第一篇：衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管現(xiàn)場檢查記錄

現(xiàn)場檢查記錄（公共場所單位）

單位名稱：負(fù)責(zé)人：經(jīng)營地址：電話：經(jīng)營項(xiàng)目：衛(wèi)生許可證號(hào)：

1、證照應(yīng)齊全：

衛(wèi)生許可證完備有效是□ 否□ 衛(wèi)生制度、體檢檔案等衛(wèi)生資料齊全是□ 否□

2、店容、店貌和周圍環(huán)境應(yīng)整潔、美觀，無果皮垃圾及痰跡是□ 否□

3、室內(nèi)通風(fēng)換氣良好，空氣清潔是□ 否□

4、旅店業(yè)：

應(yīng)有消毒間及消毒設(shè)施，被套、床單、茶具等公用品一客一用一消毒是□ 否□ 洗漱池、浴盆和抽水馬桶應(yīng)每日清洗、消毒；是□ 否□

是□ 否□

5、浴室業(yè)

應(yīng)設(shè)有更衣室、休息室和廁所等房間，地面要防滲、防滑；是□ 否□ 應(yīng)有消毒間及其消毒設(shè)施和藥品；是□ 否□ 浴室內(nèi)及其衛(wèi)生間應(yīng)及時(shí)清掃、消毒無積水、無異味；是□ 否□ 應(yīng)設(shè)有禁止性病和皮膚病的顧客就浴的明顯標(biāo)志；是□ 否□ 茶具、拖鞋等公用品一客一用一消毒。是□ 否□

6、理發(fā)美容業(yè)

應(yīng)有消毒設(shè)施，理發(fā)工具采用臭氧或紫外線消毒，理發(fā)用毛巾、圍布要清潔，要經(jīng)常清洗，物品分類存放；是□ 否□ 應(yīng)配有皮膚傳染病顧客專用的理發(fā)工具，有明顯標(biāo)志，并存放在指定的專用箱內(nèi)；

7、歌舞廳

茶具、飲具、毛巾一客一用一消毒是□ 否□

8、游泳池

應(yīng)設(shè)有性病、皮膚病禁游標(biāo)識(shí)是□ 否□；

應(yīng)設(shè)有更衣室、淋浴等房間，地面要防滲、防滑、墻體要防霉；是□ 否□ 泳池和浸腳池及時(shí)消毒投藥，消毒效果監(jiān)測并有記錄；是□ 否□從業(yè)人員健康證齊全（從業(yè)人員數(shù)：健康證數(shù)：）是□ 否□無衛(wèi)生間的客房每床位應(yīng)配備不同標(biāo)準(zhǔn)的臉盆和腳盆各一個(gè)并做到一客一用一消毒1

淋浴室內(nèi)及其衛(wèi)生間及時(shí)清掃、消毒無積水、無異味；是□ 否□ 對(duì)拖鞋等公共用品做到一客一用一消毒；是□ 否□

被檢查人簽名：檢查人員簽名：

年月日年月日

備注：此記錄一式兩份，一份留存?zhèn)浒?，一份交被檢查單位。

現(xiàn)場檢查記錄（職業(yè)衛(wèi)生）

一、單位基本情況

1．單位名稱地址法定代表人（負(fù)責(zé)人）電話

2．企業(yè)存在的職業(yè)病危害類別

石棉塵 □石英砂 □其他粉塵 □； 有機(jī)溶劑 □有機(jī)毒物 □;噪聲 □其他物理因素 □；放射性物質(zhì) □； 其他有害物質(zhì)□

3．企業(yè)現(xiàn)有職工人數(shù)人，接觸職業(yè)病危害因素總?cè)藬?shù)人。

二、職業(yè)衛(wèi)生管理

1．是否設(shè)立職業(yè)衛(wèi)生管理機(jī)構(gòu)？是□ 否□

2．是否配備職業(yè)衛(wèi)生專業(yè)人員？是□ 否□（專職人/兼職人）

3．是否制定相應(yīng)的職業(yè)病防治計(jì)劃或方案？是□ 否□

三、健康監(jiān)護(hù)

1．職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案：有□ 無□（應(yīng)建份，實(shí)建份）

2．職業(yè)健康檢查

上崗前：應(yīng)查人，實(shí)查人；

在崗期：應(yīng)查人，實(shí)查人，檢出職業(yè)禁忌人，調(diào)離原崗位人； 離崗時(shí)：應(yīng)查人，實(shí)查人；

四、職業(yè)衛(wèi)生審查

本年度有無新、改、擴(kuò)建項(xiàng)目？有□ 無□

是否經(jīng)過衛(wèi)生行政部門的職業(yè)衛(wèi)生審查？是□ 否□

被檢查人（簽名）：日期：年月日 檢查人員（簽名）：日期：年月日

備注：此記錄一式兩份，一份留存?zhèn)浒福环萁槐粰z查單位。4．是否給工人配備有效的個(gè)人防護(hù)用品？是□ 否□

現(xiàn)場檢查記錄（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）

醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：法定代表負(fù)責(zé)人地址：電話

一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證號(hào)：懸掛于明顯處所是□ 否□

診療范圍：實(shí)際開展科目、門頭牌匾內(nèi)容及廣告標(biāo)識(shí)內(nèi)容與核準(zhǔn)科目一致是□ 否□

偽造、涂改、出賣、轉(zhuǎn)讓、出借《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》有□ 無□

