第一篇：住院病歷排序2014.1

住院期間病歷排序

一、體溫單（逆序）

二、醫(yī)囑單（逆序）

長(zhǎng)期醫(yī)囑單

臨時(shí)醫(yī)囑單

三、入院記錄

四、病程記錄（順序排）

1、病程記錄（術(shù)后病程記錄）、術(shù)前討論記錄

2、重大手術(shù)審批單、手術(shù)同意書(shū)、麻醉同意書(shū)。

3、麻醉術(shù)前訪視記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表、手術(shù)清點(diǎn)記錄。

4、麻醉記錄、手術(shù)記錄。

5、麻醉術(shù)后訪視記錄、術(shù)后鎮(zhèn)疼隨訪記錄

6、出院記錄

7、臨床路徑。

8、①入院病情評(píng)估表；②病情再評(píng)估表。

五、知情同意書(shū)。

1、輸血治療知情同意書(shū)、輸血記錄。

2、特殊檢查（治療）同意書(shū)（包括氣管切開(kāi)術(shù)、胸腔閉式引流術(shù)、深靜脈置管術(shù)、胃管置入等）。

3、抗菌藥物審批表。

4、其他知情同意書(shū)（如高值耗材使用知情同意書(shū)、貴重藥品知情同意書(shū)、自費(fèi)協(xié)議書(shū)等）。

5、各種告知書(shū)（患者入院告知書(shū)、新農(nóng)合或醫(yī)療保險(xiǎn)住院告知書(shū)、患者授權(quán)委托書(shū)、拒絕檢查或治療單、拒絕醫(yī)療同意書(shū)、自動(dòng)出院或轉(zhuǎn)院同意書(shū)等）

6、醫(yī)患協(xié)議書(shū)。

7、會(huì)診記錄：(院內(nèi)、院外)

8、病危（重）通知書(shū)。

六、輔助檢查報(bào)告單（順序排）。

1、病理報(bào)告單。

2、化驗(yàn)報(bào)告單。

3、血糖監(jiān)測(cè)記錄單。

4、醫(yī)學(xué)影像檢查報(bào)告單（包括超聲、X線、CT、磁共振、內(nèi)鏡、核素、造影、心電圖等檢查報(bào)告單）。

七、血壓記錄單（運(yùn)行中的血壓記錄單可放在病歷首頁(yè)）

八、病重（病危）患者護(hù)理記錄

九、行政文件（外單位來(lái)信、來(lái)函）。

十、身份證復(fù)印件

2014-1-4

第二篇：病歷排序

出院病歷排序

1.病案首頁(yè) 2.住院證 3.入院記錄

4.首次和日常病程記錄 5.術(shù)前討論記錄 6.重大手術(shù)報(bào)告

7.手術(shù)、麻醉相關(guān)記錄單順序： ⑴ 手術(shù)同意書(shū) ⑵ 麻醉同意書(shū)

⑶ 麻醉術(shù)前訪視記錄 ⑷ 手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表 ⑸ 手術(shù)安全核查表 ⑹ 手術(shù)清點(diǎn)記錄

⑺ 醫(yī)療耗材檢驗(yàn)證、合格證 ⑻ 術(shù)后護(hù)理記錄 ⑼ 麻醉記錄

⑽ 手術(shù)患者交接記錄單 ⑾ 手術(shù)記錄

⑿ 麻醉術(shù)后訪視記錄 8.術(shù)后病程記錄（“術(shù)后”以進(jìn)入手術(shù)室進(jìn)行手術(shù)操作的為準(zhǔn)）9.臨床路徑表單：

① 常規(guī)臨床路徑表單

② 變異記錄單（臨床路徑執(zhí)行有變異時(shí)）10.出院（死亡）記錄

11.臨床病例討論記錄（疑難、危重、死亡病例討論記錄）12.各類知情同意書(shū)，順序?yàn)椋?⑴ 授權(quán)委托書(shū)

⑵ 勸阻住院患者外出告知書(shū) ⑶ 醫(yī)患雙方不送不收紅包協(xié)議書(shū) ⑷ 入院患者病情知情同意書(shū)（若患者入院后，根據(jù)相關(guān)檢查結(jié)果需要補(bǔ)充臨床診斷，則需添加“病情知情同意書(shū)”，放在“入院患者病情知情同意書(shū)”之后）

⑸ 特殊檢查（特殊治療）知情同意書(shū) ⑹ 臨床路徑管理知情同意書(shū) ⑺ 拒絕醫(yī)學(xué)治療同意書(shū) ⑻ 自動(dòng)出院（轉(zhuǎn)院）告知書(shū) ⑼ 單病種轉(zhuǎn)非單病種申請(qǐng)單

⑽ 大型檢查、特殊治療及特殊材料審批單 ⑾ 使用內(nèi)置材料知情同意書(shū)

⑿ 使用自費(fèi)藥品、限制藥品告知同意書(shū) ⒀ 自費(fèi)項(xiàng)目知情同意書(shū)

