第一篇：發(fā)電機漏氫原因分析及預防措施

發(fā)電機漏氫原因分析及預防措施

一、發(fā)電機漏氫的危害：

1、不能保證發(fā)電機氫壓，從而影響發(fā)電機的出力；

2、造成氫氣濕度過大或發(fā)電機進水、進油，損壞發(fā)電機定、轉(zhuǎn)子繞組絕緣，嚴重時引發(fā)相間或?qū)Φ囟搪肥鹿剩?/p>

3、消耗氫氣過多，補氫操作頻繁，運行成本高；

4、發(fā)電機系統(tǒng)可能著火、爆炸，造成設(shè)備嚴重損壞。

二、發(fā)電機漏氫的途徑和部位：

發(fā)電機漏氫的兩種途徑：

1、外漏。發(fā)電機本體存在漏點，造成氫氣向大氣泄漏。

2、內(nèi)漏。①密封油系統(tǒng)的平衡閥調(diào)節(jié)靈敏度不好，氫側(cè)往空側(cè)竄油，進入空側(cè)油箱隨排煙風機排入大氣；

②定子繞組冷卻水管路有漏點，因機內(nèi)氫壓略高于定冷水水壓，造成氫氣進入定冷水系統(tǒng)； ③氫氣冷卻器銅管有漏點，造成氫氣進入開式冷卻水系統(tǒng)；

④氫氣漏入發(fā)電機封閉母線。

發(fā)電機常見的漏氫部位：①發(fā)電機端罩與機座結(jié)合面；②發(fā)電機端蓋與端罩及上下半端蓋結(jié)合面；③發(fā)電機端蓋與密封瓦座結(jié)合面；④發(fā)電機定子引出線套管漏氫；⑤氫氣冷卻器上下法蘭與機殼結(jié)合面處橡膠墊腐蝕或冷卻管破裂引起漏氫。

三、防止漏氫的措施：

1、機組運行中，維持發(fā)電機氫氣壓力在正常值，發(fā)現(xiàn)補氫頻繁或氫壓下降過快時，及時匯報、聯(lián)系處理；

2、保證發(fā)電機氫氣濕度、純度等參數(shù)符合規(guī)程要求，發(fā)現(xiàn)變化幅度較大時，及時檢查處理；

3、按時檢查發(fā)電機回油母管、氫冷器回水母管、定冷水箱內(nèi)、封閉母線外套內(nèi)的氫氣含量，發(fā)現(xiàn)異常變大時，及時匯報、聯(lián)系處理；

4、維持定冷水箱液位在正常值，發(fā)現(xiàn)補水頻繁，水位下降過快時，及時檢查處理；

5、按時檢查發(fā)電機油水檢測裝置液位，發(fā)現(xiàn)進水時，及時匯報、聯(lián)系處理；

6、加強對發(fā)電機定子線棒及定子線棒出水溫度的監(jiān)視，發(fā)現(xiàn)溫差過大或溫度異常升高時，及時匯報、聯(lián)系處理；

7、保證發(fā)電機氫氣干燥器的正常運行，發(fā)現(xiàn)運行不正常時，及時聯(lián)系處理；

8、保證發(fā)電機密封油系統(tǒng)平衡閥、差壓閥動作靈活、可靠，保證氫油壓差在規(guī)程規(guī)定范圍內(nèi)，發(fā)現(xiàn)運行不正常時，及時聯(lián)系處理；

9、保證發(fā)電機內(nèi)氫壓略高于定冷水壓，防止發(fā)電機進水。

第二篇：QFSN-300-2型發(fā)電機漏氫分析及處理、防范措施

QFSN-300-2型發(fā)電機漏氫分析及處理、防范措施

馬永杰

（靖遠第二發(fā)電有限公司 甘肅 靖遠 730919）

摘要

大容量汽輪發(fā)電機多數(shù)采用水和氫氣兩種冷卻介質(zhì)，漏氫成為大容量發(fā)電機運行比較棘手的問題，漏氫量大不但降低了發(fā)電機運行經(jīng)濟性，而且使發(fā)電機本身的安全受到嚴重威脅。發(fā)電機氫氣向外漏出的稱為外漏，主要是通過各結(jié)合面、發(fā)電機密封瓦處、氫及油回路的管路的接頭、焊縫等漏出，可用攜帶型檢漏儀或者肥皂液查找，運行中可以處理；氫氣漏入內(nèi)冷水系統(tǒng)、氫冷器冷卻水系統(tǒng)、密封油空側(cè)回油系統(tǒng)中為內(nèi)漏，確定查找內(nèi)漏部位比較費事，運行中也不能處理，是發(fā)電機安全運行的重大隱患。靖遠二電發(fā)電機采用上海電氣集團制造的QFSN-300-2型汽輪發(fā)電機組，2013年發(fā)電機發(fā)生漏氫，在機組停機檢修中實現(xiàn)了全面的檢查和處理，取得了良好的效果。關(guān)鍵詞:氫冷系統(tǒng)；內(nèi)冷水系統(tǒng)；漏氫

一、概述

靖遠二電發(fā)電機采用上海電氣集團制造的QFSN-300-2型汽輪發(fā)電機組，發(fā)電機內(nèi)部氫氣為密閉循環(huán)通風冷卻系統(tǒng)，采用抽風式通風結(jié)構(gòu)。轉(zhuǎn)子采用帶通風付槽的軸向-徑向通風系統(tǒng)，進行氫氣內(nèi)冷卻。定子線圈采用水內(nèi)冷，定子鐵芯和固定構(gòu)件為氫表冷，引出線套管采用水內(nèi)冷，通稱：水氫氫冷卻方式。

二、故障情況介紹

2012年11月18日，靖遠第二發(fā)電有限公司6號發(fā)電機A級檢修后各項試驗合格，申請調(diào)度同意并網(wǎng)運行。2013年1月26日20時30分，運行值班員檢查發(fā)現(xiàn)6號發(fā)電機定子線圈進出水差壓偏低（0.14MPa，正常運行規(guī)定不低于0.16 MPa），12.6米發(fā)電機內(nèi)冷水壓力顯示0.25MPa（正常運行規(guī)定0.2MPa至0.25 MPa之間），于是開啟內(nèi)冷水箱頂部排空門泄壓。22時發(fā)電機內(nèi)冷水壓力降至0.2MPa，關(guān)閉頂部排空門，調(diào)整定子線圈進出水差壓至0.16MPa。23時30分運行值班員再次檢查發(fā)現(xiàn)，發(fā)電機內(nèi)冷水壓又升至0.24MPa，重新開啟內(nèi)冷水箱頂部排空門泄壓，并聯(lián)系試驗人員對排出的氣體成分進行化驗。經(jīng)試驗室化驗，排出的氣體氫含量達94.5%，后經(jīng)多次化驗排出的氣體氫含量均在95%左右，判斷6號發(fā)電機內(nèi)部存在嚴重的氫氣泄漏現(xiàn)象。2月27日調(diào)度令6號機組停機備用。

