第一篇：2014最新病歷排序

住院病歷排序

一、體溫單（逆序）

二、醫(yī)囑單（長期、臨時）（逆序）

三、入院記錄、完整入院記錄

四、病程記錄（順序排）

1、病程記錄（麻醉術(shù)前訪視記錄）、術(shù)前討論記錄

2、重大手術(shù)審批單、手術(shù)同意書、麻醉同意書。

3、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)風(fēng)險評估表、手術(shù)清點記錄。

4、麻醉記錄、手術(shù)記錄。

5、麻醉術(shù)后訪視記錄

6、術(shù)后病程記錄

五、護理記錄

1、手術(shù)護理記錄

2、手術(shù)術(shù)前術(shù)后護理訪視記錄

3、入院評估

4、健康教育

5、護理記錄單（危重、一般）

六、出院記錄

七、臨床路徑

八、知情同意書

1、輸血評估表、輸血治療知情同意書、配血單、輸血不良反應(yīng)報告單。

—1—

2、特殊檢查（治療）同意書

3、其他知情同意書（如高值耗材使用知情同意書、化療知情同意書、使用毒麻一類精神藥品同意書、各?？浦橥鈺⑿律鷥杭膊『Y查知情同意書等）

4、各種告知書（患者入院告知書、新農(nóng)合或醫(yī)療保險住院告知書、病情告知書、患者授權(quán)委托書、拒絕檢查或治療單、拒絕醫(yī)療同意書、自動出院或轉(zhuǎn)院同意書等）

5、醫(yī)患協(xié)議書（基本醫(yī)療保險醫(yī)患協(xié)議書、單病種限價變更協(xié)議書、住院患者外出請假協(xié)議等）

6、患者自然信息確認書

7、抗菌藥物審批表

九、會診記錄(院內(nèi)、院外)

十、病危（重）通知書

十一、輔助檢查報告單（順序排）

1、病理資料

2、化驗報告單（常規(guī)、生化）

3、醫(yī)學(xué)影像檢查報告單（包括超聲、X線、CT、造影、內(nèi)鏡、心電圖等檢查報告單）。

十二、病案首頁

十三、門診病歷

注：第四項為手術(shù)病人病歷排列順序，產(chǎn)科經(jīng)陰道分娩病人資料可放于此位置。

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病案排序

一、病案首頁（反面入院證）

二、入院記錄、完整入院記錄

三、病程記錄

1、病程記錄、術(shù)前討論記錄

2、重大手術(shù)審批單、手術(shù)同意書、麻醉同意書

3、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)風(fēng)險評估表、手術(shù)清點記錄

4、麻醉記錄、手術(shù)記錄

5、麻醉術(shù)后訪視記錄

6、術(shù)后病程記錄

四、護理記錄

1、手術(shù)護理記錄

2、手術(shù)術(shù)前術(shù)后護理訪視記錄

3、入院評估

4、健康教育

5、護理記錄單（危重、一般）

五、出院記錄（或死亡記錄）、死亡醫(yī)學(xué)證明第一聯(lián)、死亡病例討論記錄

六、知情同意書

1、輸血評估表、輸血治療知情同意書、配血單、輸血不良反應(yīng)報告單

2、特殊檢查（治療）同意書

—3—

3、其他知情同意書（如高值耗材使用知情同意書、化療知情同意書、使用毒麻一類精神藥品同意書、各專科知情同意書、新生兒疾病篩查知情同意書等）

4、各種告知書（患者入院告知書、新農(nóng)合或醫(yī)療保險住院告知書、病情告知書、患者授權(quán)委托書、拒絕檢查或治療單、拒絕醫(yī)療同意書、自動出院或轉(zhuǎn)院同意書等）

5、醫(yī)患協(xié)議書（基本醫(yī)療保險醫(yī)患協(xié)議書、單病種限價變更協(xié)議書、住院患者外出請假協(xié)議等）

6、患者自然信息確認書

7、抗菌藥物審批表

七、會診記錄(院內(nèi)、院外)

