第一篇：某某市中心醫(yī)院對病歷排序更改通知

關(guān)于病歷排序的更改的通知

各科室：

根據(jù)國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2013〕31號《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定(2013年版）》的要求，特對我院病歷排序進行更改，并從2014年1月1日起開始施行。

一、住院病歷排序（現(xiàn)癥病歷）

1.體溫單

2.醫(yī)囑單

3.入院記錄

4.病程記錄（按日期時間順序排列）。包括首次病程錄、病程錄、疑難危重討論、72小時談話記錄單（社會因素剖宮產(chǎn)談話、產(chǎn)前記錄）、術(shù)前討論記錄、術(shù)前小結(jié)（含介入等）、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉術(shù)前訪視記錄、護理術(shù)前評估單、手術(shù)風(fēng)險評估單、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點記錄、麻醉記錄、麻醉復(fù)蘇記錄單、手術(shù)記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、術(shù)后病程記錄。（產(chǎn)科平產(chǎn)病歷：產(chǎn)前病程錄同上述、陰道助產(chǎn)談話、產(chǎn)前記錄、產(chǎn)時記錄、產(chǎn)程圖、產(chǎn)后病程錄）。

5.患者護理記錄單（按日期順序排列）。其他護理記錄單（按日期順序排列）包括各?？朴^察記錄單（催產(chǎn)素引產(chǎn)護理記錄單）?；A(chǔ)護理單、血透單等，單病種、臨床路徑健康宣教單。其他有關(guān)的醫(yī)療文件資料。（按日期順序排列，如：入院須知、跌倒注意事項、嬰兒防盜防窒息宣教單）。

6.出院記錄、死亡記錄

7.告知書，授權(quán)書

8.輸血治療知情同意書、各種特殊檢查（特殊治療）同意書、臨床路徑知情同意書。含醫(yī)療新增加的各項知情同意書等（按日期順序排列）。

9.會診記錄

10.病危（重）通知書。

11.各項檢查報告單（病理資料、心電圖、彩超、胃鏡、腸鏡、肺功能等輔助檢查報告單、X線射片、CT、ECT、MRI等醫(yī)學(xué)影像檢查資料）。化驗單（三大常規(guī)、生化檢查等，按日期順序粘貼在化驗記錄專用紙上）。

12.產(chǎn)科附新生兒病歷：體溫單、長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑、新生兒記錄、病程錄、母嬰同室新生兒護理記錄、新生兒會診單、輔助檢查單、化驗單。

二、出院后的病歷排序（出院病歷）

1.住院病案首頁

2.入院證

3.入院記錄

4.病程記錄、按日期時間順序排列。包括病程錄、疑難危重討論、72小時談話記錄單、社會因素剖宮產(chǎn)談話、產(chǎn)前記錄、術(shù)前討論記錄、術(shù)前小結(jié)，（含介入等），手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉術(shù)前訪視記錄、護理術(shù)前評估單、手術(shù)風(fēng)險評估單、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點記錄、麻醉記錄、麻醉復(fù)蘇記錄單、手術(shù)記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、術(shù)后病程記錄、（產(chǎn)科平產(chǎn)病歷：產(chǎn)前病程錄同上述、陰道助產(chǎn)談話、產(chǎn)前記錄、產(chǎn)時記錄、產(chǎn)程圖、產(chǎn)后病程錄）出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄。

5.告知書、授權(quán)書。輸血治療知情同意書、各種特殊檢查（特殊治療）同意書、臨床路徑知情同意書、含醫(yī)療新增加的各項知情同意書如：深靜脈置管知情同意書、穿刺記錄單等（按日期順序排列）。

6.會診記錄

7.病危（重）通知書

8.各項檢查報告單（病理資料、心電圖、彩超、胃鏡、腸鏡、肺功能等輔助檢查報告單、X線射片、CT、ECT、MRI等醫(yī)學(xué)影像檢查資料）?；瀱危ㄈ蟪Ｒ?guī)、生化檢查等，按日期順序粘貼在化驗記錄專用紙上）。

9.體溫單（按日期順序排列）。

10.醫(yī)囑單：長期醫(yī)囑單（按日期順序排列）。臨時醫(yī)囑單（按日期順序排列）。

11.患者護理記錄單（按日期順序排列依次為 入院護理記錄單、護理記錄單、健康教育單、單病種及臨床路徑健康宣教單）。其他護理記錄單（按日期順序排列）：包括各?？朴^察記錄單（催產(chǎn)素引產(chǎn)護理記錄單）、血透單等。