《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》按時(shí)校驗(yàn)是□ 否□

二、人員資格：

抽查醫(yī)生人，護(hù)士人。

被抽查執(zhí)業(yè)人員持相關(guān)資格證上崗是□ 否□

被抽查執(zhí)業(yè)人員應(yīng)注冊，其執(zhí)業(yè)地點(diǎn)、類別、范圍應(yīng)與注冊地點(diǎn)、類別、范圍一致

是□ 否□

聘用非衛(wèi)技人員（無資質(zhì)、未注冊或超出執(zhí)業(yè)范圍等）從事診療活動(dòng),如有請(qǐng)?zhí)顚懭藛T姓名：（）是□ 否□三、一般情況

診療、處置、治療、消毒供應(yīng)、放射等活動(dòng)應(yīng)獨(dú)立是□ 否□

醫(yī)療設(shè)備應(yīng)基本齊全（診療床、診療桌、處置臺(tái)、醫(yī)療廢物桶等醫(yī)療用具）是□ 否□

醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)應(yīng)保持整潔明亮，櫥柜、墻面、地面不得積有灰塵是□ 否□

工作人員著裝應(yīng)規(guī)范，應(yīng)佩戴標(biāo)牌是□ 否□

各醫(yī)療用品應(yīng)擺放整齊，盛放在標(biāo)有標(biāo)識(shí)的容器內(nèi)是□ 否□

四、醫(yī)療文書：

門診日志記錄：姓名□性別□年齡□診斷□住址□填寫無漏項(xiàng) 是□ 否□ 病歷：患者一般情況□臨床診斷□執(zhí)業(yè)人員簽名□字跡清晰□

處方：與病歷記載一致□執(zhí)業(yè)人員簽名□字跡清晰□

五、傳染病報(bào)告：

傳染病報(bào)告卡有□ 無□，傳染病報(bào)告員有□ 無□，程序和要求是□ 否□知曉。

半年內(nèi)診治傳染病人例，已報(bào)告是□ 否□，疫情報(bào)告數(shù)與門診日志記錄一致是□ 否□。傳染病報(bào)告無遲報(bào)漏報(bào)現(xiàn)象是□ 否□

六、醫(yī)院感染控制：消毒人員培訓(xùn)是□ 否□；消毒管理制度健全并懸掛在墻上是□ 否□

設(shè)有感染性疾病科或預(yù)檢分診點(diǎn)，并標(biāo)示明確有□ 無□ 消毒藥劑：戊二醛□ 過氧乙酸□含氯消毒劑□ 其他，消毒劑按要求配制是□ 否□，標(biāo)有名稱、配制日期及失效日期是□ 否□處置室內(nèi)應(yīng)設(shè)有紫外線消毒燈及流動(dòng)水洗手裝置是□ 否□ 消毒器械：紫外線燈□ 高壓滅菌鍋□其他，消毒器械有效是□ 否□，使用規(guī)范是□ 否□；消毒記錄完整是□ 否□。

抽查的執(zhí)業(yè)人員掌握消毒隔離和個(gè)人防護(hù)知識(shí)是□ 否□

七、醫(yī)療廢物處理：

一次性醫(yī)療用品使用后處理：毀形是□ 否□，浸泡消毒是□ 否□，重復(fù)使用是□ 否□，處置臺(tái)上是□ 否□發(fā)現(xiàn)放有用過的一次性醫(yī)療用品

設(shè)置醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)是□ 無□，布局合理是□ 否□，有明顯標(biāo)示是□ 否□，通風(fēng)良好是□ 否□，分類存放是□ 否□，醫(yī)療廢物收集桶有□否□，黃色收集袋有□否□，與生活垃圾混放是□ 否□，醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)運(yùn)是□ 否□備有防護(hù)物品。

醫(yī)療廢物處理：集中處置□、焚燒□、填埋□、其他

醫(yī)療污水處理：符合要求是□否□醫(yī)療廢物建立登記臺(tái)帳是□ 否□

被檢查人簽名：檢查人員簽名：

年月日年月日

備注：此記錄一式兩份，一份留存?zhèn)浒?，一份交被檢查單位。

現(xiàn)場檢查記錄（飲用水）

一、基本情況

設(shè)施管理單位名稱：負(fù)責(zé)人：聯(lián)系電話：設(shè)施管理單位地址：郵政編碼： 設(shè)施地址與位置：供水人口數(shù)：萬，日需水量：m3

