第一篇：司法確認申請書

申請書?

古浪縣人民法院：?

我站與滿興輝因財產(chǎn)損害糾紛，經(jīng)古浪縣定寧鎮(zhèn)人民調(diào)解委員會調(diào)解，與當事人滿興輝達成書面調(diào)解協(xié)議，請人民法院確認該調(diào)解協(xié)議，進行司法確認。?

調(diào)解協(xié)議附后。?

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申請人（簽字或蓋章）：古浪縣自來水供應(yīng)站?

2013年4月29日

第二篇：司法確認申請書

司法確認申請書

申請人：徐冬香，女，漢族，1964年8月26日出生，住宣州區(qū)溪口鎮(zhèn)東華村麥一組，系謝春來妻子，聯(lián)系電話：***謝鋒鋒，男，漢族，1988年7月26日出生，住址同上，系謝春來兒子，聯(lián)系電話：***

謝玲玲，女，漢族，1986年8月18日出生，住址同上，系謝春來女兒，聯(lián)系電話：***

申請人：上海震博家具制造有限公司，住所地：上海市奉賢區(qū)金匯鎮(zhèn)航南公路2333號，法人代表：許鳳梅

委托代理人：程小龍，男，漢族，住宣州區(qū)溪口鎮(zhèn)東華村麥二組，聯(lián)系電話：***

限公司因 謝春來工傷死亡事故賠償 糾紛，于 2012年4月 達成了如下調(diào)解協(xié)議：

一、2012年4月7日，謝春來在上海震博家具制造有限公司工作期間發(fā)生的事故中死亡，上海震博家具制造有限公司承擔事故全部賠償責任。法人代表對上述事故的經(jīng)濟賠償承擔不可撤銷的擔保責任；

二、上海震博家具制造有限公司賠償徐冬香，謝鋒鋒，謝玲玲人民幣陸拾萬元整（￥：600000.00元），分三期支付：2012年4月10日前支付人民幣貳拾貳萬元整（￥：

220000.00元），2012年12月31日前支付人民幣貳拾萬元整（￥：200000.00元），2013年3月31日前支付人民幣壹拾捌萬元整（￥：180000.00元）。以上款項不含安葬費。安葬費由上海震博家具制造有限公司承擔。

三、上海震博家具制造有限公司不能按期支付賠償金的，依法要承擔違約金賠償責任，違約金按當期未支付賠償金部分每日萬分之五點五計算。

四、以上全部款項按期支付完畢后，上海震博家具制造有限公司的賠償責任履行完畢，徐冬香，謝鋒鋒，謝玲玲不得以任何借口向上海震博家具制造有限公司索要賠償。

五、任何一方違約，對方均可向當?shù)厝嗣穹ㄔ禾崞鹁S權(quán)請求。

現(xiàn)請求宣州區(qū)人民法院依法對上述協(xié)議予以確認。

此致

宣城市宣州區(qū)人民法院

附：（人民調(diào)解協(xié)議書及有關(guān)證明材料)

申請人：

申請人 ：

年月日

第三篇：司法確認申請書范本

司法確認申請書

申請人： 申請人：

申請人XXX與XXX因XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX糾紛。于XXXX年XX月XX日經(jīng)應(yīng)城市XXXXXXXXXXX人民調(diào)解委員會主持調(diào)解，達成如下調(diào)解協(xié)議: 1、2、3、現(xiàn)請求應(yīng)城市人民法院依法對上述協(xié)議予以確認。

申請人出于解決糾紛的目的自愿達成協(xié)議，沒有惡意串通、規(guī)避法律的行為；如果因為該協(xié)議內(nèi)容而給他人造成損害的，愿意承擔相應(yīng)的民事責任和其他法律責任。

此致 XXX人民法院

申請人：

申請人:

****年**月**日

第四篇：司法確認申請書

司法確認申請書

申請人：***，男，生于*年*月*日，漢族，甘肅省**縣**鄉(xiāng)**行政村**自然村，職業(yè)（農(nóng)民）。聯(lián)系電話 ******。

申請人：***，女，生于*年*月*日，漢族，甘肅省**縣**鄉(xiāng)**行政村**自然村，職業(yè)（農(nóng)民）。聯(lián)系電話 *****。

申請人***與***的**糾紛，于**年*月*日經(jīng)**鄉(xiāng)調(diào)委會主持調(diào)解達成協(xié)議，協(xié)議書內(nèi)容見副本（附后）。

現(xiàn)請求鎮(zhèn)原縣人民法院依法對上述協(xié)議予以確認。

申請人出于解決糾紛的目的自愿達成協(xié)議，沒有惡意串通、規(guī)避法律的行為；如果因為該協(xié)議內(nèi)容而給他人造成損害的，愿意承擔相應(yīng)的民事責任和其他法律責任。

