第一篇：口腔科診療技術(shù)操作規(guī)范
口腔科診療技術(shù)操作規(guī)范
1、口腔科診療操作時，應(yīng)戴口罩、帽子及護目鏡。每次操作前及操作后應(yīng)當(dāng)嚴格洗手或手消毒。
2、進入病人口腔內(nèi)的所有診療器械，必須達到“一人一用一消毒或滅菌”的要求。
3、牙科手機、車針、根管治療器械，拔牙器械、手術(shù)治療器械、牙周治療器械、敷料等使用前必須達到滅菌。
4、5、接觸病人完整粘膜，皮膚的口腔診療器械，均為一次性用品。牙科綜合治療臺機器配套設(shè)施應(yīng)每日清潔、消毒、遇污染應(yīng)及時清潔、消毒。
第二篇：口腔科操作規(guī)范
口腔科操作規(guī)范
基本要求
（一）從事口腔診療服務(wù)和口腔診療器械消毒工作的醫(yī)務(wù)人員，應(yīng)當(dāng)掌握口腔診療器械消毒及個人防護等醫(yī)院感染預(yù)防與控制方面的知識，遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，嚴格遵守有關(guān)的規(guī)章制度。
（二）根據(jù)口腔診療器械的危險程度及材質(zhì)特點，選擇適宜的消毒或者滅菌方法，并遵循以下原則：
1、進入病人口腔內(nèi)的所有診療器械，必須達到“一人一用一消毒或者滅菌”的要求。
2、凡接觸病人傷口、血液、破損粘膜或者進入人體無菌組織的各類口腔診療器械，包括牙科手機、車針、根管治療器械、拔牙器械、手術(shù)治療器械、牙周治療器械、敷料等，使用前必須達到滅菌。
3、接觸病人完整粘膜、皮膚的空腔診療器械，包括口徑、探針、牙科鑷子等空腔檢查器械、各類用于輔助治療的物理測量儀器、印模托盤、漱口杯等，使用前必須達到消毒。
4、凡接觸病人體液、血液的修復(fù)、正畸模型等物品，送技工室操作前必須消毒。
5、牙科綜合治療臺及其配套設(shè)施應(yīng)每日清潔、消毒，遇污染應(yīng)清潔、消毒。
6、對口腔診療器械進行清洗、消毒或者滅菌的工作人員，在操作過程中應(yīng)當(dāng)做好個人防護工作。
（三）醫(yī)務(wù)人員進行口腔診療操作時，應(yīng)當(dāng)戴口罩、帽子，可能出現(xiàn)病人血液、體液噴濺時，應(yīng)當(dāng)戴護目鏡。每次操作前及操作后應(yīng)當(dāng)嚴格洗手或者手消毒。
醫(yī)務(wù)人員戴手套操作時，每治療一個病人應(yīng)當(dāng)更換一付手套并洗手或者手消毒。
（四）口腔診療過程中產(chǎn)生的醫(yī)療廢物應(yīng)當(dāng)按照《醫(yī)療廢物管理條例》及有關(guān)法規(guī)、規(guī)章的規(guī)定進行處理。
（五）口腔診療區(qū)域和口腔診療器械清洗、消毒區(qū)域應(yīng)當(dāng)分開，布局合理，能夠滿足醫(yī)療工作和口腔診療器械清洗、消毒工作的基本需要。
二、消毒工作程序及要點
（一）口腔診療器械消毒工作包括清洗、器械維護與保養(yǎng)、消毒或者滅菌、貯存等工作程序。
（二）口腔診療器械清洗工作要點是：
1、口腔診療器械使用后，應(yīng)及時用流動水徹底清洗，其方式應(yīng)當(dāng)采用手工刷洗或者用機械清洗設(shè)備進行清洗。
2、有條件的醫(yī)院應(yīng)當(dāng)使用加酶洗液清洗，再用流動水沖洗干凈；對結(jié)構(gòu)復(fù)雜、縫隙多的器械，應(yīng)當(dāng)采用超聲清洗。
3、清洗后的器械應(yīng)當(dāng)擦干或者采用機械設(shè)備烘干。
（三）口腔診療器械清洗后應(yīng)當(dāng)對口腔器械維護和保養(yǎng)，對特殊的口腔機械注入適量專用潤滑劑，并檢查器械的使用性能。
（四）根據(jù)采用消毒與滅菌的不同方式對口腔診療器械進行包裝，并在包裝外注明消毒日期、有效日期。采用快速卡式壓力蒸汽滅菌器滅菌器械，科不封袋包裝，裸露滅菌后存放與無菌容器中備用；一經(jīng)打開使用，有效期不得超過4小時。
（五）牙科手機和耐濕熱、需要滅菌的口腔診療器械，首選壓力蒸汽滅菌的方法進行滅菌，或者采用環(huán)氧乙烷、等離子體等其他滅菌方法進行滅菌。對不耐濕熱、能充分暴露在消毒液中的器械可以選用化學(xué)方法進行浸泡消毒或者滅菌。在器械使用前，應(yīng)當(dāng)用無菌水將殘留的消毒液沖洗干凈。
（六）每次治療開始前和結(jié)束后應(yīng)及時踩腳閘沖洗管腔30秒，減少回吸污染；有條件可配備官腔防回吸裝置或使用防回吸牙科手機。
（七）口腔診療區(qū)域應(yīng)當(dāng)保證環(huán)境整潔，每日對口腔診療、清洗、消毒區(qū)域進行清潔、消毒；每日定時通風(fēng)或者進行空氣凈化；對可能造成污染的診療環(huán)境表面及時進行清潔、消毒處理。每周對環(huán)境進行一次徹底的清潔、消毒。
第三篇：常用中醫(yī)診療技術(shù)操作規(guī)范2.3.1
一、毫針刺法技術(shù)操作規(guī)程
【目的】
采用不同型號的金屬毫針刺激人體一定的腧穴，以調(diào)和氣血、疏通經(jīng)絡(luò)，從而達到扶正祛邪、防治疾病的目的。適用于各種急、慢性疾病。
【用物準(zhǔn)備】
治療盤，毫針盒（內(nèi)備各種毫針）或一次性使用的毫針，0.5％碘伏，棉簽，棉球，鑷子，彎盤，必要時備毛毯和屏風(fēng)等?！静僮鞣椒ā?1.進針法
1.1 指切進針法：又稱爪切進針法。一般用左手拇指或食指端切按在穴位旁邊，右手持針，用拇、食、中三指挾持針柄近針根處緊靠左手指甲面將針刺入。此法適宜于短針的進針。
1.2 夾持進針法：或稱駢指進針法。即用左手拇、食二指捏消毒干棉球，夾住針身下端，將針尖固定在所刺入腧穴皮膚表面位臵，右手捻動針柄，將針刺入腧穴。此法適用于肌肉豐滿部位及長針的進針。1.3 舒張進針法：用左手拇、食二指將所刺腧穴部位的皮膚繃緊，右手持針，使針從左手拇、食二指的中間刺入。此法主要用于皮膚松弛或有皺褶部位的腧穴，如腹部的穴位。
1.4 提捏進針法：用左手拇、食二指將所刺腧穴部位的皮膚捏起，右手持針，從捏起的皮膚頂端將針刺入。此法主要用于皮肉淺薄部位的腧穴進針。如印堂穴。2.進針角度和深度 2.1 角度：是指進針時針身與皮膚表面構(gòu)成的夾角。
2.1.1 直刺：是針身與皮膚表面呈90度角左右手垂直刺入。此法適用于人體大部分腧穴。
2.1.2 斜刺：是針身與皮膚表面呈45度角左右手傾斜刺入。此法適用于肌肉較淺薄處或內(nèi)有重要臟器或不宜于直刺、深刺的腧穴。2.1.3平刺：即橫刺，是針身與皮膚表面呈15度角左右沿皮刺入。此法適用于皮薄肉少部位的腧穴，如頭部。
2.2 深度：是指針身刺入皮肉的深度，一般根據(jù)患者體質(zhì)、年齡、病情及針刺部位而定。
2.2.1 體質(zhì)：身體瘦弱，宜淺刺；肌肉豐滿者，宜深刺。2.2.2 年齡：小兒及年老體弱者，宜淺刺；中青年身強體壯者，宜深刺。
2.2.3 病情：陽證、新病宜淺刺；陰證、久病宜深刺。
2.2.4 部位：頭面和胸背及皮薄肉少處的腧穴，宜淺刺；四肢、臀、腹及肌肉豐滿處的腧穴，宜深刺。3.行針基本手法
3.1 提插法：當(dāng)針刺入腧穴一定深度后，將針身提到淺層，再由淺層插到深層，以加大刺激量，使局部產(chǎn)生酸、麻、脹、重等感覺。3.2 捻轉(zhuǎn)法：當(dāng)針刺入腧穴一定深度后，將針身大幅度捻轉(zhuǎn)，幅度愈大，頻率愈快，刺激量也就愈大。當(dāng)針刺部位出現(xiàn)酸、麻、脹、重等感覺時，術(shù)者手下也會有沉、緊、澀的感覺，即為“得氣”，說明針刺起到了作用。4.補瀉手法 4.1 補法：進針慢而淺，提插輕，捻轉(zhuǎn)幅度小，留針后不捻轉(zhuǎn)，出針后多揉按針孔。多用于虛證。
4.2 瀉法：進針快而深，提插重，捻轉(zhuǎn)幅度大，留針時間長，并反復(fù)捻轉(zhuǎn)，出針后不按針孔。多用于實證。
4.3平補平瀉法：進針深淺適中，刺激強度適宜，提插和捻轉(zhuǎn)的幅度中等，進針和出針用力均勻。適用于一般患者?！静僮鞒绦颉?/p>
1.備齊用物，攜至床旁，做好解釋，取得患者配合。2.協(xié)助患者松開衣著，按針刺部位，取合理體位。
3.選好腧穴后，先用拇指按壓穴位，并詢問患者有無感覺。4.消毒進針部位后，按腧穴深淺和患者胖瘦，選取合適的毫針，同時檢查針柄是否松動，針身和針尖是否彎曲或帶鉤，術(shù)者消毒手指。5.根據(jù)針刺部位，選擇相應(yīng)進針方法，正確進針。
6.當(dāng)刺入一定深度時，患者局部產(chǎn)生酸、麻、脹、重等感覺或向遠處傳導(dǎo)，即為“得氣”。得氣后調(diào)節(jié)針感，一般留針10~20分鐘。7.在針刺及留針過程中，密切觀察有無暈針、滯針等情況。如出現(xiàn)意外，緊急處理。
8.起針：一般用左手拇（食）指端按壓在針孔周圍皮膚處，右手持針柄慢慢捻動將針尖退至皮下，迅速拔出，隨即用無菌干棉球輕壓針孔片刻，防止出血。最后檢查針數(shù)，以防遺漏。
9.操作完畢，協(xié)助患者衣著，安臵舒適臥位，整理床鋪。10.清理用物，歸還原處。【注意事項】 1.患者過于饑餓，疲勞、精神過度緊張時，不宜立即進行針刺。對身體瘦弱，氣虛血虧的患者，進行針刺時手法不宜過強，并應(yīng)盡量選用臥位。
2.婦女懷孕3月者，不宜針刺小腹部的腧穴。若懷孕3月以上者，腹部、腰骶部腧穴也不宜針刺。至于三陰交、合谷、昆侖、至陰等一些通經(jīng)活血的腧穴，在懷孕期亦應(yīng)予禁刺。如婦女行經(jīng)時，若非為了調(diào)經(jīng)，亦不應(yīng)針刺。
3.小兒囟門未合時，頭頂部的腧穴不宜針刺。
4.常有自發(fā)性出血或損傷后出血不止的患者，不宜針刺。5.皮膚有感染、潰瘍、瘢痕或腫瘤的部位，不宜針刺。6.對胸、脅、腰、背臟腑所居之處的腧穴，不宜直刺、深刺。肝、脾腫大、肺氣腫患者更應(yīng)注意。如刺胸、背、腋、脅、缺盆等部位的腧穴，若直刺過深，都有傷及肺臟的可能，使空氣進入胸腔，導(dǎo)致創(chuàng)傷性氣胸，輕者出現(xiàn)胸痛、胸悶、心慌、呼吸不暢；甚則呼吸困難，唇甲發(fā)紺、出汗、血壓下降等癥。因此，醫(yī)者在進行針刺過程中精神必須高度集中，令患者
選擇適當(dāng)?shù)捏w位，嚴格掌握進針的深度、角度，以防止事故的發(fā)生。7.針刺眼區(qū)和項部的風(fēng)府、啞門等穴以及脊椎部的腧穴，要注意掌握一定的角度，更不宜大幅度的提插、捻轉(zhuǎn)和長時間的留針，以免傷及重要組織器官，產(chǎn)生嚴重的不良后果。
8.對尿潴留等患者在針刺小腹部腧穴時，也應(yīng)掌握適當(dāng)?shù)尼槾谭较?、角度、深度等，以免誤傷膀胱等器官出現(xiàn)意外的事故。二、三棱針技術(shù)操作規(guī)程
【目的】
三棱針古稱鋒針，三棱針刺法具有開竅泄熱，活血祛瘀，疏經(jīng)通絡(luò)，治療頑固性痹證的作用，既適用于實證和熱證，也可用于寒實證。常用于某些急癥和慢性病，如昏厥、高熱、中暑、中風(fēng)閉證、急性咽喉腫痛，目赤紅腫，頑癬、癤癰初起、扭挫傷、疳疾、痔瘡、久痹、頭痛、丹毒、指（趾）麻木等?！居梦餃?zhǔn)備】
治療盤、三棱針、0.5％碘伏、棉簽、彎盤等?！静僮鞣椒ā?/p>
常用刺法有以下幾種： 1.腧穴點刺
先在腧穴部位上下推按，使血聚集穴部，常規(guī)消毒皮膚、針尖后，右手持針對準(zhǔn)穴位迅速刺入0.3 cm，立即出針，輕輕按壓針孔周圍，使出血數(shù)滴，然后用消毒干棉球按壓針孔止血，2.刺絡(luò)
用三棱針緩慢地刺入已消毒的較細的淺靜脈，使少量出血，然后用消毒干棉球按壓止血。3.散刺
又叫豹紋刺，按不同疾病有兩種不同刺法：
3.1 頑癬、癤腫初起（未化膿），嚴密消毒后可在四周刺出血。3.2 扭傷、挫傷后局部瘀腫，在瘀腫局部消毒后如豹紋般散刺出血。4.挑刺 左手按壓施術(shù)部位的兩側(cè)，或夾起皮膚，使皮膚固定，右手持針，將經(jīng)過嚴密消毒過的腧穴或反應(yīng)點的表皮調(diào)破，使出血或流出粘液；也可再刺入0.5 cm左右深，將針身傾斜并使針尖輕輕提高，挑斷皮下部分纖維組織，然后局部消毒，覆蓋敷料。【操作程序】
1.備齊用物，攜至床旁，做好解釋，取得病人配合。
2.患者取合理體位，協(xié)助松開衣著，暴露施針部位，進行皮膚消毒。
3.右手拇、食兩指持住針柄，中指扶住針尖部，露出針尖1~2分許，以控制針刺深淺度，針刺時左手捏住指（趾）部，或夾持、舒張皮膚，右手持三棱針針刺，根據(jù)病情，選擇相應(yīng)刺法。
4.在施針過程中，應(yīng)觀察患者面色、神情，詢問有無不適反應(yīng)，預(yù)防暈針。
5.操作完畢后，協(xié)助患者衣著，安排舒適體位，整理床單位。6.清理用物，歸還原處?！咀⒁馐马棥?/p>
1.三棱針刺激頗強，治療時須注意患者體位舒適，并須與醫(yī)生配合，還須注意預(yù)防暈針。
2.由于三棱針針刺后針孔較大，必須嚴密消毒，防止感染。3.點刺、散刺必須做到淺而快，切勿刺傷動脈、出血不宜過多，一般以數(shù)滴為宜。
4.身體虛弱，氣血兩虧，常有自發(fā)性出血或損傷后出血不易止住的患者，不宜使用。5.每日或隔日針治1次，3~5次為一療程。急癥也可每日治兩次。如治療需出血較多者，每周治療1~2次為宜。
三、電針技術(shù)操作規(guī)程
【目的】
電針是在針刺腧穴“得氣”后，在針上通以接近人體生物電的微量電流，以防治疾病的一種療法。適用于治療各種痛證、痹證、痿證、中風(fēng)后遺癥、外傷性癱瘓、臟器功能失調(diào)以及針刺麻醉等?！居梦餃?zhǔn)備】
治療盤、電針儀、無菌毫針、無菌干棉球、棉簽、0.5％碘伏、彎盤、浴巾、屏風(fēng)等?！静僮鞒绦颉?/p>
1.備齊用物，攜至床旁，做好解釋，取得患者配合。2.根據(jù)所選穴位取合適體位，囑病人排盡小便。
3.選好腧穴后，先用拇指按壓穴位，是否有酸、痛感覺，以校準(zhǔn)穴位。
4.局部皮膚用0.5％碘伏消毒。5.按毫針刺法進針。
6.病人有酸、麻、脹、重等感覺后，調(diào)節(jié)電針儀的輸出電位器至“零”，再將電針儀的兩根輸出導(dǎo)線分別連接在同側(cè)肢體的兩根毫針針柄上。
7.開啟電針儀的電源開關(guān)，選擇適當(dāng)波型（密波：其脈沖頻率一般在50~100次/秒，能降低神經(jīng)應(yīng)激功能；疏波其脈沖頻率常為2~5次/秒，刺激作用較強，能引起肌肉收縮，能提高肌肉、韌帶張力；其它還有疏密波、斷續(xù)波、鋸齒波等）慢慢旋轉(zhuǎn)電位器由小至大逐漸調(diào)節(jié)輸出電流到所需量值（病人有麻刺感，局部肌肉有抽動，即是所需的 強度）。
8.通電過程中應(yīng)觀察病人的忍受程度，以及導(dǎo)線有否脫落，有無暈針、彎針、折針等情況。
9.通電時間視病情及病人體質(zhì)而定，一般為5~20分鐘。10.電針完畢，將電位器撥回至“零”位，關(guān)閉電源，拆除輸出導(dǎo)線，將針慢慢提至皮下，迅速拔出，用無菌干棉球按壓針孔片刻。11.操作完畢，協(xié)助患者衣著，安臵適當(dāng)體位，整理床單位。12.清理用物，歸還原處。【注意事項】
1.電針儀在使用前須檢查性能是否良好。如電流輸出時斷時續(xù)，須注意導(dǎo)線接觸是否良好，應(yīng)檢修后再用。干電池使用過一段時間，如電流輸出微弱，就須換新電池。
2.電針儀最大輸出電壓在40伏以上者，最大輸出電流應(yīng)控制在1毫安以內(nèi)，避免發(fā)生觸電事故。直流電或脈沖直流電有電解作用，容易引起斷針和灼傷組織，不能作電針儀的輸出電流。
3.調(diào)節(jié)電流量時，應(yīng)逐漸從小到大，切勿突然增強，防止引起肌肉強烈收縮，患者不能忍受，或造成彎針、斷針、暈針等意外。4.有心臟病者，避免電流回路通過心臟。近延髓和脊髓部位使用電針時，電流輸出量宜小，切勿通電過大，以免發(fā)生意外。孕婦慎用。5.經(jīng)溫灸過的毫針，針柄因燒黑氧化而不導(dǎo)電；有的毫針柄是用鋁絲繞制而成，并經(jīng)氧化處理鍍成金黃色，氧化鋁絕緣不導(dǎo)電。以上兩種毫針應(yīng)將電針儀輸出線夾持在針體上。
四、敷藥技術(shù)操作規(guī)程
【目的】
敷藥法是將藥物敷布于患處或穴位的治療方法，古時又稱貼敷。使用時將所需藥物研成粉加適量賦型劑制成糊狀敷貼患處。具有通經(jīng)活絡(luò)、清熱解毒、活血化瘀、消腫止痛等作用。適用于外科的癤、癰、疽、疔瘡、流注、跌打損傷、腸癰等病。內(nèi)科的哮喘、肺癰、高血壓等病也適用此法?！居梦餃?zhǔn)備】
治療盤、鹽水棉球、藥物、油膏刀、無菌棉墊或紗布、棉紙、膠布或繃帶；若需臨時配制藥物，備治療碗、藥物、調(diào)和劑（如麻油或飴糖、水、蜜、凡士林）等。
常用藥物：青敷膏、金黃膏、傷科消炎膏等?！静僮鞒绦颉?/p>
1.備齊用物，攜至床旁。做好解釋，取得患者配合。
2.協(xié)助取合適體位，暴露患處，注意保暖，必要時屏風(fēng)遮擋。3.需臨時調(diào)制藥物時，將藥末倒入碗內(nèi)，將調(diào)和劑調(diào)制成糊狀。4.取下原敷料，以鹽水棉球擦洗皮膚上的藥跡，觀察創(chuàng)面情況及敷藥效果。
5.根據(jù)敷藥面積，取大小合適的棉紙或薄膠紙，用油膏刀將所需藥物均勻地平攤于棉紙上，厚薄適中。
6.將攤好藥物的棉紙四周反折后敷于患處，以免藥物受熱溢出污染衣被，加蓋敷料或棉墊，以膠布或繃帶固定。
7.若為腫瘍，敷藥面積應(yīng)超過腫勢范圍，一是防止毒邪擴散，起 箍毒作用；二是通過藥物作用以束毒邪，提膿拔毒。
8.敷藥后，注意觀察局部情況，若出現(xiàn)紅疹、瘙癢、水泡等過敏現(xiàn)象，應(yīng)暫停使用，并報告醫(yī)師，配合處理。9.協(xié)助衣著，整理床單位。10.清理用物，歸還原處?！咀⒁馐马棥?1.皮膚過敏者禁用。
