第一篇：高端服務(wù)需求調(diào)查表-ver3.1

尊敬的準(zhǔn)媽媽及家屬：您們好！

感謝您選擇我院就診，為更好的了解、掌握您的醫(yī)療服務(wù)需求，使我院的工作不斷改進(jìn),為您提供更加優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，請(qǐng)您在同意項(xiàng)的項(xiàng)目前上打“√”。

1.您在選擇醫(yī)院產(chǎn)檢時(shí)考慮的因素？(多選)

①醫(yī)院的等級(jí)②醫(yī)院的就診環(huán)境③服務(wù)態(tài)度④醫(yī)療水平⑤交通因素

⑥網(wǎng)絡(luò)或者媒體的評(píng)價(jià)⑦朋友或者親戚的推薦

2.您認(rèn)為怎樣的醫(yī)療服務(wù)能稱得上是“高端醫(yī)療服務(wù)”？(多選)

①相對(duì)高昂的價(jià)格②舒適的就診環(huán)境③無需排隊(duì)等候④個(gè)性化的診治服務(wù)

⑧先進(jìn)、準(zhǔn)確的檢查項(xiàng)目⑨其他_____________________________

3.如果醫(yī)院可以為您提供更優(yōu)質(zhì)、貼心的“高端醫(yī)療服務(wù)”，您能接受什么價(jià)位在醫(yī)院分娩小孩？（費(fèi)用包括產(chǎn)

檢費(fèi)用、住院費(fèi)用、產(chǎn)后檢查及保健費(fèi)）？

① 5000-10000 ②10000-20000③20000-30000④不能接受，那您能承受費(fèi)用的限度是元？

4．分娩后你會(huì)選擇在什么樣的方式坐月子：

①居家親人護(hù)理②居家請(qǐng)專職的月嫂護(hù)理③醫(yī)院的月子中心④醫(yī)院管理的酒店月子中心 ⑤社會(huì)舉辦的月子中心

5、如何選擇在醫(yī)院坐月子或由醫(yī)院管理的酒店坐月子，你會(huì)選擇以下那些服務(wù)：(多選)

①專業(yè)月嫂一對(duì)一陪護(hù)②高級(jí)營養(yǎng)師量身定制的月子餐③形體教練定制的個(gè)性化的產(chǎn)后纖體塑身服務(wù)④產(chǎn)后心里咨詢服務(wù)⑤中醫(yī)調(diào)理、排毒養(yǎng)顏服務(wù)⑥嬰兒生長發(fā)育評(píng)估服務(wù)

⑦新生兒護(hù)理、嬰兒游泳、嬰兒扶觸⑧嬰兒早期潛能開發(fā)和啟蒙訓(xùn)練⑨酒店VIP尊貴服務(wù) ⑩其他___________________________

6、如果能在提供以上服務(wù)的月子中心或醫(yī)院管理的酒店月子中心坐月子你能接受的價(jià)格是（以一個(gè)月時(shí)間計(jì)算）：

① 20000-30000②30000-40000③50000-80000④不能接受，那您能承受費(fèi)用的限度是元？

7、目前的居住地？ _________區(qū)_________路/小區(qū)

8、你的文化程度：①高中②中專③大專④本科或以上

第二篇：街道辦事處育齡婦女服務(wù)需求調(diào)查表

街道辦事處育齡婦女服務(wù)需求調(diào)查表

問卷編號(hào)：

姓名學(xué)歷聯(lián)系電話職業(yè)詳細(xì)地址 ：號(hào)樓

單元

親愛的婦女同志們：

你們好！

為提高生殖健康服務(wù)工作的質(zhì)量，我們希望了解您在這方面的一些想法、意見和建議。您的建議對(duì)我們服務(wù)工作的改善有很大的助益，您所提供的信息，不僅與您自身的利益密切相關(guān)，同時(shí)也是對(duì)計(jì)劃生育工作的支持與貢獻(xiàn)。每一份問卷調(diào)查我們都會(huì)認(rèn)真閱讀，切實(shí)為您解決生活中的問題，謝謝合作！

1、婚姻狀況：

A、初婚B、再婚C、離婚D、喪偶

2、您生育過幾個(gè)孩子個(gè)