12.其他有關(guān)的醫(yī)療文件資料。（按日期順序排列，如：入院須知、跌倒注意事項、嬰兒防盜防窒息宣教單）。

13.產(chǎn)科病歷包括新生兒病歷：新生兒記錄、病程錄、新生兒會診單、各項檢查單、化驗單、體溫單、長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑、母嬰同室新生兒護理記錄。

xx市中心醫(yī)院質(zhì)管處、護理部

2013年12月30日

第二篇：病歷排序

出院病歷排序

1.病案首頁 2.住院證 3.入院記錄

4.首次和日常病程記錄 5.術(shù)前討論記錄 6.重大手術(shù)報告

7.手術(shù)、麻醉相關(guān)記錄單順序： ⑴ 手術(shù)同意書 ⑵ 麻醉同意書

⑶ 麻醉術(shù)前訪視記錄 ⑷ 手術(shù)風(fēng)險評估表 ⑸ 手術(shù)安全核查表 ⑹ 手術(shù)清點記錄

⑺ 醫(yī)療耗材檢驗證、合格證 ⑻ 術(shù)后護理記錄 ⑼ 麻醉記錄

⑽ 手術(shù)患者交接記錄單 ⑾ 手術(shù)記錄

⑿ 麻醉術(shù)后訪視記錄 8.術(shù)后病程記錄（“術(shù)后”以進入手術(shù)室進行手術(shù)操作的為準）9.臨床路徑表單：

① 常規(guī)臨床路徑表單

② 變異記錄單（臨床路徑執(zhí)行有變異時）10.出院（死亡）記錄

11.臨床病例討論記錄（疑難、危重、死亡病例討論記錄）12.各類知情同意書，順序為： ⑴ 授權(quán)委托書

⑵ 勸阻住院患者外出告知書 ⑶ 醫(yī)患雙方不送不收紅包協(xié)議書 ⑷ 入院患者病情知情同意書（若患者入院后，根據(jù)相關(guān)檢查結(jié)果需要補充臨床診斷，則需添加“病情知情同意書”，放在“入院患者病情知情同意書”之后）

⑸ 特殊檢查（特殊治療）知情同意書 ⑹ 臨床路徑管理知情同意書 ⑺ 拒絕醫(yī)學(xué)治療同意書 ⑻ 自動出院（轉(zhuǎn)院）告知書 ⑼ 單病種轉(zhuǎn)非單病種申請單