設(shè)施基本結(jié)構(gòu)：蓄水池 口水箱 口

水處理：(過濾 口軟化 口礦化 口消毒 口其他 口)

二、檢查結(jié)果

1、制度、設(shè)施與記錄

（1）衛(wèi)生管理制度：有 口無 口

（2）水質(zhì)污染報(bào)告制度：有 口無 口

（3）水質(zhì)污染防范措施：有 口無 口

（4）設(shè)施清洗、消毒和檢驗(yàn)記錄：有 口無 口

2、衛(wèi)生管理人員數(shù)：，持有健康證人數(shù)：，衛(wèi)生知識(shí)培訓(xùn)人數(shù)：

3、設(shè)施衛(wèi)生安全

（1）設(shè)施投入使用前是否有衛(wèi)生行政部門參加了設(shè)計(jì)審查、竣工驗(yàn)收和水質(zhì)監(jiān)測：

是 口否 口

（2）蓄水池周圍10m 以內(nèi)無污染源：有 口無 口

（3）水箱周圍2 m內(nèi)有無污染管線及污染物：有 口無 口

（4）室外蓄水池出口應(yīng)高于地面20-50cm；并設(shè)有防護(hù)設(shè)施。有 口無 口

（5）飲用水箱或蓄水池是否專用：是 口否 口;入口有無上鎖裝置：有 口無 口

（6）溢水管與泄水管是否與下水管直接連通：是 口否 口

（7）涉水、消毒產(chǎn)品是否具有有效衛(wèi)生許可批件：是 口否 口

（8）每年按規(guī)定對(duì)設(shè)施進(jìn)行全面清洗、消毒：是 口否 口

（9）每年對(duì)水質(zhì)進(jìn)行檢驗(yàn)，并有檢驗(yàn)報(bào)告。是 口否 口

被檢查人簽名：檢查人員簽名：

年月日年月日

備注：此記錄一式兩份，一份留存?zhèn)浒福环萁槐粰z查單位。

第二篇：衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管現(xiàn)場檢查記錄醫(yī)療機(jī)構(gòu)

衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管現(xiàn)場檢查記錄（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）

醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱： 法定代表負(fù)責(zé)人 地 址： 電 話

一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證號(hào)： 懸掛于明顯處所 是□ 否□ 診療范圍： 實(shí)際開展科目、門頭牌匾內(nèi)容及廣告標(biāo)識(shí)內(nèi)容與核準(zhǔn)科目一致 是□ 否□ 偽造、涂改、出賣、轉(zhuǎn)讓、出借《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》 有□ 無□ 《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》按時(shí)校驗(yàn) 是□ 否□

二、人員資格：

抽查醫(yī)生 人，護(hù)士 人。

被抽查執(zhí)業(yè)人員持相關(guān)資格證上崗 是□ 否□ 被抽查執(zhí)業(yè)人員應(yīng)注冊，其執(zhí)業(yè)地點(diǎn)、類別、范圍應(yīng)與注冊地點(diǎn)、類別、范圍一致

是□ 否□

聘用非衛(wèi)技人員（無資質(zhì)、未注冊或超出執(zhí)業(yè)范圍等）從事診療活動(dòng),如有請(qǐng)?zhí)顚懭藛T姓名：（）是□ 否□ 三、一般情況

診療、處置、治療、消毒供應(yīng)、放射等活動(dòng)應(yīng)獨(dú)立 是□ 否□ 醫(yī)療設(shè)備應(yīng)基本齊全（診療床、診療桌、處置臺(tái)、醫(yī)療廢物桶等醫(yī)療用具）是□ 否□ 醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)應(yīng)保持整潔明亮，櫥柜、墻面、地面不得積有灰塵 是□ 否□ 工作人員著裝應(yīng)規(guī)范，應(yīng)佩戴標(biāo)牌 是□ 否□ 各醫(yī)療用品應(yīng)擺放整齊，盛放在標(biāo)有標(biāo)識(shí)的容器內(nèi) 是□ 否□

四、醫(yī)療文書：

門診日志記錄：姓名□ 性別□ 年齡□ 診斷□ 住址□ 填寫無漏項(xiàng) 是□ 否□

病歷：患者一般情況□ 臨床診斷□ 執(zhí)業(yè)人員簽名□ 字跡清晰□ 處方：與病歷記載一致□ 執(zhí)業(yè)人員簽名□ 字跡清晰□

五、傳染病報(bào)告： 傳染病報(bào)告卡有□ 無□，傳染病報(bào)告員有□ 無□，程序和要求是□ 否□知曉。半年內(nèi)診治傳染病人 例，已報(bào)告是□ 否□，疫情報(bào)告數(shù)與門診日志記錄一致是□ 否□。

