第一篇：匯報(bào)病歷流程

匯報(bào)病史經(jīng)典模板

開(kāi)場(chǎng)白

我選擇的病人是XX床，肝膽管結(jié)石術(shù)后8天的病人，我現(xiàn)在開(kāi)始匯報(bào)。

一般資料

患者，女，53歲，文盲，XX省泰順縣人，無(wú)個(gè)人信仰，經(jīng)濟(jì)條件一般，市級(jí)醫(yī)保，育有二女，家庭關(guān)系和睦，此次住院由妻子陪同，有高血壓病史15年，平時(shí)服用壽比山，高血壓控制良好，無(wú)過(guò)敏史，無(wú)近期手術(shù)史。（如果腫瘤患者需匯報(bào)疾病是否需保密）主訴、入院日期、入院診斷、入院時(shí)的病情、入院的治療計(jì)劃

患者因“上腹部不適8月余”予2012年3月25日入院，入院診斷為“肝膽管結(jié)石”?；颊?月前感進(jìn)食后上腹部不適，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)腹痛腹瀉，無(wú)皮膚鞏膜黃染，予當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院MRCP示“左右肝管及肝內(nèi)膽管不同程度擴(kuò)張，膽總管顯示不清晰”，胃鏡顯示球降行部大小約1.2cm瘺口，B超和CT顯示肝內(nèi)膽管結(jié)石，膽囊炎，膽腸瘺?，F(xiàn)為求進(jìn)一步治療來(lái)我院就診。入院時(shí)生命體征正常，主訴無(wú)不適（需匯報(bào)陽(yáng)性體征），入院后予以二級(jí)護(hù)理，低脂半流飲食，并完善相關(guān)檢查擇期手術(shù)。術(shù)前：

檢查異常／重要結(jié)果、術(shù)前治療情況，特殊情況處置、術(shù)前護(hù)理干預(yù)

患者術(shù)前血鉀3.15mmol／L，經(jīng)口服氯化鉀溶液和靜脈補(bǔ)鉀后血鉀為3.6mmol／L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶186IU／L，醫(yī)囑予復(fù)方甘草酸苷、多烯磷脂酰膽堿靜脈滴注護(hù)肝。本院CT顯示肝內(nèi)膽管結(jié)石、膽囊炎，膽十二指腸腸瘺。術(shù)前患者有些焦慮，認(rèn)為自己疾病是看不好的，我們給予心理安慰，并向患者及家屬講解疾病的相關(guān)知識(shí)及預(yù)后，讓其兩個(gè)女兒能夠多陪同。手術(shù)：日期、麻醉方式、手術(shù)方法、術(shù)中情況、術(shù)后診斷

完善各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備后予2013.3.29在全麻下行剖腹探查+膽囊切除+T管引流+瘺口切除修補(bǔ)術(shù)，術(shù)中見(jiàn)腹腔內(nèi)嚴(yán)重粘連，肝臟色紅，質(zhì)地軟，未見(jiàn)明顯結(jié)節(jié)，膽囊內(nèi)有多數(shù)結(jié)石，膽囊三角粘連致密，結(jié)構(gòu)尚清，十二指腸球部與膽總管形成內(nèi)瘺，肝門(mén)部膽管狹窄，左右肝內(nèi)膽管見(jiàn)多數(shù)結(jié)石，術(shù)中出血150ml，生命體征平穩(wěn)。術(shù)后診斷：肝總管結(jié)石，膽囊結(jié)石，肝總管十二指腸腸瘺。術(shù)后：

術(shù)后回病房情況

患者術(shù)后返回病房，予低半臥位休息，鼻導(dǎo)管吸氧3L／min，心電監(jiān)護(hù)示竇律，齊，生命體征平穩(wěn)，右側(cè)留置雙腔深靜脈置管13cm，固定妥，局部無(wú)紅腫滲液，補(bǔ)液通暢，胃管留置70cm，固定妥，接負(fù)壓球暢，無(wú)液體引出，腹部切口敷料干潔，帶回T管、腹腔負(fù)壓引流管各一根，固定妥，分別引流出黃褐色液體和血性液體，留置導(dǎo)尿暢，尿色清黃，主訴腹部切口持續(xù)性隱痛2分，宣教禁食、活動(dòng)、引流管的注意事項(xiàng)和早期活動(dòng)的重要性，患者及家屬表示理解，床欄使用。