⑽ 大型檢查、特殊治療及特殊材料審批單 ⑾ 使用內(nèi)置材料知情同意書

⑿ 使用自費藥品、限制藥品告知同意書 ⒀ 自費項目知情同意書

由于各種表單的變動，故于2017年4月8日我科根據(jù)實際情況將病歷排序重新打印，望個醫(yī)務(wù)人員嚴格把控。

出院病歷排序

⒁ 出院告知書

⒂ 其他各種證明材料 13.會診記錄

14.病危（重）通知書 15.病理資料

16.化驗檢查報告單，順序為： ⑴ 特殊化驗檢查報告粘貼單

⑵ 常規(guī)化驗報告粘貼單（按照時間順序、相同類別依次排序）17.輔助檢查報告單，順序為： ⑴ 心電圖報告單 ⑵ 內(nèi)窺鏡檢查報告單

⑶ 其他物理檢查報告單（如：純音測聽）⑷ 放射檢查報告單

① 胸透報告單 ② 胸片報告單 ③ CT檢查報告單

⑸ 超聲檢查報告單

（按照時間順序、相同類別依次排序）

18.配血、輸血記錄單、患者輸血不良反應(yīng)回報單 19.體溫單（順排）20.醫(yī)囑單：

⑴ 長期醫(yī)囑單

⑵ 臨時醫(yī)囑單（術(shù)中臨時醫(yī)囑）（順排）21.血糖監(jiān)測單 22.護理記錄單

23.患者入院評估單

24.外科系統(tǒng)病人健康教育實施評價表 25.病歷質(zhì)量評分表 26.死亡病例的門診病歷 備注：

① 多次手術(shù)操作記錄單按各次手術(shù)順序排列

② 各科室若開展新的技術(shù)操作，需增添新的表單，應(yīng)將表單樣式報質(zhì)量辦備案，然后確定其在病案中的排放位置。

由于各種表單的變動，故于2017年4月8日我科根據(jù)實際情況將病歷排序重新打印，望個醫(yī)務(wù)人員嚴格把控。

第三篇：新病歷排序

歸檔病案順序

住院病案首頁 入院記錄

病程記錄（1、首程

2、普通病程

3、待產(chǎn)記錄

4、產(chǎn)程圖

5、分娩記錄等)臨床路徑變異記錄表單 疑難病例討論記錄 授權(quán)委托書 出院記錄 死亡記錄

死亡醫(yī)學(xué)證明書（存根聯(lián)）死亡病例討論記錄

自費項目知情同意書（1、自費藥品

2、自費檢查

3、自費治療等）輸血治療知情同意書

特殊檢查（特殊治療）同意書

【

1、特殊檢查（特殊治療）同意書

2、拒絕特殊檢查（特殊治療）簽字書

3、按病種付費知情同意書

4、特殊使用藥品、檢查、治療申請單】 14.會診記錄（1、院外專家會診申請書

2、會診記錄）15.醫(yī)患溝通記錄

【

1、拒收紅包協(xié)議書

2、入院病人病情評估表

3、病情告知書

4、知情同意書

5、醫(yī)患溝通記錄（首次、住院期間、出院前）

6、危重病人APACHEⅡ評分表

7、外科系統(tǒng)傷情介紹單

8、自動出院（轉(zhuǎn)院）同意書】 16.病危（重）通知書（按時間順序排列）17.病理資料（按時間順序排列）18.輔助檢查報告單

【

1、體液檢查（血、尿、糞、痰、唾液、淚腺、胃液、骨髓、腦脊液、胸水、腹水、心包積液、關(guān)節(jié)積液、前列腺液、精液、乳頭溢液、陰道分泌物、白帶、宮頸粘液、羊水等）*化驗單要求黏貼有序，在眉頭處標(biāo)記日期、檢查項目，正常結(jié)果用藍筆、異常結(jié)果用紅筆標(biāo)注，并按日期順序排列*。

2、特殊檢查（心電圖、肺功能、動態(tài)心電圖、動態(tài)血壓、各種內(nèi)鏡、腦彩超、腦電圖、肌電圖、胎心監(jiān)測圖、電測聽、前庭功能檢查記錄單、眼壓測定、視力測定、多導(dǎo)睡眠圖、骨密度測定等），按日期順序排列】 19.醫(yī)學(xué)影像檢查資料

超聲檢查、X線、CT、PET-CT、ECT、MRI、各種造影等（按時間順序排列）20.體溫單（按時間順序排列）21.醫(yī)囑單（按時間順序排列）22.患者入院護理評估記錄單

【

1、入院宣教

2、患者入院護理評估記錄單

3、健康教育評價單（記錄單）

4、生活自理能力（ADL）評估單（Barthel指數(shù)）】 23.住院患者護理記錄單

24.病重（病危）患者護理記錄 25.輸血護理

【

1、安全輸血護理單

2、輸血后療效評估單】 26.病人交接單

【

1、病人交接單（護理轉(zhuǎn)科）

2、外出請假申請單】

27.液體出入量記錄單 1.2.3.4.5.6.7.8.9.10.11.12.13.28.血壓、血糖監(jiān)測登記表

【

1、血壓監(jiān)測登記表

2、血糖監(jiān)測登記表】（按時間順序排列）

29.住院病人高危跌倒護理評估表

【

1、住院病人高危跌倒護理評估表

2、危重患者風(fēng)險評估單及防范措施】

30.住院病人高危壓瘡評估——諾頓改良評分表 31.住院病人導(dǎo)管風(fēng)險評估記錄單

32.住院病人使用一次性醫(yī)用材料告知書 33.醫(yī)院感染發(fā)生率調(diào)查表 34.住院病歷質(zhì)量評定表

說明：根據(jù)國家衛(wèi)計委的《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理》規(guī)定2013年版的要求，病歷排列順序做了相應(yīng)調(diào)整，紅色是我省增加部分，供參考。3、4、8、9、24、26、27、28、31、32、35、38、39、41、42、47項等，我院根據(jù)臨床各科實際情況有所調(diào)整。

第四篇：出院病歷排序

出院病歷排序

1、住院病歷首頁

2、住院證

3、入院記錄

4、病程記錄（按日期先后順序排）

5、術(shù)前討論記錄

6、手術(shù)同意書

7、術(shù)前小結(jié)