八、病危（重）通知書

九、輔助檢查報告單

1、病理資料

2、化驗報告單（生化、常規(guī)）

3、醫(yī)學(xué)影像檢查報告單（超聲、X線、CT、造影、內(nèi)鏡、心電圖等檢查報告單）。

十二、體溫單

十三、醫(yī)囑單（長期、臨時）

—4—

第二篇：病歷排序

出院病歷排序

1.病案首頁 2.住院證 3.入院記錄

4.首次和日常病程記錄 5.術(shù)前討論記錄 6.重大手術(shù)報告

7.手術(shù)、麻醉相關(guān)記錄單順序： ⑴ 手術(shù)同意書 ⑵ 麻醉同意書

⑶ 麻醉術(shù)前訪視記錄 ⑷ 手術(shù)風(fēng)險評估表 ⑸ 手術(shù)安全核查表 ⑹ 手術(shù)清點記錄

⑺ 醫(yī)療耗材檢驗證、合格證 ⑻ 術(shù)后護理記錄 ⑼ 麻醉記錄

⑽ 手術(shù)患者交接記錄單 ⑾ 手術(shù)記錄

⑿ 麻醉術(shù)后訪視記錄 8.術(shù)后病程記錄（“術(shù)后”以進入手術(shù)室進行手術(shù)操作的為準）9.臨床路徑表單：

① 常規(guī)臨床路徑表單

② 變異記錄單（臨床路徑執(zhí)行有變異時）10.出院（死亡）記錄

11.臨床病例討論記錄（疑難、危重、死亡病例討論記錄）12.各類知情同意書，順序為： ⑴ 授權(quán)委托書

⑵ 勸阻住院患者外出告知書 ⑶ 醫(yī)患雙方不送不收紅包協(xié)議書 ⑷ 入院患者病情知情同意書（若患者入院后，根據(jù)相關(guān)檢查結(jié)果需要補充臨床診斷，則需添加“病情知情同意書”，放在“入院患者病情知情同意書”之后）

⑸ 特殊檢查（特殊治療）知情同意書 ⑹ 臨床路徑管理知情同意書 ⑺ 拒絕醫(yī)學(xué)治療同意書 ⑻ 自動出院（轉(zhuǎn)院）告知書 ⑼ 單病種轉(zhuǎn)非單病種申請單

⑽ 大型檢查、特殊治療及特殊材料審批單 ⑾ 使用內(nèi)置材料知情同意書

⑿ 使用自費藥品、限制藥品告知同意書 ⒀ 自費項目知情同意書

由于各種表單的變動，故于2017年4月8日我科根據(jù)實際情況將病歷排序重新打印，望個醫(yī)務(wù)人員嚴格把控。

出院病歷排序

⒁ 出院告知書

⒂ 其他各種證明材料 13.會診記錄

14.病危（重）通知書 15.病理資料

16.化驗檢查報告單，順序為： ⑴ 特殊化驗檢查報告粘貼單

⑵ 常規(guī)化驗報告粘貼單（按照時間順序、相同類別依次排序）17.輔助檢查報告單，順序為： ⑴ 心電圖報告單 ⑵ 內(nèi)窺鏡檢查報告單

⑶ 其他物理檢查報告單（如：純音測聽）⑷ 放射檢查報告單

① 胸透報告單 ② 胸片報告單 ③ CT檢查報告單

⑸ 超聲檢查報告單

（按照時間順序、相同類別依次排序）

18.配血、輸血記錄單、患者輸血不良反應(yīng)回報單 19.體溫單（順排）20.醫(yī)囑單：

⑴ 長期醫(yī)囑單

⑵ 臨時醫(yī)囑單（術(shù)中臨時醫(yī)囑）（順排）21.血糖監(jiān)測單 22.護理記錄單

23.患者入院評估單

24.外科系統(tǒng)病人健康教育實施評價表 25.病歷質(zhì)量評分表 26.死亡病例的門診病歷 備注：

① 多次手術(shù)操作記錄單按各次手術(shù)順序排列

② 各科室若開展新的技術(shù)操作，需增添新的表單，應(yīng)將表單樣式報質(zhì)量辦備案，然后確定其在病案中的排放位置。

由于各種表單的變動，故于2017年4月8日我科根據(jù)實際情況將病歷排序重新打印，望個醫(yī)務(wù)人員嚴格把控。

第三篇：出院病歷排序

出院病歷排序

1、住院病歷首頁

2、住院證

3、入院記錄

4、病程記錄（按日期先后順序排）

5、術(shù)前討論記錄

6、手術(shù)同意書

7、術(shù)前小結(jié)