由于各種表單的變動(dòng)，故于2017年4月8日我科根據(jù)實(shí)際情況將病歷排序重新打印，望個(gè)醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格把控。

出院病歷排序

⒁ 出院告知書(shū)

⒂ 其他各種證明材料 13.會(huì)診記錄

14.病危（重）通知書(shū) 15.病理資料

16.化驗(yàn)檢查報(bào)告單，順序?yàn)椋?⑴ 特殊化驗(yàn)檢查報(bào)告粘貼單

⑵ 常規(guī)化驗(yàn)報(bào)告粘貼單（按照時(shí)間順序、相同類別依次排序）17.輔助檢查報(bào)告單，順序?yàn)椋?⑴ 心電圖報(bào)告單 ⑵ 內(nèi)窺鏡檢查報(bào)告單

⑶ 其他物理檢查報(bào)告單（如：純音測(cè)聽(tīng)）⑷ 放射檢查報(bào)告單

① 胸透報(bào)告單 ② 胸片報(bào)告單 ③ CT檢查報(bào)告單

⑸ 超聲檢查報(bào)告單

（按照時(shí)間順序、相同類別依次排序）

18.配血、輸血記錄單、患者輸血不良反應(yīng)回報(bào)單 19.體溫單（順排）20.醫(yī)囑單：

⑴ 長(zhǎng)期醫(yī)囑單

⑵ 臨時(shí)醫(yī)囑單（術(shù)中臨時(shí)醫(yī)囑）（順排）21.血糖監(jiān)測(cè)單 22.護(hù)理記錄單

23.患者入院評(píng)估單

24.外科系統(tǒng)病人健康教育實(shí)施評(píng)價(jià)表 25.病歷質(zhì)量評(píng)分表 26.死亡病例的門(mén)診病歷 備注：

① 多次手術(shù)操作記錄單按各次手術(shù)順序排列

② 各科室若開(kāi)展新的技術(shù)操作，需增添新的表單，應(yīng)將表單樣式報(bào)質(zhì)量辦備案，然后確定其在病案中的排放位置。

由于各種表單的變動(dòng)，故于2017年4月8日我科根據(jù)實(shí)際情況將病歷排序重新打印，望個(gè)醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格把控。

第三篇：住院病歷書(shū)寫(xiě)

住院病歷書(shū)寫(xiě)

一.住院病歷書(shū)寫(xiě)

?書(shū)寫(xiě)時(shí)間和審閱要求

①新入院患者由住院醫(yī)師在24小時(shí)內(nèi)完成住院病歷。

②對(duì)入院不足24小時(shí)的患者，可只書(shū)寫(xiě)24小時(shí)出入院記錄，內(nèi)容包括：主訴、入院時(shí)間、入院時(shí)的情況、查體、入院診斷、救治經(jīng)過(guò)、輔助檢查結(jié)果、出院理由、出院時(shí)間、出院診斷、出院醫(yī)囑。

③入院不足24小時(shí)死亡的患者，可只書(shū)寫(xiě)24小時(shí)死亡記錄，內(nèi)容包括：主訴、入院時(shí)間、入院時(shí)的情況、查體、入院診斷、搶救經(jīng)過(guò)、死亡時(shí)間、死亡原因、死亡診斷。④急癥和危重患者入院后，值班醫(yī)師要求及時(shí)書(shū)寫(xiě)首次病程記錄，在不妨礙搶救的前提下，盡快完成病歷。

⑤轉(zhuǎn)科醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的病歷由本院醫(yī)師修改、補(bǔ)充以及審閱簽字。上級(jí)醫(yī)師修改過(guò)多或書(shū)寫(xiě)不合格者應(yīng)重寫(xiě)。

⑥住院時(shí)間過(guò)長(zhǎng)的患者，每月應(yīng)寫(xiě)一次階段小結(jié)。階段小結(jié)原則上由醫(yī)師按有關(guān)規(guī)定格式書(shū)寫(xiě)，由上級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)審閱簽字。交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。

⑦醫(yī)師變更時(shí)，由交班醫(yī)師在交班前完成交班記錄；接班后，由接班醫(yī)師及時(shí)完成接班記錄。

⑧患者轉(zhuǎn)科時(shí)，由轉(zhuǎn)出病房醫(yī)師及時(shí)書(shū)寫(xiě)轉(zhuǎn)科記錄，接收病房醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成接收記錄。轉(zhuǎn)科患者屬危重患者時(shí)，應(yīng)及時(shí)完成接收記錄。

⑨凡轉(zhuǎn)入ICU、CCU者，由ICU、CCU醫(yī)師及病房主管醫(yī)師記錄搶救情況。

?病程記錄書(shū)寫(xiě)要求

①病情穩(wěn)定的患者，病程記錄每2-3天記錄一次，慢性病人一周記錄2次；凡下了病危通知的患者，每日均應(yīng)有記錄，危重患者病情變化時(shí)應(yīng)隨時(shí)記錄；住院1個(gè)月以上，病情較穩(wěn)定的患者可每5天記錄一次。