術(shù)后治療情況：

術(shù)后以頭孢米諾抗炎，泮托拉唑護(hù)胃，屈他維林解痙鎮(zhèn)痛，復(fù)方甘草酸苷、多烯磷脂酰膽堿護(hù)肝，蛇毒血凝酶止血，羥乙基淀粉、乳酸鈉林格抗休克擴(kuò)血容量，甲氧氯普銨止吐，氨溴索化痰，異丙托溴銨、氨溴索吸入化痰，生長(zhǎng)抑素抑制腺體分泌，予術(shù)后第一天開(kāi)始TPN營(yíng)養(yǎng)支持治療。

術(shù)后護(hù)理干預(yù):

患者返回病房后，我們向其宣教禁食，頸內(nèi)深靜脈留置管、吸氧、監(jiān)護(hù)儀的注意事項(xiàng)，宣教引流管的名稱(chēng)、作用及注意事項(xiàng)，宣教藥物的作用，講解深呼吸、有效咳嗽的重要性鼓勵(lì)并指導(dǎo)患者行深呼吸，有效咳嗽，指導(dǎo)患者有計(jì)劃地進(jìn)行早期活動(dòng)，協(xié)助Q2h翻身和下床活動(dòng)，做好基礎(chǔ)護(hù)理，術(shù)后患者和妻子仍焦慮，我們對(duì)任何操作給予詳細(xì)的解釋?zhuān)瑢?duì)他們的疑問(wèn)耐心解答，多支持，多安慰，隨著病情的好轉(zhuǎn)，夫妻倆焦慮緩解。（術(shù)后別忘心理干預(yù)）

術(shù)后并發(fā)癥的觀察：近期并發(fā)癥

我們要及早發(fā)現(xiàn)近期并發(fā)癥的出現(xiàn)如出血，感染，膽瘺，腸瘺，腸梗阻，及時(shí)通知醫(yī)生并進(jìn)行干預(yù)。術(shù)后疾病恢復(fù)過(guò)程：可以按系統(tǒng)評(píng)估

精神心理、神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)：患者術(shù)后精神偏軟，睡眠指數(shù)3-6分，術(shù)后第一天因切口疼痛而不能入睡，醫(yī)囑予帕瑞息布20mg靜推BID,VS平穩(wěn)。

異常情況：T36.5℃-39℃,術(shù)后第二天患者突發(fā)寒戰(zhàn)，體溫39℃，急查CBC，WBC17000ul／L,改抗生素頭孢哌林Q8h靜滴，改霧化吸入TID，消炎痛栓半顆塞肛，后續(xù)體溫降至正常。呼吸系統(tǒng)：患者術(shù)后兩天鼻導(dǎo)管吸氧3l／min,呼吸平穩(wěn)，聽(tīng)診雙肺呼吸音清，有咳嗽、咳痰，痰黃呈黃色粘性，予霧化吸入后痰能自咳。

骨骼肌皮膚系統(tǒng)：腹部切口敷料清潔，無(wú)滲血滲液，無(wú)切口感染。術(shù)后1-2天訴腹部切口持續(xù)性隱痛3分，現(xiàn)切口疼痛為活動(dòng)、咳嗽時(shí)隱痛2分.胃腸道系統(tǒng)：患者術(shù)后第3天肛門(mén)排氣，拔除胃管，第4天開(kāi)始進(jìn)食流質(zhì)，進(jìn)食后無(wú)惡心、嘔吐不適，現(xiàn)為半流食。術(shù)后第6天在開(kāi)始用開(kāi)塞露后首次排便。

泌尿生殖系統(tǒng)：患者術(shù)后第2天拔除尿管，首次排尿暢,尿色清黃。

胃管：患者術(shù)后胃管無(wú)液體引出，予術(shù)后第3天拔除，T管引出黃褐色液體，量為120-250ml,腹引管引出淡血性液體，量為10-20ml,予術(shù)后第5天拔除，右側(cè)頸內(nèi)深靜脈置管予術(shù)后第6天拔除。