2.敷藥的攤制厚薄要均勻，太薄藥力不夠，效果差；太厚則浪費藥物，且受熱后易溢出，污染衣被。
3.對初起有頭或成膿階段的腫瘍，以中間留空隙，圍敷四周為宜，不宜完全涂布，以免阻止膿毒外泄。特殊部位如乳癰敷藥時，可在敷料上剪孔或剪一缺口，使乳頭露出，以免乳汁溢出污染敷料。4.夏天以蜂蜜、飴糖作賦型劑時，宜現(xiàn)配現(xiàn)用或冷藏保存。
五、熏洗療法技術(shù)操作規(guī)程
【目的】
熏洗療法是將藥物煎湯，趁熱在患處熏蒸或浸浴，以達到疏通腠理、祛風(fēng)除濕、清熱解毒、殺蟲止癢作用等一種治療方法。適用于瘡瘍、筋骨疼痛、目赤腫、陰癢帶下、肛門疾病等。【用物準(zhǔn)備】
治療盤、藥液、熏洗盆（根據(jù)熏洗部位的不同，也可備坐浴椅、有孔木蓋浴盆及治療碗等）、水溫計、必要時備屏風(fēng)及換藥用品等?！静僮鞒绦颉?/p>
1.備齊用物，攜至床旁，做好解釋，取得患者配合。
2.根據(jù)熏洗部位協(xié)助患者取合適體位，暴露熏洗部位，必要時屏風(fēng)遮擋，冬季注意保暖。
3.眼部熏洗時，將煎好的藥液趁熱倒入治療碗，眼部對準(zhǔn)碗口進行熏蒸，并用紗布熏洗眼部，稍涼即換，每次15~30分鐘。
4.四肢熏洗時，將藥物趁熱倒入盆內(nèi)，患肢架于盆上，用浴巾或布單圍蓋后熏蒸。待溫度適宜時，將患肢浸泡于藥液中泡洗。5.坐浴時，將藥液趁熱倒入盆內(nèi)，上臵帶孔木蓋，協(xié)助患者脫去內(nèi)褲，坐在木蓋上熏蒸。待藥液不燙時，拿掉木蓋，坐入盆中泡洗。藥液偏涼時，應(yīng)更換藥液，每次熏洗15~20分鐘。
6.熏洗過程中，密切觀察患者病情變化。若感到不適，應(yīng)立即停止，協(xié)助患者臥床休息。
7.熏洗完畢，清潔局部皮膚，協(xié)助衣著，安臵舒適臥位。8.清理用物，歸還原處。【注意事項】
1.月經(jīng)期、孕婦禁用坐浴。
2.熏洗藥溫不宜過熱，一般為50℃~70℃，以防燙傷。3.在傷口部位進行熏洗時，按無菌技術(shù)進行。
4.包扎部位熏洗時，應(yīng)揭去敷料。熏洗完畢后，更換消毒敷料。5.所用物品需清潔消毒，避免交叉感染。
六、點刺放血配合圍針治療帶狀皰疹技術(shù)操作規(guī)程
【目的】
采用點刺放血配合圍針治療帶狀皰疹患者，以清熱解毒、疏通經(jīng)絡(luò)，從而達到祛邪止痛的目的?！居梦餃?zhǔn)備】
治療盤，一次性使用的毫針（1寸或1.5寸兩種規(guī)格），三棱針，各種規(guī)格的抽氣罐，皮膚消毒液，棉簽，棉球，鑷子，彎盤，必要時備毛毯和屏風(fēng)等?！静僮鞣椒ā?/p>
1.選穴：龍頭（皰疹的起始部）、龍尾（皰疹的終止部）、皰疹周圍。2.進針法
指切進針法：又稱爪切進針法。一般用左手拇指或食指端按在穴位旁邊，右手持針，用拇、食、中三指挾持針柄近針根處緊按左手指甲面將針刺入。3.進針角度和深度
3.1 角度：采用平刺，即針身與皮膚表面呈15度角左右沿皮刺入。3.2 深度：皮下。4.行針基本手法
提插法：當(dāng)針刺入腧穴一定深度后，將針身提到淺層，再由淺層插到深層，以加大刺激量，使局部產(chǎn)生酸、麻、脹、重等感覺。5.補瀉手法平補平瀉法：進針深淺適中，刺激強度適宜，提插和捻轉(zhuǎn)的幅度中等，進針和出針用力均勻?！静僮鞒绦颉?/p>
1.備齊用物，攜至床旁，做好解釋，再次核對醫(yī)囑。
2.協(xié)助患者松開衣著，令患者仰臥或側(cè)臥，完全暴露帶狀皰疹的部位。
3.消毒連成片的皰疹四周后，選取合適的毫針，同時檢查針柄是否松動，針身和針尖是否彎曲或帶鉤，術(shù)者消毒手指。
4.用1~1.5寸毫針沿連成片的皰疹四周皮向心性圍刺，針數(shù)多少隨患處面積大小而定，進針1寸為宜，進針后行中等刺激的提插捻轉(zhuǎn)法，留針30 分鐘。
5.在針刺及留針過程中，密切觀察有無暈針、滯針等情況。如出現(xiàn)意外，緊急處理。
6.起針：一般用左手拇（食）指端按壓在針孔周圍皮膚處，右手持針柄慢慢捻動將針尖退至皮下，迅速拔出，隨即用無菌干棉球輕壓針孔片刻，防止出血。最后檢查針數(shù)，以防遺漏。
7.龍頭（在皰疹的起始部），龍尾（在皰疹的終止部），分別呈“品”字型取穴，常規(guī)消毒。
8.在消毒部位用三棱針點刺并用火罐拔出污血。
9.操作完畢，協(xié)助患者穿好衣褲，安臵舒適臥位，整理床鋪，清理用物，歸還原處。洗手，記錄并簽名?！咀⒁馐马棥?/p>
1.頭面和會陰部帶狀皰疹不宜進針。2.合并嚴重的心血管、腦血管、肝、腎、造血系統(tǒng)等原發(fā)性疾病或全身衰竭者，糖尿病、惡性腫瘤、精神病患者，結(jié)締組織病、血友病患者，有出血傾向的患者不宜進針。
3.過于饑餓，疲勞、精神過度緊張時，不宜立即進行針刺。
七、艾炷灸技術(shù)操作規(guī)程
【目的】
艾炷灸是將純凈的艾絨用手指搓捏成圓錐狀，小者如麥粒大；中者如半截棗核大；大者高約1 cm，炷底直徑約0.8 cm，直接或間接臵于穴位上施灸的一種療法。此法利用溫?zé)峒八幬锏淖饔?，通過經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)，以溫經(jīng)通絡(luò)、調(diào)和氣血、消腫散結(jié)、祛濕散寒、回陽救逆，從而達到防病保健、治病強身的目的。適用于各種虛寒性病癥，如胃脘痛、腹痛、泄瀉、風(fēng)寒痹證、陽痿、早泄、瘡瘍久潰不愈等癥?！居梦餃?zhǔn)備】
治療盤、艾炷、火柴、凡士林、棉簽、鑷子、彎盤、酌情備浴巾、屏風(fēng)等。間接灸時，備姜片、蒜片或附子餅等?！静僮鞒绦颉?/p>
1.備齊用物，攜至床旁，做好解釋，取得病人配合。2.協(xié)助取合適體位，暴露施灸部位，注意保暖。3.根據(jù)情況實施相應(yīng)的灸法。3.1 直接灸（常用無瘢痕灸）
先在施灸部位涂以少量凡士林，放臵艾炷后點燃，艾炷燃剩至2/5左右，患者感到灼痛時，即用鑷子取走余下的艾炷，放于彎盤中，更換新炷再灸，一般連續(xù)灸5~7壯。
3.2 間接灸（常用隔姜灸、隔蒜灸、隔鹽灸和隔附子餅灸）施灸部位涂凡士林，根據(jù)病情，放上鮮姜片或蒜片或附子餅1片（事先將鮮姜或獨頭蒜切成約0.6 cm厚的薄片，中心處用針穿刺數(shù)孔；附子餅是附子研末以黃酒調(diào)和而成，厚約0.6~0.9 cm，中心處用粗針穿 刺數(shù)孔），上臵艾炷，點燃施灸。當(dāng)艾炷燃盡或患者感到灼痛時，則更換新炷再灸，一般灸3~7壯。達到灸處皮膚紅暈，不起泡為度。4.艾炷燃燒時，應(yīng)認真觀察，防止艾灰脫落，以免灼傷皮膚或燒壞衣物等。
5.施灸完畢，清潔局部皮膚，協(xié)助患者衣著。整理床單元，安臵舒適體位，酌情通風(fēng)。6.清理用物，歸還原處?！咀⒁馐马棥?/p>
1.凡實證、熱證、陰虛發(fā)熱以及面部大血管附近，孕婦胸腹部和腰骶部，均不宜施灸。
2.艾絨團必須捻緊，防止艾灰脫落燙傷皮膚或燒壞衣物。3.施灸后局部皮膚出現(xiàn)微紅灼熱，屬于正常現(xiàn)象。如灸后出現(xiàn)小水泡，無需處理，可自行吸收。如水泡較大，可用無菌注射器抽去泡內(nèi)液體，覆蓋消毒紗布，保持干燥，防止感染。
4.熄滅后的艾炷，應(yīng)裝入小口瓶內(nèi)，以防復(fù)燃，發(fā)生火災(zāi)。
八、艾條灸技術(shù)操作規(guī)程
【目的】
用純凈的艾絨（或加入中藥）卷成圓形柱形的艾條，點燃后在人體表面熏烤的一種療法。適用于各種虛寒性病癥，如胃脘痛、腹痛、泄瀉、風(fēng)寒痹證、陽痿、早泄、瘡瘍久潰不愈等癥?！居梦餃?zhǔn)備】
治療盤、艾條、火柴、彎盤、小口瓶、必要時備浴巾、屏風(fēng)等?！静僮鞒绦颉?/p>
1.備齊用物，攜至床旁，做好解釋取得病人合作。2.取合理體位，暴露施灸部位，冬季注意保暖。3.根據(jù)病情，實施相應(yīng)的灸法。
3.1 溫和灸：點燃艾條，將點燃的一端，在距離施灸穴位皮膚3 cm左右處進行熏灸，以局部有溫?zé)岣卸鵁o灼痛為宜。一般每處灸5~7分鐘，至局部皮膚紅暈為度。
3.2 雀啄灸：將艾條點燃的一端，在距離施灸部位2~5 cm之間，如同鳥雀啄食般，一下一上不停地移動，反復(fù)熏灸，每處5分鐘左右。3.3 回旋灸：將艾條點燃的一端，距施灸部位3 cm左右，左右來回旋轉(zhuǎn)移動，進行反復(fù)熏灸，一般可灸20~30分鐘。
4.施灸過程中，隨時詢問患者有無灼痛感，及時調(diào)整距離，防止燒傷。觀察病情變化及有無體位不適。
5.施灸中應(yīng)及時將艾灰彈入彎盤，防止燒傷皮膚及燒壞衣物。6.施灸完畢，立即將艾條插入小口瓶，熄滅艾火。清潔局部皮膚后，協(xié)助患者衣著，安臵舒適臥位，酌情開窗通風(fēng)。7.清理用物，歸還原處。【注意事項】
1.施灸后局部皮膚出現(xiàn)微紅灼熱，屬于正?，F(xiàn)象。如灸后出現(xiàn)小水泡，無需處理，可自行吸收。如水泡較大，可用無菌注射器抽去泡內(nèi)液體，覆蓋消毒紗布，保持干燥，防止感染。2.施灸過程中防止艾灰脫落燙傷皮膚或燒壞衣物。
3.熄滅后的艾條，應(yīng)裝入小口瓶內(nèi)，以防復(fù)燃，發(fā)生火災(zāi)。
九、拔火罐技術(shù)操作規(guī)程
【目的】
拔火罐是以罐為工具，利用燃燒熱力，排出罐內(nèi)空氣形成負壓，使罐吸附在皮膚穴位上，造成局部瘀血現(xiàn)象的一種療法。此法具有溫通經(jīng)絡(luò)、驅(qū)風(fēng)散寒、消腫止痛、吸毒排膿等作用。適用于風(fēng)濕痹證，如肩背痛、腰腿痛；肺部疾病，如咳嗽、哮喘；胃腸疾病，如脘腹脹痛、胃痛、嘔吐及腹瀉等?！居梦餃?zhǔn)備】
治療盤、火罐（玻璃罐、竹罐、陶罐）、止血鉗、95％酒精、火柴、小口瓶、必要時備毛毯、屏風(fēng)、墊枕。根據(jù)拔罐方法及局部情況備紙片、凡士林、棉簽、0.5％碘伏、鑷子、干棉球、三棱針或梅花針、紗布、膠布等?！静僮鞣椒ā?1.點火
選用下列方法之一，將火罐吸附于所選部位上。
1.1 閃火法：是用長紙條或用鑷子夾95％酒精棉球一個，用火將紙條或酒精棉球點燃后，伸入罐內(nèi)中段繞一周（切勿將罐口燒熱，以免燙傷皮膚），迅速將火退出，立即將罐按扣在所選部位或穴位上。1.2 貼棉法：是用大小適宜的95％酒精棉一塊，貼在罐內(nèi)壁中段（不要過濕），點燃后迅速按扣在應(yīng)拔的部位。
1.3 投火法：是用易燃燒紙片或95％酒精棉球（擰干）一個，點燃后投入罐內(nèi)，迅速將罐按扣在應(yīng)拔的部位，此法適用于側(cè)位橫拔。2.拔罐 根據(jù)病情需要，可分為下列幾種拔罐方法。
2.1 坐罐法：又名定罐法，將罐吸附在皮膚上不動，直至皮膚呈現(xiàn)瘀血現(xiàn)象為止，一般留臵10分鐘左右，此法適用于鎮(zhèn)痛治療。2.2 閃罐法：即將罐拔住后，立即起下，如此反復(fù)多次地拔住起下，起下拔住，至皮膚潮紅充血或瘀血為度。多用于局部肌膚麻木、疼痛等癥。
2.3 走罐法：又稱推罐法，即拔罐時先在所拔部位的皮膚及罐口上，涂一層凡士林等潤滑油，再將罐拔住，然后，醫(yī)者用右手握住罐子，向上、下或左、右需要拔的部位，往返推動，至所拔部位的皮膚紅潤、充血，甚或瘀血時，將罐取下。此法宜于面積較大，肌肉豐厚部位，如脊背、腰臀、大腿等部位的酸痛、麻木、風(fēng)濕痹痛等癥。2.4 刺血拔罐法：在患部常規(guī)消毒后，先用梅花針叩打，或用三棱針淺刺出血后，再行拔罐，留臵5~10分鐘，起罐后消毒局部皮膚。多用于治療丹毒、扭傷、乳癰等。3.起罐
右手扶住罐體，左手以拇指或食指從罐口旁邊按壓一下，待空氣進入罐內(nèi)即可將罐取下?！静僮鞒绦颉?/p>
1.備齊物品，攜至床旁，做好解釋，取得患者配合。2.取合理體位，暴露拔罐部位，注意保暖。
3.根據(jù)部位不同，選用合適火罐，并檢查罐口邊緣是否光滑。4.根據(jù)拔罐部位及所備用物，選用不同的點火方法。5.根據(jù)病情選用不同的拔罐方法。6.起罐后，如局部有水泡或拔出膿血，應(yīng)清潔局部皮膚，作常規(guī)消毒，外涂所需藥物，必要時覆蓋消毒敷料。
7.操作完畢，協(xié)助病人衣著，安排舒適體位，整理床單元。8.清理用物，歸還原處?！咀⒁馐马棥?/p>
1.高熱抽搐及凝血機制障礙病人；皮膚過敏、潰瘍、水腫及大血管處；孕婦的腹部、腰骶部均不宜拔罐。
2.拔罐時應(yīng)采取適當(dāng)體位，選擇肌肉較厚的部位。骨骼凹凸和毛發(fā)較多處不宜拔罐。
3.拔罐過程中隨時觀察檢查火罐吸附情況和皮膚顏色。
4.防止?fàn)C傷和灼傷。拔罐時動作要穩(wěn)、準(zhǔn)、快，起罐時切勿強拉。如拔罐局部出現(xiàn)較大水泡，可用無菌注射器抽出泡內(nèi)液體，外涂龍膽紫，保持干燥，必要時用無菌紗布覆蓋固定。5.凡使用過的火罐，均應(yīng)清潔消毒，擦干后備用。
十、推拿技術(shù)操作規(guī)程
【目的】
推拿療法又稱按摩療法。術(shù)者運用各種手法于病人體表一定部位或穴位上，以達到治療疾病的一種療法。具有扶正祛邪、散寒止痛、健脾和胃、導(dǎo)滯消積、疏通經(jīng)絡(luò)、滑利關(guān)節(jié)、強筋壯骨等作用；更具有保健強身，預(yù)防疾病，延年益壽的效果。適用于發(fā)熱畏寒、頭痛身痛、咳喘并作、脘痛納呆、腹脹泄瀉、痹證、痿證、中風(fēng)后遺癥、月經(jīng)不調(diào)、跌打損傷、腰傷腿痛、關(guān)節(jié)不利、癰腫瘡癤，以及骨折后遺癥等?！居梦餃?zhǔn)備】 治療巾或大浴巾?！静僮鞒绦颉?/p>
1.做好解釋，取得患者配合。
2.取適宜體位，協(xié)助松開衣著，暴露治療部位，注意保暖。3.在治療部位上鋪治療巾，腰、腹部進行按摩時，先囑病人排尿。4.按確定的手法進行操作，操作時壓力、頻率、擺動幅度均勻，動作靈活。常用操作方法有：
4.1 推法：用指、掌或肘部著力于一定部位上，進行單方向的直接摩擦。用指稱指推法；用掌稱掌推法；用肘稱肘推法。操作時指、掌、肘要緊貼體表，用力要穩(wěn)，速度緩慢而均勻，以能使肌膚深層透熱而不擦傷皮膚為度。此法可在人體各部位使用。能提高肌肉的興奮性，促使血液循環(huán)，并有舒筋活絡(luò)作用。
4.2 一指禪推法：用拇指指腹或指端著力于推拿部位，腕部放松，沉肩、垂肘、懸腕，以肘部為支點，前臂做主動擺動，帶動腕部擺動 和拇指關(guān)節(jié)做屈伸活動。手法頻率每分鐘120～160次，壓力、頻率、擺動幅度要均勻，動作要靈活，操作時要求達到患者有透熱感。常用于頭面、胸腹及四肢等處。具有舒筋活絡(luò)、調(diào)和營衛(wèi)、健脾和胃、祛瘀消積的功能。
4.3 揉法：用手掌大魚際、掌根或拇指指腹著力，腕關(guān)節(jié)或掌指做輕柔緩和的擺動。操作時壓力要輕柔，動作要協(xié)調(diào)而有節(jié)律，一般速度每分鐘120～160次。適用于全身各部位。具有寬胸理氣、消積導(dǎo)滯、活血化瘀、消腫止痛等作用。
4.4 摩法：用手掌掌面或手指指腹附著于一定部位或穴位，以腕關(guān)節(jié)連同前臂作節(jié)律性的環(huán)旋運動。此法操作時肘關(guān)節(jié)自然彎曲，腕部放松，指掌自然伸直，動作要緩和而協(xié)調(diào)，頻率每分鐘120次左右。此法刺激輕柔，常用于胸腹、脅肋部位。具有理氣和中、消食導(dǎo)滯、調(diào)節(jié)腸胃蠕動等作用。
4.5 擦法（平推法）：用手掌大魚際、掌根或小魚際附著在一定部位，進行直線來回摩擦。操作時手指自然伸開，整個指掌要貼在患者體表治療部位，以肩關(guān)節(jié)為支點，上臂主動帶動手掌做前后或上下往返移動。動作要均勻連續(xù)，推動幅度要大，呼吸自然，不可屏氣，頻率每分鐘100~120次。此法用于胸腹、肩背、腰臀及四肢。具有溫經(jīng)通絡(luò)、行氣活血、消腫止痛、健脾和胃等作用。
4.6 搓法：用雙手掌面夾住一定部位，相對用力做快速搓揉，同時做上下往返移動。操作時雙手用力要對稱，搓動要快，移動要慢。手法由輕到重，由慢到快，再由快到慢。適用于腰背、脅肋及四肢部位，一般作為推拿結(jié)束時手法。具有調(diào)和氣血、舒筋通絡(luò)作用。4.7 抹法：用單手或雙手指指腹緊貼皮膚，做上下或左右往返移動。操作時用力要輕而不浮，重而不滯。本法適用于頭面及頸項部。具有開竅鎮(zhèn)靜、醒腦明目等作用。
4.8 振法：用手指或手掌著力于體表，前臂和手部肌肉靜止性強力地用力，產(chǎn)生振顫動作，操作時力量要集中在指端或手掌上，振動的頻率較高，著力較重。此法多用單手操作，也可雙手同時進行。適用于全身各部位和穴位。具有祛瘀消積、和氣理氣作用。
4.9 按法：用拇指端、指腹、單掌或雙掌（雙掌重疊）按壓體表，并稍留片刻。操作時著力部位要緊貼體表，不可移動，用力要由輕而重，不可用暴力猛然按壓。指按法適用于全身各部穴位；掌按法適用于腰背及腹部。具有放松肌肉、活血止痛的作用。
4.10 捏法：用拇指與食、中兩指或拇指與其余四指將患處皮膚、肌肉、肌腱捏起，相對用力擠壓。操作時要連續(xù)向前提捏推行，均勻而有節(jié)律。此法適用于頭部、頸項部、肩背及四肢。具有舒筋活絡(luò)、行氣活血作用。
4.11 拿法：捏而提起謂之拿，即用拇指與食、中兩指或拇指與其余四指相對用力，在一定部位或穴位上進行節(jié)律性地提捏。操作時用力要由輕而重，不可突然用力，動作要和緩而有連貫性。臨床常配合其他手法使用于頸項、肩部及四肢等部位。具有祛風(fēng)散寒、舒筋通絡(luò)等作用。
4.12 彈法：用一手指指腹緊壓住另一手指指甲，受壓手指端用力彈出，連續(xù)彈擊治療部位。操作時彈擊力要均勻，頻率為每分鐘120～160次。此法可用于全身各部，尤以頭面、頸項部最為常用。具有舒筋 活絡(luò)、祛風(fēng)散寒的作用。
4.13 掐法：用拇指指甲重刺穴位。掐法是強刺激手法之一，操作時要逐漸用力，達滲透為止，不要掐破皮膚。掐后輕揉皮膚，以緩解不適。此法多用于急救和止痛，常掐合谷、人中、足三里等穴。具有疏通血脈、宣通經(jīng)絡(luò)的作用。
