第一篇：新出院病歷管理流程方案

附件一：

新出院病歷管理流程方案

新流程改革的關(guān)鍵點(diǎn)是推遲了病歷的出科時(shí)間，將紙質(zhì)病歷于患者出院48小時(shí)后提交，保證了臨床醫(yī)生完善病歷和科室實(shí)施質(zhì)量控制的時(shí)間，提高出科前病歷質(zhì)量；實(shí)行費(fèi)用網(wǎng)絡(luò)預(yù)審，提高工作效率；病歷人工轉(zhuǎn)送改為病案室直接收取，并現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)控，提高了病案的歸檔率和歸檔質(zhì)量；取消終末病歷返修制度，符合國家、軍隊(duì)法律法規(guī)要求。

一、新出院病歷流程

下“明日出院”醫(yī)囑

（出院前一日）

↓

衛(wèi)勤收取病歷部分資料

（出院前一日）

↓

結(jié)賬室、醫(yī)保科網(wǎng)絡(luò)審核費(fèi)用 ▲

（出院前一日）

↓

患者結(jié)賬

（出院當(dāng)日）

↓

科室質(zhì)控病歷 ▲

（出院第三日前）

↓

病案室收取紙質(zhì)病歷、病歷歸檔 ▲

（出院第三日）

注：1.▲為新流程改革點(diǎn)；

2.衛(wèi)勤收取的資料有： “出院證”、“出院診斷證明書”、“信譽(yù)卡”、“出院帶藥 處方”、“醫(yī)?；颊哚t(yī)患協(xié)議書”（醫(yī)保辦）；

3.結(jié)賬室、醫(yī)保科對(duì)電子病歷費(fèi)用進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)預(yù)審。

二、關(guān)鍵時(shí)間點(diǎn)（實(shí)行24小時(shí)制）

1．患者入院時(shí)間：為患者真實(shí)的入科時(shí)間；入科時(shí)間跨零點(diǎn)時(shí)，由住院登記處協(xié)助修改入院時(shí)間；入監(jiān)護(hù)室實(shí)施搶救的患者，入院時(shí)間應(yīng)為開始實(shí)施搶救的時(shí)間。

2．下“明日出院”醫(yī)囑時(shí)間：出院前一日8:00～10:00。

3．病人出科時(shí)間：出院當(dāng)日7:50，護(hù)士在計(jì)算機(jī)上將病人信息提交出科。

4．病人結(jié)賬時(shí)間：出院當(dāng)天8:00以后，醫(yī)?；颊?0:30以后。

5．執(zhí)行科室記帳截止時(shí)間：執(zhí)行當(dāng)日16:00之前。

6．病案室收取紙質(zhì)病歷時(shí)間：出院第三日8:00～17:00。

7．科室完善病歷時(shí)間：下“明日出院”醫(yī)囑～出院第三日8:00。

8．質(zhì)控科檢查病歷時(shí)間：全程。

9．結(jié)賬室審核出院費(fèi)用時(shí)間：出院前一日16:00～出院當(dāng)日8：00。

10.衛(wèi)勤收取部分資料時(shí)間：出院前一日15:00之前，于16:00之前送達(dá)結(jié)賬室、醫(yī)?？啤?/p>

三、具體要求

1．出院醫(yī)囑分為：明日出院、今日出院、自動(dòng)出院三種。

明日出院：常規(guī)出院病人，于出院前一日10:00之前下臨時(shí)醫(yī)囑； 今日出院：患者因緊急情況或要求立即出院的，下臨時(shí)醫(yī)囑；

自動(dòng)出院：患者自動(dòng)離院等情況，下臨時(shí)醫(yī)囑。

2．各類跟費(fèi)用相關(guān)的檢查、檢驗(yàn)、治療項(xiàng)目必須下醫(yī)囑,手術(shù)醫(yī)囑、麻醉醫(yī)囑為“明日在***麻醉下行***手術(shù)”醫(yī)囑。

3．下達(dá)“明日出院”醫(yī)囑后，患者仍需治療用藥的，下臨時(shí)醫(yī)囑。

4.若因病情或特殊情況臨時(shí)取消出院，由主管醫(yī)師告知護(hù)士，在護(hù)士站作廢出院醫(yī)囑，“出院帶藥處方”等醫(yī)療文書由科室電話通知收費(fèi)處取消。