圖1 泄漏點照片

三、處理措施

（一）、發(fā)電機漏氫后機組停運前采取的運行措施

機組發(fā)生漏氫后，由于受各種因素影響，不能立即停機處理，機組堅持帶病運行，機組在帶病運行中采取如下措施：

1、機組升、降負荷時，速度不宜過快，變負荷率嚴格控制在3-4MW。

2、主機油溫控制在45-47℃之間，波動范圍不大于3℃。

3、空、氫側(cè)油溫控制在48-53℃之間，嚴格按要求進行空氫側(cè)密封油溫波動幅度嚴格控制。

4、發(fā)電機風溫保持42-44℃，調(diào)整時緩慢，嚴格控制溫度變化速度。

5、定子冷卻水進水溫度42-45℃之間，出水溫度不高于85 ℃，內(nèi)冷水溫高于發(fā)電機風溫1-2度，防止發(fā)電機定子線圈結(jié)露，調(diào)整波動范圍不大于3℃，嚴禁操作幅度過大。

6、定子冷卻水壓力控制在（12.6米就地壓力表0.20-0.22MPa）之間。

7、化學運行加強對發(fā)電機內(nèi)冷水水質(zhì)的監(jiān)測工作，至少3小時化驗一次數(shù)據(jù)，做好電導率、pH變化趨勢的記錄，發(fā)現(xiàn)水質(zhì)快速變化時立即匯報。

8、開啟內(nèi)冷水箱氫氣流量計水#

29、#30門，實驗室加強內(nèi)冷水系統(tǒng)運行中銅離子監(jiān)視（μg/L）≤40,發(fā)現(xiàn)異常升高及時通知運行人員進行內(nèi)冷水系統(tǒng)換水。

9、發(fā)電機風溫調(diào)節(jié)儀、內(nèi)冷水溫調(diào)節(jié)線性差及時調(diào)節(jié)手動門，控制調(diào)節(jié)儀工作范圍在5%-40%。

10、暫時取消內(nèi)冷水泵切換工作。如遇特殊情況必須切換時，控制12.6米內(nèi)冷水壓力在0.20MPa，切換過程中內(nèi)冷水壓力不超過0.24Mpa；同時發(fā)電機氫氣壓力控制在0.280-0.300Mpa之間，發(fā)現(xiàn)氫氣壓力低于0.275Mpa，及時聯(lián)系氫站補氫后再進行水泵切換。

11、發(fā)電機氫氣純度低需要排氫時，加強監(jiān)視和聯(lián)系，嚴格控制發(fā)電機氫壓不得低于0.27MPa，防止氫水差壓低。

12、運行每兩小時檢查一次發(fā)電機浮子檢漏儀，監(jiān)盤人員加強發(fā)電機浮子檢漏儀報警監(jiān)視。

13、應加強監(jiān)視定子線棒層間測溫元件的溫差和出水支路的同層各定子線棒引水管的出水溫差。定子線棒層間最高與最低溫度差不大于8℃，定子線棒引水管出水溫差不大于8℃時報警，應降負荷及時匯報專業(yè)管理人員。

14、嚴格按照《缺陷管理制度》進行缺陷的發(fā)現(xiàn)、聯(lián)系、登錄、注銷；6.3米12.6米檢修工作嚴格辦理動火工作票。

15、化學試驗室每天定期化驗#6發(fā)電機氫氣濕度和純度，每天測量汽機6.3米內(nèi)冷水附近、12.6米發(fā)電機附近微量氫含量，如果含氫量超標４％－20％及時聯(lián)系專業(yè)，采取措施，運行人員操作使用銅質(zhì)閥門扳手。

16、檢修打開#6機汽機房1-2臺屋頂風機百葉窗，防止機房內(nèi)氫氣積存。

17、運行每兩小時記錄一次定子冷卻水泵電機電流，每兩小時記錄一次發(fā)電機磁場接地檢測裝置顯示絕緣電阻。

18、繼保班每天上午和下午各記錄一次#6發(fā)電機機端和中性點零序電壓。

19、運行每兩小時記錄一次氫氣濕度，保證氫氣濕度在合格范圍內(nèi)。

20、運行每兩小時記錄一次#6發(fā)電機相關(guān)電氣參數(shù)，包括機組負荷變化情況，對應負荷運行時間等。

（二）、機組停運后對泄漏點處理

汽輪機盤車停運后，設(shè)備技術(shù)部電氣專業(yè)組織人員對6號發(fā)電機查漏，3月5日進入發(fā)電機內(nèi)部檢查發(fā)現(xiàn)發(fā)電機A相中性點套管頭部絕緣層滲水，聯(lián)系東方恒運電機有限公司人員將此處絕緣打開，發(fā)現(xiàn)中性點A相過渡引線銅管下接頭螺紋根部有裂紋，決定由軟連接和出線套管接頭處分離取出該段漏水的過渡引線銅管，送至東方恒運公司進行損傷部件加工焊接，電氣連接部位表面鍍銀處理，3月15日過渡引線銅管運回公司重新安裝。隨后對發(fā)電機進行了全面檢查，發(fā)現(xiàn)部分定子線圈絕緣支架的根部“L”形支架嚴重松動，勵端環(huán)形引線夾板松動，綁線及適形材料松弛，部分銅螺栓磨損嚴重。在東方恒運電機有限公司人員的配合指導下，以上缺陷于3月31日全部處理結(jié)束，各項試驗合格，6號發(fā)電機投入備用。

圖2 對泄漏點處理后的照片

四、漏氫原因分析

1、靖遠第二發(fā)電有限公司于1996年投產(chǎn)，發(fā)電機運行近16年，部分絕緣綁扎材料老化。2012年6號機組進行了A級檢修，機組啟動后#

5、#6軸瓦及軸承振動均較停機前有所增大，（停機前#5軸瓦振動為0.01mm，軸承振動為0.07mm；啟動后#5軸瓦振為0.04mm，軸承振動為0.075mm。停機前#6軸瓦振為0.005mm，軸承振動為0.11mm，啟動后#6軸瓦振為0.02mm，軸承振動為0.13mm），造成定子線圈絕緣支架的根部“L”形支架螺栓松動，環(huán)形引線夾板松動，綁線及適形材料松弛；中性點A相過渡引線銅管下接頭螺紋根部受應力影響產(chǎn)生裂紋造成漏氫；

2、發(fā)生氫氣泄漏后，由于公司經(jīng)營形勢和其它機組存在缺陷等綜合因素影響，6號發(fā)電機不能及時停運消缺，堅持“帶病”運行一個月，使缺陷有所擴大。