術(shù)后實(shí)驗(yàn)室結(jié)果：術(shù)后第一天復(fù)查了CBC /WBC15000ul/l，谷丙轉(zhuǎn)氨酶230IU/L,谷草轉(zhuǎn)氨酶102IU/L,余無(wú)殊。（后續(xù)恢復(fù)過(guò)程中有異常的也需匯報(bào)和有無(wú)進(jìn)行干預(yù)）當(dāng)前情況

系統(tǒng)評(píng)估情況、異常/重要檢查結(jié)果、目前治療與用藥

現(xiàn)患者為二級(jí)護(hù)理，低脂半流飲食，早餐進(jìn)食稀飯一碗，精神一般，睡眠指數(shù)3分，VS正常，聽(tīng)診雙肺呼吸音清，有咳嗽、咳痰，痰能自咳，腹部切口敷料干潔，T管固定妥，引出黃褐色液體，觸診腹軟，聽(tīng)診腸鳴音2次/分，今晨排便一次，色黃成形，全身皮膚無(wú)水腫，無(wú)發(fā)紅、完整，訴腹部切口活動(dòng)、咳嗽時(shí)隱痛2分。目前WBC：5600UL/L,谷丙轉(zhuǎn)氨酶酶150ul/l;主要用藥為頭孢米諾抗炎，泮托拉唑護(hù)胃、復(fù)方甘草酸苷、多烯磷脂酰膽堿護(hù)肝。目前患者主要存在的問(wèn)題

患者目前主要存在的問(wèn)題為：疼痛、膽漏和即將出院掌握相關(guān)的知識(shí)，如：飲食、活動(dòng)，傷口護(hù)理、T管護(hù)理。

結(jié)束語(yǔ)

我匯報(bào)結(jié)束

第二篇：病歷上交流程

病歷上交流程、計(jì)劃

各臨床科室、相關(guān)職能部門(mén)：

隨著國(guó)家法律法規(guī)對(duì)病歷質(zhì)量及病案管理的規(guī)范，及我院電子病歷信息化建設(shè)，為進(jìn)一步加強(qiáng)病歷（案）管理及提高終末病歷質(zhì)量，現(xiàn)行出院病歷（案）管理流程已不能適應(yīng)法律和質(zhì)量管理的要求，特制定了《嘉峪關(guān)市第二人民醫(yī)院病歷（案）管理規(guī)定》及流程。2012年6月11日（下周一），新病歷（案）管理流程將在全院各臨床科室實(shí)行，醫(yī)務(wù)處將對(duì)新流程進(jìn)行了解反饋?，F(xiàn)將具體事項(xiàng)及要求通知如下：《嘉峪關(guān)市第二人民醫(yī)院病歷（案）管理規(guī)定》中要求：患者出院后，急診留觀、住院病歷由科主任或質(zhì)控醫(yī)師在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)回歸病案室。

1、二個(gè)工作日回歸率＜95%，每下降1%，給予500元經(jīng)濟(jì)處罰。

2、7個(gè)工作日回歸率100%，每下降1%，給予500元經(jīng)濟(jì)處罰；7個(gè)工作日回歸率達(dá)不到100%，科室給予2000元經(jīng)濟(jì)處罰。

病人出院或死亡后，其住院病歷應(yīng)由主管醫(yī)師立即完成病案首頁(yè)、出院記錄及相關(guān)醫(yī)療文件的書(shū)寫(xiě)，將出院通知書(shū)（取消出院紅卡）由護(hù)士送到住院收費(fèi)處，辦理出院。病歷出科時(shí)間應(yīng)在患者出院48小時(shí)后,保證臨床書(shū)寫(xiě)和質(zhì)控病歷的時(shí)間；并要求臨床科室在完成病歷臨床書(shū)寫(xiě)及對(duì)病歷的質(zhì)控檢查后由科室質(zhì)控醫(yī)師上交到病案室，以提高病案的歸檔率和歸檔質(zhì)量；對(duì)于兩個(gè)工作日內(nèi)不能上交的病歷（死亡、疑難、危重病例等），科室需向病案室說(shuō)明不能按時(shí)上交的原因。