5.操作過程中隨時觀察病人對手法治療的反應(yīng)，若有不適，應(yīng)及時調(diào)整手法或停止操作，以防發(fā)生意外。
6.操作手法輕重快慢適宜，用力需均勻，禁用暴力。每次推拿時間，一般15~30分鐘。
7.操作完畢后，清理用物，歸還原處?！咀⒁馐马棥?/p>
1.操作者在治療前須修剪指甲，以免傷及病人皮膚。2．孕婦的腰骶部與腹部、婦女經(jīng)期均忌用。
3.年老體衰、久病體虛、或極度疲勞、劇烈運動后、過饑過飽、醉酒均不宜或慎用推拿。
4.嚴重心臟病、各種出血性疾病、結(jié)核病、腫瘤、膿毒血癥、骨折早期（包括頸椎骨折損傷）、截癱初期、燙傷、皮膚破損部位及潰瘍性皮炎的局部禁推拿。
十一、耳穴埋籽技術(shù)操作規(guī)程
【目的】
耳穴埋籽是采用王不留行籽（或菜籽）刺激耳廓上的穴位或反應(yīng)點，通過經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)，達到防治疾病的目的。適用于痛證、失眠等?！居梦餃?zhǔn)備】
治療盤、探針、棉簽、0.5％碘伏、鑷子、王不留行籽、膠布、剪刀、彎盤等?！静僮鞒绦颉?/p>
1.備齊用物，攜至床旁，做好解釋，取得患者配合。2.患者取側(cè)臥位或坐位。
3.術(shù)者一手持耳輪后上方，另一手持探針由上而下在選區(qū)內(nèi)找敏感點，常規(guī)消毒。
4.埋籽：將王不留行籽粘于7 mm × 7 mm膠布中間，貼于所選穴位上，并用食指指腹按壓。
5.一邊按壓一邊詢問病人有無酸、脹、痛等“得氣”感。6.教會病人或家屬按壓的方法，根據(jù)需要留籽2~3天。
7.撤籽：撤除膠布和王不留行籽，觀察局部皮膚有無紅腫、破損，并及時給予處理。
8.操作完畢，清理用物，歸還原處?！咀⒁馐马棥?/p>
1.耳廓有炎癥、凍傷或有習(xí)慣性流產(chǎn)史的孕婦禁用。
2.動作輕巧，按壓力度適中，使病人有“得氣”的感覺即可。3.膠布潮濕，脫落應(yīng)及時更換。
十二、刮痧技術(shù)操作規(guī)程
【目的】
刮痧是應(yīng)用邊緣鈍滑的器具，如牛角刮板、瓷匙等物，在患者體表一定部位反復(fù)刮動，使局部皮下出現(xiàn)瘀斑的一種療法。此法可疏通腠理，使臟腑穢濁之氣通達于外，促使周身氣血流暢，逐邪外出，達到治療的目的。適用于夏秋之間的各種急性疾患。如中暑、霍亂、痢疾等病證,以及感冒、胸悶、頭痛等。民間廣泛流傳于治療發(fā)痧（中暑）、絞腸痧、吊絞痧等證。【用物準(zhǔn)備】
治療盤、刮具（牛角刮板、瓷匙等）、治療碗內(nèi)盛少量清水或藥液、必要時備浴巾、屏風(fēng)等?！静僮鞒绦颉?/p>
1.備齊用物，攜至床旁，做好解釋，取得患者配合。2.協(xié)助患者取合適體位，暴露刮痧部位，冬季注意保暖。3.根據(jù)病情，確定刮痧部位。常用部位有頭頸部、背部、胸部及四肢。
4.檢查刮具邊緣是否光滑、有無缺損，以免劃破皮膚。5.手持刮具，蘸水或藥液，在選定的部位，從上至下刮擦皮膚，要向單一方向，不要來回刮。用力要均勻，禁用暴力。
6.如刮背部，應(yīng)在脊椎兩側(cè)沿肋間隙呈弧線由內(nèi)向外刮，每次刮8~10條，每條長6~15 cm。
7.刮動數(shù)次后，當(dāng)刮具干澀時，需及時蘸濕再刮，直至皮下呈現(xiàn)紅色或紫紅色為度，一般每一部位刮20次左右。
8.刮治過程中，隨時詢問患者有無不適，觀察病情及局部皮膚顏色變化，及時調(diào)節(jié)手法力度。
9.刮痧完畢，清潔局部皮膚，協(xié)助患者衣著。10.清理用物，歸還原處。【注意事項】
1.病人體形過于消瘦、有皮膚病變、出血傾向者均不宜用刮痧療法。
2.操作中用力要均勻，勿損傷皮膚。
3.刮痧后囑患者保持情緒穩(wěn)定，飲食要清淡，忌生冷油膩之品。
十三、換藥技術(shù)操作規(guī)程
【目的】
換藥法是對瘡瘍、跌打損傷、蟲咬傷、燙傷、燒傷、痔瘺等病癥的傷面進行清洗、用藥處理、包扎等操作的方法。其目的是觀察傷口變化，保持引流通暢，控制局部感染，保護并促進新生上皮和肉芽組織生長，使傷口順利愈合。通過換藥，藥物直達病位，可起到清熱解毒、提膿祛腐、生肌收口、鎮(zhèn)痛止癢等作用?！居梦餃?zhǔn)備】
治療盤、0.5％碘伏、生理鹽水、雙氧水、換藥碗、彎盤、鑷子、剪刀、探針、紗布、無菌干棉球、油紗條、膠布；相應(yīng)藥液或各種散、膏、丹等外用藥，必要時備藥捻；酌情備繃帶、橡皮單、治療巾等?！静僮鞒绦颉?/p>
1.備齊用物，攜至床旁，做好解釋，取得患者配合。
2.協(xié)助取合適體位，暴露傷口，墊橡皮單、治療巾，必要時屏風(fēng)遮擋。
3.臵彎盤于治療巾上，揭去外層敷料、用鑷子取下內(nèi)層敷料及引流條。如分泌物干結(jié)粘著敷料，可用鹽水浸潤后再揭下，以免損傷肉芽組織和新上皮。膿液多時用彎盤接取，然后擦凈膿液。4.觀察瘡面，用鑷子夾0.5％碘伏棉球消毒瘡口周圍皮膚。5.更換生理鹽水棉球清洗瘡面，去除膿腐。竇道深的瘺管可用藥液或鹽水沖洗；瘡面較深者還需用探針試探。瘡面要清潔干凈，勿損傷新肉芽組織。
6.根據(jù)瘡面的性質(zhì)選擇用藥，覆蓋傷口，膠布固定，酌情包扎。
7.一般傷口每日換藥1次，膿腐較多的傷口每日換藥1~2次。8.協(xié)助患者取舒適臥位，整理床單位。9.清理用物，歸還原處。【注意事項】
1.保持換藥室的清潔，室內(nèi)每日消毒。
2.嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，先處理無菌傷口、再處理感染傷口，防止交叉感染。
3.藥粉需均勻撒在瘡面或膏藥上，散劑調(diào)敷干濕適宜。敷布范圍要大于病變部位1~2 cm。
4.對汞劑過敏者禁用丹藥；眼部、唇部、大血管附近的潰瘍以及通向內(nèi)臟的瘺管均不用腐蝕性強的丹藥，上丹藥時需保護周圍血管，不使丹藥撒于瘡面外。
5.顏面部的疔癤勿擠壓，以防膿毒擴散。6.痔瘺患者每次便后均需清洗肛門并換藥。
7.外敷藥必須貼緊瘡面，包扎固定要注意松緊適度，固定關(guān)節(jié)時要注意保持功能位臵。
第四篇：胸外科診療指南 技術(shù)操作規(guī)范
胸外科診療指南
技術(shù)操作規(guī)范
目
錄
第一章
賁門失馳緩癥 第二章 第三章 第四章 第五章 第六章 第七章 第八章 食管癌 肋骨骨折 肺大皰 肺 癌 氣
胸 血
胸
技術(shù)操作規(guī)范—胸腔閉式引流術(shù)
第一章
賁門失馳緩癥
賁門失馳緩癥指食管約肌肉松弛障礙，導(dǎo)致食管功能性梗阻，臨床上出現(xiàn)吞咽困難、反食、胸部不適或胸痛，嚴重時可有體重減輕。其病因尚不清楚，已提出的可能病因有病毒感染，副交感神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不全，基因遺傳因素。精神刺激引起皮質(zhì)精神障礙等?！驹\斷】
1、主要癥狀是間段性吞咽不暢、反食、胸痛。吞咽困難時輕時重，輕時可以連續(xù)進餐，但可有胸骨后食物停滯或受阻感以及進食餐時間延長。病程中吞咽困難不呈進行性發(fā)展。隨病程食管逐漸擴大，極度擴大的食管如胃一樣，常存留大量食物及黏液。嚴重食物潴留常合并食管炎。少數(shù)患者長期賁門失遲緩癥可繼發(fā)食管癌。
2、多數(shù)患者合并反食，為未消化的食物，可發(fā)生在進食過程中或進食后不久。同時夜間反流。常含有不少黏液。嚴重反食體重可明顯下降，甚至出現(xiàn)明顯不良。
3、約1/2的患者有胸痛，發(fā)生的原因由于食物通過障礙，引起食管擴張，食管下端括約肌壓力明顯增高，以及食管體部出現(xiàn)高幅度的同步收縮。
4、患者還可以出現(xiàn)呼吸道癥狀，尤其是有夜間反流的患者，長伴有咳嗽、咳痰、氣促及睡時有鼾聲。久病有經(jīng)驗的患者，往往在睡覺前利用改變體位，引流食管內(nèi)容物，或大量飲水以利用食管內(nèi)容物進入胃內(nèi)。
5、賁門失馳癥患者可并發(fā)食管炎、食管癌。
6、嚴重擴張時胸部X線像長顯示縱隔增寬，并有氣液平面。食管鋇餐造影檢查，吞咽時鋇劑順利進入食管，上段有蠕動收縮，臥位時鋇劑不再被推進。立位時鋇劑充盈食管，食管體部和遠端明顯擴張，呈鳥嘴樣，嚴重者呈乙狀樣彎曲，但食管內(nèi)光滑。仔細檢查，LES區(qū)不隨吞咽出現(xiàn)松弛，呈間端開放，少量鋇劑可流入胃腔，有時鋇劑完全停留在LES之上，長時間不能進入胃內(nèi)。
7、纖維內(nèi)鏡下食管體部擴張，或彎曲變形，其內(nèi)可見存留未消化的食物和液體，無張力。LES區(qū)持續(xù)關(guān)閉，推送鏡子時雖有阻力，但不難進入胃里。
8、食管測驗最重要的發(fā)現(xiàn)是吞咽后LES松弛障礙，常伴有LESP升高，高于胃壓。食管排空檢查發(fā)現(xiàn)核素通過食管時間立位時平均為7秒，小于15秒。另外還可進行食管鋇伎排空指數(shù)測定?！局委煛?/p>
1、一般治療包括注意飲食成分，進食速度，調(diào)整情緒。
2、藥物治療有硝酸甘油、硝酸異山梨脂（消心痛），鈣通道阻泄劑如硝苯地平（心痛定）等。
3、食管擴張：常用的擴張方法有氣囊、水囊和各種探條擴張器，也可在內(nèi)鏡下對LES區(qū)黏膜層進行縱行電燒。
4、藥物治療或擴張治療效果不滿意，癥狀仍明顯，無手術(shù)禁忌，可考慮手術(shù)治療施行食管下段賁門肌層切開術(shù)。
5、手術(shù)注意事項：食管下端或賁門肌層切開至少8～10cm長度，保證黏膜完整和膨出，如有黏膜損傷應(yīng)立即縫合。勿損傷膈裂孔，以免術(shù)后發(fā)生食管反流。
第二章
食管癌
【診斷】
一、臨床表現(xiàn)
1、早期癥狀多不明顯，咽下食物時偶爾有停滯、梗噎或異物感，胸骨后悶脹或疼痛。
2、中晚期可出現(xiàn)進行性吞咽困難、嗆咳、聲音嘶啞及惡液質(zhì)。
二、輔助檢查
1、食管吞鋇造影
①早期表現(xiàn)：局限性食管黏膜皺襞增粗、中斷、小的充盈缺損及淺在龕影。②中晚期表現(xiàn)：不規(guī)則的充盈缺損或龕影，病變段食管僵硬、成角及食管軸移位。
2、細胞學(xué)檢查：食管拉網(wǎng)采集細胞檢查，常用于本病普查，對早期診斷有意義，陽性率可達90%以上。
3、內(nèi)鏡檢查：食管纖維內(nèi)鏡可直接觀察病變形態(tài)和病變部位；采取組織行病理檢查；通過黏膜染色發(fā)現(xiàn)早期病變。
4、超聲內(nèi)鏡尚可判斷腫瘤侵犯深度，周圍組織及結(jié)構(gòu)有無受累，以及局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。
5、放射性核素檢查：利用某些親腫瘤的核素，多早期食管癌病變有幫助。
6、CT檢查：顯示食管癌向腔外擴展的范圍及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。
三、鑒別診斷
1、反流性食管癌。
2、賁門失馳癥。
3、食管靜脈曲張。
4、食管瘢痕現(xiàn)在。
5、食管良性腫瘤。
6、食管憩室?！局委煛?/p>
一、治療原則
以手術(shù)為主的綜合性治療。
二、非手術(shù)治療
1、放射治療。
2、化學(xué)治療。
3、免役治療。
4、中醫(yī)中藥治療。
三、手術(shù)治療
（一）手術(shù)指征
1、全身情況好，各臟器功能能耐受手術(shù)。
2、無遠處轉(zhuǎn)移。
3、局部病變估計有可能切除。
4、無頑固胸背疼痛。
5、無聲嘶
（二）術(shù)式選擇
1、內(nèi)鏡切除：適用于食管原位癌黏膜切除。
2、非開胸食管癌切除術(shù)：
（1）食管內(nèi)翻拔脫術(shù)：主要適用于下咽及頸段食管癌。（2）食管鈍性分離切除術(shù)：用于胸內(nèi)各段食管癌。
（3）頸胸骨部分劈開切口：用于主動脈弓以上的上胸段食管癌。
3、開胸手術(shù)主要有：
（1）左胸后外側(cè)切口：適用于中、下段食管癌。（2）右胸前外側(cè)切口：適用于中、上段食管癌。
（3）左胸、頸部二切口：適用于中、上段史管癌，病變左侵。（4）右胸、上腹、頸三切口：適用于中段以上食管癌，病變右侵。
4、姑息性手術(shù)（1）胃或空腸造口術(shù)。（2）食管腔內(nèi)置管術(shù)。（3）食管分流術(shù)。
（三）術(shù)前準(zhǔn)備
1、血、尿、糞常規(guī)。
2、肝腎功電解質(zhì)、血糖、輸血前檢查、凝血四項。
3、心電圖。
4、血氣、肺功能（必要時）。
5、術(shù)前留置胃管，食管沖洗。
6、頭、胸、上腹部CT.7、全身骨掃描。
第三章
肋骨骨折
暴力作用于肋骨，可使肋骨向內(nèi)彎曲，前后擠壓暴力使肋骨腋段向外彎曲折斷?！驹\斷】 一．臨床表現(xiàn)
1．有胸部外傷史。
2．胸痛，在深呼吸、咳嗽或轉(zhuǎn)動體位時加劇，呼吸困難，合并皮下氣腫、咯血、氣胸、或血氣胸者呼吸困難加重。
3．呼吸和循環(huán)功能障礙；連枷胸影響肺通氣和循環(huán)，導(dǎo)致體內(nèi)缺氧和二氧化碳滯留，嚴重時可發(fā)生呼吸和循環(huán)衰竭。
4．胸廓畸形，胸壁塌陷，胸部擠壓疼痛加重。皮下捻發(fā)音，骨摩擦音。
5．胸壁反常呼吸運動，連枷胸，氣管移位（合并血、氣胸）。二．輔助檢查
1．胸部X線片可顯示肋骨骨折斷裂線和斷端錯位，但前胸肋軟骨骨折并不顯示X線征象。
2．胸部CT三位重建可顯示任何部位的骨折，明確診斷。
【治療】
一．治療原則
鎮(zhèn)痛、清理呼吸道分泌物、固定胸廓和防止并發(fā)癥。
二．非手術(shù)治療
1.閉合性單處肋骨骨折：鎮(zhèn)痛，固定胸廓和防止肺部并發(fā)癥。
2.閉合性多根多處肋骨骨折：保持呼吸道通暢、止痛、包扎固定（適用于浮動胸壁范圍較小、反常呼吸較輕者）。鼓勵病人咳嗽排痰，早期下床活動，減少呼吸系統(tǒng)的并發(fā)癥。三．手術(shù)治療
（一）手術(shù)指征
1.閉合性多根多處肋骨骨折。
2.開放性肋骨骨折。
（二）術(shù)式選擇 1.閉合性多根多處肋骨骨折：外固定牽引、機械通氣，手術(shù)復(fù)位內(nèi)固定。
2.開放性肋骨骨折：傷口徹底清創(chuàng)，手術(shù)復(fù)位固定。
（三）術(shù)前準(zhǔn)備
1.血、尿、糞常規(guī)。
2.肝腎功電解質(zhì)、血糖、輸血前檢查、凝血四項。
3.心電圖。
4.血氣、肺功能（必要時）。
第四章 肺大皰
肺大皰亦稱大皰性肺氣腫。肺大皰是指位于臟層胸膜下或肺實質(zhì)內(nèi)的直徑>1cm的充氣空腔，常單個或多個。根據(jù)病理分三型：Ⅰ型：狹頸肺大皰；Ⅱ型：寬基底部表淺肺大皰；Ⅲ型：寬基底部深部肺大皰?！驹\斷】
一、臨床表現(xiàn)、1、單發(fā)較小的肺大皰，可無任何癥狀。
2、如體積較大或多發(fā)的肺大皰，壓迫肺組織較明顯，可引起氣促、胸悶、甚至呼吸困難。、3.當(dāng)突然出現(xiàn)胸痛、咳嗽、胸悶、呼吸困難加重甚至發(fā)紺和休克等，伴有患側(cè)叩診呈鼓音，呼吸音減弱，氣管可向?qū)?cè)移位，多半為肺大皰破裂成為自發(fā)性氣胸。
二、輔助檢查
X線/CT可見肺部有單個或多個大小不等的薄壁透明空腔，內(nèi)無肺紋理，或有細條索狀影，巨大的肺大皰可占據(jù)一個肺葉或整個胸腔，甚至將縱隔推向?qū)?cè)。
三、鑒別診斷
1、肺囊腫。
2、肺小皰：肺小皰是正常肺表面的含氣腔隙，其外壁由臟層胸膜構(gòu)成。
3、氣胸?！局委煛?/p>
一、治療原則
（一）手術(shù)指征
肺大皰壓迫周圍健康肺組織，引起氣促、胸悶、甚至呼吸困難者，或?qū)野l(fā)氣胸者，應(yīng)積極行肺大皰切除術(shù)。
（二）術(shù)式選擇
1、較小的局限性肺大皰可行單純切除。
2、如在一葉肺內(nèi)由多個大皰，單純切除肺大皰有困難，或切除大皰后余肺已很少，則可行肺葉切除術(shù)。
3、對于雙側(cè)彌漫性多個肺大皰，肺功能受損嚴重者，可考慮肺移植術(shù)。手術(shù)方法：首選電視胸腔鏡，其次為小切口和常規(guī)開胸手術(shù)。
（三）術(shù)前準(zhǔn)備
1、血、尿、糞常規(guī)。
2、肝腎功電解質(zhì)、血糖、輸血前檢查、凝血四項。
3、心電圖。
4、血氣、肺功能（必要時）。
第五章 肺 癌
【診斷】
一、臨床表現(xiàn)
1、支氣管肺部表現(xiàn)
（1）咳嗽：約70%的病例有咳嗽。
（2）咯血或血痰：約50%的病例有咯血，也是肺癌的早期癥狀。
（3）胸痛：約30%—50%的病例有肺性胸痛，多為間歇性鈍痛，常伴有胸悶。（4）發(fā)熱：多因繼發(fā)肺部炎癥和肺不張所致，可出現(xiàn)“癌性熱”。
2、肺外表現(xiàn)（1）胸內(nèi)表現(xiàn)
①聲音嘶?。耗[瘤浸潤或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移壓迫喉返神經(jīng)所致。②上腔靜脈梗阻綜合征：壓迫上腔靜脈而產(chǎn)生 ③Horner-Bernard綜合征：腫瘤侵犯頸交感神經(jīng)節(jié)。④吞咽困難、膈神經(jīng)麻痹、胸腔或心包積液等。
（2）胸外表現(xiàn)約2%的肺癌病人表現(xiàn)出與腫瘤轉(zhuǎn)移無關(guān)而與內(nèi)分泌綜合征相關(guān)的癥狀和體征，表現(xiàn)為增生性股關(guān)節(jié)病、杵狀指（趾）、Cushing綜合征、神經(jīng)肌病、皮肌炎、黑棘皮病和高鈣血癥等。這些癥狀和體征在腫瘤切除術(shù)后可減輕或消失。
（3）胸外轉(zhuǎn)移表現(xiàn)：可向淋巴結(jié)、肝、腎上腺、腎、骨和腦轉(zhuǎn)移。（4）非特異癥狀：體重下降、厭食、乏力、虛弱、惡液質(zhì)等。
二、輔助檢查
