第一篇：小學(xué)生心理問題調(diào)查問卷

小學(xué)生心理問題調(diào)查問卷

小學(xué)部李致彪

班級學(xué)生姓名

一、人際交往問題

1．你有幾個要好的朋友：

（）0個。

（）1-2個。

（）3-5個。

（）6個以上。

2．你的好朋友大多是：

（）本班、本宿舍同學(xué)。

（）上同一校本課程的同學(xué)。

（）其他年級、其他班同學(xué)。

（）我家周圍的孩子。

3．你有沒有要好的異性朋友：

（）0個。

（）1-2個。

（）3-5個。

（）6個以上。

4．你的煩惱會主動向同學(xué)或好朋友傾訴嗎？（）不會，自己悶在心里。

（）好朋友問我時才說。

（）有時會主動說，但要分清是什么事。（）每次不高興時都找朋友訴說。

5．你喜歡課堂上的小組合作學(xué)習(xí)嗎？為什么？（）很不喜歡，我覺得還是自己思考好。（）不太喜歡，只是因為老師的要求。（）無所謂，怎樣都行。

（）非常喜歡，這樣能和同學(xué)交流自己的收獲。

二、逆反問題

1．如果做錯了事受到批評時，你會：

（）很生氣。

（）不高興，但一會兒就過去了。

（）無所謂，沒有明顯感覺。

（）正確認(rèn)識自己的錯誤。

2．看到自己不如別人做得好，你心里：

（）很不服氣。

（）不高興，但不會向他學(xué)。

（）無所謂。

（）很羨慕，努力去學(xué)。

3．你認(rèn)為學(xué)校的規(guī)章制度合理嗎？

（）全都不合理。

（）少數(shù)合理。

（）多數(shù)合理。

（）都很合理。

4．你是否對班干部指手劃腳很討厭，而故意不按他的要求去做？（）他們很討厭，我不會按他的要求做。

（）有時會，有時不會。

（）多半不會。

（）從來不會，我很聽話。

5.當(dāng)別人不小心撞了你一下時,你會：

（）再撞他一下。

（）罵他幾句。

（）要求他道歉。

（）原諒他。

三、厭學(xué)問題

1．遇到不懂的問題你會怎么做？

（）先不管它。

（）用別人的答案。

（）問同學(xué)、問老師。

（）自己看書解決。

2．你的學(xué)習(xí)目的是什么？

（）為父母學(xué)。

（）為掙錢。

（）為以后能找到好工作。

（）為自己的明天打好基礎(chǔ)。

3．你上課能做到注意聽講嗎？

（）不能，上課真沒趣。

（）室內(nèi)或室外總有聲音影響聽講。

（）有時會做小動作或與別人說話。

（）能認(rèn)真聽講。

4．父母、老師的期望會使你學(xué)習(xí)上產(chǎn)生壓力嗎？（）不會。

（）不知道，沒有感覺。

（）有時會。

（）時常有壓力。

5．你現(xiàn)在的作業(yè)多嗎？

（）非常多，很難完成。

（）比較多，不容易完成。

（）不算太多，能完成。

（）太少，很容易完成。

四、入學(xué)適應(yīng)問題

1．在校兩周，你經(jīng)常和父母通電話嗎？

（）經(jīng)常,幾乎每天通。

（）有幾次。

（）偶爾。

（）幾乎不。

2．在學(xué)校遇到困難時，你會：

（）不管它。

（）告訴家長來幫忙。

（）請同學(xué)或老師幫忙。

（）我自己想辦法解決。

3．在家里你會洗自己的衣物、掃地、整理書桌嗎？（）不做這些事，媽媽來做。

（）常做其中的一件。

（）常做其中的兩件事。

（）上面三件事經(jīng)常主動做。

4．我和同學(xué)們的關(guān)系：

（）許多人對我不好。

（）一般，不好不壞。

（）比較好。

（）很好。

5．你來到學(xué)校時的心情是：

（）經(jīng)常很煩。

（）有時很煩。