3、隨著機組服役年限的不斷增加，設(shè)備逐漸出現(xiàn)老化等問題，給機組的安全穩(wěn)定運行帶來隱患；

4、汽輪機振動因軸系較長，影響因素復雜，需要全面分析，綜合治理才能解決，一定程度上威脅著設(shè)備的安全可靠性。

五、預防措施

（一）、運行期間

1、運行人員監(jiān)視發(fā)電機線棒溫度，線棒出水溫度，有異常時引起高度重視，分析是否是氫氣漏入線棒導致氣蝕，冷卻效果降低，線棒溫度升高，如線棒溫度超過90度，應立即停機處理。

2、發(fā)電機運行期間，運行人員發(fā)現(xiàn)內(nèi)冷水箱壓力異常升高，及時通知查明原因，分析處理。

3、發(fā)電機運行期間運行人員定期對氫冷器排空，看是否有氣體排出，并檢查漏氫檢漏儀是否有報警信號，出現(xiàn)異常及時通知處理。

4、發(fā)電機運行期間運行人員要密切監(jiān)視發(fā)電機的定冷水質(zhì)，如出現(xiàn)異常，通知相關(guān)專業(yè)要查明原因并及時消除。

5、發(fā)電機運行期間，運行人員在沒有提高發(fā)電機進水壓力時，發(fā)現(xiàn)定冷水壓力上升比較快，可能是水系統(tǒng)中進入大量氫氣引起的，應打開定冷水箱排氣門排空后，通知相關(guān)專業(yè)檢查處理。

6、運行要嚴格控制發(fā)電機各系統(tǒng)運行參數(shù)，保證氫壓高于內(nèi)冷水壓至少0.035MPa，氫壓高于氫冷器冷卻水壓，防止由于發(fā)電機內(nèi)部水系統(tǒng)某部位的損壞，出現(xiàn)向發(fā)電機內(nèi)漏水。

7、發(fā)電機運行期間重點跟蹤定冷水箱上部壓力表，記錄內(nèi)冷水箱頂部氣體流量計。由于氫氣對絕緣引水管管壁的滲透作用，預期經(jīng)常性的漏氫量每天有0.14 立方米，壓力表的顯示在10 KPa左右屬正常現(xiàn)象，如果長時間維持在較高的壓力，就是可能發(fā)生了氫內(nèi)漏，根據(jù)程度不同適時檢查處理。

8、發(fā)電機運行期間，還要多關(guān)注汽側(cè)空側(cè)油壓是否在額定范圍內(nèi)，油壓的跟蹤情況，確認是否大量氫氣漏入油系統(tǒng)中。

（二）檢修期間

1、發(fā)電機長期停機且不需要投入冷卻器時，應將冷卻器內(nèi)部的水排凈；若定子冷卻水不能停運，水壓要低于氫壓至少0.035MPa，水溫要高于氫溫，防止結(jié)露。

2、發(fā)電機小修時，氫冷器做氣密封試驗，壓力為0.6MPa，用肥皂水檢查檢查密封件、水室密封面、冷卻管散熱片不漏氣，穩(wěn)定后6小時內(nèi)無壓降為氣密試驗合格；定子冷卻水系統(tǒng)要用干燥空氣或氮氣吹凈，充入氟里昴氣體到0.1 Mpa，再充入氮氣到0.5Mpa，用鹵素檢漏儀，重點檢查匯水管波紋補償器、絕緣法蘭、密封墊，端端部絕緣引水管接頭，管夾，水路管路焊口及法蘭結(jié)合面無漏點，試驗進行12h，12h無壓降為合格；發(fā)電機整體氣密時檢查密封瓦情況，啟機前要保證發(fā)電機不能出現(xiàn)內(nèi)漏因素。

3、發(fā)電機大修時，將冷卻器抽出進行外部檢查和清理，檢查密封件、冷卻管散熱片的狀況，必要時應將冷卻器用蒸氣和熱水清洗散熱片，隨后用干燥空氣吹干，更換水室密封墊及U型墊后，應進行0.8 MPa（表壓）的耐水壓試驗，歷時30 min無壓降為合格；對定子水路的密封墊檢查（根據(jù)老化情況進行更換），充入一定量的氟里昴氣體，再充入氮氣到0.5MPa，用鹵素檢漏儀，對匯水管波紋補償器、絕緣法蘭、密封墊，端端部絕緣引水管接頭，管夾，水路管路焊口及法蘭結(jié)合面檢查，無漏點后試驗進行12h，無壓降為合格；再排凈氣體充入除鹽水做水壓試驗，壓力為0.60MPa，無漏點24小時無壓降為合格；內(nèi)冷水路采用氣壓試驗和水壓試驗兩種檢測方法，重點檢查內(nèi)部各法蘭結(jié)合面，發(fā)現(xiàn)密封墊有老化跡象，及時更換處理；密封瓦嚴格按照工藝進行，并實際在油循環(huán)后進行檢測，保證可能出現(xiàn)發(fā)電機內(nèi)漏的三個方面啟機前的可靠，才不會在運行中不發(fā)生發(fā)電機氫內(nèi)漏。

4、機組停檢期間要檢查氫水壓差低的平衡閥，就地的表計，二次門等部件是否存在漏點，防止此方面故障將氫氣漏入定子水路，發(fā)生發(fā)電氫內(nèi)漏。

5、利用機組計劃檢修的機會，對發(fā)電機內(nèi)部定子線圈絕緣支架的根部“L”形支架、環(huán)形引線夾板、綁線及適形材料緊固狀況等進行全面檢查處理，消除安全隱患；

6、各專業(yè)積極配合，組織分析引起振動的因素，共同治理，提高設(shè)備的可靠性；

7、加強對外包檢修隊伍和公司檢修作業(yè)的過程管理，監(jiān)督其按標準嚴格執(zhí)行檢修工藝，嚴把質(zhì)量驗收關(guān)，確保檢修后設(shè)備主要指標在規(guī)定范圍內(nèi)。

8、重視設(shè)備的壽命管理，延長設(shè)備的使用壽命，降低安全風險。

第三篇：柱塞泵常見故障原因分析及預防措施

柱塞泵常見故障原因分析及預防措施

發(fā)布者：szguanyu 發(fā)布時間：2008-10-31 13:01:26 閱讀：54次

柱塞泵常見故障原因分析及預防措施

通過認真分析故障發(fā)生的原因，采取相應的預防措施，可以避免故障的發(fā)生。對于延長機泵設(shè)備的使用壽命，降低設(shè)備維修費用，確保注水任務的完成，具有十分重要的意義。下面我們對幾種常見故障的征兆進行描述，并對原因進行分析，對防止發(fā)生故障的措施進行探討，以期達到最大限度的發(fā)揮機泵設(shè)備的效能，提高經(jīng)濟效益的目的。

一、燒軸瓦、曲軸研傷故障

（一）故障現(xiàn)象

這類故障出現(xiàn)時一般表現(xiàn)為曲軸箱溫度升高，電機電流升高，機油顏色變黑等。在檢查過程中一旦發(fā)現(xiàn)這種情況應及時停泵檢查，并采取相應的措施。如果檢查處理不及時，就會發(fā)生燒瓦、抱軸事故，導致曲軸研傷，嚴重時甚至曲軸報廢。