②患者入院當(dāng)天由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成首次病程記錄。其書(shū)寫(xiě)內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、診斷及必要的鑒別診斷以及診療意見(jiàn)。

③日常病程記錄由主管醫(yī)師書(shū)寫(xiě)。記錄內(nèi)容包括：上級(jí)醫(yī)師以診斷和鑒別診斷的分析，當(dāng)前診治措施、療效的分析以及下一步診療意見(jiàn)；患者病情發(fā)展或變化（主要癥狀和體征的判定，處理情況及治療效果）；與治療和預(yù)后有關(guān)的重要化驗(yàn)結(jié)果和特檢報(bào)告，應(yīng)有確切的記錄；重要治療的名稱、方法、療效及反應(yīng)和重要醫(yī)囑的修改及理由；凡待診、診斷不明確或原診斷需修正時(shí)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行修正并記錄修正診斷的依據(jù)和理由；胸穿、腹穿、骨穿、腰穿、心包穿刺、腎穿刺、床旁靜脈切開(kāi)等各種診療操作經(jīng)過(guò)均按統(tǒng)一格式記錄書(shū)寫(xiě)；胃鏡、纖支鏡、膽道鏡、直腸鏡、膀胱鏡、肝穿刺等重要操作后，均應(yīng)有相應(yīng)的病程記錄；患者以及其委托人（代理人）拒絕治療或檢查，應(yīng)有相關(guān)記錄，并說(shuō)明拒絕的理由；與患者委托人（代理人）交談的主要內(nèi)容以及對(duì)其交待的特殊事項(xiàng)應(yīng)有記錄；手術(shù)患者術(shù)中改變麻醉方式、手術(shù)方式和臨時(shí)決定摘除器官應(yīng)有委托代理人同意的記錄和簽字；患者出院當(dāng)日應(yīng)有記錄，重點(diǎn)記錄患者出院時(shí)的情況；自動(dòng)出院者，應(yīng)記錄注明。

④新入院患者兩天內(nèi)，主治醫(yī)師應(yīng)進(jìn)行首次查房。首次查房記錄重點(diǎn)記錄主治醫(yī)師對(duì)診斷的分析依據(jù)和治療用藥的依據(jù)，凡記錄上級(jí)醫(yī)師查房?jī)?nèi)容時(shí)，均應(yīng)記錄查房醫(yī)師的職稱。

⑤上級(jí)醫(yī)師查房后2-3天內(nèi)，主治醫(yī)師應(yīng)檢查審閱記錄是否完整、準(zhǔn)確并簽字。

⑥醫(yī)師（除副主任醫(yī)師級(jí)別以上）所書(shū)寫(xiě)的入院記錄、首次病程記錄及上級(jí)醫(yī)師查房記錄須由上級(jí)醫(yī)師審閱簽字。

⑦患者住院期間需他科醫(yī)師協(xié)助診治時(shí)，按《會(huì)診制度》規(guī)定進(jìn)行會(huì)診，同時(shí)，分別由申請(qǐng)醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師書(shū)寫(xiě)申請(qǐng)會(huì)診記錄和會(huì)診記錄。

⑧多科會(huì)診時(shí)，由主管醫(yī)師按統(tǒng)一書(shū)寫(xiě)格式要求書(shū)寫(xiě)會(huì)診記錄，每個(gè)發(fā)言醫(yī)師的分析記錄在會(huì)診本上，病歷只記錄較統(tǒng)一的總結(jié)性診斷和診療措施意見(jiàn)。

⑨凡危重、急癥患者的病程記錄中，必須有三級(jí)醫(yī)師的查房記錄。記錄時(shí)，應(yīng)寫(xiě)出查房醫(yī)師的姓名和相應(yīng)的職稱。

⑩危重患者搶救記錄必須反映出整個(gè)搶救過(guò)程，包括：上級(jí)醫(yī)師的指示、搶救治療使用的藥物、搶救措施、患者病情的轉(zhuǎn)歸等。

11在實(shí)施保護(hù)性醫(yī)療措施時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師按有關(guān)法律法規(guī)征詢患者委托代理人意見(jiàn)后，○

決定是否告知患者本人。其決定意見(jiàn)應(yīng)當(dāng)及時(shí)記錄，并有患方委托代理人簽名認(rèn)可。

?專項(xiàng)記錄書(shū)寫(xiě)要求

①手術(shù)患者必須填寫(xiě)“手術(shù)同意書(shū)”

②外科手術(shù)患者均上麻醉醫(yī)師填寫(xiě)表格式麻醉記錄

③在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)，手術(shù)醫(yī)師必須完成手術(shù)記錄。

④患者死亡后，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)，按統(tǒng)一格式填寫(xiě)死亡記錄，并在一周內(nèi)完成死亡討論和記錄。