（）一般。

（）很愉快。

五、注意力不集中問題

1．寫作業(yè)時會：

（）邊寫邊玩。

（）周圍有動靜時會分心。

（）經(jīng)常涂改寫錯的字。

（）從來不分心。

2．你丟失過作業(yè)本、鉛筆、書本等等物品嗎？

（）經(jīng)常丟失。

（）有些時候會找不到。

（）很少丟失。

（）從來不丟失。

3．下面哪種情況和你讀書時的狀態(tài)差不多？

（）經(jīng)常忘了該讀哪一行字。

（）讀書時會丟字去字或是添字，有時會跳行或錯行。（）閱讀速度比較慢。

（）以上三種情況都不存在。

4．上課時你聽講認(rèn)真嗎？

（）沒聽，在想別的東西。

（）聽了沒記住。

（）認(rèn)真聽講。

（）認(rèn)真聽講并努力思考。

5．不能集中精力聽課、看書、寫字的情況：

（）經(jīng)常有。

（）有些時候有。

（）只是偶爾有。

（）從來沒有。

第二篇：小學(xué)生心理調(diào)查問卷

小學(xué)生調(diào)查問卷

注：學(xué)校、班級、性別必須填寫，姓名可不寫；每一題只選擇一個答案。）學(xué)校 肥西縣三河鎮(zhèn)中心小學(xué) 年級 性別

1、你上學(xué)讀書是為了（）

A、獲得知識，回報社會 B、父母要求 C、老師要求 D、年紀(jì)小，只能讀書

2、課堂上老師提問你會（）

A、馬上回答 B、想一會再回答 C、等別人答 D、老師抽問才答，一般不回答

3、老師布置的作業(yè)你會（）

A、認(rèn)真完成 B、完成一些 C、不完成 D、邊做邊玩

4、期末考試時（）

A、心情緊張 B、有點緊張 C、無所謂 D、有信心，不緊張

5、爸爸媽媽回家晚了是否會感到不安。（）A、會 B、不會

6、看電視遇到傷心或感人處時（）

A、跟著流淚 B、也感動但沒有眼淚 C、不感動因為那是假的 D、非常激動

7、和同學(xué)們在一起，你感到（）

A、快樂 B、一般 C、不合群 D、孤獨 E、自卑

8、見了認(rèn)識的長輩你會（）

A、主動熱情招呼 B、不好意思 C、躲起來

9、家里來了陌生客人你會（）A、喜歡 B、主動招呼 C、不理睬 D、怯生

10、與新朋友在一起你會（）

A、主動邀請一起玩 B、不好意思接近C、只顧自己玩

D、自己看著他（她）玩

11、受到委屈時你會（）

A、為自己辯解 B、與人爭吵 C、獨自生悶氣

12、你最想把心中的秘密告訴（）A、老師 B、家長 C、好朋友 D、誰也不說

13、當(dāng)別人不小心踩了你一腳時你會（）

A、原諒對方 B、要求對方道歉 C、罵對方 D、反踩他一腳

14、對小動物，你（）

A、喜歡 B、不傷害 C、捉弄 D、喜歡弄死

15、學(xué)校做大掃除時你會（）

A、認(rèn)真做 B、老師在就認(rèn)真，不在就馬虎 C、邊做邊玩 D、不做要受罰，只好做

16、對左右為難的事是否要果斷選擇一種方法（）A、是 B、不是

17、做事不成功時，你會（）

A、不服氣，再做 B、總結(jié)教訓(xùn) C、請別人幫助 D、不再做

18、對學(xué)校的紀(jì)律和常規(guī)要求你會（）

A、自覺遵守 B、老師來就遵守 C、有時違犯 D、經(jīng)常違犯

19、競選干部時你認(rèn)為（）

A、我能行 努力爭取 B、當(dāng)干部要多做事 C、無所謂 D、不愿當(dāng) E、我不行 20、你是這樣想的或這樣做的請打√，否則打×。A、校園有紙屑，不是我丟的，我才不撿。（）B、在操場上體育課，教室燈沒關(guān)，不關(guān)我的事。（）C、自來水沒關(guān)，又不是我交錢，不管它。（）