（二）原因分析

造成這類事故的原因很多，但主要原因是由于軸瓦和軸頸之間潤滑狀況惡化而產(chǎn)生的。

1、機油變質(zhì)、機油雜質(zhì)過多、進油孔堵塞、機油過少、機油牌號不對。

（1）當曲軸箱由于某種原因進水，會使機油乳化呈現(xiàn)乳白色，粘度下降。使機油在軸瓦和軸頸間的附著能力下降，影響潤滑油膜的形成，這時容易在軸瓦和軸頸之間形成粘合磨損，導致軸瓦表面粗糙度增大，摩擦力增大，溫度升高，最后發(fā)生燒瓦事故。

（2）機油中的雜質(zhì)主要是機油中的砂粒、灰塵以及泵內(nèi)金屬磨屑，這些雜質(zhì)進入軸瓦和軸頸間隙中，使軸瓦嵌油面積減小，并形成磨粒磨損，同時機油中的雜質(zhì)過多還容易堵塞軸瓦蓋上的機油流道，使軸瓦間隙內(nèi)供油不足產(chǎn)生粘合磨損。這兩種磨損共同作用的的結(jié)果使軸瓦溫度升高，間隙變小，最后導致燒瓦事故。

（3）由于柱塞泵采用的是飛濺式潤滑，當機油液位低于規(guī)定的下限時，曲軸及連桿的帶油能力下降，造成軸瓦和軸頸間的供油不足，不能形成足夠的潤滑油膜，進而產(chǎn)生粘合磨損，如果不及時補加機油，就會出現(xiàn)軸瓦與軸頸干磨，發(fā)生燒瓦甚至抱軸事故。

（4）柱塞泵要求使用規(guī)定牌號的機油（CC15W/40），如果機油牌號不對，粘度過大流動困難，機油不能順利進入軸瓦和軸頸間隙內(nèi)，就會造成供油不足。如果選用粘度低的機油，使機油在軸瓦間隙內(nèi)附著能力下降，油膜承載能力下降，這些因素都容易造成粘合磨損，繼而出現(xiàn)燒瓦事故。

2、變頻調(diào)速系統(tǒng)的影響

用變頻調(diào)速系統(tǒng)控制的注水泵，是根據(jù)系統(tǒng)壓力的設(shè)定自動調(diào)節(jié)泵的頻率和轉(zhuǎn)速，有時由于頻率低，電機轉(zhuǎn)速低。此時曲軸連桿帶油能力下降，機油不能連續(xù)進入軸瓦內(nèi)，不能在軸瓦間隙中形成穩(wěn)定的油膜，因此，當泵速過低時，易形成粘合磨損。

3、啟泵前未盤泵和空載運行、啟泵后馬上升壓甚至帶壓啟泵

長時間停運的泵曲軸箱內(nèi)機油溫度低，粘度大、流動性差，如果啟泵前未經(jīng)盤泵和空載運轉(zhuǎn)，啟泵后馬上升壓或帶壓啟泵，此時沒有足夠的機油進入軸瓦間隙內(nèi)，就會產(chǎn)生短時間的粘合磨損。如果長期使用這種方法操作，就會使軸瓦、軸頸摩擦面積增大，潤滑狀況進一步惡化，從而產(chǎn)生燒瓦事故。

4、液力端閥片損壞，連桿在返回的行程受高壓水推動，造成軸瓦和軸頸的沖擊、交變載荷次數(shù)增多，引起軸瓦溫度升高。

（三）預防措施

要避免這類事故發(fā)生，就必須做到以下幾點

1、必須做到定時巡回檢查，發(fā)現(xiàn)曲軸箱溫度升高超過上限時立即停機（超過環(huán)境溫度35CO）。在檢查箱體溫度時應與正常運行時的溫度作比較，一旦發(fā)現(xiàn)溫升速度較快，立即采取措施停泵檢查。

2、在檢查中發(fā)現(xiàn)機油顏色變白，應及時清洗曲軸箱更換機油（擦拭曲軸箱內(nèi)部只能用毛巾而不能用棉紗）。

3、當機油液位下降低于下限時，及時補加機油，并更換漏油的油封。

4、發(fā)現(xiàn)機油顏色變混濁及時停泵檢查原因，清洗曲軸箱，檢查是否燒瓦。

5、使用規(guī)定牌號的機油，并對機油進行三過濾。

6、要求運行3000～5000小時進行一次二保，檢查軸瓦是否磨損，間隙是否合格。

7、新泵或大修泵要作好磨合工作，連續(xù)空載運行不少于24小時，各個壓力階段試運不少于8小時，并按5MPa間距逐步加壓。運行500小時后，清洗曲軸箱更換機油。

8、對于變頻泵轉(zhuǎn)速較低時對軸瓦潤滑產(chǎn)生的影響，可以設(shè)定逆變器的最低頻率（不低于25HZ），也可以調(diào)整泵的柱塞直徑。

9、嚴格按照操作規(guī)程操作，啟泵前盤泵檢查有無卡阻，空運5分鐘后再逐步加壓（冬季空運時間不低于10分鐘）。

10．用變頻控制的泵站，在啟泵、停泵時按照公頻啟、停泵方式操作。

11、及時更換損壞的閥片。二、十字頭磨損、滑道拉傷

（一）故障現(xiàn)象

這類故障與燒瓦、曲軸研傷故障征兆基本相同，在燒瓦的同時往往也伴有十字頭磨損、滑道拉傷和連桿銷軸、銅套的磨損現(xiàn)象發(fā)生。此類故障往往是相互作用相互影響的。這類故障發(fā)生后，如果處理不及時，往往造成十字頭滑道和十字頭的嚴重損傷。

（二）原因分析

導致這類事故的原因主要有以下幾個方面：

1、由于十字頭和滑道的潤滑狀況惡化而產(chǎn)生的，他的形成機理與燒瓦、曲軸研傷的形成機理相同。

2、由于軸瓦研傷后會產(chǎn)生大量的金屬磨屑，這些磨屑進入到十字頭和滑道間隙內(nèi)產(chǎn)生磨粒磨損，從而導致十字頭磨損和滑道拉傷。

3、由于銅套或銷軸松動，在十字頭內(nèi)產(chǎn)生軸向竄動，并與十字頭滑道直接接觸產(chǎn)生磨擦，從而導致拉缸事故。

4、因曲軸軸向竄動量過大，造成十字頭和滑道偏磨，導致拉缸事故。

5、由于連桿彎曲導致十字頭和滑道偏磨，造成拉缸事故.（這種故障一般在大修試運時出現(xiàn)）

（三）預防措施

要避免這類事故的發(fā)生，除了采取防止燒瓦的措施以外，還應注意以下幾點：

1、檢查曲軸的竄動量，如發(fā)現(xiàn)竄量過大，（）及時修理。

2、定期清洗曲軸箱，檢查有無銅屑，并過濾機油。

3、銅套和銷軸松動后發(fā)生軸向竄動一般不容易檢查，這就要求在泵裝配時一定按規(guī)定的過盈量裝配，銅套的裝配采用冷裝配工藝。

4、控制大修質(zhì)量，不能安裝彎曲變形的連桿。

5、由于箱體溫度過高在短時間內(nèi)可造成大的事故（75oC），所以在泵上安裝溫度超限自動保護裝置，可以有效地避免事故的發(fā)生。

三、皮帶容易燒

（一）故障現(xiàn)象

這類故障一般表現(xiàn)為皮帶打滑，有刺耳的摩擦聲，泵轉(zhuǎn)數(shù)降低，皮帶彈跳，并且有焦糊味。發(fā)現(xiàn)這種情況應及時停泵，調(diào)整皮帶松緊度并調(diào)整四點一線合格，如處理不及時將導致燒皮帶。