⑤患者出院后，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)完成出院記錄。

⑥病歷首頁(yè)一律由經(jīng)治醫(yī)師按要求負(fù)責(zé)填寫(xiě)。首頁(yè)的入院診斷以患者入院第一次主治醫(yī)師查房診斷意見(jiàn)為準(zhǔn)。

⑦病歷首頁(yè)疾病的治愈、好轉(zhuǎn)判定標(biāo)準(zhǔn)，一律按照《四川省住院患者治療效果評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》或衛(wèi)生部《病種質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》填寫(xiě)，危重患者搶救成功標(biāo)準(zhǔn)按照《急癥搶救標(biāo)準(zhǔn)和搶救成功標(biāo)準(zhǔn)》填寫(xiě)。

⑧每例出院患者，必須按四川省衛(wèi)生廳有關(guān)文件要求填寫(xiě)《醫(yī)院感染個(gè)案登記表》。

第四篇：住院病歷書(shū)寫(xiě)格式

住院病歷書(shū)寫(xiě)格式

（一）一般項(xiàng)目

姓名：籍貫：

性別：現(xiàn)住址：

年齡：工作單位：

婚姻：人院日期：

職業(yè)：記錄日期：

民族：病史陳述者：（注明可靠性）

一般項(xiàng)目必須逐項(xiàng)認(rèn)真填寫(xiě)。注意年齡要寫(xiě)歲數(shù)，不得寫(xiě)“成”、“孩”、“老”;職業(yè)應(yīng)具體寫(xiě)明工作和職務(wù)名稱；籍貫指出生地點(diǎn)；住址農(nóng)村詳至自然村、門(mén)牌號(hào)，城市詳至街道、門(mén)牌號(hào)碼、單元號(hào)等，工廠要求寫(xiě)到車(chē)間班組，機(jī)關(guān)要求寫(xiě)到科室；人院日期要注明人院時(shí)間（年、月、日、時(shí)）；病史陳述者成人患者由本人訴述，神志不清者要求寫(xiě)出代訴者姓名及與患者關(guān)系等，兒童應(yīng)寫(xiě)其父（母）姓名及工作單位、地點(diǎn)。

（二）病史病史包括主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、婚姻月經(jīng)生育史、家族史等。

1.主訴主訴是指患者的主要癥狀、體征及發(fā)生時(shí)間或持續(xù)時(shí)間。力求簡(jiǎn)明扼要。主訴多于一項(xiàng)者，則按發(fā)生的先后次序分別列出。

2.現(xiàn)病史現(xiàn)病史圍繞主訴，按癥狀出現(xiàn)的先后，詳細(xì)敘述疾病發(fā)生發(fā)展變化的過(guò)程及診療情況。主要包括：

（1）發(fā)病情況何時(shí)、何地、如何起病，起病急緩，發(fā)病的可能原因和誘因（必要時(shí)包括起病前的有關(guān)情況）。

（2）主要癥狀（或體征）的發(fā)生和發(fā)展情況注意描述主要癥狀（或體征）出現(xiàn)的時(shí)間、順序、部位、性質(zhì)、程度及其演變過(guò)程。對(duì)慢性病以及舊病復(fù)發(fā)的患者，應(yīng)詳細(xì)記錄第一次發(fā)作的情況，以后過(guò)程中的變化及最近一次發(fā)作的情況，直至人院時(shí)為止。

（3）伴隨癥狀注意其特點(diǎn)及變化。對(duì)具有診斷意義的重要陽(yáng)性和陰性癥狀（或體征）應(yīng)詳細(xì)加以說(shuō)明。

（4）與現(xiàn)病有關(guān)的病史雖然有關(guān)病史年月較久，仍屬現(xiàn)病史，如風(fēng)濕性心臟瓣膜病患者的現(xiàn)病史，應(yīng)從風(fēng)濕熱初發(fā)時(shí)開(kāi)始。

（5）診療經(jīng)過(guò)包括診療日期、檢查結(jié)果，所用藥物、劑量、用法、手術(shù)方式及療效等。

（6）發(fā)病以來(lái)患者的全身情況如精神、體力、體重、睡眠、食欲、大小便改變，在現(xiàn)病史的最后予以說(shuō)明。

現(xiàn)病史內(nèi)容力求概括、精練，重點(diǎn)突出，主次分明。

3.既往史既往史指本次發(fā)病以前患者的健康和疾病情況。應(yīng)注意追問(wèn)與本次發(fā)病有關(guān)的既往病史；預(yù)防接種及傳染病接觸史；手術(shù)或外傷史及過(guò)敏史。為了預(yù)防遺漏，可按系統(tǒng)結(jié)合有關(guān)癥狀進(jìn)行查詢及描寫(xiě)。