22、你到學(xué)校的心情是（）A、愉快 B、一般 C、有時煩 D、不愉快

尊敬的家長： 您好！

我們是合肥工業(yè)大學(xué)來三河支教的學(xué)生，現(xiàn)在想通過調(diào)查問卷的形式來調(diào)查一下關(guān)于您家孩子心理方面的情況，請您能給予積極的支持與配合。謝謝。（注：請?zhí)顚懬宄男彰c聯(lián)系方式，以便我們幫助您的孩子健康成長?？偣?2道選擇題，每一道只能選擇一個答案。）

學(xué)校 肥西縣三河鎮(zhèn)中心小學(xué) 年級 家長姓名 聯(lián)系方式

小學(xué)生心理健康教育調(diào)查問卷

家長篇

一、選擇題。

1、您平時（）孩子的心理健康 A、關(guān)注 B、不太在意 C、不關(guān)心

2、您認(rèn)為孩子如果心理有問題，主要是（）的原因 A、家庭 B、老師C、孩子自身D、社會

3、您平時（）和孩子的溝通 A、很注重 B、偶爾 C、無所謂 D、從不

4、您認(rèn)為家庭教育對于孩子的心理健康（）A、很重要 B、一般重要 C、沒有關(guān)系

5、對于孩子的學(xué)習(xí)狀態(tài)您（）A、很了解 B、一般了解 C、不在意

6、您認(rèn)為孩子的身心健康發(fā)展（）

A、正常 B、一般 C、不在意 D、不知道 E、不正常

7、孩子的個性發(fā)展您認(rèn)為和（）有關(guān)

A、家長的影響 B、學(xué)校教育 C、孩子的天性

D、其他外界影響

8、孩子對待陌生人能（）

A、喜歡 B、主動招呼 C、不理睬 D、怯生

9、孩子與新朋友在一起時（）

A、主動邀請一起玩 B、不好意思接近C、只顧自己玩

10、孩子受到委屈時（）

A、為自己辯解 B、與人爭吵 C、獨自生悶氣 D、找家長述說

11、孩子有話最想對（）說

A、老師 B、家長 C、好朋友 D、誰也不說

12、孩子對于您的要求總是（）

A、言聽計從 B、無所謂 C、狡辯 D、從不遵守

13、對小動物，孩子（）

A、喜歡 B、不傷害 C、捉弄 D、喜歡弄死

14、您平時（）學(xué)習(xí)有關(guān)心理學(xué)方面的知識 A、會主動 B、不怎么注意C、不會

15、您認(rèn)為孩子到學(xué)校的心情（）A、非常愉快 B、一般C、不開心 D、不了解

二、簡答題。

1、請適當(dāng)列舉一些您孩子的優(yōu)點（越多越好）。

2、請您就家庭教育對于孩子在情感、態(tài)度、責(zé)任、個性、意志等各個方面的影響，談?wù)勀目捶?/p>

第三篇：大學(xué)生常見心理問題調(diào)查問卷

大學(xué)生心理健康調(diào)查問卷

隨著生活節(jié)奏不斷加快和社會競爭的日趨激烈，大學(xué)生所面臨的壓力也日趨增大，由此所產(chǎn)生的心理問題也日趨嚴(yán)重，沖擊著大學(xué)生的成長與校園的安全，此問卷意在統(tǒng)計大學(xué)生的心理健康問題。下面將要給您一系列問題，請根據(jù)自身情況作答，本調(diào)查不記名，感謝您的配合。