（二）原因分析

這種故障產(chǎn)生的原因一般有以下幾點：

1、兩個皮帶輪槽不對正，四點一線誤差太大，運行時皮帶彈跳，皮帶與輪槽偏磨，接觸面積減少使皮帶磨損速度加快。

2、皮帶過松，使皮帶打滑，導致燒皮帶。

3、更換新皮帶后，皮帶拉長未及時調(diào)整松緊度，致使皮帶打滑而燒皮帶。

4、皮帶型號不對，皮帶寬度與電機輪槽不符，造成皮帶不能完全嵌入槽內(nèi)，接觸面減小，導致燒皮帶。

5、皮帶粘有油污，降低摩擦系數(shù)，產(chǎn)生打滑現(xiàn)象，導致燒皮帶。

6、皮帶輪輪槽磨損造成皮帶與輪槽接觸面減小，皮帶打滑，導致燒皮帶。

（三）預防措施

1、選用規(guī)定型號質(zhì)量優(yōu)質(zhì)的皮帶，如果發(fā)現(xiàn)皮帶因過松而打滑立即停泵調(diào)整。

2、調(diào)整皮帶時要求兩輪對正，誤差不能超過2mm。

3、發(fā)現(xiàn)皮帶輪與皮帶之間有油污，應將油污擦掉。

4、四點一線調(diào)整不合格時，應調(diào)整電機皮帶輪軸套的位置，達到兩輪對正。

5、更換磨損的皮帶輪。

四、泵整機振動超限

（一）故障現(xiàn)象

發(fā)生這種故障一般表現(xiàn)為整機振動，噪音增大，流程焊口部位經(jīng)常刺漏，壓力表指針擺動過大，管線顫動。一旦發(fā)現(xiàn)震動過大應及時處理，避免發(fā)生其他事故。

（二）原因分析

造成整機振動超限的原因主要有：

1、曲軸軸向竄動量過大。

2、十字頭挺桿與柱塞桿連接卡子松動。

3、軸瓦連接螺絲松動。

4、電機軸彎曲，電機轉(zhuǎn)子動不平衡。

5、電機或泵滾動軸承損壞。

6、泵基礎(chǔ)固定螺絲松動。

7、填料總成壓蓋松動退出，與連接卡子發(fā)生撞擊。

8、泵供液不足造成打空泵。

9、吸入穩(wěn)定器膠囊損壞，吸液閥進液不平穩(wěn)。

10、閥片固定螺絲松動退出，閥片及彈簧座撞擊泵頭。

11、管線懸空未固定，造成管線抖動，引起泵體振動過大。

（三）預防措施

1、在巡回檢查過程中注意觀察柱塞連接卡子、總成壓蓋是否松動，電機固定螺絲、泵基礎(chǔ)固定螺絲是否松動，有問題及時整改。

2、檢查流程及喂水泵，防止泵抽空。

3、檢查曲軸串量和軸瓦連接螺絲。

4、更換穩(wěn)定器膠囊，啟泵前放凈氣體。

5、發(fā)現(xiàn)泵頭溫度升高及時檢查閥片。

6、電機或泵軸承溫度升高，噪音增大，及時檢查更換。

7、固定進出口管線，砸緊墊鐵。

五、曲軸油封和擋油頭油封漏油

（一）故障現(xiàn)象

這類故障表現(xiàn)為曲軸油封和擋油頭油封部位的漏油，長期漏油不僅造成機油的浪費，而且嚴重時如發(fā)現(xiàn)不及時會造成箱體缺油，產(chǎn)生抱瓦拉缸事故。