傳染病報(bào)告無遲報(bào)漏報(bào)現(xiàn)象 是□ 否□

六、醫(yī)院感染控制：消毒人員培訓(xùn)是□ 否□；消毒管理制度健全并懸掛在墻上是□ 否□ 設(shè)有感染性疾病科或預(yù)檢分診點(diǎn)，并標(biāo)示明確 有□ 無□

消毒藥劑：戊二醛□ 過氧乙酸□ 含氯消毒劑□ 其他，消毒劑按要求配制是□ 否□，標(biāo)有名稱、配制日期及失效日期是□ 否□ 處置室內(nèi)應(yīng)設(shè)有紫外線消毒燈及流動(dòng)水洗手裝置 是□ 否□ 消毒器械：紫外線燈□ 高壓滅菌鍋□ 其他，消毒器械有效是□ 否□，使用規(guī)范是□ 否□；消毒記錄完整是□ 否□。

抽查的執(zhí)業(yè)人員掌握消毒隔離和個(gè)人防護(hù)知識(shí) 是□ 否□

七、醫(yī)療廢物處理：

一次性醫(yī)療用品使用后處理：毀形是□ 否□，浸泡消毒是□ 否□，重復(fù)使用是□ 否□，處置臺(tái)上是□ 否□發(fā)現(xiàn)放有用過的一次性醫(yī)療用品

設(shè)置醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)是□ 無□，布局合理是□ 否□，有明顯標(biāo)示是□ 否□，通風(fēng)良好是□ 否□，分類存放是□ 否□，醫(yī)療廢物收集桶有□ 否□，黃色收集袋有□ 否□，與生活垃圾混放是□ 否□，醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)運(yùn)是□ 否□備有防護(hù)物品。

醫(yī)療廢物處理：集中處置□、焚燒□、填埋□、其他 醫(yī)療污水處理：符合要求是□否□ 醫(yī)療廢物建立登記臺(tái)帳是□ 否□ 被檢查人簽名： 檢查人員簽名： 年 月 日 年 月 日

備注：此記錄一式兩份，一份留存?zhèn)浒?，一份交被檢查單位。

第三篇：衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管現(xiàn)場檢查記錄(學(xué)校衛(wèi)生) WPS文字 文檔

衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管現(xiàn)場檢查記錄（學(xué)校衛(wèi)生）

單位名稱負(fù)責(zé)人地址電話教學(xué)班學(xué)生數(shù)男女寄宿生數(shù)男女教職工校醫(yī)保健教師

一、傳染病防控工作制度落實(shí)措施

班級(jí)晨檢登記本：有□ 否□

因病缺課登記本：有□ 否□

病因追蹤登記本：有□ 否□

每月統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)：有□ 否□

傳染病報(bào)告登記本：有□ 否□

電話、網(wǎng)路報(bào)告登記本：有□ 否□

患傳染病學(xué)生康復(fù)出院登記本：有□ 否□

檢驗(yàn)兒童預(yù)防接種證記錄：有□ 否□

發(fā)生傳染病的教室、宿舍終末消毒記錄本：有□ 否□

公共場所預(yù)防性消毒記錄本：（學(xué)校有傳染病疫情發(fā)生時(shí)檢查）

二、消毒產(chǎn)品使用情況

消毒產(chǎn)品名稱——衛(wèi)生許可批件：有□ 否□

生產(chǎn)日期： 有□ 否□保質(zhì)期：有□ 否□

三、學(xué)生宿舍衛(wèi)生

平均面積》3M ： 有□ 否□整潔： 有□ 否□

開窗通風(fēng)：有□ 否□地面干凈：有□ 否 □

無積水：有□ 否□

四、健康教育

開設(shè)健康教育課： 有□ 否□

每學(xué)期出版預(yù)防傳染病等衛(wèi)生知識(shí)＞3期： 有□ 否□

有固定的衛(wèi)生知識(shí)宣傳欄： 有□否□有教師：有□ 否□教案：有□否□

五、學(xué)校生活飲用水（見生活飲用水現(xiàn)場檢查記錄）

陪同檢查人簽字：衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管員簽字：

年月日年月日

備注：此記錄一式兩份，一份留存?zhèn)浒?，一份交被檢查單位

第四篇：衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管巡查記錄

生活飲用水衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管巡查記錄

被監(jiān)督單位(人): 法定代表人／負(fù)責(zé)人 地 址: 聯(lián)系電話： 水源類型: 口地表水 口地下水 口井水 口山泉水 供水人口（人）：