5．出院病歷歸檔后不再返修。

6.“臨時(shí)出院”按出院時(shí)間后延48小時(shí)收取病歷，死亡病歷于出院后第7日收取。

7．檢驗(yàn)、檢查等輔診科室，每日16:00前完成當(dāng)日住院病人計(jì)費(fèi)工作（涉

2及檢驗(yàn)科、放射科、超聲、病理、核醫(yī)學(xué)、手術(shù)室等科室）。

四、各相關(guān)部門工作流程圖

(一)臨床醫(yī)療

(二)臨床護(hù)理

下“明日出院”醫(yī)囑（出院前一日）↓ 完成電子病歷首頁，開具“出院證”等（出院前一日）↓ 質(zhì)控病歷（出院當(dāng)日～出院第二日）↓ 整理紙質(zhì)病歷交辦公護(hù)士（出院第三日之前）提取“明日出院”醫(yī)囑（出院前一日）↓ 將部分出院資料交與衛(wèi)勤（出院前一日）↓ 審核出院患者費(fèi)用，及時(shí)補(bǔ)記漏費(fèi)（出院前一日）↓ 質(zhì)控并打印體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單（出院前一日）↓ 將出院患者信息出科（出院當(dāng)日）↓ 與病案室交接紙質(zhì)出院病歷（出院第三日）

3(三)藥劑科

出院患者夜間臨時(shí)用藥

↓

下“臨時(shí)醫(yī)囑”

↓

電話通知擺藥中心值班室

（四)結(jié)賬室

（五）醫(yī)?？?/p>

（771039）↓ 計(jì)算機(jī)擺藥（記賬）接收“出院證”等資料（出院前一日）↓ 網(wǎng)絡(luò)審核費(fèi)用（出院前一日）↓ 辦理結(jié)賬（出院當(dāng)日）接收 “醫(yī)?；颊邊f(xié)議書”（出院前一日）↓ 審核醫(yī)保費(fèi)用（出院前一日）↓ 辦理醫(yī)保患者結(jié)賬（出院當(dāng)日）

4（六)病案室

下科室簽收、質(zhì)控、提交病歷

（出院第3日）

↓

病歷縮微

（出院第4～5日）

↓

病案工作（出院第6～7日）

（首頁質(zhì)量、病歷裝訂、病歷分類編碼、首頁信息錄入）

↓

患者復(fù)印病歷（出院第8天）

（七）質(zhì)量管理科

住院醫(yī)生

運(yùn)行病歷上級(jí)醫(yī)師科室質(zhì)控

科主任

質(zhì)控組長核心制度檢查 質(zhì)

環(huán)節(jié)質(zhì)量檢查 控

科

終末病歷病案室質(zhì)控

（取消返修）專家?guī)斐椴?/p>

第二篇：出院病歷歸檔管理規(guī)定

出院病歷歸檔管理規(guī)定

為促進(jìn)病案管理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，保障出院病歷及時(shí)、完整地歸檔，保證各項(xiàng)醫(yī)療數(shù)據(jù)及時(shí)統(tǒng)計(jì)，更好地發(fā)揮病案的服務(wù)和利用功能，根據(jù)我院實(shí)際情況，制定本規(guī)定，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。

一、病歷實(shí)行三日歸檔制

1、出院病人的完整紙質(zhì)病歷必須在病人出院后三個(gè)工作日內(nèi)歸入病案室。出院日期以病案首頁填寫為準(zhǔn)。

2、死亡病歷七日內(nèi)歸檔（必須完成死亡病例討論并填寫有關(guān)資料）。

二、病歷歸檔采取收、送結(jié)合的方式

1、病案管理員負(fù)責(zé)按時(shí)收取病歷并及時(shí)歸檔。

2、病案管理員在收取病歷時(shí)若發(fā)現(xiàn)有缺頁、缺項(xiàng)、填寫不全和破損等問題，有權(quán)拒收，由病區(qū)完善后當(dāng)日送交病案室，歸檔時(shí)間不得延遲。

3、病歷已到歸檔時(shí)間，如有檢查項(xiàng)目未出報(bào)告單者，可列出項(xiàng)目名稱隨病歷先歸入病案室，病區(qū)在收到報(bào)告單的24小時(shí)內(nèi)送達(dá)病案室。