3、您目前從事何種性質(zhì)的勞動(dòng)？

A、農(nóng)業(yè)勞動(dòng) B、非農(nóng)業(yè)體力勞動(dòng) C、非農(nóng)業(yè)腦力勞動(dòng)

D、家務(wù)勞動(dòng) E、未從事任何勞動(dòng)

4、您目前是否采取避孕措施？

A、采取B、未采取

5、您目前采取哪種避孕措施？

A、口服避孕藥B、避孕針C、避孕套

D、外用藥E、皮下埋植F、宮內(nèi)節(jié)育器

G、女性絕育H、男性絕育I、其他避孕措施

6、您目前能否方便地獲得自己所需要的避孕藥具？

A、能B、不能

7、您通過什么途徑獲得避孕藥具？

A、計(jì)生人員送藥具上門 B、到計(jì)生發(fā)放點(diǎn)免費(fèi)領(lǐng)取

C、到藥具零售點(diǎn)購買

8、您對(duì)自己目前采取的避孕措施的副作用或特點(diǎn)了解程度如何？

A、非常了解B、比較了解C、一般了解

D、不太了解E、完全不了解

9、您現(xiàn)在采取的這種避孕措施是由誰決定的？

A、自己B、配偶C、夫妻共同選擇

D、其他家庭成員E、專業(yè)技術(shù)人員

F、計(jì)劃生育管理人員G、其他人員

10、您希望獲得哪些方面的計(jì)劃生育生殖健康知識(shí)？

A、計(jì)劃生育政策法規(guī)B、青春期保健

C、新婚期保健D、優(yōu)生優(yōu)育E、避孕節(jié)育F、更年期保健G、常見婦科病防治

H、男性生殖保健I、性病/艾滋病防治

J、心理健康K、其他

11、您最希望獲得哪方面的計(jì)劃生育生殖健康知識(shí)？

A、宣傳圖畫B、報(bào)刊雜志C、看電視/VCD

D、聽講座E、計(jì)生人員登門宣傳

F、電話咨詢G、面對(duì)面咨詢

H、網(wǎng)上查詢I、其他

12、目前計(jì)劃生育部門所提供的宣傳教育內(nèi)容能不能滿足您的需要？

A、能滿足B、基本能滿足C、不能滿足

13、您希望在計(jì)劃生育生殖健康方面獲得哪些服務(wù)？

A、政策法律咨詢B、生殖健康咨詢C、定期健康檢查

D、婦科病普查E、孕情與避孕措施檢查

F、產(chǎn)前產(chǎn)后檢查與訪視G、兒童計(jì)劃免疫

H、性病艾滋病防治I、其他

14、您希望到哪些服務(wù)機(jī)構(gòu)獲得計(jì)劃生育生殖健康服務(wù)？

A、鎮(zhèn)級(jí)計(jì)生技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)B、鎮(zhèn)級(jí)醫(yī)院

C、區(qū)計(jì)生技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)D、市級(jí)醫(yī)院

E、市級(jí)婦幼保健中心

15、您是否愿意參加社區(qū)組織的生殖健康檢查？

A、愿意B、不愿意C、無所謂

16、您認(rèn)為多長時(shí)間進(jìn)行一次生殖健康檢查較好？

A、二年B、半年C、一年D、無所謂

17、您去過本街道的計(jì)生技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)嗎？

A、去過B、沒去過

18、您認(rèn)為本街道的計(jì)生技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)開展咨詢服務(wù)的質(zhì)量如何？

A、開展得較好B、開展了但質(zhì)量不高

C、沒開展D、不了解這方面的情況

19、您認(rèn)為本鎮(zhèn)街道的計(jì)生技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)在哪些方面需要改進(jìn)？（多選）