1在大學(xué)生活里你最經(jīng)常的感受是什么（）A新鮮有趣B比較充實C無所事事

2除上課外，你的業(yè)余生活是（）

A圖書館學(xué)習(xí)B參加社團活動 C外出上網(wǎng)D其他

3按照你上網(wǎng)做事情的頻率進行排序，并將序號寫在括號里

（）查資料（）瀏覽新聞（）聊天（）玩游戲或購物（）看電影或視頻短片4下列情況按照符合你的程度進行排序，并將序號寫在括號里

（）不知道大學(xué)課程學(xué)為何用（）對專業(yè)不感興趣（）害怕專業(yè)考試 5按照符合你的程度，由大到小進行排序，并將序號寫在括號里

（）覺得交不到真心的朋友()和輔導(dǎo)員溝通顯得很被動（）社交場合不被重視（）見到上級領(lǐng)導(dǎo)特別緊張（）覺得回避人多的場合比較舒服（）和學(xué)長或?qū)W姐幾乎沒怎么交流（）除了和室友很少和其他同學(xué)談笑

6下列情況，按照帶給你壓力的程度，由大到小排序，并將序號寫在括號里（）大學(xué)里，每期期末考試班級排名（）等級考試和其他的同學(xué)相比較（）班委競選（）加入黨組織問題（）學(xué)生干部競選（）獎學(xué)金評比 7你認(rèn)為大學(xué)生的心理問題主要是由什么引起的（）

A學(xué)習(xí)壓力B情感問題 C人際交往帶來的壓力問題

D對周圍環(huán)境的不適應(yīng)

8造成你生活困擾的原因是什么（）

A思想上有困難

B課程學(xué)習(xí)有困難

C自我管理能力不強

D人際關(guān)系與溝通上有困難

9你是如何對待面臨的壓力或煩心事（）

A找種發(fā)泄方式

B向知心朋友訴說

C憋在心里不說

D其他方式

10你認(rèn)為大學(xué)生最需要輔導(dǎo)項目（）

A在我面臨人生重大選擇時提供參考意見解答一些思想問題 B介紹一些為人處事的經(jīng)驗C介紹和開放校內(nèi)外資源

D在我難以自我控制時給予警醒

11你認(rèn)為心理健康工作者目前最應(yīng)該加強哪方面的工作（）A進行心理健康知識宣傳 B舉行心理健康講座與咨詢

C進行心理健康狀況調(diào)查 D深入同學(xué)中多與同學(xué)溝通

結(jié)束語：再次感謝你的配合

第四篇：老年人常見心理問題調(diào)查問卷

老年人常見心理問題調(diào)查問卷

1您有廣泛的興趣愛好（垂釣，種花，跳舞，繪畫，棋類等）嗎？

A很多 B比較多 C一般 D很少 E沒有

2您的精力充沛，能得心應(yīng)手的處理日常事務(wù)，很少感覺疲憊不堪嗎？ A完全可以 B大部分 C一般 D很少 E幾乎不能

3您處事樂觀、生活態(tài)度積極，樂與承擔(dān)任務(wù)且不以挑剔的眼光看待周圍事物嗎？ A所有時間 B大部分 C較多時間 D一部分時間 E一小部分時間 F從來不

A所有時間 B大部分 C較多時間 D一部分時間 E一小部分時間 F從來不 4您能很好的和周圍環(huán)境（周圍的生活狀況和周圍的人）相融合嗎？ 您很了解自己且能對自己的能力做出適度的評價嗎？ A所有時間 B大部分 C較多時間 D一部分時間 E一小部分時間 F從來不

6您能適當(dāng)?shù)陌l(fā)泄和控制自我情緒，很快從煩惱中恢復(fù)良好的心情嗎？ A所有時間 B大部分 C較多時間 D一部分時間 E一小部分時間 F從來不

7您的情緒較穩(wěn)定，無長期焦慮感，很少有心理矛盾和沖突嗎？

A所有時間 B大部分 C較多時間 D一部分時間 E一小部分時間 F從來不

8您對生活環(huán)境有適當(dāng)?shù)恼J(rèn)識，能切實有效的面對問題和解決問題而不逃避嗎？ A所有時間 B大部分 C較多時間 D一部分時間 E一小部分時間 F從來不

9您感覺自己老了，沒有任何現(xiàn)實價值了嗎？

A所有時間 B大部分 C較多時間 D一部分時間 E一小部分時間 F從來不

10您有良好的個性、人格（情緒穩(wěn)定，性格溫和；意志堅定，感情豐富，豁達樂觀）嗎？ A所有時間 B大部分 C較多時間 D一部分時間 E一小部分時間 F從來不