8、麻醉同意書

9、麻醉術(shù)前訪視記錄

10、手術(shù)安全核查記錄

11、手術(shù)風(fēng)險評估表

12、手術(shù)清點記錄

13、麻醉記錄

14、手術(shù)記錄

15、分娩記錄單

16、麻醉術(shù)后訪視記錄

17、術(shù)后病程記錄（按日期先后順序排）

18、出院記錄或死亡記錄

19、疑難危重討論記錄、搶救記錄 20、死亡病歷討論記錄

21、輸血治療知情同意書

22、特殊檢查（特殊治療）同意書

23、其他醫(yī)療談話記錄（化療、早產(chǎn)兒用氧、分娩鎮(zhèn)痛、風(fēng)險告知、授權(quán)委托、醫(yī)保、非醫(yī)保收費）

24、會診記錄

25、病危（重）通知書

26、病理資料

27、輔助檢查報告單

28、醫(yī)學(xué)影像檢查資料

29、體溫單（按日期先后順序排）30、長期醫(yī)囑（按日期先后順序排）

31、臨時醫(yī)囑（按日期先后順序排）

32、護理記錄單或病重（病危）患者護理記錄（順序）

33、評分表

第四篇：出院病歷排序

出院病歷排序 病案首頁、入院通知單、入院記錄 病程記錄（順序排列）

1.首次病程錄、日常病程記錄、上級醫(yī)師查房錄、疑難病例討論、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)、搶救記錄、有創(chuàng)操作記錄、會診記錄、術(shù)前討論記錄、術(shù)前小結(jié) 2.手術(shù)同意書、植入性材料選擇知情同意書、貴重藥品、材料選擇知情同意書、麻醉知情同意書、麻醉術(shù)前訪視記錄、手術(shù)安全核查表、手術(shù)風(fēng)險評估表、手術(shù)清點單、手術(shù)護理記錄單、麻醉記錄單、手術(shù)記錄單、植入醫(yī)療器械登記表、麻醉術(shù)后訪視記錄、術(shù)后病程記錄

3.出院小結(jié)、死亡小結(jié)、死亡病例討論

入院告知及委托書(附上患者及委托人的身份證復(fù)印件）、病情評估及知情談話記錄；輸血治療同意書、輸血記錄單、病員輸血過程監(jiān)測表；特殊檢查（治療）同意書

會診單、病危（重）通知單

檢查報告單：1.化驗單；2.病理報告單；3.常規(guī)心電圖、動態(tài)心電圖、動態(tài)血壓等；4.醫(yī)學(xué)影像報告單

十二、體溫單（順序排列）

十三、長期醫(yī)囑單（順序排列）

十四、臨時醫(yī)囑單（順序排列）

十五、病重患者護理記錄單

十六、護理評估單

注：由于內(nèi)科患者無手術(shù)，故病程記錄只需要按順序排列，不必參照2-14；

住院病歷排序

1、體溫單

2、醫(yī)囑單

3、入院記錄（24小時內(nèi)完成）

4、病程記錄（按時間先后排序）

5、術(shù)前討論、小結(jié)