（1）呼吸系統(tǒng)有無(wú)咳嗽，咳嗽的性質(zhì)、發(fā)生和加劇的時(shí)間，咳嗽程度、頻率、與氣候變化及體位改變的關(guān)系；咳（咯）痰的特點(diǎn)、顏色、豁稠度和氣味等；咯血的性狀、顏色和量；呼吸困難的性質(zhì)、程度和出現(xiàn)的時(shí)間；胸痛的部位、性質(zhì)以及與呼吸、咳嗽、體位的關(guān)系；有無(wú)發(fā)冷、發(fā)熱、盜汗、食欲不振等；既往有無(wú)呼吸系統(tǒng)疾病，有無(wú)與肺結(jié)核患者密切的接觸史。并了解職業(yè)性質(zhì)、工作環(huán)境和居住條件，有無(wú)吸煙及吸煙量的多少。

（2）循環(huán)系統(tǒng)有無(wú)心悸，發(fā)生的時(shí)間與誘因；有無(wú)心前區(qū)疼痛，疼痛的性質(zhì)、程度及出現(xiàn)和持續(xù)的時(shí)間；有無(wú)放射痛，放射的部位，引起疼痛發(fā)作的誘因和緩解方法；呼吸困難出現(xiàn)的誘因和程度，發(fā)作時(shí)與體力活動(dòng)和體位關(guān)系；有無(wú)水腫，水腫出現(xiàn)的部位和時(shí)間；尿量多少，晝夜的改變；有無(wú)腹水、肝區(qū)疼痛、頭疼、頭暈、暈厥等。既往是否有過(guò)類似的癥狀。有無(wú)風(fēng)濕熱、心臟疾病、原發(fā)性高血壓、動(dòng)脈硬化等病史。女性患者應(yīng)詢問(wèn)妊娠、分娩時(shí)的情況

（3）消化系統(tǒng)有無(wú)口腔疾病、食欲改變、暖氣、反酸、腹脹、腹痛、腹瀉，出現(xiàn)的緩急程度、持續(xù)的時(shí)間及進(jìn)展情況，上述癥狀與食物種類、性質(zhì)的關(guān)系及有關(guān)精神因素的影響；嘔吐發(fā)生的時(shí)間、誘因、次數(shù)，嘔吐物的內(nèi)容、量、顏色及氣味，嘔血的量及顏色；腹痛的部位、程度、性質(zhì)和持續(xù)時(shí)問(wèn)，有無(wú)規(guī)律性，是否向其他部位放射，與飲食、氣候及精神因素的關(guān)系，按壓后疼痛減輕或加重；排便次數(shù)、糞便顏色、性狀、量和氣味，排便時(shí)有無(wú)腹痛和里急后重；患者是否伴有發(fā)熱與皮膚鉆膜黃染；體力、體重的改變。此外，還應(yīng)詢問(wèn)飲食衛(wèi)生及習(xí)慣，有否飲酒嗜好及飲用量多少。

（4）泌尿系統(tǒng)有無(wú)排尿困難、尿痛、尿頻、尿急；尿量（夜尿量）多少，尿的顏色、清濁度，有無(wú)尿儲(chǔ)留及尿失禁等；有無(wú)腹痛，疼痛部位，有無(wú)放射痛；既往有無(wú)咽炎、高血壓、水腫、出血等病史；有無(wú)鉛、汞化學(xué)毒物中毒史

（5）造血系統(tǒng)有無(wú)乏力、頭暈、眼花、耳鳴、煩躁、記憶力減退、心悸、舌痛、吞咽困難、惡心、食欲異常等；皮膚貓膜有無(wú)蒼白、黃染、出血點(diǎn)、淤血、血腫；有無(wú)淋巴結(jié)及肝、脾大，骨骼疼痛等；營(yíng)養(yǎng)、消化和吸收情況；有無(wú)化學(xué)藥品、工業(yè)毒物、放射性物質(zhì)的接觸史

（6）內(nèi)分泌及代謝系統(tǒng)有無(wú)畏寒、怕熱、多汗、乏力、頭痛、視力障礙、心悸、食欲異常、煩渴、多尿、水腫等；有無(wú)肌肉震顫及痙孿；性格、智力、體格、性器官的發(fā)育。骨骼、甲狀腺、體重、皮膚、毛發(fā)的改變；有無(wú)外傷、手術(shù)、產(chǎn)后出血；親屬的健康狀況。

（7）神經(jīng)系統(tǒng)有無(wú)頭痛（部位、性質(zhì)、時(shí)間）、失眠、記憶力減退、意識(shí)障礙、暈厥、痙攣、癱瘓、視力障礙、感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)異常、性格失常、感覺(jué)與定向力障礙。如疑有精神狀態(tài)改變，還應(yīng)了解情緒狀態(tài)、思維過(guò)程、智能等

（8）肌肉骨骼系統(tǒng)有無(wú)肢體肌肉麻木、疼痛痙攣、萎縮、癱瘓等；有無(wú)關(guān)節(jié)腫痛、運(yùn)動(dòng)障礙、外傷、骨折、關(guān)節(jié)脫位、先天缺陷等。