A、服務(wù)態(tài)度B、業(yè)務(wù)水平C、檢查和治療設(shè)施

D、收費(fèi)合理性E、衛(wèi)生狀況F、其他

20、您需要人口學(xué)校為您提供下列哪些方面的培訓(xùn)？

A、計(jì)劃生育政策法規(guī) B、青春期保健C、新婚期保健

D、優(yōu)生優(yōu)育E、避孕節(jié)育F、更年期保健

G、常見婦科病防治H、男性生殖保健

I、性病/艾滋病防治J、心理健康

K、實(shí)用生產(chǎn)生活技術(shù)L、其他

21、您喜歡下列哪些培訓(xùn)方式？

A、老師授課 B、座談會(huì) C、觀看錄像帶或VCD

D、閱讀有關(guān)報(bào)刊書籍 E、以會(huì)代課 F、其他

22、您希望由誰來進(jìn)行培訓(xùn)？

A、居村級(jí)人員B、街鎮(zhèn)級(jí)人員

C、區(qū)級(jí)人員D、其他人員

23、您希望在什么地點(diǎn)接受培訓(xùn)？

A、人口學(xué)校B、工作單位C、其他

24、您覺得一天當(dāng)中什么時(shí)間培訓(xùn)比較合適？

A、上午B、下午C、晚上D、其他

25、您覺得多長時(shí)間培訓(xùn)一次比較合適？

A、半年1次B、3個(gè)月一次C、2個(gè)月一次

D、1個(gè)月一次E、根據(jù)需要不定期培訓(xùn)

26、您覺得每次培訓(xùn)多長時(shí)間比較合適？

A、半小時(shí)以下 B、1小時(shí) C、1個(gè)半小時(shí) D、2個(gè)小時(shí)以上

27、你對(duì)我們街道辦事處的計(jì)生工作有什么新的要求或者合理性性的建議？

28、針對(duì)本街道嬰幼兒的教育機(jī)構(gòu)或社會(huì)服務(wù)機(jī)構(gòu)你有什么建議或者可以提出你的要求。

謝謝您的配合！

第三篇：社區(qū)信息化服務(wù)需求調(diào)查表

社區(qū)信息化服務(wù)需求調(diào)查表

性別：年齡：職業(yè)：

我市即將建設(shè)社區(qū)信息化系統(tǒng)，為了使該系統(tǒng)建成后能符合社區(qū)居民實(shí)際需求，更好的服務(wù)于居民，制定該調(diào)查表，請(qǐng)?jiān)谝韵履阏J(rèn)為最需要的表四 三十項(xiàng)服務(wù)后面的方框上依次打鉤：

A、上門服務(wù)模塊（包括上門便民服務(wù)，送貨上門服務(wù)）

1空調(diào)清洗 □2上門開鎖 □3管道疏通清洗 □4家居綠化 □5換煤氣 □

6送水 □7送報(bào)紙 □8送外賣 □9日用百貨 □

B、綜合修理服務(wù)模塊

10家電維修服務(wù)□ 11水電維修服務(wù)□ 12電腦維修服務(wù)□ 13房屋裝修服務(wù)□ 14禮儀服務(wù)□ 15攝影攝像服務(wù)□ 16美容美發(fā)服務(wù) □17洗衣洗熨服務(wù)□ 18殯葬服務(wù)□ 19形象設(shè)計(jì)服務(wù)□ 20名片印刷服務(wù)□ 21打字復(fù)印服務(wù)□ 22園藝盆景服務(wù)□ 23禮品遞送服務(wù) □

C、房屋維修工程服務(wù)

24墻壁清洗服務(wù)□25防水處理服務(wù)□26 石制品清洗服務(wù)□27木地板養(yǎng)護(hù)服務(wù)□ 28家居裝飾設(shè)計(jì)服務(wù)□ 29室內(nèi)環(huán)境檢測服務(wù)□ 30電焊氣割服務(wù)□ 31防盜門維修服務(wù)□32 水箱清洗服務(wù)□33管道安裝服務(wù)□34水電安裝服務(wù)□

D、中介服務(wù)

35房地產(chǎn)中介服務(wù)□36職業(yè)介紹服務(wù) □37婚姻介紹服 □

38家政服務(wù)(包括保姆、鐘點(diǎn)工，對(duì)病人、老年人和小孩的看護(hù)和接送、搬家服務(wù)等)□

39清潔服務(wù)(包括保潔、清洗、縫補(bǔ)工作)□

E、物品回收與交易模塊

40物品回收服務(wù) □41舊貨交易市場服務(wù) □

F、預(yù)定服務(wù)

42賓館酒店預(yù)訂 □43文娛設(shè)施預(yù)訂 □44體育設(shè)施預(yù)訂 □45火車票、機(jī)票預(yù)訂□46餐廳訂位 □47旅游預(yù)定□ G、醫(yī)療保健服務(wù)：