（二）原因分析

1、油封裝配不當或傾斜，彈簧脫落。

2、油封損壞，唇口磨損。

3、油封壓蓋退扣松動。

4、十字頭挺桿外表面拉傷或砸傷。

5、曲軸油封部位軸頸表面損傷，油封磨損。

6、油封盒密封圈損壞、回油孔堵塞或回油孔安裝位置錯誤。

（三）預防措施

1、檢查油封是否完好，如損壞及時更換，并按正確的方法裝配。

2、發(fā)現(xiàn)擋油頭油封壓蓋松動及時緊固。

3、及時更換外表面損傷的十字頭挺桿。

4、軸頸表面損傷的，用銼挫平。

5、更換油封盒密封圈，調(diào)整回油孔位置在下部。

六、柱塞密封填料刺漏嚴重

（一）原因分析

1、密封填料磨損或數(shù)量不夠。

2、填料總成壓蓋松。

3、銅壓蓋和導向環(huán)磨損過大超過1mm。

4、填料總成內(nèi)彈簧斷。

5、柱塞桿表面拉傷或有腐蝕孔洞。

6、十字頭挺桿與柱塞不同心，造成偏磨銅壓蓋、導向環(huán)，并且柱塞桿與填料之間有間隙。

7、填料總成密封墊刺壞。

（二）預防措施

1、及時更換磨損的填料、柱塞桿、彈簧、銅壓蓋、導向環(huán)。

2、檢查填料壓蓋的松緊程度，發(fā)現(xiàn)松動及時緊固。

3、緊固填料總成法蘭螺絲時要對角緊固，并且按分次、交叉、對稱的方法，使每條螺絲緊固力矩基本相同，達到柱塞桿凸臺與十字頭挺桿孔自由嵌合。

4、更換填料總成密封墊。

七、泵頭刺裂

（一）故障現(xiàn)象

1、這類故障產(chǎn)生后會出現(xiàn)泵效下降，壓力降低，聽泵頭內(nèi)有刺水的聲音。

2、泵頭刺裂嚴重時泵頭閥座部位有溫度升高的現(xiàn)象。

3、更換閥座、閥片泵效沒有改變，用手摸有明顯刺出的溝槽。

（二）原因分析

1、泵頭制造缺陷，閥座孔部位有裂紋、砂眼等。

2、由于閥座孔表面銹蝕，導致閥座孔與閥座之間有縫隙，高壓水從縫隙中進入低壓區(qū)，因而使閥座孔內(nèi)表面受到?jīng)_刷，時間長了就會刺成溝槽。

3、密封圈失效導致高壓水直接沖刷閥孔內(nèi)壁，造成泵頭刺裂。

（三）預防措施

1、提高泵頭制造質(zhì)量，減少裂紋、砂眼等內(nèi)部缺陷。

2、更換閥座時檢查閥座質(zhì)量，要求表面光滑。凡是質(zhì)量不合格的不能裝入。

3、安裝前對閥座孔除銹并涂油。

4、及時更換失效的密封圈。

八、泵效下降

（一）故障現(xiàn)象

泵容積效率下降可用下列幾種方法判斷：

1、聽泵頭內(nèi)的聲音判斷，此時泵頭內(nèi)有“刺刺”的刺水聲。

2、摸泵頭閥座部位，有溫度升高的現(xiàn)象。

3、觀察進出口壓力表的波動情況，如進口壓力表波動較大，說明進液閥片不嚴。如出口壓力表波動較大，說明排液閥片不嚴。

4、在注水井未調(diào)整配注系統(tǒng)管網(wǎng)無漏失的情況下，干線壓力下降。

5、通過單泵出口管線上流量計讀數(shù)判斷，排量下降。

6、通過電流判斷，一般電流下降5～10％閥片有漏失。

（二）原因分析

泵效下降是由于泵頭內(nèi)高壓區(qū)或低壓區(qū)密封不嚴所造成的，主要有以下幾個原因：

1、由于閥片破裂變形，以及閥座、閥片表面刺出溝槽等原因使閥座閥片表面密封不嚴。

2、由于閥片復位彈簧斷裂，閥片不能及時封住閥座孔，造成高壓水返回低壓區(qū)。

3、閥座孔道內(nèi)進入異物，將閥片頂起，使閥座閥片密封不嚴。

4、由于泵頭刺裂，高壓水返回低壓端。

5、排出閥座密封圈損壞。

（三）預防措施

1、定期檢查閥座閥片，更換復位彈簧和密封圈。

2、發(fā)現(xiàn)泵頭刺裂時，及時修復泵頭。

3、選擇優(yōu)質(zhì)的閥座配件，并按正確的方法組裝。

4、定期清洗進口過濾缸，檢查濾網(wǎng)是否損壞。

5、對泵進出口流程施工后，啟泵前應將管線沖洗干凈，避免焊渣進入泵頭內(nèi)。

九、電機軸承跑高溫

（一）故障現(xiàn)象

這類故障發(fā)生在電機前軸承，一般表現(xiàn)為軸承端蓋溫度升高（超過80CO）電機噪音增大，（有骨碌骨碌的聲音）一旦發(fā)現(xiàn)這種情況，應及時停泵檢查，否則會導致軸承損壞，嚴重時可造成電機抱軸事故。

（二）原因分析

產(chǎn)生這類故障的原因主要有壓力下幾個方面：

1、電機軸承盒內(nèi)缺油，造成滾動體與滾道之間干磨，摩擦阻力增大，產(chǎn)生熱量使軸承部位溫度升高。

2、潤滑脂牌號不對或油脂變質(zhì)，導致軸承溫度升高。

3、由于軸承和端蓋鏜孔間隙大，造成電機軸承跑外圈，軸承外套與鏜孔干磨，使軸承溫度升高。

4、軸承端蓋緊固螺絲松緊不一致，使軸承偏斜，滾動體與滾道偏磨，導致溫度升高。

5、傳動皮帶調(diào)整過緊使軸承受力側(cè)無間隙，造成滾動體與滾道之間干磨，使軸承溫度升高。

6、變頻方式啟停泵的影響

使用變頻調(diào)速的泵站，在啟泵時采用將出口閘門打來，回流閘門關(guān)閉帶壓啟泵的方式，而停泵時采用不開回流閘門卸壓突然緊急停泵的方式。在啟泵、停泵過程中軸承和電機軸都承受巨大的沖擊載荷，這都加快了滾珠和滾道的磨損，時間長了磨損加劇，引起軸承跑高溫。

7、變頻泵轉(zhuǎn)速慢，電機散熱能力下降。

（三）預防措施

要避免此類事故的發(fā)生必須做到以下幾點：

1、定期對軸承保養(yǎng)，加夠潤滑脂，并使用規(guī)定牌號的潤滑脂。

2、經(jīng)檢查跑外圈的軸承端蓋，可以用扁鏟在軸承孔壁上均勻打出毛刺，再將軸承裝入端蓋。

3、調(diào)節(jié)端蓋螺絲力矩一致，達到軸承和鏜孔中心線重合。

4、更換皮帶及調(diào)整皮帶時，要求松緊程度合適。

5、使用變頻調(diào)速的泵站，啟泵時先將回流閘門打開，在無壓力情況下啟泵，停泵時先打開回流閘門卸壓，然后再停泵。

6、設(shè)定變頻泵最低頻率為25HZ。

結(jié)束語：

1、柱塞泵常見故障與設(shè)備制造、維修保養(yǎng)、使用操作都有密切的關(guān)系。制造、修理是基礎(chǔ)，保養(yǎng)、使用操作是關(guān)鍵，所以必須加強現(xiàn)場管理工作，特別是加強潤滑油管理工作。

2、柱塞泵有些故障不是孤立的，有時是相互影響、相互作用的，有時一種現(xiàn)象可能有幾種故障的可能。因此，必須以綜合分析的方法判斷故障產(chǎn)生的原因。為了準確查找故障部位，可以采取分段處理的方法。即：卸掉皮帶空試電機、卸掉連接卡子空試動力端、逐步帶壓檢查診斷，從而找出產(chǎn)生故障的真正原因，進而排除故障。

3、開展柱塞泵故障的分析工作，使操作者掌握故障發(fā)生的征兆，采取相應的預防措施，對避免機械事故的發(fā)生，延長機泵的使用壽命，都具有十分重要的意義。

第四篇：化工企業(yè)安全事故原因分析及預防措施探討

如何加強工傷事故預防

化工工業(yè)發(fā)展在工業(yè)和人民居住生活中越來越重要，在現(xiàn)代化工生產(chǎn)過程中，使用的原料、中間體甚至產(chǎn)品本身幾乎都是易燃、易爆、強腐蝕、劇毒物質(zhì)，且生產(chǎn)大多在高溫、高壓、高速、腐蝕等嚴酷條件下完成，危險因素多?，F(xiàn)將化工事故產(chǎn)生的原因和相應的預防措施及其建議作了詳述。

一．事故產(chǎn)生原因分析

（1）原料的不穩(wěn)定性決定事故多?；て髽I(yè)生產(chǎn)中很多化工原料的易燃性、反應性和毒性決定了易出現(xiàn)火災爆炸及中毒事故的情況。而壓力容器的爆炸及反應物的爆燃，都會產(chǎn)生破壞力極強的沖擊波。