此致

鎮(zhèn)原縣人民法院

附：人民調(diào)解協(xié)議書1份

申請人：

申請人：

二O一一年*月*日

甘肅省鎮(zhèn)原縣人民法院

受理通知書

（2011）鎮(zhèn)調(diào)確字第01號

*** ：

你請求本院確認調(diào)解協(xié)議的申請已收到。經(jīng)審查，你的申請符合條件，本院決定受理?，F(xiàn)將有關(guān)事項通知如下：

一、申請人應(yīng)當積極配合本院對調(diào)解協(xié)議進行審查，應(yīng)當按照要求提供相關(guān)材料，如實回答問題；

二、在本院做出是否確認的決定前，申請人有權(quán)撤回司法確認申請；

三、如果本院依法確認調(diào)解協(xié)議有效，一方當事人拒絕履行或者未全部履行的，對方當事人可以向人民法院申請強制執(zhí)行。如果本院決定不予確認調(diào)解協(xié)議效力，當事人可以通過人民調(diào)解方式變更原調(diào)解協(xié)議或者達成新的調(diào)解協(xié)議，也可以就相關(guān)糾紛享有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟；當事人之間有仲裁協(xié)議的，可以向仲裁機構(gòu)申請仲裁。

二O一一年*月*日

甘肅省鎮(zhèn)原縣人民法院

確認決定書

（2012）鎮(zhèn)調(diào)確字第09號

申請人劉德峰，男，漢族，生于1966年2月16日，住甘肅省鎮(zhèn)原縣城關(guān)鎮(zhèn)中街7號，職業(yè)農(nóng)民。身份證號碼：***230。

委托代理人劉馨，男，漢族，現(xiàn)年40歲，住甘肅省鎮(zhèn)原縣城關(guān)鎮(zhèn)中街3號，身份證號碼：***356。

申請人葉仁堂，男，漢族，生于1954年12月22日，住甘肅省涇川縣荔堡鎮(zhèn)袁口村西山社42號，職業(yè)農(nóng)民。身份證號碼：***2037.委托代理人張生明，男，漢族，現(xiàn)年50歲，住甘肅省涇川縣荔堡鎮(zhèn)南李村李社30號，身份證號碼：***01X。

委托代理人張興興，男，漢族，現(xiàn)年24歲，住甘肅省涇川縣荔堡鎮(zhèn)街道，身份證號碼：***011。

本院于2012年9月6日受理了申請人劉德峰、葉仁堂關(guān)于確認調(diào)解協(xié)議的申請。本院對該協(xié)議現(xiàn)已審查完畢。

申請人劉德峰、葉仁堂因機動車道路交通事故責任糾紛，于2012年9月6日經(jīng)鎮(zhèn)原縣道路交通事故損害賠償糾紛人民調(diào)解委員會主持調(diào)解，達成了如下調(diào)解協(xié)議：

1、劉德峰一次性付清葉仁堂死亡賠償金、精神賠償費、喪葬費、交通費、生活費、住宿費、被扶養(yǎng)人生活費、處理事故人員誤工費等費用共計人民幣325000元。

2、葉仁堂自行料理死者張玉香的喪葬事宜，所有費用由葉仁堂負擔。

3、交通事故處理后，葉仁堂不得以任何理由再向劉德峰提出賠償要求。

4、雙方簽字后履行32.5萬元。

本院現(xiàn)依法確認上述協(xié)議有效。雙方當事人應(yīng)當按照調(diào)解協(xié)議的約定自覺履行義務(wù)。一方當事人拒絕履行或者未全部履行的，對方當事人可以向人民法院申請強制執(zhí)行。

本決定書自送達之日起發(fā)生法律效力。

審 判 員：劉永正

二0一二年九月七日

書 記 員：楊亞棟

第五篇：司法確認申請書模版

司法確認申請書

申請人

申請人

申請人

申請人

申請人之間因法定繼承糾紛，于XXXX年XX月XX日，經(jīng)大肚川鎮(zhèn)人民調(diào)解委員會主持調(diào)解，達成了如下調(diào)解協(xié)議：

一、二、依據(jù)《中華人民共和國人民調(diào)解法》第三十三條之規(guī)定，雙方當事人一致同意, 此協(xié)議自生效之日起30日內(nèi)，共同向東寧縣人民法院申請司法確認，經(jīng)確認后的調(diào)解協(xié)議，一方當事人拒絕履行或未完全履行的，對方當事人可以向東寧縣人民法院申請強制執(zhí)行。

三、本協(xié)議是雙方當事人的真實意思表示，不違反法律規(guī)定，具有民事合同之效力，當事人應(yīng)當按照協(xié)議條款自覺及時履行各自的義務(wù)，不得擅自反悔、變更或者解除本協(xié)議。

四、本協(xié)議一式六份，申請人、被申請人各執(zhí)一份，大肚川鎮(zhèn)人民調(diào)解委員會留存一份，報請東寧縣人民法院一份。（附（2013）XX人調(diào)字第號人民調(diào)解協(xié)議），現(xiàn)請求東寧縣人民法院依法對上述協(xié)議予以確認。

申請人出于解決糾紛的目的自愿達成協(xié)議，沒有惡意串通。規(guī)避法律行為；如果因為該協(xié)議內(nèi)容而給他人造成損害的，雙方當事人愿意承擔相應(yīng)的民事責任和其他法律責任。

此 致

XX縣人民法院

申請人 2013年3月日 2