衛(wèi)生監(jiān)督員

出示執(zhí)法證件、說明來意后，在該單位

陪同下，對(duì)其進(jìn)行日?，F(xiàn)場巡查中發(fā)現(xiàn)如下問題：

1、生活飲用水衛(wèi)生管理制度和管理機(jī)構(gòu)。有口無口

2、水質(zhì)污染事件報(bào)告制度和突發(fā)事件應(yīng)急處理預(yù)案。有口無口

3、與生活飲用水接觸的輸、送水管道、設(shè)備、水處理材料和防護(hù)材料等產(chǎn)品索取廠商的衛(wèi)生許可批件、產(chǎn)品檢驗(yàn)報(bào)告等相關(guān)資料。有口無口

4、在水源防護(hù)地帶設(shè)置固定的告示牌。有口無口

5、水凈化設(shè)施、設(shè)備。有口無口、直接從事供水管水人員取得有效的健康證明和衛(wèi)生知識(shí)培訓(xùn)合格證明書。有口無口

7、本水質(zhì)檢測報(bào)告。有口無口

8、取得《生活飲用水衛(wèi)生許可證》。有口無口

9、有設(shè)備、儲(chǔ)水池清洗消毒制度及清洗消毒記錄。

有口無口

10、有水源巡查制度及水源巡查記錄。

有口無口 以上記錄我看過情況屬實(shí)

被檢查單位(陪同人)簽收：

衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管員：

年 月 日 年 月 日

備注：檢查情況符合內(nèi)容的在口內(nèi)打 “∨”，不符合的在口內(nèi)打“×”。公共場所衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管巡查記錄

被監(jiān)督單位(人): 法定代表人／負(fù)責(zé)人 地 址: 聯(lián)系電話： 檢查時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分 檢查地點(diǎn)：

衛(wèi)生監(jiān)督員 出示執(zhí)法證件、說明來意后，在該單位 陪同下，對(duì)其進(jìn)行現(xiàn)場巡查發(fā)現(xiàn)：

1、持有有效衛(wèi)生許可證（有效期至 年 月 日）。有口 無口

2、共有從業(yè)人員 名，其中未能出示有效健康證明和培訓(xùn)合格證明的從業(yè)人員 名，（名單 為：）。

3、衛(wèi)生管理制度、管理機(jī)構(gòu)；專（兼）職衛(wèi)生管理人員； 有口 無口

4、公共場所使用的消毒產(chǎn)品符合衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)和要求； 符合口 不符合口

5、設(shè)有顧客用品專用清洗消毒間；有清洗消毒設(shè)施； 有口 無口

6、布草間、公共用品用具保潔柜； 有口 無口

7、顧客用公共用品用具數(shù)配備符合要求； 符合口 不符合口

8、公共用品用具一客一換一消毒屆，有清洗、消毒、更換登記； 有口 無口

9、采購洗發(fā)水、沐浴液等化妝品索取供貨商或廠商衛(wèi)生許可批文、產(chǎn)品檢驗(yàn)收?qǐng)?bào)告。有口無口

10、供顧客使用的洗發(fā)水、沐浴液等化妝品符合國家衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)和要求。符合口不符合口

以上記錄我看過情況屬實(shí)

被檢查單位(陪同人)簽收：

衛(wèi)生監(jiān)督員協(xié)管員：

年 月 日 年 月 日

備注：檢查情況符合內(nèi)容的在口內(nèi)打 “∨”，不符合的在口內(nèi)打“×”。學(xué)校衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管巡查記錄表

被檢查單位(人): 法定代表人／負(fù)責(zé)人 地 址:

聯(lián)系電話： 學(xué)校學(xué)生人數(shù) 住宿生人數(shù) 教職工人數(shù)： 檢查時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分

檢查地點(diǎn)：

衛(wèi)生監(jiān)督員 出示執(zhí)法證件、說明來意后，在該單位 陪同下，對(duì)其進(jìn)行現(xiàn)場巡查發(fā)現(xiàn)：

1、學(xué)校衛(wèi)生管理制度和機(jī)構(gòu)；傳染病防控管理機(jī)構(gòu)和應(yīng)急預(yù)案；有□ 無□

2、生活飲用水衛(wèi)生管理制度和機(jī)構(gòu)；水質(zhì)污染事件報(bào)告制度和突發(fā)事件應(yīng)急處理預(yù)案。有□ 無□

3、生活飲用水：市政供水□；二次供水□；自建集中式供水□；分散式供水□；其他（）□ 二次供水水箱（池）： 個(gè)；加蓋加鎖：是□ 否□ 儲(chǔ)水池定期清洗消毒并有記錄：有□ 無□ 水源周圍30米內(nèi)污染源 有□ 無□ 提供飲用水方式： 開水□； 分質(zhì)供水□； 其他□ 水質(zhì)檢查： 次/年 無□ 水質(zhì)檢測報(bào)告 合格□ 不合格□ 從事供水管水人員取得有效的健康證明和衛(wèi)生知識(shí)培訓(xùn)合格證明書 有□ 無□ 持有有效《生活飲用水衛(wèi)生許可證》 有□ 無□