1、胸片和CT：大多數(shù)肺癌可以經(jīng)胸部X線攝片和CT檢查獲得臨床診斷?？梢源_定腫瘤部位、大小、肺門、縱隔淋巴結(jié)是否腫大，腫瘤與鄰近組織的關(guān)系。為手術(shù)方式的選擇提供參考。
2、痰液脫落細胞學(xué)檢查：應(yīng)反復(fù)多次檢查，準(zhǔn)確率在80%以上。
3、支氣管鏡檢查：可以觀察到亞段以上的氣管、支氣管病變，不僅能取得病理上的診斷，還有助于手術(shù)方式的選擇。
4、經(jīng)皮肺穿刺活組織檢查：對周圍性肺癌陽性率較高，但可能產(chǎn)生氣胸、血胸、穿刺針道腫瘤播散等并發(fā)癥，且有一定的假陰性。
5、縱隔鏡檢查：觀察并活檢氣管前、隆突下及兩側(cè)支氣管淋巴結(jié)，確定肺癌是否已轉(zhuǎn)移到肺門和縱隔淋巴結(jié)，明確肺癌分期。
6、MRI：觀察中心型肺癌與大血管的關(guān)系，為是否手術(shù)治療或選擇手術(shù)方式提供重要的信息。
7、放射性核素肺掃描：陽性率在90%左右。
8、其他檢查：胸腔穿刺胸水脫落細胞檢查、轉(zhuǎn)移病灶活組織檢查、正電子輻射斷層成像(PET)掃描，對多種方法檢查仍不能明確病變性質(zhì)，可行胸腔鏡檢查或剖胸探查。
三、鑒別診斷
1、肺結(jié)核。
2、肺部其他腫瘤。
3、肺部炎癥。
4、縱隔淋巴肉瘤?！局委煛?/p>
一、治療原則
肺癌主要采取以外科為主的綜合治療。首選療法是外科手術(shù)。它是肺癌唯一可能治愈的方法。然而肺癌是一種全身行疾病，單純手術(shù)治療并不能完全解決問題，必須與化療、放療、生物治療等聯(lián)合應(yīng)用。
二、非手術(shù)治療
1、化學(xué)治療。
2、放射治療。
3、免疫治療。
4、中醫(yī)中藥治療。
三、手術(shù)治療
（一）手術(shù)原則
1、非小細胞肺癌T1或T2N0M0以根治性手術(shù)治療為主。
2、Ⅱ期和Ⅲ期則應(yīng)加作手術(shù)前后化療，放療等綜合治療。
3、小細胞肺癌采用化療→手術(shù)→化療，化療→放療→手術(shù)→化療，或化療→放療→化療，以及附加預(yù)防性全腦照射等綜合治療。
（二）術(shù)式選擇
1、肺葉切除術(shù)：適用于病變局限于一個肺葉內(nèi)的肺癌，是目前肺癌外科治療的首選手術(shù)方式，多用于周圍型肺癌。包括雙葉肺切除及袖式肺葉切除術(shù)。
2、全肺切除術(shù)：當(dāng)肺葉切除術(shù)達不到對腫瘤的根治切除，病人又能耐受全肺切除時采用，多用于中心型肺癌。
3、擴大肺切除術(shù)，對侵犯胸膜，胸壁，心包，大血管及其它鄰近器官組織者可行擴大肺切除術(shù)。
4、電視胸腔鏡輔助下肺切除術(shù)。
（三）術(shù)前準(zhǔn)備
1、血、尿、糞常規(guī)。
2、肝腎功電解質(zhì)、血糖、輸血前檢查，凝血四項。
3、心電圖、血氣、肺功能。
4、頭顱和上腹部CT.5、全身骨掃描。
第六章
氣 胸
【診斷】
一、臨床表現(xiàn)
1.鈍性或穿透性胸部外傷史。
2.閉合性氣胸：根據(jù)胸膜腔內(nèi)積氣的量與速度，輕者病人可無癥狀，重者有胸痛、胸悶、呼吸困難；發(fā)現(xiàn)傷側(cè)胸廓飽滿，呼吸動度降低，氣管向健側(cè)移位，傷側(cè)胸部叩診呈鼓音，呼吸音降低或消失。
3.開放性氣胸：明顯的呼吸困難、鼻翼扇動、口唇發(fā)紺、頸靜脈怒張。傷側(cè)胸壁可見伴有氣體進出胸腔發(fā)出吸吮樣聲音的傷口，稱為胸部吸吮傷口。氣管向健側(cè)移位，傷側(cè)胸部叩診鼓音，呼吸音消失，嚴重者伴有休克。
4.張力性氣胸：嚴重或極度呼吸困難、煩躁、意識障礙、大汗淋漓、發(fā)紺；不少病人尚有脈細快，血壓降低等循環(huán)障礙表現(xiàn)。氣管明顯移向健側(cè)，頸靜脈怒張，皮下氣腫。傷側(cè)胸部飽滿，叩診呈鼓音，呼吸音消失。
二、輔助檢查
1.閉合性氣胸：胸部X線檢查可顯示不同程度的肺萎陷和胸膜腔積氣，伴有胸腔積液時可見氣液平面。
2.開放性氣胸：胸部X線檢查可見傷側(cè)胸腔大量積氣，肺萎陷，縱隔移向健側(cè)。
3.張力性氣胸：胸腔穿刺有高壓氣體外推針筒芯。胸部X線檢查顯示胸腔大量積氣，肺完全萎陷、縱隔移位，并有縱隔氣腫和皮下氣腫征象?！局委煛俊⒁?、治療原則
吸氧，抗感染，開放性氣胸立即變?yōu)殚]合性氣胸，胸膜腔穿刺術(shù)或閉式胸腔引流術(shù)。
二、非手術(shù)治療
1.少量氣胸可在1—2周內(nèi)自行吸收。
2.吸氧，補充血容量，糾正休克。給予抗生素，鼓勵病人咳嗽排痰，預(yù)防感染。
三、手術(shù)治療
（一）手術(shù)指征
閉合性中、大量氣胸，開放性氣胸，張力性氣胸。
（二）術(shù)式選擇
1.閉合性氣胸：中、大量氣胸行胸膜腔穿刺術(shù)或閉式胸腔引流術(shù)，促使肺盡早膨脹。
2.開放性氣胸：急救處理要點為將開放性氣胸立即變?yōu)殚]合性氣胸。清創(chuàng)、縫合胸壁傷口，并做閉式胸腔引流。如疑有胸腔內(nèi)臟器損傷或進行性出血，則需行開胸探查術(shù)。
3.張力性氣胸：入院前或院內(nèi)急救為迅速使用粗針頭穿刺胸膜腔減壓，并外接單向活瓣裝置；安置閉式胸腔引流，持續(xù)漏氣而肺難以膨脹時需考慮開胸探查術(shù)。
（三）術(shù)前準(zhǔn)備 1.血、尿、糞常規(guī)。
2.肝腎功電解質(zhì)、血糖、輸血前檢查、凝血四項。3.心電圖。
4.血氣、肺功能（必要時）.第七章
血 胸
【診斷】
一、臨床表現(xiàn) 1.胸部外傷史。
2.少量血胸可無癥狀或癥狀輕微。
3.中、大量血胸：面色蒼白、脈搏細速、血壓下降或末梢血管充盈不良等低容量休克表現(xiàn)；有呼吸急促、肋間隙飽滿、氣管向健側(cè)移位、傷側(cè)叩診濁音和呼吸音減低等胸腔積液的臨床表現(xiàn)。
二、輔助檢查
1.胸部X線：胸腔積液或液氣胸。2.診斷性胸膜腔穿刺抽出不凝血可確診。
三、鑒別診斷 1.血性胸水。2.自發(fā)性血胸。【治療】
一、治療原則
及時排出積血，促使肺復(fù)張，改善呼吸功能；抗休克；使用抗生素預(yù)防感染。
二、非手術(shù)治療
抗感染，休克者抗休克治療。
三、手術(shù)治療
（一）手術(shù)指證
非進行性血胸，進行性血胸，凝固性血胸，感染性血胸。
（二）術(shù)式選擇
1.非進行性血胸：胸腔穿刺或閉式胸腔引流術(shù)，及時排出積血。2.進行性血胸：一旦確診應(yīng)及時開胸探查手術(shù)止血。
3.凝固性血胸：應(yīng)待傷員情況穩(wěn)定后盡早手術(shù)，清除血塊，并剝除胸膜表面血凝塊機化而形成的包膜。
4.感染性血胸：改善胸腔引流，排盡感染性積血積膿。若效果不佳或非復(fù)張不良，應(yīng)盡早手術(shù)清除感染性積血，剝離膿性纖維膜。
（三）術(shù)前準(zhǔn)備 1.血、尿、糞常規(guī)。
2.肝腎功電解質(zhì)、血糖、輸血前檢查、凝血四項。3.心電圖。
4.血氣、肺功能（必要時）。
第八章 胸腔閉式引流術(shù)
【適應(yīng)癥】
1.氣胸、血胸、或膿胸需要持續(xù)排氣、排血或排膿者。2.適應(yīng)癥切開胸膜腔者?！咀⒁馐马棥?/p>
1.排液應(yīng)置于腋中線第七或第八肋間，排氣位置于第二肋間鎖骨中線外側(cè)1—2厘米。
2.引流瓶水平面應(yīng)低于胸腔引流管出口平面60厘米，以防引流瓶中液體吸入胸腔。
3.病員清醒，血壓平穩(wěn)后應(yīng)半臥位，利于引流。
4.應(yīng)保持引流管通暢，常見的阻塞原因有：（1）纖維素團，凝血塊。（2）引流管扭曲。（3）肺擴張堵塞管孔。
5.應(yīng)經(jīng)常擠管：一般應(yīng)兩小時擠壓胸管一次，保持引流通暢。6.置管后24—72小時，若無液體或空氣逸出，肺擴張滿意者可拔管。7.準(zhǔn)確記錄引流量及性質(zhì)，需長時間置引流管者，注意防止感染?！静僮饕c】
1.安放引流管位置正確后，局部麻醉；局麻后隨及將針頭刺入胸腔，可進一步肯定液或氣體部位。
2.于選定部位之肋上緣刺口，用中號血管鉗穿透肌層，經(jīng)肋間如胸腔，撐開血管鉗，擴大創(chuàng)口。
3.選擇好引流管，用血管鉗縱行夾持管的前端，經(jīng)胸壁切口送入胸腔內(nèi)。4.切口縫合1—2針，并將引流管固定于胸壁上，連接水封瓶，即有液體或氣體引入瓶內(nèi)。
第五篇：急診科診療常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)范(完成稿)
急診科診療常規(guī)
2011年4月
第一章
急診癥狀鑒別常規(guī)
第一節(jié)
心臟驟停
【臨床表現(xiàn)】(一)基本表現(xiàn)
1．發(fā)病或受傷后24小時內(nèi)心臟停搏。2．意識突然喪失。
3．大動脈(頸動脈和股動脈)摸不到搏動。4．呼吸停止或抽搐樣呼吸。
(1)將面部貼近患者的鼻部，感覺呼吸時氣流。(2)聽病人是否有呼吸聲。(3)看胸廓有無起伏。5．瞳孔散大固定。
(1)常于停搏后45秒才出現(xiàn)瞳孔散大。(2)1～2分鐘后才出現(xiàn)瞳孔固定。(3)部分在心臟驟停后無瞳孔散大。(4)不能作為早期診斷依據(jù)。6．全身發(fā)紺
7．心電圖表現(xiàn)為心室顫動、無脈有電活動或心室停搏(二)問診要點
1．不適宜花時間詳細詢問病史。2．扼要詢問目擊者：
(1)發(fā)作到就診時間。
(2)患者發(fā)作前癥狀，當(dāng)時所處環(huán)境。
(3)有無外傷史。
(4)心臟病史。
(5)藥物、化學(xué)品中毒史。
【院前處理】
1．就地心肺復(fù)蘇：基礎(chǔ)生命支持。2．A(airway)：保持氣道通暢。3．B(breath)：建立人工呼吸。4．c(circulation)：建立人工循環(huán)。5．有條件場地使用體外自動除顫器。
急診科診療常規(guī)
6．及時呼救，轉(zhuǎn)運至最近醫(yī)院。7．建立靜脈通路。8．心電圖，心電監(jiān)護。
【診斷和鑒別診斷】(一)診斷
1．意識突然喪失。
2．大動脈(頸脈和股動脈)摸不到搏動。3．心電圖。
(1)心室顫動或撲動、持續(xù)性心動過速。(2)電機械分離。(3)心室停搏。
4．根據(jù)前兩項即可作出臨床診斷(二)鑒別診斷
急性意識障礙(有脈搏)：(1)暈厥。(2)虛脫。
(3)急性腦血管病。(4)低血糖。
(5)急性氣道阻塞。(6)頭部創(chuàng)傷。
【急診治療】(一)基本處理
1.基礎(chǔ)生命支持直至恢復(fù)自主呼吸循環(huán)
(1)基礎(chǔ)生命支持包括識別心臟驟停、心臟事件、卒中、氣道異物梗阻，心肺復(fù)蘇和體外自動除顫器使用。
(2)A：保持氣道通暢：
①人工或吸引器清除呼吸道異物(如義齒、嘔吐物)； ②懷疑為氣道異物可采用l~emilich手法排除；
③患者取仰臥位，前額用力加壓，頭后仰，提高頦部，使下頜尖、耳垂與平地成垂直；④氣管內(nèi)插管，或食管氣管聯(lián)合式導(dǎo)氣管、喉罩； ⑤必要時環(huán)甲膜穿刺、氣管切開。(3)B：人工呼吸：
①最簡單是口對口人工呼吸，尤其在院外；
②在搶救室氣管插管前簡易呼吸器(球囊一面罩)人工呼吸；
③無論何種人工呼吸(口對f1、口對面罩、球囊一面罩、球囊對高級氣道)均應(yīng)吹氣1秒以上，保證有足夠量的氣體進人并使胸廓有明顯的提高；
④迅速氣管插管后用呼吸機機械通氣。(4)C：建立人工循環(huán)(胸外按壓)：
①胸前區(qū)拳擊：20～25 cm高度向胸骨中下l/3交界處捶擊，拳擊僅限l～2次。3組病例研究表明室顫或無脈性室速時胸前區(qū)拳擊可轉(zhuǎn)復(fù)，但如室速轉(zhuǎn)為室顫、完全性傳房室導(dǎo)阻滯、心室停搏等情況下不能胸前區(qū)拳擊。鑒于較少益處和潛在危險，目前不推推薦也不反對。
②胸外按壓方按壓部位應(yīng)在胸部正中．胸骨的下半部，兩乳頭之間，即掌放在胸部正 2
急診科診療常規(guī)
中，雙乳頭之間的胸骨上，另一只手重疊壓背上。肘關(guān)節(jié)伸直，借助身體之力向下按壓。
③要求按壓而有力，使胸骨下陷4～5cm左右，胸骨下壓時間及松開基本相等，放松時手掌不能離開胸壁。保證胸廓充分回胸外按壓間歇最短化。
④用力按壓、快速按壓原則(每分壓頻率100次)。⑤要耐心持續(xù)按壓，直到脈搏和血壓均正常。
⑥因搶救需要停止按壓時，不要超過15～60秒。建議所有年齡段的病人(新生兒除外)CPR時按壓／通氣為30：2，目的在于提供更長時間不問斷胸外按壓。
2．建立靜脈通路。
1）心室顫動
（1）.室顫持續(xù)則連續(xù)三次電擊：能量遞增為200、200～300、360J，其間電極板不離開皮膚。若電擊后心電圖出現(xiàn)有組織電活動或呈直線則不必再電擊。
（2）.開放氣道或氣管插管。
（3）.便攜式呼吸器人工呼吸。
（4）.標(biāo)準(zhǔn)胸外按壓。
（5）.開放靜脈通道，靜脈注射腎上腺素lmg／次，每3～5分鐘 l次。
（6）.持續(xù)心電監(jiān)護
（7）.可酌情應(yīng)用胺碘酮150～300mg、利多卡因1.0～1.5mg／kg、硫酸鎂1～2g。電擊、給藥、按壓循環(huán)進行。
2）無脈搏電活動（PEA）和心臟停搏
1.開放氣道或氣管插管。
2.便攜式呼吸器人工呼吸。
3.標(biāo)準(zhǔn)胸外按壓。
4.開放靜脈通道，靜脈注射腎上腺素1mg／次或靜脈注射阿托品lmg。
5.持續(xù)心電監(jiān)測。
注意點
每次給藥后靜脈注射0.9%鹽水20m1，抬高注射肢體20°～30°數(shù)秒鐘，以加快藥物到達中心循環(huán)，并不間斷胸外心臟按壓。腎上腺素、阿托品等藥物可以氣管內(nèi)給藥，劑量加倍，用10ml生理鹽水稀釋后注人氣管，然后立即用力擠壓氣囊3至5次。
3．心電監(jiān)護
【住院指征】
1．自主循環(huán)恢復(fù)。
2．收入冠心病監(jiān)護病房或加強醫(yī)療科。【出院指征】
不考慮從急診室出院
第二節(jié)
休
克
【臨床表現(xiàn)】(一)基本表現(xiàn) 1．低血壓
(1)成人舷動脈收縮壓低于90mmHg。(2)或較基礎(chǔ)血壓降低30mmHg以上。
急診科診療常規(guī)
(3)脈壓減小。
2．生命體征性改變
(1)仰臥位無低血壓，但懷疑存在休克時。(2)改變體位后3～5min測量脈搏、血壓。(3)收縮壓下降超過10～20mmHg。(4)伴脈搏增加超過15次／分。(5)患者感頭昏不適。3．組織灌注不足表現(xiàn)(1)肢端濕冷。
(2)皮膚蒼白或發(fā)紺。
(3)外周脈搏搏動未捫及或細弱。(4)煩躁不安，易激惹。(5)神志淡漠，嗜睡，昏迷。(6)尿量減少或無尿。4交感神經(jīng)興奮
(1)精神緊張，焦慮。(2)過度換氣。
(3)大汗。
（二)各類休克臨床表現(xiàn)
1．心源性休克
(1)心前區(qū)疼痛。
(2)牙痛，肩關(guān)節(jié)痛，上腹痛。
(3)呼吸困難及急促。
(4)頸靜脈怒張。
(5)肺部咿音。
(6)心動過速，奔馬律，心臟雜音，收縮期喀喇音。
(7)惡心、嘔吐。
2．感染性休克
(1)發(fā)熱或低體溫。
(2)呼吸淺速。
(3)心動過速或心動過緩。
(4)感染病灶表現(xiàn)。3．出血性休克（1）血容量丟失
1)輕度失血(丟失血容量15％)：焦慮，心動過速，脈壓增大。
2)中度失血(丟失血容量15％～30％)：心跳呼吸增快，脈壓減小，尿量輕度減少。3)重度失血(丟失血容量30％以上)：意識精神狀態(tài)改變，少尿或無尿。
(2)出血表現(xiàn) 1)嘔血，便血。2)咯血。
3)診斷性腹穿見不凝血。4）后穹窿穿剌見不凝血。5)產(chǎn)后出血。
6)大血管穿透性損傷。
急診科診療常規(guī)
4．過敏性休克
(1)有接觸過敏原病史。(2)突然發(fā)病。
(3)皮膚紅斑和瘙癢。(4)胸悶，氣短。
(5)腹部不定位的隱痛或絞痛。(6)惡心、嘔吐，腹瀉。(7)二便失禁。
(8)喉頭水腫和支氣管水腫：呼吸窘迫，發(fā)紺。(9)面色蒼白，四肢厥冷。(10)脈搏細弱，血壓下降。(11)煩躁不安。
（三)休克合并癥
1．急性呼吸窘迫綜合征。2．急性腎功能衰竭。3．彌漫性血管內(nèi)凝血。4．急性肝功能衰竭。5．應(yīng)激性潰瘍。6．急性心力衰竭。
(四)問診要點
1．起病情況，可能誘因。2．現(xiàn)病史。(1)平時血壓。(2)心臟病癥狀。
(3)近期感染性疾病史。(4)昆蟲叮咬史。(5)目前用藥情況。3．既往史(1)心臟病。(2)高血壓病。(3)糖尿病。(4)手術(shù)外傷史。(5)吸毒史。(6)既往過敏史。4．女性月經(jīng)史?！驹呵疤幚怼?/p>
1．心電、血壓及血氧監(jiān)測。2．給高濃度氧。
3．建立大口徑靜脈通路。
4．意識障礙、呼吸困難者行氣管插管。5．如患者無急性心衰表現(xiàn)，給晶體液。
6．對出血性休克患者在出血止住前，院外快速、大量補液有爭議。
急診科診療常規(guī)
7．過敏性休克患者應(yīng)立即給予腎上腺素。
8．對急性心肌梗死患者，建議轉(zhuǎn)運至能開展急診冠脈介入的醫(yī)院?！炯痹\檢查】
(一)基本檢查
1．血、尿常規(guī)。
2．電解質(zhì)，肝腎功能，血糖。
3．心肌損傷標(biāo)志物。
4．動脈血氣(有條件者查乳酸水平)。
5．凝血功能(PT，APTT)。
6．．ABO血型，Rh因子。
7．心電圖。
8．胸部x線檢查(床旁)。
9．導(dǎo)尿，記錄每小時尿量。
【診斷和鑒別診斷】
(一)休克診斷要點
1．有典型的臨床表現(xiàn)。
2．成人肱動脈收縮壓低于90rnmHg，多數(shù)為70～80mmHg甚至更低。3．或較基礎(chǔ)血壓下降30mmHg以上。
4．微循環(huán)和組織灌注不足表現(xiàn)。
(二)各型休克的診斷要點(表1—1)
各型休克的診斷要點
休克類型