（2）生產(chǎn)過程事故多。化工生產(chǎn)中的副反應、處于臨界狀態(tài)或爆炸極限附近的反應都易引發(fā)火災事故。

（3）小型化工企業(yè)的工人素質(zhì)往往不高 , 職工對作業(yè)系統(tǒng)的操作事宜，隨意刪改安全操作規(guī)程 , 誤操作或在設(shè)備檢修時發(fā)生事故的幾率高。特別是在檢修工作時 , 焊接與切割、使用噴燈、電鉆、砂輪等可能產(chǎn)生火焰、火花和赤熱表面的臨時性作業(yè)往往都是在易燃易爆的化工裝置區(qū)域內(nèi)進行。違章動火主要體現(xiàn)在: 違章指揮 , 動

火審批不嚴;貿(mào)然動火釀成火災;現(xiàn)場監(jiān)督、現(xiàn)場措施不力。

二、存在原因：

（1）生產(chǎn)工藝本身具有危險性

化工生產(chǎn)處于高溫高壓、連續(xù)反應狀態(tài)。所使用的原料和生產(chǎn)過程中的中間產(chǎn)品以及最終產(chǎn)品，如半水煤氣、合成氣、液氨、甲醇、甲醛、乙醛、甲酸、硫磺、甲銨液、硫酸、氫氣、氯氣、氯化氫、乙炔、氯乙烯、氫氧化鈉等都具有易燃易爆、有毒有害、有的還具有強腐蝕性，復雜的工藝流程，高度連續(xù)性等特點，對安全生產(chǎn)構(gòu)成十分不利的因素。因而應針對性采取措施實現(xiàn)安全穩(wěn)定生產(chǎn)。

（2）發(fā)展過猛、設(shè)計不完善

近幾十年來，化工企業(yè)得到迅速發(fā)展，化工企業(yè)增長速度太快。造成物質(zhì)、原料、材料供不應求，倉足拼湊投產(chǎn)，留下隱患。不少的企業(yè)在進行擴建改造中，不按“三同時”要求，充分考慮安全生產(chǎn)的需要，增加了不安全因素。

（3）企業(yè)管理不善，安全生產(chǎn)無保障

化工生產(chǎn)特點決定了車間之間、崗位之間，必須有統(tǒng)一指揮，密切配合，因而對企業(yè)管理提出較高的要求。但是由于 “安全第一，預防為主”思想沒有真正牢固樹立，還存在著“重生產(chǎn)，輕安全”的

錯誤觀念，不能正確處理安全與生產(chǎn)的關(guān)系。安全生產(chǎn)得不到保證。

（4）設(shè)備技術(shù)狀況差，失修嚴重

化工企業(yè)設(shè)備多，管線復雜，加之在生產(chǎn)過程中忽視對設(shè)備安全管理，使設(shè)備超期股役，日趨老化，對安全生產(chǎn)構(gòu)成重大威脅。

（5）員工素質(zhì)差，違章違紀現(xiàn)象嚴重

企業(yè)的安全生產(chǎn)，關(guān)鍵在于企業(yè)各級領(lǐng)導是否自覺遵章守紀，重視安全。大量事實證明：不少領(lǐng)導干部不能正確處理安全與生產(chǎn)的關(guān)系，沒有按“五同時”要求去做，釀成事故。工人素質(zhì)差也是其主要原因之一。主要表現(xiàn)：缺乏應有的化工知識和安全知識，違章違紀現(xiàn)象嚴重，增加了生產(chǎn)過程中不安全因素。

（6）組織不落實

由于企業(yè)領(lǐng)導干部對安全生產(chǎn)認識不足，安全組織上未落到實處，導致事故發(fā)生頻率增高。其主要表現(xiàn)：

a、安全網(wǎng)絡未健立;b、安全機構(gòu)未設(shè)立或運轉(zhuǎn)未設(shè)立或運轉(zhuǎn)不靈;c、各部門、各類人員安全責任制未落實。三．預防措施

(1)科學規(guī)劃，合理布局。要求對化工企業(yè)的選址進行嚴格規(guī)范。要充分考慮企業(yè)周圍環(huán)境條件、散發(fā)可燃氣蒸氣和可燃粉塵廠房的設(shè)置位置、風向、安全距離、水源情況等因素，盡可能設(shè)置在城市的郊區(qū)或城市的邊緣，從而減輕事故發(fā)生后的危害。

(2)嚴把建廠審核和設(shè)備選型關(guān)?；て髽I(yè)的生產(chǎn)房應按國家有關(guān)規(guī)范要求和生產(chǎn)工藝進行設(shè)計，充分考慮防火分隔、通風、防泄漏、防爆等因素。同時設(shè)備的設(shè)計、選型、選材、布置及安裝均應符合國家規(guī)范和標準，根據(jù)不同工藝流程的特點，選用相應的防爆、耐高溫或低溫、耐腐蝕、滿足壓力要求的材質(zhì)，采用先進技術(shù)進行制造和安裝，從而消除先天性火災隱患。

(3)加強生產(chǎn)設(shè)備的管理。一般講，經(jīng)過一段時間的運行，受高溫、高壓、腐蝕影響，設(shè)備材料就會出現(xiàn)性能下降、焊接老化等情況，可能引發(fā)壓力容器及管道爆炸事故。此外還要做好生產(chǎn)裝置系統(tǒng)的安全評價。

(4)強化教育培訓，做好事故預案?；て髽I(yè)從業(yè)人員要確保相對穩(wěn)定，企業(yè)要嚴格職工的全員消防安全知識培訓、特殊崗位安全操作規(guī)程培訓并持證上崗、處置事故培訓等，要制定事故處置應急預案并進行演練，不斷提高職工業(yè)務素質(zhì)水平和生產(chǎn)操作技能 ,提高職工 4

事故狀態(tài)下的應變能力。

(5)落實安全生產(chǎn)責任制，杜絕責任事故。從領(lǐng)導到管理人員，明確并落實安全生產(chǎn)責任制，特別是強化各生產(chǎn)經(jīng)營單位的安全生產(chǎn)主體責任，加大責任追究力度，對嚴重忽視安全生產(chǎn)的，不僅要追究事故直接責任人的責任，同時要追究有關(guān)負責人的領(lǐng)導責任，防止因為管理松懈，“三違”等造成事故。隨著化工安全生產(chǎn)職責的明確，責任的落實，管理環(huán)節(jié)嚴謹，基本可以杜絕責任事故的發(fā)生。四．建議

化工企業(yè)部門應根據(jù)行業(yè)特點，制定化工企業(yè)重大事故應急救援方案編制的指導性導則，企業(yè)依據(jù)重大危險源的具體實際情況，編制重大事故應急措施方案，對企業(yè)職工進行實施應急措施培訓和教案，并進行模擬演練，按照應急措施反感進行救助和躲避，以提高企業(yè)領(lǐng)導和全體職工在發(fā)生重大事故后的應變能力。通過各種措施的落實，將事故造成的損失控制在最低限度。