11您經(jīng)常參加體育鍛煉（晨練、跑步、跳繩、踢毽子、打太極等）嗎？ A經(jīng)常 B比較多 C一般 D很少 E沒有

12您感覺自己處境安全，從來沒有擔(dān)心或疑慮自己生活在危險之中嗎？ A所有時間 B大部分 C較多時間 D一部分時間 E一小部分時間 F從來不

13您時常對

周圍的人

和

事

充

滿

敵

意

嗎

？

A完全不 B很少 C一般 D大部分 E經(jīng)常

14您做事情注意力集中或能很快的把注意力從一件事情轉(zhuǎn)移到正在做的事情上嗎？ A所有時間 B大部分 C較多時間 D一部分時間 E一小部分時間 F從來不

第五篇：小學(xué)生心理狀況調(diào)查問卷

張?zhí)珜幮W(xué)生 心理健康現(xiàn)狀調(diào)查問卷

卷首語：同學(xué)們！心理素質(zhì)將是21世紀(jì)人類生存和發(fā)展的重要素質(zhì)，心理健康將成為21世紀(jì)對人才選擇的重要條件，為此特舉行這次心理健康現(xiàn)狀問卷調(diào)查，希望同學(xué)們?nèi)?/p>

11、受到委屈時（）

A、為自己辯解B、與人爭吵C、獨自生悶

12、你心中的秘密最想告訴（）

A、老師B、家長C、好朋友D、誰也不說

13、當(dāng)別人不小心踩了你一腳時（）A、實填寫。班級性別姓名原諒B、要求對方道歉 C、罵對方D、反

1、你上學(xué)讀書是為了（）

A、沒有知識不能生存B、替老師學(xué)習(xí)C、替

父母學(xué)習(xí)D、讀書后 賺大錢F、同學(xué)間好玩

2、課堂上老師提問（）

A、馬上回答B(yǎng)、想一會再回答 C、等別人答 D、老師抽問才答，一般不回答

3、老師布置的作業(yè)（）

A、認(rèn)真完成 B、完成一些 C、不完成 D、邊做邊玩

4、期末考試時（）

A、心情緊張 B、有點緊張 C、無所謂D、有信心，不緊張

5、爸爸媽媽回家晚了感到不安。（）A、是B、不是

6、看電視遇到傷心或感人處時（）A、跟著流淚B、沒有眼淚 C、那是假的D、非常激動

7、和同學(xué)在一起，你感到（）

A、快樂 B、一般C、不合群D、孤獨E、自卑

8、見了認(rèn)識的長輩（）

A、主動熱情招呼 B、不好意思C、躲起來

9、家里來了陌生客人：（）

A、喜歡 B、主動招呼 C、不理睬D、怯生

10、與新朋友在一起（）

A、主動邀請一起玩 B、不好意思接近C、只顧自己玩

踩他一腳

14、學(xué)校做清潔時（）

A、認(rèn)真做B、老師在就認(rèn)真，不在就馬虎C、邊做邊玩D、不做要受罰，只好做

15、對左右為難的事要果斷選擇一種方法（）A、是B、不是

16、做事不成功時，你是（）

A、不服氣，再做B、總結(jié)教訓(xùn)C、請別人幫助D、不再做

17、對學(xué)校的紀(jì)律和常規(guī)要求（）A、自覺遵守B、老師來就遵守C、有時違犯 D、經(jīng)常違犯

18、競選干部時（）

A、我能行 努力爭取B、當(dāng)干部要多做事C、無所謂

D、不愿當(dāng)E、我不行

19、你是這樣想的或這樣做的請打√，否則打×。A、校園有紙屑，不是我丟的，我才不撿。（）B、在操場上體育課，教室燈亮著，不關(guān)我的事。（）

C、自來水沒關(guān)，又不是我交錢，不管它。（）20、你到學(xué)校的心情是（）

A、愉快B、一般 C、有時煩D、不愉快