8、麻醉同意書

9、麻醉術(shù)前訪視記錄

10、手術(shù)安全核查記錄

11、手術(shù)風(fēng)險評估表

12、手術(shù)清點記錄

13、麻醉記錄

14、手術(shù)記錄

15、分娩記錄單

16、麻醉術(shù)后訪視記錄

17、術(shù)后病程記錄（按日期先后順序排）

18、出院記錄或死亡記錄

19、疑難危重討論記錄、搶救記錄 20、死亡病歷討論記錄

21、輸血治療知情同意書

22、特殊檢查（特殊治療）同意書

23、其他醫(yī)療談話記錄（化療、早產(chǎn)兒用氧、分娩鎮(zhèn)痛、風(fēng)險告知、授權(quán)委托、醫(yī)保、非醫(yī)保收費）

24、會診記錄

25、病危（重）通知書

26、病理資料

27、輔助檢查報告單

28、醫(yī)學(xué)影像檢查資料

29、體溫單（按日期先后順序排）30、長期醫(yī)囑（按日期先后順序排）

31、臨時醫(yī)囑（按日期先后順序排）

32、護理記錄單或病重（病危）患者護理記錄（順序）

33、評分表

第五篇：出院病歷排序

出院病歷排序 病案首頁、入院通知單、入院記錄 病程記錄（順序排列）

1.首次病程錄、日常病程記錄、上級醫(yī)師查房錄、疑難病例討論、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)、搶救記錄、有創(chuàng)操作記錄、會診記錄、術(shù)前討論記錄、術(shù)前小結(jié) 2.手術(shù)同意書、植入性材料選擇知情同意書、貴重藥品、材料選擇知情同意書、麻醉知情同意書、麻醉術(shù)前訪視記錄、手術(shù)安全核查表、手術(shù)風(fēng)險評估表、手術(shù)清點單、手術(shù)護理記錄單、麻醉記錄單、手術(shù)記錄單、植入醫(yī)療器械登記表、麻醉術(shù)后訪視記錄、術(shù)后病程記錄

3.出院小結(jié)、死亡小結(jié)、死亡病例討論

入院告知及委托書(附上患者及委托人的身份證復(fù)印件）、病情評估及知情談話記錄；輸血治療同意書、輸血記錄單、病員輸血過程監(jiān)測表；特殊檢查（治療）同意書

會診單、病危（重）通知單

檢查報告單：1.化驗單；2.病理報告單；3.常規(guī)心電圖、動態(tài)心電圖、動態(tài)血壓等；4.醫(yī)學(xué)影像報告單

十二、體溫單（順序排列）

十三、長期醫(yī)囑單（順序排列）

十四、臨時醫(yī)囑單（順序排列）

十五、病重患者護理記錄單

十六、護理評估單

注：由于內(nèi)科患者無手術(shù)，故病程記錄只需要按順序排列，不必參照2-14；

住院病歷排序

1、體溫單

2、醫(yī)囑單

3、入院記錄（24小時內(nèi)完成）

4、病程記錄（按時間先后排序）

5、術(shù)前討論、小結(jié)

6、手術(shù)同意書（植入性材料選擇知情同意書）

7、麻醉同意書

8、麻醉術(shù)前訪視記錄

9、手術(shù)安全核查記錄

10、手術(shù)清點記錄、手術(shù)護理記錄單

11、麻醉記錄

12、手術(shù)記錄

13、植入醫(yī)療器械登記表

14、麻醉術(shù)后訪視記錄

15、術(shù)后病程記錄

16、病重（病危）患者護理記錄

17、出院小結(jié)或死亡小結(jié)、死亡討論記錄

18、入院告知及委托書

19、輸血治療知情同意書

20、特殊檢查（特殊治療）同意書

21、會診記錄

22、病危（重）通知書

23、病理資料

24、輔助檢查報告單

25、醫(yī)學(xué)影像檢查資料

26、護理評估單

死亡證明單：粘貼于死亡小結(jié)之后。

病危/重通知書（三聯(lián)單中綠色的一聯(lián)）：粘貼于告病危長期醫(yī)囑的背面。

備注：以上規(guī)定自2016年4月21日起施行，請醫(yī)護人員嚴格執(zhí)行。

上海藍十字腦科醫(yī)院醫(yī)務(wù)科 2016年4月21日