4.個(gè)人史包括以下內(nèi)容：

出生、成長(zhǎng)及居留的地點(diǎn)和時(shí)間。

生活及飲食習(xí)慣、煙酒嗜好（包括攝人量和持續(xù)時(shí)間）。

過(guò)去及目前職業(yè)、工作環(huán)境、勞動(dòng)保護(hù)及工作情況；有無(wú)經(jīng)常與有害物質(zhì)及傳染病接觸史。

精神狀態(tài)、性格，有無(wú)重大精神創(chuàng)傷史。

對(duì)兒童患者，除需了解母親懷孕及生產(chǎn)過(guò)程（順產(chǎn)、難產(chǎn)）外，還應(yīng)了解小兒患者的喂養(yǎng)史、生長(zhǎng)發(fā)育史及預(yù)防接種史。

5.婚姻、月經(jīng)及生育史

（1）婚姻史結(jié)婚年齡、配偶健康情況、性生活情況，若配偶已死亡應(yīng)記錄死亡原因及時(shí)間。

（2）月經(jīng)及生育史初潮年齡、經(jīng)期日數(shù)、間隔日數(shù)、閉經(jīng)年齡或末次月經(jīng)日期；月經(jīng)的顏色、量；有無(wú)痛經(jīng)、白帶；有無(wú)流產(chǎn)、早產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、死產(chǎn)及產(chǎn)褥熱史；妊娠胎次、分娩次數(shù)，計(jì)劃生育情況。近親結(jié)婚者亦應(yīng)寫(xiě)明。

6.家族史主要了解家族成員及其直系家屬的健康情況。

父母、兄弟、姐妹及子女的健康情況和年齡，有時(shí)要詢問(wèn)祖輩如祖父母、外祖父母等。如已死亡，記錄死亡原因及年齡。

有無(wú)傳染病史及與遺傳有關(guān)的疾病。必要時(shí)繪出家系圖表。

必要時(shí)應(yīng)了解與患者密切接觸的非直系親屬的健康狀況。

（三）體格檢查體格檢查必須認(rèn)真仔細(xì)，按部位和系統(tǒng)順序進(jìn)行，既有所側(cè)重。又不遺漏陽(yáng)性體征。對(duì)患者既要和藹，又要嚴(yán)肅。在查體時(shí)要集中精力，手法輕柔，注意患者的反應(yīng)，冷天要注意保暖。對(duì)危、重、急癥患者可先重點(diǎn)檢查，及時(shí)搶救，不要過(guò)多搬動(dòng)，以免加重病情，待病情穩(wěn)定后再做詳細(xì)檢查。體格檢查的具體內(nèi)容是：

1一般情況體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重，發(fā)育（正常、異常），營(yíng)養(yǎng)（良好、中等、不良），體位（自主、被動(dòng)、強(qiáng)迫、輾轉(zhuǎn)體位），面部表情（安靜、煩躁、痛苦、急、慢性病容）及某些特殊病容（如二尖瓣病容、甲狀腺功能亢進(jìn)病容等），意識(shí)狀態(tài)（清醒、模糊、嗜睡、昏迷、澹妄及與醫(yī)師查體的合作情況），姿勢(shì)、步態(tài)（有無(wú)異常姿勢(shì)、步態(tài)）。

2.皮膚及勃膜顏色（潮紅、蒼白、發(fā)給、黃染、色素沉著），皮疹，出血，蜘蛛痣，皮下結(jié)節(jié)或包塊，水腫，濕疹，彈性，潰瘍，疤痕及壓痛，毛發(fā)分布及皮下脂肪。

3.淋巴結(jié)全身表淺淋巴結(jié)有無(wú)腫大，腫大的部位、大小、數(shù)目、硬度、移動(dòng)度，有無(wú)粘連、瘺管、疤痕及壓痛等。

4.頭部及其器官

（1）頭顱大小，形狀，壓痛，結(jié)節(jié)，腫塊，疤痕，頭發(fā)（疏密、光澤、分布）。嬰兒患者要記錄前因門(mén)大小，飽滿或凹陷。

（2）眼眉毛（脫落），睫毛（倒睫），眼瞼（浮腫、下垂、運(yùn)動(dòng)、內(nèi)外翻），眼球（凸出、凹陷、運(yùn)動(dòng)障礙、震顫、斜視、壓力），結(jié)膜（充血、水腫、蒼白、出血、濾泡），鞏膜（黃染），角膜（透明、云翁、白斑、潰瘍、反射），瞳孔（大小、形態(tài)、對(duì)稱、對(duì)光反射及調(diào)節(jié)反應(yīng)），視力，視野，眼底（必要時(shí)檢查）。