常見基礎(chǔ)疾病
診斷要點
心源性
心肌梗死、心肌
低血壓伴外周血管阻力增加臨床征象(如 休克
病及心律失常等
脈搏細弱、皮膚濕冷)，器官鑊注不足
(尿量，意識改變)
低血容
大量出血；嚴重
血容量大量丟失臨床病因，休克表現(xiàn)，中 量性
脫水(燒傷、腹
心靜脈壓下降，血管內(nèi)補液后動靜脈壓很 休克
膜炎或腸梗阻
快改善即可診斷
等)
阻塞性
心包填塞
心動過速、血壓下降、反常脈、休克
Kussmauls征，查胸部x線、超聲心動
圖確診
大面積肺梗塞
診斷較困難．可表現(xiàn)為猝死，核索掃描、肺血管造影有重要診斷價值
分布性
感染性休克
休克的同時具有系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合征，休克
局部感染灶及相應(yīng)體征，分泌物培養(yǎng)確定感染
過敏性休克
除休克外，有接觸過敏原史，全身性蕁麻
疹，氣道梗阻感，咳嗽，支氣管痙攣、喉頭水腫，嚴重者可意識障礙，甚至猝死
急診科診療常規(guī)
神經(jīng)原性休克
類似于低血容量性休克，伴神經(jīng)系統(tǒng)疾病體
（三）鑒別診斷 1．低血壓
(1)慢性低血壓。(2)急性低血壓 1)休克； 2)暈厥；
3)急性運動性血管麻痹。(3)體位性低血壓
1)特發(fā)性直立性低血壓； 2)繼發(fā)性直立性低血壓； 3)平臥位低血壓綜合征。(4)暈厥，暈針。(5)昏迷。
(6)虛脫(短暫的循環(huán)衰竭)1)使用解熱鎮(zhèn)痛藥物。2)崩漏。3)暈堂。
4)身體虛弱患者受某些因素強烈刺激。(7)用藥過量(如快速輸入氯化鉀)。
【急診治療】（一)基本治療
1．仰臥位，腿部抬高，安靜，保暖。2．心電、血壓、血氧監(jiān)測。3．建立大口徑靜脈通路。
4．考慮深靜脈插管，中心靜脈壓監(jiān)測。5，保持氣道通暢，吸高濃度氧。6．氣管插管指征(1)意識障礙。(2)呼吸停止。(3)呼吸道不通暢。
(4)高流量法不能充分氧合。
(5)通氣衰竭(急性呼吸性酸中毒)。(6)裝有機械夾板的連枷型胸壁。
7．對非心力衰竭患者快速靜脈補液。8．出血性休克應(yīng)緊急止血(壓迫、手術(shù))。9．置人尿管，計每小時尿量。
10．根據(jù)休克基礎(chǔ)病因各?？茣\。
（二)各類休克急診處理 1．心源性休克
征如四肢癱瘓或截癱等
急診科診療常規(guī)
(1)急性心肌梗死 1)有效鎮(zhèn)痛；
2)急診血運重建(經(jīng)皮穿刺冠脈成形術(shù)，冠脈搭橋術(shù))； 3)血流動力學(xué)監(jiān)測(指導(dǎo)血管活性藥物使用)；
4)主動脈內(nèi)球囊反搏(二尖瓣返流、室間隔穿孔、心臟破裂)； 5)心臟外科手術(shù)。(2)急性心力衰竭 1)嗎啡； 2)速尿；
3)如血壓還可以，給予擴血管藥物(硝普鈉、硝酸甘油)4)顯著低血壓給予多巴胺，去甲腎上腺素； 5)正性肌力藥物不作為一線用藥。
2．感染性休克
(1)補充晶體液和膠體液。(2)抗感染治療。(3)膿腫切開引流。(4)必要時手術(shù)治療
1)化膿性梗阻性膽管炎； 2)急性彌漫性腹膜炎； 3)膿胸；
4)壞死性腸炎。
(5)去甲腎上腺素和(或)多巴胺。(6)明確并控制感染源。
3．出血性休克
(1)建立兩條大口徑靜脈通路。
(2)交叉配血，盡早輸血。
(3)生命垂危患者輸入。型血。
(4)凝血功能障礙者，輸入凝血因子或新鮮血漿。
(5)血小板低或功能障礙者輸血小板。
(6)在不影響其他治療措施前提下，中心靜脈壓監(jiān)測。
(7)臨床監(jiān)測血壓、心率、尿量、神志及紅細胞比積。
(8)出血病因處理：對補液反應(yīng)差者，盡早手術(shù)治療或血管造影。
4．過敏性休克
(1)停用和清除過敏原。
(2)保持呼吸道通暢防窒息。
(3)靜脈補充等滲液。
(4)腎上腺素(1：1000)0.3～0.5mg，肌肉／皮下注射。
(5)抗過敏藥物：苯海拉明，撲爾敏，異丙嗪。
(6)糖皮質(zhì)激素：氫化可的松或甲基強的松龍。
(7)10％葡萄糖酸鈣：10～20ml，靜脈注射。
(8)頑固性低血壓：多巴胺，去甲腎上腺素。
急診科診療常規(guī)
5．藥物或化學(xué)品中毒
(1)如有指征給予洗胃、括性炭。
(2)必要時給予多巴胺．去甲腎上腺素，多巴酚丁胺。
(3)阿片類物質(zhì)：納洛酮拮抗。
(4)鈣離子拮抗劑：補鈣。
【留觀察指征】
所有患者均直接送人急診搶救室。
【住院指征】
1.過敏性休克患者
(1)多次注射腎上腺素病情不見好轉(zhuǎn)。(2)高齡身體虛弱患者。(3)心臟病患者。
2．其他各型休克患者。
3．有條件者收人加強醫(yī)療科或CCU
【出院指征】
1．一般休克患者不應(yīng)離院。
2．過敏性休克者滿足下列條件者可出院(1)年輕無心臟病患者。(2)觀察24h以上。(3)初步治療很快見效。(4)生命體征平穩(wěn)。
3．出院后變態(tài)反應(yīng)?？崎T診就診。
4．有條件者繼續(xù)使用糖皮質(zhì)激素及抗組胺藥物。
第三節(jié)
胸
痛
【臨床表現(xiàn)】（一)基本表現(xiàn)
1．患者胸部(從頜部到上腹部)的一種疼痛或不適感。
2．胸痛部位、性質(zhì)、嚴重程度、持續(xù)時間和誘因，因疾病不同和患者個體差異而臨床表現(xiàn)不同，如：
(1)疼痛部位以胸部為主，但部分患者表現(xiàn)為(左)肩、膊、手、下頜及牙齒疼痛。
(2)性質(zhì)和嚴重程度，從胸悶、隱痛到劇烈絞窄樣疼痛不等。
(二)可能伴隨癥狀 1．心慌、心悸。
2．呼吸困難和紫紺。3．暈厥。
4．大汗。
5．惡心、嘔吐。
急診科診療常規(guī)
（三）急診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)識別的危及生命的胸痛及其特點(表1 2)
危及生命的胸痛臨床特點
危及生命胸痛的病因?qū)W診斷是急診的重點：
(1)不穩(wěn)定心絞痛。
(2)急性心肌梗死。
(3)主動脈夾層。
(4)肺栓塞。
(5)張力性氣胸。（四)體格檢查要點
1．生命體征
比較左右、上下肢血壓和脈搏是否對稱，呼吸是否窘迫。
2．一般情況
確定患者一般情況是否良好、痛苦或危重，多數(shù)患者有焦慮。
3．皮膚黏膜
是否有發(fā)紺。胸壁皮膚有無束帶狀皮疹。
4．頸部氣管
是否居中，評價頸靜脈壓和Kussmul征。
5．胸部
有無觸痛及皮下氣體。雙肺呼吸音是否對稱，無干濕啰音。
6．心臟
聽診心率、心臟節(jié)律、雜音或病理性心音。
急診科診療常規(guī)
7．腹部檢查
有無肌衛(wèi)、觸痛，有無腫塊，腸鳴音如何。
8．神經(jīng)系統(tǒng)
注意尋找局灶神經(jīng)系統(tǒng)體征。（五)問診要點
1．病史詢問對胸痛評價具有重要意義(明確診斷和縮小考慮范圍)。2．胸痛的特點：(1)發(fā)病緩急；
(2)疼痛性質(zhì)和部位；(3)放射痛特點；(4)持續(xù)時間和病程；(5)誘發(fā)因素和緩解因素；(6)與體位和呼吸關(guān)系；(7)危險因素；
(8)既往史和伴隨癥狀。
3．患者年齡、性別、職業(yè)和個人生活習(xí)慣。4．心臟和肺部疾病史。5．高血壓病史。
6。用藥史和藥物過敏史。
7．近期外傷，消化性潰瘍，腦血管意外病史。8．類似本病史和家族史。
病因
1．潛在致命性疾病(1)不穩(wěn)定心絞痛。(2)急性心肌梗死。(3)主動脈夾層。(4)肺栓塞。(5)張力性氣胸。(6)食管破裂。2．心源性
(1)心絞痛(包括穩(wěn)定、不穩(wěn)定及變異型心絞痛)。(2)急性心肌梗死。(3)心包炎。(4)二尖瓣脫垂。(5)主動脈瓣膜狹窄。(6)主動脈夾層。3．非心源性
(1)肺部疾?。喊装l(fā)性和張力性氣胸、肺栓塞及胸膜炎等。
(2)消化道疾?。菏彻芷屏?、食管炎、食管痙攣、消化性潰瘍及胰腺炎等。
(3)其他：劍突、頸部、胸廓和脊柱疾病，胸部創(chuàng)傷、肋軟骨炎、肋間神經(jīng)痛及帶狀皰疹等。
(4)心臟神經(jīng)官能癥：除外器質(zhì)性疾病。
【院前處理】
1．給氧，建立靜脈通路，給予硝酸甘油控制疼痛。
急診科診療常規(guī)
2． 12導(dǎo)聯(lián)心電圖和心電監(jiān)護。
3．所有胸痛患者按潛在致命性疾病對待。
5．食管水溶性造影劑X線檢查懷疑食管破裂。
【診斷和鑒別診斷】
胸痛患者病因分析和處理思路見圖l一3。
【急診處理】
（一）基本治療
急診科診療常規(guī)
1．主述胸痛患者在明確診斷前分診至急診搶救室或胸痛單元。
2．建立靜脈通路。
3．充分給氧。
4．心電圖血氧及血氧監(jiān)測。
5．會診。
（二）支持治療
1.控制疼痛
（1）如無禁忌證給予硝酸甘油和（或）嗎啡。
（2）懷疑消化道疾病考慮嘗試給予雷尼替丁或法莫替丁、氫氧化鋁凝膠。
2.控制血壓和減輕心臟負荷
（1）心得安、美托洛爾。
（2）硝普鈉。
（三）病因治療
1．急性心肌梗死
溶栓或介入治療。
2.肺栓塞
溶栓治療
3.張力性氣胸
胸腔閉式引流。
4.主動脈夾層或食管破裂
外科手術(shù)?！境鲈褐刚鳌?/p>
1.急診處理后尚無統(tǒng)一明確的診斷意見。2.進一步診斷性檢查手段急診尚不具備。3.患心肺疾病危險性高的患者。4.擬診為心包炎、氣胸患者。
5.具有心肌梗死危險因素但癥狀不典型，ECG正?；颊摺?.懷疑下列之一者，收入冠心病或重癥監(jiān)護病房。
不穩(wěn)定心絞痛。急性心肌梗死。主動脈夾層。張力性氣胸。食管破裂。【出院指征】
1．心絞痛病情穩(wěn)定、輔助檢查正常且低風(fēng)險者。2．明確為非致命性胸痛(1)少量氣胸。(2)胸膜炎。
(3)骨骼肌肉疾病。(4)帶狀皰疹。(5)消化性潰瘍。
3．對所有急診科出院胸痛患者，應(yīng)安排24h內(nèi)隨診。
第四節(jié)
意識障礙及昏迷
【臨床表現(xiàn)】
(一)基本表現(xiàn)
1．意識是機體對自己和周圍環(huán)境的感知，并對內(nèi)、外環(huán)境的刺激作出有意義的應(yīng)答，急診科診療常規(guī)
應(yīng)答能力的減退或消失表現(xiàn)為不同程度的意識障礙。
2．昏迷是最嚴重的意識障礙
(1)意識障礙，隨意運動喪失。
(2)對外界刺激失去正常反應(yīng)。
(3)但生命征如呼吸、脈搏、血壓和體溫尚存。
（二）伴隨癥狀
1.劇烈頭痛
要考慮腦出血、顱內(nèi)感染、顱內(nèi)壓升高，尤其是蛛網(wǎng)膜下腔出血。2.低熱
要考慮顱內(nèi)感染、低血糖、黏液性水腫昏迷及酒精中毒等。3．高熱
要考慮顱內(nèi)或全身感染、甲亢危象、藥物中毒、下丘腦出血。4．精神癥狀
腦炎和顳葉癲癇可能。
（三)體格檢查要點
1．重點觀察
(1)生命體征和氣道通暢情況。
(2)有無頭部外傷。
(3)有無皮膚、黏膜異常。
1)皮膚淤點、淤斑見于流行性腦膜炎、敗血癥及血液病等。
2)一氧化碳中毒皮膚呈櫻桃色。
3)皮膚潮紅
見于感染性疾病及酒精中毒。
（4)呼出氣體的氣味如何
1)爛蘋果味見于糖尿病酮癥酸中毒。
2)氨味可能為肝昏迷。
3)尿臭者要考慮尿毒癥。
4)大蒜味提示有機磷農(nóng)藥中毒。
2．一般情況良好、痛苦或危重。
3．皮膚有無出血點、黃疸、紫紺，肢體有無針眼(懷疑藥物濫用時)。
4．頭顱及五官
有無頭顱、領(lǐng)面部外傷，瞳孔大小及反應(yīng)。
5．頸部僵硬程度、克／布氏征、甲狀腺大小、頸靜脈充盈情況。
6．肺部雙肺呼吸音是否對稱，有無咿音。
7．心臟心率、心臟節(jié)律、雜音或病理性心音。
急診科診療常規(guī)
8．腹部是否膨隆、硬度如何、肝脾有無增大、腹水征是否陽性、聽診腸嗚音是否亢進、直腸指檢，檢測大便潛血。
9．神經(jīng)系統(tǒng)
(1)局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征(如偏癱、深部腱反射不對稱)。
(2)巴賓斯基征。
(3)注意自主運動的出現(xiàn)或消失。
(4)注意對疼痛的反射
1)有無去皮質(zhì)強直(手臂和肘屈曲，腿伸展)。
2)有無去大腦強直(四肢強直伸展，頸后仰，甚至角弓 反張)。
(四)問診要點 1.起病形式
（1）急性起?。阂娪诩毙阅X血管意外、顱腦外傷、急性藥物中毒、一氧化碳中毒、觸電及呼吸循環(huán)衰竭等。
（2）亞急性起?。阂娪诖x性腦?。ㄈ缒蚨景Y、肝性腦病、肺性腦病、糖尿病高滲性昏迷、糖尿病酮癥酸中毒）、病毒性腦炎及腦膜炎等。
（3）逐漸發(fā)生：需考慮顱內(nèi)占位性病變或慢性硬腦膜下血腫等。
（4）反復(fù)發(fā)作：需考慮肝昏迷、低血糖等。
（5）一過性發(fā)作：見于短暫性腦缺血發(fā)作、阿-斯綜合征等。
2.注意詢問創(chuàng)作史。
3.系統(tǒng)疾病史（糖尿病、慢性腎功能衰竭、慢性肝病、癲癇）
4．藥物濫用史，近期藥物和食物應(yīng)用情況。
5．患者被發(fā)現(xiàn)時環(huán)境狀況(如附近有無高壓線、室內(nèi)有無煤氣味)。
【病因和主要病理生理改變】
(一)病因
1．器質(zhì)病變產(chǎn)生局灶性神經(jīng)病學(xué)缺陷和意識障礙
(1)小腦幕上局灶性損害
(2)小腦幕下局灶性損害
1)腦干擠壓性損傷。2)大腦出血或梗死。3)大腦膿腫或腫瘤。4)基底動脈瘤。5)腦橋出血。
6)腦干梗死或脫髓鞘。
7)顱后窩硬膜下或硬膜外血腫。2．彌漫性損傷和代謝障礙(1)內(nèi)源性損傷
1)腦炎。
2)蛛網(wǎng)膜下腔出血。3)腦震蕩、腦挫裂傷。4)癲癇發(fā)作后狀態(tài)。(2)外源性損傷或代謝障礙
1)高溫中暑、觸電、淹溺。2)嚴重感染。
急診科診療常規(guī)
3)貧血。4)低血糖。5)營養(yǎng)不良。6)肝性腦病。7)肺性腦病。
8)急性心肌梗死、嚴重心律失常。9)尿毒癥。10)急性中毒。
11)水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。12)體溫調(diào)節(jié)障礙。13)內(nèi)分泌失調(diào)。
在急診科中毒(如酒精中毒、阿片類物質(zhì)中毒)和代謝紊亂導(dǎo)致昏迷的病例絕不在少數(shù)，典型的病例表現(xiàn)為意識障礙緩慢發(fā)作，瞳孔反射正常。
【院前處理】
1.保持氣道通暢，給氧。
2.無嘔吐和嗆咳反射者氣管插管。3.測血壓、血糖。
4.神經(jīng)系統(tǒng)查體，記錄瞳孔和四肢運動情況。5.記錄標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖。
6.建立靜脈通路，如無法快速測得血糖，經(jīng)驗性給葡萄糖。
【急診檢查】
1．指測血糖
快速了解血糖水平，排除低血糖昏迷。
2．全血細胞計數(shù) 血紅蛋白、白細胞計數(shù)和分類、血小板計數(shù)。
3．血生化
血清電解質(zhì)(包括血鈣)、血尿素氮和肌酐、肝功能。
4．脈搏氧飽和度和動脈血氣：評估氧合和通氣，有無低氧血癥、高碳酸血癥或酸堿平衡紊亂。
5．檢查尿常規(guī)、尿糖、尿酮體和細胞。
6．記錄標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖：中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂或缺血時、嚴重代謝異常時，可有非特異性表現(xiàn)。
【診斷和鑒別診斷】
（一）病因分析和處理思路
1．意識障礙患者病因分析和處理思路(圖1—4)。
急診科診療常規(guī)
（二）鑒別診斷
1．心因性無反應(yīng)
常見于癔病或強烈心因性反應(yīng)后?；颊吲P床、對刺激無反應(yīng)，翻開眼瞼可見眼球回避現(xiàn)象，生命體征平穩(wěn)，暗示療法有效。
2．緊張性木僵
常見于精神分裂癥，患者不吃、不動、不語、不進食、不排尿便，對強
急診科診療常規(guī)
烈刺激也無反應(yīng)。
3．閉鎖綜合征
患者意識清晰，能理解睜、閉眼活動的示意，感覺和認知完全正常，但面、舌、咽、喉、四肢肌肉均不能活動。多半因橋腦或中腦的皮質(zhì)腦干束和皮質(zhì)脊髓柬雙側(cè)受
損所致。
4．持續(xù)植物狀態(tài)
臨床上最容易與昏迷相混淆。處于植物狀態(tài)的患者雖然意識喪失，無任何認知功能和運動行為，但能自發(fā)睜眼或在刺激下睜眼，可有無目的的眼球跟蹤運動，有睡眠一覺醒周期，下丘腦和腦千功能基本完整。病理生理基礎(chǔ)為雙側(cè)皮層嚴重受損，但腦于基本完整。
5．腦死亡指全部腦功能不可逆的喪失，包括腦干功能在內(nèi)。臨床上患者無自主呼吸，需人工呼吸器維持通氣，一切干反射均消失。其病理基礎(chǔ)為全部腦的重要結(jié)構(gòu)和功能受，且不可逆。
【急診治療】
(一)基本治療
1．開放氣道、維持呼吸循環(huán)功能。
2．患者作嘔反射和嗆咳反射消失，立即氣管插管。
3．嚴密監(jiān)測生命體征。
4．對外傷患者要注意保護頸椎。
5．快速檢測血糖
如為低血糖予50％葡萄糖40～100ml靜脈注射。
6．經(jīng)驗性給予納洛酮
0.4mg～2mg肌肉或靜脈注射。
7．經(jīng)驗性給予維生素Bl
100mg肌肉注射，或溶于100ml葡萄糖或生理鹽水中靜脈滴注。
8．會診
(1)神經(jīng)外科會診：懷疑為顱腦外傷或急性腦出血。
(2)神經(jīng)內(nèi)科會診：昏迷病因不明。
（二）支持治療
1.如臨床或影像學(xué)提示顱內(nèi)壓升高，有發(fā)生腦疝危險者，20%甘露醇0.5~2g/kg靜脈滴注，q6~8h。
2.高熱患者給予降溫，必要時冬眠+物理降溫。3.抽搐患者給予安定。
【留觀指征】所有急性意識障礙者均應(yīng)留觀。【住院指征】
1．昏迷患者一般需住院治療。2．下列患者可能例外(1)癔病發(fā)作患者。(2)低血糖昏迷患者。(3)癲癇發(fā)作后患者。(4)類阿片物質(zhì)中毒患者。