4、學(xué)校傳染病防控管理和學(xué)生健康監(jiān)護(hù)：設(shè)立衛(wèi)生室 是 □ 否 □ 配備衛(wèi)生專業(yè)人員 名；無□ 設(shè)立保健室 是□否□ 配備專兼職保健教師 名；無□ 建立學(xué)生健康管理衛(wèi)生制度 有口無口 把健康教育納入教學(xué)計(jì)劃 有口、無口 開設(shè)健康教育課 是□否□ 建立學(xué)生健康檔案 是□否□ 無□ 傳染病疫情報(bào)告制度 有口無口 傳染病疫情登記冊 有口無口 學(xué)校晨檢制度 有口無口

學(xué)生因病缺勤病因追查、登記制度 有口無口 新生入托入學(xué)查驗(yàn)兒童預(yù)防接種證 有口無口

5、教學(xué)環(huán)境、生活設(shè)施：

學(xué)校衛(wèi)生管理制度 有□ 無□ 環(huán)境衛(wèi)生 好□ 中□ 差 □ 教室總數(shù)：

（間）

學(xué)生宿舍：

（間）

住宿學(xué)生一人一床

全部達(dá)標(biāo)□；部分達(dá)標(biāo)□，其中未達(dá)標(biāo)

間

學(xué)生宿舍：通風(fēng)良好 是□ 否□ 衛(wèi)生間設(shè)有盥洗設(shè)施

是□ 否□

廁所異臭異味 有口、無口 設(shè)立環(huán)境、宿舍、廁所清冼消毒記錄 有口、無口 以上記錄我看過情況屬實(shí)

被監(jiān)督單位(人)簽收：

衛(wèi)生監(jiān)督員協(xié)管員：

年 月 日 年 月 日

備注：檢查情況符合內(nèi)容的在口內(nèi)打 “∨”，不符合的在口內(nèi)打“×”。醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管巡查記錄

被監(jiān)督單位(人): 法定代表人／負(fù)責(zé)人 地 址: 聯(lián)系電話： 檢查時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分

檢查地點(diǎn)：

衛(wèi)生監(jiān)督員 出示執(zhí)法證件、說明來意后，在該單位 陪同下，對(duì)其進(jìn)行日?，F(xiàn)場巡查中發(fā)現(xiàn)如下問題：

1、持有《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》開展診療活動(dòng)，且在有效期內(nèi)。是口否口

2、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》經(jīng)校驗(yàn)。是口否口

3、鄉(xiāng)村醫(yī)生或醫(yī)師持有《鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書》或《醫(yī)師資格證書》和《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證》，有口無口

4、是否有《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》。有口無口

5、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》是否超過有效期。是口否口

6、實(shí)際執(zhí)業(yè)地點(diǎn)與許可的執(zhí)業(yè)地點(diǎn)是否不一致。是口否口

7、取得《護(hù)士執(zhí)業(yè)證書》從事護(hù)理活動(dòng)。有口無口

8、是否超出《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》核準(zhǔn)診療科目范圍開展婦科診療活動(dòng)。是口否口

9、是否超出《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》核準(zhǔn)診療科目范圍開展口腔科診療活動(dòng)。是口否口

10、是否取得《母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證》開展人工終止妊娠等母嬰保健技術(shù)診療服務(wù)是口否口

11、是否健全傳染病疫情報(bào)告制度,落實(shí)傳染病疫情報(bào)告,指定專人負(fù)責(zé)疫情報(bào)告;是口否口

12、是否有門診日志、傳染病疫情登記簿，登記項(xiàng)目填寫是否齊全；

有口無口

14、環(huán)境衛(wèi)生清潔，定期對(duì)物體表面（地面、桌、椅、診療用品）消毒；并建立消毒記錄；有口無口

15、醫(yī)療廢物是否與其他廢物和生活垃圾混裝；

是口否口

16、醫(yī)療廢物暫存時(shí)間不超過2天；

超過口不超過口

17、高危險(xiǎn)性醫(yī)療廢物進(jìn)行消毒處理，一次性使用的醫(yī)療器械及時(shí)銷毀。

是口否口

18、醫(yī)療垃圾是否分類；是否設(shè)有醫(yī)療廢物處理登記表。

有口無口

19、采購使用的消毒產(chǎn)品索取生產(chǎn)廠衛(wèi)生許可批文、產(chǎn)品檢驗(yàn)報(bào)告；

有口無口

以上記錄我看過情況屬實(shí)

被監(jiān)督單位(陪同人)簽收：

衛(wèi)生監(jiān)督員協(xié)管員：

年 月 日 年 月 日

備注：檢查情況符合內(nèi)容的在口內(nèi)打 “∨”，不符合的在口內(nèi)打“×”。

生活飲用水衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管巡查意見書

編號(hào)：

被監(jiān)督單位(人): 法定代表人／負(fù)責(zé)人 地 址:

聯(lián)系電話:

監(jiān)督意見：根據(jù)對(duì)你單位現(xiàn)場監(jiān)督檢查情況,提出如下監(jiān)督意見: □

1、建立生活飲用水衛(wèi)生管理制度。

□

2、建立水質(zhì)污染事件報(bào)告制度和突發(fā)事件應(yīng)急處理預(yù)案。

□

3、與生活飲用水接觸的輸、送水管道、設(shè)備、水處理材料和防護(hù)材料等產(chǎn)品須索取廠商的衛(wèi)生許可批件、產(chǎn)品檢驗(yàn)合格證明等相關(guān)資料。

□

4、在水源防護(hù)地帶設(shè)置固定的告示牌?！?/p>

5、須配置水凈化設(shè)施、設(shè)備。□

6、須建立水源巡查記錄。

□

7、須建立凈化設(shè)施、設(shè)備、儲(chǔ)水池清洗消毒登記冊。

□

8、直接從事供、管水人員須取得有效的健康證明和衛(wèi)生知識(shí)培訓(xùn)合格證明后方可上崗?！?/p>

9、須定期進(jìn)行水質(zhì)檢驗(yàn)，并保存水質(zhì)檢測報(bào)告書?！?/p>

10、須申辦集中式供水衛(wèi)生許可證。

以上

條整改意見，請(qǐng)你單位及時(shí)落實(shí)。

被監(jiān)督單位(陪同人)簽收：

衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管員：

年 月 日 年 月 日

備注：本意見書一式兩聯(lián)，第一聯(lián)留存執(zhí)法案卷，第二聯(lián)交被監(jiān)督人。

醫(yī)療衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管巡查意見書

編號(hào)：

被監(jiān)督單位(人):

法定代表人／負(fù)責(zé)人

地

址:

聯(lián)系電話:

監(jiān)督意見：根據(jù)對(duì)你單位現(xiàn)場監(jiān)督檢查情況,提出如下監(jiān)督意見

□1.立即停止診療活動(dòng)。

□2.立即停止無證人員 的執(zhí)業(yè)活動(dòng)?！?.停止開展婦科診療活動(dòng)。□4.停止開展口腔科診療活動(dòng)。

□5.停止開展人工終止妊娠等母嬰保健技術(shù)診療服務(wù)。

□6.健全傳染病疫情報(bào)告制度,落實(shí)傳染病疫情報(bào)告,指定專人負(fù)責(zé)疫情報(bào)告;□

7、健全門診日志、傳染病疫情登記簿，登記項(xiàng)目填寫要齊全；

□

8、加強(qiáng)室內(nèi)外環(huán)境衛(wèi)生清潔和消毒，定期對(duì)物體表面（地面、桌、椅、診療用品）消毒；并建立 消毒記錄；

□

9、加強(qiáng)醫(yī)療廢物管理，醫(yī)療廢物不得與其他廢物和生活垃圾混裝，醫(yī)療廢物暫存時(shí)間不得超過2 天；并要分類、做好登記。

□

10、高危險(xiǎn)性廢物要進(jìn)行消毒處理，一次性使用的醫(yī)療器械要及時(shí)銷毀。

以上 條整改意見請(qǐng)立即落實(shí)。

被監(jiān)督單位（陪同人）簽收： 衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管員：

****年**月**日

****年**月**日

備注：本意見書一式兩聯(lián)，第一聯(lián)留存執(zhí)法案卷，第二聯(lián)交被監(jiān)督人。學(xué)校衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管巡查意見書

編號(hào)：

被監(jiān)督單位(人): 法定代表人／負(fù)責(zé)人 地 址:

聯(lián)系電話:

監(jiān)督意見：根據(jù)對(duì)你單位現(xiàn)場監(jiān)督檢查情況,提出如下監(jiān)督意見:

□

1、任命一名在編人員專門負(fù)責(zé)學(xué)校傳染病疫情報(bào)告工作。

□

2、配備專職或兼職衛(wèi)生保健人員專門負(fù)責(zé)本校學(xué)生晨檢、因病缺課等健康信息的收集、匯總與報(bào)告工作。□

3、將健康教育納入教學(xué)計(jì)劃。

□

4、建立學(xué)校傳染病突發(fā)事件防控工作應(yīng)急預(yù)案?！?/p>

5、建立健全傳染病疫情報(bào)告制度以及報(bào)告記錄。

□

6、建立健全學(xué)生晨檢制度和學(xué)生因病缺勤與病因追查登記制度和登記記錄。

□

7、建立健全學(xué)生傳染病病愈返校復(fù)課醫(yī)學(xué)證明查驗(yàn)制度和記錄?！?/p>

8、建立學(xué)生健康管理制度，每年對(duì)學(xué)生進(jìn)行體驗(yàn)，并建立學(xué)生健康檔案。

□

9、對(duì)新生入托入學(xué)預(yù)防接種證進(jìn)行查驗(yàn)，并設(shè)立查驗(yàn)登記冊，對(duì)漏種的學(xué)生要通知補(bǔ)漏接種?！?/p>