4、病歷歸檔過程中，病區(qū)與病案室應(yīng)有書面交接記錄。

三、病案室負(fù)責(zé)登記、歸檔和管理

1、病案室及時(shí)對(duì)出院病歷進(jìn)行檢查、核對(duì)并上架入庫。

2、歸檔病歷上架時(shí)應(yīng)保持整齊美觀，按順序排放，防止錯(cuò)位歸檔。

3、嚴(yán)格執(zhí)行病歷的借閱登記制度，及時(shí)催還外借病歷。

四、病歷未按時(shí)歸檔或遺失者，按照以下措施處罰：

1、病歷每遲交一日扣病區(qū)100元，由病區(qū)主任負(fù)責(zé)落實(shí)并將扣款明細(xì)于7個(gè)工作日內(nèi)上報(bào)病案室，逾期未報(bào)者從病區(qū)主任工資中扣除。

2、不合格病歷通知責(zé)任人到病案室完善，限期三日，超過一日扣罰100元。

3、醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)檢查每月出院人數(shù)和病歷歸檔數(shù)，若發(fā)現(xiàn)病案室未報(bào)、漏報(bào)、錯(cuò)報(bào)，則處罰病案室100元/份。

4、遺失一份病歷處罰相關(guān)責(zé)任人500元，歸檔病歷由病案室負(fù)責(zé)落實(shí)，運(yùn)行病歷由病區(qū)主任負(fù)責(zé)落實(shí)。如病歷在交接中遺失，無法明確責(zé)任方時(shí)各處罰500元。

五、本規(guī)定自2016年10月1日起施行。

武漢長峰康復(fù)醫(yī)院

醫(yī)務(wù)部 2016年9月28日

第三篇：出院病歷排序

出院病歷排序

1、住院病歷首頁

2、住院證

3、入院記錄

4、病程記錄（按日期先后順序排）

5、術(shù)前討論記錄

6、手術(shù)同意書

7、術(shù)前小結(jié)

8、麻醉同意書

9、麻醉術(shù)前訪視記錄

10、手術(shù)安全核查記錄

11、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表

12、手術(shù)清點(diǎn)記錄

13、麻醉記錄

14、手術(shù)記錄

15、分娩記錄單

16、麻醉術(shù)后訪視記錄

17、術(shù)后病程記錄（按日期先后順序排）

18、出院記錄或死亡記錄

19、疑難危重討論記錄、搶救記錄 20、死亡病歷討論記錄

21、輸血治療知情同意書

22、特殊檢查（特殊治療）同意書

23、其他醫(yī)療談話記錄（化療、早產(chǎn)兒用氧、分娩鎮(zhèn)痛、風(fēng)險(xiǎn)告知、授權(quán)委托、醫(yī)保、非醫(yī)保收費(fèi)）

24、會(huì)診記錄

25、病危（重）通知書

26、病理資料

27、輔助檢查報(bào)告單

28、醫(yī)學(xué)影像檢查資料

29、體溫單（按日期先后順序排）30、長期醫(yī)囑（按日期先后順序排）

31、臨時(shí)醫(yī)囑（按日期先后順序排）

32、護(hù)理記錄單或病重（病危）患者護(hù)理記錄（順序）

33、評(píng)分表

第四篇：出院病歷排序

出院病歷排序 病案首頁、入院通知單、入院記錄 病程記錄（順序排列）

1.首次病程錄、日常病程記錄、上級(jí)醫(yī)師查房錄、疑難病例討論、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)、搶救記錄、有創(chuàng)操作記錄、會(huì)診記錄、術(shù)前討論記錄、術(shù)前小結(jié) 2.手術(shù)同意書、植入性材料選擇知情同意書、貴重藥品、材料選擇知情同意書、麻醉知情同意書、麻醉術(shù)前訪視記錄、手術(shù)安全核查表、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表、手術(shù)清點(diǎn)單、手術(shù)護(hù)理記錄單、麻醉記錄單、手術(shù)記錄單、植入醫(yī)療器械登記表、麻醉術(shù)后訪視記錄、術(shù)后病程記錄

3.出院小結(jié)、死亡小結(jié)、死亡病例討論

入院告知及委托書(附上患者及委托人的身份證復(fù)印件）、病情評(píng)估及知情談話記錄；輸血治療同意書、輸血記錄單、病員輸血過程監(jiān)測(cè)表；特殊檢查（治療）同意書

會(huì)診單、病危（重）通知單

檢查報(bào)告單：1.化驗(yàn)單；2.病理報(bào)告單；3.常規(guī)心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖、動(dòng)態(tài)血壓等；4.醫(yī)學(xué)影像報(bào)告單