【出院指征】
1．低血糖昏迷患者
(1)治療后意識障礙迅速恢復(fù)。(2)內(nèi)分泌科門診隨診。
2．癔病發(fā)作患者
精神衛(wèi)生?？漆t(yī)師評估后可離開急診。
急診科診療常規(guī)
3．類阿片物質(zhì)中毒患者(1)經(jīng)治療后毒性反應(yīng)消失。
(2)最后一次給予納洛酮后觀察4～6h以上。(3)出院前應(yīng)告知患者有關(guān)濫用藥物的害處。(4)給予一定的建議和勸告。
第五節(jié)
抽
搐
【臨床表現(xiàn)】(一)抽搐表現(xiàn)形式
1．驚厥
全身或局部骨骼肌強直性和陣孿性抽搐(1)俗稱“抽風(fēng)”，中醫(yī)謂“驚風(fēng)”。(2)常伴意識障礙。(3)局限性癲癇發(fā)作。(4)癲癇大發(fā)作。(5)癲癇持續(xù)狀態(tài)。
2．強直性抽搐
肌肉強直性收縮(1)癲癇大發(fā)作強直期。(2)手足抽搦癥。(3)破傷風(fēng)角弓反張。
3．肌陣攣
短暫快速觸電樣肌肉重復(fù)收縮(1)肌陣攣性癲癇。(2)延髓、小腦病變。(3)面肌陣攣。(4)多發(fā)性肌陣攣。4．習(xí)慣性抽搐
(1)快速、重復(fù)、刻板的不隨意運動。(2)眨眼、蹙額、聳肩等動作。5．癔癥性抽搐。
6．其他還包括震顫、舞蹈動作及共濟失調(diào)等不隨意運動。
（二）伴隧癥狀 1．先兆癥狀。2．頭痛。3．意識喪失。4．精神癥狀。
5．發(fā)紺，呼吸暫停。6．大小便失禁。7．舌咬傷。
(三)體格檢查要點
1．生命體征
體溫、呼吸、脈搏、血壓。
2．一般情況
意識障礙，大小便失禁。
3．皮膚
黃疸，發(fā)紺，瘀斑。
4．頭顱／五官 外傷，瞳孔大小反應(yīng)，視乳頭水腫，口腔舌咬傷，牙齦腫大。
急診科診療常規(guī)
5．頸部
頸部損傷，腦膜刺激征。
6．肺部
呼吸音，干鳴音，濕啰音。
7．心臟
心率，節(jié)律，奔馬律，雜音。
8．四肢
瘀斑，變形，壓痛，捻發(fā)音，肩關(guān)節(jié)脫位。
9．神經(jīng)系統(tǒng)
意識狀態(tài)，視覺，聽覺，步態(tài)，局灶神經(jīng)系統(tǒng)體征。
(四)問診要點
1．目擊者描述在抽搐發(fā)作前患者的行為。
2．抽搐發(fā)作現(xiàn)場環(huán)境(應(yīng)激、高熱)。
3．抽搐時局部特征，持續(xù)時間。4．既往癲癇病史。
5．神經(jīng)病學(xué)損害(外傷史，腦血管意外史)。6．服藥史，飲酒史．藥物濫用史。7．藥物過敏史。8．感染性疾病史?！静∫颉?/p>
(一)急性抽搐常見原因 1中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常(1)原發(fā)性癲癇。(2)顱腦外傷。(3)腦血管意外。(4)顱內(nèi)占位病變。(5)腦水腫。
(6)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。2．代謝和系統(tǒng)性疾病(1)低氧血癥。(2)腦灌注下降 1)出血性休克。2)嚴重心律失常。3)急性心肌梗死。4)夾層動脈瘤。(3)維生素D缺乏。(4)甲狀旁腺功能減退。(5)低鈉血癥和高鈉血癥。(6)低鈣血癥和低鎂血癥。(7)低血糖。(8)血高滲透壓。(9)尿毒癥腦病。(10)肝性腦病。
(11)急性藥物和化學(xué)品中毒。(12)酒精等戒斷癥狀。(13)高熱(感染，中暑)。(14)破傷風(fēng)。
【院前處理】
急診科診療常規(guī)
1．注意患者生命體征。
2．解開患者衣扣，以免影響呼吸。
3．紗布或壓舌板外裹紗布放置在上下磨牙間。
4．清理口腔嘔吐物、內(nèi)分秘物、假牙。
5．必要時氣管插管，人工呼吸。
6．吸氧，有條件心電圖、血氧飽和度監(jiān)測。
7．給予建立靜脈通路，心電圖。
8．高熱患者物理降溫。
【急診檢查】
1．既往無癲癇病史
(1)電解質(zhì)(包括鈣、鎂離子水平)。
(2)指血血糖測試。
(3)心電圖。
(4)根據(jù)臨床作相應(yīng)病因?qū)W檢查。
2．有癲癇病史
(1)指血血糖測試。
(2)抗癲癇藥物血藥水平?！静∫蚍治鏊悸泛丸b別診斷】(一)病因分析和處理思路(圖l一5)(二)鑒別診斷 1．昏厥。
2．癔病，過度通氣綜合征。3．阿一斯綜合征。【急診治療】(一)基本治療
1．觸摸大動脈搏動，心電監(jiān)測(1)除外心臟驟停等致命性病變。(2)如大動脈搏動消失，行心肺復(fù)蘇。2．監(jiān)測血壓
(1)建立靜脈通路。
(2)除外休克和體位性低血壓。(3)生理鹽水糾正低血容量。3．保護氣道，監(jiān)測血氧(1)除外呼吸衰竭、窒息。
(2)患者頭偏向一側(cè)，有條件醫(yī)院置人鼻導(dǎo)氣管。(3)必要時氣管插管，機械通氣。4．測量體溫
(1)除外高熱驚厥。(2)除外低體溫。5．指測血糖
急診科診療常規(guī)
(1)低血糖者給予50％葡萄糖50ml緩慢靜推。
(2)如患者存在營養(yǎng)不良同時給予維生素Bl 100mg，靜脈注射。6．防止進一步損傷。7．神經(jīng)內(nèi)科會診。(二)抗驚厥治療
1.急診緊急處理對象(1)癲癇持續(xù)狀態(tài)。
(2)反復(fù)無顯著特點的驚厥性癲癇。2．首選藥物：安定(1)5～l0mg，靜推；
(2)僅在患者抽搐發(fā)作時給予；(3)優(yōu)點：起效快，半衰期短；
(4)缺點：呼吸抑制，心動過緩，低血壓危險。3．苯巴比妥(魯米那)(1)100～200mg，肌注；(2)必要時4～6 h重復(fù)一次。4．其他備選藥物
急診科診療常規(guī)
(1)丙戊酸鈉。(2)苯妥因鈉。(3)氯硝安定。(三)病因治療 見相關(guān)診療常規(guī)
【留觀指征】
1．不明原因抽搐需留觀。
2．原發(fā)癲癇患者留觀時間尚無定論?！咀≡褐刚鳌?/p>
1.首發(fā)癲癇患者。2.癲癇持續(xù)狀態(tài)。
3．正在服用癲癇藥或停藥時發(fā)生癲癇。4．抽搐伴發(fā)熱和意識障礙。
5．基礎(chǔ)疾病需要住院(如顱腦外傷、腦血管意外、先兆子癇、嚴重低氧血癥、低血糖、低鈉血癥、阡斯綜合征和酒精戒斷癥)?！境鲈褐刚鳌?/p>
1．原發(fā)性癲癇癥狀得到控制，有門診隨診條件。2．癥狀性癲癇癥狀得到控制，基礎(chǔ)疾病無需住院。3．出院時有親友陪同。4．密切隨訪1周。
5．告戒患者避免游泳、駕駛、需操作機器或工具的危險工作及高李作業(yè)等，直到患者病情穩(wěn)定，得到隨診的轉(zhuǎn)科醫(yī)師同意。
第六節(jié) 呼吸困難
【臨床表現(xiàn)】(一)基本表現(xiàn)
1．氣短，呼吸氣不夠的感覺。2．呼吸急促。3．呼吸費力。4．喘鳴。5．呼吸窘迫。6．窒息感。
(二)可能伴隨癥狀 1．發(fā)熱。2．出汗。3．發(fā)紺。4．聲音嘶啞。5．吞咽困難。6．咳嗽，咳痰。7．水腫。
8．焦慮不安，頭痛。
9．定向力障礙，煩躁，易怒。
急診科診療常規(guī)
10.嗜睡，昏迷。(三)體格檢查要點
1．生命體征
體溫、呼吸、脈搏、血壓。2．一般情況
意識，語言交流能力。3．皮膚
皮疹，瘀點瘀斑，發(fā)紺。4.頭顱／五官 創(chuàng)傷、燒傷特征。
5．頸部
喘鳴，頸靜脈怒張，氣管位置不正常。6．肺部
(1)呼吸運動特點。(2)三凹征。(3)喘鳴音。(4)呼吸音。
(5)肺部干濕咿音。(6)胸膜摩擦音。
7．心臟
心率，奔馬律，雜音。
8．腹部
腹水、腹部脂肪對呼吸影響。9．四肢
水腫，杵狀指。
10．神經(jīng)系統(tǒng)
意識狀態(tài)，局灶體征。(四)問診要點 1．感染病史。
2．肺部疾病史(COPD，哮喘)。
3．心臟病史(冠心病，心肌梗死，心衰)。4．外傷史(骨折，胸部創(chuàng)傷)。5．吸人煙霧、毒氣史。6．下肢靜脈血栓塞。7．用藥史，藥物過敏史?！境Ｒ姴∫颉?1.生理性
劇烈運動。吸人高濃度二氧化碳。進人低氧濃度空間。高原反應(yīng)。水下長時間潛水。2．肺源性
肺炎，支氣管炎。哮喘。慢性阻塞性肺病。肺部腫瘤。急性呼吸窘迫綜合征。急性肺損傷，肺水腫。肺間質(zhì)病變。肺血管病變(如肺栓塞，肺動脈高壓)。胸廓變形。胸腔積液，氣胸。吸人毒性物質(zhì)致急性肺損傷。3．心臟源性
心力衰竭。心律失常。心肌缺血。心包填塞。心內(nèi)分流。4．上呼吸道梗阻
氣管異物。會厭炎。喉氣管支氣管炎。咽后膿腫。過敏。遺傳性血管性水腫。5．血液循環(huán)源性
大出血。嚴重貧血。6．化學(xué)性
糖尿病酮癥酸中毒。尿毒癥(也有心衰、肺水腫成分)。代謝性酸中毒。7．神經(jīng)肌肉病變
格林巴利綜合征。急性脊髓炎。重癥肌無力。大腦損傷。8．精神源性
急診科診療常規(guī)
過度通氣綜合征。嘆息樣呼吸。
【院前處理】
1．注意患者生命體征。
2．吸氧，有條件者作心電、血氧飽和度監(jiān)測。3．給予建立靜脈通路，心電圖。4．必要時氣管插管，人工呼吸?！炯痹\檢查】(一)基本檢查
動脈血氣分析。電解質(zhì)，腎功能，血糖。胸部x線片。(二)備選檢查
血常規(guī)(全血細胞計數(shù))，尿常規(guī)，痰涂片，血、痰、血培養(yǎng)，毒理學(xué)分析，心電圖，超聲心動圖，頸部x線片，纖維喉鏡，間接喉鏡，支氣管鏡，肺功能測定，胸部高分辨CT。
【病因分析思路】急診處理思路和病因分析見圖1-5。
【急診治療】(一)基本治療
1．保證氣道通暢。
2．給高濃度氧(COPD除外)。3．氣管插管，機械通氣(1)嚴重呼吸困難。(2)呼吸衰竭。(3)窒息。(4)呼吸停止。
4．心電、血壓、血氧監(jiān)測。
5．大動脈搏動消失、意識喪失者行心肺復(fù)蘇。6．建立靜脈通路，生理鹽水糾正低血壓狀態(tài)。(二)病因治療 1．急性心力衰竭
(1)急性左心衰竭，充血性心力衰竭失代償。(2)速尿。
(3)硝酸甘油，硝普鈉。(4)嗎啡。
2．哮喘，喘息性支氣管炎，慢性阻塞性肺病(1)擴張支氣管：氨茶堿，β受體興奮劑。(2)糖皮質(zhì)激素：甲強龍，琥珀酸氫考等。(3)抗感染。
1)有感染病學(xué)證據(jù)。2)高齡。
3)危重病患者。
3．急性肺損傷，急性呼吸窘迫綜合征(1)給氧，必要時機械通氣。(2)去除誘因。
急診科診療常規(guī)
4．社區(qū)獲得性肺炎，吸人性肺炎
急診科診療常規(guī)
(1)給氧，必要時機械通氣。(2)抗感染治療。5．胸腔積液 胸腔穿刺： 1)緩解癥狀。2)明確病因。6．張力性氣胸(1)胸腔穿刺抽氣。(2)胸腔閉式引流。(3)胸外科會診。7．氣道異物
(1)手法解除氣道梗阻。
(2)必要時環(huán)甲膜穿刺，氣管切開。(3)耳鼻喉科會診。
8．過敏反應(yīng)，遺傳性血管性水腫(1)腎上腺素。(2)糖皮質(zhì)激素。(3)組胺受體阻滯劑。9．神經(jīng)肌肉疾病
(1)給氧，呼吸衰竭患者機械通氣。(2)注意呼吸道管理。(3)病因治療?！玖粲^察指征】
1．需靜脈補液，抗感染治療患者。2．不明原因呼吸困難患者。3．癥狀持續(xù)不緩解者?！咀≡褐刚鳌?/p>
1．低氧血癥，二氧化碳潴留患者。2．心臟，血流動力學(xué)不穩(wěn)定者。3．基礎(chǔ)疾病需要住院?！境鲈褐刚鳌?/p>
1．生命體征穩(wěn)定。2．不需要吸氧。
3．氣道異物梗阻解除，無并發(fā)癥。4．呼吸困難原因明確，無需住院。
第七節(jié)
急性腹痛
【臨床表現(xiàn)】
(一)基本癥狀
腹痛起始時問；疼痛過程，進展情況；疼痛程度；放射痛；疼痛起始部位．轉(zhuǎn)移；疼痛性質(zhì)為持續(xù)性、間斷性、逐漸減輕／加重，銳痛鈍痛及絞痛；疼痛影響因素；疼痛與嘔吐關(guān)系如疼痛先于嘔吐．提示有外科指征。(二)伴隨癥狀
急診科診療常規(guī)
1．發(fā)熱，寒戰(zhàn)。2．惡心，嘔吐。
3．食欲不振，厭食，厭油，體重下降。4．腹瀉，便秘。
5．便閉，腹脹(肛門8h以上不排氣、排便提示有梗阻)。6．嘔血，便血，黑便。7．腰痛，血尿，排尿困難。
8．陰道出血，停經(jīng)，月經(jīng)不規(guī)則。9．黃疸，皮疹。
10．肩部疼痛，胸痛，睪丸痛。（三)體格檢查要點
1．診斷未明時應(yīng)反復(fù)查體。
2．生命體征
體溫、血壓(低血壓提示病情非常嚴重)、脈搏，改變體位后生命體征變化。3．一般情況
病容，面色，意識，營養(yǎng)狀況，體位。4．皮膚鞏膜
黃染，脫水情況。5．頸部
淋巴結(jié)，頸靜脈。6．肺部
呼吸音，胸膜摩擦音。
7．心臟
心率，節(jié)律，雜音，心包摩擦音。8．腹部
(1)望診：疤痕，外傷，靜脈曲張，皮紋瘀斑，腹型。
(2)聽診：四個象限聽腸鳴音(是否高調(diào)氣過水聲，是否消失)，振水音，血管雜音。
(3)叩診：腹水征，叩診音，腎區(qū)叩痛。
(4)觸診：腹壁壓痛，肌衛(wèi)，反跳痛，腫塊，肝脾大小。
(5)特殊體征：麥?zhǔn)宵c壓痛，Murphy’s征，腰大肌征，閉孔肌征。9．肛診
有無包塊，壓痛，退出指套有無帶血。
10．盆腔(下腹痛女性常規(guī)檢查)
宮頸分泌物、觸痛，子宮附件壓痛。11．四肢
水腫，紫紺，活動度。
(四)問診要點
1．疼痛特點，伴隨癥狀。2．意識狀況，敘述癥狀能力。3．最近排便，排尿情況。
4．最近進食情況，胃腸功能狀態(tài)。5．女性月經(jīng)史。
6．用藥史(如激素、抗凝藥物、抗血小板藥物)。7．既往手術(shù)史，外傷史，類似發(fā)作史，家族史。8．詢問系統(tǒng)病史
(1)心血管病史：冠心病，高血壓病，心力衰竭。
(2)肺部疾病史：哮喘，慢性支氣管炎，肺心病。
(3)胃腸道疾病史：消化性潰瘍，肝硬化，膽石癥，炎性腸病，既往內(nèi)窺鏡、放射線檢查結(jié)果。
(4)泌尿系疾病史：腎衰，腎結(jié)石。
(5)其他：糖尿病酮癥，腦血管意外，腫瘤病史。
【常見病因】
急診科診療常規(guī)
(一)病因
1右上腹
膽囊炎，膽管炎；十二指腸潰瘍(穿孔，炎癥)；胃炎；胰腺炎；肝炎，肝膿腫，肝淤血，肝腫大；膈下膿腫；肺炎，胸膜炎；腎絞痛，腎結(jié)石，腎盂腎炎；心絞痛，心肌梗死，心包炎。
2．左上腹
消化性潰瘍；胃炎；胰腺炎；脾臟腫大，破裂，梗塞；膈下膿腫；肺炎，胸膜炎；心絞痛，心肌梗死，心包炎；腎絞痛。腎結(jié)石，腎盂腎炎；缺血性結(jié)腸炎；腸梗阻。
3．右下腹
闌尾炎；盆腔炎性病變；宮外孕，黃體破裂，卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)，流產(chǎn)，子宮內(nèi)膜異位；尿路感染，結(jié)石；結(jié)腸腫瘤，炎性腸??；憩室炎。
4．左下腹
憩室炎；盆腔炎性疾??；宮外孕，黃體破裂，卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)，流產(chǎn)，子宮內(nèi) 膜異位；尿路感染，結(jié)石；腸梗阻；腹主動脈瘤；炎性腸病，結(jié)腸腫瘤；糞便嵌塞。
5．彌漫性
腹膜炎；胰腺炎；腸梗阻；闌尾炎；腸系膜缺血／栓塞；十二指腸穿孔；急性胃腸炎；炎性腸??；腹主動脈瘤；急性尿潴留；中毒性盆腔炎疾??；尿毒癥+糖尿病酮癥酸中毒。【院前處理】
1．注意患者生命體征。2．血流動力學(xué)不穩(wěn)定
(1)心電圖，必要時心電監(jiān)護。(2)血流動力學(xué)監(jiān)測?！炯痹\檢查】(一)基本檢查
1．血常規(guī)(尤其是白細胞計數(shù)和分類)。2．尿常規(guī)。
3．肝腎功能，電解質(zhì)，血糖。4心電圖
(1)>40歲。
(2)冠心病高危人群。
（二）備選檢查
1．可能需要手術(shù)或輸血者(1)凝血功能。(2)乙肝表面抗原。(3)HlV抗體。
(4)ABO血型和Rh因子。(5)交叉配血。
2．淀粉酶和脂肪酶
懷疑胰腺病變。3．心肌損傷標(biāo)志物
懷疑急性心肌梗死。4．妊娠免疫試驗
育齡婦女下腹痛。
5．動脈血氣
呼吸困難和懷疑酸堿平衡紊亂者。6．鼻胃管
有上消化道出血、腸梗阻表現(xiàn)者。7．胸部x線
除外肺炎、膈下游離氣體。
8．立位和仰臥位腹平片：急腹癥，腸梗阻患者。
急診科診療常規(guī)
9．腹部超聲和盆腔超聲(1)膽道疾病診斷。
(2)胰腺、肝臟、腎臟疾病診斷。
(3)腔內(nèi)積液(腹水，宮外孕、動脈瘤破裂)診斷。(4)異位妊娠。
(5)卵巢囊腫，腫瘤，蒂扭轉(zhuǎn)。10．腹部CT和增強CT(1)懷疑血管損傷，腹主動脈病變。(2)懷疑腸道和腹腔內(nèi)出血。(3)懷疑肝脾破裂。
11．其他
靜脈腎盂造影，血管造影，消化道內(nèi)窺鏡，鋇 【診斷和鑒別診斷】
(一)病因分析和處理思路(圖1—7)
(二)鑒別診斷
急診科診療常規(guī)
1．胸部疾病
(1)急性心肌梗死。(2)急性心包炎。（3)肋問神經(jīng)痛。(4)胸膜炎。
2．中毒和代謝障礙性疾病
鉛中毒，鉈中毒；糖尿病酮癥酸中毒；低血糖；低鈉血癥，低鈣血癥；尿毒癥；血卟啉病。3．變態(tài)反應(yīng)和結(jié)締組織疾病
(1)過敏性紫癜。
(2)系統(tǒng)性紅斑狼瘡。
(3)結(jié)節(jié)性多動脈炎。4．神經(jīng)和精神疾病
(1)腹型癲癇。
(2)胃腸神經(jīng)官能癥。
【急診治療】
(一)基本治療
1．密切觀察生命體征。2．建立靜脈通路。3．做好術(shù)前準(zhǔn)備。
4．考慮腸梗阻，或擬行剖腹探查：置人鼻胃管，胃腸減壓。5．懷疑急腹癥時請外科醫(yī)師會診
(1)腹膜刺激征(腹肌緊張，壓痛、反跳痛，板狀腹)。(2)麥?zhǔn)宵c壓痛、反跳痛。
(3)血流動力學(xué)不穩(wěn)定。
(4)腸梗阻。
(5)懷疑腸缺血。
(6)膽石癥，膽囊炎。(7)腎結(jié)石
(8)血性腹水。
(9)外傷后腹痛。
(10)懷疑宮外孕。
6．除外外科疾病前需禁食。
(二)支持治療 1．麻醉鎮(zhèn)痛劑
(1)應(yīng)用前請外科醫(yī)師會診。