48建立社區(qū)居民健康檔案 □49疾病康復(fù)指導(dǎo)□50普通門診□51上門出診服□

52上門送藥服務(wù)□53病人、孕婦看護(hù)服務(wù) □54健康保健教育 □55醫(yī)療知識(shí)咨詢□

56計(jì)劃生育指導(dǎo)（包括性知識(shí)教育、優(yōu)生優(yōu)育教導(dǎo)、婦女檢查）□

57預(yù)防保健服務(wù)（包括嬰幼兒計(jì)劃免疫、老人、婦女、兒童健康保健慢性病防治）□

H、咨詢投訴服務(wù)

58法律法規(guī)咨詢 □59網(wǎng)上投訴□60社區(qū)服務(wù)咨詢 □61生活服務(wù)咨詢 □62其他咨詢□

I、金融理財(cái)服務(wù)：

63代繳管理、水電、電話費(fèi)、有線電視等費(fèi)用 □64代收房租 □65代領(lǐng)退休金 □

J、證件辦理服務(wù)

66出租屋、外來人員管理登記□67辦理第一個(gè)子女《生育服務(wù)證》□68辦理《計(jì)劃生育證》□

69出具流動(dòng)人口計(jì)劃生育證明□70失業(yè)人員辦理求職證□71辦理《殘疾證》□

72辦理《老年優(yōu)待證》□73辦理《獨(dú)生子女證》□74常住戶口、贊助證辦理咨詢 □

75下崗人員計(jì)生關(guān)系轉(zhuǎn)移□

K、教育培訓(xùn)

76家教服務(wù)（包括家教、小孩臨時(shí)寄托、青少年課余托管、各種寒暑假興趣班等）□

77各種成人、小孩興趣及職業(yè)培訓(xùn)班□

L、勞動(dòng)就業(yè)和和社會(huì)保障服務(wù)

78辦理求職業(yè)登記 □79查詢招工信息□80就業(yè)指導(dǎo)培訓(xùn)和轉(zhuǎn)業(yè)培訓(xùn)□低保申請(qǐng)□

M、法律援助服務(wù)

81法律咨詢 □82代寫法律文書 □83受托參與民事訴訟□84代辦公證、見證□85其他法律援助服務(wù)□

N、社會(huì)福利服務(wù)

86社區(qū)老年人服務(wù)□87社區(qū)殘疾人服務(wù)□88社區(qū)優(yōu)撫對(duì)象服務(wù)□89社區(qū)特困家庭服務(wù)□90義工服務(wù) □O、文化服務(wù)

91網(wǎng)上圖書館□92網(wǎng)上影院□93社區(qū)GIS信息□94網(wǎng)上訂票□95網(wǎng)上游戲 □

注：本表由各區(qū)組織對(duì)本區(qū)居民進(jìn)行調(diào)查

第四篇：顧客服務(wù)需求調(diào)查表

顧客服務(wù)需求調(diào)查表

尊敬的老師：

為了更加方便您的日常生活和工作，解決您的難題，請(qǐng)您根據(jù)自己的需求，協(xié)助我們完成如下調(diào)查。

一、填表人基本情況

性別：男□女□

年齡：25歲以下□26歲－35歲□ 36歲－45歲□46歲－55歲□ 56歲以上□

從事的職業(yè)：專任教師□辦公室人員□科級(jí)干部□中級(jí)以上干部□

二、問卷調(diào)查內(nèi)容

A、上門服務(wù)（包括上門便民服務(wù)，送貨上門服務(wù)）

1定購農(nóng)家土產(chǎn)品（如派專人采購天然菜籽油、天然蜂蜜、土雞蛋等）□2上門開鎖□

3管道疏通清洗□4家居綠化□ 5空調(diào)清洗□6送水□7送報(bào)紙□8送外賣□9日用百貨□

B、綜合修理服務(wù)

10家電維修服務(wù)□11水電維修服務(wù)□12電腦維修服務(wù)□13房屋裝修服務(wù)□14禮儀服務(wù)□15攝影攝像服務(wù)□16美容美發(fā)服務(wù) □ 17洗衣洗熨服務(wù)□18殯葬服務(wù)□19形象設(shè)計(jì)服務(wù)□20名片印刷服務(wù)□21打字復(fù)印服務(wù)□ 22園藝盆景服務(wù)□ 23禮品遞送服務(wù)□

C、房屋維修工程服務(wù)