10、定期對(duì)學(xué)生進(jìn)行傳染病預(yù)防知識(shí)的宣傳?！?/p>

11、保持教室、宿舍通風(fēng)，定期消毒并做好記錄。

□

12、建立健全生活飲用水衛(wèi)生管理制度和管理機(jī)構(gòu)、水污染事故應(yīng)急處理預(yù)案?！?/p>

13、管供水從業(yè)人員應(yīng)取得健康合格證明方可上崗。

□

14、輸供水管材料、設(shè)備 應(yīng)向廠家索取生產(chǎn)許可證復(fù)印件、產(chǎn)品質(zhì)量檢驗(yàn)報(bào)告等有關(guān)資料。

□

15、儲(chǔ)水池、使用分質(zhì)供水的飲水機(jī)應(yīng)定期進(jìn)行消毒，并做好消毒清洗記錄。

以上

條整改意見請(qǐng)你單位及時(shí)落實(shí)。

被監(jiān)督單位(陪同人)簽收：

衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管員：

年 月 日 年 月 日

備注：本意見書一式兩聯(lián)，第一聯(lián)留存執(zhí)法案卷，第二聯(lián)交被監(jiān)督人。

公共場所衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管巡查意見書

編號(hào)：

被監(jiān)督單位(人):

法定代表人／負(fù)責(zé)人

地

址:

聯(lián)系電話:

監(jiān)督意見：根據(jù)對(duì)你單位現(xiàn)場監(jiān)督檢查情況,提出如下監(jiān)督意見:

□

1、及時(shí)申辦、變更、延續(xù)衛(wèi)生許可證。

□

2、無有效健康證上崗的從業(yè)人員，必須立即停止從業(yè)活動(dòng)，取得有效健康證明后方可上崗。

□

3、設(shè)立健全的衛(wèi)生管理制度及專（兼）職衛(wèi)生管理人員。

□

4、使用的消毒產(chǎn)品須索取生產(chǎn)廠的衛(wèi)生許可批文、產(chǎn)品檢驗(yàn)報(bào)告。

□

5、配備專用清洗消毒間。

□

6、配置清洗消毒設(shè)施。

□

7、消毒方法必須規(guī)范正確。

□

8、清洗、消毒程序必須正確。

□

9、必須設(shè)置布草間（柜）、公共用品用具保潔柜。

□

10、公共用品用具數(shù)量配備要達(dá)到顧客容量3倍量。

□

11、公共用品用具必須一客一換一消毒，有完整清洗、消毒、更換登記

□

12、采購使用化妝品須索取生產(chǎn)廠的衛(wèi)生許可批文、產(chǎn)品檢驗(yàn)報(bào)告。

□

13、供顧客使用化妝品必須符合國家衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)和要求。

以上

條整改意見，請(qǐng)你單位及時(shí)落實(shí)。

被監(jiān)督單位（陪同人）簽收：

衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管員：

****年**月**日

****年**月**日

備注：本意見書一式兩聯(lián)，第一聯(lián)留存執(zhí)法案卷，第二聯(lián)交被監(jiān)督人。

第五篇：衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管服務(wù)現(xiàn)場巡查記錄

衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管服務(wù)現(xiàn)場巡查記錄

（公共場所）

第被檢查人：巡查單位：巡查時(shí)間：年月日

巡查地點(diǎn)：巡查人員示證檢查，檢查記錄：

1、亮證經(jīng)營情況：①有公共場所衛(wèi)生許可證，（是、否）懸掛在醒目位置；②無公共場所衛(wèi)生許可證，擅自從事（賓館、旅店、招待所、公共浴室、理發(fā)、美容、）經(jīng)營活動(dòng)。

2、從業(yè)人員管理：①從業(yè)人員持有效健康證明上崗；②從業(yè)人

員無有效健康證明直接為顧客服務(wù)。

3、公用物品消毒管理：①（有、無）公用物品消毒設(shè)施（專用

消毒間、消毒柜、蒸鍋、75%酒精、消毒棉簽、消毒桶、“84”消毒液、其他消毒藥物）。②公用物品（床上用品、拖鞋、毛巾、理發(fā)用具）（是、否）已按規(guī)定進(jìn)行消毒。③（有、無）消毒記錄登記。④保潔（是、否）符合要求。

4、衛(wèi)生管理組織制度：①（有、無）衛(wèi)生管理制度。②（有、無）衛(wèi)生管理組織。

5、。

被檢查人簽名：衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管員簽名：、年月日年月日