新出院病歷流程患者出院或死亡↓主管醫(yī)師立即完成病案首頁(yè)、出

院記錄及相關(guān)醫(yī)療文件的書(shū)寫(xiě)↓↓出院通知書(shū)（取消出院紅卡）由護(hù)士送到住院收費(fèi)處↓

科室質(zhì)控醫(yī)師及質(zhì)控護(hù)士完成對(duì)病歷的質(zhì)控檢查，并由科室主任簽字（出院第三日前）↓科室質(zhì)控醫(yī)師將病歷送交病案室病歷歸檔（出院第三日）↓

病案室完成對(duì)病歷的質(zhì)控檢查，病歷歸檔。嘉峪關(guān)市第二人民醫(yī)院

第三篇：病歷復(fù)印流程

醫(yī)院病歷復(fù)印流程

1．申請(qǐng)人按照下列要求提供有關(guān)證明材料：

1.1申請(qǐng)人為患者本人的，應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證明；

1.2申請(qǐng)人為患者代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的有效身份證明、申請(qǐng)人與患者代理關(guān)系的法定證明材料；

1.3申請(qǐng)人為死亡患者近親屬的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明、申請(qǐng)人是死亡患者近親屬的法定證明材料；

1.4申請(qǐng)人為死亡患者近親屬代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明，死亡患者與其近親屬關(guān)系的法定證明材料，申請(qǐng)人與死亡患者近親屬代理關(guān)系的法定證明材料；

1.5申請(qǐng)人為保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，患者本人或者其代理人同意的法定證明材料；患者死亡的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。

2.公安、司法機(jī)關(guān)因辦理案件，需要查閱，復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在公安，司法機(jī)關(guān)出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明后予以協(xié)助。

3.可以復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料包括：

住院病歷住院志（即入院記錄）、出院記錄、醫(yī)囑單、檢驗(yàn)報(bào)告、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、手術(shù)及麻醉記錄、病理報(bào)告、體溫單、護(hù)理記錄；.受理復(fù)印或者復(fù)制病歷資料申請(qǐng)同意后，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)務(wù)人員按規(guī)定時(shí)限完成病歷后予以提供。.復(fù)印/復(fù)制病歷流程：

5.1既往住院病歷，申請(qǐng)人攜帶規(guī)定的身份證明，先到醫(yī)務(wù)科經(jīng)審核后開(kāi)單，再前往病案科住院病案室辦理.5.2出院當(dāng)天和五天內(nèi)申請(qǐng)復(fù)印本次住院病歷，申請(qǐng)人告知護(hù)士站值班人員，由值班人員聯(lián)系發(fā)送部工作人員傳送病歷，申請(qǐng)人攜帶規(guī)定的身份證明，先到醫(yī)務(wù)科經(jīng)審核后開(kāi)單，再前往病案科住院病案室辦理；

6.復(fù)印/復(fù)制病歷收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)成本收取工本費(fèi)

7.病案室服務(wù)時(shí)間：周一至周五

時(shí)間 上午8:00-12:00，下午2:30-5:300，國(guó)定假日除外。

第四篇：病歷復(fù)印流程

?？谑械谌嗣襻t(yī)院病歷復(fù)印流程 1．申請(qǐng)人按照下列要求提供有關(guān)證明材料：

1.1 申請(qǐng)人為患者本人的，應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證明； 1.2 申請(qǐng)人為患者代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的有效身份證明、申請(qǐng)人與患者代理關(guān)系的法定證明材料； 1.3 申請(qǐng)人為死亡患者近親屬的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明、申請(qǐng)人是死亡患者近親屬的法定證明材料；

1.4 申請(qǐng)人為死亡患者近親屬代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明，死亡患者與其近親屬關(guān)系的法定證明材料，申請(qǐng)人與死亡患者近親屬代理關(guān)系的法定證明材料；

1.5 申請(qǐng)人為保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，患者本人或者其代理人同意的法定證明材料；患者死亡的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。