(2)傳統(tǒng)認為避免掩蓋病情，診斷明確前不主張應(yīng)用。
(3)現(xiàn)在有醫(yī)師認為患者生命體征穩(wěn)定可考慮使用
1)一旦嚴重疼痛緩解，患者配合可能更好，可加快腹痛診斷。
2)麻醉劑的副作用可被納洛酮迅速逆轉(zhuǎn)。2．止吐劑
(1)胃復(fù)安。
(2)異丙嗪。3．抗生素
腹膜炎；腹腔空腔臟器穿孔；膽囊炎；胃腸炎；闌尾炎；膈下膿腫。
急診科診療常規(guī)
4．備選藥物
(1)甲硝唑。
(2)β內(nèi)酰胺類藥物。
(3)喹諾酮類藥物。(三)各類病因治療 1．腹主動脈瘤
(1)特點
1)腹部背部疼痛。2)搏動性腹部腫塊。
3)腹部B超和cT明確診斷。
(2)措施
低血壓者，立即送手術(shù)室。2．主動脈夾層(1)特點
1)主動脈增寬。2)新出現(xiàn)血管雜音。
3)B超，CT，血管造影明確診斷。
(2)措施
如患者出現(xiàn)低血壓，新發(fā)雜音者手術(shù)治療。3．脾破裂
脾切除或脾縫合術(shù)。4．宮外孕
破裂立即外科手術(shù)。5．闌尾炎
手術(shù)切除闌尾。6．膽囊炎(1)抗生素。
(2)必要時急診切除膽囊。
(3)如患者病情不穩(wěn)定放置引流管。7．腸系膜缺血(1)特點
1)老年，冠心病史。
2)惡心、嘔吐，腹瀉(或便血)。3)腹痛可進展為腹膜炎。4)腹痛程度與查體不符合。
5)x線示門脈循環(huán)區(qū)域腸管脹氣、積氣。6)血管造影可確診。(2)措施
外科手術(shù)。8．腎絞痛(1)特點
1)向背部、腹股溝、睪丸放射痛。2)尿常規(guī)：紅細胞。
3)x線、B超、cT、靜脈腎盂造影可明確診斷。(2)措施
1)靜脈補液。2)控制疼痛。
3)如結(jié)石不能去除，用碎石術(shù)或外科取石術(shù)。9．其他疾病見相應(yīng)章節(jié)?！玖粲^指征】
急診科診療常規(guī)
1．患者一般情況看起來差。2．不明原因急性腹痛。3．疼痛不易控制。
4．劇烈嘔吐，患者不能進食。5．需靜脈滴注抗生素。
6．急慢性精神和意識狀態(tài)改變。
7．出院后因獨住、住所偏遠等原因無條件密切隨診者?！咀≡褐刚鳌?/p>
1．急性腹痛原因不能確診(1)老年患者。(2)免疫缺陷患者。
(3)年輕患者無法排除潛在嚴重疾病。
2．生命體征不穩(wěn)定患者(包括精神和意識狀態(tài)改變者)。3．有外科手術(shù)指征。
4．有低血壓，敗血癥，腹膜炎體征。5．患者不能訂服補液。
6．有嚴重并發(fā)癥(如糖尿病，高齡患者)。7．基礎(chǔ)疾病需要住院。【出院指征】
1．生命體征穩(wěn)定。2．腹痛原因診斷明確。3．無外科手術(shù)指征。4．患者可進食。
5．疼痛緩解，一般情況良好。
6．急性腹痛漏診率較高，安排患者從急診出院的決定應(yīng)慎重。(1)出院前作全面評價(如詳細的腹部查體)。(2)患者有密切隨診的條件。
第八節(jié)
頭
痛
【臨床表現(xiàn)】(一)基本癥狀
1．頭痛發(fā)作情況
突發(fā)，漸發(fā)，慢性反復(fù)。2．進展情況
進展，穩(wěn)定，減輕。
3．嚴重程度
如蛛網(wǎng)膜下腔出血表現(xiàn)為劇烈頭痛。4．性質(zhì)
銳痛，鈍痛，搏動性頭痛。
5．位置
單側(cè)，枕部，面部，額顳部，頸部。6．間期
幾分鐘，幾小時，幾天。
7．緩解因素或誘因
勞累，酒精，藥物。(二)可能伴隨癥狀
先兆癥狀(如視覺或其他感覺障礙)；發(fā)熱；惡心，嘔吐；眩暈；意識障礙。（三)體格檢查要點
1．生命體征：體溫，呼吸，脈搏，血壓
2．心血管：心率，節(jié)律，雜音；顳動脈、顳下頜關(guān)節(jié)觸痛。
急診科診療常規(guī)
3，頭顱：有無外傷。
4．五官：眼(角膜透明度，瞳孔大小和反應(yīng)，眼外運動，眼底)，牙齦，扁桃體，鼻竇。
5．頸部：有無頸部強直。
6．神經(jīng)系統(tǒng)：意識狀態(tài)，神經(jīng)學(xué)檢查，小腦運動，外周運動，感覺功能。
(四)問診要點
1．起病情況，頭痛部位及性質(zhì)等。
2．職業(yè)，家庭關(guān)系，睡眠習(xí)慣。
3．既往發(fā)作史。
4．外傷，中毒，感染，用藥史?！静∫蚝椭饕±砩砀淖儭?1．急癥病因
(1)感染性病變
腦膜炎、急性化膿性鼻竇炎、急性乳突炎或牙齦炎、顱內(nèi)膿腫。
(2)牽引性頭痛
蛛網(wǎng)膜下腔出血、硬膜下或硬膜外血腫、腦實質(zhì)內(nèi)出血、缺血性腦病、腦腫瘤、高血壓急癥或緊迫狀態(tài)、其他引起顱內(nèi)壓升高或嚴重降低病變。(3)顱外病變
青光眼、顱神經(jīng)痛、視神經(jīng)炎、頸部脊髓病變。(4)炎癥性病變
顳動脈炎、多發(fā)性結(jié)節(jié)性動脈炎。2．潛在致命性頭痛線索(1)新出現(xiàn)劇烈頭痛。
(2)有生以來最劇烈的頭痛。(3)中老年新發(fā)頭痛。
(4)突發(fā)的“雷鳴樣”發(fā)作。
(5)勞累、咳嗽、用力大便后加劇。(6)意識或精神狀態(tài)改變。(7)伴發(fā)熱或腦膜刺激征。(8)局灶神經(jīng)系統(tǒng)體征?！驹呵疤幚怼?/p>
1．注意患者生命體征。
2．建立靜脈通路。【急診檢查】
(一)基本檢查
1．完備病史和神經(jīng)系統(tǒng)查體。
2．結(jié)合病史作相應(yīng)檢查。
(二)備選檢查
1．血常規(guī)。
2．腎功能，電解質(zhì)，血糖。
3．動脈血氣。
4．血沉(懷疑顳動脈炎)。
5．碳氧血紅蛋白(懷疑一氧化碳中毒)。
6．心電圖。
7．頭顱CT適應(yīng)證
急診科診療常規(guī)
(1)根據(jù)病史和查體診斷仍未明確。(2)急性，劇烈頭痛或首次發(fā)作頭痛。(3)晨起反復(fù)發(fā)作頭痛。
(4)咳嗽或用力大便時頭痛加重。(5)有局灶神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征。(6)顱內(nèi)壓增高征象。(7)頭痛伴頑固性嘔吐。(8)頭痛伴發(fā)熱，皮疹。(9)頭痛伴腦膜刺激征。(10)意識或精神狀態(tài)改變。(11)創(chuàng)傷有關(guān)的頭痛。8．頭顱MRI(1)懷疑腦干病變。(2)懷疑后顱凹病變。9．腰椎穿刺
(1)懷疑顱內(nèi)感染。
(2)懷疑蛛網(wǎng)膜下腔出血，頭顱CT陰性。10血管造影(懷疑非偏頭痛性血管性頭痛)。11．靜脈竇造影(懷疑靜脈竇炎)。【頭痛病因分析】(一)偏頭痛
1．有先兆癥狀(如視覺癥狀，幻覺)。2．反復(fù)發(fā)作。
3．單側(cè)，嚴重，搏動性頭痛。4．伴惡心，嘔吐．畏光，畏聲。5．可有家族史．女性多于男性。(二)緊張性頭痛 1．反復(fù)發(fā)作。
2．雙側(cè)，中度．非搏動性頭痛。3．有帶狀緊壓或僵硬感。4．壓迫頭皮可增加疼痛感。(三)叢集性頭痛
1．使患者驚醒，無任何先兆。2．反復(fù)發(fā)作。
3．單側(cè)，劇烈，穿透樣疼痛。
4．疼痛部位涉及眼，太陽穴，面，頸部。5．疼痛同側(cè)面部血管擴張。6．眼瞼下垂，瞳孔縮小。7．伴流淚，流涕，結(jié)膜充血。8．20～45歲，男性多見。(四)其他
1．蛛網(wǎng)膜下腔出血
突發(fā)劇烈頭痛，嘔吐，腦膜刺激征。2．急性硬膜下血腫
精神狀態(tài)改變，局灶神經(jīng)系統(tǒng)體征。3．慢性硬膜下血腫
偏癱，局限癲癇發(fā)作。
急診科診療常規(guī)
4．硬膜外血腫
外傷史，意識有波動性變化，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征進展。5．腦膜炎
發(fā)熱，腦膜刺激征。
6．顱內(nèi)占位性病變
醒后頭痛，進行性加重，用力大便后加重，失語、偏癱、視野及意識精神狀態(tài)等改變。
7．腦膿腫
發(fā)熱，惡心，嘔吐，癲癇發(fā)作。8．三叉神經(jīng)痛
短暫，電擊樣面部疼痛。
9．眼科疾病(如青光眼)額部或眶上部中至劇烈疼痛，眼內(nèi)痛，多用視力后加重，結(jié)膜充血，眼內(nèi)壓增高。
10．鼻竇炎
額部鈍痛或劇痛，晨重晚輕，彎腰或咳嗽時加重，鼻竇壓痛。11．顳動脈炎
中老年，劇烈疼痛。頭皮動脈變硬和腫脹。
【急診治療】
(一)基本治療
1．密切監(jiān)測生命體征。2．建立靜脈通路。
3．保持氣道通暢，吸氧。4．必要時心電監(jiān)護。
5．神經(jīng)內(nèi)科或神經(jīng)外科醫(yī)師會診。
6．雖然急診頭痛就診的患者以緊張性和血管性頭痛為主，急診醫(yī)師首要任務(wù)是排除引起頭痛的嚴重病因。見于蛛網(wǎng)膜下腔出血，腦內(nèi)出血，硬膜外血腫，腦腫瘤，腦膿腫，腦膜炎，顳動脈炎，高血壓急癥，青光眼。(二)頭痛急診處理(1)房間安靜，避光。(2)麥角胺類
1)酒石酸麥角胺：0.25～0.5mg，肌注。2)二氫麥角胺：0.5～1mg，肌注。(3)麻醉藥
1)杜冷?。?5mg，靜推；50～100mg，肌注。2)嗎啡：2.5～20mg，靜脈、肌肉或皮下注射。(4)吩噻嗪類
1)氯丙嗪：25mg，靜脈注射。
2)異丙嗪：25～50mg，靜脈注射或肌注。
(5)皮質(zhì)類固醇激素：地塞米松：4～lOmg，靜推。(6)5-羥色胺受體阻滯劑：舒馬坦：6～8mg，SQ。(7)非甾體類抗炎藥：阿司匹林，對乙酰氨基酚。(8)止吐藥物：胃復(fù)安10mg，靜推。
【留觀指征】
1．癥狀未獲緩解。2．診斷不明劇烈頭痛。3．顱腦外傷后頭痛?！咀≡褐刚鳌?/p>
1．所有急癥病因患者。2．器質(zhì)性病變相關(guān)頭痛。
急診科診療常規(guī)
3．院外難以控制頭痛。
4．長期偏頭痛，劇烈嘔吐，不能進食。5．頑固性嘔吐病例。
6．有明確內(nèi)外科疾病的復(fù)雜性頭痛。7．顱內(nèi)感染，占位，出血，血栓。8．下列情況收人監(jiān)護病房
(1)急性腦血管意外。
(2)顱內(nèi)壓升高。
(3)外傷后劇烈頭痛。
(4)顱內(nèi)感染。
(5)懷疑動脈瘤。
(6)高血壓急癥。
【出院指征】
1．頭痛為偏頭痛，緊張性頭痛，叢集性頭痛，癥狀緩解后。
2．明確告誡患者及其家屬，如頭痛加重、精神意識狀態(tài)改變及神經(jīng)功能缺陷時回醫(yī)院。3．神經(jīng)內(nèi)科隨診。
第九節(jié) 眩 暈
【臨床表現(xiàn)】
（一）基本癥狀
1．眩暈是對實際上不存在的自身或外界運動的幻覺。（1）眩暈常為目眩感覺。
2．周圍性眩暈
突發(fā)，癥狀重，持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分鐘，偶數(shù)小時，頭位變化時癥狀加重，常伴惡心、嘔吐、出汗或聽力障礙。
3．中樞性眩暈
漸發(fā)，癥狀輕，持續(xù)，不受頭位變化影響。
(二)可能伴隨癥狀 1．乏力。
2．空間失定向。3．耳鳴，聽力下降。4．惡心，嘔吐。
(三)體格檢查要點
1．生命體征
直立位和坐位雙上肢脈搏，血壓。
2．心血管系統(tǒng)
心率，節(jié)律，心臟和血管雜音。
3．腹部
腸鳴音，肛門指檢(除外出血)。
4．眼
眼震(周圍性眩暈：水平或水平旋轉(zhuǎn)性眼震，直視可止住眼震；中樞性眼震：眼震可水平、垂直、旋轉(zhuǎn)，如垂直單側(cè)眼震提示腦干病變，連續(xù)，直視止不住眼震)，瞳孔．眼底。
5．耳
外耳道，鼓膜，聽力。
6．神經(jīng)系統(tǒng)
顱神經(jīng)，小腦功能。
(四)問診要點
1．眩暈發(fā)作的特征、時間和身體位置變動關(guān)系。
2．伴隨癥狀，如有無意識障礙、頭痛及肢體運動障礙。
急診科診療常規(guī)
3．藥物和化學(xué)品中毒史。
4．外傷史。
5．高血壓病、頸椎病和長期耳病史。
【病因】
1．外周性眩暈
良性發(fā)作性位置性眩暈(原因不明，發(fā)作與頭位有關(guān))；急性或慢性中耳炎；美尼爾病(眩暈，耳鳴，聽力下降)；急性迷路炎；前庭神經(jīng)元炎；內(nèi)耳藥物中毒(氨基糖甙類，紅霉素，奎寧，水楊酸制劑，速尿)；暈動病(乘車船或飛機時發(fā)生，罕有眼震)；外傷如鼓膜穿孔。
2．中樞性眩暈
聽神經(jīng)瘤(單側(cè)聽力下降，耳鳴，顱神經(jīng)或小腦功能不全)；椎基底動脈供血不足；腦動脈粥樣硬化；小腦腫瘤，出血，梗塞，膿腫；顱后凹蛛網(wǎng)膜炎；多發(fā)性硬化；延髓空洞癥；高血壓腦??；顳葉癲癇；鎖骨下動脈偷漏綜合征；外傷：腦震蕩，顱底骨折等。3．其他
低血壓，嚴重心律失常；中重度貧血；中毒感染性疾?。谎墼葱匝?遮蔽病側(cè)眼球眩暈消失)。
【院前處理】
1．注意患者生命體征。
2．建立靜脈通路。
【急診檢查】
（一）基本檢查
1．眼震試驗：患者從坐位變?yōu)檠雠P位，快速使頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，重復(fù)使患者頭轉(zhuǎn)向另一側(cè)，觀察眼球震顫特點及伴隨癥狀。
2．聽力評估。
3．血糖，心電圖(糖尿病，>45歲患者)。
(二)備選檢查
血常規(guī)；腎功能，電解質(zhì)，血糖；妊免試驗(育齡期婦女)；心電圖；頭顱cT或MRI(懷疑中樞性眩暈、顱內(nèi)腫瘤及腦外傷時)；血管造影(懷疑椎基底動脈供血不足)；頸椎正側(cè)位片(懷疑頸椎病)。
【診斷和鑒別診斷】
（一）診斷
1．明確患者表現(xiàn)為眩暈。
2．區(qū)分中樞性眩暈還是周圍性眩暈(見癥狀部分)。
3．通過體格檢查和影像學(xué)檢查尋找病因線索。
(二)鑒別診斷
1．頭昏(患者常把虛弱、眼花、頭重腳輕及站立不穩(wěn)等不適描述為頭昏)。
2．暈厥(突然短暫意識喪失。不能自控體位)。
3．糖尿病。
4．甲狀腺功能減退。
5．化學(xué)品中毒(如酒精)。
6．神經(jīng)官能癥。
【急診治療】
(一)基本治療
1．建立靜脈通路。
2．反復(fù)劇烈嘔吐者，靜脈補液。
急診科診療常規(guī)
3．保持氣道通暢，吸氧。
4．防止意外損傷。
5．有條件者心電監(jiān)護。
6．各?？漆t(yī)師會診。
(1)眩暈合并暈厥、昏倒、心慌、胸痛時，心臟內(nèi)科。
(2)眩暈合并耳鳴、聽力喪失時，耳鼻喉科。
(3)眩暈與頸部轉(zhuǎn)動有關(guān)時，神經(jīng)內(nèi)科與耳鼻喉科。
(4)眩暈與起立、站立姿勢有關(guān)時，神經(jīng)內(nèi)科。
(5)眩暈合并步態(tài)不穩(wěn)、復(fù)視、視力模糊時，神經(jīng)內(nèi)科。
(二)緩解眩暈癥狀
1．苯海拉明
25～50mg，肌注或口服，q6h。
2．異丙嗪
12.5mg．肌注或靜脈注射，q6h。
3．安定
2.5～10mg，靜脈注射或口服，q8h。
4．氟哌利多
止吐、鎮(zhèn)靜、精神抑制，前庭抑制藥；2.5～5mg，肌注或稀釋后靜脈注射，bid或tid。
(三)明確診斷。對因治療 【留觀指征】
1．癥狀未緩解或需藥物控制癥狀者。2．顱腦外傷。3．眩暈合并發(fā)熱。4．中樞性眩暈。
5．各?？漆t(yī)師認為需要?！咀≡褐刚鳌?/p>
1．難治性眩暈，伴惡心、嘔吐。2．患者因眩暈不能行走。
3．各專科醫(yī)師認為需要的疾病，如腦血管意外?！境鲈褐刚鳌?1．癥狀消失。
2．周圍性眩暈且病情穩(wěn)定。
3．首次眩暈發(fā)作患者，應(yīng)?？崎T診隨診。
第十節(jié)
腹
瀉
【臨床表現(xiàn)】(一)基本癥狀 1．急性腹瀉(1)起病急驟。
(2)每天排便可達10次以上。(3)糞便量多而稀薄，伴腸鳴音。(4)黏液膿血便。
(5)腸絞痛．里急后重。2．慢性腹瀉
(1)起病緩慢，或急性轉(zhuǎn)為慢性，病程兩個月以上。
急診科診療常規(guī)
(2)每天排便數(shù)次。
(3)伴有或不伴有腸絞痛。(4)腹瀉與便秘交替。(二)伴隨癥狀 1．脫水。
2．發(fā)熱和里急后重。3．體重明顯減輕。4．皮疹和關(guān)節(jié)痛。(三)體格檢查要點
1生命體征
體溫，脈搏，血壓。
2．一般體征
脫水，營養(yǎng)狀況，淋巴結(jié)。
3．皮膚
皮疹，黃疸，結(jié)節(jié)性紅斑，出血傾向。
4，腹部
脹氣，包塊，壓痛。腸鳴音，肛門指檢。
5．骨關(guān)節(jié)
關(guān)節(jié)腫脹。(四)問診要點
1．起病情況急性，慢性；伴隨癥狀。
2．腹瀉特點次數(shù)，量，性狀等。
3．流行病學(xué)史發(fā)病季節(jié)，食物污染。
4．既往史
傳染病接觸史，用藥史，過敏反應(yīng)史，消化 系疾病和糖尿病史。
【病因和主要病理生理改變】
(一)高滲性腹瀉
1．高滲性藥物：如硫酸鎂，甘露醇．山梨醇，乳果糖
2．高滲性食物：乳糖不耐受癥
（二）吸收不良性腹瀉 1．腸黏膜吸收功能減損。
2．腸黏膜面積減少：如短腸綜合征。3．腸黏膜充血：如門脈高壓和右心衰竭。4．先天性選擇吸收障礙。
(三)分泌性腹瀉
1．細菌性腸毒素
如霍亂。
2．內(nèi)源性促分泌物
如血管活性腸肽、胃泌素、降鈣素。3．去污劑和藥物
蓖麻油、酚酞、雙醋酚汀、蘆薈、番瀉葉。
(四)滲出性腹瀉
1．感染性炎癥。
2．缺血性炎癥。
3．放射性炎癥。
4．炎性腸病
如克隆病、潰瘍性結(jié)腸炎。
5．腸道腫瘤。
6．食物過敏。
（五）運動性腹瀉
L．腸易激綜合征。
2．藥物性腹瀉。
3．類癌綜合征。
急診科診療常規(guī)
4．甲狀腺功能亢進?！驹呵疤幚怼?/p>
1．建立靜脈通路。
2．評估脫水程度。
3．老年，心臟病患者ECG?！炯痹\檢查】(一)基本檢查 1．血常規(guī)。2．便常規(guī)。
3．肝、腎功能，電解質(zhì)。(二)備選檢查 1．便培養(yǎng)。
2．便懸滴找霍亂弧菌。3．血、尿淀粉酶。4．心電圖。
5．X線鋇灌腸和鋇餐檢查。6．乙狀結(jié)腸鏡。
【腹瀉診斷和鑒別診斷】
（一）腹瀉診斷
1．大便次數(shù)超過3次／d。