十二、體溫單（順序排列）

十三、長期醫(yī)囑單（順序排列）

十四、臨時(shí)醫(yī)囑單（順序排列）

十五、病重患者護(hù)理記錄單

十六、護(hù)理評(píng)估單

注：由于內(nèi)科患者無手術(shù)，故病程記錄只需要按順序排列，不必參照2-14；

住院病歷排序

1、體溫單

2、醫(yī)囑單

3、入院記錄（24小時(shí)內(nèi)完成）

4、病程記錄（按時(shí)間先后排序）

5、術(shù)前討論、小結(jié)

6、手術(shù)同意書（植入性材料選擇知情同意書）

7、麻醉同意書

8、麻醉術(shù)前訪視記錄

9、手術(shù)安全核查記錄

10、手術(shù)清點(diǎn)記錄、手術(shù)護(hù)理記錄單

11、麻醉記錄

12、手術(shù)記錄

13、植入醫(yī)療器械登記表

14、麻醉術(shù)后訪視記錄

15、術(shù)后病程記錄

16、病重（病危）患者護(hù)理記錄

17、出院小結(jié)或死亡小結(jié)、死亡討論記錄

18、入院告知及委托書

19、輸血治療知情同意書

20、特殊檢查（特殊治療）同意書

21、會(huì)診記錄

22、病危（重）通知書

23、病理資料

24、輔助檢查報(bào)告單

25、醫(yī)學(xué)影像檢查資料

26、護(hù)理評(píng)估單

死亡證明單：粘貼于死亡小結(jié)之后。

病危/重通知書（三聯(lián)單中綠色的一聯(lián)）：粘貼于告病危長期醫(yī)囑的背面。

備注：以上規(guī)定自2016年4月21日起施行，請(qǐng)醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格執(zhí)行。

上海藍(lán)十字腦科醫(yī)院醫(yī)務(wù)科 2016年4月21日

第五篇：出院病歷順序

滄源佤族自治縣人民醫(yī)院

出院病歷順序

1.2.3.4.5.6.住院病歷首頁 住院病歷入院記錄 病程記錄 出院（死亡）記錄（有死亡情況時(shí)填寫）死亡醫(yī)學(xué)證明書 住院病人病情知情書（患者入院告知書、、住院告知書、患者

授權(quán)委托書、知情同意書、醫(yī)患溝通記錄單、特殊用藥或自費(fèi)藥品及醫(yī)用器材使用知情同意書。臨床路徑同意書、拒絕醫(yī)療告知書及自動(dòng)出院或轉(zhuǎn)院告知書。）

7.特殊診療同意書,手術(shù)相關(guān)文書(手術(shù)知情同意書、麻醉知情同

意書、手術(shù)安全核查表、麻醉記錄單、手術(shù)記錄單、手術(shù)患者訪視單、手術(shù)護(hù)理記錄單、術(shù)中醫(yī)囑執(zhí)行情況、手術(shù)部位標(biāo)識(shí)),特殊治療記錄單（順序）。多次手術(shù)或操作時(shí)分次（順序）

8.各類診斷檢查治療同意書（輸血治療同意書、輸血申請(qǐng)單、輸

血記錄單、輸血不良反應(yīng)報(bào)告單、輸血效果評(píng)估表。）

9.會(huì)診單（順序）

10.病理報(bào)告單

11.特殊檢查單(內(nèi)窺鏡鏡檢或病理報(bào)告、CT、MRI、X線、B超、心電圖等)(分類順序)。

12.檢驗(yàn)報(bào)告單（按先后順序排列呈疊瓦式粘貼）

13.入院評(píng)估表(病情評(píng)估單、臨床路徑記錄、護(hù)理病歷入院評(píng)估表、住院病人健康指導(dǎo)表。)

14.護(hù)理記錄單（(危重患者護(hù)理記錄單、一般患者護(hù)理記錄單)(順

序）

15.病情評(píng)估單、臨床路徑記錄、護(hù)理病歷入院評(píng)估表、住院病人

健康指導(dǎo)表。

16.護(hù)理病歷或危重患者護(hù)理計(jì)劃單。

17.醫(yī)院感染調(diào)查表、住院病歷質(zhì)量評(píng)定表。

18.身份證復(fù)印件；工傷社?；蜥t(yī)保相關(guān)文書。

19.靜脈輸液?jiǎn)?/p>

20.長期醫(yī)囑單

21.臨時(shí)醫(yī)囑單

22.體溫單

23.病人費(fèi)用清單

24.死亡病人門診病歷；門急診病歷、以往住院病歷或外院病情介

紹。（有死亡情況時(shí)填寫）

25.出院證、入院證。