1次血壓）； 2.超重和肥胖（BMI≥24/28kg/m2）;3.高血壓家族史（一、二級(jí)親屬）；

4.長(zhǎng)期過量飲酒（每日飲白酒≥ 100ml，且每周飲酒在4次以上）； 5.長(zhǎng)期膳食高鹽

２型糖尿病高危人群的確定

? 1.有糖調(diào)節(jié)受損史； ? 2.年齡≥45歲；

? 3.肥胖（BMI≥28 kg/m2）；

? 4.有巨大兒（出生體重≥4 kg）生產(chǎn)史； ? 5.妊娠糖尿病史；

? 6.高血壓（血壓≥140/90 mmHg）；

? 7.血脂異常：高密度脂蛋白≤35 mg/dL（0.91 mmol/L）及甘油三

酯≥250 mg/dL（2.75 mmol/L）； ? 8.心腦血管疾病

五、考核指標(biāo)

?

（一）慢性病患者健康管理率=年內(nèi)已管理慢性病人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)慢性病患病總?cè)藬?shù)×100％

?

（二）慢性病患者規(guī)范健康管理率=按照要求進(jìn)行慢性病患者健康管理的人數(shù)/年內(nèi)管理的慢性病患者人數(shù)×100% ?

（三）管理人群血壓/血糖控制率=最近一次隨訪血壓（空腹血糖）達(dá)標(biāo)人數(shù)/已管理的高血壓（2型糖尿病）患者人數(shù)×100％

參考資料

《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2011年版）》

《咸陽(yáng)市基本公共衛(wèi)生慢性?。ǜ哐獕?、2型糖尿?。┗颊吖芾矸?wù)項(xiàng)目實(shí)施方案》 《全國(guó)慢病社區(qū)綜合防治示范點(diǎn)高血壓防治方案》