2．便量多于200克／d，水分超過糞便總量85％。
（二）急性和慢性腹瀉 1．急性腹瀉
病程<3周。2．慢性腹瀉
病程>3周。
（三）病因分析思路
1．區(qū)分急性和慢性腹瀉
(1)急性腹瀉常見病因；腸道感染，食物中毒，藥物因素。
(2)慢性腹瀉常見原因：腸道感染，非感染性炎癥，腫瘤。小腸吸收不良，腸蠕動紊亂。
2．感染性和非感染性腹瀉
(1)感染因素；病毒，細菌，寄生蟲，旅行者腹瀉。
(2)非感染性因素：炎性腸病．腫瘤，食物中毒等。
3．消化系統(tǒng)疾病還是其他疾病所致?！炯痹\治療】
（一）基本治療
1．建立靜脈通路，補液。
2．頑固性，難治性腹瀉請消化?？漆t(yī)師會診。
（二）病因治療
1．感染性腹瀉
諾氟沙星．環(huán)丙沙星．左旋氧氟沙星，復(fù)方新諾明，阿莫西林，甲硝唑。
2．乳糖不耐受癥和麥膠性乳糜瀉
剔除乳糖或麥膠類成分。
3．高滲性腹瀉
停食或停用造成高滲的食物或藥物。
4．分泌性腹瀉
積極口服和靜脈補充鹽類和葡萄糖溶液。
（三）對癥治療
1止瀉藥
鞣酸蛋白，次碳酸鉍，氫氧化鋁凝膠，復(fù)方樟腦酊，可待因，復(fù)方苯乙哌
急診科診療常規(guī)
酊(每片含苯乙哌啶2.5mg和阿托品0.025mg)，氯苯哌酰胺(咯派丁胺)。
2．調(diào)節(jié)腸道菌群
整腸生．培菲康。
3．解痙止痛劑
阿托品、654—2。
4．鎮(zhèn)靜藥
安定、苯巴比妥類。
【留觀指征】
1．老年患者。
2．脫水，不能耐受口服補鹽液。
【住院指征】
1．非感染性腹瀉。
2．嚴重脫水，不能耐受口服補鹽液。
【出院指征】
1．無嚴重脫水表現(xiàn)的感染性腹瀉患者。
2．告誡患者暫不適宜下列工種：食品加工，醫(yī)護工作，保姆等。
第十一節(jié)
惡心與嘔吐
【臨床表現(xiàn)】
(一)基本癥狀
1．惡心
引起嘔吐沖動的胃內(nèi)不適感。
2．嘔吐
胃反射性強烈收縮，迫使胃內(nèi)容物急速嘔出體外。
(二)伴隨癥狀
1．發(fā)熱。2．食欲減退。
3．多汗，唾液分泌過多。4．臉色蒼白。5．胸痛，心絞痛。6．胸悶，心慌，憋氣。7．腹痛，腹脹，腹瀉。8．嘔血(鮮紅，咖啡色)。9．頭痛，頭昏，眩暈。
（三）體格檢查要點
1．生命體征體溫，呼吸，脈搏，血壓。
2．一般情況脫水，體重下降，消瘦，貧血。
3．眼瞳孔．眼震，必要時查眼底。
4．頸頸項強直，克布氏征。
5．心肺呼吸音，心率，節(jié)律，雜音。
6．腹部胃型，腹肌緊張，壓痛，腹部腫塊，腸鳴音。
7．神經(jīng)系統(tǒng)意識，神經(jīng)反射，病理征。
（四）問診要點
1．年齡，性別，女性月經(jīng)史。2．大小便情況。
3．嘔吐特點，嘔吐方式(與進食關(guān)系，是否為噴射性等)，嘔吐物特點，伴隨癥狀。4．服藥史，化學(xué)品接觸史。5．詢問系統(tǒng)性疾病。
急診科診療常規(guī)
6．精神因素，精神狀態(tài)?！静∫颉?/p>
1．胃腸道及腹腔臟器病變
胃炎，食管炎；消化性潰瘍，出血，穿孔；消化系統(tǒng)腫瘤；腸梗阻，腸缺血；細菌性食物中毒；胃腸動力性疾病(如胃輕癱)；膽囊炎，膽石癥；胰腺炎；肝炎；闌尾炎；腹膜炎；腎結(jié)石；宮外孕；卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)。2．代謝及內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病
水電解質(zhì)平衡紊亂；糖尿病酮癥酸中毒；酒精性酮癥酸中毒；甲狀腺機能亢進、減低，甲亢危象；垂體機能減低，垂體危象；腎上腙皮質(zhì)機能減低；慢性腎功能衰竭。3．神經(jīng)系統(tǒng)疾病
腦出血．腦梗塞，腦瘤；腦水腫．腦積水；腦膜炎，腦炎；腦震蕩；顱內(nèi)壓增高；嚴重頭痛。4．其他
藥物和化學(xué)品中毒；急性心肌梗死；眩暈(如美尼爾病、暈動癥、內(nèi)耳炎)；眼內(nèi)壓增加(如青光眼)；神經(jīng)性厭食，神經(jīng)性多食；妊娠；不明原因嘔吐?！驹呵疤幚怼?/p>
1．建立靜脈通路。
2．老年，伴胸痛，心臟病患者EC=G。【急診檢查】
（一）基本檢查 1．血常規(guī)。2．便常規(guī)。
3．嘔吐物性狀，潛血試驗。
（二）備選檢查
1．肝腎功能，電解質(zhì)，血糖。2．肝功能與肝炎病毒學(xué)指標(biāo)。3．血尿淀粉酶。4．心肌損傷標(biāo)志物。5．尿常規(guī)。6．大便培養(yǎng)。7．妊娠試驗。8．心電圖(1)老年。
(2)胸痛，胸悶，氣短癥狀。(3)冠心病高危人群。9．立位腹平片
(1)腹脹，肛門停止排氣／排便。(2)腸嗚音減弱。
(3)外科術(shù)后惡心，嘔吐，腹痛。10．腹部B超(肝，膽，胰，脾，腎)。11．上消化道內(nèi)窺鏡。12．頭顱CT(1)噴射性嘔吐。
(2)伴頭痛等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征。
急診科診療常規(guī)
【診斷和鑒別診斷】
（一）診斷
1．病史，臨床表現(xiàn)即可診斷。
2．急診重點是排除潛在危險生命的病因(1)急性心肌梗死。(2)腦血管意外。
(3)宮外孕，卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)。(4)胰腺炎，闌尾炎。
(5)膽囊炎，化膿性梗阻性膽管炎。(6)急性重癥肝炎。
(7)慢性腎功能衰竭(尿毒癥期)。(8)腸梗阻，腸壞死。(9)消化道出血，穿孔。(10)各種內(nèi)分泌危象。(11)藥物和化學(xué)品中毒。(12)急性閉角性青光眼。3．不漏診嘔吐并發(fā)癥
(1)水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。
(2)食管賁門黏膜撕裂癥。
（二）鑒別診斷
1．反胃。
2．咯血。
3．癔病?！炯痹\治療】
（一）基本治療
1．坐位或側(cè)臥位，防止誤吸。
2．給氧。
3．建立靜脈通路。
4．低血容量患者補充等滲晶體液。
5．難治性嘔吐和腸梗阻置人鼻胃管減壓。
6．頑固性嘔吐消化專科醫(yī)師會診。
（二）止吐
1．胃復(fù)安
10～20mg，靜脈或肌肉注射。
2．異丙嗪
25～50mg，靜推或肌注，尤其眩暈，暈動癥引起的惡心、嘔吐。
3．恩丹西酮，樞復(fù)寧，維生素B6?；熀托g(shù)后引起的惡心、嘔吐?！玖粲^指征】
1．嘔吐不能進食。
2．患者有脫水，不耐受口服補鹽液?！咀≡褐刚鳌?1．難治性嘔吐。
2．頑固性嘔吐不能耐受口服補鹽液。3．基礎(chǔ)疾病需要住院。
4．嘔吐并發(fā)癥，如嚴重脫水?！境鲈褐刚鳌?/p>
急診科診療常規(guī)
1．考慮為(非危及生命)潰瘍、胃炎所致。2．治療后惡心，嘔吐緩解。3．能口服補液。4．有條件密切隨訪。
第十二節(jié)
發(fā)
熱
【臨床表現(xiàn)】
(一)基本表現(xiàn) 1．體溫升高
(1)口腔內(nèi)舌下溫度>37.3℃。
(2)直腸內(nèi)溫度(肛溫)>37.6℃。
(3)腋溫>37℃。
2．發(fā)熱臨床分度(口腔內(nèi)舌下溫度)(1)低熱：37.4℃～38℃。
(2)中等度熱：38.1℃~39℃。
(3)高熱：39.1℃～41℃。
(4)超高熱：>4l℃。3．熱型
(1)稽留熱：體溫持續(xù)于39~40℃達數(shù)天或數(shù)周，見于大葉性肺炎、傷寒等急性感染性疾病。
(2)弛張熱：體溫24h內(nèi)波動達2℃．甚至更多，見于敗血癥、肺炎、感染性心內(nèi)膜炎、風(fēng)濕熱及惡性組織細胞疾病。
(3)間歇熱：隔日或隔三日發(fā)熱，見于瘧疾、局灶性化膿性感染。(4)波狀熱：見于布魯氏菌病、惡性淋巴瘤及脂膜炎等。
(5)再發(fā)熱：高熱期與無熱期各持續(xù)數(shù)天，見于回歸熱、鼠咬熱。
(6)不規(guī)則熱：見于流感、支氣管肺炎、敗血癥及惡性瘧等。(二)伴隨癥狀
1．畏寒，寒戰(zhàn)，出汗，盜汗。2．食欲減退。
3．全身不適，疲乏。
4．頭痛，肌肉酸痛，肌肉痙攣。5．易怒，意識狀態(tài)改變。
(三)體格檢查要點
1．生命體征
體溫(最好測直腸溫度)、呼吸、脈搏、血壓。2．頭顱五官
顱腦外傷證據(jù)，瞳孔。3．頸部
甲狀腺，腦膜刺激征。
4．肺部
呼吸音，Ⅱ羅音，胸膜摩擦音。5．心臟
心率，奔馬律，心臟雜音。
6．腹部
腹肌，腹脹，壓痛．腸鳴音，肛門指檢。
7．皮膚
四肢
淋巴結(jié)，皮溫，出汗。瘀點瘀斑，肌肉震顫。8．神經(jīng)系統(tǒng)
意識狀態(tài)，局灶體征。
（四）問診要點
1．發(fā)熱的熱型，伴隨癥狀。
急診科診療常規(guī)
2．發(fā)作前周圍環(huán)境溫度和濕度。
3．服藥史：尤其是損害排汗機制、導(dǎo)致肌肉過度活動和響體溫調(diào)節(jié)的藥物。4．詢問系統(tǒng)疾病史。
【病因】
1．感染性疾病
上呼吸道感染，肺炎；泌尿系統(tǒng)感染；腸道感染如菌痢、傷寒等；急性病毒性肝炎；感染性心內(nèi)膜炎；敗血癥；結(jié)核??；瘧疾；局部膿腫，蜂窩組織炎；所有感染性疾病均可引起發(fā)熱。
2．結(jié)締組織和過敏反應(yīng)性疾病
系統(tǒng)性紅斑狼瘡；風(fēng)濕熱，風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；急性皮肌炎；結(jié)節(jié)性多動脈炎；血清?。凰幬餆?。3．血液病，惡性腫瘤
急性白血病；淋巴瘤；惡性組織細胞疾??；其他腫瘤(如轉(zhuǎn)移癌)。4．組織壞死
急性心肌梗死；急性胰腺炎；臟器出血，栓塞或血栓形成；大面積燒傷；急性溶血。5．其他
重度脫水；甲亢危象；痛風(fēng)發(fā)作；惡性高熱；中樞性高熱；中暑。
【院前處理】
]．注意患者生命體征。
2．酌情給予建立靜脈通路，心電圖。
3．為避免掩蓋病情，一般發(fā)熱無需特殊處理。4．高熱和超高熱患者(1)離開過熱環(huán)境。
(2)物理降溫(酒精、冰袋)。
【急診檢查】(一)基本檢查
1．準(zhǔn)確，多次測量體溫。2．血常規(guī)(全血細胞計數(shù))。3．尿常規(guī)。
4．胸片(如發(fā)熱原因不能通過查體明確時)。(二)備選檢查
1．電解質(zhì)，肝腎功能，血糖。2．血培養(yǎng)。
3．血沉。C-反應(yīng)蛋白。4．腹部B超。
5．頭顱CT和(或)腰椎穿刺
(1)發(fā)熱合并意識、精神狀態(tài)改變。(2)發(fā)熱合并頭痛。
【診斷和鑒別診斷】(一)病因分析
急診科診療常規(guī)
1．急診重點
(1)在急性感染性疾病最多見。(2)仍有許多患者發(fā)熱診斷未明。
(3)急診重點是盡可能明確診斷和排除下列潛在嚴重后果疾患
1)敗血癥。
2)腦膜炎，腦炎。3)急性腦血管意外。4)頭部創(chuàng)傷。5)急性心肌梗死。6)惡性高熱。7)藥物戒斷。8)甲亢危象。
9)環(huán)境相關(guān)發(fā)熱性疾病。2急性感染件疾病
(1)急性起病，伴或不伴寒戰(zhàn)。(2)全身不適，伴肌痛、關(guān)節(jié)痛。
(3)感染器官系統(tǒng)表現(xiàn)
如咳嗽、咳痰，腹瀉，尿頻。(4)急性淋巴結(jié)或脾臟腫大。
(5)血象
WBC：>10000／mm3或< 4000／mm3。3．藥物熱
(1)任何藥物均可產(chǎn)生藥物熱。
(2)發(fā)熱開始于藥物治療后7～l0天。(3)停藥后24～72h緩解。
(4)部分患者出現(xiàn)皮疹和嗜酸細胞增多。(5)常見藥物
1)青霉素和其他B內(nèi)酰胺類藥物，磺胺類藥物，抗結(jié)核藥物，抗腫瘤藥物，卡馬西平，苯妥英鈉，降壓藥，如硝苯地平，甲基多巴，肼屆嚷等，非甾體類抗炎藥物，可卡因，安非他明。4．不明原因發(fā)熱(FUO)(1)發(fā)熱3周以上，體溫超過38.3℃。(2)在院外檢查1周后仍未明確診斷。(3)通常不能在急診室診斷FUO。
(4)最常見原因為感染和惡性腫瘤，其次為結(jié)締組織疾病。5．環(huán)境相關(guān)發(fā)熱性疾病(1)熱痙攣。
1)高溫下強體力勞動時或稍后發(fā)生。2)大肌肉群痛性收縮。
3)體內(nèi)缺鹽，肌肉低鈉血癥所致。(2)熱衰竭
1)高熱導(dǎo)致血容量耗竭，脫水。
2)中樞神經(jīng)系統(tǒng)紊亂，如頭痛，頭昏，興奮。3)胃腸道功能紊亂．如惡心，嘔吐，腹瀉。4)體溫<39℃。(3)熱休克
1)過度暴露于濕熱環(huán)境中。
急診科診療常規(guī)
2)高熱，體溫>40℃，多半無汗。3)中樞神經(jīng)系統(tǒng)：意識障礙，抽搐。
4)心血管系統(tǒng)：肺水腫，休克，心律失常。5)肝臟系統(tǒng)：肝壞死。
(二)鑒別診斷 1．體溫假性升高(1)醫(yī)源性。
(2)人為造成發(fā)熱假象。2．生理性體溫波動
(1)婦女排卵期，妊娠期。
(2)劇烈運動，飲食，情緒激動因素。(3)突然進入高溫環(huán)境。
【急診治療】(一)基本治療
1．發(fā)熱患者應(yīng)受到足夠的重視，尤其是(1)高齡患者。
(2)心肌缺血，癲癇發(fā)作史患者。(3)孕婦。
(4)體溫>40℃。
2．密切觀察生命體征變化。3．氣道呼吸循環(huán)支持。
4．建立靜脈通路，生理鹽水糾正低血壓狀態(tài)。5．心電監(jiān)護
(1)生命征不穩(wěn)定。
(2)嚴重脫水。
(3)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。(二)發(fā)熱處理 1．物理降溫
(1)散熱：低溫環(huán)境，解開衣服。
(2)對流：患者置于通風(fēng)環(huán)境。
(3)傳導(dǎo)：冰袋。
(4)蒸發(fā)：噴射冷霧。
(5)特殊方法：冰水浴，冰水洗胃，冰水腹膜灌洗，體外循環(huán)。2．藥物降溫指征(1)高熱驚厥患者。(2)超高熱患者。
(3)基礎(chǔ)心肺疾病患者。3．備選藥物
(1)非甾體類抗炎藥如對乙酰氨基酚，阿司匹林。(2)糖皮質(zhì)激素。(三)支持治療 1．抗感染治療
急診科診療常規(guī)
(1)有感染病學(xué)證據(jù)。
(2)生命體征不穩(wěn)定，意識障礙。(3)免疫功能抑制者。2．環(huán)境相關(guān)發(fā)熱(1)脫離高熱環(huán)境。(2)口服或靜脈補液。
(3)物理降溫，如降溫過程中出現(xiàn)寒戰(zhàn)。可應(yīng)用安定?！玖粲^指征】
1．高熱或超高熱患者。2．熱抽搐，熱衰竭患者。3．下列情況之一者(1)高齡患者。
(2)心肌缺血，癲癇發(fā)作史患者。(3)孕婦。【住院指征】
I．生命體征不穩(wěn)定患者。2．不明原因發(fā)熱患者。3．熱休克患者。4．懷疑藥物熱患者。
5．發(fā)熱基礎(chǔ)疾病需要住院?！境鲈褐刚鳌?/p>
1．生命體征穩(wěn)定。2．發(fā)熱原因診斷明確。3．發(fā)熱病因允許門診隨診。
第二章
心及血管系統(tǒng)急診
第一節(jié)
急性冠脈綜合征
【癥狀】
1．近期心絞痛發(fā)作頻繁、劇烈。
2．突發(fā)持續(xù)劇烈胸痛(心前區(qū)為主，常向左或右上肢、下頜、上腹部、后背等放散)。
3．氣短。
4．煩躁不安。
5．大汗，皮膚濕冷。
6．面色蒼白。
7．惡心嘔吐。
8．咳嗽。
9．心悸乏力。
【主要病因及病理生理改變】
急診科診療常規(guī)
冠狀動脈痙攣或冠狀動脈內(nèi)上斑塊形成，導(dǎo)致冠狀動脈的分支部分或完全梗塞，致使冠動脈血供急劇減少或中斷，致相應(yīng)的心肌嚴重缺血甚至壞死。主要病理生理改變是心肌缺血性疼痛及神經(jīng)功能紊亂，冠血管痙攣，心肌收縮及舒張功能均降低，心功能減退。【主要危險因素】 ① 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病； ② 高血壓； ③ 肥胖； ④ 糖尿??； ⑤ 吸煙； ⑥ 高脂血癥； ⑦ 其他?！驹呵疤幚怼?1．吸氧。
2．嚴密觀察生命體征。3．舒適體位，保持安靜。4．舌下含服硝酸甘油。
5．止痛
肌注嗎啡也可同時肌注阿托品。
6．如為ST段抬高型，且仍處于時間窗內(nèi)，應(yīng)給予溶栓治療?！炯痹\檢查】 1．體格檢查
(1)口唇青紫，末梢發(fā)紺。
(2)心界增大。
(3)心率多增快，少數(shù)可減慢。
(4)心尖區(qū)可出現(xiàn)第一心音減弱，第三、四心音奔馬律粗糙的收縮期雜音等。
(5)心力衰竭者兩肺可聞及濕噦音。
(6)心源性休克者可出現(xiàn)休克相關(guān)體征。2．輔助檢查
(1)監(jiān)測：EKG、HR、RR、Sp(X、BP、心肌酶譜、血清心肌特異蛋白、血常規(guī)、血沉、尿量及出、凝血時間等。必要時進一步監(jiān)測CO、CVP、鐵合蛋白(IBP)、血糖、電解質(zhì)等。
(2)12導(dǎo)聯(lián)EKG。
(3)超聲心動圖。
(4)床旁胸部正位X片。
(5)有條件時可行冠脈造影。
【診斷】
1．ST段抬高型急性冠脈綜合征的診斷
(1)冠心病史。
(2)缺血性胸痛≥30分鐘。
(3)服硝酸甘油不緩解。
(4)心電圖至少2個肢體導(dǎo)聯(lián)或相鄰2個以上的胸前導(dǎo)聯(lián)，ST段抬高≥0.1mV。
2．ST段不抬高型急性冠脈綜合征的診斷
(1)不穩(wěn)定性心絞痛的診斷：初發(fā)勞力性心絞痛或者惡化勞力性心絞痛，可有心肌缺血的客觀證據(jù)：①胸痛伴sT段壓低≥0，05mY，或出現(xiàn)與胸痛相關(guān)的T波變化，或倒置T波偽改善；②既往患急性心肌梗死、行pTcA或冠狀動脈旁路移植手術(shù)；③既往冠狀動脈造影明確了冠心病的診斷；④cTnT或者cTnI增高。
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