第五篇：護理不良事件原因分析和預防措施

護理不良事件原因分析和預防措施

【關(guān)鍵詞】

護理不良事件 預防措施

護理不良事件是指在護理工作中，不在計劃中、未預計到或通常不希望發(fā)生的事件，常稱為護理差錯和護理事故。為準確體現(xiàn)《醫(yī)療事故處理條例》的內(nèi)涵及減少差錯或事故這種命名給護理人員造成的心理負擔與壓力，科學合理對待護理缺陷，所以現(xiàn)以護理不良事件來進行表述。造成臨床護理不良事件的主要原因是由于在護理工作中責任心不強，不遵守規(guī)章制度、違反操作規(guī)程或技術(shù)水平低而發(fā)生的，對病人直接或間接產(chǎn)生了影響。

護理不良事件主要表現(xiàn)在以下幾個方面

1.1 查對制度不嚴 因不認真執(zhí)行各種查對制度，而在實際護理工

作中出現(xiàn)的不良事件仍占較高比例。具體表現(xiàn)在用藥查對不嚴，只喊床號，不喊姓名，致使給患者輸錯液體或發(fā)錯口服藥。只看藥品包裝，不看藥名，查藥名看字頭不看字尾，對藥品劑量查對不嚴，對用法查對不嚴，對濃度查對不嚴，在臨床上極易引起不良后果。

1.2 不嚴格執(zhí)行醫(yī)囑 表現(xiàn)在盲目的執(zhí)行錯誤的醫(yī)囑，違反口頭醫(yī)囑的規(guī)定，錯抄漏抄醫(yī)囑，有時憑借主觀印象，未能及時發(fā)現(xiàn)病人用藥劑量的更改而對病人造成影響。對醫(yī)囑執(zhí)行的時間不嚴格，包括未服藥到口或給藥時間拖后或提前2小時，錯服、漏服、多服藥，甚至擅自用藥。有的漏做藥物過敏試驗或做過敏試驗后，未及時觀察結(jié)果，又重做者，搶救時執(zhí)行醫(yī)囑不及時等。

1.3 藥品管理混亂 表現(xiàn)在幾種藥品混放，毒麻藥與一般藥品混放，注射藥與口服藥混放，內(nèi)用藥與外用藥混放，藥品瓶簽與內(nèi)裝藥品不符，藥品過期，需冷藏藥品未放冰箱保存等管理失誤引起護理不良事件發(fā)生。

1.4 不嚴格執(zhí)行護理規(guī)章制度和護理技術(shù)操作規(guī)程 不嚴格執(zhí)行護理分級制度，表現(xiàn)在不按時巡視病房，觀察病情不仔細，護理措施不到位，臥床病人翻身不及時造成褥瘡；違反手術(shù)安全查對制度，造成器械、紗布遺忘在手術(shù)切口中；違反護理操作規(guī)程，如護士讓家屬給病人鼻飼造成窒息；輸液時忘松止血帶造成擠壓綜合癥；靜脈注射藥液外滲引起局部組織壞死；各種檢查、手術(shù)因漏做皮膚準備或備皮劃傷多處而影響手術(shù)及檢查者；洗胃操作不當造成胃穿孔；給病人熱敷造成燙傷或冷敷造成凍傷等。

1.5 護士不嚴于職守，責任心不強，年輕護士缺乏護理經(jīng)驗 表現(xiàn)在值夜班睡覺，離崗，不及時巡視病房，對病人不負責，工作時思想不集中，而造成嚴重后果；另外，護士由于年輕經(jīng)驗不足，對有些藥物在不同途徑的治療目的和效果不了解，對發(fā)生的病情變化不能及時判斷和反應，出現(xiàn)一些不應發(fā)生的錯誤。

1.6 護士消極倦怠心理極易引起護理不良事件發(fā)生 由于護理工作平凡瑣碎，技術(shù)與服務要求高，精神高度緊張，思想壓力大，易引起護士的消極倦怠心理，表現(xiàn)出思想不集中，工作缺乏熱情，對待病人冷漠，與醫(yī)生和病人缺乏交流而造成不良事件發(fā)生。

預防護理差錯事故措施

2.1 嚴格執(zhí)行護理三查七對制度。

2.2 嚴格執(zhí)行護理分級制度，密切觀察病情變化，對老、幼、昏迷病人按需要加防護欄，躁動病人應用安全約束帶防止墜床，精神異常和有自殺傾向病人應密切觀察動態(tài)，防止因護理人員疏忽大意而發(fā)生以外。

2.3 加強各種藥品管理，注射藥與口服藥，內(nèi)用藥與外用藥分開放置，藥品瓶簽與內(nèi)裝藥品相符，藥品定時檢查，使用時做好時間標記，遠期先用，及時調(diào)整確保無過期，毒劇麻藥專柜上鎖，專用賬冊醫(yī)學|教育網(wǎng)整理，嚴格交接班，做到帳物相符。

2.4 定時檢查各種急救藥品、物品，急救設(shè)備，嚴格交接，保證功能良好齊全，使搶救順利進行。

2.5 各項護理措施實施到位，健康教育達到預期效果，防止燙傷、凍傷和褥瘡的發(fā)生，降低護理風險。

2.6 嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，防止因護理操作造成醫(yī)源性感染。

2.7 定期檢查科室的用電、用氧情況，做好防火、防盜宣傳，氧氣應有“煙火勿近”字樣，保證病人安全。

2.8 嚴格執(zhí)行護理不良事件報告制度，護士在工作中出現(xiàn)不良事件，應立即通知醫(yī)生和護士長，并逐級上報，討論后制定整改措施，防止類似事件再次發(fā)生。

2.9 提高護士綜合素質(zhì)，包括醫(yī)德、專業(yè)、技術(shù)、身體和心理等各方面素質(zhì)，是做好護理工作的保證。

2.10 學習相關(guān)護理法規(guī)，了解護理工作中潛在的法律問題如自我護理的指導失誤、疏忽大意、侵權(quán)行為、瀆職護理文件等。了解病人和自己的權(quán)利，有據(jù)可依，有法可循。

2.11 護理人員積極調(diào)整心態(tài)，合理安排作息時間，減輕緊張和焦慮，提高承受各種壓力的能力，以積極樂觀的心態(tài)做好護理工作。護士在醫(yī)學發(fā)展和促進疾病康復中起著重要作用，護士面對的是生命的延續(xù)和生存的質(zhì)量，因此，保證護理安全、預防護理不良事件的發(fā)生應成為每一個護士自覺行為，護士應不斷加強護理理論學習，善于觀察分析和總結(jié)護理經(jīng)驗，消除護理不良事件的隱患，全面提高護士整體素質(zhì)，促進人類健康事業(yè)的發(fā)展。