（3）耳外形，聽(tīng)力，外耳道分泌物，乳突壓痛

（4）鼻外形，鼻翼扇動(dòng)，鼻塞，分泌物，出血，鼻中隔偏曲，穿孔，鼻竇壓痛。

（5）口腔氣味，唾液分泌。

“唇顏色（蒼白，發(fā)組），畸形，疤疹，較裂，潰瘍色素沉著，口角偏斜等

2）牙齒齲齒，缺齒，義齒，殘根，牙不齊（以-+-標(biāo)明位置）。

3）齒眼色澤，腫脹，潰瘍，溢膿，出血，鉛線

4）口腔貓膜潰瘍，出血，充血，滲出物，鉆膜斑疹，白斑，腮腺開(kāi)口。

5）舌形態(tài)，舌苔，乳頭，異常色素，潰瘍，運(yùn)動(dòng)，震顫，偏斜等。

6）扁桃體大小，充血，滲出物，假膜，膿栓。

（6）咽充血，腫脹，后壁濾泡增生，分泌物，假膜，膿栓。

（7）喉發(fā)音清晰，沙啞，喘鳴，失音。

5.頸部是否對(duì)稱。有無(wú)頸項(xiàng)強(qiáng)直、頸部有無(wú)抵抗感、頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流征，頸靜脈異常搏動(dòng)。氣管位置，甲狀腺（大小、形狀、異常搏動(dòng)、硬度、壓痛、結(jié)節(jié)、震顫、血管雜音等）。

6.胸部胸廓（對(duì)稱、畸形、局部隆起或凹陷、異常搏動(dòng)、壓痛、靜脈曲張），呼吸（頻率、節(jié)律、深度），乳房（對(duì)稱、包塊、壓痛、乳頭分泌物、內(nèi)陷），皮膚。

（1）肺臟

1）視診呼吸運(yùn)動(dòng)（兩側(cè)對(duì)比：對(duì)稱、不對(duì)稱、增強(qiáng)、減弱），肋間隙（正常、增寬、變窄）。

2）觸診有無(wú)語(yǔ)顫、胸膜摩擦感、皮下捻發(fā)感。

3）叩診叩診音（清、濁、實(shí)、過(guò)清音、鼓音），肺尖寬度，肺下界肺下緣移動(dòng)度。

4）聽(tīng)診呼吸音的性質(zhì)、強(qiáng)弱、異常呼吸音，有無(wú)干、濕性哆音、胸膜摩擦音、語(yǔ)音傳導(dǎo)等。記錄其異常改變的部位及范圍。

（2）心臟及血管

1）視診心尖搏動(dòng)的位置、范圍、強(qiáng)度。心前區(qū)有無(wú)異常隆起及搏動(dòng)，其部位、范圍等。

2）觸診心尖搏動(dòng)（位置、范圍、性質(zhì)），有無(wú)震顫（部位、期間）、心包摩擦感。

3）叩診心臟相對(duì)濁音界，用左右2、3、4、5肋間距正中線的距離（cm）表示，并注明鎖骨中線到前正中線的距離。

4）聽(tīng)診心率、心律〔有心律失常時(shí)詳細(xì)記錄其特點(diǎn)），心音（強(qiáng)度、分裂、額外心音、奔馬律），雜音（部位、性質(zhì)、期間、強(qiáng)度、傳導(dǎo)方向），心包摩擦音。

5）血管撓動(dòng)脈、脈搏頻率、節(jié)律（規(guī)則、不規(guī)則、脈搏短細(xì)），強(qiáng)度（兩側(cè)對(duì)比），動(dòng)脈壁的性質(zhì)、緊張度，有無(wú)奇脈、水沖脈、交替脈、重搏脈等。

主動(dòng)脈有無(wú)異常搏動(dòng)、震顫、動(dòng)脈瘤。

周?chē)苊?xì)血管搏動(dòng)、槍擊音。

7.腹部主要包括以下幾個(gè)方面。另外，有腹水時(shí)，測(cè)量腹圍。

（1）視診外形（對(duì)稱、平坦、膨隆、凹陷），有無(wú)癱痕、皮疹，色素、條紋，呼吸運(yùn)動(dòng)，臍周?chē)o脈是否曲張及血流方向，胃型及胃腸蠕動(dòng)波，廟，上腹部搏動(dòng)等。