6、手術(shù)同意書（植入性材料選擇知情同意書）

7、麻醉同意書

8、麻醉術(shù)前訪視記錄

9、手術(shù)安全核查記錄

10、手術(shù)清點記錄、手術(shù)護理記錄單

11、麻醉記錄

12、手術(shù)記錄

13、植入醫(yī)療器械登記表

14、麻醉術(shù)后訪視記錄

15、術(shù)后病程記錄

16、病重（病危）患者護理記錄

17、出院小結(jié)或死亡小結(jié)、死亡討論記錄

18、入院告知及委托書

19、輸血治療知情同意書

20、特殊檢查（特殊治療）同意書

21、會診記錄

22、病危（重）通知書

23、病理資料

24、輔助檢查報告單

25、醫(yī)學(xué)影像檢查資料

26、護理評估單

死亡證明單：粘貼于死亡小結(jié)之后。

病危/重通知書（三聯(lián)單中綠色的一聯(lián)）：粘貼于告病危長期醫(yī)囑的背面。

備注：以上規(guī)定自2016年4月21日起施行，請醫(yī)護人員嚴格執(zhí)行。

上海藍十字腦科醫(yī)院醫(yī)務(wù)科 2016年4月21日

第五篇：新病歷排序

歸檔病案順序

住院病案首頁 入院記錄

病程記錄（1、首程

2、普通病程

3、待產(chǎn)記錄

4、產(chǎn)程圖

5、分娩記錄等)臨床路徑變異記錄表單 疑難病例討論記錄 授權(quán)委托書 出院記錄 死亡記錄

死亡醫(yī)學(xué)證明書（存根聯(lián)）死亡病例討論記錄

自費項目知情同意書（1、自費藥品

2、自費檢查

3、自費治療等）輸血治療知情同意書

特殊檢查（特殊治療）同意書

【

1、特殊檢查（特殊治療）同意書

2、拒絕特殊檢查（特殊治療）簽字書

3、按病種付費知情同意書

4、特殊使用藥品、檢查、治療申請單】 14.會診記錄（1、院外專家會診申請書

2、會診記錄）15.醫(yī)患溝通記錄

【

1、拒收紅包協(xié)議書

2、入院病人病情評估表

3、病情告知書

4、知情同意書

5、醫(yī)患溝通記錄（首次、住院期間、出院前）

6、危重病人APACHEⅡ評分表

7、外科系統(tǒng)傷情介紹單

8、自動出院（轉(zhuǎn)院）同意書】 16.病危（重）通知書（按時間順序排列）17.病理資料（按時間順序排列）18.輔助檢查報告單

【

1、體液檢查（血、尿、糞、痰、唾液、淚腺、胃液、骨髓、腦脊液、胸水、腹水、心包積液、關(guān)節(jié)積液、前列腺液、精液、乳頭溢液、陰道分泌物、白帶、宮頸粘液、羊水等）*化驗單要求黏貼有序，在眉頭處標(biāo)記日期、檢查項目，正常結(jié)果用藍筆、異常結(jié)果用紅筆標(biāo)注，并按日期順序排列*。

2、特殊檢查（心電圖、肺功能、動態(tài)心電圖、動態(tài)血壓、各種內(nèi)鏡、腦彩超、腦電圖、肌電圖、胎心監(jiān)測圖、電測聽、前庭功能檢查記錄單、眼壓測定、視力測定、多導(dǎo)睡眠圖、骨密度測定等），按日期順序排列】 19.醫(yī)學(xué)影像檢查資料

超聲檢查、X線、CT、PET-CT、ECT、MRI、各種造影等（按時間順序排列）20.體溫單（按時間順序排列）21.醫(yī)囑單（按時間順序排列）22.患者入院護理評估記錄單

【

1、入院宣教

2、患者入院護理評估記錄單

3、健康教育評價單（記錄單）

4、生活自理能力（ADL）評估單（Barthel指數(shù)）】 23.住院患者護理記錄單

24.病重（病危）患者護理記錄 25.輸血護理

【

1、安全輸血護理單

2、輸血后療效評估單】 26.病人交接單

【

1、病人交接單（護理轉(zhuǎn)科）

2、外出請假申請單】

27.液體出入量記錄單 1.2.3.4.5.6.7.8.9.10.11.12.13.28.血壓、血糖監(jiān)測登記表

【

1、血壓監(jiān)測登記表

2、血糖監(jiān)測登記表】（按時間順序排列）

29.住院病人高危跌倒護理評估表

【

1、住院病人高危跌倒護理評估表

2、危重患者風(fēng)險評估單及防范措施】

30.住院病人高危壓瘡評估——諾頓改良評分表 31.住院病人導(dǎo)管風(fēng)險評估記錄單

32.住院病人使用一次性醫(yī)用材料告知書 33.醫(yī)院感染發(fā)生率調(diào)查表 34.住院病歷質(zhì)量評定表

說明：根據(jù)國家衛(wèi)計委的《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理》規(guī)定2013年版的要求，病歷排列順序做了相應(yīng)調(diào)整，紅色是我省增加部分，供參考。3、4、8、9、24、26、27、28、31、32、35、38、39、41、42、47項等，我院根據(jù)臨床各科實際情況有所調(diào)整。