2.公安、司法機(jī)關(guān)因辦理案件，需要查閱，復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在公安，司法機(jī)關(guān)出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明后予以協(xié)助。3.可以復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料包括：

住院病歷住院志（即入院記錄）、出院記錄、醫(yī)囑單、檢驗(yàn)報(bào)告、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、手術(shù)及麻醉記錄、病理報(bào)告、體溫單、護(hù)理記錄； 4.受理復(fù)印或者復(fù)制病歷資料申請(qǐng)同意后，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)務(wù)人員按規(guī)定時(shí)限完成病歷后予以提供。5.復(fù)印/復(fù)制病歷流程：

5.1 既往住院病歷，申請(qǐng)人攜帶規(guī)定的身份證明，先到醫(yī)務(wù)科經(jīng)審核后開(kāi)單，再前往病案科住院病案室辦理.5.2 出院當(dāng)天和五天內(nèi)申請(qǐng)復(fù)印本次住院病歷，申請(qǐng)人告知護(hù)士站值班人員，由值班人員聯(lián)系發(fā)送部工作人員傳送病歷，申請(qǐng)人攜帶規(guī)定的身份證明，先到醫(yī)務(wù)科經(jīng)審核后開(kāi)單，再前往病案科住院病案室辦理；

6.復(fù)印/復(fù)制病歷收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)成本收取工本費(fèi) 7.病案室服務(wù)時(shí)間：周一至周五

地點(diǎn)：?？谑械谌嗣襻t(yī)院綜合樓二樓病案室 時(shí)間 上午8:00-12:00，下午2:30-5:300，國(guó)定假日除外。

第五篇：病歷匯報(bào)

老師好我是ICUN**級(jí)護(hù)士，我叫***，我今天匯報(bào)的病歷是ICU**床***，男/女，**歲，主管醫(yī)生***。

患者因-----,以----收入院，既往----，否認(rèn)藥物過(guò)敏，家族，外傷史。

患者于****年*月*日在——麻下行-----術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)畢安返icu病房，今日患者術(shù)后第--天，神志清楚（昏迷），進(jìn)**食（禁食），患者生命體征平穩(wěn)，（gls評(píng)分-分，（e-t-m-），查雙側(cè)瞳孔—，對(duì)光反射—，四肢肌力—）。持續(xù)心電監(jiān)測(cè)，示波提示----，持續(xù)面罩吸氧5L/m測(cè)SPO2---%。（氣管插管/氣管切開(kāi)處接（加溫加濕吸氧---L/M）呼吸機(jī)輔助呼吸/控制呼吸，---------模式------測(cè)SPO2---%）,傷口敷料干凈，各引流管均通暢，胃腸減壓加負(fù)壓吸引，胃液顏色，性質(zhì)，量（鼻飼----ml殘余量---），引流液顏色，性質(zhì)，量，尿液顏色，性質(zhì)，量，有無(wú)大便，補(bǔ)液抗炎治療?；颊吣壳靶睦頎顩r---。

患者目前的異?；?yàn)----

患者目前的陽(yáng)性檢查---

患者目前的護(hù)理要點(diǎn)與措施

1.生命體征：神志、瞳孔（2小時(shí)）、體溫（6小時(shí)監(jiān)測(cè)）、心率、血氧、血壓、呼吸（病情穩(wěn)定一小時(shí)一測(cè)）、若病情危重隨時(shí)記錄。

2傷口敷料與引流管的觀察：敷料有無(wú)滲血，引流管（胃管，頸部，胸管，腹部，尿管等）避免扭曲打折，妥善固定，引流液的顏色，性質(zhì)，量。如有異常及時(shí)通知醫(yī)生。3并發(fā)癥（根據(jù)各病種）

4基礎(chǔ)護(hù)理：口腔護(hù)理（BID），肺部護(hù)理(霧化、扣背、震肺、必要時(shí)加用化痰藥、插管的病人預(yù)防vap)，皮膚護(hù)理（翻身、氣墊床，瓊脂墊保護(hù)骨隆突處），預(yù)防血栓（QY器，血栓襪，必要時(shí)抗凝）

5心理護(hù)理