（2）觸診腹肌緊張度，有無(wú)壓痛、反跳痛、液波感、異常搏動(dòng)，膀朧膨脹，包塊（部位、大小、形狀、硬度、壓痛、移動(dòng)等）

1）肝臟大?。ㄓ益i骨中線肋下與劍突下的大小，以cm表示），邊緣的鈍銳，質(zhì)地、壓痛、表面光滑或結(jié)節(jié)感。

2）脾臟大小、質(zhì)地、壓痛、切跡、表面及邊緣情況。脾臟大小的測(cè)量，限于中等以上脾大之測(cè)量。

3）膽囊可否觸及，大小、形態(tài)、壓痛。

4）腎臟可否觸及，大小、形態(tài)、壓痛、硬度、移動(dòng)度。輸尿管有無(wú)壓痛。

（3）叩診肝濁音界、肝區(qū)叩擊痛，腎區(qū)擊痛，移動(dòng)性濁音，高度鼓音

（4）聽(tīng)診腸鳴音（正常、增強(qiáng)、減弱、消失），有無(wú)氣過(guò)水音，血管雜音，胎心音。

8.肛門(mén)及直腸 有無(wú)脫肛、肛裂、肛瘺及痔，直腸指診（有無(wú)狹窄，括約肌緊張度，觸痛，內(nèi)痔），前列腺大小、硬度、壓痛。肛檢后應(yīng)注意指套的顏色，有無(wú)血染，特別注意有無(wú)觸及包塊（大小、位置。硬度、光滑度、移動(dòng)度）。

9.外生殖器陰毛分布及其形狀，有無(wú)畸形、炎癥、潰瘍，包皮（過(guò)長(zhǎng)、包莖），睪丸，附睪（大小、硬度、壓痛），有無(wú)隱睪，陰囊腫大，鞘膜積液及其透明度，精索靜脈曲張等。女性生殖器如需檢查，須請(qǐng)婦科醫(yī)生或在女工作人員的陪同下進(jìn)行。

10.脊柱及四肢

（1）脊柱 有無(wú)側(cè)彎、前凸、后凸、壓痛、叩擊痛，運(yùn)動(dòng)度。

（2）四肢 有無(wú)畸形、杵狀指（趾），靜脈曲張，四肢動(dòng)脈搏動(dòng)（足背、脛后、胭窩），骨折，骨擦音，關(guān)節(jié)（紅腫、疼痛、積液、脫臼、活動(dòng)度、強(qiáng)直、畸形），有無(wú)肌肉萎縮、肢體癱瘓、水腫或肌張力增強(qiáng)。

11,神經(jīng)系統(tǒng)

（1）生理反射檢查 膝反射，跟腱反射，肱二、三頭肌反射，腹壁反射，睪丸反射，角膜反射。

（2）病理反射 巴賓斯基征，奧本海姆征，戈登征，克匿格征，布魯金斯基征。

（3）其他 必要時(shí)做其他感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)及某些特殊神經(jīng)系統(tǒng)檢查

（四）實(shí)驗(yàn)室檢查及其他特殊檢查血、尿、大便常規(guī)檢查，肝、腎功能檢查及器械檢查，如x線、心電圖、超聲波、肺功能、CT、核醫(yī)學(xué)檢查等

（五）病歷摘要或?qū)？扑?jiàn)把病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查的主要資料摘要綜合，要重點(diǎn)突出陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，能反映基本病情，提示診斷依據(jù)。?？扑?jiàn)主要記錄?？频奶厥馇闆r，如外科所見(jiàn)、婦科所見(jiàn)等。

（六）初步診斷初步診斷應(yīng)按疾病的主次列出，與入院有關(guān)或?qū)ι型{的疾病排列在前。診斷應(yīng)包括病因、病理解剖診斷、癥狀診斷和病理生理診斷（功能分級(jí)診斷）。

（七）記錄者簽字簽字應(yīng)寫(xiě)在病歷最后的右下方，要簽全名。實(shí)習(xí)、進(jìn)修醫(yī)師在自己的簽名上畫(huà)一條斜線（/XXXX），以便上級(jí)醫(yī)師修改后簽字。

第五篇：住院病歷順序

住院病歷順序

1.體溫單

2.長(zhǎng)期醫(yī)囑單

3.臨時(shí)醫(yī)囑單

4.住院病歷

5.首次病程記錄

6.精神病簡(jiǎn)明評(píng)定量表(BPRS)

7.副反應(yīng)量表（TESS）

8.陽(yáng)性癥狀評(píng)定量表（SAPS）

9.陰性癥狀評(píng)定量表（SANS）

10.抗精神病藥物治療檢測(cè)

11.現(xiàn)狀精神病檢查記錄單

12.日常生活評(píng)定量表

13.心理治療單

14.各種檢查、治療、術(shù)前討論

15.患者入院護(hù)理評(píng)估單

16.護(hù)士用住院病人觀察量表

17.音樂(lè)治療單

18.行為矯正治療單

19.特別安全護(hù)理記錄單

20.三測(cè)單

21.翻身卡

22.輸氧卡

23.會(huì)診記錄單

24.X線報(bào)告單

25.腦電圖

26.心電圖報(bào)告單

27.生化報(bào)告單

28.出院小結(jié)

18.病歷首頁(yè)

各種知情同意書(shū)

30.醫(yī)保知情書(shū)、基礎(chǔ)分知情書(shū)

31.高價(jià)藥品知情同意書(shū)

32.住院病人外出請(qǐng)假申請(qǐng)書(shū)

33.拒絕醫(yī)療同意書(shū)

34.自動(dòng)出院或轉(zhuǎn)院同意書(shū)