24墻壁清洗服務(wù)□25防水處理服務(wù)□26 石制品清洗服務(wù)□27木地板養(yǎng)護(hù)服務(wù)□

28家居裝飾設(shè)計(jì)服務(wù)□29室內(nèi)環(huán)境檢測服務(wù)□30電焊氣割服務(wù)□ 31防盜門維修服務(wù)□ 32 水箱清洗服務(wù)□33管道安裝服務(wù)□34水電安裝服務(wù)□

D、中介服務(wù)

35房地產(chǎn)中介服務(wù)□ 36職業(yè)介紹服務(wù)□37婚姻介紹服□ 38 清潔服務(wù)(包括清潔、清洗、縫補(bǔ)工作)□ 39家政服務(wù)(包括保姆、鐘點(diǎn)工，對(duì)病人、老年人和小孩的看護(hù)和接送、搬家服務(wù)等)□

E、物品回收與交易模塊

40物品回收服務(wù) □41舊貨交易市場服務(wù)□

F、預(yù)定服務(wù)

42賓館酒店預(yù)訂□43文娛設(shè)施預(yù)訂□44體育設(shè)施預(yù)訂□45火車票、機(jī)票預(yù)訂□46餐廳訂位□47旅游預(yù)定□

G、醫(yī)療保健服務(wù)：

48建立教職工健康檔案□49疾病康復(fù)指導(dǎo)□50普通門診□51上門出診服□

52上門送藥服務(wù)□53病人、孕婦看護(hù)服務(wù)□54健康保健教育□55醫(yī)療知識(shí)咨詢□ 56計(jì)劃生育指導(dǎo)（包括性知識(shí)教育、優(yōu)生優(yōu)育教導(dǎo)、婦女檢查）□

57預(yù)防保健服務(wù)（包括嬰幼兒計(jì)劃免疫、老人、婦女、兒童健康保健慢性病防治）□

K、教育培訓(xùn)

58家教服務(wù)（包括家教、小孩臨時(shí)寄托、青少年課余托管、各種寒暑假興趣班等）□

59各種成人、小孩興趣及職業(yè)培訓(xùn)班□

你現(xiàn)在急耍解決的問題是：

第五篇：斜橋鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)需求調(diào)查表

斜橋鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)需求調(diào)查表

被調(diào)查者住址：年齡：文化程度：職業(yè)：

一、您生病后一般去什么地方就診？

⑴村衛(wèi)生室⑵鎮(zhèn)醫(yī)院⑶市醫(yī)院

⑷藥店買藥治療⑸未采取措施⑹其它（請(qǐng)注明）

二、您認(rèn)為現(xiàn)在我鎮(zhèn)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)能否方便、滿足您平時(shí)就診的需要。⑴能⑵否

三、您對(duì)村衛(wèi)生室人員的業(yè)務(wù)水平、技術(shù)是否放心。

⑴是⑵否

四、您對(duì)斜橋醫(yī)院人員的業(yè)務(wù)水平、技術(shù)是否放心。

⑴能⑵否

五、您是否曾經(jīng)接受過村衛(wèi)生室提供的醫(yī)療保健服務(wù)？

⑴ 是⑵否

六、您對(duì)現(xiàn)在的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)滿意嗎？

⑴滿意⑵不滿意⑶說不清

如果不滿意，最主要原因是什么？

⑴附近沒有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)⑵服務(wù)項(xiàng)目少⑶技術(shù)水平低

⑷設(shè)備條件差臺(tái)⑸服務(wù)態(tài)度差⑹藥品種類少⑺收費(fèi)不合理⑻主動(dòng)服務(wù)性差⑼其它

七、您希望社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)為您提供何種醫(yī)療衛(wèi)生或預(yù)防保健服務(wù)？

八、您參加了何種類型的醫(yī)療保險(xiǎn)

⑴合作醫(yī)療 ⑵城鎮(zhèn)職工醫(yī)療 ⑶商業(yè)保險(xiǎn) ⑷未參加 ⑸其它（請(qǐng)注明）

九、您知道一般常見病、多發(fā)病的預(yù)防保健知識(shí)嗎？

⑴知道⑵知道一點(diǎn)點(diǎn)⑶不知道

十、您對(duì)我鎮(zhèn)村衛(wèi)生室或斜橋醫(yī)院有什么意見或建議